Автореферат и диссертация по медицине (14.00.28) на тему:Эндогенная интоксикация и ее коррекция методом плазмафереза у нейрохирургических больных в критических состояниях

На правах рукописи

Абрамов Темур Абрамович

Эндогенная интоксикация и ее коррекция методом плазмафереза у нейрохирургических больных в критических состояниях

Специальность 14.00.28 - нейрохирургия

14.00.37 - анестезиология и реаниматология

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва 2004

Работа выполнена в Научно-исследовательском институте нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко РАМН

Научные руководители:

Член-корреспондент РАМН, профессор А.А. Потапов Доктор медицинских наук В.Г. Амчеславский

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор А.Ю. Лубнин Доктор медицинских наук, профессор И.А. Качков

Ведущее учреждение:

НИИ Скорой медицинской помощи им. Н.В. Склифосовского РАМН

Защита состоится 30 марта 2004 г. в 13 °° часов на заседании диссертационного совета

(Д 001.25.01) при НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко РАМН (125047, г. Москва, ул. 4-я Тверская-Ямская, д.1б).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н.Бурденко РАМН.

Автореферат разослан 28 февраля 2004 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

Доктор медицинских наук, профессор. В.А. Лошаков

Характеристика работы

Актуальность работы.

Гнойно-септические осложнения у нейрохирургических больных являются важным фактором, отягощающим клиническое течение и влияющим на исход послеоперационного (постгравматичёского) периода. Эндогенная интоксикация, развивающаяся при гнойно-септических осложнениях, приводит к быстрой декомпенсации функции органов и систем организма и развитию синдрома полиорганной недостаточности (Галицкий Б.Г. 1995. Горбачев В.И. 1997), при котором, летальность, при котором летальность остается все еще высокой

В отечественной и зарубежной литературе описано влияние противовоспалительных цитокинов при генерализации гнойно-воспалительного процесса на функцию различных систем организма, в том числе на функцию головного мозга, при отсутствии его первичного повреждения (Белобородое В.Б 1998, Berlot G, 1998, Stcgmayг В: 1999). В большей степени повреждающее действия интоксикации проявляется на фоне уже имеющегося поражения мозга, обусловливая его дополнительное «вторичное» токсическое повреждение (Ромоданов А. П, Лисяный Н.И 1991. Мирсадыков Д.А 1998).

При интенсивной терапии синдрома эндогенной интоксикации, наряду с обычной медикаментозной терапией, все шире применяются методы экстракорпоральной гемокоррекции, среди которых важное место занимает метод мембранного плазмафереза (Воинов В.А.1997, Madore F, 1996, Berlot G, 1998). Использование этих методов приводило к улучшению клинического течения основного заболевания за счет снижения интоксикации и повышения адаптационных возможностей организма у больных с воспалительными, демиелинизирующими и сосудистыми заболеваниями головного мозга в неврологических клиниках, а также при черепно-мозговой травме. Но проблема детоксикации в интенсивной терапии у больных с нейрохирургической патологией еще далека от окончательного решения.

Плазмаферез является одним из наиболее эффективных и наименее

инвазивниых методов среди современных методов экстракорпоральной

гемокоррекции, применяемых при ряде тяжелых заболеваний центральной и

периферической нервной системы (Пирадов МЛ. 1996. /"'í^lиy^lT'-'^ ** ,9°7) В тоже

РОС'НАЦИОНАЛЬИА^

время в доступной литературе мы не встретили исчер! ---------- ---------------

оценивающих эффективность применения этого метода и обосновывающих его использование у больных в критических состояниях с различной нейрохирургической патологией. До сих пор не изучены вопросы применения гемокоррекции в зависимости от степени нарушения со стороны головного мозга, стадии травматической болезни, особенностей осложненного послеоперационного периода у нейрохирургических больных. Все вышеизложенное определяет актуальность и новизну настоящего исследования.

Цель исследования.

Изучить течения синдрома эндогенной интоксикации у нейрохирургических больных в критических состояниях и оценить возможности повышения эффективности его лечения путем применения метода мембранного плазмафереза.

Задачи исследования.

1. Изучить клинические проявления синдрома эндогенной интоксикации у больных с тяжелой черепно-мозговой травмой, нейроонкологических и с патологией сосудов головного мозга.

2. Установить диагностические критерии, характеризующие клинические особенности синдрома эндогенной интоксикации в зависимости от характера. первичной нейрохирургической патологии и тяжести заболевания.

3. Определить показания для применения мембранного плазмафереза при синдроме эндогенной интоксикации у нейрохирургических больных.

4. Оценить эффективность метода мембранного плазмафереза в комплексе интенсивной терапии нейрохирургических больных в критических состояниях.

Научная новизна.

Впервые произведено изучение синдрома эндогенной интоксикации в условиях оказания современного реанимационного пособия у нейрохирургических больных. Впервые проведена комплексная оценка эффективности мембранного плазмафереза у нейрохирургических больных с синдромом эндогенной интоксикации в послеоперационном и посттравматическом периодах. Практическая значимость.

Разработка современных методов оценки тяжести синдрома эндогенной интоксикации, позволила провести объективную диагностику тяжести состояния

нейрохирургических больных, выбрать оптимальный метод эфферентной терапии соответственно каждой стадии эндогенной интоксикации и оценить эффективность проводимой терапии. Улучшились результаты лечения нейрохирургических больных в критическом состоянии. Положения, выносимые на защиту.

1. Основной- причиной эндогенной интоксикации у нейротравматологических, сосудистых и нейроонкологических больных являются гнойно-септические осложнения со стороны дыхательных путей и мочевыделительной системы.

2. У нейротравматологических, сосудистых и нейроонкологических больных в критических состояниях эндогенная интоксикация значительно ухудшает течение основного заболевания и стирает истинную неврологическую картину. При- несоответствии тяжести состояния больного очаговой неврологической симптоматики повреждения головного мозга, верифицированного инструментальными методами, всегда следует проводить дифференциальную диагностику с наличием эндогенной интоксикации.

3. Лабораторными маркерами эндогенной интоксикации независимо от характера первичной нейрохирургической патологии являются: повышение концентрации молекул средней массы; лейкоцитарный индекс интоксикации; уровень малонового диальдегида. У нейрохирургических больных в критических состояниях, клинико-лабораторные проявления эндогенной интоксикации могут быть обусловлены всасыванием мозгового детрита, излившейся крови и продуктов ее распада.

4. Показанием к проведению плазмафереза у нейротравматологических, сосудистых и нейроонкологических больных в критических состояниях являются клинические и лабораторные признаки эндогенной интоксикации при резистентности к традиционно проводимой терапии. Применение плазмафереза не вызывает дестабилизацию гомеостаза, сопровождается регрессом неврологической симптоматики, улучшает исход основного заболевания.

Внедрение в практику.

Практические рекомендации по определению тяжести эндогенной интоксикации, показания к применению мембранного плазмафереза у нейрохирургических больных, контроль результатов применения метода внедрены в клиническую практику отделений реанимации и интенсивной терапии НИИ

нейрохирургии им. акад. Н. II. Бурденко РАМН и активно используются в повседневной работе.

Апробация работы.

Материалы диссертации доложены и обсуждены на второй Всесоюзной конференции по сепсису в г. Тбилиси 1992 г, на научно-практической конференции "Актуальные проблемы нейрохирургии" в г. Вологда 1999 г, на седьмой конференции московского общества гемафереза в г. Москва 1999 г, на отчетной научной конференции Института нейрохирургии им. акад. Н.Н.Бурденко 2002 г.

Официальная апробация диссертационной работы проведена на заседании проблемной комиссии «Черепно-мозговая травма» ШШ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко РАМН (24.12.2003 г).

Публикации и внедрения.

По материалам исследования опубликовано 7 печатных работ. Объем и структура диссертации.

Диссертация изложена на 176 страницах машинописного текста, состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов и указателя литературы. Работа иллюстрирована 16 рисунками, 8 таблицами и 17 диаграммами. Указатель литературы включает 200 источников (158 отечественных и 42 зарубежных).

Содержание работы

Общая характеристика больных, методов обследования и лечения.

В основу представленного исследования легли клинические наблюдения и результаты проведенной интенсивной терапии у 128 взрослых больных с различной нейрохирургической патологией, находившихся на лечении в отделении реанимации и интенсивной терапии ШШ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко РАМН, с 1997г по 2000 г. Все больные поступали в Институт в крайне тяжелом (критическом) состоянии. Общим для них было наличие или появление в процессе лечения клинических признаков эндогенной интоксикации.

Из 128 обследованных больных было 36 женщин (28,1%) и 92 мужчин (71,9%). Значительное преобладание мужчин было выявлено в возрастных группах от 20 до 60 лет.

Необходимость пребывания 123 больных (96 %) в отделении реанимации и ИТ определялась наличием острой дыхательной недостаточности, требующей проведения искусственной вентиляции легких (ИВЛ). У 94 больных (73,4 %)

-4-

признаки дыхательных нарушений сочетались с проявлениями острой сердечнососудистой недостаточности. У 5 больных (4 %) основными причинами пребывании в отделении реанимации и ИТ являлось присоединение выраженных водно-электролитных расстройств, почечно-печеночной недостаточности, декомпенсация сопутствующего сахарного диабета.

В зависимости от нейрохирургической патологии обследованные больные были распределены на три основные группы. 1 группу составили 41 больной с тяжелой черепно-мозговой травмой; 2 группу - 40 больных с патологией сосудов головного мозга и 3 группу - 47 больных с опухолями головного мозга.

Больные первой группы поступали в отделение реанимации и ИТ в остром периоде на 2-7 сутки после тяжелой ЧМТ. Основной причиной, обуславливающей тяжесть состояния, был у 32 больных (78 %) отек и набухание головного мозга с повышением внутричерепного давления. У 17 больных (41%) -первичное и вторичное повреждение ствола головного мозга.

24 больных (60%) второй группы поступали в отделение реанимации и ИТ на 2-9 сутки после субарахноидального кровоизлияния, для проведения интенсивной терапии, поскольку тяжесть состояния не позволяла проводить оперативное вмешательство. Остальные 16 больных (40 %) этой группы поступали после оперативного вмешательства. У большинства этих больных (85%) тяжесть состояния была обусловлена субарахноидальным или паренхиматозно-субарахноидальным кровоизлиянием в результате разрыва артериальных аневризм различной локализации, у 16 больных (40 %) прорывом крови в желудочковую систему и нарушением ликвороциркуляции. У 24 больных (60 %) формировались обширные ишемические очаги в полушариях, в подкорковых структурах и в стволе мозга.

