Автореферат и диссертация по медицине (14.01.08) на тему:Применение дискретного и мембранного плазмафереза в комплексной терапии новорожденных детей с синдромом эндогенной интоксикации
- Ученая степень
- кандидата медицинских наук
- ВАК РФ
- 14.01.08
Автореферат диссертации по медицине на тему Применение дискретного и мембранного плазмафереза в комплексной терапии новорожденных детей с синдромом эндогенной интоксикации
На правах рукописи
Дудукалов Сергей Геннадьевич
ПРИМЕНЕНИЕ ДИСКРЕТНОГО И МЕМБРАННОГО ПЛАЗМАФЕРЕЗА В КОМПЛЕКСНОЙ ТЕРАПИИ НОВОРОЖДЕННЫХ ДЕТЕЙ С СИНДРОМОМ ЭНДОГЕННОЙ ИНТОКСИКАЦИИ
14.01.08-ПЕДИАТРИЯ
Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук
G034931Ю
Хабаровск-2010
003493110
Работа выполнена в ГОУ ВПО «Дальневосточный государственный медицинский университет Росздрава» (ректор - д.м.н., проф. В.П. Молочный) на базе ГУЗ Перинатальный центр Министерства здравоохранения Хабаровского края (главный врач - к.м.н. B.C. Ступак).
Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор Владимир Петрович Молочный
Официальные оппоненты: заслуженный врач РФ v
доктор медицинских наук, профессор Зинаида Васильевна Сиротина кандидат медицинских наук Сергей Иванович Стюхин
Ведущая организация - ГОУ ВПО «Владивостокский государственный медицинский университет Росздрава»
Защита состоится «26» марта 2010 года в_часов на заседании
диссертационного совета Д 208.026.01 Дальневосточного государственного медицинского университета (680000, Хабаровск, ул. Муравьева-Амурского, 35).
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Дальневосточного государственного медицинского университета.
Автореферат разослан «_» февраля 2010 года
Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук,
профессор Вячеслав Анатольевич Добрых
ПЕРЕЧЕНЬ УСЛОВНЫХ ОБОЗНАЧЕНИЙ
ВУИ - внутриутробная инфекция ГВЗ — гнойно-воспалительные заболевания ГБ — гипербилирубинемия ДПФ - дискретный плазмаферез ИВ Л — искусственная вентиляция легких ЛИИ—лейкоцитарный индекс интоксикации МПФ - мембранный плазмаферез МСМ - молекулы средней массы ПН - почечная недостаточность ПФ - плазмаферез
РДС-синдром - респираторный дистресс-синдром СПОН — синдром полиорганной недостаточности СЭИ - синдром эндогенной интоксикации ЦНС - центральная нервная система ЭИ - эндогенная интоксикация
— индекс резистентности
Ус- скорость систолического кровотока
- скорость диастолического кровотока
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность работы. На протяжении последних лет в Российской Федерации, сохраняется устойчивое последовательное снижение уровня младенческой смертности, однако этот показатель остается значительно выше его значения отмечаемого в развитых странах мира (О.В. Шарапова, 2005,2007).
Проблема внутриутробной инфекции (ВУИ) является одной из ведущих проблем в перинатологии (Г.А. Самсыгина, 2003, Lopes-Gomez L. Et al., 2000). Сепсис и гнойно-воспалительные заболевания (ГВЗ) занимают одно из первых мест в структуре заболеваемости и смертности новорожденных детей, поэтому проблема оптимизации лечения тяжелых инфекций у новорожденных детей не теряет актуальности во всех странах мира (Ю.Ф. Исаков, 2001; Н.В. Белобородова, 2002; Н.Н. Володин, 2007).
Респираторный дистресс-синдром (РДС-синдром) до сих пор занимает одно из первых мест в структуре смертности недоношенных, а также в структуре управляемой неонатальной патологии (Г.М. Дементьева, 2004). Помимо недостаточности сурфактанта, РДС-синдром включает также комплекс метаболических, иммунных и разнообразных гемостазиологических изменений, а клиническое течение тяжелых форм имеет черты, характерные для полиорганных нарушений, сопровождающих эндогенную интоксикацию (П.Г Маданов и др., 1993).
Другой нередкой причиной тяжелой формы эндогенной интоксикации, кроме ГВЗ, является гипербилирубинемия (ГБ). Тяжелые формы гипербилирубинемии у новорожденных имеют высокую степень риска развития ядерной желтухи и могут быть устранены только с помощью заменного переливания крови или других средств эфферентной терапии (Н.П. Шабалов, 2004).
Синдром эндогенной интоксикации (СЭИ) является неспецифическим и одним из наиболее распространенных в клинической практике патологических состояний, наблюдающихся при самых различных заболеваниях, например сепсисе, гнойных хирургических заболеваниях, остром панкреатите, уремии и т.д. (А.Я. Хайменов, PJL Щербинин, 2000; P.O. Nyström, 1998; М.Я. Малахова, 2000; К. Werdan, G. Pilz, 1996).
В современном понимании СЭИ - это совокупность симптомов характеризующихся повреждением клеточных структур, процесс, независимо от этиологического фактора приводящий к функциональным и метаболическим расстройствам [В.Е. Марусанов и др., 1995, А.Д. Мацакария, 2006].
Одним из современных способов лечения ГСЗ и синдрома гипербилирубинемии служит плазмаферез (ПФ), проводимый в режиме синхронного плазмаобмена (В.А. Воинов, 1999). Однако препятствием для широкого применения плазмафереза у новорожденных и детей грудного возраста служат, прежде всего, малый объем циркулирующей крови, значительное изменение кровообращения во время проведения процедуры (М.А. Вюгов, М.В. Лаврищев, 2003). Отсутствуют также четкие критерии СЭИ у новорожденных, нет научно обоснованных показаний к проведению процедуры и принципов контроля ее эффективности (Е.В. Мельникова и др., 2004), продолжает совершенствоваться технология плазмафереза.
Цель исследования.
Определить в сравнении эффективность дискретного и мембранного плазмафереза в комплексной терапии новорожденных детей с синдромом эндогенной интоксикации находящихся в критическом состоянии.
Задачи исследования.
1. Изучить клинические и лабораторные особенности инфекционных заболеваний и заболеваний неинфекционной
природы у детей, находящихся в периоде новорожденное™, разработать критерии диагностики синдрома эндогенной интоксикации у детей данной возрастной категории.
2. Дать оценку влияния дискретного (ДПФ) и мембранного (МПФ) плазмафереза у новорожденных детей, находящихся в критическом состоянии, на длительность пребывания больных в отделении реанимации, длительность нахождения на искусственной вентиляции легких (ИВЛ), показатели детальности.
3. Дать оценку влияния дискретного и мембранного плазмафереза у новорожденных детей, находящихся в критическом состоянии, на уровень эндогенной интоксикации и динамику клинических проявлений болезни.
4. Оценить состояние мозгового и ренального кровотока у новорожденных детей с синдромом эндогенной интоксикации и влияние на него методов дискретного и мембранного плазмафереза, примененных в комплексной терапии.
5. Путем сопоставления полученных данных показать степень эффективности и безопасности сравниваемых методик плазмафереза у новорожденных детей при синдроме эндогенной интоксикации.
Научная новизна исследования.
Разработаны критерии диагностики синдрома эндогенной интоксикации у новорожденных с инфекционными и неинфекционными заболеваниями, а также показания к назначению плазмафереза в комплексной терапии детей с СЭИ.
Впервые проведен сравнительный анализ влияния методик дискретного и мембранного плазмафереза на клинико-лабораторные
показатели СЭИ, на мозговой и ренальиый кровоток у новорожденных детей, находящихся в критическом состоянии.
Представлены показатели эффективности плазмафереза и обоснование методического выбора при проведении эфферентной терапии.
Разработана усовершенствованная методика проведения мембранного плазмафереза с уменьшением внешнего контура, с целью минимизации неблагоприятного влияния процедуры на гемодинамику у детей с СЭИ.
Практическая значимость и реализация результатов работы:
Предложено включить в протокол обследования новорожденных находящихся в критическом состоянии критерии СЭИ, что позволит повысить уровень диагностики эндогенной интоксикации при заболеваниях инфекционного и неинфекционного генеза у новорожденных детей, а также оптимизировать технологию патогенетической терапии путем использования в комплексном лечении методов эфферентной терапии. Предложен усовершенствованный метод плазмафереза, предпочтительный к применению у детей в периоде новорожденное™.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 5 печатных работ в отечественных изданиях, из них 3 в рецензируемых и рекомендуемых ВАК для публикации материалов кандидатских и докторских диссертаций.
Апробация работы Основные положения диссертации доложены на VI Международном конгрессе «Доказательная медицина - основа современного здравоохранения» (Хабаровск, 08.10.2007 г.), на VII Международном конгрессе «Доказательная медицина - основа современного здравоохранения» (Хабаровск, 22.08.2008 г.), на I Дальневосточном
симпозиуме по актуальным проблемам перинатальной медицины (Хабаровск, 15.05.2009 г.).
Возможные области применения.
В работе практических врачей детских отделений акушерских стационаров, палат интенсивной терапии и отделений реанимации для новорожденных детей. При чтении лекций и проведения практических занятий со студентами и врачами - преподавателями медицинских ВУЗов.
Основные положения, выносимые на защиту.
1. Синдром эндогенной интоксикации является неспецифическим и клинически важным проявлением инфекционных и неинфекционных заболеваний у новорожденных детей.
2. Лабораторные критерии синдрома эндогенной интоксикации у новорожденных детей коррелируют с изменениями мозгового и ренального кровотока и могут быть использованы в качестве показаний к назначению плазмафереза.
