Автореферат и диссертация по медицине (14.00.08) на тему:Заднекамерная интраокулярная коррекция в хирургии травматических катаракт

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РСФСР '

■ л

МЕЖОТРАСЛЕВОЙ НАУЧНО-ТЕХНИЧЕСКИЙ КОМПЛЕКС „МИКРОХИРУРГИЯ ГЛАЗА"

на правах рукописи

БАЛДАЕВА Эрдэмика Владимировна

ЗАДНЕКАМЕРНАЯ ИНТРАОНУЛЯРНАЯ КОРРЕКЦИЯ В ХИРУРГИИ ТРАВМАТИЧЕСКИХ КАТАРАКТ

14.00.08-Глазные болезни

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинсних наук

1 . , Москва-1992 г.

, / / / /V

Работа выполнена в МНГК "Микрохирургия гла Министерства Здравоохранения РФ.

Научный руководитель - академик РАЕН, член-корр. РА РАМН, профессор С.Н.ФЕДОРОВ.

Официальные оппоненты:

1. Доктор медицинских наук, профессор Э.В. ЕГОРОВА

2. Доктор медицинских наук, профессор P.A. ГУНДОРОВА

Ведущее учреждение - Центральный инсти

усовершенствования врачей

Защита диссертации состоится "_____"__________1992 г

в ____ часов на заседании Специализированного совета по заи

диссертаций на соискание ученой степени доктора i Д 084.42.01 при МНТК "Микрохирургия глаза" МЗ РФ (127' Москва, Бескудниковский бульвар, 59а)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке I "Микрохирургия глаза" МЗ РФ

Автореферат разослан "_____"_____________________1992

Ученый секретарь Специализированного совета, кандидат медицинских наук

Т.Д. КЛИМ

Л "' 'АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ.

Восстановительная оптико-реконструктивная хирургия исхо-в повреждения переднего сегмента глаза остается актуальной эблемой офтальмохирургии поскольку является основным звеном дицинской и профессиональной реабилитации лиц, утративших ^доспособность в результате травмы органа зрения. Несмотря проводимые меры профилактики, в последние десятилетия не лечается тенденции к снижению частоты травматической ката-<ты, как ведущего последствия ранений глаза, среди причин залидности трудоспособного контингента людей, и процент это-

вида офтальмопатологии остается достаточно высоким .7-60% (Е.И.Ключевская с соавт. 1987, Е.С.Либман с соавт, '6,1984,1989).

В настоящее время, по мнению многих офтальмологов, наибо-^ эффективная и полная реабилитация инвалидов с травмати-:кой катарактой достигается при использовании метода интрао-[ярной коррекции посстравматической афакии. Вместе с тем, (етанность и полиморфизм проявлений посттравматической пато-•ии тканей глаза значительно усложняет условия имплантации ■раокулярной линзы, что приводит к отказу от имплантации ИОЛ проведении комплексных оптико-реконструктивных вмеша-:ьств в 72.6-94.5% случаев из-за высокого риска возникнове-послеоперационных осложнений (Н.Ф.Боброва,1992, Г.Е.Венгер оавт., 1987, Р.А.Гундорова с соавт.,1984). Ограниченное менение интраокулярной коррекции в этих случаях также свя-о, на наш взгляд, с некоторыми конструктивными недостатками ользуемых интраокулярных линз, среди которых ведущее место имают различные модели ИОЛ с увеальным типом фиксации ( пе-

реднекамерный, зрачковый, экстрапупиллярный, цилиарный).

С другой стороны, многолетний клинический опыт применен; интраокулярной коррекции в хирургии травматических катарак1 отраженный в работах школы С.Н.Федорова, свидетельствует возможности более широкого и эффективного использования им: лантации интраокулярных линз при восстановительных хирург ческих вмешательствах (С.Н.Федоров с соавт., 1970-198 Н.Н.Глинчук, 1986, Э.В.Егорова 1979-1987 , Л.Н.Зубарева,1976

На сегодняшний день заднекамерная артифакия являет основной тенденцией хирургии катаркты, поскольку наилучшим о разом восстанавливает оптическую систему и биомеханическ соотношения в глазу. При этом, внутрикапсульное расположен искусственного хрусталика позволяет избежать осложнений, выз ваемых механическим раздражением метаболически активной ув альной ткани его опорными элементами. Однако, далеко не всех случаях травматических катаракт имеются условия для энд капсулярной фиксации интраокулярной линзы, при этом полимс физм и сочетанность посстравматических изменений внутриглазн структур диктует необходимость дифференцированного подхода выбору малотравматичных модели и способа фиксации искусстве ного хрусталика. Определение основных принципов выбора от мальной заднекамерной модели ИОЛ в зависимости от характере выраженности сопутствующей посттравматической патологии, также от способа удаления травматической катаракты стало ЦЕ; этой работы.

Для достижения поставленной цели решались следущие зa^

чи:

1. Определение критериев оценки характера посттравма' ческой патологии хруста пика по данным комплексного ультраз)

>вого исследования, влияющих иа выбор рациональной хирурги-!Ской тактики при удалении травматических катаракт и модели и ;осо6а фиксации заднекамерных интраокулярных линз.

