Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Применение трансцилиарной факоэмульсификации и витрэктомии при лечении осложненной миопии высокой степени.

Министерство Здравоохранения РФ ГУ Межотраслевой научно-технический комплекс "Микрохирургия глаза"

На правах рукописи

Р Г Б ОД

/ к ОКТ (333

Кожухов Арсений Александрович

Применение трансцилиарной факоэмульсификации и витрэк-томии при лечении осложненной миопии высокой степени.

14.00.09,- глазные болезни

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук.

Москва-1999.

Работа выполнена в ГУ Межотраслевом научно-техническом комплексе «Микрохирургия глаза» Минздрава России

Научный руководитель:

академик РАМН, РАЕН и член. корр. РАН профессор С.Н. Федоров.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук В.К.Зуев, доктор медицинских наук Ю.М.Корецкая.

Ведущее учреждение - Российская медицинская Академия

последипломного образования.

Защита состоится 21 июня 1999г. в 14 часов на заседании диссертационного совета по защите диссертаций на соискание ученой степени доктора медицинских наук Д.084.42.01 при ГУ Межотраслевом научно-техническом комплексе «Микрохирургия глаза» Минздрава России. Адрес института: 127486, г. Москва, Бескудниковский бульвар, дом 59-А.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГУ Межотраслевого научно-технического комплекса «Микрохирургия глаза».

Автореферат разослан 20 мая 1999г.

Ученый секретарь диссертационного совета, кандидат медицинских наук

ТЛ.Кшшова.

Актуальность проблемы.

Осложненная близорукость занимает одно из ведущих мест среди причин инвалидности по зрению и составляет до 44,6% (Э.С.Аветисов, 1986; Е.С.Либман с соавт., 1989). Пациенты, страдающие осложненной миопией высокой степени в течение всей жизни вынуждены учитывать большое число ограничений, связанных с физической и зрительной нагрузкой, поступлением в учебные заведения, профессиональной деятельностью (Н.Х.Балашова, 1991). Очевидно, что проблема восстановления полноценного зрения у этой категории больных имеет большое социальное значение и является важной задачей клинической офтальмологии.

В настоящее время сложилось два подхода к проблеме лечения близорукости - это применение хирургических методик, направленных исключительно на быстрое достижение рефракционного эффекта и второе, более серьезное отношение к проблеме миопии, смысл которого заключается в патогенетически обоснованном подходе к ее лечению. При этом миопия расценивается как болезнь, при которой в той или иной степени поражаются все структуры глазного яблока. Основными звеньями патогенеза являются: увеличение анатомической оси глаза, деструкция стекловидного тела сопровождающаяся его задней отслойкой, а также дегенеративное повреждение сетчатой оболочки.

Существующие в настоящее время кераторефракционные вмешательства, выполняемые преимущественно лицам молодого возраста, когда еще не обнаруживаются значительные изменения в стекловидном теле и сетчатке, отсутствуют явления атеросклероза ускоряющие процесс помутнения хрусталика, позволяют пациентам временно забыть о миопической болезни, но не вылечить ее. Со временем, при переходе пациента в старшую возрастную группу,

риск тяжелых осложнений неизменно возрастает. Поэтому 12,3 -14,6% больных с высокой осевой миопией безвозвратно теряют зрение (Н.Х.Балашова, 1991). Кераторефракционные операции противопоказаны при частичном помутнении хрусталика и стекловидного тела, при значительных проявлениях ВХРД, нарушении офтальмо-тонуса, подвывихе хрусталика. Выработка тактики лечения таких пациентов является актуальной задачей.

Одной из основных причин, приводящих к развитию серьезных витреоретинальных осложнений в хирургии миопического глаза, является патология стекловидного тела (Jaffe & Light, 1966; F.Verzella, 1990). Исследования последних лет с убедительностью доказали, что задняя отслойка стекловидного тела, развивающаяся при увеличении анатомической оси глаза, приводит к повышению подвижности витреума (З.А. Махачева, 1994). Усиливающиеся в результате этого витреоретинальные тракции разрывают сетчатую оболочку и приподнимают края разрыва, что способствует проникновению жидкости под сетчатку.

