Автореферат и диссертация по медицине (14.00.08) на тему:Эндокапсулярная кристаллография (экспериментально-клинические исследования)

I о

КИ1Й1СТЕРСГВ0 ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЯ

МЕЮТРАСЛЕЗОЙ НАУЧНО-ТЕХНИЧЕСКИЙ КОМПЛЕКС "МИКРОХИРУРГИЯ ГЛАЗА"

На правах рукописи

АГАФОНОВА Виктория Вениаминовна

ЭНДОКАПСУЛЯРНАЯ КРИСТЛЛЛОФАКИЯ (ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНО-КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ)

14.00.08 - глазные болеэвн

Автореферат диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

МОСКВА 1992

Работа выполнена в Межотраслевом научно-техническом комплексе "Микрохирургия глаза" МЗ России.

Научный руководитель - доктор медицинских наук А.И.Ивааина

Научный консультант - кандидат физико-математических наук Н.И.Афанасьева

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Е.С.Либман

доктор медицинских наук 3.И.Мороз

Ведущее учреждение - Центральный Ордена Ленина

институт усовершенствования врачей

Защита состоится "15&2 г. в 14 час. на

заседании специализированного совета по защите диссертаций на соискание ученой степени доктора медицинских наук Д.084.4".01 при Межотраслевом научно-техническом комплексе "Микрохирургия глаза" МЗ России (127436, Москва, Бескудниковский бульвар, д.59а).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Межотраслевого научно-технического комплекса "Микрохирургия гл^а" МЗ России.

Автореферат разослан. вУ^«^^^^'^.

1992 г.

Ученый секретарь специализированного совета

кандидат ,(едвдинск..л наук Т.Л.Климова

Актуальность проблемы. Зо многом офтальмологический ■ • < ■

~девиз~дня сегодняшнего "Прекрасные глаза - каждому" обязан развитию направления интраокулярной коррекции зрения.

До последнего времени оставались непоколебимыми тоебо-еания к материалам для конструирования ИОЛ. Предлагаемый материал должен быть биологически инергным, химически стабильным, не иметь канцерогенных свойств и аллергического воздействия, о ¡ладать способностью принимать нужную форму, надежно стерил «зоваться, обладать высокими оптическими свойствами и обладать низкой удельной плотностью (Федосов С.К., 1977 г.).

Именно последнее требование и "подтолкнуло" к быстрому и бурному развитию различных типов полимеров (ПМНА, силиконы, коллаген, гидрогель и другие веиества) для целей интраокулярной коррекции.

Лидирующее положение в промышленном производстве ИОЛ занимают в настоящее время ПММА и силикон.-

Однако эти материалы имеют некоторое недостатки-ПМНА - низкий коэффициент смачивания, низкая лазерная устойчивость, сравнительно быстро наступающее "старение" линзы в глазу (максимальный срок жизни до 30-40 лет делает проблематичным применение таких ¡'ОЛ у детей);

силикон - иногда естречаюваяся токсичность материала, требу-кщая дополнительной модернизации поверхности, гидрофобность, широкий спектр пропускания ультрафиолетовых лучей, низкая лазерная устойчивость;

существуют проблемы и со стерилизацией ¡'0л из ПЧМА и силикона, так как повышение температуры до ЮО'С вызывает выраженную деструкцию материалов.

Серьезные проблемы оозмикают и при выборе материала для опорных элементов ИОЛ, которые подвержены в глазу раже большей деструкции, чем сама оптическая часть искусственного хруоталика (Пучков С.Г., 1979 г., Galin М.А. с соавт., 1975, Vischel И. с соавт., 1S78, Mehta H.K. с соавт., 1SS0).

Выиеизложенное объясняет факт продолжения поисков новых материалов для конструирования ИОЛ.

Наше внимание привлекла группа кристаллических веществ.

Кристаллические материалы применяются в оф.тальмохирур-гии для создания инструментов, в основном режуцих - различного типа ножей, сменных лезвий и т.д.

Для целей конструирования ИОЛ кристаллы были предложены группой авторов из США i 1978 году (Deeg Е. с соавт.). Однако эта идея не нашла практического воплощения, так как они были предложены для ирис-клипс-линз, утяжеление которых (удельный вес кристаллов в несколько раз больше, чем у полимеров), как показывает ряд работ (Пучков С.Г., 1973, Федоров C.H.-, 1977, Barasch K.R. с соавт., 1979 и др.) ведет к осложнениям, связанным с давлением на окружающие ткани: повышение офтальмотонуса, вяло текучие увеиты, гифемы и другие патологические состояния (Barasch K.R. с соавт., 1S79, Comic. J.C..7 1981, Coscas С., 1982 и др.).

Современный уровень развития микрохирургии хрусталика - эндокапсулярная хирургия с интракапсулярной фиксацией ИОЛ, широкое применение вископрепаратов (типа Healon') дали возможность вернуться к этой идо'е. Это сделали в середине 80-х годов крупные офтальмологи': Momose А.(Япония), Dodick J. (США).