2. Разработка способов эндокапсуляршэго удаления травма-ческих катаракт при различной степени абсорбции хрусталико-го вещества.

3. Определение показаний к имплантации жестких и мягких делей заднекамерных интраокулярных линз после удаления трав-тических катаракт с учетом характера сопутствующей посттрав-тической патологии тканей глаза.

4. Изучение характера и особенностей микроциркуляции и судистой проницаемости радужки до и в различные сроки после рургического вмешательства у больных с травматической ката-ктой в зависимости от конструкции и способа фиксации задне-мерной ИОЛ.

5. Анализ клинико-функциональных результатов имплантации зличных моделей заднекамерных ИОЛ при комплексных хирурги-ских вмешательствах по поводу травматических повреждений усталика.

Научная новизна и практическая значимость работы.

1. Определены клинико-эхографические критерии оценки ха-ктера посттравматической патологии хрусталика, на основании торых осуществляется выбор хирургической тактики при удале-и травматических катаракт, а также модели и способа фиксации днекамерной интраокулярной линзы.

2. Разработана методика расслаивания адгезии капсульного ика при полурассосавшихся катарактах с целью создания уело-

вий для эндокапсулярной фиксации искусственного хрусталика.

3. Определены показания к имплантации жестких и мягк заднекамерных интраокулярных линз после удаления различных в дов травматических катаракт с учетом характера сопутствуют посттравматической патологии роговицы, радужки, стекловидно тела и в зависимости от способа удаления поврежденного хруст лика.

4. Разработана методика индивидуального изменения фор эластичных силиконовых ИОЛ при рубцовых деформациях заднем мерного пространства.

5. Проведена сравнительная оценка различных моделей за некамерных интраокулярных линз и способов их фиксации пос удаления травматических катаракт по данным денситометрическс анализа передних флюоресцентных ангиограмм, в результе которых выявлены преимущества внутрикапсульной фиксации жее* конструкций интракулярных линз перед их фиксацией иридоцилиарной борозде, а также преимущества эластич! интраокулярных линз перед жесткими конструкциями при фикса! в иридоцилиарной борозде.

Работа выполнена в Межотраслевом научно-техническом кок лексе "Микрохирургия глаза" МЗ РСФСР, возглавляемым академи! РАЕН, членом-корреспондентом РАН и РАМН, профессором С.Н.Фе; ровым.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ. Основные положения диссертации доложе и обсуждены на совместном заседании научных конфереш МНТК"МГ" и кафедры глазных болезней Московского медицинскс стоматологического института им. Семашко Н.И. ( Москва, 19! 1991,1992), научно-практической конференции молодых уче! "Офтальмохирургия и применение лазеров в офтальмологии" (Мо<

, 1990 ), 5-ой Всесоюзной конференции по применению опти-ских полимерных материалов в медицине ( Ленинград, 1991).

ПУБЛИКАЦИИ. По теме диссертации опубликовано б печатных бот, из них 4 в центральной печати. Имеется 3 рационализа-рских предложения местного значения (N 811 от 22.11.89г., 54 от 16.05.90 г., ). Разработаны и изданы методические ре-мендации.

СТРУКТУРА И ОБЪЕМ РАБОТЫ. Диссертация изложена на 185

t

раницах машинописи, состоит из введения, обзора литературы, глав собственных исследований, заключения, выводов. Библиог-фия включает 153 отечественных и 127 зарубежных источников тературы. Работа иллюстрирована 29 таблицами и рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Клинические исследования базировались на анализе ленаправленного пред- и послеоперационного обследования 115 циентов с последствиями тупых и проникающих ранений глазного лока и результатах 115 оптико-реконструктивных вмешательств, лючагацих экстракцию травматической катаракты и имплантацию зличных моделей заднекамерных интраокулярных линз (ЗКЛ) - в случаях и вторичную имплантацию ЗКЛ - в 17 случаях. В 66% учаев хирургическое вмешательство проводилось после ранее сводимых операций: первичной хирургической обработки с уда-нием внутриглазных инородных тел, набухающей катаракты, стракции стационарной травматической катаракты,- но не ранее 1,5 лет после последнего вмешательства.

В комплекс предоперационного обследования были включены омикроскопия, офтальмоскопия, визометрия, рефрактометрия,

офтальмометрия, периметрия, тонометрия и тонография, ком лексное ультразвуковое исследование, включающее эхобиометри обзорное и иммерсионное офталъмосканирование, электрофизиол гические исследования, в том числе определение порогов элек рической чувствительности и лабильности, хроматическая элетр ретинография и электроокулография, а также флюоресцентная ир доангиография с использованием денситометрического анализа.

Показания к хирургическому вмешательству, включающему и плантацию ЗКЛ, определялись исходя из следующих критерие рассматриваемых в комплексе: 1) возможность улучшения зрител ных функций оперируемого глаза, оцениваемая по результат электрофизиологических исследований, данным ретинальной остр ты зрения, аутоофтальмоскопии. Грубые изменения функциональн го состояния внутренних и наружных слоев сетчатки и аксиальн го пучка зрительного нерва в сочетании с низкой ретинальн остротой зрения и остутствием аутоофтальмоскопической карти считалось неблагоприятным прогностическим признаком в отнои нии улучшения остроты зрения в послеоперационном периоде. Степень риска возникновения тяжелых осложнений в послеопераи онном периоде ввиду значительной отягощенности исходнс состояния глаза.

