Автореферат и диссертация по медицине (14.00.14) на тему:Рак шейки у женщин пожилого и старческого возраста (клиника, лечение, прогноз)

РГБ ОД

п ДПР 2092

На прапах рукописи

Мамедова Лала Тофик кызы

РАК ШЕЙКИ МАТКИ У ЖЕНЩИН ПОЖИЛОГО И СТАРЧЕСКОГО ВОЗРАСТА

(клиника, лечение, прогноз)

14.00.14 - онкология 14.00.01 - акушерство и гинекология

ЛПТОГКФЕГЛТ

диссертации на соискаине ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 2002 г.

Работа выполнена в Российском онкологическом научном центре им. академика H.II. Блохниа РАМН и на кафедре онкологии Азербанжжанского Медицинского Университета

Научные руководители: академик РАМН, профессор

А.Т.Амирасланов д.м.н., профессор В.В.КУЗНЕЦОВ

Официальные оппоненты: д.м.н, профессор Л.А.Марьина

д.м.н., профессор В.Г. Бреусенко

Ведущая организация: Российский Научный Центр

Рснтгенорадиологии МЗ России

" 2002г. в

Защита состоится " " 2002г. в I ^ часов на

заседании Диссертационного совета К.001.17.01

Российского онкологического научного центра им. H.H. Блохина РАМН (115478, Москва, Каширское шоссе, 24).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Российского онкологического научного центра им. H.H. Блохина РАМН

Автореферат разослан

Ученый секретарь Диссертационного совета, д.м.н.

Р 5 Ъ 9

Ю.Л.Барсуков

■у/1/, п )'Г- у

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Несмотря на определенные успехи, достигнутые в (ласти диагностики и лечения, рак шейки матки (РШМ) по заболеваемости юдолжает занимать одно из первых мест среди злокачественных )вообразований женских половых органов, оставаясь важной проблемой пшической онкопшекологии (Бохман Я.В., 1991, Козаченко В.П., 1995, овикова Е.Г.,1996, Muñoz N, Bosch F., 1989).

По данным Всемирной Организации Здравоохранения (ВОЗ) ежегодно ¡гистрируется 500000 новых случаев этого заболевания, что ставит его на 1тое место в структуре онкологической заболеваемости в мире (WHO, 1997). США РШМ является третьей по распространенности локализацией среди тухолей женских гениталий после рака тела матки и яичников (American ancer Society, 1996). В России РШМ занимает второе место в структуре ткогинекологической заболеваемости (Трапезников H.H., Двойрин В.В., ксель В.М., 1997), составляя 15,1 на 100000 населения. Средний возраст эльных РШМ равен 58,1 лет. Для сравнения в Азербайджане этот показатель ^ответственно составляет 6,3 больных на 100000 населения, при среднем эзрасте 56,9 лет. Несмотря на относительное снижение уровня заболеваемости ШМ за последние 10 лет, особенно среди женщин в возрасте 30-59 лет, в оследнее десятилетне отмечается тенденция роста заболеваемости РШМ среди енщин пожилого и старческого возраста, что связано с ростом численности аселения старших возрастных групп (Ременпик Л.В., 1997).

По данным Ю.М. Комарова (1995г.) в настоящее время 20% городского н 3% сельского населения России находятся в возрасте 60 лет и старше. При том средняя продолжительность жизни населения России характеризуется ледующпми тенденциями: средняя продолжительность жизни женщин на 102 лет выше чем у мужчин, что ведет к росту удельного веса женщин пожилого старческого возраста. Увеличение женского населения старших возрастных рупп, в свою очередь, приводит к относительному росту онкологических аболеваний среди женщин пожилого н старческого возраста. По данным того

же автора злокачественные новообразования в ряду различных причин смер-находятся на третьем месте после инфекционных заболеваний, травм отравлений и в среднем на 10 лет укорачивают жизнь людей по сравнению болезнями органов кровообращения.

Анализ данных специальной литературы и клиническая практи свидетельствуют о том, что несмотря на многолетние исследоваш посвященные различным аспектам рака шейки матки, многие вопросы дани проблемы остаются мало изученными и даже спорными. Научш исследования последних десятилетий в основном были посвящены изучен! диагностики начальных форм рака шейки матки (А.Ф. Спицын, 1988, Г.; Жаринов, 1993, М.В. Васильченко, 1995, Е.Г. Новикова, 1995, 1996, В, Горбунова, 1996), а также совершенствованию лучевой терапии п распространенных формах этой патологии (Марьина Л.А., Кравец O.A., 199 Вместе с тем, многие вопросы о роли и месте хирургического и лучевс методов лечения и их. различных сочетаний в терапии РШМ, особенное клинического течения и факторов прогноза у лиц пожилого и старческс возраста остаются дискуссионными (Arai Т, 1984).

В соответствии с классификацией ВОЗ (1995) в настоящее врс выделяются следующие возрастные группы: 1) молодой возраст - до 45 лет; средний возраст - 45-59 лет; 3) пожилой возраст -60-74 года; 4) старчесв возраст - 75-90 лет и долгожители — 91 год и более.