Все 47 больных третьей клинической группы в отделение реанимации и ИТ поступили в первые сутки после оперативного вмешательства, 13 больных после повторной операции. Тяжесть состояния больных этой группы была обусловлена осложнениями послеоперационного периода, независимо от топографии и гистологической структуры опухоли. У 27 больных (57,4%) образованием послеоперационной гематомы с компрессией головного мозга. У этих больных производилось ревизия и удаление гематомы в течение 4-48 часов. У 10 больных (213%) верифицировано послеоперационное нарушение кровообращения в стволе мозга по ишемическому типу. У 7 больных (14,9%) выявлялся диффузный отек головного мозга.

Поражение головного мозга у больных клинически выражалось угнетением сознания до комы, очаговой неврологической симптоматикой в виде пирамидных и афферентных геми- и (или) тетрасиндромов, угнетением рефлексов на уровне различных сегментов ствола головного мозга.

У большинства больных (77,3 %) отмечалось снижение уровня сознания до комы 1-11. У всех больных отмечалось угнетение сегментарных рефлексов с разных уровней ствола мозга. У 113 больных (88 %) наблюдалось первичная и (или) вторичная оральностволовая симптоматика. У 98 больных (78 %) имело место нарушение инервациии ротоглотки по бульбарному и псевдобульбарному типу. У 117 больных (91 %) выявлялась очаговая неврологическая симптоматика в виде пирамидных и афферентных гемиснндромов.

На фоне грубого поражения ЦНС развивались вторичные экстракраниальные осложнения, которые в равной степени встречались у больных исследуемых группах (таб. 1).

Экстракраниальные осложнения у нейрохирургических больных.

Таблица 1

Экстракраниальные осложнения I- группа II- группа III- группа Всего

ОДН 39 (95 %) 40(100%) 44 (95 %) 123 (96,1 %)

одн+оссн 28 (68 %) 32 (80 %) 34 (72 %) 94 (73,4 %)

другие 22 (54 %) 16(40%) 18(38%) 56 (43,8 %)

Всем исследованным больным проводилось комплексное лечение, включавшее в себя санацию очага инфекции, комбинированную антибактериальную терапию (1-4 курса), коррекцию водно-электролитных расстройств, устранение гнповолемии и обеспечение адекватной перфузии головного мозга, улучшение реологии крови, коррекцию КОС. По показаниям ПВЛ. Проводилась санационная фибробронхоскопия. Все больные получали зондовое высококалорийное питание сбалансированными смесями и (или) парентеральное питание. Проводилась лечебная физкультура, массаж.

Ведущим для выявления нарушений со стороны центральной нервной системы являлся клинический метод, включавший, в том числе оценку неврологического статуса в динамике, с использованием классических подходов, позволяющих квалифицировать состояние коматозных больных как описательно, так и в виде формализованного протокола.

Компьютерно-томографическое (КТ) исследование головного мозга проводили при поступлении, при ухудшении состояния больного и в ближайшие дни после операции.

Для контроля жизненно важных показателей организма, применялись методы, входящие в стандарт мониторинга у больных с нейрохирургической патологией. Мониторинг включал в себя измерение частоты сердечных сокращении (ЧСС), измерение артериального давления (АД), включая среднее АД (САД), пульсовую оксиметрию (8р02), капнографию (ЕЮ02). По показаниям, дополнительно, проводили: нейро-мониторинп измерение внутричерепного давления, оценку перфузионного давления головного мозга, оценку оксигенации' мозга (транкраниальнная спектрометрия), транскраниальную допплерографию, исследование соматосенсорных вызванных потенциалов.

Лабораторное обследование включало в себя: общий клинический анализ крови. По лейкоцитарной формуле с помощью способа Кальф-Калифа рассчитывался лейкоцитарный индекс интоксикации (ЛИИ).

Электролиты плазмы крови оценивались с помощью ион-селективного анализатора. Исследования проводили ежедневно, но при наличии водно-электролитных нарушений, чаще - каждые 4 часа.

Для выявления степени выраженности эндогенной интоксикации и ее оценки, применяли следующие лабораторные методы: определяли концентрацию молекул средних масс (МСМ) - 876 исследований; концентрацию малонового диальдегида (МДА) - 836 исследований; определяли антиокскдантную активность (АОА) плазмы крови — 831 исследование.

Концентрацию молекул средних масс (МСМ) определяли методом, предложенным Н.И. Габриэлян. Уровень малонового диальдегида (МДА) исследовали по методике В.Б. Гаврилова и соавт. Антиоксидантную активность (АОА) крови определяли по торможению окисления линоленовой кислоты кислородом воздуха в присутствии ионов Бе (II).

Метод мембранного плазмафереза. У 30 из 128 обследованных больных в комплекс лечения были проведены сеансы мембранного плазмафереза. Всего был осуществлен 51 сеанс 48 больных составили контрольную группу.

Показанием для проведения мембранного плазмафереза явилась выраженное нарастание клинических и лабораторных признаков эндогенной интоксикации при рефрактерности к проводимой терапии.

Нами был применен метод мембранного плазмафереза аппаратом Гемос -ПФ. Использовался мембранный плазмофмльтр ПФМ-800.

Преимуществом данного метода является минимальный риск процедуры: маленький объем экстракорпорального контура (60 мл); использование в качестве антикоагулянта цитрата натрия; возможность получения более концентрированной плазмы; одноигольный тип подключения к пациенту; наличие полностью одноразового экстракорпорального контура;

Основой аппарата является камерный насос желудочкового типа, который в период "диастолы" насасывает кровь из вены, а в период "систолы" пропускает её через плазмофильтр в ту же вену через одно-просветный катетер.

В течение фазы забора крови (диастола насоса) внутри насоса развивается отрицательное давление около 150 мм рт. ст., из-за чего кровь из вены активно подсасывается по линии забора до полного заполнения полости насоса. Этот переменный объём составляет 10 мл. В фазе возврата крови (систола насоса). Кровь поступает в плазмофильтр и далее после прохождения фильтра направляется в ту же вену. Одновременно происходит отделение плазмы.

В течение 1 сеанса общий объём удаляемой плазмы варьировал от 0,6 до 1,3 л. При скорости эксфузии 15—25 мл/мин, длительность процедуры составляла 60-90 мин.

Возмещение удаленного объёма плазмы производили одногруппой донорской плазмой, или донорской плазмой в сочетании с альбумином.

На заключительном этапе, через 12-20 часов после проведения ПФ, проводилась клинико-лабораторная оценка состояния больного.

Результаты исследования.

Синдром эндогенной интоксикации у нейрохирургических

болЬНЫХ В критических СОСТОЯНИЯХ. У всех наблюдаемых больных, отмечались выраженные клинические симптомы эндогенной интоксикации.

Основной причиной эндогенной интоксикации у всех 128 обследованных больных, независимо от первичной нейрохирургической патологии, являлись гнойно-септические осложнения.

У 87 больных (68%) эти осложнения проявлялись на 5-7-ые сутки болезни, у 6 больных (5%) в первые сутки, а у остальных 35 больных (27%)- в первый месяц.

Как видно на рис.1, главной причиной гнойно-септических осложнений

являлась инфекция со стороны верхних и нижних дыхательных путей (гнойный

-8-

трахеобронхит, пневмония). Из 128 исследуемых больных она развилось у 114 больных (89 %).

2,3% 3,1%

5,5%

шш Дьаатмьмы* систчшы . »ч i Придшточмый пазух

.МочввыЛллитальмыл системы * ■■ ЦМС

Рис.1. Структура гнойно-септических осложнений больных.

Изучая частоту проявления гнойно-воспалительных осложнений со стороны дыхательных путей у больных трех клинических групп, было обнаружено, что они встречались приблизительно с одинаковой частотой независимо от характера основной болезни.

У больных с тяжелой черепно-мозговой травмой (90%), у больных с патологией сосудов головного мозга (90%) и у нейроонкологических больных (87%). Для развития такого вида осложнений имели большое значение тяжесть состояния, уровень сознания, наличие стволовых нарушений. Во всех трех группах, это были нейрохирургические больные в коматозном состоянии, которым из-за нарушений дыхания по стволовому типу проводилась ПВЛ в течение длительного времени.

У 59 больных (46 %) выявлены гнойно-септические осложнения со стороны мочевыделительной системы в виде цистита или уретрита, редко орхоэпидидимит, или пиелонефрит. Из них у 38 больных наряду с уроннфекцией отмечалась инфекция дыхательной системы.

У этих больных кроме общего тяжелого состояния (нарушения витальных функций, коматозное состояние, стволовая симптоматика и др.), отмечались нейрогенные нарушения мочевыделительных функций, что требовало длительной катетеризации мочевыводящих путей.

Гнойно-септические осложнения со стороны мочеполовых органов приблизительно с одинаковой частотой встречались во всех исследуемых клинических группах: у нейроонкологических больных (49%), у больных с патологией сосудов головного мозга (47,5 %), а у больных с тяжелой ЧМТ несколько реже (41,5 %).

Непосредственно со стороны центральной нервной системы гнойно -септические осложнения в виде менингита, менингоэнцефалита или вентрикулита, встречались сравнительно редко - у 26 исследованных больных (20%). Они были выявлены у тех больных, у которых длительно стояли наружные дренирующие системы, а также у больных, которые подверглись повторным интракраниальным вмешательством.

Воспалительные изменения со стороны ЦНС значительно чаше, встречались у нейроонкологических больных. Из 47 больных они были диагностированы у 13, что составляло 27,7%. Из них 9 больным была произведена повторная краниотомия, ревизия операционной раны с удалением послеоперационной гематомы, а 4 больным выполнена краниотомия по поводу замены или удаления инфицированной шунтирующей системы.

У 9 больных (22,5%) с патологией сосудов головного мозга, у которых был верифицирован менингоэнцефалит, отмечались массивные субарахноидальные кровоизлияния, у 6 из них с тампонадой желудочковой системы. Всем этим больным в разные сроки были поставлены наружные дренажные системы.

У больных с тяжелой ЧМТ гнойно-воспалительные осложнения со стороны ЦНС отмечались лишь в 4 наблюдениях (9,8%).

Гнойно-воспалительные осложнения со стороны придаточных. пазух черепа (гнойный гайморит, фронтит, или отит) выявлены у 15 больных (11,7%). У 4 больных они возникли вследствие непосредственного их повреждения, посте тяжелой сочетанной черепно-мозговой травмы. У б больных как осложнения оперативного вмешательства. У остальных 5 больных имело место обострение сопутствующего хронического воспалительного процесса.