Кристаллы выгодно отличает от полимеров стабильность соста/ч, химичв! .аи инептш ;ть, высокие оптические свойства

4

(в том числе коэффициент преломления выше 1,7), малый коэффициент смачиваемости, возможность введения в состав векеств добавок, влияющих на пропускавшую способность и не изменяго-иих инертность материала. Удельный вес кристаллов с высокими коэффициентами преломления колеблется в пределах 3,0-6,0 г/смл. Изготовленные из кристаллов HUJi d 2-6 раз тяжелее ныне применяемых, но раза в 3-< легче естественного хрусталика глаза человека, что является немаловажным при эндокапсулярной фиксации линзы. ; э сих пор приведенные выгодные отличия кристаллов оставались данными теоретического характера, ье имеющими экспериментального подтверждения. Даже система тестов Food and Drug Administration (FDA) (Cilii) не располагает тестами для кристаллов как внутриглазных имплантантов.

Цель и основные задачи исследования. Цель настояией работы - разработка и внедрение в клиническую практику эндокапсулярной кристаллофакии.

Эндокапсулярная кристаллофакия представляет собой имплантацию монолитных кристаллических Ii0Л типа "All optic" в капсульный меток естественного хрусталика глаза.

Для достихения поставленной цели были определены следующие задачи:

1. Изучение физико-химических свойств кристаллог с коэффициентом прелонления выше 1,7 как возможных материалоа для конструирования ИОЛ (коэффициент светопропускания, спектральные характеристики, смачиваемость и др.).

2. Создание технологически простых монолитных интра-окулярных линз типа "All optic" по кристаллических материалов. Разработка оптимальной форму и размеров таких ИОЛ с учетом индивидуальных особенностей капсульного мезка хрусталика гпаэа.

3. Проведение токсико-гигиенической аттестации ИОЛ из различных кристаллических материалов, определение их биосовместимости.

4." Разработка технологии эндокапсулярной кристаллофа-кии. Изучение взаимодействия создаваемых ПОЛ с тканями я структурами глаза.

5. Определение показаний и противопоказаний к эндокапсулярной крпсталлофакин. Проведение апробации разработанных НОЛ в эксперименте и клинике.

Научная новизна и практическая значимость работы.

- Доказана принципиальная возможность использования кристаллол для конструирования ИОЛ. Доказано отсутствие токсической реакции тканей глаза при внутриглазном нахок-дении целой группы кристаллов (лейгсосапфир, фианит, тита-нат стронция, алюмо-иттриевый гранат, шпинель, рутил).

- Разработана простая и экономичная технология изготовления оптических дисков из кристаллических материалов. Предложен метод аттестации изготавливаемых линз.

- Предложен состав лейкосапфира, спектральное пропуска. ние ИОЛ из которого в коротковолновой и ультрафиолетовой

частях спектра близко к таковому у естественного хрусталика глаза человека в возрасте старие 40 лет.

- Впервые в мире на базе принципиально новой технологии созданы отечественные ИОЛ на основе кристаллических материалов с нерекущим тонким краем и гаптической частью. Показана универсальность кристаллов для изготовления любого типа выпускаемых в настоящее .время эаднекамерных ИОЛ с гаптической частью.

е

- В результате эксперимента in vitro и in vivo продемонстрирована хорошая переносимость кристаллических ИОЛ тканями глаза, быстрое заверииние репаратпвных процессов после имплантации кристаллических ИОЛ типа "All optic'' эндокапсулярно.

- Разработана методика эндокапсуллрной кристаллофакии (имплантации монолитных кристаллических КОЛ типа "All optic" в капсульный tешок естественного хрусталика глаза), не тре-бувааи специа. ьной дорогостоящей аппаратуры, исключающая травму эндотелия роговой оболочки, обеспечивающая надежность фиксации ИОЛ-диска в капсульном меике.

- Разработана математическая формула для расчета необходимого диаметра дисковой ИОЛ для имплантации зндокапсуляр-но в зависимости от параметров глаза и капсулького мепкя хрусталика пациента до операции.

- Разработаны показания и противопоказания для эр&о-капсулярной кристаллофакии, основанные на физико-механических особенностях используемого для изготовления ПОЛ материала, а также на принципе фиксации последних.

- Впервые в мире произведена успеиная клиническая апробация зндокапсулярной кристаллофакии.

Работа выполнена в Кекотраслевом научно-техническок комплексе "Микрохирургия глаза" ИЗ России, возглавляемом членом-корреспондентом РАН и РАМН, академиком PAEÜ, профессором С.Í1.Федоровым.

