Эндоларингеальная хирургия при раке гортани

Антонив, Татьяна Васильевна

Диссертации по медицине → Болезни уха, горла и носа

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.04) на тему:Эндоларингеальная хирургия при раке гортани

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Антонив, Татьяна Васильевна Москва 2004 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.00.04

Автореферат диссертации по медицине на тему Эндоларингеальная хирургия при раке гортани

На правах рукописи

Антоиив Татьяна Васильевна

«ЭНДОЛАРИНГЕАЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ ПРИ РАКЕ ГОРТАНИ»

14.00.04-болезни уха, горла и носа

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва -2004

Работа выполнена в Российском Университете дружбы народов

Научный руководитель

доктор медицинских наук, В.И.Попадюк

Официальные оппоненты

доктор медицинских наук, профессор Ю.С.Василенко

доктор медицинских наук Г.Ф.Иванченко

Ведущая организация

Российский государственный Медицинский Университет

Защита состоится «21»_декабря_2004г. в_1300_часов на заседании диссертационного совета Д 208.059.01 в Научно-клиническом Центре оториноларингологии МЗ РФ по адресу: ул. Гамалеи 15 (конференц-зал поликлиники).

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГУ Научно-клинического центра оториноларингологии Минздрава России.

Автореферат разослан «_»_2003 г.

Ученый секретарь Диссертационного совета

доктор медицинских наук Е.М.Зеленкин

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы.

Микрохирургия в отоларингологии имеет свою историю и традиции. Отоларингологи являются одними из основоположников использования микроскопа в практической медицине для осмотра и для хирургических вмешательств. Ларингологи применили микроскопию и микрохирургию позже чем отиатры и ринологи. По-видимому, это не случайно. Эндоларингеальная хирургия отличается целым рядом особенностей. Во-первых, сложностью топографии (перекрест дыхательных и пищепроводных путей), сложностью автоматизма защитных механизмов и голосообразования. Эти особенности требуют новых подходов в решении вопроса анестезиологического обеспечения, дыхания, совпадение операционного поля и зоны деятельности анестезиолога.

За последние 20 лет метод нашел широкое применение в диагностике и лечении заболеваний глотки и гортани. Однако до настоящего времени проблема эндоларингеальной хирургии по поводу нарушения подвижности голосовых складок, при поражении гортани опухолеподобными образованиями, доброкачественными и злокачественными опухолями не решена. Помимо микроскопов появились совершенные диагностические и хирургические (в одном приборе) фиброскопы, позволяющие выполнять операции на сосудах, в полости грудной клетки, в брюшной полости без больших разрезов и широкого их вскрытия. Однако, эта аппаратура, приборы и методики в ларингологии имеют ограниченное применение. Их используют для осмотра участков глотки и гортани, недоступных прямому или зеркальному визуальному обследованию, для взятия биопсии и удаления ограниченных гиперпластических узелков голосовых складок, для эзофаго- и трахеоскопии, для удаления инородных тел глотки, пищевода и дыхательных путей.

Эндоларингеальная хирургия развивается в 3 направлениях: 1) борьба с хроническими стенозами с целью улучшения дыхания (В.Т. Пальчун, 1983; С.Н. Лапченко и соавт., 1987; И.М. Банарь, В.Ф. Антонив. 1988; В.Г. Зенгер и соавт., 1991; Д.Г. Чирешкин, 1994 и др.); 2) восстановление голоса (Ю.С. Василенко и соавт., 1973; 1976; 1988; Г.Ф. Иванченко 1979; Н.А. Преображенский и соавт., 1984; 1988; Л.М. Телеляева и соавт., 1984; 1989; 1990; О. Kleisasser, 1974; R.B. Lewy, 1974; A. Musehold, 1993 и др.); 3) удаление

i-ürc. НАЦИОНАЛЬНАЯ

БИБЛИОТЕКА

опухолеподобных образований, доброкачественных опухолей и устранение их последствий.

реконструктивная хирургия и пластика (В.Т. Пальчун, 1983; Х.Ш. Давудов, 1986).

На протяжении всей истории развития медицины вопрос выбора оптимального инструмента для рассечения тканей был и остается актуальным. Несмотря на большое разнообразие режущих инструментов (механические, электрохирургические, лазерные, ультразвуковые), «идеальный скальпель» пока не создан и научные поиски в этом направлении продолжаются.

Создание около 30-и лет назад лазерной и ультразвуковой хирургической техники внесло значительные изменения во все хирургические специальности, изменило представление о возможностях бескровного проведения операций (Л. Б. Дайняк 1963; Т. Jano, H. Kumazava, J. Tarashima 1981; Л. А. Феркельман, М. Е. Винницкий 1983; П.В. Винничук 1985., С. Н. Хечинашвили 1989; М. С. Плужников 1993;).

Изобретение радиоволновых инструментов, благодаря их щадящей дезинтеграции биологических тканей и снижению кровоточивости, позволило выполнять многие операции в амбулаторных условиях, не опасаясь некроза краев раны и ее нагноения (S.V. Pollack 1991; S.E. Palener, L.D. McGill 1992; В. С. Савельев 1996; К. В. Лапкин 1997; J. Brown 1997).

Несколько научных работ иностранных авторов о применении радиоволновой техники при онкологических операциях других локализаций (Sultan A. 1991, Stampar M.G. 1994, Di Marco C.J. 1995) и практически полное отсутствие таковых в отечественной литературе свидетельствует о недостаточной изученности вопроса.

Именно эти вопросы обозначают контуры сложной и малоизученной проблемы. Именно эти вопросы и направления пока остаются без однозначного решения, они и подчеркивают актуальность и значимость проблемы для науки.

Цель работы. Разработка метода применения «сургитрона» в эндоларингеальной микрохирургии, с обращением особого внимания на определение «го возможностей в борьбе со злокачественными опухолевыми процессами для повышения результатов лечения больных раком гортани с высоким функциональным эффектом вмешательств.

Задачи исследования.

1. Разработать метод, определить показания к применению радиодезинтегратора для хирургических эндоларингеальных вмешательств по поводу рака гортани.

2. Изучить возможность сочетания «сургитрона» с традиционными хирургическими вмешательствами по поводу рака гортани.

3. Определить ближайшие и отдаленные результаты лечения больных раком гортани с применением в качестве дезинтегратора тканей радиоволновой скальпель.

4. Сопоставить функциональные ближайшие с отдаленными результами лечения, полученные при эндоларингеальных вмешательствах.

5. На основании полученных результатов дать свои рекомендации для практических

врачей.

Научная новизна.

1. Впервые проведено многоплановое исследование возможностей эндоларингеальной микрохирургии при раке гортани I и II стадии с использованием радиоволнового дезинтегратора.

2. Определены ближайшие и отдаленные результаты применения радиоволнового ножа при эндоларингеальных хирургических вмешательствах по поводу рака гортани.

3. Доказана возможность, сочетанного применения радиоволновой дезинтеграции и традиционных хирургических вмешательств.

4. Расширены показания к эндоларингеальной микрохирургии по поводу злокачественных новообразований гортани.

Научно-практическая значимость работы.

Повышение эффективности ранней диагностики злокачественного опухолевого процесса с помощью предложенных нами приемов дает возможность расширить показания к эндоларингеальным радикальным по отношению к злокачественной опухоли и щадящим по отношению к здоровым тканям, хирургическим вмешательствам. Радикальность таких вмешательств не ниже, чем при наружном доступе, при минимальной травматичности тканей и высоких функциональных результатах, если эти вмешательства выполнены по строгим показаниям. Применение этого метода снижает до минимума возможность интраоперационного кровотечения, тем самым снижает риск бронхолегочных осложнений в послеоперационном периоде, позволяет в большинстве наблюдений избежать формирования плановой трахеостомы.

Реализация результатов работы.

Способы микроскопии и в основном методы эндоларингеальной микрохирургии широко используются в ЛОР-клиниках Российского Университета дружбы народов (ГКБ №4 и №67).

Основные научные положения, выносимые на защиту.

1. Комплексное обследование больных с использованием микроскопии, стробоскопии, микроларингодиафаноскопии, пробы с сосудосуживающими средствами повышают эффективность ранней диагностики опухолей, особенно субклинических стадий злокачественных новообразований.

2. Эндоларингеальная микрохирургия с применением радиоволнового метода при злокачественных опухолях: cancer in situ, (субклиническая степень инвазии) при определенных локализациях в первой стадии и в отдельных наблюдениях II ст., является высокоэффективным методом лечения с высокой абластичностью и минимальной травматичностью.

Апробация работы

По теме диссертации опубликовано 5 статьи, материалы представлены на VIII, IX, X, конгрессах СФУЛТ во Львове 2000г., в Луганске 2002г., в Черновцах 2004г.; 20-ой Международной Конференции Молодых Оториноларингологов в Санкт-Петербурге 24-26 июня 2002 г., 50-ой юбилейной научно-практической конференции молодых ученых-оториноларингологов в Санкт-Петербурге 28-29 января 2003 г.

Структура диссертации.

Диссертация изложена на 154 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, 5 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, и указателя литературы, включающего 252 библиографических источника, из них 127 отечественных и 125 иностранных авторов. Работа иллюстрирована 16 таблицами и 13 рисунками.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ.

Наши исследования базируются на всестороннем обследовании, анализе результатов обследования и лечения 144 больных со злокачественными новообразованиями гортани. Исследования проведены в ЛОР-клинике Российского Университета дружбы народов.

Наблюдения касаются в основном ранних и субклинических стадий рака гортани. Распределение больных по возрасту и полу представлено в табл. 1.

Среди наших больных преобладали лица мужского пола. Большинство из них в возрасте от 40 до 60 лет.

Табл. 1

Распределение исследуемого контингента больных по возрасту и полу.

Пол Численность больных по возрасту и полу

21-30 31-40 41-50 51-60 61-70 свыше70 всего

мужской 2 12 47 53 17 5 136

женский — 1 3 4 — — 8

Всего 2 13 50 57 17 5 144

Но это, однако, не значит, что после 60 лет рак гортани, как и рак вообще встречается реже. Нужно учитывать, что людей старше 60 лет в целом меньше.

Из 144 больных раковой опухолью гортани, находившихся под нашим наблюдением, у 32-х опухоль клинически и гистологически квалифицирована как cancer in situ.

Общепринято выделять две основные формы роста опухолей гортани: экзофитную и эндофитную.

Распределение больных в зависимости от гистологической структуры раковой опухоли представлено в таблице 2.

Табл. 2

Распределение больных в зависимости от пола и гистологической структуры

рака.

Заболевание Пол Всего

Мужской Женский

Рак на месте 29 3 32

Инвазивный рак 107 5 112

Всего 136 8 144

У большинства больных определен плоскоклеточный рак. Он выявлен у 91 больного, что составило 63,2%. Аденокарцинома гортани встречается редко. Этот вид раковой опухоли имел место в 6 наблюдениях (4,2%).

Раковая опухоль у наших больных локализовалась чаще всего на голосовых складках (120 пациентов, что составило 83,3%), на надгортаннике рак развился у 15 (13,2%), вестибулярная складка поражена у 9 (6,3%).

На свободном крае надгортанника опухоль локализовалась всего в 3 наблюдениях, на язычной поверхности свободной части надгортанника опухоль развилась у 4 больных, на гортанной - тоже у 4 пациентов. Более распространенной опухоль оказалась в 4 наблюдениях, поскольку она занимала язычную поверхность, край и гортанную поверхность надгортанника. Можно предположить, что новообразование первично возникло на свободном крае, а ко времени поступления в клинику оно уже распространилось на гортанную и язычную поверхности. Рак на месте (cancer in situ) выявлен у 32 больных, у

Гистологическая структура и локализация раковой опухоли гортани.

Распределение больных в зависимости от исходной локализации и стадии заболевания.

всех опухоль локализовалась на верхней поверхности голосовой складки и лишь в 9 наблюдениях доходила до свободного края складки.

Передняя комиссура и прилежащие к ней участки одной или обеих голосовых складок были исходной локализацией раковой опухоли в 12 наблюдениях.

Распределение больных в зависимости от гистологической структуры, исходной локализации и стадии заболевания представлены в табл 3,4.

Большинство наших больных были в субклинической (cancer in situ) и первой клинической стадии распространения (94). Одна треть (50) больных к моменту поступления в клинику имели процесс во второй стадии распространения. Ко второй стадии мы отнесли опухоли, которые занимали язычную, гортанную поверхность свободной части надгортанника, новообразования занимающие две трети голосовой складки. У всех наших больных пораженные фрагменты гортани сохраняли подвижность. Ни в одном наблюдении лимфатические узлы шеи не были увеличены. Признаков метастазирования не было. Методы обследования.