Относительными противовоказаниями к операции являли ранние сроки после перенесенной травмы ( менее 10-12 месяцев тяжелая сопутствующая посттравматическая патология : отслок сетчатки, массивный гемофтальм, выраженные нарушения офталы* тонуса - некомпенсированная вторичная глаукома либо стой* гипотония, вялотекущий посттравматический увеит.

Среди обследованных 96.5% больных находилось в т£ доспособном возрасте 15-60 лет. Травматическая катаракта бь

здствием контузии глазного яблока у 32.2% больных и проника-зго ранения в 67.8% случаев и клинически была представлена шой - 21%, частичной - 23.1%, полурассосавшейся - 45.4%, ¡нчатой - 8.4%, набухающей - 2.1%. В 85.2% случаев поврежде-! хрусталика сочеталось с посттравматической патологией ро-ой, радужной оболочек, стекловидного тела. Так, роговичные юговично-склеральнме рубцы выявлены у 59.1% больных, иридо-1неальные сращения и передние синехии - у 40.9%, иридох-таликовые сращения и задние синехии - у 32.2%, дефекты раной оболочки ( колобомы, травматический мидриаз, иридодиа-, атрофические изменения) - у 49.6% , внутриглазное инород-

тело в хрусталике и передних слоях стекловидного тела - у % больных. У 46.9% пациентов при обзорном офтальмосканиро-ии выявлена патология стекловидного тела в виде тяжистых енений, плавающих помутнений, организовавшегося гемофталь-

Острота зрения больных до операции находилась в пределах цветоощущения с правильной проекцией до 0.2. Поле зрения у 5% было не изменено, внутриглазное давление у 94% больных эдилось в пределах нормы, у 6% пациентов выявлена вторичная сомпенсированная глаукома. В результате полученной травмы 'ность эндотелиальных клеток роговой оболочки была снижена ;равнениго с парным глазом на 3.4 - 58.5% и коррелировала с !Стью повреждения.

Для имплантации использовалилсь 5 различных моделей зад-верных интраокулярных линз, разработанных в МНТК"МГ": 1) :ль Т-28 - состоящая из оптической части диаметром 5 мм, ■лненная из полиметилметакрилата, и двух диаметрально оложенных замкнутых опорных элементов в виде полукружий,

изготовленных из полипропилена. Общий диаметр линзы - 12 I 2) модель Т-26, состоящая из оптической части диаметром ! мм, выполненной из полиметилметакрилата, и двух противолежа! петлеобразных замкнутых опорных элементов, выполненных из ! липропилена. 3) модель Т-27, представлена оптической част: диаметром 5.0 мм, изготовленной из полиметилметакрилата, и < ним опорным элементом в виде замкнутой петли. 4) силиконо дисковая интраокулярная линза, оптическая часть диаметром мм и опорный элемент, снабженный ребрами жесткости, выполн в виде единого монолита. Общий диаметр линзы составл 10.5-11.0 мм. 5) силиконовая заднекамерная линза, выполнен также в виде монолита, содержащего оптическую часть, диамет 6.0 мм, и опорную часть, состоящую из двух противолежа выступов, соединенных между собой элементом с зубчатой кр кой.

С целью повышения информативности предоперационной оце патологического хрусталика проводилось целенаправленное изу ние его структурных характеристик методом комплексного у тразвукового исследования, включавшего . иммерсионное офте москанирование и квантитивную эхобиометрию. По данной мето/ было обследовано 36 больных с различными видами травматичес катаракты в сочетании со сращенными рубцами роговицы, сращ« ем и заращением зрачка, дефектами радужки, когда биомикрос пическая картина не давала точного представления о харвк: изменений хрусталика и степени рубцовой деформации заднекаг ного пространства.

Эхографическая оценка состояния хрусталика проводилас] следующим характеристикам:

1. положение

2. форма и объем хрусталика (профиль акустического сечения )

3. акустическая плотность вещества хрусталика

4. сращение с окружающими тканями

5. профиль задней капсулы хрусталика

При сопоставлении клинической и эхографической картины в выявлено расхождение в определении клинического вида каты, чаще наблюдаемое при полурассосавшихся формах %). Помимо этого, в 16.71 случаев были выявлен дефект й капсулы, наличие которого подтвердилось в ходе хирурги-го вмешательства. Сопоставление эхографической картины и ьтатов интраоперационной диагностики выявило высокую точи информативность комплексного ультразвукового исследо-у всех обследованных больных. Возможность верификации полученных при ультразвуковой ди-гики данных в ходе хирургического вмешательства позволила влить клинико-эхографические критерии, влияющие на выбор гической тактики при удалении катаракты, а также ориенти-ь хирурга на выбор той или иной модели заднекамерной ИОЛ: 1. При выборе метода удаления катаракт с сохранным объ-формой и положением хрусталика решающее значение имеет а акустической плотности вещества хрусталика. Отсутствие "налов либо эхосигналы низкой амплитуды на участке алика свидетельствует о возможности применения ирригаци-аспирационной техники либо факоэмульсификации. При нали-«эсигналов высокой амплитуды на участке хрусталика выбор а удаления катаракты должен решаться в пользу экстра-тярной экстракции. Имеющиеся при этом условия для эндо-1ярной фиксации заднекамерной интраокулярной линзы опре-

деляют приоритет использования жестких конструкций ЗКЛ.