Воспаление придаточных пазух, как очаг инфекции, чаше встречалось у больных I и III клинических групп, с тяжелой черепно-мозговой травмой (15 %) и у нейроонкологических больных (15%).

Гнойно-септические осложнения у нейрохирургических больных в критических состояниях, изолированно, со стороны одной системы встречались

редко. Они встречались у 42 больных (33 %), чаще всего имели место несколько очагов инфекции - у 86 больных (67 %).

У 41 больного (32 %) гнойно-воспалительные осложнения проявлялись местными процессами. У этих больных через 3-5 суток отмечался регресс клинических симптомов эндогенной интоксикации, снижение или нормализация температуры тела, снижение лейкоцитоза.

У 87 больных (68 %), несмотря на проводимую комплексную терапию, имела место генерализация воспалительного процесса. У всех этих больных отмечалась тахикардия (ЧСС >120 ударов в мин), гипертермия (> 38°С) и лейкоцитоз (> 12*10А9/л). У этих больных состояние оценено как синдром системного воспалительного ответа (ССВО).

Синдром системного воспалительного ответа у 44 (34,4 %) наблюдаемых . больных через 3-4 суток регрессировал. При этом у всех больных отмечалось снижение или исчезновение симптомов генерализации воспалительного процесса и интоксикации.

Из 128 обследованных больных у 43 (33,6 %) развился сепсис с синдромом полиорганной недостаточности.

Изучение частоты генерализации гнойно-септического процесса по клиническим группам исследуемых больных показало что, сепсис с синдромом полиорганной недостаточности в исследованных группах больных имел место у нейроонкологЛческих больных - у 20 больных (42,6 %). Синдром системно воспалительного ответа чаще выявлялся у больных с патологией сосудов головного мозга (40 %) и у больных с тяжелой ЧМТ (36,6 %).

При генерализации гнойно-септического процесса на фоне эндогенной интоксикации у всех больных отмечалось дальнейшее нарастание тяжести неврологической симптоматики. Независимо от первичной нейрохирургической патологии, в клинической картине болезни (травмы) доминировали признаки эндогенной интоксикации, которые нивелировали клинические проявления основного заболевания.

Все обследованные нейрохирургические больные, в зависимости от степени генерализации гнойно-септического процесса были разделены на 3 подгруппы. В каждой группе изучали клинические и лабораторные признаки эндогенной интоксикации.

Гнойно-септические осложнения у всех больных сопровождались местными воспалительными процессами. Главным клиническим признаком,

указывавшем на присоединение такого рода осложнений, была температурная реакция. В основном на 2 - 9-е сутки острого периода ЧМТ, после САК или осложненного послеоперационного периода у больных отмечалось повышение температуры тела более 38,0°С. У 52 больных (41%), она поднималась более 38,5°С на 2-3-е сутки.

В дальнейшем, при генерализации процесса и развитии синдрома системного воспалительного ответа (ССВО) или сепсиса, отмечалось повышение температуры до 39,5° С и более. Применение физических и медикаментозных методов для снижения температуры тела не всегда приводило к желаемому результату.

На фоне температурной реакции появлялись другие признаки интоксикации - вегетативные проявления со стороны кожных покровов, отмечались (или усиливались уже имеющиеся) признаки сердечно-сосудистой и дыхательной недостаточности, нарушения функции выделительных систем организма.

Такие проявления нарушенной функции центральной нервной системы как эйфория, возбуждение, сопор, кома и др. являются важным признаком оценки степени выраженности интоксикации. У нейрохирургических больных в критических состояниях, обычно бывает трудно дифференцировать в какой степени общемозговая симптоматика и, в частности, глубокое угнетение сознания обусловлены интоксикацией, а в какой тяжестью основного заболевания.

На фоне нарастания выраженности эндогенной интоксикации у большинства больных нарастали общемозговые и очаговые симптомы, которые проявлялись снижением уровня сознания, угнетением стволовых и периферических рефлексов, снижением мышечного тонуса и силы в конечностях, особенно в паретичных.

У всех 43 больных с сепсисом, на фоне интоксикации нарастала тяжесть неврологической симптоматики. Из них у 13 больных происходило усугубление нарушений сознании от глубокого сопора до комы I — II.

Детальное неврологическое обследование больных, контрольные КТ и МРТ исследования головного мозга не выявляли усугубления основной патологии, что позволяло предположить, что ухудшение состояния обусловлено интоксикацией на фоне сепсиса.

Следует отметить, что интоксикация сама по себе является фактором повреждения ЦПС, и потому, в клинической практике, часто трудно выделить,

какие неврологические симптомы обусловлены травмой, нарушением кровообращения или опухолевым процессом, а какие интоксикацией. Во многих случаях, особенно у больных с повреждением ствола головного мозга, трудно было выявить причину этих изменении и для установления истинной причины тяжести состояния приходилось проводить дополнительные клинико-инструментальные и лабораторные исследования.

У обследованных нами больных с отчетливыми клиническими признаками эндогенной интоксикации в 687 случаях (78,4 %) отмечалось повышение концентрации МСМ. При этом значения варьировали от 280 усл. ед. до 1000 усл. ед и более (от незначительного повышения до превышения нормального значения в 2-5 раз). Умеренное повышение (до 300 усл. ед.) отмечалось в 20,6 % случаях. Выраженное (300 - 500 усл. ед.) - в 453 % и максимальное (> 500 усл. ед.) -в 12,3 % случаев (табл.2).

Уровень концентрации МСМ у нейрохирургических больных

Таблица 2

МСМ усл. ед. (254 нм) Значение п %

Нормальное <250 238±8 . 189 21,6

Умеренное до 300 274 ±12 182 20,8

Выраженное 300 - 500 ' 364 ±40 397 45,3

Максимальное >500 667 ± 54 108 12,3

В 189 исследованиях (21,6 %), из 876, концентрация МСМ оказалась нормальной и равнялась 214+22 усл. ед. и 243+53 усл. ед. соответственно при длине волны 254 и 280 нм, несмотря на наличие клинических признаков интоксикации.

При исследовании концентрации МСМ у больных с тяжелой ЧМТ, с сосудистой патологией и у нейроонкологических больных, статистически достоверных различий по клиническим группам не было обнаружено. Вариация значений концентрации МСМ в большом диапазоне была связанна с характером и степенью генерализации гнойно-септического процесса. Нормальные значения МСМ или умеренное их повышение, встречалось в основном в первые сутки после нейрохирургической операции, травме или САК и при ограниченных гнойно-септических процессах. Выраженное и максимальное повышение отмечено в основном при генерализации процесса (ССВО, сепсис).

Из 836 исследований уровня малонового диальдегида (МДА), как конечного продукта перекнсного окисления липидов, в 752 случаях (90,0%) он оказался повышенным. У больных с клиническими признаками интоксикации в

84 случаях (10%) обнаружено его нормальное значение.

-13-

Повышение концентрации МДА отмечалась как у больных с нормальной концентрации МСМ, так и при ее повышении. В большинстве случаев у больных с клиническими признаками интоксикации отмечено одновременное повышение уровня концентрации МСМ и МДА.

Повышение уровня МДА отмечалось в первые сутки после нейрохирургической операции, ЧМТ и САК. В дальнейшей при присоединении гнойно-септических осложнений и развитии эндогенной интоксикации, отмечалось его вторичное повышение.

При исследовании концентрации малонового диальдегида отдельно по клиническим группам, статистически достоверной разницы у больных с тяжелой черепно-мозговой травмой, с патологией сосудов головного мозга и у нейрооикологических больных не обнаружено.

Лейкоцитарный индекс интоксикации (ЛИИ), в большинстве наблюдений в первые сутки после тяжелой черепно-мозговой травмы, субарахноидального кровоизлияния, или в раннем послеоперационном периоде повышался. При присоединении гнойно-септических осложнений отмечалось его вторичное нарастание.

Выраженные повышения лабораторных показателей эндогенной интоксикации (молекул средней массы, малонового диальдегида, лейкоцитарного индекса интоксикации) в большинстве случаев были связаны, прежде всего, с характером и степенью генерализации гнойно-септического процесса.

В зависимости от степени выраженности гнойно-септических осложнений больные были разделены на следующие подгруппы: больные с очаговыми гнойно-септическими проявлениями; больные с синдромом системного воспалительного ответа; больные с сепсисом и синдромом полиорганной недостаточности; Вышеуказанные лабораторные показатели интоксикации, отдельно, были изучены у этих больных.

- При исследовании лабораторных показателей эндогенной интоксикации, при очаговом процессе, у больных всех групп несмотря на наличие клинических признаков интоксикации, уровень МСМ оставался нормальным или отмечалось незначительное его повышение - до 300 усл.ед (таб.3). Максимальное повышение отмечалось на 5е сутки (292±3,7; 365±7,8 при длине вольны 254 и 280 им).

При исследовании малонового диальдегида было обнаружено, что у больных с тяжелой черепно-мозговой травмой, его концентрация на вторые сутки после травмы умеренно повысилась.

Лабораторные показатели интоксикации у нейрохирургических Больных

при очаговых гнойно-воспалительных осложнениях (М±«х). _Таблица 3

Показатель/сутки 3 5 7 9 И 13

МСМ 254 усп. ед 2б9±44 292±3,7 271±3,6 266±3,7 273±4,5 265±3,1

МСМ 280 усл. ед 352±7,0 3651:7,8 351±3,6 346*3,7 351±3,6 347±3,6

МДА нмоль/л* 100 125*3,5 115±3,6 145±3,б 13б±2,9 130*3,5 117±3,5

ЛИИ усл. ед *10 33 J±l,2 35,7±U 42,3±0,5 46±1,6 34,7±1,9 25,3 ±2,5

АОА% 70±1,4 69±0,8 75±1,9 71±1,9 74±1,4 71±0,8

При присоединении инфекционных осложнений отмечалась его дальнейшее повышение. Такое же нарастание концентрации малонового диальдегида обнаружено у больных с патологией сосудов головного мозга, сразу после субарахноидального кровоизлияния и у нейроонкологических больных с осложненным течением послеоперационного периода, в первые сутки после операции. Максимальное повышение - 1,45+0,04 нмоль/мл МДА отмечалось на 7е сутки болезни (травмы).