Основным методом обследования в оториноларингологии является эндоскопия. Для гортани и гортаноглотки — это лариногоскопия и гипофарингоскопия. Наиболее простым, доступным и информативным методом можно назвать непрямую (зеркальную) ларингоскопию. Этот метод дает возможность визуально обследовать гортань.

Применение оптики и в первую очередь специальных, адаптированных к условиям осмотра гортани, микроскопов значительно расширило диагностические и хирургические возможности ларинголога, позволило увеличить и углубить информативность исследования. Если непрямую ларингоскопию (микроларингоскопию) в ряде случаев можно провести без обезболивания, то прямая микроларингоскопия, если она показана, не может быть проведена без обезболивания. Наиболее приемлемым для прямой ларингоскопии является применение комбинированного внутривенного наркоза с миорелаксацией и инжекционной вентиляцией легких.

Все (144) наши больные были первичными. Среди них не было пациентов с рецидивами после хирургического, лучевого или комбинированного лечения.

Каждому из больных после клинического обследования, предназначенного для госпитализации с целью хирургического вмешательства производили непрямую ларингоскопию, фиброскопию, определяли длительность фонации. Основное внимание уделяли определению границ опухолевого процесса.

Определенные трудности мы испытывали при определении нижней границы новообразования. Для этой цели использовали фиброскоп или жесткий эндоскоп со смещенной под определенным углом оптической осью. Последний можно было использовать

только при прямой ларингоскопии, когда эндоскоп вводили через трубку ларингоскопа, или

самостоятельно.

Лечение.

До настоящего времени господствует положение о том, что начинать лечение (хирургическое или лучевое) при подозрении на злокачественную опухоль гортани, следует только после гистологического подтверждения диагноза. И это положение в большинстве наблюдений правильное и его нужно придерживаться. Но из многих правил есть исключения. Не без исключения и это правило.

При новообразовании, локализующемся в средней трети голосовой складки без нарушения ее подвижности, мы определяли характер опухоли на основании данных прямой микроскопии. Наличие элементов атипии сосудистого рисунка, отрицательная адреналиновая проба, явления дискератоза с нарушением целостности эпителиального покрова на поверхности патологического очага, микроскопические кровоизлияния, и изъязвления, давали нам возможность поставить диагноз: рак гортани I стадии (T|N0M0), или рак in situ. Отличить рак гортани в субклинической и первой стадии без гистологического исследования очень трудно, можно ошибиться, но поскольку при опухоли in situ и при I стадии ее развития объем хирургического вмешательства один и тот же, то такая ошибка не сказывается на результатах лечения.

О правильности этого положения свидетельствуют результаты лечения наших больных (см. следующий раздел). В этих стадиях (при новообразованиях in situ или в I стадии) мы шли на хирургическое вмешательство без данных гистологического исследования. Наше вмешательство было одновременно биопсией и радикальной по отношению к опухолевому очагу операцией.

Распределение больных в зависимости от локализации новообразования, вида хирургического вмешательства и сроков гистологической верификации диагноза представлено в табл.5.

Все эти операции мы выполняли эндоларингеально, при прямой ларингоскопии под внутривенным наркозом с миорелаксацией и инжекционной вентиляцией легких. После введения в гортань клинка ларингоскопа и фиксации в его просвете операционного поля тщательно изучали границы патологического очага, состояние сосудистого рисунка и эпителиального покрова при 20-и кратном увеличении и тогда приступали к выполнению операции под микроскопом с увеличением х5.

Распределение больных в зависимости от локализации новообразования, вида хирургического вмешательства и сроков гистологической верификации диагноза.

вид хирургического вмешательства Локализация опухоли Всего

голосовая складка свободная часть надгортанника вестибулярная складка

эндоларингеальное вмешательство без предварительной биопсии 32 3 - 35

эндоларингеальное вмешательство после биопсии 29 4 6 39

вмешательство с наружного доступа с предварительной биопсией 34 4 3 41

операция на гортани с гистологической экспрессдиагностикой 25 4 - 29

Всего 120 15 9 144

По существу, при локализации новообразования на голосовой складке выполняли эндоларингеально хордэктомию. Отсосом-элеватором собственной конструкции отодвигали пораженную голосовую складку кверху и в сторону, так чтобы была видна нижняя ее поверхность и слизистая оболочка нижнего отдела гортани. Если опухоль была видна на нижней поверхности голосовой складки, располагаясь вдоль ее края, то разрез мы вели по линии перехода слизистой оболочки нижней поверхности складки на боковую стенку нижнего отдела гортани, но на расстоянии от видимого края опухоли не менее 5мм. Такой разрез вели от голосового отростка черпаловидного хряща до передней комиссуры. Не всегда этот разрез вели по прямой линии, параллельно краю голосовой складки. Если опухоль занимала половину или больше ширины нижней поверхности складки, то чтобы не нарушить принцип абластики, линию разреза против опухоли смещали на боковую стенку нижнего отдела. Тогда линия разреза была дугообразной (дуга выпуклостью вниз). Спереди, если опухоль не переходила на переднюю треть голосовой складки, разрез вели от основания до ее свободного края. Отсекали складку от передней комиссуры так, чтобы не повредить слизистую оболочку комиссуры и здоровой голосовой складки. При условии, что расстояние от передней границы опухоли до линии отсечения складки не менее 5мм. Сохранение слизистой оболочки передней комиссуры и голосового отростка черпаловидного хряща -

залог почти полной регенерации голосовой складки с восстановлением голосовой функции гортани (см. следующий раздел).

Следующим этапом операции был разрез слизистой оболочки выше пораженной голосовой складки. Его мы вели по дну гортанного желудочка, приподняв элеватором преддверную складку кверху.

После выполнения этих разрезов пораженную голосовую складку брали на зажим или щипцами и отводили к средней линии, отделяя ее слизистую оболочку и голосовую мышцу спереди назад от комиссуры до голосового отростка черпало видного хряща. Если расстояние от задней границы опухоли до голосового отростка было меньше 5мм, то голосовую складку резецировали вместе с голосовым отростком.

Кроме хордэктомии эндоларингеально выполняли и резекцию надгортанника. Показанием к такой операции было поражение свободной части надгортанника.

Как и при поражении средней трети голосовой складки, при поражении свободной части надгортанника с локализацией новообразования на его крае, если больший размер опухоли не превышал 1 см., а данные микроскопии свидетельствовали о возможной злокачественности процесса, то биопсию совмещали с радикальной операцией, то есть удаляли опухоль в пределах здоровых тканей (кайма здоровой ткани вокруг новообразования составляла со стороны валлекул - сверху и спереди 5-6мм., а со стороны гортани 4-5мм.).

Операцию выполняли при прямой ларингоскопии, под внутривенным наркозом с инжекционной вентиляцией легких. Особенностью прямой ларингоскопии и анестезиологического обеспечения при этой операции является: использование ларингоскопа с разводными браншами. Верхней браншей приподымаем корень языка, а нижняя упирается в заднюю стенку глотки. В поле зрения хорошо вырисовывается надгортанник, черпалонадгортанные складки и черпаловидные хрящи.

Если эндоларингеальную хордэктомию под внутривенным наркозом с инжекционной вентиляцией легких проводили безинтубационным способом, то при резекции свободной части надгортанника мы пользовались интубационным способом инжекционной вентиляции легких.

Операцию начинали с разреза слизистой оболочки и хряща надгортанника на гортанной его поверхности. Для этого захватывали свободный край надгортанника специальным двузубчатым зажимом и оттягивали его вверх и кпереди. Гортанная поверхность становилась хорошо обозримой. Под микроскопом рассматривали слизистую оболочку, поверхность опухоли, обращая особое внимание на состояние сосудистого

рисунка, особенности которого до определенной степени уточняют видимые границы новообразования. Проведя разрез по гортанной поверхности надгортанника, отделив его от прикрепляющихся к нему черпалонадгортанных складок, после гемостаза (отсечение черпалонадгортанных складок сопровождается выраженной кровоточивостью) с помощью коагуляции кровоточащих сосудов, отодвигали мобилизованную свободную часть надгортанника книзу и кзади. Открывалась его язычная поверхность и валлекулы. Линию разреза вели, как правило по заднему краю валлекул, отступя от опухоли на 5-6мм. Отделив свободную часть надгортанника от подъязычной кости, пересекали надгортанноглоточные складки и убирали пораженную часть надгортанника в пределах здоровых тканей. Гемостаз производили как и при хордэктомии с помощью коагуляции кровоточащих мест.

При локализации новообразования в углу между вестибулярной и черпалонадгортанной складками во всех наших наблюдениях заболевание квалифицировали по распространенности как опухоль II стадии. При этой и других локализацях опухоли в пределах гортани мы до радикальной операции производили биопсию и дожидались результатов гистологического исследования.

И так, без биопсии, основываясь только на результатах обследования больного и данных микроскопии гортани, мы производили радикальное вмешательство при новообразованиях I стадии, локализующихся на средней трети голосовой складки или на крае свободной части надгортанника. Такой же тактики мы придерживались и при раке in situ.

Удаленный блок тканей после такого вмешательства маркировали, обозначая его положение в гортани (передний, задний край, верх и низ). От морфолога требовали кроме определения гистологической структуры опухоли, констатации абластичности операции. Морфолог должен подтвердить, что опухоль удалена в пределах здоровых тканей. Если в ходе вмешательства возникало сомнение в полном удалении опухоли, то из подозрительного участка после дополнительной инцизии брали контрольный кусочек ткани для гистологического исследования.

Больных после эндоларингеальной хордэктомии и резекции надгортанника профилактически осматривами один раз в неделю в течение 3-х месяцев, а затем - один раз в полгода в течение 3-х лет.

У больных папилломатозом гортани при рецидиве новообразования с подозрением на малигнизацию (учащение рецидивов, сокращение периода ремиссии, изменение цвета

новообразования и данные микроларингоскопии) мы удаляли папилломы. К радикальному вмешательству приступали только после гистологического подтверждения малигнизации. Если опухоль локализовалась на голосовой складке, то при второй стадии распространенности она занимала две трети складки, как правило среднюю и переднюю треть. В этих наблюдениях долгое время мы не решались производить хордэктомию эндоларингеально при прямой ларингоскопии, поскольку опасались, что новообразование может переходить на фиброзную ткань между пластинками щитовидного хряща и удалить опухоль в пределах здоровых тканей у передней комиссуры при эндоларингеальном вмешательстве не удастся. Поэтому у таких больных мы производили хордэктомию с наружного разреза мягких тканей и посредством тиреотомии. Щитовидный хрящ рассекали не по средней линии, а отступя от нее в сторону здоровой голосовой складки на 5-6мм. На этом же уровне разрезали внутренний листок надхрящницы щитовидного хряща и слизистую оболочку гортани. Таким образом мы удаляли полностью переднюю комиссуру и 2-Змм передней трети здоровой голосовой складки. После вскрытия просвета гортани осматривали пораженную ее половину под операционным микроскопом, уточняя границы новообразования особенно нижнюю. На уровне прикрепления к передней комиссуре голосовых складок удаляли участок угла щитовидного хряща. Удаляли его так, чтобы хрящ и мягкие ткани здоровой стороны, участок хряща площадью около 1см2 пораженной стороны убрать единым блоком с пораженной голосовой складкой. Некоторые трудности мы испытывали при отслоении пораженной голосовой складки вместе с мягкими тканями и участком хряща передней комиссуры от остающейся части пластинки щитовидного хряща на стороне пораженной складки. Пораженную голосовую складку отслаивали элеватором спереди назад до голосового отростка черпаловидного хряща. В созданной таким образом «туннель» вводили марлевую турундочку.

Голосовая складка смещалась к средней линии, сглаживался гортанный желудочек, улучшалась визуализация пораженной складки, опухолевого очага и его границ. Придерживая зубчатым зажимом пораженную голосовую складку с блоком тканей передней комиссуры, мы проводили разрез ниже голосовой складки, отступя от границы опухолевого очага книзу на 4-5мм. Разрез вели снизу вверх (лежачее положение больного), анатомически - сзади наперед. Сверху над голосовой складкой разрез вели вдоль дна гортанного желудочка, отступя вверх от видимой границы опухоли на 5-6мм. Если кзади опухоль доходила до голосового отростка, то голосовую складку отсекали вместе с голосовым отростком.