2. При наличии признаков дефекта задней капсулы хрус ка при катарактах с сохранным объемом возможно эндокапсул: удаление хрусталиковых масс "push" - методом. При этом им: тация монолитных эластичных моделей ЗКЛ является предп* тельной. Альтернативой при выборе метода удаления катара: этих случаях может быть трансцилиарная ленсэктомия.

3. При катарактах с различной степенью абсорбции хр ликового вещества при отсутствии деформации задней камер лесообразно применение комбинированных методик, включающи ригационно-аспирационную технику, экстракапсулярное уда фрагментов хрусталика, расслаивание межкапсулярных сращ капсулэктомию. Окончательный выбор модели ЗКЛ в этих сл зависит от результатов удаления катаракты: при наличии ус для эндокапсулярной фиксации ЗКЛ (сохранность задней капе листка передней капсулы по периферии) предпочтительна им тация жестких конструкций, при выполнении капсулэктомии целесообразно применение монолитных эластичных ЗКЛ.

Таким образом, на основании клинико-эхографических к риев оценки состояния поврежденного хрусталика определ дифференцированная хирургическая тактика при удалении кат ты, включавшая также выбор модели заднекамерной ИОЛ и с ее фиксации.

Основными принципами при проведении хирургического е тельства являлись: 1) максимальная сохранность хрусталя сумки; 2) создание условий для эндокапсулярной фиксация 3) избежание по возможности дополнительных хирургических пуляций путем рационального выбора модели ЗКЛ.

При удалении катаракт с сохранным объемом выбор мет

цокапсулярная аспирация, факоэмульсификация, экстракапсу-1я экстракция,- осиовывался на клинико-эхографических кри-IX оценки состояния хрусталика. При полурассосавшихся кастах применялись комбинированные методы, включающие ¡аивание межкапсулярных сращений, экстракапсулярное удале-зрагментов хрусталикового вещества, капсулэктомию. При в 58.7% случаев Были созданы условия для эндокапсулярной щии ЗКЛ.

При определении выбора модели ЗКЛ учитывались два ;ипиальных момента: возможный способ фиксации ЗКЛ (эндо-лярный или цилиарный) и степень рубцовой деформации зад-камеры, оцениваемые на основании клинико-эхографической ны переднего сегмента глаза.

При оценке возможного способа фиксации ЗКЛ определялся между жесткой и эластичной моделью. При наличии возмож-эндокапсулярной фиксации выбор осуществлялся в пользу их конструкций, которые воссоздают каркас хрусталиковой , тем самым восстанавливают близкие к естественным биоме-еские соотношения в задней камере, и таким образом явля-наиболее физиологичными в данном случае. Отсутствие усло-ля эндокапсулярной фиксации, как правило в случаях получавшихся и пленчатых катаракт, предполагало возможность дии ЗКЛ в иридоцилиарную борозду, при этом эластичные мо-ЗКЛ имеют в этих случаях следующие преимущества перед ями конструкциями: 1) благодаря низкому удельному весу з оказывают жесткого механического давления на увеальные являющиеся опорой для имплантата; 2) будучи монолитом юкируют собою дефект задней капсулы хрусталика и выпол-зункцию последней, удерживая стекловидное тело в естест-

венной позиции.

При оценке состояния заднекамерного пространства ре выбор между дисковой и усеченной конструкциями ЗКЛ. П этого, в этих случаях имелись дополнительные факторы, влияющие на возможность применения дисковой или усеч конструкции: 1) состояние передней капсулы хрусталика зультате передней капсулотомии (наличие или отсутствие ральной порции листка передней капсулы, разрывы листка г ней капсулы, распространяющиеся в приэкваториальную 30Н5 состояние зрачка - его подвижность либо ригидность.

У всех 115 больных были произведены комплексные консруктивные операции на различных структурах глаза, случаях выполнена первичная имплантация различных моделе) некамерных интраокулярных линз, которой предшествовало ; ние травматической катаракты, а в 17 случаях выполнена в ная имплантация ЗКЛ. Наличие сопутствующей посттравмати патологии определяло необходимость расширения объема хи ческого вмешательства. Так, синехиотомия выполнена в 38 случаях, витрэктомия - в 16 (13,9%) случаях, различные иридопластики, в том числе устранение иридодиализа в 7 случаях, мидриаза - в б (5.2%) случаях, колобом - в 32 ( случаях. В 5 (4.3%) случаях удалено внутриглазное инс тело, из них в 3 - из хрусталика, в 2 - из передних и с отделов стекловидного тела.

Учитывая принципиальное различие подходов к выбору заднекамерной ИОЛ при различной посттравматической пат переднего сегмента глаза все пациенты по степени выражб последствий повреждения были разделены на две группы: 1 группу вошли пациенты с различными видами травматически!