3. Применение методик мембранного и дискретного плазмафереза оказывает положительное влияние на лабораторные показатели синдрома эндогенной интоксикации и показатели церебрального и ренального кровотока.
4. Применение методик мембранного и дискретного плазмафереза снижает время пребывания детей в отделении реанимации, время нахождения больных на ИВЛ, показатели летальности.
5. Методика мембранного плазмафереза в комплексном лечении детей с синдромом эндогенной интоксикации является предпочтительной по отношению к методике дискретного плазмафереза в виду меньшего повреждающего воздействия
на форменные элементы крови, более энергичного снижения повышенных концентрации молекул средней массы (МСМ), билирубина, меньшей продолжительности по времени проведения МПФ по сравнению с ДПФ.
Структура и объем диссертации.
Работа изложена на 141 странице машинописного текста на русском языке; включает введение, обзор литературы, четыре главы собственных исследований, обсуждение полученных результатов, выводы, практические рекомендации, список литературы, содержащий 118 отечественных и 43 иностранных работы. Диссертация иллюстрирована 24 таблицами, четырьмя диаграммами и одним рисунком.
Автор приносит искреннюю благодарность за помощь в подготовке работы заведующему отделением эфферентной терапии Дорофееву Е.Е., заведующей клинико-диагностической лаборатории Малявиной О.М., заведующей бактериологической лабораторией Горгун H.H., врачам отделения функциональной диагностики Чиняевой Н.М., Брызгалиной А.О., врачу анестезиологу-реаниматологу Баблюк Г.П.
ХАРАКТЕРИСТИКА СОБСТВЕННЫХ КЛИНИЧЕСКИХ НАБЛЮДЕНИЙ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Характеристика больных с СЭИ.
Всего было обследовано 97 пациентов, из которых больных с синдромом эндогенной интоксикации было 82 ребенка. Детей с инфекционными заболеваниями (группа II) было 42 пациента, новорожденных с заболеваниями неинфекционной природы (группа III) -40 больных. Обследованные пациенты были из числа детей находившихся
на лечении в отделении реанимации новорожденных детей ГУЗ «Перинатальный центр» МЗ Хабаровского края.
В группу II вошло 42 новорожденных ребенка с внутриутробной инфекцией (ВУИ), сепсисом, пневмонией, из которых младенцев мужского пола было 20 (47,6%), женского пола - 22 (52,4%) новорожденных.
В группу III были отобраны больные с респираторным дистресс-синдромом (РДС-синдром) и гипербилирубинемией (ГБ). Всего находилось под наблюдением 40 новорожденных. Из них мальчиков было 18 (45,0%), девочек - 22 (55,0%) ребенка.
Контролем явилась группа условно здоровых новорожденных в количестве 15 детей, родившихся в срок в результате нормальных родов. Из этого числа мальчиков было семь (46,7%) детей, девочек - восемь (53,3%).
Кроме того, проведено ретроспективное наблюдение группы новорожденных с синдромом эндогенной интоксикации, которым не проводилась методика плазмафереза (Группа IV-сопоставления). Группа состояла из 68 больных.
В ходе исследований были проанализированы изменения клинических симптомов и лабораторных показателей СЭИ после проведения дискретного и мембранного плазмафереза в рамках комплексной терапии детей находящихся в критическом состоянии.
Использованные методы исследования.
Всем пациентам проводили клиническое обследование: общий осмотр детей с применением физикальных методов исследования. Определение уровня насыщения кислородом крови, температуры тела, частоты сердечных сокращений, частоты дыхания и артериального давления осуществлялось неинвазивными методами. Определяли функциональные показатели с помощью мониторов слежения жизненно
важных органов Space Labs (США), Dash 2000 "GE Médical Systems" (США).
Анализы крови выполнялись в клинико-диагностической лаборатории ГУЗ «Перинатальный центр» МЗ Хабаровского края. Биохимические показатели регистрировались биохимическим анализатором AR - 700 Photometer фирмы «APEL» (Япония). Исследование кислотно-основного состояния проводилось на автоматическом газоанализаторе крови EasyBloodGas фирмы «Médical Corporation» (США). Исследование электролитного состава крови проводилось на аппарате Easy Lyte Na/K фирмы «Médical Corporation» (США). Исследование уровня билирубина в крови проводилось на аппарате Bilirubin Meter BR 501 фирмы «APEL» (Япония). Определение молекул средней массы (МСМ) проводилось на спектрофотометре СФ - 46 (Россия) с длиной волны 254 nm.
Бактериологическое исследование крови, содержимого трахеи, содержимого кишечника проводилось с учетом Приказа МЗ СССР № 535 от 22.04.85 «Об унификации микробиологических (бактериологических) методов исследования, применяемых в клинико-диагностических лабораториях лечебно-профилактических учреждениях».
Определение специфических иммуноглобулинов класса G и M к вирусам простого герпеса, цитомегаловируса, вируса коревой краснухи, микоплазме, хламидиям, грибам рода Candida, осуществлялось методом ИФА с использованием тест-систем «Вектор-Бест» г. Новосибирск.
Нейросонография с определением скоростных показателей артериального мозгового кровотока проводилась на ультразвуковых сканерах "SONOLINE", фирмы "SIEMENS" и "CYPRIS" (США).
Проводилось определение основных параметров мозгового кровотока - систолической и диастолической скорости в бассейнах
передней мозговой артерии (ПМА) с вычислением на их основе индекса резистентности, скорости кровотока по вене Галена. Осуществлялось также ультразвуковое исследование обеих почек. Исследование проводилось на ультразвуковых сканерах "SONOL1NE", фирмы "SIEMENS" и "CYPRIS" (США). Использовался датчик с частотой 5 МГц и стандартная методика трансабдоминального доступа.
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
У детей с инфекционными заболеваниями отмечались клинические признаки интоксикационного синдрома в виде тахипноэ, тахикардии, умеренной артериальной гипертензии. Отмечалось достоверное увеличение частоты дыхания в среднем до 57,2±5,1 в мин., увеличение частоты сердечных сокращений в среднем до 178,5±4,8 уд. в мин., повышение систолического артериального давления в среднем до 77,2±7,4 мм рт. ст. Показатель сатурации (насыщения капиллярной крови кислородом) составил в среднем 74,5±4,5%. Дыхательные и сердечнососудистые расстройства у детей сопровождались резким падением насыщения крови кислородом, что потребовало у всех больных применения дополнительной подачи кислорода и искусственной вентиляции легких (ИВЛ). Температура тела, измеряемая в аксиллярной области, оказалась повышенной у всех больных исследуемых групп II и III. Диурез был достоверно снижен у всех детей почти в четыре раза по сравнению с нормой.
У детей с заболеваниями неинфекционной природы также были выявлены: тахипноэ, тахикардия, снижение насыщения крови кислородом и наклонность к артериальной гипертензии.
Лабораторные признаки СЭИ определялись в виде лейкоцитоза, анемии, тромбоцитопении и гипербилирубинемии. У детей с инфекционными заболеваниями (группа II) наблюдалось увеличение количества лейкоцитов, в среднем в два раза по сравнению с нормой.
Количество эритроцитов уменьшилось в 2,6 раза, тромбоцитов - в 1,9 раза по сравнению с нормальными величинами. Лейкоцитарный индекс интоксикации (ЛИИ) у детей группы II увеличился в среднем в 6,8 раза, уровень молекул средней массы - в 5,1 раза в сравнении с нормой. Уровень креатинина был выше нормы в 3,0 раза, билирубина - в 2,3 раза. При сравнении клинико-лабораторных показателей среди доношенных и недоношенных детей у больных с инфекционными заболеваниями, достоверных различий обнаружено не было.
Основными возбудителями внутриутробной инфекции в группе наблюдавшихся больных с ВУИ явились Chlamidia trachomatis (22% из общего количества детей с ВУИ) и вирус простого герпеса (17%).
Бактериальная флора в посевах содержимого трахеи и крови была обнаружена у всех больных с сепсисом и пневмонией. При бактериологическом обследовании новорожденных выделены следующие патогенные микроорганизмы: Staphylococcus aureus (12,5%), Acinetobacter calcoaceticus (33,3%), сочетание патогенных микроорганизмов: Ps. aerugenosa + Klebsiela pneumonia + St. Epidermidis (12,5%), Acinetobacter + E. Cloacae (8,3%). Грибковый сепсис, обусловленный грибами рода Candida, был выявлен у двух больных (14,3%). При пневмонии у детей были выделены Klebsiela pneumonia (12,5%), Enterobacter cloacae (E. cloacae) (8,3%), S. Epidermidis (4,2%).
У детей с заболеваниями неинфекционной природы (группа III) выявлялось повышение количества лейкоцитов в периферической крови, наиболее выраженное у детей с РДС-синдромом. Существенно были снижены показатели содержания в крови эритроцитов и тромбоцитов. Лейкоцитарный индекс интоксикации был повышен у больных обеих подгрупп. У детей наблюдались суб- и декомпенсированные формы метаболического ацидоза (по данным рН и BE), гиперкалиемия. Уровень
среднемолекулярных пептидов оказался в 2,3 и 3,1 раза выше условно нормальных величин. Концентрация креатинина в крови, отражая степень почечной недостаточности, была существенно выше нормы. Гипербилирубинемия, естественно была более выраженной у детей с нарушением обмена билирубина, однако и у детей с РДС-синдромом, этот показатель был в 2,4 раза выше нормы.
На основании клинико-лабораторных проявлений СЭИ нами были предложены критерии диагностики синдрома эндогенной интоксикации у детей данной возрастной группы на основании полученных результатов исследования, которые представлены в табл. 1.