В последнее время большое внимание уделяется вопросам, связанным с предотвращением увеличения витреоретинальных тракций, имеющих место после экстракции катаракты на миопиче-ском глазу. С этой целью предлагается возмещать объем удаленной катаракты искусственным хрусталиком (А.Э.Осипов, 1999) или производить имплантацию реверсной интраокулярной линзы, обеспечивающей максимальное восстановление анатомических соотношений внутриглазных структур (А.В.Стерхов, 1998). Несмотря на теоретическую целесообразность обеспечения опоры, подвижному стекловидному телу и хорошие функциональные результаты применения указанных типов ИОЛ, с патогенетической точки зрения подобное решение вряд ли следует признать завершенным, поскольку подоб-

ныи подход не устраняет главную причину развития витреорети-нальных осложнений - патологически измененное стекловидное тело.

Появляются работы, указывающие на положительную роль витрэктомии при экстракции катаракты с имплантацией ИОЛ на глазах с миопией (А.В.Зуев, 1995, А.Агаше§е$, 1985). Такой подход аргументируется патологическим состоянием стекловидного тела, потерявшего свое анатомическое и функциональное значение и большим риском развития отслойки сетчатки.

В случаях проведения субтотальной витрэктомии опорная функция ИОЛ теряет смысл, и речь идет о целесообразности имплантации линзы лишь с рефракционной целью. Однако, при соответствующих анатомических параметрах глаза, имплантируемый искусственный хрусталик не выполняет рефракционных функций, и достижение эмметропической рефракции отмечается на афа-кичных глазах.

Единственной целью имплантации оптически нейтральной линзы в сочетании с витрэктомией является поддержание формы капсульного мешка и предотвращение его фиброза. В таком случае возникает вопрос о функциональной ценности самой хрусталиковой сумки. Доказано, что капсульный мешок является субстратом для послеоперационных осложнений (участие в передней пролифера-тивной витреоретинопатии, фиброз, редукция, зонуло-ретинальные тракции) и ограничивает объем хирургических и лазерных манипуляций в заднем отрезке глазного яблока (М.Г.Комарова, 1998). Кап-сулэкгомия позволяет избежать этих осложнений.

С учетом накопившихся знаний, освещающих вопросы патогенеза осложненной миопии, а также технических возможностей современной офтальмохирургии актуальным является вопрос о разра-

ботке принципиально новых, патогенетически обоснованных методов лечения высокой осевой миопии и ее осложнений, которые позволят улучшить функционально-анатомическое состояние зрительного анализатора при этой тяжелой патологии.

Цель исследования Разработать способ лечения осложненной миопии высокой степени на основе трансцилиарной факоэмульсификации и витрек-томии.

Задачи исследования

1. Разработать рефракционно-патогенетическое вмешательство для лечения осложненной миопии высокой степени и провести клиническое применение новой методики.

2. Создать отечественную ультразвуковую иглу для удаления хрусталика трансцилиарным доступом, совместимую с факоэмуль-сификаторами импортного производства.

3. Исходя из функционально-анатомических параметров миопического глаза ввести дополнение в рефракционную классификацию близорукости, выделяющее группу пациентов, не нуждающихся в имплантации интраокулярной линзы.

4. Изучить ранние и отдаленные функциональные результаты рефракционно-патогенетического вмешательства и провести оценку эффективности нового метода лечения высокой осевой миопии.

5. Сформулировать показания и противопоказания к разработанному хирургическому лечению миопии высокой степени.

Научная новизна и практическая значимость работы

К защите представлены положения диссертации, имеющие научную новизну и практическую значимость для офтальмологии.