кт при отсутствии грубых иридохрусталиковых сращений, дефор-рующих заднекамерное пространство; 2-ую группу составили льные с исходами обширного повреждения переднего сегмента аза, следствием которого была рубцовая деформация задней кары.

Первую группу составили 77 больных, из них у 60 (77.9%) полнена первичная имплантация различных моделей ЗКЛ, у 17 2.1%) произведена вторичная имплантация. Во всех случаях атомия задней камеры глаза была не изменена, хрусталиковая мка сохраняла правильно-округлую форму, хотя степень абсорб-и хрусталикового вещества была различной. Наличие задних или редних синехий, колобом радужной оболочки, иридодиализа не зывало значительных деформаций капсульного мешка и заднека-рного пространства.

При первичной имплантации (60 глаз) выбор заднекамерной траокулярной линзы в этой группе пациентов осуществлялся с етом:

1. состояния капсульного мешка -

а) степени сохранности переднего листка капсулы хрусталика после удаления катаракты

б) состояния задней капсулы хрусталика, ее целостности и степени помутнения

2. состояния радужной оболочки -

а) площади ее дефектов

б) степени ее атрофических изменений

При сохранной хрусталиковой сумке в отсутствии Рубцовых формаций заднекамерного пространства апробирована импланта-я дисковидной модели заднекамерной ИОЛ Т-28 (20 глаз -.3%). Дисковая форма линзы, повторяющей окружность капсуль-

ного мешка обеспечивала равномерное натяжение задней капсу хрусталика, что сокращало частоту ее послеоперационного фибр за. Конструктивными достоинствами этой модели является так ее самоцентрация и стабильное центральное положение.

В процессе клинической апробации были установлены показ ния к имплантации дисковидной модели Т-28, каковыми являются

1. полные, частичные и полурассосавщиеся катаракты с ра номерной абсорбцией хрусталикового вещества при сохранной су ке хрусталика

Относительными противопоказаниями к имплантации моде Т-28 являются:

1. разрыв задней капсулы хрусталика

2. спонтанные разрывы листка переденй капсулы, распрос раняющиеся к экватору хрусталика в ходе переден капсулотомии, эвакуации ядра, аспирации хрусталиков; масс, когда внутрикапсульное помещение ИОЛ не обесп чено.

3. узкий ригидный зрачок, плоскостные задние синехии.

При сохранности капсульного мешка в сочетании с обширны!

колобомами радужки, а также в случаях полных катаркт с налич; ем дефекта задней капсулы в результате сквозного ранеке! хрусталика либо запланированной капсулэктомии, предпочтен! отдавалось силиконовым линзам-дискам (14 глаз - 32.3%). В эт! случаях данная модель имела следующие преимущества перед жес кими конструкциями: 1) гаптический край линзы восполняет Д1 фект радужки и облегчает проведение возможной иридопластию исключая повреждение подлежащих структур - задней капсулы стекловидного тела; 2) эластичность материала, из которого и; готовлена линза, позволяет имплантировать ее без риска увел]

гь уже существующий дефект задней капсулы. 3) будучи моноли-л, ИОЛ блокирует собою этот дефект. 4) в тех случаях, когда рект задней капсулы значителен, линза, благодаря своей не-зомости, удерживается на остатках задней капсулы и поверх-;ти стекловидного тела силами капиллярного натяжения без 1сности ее дислокации. Способ фиксации данной модели зависил состояния капсульного мешка: при сохранной хрусталиковой лке линзу имплантировали в межкапсулярное пространство (10 13 - 16.7%), при значительных дефектах капсулы хрусталика юлнялась иридоцилиарная фиксация ( 4 глаза - 6.7%).

Таким образом были установлены следующие показания к первой имплантации эластичных монолитных ЗКЛ: 1) полные и :тичные в сочетании с обширными колобомами радужки; 2) нарушая целостность задней капсулы в результате ранения либо в (е операции. Относительным противопоказанием является узкий 'идный зрачок.

После удаления полурассосавшихся катаракт с неравномерной :орбцией хрусталикового вещества, когда сохранить листок пе-[ней капсулы не представляется возможным, а также после вы-[нения факоэмульсификации, когда листок передней капсулы .ляется в ходе операции, имплантация дисковой модели ЗКЛ в :капсулярное пространство затруднительна. В этих случаях :менялась более компактная жесткая модель заднекамерной ИОЛ б (26 глаз - 43.4%). При сохранности задней капсулы модель б имплантировали между листками сохранившейся по периферии едней и задней капсулы (22 глаза - 36.7%). В случаях же на-ения целостности задней капсулы модель Т-26 фиксировали в доцилиарную борозду (4 глаза - 6.7%) на остатки капсулы.

При вторичной имплантации заднекамерных моделей ИОЛ при

сохранной анатомии задней камеры на выбор модели ЗКЛ влия состояние задней капсулы хрусталика: наличие и площадь ее t фекта. В этих случаях любая из применяемых моделей ЗКЛ имплг тировалась в иридоцилиарную борозду. При сохранности зад1 капсулы предпочтение было отдано модели Т-26, имеющей меньи площадь соприкосновения опорных элементов с увеальными тка! ми, а при наличии ее дефектов - эластичной силиконовой ИС которая блокирует собою дефект задней капсулы. Кроме toi благодаря низкому удельному весу эластичных ЗКЛ стабил! удерживается на остатках капсулы, не оказывая жесткого дав^ ния на цилиарное тело.

