Автореферат и диссертация по медицине (14.00.08) на тему:Методы оптимизации имплантации жестких интраокулярных линз

<

На правах рукописи

РГб од

- 6 СЕН 1223

ГАЛАНЖА Владимир Анатольевич

МЕТОДЫ ОПТИМИЗАЦИИ ИМПЛАНТАЦИИ ЖЕСТКИХ ИНТРАОКУЛЯРНЫХ ЛИНЗ.

14.00.08 - глазные болезни

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Ростов-на-Дону -1999

Работа выполнена в Саратовском государственном медицинском университете.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Бакуткин В.В.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Темиров Н.Э.

кандидат медицинских наук Корхов А.П.

Ведущая организация:

Самарский государственный медицинский университет

Защита состоится " Н " Сг-^^с^с 1999 года в -//^ часов на заседании диссертационного совета К084.53.04 при Ростовском государственном медицинском университете V (344022, г.Ростов-на-Дону, Нахичеванский пер., 29).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Ростовского государственного медицинского университета.

Автореферат разослан " 1999 г.

-л.

Ученый секретарь диссертационного совета,

доцент Н.В.Бойко

РЬ^О'И/^О

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ.

Актуальность исследования. Катаракта остается одной из основных причин слепоты и слабовидения. В настоящее время основным методом печения этого заболевания является оперативное вмешательство. Микрохирургия катаракты - одно из основных направлений офтальмохирургии. В большинстве случаев хирургическое лечение катаракты заключается в одном из вариантов экстракапсулярной экстракции катаракты с имплантацией интраокулярной линзы (ИОЛ). Оперативное лечение катаракты сопряжено с риском развития специфических интраоперационных и послеоперационных осложнений, многие из которых являются следствием неадекватности используемой интраокулярной коррекции афакии. С целью уменьшения риска осложнений и повышения достигаемых зрительных функций пациента со времени имплантации первой ИОЛ Н.ШсПеу в 1949 году и по настоящее время проводится активный поиск новых, более совершенных моделей ИОЛ. В настоящее время предложено несколько сотен моделей ИОЛ, различающихся по способу фиксации, положению оптической части, материалу оптической и гаптической частей и другим параметрам. Каждая из предложенных моделей ИОЛ имеет свои преимущества и недостатки. В зависимости от материала оптической части ИОЛ делятся на мягкие (сополимеры коллагена, силикона и др.) и жесткие (полиметилметакрилат, лейкосапфир и др.). Большинство современных имплантируемых ИОЛ относятся к жестким. Определяющим фактором успеха интраокулярной коррекции является правильность положения ИОЛ. Для достижения этого необходимыми являются, наряду с хирургической техникой, выбор адекватного типа ИОЛ для глаза конкретного пациента.

Целью данной работы является разработка методов оптимизации имплантации жестких интраокулярных линз применительно к задачам офтальмологической практики.

Для достижения поставленной в работе цели были определены следующие задачи:

1. Провести сравнительный анализ клинической эффективности имплантации различных типов жестких интраокулярных линз, исследовать влияние типа имплантированной ИОЛ на степень восстановлен^ зрительных функций пациента и частоту различных видов операционных и послеоперационных осложнений.

2. Разработать методику объективизации данных обследования офтальмохирургических больных применительно к задачам имплантации интраокулярных линз, создать систему визуализации для оценки до - и послеоперационного состояния глаза пациента.

3. С использованием системы информатизации оптимизировать методику имплантации жестких интраокулярных линз, а именно: выработать дифференцированные показания к имплантации различных типов ИОЛ,

варианты оперативной техники и тактики послеоперационного лечения. 4. Разработать структуру диспансеризации и послеоперационной реабилитации пациентов после имплантации различных типов жестких интраокулярных линз. Для решения поставленных задач произведена оценка офтальмологической информации, подлежащей сбору, обработке и хранению в структурированном виде в электронной истории болезни больного с катарактой, определены качественные и количественные критерии эффективности интраокулярной коррекции, выделены подлежащие компьютерной обработке объекты видеоизображений переднего сегмента глаза для количественной оценки исходного и послеоперационного офтальмологического статуса, произведен анализ имплантаций основных типов жестких ИОЛ с использованием качественных и количественных критериев, определены дифференцированные показания к имплантации различных типов ИОЛ в зависимости от исходного состояния глаза пациента и обоснованы различия в диспансеризации и послеоперационной реабилитации больных после имплантации различных типов жестких ИОЛ.

Научная новизна работы.

Создана электронная история болезни офтальмологического больного, включающая в себя систему графической визуализации состояния органа зрения, обоснованы принципы построения системы регистрации медицинских данных пациента в офтальмологии.

Разработана компьютерная система обработки видеоизображений переднего отрезка глаза, получаемых при биомикроскопии и используемых при количественной оценке офтальмологического статуса (до и после операции).

С использованием установленных критериев произведен сравнительный анализ эффективности имплантации различных типов жестких ИОЛ.

Выработаны дифференцированные показания к имплантации различных типов ИОЛ в зависимости от материала, способа фиксации, конструкции ИОЛ и исходного состояния глаза пациента.

Обоснована структура диспансеризации и послеоперационной реабилитации пациентов после имплантации различных типов жестких ИОЛ.

Апробация работы. Основные материалы диссертации доложены и обсуждены на научно-практической конференции офтальмологов Поволжья (Пенза, 1995), на 56 научно-практической конференции студентов и молодых ученых СГМУ (Саратов, 1995), на научно-практической; конференции офтальмологов Поволжья (Саратов, 1996), Всероссийской научно-практической конференции, посвященной 95-летию со дня рождения профессора Т.И.Ерошевского (Самара, 1997), Межрегиональной научно-практической конференции, посвященной 100-летию офтальмологического отделения Пензенской областной больницы имени Бурденко (Пенза, 1998),

Международном междисциплинарном научном семинаре "Методы светорассеяния в механике, биомедицине и материаловедении" (Саратов, 1998).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 15 научных работ в центральной печати, в том числе 2 - в зарубежной печати, в которых отражено основное содержание исследований.