Таблица 1.
Критерии синдрома эндогенной интоксикации в зависимости от тяжести клинических проявлений и лабораторных показателей.
Нет признаков СЭИ средне- СЭИ тяжелой
СЭИ тяжелой степени степени
ЧСС в минуту 140-160 170-180 > 180
Диурез, мл/час 10,0-14,0 10,0-5,0 <5,0
Лейкоциты (10*9/л) 16,0-18,0 19,0-26,0 >27,0
Тромбоциты (10*9/л) > 240,0 160,0-100,0 < 100,0
ЛИИ (условные единицы) 1,5 4,0-8,0 >8,0
рН крови 7,42-7,45 7,35-7,25 < 7,25
ВЕ (ммоль/л) 0,0 -6- - 12 >-12
Креатинин (мкмоль/л) <110,0 180,0-230,0 > 240,0
МСМ (условные единицы) >0,100 0,500-0,800 > 0,800
Билирубин (мкмоль/л) - доношенные - недоношенные < 160,0 < 120,0 280,0-320,0 170,0-280,0 > 340,0 > 290,0
Обоснование применения у детей с синдромом эндогенной интоксикации детоксикацонных мероприятий и описание методик плазмафереза
Нами было проанализировано 68 историй болезни детей, получавших лечение в отделении реанимации новорожденных ГУЗ Перинатального центра МЗ ХК без применения методов эфферентной терапии. Дети наблюдались нами в период с 2000 по 2002 г.г. В эту группу были включены также больные, которым по техническим причинам не удалось осуществить катетеризацию центральной вены и осуществить плазмаферез в период 2003-2005 г.г. При анализе историй болезни этих детей были получены данные о сроках пребывания детей в отделении реанимации, продолжительности пребывания их на ИВЛ, общем показателе летальности. Среднее время пребывания больных с инфекционной патологией в отделении реанимации составило 34,3±2,4 к/дней, время пребывания на ИВЛ составило - 29,1±2,5 суток, показатель летальности составил 24,1±0,5%. Среднее время пребывания больных с патологией неинфекционного характера в отделении реанимации составило 22,4±2,2 к/дней, времени пребывания на ИВЛ - 19,8±1,8 суток, показатель летальности составил 10,3±0,2%.
Учитывая относительно неблагоприятное течение болезней, при которых развиваются выраженные явления СЭИ, а также значительное время пребывания в отделении реанимации и на стационарном лечении детей, а также с учетом данных литературы и опыта врачей, было принято решение применить в комплексном лечении детей метод эфферентной терапии - плазмаферез с целью детоксикации.
С 2002 года в РАО новорожденных начато применение плазмафереза дискретным способом.
При проведении плазмафереза дискретным методом мы осуществляли забор крови из подключичной или бедренной вены у детей. Объем однократной эксфузии у новорожденных детей составил от 1 до 3% массы тела в зависимости от степени доношенности и массы больного. Ёмкость с кровью центрифугировалась в рефрижераторной центрифуге (ЦЛП) с контейнерами для одноразовых шприцов объемом 10 или 20 мл, в режиме, обеспечивающем необходимое ускорение (980-1500§) со скоростью 3000 об/мин в течение 5 минут. После центрифугирования отделенная от форменных элементов плазма удалялась из шприца. Оставшаяся эритроцитарная масса ресуспензировалась в 0,9% растворе хлорида натрия и реинфузировалась больному через мобилизованную вену. Плазмозамещение осуществлялось нативной и свежезамороженной одногрупной донорской плазмой в полном объеме под контролем показателей гемостаза.
В результате применения в комплексной терапии больных ДПФ у детей с инфекционной патологией отмечено снижение времени пребывания в РАО в среднем на 7,9±2,3 койко/дня, снижение времени пребывания на ИВЛ в среднем на 7,6±0,7 суток и снижение уровня летальности в среднем на 6,6±0,3 % от уровня общей летальности. Среди детей с патологией неинфекционной природы отмечено снижение времени пребывания в РАО в среднем на 7,6±2,0 койко/дня, снижение времени пребывания на ИВЛ в среднем на 7,5±0,6 суток и снижение уровня летальности в среднем на 3,6±0,2 % от уровня общей летальности.
Несмотря на очевидную эффективность применения ДПФ, у данной методики имеется и ряд побочных эффектов в виде преходящих гемодинамических нарушений, анемии после проведения процедуры. С целью минимизации побочных эффектов было принято решение о необходимости модификации методики плазмафереза. За основу была
выбрана методика мембранного плазмафереза (МПФ), предложенная в 1999г. В. А. Воиновым. Преимущество ее заключается в большей равномерности оттока и притока крови во внешнем контуре и в уменьшении повреждающего действия процедуры на форменные элементы крови, наблюдавшегося при ДПФ.
При мембранном ПФ не проводится эксфузия крови, необходимая при дискретном ПФ для центрифугирования с целью разделения крови на фракции. Реинфузия эритромассы начинается одномоментно с началом процедуры. При мембранном ПФ не проводится разгерметизация контура для забора крови, который является основным этапом при проведении дискретного ПФ. Это минимизирует вероятность инфицирования детей при проведении процедуры.
Изменение показателей синдрома эндогенной интоксикации у новорожденных на фоне применения дискретного и мембранного плазмафереза
С целью выявления эффективности сопоставляемых методик ПФ из общего количества больных с инфекционной патологией (группа II) и больных с заболеваниями неинфекционной природы (группа III), были сформированы подгруппы по принадлежности к мембранному и дискретному плазмаферезу.
У детей из группы с инфекционной патологией, после проведения обеих методик плазмафереза отмечается изменение клинических проявлений СЭИ в сторону нормализации показателей. Так, у детей обеих подгрупп достоверно уменьшились частота дыханий и частота сердечных сокращений, повысилось насыщение крови кислородом, нормализовались показатели артериального давления, температуры тела и диуреза.
При этом мы не получили существенных отличий в эффективности обеих методик ПФ при сравнении клинических параметров между собой.
Обе методики плазмафереза снижают уровень лейкоцитов, эритроцитов и тромбоцитов в крови детей группы II. Однако, в случае применения МПФ снижение количества форменных элементов менее выражено. Показатель лейкоцитарного уровня интоксикации после МПФ достоверно ниже в сравнении с аналогичным показателем после ДПФ. Показатели газового состава крови, уровень молекул средней массы в одинаковой степени снижаются как после ДПФ, так и после МПФ. Снижение уровня билирубина было достоверно ниже после МПФ в сравнении с аналогичным показателем после ДПФ.
В группе больных с заболеваниями неинфекционной природы, после проведения обеих методик плазмафереза отмечается изменение клинических проявлений СЭИ в сторону нормализации показателей. Так, в обоих случаях у детей достоверно снизились средние показатели частоты дыханий и сердечных сокращений. Уровень насыщения крови кислородом повысился практически до нормальных величин. Артериальное давление нормализовалось. Отмечается повышение диуреза в среднем до 15,8±2,2 мл/час, практически до нормы. Достоверных различий при сравнении показателей, полученных в сопоставляемых подгруппах, нами не получено.
Применение плазмафереза у больных с заболеваниями неинфекционной природы позволили снизить уровень лейкоцитов и тромбоцитов в крови детей по сравнению с исходным уровнем. Однако, применение МПФ вызывает достоверно меньший тромбоцитопенический эффект по сравнению с ДПФ. Среднее значение ЛИИ значительно уменьшилось у детей обеих подгрупп. Показатели рН и ВЕ практически нормализовались. Показатели содержания креатинина в крови в случае использования ДПФ имеют тенденцию к снижению, и достоверную разницу - после МПФ. Концентрация МСМ и билирубина значительно
уменьшилась, причем после применения МПФ эта динамика была достоверно большей, чем при ДПФ.
В случае применения ДПФ и МПФ отмечалось достоверное снижение времени пребывания больных в РАО, длительности нахождения детей на ИВЛ и показателя летальности среди детей с заболеваниями инфекционной и неинфекционной природы, в сравнении с категорией больных, которым в комплексном лечении не применяли методики плазмафереза. При сравнении данных полученных в случае применения ДПФ и МПФ между собой достоверных различий не получено, кроме снижения времени пребывания в РАО у детей с гипербилирубинемией и снижение летальности у больных с ВУИ после применения МПФ (р < 0,05).
Изменение показателей церебрального и почечного кровотока у детей при использовании в комплексной терапии дискретного и мембранного плазмафереза
У всех новорожденных основных групп было проведено ультразвуковое исследование структур головного мозга - нейросонография с измерением показателей мозгового кровотока и измерение показателей почечного кровотока.
У большинства пациентов с тяжелыми формами СЭИ отмечено достоверное уменьшение систолической скорости кровотока по передней мозговой артерии по отношению к показателям, полученным у детей группы условно здоровых новорожденных. При этом значения показателей у больных с ВУИ, сепсисом, пневмонией, РДС-синдромом и гипербилирубинемией при сравнении их между собой различаются незначительно. Показатели диастолической скорости кровотока по передней мозговой артерии детей незначительно различаются у обследованных пациентов как по отношению к аналогичным значениям показателей, полученным у здоровых детей, так и больных новорожденных.
Индекс резистентности кровотока оказался сниженным у всех больных, его значение статистически одинаково у детей с изученными нозологическими формами при сравнении их между собой. Скорость кровотока по вене Галена у обследованных детей изменяется неоднозначно и разнонаправлено.
При исследовании церебрального кровотока у детей с СЭИ наблюдалось снижение систолического артериального давления в передней мозговой артерии детей в 1,7 раза по сравнению с нормой. Также определялось достоверное снижение индекса резистентности у детей из обеих групп. При этом кровоток по вене Галена у детей группы II достоверно повышался, а у детей группы III - снижался.