Во вторую группу вошло 38 пациентов, у которых травма-ческая катаракта сочеталась с различной степенью выражекно< иридохрусталиковыми сращениями, результатом которого 6i посттравматическая рубцовая деформация задней камеры. Вы1 модели заднекамерной ИОЛ в этих случаях зависил от:

1. состояния капсульного мешка

а) локализации и распространенности рубца

б) степени вовлеченности в рубцовый процесс передней и задней капсулы

в) целостности задней капсулы

2. состояния радужной оболочки

а) наличия ее дефектов

б) сращения ее с окружающими тканями

В тех случаях, когда б иридохрусталиковое сращение вов чена только передняя капсула хрусталика с подлежащими кор кальными слоями, после эндокапсулярного удаления катаракты расслоения межкапсулярных сращений применялись усеченные мс ли заднекамерных ИОЛ - Т-26 и Т-27 (18 глаз - 47.4%). При э

на выбор модели влияли площадь и конфигурация рубца: в тех случаях, когда линейный корнеосклеральный сращенный рубец не распространялся за пределы прикорневой и зрачковой зоны радужки, имплантировалась модель Т-26 ( 4 глаза - 10.6%), при этом наличие рубцовой деформации сводов капсульного мешка не влияло на центральное положение интраокулярной линзы, расположенной внутрикапсульно. Опорные элементы ИОЛ располагали в диагонали отсутствия рубца.

В тех случаях, когда при ревизии полости хрусталиковой сумки определяли распространение рубца в парацентральную зону ( 14 глаз - 36.8%), но площадь не превышала сектора в 2-4 часа, имплантация модели Т-27 позволила избежать рассечения рубцоых сращений, восстановления сводов хрусталиковой сумки и связанного с этим повреждения задней капсулы, кровотечения из новообразованных сосудов. Интраокулярная линза имплантировалась эндокапсулярно, при этом опорный элемент располагали таким образом, чтобы он огн&ал собой зону рубца.

Более значительные деформации заднекамерного пространства отмечались в случаях вовлечения в рубцовый конгломерат задней капсулы хрусталика, что определяло необходимость выполнения капсулэктомии (20 глаз - 52.6%) . Интраокулярная линза имплантировалась в иридоцилиарную борозду на остатки хрусталиковой капсулы, при этом периферическая локализация рубца, не превышающего границу прикорневой и зрачковой зоны радужки, не влияла на центральное положение модели Т-26 ( 14 глаз - 36.8%).

В тех случаях, когда локализация рубца, распространявшегося в зрачковую зону радужки и на подлежащие ткани, препятствовала центральному положению жесткой модели ИОЛ, была апробирована эластичная силиконовая линза с зубчатым краем,

имплантируемая на остатки капсулы хрусталика (б глаз - 15.8%). При этом форму интраокулярной линзы моделировали на операционном столе. Если линза не соответствовала форме деформированного заднекамерного пространства, что было видно по ее проминен-ции в переднюю камеру или изгибу выступов, то ее можно было легко эксплантировать частично или полностью, иссечь ножницами "лишний" участок и вновь имплантировать (рац. предложение N811- 22.11.1989 ) .

Таким образом, при сочетанной посттравматической патологии переднего сегмента глаза имплантация заднекамерных моделей ИОЛ имеет преимущества перед другими классами интраокулярных линз: позволяет избежать значительного объема оперативного вмешательства за счет сокращения манипуляций по рассечению иридокорнеальных сращений, передних и задних синехий, что уменьшает степень повреждения эндогелиального пласта роговой оболочки в ходе операции. Дифференцированный подход к выбору модели заднекамерной интраокулярной линзы также позволяет уменьшить объем хирургических манипуляций в задней камере и получить максимальный функциональный результат при минимуме дополнительной хирургической травмы.

Одним из этапов исследования являлось также сравнительное изучение воздействия различных моделей и способов фиксации ЗКЛ на характер и особенности микроциркуляции радужки. С этой целью у 18 больных с последствиями травматических повреждений глаз была проведена флюоресцентная иридоангиография до операции и через 1, 4, 12 месяцев после комплексного хирургического вмешательства, включающего удаление травматической катаракты , имплантацию заднекамерной ИОЛ, пластику радужки.

При флюоресцентной иридоангиографии у больных с травмати-

ческой катарактой установлено нарушение микроциркуляции в результате перенесенной травмы: удлинение временных параметров циркуляции флюоресцина в сосудах радужки (у 13 из 18 больных -72.2%), экстравазация флюоресцеина в строму радужки (14 из 18 больных 77.8%), нарушение ангиоархитектоники, - степень и выраженность которых зависела от характера и давности полученного повреждения.

