Автореферат и диссертация по медицине (14.00.18) на тему:Нефармакогенные методы лечения и место плазмафереза в современной биологической терапии эндогенных психозов (клинико-психопатологическое и клинико-лабораторное исследование)

? г г. ий • >

! » .V" 4

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И МЕДИЦИНСКОЙ ПРОМЫШЛЕННОСТИ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

ГОСУДАРСТВЕННЫЙ НАУЧНЫЙ ЦЕНТР СОЦИАЛЬНОЙ И СУДЕБНОЙ ПСИХИАТРИИ им. В. П. СЕРБСКОГО

На правах рукописи

МАЛИН Дмитрий Иванович

УДК 616.895.8—085

НЕФАРМАКОГЕННЫЕ МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ И МЕСТО ПЛАЗМАФЕРЕЗА В СОВРЕМЕННОЙ БИОЛОГИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ ЭНДОГЕННЫХ ПСИХОЗОВ (КЛИНИКО-ПСИХОПАТОЛОГИЧЕСКОЕ И КЛИНИКО-ЛАБОРАТОРНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ)

Специальность 14.00.18 — Психиатрия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Москва 1994

/

/

Работа выполнена в Московском научно-исследовательском институте психиатрии Министерства здравоохранения и медицинской промышленности РФ.

Научные консультанты:

— доктор медицинских наук, профессор А. А. Недува,

— доктор медицинских наук М. Г. Узбеков.

Официальные оппоненты:

— доктор медицинских наук, профессор В. П. Белов,

— доктор медицинских наук, профессор М. А. Цивилько,

— доктор медицинских наук 3. И. Кекелидзе.

Ведущее учреждение—Научный Центр психического здоровья РАМН.

Защита состоится «_» _1994 г. на заседании диссертационного совета (Д074. 36. 01) ГНЦ социальной и судебной психиатрии им. В. П. Сербского.

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГНЦ социальной и судебной психиатрии им. В. П. Сербского.

Адрес: 119034, Москва, Кропоткинский пер., 23.

Автореферат разослан «-»_1994 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, кандидат медицинских наук

Н. Б. МОРОЗОВА

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОШ Актуальность исследования. Несмотря на успехи современной

V

психофармакотерапии, проблема биологической терапии психических заболеваний еще далека от решения. Проявления отрицательного лекарственного патоморфоза эндогенных психозов, адаптация к психотропным средствам при длительном их применении и, как следствие этого, увеличение числа больных с терапевтической резистентностью, разнообразные побочные эффекты и осложнения ставят клиницистов перед необходимостью использовать не только психофармакотерапев-тические, но и альтернативные им - нефармакогенные методы биологической терапии психических заболеваний. В этой связи возрастает интерес к трапипионнкм поковьм методам - электросудорожной и ин-сулинокоматозной терапии в их современных модификациях, использование которых позволяет преодолевать некоторые отрицательные стороны массовой психофармакотерапии (А.Е.Личко, 1970; Г.Я.Авруцкий,

A.А.Недува, 1981-1568; А.Б.Сиулевич, 1987; Р/л/< И. , 1979 и др.). Эффективность применения других методов лечения, таких как рационально-диетическая, атропинокоматозная, пирогенная терапия, гипербарическая оксигенация и депринация сна, кглорефлексотерапия

г

неоднократно отмечалась при целом ряде психопатологических состояний у больных эндогенными психозами (Ю.И.Полишук, 1971-1984;

B.П.Бахов, Р.Я.Бовин, 1973; Р.Я.Бовин, И.О.Аксенова с соавт., 1979; 0.П.Вертоград ова, В.Н.Краснов, 1980; Н.М.Жариков, И.С.Романова с соавт., 1981; Е.Ф.Батан, 1984; А.Б.Сиулевич, 1987; С.Э.Поляков, В.П.Каханов, 1988 и др.).

НоЕые возможности в лечении психических заболеваний открылись благодаря разработке и внедрению в лечебную медицину мето- ' дов экстракорпоральной детоксикаиии - гемодиализа, гемосорбции,

плазмафереза (Ю.М.Лопухин, М.П.Молоденков, 1978; Н.А.Лопат:шн, -Ю.М.Лопухин, 1989). Выявление токсических веществ в биологических жидкостях больных шизофренией и последовавшие вслед за этим гипотезы, признающие важную роль эндотоксикоза в патогенезе эндогенных психозов (В.П.Протопопов, 1956; И.А.Полищук, 1967; Г.Ю.Малис, 1959; М.Е.Варганян, 1962; , 1955; ЯЛе<иЬ

с соавт., 1957-1967; V. 6и_гсш'ле,, 1955), послужили теоретическим основанием для применения сначала гемодиализа (В.П.Белов, И.Н.Кучинский, 1963; Н.ТЬоСеп с соавт., 1960), а затем и гемосорбции (Б.Д.Комаров, Е.А.Лесников, Е.А.Цуркин с соавт., 1979) в лечении психически больных. Использование гемосорбции в лечении больных шизофренией с различными психопатологическими расстройствами дало положительные результаты, хотя терапевтический эффект от ее применения был в ряде случаев кратковременным. Отмечалось, что после применения гемосорбции уменьшалась выраженность психопатологических проявлений, повышалась чувствительность к психофармакотерапии, исчезала нейролепсия (Г.В.Морозов, И.П.Анохина с соавт., 1960-1981; Г.В.Морозов, В.М.Морковкин, А.В.Карте-лишев с соавт., 1983; Н.Б.Гамалея, 1968). Однако, углубленных исследований, направленных на изучение клинико-психопатологйческих и клинико-биологических закономерностей терапевтического воздействия методов экстракорпоральной детоксикации у больных эндогенными психозами не проводилось, не установлено их место в ряду других методов лечения психических заболеваний, не разработаны клинически обоснованные показания к их применению.

В последнее время в клинической медицине все более широкое применение находит другой метод экстракорпоральной детоксикации, метод гравитационной хирургии крови - плазмаферез, заключающийся

в избирательном удалении части плазмы больных и замещением ее плазмазаменящими растворами. В отличие от гемосорбции плазмафе-рез технически более прост, не требует применения дорогостоящих

сорбентов, что делает его доступным любому медицинскому учрежде-

«

нию. Одновременно с недифференцированным детоксикационным воздействием он оказывает и выраженный иммунокорригирующий эффект, т.е. способствует удалению ауто- и антилекарственных антител, циркулирующих иммунных комплексов (О.К.Гаврилов, Н.Н.Скачилова, Н.Н.Калинин , 1981; Н.П.Калинин, В.И.Петров с соавт., 1988; Н.А.Лопаткин, Ю.М.Лопухин, 1989; А.И.Мартынов, Е.В.Сюнякова, К.А.Тверской, 1993 и др.).

Иммунокорригирущий эффект плазмафереза может оказаться особенно ценным больных эндогенными психозами, так как в последние годы было убедительно доказано участие иммунопатологических процессов в развитии и течении психических заболеваний (Г.И.Коляски-на, М.Я.Цуцульковская, И.В.Домашнева с соавт., 1960; С.Ф.Семенов, К.Л.Семенова, 1984; Т.П.Вертлугина, Г.В.Логвинович с соавт., 1984; Г.А.Вилков, В.В.Мартиросян, 1988; Г.И.Коляскина, Т.П.Секирина, 1990; Д. Неа.£/? с соавт., 1988; "Я. К'<гсЬ , 1993 и др.) и в формировании резистентности к психофармакотерапии (Л.А.Гилядова, 1970; С.И.Осколкова, 1985; С.Ф.Семенов, Н.П.Могилина, Н.К.Сухотина с соавт., 1988; И.В.Говорин, А.И.Ложкина, 1991 и др.).