К защите представляются следующие положения диссертации:

1. В результате проведенных исследований теоретически обоснована и клинически доказана возможность и эффективность использования компьютерной системы регистрации и обработки медицинских данных пациента в офтальмохирургии применительно к задачам имплантации интраокулярных линз. Разработана электронная история болезни офтальмологического больного и система графической визуализации состояния органа зрения. Произведенный сравнительный анализ качества оценки данных, получаемых при биомикроскопии переднего сегмента глаза с использованием компьютерной обработки изображений и без нее, выявил более высокую информативность диагностических исследований с использованием системы компьютерной обработки изображений. Эти исследования позволяют количественно оценивать послеоперационное состояние глаза.

2. Выработаны дифференцированные показания к имплантации различных типов жестких интраокулярных линз в зависимости от типа ИОЛ и дооперационного офтальмологического статуса пациента.

3. Обоснована структура диспансеризации и послеоперационной реабилитации пациентов после имплантации различных типов жестких интраокулярных линз.

Практическая значимость и реализация результатов работы.

Разработан комплексный подход к оценке эффективности использования различных типов ИОЛ.

Создана электронная история болезни офтальмологического больного, позволяющая стандартизировать описание лечебно-диагностического процесса в офтальмохирургии. Система графической визуализации состояния органа зрения, созданная как один из компонентов электронной истории болезни, позволяет объективизировать описание офтальмологического статуса пациента.

Обоснована система контроля качества лечения и диагностики больных с катарактой в офтальмохирургии на основе стандартизации описания и объективизации оценки состояния органа зрения.

Создана система компьютерной обработки изображений, получаемых при биомикроскопии переднего сегмента глаза, позволяющая качественно и количественно оценивать исходное дооперационное состояние глаза пациента с катарактой, а также реакцию глаза на оперативное вмешательство с имплантацией ИОЛ.

Произведен сравнительный анализ послеоперационной реакции глаза при использовании различных типов ИОЛ.

Выработаны дифференцированные показания к имплантации различных типов жестких ИОЛ в зависимости типа ИОЛ и особенностей исходного состояния глаза пациента с катарактой.

Обоснован дифференцированный подход к диспансеризации и послеоперационной реабилитации пациентов после имплантации различных типов жестких ИОЛ. ,

Основные результаты исследования применены в практике работы клиники глазных болезней Саратовского государственного медицинского университета (СГМУ) и включены в учебный процесс кафедры глазных болезней СГМУ.

Структура диссертации. Диссертация изложена на 242 страницах и состоит из введения, обзора литературы, главы, описывающей материал и методы исследований, результатов собственных исследований, заключения, выводов и списка основной использованной литературы. Указатель использованной литературы включает 190 отечественных и 219 зарубежных источников. Работа содержит 5 таблиц, 21 диаграмму и 13 рисунков.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ.

Материал и методы исследования. Клинические исследования основывались на изучении результатов лечения 1050 больных (1050 глаз) с различными формами катаракты в возрасте от 42 до 84 лет. Из них женщин было 602 (57,3%), мужчин - 448 (42,7%).

Больные, находящиеся под наблюдением, были распределены на 6 групп в соответствии с выделенными нами по конструктивным особенностям и материалу 6 основными типами заднекамерных жестких интраокулярных линз, широко используемыми в настоящее время. В 1-й группе больных производили имплантацию ИОЛ из ПММА с полипропиленовыми гаптическими элементами, выполненными в виде замкнутых петель (302 больных), во 2-й группе - ИОЛ из лейкосапфира с полипропиленовыми гаптическими элементами, выполненными в виде замкнутых петель (354 больных), в 3-й группе - ИОЛ из ПММА с полипропиленовыми гаптическими элементами, выполненными в виде незамкнутых С-образных петель (30 больных), в 4-й группе - ИОЛ из ПММА с полипропиленовыми гаптическими элементами, выполненными в виде незамкнутых .1-образных петель (30 больных), в 5-й группе - ИОЛ из лейкосапфира с полипропиленовыми или металлическими гаптическими элементами, выполненными в виде незамкнутых петель (126 больных), в 6-й группе - монолитные ИОЛ из ПММА с гаптическими элементами, выполненными в виде незамкнутых С-образных петель (208 больных).

Клинические исследования больных всех групп включали:

определение центральной остроты зрения, определение цветоощущения, периметрию, электрофизиологические исследования зрительного анализатора (регистрация общей, ритмической, локальной макулярной электроретинограммы и зрительных вызванных вспышечных потенциалов), определение ретинальной остроты зрения, кератометрию, рефрактометрию, биомикроскопию переднего сегмента глаза, цифровую фото- и видеорегистрацию изображений переднего сегмента глаза с последующей компьютерной обработкой полученных изображений, количественное определение степени подвижности зрачка на основе цифровой видеорегистрации зрачковой реакции, кератопахометрию, гониоскопию, офтальмоскопию, ультразвуковое исследование (А- и В-сканирование), тонометрию, тонографию.

В результате сравнительного анализа 6 групп больных было установлено, что они изначально статистически не различались ни по возрастному, ни по половому составу; были однородны по клинической форме катаракты.

Для стандартизации и объективизации клинических данных, необходимых для оценки эффективности применения различных типов интраокулярных" линз, нами была разработана и использована информационная система регистрации и хранения медицинских данных офтапьмохирургического больного. Применение электронной истории болезни позволило осуществить универсализацию технологии сбора и хранения и обработки медицинской информации, стандартизировать описание болезни и процесса лечения, объективизировать описание состояния органа зрения с помощью использования созданной системы графической визуализации и плода реального фото- и видеоизображения в цифровом формате, обеспечило возможность непосредственного ввода и обработки данных при проведении офтальмологических исследований.