Проведенный денситометрический анализ ангиограмм у здоровых лиц позволил установить пределы вариабельности значений средней концентрации и коэффициента неравномерности, количественно характеризующих в дальнейшем экстрасосудистую флюоресценцию, как одного из ведущих микроциркуляторных расстройств, в условиях нормы. Количественный анализ ангиограмм в послеоперационном периоде позволи дать объективную оценку степени адаптации переднего отдела увеального тракта к имплантированным моделям ЗКЛ.

Сравнительное изучение влияния различных конструкций и способов фиксации заднекамерных интраокулярных линз, проведенное по данным флюоресцентной ангиографии с применением денсти-тометрического сканирования позволило выявить:

1. Преимущества внутрикапсульной фиксации жестких моделей ИОЛ перед фиксацией в иридоцилиарную борозду, что проявлялось более быстрым восстановлением расстройств кровообращения в послеоперационном периоде.

2. При фиксации жестких и мягких моделей ЗКЛ в иридоцили-арной борозде регресс микроциркуляторых нарушений происходит Быстрее при имплантации эластичных ИОЛ.

Осложнения, возникшие в ходе операции, были свойственны хирургии травматических катаракт и обусловлены характером пов-

реждения и его последствиями. Всего было отмечено 30 осложнений (26.1%), среди них: кровотечение в переднюю камеру в 10 случаях (8.7%), выпадение стекловидного тела - в 9 случаях (7.8%), коллапс глазного яблока - в 11 случаях (9.65). Щадящая хирургическая техника, применение вискоэластичных препаратов, а также дифференцированный выбор модели ЗКЛ позволили сократить частоту интраоперационных осложнений в сравнении с данными литературы - 29.4-52.7% (Л.Н.Зубарева, 1976, Э.В.Егорова 1979, Г.Е.Венгер с соавт., 1987, П.Н.Макаров с соавт., 1982, В.М.Малое, 1988).

Ранний послеоперационный период характеризовался быстрым клиническим успокоением глаза, улучшением зрительных функций. Возникшие в раннем периоде наблюдений осложнения также были типичны для хирургии катаракты с имплантацией интраокулярных линз, и в основном были обусловлены обширным объемом хирургического вмешательства либо имевшими место операционными осложнениями. Среди осложнений, возникших у 20 больных (17.4%) в 7 случаях (6.1%) отмечен экссудативный иридоциклит, в 8 случаях (6.9%) - транзиторная гипертензия, в 4 случаях (3.5%) - отек роговой оболочки, и в 1 случае (0.9%) - цилиохориоидальная отслойка.

В сроки наблюдения свыше 3 месяцев отмечалось полное клиническое успокоение глаза у всех больных, стабилизация зрительных функций, при этом самым частым следствием операции являлось помутнение задней капсулы хрусталика, развившееся у 19 больных, что составило 23.5% от числа пациентов с сохранной задней задней капсулой. Отмечено также, что частота помутнения и фиброза задней капсулы при эндокапсулярной фиксации ЗКЛ, значительно ниже в группе больных, которым имплантирована

сковидная модель Т-28 в сравнении с группой пациентов, имею-х усеченную модель Т-26: соответственно 10% и 53.8%. Наряду этим, у 8 больных (12.5%) отмечалась незначительная децент-ция жестких конструкций ЗКЛ, не влияющих на конечную остроту ения, из них в 1 случае децентрация модели Т-28 и а 7 - моли Т-26. У 5 больных (4.31) выявлена кистозная макулопатия, и этом у 3 из них отмечена связь кистозного макулярного оте-со значительной экстравазальной флюоресценцией, обнаружен-й при иридоангиографическом исследовании в послеоперационном риоде .

В сроки 12 месяцев прослежены все пациенты, из них в сро-от 1 года до 3 лет послеженс 54 больных (55.7%). За весь риод наблюдений мы не отметили случаев отслойки сетчатки, ителиально-эндотелиальной дистрофии роговой оболочки, хрони-ского послеоперационного увеита, что в некоторой степени бы-обусловлено щадящей хирургической техникой, включавшей так-дифференцированный выбор оптимальной модели ИОЛ в каждом нкретном случае.

Улучшение остроты зрения после хирургического вмеша-льства отмечено у всех больных. При этом в течение первого да наблюдения отмечалась динамика остроты зрения в сторону еличения по сравнению с непосредственным послеоперационным зультатом у 92 больных, что составило 80.0%.

Высокая острота зрения (0.4-1.0) в сроки до года получена 96 больных (83.5%). В отдаленном периоде наблюдений просле-но 54 пациента. Стабильно высокая острота зрения 0.4-1.0 от-чена у 48 больных (88.0%).

Средняя потеря клеток эндотелиального пласта роговой обо-чки в результате хирургического вмешательства варьировала в

зависимости от объема операции 10.8 до 35.3%.

Таким образом, проведенные клинические исследования пр демонстрировали преимущества дифференцированного подхода использованию интраокулярной коррекции при проведении ком лексных хирургических вмешательств по поводу исходов трав переднего сегмента глаза, заключающиеся в снижении травмати ности хирургического вмешательства и повышении физиологичное интраокулярной коррекции, что позволяет значительно расшири показания к применению метода в комплексе реабилитационных м роприятий этого тяжелого контингента больных.