Ряд авторов (Kodama S., 1991; Marcial V.A., 1993) считают лучев терапию методом выбора при лечении рака шейки матки у больных пожилог старческого возраста. Основными аргументами в пользу такого выбора слуз высокая частота хронических соматических заболеваний, прогрессирую!: метаболические нарушения и возрастная физиологическая иммуносупресс что ведет к увеличению риска интра- и послеоперационных осложнен Вместе с тем, Teshima (1988), Е.Е. Вишневская, (1981, 1991), отмечают, проведение лучевой терапии у больных раком шейки матки стар! возрастных групп сопряжено с ростом постлучевых осложнений, значительно снижает эффективность лучевой терапии у этой катего

больных. Я.В. Бохман (1989), Lawton F.G. (1990), Rulledgc F.N., Mitchell M.F. (1992), Atkinson E.N. (1993) и другие авторы полагают, что возраст как самостоятельный фактор при условии полноценного предоперационного обследования, проведении адекватного анестезиологического пособия и медикаментозной коррекции основных показателей гомеостаза в послеоперационном периоде, не является противопоказанием для хирургического лечения больных раком шейки матки пожилого и даже старческого возраста.

Bergman L. (1991) и соавторы, в свою очередь, отмечают, что возраст более точно, чем сопутствующие заболевания, предопределяет возможность отказа от стандартной терапии различных злокачественных новообразований (Bergman L., 1991, JI. Репетто , 1998).

Известно, что онкологические больные пожилого возраста соматически более отягощены по сравнению с больными молодого возраста, что создает серьезные клинические проблемы в процессе их лечения.

До настоящего времени продолжается дискуссия и по вопросу влияния возраста на прогноз у больных РШМ (Acharki A., Sahraoui S., 1997). Ряд исследователей отмечают худший прогноз у молодых , другие, наоборот, у пожилых больных РШМ (Косников Л.Г., 1998; Rutledge F.N., 1992; Бохман Я.В., 1989).

Таким образом, изучение особенностей клинического течения, выявление факторов прогноза и повышение адекватности лечения больных раком шейки матки пожилого и старческого возраста составляет актуальную проблему клинической онкогинекологии с научной и практической точки зрения.

Цель и задачи исследования. Целью настоящего исследования явилось изучение особенностей клинического течения, выявление факторов прогноза и повышение адекватности лечения больных раком шейки матки пожилого и старческого возраста на современном этапе развития клинической онкогинекологии.

Для достижения намеченной цели были поставлены следующие задач»:

1. Определить клинико-анатомо-морфологическш особенности и характер метастазирования рака шейки матки ; женщин в возрастных группах 60-74 и 75 и более лет.

2. Выявить клинико-морфологические факторы прогноз! рака шейки матки у женщин пожилого и старческого возраста.

3. Изучить характер осложнений и отдаленные результат! лечения больных раком шейки матки пожилого и старческоп возраста.

4. Исследовать возможности расширения показаний 1 хирургическому лечению у больных раком шейки матки пожилоп и старческого возраста и определить его объемы.

5. Разработать научно-обоснованные рекомендации п< адекватному лечению больных раком шейки матки пожилого I старческого возраста.

Научная новизна Впервые на большом клиническом материал исследованы особенности клинического течения рака шейки матки у больны: пожилого и старческого возраста (60-74 и 75 и более лет). Дана комплексна оценка эффективности различных методов лечения, установлен! прогностическая значимость отдельных клинико-морфологических факторог влияющих на отдаленные результаты лечения больных раком шейки матю пожилого и старческого возраста.

Практическая значимость Практическая ценность работы состоит уточнении роли отдельных клинико-морфологических факторов при оценк прогноза у больных РШМ пожилого и старческого возраста индивидуализации подходов к планированию лечения у этой категори больных. Изучены особенности лимфогенного метастазирования рсцидивирования опухоли у больных старших возрастных групп.

Выявлено неблагоприятное прогностическое значение пожилого возраст у больных РШМ, что требует тщательного и индивидуального подхода планированию лечения больных этой возрастной группы.

Разработаны практические рекомендации по определению показаний и выбору оптимальной тактики лечения рака шейки матки в пожилом и старческом возрасте при различных стадиях РШМ.

Апробация работы. Диссертация апробирована 13 декабря 2001г. на совместной научной конференции отделения хирургической онкогинекологнн, хирургического отделения женской репродуктивной системы, отделения радиохирургии РОНЦ им. Н.Н.Блохина РАМН и кафедры онкологии РМА ПО.

Публикации. По материалам диссертации опубликованы 7 научных

работ.

Объем и структура диссертации. Работа изложена иа 175 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, трех глав собственных исследований, заключения, выводов, указателя литературы и приложения. Диссертация содержит 61 таблицу, 4 рисунка, 4 диаграммы и 23 графика. Список литературы представлен 74 отечественными и 126 зарубежными публикациями.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ.

Клиническая характеристика больных и методы исследования.

В исследование включены 510 больных первичным верифицированным РШМ I, II, III клинических стадий в возрасте от 21 до 80 лет, 53,1% (271 больная) которых проходили лечение в хирургическом отделении онкогинекологии РОНЦ им. академика H.H. Блохииа РАМН и 46,9% (239 больных) в отделении онкогинекологии городской клинической больнице N1 им. А.Аббасова, г.Баку Министерства Здравоохранения Азербайджанской Республики с 1990 по 1995 гг., а также с 1999 по 2001 гг.

Клинический материал по классификации ВОЗ был разделен на две возрастные группы: основная группа - 259 (50,8%) больных РШМ пожилого (60 - 74 года) и старческого возраста (75 лет и старше) и группа сравнения -251 (49,2%) - больные молодого возраста (18-45 лет). Средний возраст больных в основной группе составил 65 ± 0,3 года, в группе сравнения - 38 ± 0,4 года.