По возможности мы старались после удаления голосовой складки сшить края раны и сформировать дубликатуру слизистой оболочки, напоминающую голосовую складку. Кровоточивость тканей при хордэктомии небольшая. Основным источником кровотечения являются сосуды вблизи черполовидного хряща.

После тщательного гемостаза сопоставляли края щитовидного хряща, сначала сверху у вырезки, а затем снизу у конической связки. Сверху просверлив обе пластинки хряща накладывали шов хромированным кетгутом. Снизу накладивали П-образный шов, которым сопоставляли нижние края щитовидного хряща и закрывали отверстие в конической связке. Отверстие в щитовидном хряще на уровне прикрепления голосовых складок прикрывали наружным листком надхрящницы, а затем мышечной тканью. Концы этих швов не срезали. Ими сшивали края расслоенных мышц, этим добивались герметизации шва, что можно расценивать как профилактику эмфиземы.

Операцию выполняли под наркозом. Интубировали больного через трахеостому. После операции трахеотомическую трубку оставляли на 2-3 дня. На 2-3 день ее удаляли. У ряда больных операцию выполняли под внутривенным наркозом с миорелаксацией и инжекционной вентиляцией легких через специальную канюлю, введенную в дыхательные пути через коническую связку. Этим больным мы рану зашивали после операции наглухо и дыхание происходило через естественные пути. У наших больных мы не наблюдали подкожной эмфиземы и нарушения дыхания в ближайшем послеоперационном периоде. Последних 5 лет при выполнении описанных выше вмешательств мы пользуемся радиоволновым скальпелем. В начале (в период освоения инструмента и аппаратуры) мы использовали радиоволновой скальпель - «сургитрон» при хордэктомиях, резекциях надгортанника и других вмешательствах, выполняемых с наружнного доступа. Затем мы стали применять его и при эндоларингеальных вмешательствах. С применением «сургитрона» мы расширили показания к эндоларингеальным вмешательствам. Стали выполнять их не только при опухолях in situ и I стадии инвазивного роста, но и при новообразованиях II стадии (T2N0M0). Распределение больных в зависимости от хирургического вмешательства и стадии заболевания представлено в табл.6, - от хирургического доступа (табл. 7), - от применения «сургитрона» (табл. 8).

До освоения при эндоларингеальной микрохирургии радиоволнового дезинтегратора при поражении раковой опухолью свободной части надгортанника с распространением процесса на фиксированную часть, а также при новообразовании вестибулярной складки с

вовлечением в процесс окружающих структур мы выполняли горизонтальную резекцию гортани по методике Погосова-Антонива. В настоящее время (последние 4 года) при опухоли данной локализации в I и II стадии распространения мы проводим эндоларингеальное радикальное иссечение новообразования с ревизией преднадгортанникового пространства, которая заключается в удалении клетчатки и коагуляции стенок пространства (передней, задней, верхней - валлекулы).

Табл. 6

Распределение больных в зависимости от хирургического вмешательства и стадии заболевания.

Локализация и стадия опухоли

Операция Голосовая Надгортанник Вестибулярная Всего

складка складка

I II I II I II

Хордэктомия 67 11 78

Хордэктомия с резекцией

голосового отростка 5 3 8

черпаловидного хряща

Хордэктомия с резекцией

передней комиссуры 21 13 34

Резекция свободной части 10 1 11

надгортанника

Резекция

2/3 надгортанника с

ревизией - 4 4

п ред над гортан ни кового

пространства

Резекция вестибулярной

складки и дна гортанного 7 2 9

желудочка

Всего 93 27 10 5 7 2 144

Распределение больных в зависимости от вида хирургического вмешательства и

доступа.

Доступ к опухоли

Вид операция Наружный доступ Эндолирингельный доступ Всего

Хордэктомия 17 61 78

Хордэктомия с резекцией

голосового отростка 3 5 8

черпаловидного хряща

Хордэктомия с резекцией 13 21 34

передней комиссуры

Резекция свободной части 6 5 11

надгортанника

Резекция

2/3 надгортанника с ревизией 2 2 4

преднадгортанникового

пространства

Резекция вестибулярной

складки и дна гортанного 3 6 9

желудочка

Всего 44 100 144

Табл.8

Хирургические вмешательства с использованием «сургитрона» и без.

Вид операция С «сургитроном» Без «сургитрона» Всего

Хордэктомия 67 11 78

Хордэктомия с резекцией голосового отростка черпаловидного хряща 7 1 8

Хордэктомия с резекцией передней комиссуры 25 9 34

Резекция свободной части надгортанника 8 3 11

Резекция 2/3 надгортанника с ревизией преднадгортанникового пространства 2 2 4

Резекция вестибулярной складки и дна гортанного желудочка 7 2 9

Всего 116 28 144

Из 144 больных живы без признаков рецидива и без метастазов 134 больных. Умерли 2, рецидив опухоли в первый год после операции возник в 5 наблюдениях, метастазы в шейные регионарные лимфатические узлы появились только в первый год после операции у 2 пациентов. Связь потеряна с одним. Причина смерти одного из 2-х умерших не связана с основным заболеванием.

Табл.9

Методы и результаты лечения.

Результаты всего

методы лечения Живы умерли рецидив метастаз связь потеряна

Операция с наружного 1 1

доступа с применением 37 3 - 42

«сургитрона»

Без «сургитрона» 2 - - - 2

Эвдоларингеальные

вмешательства с 72 1 1 - - 74

применением «сургитрона»

Без применения «сургитрона» 23 - 1 1 1 26

Всего 134 2 5 2 1 144

Наши наблюдения основаны на анализе результатов лечения больных раком гортани в I и II стадиях опухолевого процесса, кроме того у большинства больных опухоль локализовалась в среднем отделе гортани. У многих из них новообразование выявлено в субклинической стадии (cancer in situ). Поэтому можно было ожидать высоких результатов лечения. Из 144 больных от 1 года до 5 лет живы 134 (93%). Через год после лечения умерли всего 2 больных. Один из них умер от метастазов рака в легкие и головной мозг. Он оперирован по поводу рака свободной части надгортанника с наружного доступа с применением в ходе вмешательства радиоволнового скальпеля. «Сургитрон» использовали при разрезе кожи, формировании кожно-мышечного лоскута, при подъязычной фаринготомии, удалении надгортанника и клетчатки преднадгортанникового пространства. Причину смерти второго больного нам установить не удалось. Умер он через 14 месяцев после операции.

Мы сравнили длительность госпитализации после операции у больных, оперированных по поводу рака гортани с наружного доступа с таковой у больных, оперированных эндоларингеально (при прямой ларингоскопии). В этих двух группах

больных мы определили усредненную длительность послеоперационного периода в условиях стационара. Усредненную длительность определяли по формуле:

У = m - ( а | + im)

где У - усредненная длительность;

m — сумма койкодней всех больных группы;

П I — минимальное число койкодней;

п 2 — максимальное число койкодней.

Рецидивы новообразования в сроки от 6 до 11 месяцев выявлены в 5 наблюдениях. У 4 исходной локализацией рецидива были передние отделы гортани. У одного опухоль возникла (выявлена) через 7 месяцев после хирургического вмешательства (удаление левой голосовой складки) и локализовалась она в средней трети правой голосовой складки. Возможно это был второй очаг метахромной первично-множественной опухоли. Но мы расценили его как рецидив новообразования. Рецидив (или первично-множественная опухоль) выявлен во время очередного осмотра больного в клинике. Всех своих больных после лечения мы осматривали в клинике в течение года ежемесячно. Ему после обследования эндоларингеально под наркозом с использованием «сургитрона» удалена правая голосовая складка. До операции биопсию мы не брали. Повторная (правосторонняя) хордэктомия была одновременно и биопсией. Гистологи подтвердили абластичность удаления опухолевого очага. После второй операции больной наблюдается 18 месяцев. Признаков метастазирования и опухолевого роста не выявлено. У остальных 4-х больных с рецидивом опухоли выполнены с наружного доступа с применением «сургитрона» передне-боковые резекции гортани. Эти больные наблюдаются нами от 11 до 20 месяцев без признаков рецидива и метастазирования новообразования.

Один больной умер от отдаленных метастазов рака в легкое и полость черепа. Кроме того, метастазы рака в регионарные лимфатические узлы появились в течение года после операции еще у 2 больных, в которых первичная опухоль локализовалась в вестибулярном (верхнем) отделе гортани. Лимфатические узлы, одиночные локализовались слева, были подвижны размером 1 х 1, 5 см пункция узлов не внесла ясности в решение вопроса о характере увеличения, но поскольку у больных был рак гортани (надгортанник,

вестибулярная складка), то увеличение лимфатических узлов было расценено как метастаз. Произведено удаление клетчатки бокового отдела шеи с расположенными в ней глубокими шейными лимфатическими узлами, с сохранением грудиноключичнососцевидной мышцы и внутренней яремной вены. Эти больные наблюдаются после операции по поводу метастазов 14 и 21 месяц соответственно.

При гистологическом исследовании удаленных лимфатических узлов выявлены комплексы опухолевых клеток.

С одним больным на третьем году после операции на гортани связь потеряна. И так, с учетом больных после повторных операций по поводу рецидива и метастазов опухоли живы 141 из 144 больных (умерли 2 и с 1 потеряна связь).

Табл. 10

Результаты лечения в зависимости от метода хирургического вмешательства (наружный и эндоларингеальный доступ).

Метод операции результаты всего

живы умерли рецидив метастаз связь потеряна

наружный доступ 40 1 2 1 - 44

эндоларингеальный 94 1 3 1 1 100

Всего 134 2 5 2 1 144

Как видно из таблиц 14 и 15 результаты лечения от хирургического доступа к пораженной части гортани не зависят или зависят мало. При наружном доступе без признаков опухолевого роста и метастазирования живут 91 % больных, а при эндоларингеальном удалении голосовой складки (с резекцией голосового отростка черпаловидного хряща, с резекцией передней комиссуры или без резекции) живы без признаков опухоли 94% больных. Сроки наблюдения в обеих группах больных аналогичны -от 1 года до 5 лет.

Результаты лечения больных с применением в- ходе хирургического вмешательства радиоволнового скальпеля.

доступ результаты всего

живы умерли рецидив метастаз связь потеряна

наружный 37 1 3 1 - 42

эндоари нгеальный 72 I 1 - - 74

Всего 109 2 4 1 - 116

Большинство наших больных оперированы с применением «сургитрона». Результаты лечения больных без применения «сургитрона» хорошо известны как по данным литературы, так и по опыту нашей клиники (ЛОР-отделение ГКБ №4 и 67). Убедившись в преимуществах «сургитрона» над механическим инструментарием, мы стали широко его использовать, как при наружном так и при эндоларингеальном доступах. «Сургитрон» мы применили при 116 хирургических вмешательствах. Из 116 больных оперированных с применением «сургитрона» в сроки от 1 года до 5 лет живы 109 (94%). Этот результат совпадает с данными литературы о результатах хирургического лечения больных раком гортани I и II стадии среднего отдела гортани без применения «сургитрона» в ходе операции с наружного доступа.

Среди наших больных только 28 оперированных без радиоволнового ножа преимущественно эндоларингеально (26). Из 28 больных в сроки от 1 года до 5 лет живы 25 без рецидивов и метастазов. Метастазы развились у 1, еще у 1 появился рецидив опухоли через год после вмешательства. С 1 потеряна связь.

На основании анализа ближайших и отдаленных результатов лечения больных раком гортани I и II стадии можно заключить, что эндоларингеальные вмешательства выполненные при прямой ларингоскопии по поводу рака гортани I и II стадии онкологически обоснованы. Выживаемость больных после этих вмешательств не ниже чем после традиционных хордэктомий и резекций гортани, выполненных с наружного доступа при той же локализации и распространенности опухолевого процесса.

Почти все хирургические вмешательства выполненные с наружного доступа при раке гортани I и II стадии производили с предварительной трахеотомией. Трахеотомическую

трубку удаляли в лучшем случае на 3-4 день. С целью предупреждения аспирации крови и с гемостатической целью операцию заканчивали тампонадой просвета гортани и вставляли трахеотомическую трубку с раздувной манжеткой.

У таких больных в послеоперационном периоде развиваются нередко трахеобронхиты, выражены реактивные явления слизистой оболочки оставшейся части гортани. Затем развиваются избыточные грануляции, а на их основе - рубцевание гортани с нарушением дыхания и голосообразования. Это характерно для больных перенесших хордэктомию с резекцией передней комиссуры, с нарушением целостности слизистой оболочки передней комиссуры и передней трети здоровой голосовой складки.