Для объективной оценки биомикроскопической картины, отражающей до- и послеоперационное состояние глаза, нами была разработана и использовалась система цифровой фото- и видеорегистрации изображений переднего сегмента глаза с последующей компьютерной обработкой полученных изображений.

Всем больным с катарактой после предоперационной подготовки и анестезии проводилась микрохирургическая экстракапсулярная экстракция катаракты с имплантацией ИОЛ. После выполнения конъюнктивального и корнеосклерального разрезов выполняли линейный разрез передней капсулЬ1 или круговой непрерывный капсулорексис. У части больных вскрытие передней капсулы производилость заранее с помощью Ыс1:УАС-лазера по методу одно- или двухэтапной лазерной передней капсулотомии, в ряде случаев, в сочетании с лазерной нуклеоабляцией (Нугаева Н.Р., 1996). Все манипуляции в передней камере глаза осуществлялись с использованием вискоэластичного протектора эндотелия роговицы "Визитил". После вскрытия

передней капсулы хрусталика производилось выведение ядра хрусталика и эвакуация хрусталиковых масс, затем производили имплантацию заднекамерных ИОЛ с использованием техники сгибания гаптики или ротации линзы. После имплантации линзы производилась герметизация корнеосклерального и конъюнктивального разрезов и восстановление передней камеры глаза 0,4% раствором тауфона. С целью уменьшения влияния субъективных факторов на результаты имплантации различных типов ИОЛ в ходе исследования учитывали результаты операций, проведенных одной и той же группой хирургов.

Послеоперационное лечение включало в себя назначение нестероидных противовоспалительных средств в инсталляциях и, по показаниям, глюкокортикостероидов и мидриатиков в инстилляциях и инъекциях.

Все статистические расчеты проводили с использованием программного пакета статистического анализа STATISTICA 5.1 for Windows фирмы StatSoft, Inc.

Проведенные клинические исследования показали, что конструктивные особенности ИОЛ (размер и форма гаптической части, материал) и исходное состояние глаза пациента являются главными факторами, влияющими на эффективность интраокулярной коррекции афакии, в том числе, на степень восстановления зрительных функций и частоту операционных и послеоперационных осложнений.

При исследовании влияния типа имплантированной ИОЛ на степень восстановления зрительных функций пациенты, у которых до операции была диагностирована патология сетчатки и зрительного нерва, подтвержденная данными электрофизиологических исследований, были исключены из данного исследования.

Как было установлено, острота зрения с коррекцией 0,7 и выше более часто достигалась в группах пациентов, которым были имплантированы ИОЛ 6 типа (67,6% случаев), 5 типа (59,4%) и 3 типа (56,0%). Реже такая острота зрения с коррекцией была в группах пациентов с ИОЛ 4 типа (44,0%), 2 типа (35,4%) и 1 типа (33,1%). Эти различия объясняются различным течением послеоперационного периода и различной частотой осложнений в этих группах.

Цветоощущение пациентов после имплантации различных типов ИОЛ оценивали раздельно для артифакичного и парного интактного глаза через 5 дней и через 1 месяц после операции. Случаи врожденных двусторонних нарушений цветового зрения были исключены из исследования. В раннем послеоперационном периоде мы встретили у части пациентов приобретенные расстройства цветоощущения по типу цианопсии и эритропсии, клинически не сопровождавшиеся какими-либо патологическими изменениями макулярной области сетчатки как при офтальмоскопии, так и при электрофизиологических исследованиях. Сравнивая частоту таких субъективных расстройств после

имплантации различных типов ИОЛ, мы отметили, что более высокая частота их наблюдается у пациентов с лейкосапфировыми ИОЛ 5 и 2 типов: 10,7-9,2% пациентов отмечали цианопсию и 8,0-3,8% - эритропсию. В других группах пациентов, которым были имплантированы ИОЛ из ПММА с УФ-фильтром (типы ИОЛ 1, 3, 4, 6) такие расстройства цветощущения встречались достоверно реже.

Данные расстройства цветового зрения носили преходящий характер и уже через 1 месяц после операции отмечалось уменьшение частоты их встречаемости во всех группах пациентов. Различия в частоте этих преходящих расстройств при различных типах имплантированных ИОЛ можно объяснить тем, что раздражающее влияние лучей коротковолновой части видимого спектра и длинноволновой части ультрафиолетовых лучей на сетчатку зависит от спектра пропускания материала оптической части ИОЛ, которая изготовлена либо из прозрачного для этих лучей лейкосапфира, либо из ПММА с добавлением УФ-фильтра.

Ретинальная острота зрения (РОЗ) исследовалась до операции и через 5 дней, 2 недели, 1, 2 и 3 месяца после имплантации ИОЛ. Зависимость послеоперационной РОЗ от типа ИОЛ, в целом, соответствовала зависимости послеоперационной табличной остроты зрения с коррекцией (ТОЗК) от типа ИОЛ. В то же время, при сравнении до- и послеоперационной РОЗ степень их соответствия была тем выше, чем меньше степень зрелости катаракты. При сравнении послеоперационной РОЗ с ТОЗК выявлено, что в 75% случаев эти показатели совпадали. В 25% случаев послеоперационная РОЗ превышала ТОЗК, что было связано с наличием субклинического отека макулярной области сетчатки, нарушением прозрачности оптических сред глаза (отек роговицы, значительное отложение фибрина или пигмента на поверхности ИОЛ) или неполной коррекцией послеоперационного астигматизма.