Наиболее сложной проблемой современной клинической психиатрии остается проблема лечения фебрильных приступов шизофрении, смертность при которых по данным различных публикаций колеблется от 15 до 72,9$ (В.А.Ромасенко, 1967; Л.А.Ермолина, 1971; А.С.Тиганов, 1982; 3. Lt.ve.nxоп » 1985 и др.). В настоящее время фебрильные приступы шизофрении рассматриваются в рамках "ургентных" и "крити-

ческих" состояний и для их купирования предлагается ряд новых подходов с применением современных методов интенсивно,"! терапии (Г.Я.Авруцкий, Б.Д.Цыганков, 3.А.Райский, И.Д.Еникеев, 1985) к гемосорбции (Е.А.Лужников, Е.А.Чуркин, Н.А.Горбунова, Л.Г.Костомарова, 1979; Г.В.Морозов, В.А.Морковкин, А.В.Картелишев с соавт., 1983). Благодаря исследованиям, проведенным в последние годы, были получены важные для понимания механизма развития фебрильных приступов данные, выявившие активное участие аутоиммунных процессов с повышением проницаемости гематоэнпефалического барьера в их патогенезе (Г.Я.Авруский, Б.Д.Цыганков, А.В.Самохин с соавт., 1988; В.П.Чехонин, Г.В.Морозов, В.М.Морковкин, З.И.Кекелидзе, 1988), что служит основанием для применения плазмафереэа в лечении фебрильных состояний как наиболее эффективного способа иммунокор-ригирущей терапии; Хотя плазмаферез имеет ряд существенных преимуществ перед другими методами экстракорпоральной детоксикаши, попыток его применения в лечении больных эндогенными психозами не предпринималось, что и определило актуальность данного исследования.

Цель и задачи исследования. Целью исследования яеилось создание эффективной системы терапии больных эндогенными психозами с применением нефармакогенных методов лечения - плазмафереза, электросудорожной и форсированной инсулинокоматозной терапии на основе комплексного клинико-психопатологического, клинико-лабораторного и клинико-статистического методов исследования.—

Программа исследования включала в себя следующие задачи:

I. Разработка методики применения плазмафереза в лечении больных эндогенными психозами при различных психопатологических состояниях.

2. Изучение эффективности применения плазмафереза в преодолении резистентности к психофармакотерапии у больных эндогенными психозами с разными формами течения заболевания и психопатологическими синдромами, с анализом патофизиологических закономерностей его терапевтического воздействия на основе динамики ряда биохимических и ^.иммунологических показателей.

■3. Проведение сравнительного анализа клинической эффективности трёх нефармакогенных методов лечения: плазмафереза в сочетании с психофармакотерапией, электросудорожной и форсированной ик-сулинокоматозной терапии в лечении больных эндогенными психозами, резистентных к психофармакотерапии.

4. Изучение эффективности применения плазмафереза в лечзняи затянных и хронических побочных эффектов и осложнений нейролегт и-ческой терапии.

5. Изучение эффективности применения плазмафереза в комплексном лечении фебрильных приступов шизофрении - фебрильной (гкпер-токсической) шизофрении и злокачественного нейролептическогэ синдрома, с анализом динамики клинико-психопатологических, сог.-а-.'овегетативных, биохимических и иммунологических показателей.

6. Проведение сравнительного анализа эффективности применения плазмафереза и электросудорожной терапии в комплексном лечении фебрильных приступов шизофрении.

7. Разработка на основе полученных данных дифференцированных клинически обоснованных показаний к назначению различных (-ефарма-когенных методов лечения - плазмафереза, электросудорожной и форсированной инсулинэкоматозной терапии в лечении больных эндогенными психозами,

г- 1Ч9г

Научная новизна и теоретическая значимость исследования состоят в том, что впервые были изучены возможности метода экстракорпоральной детоксикации и гравитационной хирургии крови - плазмафереза применительно к задачам терапии ряда форм психической патологии. Разработана и апробирована методика применения плаз-мафереза в лечении больных эндогенными психозами с различными психопатологическими состояниями.

В ходе исследования была установлена высокая эффективность использования плазмафереза в преодолении терапевтической резистентности и повышении чувствительности к психофармакотерапии. Изучена динамика психопатологических проявлений в процессе лечения.

На основе сравнительного анализа эффективности применения различных нефармакогенных методов терапии психических заболеваний - плазмафереза, электросудорожной и инсулинокоматозной терапии разработаны дифференцированные клинические показания к назначению этих методов лечения в зависимости от характера психопатологической симптоматики, типа течения заболевания и нозологии.

В результате изучения динамики клинических и лабораторных (биохимических и иммунологических) показателей были получены данные, проливающие свет на характер эндотоксикоза у больных эндогенными психозами и его роль в формировании резистентности к психофармакотерапии. /

Установлены показания к использованию плазмафереза при лечении больных шизофренией с затяжным и хроническим экстрапирамидным нейролептическим синдромом. Впервые дана оценка эффективности указанного метода лечения по данным показаниям.

Впервые была разработана и успешно применена на практике методика применения плазмафереза в лечении больных фебрильными прис-

тупами шизофрении различного генеза. На основе сравнительного анализа трех вариантов терапии (интенсивной инфузионной терапии, интенсивной инфузионной терапии в сочетании с ллазмаферезом и в сочетании с электросудорожной терапией) установлена высокая эффективность отдельно каждого метода в условиях адекватного их применения в соответствии с тяжестью течения фебрильного приступа.

Путем сравнительного терапевтического анализа динамики психопатологических, сомато-вегетативных, биохимических и иммунологических показателей при фебрильных приступах шизофрении впервые разработана патофизиологическая модель терапевтического воздействия плазмафереза при указанной форме патологии.

Практическая значимость исследования. Практическая значимость исследования определяется его клинической направленностью. Прикладные аспекты работы состоят в получении нового эффективного метода терапии больных эндогенными психозами, внедрение которого в практику позволяет повысить в целом результативность лечения.

Так, благодаря применению плазмафереза у терапевтически резистентных больных эндогенными психозами положительный терапевтический эффект достигается в 67,случаев. Применение плазмафереза при фебрильных приступах шизофрении существенно сокращает летальность при данной патологии, уменьшает тяжесть и длительность течения фебрильного состояния. Плазмаферез позволяет добиться существенной редукции экстралирамидной неврологической симптоматики при затяжном и хроническом ее течении и резистентности к терапии анти-паркинсоническими корректорами.

Результаты исследования и сформулированные выводы могут слу-

.жить рекомендациями по рациональному применению плазмафереза в лечении эндогенных психозов.

Результаты работы используются в ряде психиатрических учреждений Российской Федерации. Они получили отражение в учебных программах, проводимых Федеральным Центром терапии психических заболеваний циклов повышения квалификации специалистов, а также при стажировке врачей на рабочих местах в клиниках института.

Публикация результатов исследования. Основное содержание диссертации изложено в 12 научных публикациях и 3-х изобретениях (их список приводится в конце автореферата).

Объем и структура работы. Основное содержание диссертации изложено на2^3 страницах машинописного текста. Работа содержит введение, 5 глав, заключение, выводы, указатель литературы из 530 источников, в том числе 333 отечественных и 197 зарубежных..

Характеристика клинического материала и методы исследования.

Для решения поставленных задач было изучено 457 больных эндогенными психозами - 419 шизофренией и 38 маниакально-депрессивным психозом (234 мужчины и 223 женщины) в возрасте от 16 до 69 лет.

Обследование и лечение больных осуществлялось в отделении реанимации и интенсивной терапии Московского НИИ психиатрии МЗ РФ и в Московской городской клинической психиатрической больнице № 4 им. П.Б.Ганнушкина.

В ходе исследования в общей сложности было проведено 485 операций плазмафереза 212 больным.

Как любое комплексное исследование работа строилась в виде отдельных, обладающих относительной самостоятельностью разделов в рамках решаемых задач, объединенных .'.внутренней логикой цели исследования.

С целью преодоления терапевтической резистентности и повышения чувствительности к психофармакотерапии плазмаферез назначался 124 больным эндогенными психозами (основная группа) с различными психопатологическими синдромами, за исключением маниакальных и маниакально-бредовых синдромов, так как во время предварительного этапа исследования был выявлен активирующий и психости-мулирующч'й эффект плазмафереза, приводящий к обострению мании.