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на совместных заседаниях научных конференций

7

ШШС "Микрохирургия глаза" и кафедры глазных болезней Московского медицинского стоматологического института им. Н.А.Семашко (Москва, 158S, 1330, 1SS1), научно-практической конференции с участием иностранных специалистов "Актуальные вопросы патологии заднего отдела глаза" (Одесса, СССР,1989), конференции молодых ученых и специалистов (Донецк, СССР,

1990), 1-ой и 2-ой конференциях молодых ученых России "Оф-тальмохирургия и применение лазеров в офтальмологии" (1990,

1991), 2-ой научно-практической конференции ИНЗК "Микрохирургия глаза" (Новосибирск, 1991), заседании Московского городского офтальмологического общества (1991), 2-м Международном симпозиуме по рефракционной хирургии, имплантации ИОЛ и комплексному лечению атрофия зрительного нерва (Москва, 1991), а также - на ежегодном заседании офтальмологического общества Югославии "Офтальмологические дни в Загребе" (Загреб, Югославия, 1SS0), симпозиуме "Современная хирургия катаракты" (Банска Быстрица, Чехословакия, 1990), заседании американского научного общества по применению инженерных

'разработок в медицине и биологии (Филадельфия, CI2A, 1990), симпозиуме "Избранные вопросы офтальмологии 1991 года" (Амарило, CHÍA, 1991).

йредлагаэмый тренажер для отработки микрохирургических •операций на глазу демонстрировался экспонатом на ВЛНХ СССР.

Разработанные на основе лейкосапфира интраокулярные линзы экспонировались на Всемирной выставке достижений науки и техники (Сеул, Южная Корея, 1900).

Объем и структура работы. Диссертация изложена на 178 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора

литературы, пяти глав собственных экспериментальных и клинических исследований, заключения и вызодов. Работа иллюстрирована 67 рисунками и фотографиями, содержит 14 таблиц. Указатель литературы включает 89 советских и ЭО зарубежных источников.

СОДЕРЗАВИЕ РАБОТЫ

Материал I методы исследования. Работа включает экспериментальные и клинические исследования.

Яри выборе группы кристаллов для проведения исследований мы руководствовались следующими требованиями:

- показатель преломления должен быть не менее 1,6;

- удельный вес - в диапазоне 3,0 - 6,0 г/см";

- пропускающая способность - порядка 80-95%;

- кристалл должен широко использоваться в промышленности, технология его производства должна быть отработанной,

не трудоемко/1 и экономичной;

- в кристалл могут быть довольно легко введены добавки для получения необходимых спектров пропускания.

Б соответствии с. этими критериями нами были выбраны лейкосапфир, фианит, алюмо-иттриевый гранат, рутил, титанат стронция (диамонтин), шпинель.

Выбирая лейкосапфир, мы также исходили из того; что НОЯ из него апробированы рядом зарубежных коллег (Мошояе А.,

Япония , ОосИск в клинике. Используя этот факт,

мы решили в своих исследованиях сделать лейкосапфир базовым кристаллом.

Слепуюдим этапом проведенной работы явилась разработка технологии изготовления интраокулярных линз на основе

кристаллов. В этом нам помогали крупные научно-производственные объединения - "Электротерм" (Москва), "Арзамас-16" (Нижегородская обл.), "Монокристаллреактив" (Харьков).

Обцую схему разработанного технологического процесса можно представить следующим образом:

1 - выращивание кристалла;

2 - распиливание, подгонка толшииы, кругление;

3 - сборка блока жестким способом;

4 - грубое и тонкое шли$ованке 1-й исполнцтельной поверхности, разборка блока, промывка, контроль;

5 - сборка блока жестким способом для изготовления сферы;

6 - грубое и тонкие шлифование сферической поверхности;

7 - полирование сферической поверхности, разборка блока, промывка, контроль;

8 - сборка блока для полировки плоской поверхности;

9 - полировка плоской поверхности; разборка блока, промывка;•

10 - фасетирование линз;

11 - окончательный контроль;

12 - очистка линз; .

13 - упаковка линз. .

Эта схема универсальна для изготовления как плоско-выпуклых так и двояковыпуклых линз. Многие этапы производства являются "кпо4.-Ьол". . .

В процессе разработки технологии и ,-отовления ИОЛ на основе кристаллов впервые в мировой практике были решены следующие проблемы: •

- изготовлен оптический диск-ИОЛ с тонким краем нере-хувего характера;

- разработана система сверления и лазерного пробивания отверстий как через толщу оптического диска, так и в торце последнего, что не ограничивает определенный вид и количество моделей ИОЛ на основе кристаллов;

- предлохен лазерный аттестационный контроль изготавливаемых ИОЛ е процессе вытачивания.

Обычные ь легированные кристаллы пропускают довольно большое количество ультрафиолетовых лучей. Нами предлохен состав лейкосапфира, спектральное пропускание ИОЛ из которого в коротковолновой и ультрафиолетовой областях спектра максимально приблиаено к спектру пропускания естественного хрусталика глаза человека в возрасте старше 40 лет (наиболее часто встречавшийся контингент катарактальних больных).

Изучение экономических вопросов производства ИОЛ из кристаллических материалов показало, что стоимость последних сопоставима со стоимостью ИОЛ из ПМХА, а в некоторых случаях даже нихе на 20-30%.