После проведения ПФ достоверно увеличились показатели мозгового кровотока у детей группы больных с инфекционной патологией (такие как скорость систолического и диастолического кровотока и индекс резистентности) при использовании обеих методик плазмафереза, достигая пределов нормальных параметров. Скорость венозного кровотока (по вене Галена) уменьшалась достоверно при использовании обеих методик ПФ. При сравнении показателей, полученных у детей, леченных с применением разных методов ПФ, оказалось, что отличий в сопоставляемых группах больных нами не обнаружено.
У детей с неинфекционными заболеваниями при использовании ДПФ и МПФ изменились достоверно (р < 0,05) показатели мозгового кровотока: скорость систолического кровотока и индекс резистентности достоверно увеличиваются при использовании обеих методик плазмафереза. Нами не выявлено преимущества одной из методик ПФ на изменения мозгового кровотока детей, находящихся в критическом состоянии, обусловленном неинфекционными болезнями.
При исследовании показателей ренального кровотока у детей с СЭИ, исходно у детей отмечено достоверное (р < 0,05) увеличение систолической скорости кровотока по магистральным почечным артериям правой и левой почки. Этот показатель незначительно различается у больных с ВУИ, сепсисом и пневмонией при сравнении между собой. Аналогичные изменения показателей наблюдаются и у детей с заболеваниями неинфекционной природы (РДС-синдром, ГБ), хотя и несколько в меньшей степени, чем у больных с инфекционной патологией.
При изучении показателей ренального кровотока у детей в случае применения детям ДПФ и МПФ, получена положительная динамика основных показателей. После проведения сеансов ПФ отмечается снижение показателей систолической и повышение диастолической скоростей по правой и левой ветвях почечных артерий. Причем эти изменения не имеют существенной разницы при сравнении эффективности сопоставляемых методик ПФ. Индекс резистентности кровотока в обеих почечных артериях после ДПФ и МПФ, хотя и существенно снизился, но оставался достоверно выше нормативных величин (группа I). Последнее свидетельствует о сохранении повышенного тонуса резистивных сосудов в почках обследованных детей.
ВЫВОДЫ.
1. Предложены универсальные клинико-лабораторные критерии синдрома эндогенной интоксикации у новорожденных детей с определением степени его тяжести при заболеваниях инфекционной и неинфекционной этиологии. Критерии помогают определить показания к применению эфферентных методов лечения — дискретного или мембранного плазмафереза у новорожденных детей.
2. Доказано, что в случае применения дискретного и мембранного плазмафереза в составе комплексной терапии у новорожденных детей,
находящихся в критическом состоянии, отмечено достоверное (р<0,05) снижение основных клинических и лабораторных признаков синдрома эндогенной интоксикации.
3. Установлено преимущество мембранного плазмафереза в сравнении с дискретным, вследствие меньшего (р<0,05) повреждающего воздействия на форменные элементы крови детей с СЭИ и более энергичного снижения повышенных концентрации МСМ, билирубина, меньшей продолжительности по времени проведения МПФ по сравнению с ДПФ.
4. Доказано достоверное (р<0,05) улучшение скоростных показателей мозгового и ренального кровотока у новорожденных детей с синдромом эндогенной интоксикации после проведения методов дискретного и мембранного плазмафереза, примененных в комплексной терапии, по сравнению с аналогичными показателями, полученными у больных, которым не применялся плазмаферез.
5. Применение в комплексной терапии детей с СЭИ обеих методик плазмафереза сопровождалось достоверным снижением времени пребывания в РАО, длительности нахождения на ИВЛ и уменьшением показателя летальности при сравнении с результатами лечения детей без использования плазмафереза.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.
1. У больных детей периода новорожденности, находящихся в критическом состоянии, целесообразно выявлять синдром эндогенной интоксикации, используя предложенные нами клинико-лабораторные критерии (табл.1).
2. При тяжелой форме синдрома эндогенной интоксикации у новорожденных детей показано применение плазмафереза (дискретного или мембранного) в комплексной терапии критических состояний.
3. Предпочтение мембранного плазмафереза в комплексной терапии лечения синдрома эндогенной интоксикации у новорожденных обусловлено герметичностью контура, снижением времени проведения процедуры, относительно большим детоксикационным эффектом и меньшим числом побочных проявлений, чем при дискретной методике плазмафереза.
4. При проведении ДПФ и МПФ следует вести непрерывный мониторинг показателей артериального давления, частоты сердечных сокращений и показателей сатурации, так как основным осложнением манипуляции являются гемодинамические нарушения.
РАБОТЫ ОПУБЛИКОВАННЫЕ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ
1. Признаки синдрома эндогенной интоксикации у новорожденных находящихся в критическом состоянии (Текст). / соавт. Баблюк Г.П., Курбанов С.А. // сб. мат. VI конгресса «Доказательная медицина -основа современного здравоохранения» Хабаровск, 2007, С. 95-96.
2. Опыт применения дискретного и мембранного плазмафереза при синдроме эндогенной интоксикации у новорожденных (Текст). / соавт. Баблюк Г.П., Дорофеев Е.Е. // Дальневосточный мед. журнал, 2008, 2, С. 69-71.
3. Изменение показателей мозгового кровотока в случае применения плазмафереза у новорожденных детей (Текст). / соавт. Чиняева Н.М., Брызгалина А.О. // Сб. мат. VII конгресса «Доказательная медицина -основа современного здравоохранения» Хабаровск, 2008, С. 118-119.
4. Опыт применения плазмафереза у новорожденных детей с синдромом эндогенной интоксикации (Текст). / соавт. Чиняева Н.М., Брызгалина А.О., Чешева H.H., Баблюк Г.П., Дорофеев Е.Е. // Дальневосточный мед. журнал, 2009,3, С. 49-52.
5. Синдром эндогенной интоксикации при гнойно-септических заболеваниях у новорожденных детей (Текст). / соавт. Баблюк Г.П., Чешева H.H. И Дальневост. журн. инфек. патол., 2009,15, С. 114-118.
Подписано в печать 19.02.2010. Формат 60><84/16. Бумага офсетная. Тираж 100 экз. Издательство ГОУ ВПО ДВГМУ. 680000, г. Хабаровск, ул. Муравьева-Амурского, 35
Оглавление диссертации Дудукалов, Сергей Геннадьевич :: 2010 :: Хабаровск
ПЕРЕЧЕНЬ УСЛОВНЫХ ОБОЗНАЧЕНИЙ.Стр.
ВВЕДЕНИЕ .Стр. 5
Глава 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ.Стр. 11
1.1 Синдром эндогенной интоксикации.Стр.
1.2 Инфекции и синдром системного воспалительного ответа как причины эндогенной интоксикации .Стр.
1.3 Неинфекционные причины синдрома эндогенной интоксикации у детей .Стр.
1.4 Методы эфферентной терапии при синдроме эндогенной интоксикации.Стр.
Глава 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
ИССЛЕДОВАНИЯ.Стр. 32
2.1 Клиническое обследование новорожденных . Стр.
2.2 Инструментальные методы исследования.Стр.
2.3 Лабораторные исследования.Стр.
2.4 Статистические методы.Стр.
2.5 Клиническая характеристика больных.^
Глава 3. ОБОСНОВАНИЕ ПРИМЕНЕНИЯ ПЛАЗМАФЕРЕЗАУ НОВОРОЖДЕННЫХ ДЕТЕЙ С СИНДРОМОМ ЭНДОГЕННОЙ ИНТОКСИКАЦИИ И ОПИСАНИЕ МЕТОДИК ПЛАЗМАФЕРЕЗА
Стр. 61
Глава 4. ИЗМЕНЕНИЕ ПОКАЗАТЕЛЕЙ СИНДРОМА ЭНДОГЕННОЙ ИНТОКСИКАЦИИ У НОВОРОЖДЕННЫХ НА ФОНЕ ПРИМЕНЕНИЯ ДИСКРЕТНОГО И
МЕМБРАННОГО ПЛАЗМАФЕРЕЗА.Стр. 78
Глава 5. ИССЛЕДОВАНИЕ ПОКАЗАТЕЛЕЙ ЦЕРЕБРАЛЬНОГО И ПОЧЕЧНОГО КРОВОТОКА У ДЕТЕЙ ПРИ
ИСПОЛЬЗОВАНИИ В КОМПЛЕКСНОЙ ТЕРАПИИ ДИСКРЕТНОГО И МЕМБРАННОГО
ПЛАЗМАФЕРЕЗА.Стр. 96
Введение диссертации по теме "Педиатрия", Дудукалов, Сергей Геннадьевич, автореферат
Актуальность работы. На протяжении последних лет в Российской Федерации, сохраняется устойчивое последовательное снижение уровня младенческой смертности, однако этот показатель остается выше его значения, отмечаемого в развитых странах мира [112,113].
Проблема внутриутробной инфекции (ВУИ) является одной из ведущих проблем в перинатологии [25, 146].
Сепсис и гнойно-воспалительные заболевания (ГВЗ) занимают одно из первых мест в структуре заболеваемости и смертности новорожденных детей, поэтому проблема оптимизации лечения тяжелых инфекций у новорожденных детей не теряет актуальности во всех странах мира [42, 43, 74]. С 1993 года инфекционные причины прочно занимают второе место в структуре неонатальной смертности после врожденных аномалий, опередив за последние пять лет внутриутробную асфиксию и гипоксию в родах [43, 108].
Генерализация инфекционного воспалительного процесса у новорожденных детей быстро приводит к развитию полиорганной недостаточности, нарастанию синдрома эндогенной интоксикации [98].