Лейкоцитарный индекс интоксикации повышался у больных всех групп с присоединением вторичной инфекции и формированием очагового воспалительного процесса. Его максимальное нарастание (в среднем 4,6+0,2 усл.ед) отмечалось на 9е сутки, за счет сдвига лейкоцитарной формулы влево.

Независимо от характера и уровня генерализации гнойно* воспалительного процесса, у нейрохирургических больных, отмечалось снижение антиоксидантной активности крови. Ее уровень оказалось сниженным в среднем до 71,742,1 %.

При генерализации гнойно-септических процессов и развитии синдрома системного воспалительного ответа, независимо от первичной нейрохирургической патологии, у больных отмечалось дальнейшее повышение показателей эндогенной интоксикации (Таб.4). Уровень МСМ у всех больных оставался повышенным (300-500 усл. ед при длине волны 254 нм), максимальное его повышение было отмечено на 7е сутки генерализации процесса (440+2,2 усл. ед. при длине волны 254 нм и 520+2,2 усл. ед. при длине волны 280 нм).

Во всех группах исследованных больных значительно повышалась концентрация МДА (в среднем 1,6+0,1 нмоль/л) и ЛИИ (в среднем 5,8+0,9 усл. ед).

Антиоксидантная активность крови у всех больных оставалась сниженной (в среднем 68+3 %).

Лабораторные показатели интоксикации у нейрохирургических больных

при синдроме системного воспалительного ответа (М±о). __ Таблица 4

Показатель/сутки : 3 • 5 7 9 И 13 ,

МСМ 254 усл. ед , 322±11. 325±2,4 440±2,2 Э96±2,1 257±2,1 247±2,6

МСМ 280 усл. ед : ' 358±8,0 385±2,1 520±2,2 462±3,3 384+2,9 324±3,7 ,

МДА нмоль/л ♦ 100 153±4,7 150±8,2 173±4,7 1б7±4,7 170+8,2 17б±4,7

ЛИИ усл. ед »10 57,7±5.4 62,7±6,2 64,7±бД 633±5.9 57.3±5,2 39,7±4,9

АОА% 71 ±2,2 69±1,4 72±3,3 63,3±2,9 6б,3±2,1 69,3±2,5.

При развитии'сепсиса, особенно при полнорганной недостаточности, в дальнейшем нарастали лабораторные маркеры интоксикации (Таб.5). Уровень концентрации МСМ повышался до максимальных цифр, в среднем - 654±48 усл. ед. и 749±68 усл. ед., соответственно, при длине волны 254 нм и 280 нм. Особенно высокие значения были у больных с острой почечной недостаточностью. Максимальное значение концентрации МСМ достигало 932 усл. ед. и 1104 усл. ед. соответственно при длине волны 254 нм и 280 нм.

Лабораторные показатели интоксикации у нейрохирургических больных при сепсисе (М±а).

Таблица 5

Показатель/сутки 3 5 7 9

МСМ 254 усл. ед 572±58,0 687±85,5 677+11,2 681±43,7

МСМ 280 усл. ед 633±53,0 793±81,7 773±23,3 800±63,2

МДА нмоль/л ♦ 100 173±4,7 177±4,7 193±4,7 193±2,5

ЛИИусл.ед*10 81 ±2.4 80±6,1 78±8,б 78±10,2

АОА % • 67±0,9 67±2,5 " 72±1,6 66,3±4,0

Уровень концентрации малонового днальдегида при развитии сепсиса с синдромом полиорганной недостаточности, во всех группах больных оставался повышенным (в среднем 1,8±0,9 нмоль/л.). Отмечалось повышение ЛИИ (в среднем 7,9±0,1). Антиоксидантная активность крови при развитии сепсиса оставалось сниженной (в среднем 68+2 %).

В ходе исследования из подгрупп больных с генерализацией инфекции и развитием синдрома системного воспалительного ответа, была выделена группа в составе 25 больных (19,5 %), в которую вошли больные различной первичной патологией (9 - с тяжелой черепно-мозговой травмой, 9 - с патологией сосудов головного мозга и 7 нейроонкологических больных).

У всех этих больных с первых суток болезни (травмы) отмечались выраженные клинические признаки интоксикации. При исследовании лабораторных маркеров интокснкацин отмечалось выраженное повышение уровня МСМ, МДА, ЛИИ. При этом клиническая картина интоксикации и

-\6.

уровень лабораторных показателей соответствовали генерализации гнойно»

септических осложнении (Таб.6). .

Лабораторные показатели интоксикации у нейрохирургических больных без гнойно-септических осложнений (М±о).

Таблица 6

Показатель/сутки 2 3 5 6-9 11

МСМ 254 усл. ед 340±10,7 373±8,6 401±14,7 277±7,1 239±6,6

МСМ 280 усл. ед 4бЗ±16,4 458±8,6 457±9,9 344±8,3 364±22,3

МДА нмоль/л *100 153±4,7 150±8,2 173±4,7 170±8,2 163±4,7

ЛИИ усл. ед *10 78±4 72±6,0 73±3,7 72±5,4 60+5.9

АОА% 68±1,6 69±2,5 72±1,6 68±1,2 72±1,6

При целенаправленном исследовании этих больных с целью обнаружения гнойно-воспалительного очага как клинико-инструментальными, так и лабораторными методами очаг, который мог бы служить причиной эндогенной интоксикации, верифицирован не был.

Это были тяжелые коматозные нейрохирургические больные (3-7 баллов по ШКГ). При КТ исследовании головного мозга выявлялись обширные очаги ушиба головного мозга, с массивными субарахноидальными и паренхиматозно-субарахноидальные кровоизлияниями.

Можно предположить, что выраженные клинические и лабораторные признаки интоксикации у этих больных были обусловлены резорбцией продуктов разможжения мозговой ткани, излившейся крови из обширных очагов повреждения головного мозга и продуктов ее распада.

На фоне проводимой терапии у большинства больных этой группы, на 67-ые сутки после травмы, отмечался регресс клинических признаков интоксикации и в дальнейшем стабилизация состояния.

Таким образом, основной причиной эндогенной интоксикации у нейрохирургических больных, независимо от первичной нейрохирургической патологии, являлись гнойно-септические осложнения. Главной причиной гнойно-септических осложнений являлась инфекция со стороны верхних и нижних дыхательных путей. Второе по частоте, место занимала инфекция мочевыделительной системы. Гнойно-септические осложнения встречались приблизительно с одинаковой частотой у больных трех клинических групп. Со стороны центральной нервной системы гнойно-септические осложнения, в виде менингита, менингоэнцефалита или вентрикулита, встречались сравнительно

редко. При сравнении между группами с различной первичной патологией они значительно чаше, встречались у нейроонкологических больных.

Гнойно-септические осложнения у 32 % больных проявлялись местными воспалительными процессами и носили очаговый характер. У 68 % больных отмечалась генерализация воспалительного процесса. Сепсис с синдромом полиорганной недостаточности развился у 33,6 % больных. Он чаще развивался у нейроонкологических больных с осложненным послеоперационным периодом.

При генерализации гнойно-септического процесса на фоне интоксикации у всех больных происходило дальнейшее нарастание тяжести неврологической симптоматики. В клинической картине болезни доминировали признаки эндогенной интоксикации, которые стирали клинические проявления основного заболевания.

Общепринятые клинические критерии оценки выраженности эндогенной интоксикации у нейрохирургических больных могут быть проявлениями поражения соответствующих участков головного мозга. Всегда надо исключить наличие эндогенной интоксикации, при несоответствии неврологической клинической симптоматики и инструментальной характеристики очага повреждения головного мозга.

При исследовании лабораторных показателей эндогенной интоксикации обнаружено, что у больных всех групп, при очаговом воспалительном процессе, несмотря на наличие клинических признаков интоксикации, концентрация МСМ оставалась нормальной или отмечалась незначительное ее повышение. Было зафиксировано умеренное повышение концентрации МДА и ЛИИ. При этом присоединение инфекционных осложнений не влияло на пониженный уровень АОА.

При генерализации гнойно-септического процесса, отмечалась значительное повышение концентрации МСМ, дальнейшее нарастание концентрации МДА и ЛИИ. Антиоксидантная активность крови у всех больных, оставалась сниженной.

Мембранный плазмаферез в комплексе лечения нейрохирургических больных при эндогенной интоксикации.

У 30 нейрохирургических больных в критических состояниях с наличием клинических и лабораторных признаков эндогенной интоксикации в комплексе

интенсивной терапии был проведен мембранный плазмаферез (ПФ). Всего проведен 51 сеанс.

Из 30 больных, у 26 - показанием для проведения ПФ служила выраженная эндогенная интоксикация, верифицированная клиническими и лабораторными методами.

После проведения мембранного плазмафереза у больных улучшалось общее состояние, отмечалось снижение или исчезновение клинических симптомов интоксикации.

После подключения в комплекс интенсивной терапии мембранного плазмафереза отмечалось снижение рефрактерности к проводимой терапии. Так у 8 больных удалось снизить и (или) отменить поддерживающую гемодинамику дозу вазопрессоров. У 3 больных с сахарным диабетом после проведения детоксикации методом мембранного ПФ удалось значительно снизить получаемую дозу инсулина. У 6 больных после ПФ изменилась чувствительность высеваемой флоры из разных очагов гнойно-воспалительного процесса к антибиотикам.

На фоне снижения эндогенной интоксикации отмечалась стабилизация общего состояния - и на этом фоне у 13 больных (43 %) отмечался регресс неврологической симптоматики.

Проведение мембранного ПФ у нейрохирургических больных в критических состояниях по указанной выше методике не требовало применения специальных схем подготовки больного и режимов обработки крови. Эксфузия крови при ПФ, из-за малого объема (объем экстракорпорального контура 120 мл и 10 мл при каждой диастоле), не приводила к дестабилизации гемодинамики, несмотря на наличие исходной гиповолемии и анемии. При профилактике подобных осложнений, с помощью инфузии коллоидных растворов, средний объем удаляемой плазмы за одну процедуру достигал 1000 • 1100 мл.

18 больным сеанс ПФ проводили на фоне нестабильной гемодинамики, требовавшей поддержки вазопрессорами. Процедура ПФ практически не сопровождалась существенным изменением гемодинамических показателей (*р>0,05 по сравнению с исходными значениями. Рис.2).

ДО ПО

диасг

Поел» ПФ; 34чпоел» ПФ

Рис 2. Динамика гемодинамических показателей на этапах реализации ПФ.