Впервые разработано комбинированное рефракционно-патогенетическое вмешательство для лечения высокой осевой миопии и ее осложнений, включающее трансцилиарную факоэмульси-фикацию, капсулэктомию и витрэктомию, которое позволяет добиться стойкого рефракционного эффекта, при одновременном устранении помутнений внутриглазных оптических сред и витреорети-нальных тракций.

Создана и внедрена в клиническую практику отечественная ультразвуковая игла для трансцилиарного удаления хрусталика, совместимая с факоэмульсификаторами импортного производства. Проведены экспериментальные исследования, доказывающие эффективность ее применения. Выполнение трансцшшарной фако-эмульсификации при помощи стандартных приборов «переднего доступа» позволяет более широко использовать ультразвуковую аппаратуру, снимает проблему дублирования факоэмульсификаторов ультразвуковыми факофрагментаторами и дорогостоящими микрохирургическими комбайнами.

Отработана система эндовитреальной ирригации для интрао-кулярных вмешательств на заднем отрезке глаз с высокой осевой миопией. Проведено усовершенствование инструментов для транс-цилиарной хирургии.

Введено дополнение в рефракционную классификацию близорукости, выделяющее группу пациентов с афакично-компенсируемой миопией, которые не нуждаются в имплантации интраокулярной линзы, исходя из функционально-анатомических параметров миопического глаза. Введение термина афакично-

компенсируемой миопии в рефракционную классификацию близорукости значительно упрощает выбор способа лечения пациентов с высокой осевой миопией.

Впервые доказано, что удаление капсульного мешка целесообразно при выполнении субтотальной витрэкгомии и отсутствии рефракционной необходимости в имплантации ИОЛ. Капсулэктомия облегчает выполнение эндовитреальных манипуляций и устраняет возможность развития осложнений, связанных с помутнением и редукцией хрусталиковой сумки.

Положения, выносимые на защиту.

Рефракционно-патогенетическое вмешательство, включающее трансцилиарную факоэмульсификацию, капсулэктомию и витрэкто-мию, является эффективным методом лечения афакично-компенсируемой миопии и профилактикой отслойки сетчатки.

Удаление капсульного мешка целесообразно при выполнении субтотальной витрэктомии и отсутствии рефракционной необходимости в имплантации ИОЛ.

Ультразвуковые иглы отечественного производства могут применяться в клинике в сочетании с импортными факоэмульсифи-каторами для трансцилиарного удаления хрусталика.

Апробация работы.

Основные положения диссертационной работы доложены и обсуждены на совместных заседаниях конференций МНТК «Микрохирургия глаза» и кафедры глазных болезней Московского медицинского стоматологического института им. H.A. Семашко (Москва, 1998-1999 гг.), на межрегиональной научно-практической конференции, посвященной 100-летию офтальмологического отделения Пензенской областной больницы им. H.H. Бурденко (Пенза, 1998г.).

Публикации.

По теме диссертации опубликовано 14 печатных работ, имеется положительное решение о выдаче патента РФ на 2 изобретения, 5 рационализаторских предложений.

Структура и объем работы.

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, 3 глав собственных исследований, заключения, выводов, библиографии. Общий объем работы 120 машинописных страниц, 8 рисунков, 12 фотографий, 20 таблиц. Список литературы состоит из 78 отечественных и 105 зарубежных источников.

Клинические исследования проводились в МНТК «Микрохирургия глаза» (Генеральный директор - академик РАМН и РАЕН, член-корреспондент РАН, профессор С.Н. Федоров) в секторе энергетической хирургии хрусталика (зав. сектором к.м.н. М.Г.Комарова). Работы по созданию ультразвуковой иглы проводились совместно с заведующим отделом новой техники МНТК «Микрохирургия глаза» Н.Н.Балановским. Физико-математические исследования проведены совместно с ведущим научным сотрудником Вычислительного центра МНТК «МГ» кандидатом технических наук А.Н.Бессарабовым.

Содержание работы.

Экспериментальные исследования.