Соотношение РОЗ и ТОЗК в послеоперационном периоде рассматривалось нами как один из критериев послеоперационной функциональной реабилитации пациента (ФРП). Превышение послеоперационной РОЗ над ТОЗК свидетельствовало о неполном использовании резерва улучшения зрительных функций и, соответственно, о нсзавершенностц „ процесса ФРП после имплантации ИОЛ. В связи с особенностями послеоперационного периода, сроки ФРП после имплантации различных типов линз оказались достоверно различными. Как показано на диаграмме, после имплантации ИОЛ 1 типа ФРП достигалась ко 2 месяцу после операции, 6 типа - 2 нед. После имплантации остальных типов линз (типы 2, 3, 4, 5) сроки ФРП достоверно не отличались между собой и составляли 1 месяц.

5„.ней 2 не^. 1 иес. 2 нес. 3 мес.

5_ней 2 не^. 1 мес. 2 мес. 3 мес.

0,2 0

цп 5

0.2 о

рп 6

5 „.ней 2не^. 1 мес. 2 мес. Змее.

5^ней 2 не*.. 1 мес. 2 мес. 3 мес.

Средняя ретинальная острота зрения - Средняя табличная острота зрения с коррекцией

У всех обследованных пациентов были отмечены изменения клинической рефракции по сравнению с дооперационным состоянием, но статистически достоверных различий между данными 6 группами пациентов не было (Р>0,05). Основным видом послеоперационного астигматизма был роговичный. У 4 пациентов (0,5%) причиной послеоперационного астигматизма явилось неправильное положение ИОЛ - децентрация оптической части ИОЛ более 1,5 мм и наклон ее по отношению к главной оптической оси глаза. Такой астигматизм сочетался с появлением призматического эффекта. Указанные случаи неправильного положения ИОЛ по отношению к главной оптической оси глаза были связаны со смешанным типом фиксации ИОЛ.

Кроме рефракционных причин нарушения зрительных функций у части пациентов имелись жалобы на зрительный дискомфорт, связанный с различными оптическими эффектами и аберрациями: снижение зрения при ярком боковом освещении, появление бликов, гало при ярком освещении, хроматическое окрашивание контуров предметов. Частота этих расстройств после имплантации различных типов ИОЛ представлена в таблице:

Вид субъективного зрительного дискомфорта Частота при различных типах ИОЛ

Тип 1 Тип 2 Тип 3 Тип 4 Тип 5 Тип 6

Снижение зрения при ярком боковом освещении 3,0% 18,1% 3,3% 6,7% 27,8% 4,3%

Появление блико, гало при ярком освещении 0,7% 34,7% 6,7% 16,7% 41,3% 5,3%

Хроматическое окрашивание контуров предметов 5,0% 25,1% 10,0% 10,0% 22,2% 8,2%

Как видно из таблицы, наиболее часто такой оптический дискомфорт отмечался при имплантации лейкосапфировых ИОЛ (тип 5), реже - при лейкосапфировых ИОЛ с противобликовым покрытием (тип 2), наиболее редко - при ИОЛ из ПММА (типы 1, 3, 4,6).

В процессе хирургического лечения катаракты с имплантацией ИОЛ нами были проанализированы различные виды операционных и послеоперационных осложнений.

Повреждение задней капсулы хрусталика на этапе имплантации ИОЛ мы встретили в 13 случаях (1,2% всех операций). Во всех случаях осложнение произошло при имплантации верхнего гаптического элемента ИОЛ. Анализируя причины развития этого осложнения, мы отметили достоверную зависимость его частоты от способа имплантации ИОЛ, конструкции линзы и диаметра зрачка во время данного этапа операции.

Важным моментом в технике имплантации ИОЛ был способ имплантации верхнего опорного элемента ИОЛ: использование его сгибания или ротации. ИОЛ с гаптикой закрытого типа (типы 1 и 2) имплантировались исключительно методом сгибания верхнего опорного элемента. ИОЛ с гаптикой открытого типа (типы 3,4, 5, 6) имплантировались обоими методами. При этом выявилась различная способность этих ИОЛ к ротации, что обусловлено различиями в месте прикрепления гаптических элементов к оптической части ИОЛ, величине угла прикрепления (во фронтальной и сагиттальной плоскостях) гаптики, С- или I- образной формой гаптики, различиями в распределении упругих сил гаптических элементов. Среди ИОЛ с гаптикой открытого типа наиболее легко ротировались и, соответственно, легко имплантировались в капсульный мешок, монолитные ИОЛ с С-образной гаптикой (тип 6). Имплантация этих линз в капсульный мешок в 95,2% случаев была осуществлена ротационным способом.

Как было установлено, вероятность повреждения капсульного мешка на этапе имплантации ИОЛ при использовании ИОЛ 1 и 2 типов составляла 2,0% и 1,7% операций соответственно, что выше, чем при использовании ИОЛ 3, 4, 5, 6 типов (до 0,8% операций). Таким образом, имплантация ИОЛ с замкнутой конструкцией гаптики, осуществляемая способом сгибания, чаще осложнялась повреждением капсульного мешка по сравнению с ИОЛ, имеющими незамкнутую гаптику (р<0,05). Это связано с тем, что замкнутая конструкция гаптики обеспечивает, при прочих равных условиях, более

высокую ее жесткость, чем незамкнутая. При использовании техники сгибания гаптики с помощью У-образного микрокрючка повышенная жесткость опорных элементов может стать причиной несоответствия эластичных и прочностных характеристик капсульного мешка и гаптических элементов линзы и привести к повреждению капсульного мешка. Кроме того, открытая форма гаптики не только уменьшает их жесткость, но и облегчает их имплантацию за счет возможности использования ротации.