При изучении влияния мембранного ПФ на показатели гомеостаза у нейрохирургических больных было обнаружено, что на вторые сутки посте ПФ, начинается постепенное повышение количества тромбоцитов в крови (рис 3). К третьим суткам после процедуры, их количество превышало исходные значения на 25 % (*р<0,05 по сравнению с исходными значениями).

Рис.3. Динамика некоторых показателей гемостаза на этапах реализации ПФ. Значительных достоверных изменений показателей коагулограммы: АЧТВ, протромбинового индекса и фибриногена не отмечалось, хотя в группе больных с применением ПФ была отмечена тенденция к снижению уровня

фибриногена. В целом, подобная динамика показателей характеризует низкую терапевтическую агрессивность метода ПФ.

Одной из задач нашего исследования было определение влияния мембранного ПФ на динамику лабораторных критериев эндогенной интоксикации - ЛИН, МДА и МСМ у нейрохирургических больных.

Анализ динамики ЛИИ, как одного из показателей эндогенной интоксикации, свидетельствует о выраженном детоксикационном эффекте метода мембранного ПФ (рис.4). При исходно высоком ЛИИ его снижение после сеанса ПФ составило 28,6 %. В последующие сутки ЛИИ прогрессивно снижался и к пятым суткам его среднее значение составило 3,05 ± 0,29 (* р < 0,05 по сравнению с исходными значениями).

21:. . ---

п;+-,-,-„

ДО ПФ- ПОСЛ» ПФ 24 ЧПОСЛ» 72 ЧПОСЛ» > ПФ ПФ

Рис.4. Динамика некоторых лабораторных показателей эндогенной интоксикации на этапах проведении ПФ у нейрохирургических больных.

При исследовании уровня малонового диальдегида (МДА), отмечалось статистически достоверное снижение его среднего значения до нормальных или близких к нормальным цифр и составляло 1,1 ± 0,3 нмоль/л (*р<0,05 по сравнению с исходными значениями). Однако на третьи сутки после проведения сеанса ПФ, опять отмечалось его нарастание на 25-30 % от нормальных значений и его уровень составлял 1,3 ± 0,3 нмоль/л.

У больных, которым был проведен сеанс мембранного ПФ, в 42 случаях (82 %) исходно отмечалось повышение уровня МСМ. Их среднее значение составляло 382+95 усл. ед. при длине волны 254 нм и 418+122 усл. ед. при длине волны 280 нм. После проводимого мембранного ПФ отмечалось снижение среднего

значения МСМ на 24 %. В тех случаях, когда не был купирован гнойно» септический очаг, на 3 - 4-е сутки после сеанса ПФ вновь было отмечено повышение уровня МСМ, что являлось показанием для проведения повторных сеансов ПФ. Динамика изменений уровня концентрации МСМ отражена на рис.7. После проведения ПФ средние значения уровня МСМ достоверно снизились на 24 % (*р<0,05 по сравнению с исходными значениями. Рис5).

250 ■ --^"

2254--,-,-,

Да ПФ ? Пао1»ПФ' 24ч 72чпшмр> поон ПФ ПФ-

Рис.5. Динамика МСМ на этапах проведения ПФ у нейрохирургических больных.

Выявлена статистически достоверная корреляция, между степенью исходно повышенного значения МСМ и его снижением после проведения сеанса мембранного ПФ - чем больше исходно повышен уровень МСМ, тем эффективнее он снижался после сеанса мембранного ПФ.

У 14 больных уже после первого сеанса ПФ отмечалось улучшение и нормализация показателей эндогенной интоксикации. Из них, у двоих, был проведен повторный сеанс в последующем периоде. У одного больного развился аллергический дерматит и на 59 сутки после первого сеанса был проведен повторный сеанс мембранного ПФ. Второму больному из-за повторной генерализации гнойно-септического процесса и нарастания эндсненной интоксикации на 77 сутки после первого был проведен повторный сеанс мембранного ПФ.

У 10 больных после первого сеанса ПФ наступило существенное улучшение, но для окончательной нормализации и стабилизации клинических и лабораторных показателей эндогенной интоксикации понадобился повторный сеанс Трехкратное проведение сеанса мембранного ПФ понадобилось у 2 больных.

Из 30 больных с различной нейрохирургической патологией у 4 (13,3 %) больных (3 больным было проведено по 2 сеанса ПФ и 1 больному - 3 сеанса) после проведения ПФ отмечалось временное улучшение клинического состояния, отмечалось снижение значений лабораторных показателей интоксикации, но они оставались выше нормы. Однако, общее состояние этих больных оставалось тяжелым и нестабильным.

Мы расцениваем результаты проведенной терапии у этих больных как не эффективные. 2 больных умерли в последствие из-за нарастающей почечной недостаточности: у одного больного в качестве сопутствующей патологии отмечался пиелонефрит, который осложнился почечной недостаточностью; у второго больного почечная недостаточность развилась на фоне сепсиса и развития синдрома полиорганной недостаточности. У 2 больных причиной смерти был сепсис с синдромом полиорганной недостаточности, при этом, у одного больного на фоне формирования абсцесса легкого и эмпиемы плевры. У второго больного сепсис и СПОИ манифестировали как следствие тотальной пневмонии, развившейся на фоне внезапного формирования трахеопищеводной фистулы.

В целом летальность в группе больных с использованием мембранного ПФ составила • 133 %; что на 7,5 % ниже, по сравнению с контрольной группой больных (20,8 %).

Таким образом, у 30 нейрохирургических больных (с тяжелой черепно-мозговой травмой, с патологией сосудов головного мозга и с нейроонкологией) в критических состояниях с наличием клинических и лабораторных признаков эндогенной интоксикации был использован мембранный плазмаферез. У 14 больных (46,7 %), которым проводился мембранный плазмаферез, причиной эндогенной интоксикации являлся сепсис с синдромом полиорганной недостаточности.

Посте проведенного мембранного плазмафереза у 24 нейрохирургических больных (80 %) отмечалось улучшение общего состояния, снижение и исчезновение клинических симптомов интоксикации, нормализация температуры тела, стабилизация гемодинамических показателей.

О выраженном детоксикационном эффекте проведенного мембранного ПФ свидетельствует снижение лабораторных маркеров интоксикации после применения метода.

После подключения в традиционном комплексе интенсивной терапии мембранного плазмафереза из-за снижения эндогенной интоксикации отмечалась

стабилизация общего состояния больных, регресс неврологической симптоматики, снижение рефрактерности к проводимой терапии. В группе больных с использованием мембранного ПФ отмечалось снижение летальности. Практические рекомендации:

1. Несоответствие тяжести неврологической клинической симптоматики и клинико инструментальной характеристики очага повреждения головного мозга, в большинстве случаев, должно трактоваться как наличие интоксикации;

2. Из лабораторных методов оценки интоксикации, у нейрохирургических больных в критических состояниях надо ориентироваться на концентрацию молекул средней массы, уровень малонового диальдегида и лейкоцитарный индекс интоксикации, уровень которых при присоединении гнойно-септических осложнений и развитии эндогенной интоксикации нарастает пропорционально степени генерализации инфекционных осложнений;

3. При решении вопроса о целесообразности подключения в комплекс интенсивной терапии методов экстракорпоральной детоксикацни у нейрохирургических больных в критических состояниях, необходимо, кроме- оценки тяжести и характера эндогенной интоксикации, оценить степень повреждения ЦНС;

4. Метод мембранного ПФ обладает низкой терапевтической агрессией и рекомендуется для проведения экстракорпоральной детоксикации у нейрохирургических больных в критических состояниях. Процедура не вызывает дестабилизацию гомеостаза.

выводы.

1. У нейротравматологических, сосудистых и нейроонкологических больных с присоединившимися гнойно-септическими осложнениями основной причиной эндогенной интоксикации является инфекция дыхательных путей и мочевыделительной системы;

2 Эндогенная интоксикация у нейротравматологических, сосудистых и нейроонкологических больных в критических состояниях значительно ухудшает течение основного заболевания, "стирает" истинную неврологическую картину заболевания;

3. При несоответствии тяжести неврологической симптоматики очагу повреждения головного мозга, верифицированному инструментальными методами, всегда должно возникать предположение о наличии эндогенной интоксикации;

4. Лабораторными маркерами эндогенной интоксикации не зависимо от характера первичной нейрохирургической патологии являются: повышение концентрации молекул средней массы; лейкоцитарный индекс интоксикации; уровень малонового диальдегида;

5. У нейротравматологических, сосудистых и нейроонкологических больных в критических состояниях, наличие клинико-лабораторных проявлений эндогенной интоксикации может быть обусловлено всасыванием мозгового детрита и/или излившейся крови и продуктов ее распада;

6. Показанием к проведению плазмафереза у нейротравматологических, сосудистых и нейроонкологических больных в критических состояниях является наличие клинических и лабораторных признаков эндогенной интоксикации при резистентности к проводимой интенсивной терапии.

7. Плазмаферез является эффективным методом интенсивной терапии при эндогенной интоксикации у нейрохирургических больных, обусловленной гнойно-септическими осложнениями. Метод не вызывает дестабилизацию гомеостаза;

8. Снижение эндогенной интоксикации у нейротравматологических, сосудистых и нейроонкологических больных в критических состояниях с помощью плазмафереза приводит к регрессу неврологической симптоматики, улучшает исход основного заболевания;

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1. Долидзе Н.Г. Абрамов ТА., Гамбашидзе Р.Н., Чнквинидзе Н.К. "Модифицированный метод ксенобиосорбции в комплексном' лечении больных гнойно-воспалительными заболеваниями". Клиническая Хирургия. Киев, 1993. №7 стр.67.

2. Абрамов ТА., Парфенов АЛЬ, Арефьева И.А., Фокин М.С. "Особенности эндогенной интоксикации у нейрохирургических больных". Материалы научно-практической конференции Нижегородского межобластного нейрохирургического центра "Актуальные проблемы нейрохирургии". Вологда, 12-13 мая 1999. С.18-19.

3. Абрамов ТА. Куликовский В.П., Парфенов АЛЬ, Арефьева И.А. "Методы детокснкации у нейрореанимационых больных". Материалы научно-практической конференции Нижегородского межобластного нейрохирургического центра "Актуальные проблемы нейрохирургии". Вологда, 12-13 мая 1999. С. 19-20.

4. Абрамов ТА., Куликовский В.П., Парфенов АЛ., Арефьева ИА., Фазулин Б.Р. "Мембранный плазмаферез в комплексе интенсивной терапии эндогенной интоксикации у нейрореанимационных больных". Материалы научно-практической конференции Нижегородского межобластного нейрохирургического центра "Актуальные проблемы нейрохирургии". Вологда, 12-13 мая 1999. С.20-21.