Респираторный дистресс-синдром (РДС-синдром) до сих пор занимает одно из первых мест в структуре смертности недоношенных, а также в структуре управляемой неонатальной патологии [32]. Помимо недостаточности сурфактанта, РДС-синдром включает также комплекс метаболических, иммунных и разнообразных гемостазиологических изменений, а клиническое течение тяжелых форм имеет черты, характерные для полиорганных нарушений, сопровождающих эндогенную интоксикацию [63].
Другой нередкой причиной тяжелой формы эндогенной интоксикации, кроме ГВЗ, является гипербилирубинемия (ГБ), которая развивается обычно вследствие гемолитической болезни новорожденного. Тяжелые формы гипербилирубинемии у новорожденных при содержании непрямого билирубина свыше 310-340 мкмоль/л (у недоношенных свыше 170 мкмоль/л), имеют высокую степень риска развития ядерной желтухи и могут быть устранены только с помощью заменного переливания крови или других средств эфферентной терапии [109].
В последние два десятилетия появились сообщения о клиническом применении плазмафереза при разлитом гнойном перитоните, панкреатите, деструктивной пневмонии, остром гематогенном остеомиелите, гнойном менингите и других гнойно-септических заболеваниях у детей старшего возраста [24, 34, 94].
Одним из современных способов лечения ГСЗ и синдрома гипербилирубинемии служит плазмаферез (ПФ), проводимый в режиме синхронного плазмаобмена [20]. Однако препятствием для широкого применения плазмафереза у новорожденных и детей грудного возраста служат, прежде всего, малый объем циркулирующей у них крови, значительное изменение кровообращения во время проведения процедуры [23]. Отсутствуют также четкие критерии СЭИ у новорожденных, нет научно обоснованных показаний к проведению процедуры и принципов контроля за ее эффективностью [68], продолжает совершенствоваться технология плазмафереза.
Цель исследования.
Определить в сравнении эффективность дискретного и мембранного плазмафереза в комплексной терапии новорожденных детей с синдромом эндогенной интоксикации, находящихся в критическом состоянии.
Задачи исследования.
1. Изучить клинические и лабораторные особенности гнойно-септических заболеваний и заболеваний неинфекционной природы у детей, находящихся в периоде новорожденности, разработать критерии диагностики синдрома эндогенной интоксикации у детей данной возрастной категории.
2. Определить эффективность дискретного и мембранного плазмафереза у новорожденных детей, находящихся в критическом состоянии, по уровню определенных показателей эндогенной интоксикации и динамике клинических проявлений болезни.
3. Оценить состояние мозгового и ренального кровотока у новорожденных детей с синдромом эндогенной интоксикации и влияние на него методов дискретного и мембранного плазмафереза, примененных в комплексной терапии.
4. Дать оценку влияния дискретного и мембранного плазмафереза у новорожденных детей, находящихся в критическом состоянии, на длительность пребывания больных в отделении реанимации, длительность нахождения на ИВЛ, показатели летальности.
5. Путем сопоставления полученных данных показать степень эффективности и безопасности сравниваемых методик плазмафереза у новорожденных детей при синдроме эндогенной интоксикации.
Научная новизна исследования.
Разработаны критерии диагностики синдрома эндогенной интоксикации у новорожденных с инфекционными и неинфекционными заболеваниями, а также показания к назначению плазмафереза в комплексной терапии детей с СЭИ.
Впервые проведен сравнительный анализ влияния дискретного и мембранного плазмафереза на клинико-лабораторные показатели СЭИ, на мозговой и ренальный кровоток у новорожденных детей, находящихся в критическом состоянии.
Представлены показатели эффективности плазмафереза и обоснование методического выбора при проведении эфферентной терапии.
Разработана усовершенствованная методика проведения мембранного плазмафереза с уменьшением внешнего контура, с целью минимизации неблагоприятного влияния процедуры на гемодинамику у детей с СЭИ.
Практическое значение.
Полученные исследования позволяют повысить уровень диагностики синдрома эндогенной интоксикации при заболеваниях инфекционного и неинфекционного генеза у новорожденных детей, а также оптимизировать технологию патогенетической терапии путем использования в комплексном лечении детей методов эфферентной терапии. Предложен усовершенствованный метод плазмафереза, предпочтительный к применению у детей в периоде новорожденности.
Возможные области применения.
В работе практических врачей детских отделений акушерских стационаров, палат интенсивной терапии и отделений реанимации для новорожденных детей. При чтении лекций и проведении практических занятий со студентами и врачами в медицинских ВУЗах.
Основные положения, выносимые на защиту.
1. Синдром эндогенной интоксикации является неспецифическим и клинически важным проявлением инфекционных и неинфекционных заболеваний у новорожденных детей.
2. Клинико-лабораторные критерии синдрома эндогенной интоксикации у новорожденных детей коррелируют с изменениями мозгового и ренального кровотока и могут быть использованы в качестве показаний к назначению плазмафереза.
3. Применение мембранного и дискретного плазмафереза оказывает положительное влияние на клинико-лабораторные показатели синдрома эндогенной интоксикации и показатели церебрального и ренального кровотока у детей.
4. Применение мембранного и дискретного плазмафереза снижает время пребывания детей в отделении реанимации, время нахождения больных на ИВЛ, показатели летальности.
5. Методика мембранного плазмафереза в комплексном лечении детей с синдромом эндогенной интоксикации является предпочтительной по отношению к методике дискретного плазмафереза ввиду её меньшего повреждающего воздействия на форменные элементы крови, более энергичного снижения повышенных концентраций МСМ, билирубина, меньшей продолжительности по сравнению с ДПФ.
Структура и объем диссертации.
Заключение диссертационного исследования на тему "Применение дискретного и мембранного плазмафереза в комплексной терапии новорожденных детей с синдромом эндогенной интоксикации"
Выводы.
1. На основании анализа результатов исследования нами предложены универсальные клинико-лабораторные критерии синдрома эндогенной интоксикации у новорожденных детей с дифференциацией степени его тяжести при заболеваниях инфекционной и неинфекционной этиологии. Критерии помогают определить показания к применению эфферентных методов лечения - дискретного или мембранного плазмафереза у новорожденных детей.
2. Доказано преимущество мембранного плазмафереза в сравнении с дискретным методом, вследствие меньшего (р<0,05) повреждающего воздействия на форменные элементы крови детей с СЭИ и более энергичного снижения повышенных концентрации МСМ, билирубина (р<0,05), меньшей продолжительности по времени процедуры МПФ по сравнению с ДПФ.
3. Установлено, что в случае применения дискретного и мембранного плазмафереза в составе комплексной терапии у новорожденных детей, находящихся в критическом состоянии, отмечено достоверное (р<0,05) снижение основных клинических и лабораторных признаков синдрома эндогенной интоксикации.
4. Доказано достоверное (р<0,05) улучшение скоростных показателей мозгового и ренального кровотока у новорожденных детей с синдромом эндогенной интоксикации после применения в комплексной терапии методов дискретного и мембранного плазмафереза.
5. Применение в комплексной терапии детей с СЭИ обеих методик плазмафереза сопровождалось снижением времени пребывания в РАО, длительности нахождения на ИВЛ и уменьшением показателя летальности при сравнении с результатами лечения детей без использования плазмафереза.
Практические рекомендации.
1. У больных детей периода новорожденности, находящихся в критическом состоянии, целесообразно выявлять синдром эндогенной интоксикации, используя предложенные нами клинико-лабораторные критерии (табл. 9).
2. При тяжелой форме синдрома эндогенной интоксикации у новорожденных детей показано применение плазмафереза (дискретного или мембранного) в комплексной терапии критических состояний.
3. Предпочтение мембранного плазмафереза в комплексной терапии лечения синдрома эндогенной интоксикации у новорожденных обусловлено герметичностью контура, снижением времени проведения процедуры, относительно большим детоксикадионным эффектом и меньшим числом побочных проявлений, чем при дискретной методике плазмафереза.
4. При проведении ДПФ и МПФ следует вести непрерывный мониторинг показателей артериального давления, частоты сердечных сокращений и показателей сатурации, так как основным осложнением манипуляции являются гемодинамические нарушения.
Список использованной литературы по медицине, диссертация 2010 года, Дудукалов, Сергей Геннадьевич
1. Абубакирова A.M., Баранов И.И. Возможности применения экстракорпоральных методов лечения в акушерстве и гинекологии // Вестник акуш.-гин. 1993. - № 1-2. - С. 27-34.
2. Альмяшева Г.А., Клочкова Е.А., Пешев С.Л., Пешева О.Н., Щукина Л.П. Диагностика эндогенной интоксикации при акушерско-гинекологической патологии. // Казанский медицинский журнал, 2007.-N 4.-С.322-324.
3. Антонов А.Г. // Рациональная фармакология в акушерстве и гинекологии. -М., 2005. с. 846-852.
4. Антонов А.Г., Ионов О.В., Буркова А.С. Высокочастотная осцилляторная вентиляция легких в комплексной терапии врожденной пневмонии и болезни гиалиновых мембран у новорожденных. // Анестезиол. и реаниматол. 2005. - № 1. - С. 4144.
5. Афанасьева А.Н. Одинцова И.Н., Удут В.В. Синдромы эндогенной интоксикации и системного воспалительного ответа: общность и различия. // Анестезиология и реаниматология, 2007.-N 4.-С.67-71.
6. Байбарина Е. Н. Нарушения функций почек при критических состояниях у новорожденных детей. Автореф. Дис. Докт. Мед. наук. М., 1999: 33.
7. Барашнев Ю.И. Перинатальная неврология. Москва: Триада-X. 2001.-640 с.