Нами были проведены исследования по созданию ультразвуковой иглы для удаления хрусталика трансцилиарным доступом. Ультразвуковой наконечник факоэмульсификатора содержит пьезо-керамический преобразователь и концентратор колебаний, в состав которого входит ультразвуковая игла. Параметры пьезокерамиче-

ского преобразователя, упругость материала концентратора колебаний и геометрическая форма ультразвуковой иглы взаимосвязаны. Показателем правильной работы концентратора является достижение резонансной частоты колебаний ультразвуковой иглы, в которой используется продольный пьезоэффект.

В ЗАО ЭТП «Микрохирургия глаза» при нашем участии была создана ультразвуковая игла из титанового сплава, совместимая с факоэмульсификаторами Storz "Protege" (Германия), Howard Instruments "Phacojeck" (США). Максимальная мощность факоэмульси-фикаторов составила 22 Вт.

Отличительной особенностью разработанной нами трансцили-арной ультразвуковой иглы является наличие диффузора -локального сужения внутреннего диаметра иглы.

В узкой части трубы давление жидкости меньше, чем в широкой. Эта закономерность описывается законом Бернулли. Чем больше скорость потока жидкости, тем меньше давление, то есть

VI /V2 = P2/P1 , где VI и V2 - скорость потока жидкости в разных частях трубы, а Р1 и Р2 - соответственно давление жидкости.

Уравнение неразрывности струи связывает скорость жидкости с площадью поперечного сечения разных частей трубы - S1 и S2:

VI / V2 = S2/S1. Кроме ускорения продвижения жидкости в узкой части иглы, достигается эффект дробления вещества хрусталика в диффузоре на более мелкие фрагменты при помощи низкочастотного ультразвука, что также облегчает и ускоряет продвижение эмульсифицированной смеси по аспирационному каналу.

Для оценки качества усовершенствованной трансцилиарной ультразвуковой иглы была применена электронная сканирующая

и

микроскопия при различном увеличении. Исследовались две аналогичные ультразвуковые иглы - отечественная и импортного производства. В обоих случаях было обнаружено высокое качество обработки.

Для оценки рабочих качеств исследуемых игл был проведен эксперимент на 30 аутопсированных катарактальных хрусталиках. Хрусталик располагали в чашке Петри, частично заполненной физ-расствором, и разделяли на 2 равные части глазным скальпелем. Обе половины хрусталика удаляли при помощи факоэмульсификатора Storz "Protege" (Германия) при мощности 50%. К ультразвуковой игле фиксировалась силиконовая манжетка с коаксиальной ирригацией. Первую половину хрусталика эмульсифицировали трансцили-арной ультразвуковой иглой импортного производства, вторую половину удаляли трансцилиарной ультразвуковой иглой, созданной в ЭТП «Микрохирургия глаза». Удаление частей хрусталика проводилось разными иглами с использованием одинаковых хирургических приемов, время работы ультразвука отмечалось в секундах. Среднее время удаления половины хрусталика для первой иглы составило 44,5 ± 1,57 сек., для второй - 41,5 ± 1,42 сек. Коэффициент достоверности р<0,05. Таким образом, ультразвуковая игла отечественного производства позволяет удалить фрагменты хрусталика несколько быстрее, чем аналогичная игла импортного производства. Создание ультразвуковой иглы, совместимой с факоэмульсификаторами позволяет использовать аппаратуру «переднего доступа» для трансци-лиарных вмешательств.

Клинические исследования.

Клинические исследования основаны на изучении результатов 51 операции трансцилиарной факоэмульсификации, капсулэктомии

и витректомии, проведенных у 43 пациентов с осложненной миопией высокой степени. Прооперированно 18 мужчин и 25 женщин в возрасте от 29 до 78 лет. Все операции выполнены стационарно. Сроки наблюдения составили от 3 месяцев до 1,5 лег. Среди сопутствующей патологии отмечались: парацентральные помутнения роговицы - 2 глаза (3,9%),зрачковые синехии - 4 глаза (7,8%), подвывих хрусталика 1 степени - 7 глаз (13,7%), осложненная катаракта -26 глаз (51,0%), организовавшийся частичный гемофтальм - 2 глаза (3,9%), деструкция стекловидного тела 2-3 степени - 51 глаз (100%).