Влияние диаметра зрачка на вероятность повреждения задней капсулы хрусталика при имплантации ИОЛ проявилось в том, в 50% случаев этого осложнения (6 из 12 пациентов) при имплантации ИОЛ 1 и 2 типов и в единственном случае этого осложнения при имплантации ИОЛ 5 типа диаметр зрачка был менее 5 мм. Найдена положительная корреляция (р<0,05) между диаметром зрачка и вероятностью появления этого осложнения при имплантации ИОЛ 1 и 2 типов. Еще в 3 случаях повреждения задней капсулы хрусталика при эндокапсулярной имплантации ИОЛ 1 типа, несмотря на достаточный диаметр зрачка (5-7 мм), диаметр капсулэктомического отверстия был менее 6 мм. Узкий зрачок или малый диаметр капсулэктомического отверстия вынуждали в большей степени сгибать верхний опорный элемент с помощью У-образного микрокрючка, что и приводило к повреждению капсульного мешка. Ротационная техника имплантации, используемая при имплантации ИОЛ с открытой гаптикой, обеспечивала, даже при небольшом диаметре зрачка или капсулэктомического отверстия, минимальную нагрузку на капсульный мешок и не способствовала его повреждению.

Таким образом, вероятность повреждения капсульного мешка больше при имплантации ИОЛ с гаптикой закрытого типа, при узком зрачке (диаметр 4 мм и менее) и малом диаметре капсулэктомического отверстия (менее 6 мм).

Во время операций мы встретили следующие виды геморрагических осложнений: гифема (26 случаев, 2,5% всех операций), частичный гемофтальм (2 случая, 0,2% операций). Достоверной зависимости частоты развития гифемы вследствие кровотечения из корнеосклерального разреза от типа имплантированной ИОЛ отмечено не было (Р>0,05). В то же время, определяется зависимость частоты развития кровотечения из радужки от типа ИОЛ. Наибольшая ее частота отмечена в случаях использования ИОЛ 1 и 2 типов (12 случаев из 13 осложнений), наименьшая - при использовании ИОЛ 3, 4, 5, 6 типов (1 случай из 13 осложнений). Во всех случаях при имплантации ИОЛ имел место недостаточный мидриаз (менее 5 мм) из-за ригидности радужки. Различия в частоте кровотечений из радужки при имплантации различных типов ИОЛ объясняются различиями в оперативной технике. При узком зрачке (менее 5 мм) имплантация ИОЛ с гаптикой закрытого типа (типы 1 и 2) производилась таким образом, что при введении верхнего опорного элемента одновременно перемещали радужку к операционной ране с помощью микрокрючка или пинцета, что сопровождалось травматизацией

радужки. В то же время, при узком зрачке (менее 5 мм) имплантация ИОЛ с гаптикой открытого типа (типы 3, 4, 5, 6) производилась ротационным способом, обеспечивающим минимальную травматизацию радужки.

Таким образом, меньшая травматичность имплантации ИОЛ с гаптикой в виде незамкнутых петель способствует даже при недостаточном мидриазе (менее 5 мм) уменьшению частоты гифем во время операции, вызванных травматизацией радужки.

Ход оперативного вмешательства, степень его травматичное™ в значительной степени определяли послеоперационного периода.

В послеоперационном периоде были отмечены следующие виды осложнений: послеоперационное воспаление, гифема, частичный гемофтальм, кератопатия, вторичная глаукома, нарушение положения ИОЛ в глазу, кистозный отек макулярной области сетчатки, нарушение прозрачности задней капсулы хрусталика.

Степень развития реактивного послеоперационного воспаления оценивалась в соответствии с классификацией С.Н.Федорова и Э.В.Егоровой (1992). С целью повышения объективности оценки и повышения точности определения степени послеоперационного воспаления мы использовали количественное исследование зрачковой реакции на свет и на фармакологические препараты с помощью системы цифровой видеорегистрации изображений до и после операции в группе пациентов с возрастной катарактой без сопутствующей глазной патологии.

В ходе исследования мы отметили, что наибольшее влияние на степень подвижности зрачка до операции оказывал возраст пациента и связанные с ним возрастные изменения радужной оболочки. С увеличением возраста пациентов от 42 до 84 лет отмечается уменьшение степени подвижности зрачка (уменьшение амплитуды и замедление изменения диаметра зрачка).

Оценка дооперационной подвижности зрачка использовалась нами как прогностическая проба, показывающая вероятное состояние зрачка во время операции и, соответственно, условия для ее проведения. При этом мы отметили положительную корреляцию (р<0,05) между степенью подвижности зрачка до операции и диаметром зрачка в момент имплантации ИОЛ.

После оперативного вмешательства - экстракапсулярной экстракции катаракты с имплантацией ИОЛ - у части пациентов наблюдалось уменьшение подвижности зрачка, сопровождавшееся проявлениями послеоперационного реактивного воспаления: увеличением кровенаполнения сосудов радужки, наличием отека стромы радужки, задних синехий. Как показали исследования, достоверным (р<0,05) было уменьшение подвижности зрачка только в группах пациентов с ИОЛ 1, 2 и 4 типов, в то время как в остальных группах это изменение не было статистически достоверным (р>0,05).

Частота встречаемости различных степеней реактивного воспаления после имплантации различных типов ИОЛ представлена в таблице:

Степень реактивного послеоперационного воспаления Частота при различных типах ИОЛ

Тип 1 Тип 2 Тип 3 Тип 4 Тип 5 Тип 6

1 38,7% 47,7% 73,3% 63,3% 57,1% 85,1%

2 55,6% 48,0% 26,7% 33,3% 41,3% 13,5%

3 5,3% 4,2% - 4,0% 1,6% 0,5%

4 1,0% - - - - -

В ходе этого сравнительного исследования выявлено, что наиболее полное сохранение зрачковых реакций и наименьшая выраженность послеоперационного реактивного воспаления наблюдались в группах пациентов с 6 типа (монолитные ПММА ИОЛ с гагггикой открытого типа в виде С-петель). Противоположным образом характеризовалась имплантация ИОЛ 1 типа (ИОЛ с оптической частью из ПММА и гаптикой в виде замкнутых петель). В группах пациентов, которым были имплантированы ИОЛ 1 и 2 типов, сходные по конструкции гаптики и различные по материалу оптической части (ПММА и лейкосапфир соответственно), более высокая степень сохранности зрачковых реакций и меньшая выраженность воспаления отмечены при имплантации лейкосапфировых ИОЛ 2 типа.