8. Белокуров Ю.Н., Рыбачков В.В., Белокуров С.Ю. и др. Структура эндоинтоксикации при перитонитах и пути ее устранения. В кн.: Хирургия перитонита. Пленум правления хирургов РСФСР. Омск 1986; 39-40.
9. Беляков Н.А. Эндогенные интоксикации и лимфатическаясистема. // Эфферент. тер. 1998.-Т 4, № 2. с. 14-19.
10. Беляков, Н.А. К.Я. Гуревич, A.JI, Костюченко и др. Эфферентные методы лечения. Подготовка и проведение. Пособие для врачей. СПб., 1995. - 50 с.
11. Бородин Ю.И., Любарский М.С., Наров Ю.Э. Морозов, В. В.; Фурсов, С. А. Коррекция эндотоксикоза при некоторых онкологических заболеваниях. // Бюл. СО РАМН. 2004. - Т. 112, № 2.-С. 7-12.
12. Брискин Б.С., Хачатрян Н.Н., Савченко З.И. и др. Абдоминальный сепсис, возможности антибактериальной и иммунокорригирующей терапии. // Хирургия. 2002. - № 4. - С. 6974.
13. Бурмистров С.О., Габелова С.А., Андреева А.А. и др. Значение определения средних молекул в моче при нормальной и осложненной беременности и у новорожденных с гипоксией. // Клин, лаб. диагн. 2001. - № 6. - с. 10-12.
14. Бычков В.А., Наливкин А.Е., Ражева И.В. Плазмаферез в лечении гнойно-септических заболеваний у новорожденных. // Вестник Российского университета дружбы народов, 2003.-N 3.-С.139-142.
15. Ваизова 0., Крейнес В., Ольшанский А., Яицкая А. Современные тенденции развития методов экстракорпоральной терапии. //Врач, 2008.-N 12.-С. 18-20.
16. Васильков В.Г., Келина Н.Ю., Безручко Н.В. Методология доказательной биохимической оценки развития эндотоксикоза. // Вестник интенсивной терапии, 2002.-N 4.-С.13-17.
17. Ватолин К.В., Дементьева Г.М., Грачева Л.В., Веселова А.Н. Мониторинг состояния мозгового кровотока у недоношенных детей с постгеморрагической гидроцефалией. // Ультразвуковая ифункциональная диагностика, 2006.-N 1.-С.83-88.
18. Векслер Н.Ю. , Бояринов Г.А., Макаров Н.А. и др. Коррекция эндотоксикоза направленным воздействием на токсичные агенты. // Рос. Мед. журн. 2004. - № 3. - С. 29-32.
19. Ветров В.В. Эфферентная терапия гестоза. СПб.: СПб-МАПО. 2000. - 104 с.
20. Воинов В.А. Эфферентная терапия. Мембранный плазмаферез. СП-б: Эскулап, 2002. 272 с.
21. Володин Н.Н., Антонов А.Г., Байбарина Е.Н. Сепсис новорожденных и доказательная медицинская практика новый подход к повышению качества медицинской помощи. // Педиатрия №5.-2003. С 56-60.
22. Воробьев А.И., Городецкий, В.М., Яхнина В.И. Нерешенные проблемы плазмафереза. // Тер. архив. 1994. - Т. 66, № 1. - С. 4-8.
23. Вьюгов М.А., Лаврищев М.В., Ковалева Г.А., Кирилова В.И. Обменный плазмаферез при гемолитической болезни новорожденных. // Эфферентная терапия, 2003.-N 3.-С.49-52.
24. Гаврилов O.K., Гаврилов А.О. Коррекция агрегатного состояния крови методами гравитационной хирургии. М. 1994. — 164 с.
25. Глуховец Б.И., Глуховец Н.Г. Восходящее инфицирование фетоплацентарной системы. М., 2006. 240 с.
26. Голиков П.П., Николаева Н.Ю., Пахомова Г.В., Матвеев С.Б., Мусселиус С.Г., Клычникова Е.В., Чудотворцева Е.В., Кифус Ф.В., Дорфман А.Г. //Вестник интенсивной терапии, 2003.-N 1.-С.34-36.
27. Голиков С.Н., Саноцкий И.В., Л.А.Тиунов. Общие механизмы, токсического действия. Л.: Медицина, 1986 - 280 с.
28. Гордеев В.И., Волкова С. Д., Гринишин Л.З. Плазмолейкоцитаферез в комплексе интенсивной терапии тяжелыхформ внебольничных пневмоний и пневмогенного сепсиса. // Вестник службы крови России, 2009.-N 1.-С.7-13.
29. Гринев М.В., Громов М.И., Комаров В.Е. Хирургический сепсис. Санкт-Петербург-Москва, 2001. 315 с.
30. Дегтярева М.В. Функциональное состояние иммунной системы новорожденных детей при физиологическом и осложненном течении неонатального периода: природа иммунной адаптации: Дисс. . докт. мед. наук. М., 2000.
31. Дементьева Г.М., Вельтищев Ю.Е. Профилактика нарушений адаптации и болезней новорожденных. Лекция для врачей. М., 2003 -75 с.
32. Дементьева Г.М., Рюмина И.И., Фролова М.И. Выхаживание глубоко недоношенных детей: Современное состояние проблемы. Педиатрия 2004; 3: 60-66.
33. Денисова О.В., Волкова П.А. Сывороточный альбумин: свойства, функции и их оценка при критических состояниях. // Клиническая лабораторная диагностика. 1999.- № 9. С. 286-297.
34. Дурягин Д.С. // Труды Республиканского симпозиума «Детоксикация в хирургии». Махачкала, 1989. С 30.
35. Егоршина Е.В. Лабораторно-диагностические критерии эндотоксикоза при острых пневмониях и абсцессах легких, хроническом необструктивном бронхите: Автореф. дис. . канд. мед. наук. Благовещенск, 2000.
36. Ерюхин И.А., Белый В .Я., Вагнер В.К. Воспаление как общебиологическая реакция / Под ред. A.M. Уголева. 1989. 262 с.
37. Ерюхин И. А., Светухин А. М., Шляпников С. А. Сепсис в хирургической клинике. // Инфекции и антимикробная терапия: Рациональная антимикробная терапия для практического врача. -2001.-Том 3,N3 . С. 74.
38. Ерюхин И. А., Светухин А. М., Шляпников С. А. Сепсис в хирургической клинике. // Инфекции и антимикробная терапия : рациональная антимикробная терапия для практического врача. -2002.-Том 4,N 1 . С. 10-13.
39. Жданов Г.Г., Хижняк Д.Г. Коррекция гемодинамических нарушений при респираторном дистресс-синдроме новорожденных. // Вестник интенсивной терапии, 2006.-N 3.-С.43-45.
40. Заболевания печени и желчных путей. Под ред. Ш.Шерлок и Дж.Дули.-Пер с англ. Гэотар, Медицина - М. - 1999. 864 с.
41. Заварзина О.О., Дюгеев А.Н. Коррекция гиповолемии при тяжелых формах гестозов. // Акуш. и гин. 1999 - № 1. - С. 17-19.
42. Интенсивная терапия в педиатрии: В 2 т.: Перевод англ. / Под ред. Дж. Моррея. М.: Медицина, 1995. Т. 1 464 с. Т. 2. - 326 с.
43. Исаков Ю.Ф., Белобородова Н.В. Сепсис у детей. М., 2001. 369 с.
44. Камышников B.C. Справочник по клинико-биохимической лабораторной диагностике. Т. 2./ Минск, 2002. С. 344 — 351.
45. Карпалов В.Т. Эффективность методов экстракорпоральной гемокоррекции при лечении инфекционного эндокардита. // Военно-медицинский журнал, 2009.-N 2.-С.35-39.
46. Карякина Е.В., Белова С.В. Молекулы средней массы как интегральный показатель метаболических нарушений (обзор литературы). // Клиническая лабораторная диагностика 2004. - №3. С. 3-8.
47. Кирилочев O.K. Клинико-лабораторная диагностика печеночной недостаточности у новорожденных. // Клиническая лабораторная диагностика, 2008.-N 5.-С.19-20.
48. Ковалева Г.А., Вьюгов М.А., Кирилова В.И., Лаврищев М.В. Обменный плазмаферез при гемолитической болезниноворожденных. // Эфферентная терапия, 2003.-N 3.-С.49-52.
49. Козинец Г.И. Практическая трансфузиология. // Практич. медицина, 2005. 544 с.
50. Козлова JI.B. Системная воспалительная реакция при полимикробных инфекциях новорожденных. // Педиатрия № 3. — 2003. С 58-60.
51. Корсунский А.А. Роль белков семейства макроглобулинов в регуляции воспалительных реакций. // Вестн. педиатр, фармакол. и нутрициол. 2005. - Т. 2, № 1. с. 7-8.
52. Костюченко A.JI. Эфферентная терапия. СПб.: ИКФ «Фолиант», 2000. 432 .
53. Краковский М.Э., Аширметов А.Х. Неспецифическая резистентность организма и состояние моноокси-геназной ферментной системы печени у детей с воспалительными заболеваниями челюстно-лицевой области. // Вестн. АМН СССР. -1989.-№ 12.-с. 70-76.
54. Красовская Т.В., Белобородова Н.В. Хирургическая инфекция у новорожденных. М.: Медицина, 1993. — 224 с
55. Красовская Т.В., Новожилов В.А., Ионушене С.В., Кикина Е.И.
56. Хирургические осложнения некротического энтероколита у новорожденных детей патогенетическое обоснование путей профилактики. // Детская хирургия, 2004.-N 2.-С.15-19.