5. Абрамов ТА., Куликовекий В.П., Парфенов АЛ., Арефьева ИА. "Эфферентные методы детоксикации у нейрохирургических больных в критическом состоянии". Сборник научных трудов. VII конференции Московского общество гемафереза. Москва, 1999. С.5.

6. Абрамов ТА., Куликовский В.П., Парфенов АЛ., Арефьева ИА., Фазулин Б.Р. "Мембранный плазмаферез в комплексе интенсивной терапии у нейрореанимационных больных". Сборник научных трудов. VII конференция Московского общество гемафереза. Москва, 1999. С.7-8.

7. Абрамов ТА., Парфенов АЛ., Арефьева ИА., Фокин М.С., Горячев А.С. "Эндогенная интоксикация у нейрореанимационных больных". Сборник научных трудов. VII конференция Московского общество гемафереза. Москва, 1999. С.9.

Заказ №914. Объем 1 пл. Тираж 100 экз. Отпечатано в ООО Издательство «Научтехлитиздат» г. Москва, Алымов пер., д, 17, стр. 2., тел: 168-21-28

. 431 Г

АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ. Гнойно-септические осложнения у нейрохирургических больных являются важным фактором, отягощающим клиническое течение и влияющим на исход послеоперационного (посттравматического) периода. Несмотря на успехи интенсивной терапии критических состояний, эндогенная интоксикация, развивающаяся при таких осложнениях, приводит к быстрой декомпенсации функции органов и систем организма и развитию синдрома полиорганной недостаточности (44,49,68,123), при котором, летальность, в зависимости от числа пораженных органов и систем, составляет от 40 до 100 % (19,29,51,86,94).

В настоящее время доказано, что гнойно-септические осложнения у нейрохирургических больных являются важным фактором, отягощающим клиническое течение и влияющим на исход посттравматического (послеоперационного) периода (68,112,113,123,154).

В отечественной и зарубежной литературе описано влияние противовоспалительных цитокинов при генерализации гнойно-воспалительного процесса на функцию различных систем организма, в том числе головного мозга, при отсутствии его первичного повреждения (12,19,46,59,87,). В большей степени повреждающее действие интоксикации проявляется на фоне уже имеющегося поражения мозга, обуславливая его дополнительное «вторичное» токсическое повреждение (107,113,130).

В работах многих авторов сообщается о тесном взаимно регулирующем влиянии центральной нервной и иммунной систем. При поражении головного мозга развиваются специфические вторичные иммунодефицитные состояния, проявляющиеся общей иммунодепрессией и появлением аутоантител к антигенам мозга. Это, в свою очередь, способствует развитию гнойносептических осложнений и замедляет восстановительные процессы в головном мозге, ухудшая течение основной болезни (68,123,130).

При интенсивной терапии синдрома эндогенной интоксикации, наряду с обычной медикаментозной терапией, все шире применяются методы экстракорпоральной гемокоррекции (15,19,29,38,44,51,98), среди которых важное место занимает метод мембранного плазмафереза (35,47,101,112,159,166,167). Использование этих методов приводило к улучшению клинического течения основного заболевания за счет снижения интоксикации и повышения адаптационных возможностей организма у больных с воспалительными, демиелинизирующими и сосудистыми заболеваниями головного мозга в неврологических клиниках, а также при черепно-мозговой травме (125,126,134,166). Но проблема детоксикации в интенсивной терапии у больных с нейрохирургической патологией еще далека от окончательного решения.

Плазмаферез является одним из наиболее эффективных и наименее инвазивных методов среди современных методов экстракорпоральной гемокоррекции, применяемых при ряде тяжелых заболеваний центральной и периферической нервной системы (62,63,125,126,134). В тоже время, в доступной литературе, мы не встретили исчерпывающих исследований, оценивающих эффективность применения этого метода и обосновывающих его использование у больных в критических состояниях с различной нейрохирургической патологией. До сих пор не изучены вопросы применения гемокоррекции в зависимости от степени выраженности нарушений со стороны головного мозга, стадии травматической болезни, особенностей осложненного послеоперационного периода у нейрохирургических больных. Все выше изложенное определяет актуальность и новизну настоящего исследования.

ЦЕЛЬ И ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ. Целью исследования является изучение течения синдрома эндогенной интоксикации у нейрохирургических больных в критических состояниях и оценка возможности повышения эффективности его лечения путем применения метода мембранного плазмафереза.

В связи с этим поставлены следующие задачи:

1. Изучить клинические проявления синдрома эндогенной интоксикации у больных с тяжелой черепно-мозговой травмой, нейроонкологических и с патологией сосудов головного мозга.

2. Установить диагностические критерии, характеризующие клинические особенности синдрома эндогенной интоксикации в зависимости от характера первичной нейрохирургической патологии и тяжести заболевания.

3. Определить показания для применения мембранного плазмафереза при синдроме эндогенной интоксикации у нейрохирургических больных.

4. Оценить эффективность метода мембранного плазмафереза в комплексе интенсивной терапии нейрохирургических больных в критических состояниях.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА. Впервые произведено изучение синдрома эндогенной интоксикации в условиях оказания современного реанимационного пособия у нейрохирургических больных. Впервые проведена комплексная оценка эффективности мембранного плазмафереза у нейрохирургических больных с синдромом эндогенной интоксикации в послеоперационном и посттравматическом периодах.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ. Разработка современных методов оценки тяжести синдрома эндогенной интоксикации, позволила провести объективную диагностику тяжести состояния нейрохирургических больных, выбрать оптимальный метод эфферентной терапии соответственно каждой стадии эндогенной интоксикации и оценить эффективность проводимой терапии. Улучшились результаты лечения нейрохирургических больных в критическом состоянии.

РЕАЛИЗАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ РАБОТЫ. Практические рекомендации по определению тяжести эндогенной интоксикации, показания к применению мембранного плазмафереза у нейрохирургических больных, контроль результатов применения метода внедрены в повседневную практику отделений реанимации и интенсивной терапии НИИ нейрохирургии им. акад. Н. Н. Бурденко.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ. Диссертация изложена на 175 страницах машинописного текста, состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов и указателя литературы. Работа иллюстрирована 16 рисунками, 8 таблицами и 17 диаграммами. Указатель литературы включает 200 источников (158 отечественных и 42 зарубежных).

ВЫВОДЫ:

1. У нейротравматологических, с патологией сосудов головного мозга и нейроонкологических больных с присоединившимися гнойно-септическими осложнениями основной причиной эндогенной интоксикации является инфекция дыхательных путей и мочевыделительной системы;

2 Эндогенная интоксикация у нейротравматологических, с патологией сосудов головного мозга и нейроонкологических больных в критических состояниях стирает истинную неврологическую картину послеоперационного и посттравматического периода, значительно ухудшает течение и прогноз основного заболевания;

3. При несоответствии тяжести неврологической симптоматики очагу повреждения головного мозга, верифицированному инструментальными методами, всегда должно возникать предположение о наличии эндогенной интоксикации;

4. Лабораторными маркерами эндогенной интоксикации независимо от характера первичной нейрохирургической патологии являются: повышение концентрации молекул средней массы; лейкоцитарный индекс интоксикации; уровень малонового диальдегида;

5. У нейротравматологических, с патологией сосудов головного мозга и нейроонкологических больных в критических состояниях, наличие клинико-лабораторных проявлений эндогенной интоксикации может быть обусловлено всасыванием мозгового детрита и/или излившейся крови и продуктов ее распада;

6. Показанием к проведению плазмафереза у нейротравматологических, с патологией сосудов головного мозга и нейроонкологических больных в критических состояниях является наличие клинических и/или лабораторных признаков эндогенной интоксикации при резистентности к проводимой терапии.

7. Плазмаферез является эффективным методом интенсивной терапии при эндогенной интоксикации, обусловленной гнойно-септическими осложнениями. Метод не вызывает дестабилизацию гомеостаза;

8. Снижение эндогенной интоксикации у нейротравматологических, сосудистых и нейроонкологических больных в критических состояниях с помощью плазмафереза приводит к регрессу неврологической симптоматики, улучшает исход основного заболевания;

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Гнойно-септические осложнения у нейрохирургических больных являются одним из основных факторов, ухудшающих клиническое течение и влияющих на исход посттравматического (послеоперационного) периода.

Несмотря на успехи современной интенсивной терапии критических состояний, по прежнему синдром эндогенной интоксикации, развивающийся при гнойно-септических осложнениях, приводит к быстрой декомпенсации функций органов и систем и к развитию синдрома полиорганной недостаточности, при котором, летальность остается еще высокой.

В зависимости от характера и тяжести гнойно-септических осложнений, при развитии синдрома эндогенной интоксикации в биологических средах организма накапливаются те или иные эндогенные токсины. К ним можно отнести биогенные амины, регуляторные пептиды, компоненты калликреин-кининового каскада, промежуточные и конечные продукты тромбооброзования и фибринолиза, перекисного окисления липидов, компоненты системы комплемента, лизосомальные энзимы, группу веществ со средней молекулярной массой, бактериальные токсины и другие продукты обмена.

Накопившиеся в организме агрессивные метаболиты отрицательно влияют на функцию различных систем организма, и в первую очередь на функцию головного мозга, как при отсутствии, так и тем более при первичном его повреждении. В значительно большей степени повреждающее действие эндогенных токсинов проявляется на фоне уже имеющегося первичного поражения мозга, обусловливая его дополнительное «вторичное», токсическое повреждение. Это, в свою очередь, способствует замедлению восстановительных процессов в головном мозге, ухудшая течение основной болезни.

Тактика коррекции эндогенной интоксикации включает три взаимосвязанных этапа: первый - диагностика эндогенной интоксикации с использованием клинико-лабораторных методов; второй - консервативные мероприятия детоксикации; третий - активные методы детоксикации.

При этом тактика детоксикации требует выбора приоритетного метода детоксикации, обеспечения индивидуальности лечения, соответственно сущности и степени тяжести эндогенной интоксикации. Характер и степень тяжести нарушений гемодинамики и гомеостаза определяют основные условия безопасности использования методов.

Указанные выше обстоятельства побудили провести это исследование, направленное на выявление эндогенной интоксикации у больных с различной нейрохирургической патологией и выбор наименее агрессивного метода эксракорпоральной детоксикации.