Женщины 60 лет и старше в 99% наблюдений находились 1 постменопаузе, у женщин моложе 45 лет менструальная функция в 74% случае! была сохранена. Средняя длительность менопаузы у больных старше 60 ле' составила 15 лет, у части больных моложе 45 лет - 3 года. Как у женщш репродуктивного (70%), так и постменопаузалыюго возраста (60%), в основного отмечался нормальный характер менструального кровотечения (4-5 дней) Различные нарушения менструальной функции чаще наблюдались у женщш основной группы (39%), по сравнению с женщинами группы сравнения (30%)

Необходимо отметить, что у каждой четвертой больной РШМ в обей; возрастных группах отмечено раннее начало половой жизни (до 18 лет) Длительность применения контрацепции оказалась непродолжительной в обей; группах больных.

Детородная функция как по наличию (94%), так и по отсутствии беременностей (5%) была одинаковой в обеих группах больных, в то время ка) частота абортов оказалась выше у молодых женщин - 73% (у пожилых-65%), 1 внематочная беременность и самопроизвольные выкидыши чаще встречались; больных РШМ пожилого и старческого возраста (6% и 12% против 3,6% I 10,0% соответственно).

Проведенный анализ показал, что для женщин пожилого и старческоп возраста наиболее характерны постгравматические, воспалительные изменени; шейки матки, а для женщин молодого возраста, наоборот, более характернь фоновые заболевания шейки матки. У больных РШМ моложе 45 лет отмечалаа более высокая частота гинекологических заболеваний (92,4%), чем у женщш старше 60 лет (85,7%). Заболевания, передающиеся половым путем (ЗППП чаще встречались у молодых женщин (40%), по сравнению с женщинам1 пожилого и старческого возраста (26%).

Сопутствующие экстрагенитальные заболевания чаще (96% наблюдались у женщин пожилого и старческого возраста, что связано I возрастными системными изменениями организма.

Изучение анамнестических данных показало, что кровянисты^ контактные выделения чаще отмечали женщины моложе 45 лет, чем женщинь

старше 60 лет (23% и 9% соответственно). Патологические бели одинаково часто наблюдались у женщин пожилого (3 %) и молодого возраста (2%). Кровянистые ациклические выделения чаще отмечали женщины молодого возраста (27,5%). Кровянистые выделения в постменопаузе, естественно, были только у женщин пожилого возраста и составили среди всех жалоб наибольшую частоту (40%). Боли в два раза чаще отмечались у женщин пожилого возраста по сравнению с больными молодого возраста (7% и 3% соответственно) Сочетания различных симптомов более характерны для женщин моложе 45 лет (22,3%), нежели для больных старшей возрастной группы (10,0%).

По вариантам распространения опухоли больные распределялись следующим образом: параметральный вариант отмечен у 175 (51,5%) больных; влагалищный у 39 (11,5%); параметрамыю - влагалищный у 91 (27%) больной; парамстрально - влагалищно - маточный у 2 (0,6%); параметрально- маточный у 10 (3%); маточный у 3 (1%) и метастатический у 20 (6%) больных РШМ (регионарные лимфатические узлы).

Таким образом, в большинстве наблюдений в обеих группах больных РШМ встречался параметральный вариант распространения опухоли (51,5%), при этом чаще всего встречался двухсторонний параметральный вариант - у 136 больных (49%).

У 139 (27%) больных РШМ опухоль локализовалась на передней губе шейки матки, у 99 (19%) - на задней губе, у 211 (41%) - занимала весь эктоцервикс, у 38 (7,5%) - локализовалась в цервикальном канале и у 10 (4,5%) Зольных поражала всю шейку матки. Таким образом, у большинства больных '41%) опухоль поражала экто- и эндоцервикс.

У исследуемых больных РШМ встречались следующие анатомические [юрмы роста опухоли: экзофитная - у 163 (32%) больных; эндофитная - у 175 34%); смешанная - у 166 (32,5%) и язвенно-инфильтративная - в 6 (1%) тблгодениях. Таким образом, чаще всего в обеих группах больных встречался шдофитный рост опухоли - 34%.

При визуальном осмотре из 510 больных РШМ у 46 (9%) больных шей матки визуально не была изменена, у 248 (48%) была гипертрофирована, у : (7%) - бомбирована, у 147 (29,8%) частично, а у 32 (6%) полностью разруше опухолью.

Размер опухоли менее 4 см отмечен у 189 (37%) больных РШМ и более см - у 283 (55,5%) больных. Таким образом, как в основной (59%), так и группе сравнения (52%) размеры опухоли шейки матки превышали 4 см.

По морфологическому строению 90% опухолей в обеих исследуем! группах приходилось на плоскоклеточный рак, из них плоскоклеточш ороговевающий рак составил 58%, неороговевающий - 33%, низкодифференцированный рак составил 2,5%. В 6% наблюдений б: диагностирован железистый рак или железисто-плоскоклеточный рак.

По степени дифференцировки опухоли у 302 больных (59%) отмечал высокодифференцированный, у 191 (38%)-умереннодифференцированный i 17 больных (3%) низкодифференцированный рак. Таким образом, большинства больных РШМ как в основной, так и в группе сравнен встречался высокодифференцированный рак (591

Низкодифференцированный рак в основной группе составил 4,2%, а в груп сравнения - 2,4%.