При лечении депрессивных и депрессивно-бредовых состояний эффект плазмафереза сравнивался с эффектом электросудорожной терапии (ЭСТ). У больных шизофренией с галлюцинаторно-бредовыми синдромами эффективность плазмафереза сравнивалась как с электросудорожной, так и с форсированной инсулинокоматозной терапией (ФИКТ). В общей сложности ЭСТ назначалась 133 больным, ШКТ -42 больным. Характеристика изучаемых больных, которым применялись различные методы лечения представлена в таблице I.

Отбор больных с терапевтической резистентностью проводился на основании отсутствия в течение месяца ожидаемого (прогнозируемого) терапевтического эффекта адекватной, дифференцированной психофармакотерапии. Под адекватной дифференцированной психотерапией понимались принципы терапии, разработанные Г.Я.Авруцким, А.А.Недувой (198Ь).

Изучение эффективности плазмафереза в сочетании с одномоментной отменой психотропных средств как способа обрыва затяжных эндогенных депрессий проводилось у 23 больных (10 мужчин и 13 женщин) в возрасте от 16 до 42 лет, страдающих шизофренией - 18 больных, маниакально-депрессивным психозом (МДП) - 5 больных. Из них II больных были резистентны к проведению плазмафереза на фоне непрерывной психофармакотерапии, а 12 больных - к предшествующей одно-1-1491

Таблица I.

Характеристика больных эндогенные психозами с терапевтической резистентностью, которым применялись плазмаферез, электросудорожная и форсированная инсулиноко-

матозкая терапия

Плазмафетез в сочета- Электросудорож- Форсированная

нии с психофармакоте- ная терапия инсулинокоматоз-

рапией ная терапия

"Количество больных (п = 299) 124 133 42

мужчин (п = 150) 65 69 25

женщин (п = 139) 58 64 17

Возраст (в годах) 31,6 ± 6,3 32,9 - 5,6 28,4 ± 4,6

Диагноз:

•¿вниакал ьно-депре сск вный 17 16 -

психоз (п = 33)

Икзооренкя рекутэоентная 7 13 -

(п = 20)"

Пркступообразно-прогредиентная 17 29 9

(п = 55)

Ыалопрогредиектная 41 42 -

(п = 83)

Параноидная 37 33 25

(п = 95)

Гоубопрогредкентная "ядерная" 5 - 8

(п = 13)

Длительность заболевания 7,22 ± 3,2 6,95 ± 3,5 7,0 ± 4,1

• (в годах)

Продолжение таблицы I.

Ведущий синдром:

Тревожная депрессия

Тоскливая'депрессия

Апатическая депрессия

Деперсонализационная депрессия

ДепрессиЕно-секесто-ипохондрический синдром Депрессизно-обсессивно-фобический синдром -Депрессивно-параноидный синдром

Галлюцинаторно-параноидный синдром Парафренный синдром

Плазмгйерез в сочетании с псйхофармахоте-рапией

9 3

23 12

11 15

12 23

Электросудорожная терапия

8 7 7

17 17 12 31 30 4

Форсированная инсулинококатоз-кая терапия

¿о 6

моментной отмене в сочетании с форсированным диурезом, по методике, предложенной Б.Д.Цыганковым (1960).

Изучение эффективности плазмафереза в лечении затяжного и хронического (поздние дискинезии) экстрапирамидного нейролептического синдрома проводилось у 31 больного шизофренией (18 мужчин и 13 женщин в возрасте от 22 до 65 лет), из них 23 больных было с затяжным экстрапирамидным синдромом,' а 8 - с хроническим.

Изучение эффективности применения различных методов терапии в лечении фебрильных приступов шизофрении различного генеза -фебрильной (гипертоксической) шизофрении и приступов, осложненных злокачественным нейролептическим синдромом, основывалось на анализе материала 104 больных (42 мужчин и 62 женщин в возрасте от 16 до 52 лет), из них 43 больных с фебрильной шизофренией и 61 - с злокачественным нейролептическим синдромом. В зависимости от применяемого метода терапии эти больные были разделены на 3 сопоставимые по возрасту, полу, длительности и типу течения заболевания, исходной тяжести состояния группы. Первую группу составили 42 больных, которым назначалась только одна интенсивная инфузионно-трансфузионная терапия, направленная на коррекцию го-меостаза и симптоматическая терапия; вторую группу из 28 больных, которым, помимо инфузионной и симптоматической терапии, применялась ЭСТ; третью группу - 34 больных, которым на фоне интенсивной инфузионной терапии проводили плазмаферез. Во всех группах, нейролептики отменялись на весь фебрильный период приступа.

Критериями отбора больных фебрильными приступами шизофрении являлись: I. появление гипертермии центрального генеза и комплекса характерных сомато-вегетативных расстройств, кататопической симптоматики и помрачения сознания вне связи с инфекционно-воспа-

лительным соматическим и неврологическим заболеванием; 2. обязательная нозологическая принадлежность к шизофрении с наличием характерных для данного заболевания психопатологических расстройств и стереотипа их развития. Для больных злокачественным нейролептическим синдромом характерным было наличие выраженной экстрапирамидной симптоматики, предшествующей или совпадающей по времени с развитием фебрильного статуса.

Общность клинических проявлений и однотипность изменения лабораторных показателей у больных фебрильной (гипертоксической) шизофренией и у больных злокачественным нейролептическим синдромом позволило объединить их в одну общую группу и рассматривать как о'ольиых с фебрильпыми приступами шизофрении независимо от того, развились ли они аутохтонно или были спровоцированы нейролептической терапией.

Основными методами исследования являлись клинический с динамическим наблюдением за состоянием больных, клинико-статистичес-кий, лабораторный (биохимический и иммунологический) и метод фар-макотерапевтического анализа.

У больных эндогенными психозами с терапевтической резистентностью, затяжными и хроническими экстрапирамидными нейролептическими синдромами регистрация симптоматики проводилась в соответствии с методическими рекомендациями Г.Я.Авруцкого и С.Г.Зайцева (1975), предусматривающей 7 градаций выраженности симптоматики от О до 3 баллов (с точностью до 0,5 балла). Общая оценка эффективности терапии проводилась на основании вычисленной оценки редукции симптоматики (ВОРС), предложенной С.Г.Зайцевым (1984):

ВОРС = 3'( " *к>

X.

Ч-!Ч92.

.. где - сумма баллов всех симптомов у данного больного до терапии; - то же в конце курса терапии.

У больных фебрильными приступами шизофрении эффективность терапии оценивалась по следующим параметрам: I. альтернативный исход течения приступа (выздоровление, летальный исход); 2. продолжительности фебрильного, постфебрильного периода и приступа в целом; 3. тяжесть течения фебрильного периода, оцениваемая по 3-х балльной шкале (от I до 3-х баллов), по принципу суммарной глобальной оценки выраженности психопатологических, сомато-вегс-тативных нарушений и лабораторных сдвигов.

Проведение плазмафереза осуществлялось на отечественном аппарате - фракционаторе крови ПФ-0,5. Предоперационное обследование больных помимо клинического осмотра включало: определение группы крови и Резус-принадлежности; исследование на антиген гепатита В, сифилис, СПИД; полный клинический анализ крови с подсчетом числа тормбоцитов; определение общего белка сыворотки' и его фракций и содержание фибриногена; определение времени свертывания крови и протромбинового индекса; клинический анализ мочи.

Противопоказаниями для проведения плазмафереза являлись острые инфекционно-воспалительные'заболевания, наличие гнойных очагов

и флебитов, кровотечения, нарушения свертывающей системы крови, ги-«

попротеинемия. У больных фебрильными приступами шизофрении противопоказаниями для проведения плазмафереза помимо вышеперечисленных являлись: гиповолемия, водно-электролитные нарушения, нарушения гемодинамики, сердечно-легочная недостаточность. За одну операцию удалялось от ООО до 1500 мл плазмы, которая замещалась кристалломд-

ными и коллоидными растворами. Курс лечения состоял из 1-3 операций плазмафереза (в среднем 2,14 - 0,26 операций), которые проводились с интервалами в 3-6 дней (в среднем 4,57 - 0,62 дней). Длительность курса'состояла от 3 до 17 дней (в среднем 11,57 ± 1,3 дней).