Различия в выраженности послеоперационного реактивного воспаления и степени сохранности подвижности зрачка после имплантации различных типов ИОЛ объясняются различиями как в материале, так и в виде фиксации этих линз глазу. Эндокапсулярный тип фиксации ИОЛ, обеспечивающий наименее реактивное течение послеоперационного периода, достигался технически легче при использовании ротационной техники имплантации ИОЛ с незамкнутой гаптикой, чем при имплантации ИОЛ с замкнутой гаптикой. Это обстоятельство способствует более высокой частоте достижения эндокапсулярной фиксации ИОЛ с незамкнутой гаптикой в виде С-петель и, соответственно, меньшей выраженности послеоперационного реактивного воспаления и сохранению физиологической реакции зрачка.

Одной из характеристик течения послеоперационного периода, отражающей степень биосовместимости материала ИОЛ и свойства поверхности ИОЛ, является наличие и степень выраженности клеточных отложений на поверхности ИОЛ. Адгезивная способность разных типов ИОЛ представлена в таблице:_

Степень адгезии частиц на поверхности ИОЛ Частота при различных типах ИОЛ

Тип 1 Тип 2 Тип 3 Тип 4 Тип 5 Тип 6

0 (минимальная) 2,6% 83,3% 43,3% 40% 88,9% 44,7%

1 (средняя) 83,4% 16,1% 56,7% 60% 11,1% 53,4%

2 (максимальная) 14,0% 1,0% - - - 1,9%

Наименьшей адгезивной способностью обладали ИОЛ 5 и 2 типов, что обусловлено поверхностными свойствами лейкосапфира. Наибольшую способность к адгезии частиц проявили линзы из ПММА 1 типа. В то же время, ИОЛ 6, 3 и 4 типов, изготовленные также из ПММА, выявили малую

адгезивную способность, заняв промежуточное положение, что объясняется как более высоким качеством полировки их поверхности, так и более частым достижением эндокапсулярного положения этих линз, практически исключающего контакт ИОЛ с радужкой и цилиарным телом.

Оценка степени отека роговицы в раннем послеоперационном периоде на основе биомикроскопических данных и кератопахометрии дала следующие результаты: минимальная реакция роговицы отмечалась у больных с ИОЛ 6 и 3 типов. Среди этих пациентов 0 степень отека роговицы была зарегистрирована в 82,5-70,0% случаев, 1 степень - в 17,5-30,0%. Средняя реакция роговицы была после имплантации ИОЛ 4 и 5 типов, наиболее высокая - среди пациентов с ИОЛ 1 и 2 типов. Эти различия обусловлены конструктивными особенностями линз: более легко имплантировались и, соответственно, вызывали меньший отек роговицы эндокапсулярные линзы с гаптикой в виде незамкнутых петель.

В послеоперационном периоде мы наблюдали следующие виды нарушений положения ИОЛ в глазу: децентрация или наклон оптической части ИОЛ по отношению к главной оптической оси глаза, "захват зрачка" линзой, маятникообразная подвижность ИОЛ.

Мы встречали следующие направления децентраций: вниз, вверх, в горизонтальных направлениях. Чаще всего (в 68,6% случаев) наблюдалось смещение оптической части ИОЛ вниз, что объясняется рядом факторов. Во-первых, в процессе имплантации ИОЛ с гаптикой в виде замкнутых петель (типы 1 и 2) при смещении верхнего опорного элемента вниз с помощью У-образного микрокрючка в ряде случаев (особенно, при узком зрачке) происходит чрезмерная деформация полипропиленовых дужек, которые затем из-за особенностей материала не полностью восстанавливают свою первоначальную форму. Это затрудняет последующую центрацию ИОЛ в ходе операции. Доля таких линз (типы 1 и 2) среди децентрированных книзу ИОЛ составляет 91,7% (22 случая из 24). Во-вторых, более тяжелые линзы из лейкосапфира способны под действием силы тяжести опускаться вниз на 0,51,0 мм. Доля лейкосапфировых ИОЛ среди децентрированных книзу линз составила: среди линз с замкнутой гаптикой - 71,4% (15 случаев из 21), среди линз с открытой гаптикой - 66,7% (2 из 3).

Наклон оптической части ИОЛ по отношению к главной оптической оси глаза отмечался нами в 11 случаях, при этом в 10 из 11 случаев это были ИОЛ с гаптикой в виде замкнутых петель (типы 1 и 2). Такое положение ИОЛ объяснялось несимметричной (смешанной) фиксацией гаптики линзы.

"Захват зрачка" оптической частью заднекамерной линзы, отмеченный нами в 2 случаях имплантации ИОЛ 1 типа, явился следствием развития послеоперационного воспалительного процесса с развитием плоскостных задних синехий на фоне умеренно расширенного зрачка.

В сроки от 1 месяца до 2 лет после операции мы наблюдали развитие различных по генезу форм вторичной катаракты: регенераторной, фиброзной, постувеал'ьной и смешанной. Частота их развития достоверно (р<0,05) зависела от типа ИОЛ. Так, все 12 случаев вторичной катаракты постувеального происхождения были зарегистрированы после имплантации ИОЛ с замкнутой гаптикой: 1 типа (8 случаев) и 2 типа (4 случая), причем при линзах 1 типа такая форма вторичной катаракты встречалась в 2,4 раза чаще, чем при ИОЛ 2 типа. Указанные различия связаны с более редким развитием выраженного послеоперационного воспаления при имплантации лейкосапфировых линз по сравнению с линзами из ПММА из-за большей биологической инертности «лейкосапфира. В то же время, случаев постувеальной вторичной катаракты после имплантации ПММА линз 3, 4, 5, 6 типов нами отмечено не было, что связано с преимуществами эндокапсулярной фиксации этих линз. Частота регенераторной формы вторичной катаракты была наименьшей (1,4%) в группе пациентов с ИОЛ 6 типа. Это объясняется более высокой частотой достижения эндокапсулярной фиксации этих линз, что создает препятствие для миграции эпителиальных клеток капсулы хрусталика и образования эпителиальных микрокист.