Таблни

Распределение больных РШМ по стадиям заболевания в разных возрастны) группах (классификации FIGO, 1988)

Стадия Возраст (годы) Всего

<45 % 60 и > %

1Л1 14 5,6% 22 8,5% 36 7,2%

IA2 1 0,4% 1 0,4% 2 0,4%

IB1 49 19,5% 43 16,6% 91 17,8%

IB2 23 9,2% 17 6,6% 41 8,0%

НА 7 2,8% 15 5,8% 22 4,3%

IIB 93 37,0% 95 36,7% 188 36,9%

IIIA 7 2,8% 8 3,1% 15 2,9%

ШВ 57 22,7% 58 22,3% 115 22,5%

Всего 251 100% 259 100% 510 100%

В соответствии с классификацией FIGO (1988) из 510 больных РШМ I клиническая стадия заболевания установлена у 170 (33%), II - у 210 (41%) и III стадия - у 130 (25%) больных.

В основной группе из 259 больных РШМ I стадия отмечена у 83 (32%), II - у 110 (42%) и III стадия - у 66 (26%) больных.

В группе сравнения из 251 больной РШМ I стадия установлена у 87 (34%), И-у 100 (40%) и III стадия - у 64 (26%) больных.

Таким образом, в обеих группах у большинства (41%) больных установлена II клиническая стадия заболевания.

Методы лечения и исследования.

Все больные РШМ, включенные в данное исследование, были обследованы в объеме, необходимом для стадирования и проведения специального лечения: бимануальное гинекологическое исследование; чрескожная сонография (по показаниям чрезвлагалищная сонография); ренография, экскреторная урография; рентгенологическое исследование легких,цисто- и ректороманоскопия; компьютерная томография; цито- и гистологическое исследование опухоли.

Для сбора ретроспективного и проспективного клинического материала была разработана анкета (кодификатор), учитывающая ряд признаков, характерных для больных РШМ.

Всем больным в зависимости от стадии заболевания и наличия или отсутствия сопутствующей экстрагенитальной патологии было проведено хирургическое, лучевое или комбинированное лечение.

В исследуемых группах были проведены следующие виды операций: расширенная экстирпация матки с придатками (РЭМГ1) или без придатков (РЭМБП) в различных модификациях и экстирпация матки с придатками (ЭМП) или без придатков (ЭМБП).

ЭМП выполнялась экстрафасциалыга. Экстрафасциальная пангистерэктомия отличается простотой выполнения, обеспечивает

визуальный контроль мочеточников и минимизирует возможнь осложнения. Основные особенности этой операции состоят:

в широкой отсепаровке переднего и заднего листков широкс маточной связки и приобщении к препарату тонкой фасции, покрывающе шейку матки, и по показаниям, верхней трети влагалища; уточнении топографии мочеточников; анатомичности при пересечении маточных сосудов; наложении всего двух зажимов при пересечении влагалища.

Особенностями расширенной экстирпации матки с придаткам (модифицированная операция Вертгейма) являются:

одноблочное радикальное иссечение тазовой клетчатки заключенными в ней регионарными лимфатическими узлами;

пересечение крестцово-маточных и кардинальных связс непосредственно у стенок таза;

удаление не менее 1/3 влагалищной трубки и клетчатк паракольпиев.

При сочетанной лучевой терапии РШМ применялась дистанционная внутриполостная лучевая терапия.

Дистанционное облучение первичного опухолевого очага и зс регионарного метастазирования (параметрии, наружные, внутренние общие подвздошные лимфатические узлы) проводилось на аппарате РОКУС в виде подвижного двухосевого (± 90°) маятникового качания расстоянием между осями качания - 6 см; размеры осевого поля 4-6 х 1 см, 4-6 х 18 см, или статическим способом на аппарате ЛУЭ 15 МЭ фотонами с 2х противолежащих полей 14-15 х 15-20 см (в зависимости с индивидуальных особенностей больной). Разовая очаговая доза в точке и В - 2 Грей (Гр), режим облучения - ежедневно 5 раз в недель суммарная очаговая доза 20-30 Гр (т.А и т.В).

Внутриполостная лучевая терапия проводилась в двух вариантах: i шланговом гамма-терапевтическом аппарате АГАТ-В высокой мощпост дозы (источник Со60) методом remote afterloading, разовая очаговая доза

точке А либо 10 Гр, режим облучения 1 раз в неделю, суммарная очаговая доза (СОД) в точке А 30-40 Гр. Лечение проводилось п течении 3-4 недель 3-4 фракциями, длительность сеанса лечения составила 20-30 минут. Либо разовая очаговая доза в точке А 5 Гр, режим облучения 2-3 раза в неделю, СОД в точке А 40-50 Гр, лечение проводилось в течении 4-5 недель 8-10 фракциями. Второй вариант - на аппарате Сслектрон, разовая очаговая доза в точке А 10-12 Гр, режим облучения 1 раз в неделю, СОД в точке А 45-55 Гр. Лечение проводилось в течении 4-5 недель 4-5 фракциями, длительность сеанса составляла 3,5 - 5 часов.

При комбинированном лечении облучение предшествовало операции, либо осуществлялось после нее, или проводилось до- и после операции. Обычно такой метод применяется при 1-Й стадиях РШМ. В результате предоперационного облучения удается добиться уменьшения размеров опухоли. Основная цель послеоперационного облучения - гибель опухолевых клеток в зоне хирургического удаления первичной опухоли и регионарных лимфатических узлов.

При определении влияния изучаемых факторов на прогноз у больных РШМ использовалась оценка 5-летней общей и безрецидивной выживаемости по методу Kaplan-Meyer. Данные методы расчета выживаемости, совместно с актуарнальным методом (life-table), признаны в мировой научной практике стандартными и входят в состав большинства известных пакетов прикладных статистических программ для компьютеров (SPSS, Statistica и т.д.).