По коррегируемой остроте зрения пациенты распределились следующим образом: меньше 0,05 - 4 глаза (7,8%), 0,05-0,09 -11 глаз (21,6%), 0,1-0,2 - 21 глаз (41,2%), 0,3-0,4 - 10 глаз (19,6%), 0,5 - 0,6 -5 глаз (9,8%). Изменений полей зрения не обнаруженно на 6 глазах (11,8%). Сужение полей зрения на 10-15° отмечалось на 28 глазах (54,9%), центральные скотомы - на 6 глазах (11,8%), парацентральные скотомы - на И глазах (21,6%). В большинстве случаев наблюдались незначительные или умеренные изменения внутренних и наружных слоев сетчатки и аксиального пучка зрительного нерва, о чем свидетельствовали показания электрической чувствительности, электрической лабильности и элекгроретинограммы.

Всем больным было выполнено комбинированное хирургическое вмешательство - трансцилиарная

факоэмульсификация, капсулэктомия и витрэктомия.

Основные этапы операции:

1. Установление интраокулярной ирригации в 5 мм от лимба.

2. Выполнение 2 трансцилиарных разрезов в 3,5 мм от лимба.

3. Формирование канала в хрусталике обоюдоострым ножом.

4. Обеспечение эндокапсулярной ирригации.

5. Трансцилиарное эндокапсулярное ультразвуковое удаление хрусталика.

6. Удаление капсульного мешка иглой витреотома.

7. Субтотальная витрэктомия с применением световода.

8. Герметизация разрезов.

Важным моментом трансцилиарной факоэмульсификации является двойная система ирригации (интраокулярная и эндокапсу-лярная), с помощью которой хрусталик удалялся внутри капсульного мешка. Эндокапсулярное давление поддерживалось на 5 - 10 мм рт ст. выше, чем давление в витреальной полости за счет разницы в высоте флаконов с ирригационной жидкостью - 30 см. и 20 см. над уровнем глаза, соответственно. Более высокое эндокапсулярное давление не позволяло капсульному мешку спадаться во время выполнения трансцилиарной факоэмульсификации, что уменьшало риск его механического повреждения.

Для выполнения интраокулярного вмешательства формировали 3 трансцилиарных микроразреза: на 12 часах в 5 мм от лимба -для независимой интраокулярной ирригации, на 2 часах в 3-3,5 мм от лимба - для эндокалсулярной ирригации, а впоследствии световода и других витреальных инструментов, на 10 часах в 3-3,5 мм от лимба - для рабочего наконечника (ультразвуковая игла, игла витреотома). Нестандартный доступ в 3-3,5 мм от лимба диктовался необходимостью ввести инструменты в хрусталик через его экватор, для предотвращения разрыва задней капсулы.

После обеспечения двойной ирригационной системы производили трансцилиарное ультразвуковое удаление хрусталика. В зависимости от степени плотности ядра хрусталика экспозиция ультразвука составила от 5 до 120 сек., интенсивность - от 10 до 65 % мощности прибора.

Затем в разрез на 10 часах вводили наконечник витреотома и удаляли остатки хрусталиковых масс, переднюю и заднюю капсулу хрусталика. Для удаления экваториальной части капсульного мешка применяли склерокомпрессию и отодвигали радужку тонким раздвоенным ретрактором типа "ласточкин хвост" или предложенным нами Б- образным инструментом, введенным в оппозиционный разрез.

Субтотальную витрэктомию проводили с применением световода и контактной фундус-линзы. Операция заканчивалась наложением герметизирующих швов иа разрезы.

В ходе вмешательства нами не было отмечено тяжелых осложнений, повлиявших на функциональный исход лечения.