У больных эндогенными психозами с терапевтической резистентностью плазмаферез применяется только в сочетании с ранее проводившейся психофармакотерапией с целью повышения чувствительности к психотропным средствам и усиления их терапевтического воздействия, так как во время предварительного этапа исследования мы не обнаружили отчетливого стойкого антипсихотического эффекта плазмафереза при его использовании в качестве монотерапии. У больных с затяжными и хроническими экстрапирамидными нейролептическими синдромами — в сочетании с антипаркинсоническими препаратами. При фебрильных приступах шизофрении плазмаферез назначали после предварительной коррекции параметров гомеостаза и гемодинамики на фоне интенсивной инфузионной терапии.

Электросудорожная терапия проводилась на отечественном аппарате (электроконвульсаторе) - ЗСТ-2М и Эликон-ОМ. Применялись различные модификации ЭСТ: билатеральная у 96 больных, унилатеральнал правосторонняя по методике В.Л.Деглина, В.Л.Лебедева, Н.П.Пиколенко с соавт. (1985) у 21 больного. У 16 больных унилатеральнал правосторонняя ЭСТ проводилась под общим наркозом с применением мышечных релаксантов. Количество сеансов на курс терапии варьировало от 3 до 16 (в среднем 7,8 - 0,5 сеансов) в зависимости от быстроты достижения терапевтического эффекта.

Инсулинокоматозная терапия проводилась по форсированной мето-

- IÓ -

дике, предложенной Г.Я.Авруцким, Л.А.Недувой, Д.Д.Хретининым с соавт. (1984).

У больных с терапевтической резистентностью, которым применялись шоковые методы терапии дозы принимаемых психотропных средств постепенно снижались или полностью отменялись.

С целью изучения патофизиологических закономерностей терапевтического воздействия плазмафереза у больных эндогенными психозами в динамике до и после каждой операции проводилось изучение ряда биохимических и иммунологических показателей.

У больных с терапевтической резистентностью изучалось содержание средних молекул (СМ), малонового деальдегида (ВДА), общего белка и белковых фракций в плазме крови, активность моноаминокси-дазы (МО) в тромбоцитах, а также ряд иммунологических показателей: циркулирующие иммунные комплексы (ЦИК) и антитимические антитела (ATA), состояние Т- и В-клеточного' иммунитета. Биохимические и иммунологические исследования проводились в лабораториях f/юсковского НИИ психиатрии МЗ RL» совместно со с.н.с. Э.Ю.Мисионж-ником и И.В.Домашневой.

У больных фебрильными приступами шизофрении изучалась активность аланиновой и аспаргиновой трансаминаз, показатели биохимического анализа крови, циркулирующие иммунные комплексы, антитимические антитела, классы иммуноглобулинов, состояние Т- и В-сис-темы клеточного иммунитета. Для оценки выраженности эндотоксико-за использовался лейкоцитарный индекс интоксикации (ЛИЮ, который рассчитывался на основании общего клинического анализа крови.

Статистическая обработка материала проводилась по общепринятым в медицине методам (В.Ю.Урбах, 19?5) с применением ЭВМ. Для оценки различий между средними величинами использовался метод

~Ь -Стьюдента, для сравнительной оцешси частоты встречаемости различных признаков - критерий Результаты исследования.

В результате проведения плазмафереза достичь положительного ' аффекта, заключающегося в полной или существенной (3-2 балла по шкале ВОРС) редукции ведущего психопатологического синдрома удалось у 65 из 124 терапевтически резистентных больных (67,?%), что говорит о достаточно высокой курсовой эффективности терапии. В 77,4$ случаев (у 96 из 124 больных) сразу после проведения операции плазмафереза наблюдалось появление отчетливого активирующего и психостимулирующего эффекта. Одновременно со стимулирующим эффектом происходило, хотя и временное, но практически полное исчезновение имеющихся продуктивных психопатологических расстройств (навязчивостей, бреда, галлюцинаций). Данное состояние сохранялось от нескольких часов до 2-3 суток и являлось прогностически благоприятным в плане появления последующей более стойкой редукции психопатологической симптоматики. В дальнейшем на фоне продолжающейся ранее неэффективной психофармакотерапии наблюдалась достаточно быстрая литическая (49 больных) или критическая (36 больных) редукция продуктивной психопатологической симптоматики. Максимальный стойкий терапевтический эффект достигался после проведения повторных 2-х - 3-х операций плазмафереза.

Катамнестическое наблюдение, проведенное у 75 больных в течение от 3 до 5 месяцев лосле выписки их из стационара, показало, что достигнутый положительный эффект был стойким в большинстве случаев. Лишь у 12 больных (15,4% случаев) за этот период времени произошло ухудшение психического состояния.

Эффективность терапии зависела от нозологической принадлежнос-

ти и типа течения заболевания, снижаясь прямо пропорционально степени его прогредиентности. Наибольший эффект отмечался у больных ВДП (2,33 - 0,20 балла) и рекуррентной шизофрении (2,12 £ 0,21 балла), достаточно выраженный при приступообразно-прогредиентной (1,97 ^ 0,16) и малопрогредиентной шизофрении (1,75 ± 0,16 балла) и значительно меньший при параноидной (1,38 - 0,12 балла) и грубо-прогредиентной "ядерной" (1,14 £ 0,11 балла) шизофренией. Эффективность терапии в значительной степени зависела и от характера психопатологической симптоматики. Наибольший эффект имел место у больных апатической (2,20 £ 0,28 балла), деперсонализационной (2,10 ^ 0,2 балла) и тоскливой (1,96 - 0,18 балла) депрессией. Менее выраженный хотя и достаточно высокий при депрессивно-обсес-сивно-фобическом (1,75 - 0,16 балла) и депрессивно-бредовом синдроме (1,68 - 0,20 балла). Эффективность терапии была ниже при де-прессивно-сенесто-ипохондрических (1,55 £ 0,10 балла) и галлюци-наторно-параиоидных (1,44 —0,12 балла) состояниях. И наименьший эффект наблюдался при парафренных состояниях (1,19 ± 0,14 балла) в рамках параноидной или грубопрогредиентной "ядерной" шизофрении, а также у больных с тревожно-депрессивными состояниями (1,22 ^ 0,12 балла) в рамках ВДП и шизофрении. У больных с тревожной депрессией добиться положительного эффекта удалось лишь в 3 из 9 случаев. Часто после проведения плазмафереза за счет активирующего воздействия у этих больных происходило усиление тревоги, внутреннего беспокойства, наблюдалось появление бессонницы. Плазмаферез не влиял на характерные для шизофрении негативные симптомы, а также на пси -хопатоподобньге расстройства.

В сочетании с одномоментной отменой психотропных средств плазмаферез был применен у 23 больных затяжными эндогенными депрессия-

ми. Положительный эффект от проводимой терапии наблюдался у 1о из '¿3 больных (09, случаев). Из них полная редукция симптоматики имела место у 7 больных (30,4% случаев), значительная редукция у 9 больных (39,1% случаев). Эффект терапии отсутствовал у о больных ('¿6,1% случаев) и в одном случае у больного с тревожно-депрессивной симптоматикой отмечалось обострение психического состояния. При этом в группе больных положительно реагировавших на терапию течение заболевания носило четко очерченный фазный (5 человек) или приступообразный (9 человек) характер. В группе с отрицательным эффектом преобладали больные с непрерывнотекухцей малопрогредиент-ной шизофренией (5 из 7 человек) с преобладанием анестетической симптоматики (у 5 человек). При проведении одномоментной отмены в сочетании с ллазмаферезом существенно (Р<0,05) по сравнению с отменой без плазмафереза уменьшалась выраженность нежелательных соматовегетативных и экстралирамидных неврологических расстройств, связанных с развитием так называемого "синдрома отмены".