Экспериментальные исследования выполнены на 65 ИОЛ из кристаллов и 15 - из полимеров (ПММА); 10 белых крысах и 32

глазах 16 кроликов породы шиншилла весом от 1,5.до 3,0 кг. *

Результаты экспериментальных исследований. Сравнительное исследование физико-механических и оптических показателей НОЛ проводилось по следующим направлениям:

- определение разрешавшей способности;

- определение светопропускаекости;

- определение пятна светорассеяния и концентрации энергии в фокальной плоскости светового потока;

- определение в структуре ИОЛ наличия внутренних на-прягений;

- изучение эластичности материала;

-•определение веса;

- определение воздействия высоких температур и ультразвука на оптические и механические качества исследуемых линз;

- злектронномикроскопическке исследования качества поверхности линз.

Перечисленные характеристики ИОЛ определялись при помощи оптической скамьи 0СК-2ЦЛ, фазоинтерферометраМагк -3 фирмы "Oriel" (ФРГ), установки для определения прозрачности, испытательной машины "DY-25" фирмы "Adarael thomargy" (Франция), торсионных весов, полярископа 11КС-250, электронного микроскопа JEM 100 СХ фирмы JEOL (Японии). С целью изучения воздействия на ИОЛ высоких температур и ультразвука исследуемые линзы подвергались 2-часовому кипячению в дистиллированной воде; 3-х, 6-ти и 24-часовой обработке в сухожаро-•вом шка^у типа 9525-0001 (РЛР) при температуре 160 и 200°С, ■ а также 3-минутной обработке в ультразвуковом стерилизаторе Ultra-Ace фирмы Tatebe Selshudo Со., Ltd. (Япония). До и после обработки линзы исследовались по всей схеме определения физико-механических и оптических показателей!

Исследования выполнены на 21 ИОЛ., из которых 10 изготовлены из НМКА (5 линз фирмы "HOYA" и 5 линз, модель Т-19, ЭТП МН1К-МГ) и 11 изготовлены из лёйкосяпфира (1 линза-"паук" доктора A.Momose и 10 линз типа "Ail optic" HliO "Элватротерм"совместно с MhfK-ИГ).

12

По физико-механическим и оптическим свойствам ИСЛ из лейкосапфира имеют очевидные преимущества перед ИОЛ из ПММА, а разработанная нами модель типа "All optic" по bî"m основным показателям превосходит линзу-"паук" доктора А.Могаозе (Таблица 1).

Светопропускание ИОЛ из лейкосапфира 85-90%. Срок жизни кристаллических ИОЛ безграничен в условиях замкнутой системы, к<торой является глаз человека.

Важны: показателем оптических качеств линзы, качества, и чистоты оптической поверхности является отклонение от идеальной сферы (чем больше отклонение, тем хуже оптические качества и поверхность линзы). Нами изготовлены ¡(ОЛ, представлякщие собо(: поактически идеальную с^еру с концентрацией энергии в фокальной плоскости на порядок выше, чем у КОЛ из ПММА и зарубежной линзы-прототиг.а, что дает возможность получения более качественного, четкого изображения на сетчатке, lia это указывает и малый радиус пятна светорассеяния наген ИОЛ, который в 5 раз меньше, чем у других исследуемых линз и который также указывает на получение менее размытого изображения на сетчатке глаза.

Электронная мироскопия поверхности ИОЛ из кристаллов' показала, что такие линзы не имеют поверхностных , зфектов и наложений, характерных для ИОЛ из ПММА.

В мировой практике в настоящее время нет системы тестов для опенки кристаллов как внутриглазных имг.лантатов. А сувествуювий комплекс исследования полимароа (санитарная химия: бромируемость, окисляемость, РН; тест "живых клеток"; 4урье спектроскопия инфракрасная и ультоафиолетовая; изучение, иммуиогенности по реакции лимфоидвой гкани крыс; биопробе на

13

кроликах), как показали наии исследований, несостоятелен при оценке кристаллических веществ.

Единственное ; что при проведении бнопробы на кроликах привлекло-наше внимание, - это клеточная реакция на поверхности экспериментальных линз, помеченных в глаза животных, ha экспериментальных линзах из всех исследуемых кристаллов, кроме сапфира, клеточная реакция практически полностью отсутствовала. У сапфира же на части линз ее также не было, а на части она была выраженной. Углубленное физико-оптическое исследование этих удаленных из глаз животных экспериментальных линз в условиях НПО "Монокристалл-реактив" (Харьков), показало, "то они отличаются л»шь направлением главной оптической оси кристалла - клеточной реакции не было на линзах, выточенных из заготовок, полученных перпендикулярно главной оптической оси кристалла. (Лейкосапфир - единственный из исследуемых нами кристаллов имеет выраженную оптическую ось). Эту впервые обнаруженную нами закономерность мы назвали "правилом оси" и проследили затем и при лазерном воздействии на лейкосапфир: линзы были высоко лаэероустойчивыми лишь в случав их получения из заготовок, полученных перпендикулярно главной оптической оси кристалла,

В плане создания специальной системы тестов для сценки биосовместичости кристаллов как внутриглазных имплантатов нами совместно с глазным Банком МНТК "Микрохирургия глаза" pa3pa6o.jH тест пассажа на поверхность ИОЛ криоконсервирован-h»ix клеток эндотелия роговицы 'человека.