Для изучения клинических и морфологических факторов, влияющих на прогноз РШМ, при оценке возможности выделения группы значимых признаков из имеющегося материала, был применен метод кластерного анализа (Ю.И.Журавлев и соавт., 1989; В.С.Казанцев, 1990).

Статистическая достоверность различий сравниваемых групп оценивалась по критериям х2 или Пирсона.

Результаты исследования

Всем 510 больным РШМ в зависимости от стадии заболевания и наличия или отсутствия сопутствующей экстрагенитальной патологии было проведенс хирургическое, лучевое или комбинированное лечение.

Таблица 1

Распределение больных РШМ в зависимости от метода лечения и возраста

Метод печения Возраст (годы) Всего

<45 60 и >

Абс. % Абс. % Абс. %

Хирургический 50 19,9% 29 11,2% 79 15,5%

Лучевой 104 41,5% 181 69,9% 285 55,9%

Комбинированный 97 38,6% 49 19,0% 146 28,6%

Всего 251 100% 259 100% 510 100%

Из таблицы 2 следует, что больные РШМ пожилого возраст? (основная группа) в основном подверглись лучевой терапии - 181 (69,9%) Большинство больных РШМ молодого возраста (группа сравнения' практически с одинаковой частотой подвергались как лучевой терапии -104 (41,5%), так и комбинированному лечению - 97 (38,6%) Хирургическое лечение проведено - 50 (19,9%) больным РШМ моложе 4! лет и всего лишь 29 (11,2%) больным РШМ 60 лет и старше.

Таблица:

Распределение больных РШМ в зависимости от объема операции и возраста

Вид операции Возраст (годы) Всего

<45 60 и >

Абс. % Абс. % Абс. %

РЭМП 131 89,1% 37 47,4% 168 74,7%

РЭМБП 5 3,4% - - 5 2,2%

эмп 2 1,4% 39 50,0% 41 18,2%

ЭМБП 9 6,1% - - 9 4,0%

ЭМП + РБС - - 2 2,6% 2 0,9%

Всего 147 100% 78 100% 225 100%

Нами установлено, что больным РШМ 60 лет и старше чаще выполнялась операция в объеме простой экстирпации матки придатками (ЭМП) - 50,0%, несколько реже, в 47% случаев, выполнялся расширенный объем операции -РЭМП, тогда как в группе сравнения, в основном выполнялась РЭМП - 92,5%, а ЭМП выполнена всего 7,5% больным (таблица 3.).

После гистологического исследования операционного материала у больных РШМ пожилого и старческого возраста, подвергнутых РЭМП, практически в 2 раза чаще (27%), чем у больных молодого возраста (14%), были обнаружены метастазы в регионарные лимфатические узлы. Все эти больные составили ШЬ (метастатический вариант) стадию заболевания.

Таблица 4

Вилы хирургических вмешательств при РШМ в зависимости от стадии заболевания

н возраста больных *

Возраст (голи) Стадия FIGO Вилопг.глцпп ВСЕГО

РЭМП РЭ MBU ЭМП ЭМБ1! эмтгпс

<45 1Л1 3 6% _ 2 4% 8 16% 13 26%

1B1 22 44% 2 4% _ 24 48%

Ш2 13 26% _ _ 13 26%

Итого 38 76% 2 4% 2 4% 8 16% 50 100%

60 и > 1Л1 3 10,3% 14 48.3% 17 58,6%

1Л2 1 3,4% 1 3,4%

IBI 5 17,2% 2 6,9% 1 3.4% 8 27,7%

IB2 6.9% 1 3,4% . 3 10,3%

Итого 11 38,0% _ 17 58,6% 1 3,4% 19 100%

* только хирургическое лечение

Следует отметить, что при хирургическом лечении РШМ основным видом операции у больных старше 60 лет была ЭМП, выполненная 62% больным (18 больных), в 77,7% (14 больных) при этом при 1Л1 стадии. РЭМП выполнена 38% больных (11 пациенток) - 36,4% больных IА1 и 1А2 и 63,6% больных 1В1 и 1В2 стадий.

В отличие от пожилых больных, РЭМП больным РШМ моложе 45 лет выполнялась в 2 раза чаще - 80%, а ЭМП только больным 1А1 стадии в 20% наблюдений (таблица 4.).

Таблица

Лучевая терапия РШМ в двух возрастных группах больных

Лучевая терапия Возраст (годы) Всего

<45 60 и >

ДГТ м/таза 5 4,8% 13 7,2% 18 6,3%

ВнПТ 3 2,9% 2 1,1% 5 1,8%

СЛТ 96 92,3% 166 91,7% 262 91,9%

Итого 104 100% 181 100% 285 100%

Из таблицы 5 следует, что из 285 (100%) больных РШМ получавших лучевую терапию, большинство - 63,5% (181) составил! больные постменопаузального возраста, в то время как больны репродуктивного возраста подвергались этому методу лечения вдвое реж - 36,5% (104). Из этого следует, что предпочтение при выборе метод лечения РШМ у больных пожилого и старческого возраста клиницистам! отдастся лучевой терапии.

В обеих возрастных группах больных в 92% применялась сочетанна: лучевая терапия (СЛТ). У большинства больных в обеих возрастны: группах СОД при СЛТ на т.А составила свыше 70 80 Гр, на т.В ; большинства - 50-60 Гр.