С этой целью, в динамике было изучено содержание в крови некоторых биологически активных веществ, в частности: уровня молекул средней массы (МСМ), продуктов перекисного окисления липидов (ПОЛ), антиоксидантной защиты (АОА),определялся лейкоцитарный индекс интоксикации (ЛИИ). На основании клинических и лабораторных данных оценивалась эффективность применения метода мембранного плазмафереза у нейрохирургических больных с гнойно-септическими осложнениями, в соответствии с особенностями течения основной болезни.

В настоящем исследовании представлен анализ развития эндогенной интоксикации у 128 больных с различной нейрохирургической патологией, осложненной гнойно-септическими процессами. В зависимости от основной патологии обследованные больные были распределены на три основные группы. В 1 группу вошел 41 больной с тяжелой черепно-мозговой травмой; 2 группу составили 40 больных с патологией сосудов головного мозга и 3 группу - 47 больных с опухолями головного мозга различной локализации.

Общим для всех больных были: тяжесть состояния (критическое состояние), наличие гнойно-воспалительных осложнений, наличие клинических признаков эндогенной интоксикации.

Основными причинами тяжести состояния больных и необходимость их нахождения в отделении реанимации и ИТ, являлись интрацеребральные и вторичные экстрацеребральные осложнения основного заболевания.

Из интрацеребральных осложнений, у больных I группы с тяжелой черепно-мозговой травмой, преобладал отек и набухание головного мозга (78%) с первичным и вторичным повреждением ствола головного мозга (41%). У больных с патологией сосудов головного мозга (II- группа больных) -субарахноидальное кровоизлияние с гемотампонадой желудочковой системы (60 %). У III- группы нейроонкологических больных - образование послеоперационных гематом с компрессией внутричерепных структур (57,4%).

Поражение головного мозга проявлялось нарушением функции ЦНС и давало разнообразную клиническую картину - угнетение сознания, угнетение сегментарных рефлексов с разных уровней ствола мозга, очаговую неврологическую симптоматику в виде пирамидных и афферентных геми- и (или) тетрасиндромов.

У 99 больных (77,3 %) уровень сознания оценивался как кома (по шкале комы Глазго ниже 8 баллов). Различные виды угнетения сознания (сопор, оглушение) отмечались у остальных 29 больных (22,7 %).

У всех больных отмечалось угнетение сегментарных рефлексов с разных уровней ствола мозга. У 113 больных (88 %) наблюдалась оральностволовая симптоматика.

Экстрацеребральные соматические осложнения носили вторичный характер и были обусловлены повреждением головного мозга, но играли немаловажную роль в нарастании тяжести состояния.

Основной причиной поступления и нахождения в отделении реанимации и ИТ у 123 больных (96 %) была острая дыхательная недостаточность, из-за чего этим больным проводилась искусственная вентиляция легких. У 94 больных (73,4 %) вместе с дыхательной недостаточностью имела место острая сердечно-сосудистая недостаточность.

При анализе исследуемого материала обнаружено, что главной причиной эндогенной интоксикации у всех наблюдаемых больных являлись гнойно-септические осложнения. При нарушении витальных функций организма и интракраниальных осложнениях, к основной патологии присоединялась вторичная инфекция и развивались гнойно-септические осложнения.

Согласно полученным данным у обследованных нейрохирургических больных, находящихся в критических состояниях, основное место занимают гнойно-септические осложнения со стороны верхних и нижних дыхательных путей. Так у 114 больных (89%) были верифицированы гнойные трахеобронхиты и/или пневмонии. Это были больные, со снижением уровня сознания до уровня комы II-I, с угнетением сегментарных рефлексов ствола мозга с разных уровней, с бульбарными и псевдобульбарными нарушениям. Всем им проводилась ИВЛ через оротрахеальные или назотрахеальные трубки, с последующим, на 3-10 сутки болезни, наложением трахеостомы. У всех больных кормление проводилось через назогастральный (при наличии противопоказания через орогастральный) зонд.

Нарушения дыхания по центральному типу (отсутствие или снижение уровня сознания, бульбарные и псевдобульбарные нарушения) требовали продолжительной ИВЛ и наложения трахеостомы. Длительная искусственная вентиляция легких, наличие интубационных и трахеостомических трубок в дыхательных путях, а также назогастральных зондов играли свою роль в развитии инфекционных осложнении со стороны респираторного тракта.

При изучении частоты гнойно-воспалительных осложнений со стороны дыхательных путей у больных разных клинических групп было обнаружено, что они встречались приблизительно с одинаковой частотой независимо от характера основной болезни, у больных с тяжелой черепно-мозговой травмой (90 %), у больных с патологией сосудов головного мозга (90 %) и у нейроонкологических больных (87 %). Для развития такого вида осложнений имели большое значение тяжесть состояния, уровень сознания, наличие стволовых нарушений. В основном это были тяжелые, коматозные нейрохирургические больные во всех клинических группах, которым из-за грубых стволовых нарушений проводилась ИВЛ в течение длительного времени.

Анализ наблюдений показал, что в развитии гнойно-септических осложнений и эндогенной интоксикации существенную роль играли инфекционно-воспалительные осложнения со стороны мочевыделительной системы - у 59 больных (46 %). У больных, у которых присоединялась уроинфекция, кроме общего тяжелого состояния (нарушение функции витальных органов, коматозное состояние, стволовая симптоматика), развитию такого рода осложнений способствовало нарушение иннервации органов малого таза. Всем этим больным проводилось длительная катетеризация мочевыводящих путей. У большинства больных (90 %) уроинфекция развилась на фоне гнойно-септических осложнений в дыхательной системе.

Гнойно-септические осложнения со стороны мочевыделительных органов приблизительно в одинаковой частоте встречались во всех исследуемых клинических группах: у нейроонкологических больных (49 %), у больных с патологией сосудов головного мозга (47,5 %), несколько меньше у больных с тяжелой ЧМТ (41,5 %).

В ходе исследования было обнаружено, что гнойно-септические осложнения непосредственно со стороны ЦНС в виде менингита и менингоэнцефалита встречались сравнительно редко - только у 20 % обследованных больных. Они имели место в основном у тех больных, у которых длительно стояли наружные дренирующие системы, у больных после инфицирования шунтирующих систем, и у больных, которые подверглись повторным интракраниальным вмешательством.

При изучении частоты развития такого рода осложнений по клиническим группам исследуемых больных было обнаружено, что они чаще имели место у нейроонкологических больных (27,7 %) и у больных с патологией сосудов головного мозга (22,5%). У больных с тяжелой ЧМТ они отмечены лишь в 9,8 % случаях.

При анализе проведенных наблюдений еще реже отмечались гнойно-воспалительные осложнения со стороны придаточных пазух черепа (гнойный гайморит, фронтит) или отит. Они имели место только у 15 больных (11,7 %) и были, в основном, следствием непосредственного повреждения придаточных пазух при тяжелой, сочетанной черепно-мозговой травме (4), как осложнение операционного вмешательства (6), или обострение сопутствующего хронического воспалительного процесса в пазухах (5).

Изолированная инфекция одной системы организма при нейрохирургической патологии встречалась редко, у 42 больных (33 %). Как у больных с тяжелой черепно-мозговой травмой, так и у больных с патологией сосудов головного мозга и у нейроонкологических больных, чаще всего (67 %) выявлялось нескольких очагов инфекции и отмечалась генерализация процесса с развитием синдрома эндогенной интоксикации.

У большинства нейрохирургических больных, гнойно-воспалительные осложнения обычно проявлялись в остром периоде болезни и носили местный, очаговый характер. В процессе исследования было установлено, что через 3-5 суток после их возникновения у 41 больных (32 %) очаговые гнойно-воспалительные осложнения без последующей генерализации регрессировали.

У 87 больных (68 %) в дальнейшем отмечалась генерализация гнойно-воспалительного процесса, из них у 43 больных (34 %), развился сепсис с синдромом полиорганной недостаточности.

Генерализация гнойно-воспалительного процесса (70 %) и развитие сепсиса (43 %) чаще, чем у больных других групп, встречался у нейроонкологических больных с осложненным послеоперационным периодом.

Определенный интерес представляло изучение особенностей клинических и лабораторных проявлений эндогенной интоксикации у больных с тяжелой черепно-мозговой травмой, с патологией сосудов головного мозга и у нейроонкологических больных в зависимости от наличия или отсутствия генерализации гнойно-септического процесса.

При изучении клинической картины эндогенной интоксикации показано, что одновременно с генерализацией гнойно-септического процесса, нарастают клинические симптомы эндогенной интоксикации у больных всех клинических групп. В ряде наблюдений наслоение клинических признаков эндогенной интоксикации усугубляло истинную клиническую картину основной болезни.

Как у больных с тяжелой черепно-мозговой травмой, так и у больных с патологией сосудов головного мозга и у нейроонкологических больных, общепринятые клинические признаки эндогенной интоксикации (изменения со стороны сердечно-сосудистой и дыхательной систем, изменения кожных покровов и сама температурная реакция) в ряде случаев носили центральный характер и были обусловлены повреждением соответствующих участков головного мозга. С другой стороны у части больных из-за нарушения регулирующей роли центральной нервной системы была стерта истинная клиническая картина эндогенной интоксикации.

Анализ проведенных наблюдений показал, что главным клиническим признаком со стороны ЦНС, свидетельствующим о наличии эндогенной интоксикации, у наших больных, было несоответствие неврологической клинической симптоматики и морфологических характером очага повреждения головного мозга, согласно данным инструментального исследования (КТ, МРТ).

С целью объективизации эндогенной интоксикации лабораторными методами у всех обследованных больных оценивалась концентрация некоторых маркеров эндогенной интоксикации в крови. С этой целью были исследованы: уровень молекул средней массы (МСМ), уровень малонового диальдегида (МДА), антиоксидантная активность (АОА) крови и лейкоцитарный индекс интоксикации (ЛИИ).

Несмотря на наличие клинических признаков интоксикации в 876 исследованиях уровень МСМ в 21,6 % случаях оказался нормальным, и в 78,4 % случаях отмечалось его повышение. При этом повышенное значение варьировало в большом диапазоне - от 280 до 1400 усл. ед.

Уровень малонового диальдегида (МДА), как конечного продукта процесса перекисного окисления липидов, у 128 обследованных нейрохирургических больных с клиническими признаками эндогенной интоксикации был исследован 836 раз. В 90,0% случаях он оказывался повышенным. Оказалось, что повышение МДА отмечалось у больных при нормальных и повышенных значениях молекул средней массы. Но значение МДА отклонялось от нормы значительнее у больных с повышенным уровнем МСМ.