Предложенный тест имеет ряд преимуществ'перед уже став-вими классическими'исследованиями in vitro:

14

1) универсальность условий, в которых проводится исследование: неподвижное аакреплениа ИОЛ исключает влияние веса линзы на получаемый результат.

Опыт - ана..ог системы FDA (США) предполагает свободное передвижение ИОЛ по поверхности слоя культуры клеток, что не исключает влияние на результат веса исследуемых линз;

2) исключение индивидуальных особенностей эндотелналъного пласта клеток, чему способствует криоконсервация;

3) возможность- оценки взаимодействия НОЛ с клетками человеческого организма, что является максимально физиологичным в условиях эксперимента,.

Оценка результатов производилась в течение 5 дней под инвертированным микроскопом с фазовым контрастом - оценивались количество клеток в поле зрения и их качество. По группе исследуемых кристаллов мы получили однотипные данные. В первые 3 дня ИОЛ из ПММА и кристаллов ведут себя одинаково: иа их поверхность оседают я начинают делиться клетки эндотелия. Необходимо отметить, что на кристаллических ИОЛ отиечено большее количество митозов, что опосредованно говорит о нетоксичности материала. Описанная картина меняется к 4 дню: на поверхности ПММА количество клеток возрастает (продолжают оседать новые клетки), а .с поверхности кристалла делящиеся клетки смываются (они не могут долго фиксироваться на послед-' ней в связи с очень малыми углами смачиваемости - 5-7° против ' 35-85° у полимеров). Полученные данные говорят о лучших по сравнению о ПММА поверхностных свойствах' кристаллических ИОЛ.

Проведенные нами бактериологические и бактерчоскопичвс-кие исследования показам, что для ИОЛ из кристаллов подходят любые методы стерилизации,'-^

Результаты клинических исследований. Клинические исследования базируются на анализе 61 операции экстракапсулярной экстракции катаракты с имплантацией дисковой леикосапфиссвой ИОЛ типа "All optic", проведенных у 60 больных в возрасте от 20 до 82 лет. Среди оперированных больных было 24 мужчины и 37 женщин. Этиологии катаракт была представлена следуюцкм образом: возрастные - 39 глаз (63,9^), врожденные - 4 (6,6%), остальные 14 (29,ОХ) - осложненные катаракты в сочетании с глаукомой, миопией, травматическими последствиями и т.п. До и в различные сроки после операции все больные были тщательно обследованы с использованием самых современных методик (визо-метрия, офтальмометрия, тонометрия и топография, ультразвуковая охобиометрия, иммерсионное сканирование переднего отдела глаза, электрофизнологические исследования сетчатки и зрительного нерва, биомикроскопия, офтальмоскопия, эндотелиальная микроскопия, передняя флюоресцентная иридоангиография).

При разработке техники экстракапсулярной экстракции катаракты с имплантацией монолитной дисковой кристаллической И0J; мы исходили из требований минимальной траематичности операции, гарантии фиксации ИОЛ в капсульном мешке естественного хрусталика, а также доступности разработанного вмешательства для рядового хирурга, ,2ля целей разработки техники операции использовался предложенный нами тренажер для обучения микрооперациям на глазу.

Разработанная техника операции следующая. Операция проводится пол местной анестезией. Возможны роговичный или склеральный подходы. При этом длина разреза - от 7,5 до 9,0 мм в зависимости от диаметра имплантируемой i'Ojl. 1-п особенность техники операции - высоки;* горизонтальный прямой разрез передней

16

капсулы хрусталика длиной до 7 мм. (Осуцествляется цистото-мом или ночницами.)

Ядро хрусталика можно удалять самыми различными методами: компрессионным, при помочи специального шпателя-вилки, ирригационным, при помоем пинцета. Отсасывание хрусталииовых масс также могно осуществлять различным» способами: ''пуш-пуш", тонкостенной канюлеп, двухходовой канюлей, устройством для ирригации-аспирации факогмульсификаторов различных систем.

После вымывания катарактальных масс передняя камера заполняется вископрепаратом.

Монолитная кристаллическая ИОД типа "All optic" захватывается изогнутым пинцетом .для завязывания швов или пинцетом для удержания глайда и одним движением руки имплантируется в капсульный мешок хрусталика. При помоши шероховатого шпателя проверяется зндокапсулярное положение ЙОЛ. 2-я особенность техники операции - полная эндокапсуляркая фиксация линзы с предварительным наполнением хрусталиковой сумки вископрепара-тами (типа Healon).