Таблица >

Методы комбинированного лечения больных РШМ в двух возрастных группах

Методы лечения Возраст (годы) Всего

<45 60 и>

Лбе. % Абс. % Абс. %

Операция + Лучевая терапия 65 67,0% 39 79,6% 104 71,2%

Лучевая терапия + Операция 6 6,2% 3 6,1% 9 6,2%

Лучевая терапия + Операция + Лучевая терапия 26 26,8% 7 14,3% 33 22,6%

Итого 97 100% 49 100% 146 100%

Из таблицы 6 следует, что основным методом комбинированной

лечения в обеих возрастных группах больных была операция ( последующей лучевой терапией (67% и 79% соответственно).

Комбинированное лечение с использованием до- и послеоперационной лучевой терапии больным постменопаузального возраста проводилось в 2 раза реже по сравнению с больными репродуктивного возраста (27% и 14% соответственно группам). Всего в 6% наблюдений в обеих группах больных проводилась только предоперационная лучевая терапия.

При комбинированном лечении РШМ в обеих группах больных основным видом операции являлась РЭМП, которая, однако, больным старше 60 лет выполнялась практически в 2 раза реже (53%), по сравнению с больными молодого возраста (99%). Больше всего этому объему операции подверглись больные 1в стадией заболевания (26%). В отличие от больных репродуктивного возраста, 45% больным РШМ постменопаузального возраста при комбинированном лечении выполнялась ЭМП.

В обеих возрастных группах при комбинированном лечении РШМ у большинства больных СОД от лучевой терапии составила в точке А 60-70 Гр. На точку В при комбинированном лечении РШМ большинству больных подведена СОД 40-50 Гр.

При оценке осложнений, возникших после различных методов лечения, было отмечено следующее:

Таблица. 7

Осложнения хирургического лечеппп РШМ п дпух позрлстпых группах больных

Осложнения хирургического лечения Возраст (годы) Всего

<45 60 и>

Лбе. % Лбе. % Лбе. %

Ист 40 80,0% 26 89,7% 66 83,5%

Лимфатические кисты 4 8,0% - - 4 5,1%

Кишечная непроходимость 1 2,0% - - 1 1,3%

Лимфостазы н/конечностен 3 6,0% - - 3 3,8%

Прекультсвые воспалительные инфильтраты - - 3 10,3% 3 3,8%

Гематомы 2 4,0% - - 2 2,5%

Всего 50 100% 29 100% 79 100%

После хирургического лечения у больных РШМ старше 60 л с осложнения отмечались в 2 раза реже, по сравнению с больными РШГу моложе 45 лет (10,3% и 20% соответственно), что связано с меньшим! объемами хирургических вмешательств. При этом следует отметить, чт( основным осложнением у больных пожилого и старческого возраст! являлись прекультевые воспалительные инфильтраты (10,3%).

У больных моложе 45 лет чаще всего после хирургического лечени; наблюдались ложные лимфатические кисты и лимфостазы нижии; конечностей (таблица 7).

Таблица I

Осложнения сочетанпого лучевого лечения РШМ в двух возрастных группах больных

Осложнения лучевого лечения Возраст (годы) Вссго

<45 I 60 и >

Лбе. % Лбе. % Лбе. %

Нет 30 28,8% 27 14,9% 57 20%

Цистит 12 11,5% 22 12,2% 34 11,9%

Ректнт 20 19,2% 26 14,4% 46 16,1%

Лейкопения/анемня 13 12,5% 15 8,3% 28 9,8%

Радиоэпителиит 20 19,2% 60 33,1% 80 28,0%

Энтероколит 9 8,7% 29 16,0% 38 13,3%

Пиометра - - 2 1,1% 2 0,9%

Всего 104 100% 181 100% 285 100%

После сочетанпого лучевого лечения в обеих группах больных Р1Ш чаще всего отмечались радиоэпителиит стенок влагалища, энтероколит ректит и цистит (таблица 8), которые имели купируемый характер.

Таким образом, самая высокая частота осложнений установлена обеих возрастных группах больных РШМ после сочетаннго лучевог лечения.

При анализе рецидивов заболевания в зависимости от метода лечени установлено, что у больных РШМ пожилого и старческого возраста чаще всег рецидивы развивались после лучевого лечения - 16,0%, что практически в раза реже, чем у больных молодого возраста (28%).

После хирургического лечения у больных 60 лет и старше рецидив] развивались в 2 раза чаще (14%), чем у больных РШМ молодого возраста (6%

Самой частой локализацией рецидивов у больных РШМ являлась параметральная клетчатка.

Нами установлено, что отдаленные метастазы в парааортапьные лимфатические узлы в основной группе больных и в группе сравнения встречались с одинаковой частотой (2% и 1,6% соответственно группам).

Метастазы в отдаленные органы у больных РШМ пожилого и старческого возраста, в отличие от больных молодого возраста, в 3,5 раза чаще выявлялись в костях (1,5% против 0,4%), в 2 раза чаще в переднюю брюшную стенку (0,8% против 0,4%), в тоже время в 2 раза реже - в печень (0,4% против 0,8%) и легкие (1,2% против 2,4%).

В следующую задачу исследования входило выявление факторов неблагоприятного прогноза, свойственных больным пожилого и старческого возраста.

График 1. График 2

Общая выживаемость больных РШМ ло 45 лет в зависимости от стадии заболевания 100%ЙК«=-

S". и,- 11 86,40% —-

93,80%

♦ I стадия —Д—III стадия

48 60 мес.