Полная прозрачность оптических сред была достигнута на 51 глазу (100%). В первые дни после операции у всех пациентов наблюдалось повышение остроты зрения по сравнению с исходной, как без коррекции, так и с остаточной слабой миопической или ги-перметропической коррекцией. В дальнейшем острота зрения сравнивалась с исходной ретинальной в различные сроки - от 1 до 3 месяцев.

Таблица 1. Острота зрения до и после трансцилиарной фако-эмульсификации и витрэктомии.

Острота До операции с максимальной оч- После операции.

зрения ковой ко ррекциеи

Кол-во глаз % Кол-во глаз %

до 0,05 4 7,8 1 1,9

0,05-0,09 11 21,6 4 7,8

0,1-0,2 21 41,2 10 19,6

0,3-0,4 10 19,6 13 25,5

0,5-0,6 5 9,8 16 31,4

0,7-0,9 - - 7 13,7

При изучении динамики средней остроты зрения в группе отмечено резкое возрастание визометрических показателей в первый месяц после операции и более плавное в течение следующих 3-х месяцев. Далее динамика была слабо выражена в течение всего срока наблюдения.

Эмметропия и миопия слабой степени были получены в 90,2% случаев, при соответствии остроты зрения ретинальной.

Таблица 2. Рефракция глаз пациентов после трансцилиарной факоэмульсификации и витрэктомии.

Рефракция после операции Количество глаз %

Эмметропия 10 19,6

Миопия до 3,0Д 31 60,8

Миопия до 6,ОД 8 15,7

Гиперметропия до 1,5Д 2 3,9

Следует уточнить, что миопическая послеоперационная рефракция была расчетной, т.е. планируемой до операции и в дальнейшем могла быть устранена с помощью небольшой очковой коррекции или кераторефракционных вмешательств. В некоторых случаях миопия слабой степени планировалась с целью достижения изомет-ропической рефракции на обоих глазах. Слабая гиперметропическая рефракция явилась результатом суммирования допустимых ошибок при инструментальных обследованиях пациентов и предварительных расчетах. Рефракция глаз 5 пациентов после проведения кераторефракционных вмешательств вторым этапом соответствовала эмметропии и миопии до -1,0 Д.

Индуцированного послеоперационного астигматизма выявлено не было. Потеря плотности эндотелиальных клеток составила в среднем 1,5%, что свидетельствует о минимальной операционной травме роговицы при трансцилиарном вмешательстве.

Ранний послеоперационный период сопровождался незначительно выраженной воспалительной реакцией. Сроки госпитализации составили 2-5 суток.

В послеоперационном периоде были отмечены следующие осложнения:

1) ретинальное кровоизлияние - 1 пациента (1,9%)

2) отслойка сосудистой оболочки - 1 глаз (1,9%)

3) остатки хрусталиковых масс в полости глазного яблока -3 пациента (5,8%).

Периферическое ретинальное кровоизлияние удалось купировать консервативными методами лечения. По поводу отслойки сосудистой оболочки было проведено симптоматическое лечение. Сосудистая оболочка полностью прилегла в течение 3 дней. Остатки хрусталиковых масс в послеоперационном периоде перемещались в переднюю камеру и рассасывались самостоятельно без специального лечения.

При отдаленных наблюдениях острота зрения резко возрастала в течение первого месяца и более плавно в следующие три месяца, далее динамика была слабо выражена. Через год после операции средняя острота зрения у пациентов составляла 0,6, что соответствовало ретинальной остроте зрения. Показатели визометрии оставались стабильными. В отдаленные сроки после операции ни в одном случае не было отмечено отслойки сетчатки, также не отмечалось прогрессировавия дистрофических изменений на периферии сетчатой оболочки.

Удаление капсульного мешка привело к отсутствию такого типичного для афакии осложнения, как вторичное помутнение задней капсулы, дисцизия которой является наиболее частой причиной развития отслойки сетчатки на глазах с высокой осевой миопией

(Р.Соопап,1985; В..Г.Сш1т,1985). Кроме того, отсутствие капсульного мешка облегчало выполнение витрэкгомии в области иридоцилиарного угла. Авитреальный глаз с бескапсульной афакией является максимально доступным для динамического наблюдения за состоянием заднего отрезка и для выполнения лазерных вмешательств на сетчатке.