57. Крылов В.В., Азизов Ю.М., Рябов Г.А., Пасечник И.Н., Цветков Д.С. Окислительный стресс и эндогенная интоксикация у больных в критических состояниях. // Вестник интенсивной терапии, 2002.-N 4.-С.4-7.
58. Кузьменко Т.Е., Назаров С.Б., Чемоданов В.В. Некоторые механизмы формирования эндогенной интоксикации унедоношенных новорожденных с респираторным дистресс-синдромом. // Российский вестник перинатологии и педиатрии, 2009.-N2.-C. 18-24.
59. Кулаков В.И., Серов В.Н., Абубакирова A.M., Федорова Т.А. Интенсивная терапия в акушерстве и гинекологии (эфферентные методы). -М., 1998. 206 с.
60. Лопаткин Н.Д., Лопухин Ю.М. Эфферентные методы в медицине. М.: Медицина ,1989 -352 с.
61. Лопухин Ю.М. Эфферентные методы в медицине. М.: Медицина, 1984. - 308 с.
62. Лужников Е.А., Л.Г.Костомарова. Острые отравления. М.: Медицина, 1989 - 432 с.
63. Лужников Е.А.Клиническая токсикология.- М.: Медицина, 1994-256 с.
64. Маданов П.Г., Верещагин Е.И., Ефремов А.В. Роль системно-воспалительной реакции в патогенезе респираторного дистресс-синдрома новорожденных. Перинатальная анестезиология и интенсивная терапия матери, плода и новорожденного. Екатеринбург 1993; 337-339.
65. Малахова М.Я. Эндогенная интоксикация как отражение компенсаторной перестройки обменных процессов в организме. // Эфферент. тер. 2000. № 4. - С. 3-14
66. Марусанов В.Е., Михайлович В.А., Доманская И.А., Гуло С.Л. Характеристика стадий эндогенной интоксикации. // Эфферент. Тер. -1995.-Т. 1, № 2. С. 26-30.
67. Матвеев С.Б., Федорова Н.В., Годков М.А. Оценка эндогенной интоксикации по показателям среднемолекулярных пептидов при неотложных состояниях. // Клиническая лабораторная диагностика, 2009.-N 5.-С. 16-18.
68. Мацакария А.Д. Синдром системного воспалительного ответа в акушерстве / А.Д. Мацакария, В.О. Бицадзе, С.В. Акиныпина. М.: ООО «Медицинское информационное агентство», 2006. - 448 с.
69. Мельникова Е.В., Наливкин А.Е., Ражева И.В. Использование плазмафереза при синдроме эндогенной интоксикации в неонатологии. // Анестезиология и реаниматология, 2004.-N 1.-С.16-18.
70. Миронова Е.А., Гребенюков С.И., Безик О.Н. Гребенюкова О.С., Радченко В.М., Ященко Н.Д. Молекулы средней массы как критерий эндогенной интоксикации больных реанимационного отделения. // Здравоохранение Дальнего Востока, 2005.-N 4.-С.35-37.
71. Мирошниченко А.Г., Волкова С.Д., Ларин Д.Г. Применение лечебного малообъемного плазмолейкоцитафереза для детоксикации и иммунокоррекции у больных с разлитым перитонитом. // Эфферентная терапия, 2001.-N 3,- С.44-48.
72. Назаренко Г.И., Кишкун А.А. Клиническая оценка результатов лабораторных исследований М: Медицина 2002; 136-138.
73. Назаров С.Б., Чемоданов В.В., Кузьменко Т.Е. Некоторые механизмы формирования эндогенной интоксикации у недоношенных новорожденных с респираторным дистресс-синдромом. // Российский вестник перинатологии и педиатрии, 2009.-N 2.-С.18-24.
74. Неговский В.А. Очерки по реаниматологии. М., 1986. 256 с.74. «Неонатология. Национальное руководство». Под. ред. Н.Н. Володина. М.: ГОЭТАР-Медиа, 2007. 848 с.
75. Нестерова И.В., Швыдченко И.Н. Особенности строения и функционирования иммунной системы желудочно-кишечного тракта. // Аллергология и иммунология. 2001. — Т.2, № 1. - С.53-67.
76. Новоселов С. С., Вербова М. В., Васильева Е.В. Анализэкспрессии белков-шаперонов, hsp70 и hdjl, в опухолевых клетках человека. // Вопр. онкол. 2004. - Т. 50, № 2. - С 174-178.
77. Орджоникидзе Н.В., Федорова Т.А., Ушницкая Е.К. Патогенетическое и клиническое обоснование применения плазмафереза в лечении внутриутробной инфекции. // Акушерство и гинекология, 2008.-N 6.-С.6-9.
78. Ольхова Е.Б. Острая почечная недостаточность у новорожденных. // Ультразвуковая и функциональная диагностика, 2004.-N 4.-С.30-41.
79. Ольхова Е.Б. Ультразвуковая оценка массивных субарахноидальных кровоизлияний у новорожденных. // Медицинская визуализация, 2006.-N 1.-С.115-122.
80. Папаян А.В., Стяжкина И.С. Неонатальная нефрология. С-Пб: Питер, 2002: 448 с.
81. Парфекова Г. А. Чернядьева И.Ф., Ситна В.К. Средние молекулы маркер эндогенной интоксикации (обзор литературы). // Врач. дело. - 1987. - № 4. - с. 72-77.
82. Пахомова Г.В., Матвеев С.Б., Давыдов Б.В., Федорова Н.В., Лебедев А.Г., Подловченко Т.Г., Федотова И.Н. Критерии оценки эндогенной интоксикации у больных с острой кишечной непроходимостью. // Медицина критических состояний, 2008.-N 2.-С.22-26.
83. Подымова С.Д. Болезни печени: Руководство для врачей. 4-е изд., перераб.и доп. М.: ОАО Издательство «Медицина», 2005 - 768 с.
84. Понякина И.Д; Активация апоптоза нейтрофилов периферической крови как показатель аутоинтоксикации организма. //Клиническая лабораторная диагностика, 2003.-N 7.-С. 19-21.
85. Постников А.А. Пути оптимизации и механизмы лечебнойэффективности плазмафереза: Дис. . д-ра мед. наук. -М., 1993.
86. Постников А.А. Прямое очищение крови (лабораторный контроль).: М. «Триада-фарм» 2003г. 182 с.
87. Пыков М.И., Голоденко Н.В., Николаев С.Н., Гуревич А.И., Левитская М.В., Севергина Э.С. Допплерографическая оценка обструктивных уропатий у новорожденных. // Ультразвуковая и функциональная диагностика, 2003 .-N 1.-С.68-75.
88. Пыков М.И., Коровина Н.А., Рюмина И.И. и др. Неонатальные желтухи (Пособие для врачей). // М. ИД «Медпрактика-М», 2004, 52 с.
89. Ражева И.В., Мельникова Е.В., Наливкин А.Е. Использование плазмафереза при синдроме эндогенной интоксикации в неонаталогии. // Анестезиол. и реаниматол. 2004. - № 1. С. 14-17.
90. Родоман Г.В., Шалаева Т.И., Добрецов Г.Е. Коротаев А.Л. Прогноз течения гнойно-воспалительных хирургических заболеваний брюшной полости с помощью флюоресцентного теста на альбумин// Вестн. Хир. 1998. - Т 158, № 3. - С. 42-45.
91. Руднов В.А. Рекомендации по классификации, диагностике, профилактике и лечению сепсиса. // Инфекции и антимикробная терапия. 2002. - Т. 4, № 17. - С. 18-23.
92. Руднов В.А. Современное клиническое значение синегнойной инфекции и возможности ее терапии у пациентов отделений реанимации. // Инфекции и антимикробная терапия, 2002.-N 6.-С.170-177.
93. Рябов Г.А., Азизов Ю.М. Роль оксида азота как регулятора клеточных процессов при формировании полиорганной недостаточности. // Анест. и реанимат. 2001.-№ 1.-С. 72-75.
94. Рябов Г.А., Азизов Ю.М., Пасечник И.Н. Цветков Д.С. Окислительный стресс и эндогенная интоксикация у больных вкритических состояниях. // Вестник интенсивной терапии, 2002.-N 4.-С.4-7.
95. Савельев B.C., Гельфанд Б.Р., Гологорский В.А. Сепсис в хирургиигсовременное состояние проблемы. // Анн. Хирургии. — 2000.-№6.-С. 11-18.
96. Сажин В.П., Авдовенко А.Л. Влияние различных методов экстрокорпоральной гемокоррекции на эндогенную интоксикацию при остром панкреатите. // Тихоокеанский медицинский журнал,2002.-N 2.-С.26-28.
97. Самсыгина Г.А. Дискуссионные вопросы классификации, диагностики и лечения сепсиса в педиатрии. // Педиатрия № 3.2003. С 35-45.
98. Самсыгина Г.А., Н.П. Шабалов, А.Г. Талалаев и др. Сепсис новорожденных. Приложение к журналу «Архив патологии», 2001.
99. Сидоренко С.В., С.В. Яковлев. Инфекции в интенсивной терапии. М.: Издательство «Бионика», 2003. - 208 с.
100. Тогайбаев А.А., Кургузкин А.В., Рикун И.В. и др. Способ диагностики эндогенной интоксикации. //Лаб дело 1988; 9: 22-24.
101. Учайкин В.Ф., Молочный В.П. Инфекционные токсикозы у детей. М: РАМН. 2002; 248 с.
102. Хайменов А.Я., Щербинин Р.Л. Средние молекулы как критерий эндогенной интоксикации. // Мор. Мед. Журн. 2000; 6: 2325.