При эндоларингеальных хирургических вмешательствах с применением «сургитрона» нет необходимости производить трахеотомию для интубационного наркоза, значительно уменьшена возможность интраоперационных кровотечений, следовательно нет необходимости тампонировать просвет гортани и вводить трахеотомическую трубку с раздувной манжеткой. До минимума сведены бронхолегочные осложнения (трахеобронхиты). Значительно реже появляются избыточные грануляции, а значит и рубцовые деформации просвета гортани, сокращается время пребывания больного в стационаре. Нет сомнения, что со временем в результате совершенствования инструментария и техники эндоларингеальных хирургических вмешательств с применением «сургитрона», показания к этому виду хирургического лечения, будут расширены.

Выводы.

1. Микроларингоскопия с использованием вспомогательных проб является высокоэффективным методом диагностики, позволяющим без предварительной биопсии поставить правильный диагноз почти у 95% больных с локализацией рака гортани на голосовой складке или на свободном крае надгортанника.

2. Отдаленные результаты хирургического лечения больных раком гортани в субклинической, I и II стадиях опухолевого процесса при наружном и эндоларингеальном доступах аналогичны.

3. Применение «сургитрона» позволяет расширить показания к эндоларингеальной хирургии при раке гортани, вмешательство можно выполнять без предварительной трахеотомии, значительно уменьшено количество послеоперационных осложнений (кровотечений, избыточного роста грануляций, развития рубцовых деформаций просвета гортани и трахеобронхитов)

4. Эндоларингеальные хирургические вмешательства с применением «сургитрона» менее травматичны, чем хордэктомия и резекция гортани с наружного доступа; они способствуют сохранению основных функций гортани - дыхательной и голосовой, при таких же отдаленных результатах, как и при операциях, выполненных с наружного доступа.

5. Эндоларингеальные хирургические вмешательства являются методом выбора при раковых опухолях гортани в I и II стадиях с локализацией на голосовых складках и на свободной части надгортанника. С использованием «сургитрона» эндоларингеально можно произвести резекцию надгортанника с ревизией преднадгортанникового пространства и резекцию вестибулярной складки с удалением дна гортанного желудочка.

Практические рекомендации.

1. При подозрении на злокачественную опухоль гортани больного следует без промедления направить в клинику обладающую опытом ранней диагностики и лечения ЛОР-онкологических больных.

2. В клинике больной кроме общеклинического обследования должен быть осмотрен с использованием всех доступных методов диагностики и в первую очередь микроларингоскопии, фиброскопии, эндоскопии с использованием оптических эндоскопов.

3. При выявлении анамнестических и эндоскопических признаков злокачественной опухоли больного следует госпитализировать. Если опухолевой очаг локализуется на голосовой складке, не нарушает ее подвижности, не распространяется на комиссуру и заднюю треть складки, или же опухоль поражает свободную часть надгортанника, не изъязвлена, не нарушает подвижности «лепестка» (субклиническая или первая стадия рака гортани), то таким больным можно эндоларингеально с использованием «сургитрона» произвести резекцию пораженной голосовой складки или свободной части надгортанника. Такое вмешательство будет одновременно и биопсией и радикальной по отношению к опухоли операцией.

4. Патоморфолог должен подтвердить абластичность вмешательства. Кроме того таких больных после выписки следует в течение 2-3 месяцев осматривать в клинике не реже чем 1 раз в 2 недели. В последующие 9-10 месяцев года их желательно осматривать 1 раз в месяц.

5. Избыточный рост грануляций посредстом применения в ходе хирургического вмешательства радиоволнового ножа сведен к минимуму, но все же при их появлении необходимо эндоларингеально с помощью «сургитрона» их удалить. Своевременное удаление грануляций из оперированной гортани является профилактикой рубцовой деформации ее просвета и ранним выявлением возможного рецидива или продолженного роста опухоли.

Список работ опубликованных по теме диссертации.

1. Особенности лечения больных с местнораспространенным раком гортани. // Материалы юбилейной науч.-практ. конф. Екатеринбург. 2000. - С. 39.

2. Состояние и перспективы развития ЛОР-онкологии. // Материалы XVI съезда оториноларингологов РФ «Оториноларингология на рубеже тысячелетий». Сочи. 2001. -С.7-9. / В соавт. с В.Ф.Антонив, Н.А.Дайхес, Х.Ш.Давудов, М.О.Панасюк.

3. Эндоларингеальные хирургические вмешательства при злокачественных опухолях гортани. // Вестник оториноларингологии. Материалы российской конференции оториноларингологии. 2002.-С.16-17. / Т.В. Антонив, В.Ф.Антонив, Т.Я.Васылив, Т.В.Костина.

4. Способ герметизации шва при резекции гортани для профилактики подкожной эмфиземы. // Тезисы докладов IX конгресса СФУЛТ. 2002. Луганск-Киев-Чикаго. - С. 350. / В соавт. с Т.Я.Васылив.

5. Радиоволновой метод лечения больных опухолями гортани. // 3-я ежегодная конференция «современные информационные ресурсы в организации здравоохранения». Тезисы докладов. 2003.-С.24. / Т.В.Антонив, А.А.Мицконас, Али Хуссейн Тохми.

Подписано в печать 18.11.2004 зак. 181. тир. 100. объем 1,3 п.л. Участок оперативной печати ИЭ РАН

»23 0 IS

Оглавление диссертации Антонив, Татьяна Васильевна :: 2004 :: Москва

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность темы

Цель и задачи исследования

Научная новизна

Научно-практическая значимость работы

Объем и методы исследования

Реализация результатов работы

Основные научные положения, выносимые на защиту

Глава I Современное состояние вопроса о микроскопии и микрохирургии гортани при злокачественных новообразованиях обзор литературы)

1.1 История развития метода

1.2 Техническое обеспечение метода

1.3 Использование в эндоларингеальной микрохирургии сверхнизких температур (криодеструкции), луча лазера и радиоволнового дезинтегратора («сургитрона).

Глава II Характеристика собственных наблюдений

Глава III Методы обследования

3.1 Непрямая микроларингоскопия

3.2 Выбор метода обезболивания

3.3 Прямая микроларинго- и гипофарингоскопия

3.4 Микроларингодиафаноскопия

3.5 Видеостробоскопия и фиброларингоскопия

3.6 Диагностика заболеваний гортани с помощью микроскопии

Глава IV Лечение

Глава V Результаты лечения

5.1 Непосредственные результаты применения радиоволнового дезинтегратора

5.2 Отдаленные результаты

Введение диссертации по теме "Болезни уха, горла и носа", Антонив, Татьяна Васильевна, автореферат

Актуальность темы.

Микрохирургия в отоларингологии имеет свою историю и традиции. Отоларингологи являются одними из основоположников использования микроскопа в практической медицине для осмотра и для хирургических вмешательств. Первыми в России и в нашей специальности применили микроскоп для хирургического вмешательства отиатры В.Ф. Никитина, 1959; H.A. Преображенский, 1961; С.Н. Хечинашвили, 1962; O.K. Патякина, 1964; В.Т. Пальчун, 1966; А.И. Коломийченко, 1961. Сейчас трудно представить себе отиатрию без операционного микроскопа. Несколько позже микроскоп стали применять ринологи (Б.В. Шеврыгин, 1972; Б.В. Шеврыгин, М.К. Манюк, 1981 и другие). Сейчас ринологи продолжают развивать метод эндоназальной хирургии с использованием оптики (С.З. Пискунов, 1993; Г.З. Пискунов, 1993; Г.И. Марков, 1993; В.А. Козлов, 1993 и другие).

Ларингологи применили микроскопию и микрохирургию позже чем отиатры и ринологи. По-видимому, это не случайно. Эндоларингеальная хирургия отличается целым рядом особенностей. Во-первых, сложностью топографии (перекрест дыхательных и пищепроводных путей), сложностью автоматизма защитных механизмов и голосообразования. Эти особенности требуют новых подходов в решении вопроса анестезиологического обеспечения, дыхания, совпадение операционного поля и зоны деятельности анестезиолога.

Более широко используют для осмотра гортани и глотки, а также в целом ряде хирургических эндофарингеальных и эндоларингеальных вмешательств операционный микроскоп. Плодотворно и целенаправленно в этом направлении медицинской науки и практики работали и продолжают трудиться B.C. Логосов (1963, 1966, 1967, 1977, 1988), И.И. Потапов (1973, 1975), В.Ф. Антонов и соавт. (1973, 1979, 1991), И.Г. Триантафилиди и др. (1968), Д.Г. Чирешкин (1980, 1990), Ю.С. Василенко (1976, 2004), Ю.Б.

Преображенский и соавт., 1980, V. Ulosa, 1985, P. Kitzing (1985) и др.

Эндоларингеальная хирургия развивается в 3 направлениях: 1) борьба с хроническими стенозами с целью улучшения дыхания (В.Т.

Пальчун, 1983; С.Н. Лапченко и соавт., 1987; И.М. Банарь, В.Ф. Антонив.

1988; В.Г. Зенгер и соавт., 1991; Д.Г. Чирешкин, 1994 и др.); 2) восстановление голоса (Ю.С. Василенко и соавт., 1973; 1976; 1988; Г.Ф.

Иванченко 1979; H.A. Преображенский и соавт., 1984; 1988; JI.M. Телеляева и соавт., 1984; 1989; 1990; О. Kleisasser, 1974; R.B. Lewy, 1974; А. Musehold,

1993 и др.); 3) удаление опухолеподобных образований, доброкачественных опухолей и устранение их последствий, реконструктивная хирургия и пластика (B.C. Логосов, 1963; 1975; 1984; 1985; 1994; С.Н. Лапченко, 1987; 1988; 1991; В.Т. Пальчун, 1983; В.О. Ольшанский, 1987; 1993; 1995 и др.).

Что касается патологии гортани, то микроскопия и микрохирургия этого органа довольно трудная, намного труднее микрохирургии ротоглотки. Достаточно хорошо изучены диагностические приемы микроскопии. Мало изучены, а в определенных направлениях вовсе не известны возможности метода. Это в первую очередь касается эндоларингеальной хирургии гортани при злокачественных опухолях. Мало известны возможности эндоларингеальной микрохирургии с использованием в качестве доступа жестких ларингоскопов при злокачественных опухолях. И вовсе не изучены возможности, показания к применению фиброскопов для радикального удаления злокачественных опухолей. Это можно сказать и о применении лазерного луча, ультразвуковой дезинтеграции, криовоздействии и использовании радиоволнового ножа (сургитрон) в эндоларингеальной хирургии по поводу злокачественных опухолей в ранние стадии их развития. .

Создание около 30-и лет назад лазерной и ультразвуковой хирургической техники внесло значительные изменения во все хирургические специальности, изменило представление о возможностях бескровного проведения операций (JI. Б. Дайняк 1963; Т. Jano, Н. Kumazava, J. Tarashima 1981; JI. А. Феркельман, М. Е. Винницкий 1983; П.В. Винничук 1985., С. Н. Хечинашвили 1989; М. С. Плужников 1993;).

Клиническому и экспериментальному изучению ультразвуковой и лазерной технологии в оториноларингологии посвящено достаточное количество работ (Я. А. Накатис 1980; М. С.Плужников, Я. А. Накатис 1980; Р. W. Alberti 1981; В. И. Берченко 1986; В. С. Логосов, Р. Г. Акопян, Х.Ш. Давудов 1986), однако их сравнительная оценка требует уточнения. Несколько научных работ иностранных авторов о применении радиоволновой техники при онкологических операциях других локализаций (Sultan А. 1991, Stampar M.G. 1994, Di Marco С J. 1995) и практически полное отсутствие таковых в отечественной литературе свидетельствует о недостаточной изученности вопроса.

Цель работы.

Разработка метода применения «сургитрона» в эндоларингеальной микрохирургии, с обращением особого внимания на определение его возможностей в борьбе со злокачественными опухолевыми процессами для повышения результатов лечения больных раком гортани с высоким функциональным эффектом вмешательств.

Задачи исследования.

3. Определить ближайшие и отдаленные результаты лечения больных раком гортани с применением в качестве дезинтегратора тканей радиоволнового скальпеля.

5. На основании полученных результатов дать свои рекомендации для практических врачей.

Научная новизна.

Научно-практическая значимость работы.

Апробация работы.

По теме диссертации опубликовано 5 статьй, материалы представлены на VIII, IX, X, конгрессах СФУЛТ во Львове 2000г., в Луганске 2002г., в Черновцах 2004г.; 20-ой Международной Конференции Молодых Оториноларингологов в Санкт-Петербурге 24-26 июня 2002 г., 50-ой юбилейной научно-практической конференции молодых ученых-оториноларингологов в Санкт-Петербурге 28-29 января 2003 г.