В процессе терапии больных шизофренией, получавших нейролеп- ■-тическую терапию, мы отметили существенное уменьшение выраженное- . ти экстрапирамидной неврологической симптоматики, что послужило основанием для назначения плазмафереза в лечении затяжного и хронического (поздние дискинезии) экстрапирамидного нейролептического синдрома - состояний резистентных к терапии антиларкинсоничес-кими корректорами. У больных шизофренией с затяжным нейролептическим синдромом проведение плазмафереза позволяло добиться полной редукции экстрапирамидной симптоматики и сопутствующих ей депрессивных и астенических расстройств. У 6 из 8 больных с хроническим нейролептическим синдромом после проведения плазмафереза удалось добиться существенного (более чем на 50%) уменьшения выраженности

гиперкинезов, хотя пи в одном случае не наблюдаюсь их полного исчезновения. Одновременно с угле]чтением выраженности двигательных расстройств у этих больных имело место улучшение общего физического состояния, повышение активности, улучшение аппетита, редукция проявлений психоорганического синдрома.

Анализ динамики ряда биохимических и иммунологических показателей позволил установить патофизиологические закономерности терапевтического воздействия плазмафереза у больных эндогенными психозами с терапевтической резистентностью, а также пролить свет на характер эндотоксикоза у данной категории больных. Динамика содержания СМ и МДА в плазме крови до и после проведения плазмафереза представлена в таблице 2. Как видно из полученных данных исходное содержание СМ (на основании которых судили о выраженности эндотоксикоза) и ВДА, отражавшего активность перекисного окисления липи-дов и накопление токсических радикалов, было существенно повышено (Р<0,05). После проведения первой операции плазмафереза отмечалось статистически не достоверное повышение содержания СМ и незначительное понижение ЭДА. Повышение содержания СМ после проведения первой операции плазмафереза мы связываем с так называемым эффектом "отдачи", обусловленным поступлением в циркуляцию токсически активных веществ из тканевых депо за счет улучшения реологических свойств крови. После проведения повторных операций плазмафереза наблюдалось статистически достоверное (Р4 0,05) по сравнению с исходным уровнем снижение содержания СМ и ИДА. При этом обнаруживался тесный параллелизм между динамикой СМ и эффектом терапии. У положительно реагировавших на проведение плазмафереза больных после окончания курса терапии отмечалось понижение содержания СМ в плазме крови в среднем с 1,27 - 0,16 грамм / л. до О, ВЗ £ 0,0Ь грамм / л. (Р<0,1) и приближение этого показателя к значениям

Таблица 2.

Динамика содержания средних полекул (СМ) и малонового деальдегкда (МДА) в плазме крови больных эндогенными психозами с терапевтической резистентностью при проведении плазмафереза (Ш)

.'.'№ Изучаемый пп показатель Число набл. (б-ных) До лечения, (М - м) После 1-го Ш (М — м) После 2-З-го П'5 Ш * м) Норма (М * м)

I. СМ (грамм/л) _ { . -,18 V 1,38* 0,С9 1,60* 0,С9 1,040,07 (Р<0,05) 0,45* 0,06

2. МДА (ммоль/мл) 19 5,24* 0,26 4,46* 0,22 3,71* 0,19 (Р<0,05) 3,51* 0,18

Таблица 3.

Динамика средних молекул (СМ) в зависимости от клинического эффекта терапии

}'"}'" Группа пп больных Число б-ных Содержание СМ до лечения , (М * м) Содержание СМ после лечения. (М * м) Норма (М ± и)

I. Респондеры 9 1,27* , 0,16 г/л 0,83* 0,08 г/л 0,45* , 0,С6 г/л

2. Нонреспондеры 9 г 1,40* 0,1 г/л 1,35* 0,1 г/л (РЮ,02) П1~П2

Примечание: Ноша для биохимических показателей установлена на "основании обследования Гб здоровых доноров". Она соответствует норме цитируемой в литературе (Э.Э.Ко-робейникова, 1589; В.В.Николайчшс с соавт., 1991).-

нормы (норма от 0,17.' до 0,87 грамм / л. ). В группе с отрицательным эффектом (нонреспондеры) существенного понижения содержания СМ к концу курса терапии не происходило. При этом разница в показателях СМ после курса терапии в группе респондеров и нонреспондеров была высоко достоверна, соответственно 0, 83 - 0,0.8 грамм / л.и 1.,35 ¿0,1 грамм / л , (P¿0,02).

Активность моноаминоксидазы (МАО) в ¿тромбоцитах в группе респондеров и нонреспондеров до начала терапии существенно не отличалась и была незначительно снижена по сравнению с нормой (норма 8,68 i 1,65). В группе респондеров (7 больных)\по9ле проведения плазмафереза отмечалось статистически недостоверное снижение активности МАО с 6,93 - 1,17 до 4,56 - 0,99, а в группе нонреспондеров (7 больных) существенное повышение активности этого фермента с 4,56 - 0,93 до 14,14 - 3,09 (P¿ 0,05). Таким образом, была обнаружена зависимость между динамикой активности МАО в тромбоцитах больных и эффективностью терапии.

Динамика изучаемых иммунологических показателей, - циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК) и антитимических антител (ATA) в процессе проведения плазмафереза представлена в таблице 4.

Таблица 4.

Динамика содержания циркулирующих иммунных комплексов и антитимических антител у больных эндогенными психозами с резистентностью к психофармакотерапии в процессе проведения плазмафереза (п = 36)

№ Иммунологический пп показатель До лечения (М ¿ м) После I плазма- tfpffo После 2-3 плазмафереза, (М - м) Норма (М ± м)

1. Циркулирующие иммунные комплексы (ус.ед.) 2. Антитимические антитела (ус.ед.) 460 ± 52 0,67¿0,05 330-25 0,6¿0,05 250-19 0,48±0,03 200±19,1 0,2±0,025

Примечание: Разница в показателях ЦИК и ATA до и после проведения курса плазмафереза статистически достоверна (P¿0,05). Нормы для всех иммунологических показателей были получены в лаборатории института на основании обследования 100 здоровых доноров.

Как видно из полученных данных, исходные показатели ЦИК и ATA у больных подвергшихся плазмаферезу в целом по группе были повышены и в 2-3 раза превышали значения допустимой нормы.' После 1-й операции плазмафереза уровень ЦИК снижался в среднем на 30$, а после повторных 2-3 операций приближался к значению нормы. Менее выраженное снижение было у показателя ATA. Лишь в случае ..полного выхода из психоза в ремиссию наблюдалось резкое падение ATA (с 0,7 до 0,4-0,3 ус.ед.), а при отсутствии положительного эффекта показатель ATA либо оставался на прежнем уровне, либо наблюдалось его повышение. В случае резкого снижения ATA после проведения повторных операций плазмафереза наблюдалась и относительная нормализация Т- и В-систом клеточного иммунитета - увеличение содержания Т-лимфоци-тов, увеличение Т-холпероБ и Т-супрессоров.

Анализ динамики о'иохимичсских и иммунологических показателей и их взаимосвязи с клинической психопатологической картиной заболевания позволили разработать патофизиологическую модель терапевтического воздействия плазмафереза у больных эндогенными психозами с резистентностью к психофармакотерапии (схема I)'.

Сравнительный анализ клинической эффективности 3 нефармакоген-ш,тх методов лечения: плазмафереза, электросудорожной и форсированной инсулинокоматозной терапии у больных эндогенными психозами с различными резистентными к психофармакотерапии психопатологическими синдромами выявил разные спектры терапевтической активности этих методов терапии, что позволяет разработать дифференцированные по-

Схема I.