После имплантации линзы под прикрытием вископрепарата делается маленькое оптическое отверстие в передней капсуле хрусталика. Последнее можно производить ножницами или цисто-томом (в том числе и на закрытом глазу). 3-я особенность техники операции -максимальная сохранность передней капсулы хрусталика.

На основе математического моделирования нами разработан способ определения оптимального диаметра'дисковой ИОЛ для имплантации в капсулу хрусталика; определяется мини- 1льный, "физиологичный", диаметр "дисковой ИОЛ, при котором сократившийся капсульный меаок. хрусталика оперируемого глаза полностью'

17 .

обожмет ИОЛ без формирования складок, центрируясь связочным аппаратом Это улучшает зрительные функции, предотвращая образования фиброза задней капсулы хрусталика.

Диаметр дисковой КОЛ определяется по предложенной нами формуле:

4 0.(31), - 0.) 0,6 РЯ. 1 , -----— (1--Ь) - - Н

зн

где О - оптимальный диаметр дисковой ИОЛ, мм;

Н - средняя толщина дисковой ИОД из определенного материала заданной диоптрийности, ми; - полутолщина хрусталика до экстракции, мм; -средний радиус кривизны хрусталика до экстракции, мм;

Р - внутриглазное давление, г/мм*;

Е - эластичность капсулы, определяемая по номограммам, г/мм2.

Именно с индивидуальным расчетом диаметра дисковой ИОЛ мы связываем факт отсутствия фиброза задней капсулы хрусталика у больных с лейкосапфировой эндокапсулярной кристаллофакией в случаях ее изначальной прозрачности и стабилизации процесса в группе больных с уже нмеюнимнся до операции явлениями фиброза.

Каких-либо осложнений во время проведения операций лейкосапфировой эндокапсулярной кристаллофачии мы ни в одном случае не отметили. 60» больных операции были произведены амбулаторно.

Сроки динамического наблюдения е послеоперационном периоде соответствовали первым суткам после вмешательства, 2, 3, 7, 10 дням, 2 неделям, 1, 3, 6 месяцам, году, полутора и двум годам.

Главной особенностью послеоперационного периода является полная ареактнвность последнего: в отличие от полимерных ИОЛ на поверхности лейкосапфировых линз преципитации не отмечается.

Осложнений послеоперационного периода не отмечено, не-смотоя на разнообразие форм катарактального процесса.

Из анализируемых случаев 33 глаза прослежены в сроки от 3 до 6 месяцез, а 28 - в сроки от 6 месяцев до 2-х лет.Мы считаем эти 23 случаев наиболее интересными в клиническом плане, данные о них представлени в таблице 2.

В послеоперационный период у больных отмечены стабильные зрительные функции (максимальные в каждом конкретном случае в зависимости от состояния сетчатки и зрительного нерва). Полученное улучшение зрительных функций у оперированных больных по критерию знаков статистически достоверно 1р < 0,05).

Потеря эндотелиальных клеток (13%) при лейкосапфировой эндокапсулярной кристаллофакии сопоставима с аналогичными цифрами при имплантации других моделей ИОЛ.

Единственное противопоказание г'я эндокапсулярной кристаллофакии - нарушение целости цинковых связок. Вмешательство может проводиться при яабых видах катаракт.

Таким образом, эндокапсулярная кристаллофакия является перспективным методом современной хирургии катаракты, методом выбора, нуждающимся в широком клиническом внедрении.

. Лейкосапфировые ИОЛ просто необходимы, когда использование полимеров затруднено из-за высокой адсорбции белков и клеток на их достаточно шероховатой поверхности при определенных, сопутствующих катаракте заболеваниях (глаукома, диабет, .веиты и др.).

По-видимому, перспективным будет применение монолитных кристаллических ИОЛ типа "All optic" у детей, что явится предметом дальнейшее' исследований.

выводы

1. Доказаны принципиальная возможность использования кристаллов для конструирования НОЛ и отсутствие токсической реакции тканей глаза при внутриглазном нахождении лейкосапфира, фианита, дг.амонтина, алюмо-иттриевого граната, шпинели, рутила.

2. Разработана простая и экономичная технология изготовления оптических дисков из кристаллов. Доказана универсальность кристаллов для изготовления любого типа выпускаемых в настоящее время заднекамерных ИОЛ с гаптической частью. Предложен состав лейкосапфира, спектральное пропускание ПОЛ из которого в коротковолновой и ультрафиолетовой частях спектра близко к таковому у естественного хрусталика глаза человека в возрасте старше 40 лет. Предложен метод аттестации изготавливаемых линз.

3. Доказана необходимость специальной системы тестов для оценки биосовместимости кристаллических ИОЛ. С этой целью разработан тест пассажа на поверхность ИОЛ криоконсервированных клеток эндотелия роговицы человека, показавший нетоксичность кристаллических ИОЛ и преимущества их поверхности по сравнению с ИОЛ из ПМНА.