Рефракционный эффект разработанного вмешательства достигается удалением хрусталика. Эффект стойкий, без тенденции к регрессии. Патогенетический эффект заключается в удалении патологически измененного стекловидного тела, что устраняет витрео-ретинальные тракции и предотвращает развитие отслойки сетчатки.

После анализа исходных рефракционных данных изучаемой группы пациентов нами было предложено дополнение в классификацию миопии, которое поможет в выборе тактики хирургического лечения. Мы считаем целесообразным выделить в отдельную группу афакично-компенсируемую миопию. Афакично-компенсируемая миопия - это патология рефракции глаза, относящаяся к миопии высокой степени, исходные рефракционные данные которой, позволяют прогнозировать после удаления хрусталика отсутствие афакической гиперметропии.

На основании данных клинического исследования нами были выработаны показания к комбинированному рефракционно-патогенетическому вмешательству. Показаниями является наличие афакично-компенсируемой миопии в сочетании с: 1) помутнением хрусталика или стекловидного тела, 2) подвывихом хрусталика, 3) деструкцией стекловидного тела 2-3 степени, с его полной или У-образной ЗОСТ и коллапсом 4) прогрессированием ВХРД.

Противопоказаниями к разработанному вмешательству являются бурые, перезрелые или пленчатые катаракты, диабетическая

ретинопатия.

Таким образом, определен патогенетически обоснованный подход к лечению пациентов с афакично-компенсируемой миопией и сопутствующей патологией (осложненная катаракта, подвывих хрусталика, помутнение и деструкция стекловидного тела, ЗОСТ, прогрессирующая ВХРД с угрозой отслойки сетчатки). Этот тяжелый контингент больных всегда представлял серьезную проблему для хирургического лечения. В случае прозрачного хрусталика, пациентам с выраженной патологией заднего отдела глаза ранее отказывали в рефракционной хирургии из-за большого риска осложнений. Трансцилиарная факоэмульсификация, капсулэктомия с вит-рэктомией позволяют провести у пациентов в широком возрастном диапазоне рефракционное лечение со стойким эффектом, в случае помутнения интраокулярных оптических сред - достигнуть их полной и стабильной прозрачности и обеспечить надежную профилактику развития отслойки сетчатки.

Выводы

1. Разработанное и внедренное в клиническую практику рефракци-онно-патогенетическое вмешательство, включающее трансцили-арную факоэмульсификацию, капсулэктомшо и витрэктомию является новым и перспективным методом лечения осложненной миопии высокой степени. Усовершенствованные инструменты для трансцилиарной хирургии сокращают продолжительность операции и снижают ее травматичность.

2. Созданная на базе физико-математических расчетов и экспериментальных исследований отечественная ультразвуковая игла, совместима с факоэмульсификаторами импортного производства, что позволяет использовать аппаратуру «переднего доступа» для

трансцилиарных вмешательств.

3. Введеное в рефракционную классификацию близорукости дополнение, выделяющее группу пациентов с афакично-компенсируемой миопией, помогает в выборе тактики хирургического лечения при патологии глаза, исходные рефракционные данные которой, позволяют прогнозировать после удаления хрусталика отсутствие афакической гиперметрогаш.

4. Полученные клинические результаты лечения афакично-компенсируемой миопии и их стабильность свидетельствуют об эффективности применения разработанного вмешательства, которое позволяет достигнуть стойкого рефракционного эффекта, устранить помутневшие внутриглазные оптические среды и является профилактикой развития отслойки сетчатки.

5. Удаление капсулыгаго мешка целесообразно при выполнении субтотальной витрэктомии и отсутствии рефракционной необходимости в имплантации ИОЛ, что облегчает выполнение эндо-витреальных манипуляций, устраняет возможность развития осложнений, связанных с помутнением и редукцией хрусталиковой сумки и облегчает диагностику и проведение лазерных вмешательств при патологии сетчатки.