Объем и методы исследования.

Наши исследования основаны на результатах обследования и лечения 144 больных раком гортани. Среди них большинство составили больные раком среднего отдела гортани, что находились на лечении в ЛОР-клинике Российского университета дружбы народов с 1998 по 2004 год. Все больные оперированы. В ходе хирургического вмешательства использовали радионож «сургитрон». Почти все обследованы в условиях клиники. Кроме общепринятых клинических исследований проводили эндоскопию, микроларингоскопию (прямую, непрямую ларингодиафаноскопию, стробоскопию. Все эти методы обследования повторялись многократно (до начала лечения, после операции в ближайшие сроки и спустя месяцы и годы после лечения).

Реализация результатов работы.

Способы микроскопии, фиброскопии и в основном методы эндоларингеальной микрохирургии широко используются в ЛОР-клиниках Российского Университета дружбы народов (ГКБ №4 и №67).

Публикации.

По теме диссертации опубликовано 5 статей, из них 3 в центральной печати.

Основные научные положения, выносимые на защиту.

Объем работы.

Диссертация изложена на 154 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, V глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, включающего 127 источников отечественных и 125 иностранных авторов. Работа иллюстрирована 16 таблицами и 13 рисунками.

Заключение диссертационного исследования на тему "Эндоларингеальная хирургия при раке гортани"

126 Выводы.

1. Микроларингоскопия с использованием вспомогательных проб является высокоэффективным методом диагностики, позволяющем без предварительной биопсии поставить правильный диагноз почти у 95% больных с локализацией рака гортани на голосовой складке или на свободном крае надгортанника.

2. Отдаленные результаты хирургического лечения больных раком гортани в субклинической, I и II стадиях опухолевого процесса при наружно эндоларингеальном доступах аналогичны.

5. Эндоларингеальные хирургические вмешательства являются методом выбора при раковых опухолях гортани в I и II стадиях с локализацией на голосовых складках и на свободной части надгортанника. С использованием «сургитрона» эндоларингеально можно произвести резекцию надгортанника с ревизией преднадгортанникового пространства и резекцию вестибулярной складки и удалением дна гортанного желудочка.

Практические рекомендации.

При подозрении на злокачественную опухоль гортани больного следует без промедления направить в клинику, обладающую опытом ранней диагностики и лечения ЛОР-онкологических больных.

В клинике больной кроме общеклинического обследования должен быть осмотрен с использованием всех доступных методов диагностики и в первую очередь микроларингоскопии, фиброскопии, эндоскопии с использованием оптических эндоскопов.

При выявлении анамнестических и эндоскопических признаков злокачественной опухоли больного следует госпитализировать. Если опухолевой очаг локализуется на голосовой складке, не нарушает ее подвижности, не распространяется на комиссуру и заднюю треть складки, или же опухоль поражает свободную часть надгортанника, не изъязвлена, не нарушает подвижности «лепестка» (субклиническая или первая стадия рака гортани), то таким больным можно эндоларингеально с использованием «сургитроиа» произвести резекцию пораженной голосовой складки или свободной части надгортанника. Такое вмешательство будет одновременно и биопсией и радикальной по отношению к опухоли операцией.

Патоморфолог определяет удалена ли опухоль в пределах здоровых тканей. Кроме того таких больных после выписки следует в течение 2-3 месяцев осматривать в клинике не реже чем 1 раз в 2 недели. В последующие 9-10 месяцев года их желательно осматривать 1 раз в месяц.

Избыточный рост грануляций в виду применения в ходе хирургического вмешательства радиоволнового ножа сведен к минимуму, но все же при их появлении необходимо эндоларингеально с помощью «сургитрона» их удалить. Своевременное удаление грануляций из оперированной гортани является профилактикой рубцовой деформации ее просвета и ранним выявлением возможного рецидива или продолженного роста опухоли.

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2004 года, Антонив, Татьяна Васильевна

1. Акопян Р. Г. Диагностика и лечение метастазов рака гортани. // Автореф. докт. дисс., Киев, 1985, с.21.

2. Альтов А.Д. Кислотно-щелочное состояние и газовый состав крови у стоматологических больных, оперированных в условиях эндоларингкального наркоза при различных способах интубации трахеи.//Автореф.дис. . канд.мед.наук.-М., 1970.

3. Андреев В. Г. Протостическое значение оценки реакции опухоли на облучение в процессе лучевой терапии. // Мардынский Ю. С. Управление радиочувствительностью опухоли и нормальных тканей. // Алма-Ата, 1988, с.23-26.

4. Антонив В.Ф. Применение оптики при исследовании и операциях по поводу заболевания глотки и гортани.// Триантафилиди Н.Г. Вестник оториноларингологии. 1973, №6, с. 29-32.

5. Антонив В.Ф. К вопросу о микрохирургии гортани.// Метонидзе С.Э. Ж. ушн., носов., горлов. болезней. 1979. №4. с.43-47.

6. Антонив В.Ф. Переходная папиллома гортани.// Лусинян Н.А., Аксенов В.М. Новости оториноларингологии и логопедии. 1996, №34. с. 88.

7. Банарь И.М. Микрохирургия при устранении паралитических стенозов гортани. // Антонив В.Ф. IX съезд оториноларингологов СССР. Тезисы докладов 15-17 ноября 1988 г. Кишинев, 1988. с.314-315.

8. П.Берченко В. И. Применение хирургического ультразвука при операциях на околоносовых пазухах. // Автореф. канд. дисс. Москва, 1986, с.23.

9. Битюцкий П. Г. Функционально-щадящие операции при комбинированном лечении больных раком подскладочного отдела гортани. // Трофимов Е. И. Органосохраняющие и реконструктивные операции в онкологии. Томск, 1991, с.22-24.

10. Богданов В. П. Модификация техники операций удаления гортани. //ВОРЛ, 1953, №6, с.63-67.

11. Бухман Л.А. Воздействие лучей квантового генератора (лазера) на некоторые ткани животных. Левин Т.П., Шелест Г.А. Ленинградский ин-т усовер. врачей: Научи, конф. молодых специалистов, 9-я: Материалы. Л, 1966, с. 25.

12. Вагнер Р.И. О лечении излучением лазера "Пульсар-100" предопухолевых заболеваний и опухолей кожи.// Козлов А.П. и др. Вопр. онкологии. 1974, №4, Т. 20. с. 11-16.

13. Василенко Ю.С. Эндоларингеальная микрохирургическая аритеноидектомия. // Кабанов В.А. IX съезд оториноларингологов СССР. Тезисы докладов 15-17 ноября 1988 г.Кишинев, 1988. с. 317318.

14. Винничук П.В. К вопросу лечения хронических ринитов углекислотным лазерным излучением. // Грузинская республика. Научная конф. молодых медиков. Тбилиси. 1985, с.7-8.

15. Гамалея Н.Ф. Повреждение ядра и ядрышка в клетках культуры тканимикролучом аргонового лазера. // Канцерогенез: Методы диагностики и лечения опухолей. Киев, 1969. с.45-46.

16. Горобец Е.С. Инжекционная искусственная вентиляция легких при общем обезболивании во время проведения прямых ларингоскопии в эндоларингеальных хирургических вмешательствах. // Тюков B.JI. Журн. ушн., нос. и горл. бол. 1977, №4.с. 45-49.

17. Гунчиков М.Г. Лазерный и радичастотный вариантрассечения тканей при резекции гортани. Лейзерман М.Г.Тезисы докладов Московской клинич. Конф., 1999, с. 64.

18. Давудов X. Ш. Применение лазерного излучения при лечении воспалительных и опухолевых заболеваний ЛОР органов. // Автореф. докт. дисс. Москва. 1992, с.26.

19. Дайняк Л. Б. Сосудистая реактивность у больных вазомоторным ринитом. // ВОР Л, 1963, №1,с.42-50.

20. Дайняк Л.Б. Состояние слизистой оболочки носа у больных вазомоторным ринитом под влиянием криотерапии. // Антонова H.A., Загорянская М.Е. Вестн. оториноларингол. 1974, №6. с. 54-58.

21. Дайняк Л.Б. Криотерапия вазомоторного ринита. // Загорянская М.Е. Вестн. оториноларингол. 1973, №6. с. 8-11.

22. Джамупашвили Г.И. Компрессионный электрохирургический метод рассечения ткани в абдоминальной хирургии. // Автореф. канд. дисс., Москва, 1991, с.21.

23. Дмитриев Е. Г. Применение монополярной электрохирургии в лапороскопии. // Федоров И. В. Казань, 1994, с.56.

24. Донецкий С .Я. Высокочастотная электрохирургия. // Драбник Р. П. Ленюшкин А. И. Москва, Медицина, 1980, с. 198.

25. Дроботько В.Ф. Изучение изменения эпителия гортани под воздействием лучей ОКГ в электронной микроскопии. // Зурнаджи Ю.Н., Тимен Т.Е. Методы проектирования, конструирования и разработки радиоэлектронной аппаратуры. Киев, 1969. с. 137-138.

26. Егоров В.И. Опыт применения радиохирургической техники в ЛОР-хирургии. Воен. Мед. журнал, 1999, № 2, с.73.

27. Ермолаев ВТ. О возможности использования лучей лазера в оториноларингологии: Лейзерман М.Г. Мат. науч. конф. по применению современных методов в научноисслед. и лечебно-проф. работах. Л., 1967, с.186-187.

28. Журавлева Н. И. Применение лазера в гнойной хирургии. // Хирургия. 1984, №11, с. 128-129.

29. Заболотный Д.И. Сравнительная оценкакриогенного, крио-ультразвукового действия на раковые опухоли гортани. // Карась А.Ф., Быков Л.В. и др. Лечение и реабилитация онкологических больных. Кишинев, 1988. С.73-76.

30. ЗЗ.Зимонт Д.И. О полной экстирпации гортани при раковом поражении. // Автореф. докт. дисс., Москва, 1926, с.31.

31. Изаева Т. А. Варианты выполнения передне-боковой резекции гортани. //Киргизская респ. Конф. оторинолар., 1986, с.97-101.

32. Кавецкий P.E. Некоторые результаты изучения биологического действия луча лазера в опытах на животных и культурахтканей. // Чудаков В.Г., Гамалея Н.Ф. Тез. докл. годич. науч. конф. по вопросам эксперимент, онкологии. Киев, 1966. с. 39-42.

33. Кадымова М.И. Опыт применения криотерапии при доброкачественных опухолях JIOP-органов у взрослых. // Вестн. оториноларингол. 1970, №6. с.31-35.

34. Каем Р. И. Особенности заживления гнойной раны после обработки лучами СОг лазера. // Кулинов С. Е. 2-ая всесоюзная конф. «Раны и раневая инфекция». Москва, 1986, с.46-47.

35. Кобахидзе Г. Р Профилактика и лечение бронхолегочных осложнений после расширенных ЛОР онкологических операций. // Автореф. канд. дисс. Москва. 1997, с.14.

36. Коченов В. И. Лазерные, криогенные методы хирургического лечения и их сочетание при раке гортани. // Автореф. докт. дисс., Н. Новгород, 1992, с.28.

37. Коломийченко А.И. Перспективы хирургических вмешательств на стремени при отосклерозе. // Ж. ушн., носов, и горлов. болезней. 1959, №4. с.81.

38. Коломийченко А.И. К десятилетию стремечковой хирургии в отечественной медицине ЖУНГБ. 1967, №2. с. 1-5.

39. Коченов В. И. Лазерные, криогенные методы хирургического лечения и их сочетание при раке гортани. // Автореф. докт. дисс. Н. Новгород. 1992, с.28.

40. Курилин И.А. О диагностике ранних стадий рака гортани. // Юрьев Л.П. Журн. ушн., нос. и горл, болезней. -1974, №2. -С. 46-52.

41. Курилин И.А. Диагностика ранних стадий рака гортани. // Юрьев Л.П.У съезд оториноларингологов Украины. Донецк, 1977. с. 111-112.

42. Лазарев И.Р. Лазеры в онкологии. Киев, 1977. с. 134.

43. Лапкин К. В. Первый опыт применения радиохирургического прибора «Сургитрон» в хирургии органов билто-панкреато-дуоденальной зоны. // Актуальные вопросы хирургической гепатологии. Томск, 1997, с. 159.

44. Лапченко С. Н. О влиянии предворительной рентгенотерапии на результаты комбинированного лечения больных раком гортани. // ВОРЛ, 1964, №4, с.23-27.