Патофизиологическая модель терапевтического воздействия плазмафереза у больных эндогенными психозами с резистентностью к психофармакотерапии

ПЛАЗМАФЕРЕЗ

Детоксикационный эффект

Удаление средних молекул

Удаление продуктов перекисного окисления липидов

Купирование эндотоксикоза

Удаление ОДК

Иммунокорригирухлций эффект

'I

Удаление Нормализшя

.Т- и В-клеточ-ного иммунитета ,

АТА

Восстановление иммунобиологической реактивности

К

Повышение чувствительности к психофармакотерапии

I

РЕДУКЦИЯ ПСИХОПАТОЛОГИЧЕСКОЙ ОТШТОМАТИКИ

казанип к их применению в зависимости от характера симптоматики и формн течения заболевания.

Сравнительная эффективность 3-х изучаемых методов терапии представлена п таблице 5.

Tait, ЭСТ оказалась наиболее эффективной у больных МДП и шизо-аффективнмми формами шизофрении с депрессивной, за исключением де-псрсонализаттионной (анестетической) депрессии и депрессивно-бредово!! симптоматикой. Она существенно уступала в эффективности плаз-маферезу в лечении больных ЦДЛ и шизофренией со структурно сложны-' ми депрессивно-обсессивно-фобическими (Р^0,01) и депрессивно-се-несто-ипохондрическими (Р/10,05) синдромами и с анестетической депрессией (P^O.OI). Эффективность плазмафереза и электросудорожной терапии существенно не различалась и была достаточно высокой при лечении затяжной, резистентной к психофармакотерапии апатической, тоскливой депрессии и депрессивно-бредового синдрома. В то же время плазмаферез существенно (Р4 0,01) уступал в эфх^ективности ЭСТ в лечении тревожно-депрессивных состояний. У. больных приступообраз-но-прогредиептиой и параноидной формой шизофрении с ведущей в психическом статусе галлюцинаторно-бредовой (галлюцинаторно-параноид-ной и парафрсниой) симптоматикой наиболее эффективным оказалось применение инсулинокоматозной терапии. В лечении галлюцинаторно-бредошлс оиндромоп эффективность инсулинокоматозной терапии существенно (Р^С 0,001,) 'п]2епосхЬдила эффективность ЭСТ и эффективность плазмафереза (Р^ 0,05).

Таким образом, показанием для назначения электросудорожной терапии могут быть затяжные, резистентные к психофармакотерапии структурно простые депрессивные (за исключением деперсонализационной депрессии) и шизоаффектипнып депрессивио-бредовыо состояния, для наз-

Таблица 5.

Сравнительная эффективность плазмафереза в сочетании с психофармакотерапией, электросудорожной и форсированной инсулинокоматозной терапии при различных психопатологических синдромах у больных эндогенными психозами с терапевтической резистентностью

пп

Синдром

Плазмафереэ в сочетании с психофармакотерапией , (баллы Д1-м/)

Ш (баллы АЙл/)

1. Тревожная депрессия

2. Тоскливая депрессия

3. Апатическая депрессия 2,20-0,20

(п = 23)

1,22*0,12 (п = 9)

I,96*0,18 (л = 3)

4. Деперсонализационнал депрессия

5. Депрессивно-бредовой синдром

6. Депрессивно-обсес-сивно-фобический синдром

7. Депрессивно-сенесто-ипохондрический синдром

8. Галлюцинаторно-па-раноидный синдром

9. Хронический пара-френный синдром

2, №0,20 (п =12)

I,68*0,20 (п =12)

1,75*0,16 (п =16)

1,55*0,18 (п = 11)

1,44±0,12 (п =28)

1,19*0,14 (п = 10)

2,88*0,16*** (п = ¿)

2.43-(а18) (п = У) '

2,29-0,18

1,02*0.12** (п = 17).-

2,06*0,16 (п = ¿1)

0.92*0,09** (п = 12)

0,92-0,09* = 17)

0,94*0,09* (п = ¿0)

0,75*0,02* (п = 4)

1.96*0.13* (п = ¿6)

1,50*0,18 (п = ¿)

Примечение: к - (Р<0,05) к« - (Р<0,01) нкк - (Р<0,001)

(сравнение проводилось с группой с плазмаферезом)

- начения инсулинокоматозной терапии - галлюцинаторно-параноидные синдромы в рамках приступообразно-прогредиентной и параноидной шизофрении. Показанием для назначения плазмафереза могут служить затяжные депрессии (за исключением тревожной депрессии), депрессив-но-неврозоподобные, депрессивно-бредовые и галлюцинаторно-бредовые состояния, резистентные к психофармакотерапии в рамках ВДП или шизофрении.

При проведении форсированной инсулинокоматозной терапии мы столкнулись с проблемой резистентности к инсулину-, когда введение высоких доз инсулина не приводило к развитию глубоких гипогликеми-ческих сопорозных и коматозных состояний. Резистентность к инсулину выявлялась нами у 9 из 42 больных шизофренией (21,4% случаев), которым проводилась форсированная инсулинокоматозная терапия. Анализ факторов, способствующих появлению резистентности к инсулину выявил следующие закономерности. Так, у больных, резистентных к инсулину, в отличи'^ от не резистентных, в анамнезе достоверно чаще (Р< 0,0э) встречались мозговые вредности, указывающие на наличие церебральной органической недостаточности (родовая травма, тяжелая асфиксия, токсикозы беременности, черепномозговая травма, воспалительные заболевания ИНС и др.), которые, по всей видимости, играли важную роль в формировании патологически измененной "почвы" в понимании С.Г.Жислина (1905) и развитии функциональных нарушений углеводного обмена. Так, у больных резистентных к инсулину в 2 раза чаще выявлялись изменения со стороны нагрузочной сахарной кривой в виде ее "пологости", т.е. отсутствия необходимого повышения концентрации глюкозы в крови через час после сахарной нагрузки. Таким образом, одним из факторов, приводящих к резистентности к инсулину

при проведении инсулинокоматозной терапии, является церебральная органическая недостаточность.

С целью преодоления резистентности к инсулину при проведении форсированной инсулинокоматозной терапии нами была предложена методика, заключающаяся в назначении пирогенала (за 6-10 часов до начала терапии) в дозе, вызывающей кратковременную субфебрильную реакцию. Применение пирогенала по этой методике позволило преодолеть резистентность к инсулину у 8 из 9 больных и привело к развитию глубоких гипогликемических сопорозных и коматозных состояний

при проведении инсулинокоматозной терапии.

*

Результаты сравнительного изучения эффективности различных способов терапии при фсбрильных приступах шизофрении различного генеза - интенсивной инфузионной терапии, интенсивной инфузионной терапии в сочетании с ЭСТ и в сочетании с плазмаферезом представлены в таблице б. Как видно из полученных данных дополнительное применение ЭСТ на фоне интенсивной инфузионной терапии приводило к существенному (более чем в 2 раза) сокращению длительности фебриль-ного периода приступа, в среднем с 14,3 * 0.7 дней до 5,2 * 1,1 дней (Р< 0,01), а применение ЭСТ в ностфебрильном периоде для лечения сохраняющихся шизоаффективных (маниакально-бредовых и депрессивно-бредовых) расстройств способствовало сокращению длительности постфебрильного периода в среднем с 26,4 * 3,1 дней до 12,5 -1,2. дней (Р<0,01). В то же время ЭСТ мало влияла на процент летальности и тяжесть течения фебрильного приступа. Оказалось, что эффективность ЭСТ в первую очередь зависела от исходной тяжести состояния больных и, главным Ьбраэом, от глубины измененного сознания. Так, у 16 из 20 больных (60/о случаев), в статусе которых преобладали

Таблица 6.