Лейкоцитарный индекс интоксикации (ЛИИ) у исследованных больных с различной нейрохирургической патологией в большинстве наблюдений в первые сутки течения болезни, сразу после тяжелой черепно-мозговой травмы, еубарахноидального кровоизлияния или в раннем послеоперационном периоде, умеренно повышался. На 3-5 сутки отмечалось его снижение и нормализация. При присоединении гнойно-воспалительных осложнений отмечалось его вторичное нарастание.

С целью изучения корреляции лейкоцитарного индекса интоксикации с уровнем молекул средней массы ЛИИ был исследован у больных с разными показателями МСМ. У больных всех клинических групп при повышении уровня МСМ он всегда был выше нормы. Установлена следующая статистически достоверная закономерность у нейротравматологических, сосудистых и нейроонкологических больных: в группе больных с повышением уровня МСМ отмечалось нарастание ЛИИ пропорциональное нарастанию уровня МСМ.

С целью изучения процесса торможения радикалообразования были проведены 831 исследование антиоксидантной активности (АОА) плазмы крови. В 97 % случаях отмечалось ее снижение ниже нормы. При исследовании АОА у нейрохирургических больных с разными значениями МСМ не удалось обнаружить взаимосвязи между этими показателями. Антиоксидантная активность во всех случаях оставалось низкой.

При исследовании лабораторных показателей эндогенной интоксикации в каждой из клинических групп статистически достоверных различий у больных с черепно-мозговой травмой, с сосудистой патологией и у нейроонкологических больных не было обнаружено.

Выраженные отклонения лабораторных показателей эндогенной интоксикации (молекул средней массы, малонового диальдегида, лейкоцитарного индекса интоксикации) в большом диапазоне как оказалось в результате исследования связанно, прежде всего, с характером и степенью генерализации воспалительного процесса. Поэтому указанные выше лабораторные показатели отдельно были изучены при локальных гнойно-воспалительных процессах, при синдроме ситемного воспалительного ответа и при сепсисе с синдромом полиорганной недостаточности.

В ходе исследования было установлено, что у больных с тяжелой черепно-мозговой травмой, у больных с патологией сосудов головного мозга и у нейроонкологических больных при присоединении гнойно-септических осложнении и их развития до стадии генерализации процесса, несмотря на наличие выраженных клинических признаков интоксикации, уровень молекул средней массы оставался нормальным, или отмечалось его незначительное повышение. Присоединение инфекционных осложнений вызывало повышение уровня малонового диальдегида и лейкоцитарного индекса интоксикации, но не влияло на сниженный уровень антиоксидантной активности крови.

После регресса гнойно-септических осложнений регрессировали и клинические симптомы интоксикации. Отмечалось некоторое снижение уровня малонового диальдегида, но он оставался выше нормы. Нормализовался лейкоцитарный индекс интоксикации.

При развитии синдрома системного воспалительного ответа у больных всех клинических групп параллельно нарастанию клинических симптомов интоксикации, лабораторными методами выявлялось значительное повышение уровня молекул средней массы, малоново диалдегида и лейкоцитарного индекса интоксикации. Сниженная антиоксидантная активность крови у всех больных так и оставалась сниженной.

У обследованных больных всех групп при развитии сепсиса с синдромом полиорганной недостаточности отмечалось дальнейшее нарастание клинических и лабораторных признаков интоксикации. При этом клинически отмечалось нарастание тяжести общемозговой и очаговой неврологической симптоматики. Во всех случаях обнаруживалось повышение уровня молекул средней массы. В большинстве случаев, особенно у больных, у которых на фоне сепсиса развилась острая почечная недостаточность, он достигал наиболее высоких значении. У этих больных отмечалось дальнейшее нарастание уровня малоного диальдегида и лейкоцитарного индекса интоксикации. Сниженная антиоксидантная активность крови при развитии сепсиса с синдромом полиорганной недостаточности не менялась.

Учитывая нарастание уровня молекул средней массы, малонового диальдегида и лейкоцитарного индекса интоксикации параллельно генерализации гнойно-септического процесса и нарастанию клинических признаков интоксикации у больных всех групп, эти показатели были приняты нами как маркеры интоксикации.

У больных всех групп снижение антиокидантной активности крови не было связанно с характером и степенью генерализации гнойно-воспалительных осложнений, а также с уровнем других лабораторных показателей эндогенной интоксикации. Снижение антиокидантной активности крови у всех больных отмечалось в первые сутки болезни (травмы). Можно предположить, что причиной ее снижения была основная патология (повреждения мозговой ткани -отек, геморрагия, ишемия нервной ткани), а также общее тяжелое состояние больных (ОДН, гемодинамические нарушения).

В ходе исследования была выделена сводная группа из 25 больных (20 %) из различных клинических групп: 9 больных с тяжелой черепно-мозговой травмой, 9 - с патологией сосудов головного мозга и 7 нейроонкологических больных. У всех этих больных с первых суток болезни (травмы) отмечались выраженные клинические признаки эндогенной интоксикации. При исследовании лабораторных маркеров интоксикации отмечалось повышение уровня МСМ, МДА, ЛИИ и снижение АОА крови. При этом клиническая картина эндогенной интоксикации и уровень лабораторных показателей соответствовали генерализации гнойно-септических осложнении в виде синдрома системного воспалительного ответа и сепсиса с синдромом полиорганной недостаточности.

В то же время при целенаправленном обследовании этих больных с целью обнаружения гнойно-воспалительного очага как клинико-инструментальными, так и лабораторными методами, такой очаг, который мог бы служить причиной эндогенной интоксикации, верифицирован не был.

У большинства (90 %) больных этой группы на 6-7 сутки болезни отмечался регресс клинических и лабораторных признаков интоксикации и, в дальнейшем, наступала стабилизация состояния. У остальных больных его нормализация отмечалось на 11-12 сутки.

Это были тяжелые коматозные нейрохирургические больные (3-7 баллов по ШКГ) с обширными очагами ушибов и размозжения головного мозга, с массивными субарахноидальными и паренхиматозно- субарахноидальными кровоизлияниями или с тяжелыми интраоперационными осложнениями.

Можно предположить, что выраженные клинические и лабораторные признаки интоксикации у этих больных были обусловлены резорбцией продуктов размозжения мозговой ткани, излившиеся крови и продуктов ее распада из обширных очагов повреждения головного мозга.

У 30 больных с различной нейрохирургической патологией, находившихся в критических состояниях, в комплексе лечения наряду с традиционной интенсивной терапией, были использованы от 1 до 4 сеансов мембранного плазмафереза аппаратом Гемос - ПФ.

У тяжелых нейрохирургических больных, находящихся в критических состояниях, показанием для проведения мембранного плазмафереза являлись выраженные клинические и лабораторные признаки эндогенной интоксикации на фоне сравнительно стабильных показателей со стороны ЦНС и основных витальних функции организма (показатели перфузии головного мозга, водно-электролитного баланса, коагуляционно-лизисной системы и другие показатели гомеостаза).

После проведения сеансов плазмафереза у большинства (80 %) больных, на фоне снижения эндогенной интоксикации отмечалось клиническое улучшение и стабилизация общего состояния, улучшение как соматического, так и неврологического статуса.

Показано, что проведение мембранного ПФ способствовало снижению резистентности к проводимой терапии у тяжелых нейрохирургических больных. После проведения 1-3 сеансов мембранного плазмафереза у части больных удалось снизить и (или) отменить поддерживающую гемодинамику дозу вазопрессоров, у больных с сахарным диабетом значительно снизить получаемую дозу инсулина, добиться изменения характера и резистентности бактериальной флоры из разных гнойно-воспалительных очагов, с последующим подбором соответствующей эффективной антибактериальной терапии.

Как оказалось, несмотря на тяжесть состояния нейрохирургических больных (нестабильность гемодинамики, наличие грубых водно-электролитных нарушений, гипопротеинемии, анемии), после соответствующей подготовки, процедура ПФ на аппарате Гемос - ПФ практически не сопровождалось существенным изменением гемодинамических показателей (учащением ЧСС, снижением АД, ЦВД). Умеренное снижение уровня общего белка после процедуры мембранного ПФ не носило критического характера. Однако в одном наблюдении при проведении сеанса мембранного плазмафереза у больного с тяжелой черепно-мозговой травмой в остром периоде болезни, было зарегистрировано повышение внутричерепного давления.

При изучении влияния мембранного ПФ на показатели гомеостаза у исследуемых больных нами был выявлен гемокоррегирующий эффект метода (повышение исходно сниженного число тромбоцитов, снижение повышенного уровня фибриногена).

Исследование влияния проведенного мембранного плазмафереза на динамику лабораторных критериев эндогенной интоксикации (МСМ, ЛИИ, АОА и МДА) показало:

- После сеанса мембранного ПФ развивалось закономерное снижение среднего значения МСМ. В тех случаях, когда не был купирован гнойносептический очаг, на 2 - 3 сутки после сеанса ПФ отмечалось неоднократных повторное повышение уровня МСМ, что являлось одной из причин проведения неоднократных сеансов ПФ. Обнаружена статистически достоверная корреляция между степенью исходно повышенных значений МСМ и их снижения после проведения сеанса мембранного ПФ, чем больше повышен уровень МСМ, тем эффективнее он снижается после сеанса мембранного ПФ. Средние значения содержания малонового диальдегида так же статистически достоверно снижались вплоть до нормальных цифр после процедуры мембранного ПФ. Однако в последующие сутки опять отмечалось их нарастание.

- Анализ динамики лейкоцитарного индекса интоксикации (ЛИИ), как одного из показателей эндогенной интоксикации, свидетельствует о выраженном детоксикационном эффекте метода мембранного ПФ. При исходно высоких значениях ЛИИ после сеанса плазмафереза они снижались. В последующие сутки после ПФ величина этого показателя продолжала прогрессивно снижаться, и его средние значения приближались к норме.

- При изучении влияния мембранного ПФ на антиоксидантную активность (АОА) плазмы крови существенных изменений в средних значениях не было обнаружено, вне зависимости от количества сеансов ПФ и объёма удаляемой плазмы.

При анализе летальности в изучаемых группах было показано, что у нейрохирургических больных при использовании метода мембранного плазмафереза она снизилась на 7,5 % по сравнению с больными контрольной группы с гнойно-септическими осложнениями.

Полученные результаты позволяют рекомендовать включение метода мембранного плазмафереза в комплекс лечения тяжелых нейрохирургических больных с признаками выраженной эндогенной интоксикации.