45. Лапченко С. Н. Дормаков В. В. Социально-экономическая эффективность реконструктивной ларингэктомии у больных раком гортани. // Зональная научно-практич. конф. оторинолар. и выездная сессия МНИИ уха, горла и носа. Москва, 1987, с.391-392.

46. Лапченко С.Н. Хирургические методы реабилитации речи и голосообразования у больных со стойкими рубцовы ми стенозами гортани. // Мамедов Э.Т., Старосветский Б.В. XVII конгресс союза Европейских фониатров 17-21 сентября. Киев, 1991. с.104-105.

47. Луценко C.B. Применение фотосенсибилизаторов в криодеструкции влазерной терапии опухолей (экспериментальное исследование). //Дисс. . канд.мед. наук. Киев, 1976. с139.

48. Матякин Е. Г. Клинические аспекты регионарного метастазирования рака языка и гортани. // Автореф. докт. дисс., Москва, 1988, с.38.

49. Матякин Г.Г. Радиохиркургическое лечение рака языка и дна полости рта. // Автореф. канд. дисс., Москва, 1989, с.26.

50. Машекин А. Н. Клиника, диагностика, лечение и профилактика бронхолегочных осложнений у больных раком гортани. // Автореф. канд. дисс. Волгоград. 1997, с. 19.

51. Меланьин В. Д. Профилактика послеоперационных осложнений при комплексном лечении больных раком гортани. // Рыбак Р. Ф. Сенкевич В. М. ВОРЛ, 1998, №5, с.46-48.

52. Метонидзе С.Э. Микроскопия и микрохирургия гортани и гортаноглотки. // Автореф. дисс. канд. мед. наук. М., 1979.

53. Москалык К. Г. О лечении больных с опухолями кожи носа и ушной раковины излучением неодимового лазера. // Журн. ушных, носовых и горловых болезней. 1979, №6. с. 44-48.

54. Накатис Я. А. Ультразвуковая деструкция подслизистого слоя нижних носовых раковин, как лечебный метод при вазомоторном рините. // Автореф. канд. дисс. Ленинград, 1980, с. 19.

55. Никитина В.Ф. Опыт лечения больных тугоухостью при отосклерозе методом мобилизации стремечка.//Вестн. оторинолар. 1959, №6. с. 3948.

56. Николаев М. П. Лазерное и радиохирургическое лечение храпа. // Новые методы диагностики в оториноларингологии. Москва, 1998, с.60-62.

57. Николаев М.П. и др. Динамика морфологических изменений в ушном лабиринте обезьян после облучения его лазером. // Анигин В.Ф. Вестн. оториноларингологии. 1978, №1. с. 49-54.

58. Николаев М.П. Радиоволновая технология и ее использование в ЛОР клиниках. Лейзерман М.Г.Московский мед. журнал, 1999, №1, с. 30-31.

59. Николаев М.П. Возможности радиохирургии в оториноларингологии. Ульянов Ю.П. Международный мед. журнал,1998, №11-12, с.933-935.

60. Пальчун В.Т. Криовоздействие при вазимоторном рините. // Кадымова М.И. Диспансеризация и лечение больных хроническимтонзиллитом и синуитом: Тез. докл. I Моск. научи.-практ. конф. оторингол. Под редакцией В.Т. Пальчуна. М., 1974, 4.2. с. 37-38.

61. Пальчун В. Г. Оториноларингология. // Крюков А. И. Курск, 1997, с.504.

62. Пальчун В.Т. Дифференциальный порог интенсивности звука при хирургическом отосклерозе. // Цуканова В.Н. Вестн. оторинолар. 1966, №3, с.42-46.

63. Патякина O.K. О стапедопластике при кохлеарной форме отосклероза. // Труды государств. НИИ уха, горла и носа. М., 1964, вып. XIII. с. 127134.

64. Пачес А. И. Рак гортани. // Огольцова Е. С. В кн. опухоли головы и шеи. Москва, 1971, с.З03-339.

65. Пачес А. И. Злокачественные опухоли полости рта, глотки и гортани. // Ольшанский В.О. Любаев В. Л. Москва, 1988, с.301.

66. Пачес А. И. Опухоли головы и шеи. // АМН СССР. Москва, 1983, с.416.

67. Пискунов Г.З. История ринологии. // Российская ринология. 1993, №1. с.12-18.

68. Пискунов С.З. Физиология и патофизиология носа и околоносовых пазух. //Российская ринология. 1993, №1. с. 19-38.

69. Плужников М.С. Наш опыт лазерной ринохирургии. // Рос.ринология. 1993, №1, с.61-70.

70. Плужников М.С. Низкочастотные ультразвуковые инструменты в оториноларингологической практике.// Келлер О.Н., Нантис Я.Л., КривцоваВ.Б., Дроздецкий Ю.Н. Вести, оторинолар. -1980, №4. -С. 29-32.

71. Плужников М. С. Лечение вазомоторного ринита с помощью ультразвука. // Накатис Я. А. ВОР Л, 1980, №5, с.60-66.

72. Погосов В. С. Диагностика и лечение злокачественных опухолей носа и его придаточных пазух. // Акопян Р. Г. Талалаев В. Н. ВОР Л, 1988, №3, с.53-56.

73. Погосов В. С. Применение СО2 лазера в хирургии гортани. // Акопян Р. Г. Давудов Х.Ш. Киргиз. Респ. Конф. Тезисы докладов, Фрунзе, 1986, с.92-93.

74. Погосов B.C. Состояние и перспективы развития микроскопии и микрохирургии гортани и глотки. // Антонив В.Ф. Журн. ушных, носовых и горловых болезней. 1984. №1. с.11-15.

75. Погосов В. С. Микроскопия и микрохирургия гортани и глотки. // Антонив В. Ф. Банарь И. М. Кишинев, 1989, с.227

76. Погосов B.C. Микроскопия и микрохирургия гортани и глотки. Антонин В.Ф., Давудов Х.Ш., Банарь И.М. Кишинев, 1989. с.206-217.

77. Погосов В. С. Показания к применению СО2 лазера в хирургии гортани. // Давудов X. Ш. Диагностика, лечение и организация онкологической помощи больных опухолями головы и шеи. // Тезисы докл. Вильнюс, 1987, с.128-130.

78. Погосов B.C. и др. Эндоларингеальные вмешательства под наркозом с инжекционной вентиляцией легких: Колюцкая О.Д., Антонив В.Ф. Методическое пособие. М.: Изд-во ЦОЛИУВ, 1977. с.54-56.

79. Погосов B.C. Доброкачественные и злокачественные опухоли гортани. Триантадофилиди И.Г. М.: Изд-во ЦОЛИУВ, 1967. с.250.

80. Потапов И.И. К вопросу о микрохирургии гортани. // Антонив В.Ф. Вестн. оториноларингологии. 1974. №6. с.42-44.

81. Потапов И.И. Применение локального замораживания при лечении доброкачественных и злокачественных новообразований JIOP-органов. // Тарлычева Л.С., Рудня П.Г., Антонив В.Ф. Вестн. оториноларингологии. 1973. №5. с.8-12.

82. Преображенский H.A. Хирургические вмешательства на стремени при отосклерозе. В кн.: Внедрение в практику некоторых новых методов диагностики, лечения и профилактики важнейших заболеваний. М. 1961. с. 112.

83. Преображенский H.A. Научно-технический прогресс в оториноларингологии. //В кн. IX съезд оториноларингологов СССР: Тез. докл. 1517 ноября1988 г. Кишинев, 1988. с.3-6.

84. Преображенский Ю.Б. Микроларингоскопия и микрохирургия как метод ранней диагностики рака гортани. // Гальперина Н.С. Проблемы злокачественного роста. /Под ред. Т.Т. Березова. М., 1977. с.105-108.

85. Преображенский H.A. Применение коллагена в реконструктивной хирургии среднего уха. // Гольдман И.И., Шахтер А.Б., Абави М.З. Вестн. оторинолар. 1973. №3. с.57-62.

86. Преображенский H.A. Кисты надгортанника. // Исхаки Ю.Б. Вестн.оториноларингологии. 1968. №2. с.34-37.

87. Преображенский H.A. Микроларингохирургия и перспективы ее развития. // Мирешкин Д.Г., Шустер М.А. Вестн. оториноларингологии. 1984. №6.с. 1-9.

88. Преображенский H.A. Эндоларингеальная микрохирургия и криотерапия при узелках голосовых связок у детей. // Тымчак И.В. Труды 3-го Всероссийского съезда отоларингологов. М., 1974. с. 139140.

89. Преображенский Ю.Б. Некоторые вопросы микроларингохирургии. // Уманов И.М., Гальперина Н.С. VII съезд оториноларингологов СССР: Тез.докл. Под ред. H.A. Перображенского и С.Н. Хечинашвили. М.: Медицина, 1975. с.475-476.

90. Преображенский Ю.Б. Об обезболивании и технике некоторых операций на гортани. // Уманов И.М., Гальперина Н.С. Журн. ушных, носовых и горловых болезней 1976, №1. с. 10-13.

91. Преображенский Ю.Б. Микроларингоскопия и эндоларингеальная микрохирургия. Чирешкин Д.Г., Гальперина Н.С. М.: Медицина, 1980. с.176.

92. ПудринМ. Е. К вопросу о заживлении ран и ведении больных после операций на гортани по поводу рака. // Автореф. канд. дисс., Москва, 1967, с. 17.

93. СавельевВ. С. Радиохирургический прибор «Сургитрон» (информ. письмо).//Москва, 1996, с.З.

94. Скобелкин O.K. Лазерная абдоминальная хирургия. // Брехов Е.И., Корепанов В.И. В мире науки. 1984. №4. с.48-56.

95. Тахтамышев В.Д. Непрямая эндомикрофотография гортани и трахеи с помощью операционного микроскопа. // Сб. Трудов Ростов-на-Дону отолар.клиники. Ростов-на-Дону 1972. с.267-270.

96. Тимен Г.Э. Применение "лазерного ножа" при некоторых JIOP-операциях. // Журн. ушных, носовых и горловых болезней. 1974. №2. с.72-76.

97. Тимен Г.Э. Эндоларингеальные микрооперации с использованием лазерного излучения. // Дудниченко В.Н. VIII съезд оториноларингологов СССР: Тез. докл. М., 1982. с. 103-104.

98. Титова JI.H. Радиоволновая биполярная субмукозная коагуляция носовых раковин при гипертрофических ринитах после подслизистой резекции перегородки носа. //Николаев М.П. Вестн. оторинолар.,2001, № 1. с.42-43.

99. Толстов Ю. П. О метастазах рака преддверия гортани в регионарные лимфатические узлы шеи и их лечение. // Забаров Р. А. Петречко Г. К. ВОР Л, 1990, №2, с.58-60.

100. Троицкий P.A. Применение лучей лазера с целью рассечения стенки матки в эксперименте. // Вишневский A.A. и др. Акуш. и. гинекол. 1976. №5. с.70-71.

101. Тымчак И.В. Криотерапия папилломатоза гортани у детей. //Автореф.дисс. канд. мед. наук. М., 1969.

102. Тышко Ф.А. Хирургическое лечение стенозов гортани: Метод, рекомендации. Киев, 1979.

103. Тышко Ф.А. Хирургическое лечение больных с посттравматическими стенозами гортани и трахеи. Дисс. докт. мед. наук. Киев, 1981.

104. Тышко Ф.А. Хирургическое лечение паралитических стенозов гортани: Павлык Б.И. Метод, рекомендации. Киев, 1986.

105. Хечинашвили С.Н. Опыт применения операции мобилизации стремени. //Вести, оторинолар. 1962. №1. с. 14.

106. Хечинашвили С.Н. О некоторых перспективах развития функциональной хирургии уха. В кн.: Тез. докл. Всероссийского съезда отоларингологов. М., 1962. с.215-216.

107. Хечинашвили С. Н. Лазеры в хирургии. // Оториноларингология, 1989, с.12-16.

108. Хечинашвили С.Н. Новое в микрохирургии уха и гортани. // Журн.ушных, носовых и горловых болезней. 1983. №6. с.59-66.

109. Хечинашвили С.Н. Использование углекислотного лазера при микрохирургии гортани. // Худтадзе О.В., Синдтиашвили Т.В. Тбилисский ин-т усовершенств. врачей, научн. сессия: Материалы. Тбилиси, 1983. с.62.

110. Хечинашвили С.Н. Опыт эндоларингеальной микрохирургии. // Худшадзе О.В., Синдтиашвили Т.В. Вести оторинолар. 1987. №3. с.ЗЗ-37.