Сравнительная эффективность различных методов терапии з лечении фебрллькых приступов ¡^'.зофрекки и злокачественного нейролептического

синдрома

'У*- пп Бнд терапии Число б-кых Летальность число б-ных т Тяжесть течения (баллы) длительность фебрильного периода (.дни) Длительность постфебриль-ного периода (дни) Длительность приступа в цел 01.1 (дни)

I. Т1 42, 5(11,9) 2,1=0,09 14,3±0,7 2б,4±3,1 75,9±12,1

2. Т2 28 3(10,7) 2,0=0,12 5,2±1,1ЙНЙ 47,5^6,

3. Т3 34 1(2,94) ---« 1,5±0,1г ® 4,3-0, б^""34 19,8±2,0 62,8±7,9

Примечание: х - (Р^0,05)

ТГТ2,3 не - (Р<0,01)

тгт2

зва - (Р<0,001)

ТГТ2,3

Т^- интенсивная инфузионная терапия

Т^- интенсивная инфузионная терапия + ЭСТ _

ТГТ2,3

Тд- интенсивная инфузионная терапия _+ плазмаферез_

(тяжесть течения фебрильного приступа оценивалась на основании суммарной глобальной оценки выраженности психопатологических, соматовегетативных нарушений и лабораторных сдвигов (по 3-х балльной шкале).

го «з

онейроидно-кататонические расстройства, проведение ЭСТ позволило в ближайшие 1-5 дней добиться купирования фебрильного состояния. В остальных 4-х случаях аффекта от терапии не наблюдалось и состояние оставалось таким же, каким оно было до начала лечения. Состояние этих ' больных улучшилось в последующем на фоне интенсивной инфузионной терапии. У В больных с тяжелым течением фебрильного приступа, в психическом статусе которых преобладали экзогенные -аментивные расстройства, купировать фебрильиое состояние удалось лишь у I из 8 больных (12,5$ случаев). В 4-х случаях применение электросудорожной терапии никак не изменило состояние больных, а в остальных 3-х случаях произошло ухудшение состояния с развитием сопора, комы и последующим летальным исходов, который наступил несмотря на проводимую интенсивную терапию. Таким образом, связь отрицательного эффекта ЭСТ с тяжестью течения и наличием в структуре фебрильного приступа аментивпого помрачения сознания высоко достоверна (Р4 0,01).

В отличие от ЭСТ проведение плазмафереза было одинаково эффективно как у больных с легким течением фебрильного приступа с преобладанием онейроидно-кататонических расстройств, так и при более тяжелом течении у больных с аментивным синдромом, что выгодно отличает данный способ терапии и позволяет его использовать независимо от тяжести состояния больных. Пак видно из таблицы 5 дополнительное назначение плазмафереза к интенсивной инфузионной терапии по сравнению с больными, которым назначалась только инфузионная терапия, приводило к существенному, более чем в 3 раза сокращению летальности, уменьшению тяжести в среднем с 2,1^0,09 балла до 1,50,12 балла (Р<0,05) и длительности в среднем с 14,3"-0,7 дня до

- 31 -

4,3*0,6 дня (Р^ 0,05) фебрильного состояния.

Динамика психопатологических расстройств при проведении плазмафереза у большинства - 20 из 34 больных (58,8$ случаев) характеризовалась критической редукцией кататонической симптоматики с понижением мышечного тонуса, исчезновением активного негативизма, мутизма, каталепсии. Параллельно с этим прояснялось сознание. Амен-тивные и онейроидно-кататонические синдромы сменялись аффективно-бредовыми и аффективными.

У больных с злокачественным нейролептическим синдромом происходила значительная редукция экстрапирамидной симптоматики. Одновременно с улучшением психического состояния положительные измене- • иия и стабилизация имели место и в соматическом статусе больных. Динамика соматовегетативных расстройств в течении первых суток после проведения операции плазмафереза характеризовалась снижением температуры тела, уменьшением тахикардии, одышки, нормализацией гемодинамики,микроциркуляции. Проведение плазмафереза приводило к быстрой коррекции клинико-лабораторных параметров. Динамика изучаемых биохимических и иммунологических показателей представлена в

г

таблице 7.

Как видно из полученных данных проведение плазмафереза способствовало существенному (Р<0,05) снижению СОЭ, лейкоцитарного индекса интоксикации (ЛИИ), активности аланиновой и аспаргииовой транс аминаз, снижению содержания мочевины, креатинина, ЩИ, ATA, иимму-ноглобулинов fi , опосредованному улучшению Т- и В-систем клеточного иммунитета. При этом отмечался тесный параллелизм между положительной динамикой клинико-лабораторных показателей и улучшением состояния больных.

Таблица 7.

Динамика клинико-лабораторных биохимических и иммунологических показателей в плазме крови больных фебрильными приступами шизофрении и злокачественным нейролептическим синдромом при проведении плазмафереза (п = 34)

)№ пп Изучаемый показатель До плазмафереза . (М - ш ' После плазмашереза (М ± м) Норма (f/Рм)

I. СОЭ (мм.час) 3Ó,I Í 3,9 22,3 ± 2,Г4 8,1 ± 1,5

2. ЛИИ (ус.ед.) 4,05 - 0,92 2,1 ± 0,18" 1,0 - 0,5

3. Общий белок (г/л) с0,2 ± 4,7 58,1 ± 3,1 72,5 - 5,5

4. Мочевина (ммоль/л) 9,8 ± 0,73 5,1 ±0,15* 5,4 ± 0,13

5. Креатинин (ммоль/л) 0,157 ± 0,01 0,072 ± 0,03н 0,075 ± 0,0015

6. 'Фибриноген (ммоль/л) 13,63 ± 2,75 * 7,3 - 2,3 7,7 Í 2,5

7. ÁJTI (нмоль/л) 431,5 ± 60,2 196,0 ± 25,Г 84,3 - 18,3

8. ACT (нмоль/л) 250,3 ± 39,0 118,1 ± 17,2х 54,1 Í IS,5

9. ЦИК (ус.ед.) 520 ± 41,0 2S3 ± 2С0,0 ± 19,1

10. ATA (ус.ед.) 0,73 ± 0,06 0,51 ± 0,04" 0,2 i 0,025

II-. Иммуноглобулины G (г/л) 20,1 ± 1,9 12,3 ± 1,7й. 12,0 ± 0,20

12. Иммуноглобулины М (г/л) 1,52 ± 0,09 1,73 ± 0,2 1,54 ± 0,23

13. Иммуноглобулины А (г/л) 2,17 ± 0,32 2,25 Í 0,16 2,0 ± 0,6

14. Т~лимфоциты {%) 33,8 ± 2,1 4c,I i 3,2й 57,0 ± 9,7

15. Т-ли:4оциты хелперы {%) >' 30,9 ± 2,4 41,8 ± 2,3й 47,0 ± 4,5

IÓ. Т-лимфоциты супрессоры {%) 3,2 ± 0,09 12,8 i I.íF- 14,0 ± 2,9

Примечание: к - (Р •¿О,05) зге - (Р <0,01)

ЭОЗ€ - (P¿ 0,001)

- 33 -

Таким образом, механизмы терапевтического воздействия плаз-мафереза при фебрильных приступав шизофрении на патогенетическом уровне определяются его мощным детоксикационным и иммунокорригиругацта воздействием, способностью в короткие сроки купировать проявления эндотоксикоза с выведением токсических метаболитов в том числе и аутоиммунной природы, играющих ключевую роль в патогенезе фебрильных состояний (схема 2).

\

Схема 2. .

Патофизиологическая модель терапевтического воздействия плазмафереза у больных фебрильными приступами шизофрении и злокачественным нейролептическим синдромом

ПЛАЗШЕРЕЗ

\

Имыунокорригирующее воздействие

Удаление ЩК

Прояснение сознания

Удаление ATA u ¿

Нормализация Т-клеточного иммунитета

Уменьшение В-лимооцитов

(

Уменьшение образования лекарстзенкых и аутоантител

Детоксикационное ^ воздействие

Удаление продуктов воспаления и деструкции клеточных мембран | к

Снижение сн;:-:е.ч>;е

СОЭ,

ЛИИ

Я'ЛЬНОГО СТАТУСА

Снижение содержания мочевины, креатинина

'Снижение гипег сеоментемии

Редукция кататонических расстройств

Купирование з KCTparapa:.oizKi¡x проявлений

Нормализация

температуры

тела

Редукция соматовегетативных нарушений

i

о;

ВЫВОДЫ

1. Основными показаниями к назначению плазмафереза у больных эндогенными психозами является резистентность к психофарма- ' кстерапии, затяжные и хронические экстрапирамидные нейролептические синдромы, фебрильные приступы шизофрении различного гене-за (гипертокскчэская шизофрения и злокачественный нейролептический синдром).