* - II стадия

При оценке отдаленных результатов лечения в зависимости от стадии заболевания независимо от методов лечения у больных пожилого и старческого возраста, как и у больных РШМ молодого возраста, общая 5-летняя выживаемость по мере увеличения стадии заболевания снижалась (р<0,05).

Достоверно низкая выживаемость у больных старше 60 лет, по сравнению с больными моложе 45 лет, отмечена при III стадии

заболевания, которая оказалась равной 61,7% и 81% соответственно (р=0,04) (графики 1 и 2).

График 3. График 4.

Общая выживаемость больных РШМ до 45 лет в зависимости от глубины инвазии опухоли

100% Н 80% 60% 40% 20% 0%

-*—и

А - А - А

93,30% 91.30%

75,00%

О 12 24 36 48 60 мес.

-»—0-0,5 СМ - ■■ - 0,5-1 СМ

- -Л - > 1,5 см

При сравнении результатов общей 5-летней выживаемости в зависимости от глубины инвазии опухоли оказалось, что с нарастанием глубины инвазии опухоли в строму шейки матки у больных 60 лет и старше по сравнению с больными моложе 45 лет отмечается их достоверное снижение (0% и 75% соответственно, р<0,02) (графики 3 и 4).

График 5. График 6.

Общая выживаемость больных РШМ до 45 лет в зависимости от локализации опухоли

100%**

100%' 80% 60% 40% 20% 0%

75.00%

♦ передняя губа "■О ■ весь эктоцервикс —Ж - вся шейка

12 24 36 48 60 мес.

- ■* - задняя губа

- -Л - цервикальный канал"

Общая выживаемость больных РШМ 60 лет и старше в зависимости от локализации опухоли

100% <1^ ■а.! ^т Л - --1 88,50%

, 84,30%

80% 60% 40%

20% -Ч< 17,30%

0%

ж-

12

—I—

24

36

60

—♦—передняя губа -О- весь эктоцервикс -Ж- вся шейка

- ■Л ■

—I—

48

мес. задняя губа

цервикальный каг

При сравнении результатов общей 5-летней выживаемости больных РШМ в зависимости от локализации опухоли мы получили достоверно эолее низкие результаты у больных 60 лет и старше по отношению к зольным моложе 45 лет при поражении опухолью всей шейки матки ¡17,3% и 75,0% соответственно, р<0,02) (графики 5 и 6).

График 7.

График 8.

Общая выживаемость больных РШМ ло <15 лег й зависимости от анатомической (|юрмы роста опухоли

100%Ф< 80% 60%

40%

89,80% 89,40% 87.50%

12 24

36 48

♦ экзофитная - Ш- эндофитная —О- 'смешанная

60 мес.

Общая выживаемость больных РШМ 60 лет и старше в зависимости от анатомической формы роста опухоли

100% «

80% 60% 40% 20% 0%

12 24 36 48 60 мес.

♦ экзофитная - ■■ - эндофитная —О- 'смешанная

При сравнении результатов общей 5-летней выживаемости в зависимости от анатомической формы роста опухоли мы получили достоверно более низкие результаты у больных 60 лет и старше по :равнению с больными моложе 45 лет при эндофитном росте опухоли [66,1% и 89,4%о соответственно, р<0,05) (графики 7 и 8).

График 9. График 10.

Общая выживаемость больных РШМ ло 45 лет в зависимости от наличия метастазов в регионарных л/узлах

100%

80%

60%

92,50% 83,30%

-N0

36 48 60 мес.

Общая выживаемость больных РШМ 60 лет и старше в зависимости от наличия метастазов в регионарных л/узлах

100%

80%

40%

95,80%

50,00%

0 12 24 36 48 60

N0

я

При обнаружении метастазов в удаленных регионарных лимфатических узлах у больных 60 лет и старше общая 5-летня* выживаемость оказалась в 1,5 раза ниже (50,0%), чем у больных моложе 45 лет (83,3%) (р<0,05) (графики 9 и 10).

Таким образом, метастатическое поражение регионарны> лимфатических узлов, глубина инвазии опухоли более 1 см, поражение опухолью всей шейки матки и эндофитный рост опухоли явились дл* больных РШМ пожилого и старческого возраста факторами наиболее неблагоприятного прогноза.

График 11.

График 12

Общая выживаемость больных РШМ моложе 45 лег в зависимости от метода лечения

12 24 36 48 60

♦ хирургический мес.

■ - лучевой

•й - комбинированный

Общая выживаемость больных РШМ 60 лет и старше в зависимости от метода лечения

100%|

60%

гз—

р.20% 76,40%

о......»13 хир9£>гичеёйий «в 60 мес.

- лучевой

- -Л- комбинированный

При сравнении результатов общей 5-летней выживаемости 1 зависимости от метода лечения установлено, что у больных РШМ старш! 60 лет по сравнению с больными моложе 45 лет отмечаются достоверж более низкие результаты после комбинированного лечения - 76,4% I 93,5% (соответственно) (р=0,05) (графики 11 и 12).

График 13

о

Общая выживаемость больных РШМ в зависимости от возраста

■♦—>45 лет - •■- <60 лет

И наконец, нами установлено, что независимо от стадии заболевания общая 5-летняя выживаемость у больных РШМ 60 лет и старше достоверно ниже (78,9%), по сравнению с больными группы сравнения (89,3%), что позволяет считать возраст больных независимым фактором неблагоприятного прогноза (р=0,05) (график 13).

Таким образом, анализ по всем вышеперечисленным факторам выявил более низкие результаты общей 5-летней выживаемости у больных РШМ старше 60 лет, по сравнению с группой больных моложе 45 лет, что говорит о более агрессивном клиническом течении и худшем прогнозе РШМ у женщин пожилого и старческого возраста.