6. Показаниями к трансцилиарной факоэмульсификации, капсулэк-томии и витрэктомии является наличие афакично-компенсируемой миопии в сочетании с: 1) помутнением хрусталика или стекловидного тела, 2) подвывихом хрусталика, 3) деструкцией стекловидного тела 2-3 степени, с его полной или У-образной ЗОСТ и коллапсом 4) прогрессированием ВХРД. Противопоказания: бурые, перезрелые или пленчатые катаракты, диабетическая ретинопатия.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ.

1. Комарова М.Г., Захарова Е.В., Кожухов A.A. Новый подход к удалению прозрачного хрусталика при высокой осевой миопии. // Тезисы научно-практической конференции к 100-летию офтальмологического отделения Пензенской областной больницы. Пенза. 1998. С.54-56.

2. Комарова М.Г., Кожухов A.A. Интраокулярная хирургия высокой осевой миопии. // Новое в офтальмологии. №1. 1999. С.27-29

3. Комарова М.Г., Кожухов A.A. Ультразвуковое трансцилиарное удаление хрусталика. Новое в офтальмологии. №2. 1999. С.

4. Комарова М.Г., Кожухов A.A. Способ лечения афакично-компенсируемой миопии. // Тезисы научно-практич. конф. «Актуальные проблемы клинической офтальмологии». Челябинск. 1999. С.

5. Комарова М.Г., Кожухов A.A. Возможности применения транс-цилиарной факоэмульсификации при сочетанной патологии глаза. // Тезисы научно-практич. конф. «Актуальные проблемы клинической офтальмологии». Челябинск. 1999. С.

6. Комарова М.Г., Кожухов A.A. Реконструктивная хирургия мио-пического глаза. // Материалы конференции молодых ученых «Реконструкция - основа современной хирургии». М. 1999. С.

7. Федоров С.Н., Чеглаков Ю.А., Кожухов A.A. с соавт. Ксенопла-стическая операция для лечения пациентов с прогрессирующей и осложненной миопией. // Методические рекомендации. Москва. 1999.

8. «Способ хирургического лечения подвывиха хрусталика и высокой осевой миопии», рац. предл. № 1177 от 03.11.98. (Комарова М.Г., Кожухов A.A.)

9. «Способ удаления экваториальных хрусталиковых масс и кап-сульного мешка при выполнении трансцилиарных вмешательств на хрусталике», рац. преда. № 1180 от 16.02.99. (Комарова М.Г., Кожухов A.A.)

10. «Способ применения двойной ирригационной системы при трансцилиарных вмешательствах на хрусталике и стекловидном теле», рац. предо. № 1182 от 02.03.99. (Комарова М.Г., Кожухов A.A.)

11. «Способ докоррекции аметропии после проведения трансцилиар-ной факоэмульсификации при миопии высокой степени», рац. предл. № 1183 от 02.03.99. (Кожухов A.A., Комарова М.Г., Сорокин П. А.)

12. «Игла для удаления катаракты с помощью ультразвука», рац. предл. № 99105116 от 11.03.99. (Комарова М.Г., Кожухов A.A.)

13.Микрохирургический инструмент для взаимодействия с радужной оболочкой. Заявка на выдачу патента № 99103864, приоритет от 26.02.99. (Комарова М.Г., Кожухов A.A.)

14.Устройство для ирригации. Заявка на выдачу патента № 99103865, приоритет от 26.02.99. (Комарова М.Г., Кожухов A.A., Щукин С.Ю.)

Кожухов Арсений Александрович, 1973 года рождения, в 1997 году окончил лечебный факультет Московского Медицинского Стоматологического института им. Н.А.Семашко. С 1997 г. по 1999 г. прошел обучение в клинической ординатуре по офтальмологии в Межотраслевом научно-техническом комплексе «Микрохирургия глаза» и там же продолжил научную и клиническую работу.