103. Чаленко В.В., Кутушев Ф.Х. Эндогенная интоксикация в хирургии. // Вестн хир 1990; 4: 3—8.
104. Черешнев В. А., Гусев Е. Ю. Системное воспаление с позиции теории типового патологического процесса. // Мед. иммунол. 2001 -Т. 3, №3. - С. 361-368.
105. Черешнев В.А., Гусев Е.Ю., Юрченко Л.Н. Системноевоспаление как типовой патологический феномен миф или реальность? // Вестник РАН. - №3 , 2004, с. 18-23.
106. Черепшев В.А., Гусев Е.Ю. Иммунология воспаления: роль цитокинов. //Мед. иммунолог. 2001; 3: 3: 361-368.
107. Чурляев Ю.А., Григорьев Е.В., Михайловичев Ю.И., Шукевич JI.E. К вопросу о возможностях оценки и интенсивной терапии синдрома эндогенной интоксикации при абдоминальном сепсисе. // Вестник интенсивной терапии, 2003.-N 3.-С.45-47.
108. Шабалов Н.Н., Иванов Д.О., Шабалов Н.П. Сепсис новорожденных. // Материалы 4-го съезда РАСПМ. М., 2002. - С. 170-172.
109. Шабалов Н.П. М. Неонатология в II томах. III издание дополненное и исправленное. М.: «МЕДпресс-инфрм». 2004. 640 с.
110. Шабалов Н.П., Иванов Д.О., Шабалова Н.Н. Сепсис новорожденных. // Новости фармакотерапии, 2000, том 7, с.62 -69.
111. Шабалов Н. П., Цвелев Ю. В., Кира Е. Ф. и др. Основы перинатологии. М., 2002. С. 513-531.
112. Шарапова О.В. Медицинская помощь детям в условиях реформирования здравоохранения в Российской Федерации. // Здравоохранение. 2005.-N 4.-С. 15-24.
113. Шарапова О.В., Цымлякова J1.M. Анализ младенческой смертности в Российской Федерации за период 2001-2005 гг. // Здравоохранение. 2007.-N 8.-С. 16-32.
114. Шляпников С.А. Проблемы классификации, диагностики илечения сепсиса. // Инфекция и антимикробная терапия. 2002. - Т. 4, № 1. - С. 7-10.
115. Шуркалин Б.К. Гнойный перитонит. Москва, 2000. С. 28-48, 150-163.
116. Щербаха Н.А. Состояние ферментативных систем миокарда вусловиях эндогенной интоксикации: Дис.д-ра мед. наук. —1. СПб., 1993.
117. Яцык Г.В. Руководство по неонатологии М.: Медицинское информационное агентство, 1998.-400 с.
118. Aird W. С. Endothelial cell dynamics and complexity theory. // Crit Med. 2002. - Vol 30 N 5 Suppl. l.-P. S180-S185.
119. Aird W. C. Endothelial cell heterogeneity. // Crit. Care Med. -2003. Vol. 31, Suppl 4. - P. S221-S230.
120. Alistair G.S. Philip. Neonatology. Second Edition. Garden City, New York, 1980. 563 pp.
121. Balkwill F. Cytokine amplification and inhibition of immune and inflammatory responses. // Vira Hepatit. 1997. - Vol. 4, Suppl. 2. - P. 6-15.
122. Bhattacharyya S., Biswas S., Datta A.G. Non-extensive thermodynamics, heavy ion collisions and particle production at RHICenergies.// Curr. Med. Chem. 2004. Vol. 11 N. 3. - P. 359-368.
123. Bhattacharyya S., Mandal D., Sen G.S. et al. Over-expressed IgG2 antibodies against O-acetylated sialoglycoconjugates incapable of proper effecter functioning in childhood acute lymphoblastic leukemia. // Cancer Res. 2007. Vol. 67, N 1. - P. 362-370.
124. Bone R. C., Balk R. A., Cerra F. B. Definitions for sepsis and organ failure and guidelines for the use of innovative therapies in sepsis: the ACCP/SCCM consensus conference committee. //Chest 1992; 101: 1644-1655.
125. Bone R. Toward a theory regarding the pathogenesis of the systemic inflammatory response: what we do and do not know about cytokine regulation. //Critical Care Med. -1996. -V. 24. -№ 1. -P 163 -172.
126. Bone R. C. Sir Isaak Newton, sepsis, SIRS and CARS. //Crit. Care Med. 1996.-Vol. 24.-P. 1125-1128.
127. Bone R. C., Grodzin С J., Balk R.A. Sepsis: A Hew Hypothesis for Pathogenesis of the Diseasis Process. // CHEST 1997. 112. 235-243.
128. Bosch Т., Gahr S., Belschner U. Direct adsorbtion of low-density lipoprotein by DALI-LDL-aferesis: resalts of a prospective long-term multicenter follow-up covering 12,297 sessions. // Ther. Apher. Dial. -2006; 10(3): 210-218.
129. Bultinck J., Brouckaert P., Cauwels. The in vivo contribution of hematopoietic cells to systemic TNF and IL-6 production during endotoxemia. // Cytocine. 2007. - Jen. 3. 36:160-166.
130. De Martin R., Hoeth M., Hofer-Warbinek R., Schmid J.A. The NF-kappaB/Rel family of transcription factors in oncogenic transformation and apoptosis. // Arterioscler. Tromb. Vase. Biol. 1999. - Vol.20. - P. E83-E88.
131. Di Maio M., Langevin L. Management of hyperbilirubinemia ofthe term newborn in maternity wards //Arch Pediatr, 1998; 5:10.1156-61.
132. Erdei G., Toth P., Vasarhelyi B. Reverse cholesterol transport: high-density lipoprotein's magnificent mile. // Orv Hetil. 2003. - Vol. 144,N31. P. 515-519.
133. Espinosa G., Bucciarelli S., Cervera R. Thrombotic microangiopathic haemolytic anaemia and antiphospholipid antibodies. // Autoimmun. Rev. 2006. - Vol. 6, N 2. - P. 68 -71.
134. Finegold M.J. Common diagnostic problems in pediatric liver pathology. // Clin Liver Dis. 2002 May; 6(2):421-54.
135. Fujiwara K., Kaneko S., Kokumu S. C-reactive protein levels and outcome after stain therapy. // Hepatology Reseach. 2007; 37 (9): 701710.
136. Garcia F.J., Nager A.L. Jaundice as an early diagnostic sign of urinary tract infection in infancy. //Pediatrics 2002 May; 109(5):846-51.
137. Goldsmith J.P. Karotkin E.H. Assisted Ventilation of the Neonate. Philadelphia: Saunders; 2004. P.588.
138. Hajjar KA, Deora A. New concepts in fibrinolysis and angiogenesis. Curr. Atheroscl. Rep. 2000. Vol. 2:417-21.
139. Hentscel R., Ledige В., Bulla M. Renal insufficiency in the neonatal period. // Clin Nephrol. 1996. V. 46. N 1. P. 54-58.
140. Jacobi J. Pathophysiology of sepsis. // Amer. J. Heath-Syst. Pharm. 2002; 59: 3-8.
141. Kaynar L., Altuntas F., Aydogdu I. et.al. Therapeutic plasma exchai patients with neurologic diseases: retrospective multicenter study. // Tra Apher. Sci. -2008; 38 (2): 109-115.
142. Lopez-Gomez L., Castro P., Bernardo A.B. Vidence of endothelial dysfunction in patients with functionally univentricular physiology before completion of the Fontan operation. // Rev. Neurol. — 2000. Vol.31. N 12.-P. 1142-1146.
143. Management of hyperbilirubinemia. Neonatology on the Web. http:// www.neonatologv.org/ref/bilil/html. 18.08.2004
144. Nieto N. Modulation of reactive oxygen species in endothelial cells by peroxynitritetreated lipoproteins. // Hepatology. 2006. - Vol. 44, N6.-P. 1487- 1501.
145. Nystrom P.O. The systemic inflammatory response syndrome: definitions and etiology. J Antimicrobial Chemother 1998; 41 Suppl A:l-7.
146. Niu J., Chang Z., Peng B. Comparative methodologic study of NFkappaB activation in cultured endothelial cells. // J. Biol. Chem. -2007.
147. Otto C. Geiss H., Laubach E. Parhofer K. G. Effect of glucose control on lipid levels in patients with type 2 diabetes. // Ther. Apher. -2002; 6 (2): 30-35.
148. Reinhart K, Bayer O, Brunkhorst F, MeisnerM. Markers of endothelial damage in organ dysfunction and sepsis. // Crit Care Med. -2002. Vol. 30, Suppl. 5. - P S302-S312
149. Thomas X., Campos L., Mounier C. Differential toll-like receptor expression after ex vivo lipopolysaccharide exposure in patients with sepsis and following surgical stress. // Leuk. Res. 2005.- Vol. 29. N 9. -P. 1049-1058.
150. Tiker F, Guracan В., Tarcan A. Serum bilirubin levels in 1-month-old, healthy, term infants from southern Turkey. //Ann Trop Paediatr 2002. Sep. 22(3):225-8.
151. Velden A. W., Haanen C. Protein carbonyl measurements show evidence of early oxidative stress in critically ill patients.// Infect. And Immunol. 2000. - Vol. 68, № 10. - P. 5702-5709/
152. Waldron P., de Alarcon P. ABO Hemolytic disease of the newborn: a unique constellation on findings in sublings and review of protective mecanisms in the fetal-matemal system./ /Am J Perinatology/-v.16 (8).-1999, 391-4.
153. Werdan K., Pilz G. Supplemental immune globulins in sepsis: a critical appraisal. Clin Exp Immunol 1996; 104: Suppl 1: 83-90.