ВЫВОДЫ

1. Для больных РШМ 60 лет и старше характерными клиническо-морфологическими особенностями заболевания по сравнению с больными РШМ до 45 лет являются эндофитная форма анатомического роста опухоли (40,5% и 27,9% соответственно, р< 0,05) и высокая частота лимфогенных метастазов в регионарные лимфатические узлы (27,0% и 14,0% соответственно, р< 0,05).

2. Факторами неблагоприятного прогноза для больных РШМ пожилого и старческого возраста по сравнению с больными моложе 45 лет являются глубина инвазии опухоли в строму шейки матки > 1 см, поражение опухолью всей вагинальной части шейки матки, эндофитная форма анатомического роста опухоли и метастатическое поражение регионарных лимфатических узлов.

3. Общая 5-летняя выживаемость больных РШМ 60 лет и старше и моложе 45 лет в зависимости от метода лечения имеет достоверные различия только при проведении комбинированной терапии (76,4% и 93,5% соответственно, р= 0,05), что обусловлено отягощенным прогнозом больных пожилого и старческого возраста, подвергнутых этому виду лечения.

4. Достоверные различия в частоте осложнений установлены больных РШМ пожилого и старческого возраста по сравнению больными моложе 45 лет только после комбинированного лечения (83,7" и 52,6,% соответственно, р< 0,05), которые являются осложнениям хирургического и лучевого лечения.

5. Основными осложнениями проведенного лечения у больны РШМ в зависимости от возраста оказались следующие:

- 60 > лет - после хирургического лечения отмечались тольк прикультевые воспалительные инфильтраты (10,3%); после сочетанно лучевой терапии - радиоэпителииты (33,1%), энтероколиты (16,0% ректиты (14,4%), циститы (12,2%), лейкопения/анемия (8,3%); пос.г комбинированного лечения - радиоэпителииты (22,4%), энтероколит (16,3%), ректиты и лейкопения/анемия (по 10,2%), некрозы культ влагалища и циститы;

< 45 лет - после хирургического лечения основным осложнениями являлись ложные лимфатические кисты (8,0%) лимфостазы нижних конечностей (6,0%); после сочетанной. лучево терапии - радиоэпителииты и ректиты (по 19,2%), лейкопения/анемг (12,5%), циститы (11,5%), энтероколиты (8,7%); после комбинированно! лечения - энтероколиты (12,4%), циститы (8,2%).

6. Возраст больных РШМ является фактором неблагоприятно! прогноза. Общая 5-летняя выживаемость больных РШМ пожилого старческого возраста достоверно ниже по сравнению с больным моложе 45 лет (78,9% и 89,3% соответственно, р= 0,05) и достигас максимальных различий при III стадии заболевания (61,7% и 81,0' соответственно, р= 0,04).

7. Адекватными методами лечения больных РШМ пожилого старческого возраста в зависимости от распространенности процесса отсутствия противопоказаний к хирургическому лечению являются:

- при 1а стадии - хирургическое вмешательство в объе,\ экстирпации матки с придатками и верхней третью влагалища;

- при lb - На стадиях - различные комбинации хирургического вмешательства в объеме расширенной экстирпации матки с придатками и сочетанной лучевой терапии.

Список работ, опубликованных по теме диссертации.

1. Кузнецов В.В., Лазарева Н.И., Блгоменбсрг Л.Г., Морхов К.Ю., Мехтиев В.Н., Мамедова JI.T. /Проблемы лечения онкогинекологических больных пожилого и старческого возраста. " Особенности лечения рака у пожилых люден". //Материалы симпозиума. VI Росснйскго национального конгресса. - Москва, 1999. - С. 26-29.

2. Мамедова Л.Т., Амирасланов А.Т., Марданлы Ф.А. /Уровень заболеваемости раком шейки матки женщин пожилого и старческого возраста в Азербайджанской Республике. //Azerbaijan Journal of Oncology and Related Sciences. Baku. 1999. Vol. 5 - № 1-2. - P.62-63.

3. Мамедова JI.T., Амирасланов A.T., Кузнецов В.В. / Проблемы лечения больных раком шейки матки пожилого и старческого возраста. //Онкология -2000. Тезисы докладов II съезда онкологов стран СНГ. Киев, 2000. - № 1033.

4. Мамедова Л.Т., Амирасланов А.Т., Кузнецов В.В., Марданлы Ф.А. /Эпидемиология рака шейки матки в г.Баку. //Онкология - 2000. Тезисы докладов II съезда онкологов стран СНГ. Киев, 2000. - JVs 39.

5. Мамедова Л.Т., Кузнецов В.В., Марданлы Ф.А. /Заболеваемость раком шейки матки женщин пожилого и старческого возраста в Азербайджанской Республике. //Клиническая Геронтология 2000,- Том б,- № 5-6 - С.56-58.

6. Мамедова Л.Т., Амирасланов А.Т., Кузнецов В.В. /Лечение больных раком шейки матки пожилого и старческого возраста. //Медицина на пороге XX [ века. Материалы I Московской городской научно-практической молодежной конференции. Москва, 2001. - С.49.

7. Мамедова Л.Т., Амирасланов А.Т., Кузнецов В.В., Морхов К.Ю. 'Хирургическое и комбинированное лечение больных раком шейки матки пожилого и старческого возраста. //Материалы II конгресса онкологов закавказских государств. - Баку, 2001. - С. 115.