111. Хромов Б.М. Применение оптических квантовых генераторов (лазеров) в оториноларингологии. //Вести оториноларингологии. 1974. №1. с.94-97.

112. Чирешкин Д.Г. Криохирургия в оториноларингологии. // Криохирургия. /Под ред. Э.И. Канделя. М., 1974. с.223.

113. Чирешкин Д.Г. Эндоларингеальная микрохирургия у детей. // Маленкович Э.Г. и др. Достижения клинической оториноларингологии. М., 1986. с. 125-126.

114. Феркельман Л. А. Ультразвуковая дезинтеграция в оториноларингологии. //Винницкий М. Е. ВОРЛ. 1983, №4, с.49

115. Феркельман Л.А. Избранные вопросы ультразвуковой хирургии в оториноларингологии. //Виницкий М.Е. М., 1985. Вып.31. с. 127-131.

116. Шеврыгин Б.В. Материалы по эндоназальной хирургии и обонянию. Дисс. докт. мед. наук. 1971.

117. Шеврыгин Б.В. Внутриносовая микрохирургия. Манюк М.К. Кишинев, "Штиинца" 1981. с. 140.

118. Элькун Г. Б. Редкие опухоли и опухолеподобные процессы ЛОР органов. // Автореф. докт. дисс., Москва, 1998, с.42.

119. Alberti P. W. The complication of СО2 laser surgery in otolaryngology. // Acta otolar., 1981, v.91, №5-6, p.375-381.

120. Albrecht R. Uber den Wert Kolposkopischer Untersuchunsmethoden bei Leukoplokien und Carcinomen des Mundes und Kehlkopes. // Arch. Ohr. Nas. U. Kehlk. Heilk. 1954. Bd. 165. №4. S. 459-463.

121. Andrews A. H. Carbon diaxide laser treatment of metastatic melanoma of the trachea and bronchi. // Caldarelli D. D. Ann. Otol. (St. Louis). 1981.Vol. 90. №4. Pt. 1. P. 310-311.

122. Baugh R.F. Small cell carcinoma of the larynx. Results of the rapy. // Wolf C.T., Beals T.F. Laryngoscope., 1981, 96, №11, p.1283-1290.

123. Bosniak S. Cosmetic Radio-Blepharoplasty. // Zilkha M.C. Int. J. Of Aesthetic and Rest. Surg., 1995 v.3 №1, p.53-56.

124. Bouche J. La microchirugie Laryngeosous suspension. // Pech A., Pignet J., Freche Ch., Pardes P. Paris. 1973.

125. Brandt R. H. Direkte Laryngoskopie in Relaxans Barbiturat Narkose. // Z. Laryng. Rhinol. 1965. - Bd. 44. - S. 381-386.

126. Brindenstine J.B. Use of ultra-High Frequency Electrosurgery (radiosurgery) for cosmetic surgical Procedures. // Am/ Society for derm. Surg., 1998, p.397-400.

127. Brown J. S. Minor surgery. // New York, 1997, p.315.

128. Brünings W. Uber enie nene Behandlungs methode der Rekurrenslahmng. // Vrhandle Vereins Deutsher Laryngologen. - 1911. - Bd. 18.-S. 525-529.

129. Bruchmuller W. Probleme der Fmherkennung des Larynxkarzinoms. // Mahn R., Fikenschter R. Laryngol. Rhinol. 1977. - Bd. 56. - № 12. - S. 986-991.

130. Cigner J. Endolaryngealis microchirurgias eljarasung a felnottkorigege papilloma gyogytasaban. // Deutsch O. Ful. Orr. Gegegyog. 1971. - Vol. 17. - № 3.-P. 171-176.

131. Davi G. Radio-frequency and conventional surgery in upper lid blepharoplasty. // Uberti P. Vandelly S. XI congress of the Soc. Ophtalm., 1997, p.329-332.

132. Davis R. K. Pretreatment airway management in obstracting carcinoma of the larynx. // Shapshay S. M., Vaughan C. W., Strong M. S. Otolaryng. Head Neck Surg. 1981. - Vol. 89. - № 2. - P. 209-214.

133. Decner J.W. Advanced laryngeal cancer relavence of pathological stage to survival and the rapy. // Price J.C., Goldstein J.C. Arch. Otolar., 1986,112,№11,p.1163-1167.

134. Dedo H. H. Problems with surgical (RLN section) treatmentof spastic dysphonia. // Izdebski K. Larungoscope. 1983. - Vol. 93. - № 4. - p. 268272.

135. De Lisa D. A. Inclined oculars for microsurgery of the laiyng. // Laryngoscope. I970.-Vol. 80.-P. 1971.

136. Di Marco C.J. Facial Plastic surgery, 1995, USA, p.61.

137. Eickhoff H. Die Mikrolaryngoskopie unter Neuroleptanalgesie mit eineni Selbstkonstruirten Endoskop nach Haslinger. //Acta Oto-laryng. 1970. -Vol. 69.-№5. P. 377-380.

138. Eisenman D. Eiusatz des Ellman. Surgitron in der lid und plastischen chirurgil. //Jacobi K.W. Ophtalmol., 1994, 91 (4), p.540-542.

139. Fabyan C. Direkte Laryngoskopie in Relaxans Barbiturat Narcosa. // Trschoppe A., Wiedmann A. NHO (Berl.). 1964. - № 12. P. 173.

140. Ferris R. J. Periodantal Flap management is improved with radiosurgery. // J. Dent. Econom., 1993, №1, p. 1-3.

141. Fine J. Microlaryngoscopy with a new LaryngoscopeMl. //Arch. Otolaryng. -1967.-Vol 85. P. 216.

142. Francis G.A. Surgitron micro wire myringotomy Knife. // J. Burlington ear, nose, throan clin., 1996, №4, p. 1-3.

143. Frank F. Larynxmikrochirurgische Eingriffe (Indikation und Prognose) bei Stimmberufen sus phoniatrische Sicht. // HNO (Berl.). 1976. - Bd. 24. - № 9. - S. 295-300.

144. Haas E. Die diagnostischen und therapeutischen Möglichkeit derendolaryngealen Mickrohirurgie. // H.N.O. (Berl.). 1977. - Bd. 25. - № 9. -S. 301-305.

145. Harris D. R. Using a low Current Radiosurgical Unit to obliterate facial Teleangiectasias. // J. Dermatol. Surg. Oncol., 1991 №17, p.382-384.

146. Healy S. B. Surgical advances in the treatment of lesions of the pediatric airway. The role of the carbon dioxide laser. // Me Gill T., Strong M. S. Pediatrics. 1978. Vol. 61.- №3. - P. 380-383.

147. Healy G. B. Treatment of subglotic gemongioma with the carbon dioxide laser. // Fearon B. et al. Laryngoscope. 1980. - Vol. 90. - № 5. - P. 809-813.

148. Hettiner D. F. Soft tissue surgery using radiowave techniques. // J. Am. Podiatr. Assoc., 1997, 87 (3), p.131-135.

149. Hettinger D.F. Nail Matrixectomies using wave Technique. // Valinsky M.S. Nuccio D. J. Am. Podiatr. Assoc., 1991, 6 (81), p.317-321.

150. Hobeika C. Argon laser microsurgery: its advantages andapplications in otolaryngology. // Rockwell R. Laryngoscope. 1973. - Vol. 83. - № 6. - P. 960-965.

151. Hobeika C. Laser microsurgery in experimental otolaryngology. // Rockwell R. J. Trans. Am. Acad, ophthalm. Otolaryng. 1972. - Vol. 76. - № 2. - P. 325333.

152. Hoeksema P. E. CO2 laser microsurgery on the laiynx and trachea. // Overbeek J. S. Laser in medicine. / Ed. by H. Koebner. 1980. - Vol. 1. P. 179-190.

153. Hoeksema P. E. De C02-laserbij larynxaan-doe-ningen. // Overbeek J. S. Acta oto-rhino-laryng. belg. -1981. Vol. 30. - № 1. - P. 23-27.

154. Hofler H. Agegekarcinoma C02-es lezeres kezelese utane elso tartos eredmenyet. // Burian K. Full-Orr-Gegegyog. 1984. - Vol. 30. - № 4. - P. 193-199.

155. Hofmann A. Radiowave surgery case report. // Wurstner M., Ciric B. Intren. J. of Aesth., Resp. Surg., 1996, v.4, №2, p.131-133.

156. Hoye R. C. The noble gas laser as a light knife. // Minton J. F. Surg. Forum. 1965.-№16.-P. 931.

157. Hurwitz J.J. Experimental treatment of eyelashes with high-frequency radiowave electrosurgery. // Johnson D., Howarth D. Can. J. Ophtalm., 1992, v.28, №2, p.62-65.

158. Hurwitz J.J. High-frequency radio wave electrosection of full-thickness eyelid tissues. // Johnson D., Howarth D. et al. Can. J. Ophtalm. 1992, v.28 №1, p.28-31.

159. Jako G. J. Laser surgery of the vocal cords. // Laryngoscope. 1972. Vol. 82. № 12.-P. 2204-2216.

160. Jako G. J. Laryngeal photography. // Strong M. S. Arch. Otolaryng. 1972. Vol. 96.-№3.-P. 268-271.

161. Jako G. J. Experimental carbon dioxide laser surgery of the vocal cords. // Strong M. S. et at. Eye, Ear, Nose, Thr. Monthly. 1973. - Vol. 52. - № 5. -P. 171-172.

162. Jano T. Lingual tonsil Hypotrophy treated by leser surgery. // Kumazava H. Tarashima J. Pract. Otol. Hioto, 1981,88 №10 p.1467-1471.

163. Javate R.M. The endoscope and the radio-frequency unit in DCR surgery. // Compomanes B.S. J.Ophthalmol. Plastic and Reconstr. Surg., 1995, №3, p.54-57.

164. Gillis T. M. Argon laser and soft Tissue interaction. // Strong M. S., Shapshay S. M. et al. Otolaryng. Head Neck Surg. 1984. - Vol. 92. - №1. -P 7-12.

165. Goldman L. Biomedical aspects of the laser. The introduction of laser application into biology and medicine. New York. - 1967. - P. 232.

166. Goldman L. Effect of new laser systems on the skin. // Arch. Derm. -1973. Vol. 108. № 3. - P. 385-394.

167. Goldman L. Pathology of the effect of the laser beam on the skin. // Blaney D. S. et at. Nature (London). 1963. - Vol. 197. - № 4870. - P. 912914.

168. Goldstein A.A. Radiosurgery in dentistry. // Dent. Jörn., 1978, p. 1-18.

169. Greenbaum S.S. Watnick K. Comparission of C02 laser and electro surgery in the treatment of Rhinofima. // Krull E.A. №2, p.363-368.

170. Kambie V. Anestesija pri mikrolaringoscopji // Petrun M. Zdrav. Vest. 1968.-T. 37, №6.-C. 181-182.

171. Karduck A. Was kann von der endolaryngealen Anwendung des eodym-YAG-Lasers als Behondlungsmethode erwartet werden? // Blank M. H.N.O. (Berlin). -1979.-Bd. №9.-S. 298-301.

172. Karduck A. Laserchirurgie des Stimmbands. Klinisch experimentalle Untersuchungen in Mindblick auf die Behandlung begrenzter Kehlopfkarzinome // Richter H., Blank M. Laryng. Rhinol. Otol. (Stuttgart). -1978. -Bd. 57. № 5. - S. 319-427.

173. Karduck A. Lasermikrochirurgische Beahandlung gutartiger Stimmlippenveranderumgen und ihre funktionellen Ergebirisse // Richter H. Laryng. Rhinol. Otol (Stuttgart). 1979. - Bd. 58. - № 10. - S. 764-769.

174. Kleinsasser O. Mikrolaryngoskopie und endolaryngeale Mikrochirurgie. //HNO. 1974. - Bd. 22. - № 2. - S. 33-38.

175. Kleinsasser O. Mikrolaryngoskopie und endolaryngeale mikrochirurgie Technik und typische Befunde. Stuttgart New-York : Schattaver, 1976.

176. Kleinsasser O. Weitere technische Entwicklung und erste Ergebnisse der "Endolaryngealen Mikrochirurgie" // Z. Laryng. Rhinol. 1965. - Bd. 44. - №

177. S. 711-727. Kuhn H. Glasfaserlichtubertragung in der Endoscopic. // Medizintechnik. 1967.-Bd. 7.-№8.-S. 81-87.

178. Koff I. The surgical knife and the CO2 laser beam. Their effects on the healing of intestinal anastomoses // Gassner S., Mattas S. et. al. Amer. J. Proctol. 1976. Vol.27.-№ 2.-P. 27-31.