ВЫВОДЫ

1. Комплексное ультразвуковое исследование у больных с ттравмтической катарактой позволило получить достоверную ормацию о состоянии структур заднекамерного пространства и еделить критерии оценки посттравматических изменений сталика, влияющие на выбор рациональной хирургической таки и выбор модели заднекамерной ИОЛ: сохранность сталиковой сумки и степень выраженности рубцовой деформации некамерного пространства.

2. Разработаны методики эндокапсулярной хирургии пост-вматической полурассосавшейся катаракты, предусматривающие слаивание межкапсулярных сращений, что позволило в 58.8% дать условия для внутрикапсульного помещения заднекамерной раокулярной линзы.

3. При сохранности сумки хрусталика показана трикапсульная имплантация жестких конструкций ЗКЛ . При утствии условий для эндокапсулярной фиксации показана зация ЗКЛ в иридоцилиарную борозду, в этих случаях предпоч-*е имеют эластичные монолитные линзы.

4. При оценке состояния заднекамерного пространства в -¡пах. сохранности задней капсулы хрусталика определяется вы-

между дисковой и усеченной конструкциями ЗКЛ. Помимо это-установлекы дополнительные факторы, также влияющие на воз-гость применения дисковой либо усеченной конструкции: 1) гояние передней капсулы хрусталика в результате передней ;улотомии (наличие или отсутствие центральной порции листка эдней капсулы, разрывы листка передней капсулы, распростра-

няющиеся в приэкваториальную зону); 2) состояние зрачка -подвижность либо ригидность. При отсутствии деформации зад камеры и при сохранности листков капсулы показана импланта дисковой ЗКЛ. В остальных случаях целесообразна импланта усеченных моделей.

При рубцовых ограничениях заднекамерного пространства нарушении целостности задней капсулы, применение эластич ИОЛ является методом выбора для коррекции афакии за счет пр муществ материала, позволяющих моделировать форму ИОЛ на с рационном столе и стабильно удерживаться на остатках капсу/ стекловидом теле.

5. Сравнительное изучение влияния различных конструкц* способов фиксации заднекамерных интраокулярных линз, прове; ное по данным флюоресцентной ангиографии с применением денс тометрического сканирования позволило установить преимущес внутрикапсульной фиксации жестких моделей ИОЛ перед их фи* цией в иридоцилиарную борозду, что проявлялось более бысз восстановлением микроциркуляторных расстройств в послеоперЕ онном периоде, а также преимущества эластичных ЗКЛ перед же кими конструкциями при фиксации в иридоцилиарную борозду, этом регресс микроциркуляторых нарушений происходит в бс короткие сроки при имплантации эластичных ИОЛ.

6. Уменьшение объема хирургической травмы за счет coi щения хирургических манипуляций по устранению передних син< и иридокорнеальных сращений и выбора адекватной модели позволило уменьшить частоту операционных и послеоперацио: осложнений. Интраоперационные осложнения возникли в 21,2% сравнении с литературными данными 29,4-52,7% ). Послеопер. онные осложнения отмечены в 24,7% ( по литературным да

2-54,3%) .

Высокие функциональные результаты (острота зрения -1.0), полученные у большинства оперированных больных ,2%) показали высокую эффективность дифференцированного ■сода к выбору моделей заднекамерных иктраокулярных линз при тлексных хирургических вмешательствах у больных с травмати-сими катаратками.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Пашинова Н.Ф. , Пивоваров Н.Н., Иванов И.Л., Балдаева Захаров Д.В., Пожарицкий М.Д. Амбулаторная хирургия ка-

1кты. - Офтальмохирургйя. - 1989. - N.1-2. - С.7-9.

2. Глазко В.П., Балдаева Э.В. Новые возможности в хирур-полурассосавшихся травматических катаракт. - Вопросы диаг-

гики и лечения глазных заболеваний: Тез. докл. 2-ой науч-"фактической конференции. - Новосибирск,1990. - С. 72-73.

3. Балдаева Э.В. Хирургия травматической катаракты с зад-змерной имплантацией жестких и мягких интраокулярных линз, ртальмохирургия и применение лазеров в офтальмологии: Тез. т. Всероссийской научно-практической конференции молодых ttix. - М., 1990. - С.6-7.

4. Федоров С.Н., Круглякова Г.М., Балдаева Э.В. Выбор ^камерных моделей ИОЛ в хирургии травматических катаракт.

., 1990. - 5 с. Деп. в ВИНИТИ. - N

5. Круглякова Г.М., Балдаева Э.В. Преимущества силиконо-И0Л в интраокулярной коррекции травматических катаракт и

сий. - Тез. докл. 5-ого Всесоюзного совещания по полимерным ^ческим материалам. - Ленинград, 1991. - С.55.

6. Круглякова Г.М., Балдаева Э.В. Возможности вторт имплантации силиконовых заднекамерных ИОЛ. - 2-ой Междуна{ ный симпозиум по рефракционной хирургии, имплантации И( комплексному лечению атрофии зрительного нерва: Тез.докл, М., 1991. - С.144.

7. Федоров С.Н., Круглякова Г.М., Балдаева Э.В. Задн« мерная интраокулярная коррекция травматических катаракт и г кий. - Офтальмохирургия . - 1991. - N 2. - С. 3-9.