Таким образом, при выделении основных типов линз по конструктивным особенностям и материалу, выявляются сущестбенные различия в результатах их имплантации - частоте интра- и послеоперационных осложнений и связанных с этим функциональных результатах лечения. Как было установлено в результате исследования, каждый из исследованных типов ИОЛ имеет свои особенности, в связи с чем можно обобщить дифференцированные показания к имплантации различных типов ИОЛ:

1. ИОЛ с гаптической частью в виде двух незамкнутых С-образных петель в связи с легкостью их имплантации ротационным способом возможно использовать как в стандартных ситуациях как модели выбора, так и при недостаточно расширенном (диаметр менее 5 мм) зрачке и малом диаметре капсулэктомического отверстия.

2. ИОЛ с гаптической частью и ииде замкнутых петель желательно имплантировать только при условии достаточного мидриаза (не менее 5-7 мм) и достаточно широкого диаметра (не менее 6 мм) капсулэктомического отверстия.

3. Монолитные ИОЛ с гаптической частью в виде двух незамкнутых Сообразных петель более легки в имплантации, чем трехкомпонентные ИОЛ с аналогичной гаптической частью, что обусловлено лучшей их способностью к ротации в момент имплантации. Эти ИОЛ могут быть рекомендованы к использованию как модели выбора.

4. ИОЛ с кристаллической оптической частью желательно использовать в случаях повышенного риска развития послеоперационного воспаления в связи с большей биологической инертностью материала. В качестве альтернативы в этих случаях могут использоваться монолитные ИОЛ из

ПММА с высокой степенью чистоты обработки поверхности и модифицированными поверхностными свойствами. 5. В случаях приоритета сохранения естественного цветовосприятия наиболее целесообразно использовать ИОЛ со специальными фильтрами, поглощающими ультрафиолетовые и коротковолновые синие лучи солнечного спектра (модель ИОЛ Т-26 "Спектр").

Отличия в течении послеоперационного периода после имплантации различных типов ИОЛ, описанные выше, привели к необходимости цифференцированного подхода к диспансеризации и послеоперационной реабилитации этих групп пациентов. В определении сроков диспансерного тблюдения мы учитывали такие факторы как индивидуальные особенности 1ациента (наличие отягощающих сопутствующих глазных или соматических !аболеваний), наличие операционных осложнений, тип имплантированной -ЮЛ. В качестве критериев завершенности процесса послеоперационной >еабилитации пациентов мы использовали следующие показатели:

Восстановление зрительных функций пациента, связанное с полным использованием резерва повышения послеоперационной остроты зрения. О наличии такого резерва и, соответственно, неполной функциональной реабилитации пациента после имплантации ИОЛ свидетельствовало превышение послеоперационной ретинальной остроты зрения над табличной. Причины этого различны: субклинический отек макулярной области сетчатки или роговицы, значительное отложение пигмента или фибрина на поверхности ИОЛ, неполная коррекция послеоперационного астигматизма. Другим компонентом восстановления зрительных функций было наличие нормального цветовосприятия пациента после операции. Отсутствие реактивного послеоперационного воспаления и восстановление диафрагмальной функции радужки (по данным видеорегистрации световой реакции зрачка).

Сроки послеоперационной реабилитации и необходимого 1спансерного наблюдения были различны у разных групп пациентов. >льные с наличием операционных осложнений, отягощающих путствующих заболеваний нуждались в интенсивном послеоперационном чении и наблюдении, при этом сроки их диспансерного наблюдения были дивидуальны. Для пациентов с неосложненным течением операции и не [еющих отягощающих сопутствующих заболеваний мы установили 3 гегории диспансерного наблюдения после имплантации различных ИОЛ: категория. Пациенты, которым имплантированы ИОЛ из ПММА с лкнутой конструкцией гаптической части. В связи с повышенным риском штивного воспаления и длительностью функциональной реабилитации, ж необходимого диспансерного наблюдения составил 2 месяца. В :леоперационном периоде требовалось назначение стероидных и •.тероидных противовоспалительных средств в инсталляциях, а также :паратов, стимулирующих регенерацию роговицы.

2 категория. ' Пациенты, которым имплантированы эндокапсулярные монолитные ИОЛ из ПММА с С-образной конструкцией гаптической части линзы. Минимальная степень реактивного послеоперационного воспаления у этой категории пациентов позволила сократить срок диспансерного наблюдения до 2 недель, в течение которого достигалась функциональная реабилитация пациентов после операции. Послеоперационное лечение ограничивалось инсталляциями нестероидных противовоспалительных средств.

3 категория. Пациенты, которым имплантированы другие типы ИОЛ (лейкосапфировые линзы и составные ИОЛ из ПММА с незамкнутой гаптикой). Средняя степень реактивного послеоперационного воспаления у этой категории пациентов и процесс функциональной реабилитации требовали диспансерного наблюдения в течение 1 месяца. На период диспансерного наблюдения пациентам назначались нестероидные противовоспалительные средства в виде инстилляций, а также препараты, стимулирующие регенерацию роговицы.

Таким образом, выработанные критерии послеоперационной реабилитации пациентов позволили определить необходимый объем обследования и послеоперационного лечения больных, а также установить сроки необходимого диспансерного наблюдения пациентов. Разработанная структура диспансеризации и послеоперационной реабилитации пациентов после имплантации различных типов жестких ИОЛ позволила осуществить дифференцированный подход к послеоперационному наблюдению и лечению пациентов и, при необходимости, обосновать выбор оптимального типа ИОЛ для имплантации на парном глазу.