4. lia основе анатомо-физиологических показателей состояния глаза до операции разработана математическая формула для индивидуального расчета необходимого диаметра имплантируемой эндокапсуллрно дисковой ИОЛ.

5. Разработана техника операции эндокапсулярной кристал-лофакии, определены показания и противопоказания к ее проведению. Разработанные особенности эндокапсулярной кристалло-факии не требуют дорогостоящей аппаратуры, исключают травму эндотелия роговой оболочки, обеспечивают надежность фиксации ИОЛ-диска в капсульном мешке.

6. Эндокапсулярлая кристаллофакия - имплантация дисковых кристаллических ИОЛ типа "All optic" в капсульный мевок естественного хрусталика глаза является перспективным методом интра-окулярной коррекции зрения и характеризуется отсутствием клинических осложнений, преципитации на поверхности ИОЛ, стабильностью зрительных функций. Кристаллическая дискоеая НОЛ типа "All optic" физиологично занимает место естественного хрусталика глаза и, обжитая его капсульным меаком, центрируется по оптической оси глаза.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Гмыря А.И., Котлубей Г.В., Агафонова В.В. Устройство для обучения микрооперациям на глазу//Изобретения и открытия в СССР. - 1982. - S' 19. - К? S30347.

2. Гмыря А.И., Котлубей Г.В., Агафонова В.В. Тренажер для обучения и отработки техники микрохирургических операций на глазу // Офтальмол. журн. - 1985. - & 4. - С.249.

3. Пивоваров H.H., Ивашина А.И., Агафонова В.В. Лейкосап-фировая энцокапсулярная кристаллофакия (предварительное сообщение) // Тез. докл. УП конференции, посвященной 25-летию основания Ереванского государственного института уссвершен- ■ ствования врачей. - Ереван, 1989. - С.14.

4. Пивоваров H.H., Агафонова В.В., Круглякова Г.М., Ко-паев С.Ю. Современные возможности реабилитации больных с со-четанной патологией глаз в виде катаракты и отслойки сетчатки // Актуальные вопросы патологии заднего отдела глаза: Тез. докл. конф. офтальмологов'с-участием иностранных :пециалистов. - Одесса, 1969. - С,187-188.

5. Агафонова Б.В. Лейкосапфироаая эндокапсулярная кристаллофакия // Тез. докл. научной конференции молодох ученых и специалистов. - Донецк, 1990. - С.141-142.

6. Струсова H.A., Агафонова В.Ь., Ульданоч О.Г. Аллофа-кия (предварительное сообщение) // Тез. докладов научной конференции молодых ученых и специалистов, - Донецк, 1S90. -

С.176-177.

7. Пивоваров H.H., Ивашина А.И., Агафонова В.В. Особенности технологии эндокапсулярной кристаллофакии // Достижения молодых ученых-медиков - в практику здравоохранения: Тез.докл. областной научной конференции. - Донецк, 1930. - С.110-111.

S. Агафонова Б.Б. Некоторые теоретические, экспериментальные и клинические аспекты эндокапсулярной кристаллофакии // Офтальмохпрургня и применение лазеров в офтальмологии: Тез. докл. Всероссийской научно-практической конференции молодых ученых. - Москва, 1SS0. - С.3-4.

S. Агафонова В.В., Ивашина А.И. Эндокапсулярная кристаллофакия у больных с различными видами осложненных катаракт // Вопросы диагностики и лечения глазных заболеваний: Тез. докл. 2-ой научно-практической конференции MilTK "Микрохирургия глаза". - Новосибирск, 1990. - С.69-70.

10. Федоров С.П., Ивашина А.П., Агафонова В.В., Пивоваров H.H., Глазко В.П., Узунян Д.Г., Попов А.Н., 4омин В.М., Заикин 1С.В. Эндокапсулярная кристаллофакия (первый опыт работы) // Офтальмохирургил. - 1991. - № 2. - С.13-18.

11. Агафонова В.В., Глазко В.И. Узунян Д.Г. Эндокапсулярная кристаллофакия // Тез. докл. 2-го международного симпозиума по рефракционной хирургии, имплантации ИОЛ и комплексному лечению атпо1.ии зрительного нерва. - Москва, 1991. - С.72-73.

22

12. Агафонова B.B. Зндокалсулярная кристаллофакия (новый этап исследований) // Офтальмохирургия и применение лазеров а офтальмологии: 'Хез. докл. 2-й Всероссийской научно-практической конференции молодых ученых. - Москва, .J91. - С.7-8.

13. Afanasyeva К.Х., Agafonova V.V., Ivashina A.I., Pivovarov N.N., Popov A.N., Fomin V.M., Zaikin Y.V. Endocapsular crystallopliakia // Annual International Conference of the ICCE Engineering in Medicine

and Biology Society. - -990. - Vol.12. - N 5. - P.2090.