2. При лечении больных эндогенными психозами с резистентностью к психофармакотерапии плазмаферез следует назначать в комплексе с психотропными средствами или на фоне их одномоментной отмени, при хроническом и затяжном экстрапирамидном нейролептическом синпроме - в сочетании с антипаркинсоническими препаратами, при фебрильных приступах шизофрении - в комплексе с интенсивной инфузионной терапией.

Курс лечения должен состоять не менее чем из 2-3 операций плазмафереза, с удалением в процессе каждой операции от 800 до 1500 мл плазмы и ее замещением коллоидными и кристаллридными растворами.

3. У больных эндогенными психозами с резистентностью к психофармакотерапии проведение плазмафереза оказывает активирующее воздействие, устраняет нейролепсию, приводит к повышению чувствительности к психотропным средствам и позволяет добиваться полной или значительной редукции ведущей психопатологической симптоматики в 67,7% случаев.

4. Максимальный лечебный эффект плазмафереза достигается у больных с затяжными депрессивными (за исключением тревожно-деп-рессивньгх) , депрессивно-неврозоподобными и депрессивно-бредовыми синдромами и меньший у больных с галлюпинаторно-параноидными и

парафренными состояниями. У больных затяжными эндогенными депрессиями при фазном или приступообразном течении Заболевания эффекти! ность терапии может быть повышена проведением плазмафереза в сочетании с одномоментной отменой психотропных средств.

5. У больных шизофренией с затяжным .экстрапирамидным нейролептическим синдромом применение плазмафгреза позволяет полностью купировать экстрапирамидные нарушения и связанные с ними астено-депрессивные расстройства, а у больных с хроническим экстрапирамидным синдромом (поздние дискинезии) приводит к существенной редукции экстрапирамидной симптоматики и уменьшению выраженности проявлений психоорганического синдрома.

6. Применение плаэмафереза в комплексной терапии фебрильных приступов шизофрении вне зависимости от этапа развития фебрильного приступа позволяет ...значительно повысить результативность лече^ ния, сократить летальность до 2,94%, значительно уменьшить тяжест: и длительность течения фебрильного состояния. В отличие от плазма фереза проведение электросудорожной терапии при фебрильных присту пах эффективно только на этапе иллюзорно-фантастических и онейрои но-кататонических расстройств.

7. Механизмы терапевтического воздействия плазмафереза на па тофизиологическом уровне определяются его мощным детоксикационным и иммунокорригирующим воздействием, способностью в короткие сроки купировать проявления эндотоксикоза с восстановлением иммунобиологической реактивности.

а) У больных эндогенными психозами с терапевтической резистентностью проведение повторных операций плазмафереза приводит к снижению содержания в плазме крови средних молекул, малонового де-

альдегида, циркулирующих иммунных комплексов, антитимических антител, значения которых до начала терапии существенно превышают границы нормы. При этом положительная динамика в психическом состоянии больных совпадает с уменьшением содержания средних молекул в плазме крови, что позволяет использовать этот показатель в качестве биологического критерия для определения необходимого числа операций на курс терапии.

б) При фебрильных приступах шизофрении проведение плазмафереза приводит к быстрой нормализации клинико-лабораторных показателей: снижению СОЭ, лейкоцитарного индекса интоксикации, активности трансаминаз, уменьшению содержания мочевины и креатинина в плазме гсрови и улучшению показателей клеточного и гуморального иммунитета.

8. Сравнительный анализ эффективности применения плазмафереза с электросудорожной и инсулинокоматозной терапией в лечении больных эндогенными психозами с резистентностью к психофармакотерапии выявил разные спектры терапевтической активности этих методов лечения:

а) плазмаферез существенно превосходит электросудорожнуй терапию при деперсонализационных депрессиях, депрессивно-неврозоподоб-ных (с обсессивной и сенесто-ипохондрической симптоматикой) состояниях и галлюцинаторно-бредовых синдромах;

б) электросудорожная терапия превосходит плазмаферез при тревожной депрессии;

в) инсулинокоматозная терапия значительно превосходит плазмаферез и электросудорожную терапию в лечении галлюцинаторно-бредовых состояний при параноидной шизофрении.

- 38 -

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Эффективность электросудорожной терапии в свете современных подходов к лечению фебрильных состояний шизофрении //)Курн. не-.вропатол. и психиатр. - 1990, вып.4. - 114-121 (в соавт, с С.Ю. Ыощевитиным и Б.Д.Цыганковым).

2. Об использовании плазмафереза в лечении больных шизофрени-

»

ей с затяжными и хроническими экстрапирамидными расстройствами // Недико-социальные аспекты охраны психического здоровья. Тез.докл. Всесоюзной конференции. - Томск, 1991; - 138 с.

3. О месте пирогенной терапии в современном лечении больных шизофренией //Журн. невропатол. и психиатр. - 1992, вып.З. -

С.81-85. —

4. Применение плазмафереза в комплексном лечении больных эндогенными психозами //Там же. - 1992, вып.4. - С.57-61 (в соавт.

с А.А.Недувой, И.В.Домашневой и др.).

5. Сравнительная эффективность плазмафереза и электросудорожной терапии в лечении резистентных к психоф)армакотерапии состояний у больных эндогенными психозами //Журн. социально^ и клинической психиатрии. - 1993, № I. - С.97-101.'

6. Плазмаферез в сочетании с одномоментной отменой психотропных средств в лечении резистентных депрессивных состояний у больных эндогенными психозами //Там же. - 1993. - №3. - С.95-99 (в соавт.

с Н.В.Костицыным).

7. О динамике циркулирующих иммунных комплексов в плазме крови больных эндогенными психозами при проведении плазмафереза // Актуальные вопросы психиатрии. Всероссийская конференция. - Томск, 1993. - С.171-172 (в соавт..с И.В.Домашневой).

-39 -

8. Клинические и некоторые патофизиологические аспекты применения плазмафереза в лечении депрессивных состояний у больных эндогенными психозами //Обозрение психиатр, и мед.психологии. -1993. - №2. - С.74-76 (в соавт. с Н.В.Костицыным).

9. Фебрильная шизофрения: иммунологические нарушения; влияние плазмафереза //Современные методы биологической терапии психических заболеваний. Тез. международной конференции. - М., 1994.

- С.22 (в соавт. с П.В.Домашневой).

10. Плазмаферез в сочетании с одномоментной отменой психотропных средств как метод обрыва затяжных эндогенных депрессий //Там же. - С.32 (в соавт. с Н.В.Костицыным).

11. сЩюктивпость плазмафереза с преодолении терапевтической резистентности у больных эндогенными психозами //Там же. - С.37 (в соавт. с И.В.Домашневой, Э.Ю.Ыисионжником).

12. Эффективность применения плазмафереза в лечении побочных эффектов и осложнений нейролептической терапии //Журн. социальной и клинической психиатрии. - 1993. - № 4. - С.82-84.

По теме диссертации получены 3 авторских свидетельства

1. Авторское свидетельство }.» 1544377 "Способ лечения фебриль-ных приступов шизофрении" (в соавт. с Г.Я.Авруцким, Б.Д.Цыганковым, И.А.Бульманом и др.). Зарегистрировано в Государственном реестре изобретений СССР 22.10.1989.

2. Авторское свидетельство № 1736499 "Способ лечения эндогенных психозов" (в соавт. с Г.Я.Авруцким, А.А.Недувой, И.В.Домашневой и др.). Зарегистрировано в Государственном реестре изобретений СССР 01.02.1992.

3. Авторское свидетельство № 1765700 "Способ лечения эндогенных психозов" (в соавт. с Г.Я.Авруцким, А.А.Недувой, И.А.Сорокиным и др.). Зарегистрировано в Государственном реестре изо-' бретений СССР 08.09.1992.

Тип. «Нефтяник» Зач.^Чег