ВЫВОДЫ.

1. Произведен сравнительный анализ эффективности имплантации . различных типов жестких ИОЛ:

Ь) При исследовании влияния типа имплантированной ИОЛ на степень восстановления зрительных функций пациента было установлено, что наиболее высокая центральная острота зрения достигалась при имплантации монолитных ИОЛ из ПММА с С-образной гаптикой, что связано с более высокой частотой достижения эндокапсулярного положения линзы и, следовательно, более гладким течением послеоперационного периода. Лучшие результаты в отношении сохранения нормального цветоощущения обеспечивает использование линз из ПММА с УФ-фильтром по сравнению с лейкосапфировыми линзами. Меньшая частота зрительного дискомфорта вследствие различных оптических эффектов и аберра-

ций отмечается при имплантации ИОЛ из ПММА, чем из лейкосапфира, что связано с различиями в коэффициенте преломления этих материалов, а) Анализ интра- и послеоперационных осложнений при имплантации различных типов ИОЛ показал, что частота и структура различных видов этих осложнений зависят, прежде всего, от частоты выполнения адекватных условий имплантации, которая неодинакова для различных типов жестких ИОЛ. Вероятность повреждения задней капсулы хрусталика и геморрагических осложнений в ходе имплантации ИОЛ ниже при использовании линз с незамкнутой формой гаптических элементов. Степень реактивного послеоперационного воспаления и нарушения диафрагмапьной функции радужки, степень послеоперационного отека роговицы, частота нарушения положения ИОЛ, а также постувеальной и регенераторной форм вторичной катаракты минимальны при имплантации монолитных ИОЛ из ПММА с С-образной гаптикой, так как в этом случае процесс эндокапсулярной имплантации ИОЛ осуществляется менее травматично и такой способ фиксации линзы достигается чаще, чем при других конструкциях ИОЛ.

2. Разработана информационная система объективизации данных обследования офтальмохирургических больных применительно к задачам имплантации ИОЛ. Создана система визуализации для оценки до- и послеоперационного состояния глаза пациента.

3. С использованием информационной системы объективизации данных обследования оптимизирована методика имплантации жестких ИОЛ. Доказана главная роль эндокапсулярной фиксации ИОЛ в снижении частоты хирургических осложнений и достижении максимально возможных для конкретного пациента зрительных функций. Выработаны дифференцированные показания к имплантации различных типов ИОЛ в зависимости от материала, способа фиксации, конструкции ИОЛ и исходного состояния глаза пациента, обеспечивающие выполнение оптимальных условий имплантации. ИОЛ с гаптической частью в виде незамкнутых С-образных петель возможно использовать как в стандартных ситуациях как модели выбора, так и при недостаточно расширенном (диаметр менее 5 мм) зрачке и малом диаметре (менее 6 мм) капсулэктомического отверстия.

Разработана структура диспансеризации и послеоперационной реабилитации пациентов после имплантации различных типов жестких ИОЛ. Доказана эффективность использования в качестве критериев послеоперационной реабилитации следующих параметров: определение резерва повышения остроты зрения пациентов на основе сравнения ретинальной остроты зрения с табличной, восстановление нормального цветоощущения, отсутствие клинических признаков реактивного воспале-

ния наряду с восстановлением диафрагмальной функции радужки. Статистически достоверно установлено, что сроки послеоперационной реабилитации пациентов минимальны после имплантации монолитных ИОЛ из ПММА с незамкнутой С-образной конструкцией гаптической части.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ:

1. Задачи компьютеризации офтальмологической практики. (Бакуткин В.В.). - //Избранные вопросы офтальмологии: сб. материалов научно-практической конференции офтальмологов городов Поволжья. - Пенза,

1995. - С.33-34.

2. Анализ возможностей создания систем компьютеризации в офтальмологии. (Бакуткин В.В.). - //56-я научная конференция молодых ученых и студентов Саратовского государственного медицинского университета: тезисы докладов. - Саратов, 1995. - С.205-206.

3. Компьютерная программа расчета потребности офтальмологического стационара в интраокулярных линзах. (Бакуткин В.В.). - //Актуальные проблемы современной офтальмологии: материалы Поволжской научно-практической конференции офтальмологов. - Саратов, 1996. - С.94-95.

4. Применение компьютеризированной системы регистрации и хранения медицинских данных пациента в офтальмологии. (Бакуткин В.В.). -//Актуальные проблемы современной офтальмологии: материалы Поволжской научно-практической конференции офтальмологов. Саратов, 1996. - С.282-283.

5. Принципы компьютерной обработки видеоизображений применительно к задачам офтальмологической практики. (Бакуткин В.В.). - //Актуальные проблемы современной офтальмологии: материалы Поволжской научно-практической конференции офтальмологов. - Саратов, 1996. - С.292-293.

6. Использование принципов функционального моделирования при разработке стандартов оказания офтальмологической помощи. (Бакуткин

B.В.). - //Сб. трудов научно-практической конференции, посвященной 170-летию Московской офтальмологической клинической больницы. - М.,

1996. - 4.1. -С.10-13.

7. Новая дифференциально-диагностическая проба при патологии зонулярного аппарата хрусталика. (Бакуткин В.В.). - //Сб. трудов научно-практической конференции, посвященной 170-летию Московской офтальмологической клинической больницы. - М., 1996. - 4.1. - С.137-138.

8. Опыт использования новых информационных компьютерных технологий в офтальмологической практике. (Бакуткин В.В.). - //Тезисы Всероссийской научно-практической конференции, посвященной 95-летию со дня рождения профессора Т.И.Ерошевского. - Самара, 1997. -

C.16-18.