14. Agafonova V.V,, Ivashina A.I., Pivovarov N.N., Clazko V.l. Endocapsular crystallophakia // Modern Cataract Surgery Symposium. -Banska Bystrica, 1990. - P.8.

Список изобретений и рационализаторских предложений, заяивенных по теме диссертации

1. Гмыря А.И., Котлубе:! Г.В., Агафонова В.В. Устройство для обучения микрооперациям на глазу. - Авторское свидетельство СССР Р 30347 от 23,05.82.

2. Федоров С.Н., Ивашина А.П., Агафонова В.В., Пивоваров H.H., Глаз-ко В.И., Попов А.И., Фомин В.М., Аввакумова Л.А., Бодячевский C.B., Бессонова Т.С., Заикин Ю.В. Способ получения мер-кристалла для изготовления ин-траокулярных линз. - Решение о выдаче авторского свидетельства от 28.06.91 по заявке № 4849495/14. Приоритет изобретения от 10.06.91.

3. Агафонова В.В., Глазко В.И., Фомин В.И., Аввакумова Л.А., Заикин Ю.-В. Искусственный хрусталик глаза.Рационализаторское предложежэ 9 8В0-1990.

4. Агафонова В.В., Глазко В.И., Бессарабов А.П., Узунян Д.Г., Фомин В.М., Заикин Ю.В. Искусственный хрусталик глаза. Рационализаторское пред-дожениа 1С 861-1990.

5. Агафонова В.В., Глазко В.И., Бессарабов А.Н., Узунян Д.Г., Фомин В.М., Заикин Ю.В. Способ определения оптимального диаметра тисковой кнтра-окулярной линзы для.имплантации в капсулу хрусталика. Рационализаторское предложение Р 862-1990. ,

Основные характеристики исследуемых жестких НОЛ

«ИР к и

Л А Р А М Е 1 Р : "HOYA" ЗГП-МГ доктор : НПО : "Злектро-: терм"

тип НОЛ МС-10 1-19 "паук" диск

вид оптики плосковыпуклая двояковыпуклая плосковыпуклая плосковыпуклая

диптрийность при имплантации 21Д 21Д 21Д 21Д

материал оптической части ПММА ПММА лейко-сапфир лейко-сапфир

показатель преломления 1,453 1,493 1,76 1,76

месса ЯЗЛ в воздухе 21 мг 8 мг 35 мг 60 мг

средне-квадратичноа отклонение волнового фронта от идеального (0,25)* 0,134 0,072 0,031 0,008

разрекачлцая пособность при коэй. передачи о,г (>юо л/мм) 233 223 192 200

астигматизм - аббераци-онный коэфф. (< 0,65) 0,408 0,273 0,113 0,017

сферическая абберация -абберационный коэф£. (< 0,84) 0,889 0,229 0,029 0,008

размер дифракционного пятна рассеяния (в мкм) 4,0 3,71 3,502 0,861

* Ö скобках указаны судествуюяие мировые стандарты, предъявляемые к НОЛ (FDA, CÍA)

Зрительные функции у больных с эвдокапсулярной кристаллофакией

Возраст :Срок на-: Острота зрения

больного: блвдли,;-:-

:мес. :до операции:после операции

Примечания

ВОЗРАСТНЫЕ КАТАРАКТЫ

57 16 ' 0,2 1,0

57 18 0," по

59 6 0,02 1,0

77 18 с правильным светоощуцениек 0,5

66 12 0,02 0,7

58 18 0,1 1,0

66 15 с правильным светоощушением 0,9

59 6 _11 — 1 0,9

76 24 —н _

58 S 1.0

63 15 0,2 0,9

75 12 0,1 . 1.0

69 6 0,04 0.6

64 8 0,03 1,0

34

32

ВР01ДЕННЫЕ К

24 0,02 0,7

12 0,1 0,5

0СЛ01НЕННЫЕ

АТАРАКТЫ

КАТАРАКТЫ

75 18 с правильным .светоощущением 0,5 антиглаукоматозная операция; 8 лет назад

69 18 _ Г! __ 1,0 2 года назад

77 6 0,4 5 лет назад

73 16 0,02 0,4 1 год назад

60 6 '0,1 0,6 несперированная глаукома

38 12 0,3 • 1,0 заболевание почек

69 9 неправильное 0,5 пострадиационная атрофия

светоошущекие.(эксцентрично) зрительного нерва

68 6 с правильным светоощущениам 1,0 диабет

73 12 0,5 миопия высокой степени, пятно Фукса

26 . 6 __ 0,8 травма 1 год назад

30 3 _ И ^ 0,8 травма 1 год назад

52 9 0,9 одномоментно- произведены сквозная кератопластика (диаметр транс лантата -7,5 мм), разделение сина-хиП, ЭЭК с имплантацией лейкосапфировоЯ дисковой ИОЛ, формирование зрачка.

Подписано в печать 26.02.92. Заказ 541 Форглат 50x84/16 Тирах 125

Москва.Типография РЛСШ