179. Kondziolka D. Stereotactic radiosurgery for trigeminal neuralgia. // Lunsford L.D. J. Neurosurg., 1996, 84,№6, p.940-945.

180. Kuhn K. Molecular and antigenic structure in myelofibrosis and the biology of connective tissue. // Timpl R. Alan. Liss, New-York. 1984. - Vol. 45.

181. Lewy R.B. Depth perception in laryngoscopy. Report of an instrument used to accomplish binocular vision through a tube. // Arch. Otolaryng. -1960. Vol. 72. - №3.- P. 383-384.

182. Lewy R.B. Tracheotomy avoidance. Glycerine vocal cord injection. //Arch, of Otolryngology. 1970. - Vol. 92. - № 5. - P. 502-504.

183. Lewy R.B. Experience with vocal cord injection. // Ann. Otol. Rhinol. Laryngol. 1974.-Vol.84.-P. 440.

184. Lewy R.B. Teflon injection of the vocal cord: complications, errors and precautions. //Ann. Otol. Laryngol. 1983. - Vol. 92. - P. 473474.

185. Lim R.Y. Laser aiytenoidectomy. // Arch. Otolaiyng. 1985. - Vol. 111. - S. 582-584.

186. Maness W.L. Histologic evaluation of electrosurgery with varyng frequency and waveform. // Roeber F.W. J. Prostatic dentistry, 1978, v.40, p.304.

187. Marasso A. Radio-frequency resection of fronchial tumors in combination with cryoterapy. // Bernardi V., Gai R. J/ Throx, 1998, 53, №2, p.106-109.

188. Miehlke A. Cryosurgery and laser surgery in the treatment of malignant and benign laryngeal processes. // Chilla R., Vollrath M. ORL . J. Oto-Rhino-Lryng. 1979. Vol. 41. - № 5. - P. 273-287.

189. Miehlke A. Die Kryo- und Laserchirurgie zur Behandlung maligner und benigner Kehlkopfprozesse. // Chills R., Vollrath M. H.N.O. (Berlin). 1980. - Bd. 28.-№ 11.-S. 357-364.

190. Miller R.A. The development of the laryngoscope. //Anaesthetist. 1972. Vol. 91. 27. № 3. - P. 145-147.

191. Mizono G. Subglottic hemangiomas in infants: treatment with C02 laser. // Dedo H. Laryngoscope. 1984. - Vol. 94. - № 5. - Pt. 1. - P. 638-641.

192. Nicolle F.V. Use of radio-frequency pulsed energy in the control of postoperative reaction in blepharoplasty. // Bentall R.M. Aesthetic. Plast. Surg., 1982, №6, p.169-171.

193. O'Conner J.L. Bovie and electrosurgery. // Bloom D.A., William T. J/ Surgery, 1996, 119, №4, p.390-396.

194. Ono J. Endoscopic Microsurgery of the larynx. // Saito S. Ann. Otol. -1971. Vol. 80. № 4. - P.479-486.

195. Ossoff R.H. Comparison of tracheal damage from laser-ignited endotracheal tube fires. // Duncavage J.A. et. al. Ann. Otol. (St. Louis). 1983. - Vol. 92. - № 4. - Pt. 1. - P. 333-337.

196. Ossoff R.H. C02-laser in otolaryngology head and neck surgery: a retrospective analysis of complications. // Hotaling A.J. et. al. Laryngoscope. -1983. Vol. 93. - №10.-P. 1287-1289.

197. Ossoff R.H. Instrumentation for microlaryngeal laser surgery. // Korlan M.S. Otolaryng. Head Neck Surg. 1984. - Vol. 91. - № 4. - P. 456-460.

198. Ossoff R.H. Efficacy of bronchoscopic carbon dioxide laser surgery for benign structures of the trachea. // Tucker G. et. al. Laryngoscope. 1985. - Vol. 95. - №10.-P. 1220-1222.

199. Palener S.E. Thermal injury by in vitro insission of equene skin with electro surgery and carbon dioxide laser. // McGill L.D. Vet. Surg., 1992, 21 №5 p.348-350.

200. Pardes P. La technique de la laryngoscope en microchirurgie. // Rev. Laryng. -1971.-Vol. 92.-P. 314-318.

201. Pogosow V. S., Microscopy and microsurgery of the larynx and laryngopharynx. Antoniv V.F. Conecticut, USA, New York, 1987, 180 s.

202. Polard J. Anaesthesia for microsurgery. //Anaesthesia. 1968. - Vol. 23 -№ 4. P. 534-542.

203. Pollack S.V. Electrosurgery of the skin. // 1991, New York, p.85.

204. Prasad U. C02 surgical laser in the management of bilateral vocal cord paralysis // J. Laryng. 1985. - Vol.99. - №9. - P.891-894.

205. Profio A.E. Laser fluorescence Bronchoscope for localization of occult lung tumors // Doiron D.R. Med. Phys. 1979.- Vol.6 - P.523-525.

206. Ricci A. Considerazioni sulla laringo mieroscopia diretta in narcosi. // Acta anaesth. - 1970. - Vol. 21. - P.463-469.

207. Richter H. Messungen der Warmeleitung unterschieldicher Gewebe und ihre Bedentung fur Laser-Chirurgie des Lazynx // Schuchardt W. H.N.O. (Berlin).-1981 Bd.29-№5. -S.163-164.

208. Scalco A. N. Microscopic suspensior Laryngoscopy. // Schipman W. F., Tabb H. G. Ann. Otol. -1960.- Vol.69.- P. 1134-1138.

209. Schindler E. The neuroradiologists contribution to stereotactic neuro-radio-surgery. // Acta Neurol. Suppl., 1995, №63, p.9-15.

210. Schenk P. Die ultrastruktur von Haut-und-Scheimhauntgeweben nach C02 Lasereinwirkung // Laryng. Rhinol. Otol. (Stuttgart). 1979.- Bd.58.-№10. - S.700-777.

211. Sebben J.E. Electrosurgery Principles, cutting current and cutaneos surgery. // J. Dermatol. Surg. Oncol., 1988, 14 №1, p.29-31.

212. Shapshay S. H. Palliation of airway obstruction from tracheal-bronheal malignancy: use of the C02 laser bronchoscope. // Davis S. R. K.,Vaughan C. W. et al. Otolarung. Head Neck Surg. 1983. - Vol.91.- №6.-P.615-619.

213. Shapshay S. Safety precautions for bronchoscopic Nd-YAGlaser surgery. // Beamis J. Otoloryng. Head Neck Sur. 1986. - Vol.94.- №2,-P.175-180.

214. Shapshay S. Treatment of hereditary hemorrhagic tellangiectasia by Nd-YAG laser photocoagulation // Oliver P. Laryngoscopy. 1984.- Vol.94.-№12.-P. 1554-1556.

215. Sherman J. A. Electrosurgery, an update. // J. Oral Health, 1982 v.72, №11, p.15-18.

216. Sherman J.A. Radiosurgery the answer to qulity dentistry and increased production. // Dent. Econom., 1994, v.84, №11, p.78-79

217. Shory C.B. Recent improvements in donor harvesting techniques. // Hair Transp. Foum, 1993, Febr. P. 17-19.

218. Shory C.B. Radiosurgical donor Narvesting of hair transplantat grafts. // Am. J. Cosmetic surg., 1994, v.4, №11, p.321-322.

219. Simpson G. T. Predictive factors of success or failure in the endoscopic management of laryngeal and tracheal stenosis // Strong M. S., Healy G. B. et al. Ann.Otol. (St. Louis).- 1982.- Vol.91.- №4.- Pt.l.-P.384-388.

220. Slager C.L. Electrical nerve and muscle stimulation by radio-frequency surgery. // Schuurbiers J.C. J. Trans Biomed. Engl., 1993, v.40, №2, p. 182187.

221. Sperli A.E. The use of radiosurgery in plastic surgery dermatology. // J. Plastic and Reconstr. Surg., 1997, v.l, p.437-442.

222. Stampar M.G. Ellman electrosurgical device an otoplasty. // J.Bardissi med., 1994, №15, p.2-5.

223. Strasberg B. Postoperative electrophysiological studies with a modified radio-frequency system. // Fetter J. Pacing Clin. Electroph., 1982, №5, p.688-693.

224. Strause M. Hemilaryngectomy rescue surgery for radiation failure in early glottic carcinoma. // Laryngoscope., 1988, v.98, №3, p.317-320.

225. Strause J. The role of Nd-Yag in the management of thracheobronchial stenosis. // Kis S., Szima B. Orvosi Hetilap., 1994, v.135, №27, p.1471-1473.

226. Strong M.S. Microscopic Laryngoscopy. A review and appraisal. // Laryngoscope.- 1970.- Vol.80.- P. 1540-1552.

227. Strong M. S. Laser surgery in the larynx: Early clinical experience with continuous C02 laser. // Jako G. Ann. Otol. (St. Louis).- 1972.-Vol.81.- №6.- P.791-798.í

228. Strong M. Laser surgery in the airodigestive tract. // Jako G. et al. Amer. J. Surg.- 1973.- Vol.126.- №4.- P.529-533.

229. Strong M. The use of the CO2 laser in otolaryngology: A progress report. // Jako G., Vaughan C. W. et al. Trans. Amer. Acad. Ophthalm. Otolaryng.1976.- Vol.82. №5,- P.595-602.

230. Strong M.S. Vacal Cord Nodules and Polyps the Role of Surgical Treatement. // Vaughan C. W. Laryngoscope.- 1971.- Vol.81.- №6.-P.911-939.

231. Strong M. Recurrent respiratory papillomatosis management with CO2 laser // Vaughan C., Healy G. et al. Ann. Otol. (St.Louis).- 1976.- Vol.85.-№4.- Pt.l.P.508-516.

232. Sultan A. Radiosurgery (Surgitron) Technique in otorhinolaryngology. //Egipt J. Otolar., 1991 v.8,№l, p.73-75.

233. Tonkin J. P. Microsugery of the Larynx, instrumentation techniqes. //Laryngoscope.- 1971.- Vol.81. №6. P.750-758.

234. Turner R.J. Analysis of Tissue Margins of Cone Biopsy Specimens Obtained with Coldknife, Laser and Radio-frequency Surgical unit. // Cohen R.A., Voet R.L. et al. J. Repraduct. Med., 1992, v.37, №7, p.607-610.

235. Valinsky M.S. Treatment of verrucae via radio wave surgery. // Hettinger D. F., Gennett P. M. J. Am. Podiatr. Med. Assoc., 1990, v.80, №9, p.482-488.

236. Verhulst J. Le laser en O.R.L. // Verhulst D. Rev. Laryng. (Bordeaux). 1979.- Vol.100.- N3.- P.247-258.

237. Webb J. L. Enzyme and metabolic inhibitors. // New York, 1963, p.841.

238. Wehmer W. Beitrag zur endolaryngealen Ultraschallanwendung bei der Therapie juveniler Kehlkopfpapillomatosen // HNO.- 1970.- Bd. 18.-S.108-170.

239. Williams D. The laser and the nasel septum a histological study // Mitchell D. J. Otolaryng.- 1980.- Vol.9.- №1.- P.12-17.

240. Woodrow J. J. Improved Suspension Laryngoscope for use with operative microscope. // Trans. Amer. Acad. Ophthal. Otolaryng.- 1971.-Vol.75.- P.412.

241. Wurzer H. Aspark counter as a control unit of rodio-frequency surgery device. // Maeckel R.Traus Biomed. Eng., 1997, 44, №9, p.831-838.

242. Wyre H.W. Extirpation of Warts a Loop Electrode and Cutting Current. // Stolar R. J. Dermatol. Surg. Oncol., 1997, №3-5, p.520-522.

243. Zim R.Y. Precaution and safety in carbon dioxide laser. // Kenney C.L. Otolar. Head and neak surg. 1986. v.95, №2, p.239-241.

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.04) на тему:Эндоларингеальная хирургия при раке гортани

Автореферат диссертации по медицине на тему Эндоларингеальная хирургия при раке гортани

Оглавление диссертации Антонив, Татьяна Васильевна :: 2004 :: Москва

Введение диссертации по теме "Болезни уха, горла и носа", Антонив, Татьяна Васильевна, автореферат

Заключение диссертационного исследования на тему "Эндоларингеальная хирургия при раке гортани"

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2004 года, Антонив, Татьяна Васильевна

Похожие научные работы

Каталог диссертаций