Автореферат и диссертация по медицине (14.00.16) на тему:Общие закономерности, патогенетическая значимость и коррекция нарушений гемодинамики и кислородного статуса при абдоминальном сепсисе
- Ученая степень
- кандидата медицинских наук
- ВАК РФ
- 14.00.16
Автореферат диссертации по медицине на тему Общие закономерности, патогенетическая значимость и коррекция нарушений гемодинамики и кислородного статуса при абдоминальном сепсисе
На правах рукописи
КОНДЮКОВ КОНСТАНТИН НИКОЛАЕВИЧ
ОБЩИЕ ЗАКОНОМЕРНОСТИ, ПАТОГЕНЕТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ И КОРРЕКЦИЯ НАРУШЕНИЙ ГЕМОДИНАМИКИ И КИСЛОРОДНОГО СТАТУСА ПРИ АБДОМИНАЛЬНОМ СЕПСИСЕ
14 00 16 - патологическая физиология 14 00 37 - анестезиология и реаниматология
Автореферат
диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук
Кемерово - 2007
003062214
Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высше. профессионального образования «Кемеровская государственная медицинска академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному разш тию», ГУЗ «Кемеровская областная клиническая больница»
Научные руководители:
доктор медицинских наук, профессор
кандидат медицинских наук
Разумов Александр Сергеевич Шукевнч Дмитрий Леонидович
Официальные оппоненты:
доктор медицинских наук,
профессор Лисаченко Геннадий Васильевич
доктор медицинских наук Мартынепков Виктор Яковлевич
Ведущая организация: ГОУ ВПО «Сибирский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию», г Томск
Защита состоится « »_2007 г в_час на заседании
диссертационного Совета К 208 035 02 при ГОУ ВПО КемГМА Росздрава по адресу 650029, г Кемерово, ул Ворошилова, 22а
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО КемГМА Росздрава
Автореферат разослан «_»_2007 г
Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор
Разумов А С
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность проблемы
Несмотря на многочисленные исследования по разным аспектам медицины критических состояний, коррекция нарушений кровообращения при абдоминальном сепсисе остается одной из актуальных проблем современной реаниматологии и хирургии (Гринев MB и соавт , 2001, Костюченко А JI и соавт, 2001, Яковлева И И и соавт , 2002) В определенной степени это связано с тем, что разработка эффективных способов коррекции нарушений кровообращения при сепсисе осложняется отсутствием ясного представления об их патогенетической взаимосвязи с эндогенной интоксикацией, которая развивается у всех больных с абдоминальным сепсисом (Мороз В В и соавт , 2004, Шукевич Л Е и соавт , 2003, Руднов В А и соавт, 2000)
Исследования последних лет показали способность многих эндогенных токсических субстанций снижать сократительную способность миокарда, что в конечном итоге приводит к развитию синдрома малого выброса и циркулятор-ной гипоксии (Костюченко АJI и соавт, 2001, Плоткин JIJI и соавт, 2000, Dellinger RР et al, 2004, Marino PL et al, 1998) Неизбежным следствием ограничения гемоперфузии и оксигенации будет снижение эффективности метаболического обеспечения тканей, включая элиминацию и утилизацию эндотоксинов В результате возможно вторичное усиление эндотоксикоза и гемодина-мических нарушений - формируются порочные круги патогенеза и, в конечном итоге, развивается синдром полиорганной недостаточности
Становится очевидным, что дальнейший прогресс в интенсивной терапии абдоминального сепсиса невозможен без создания достаточно ясного представления о характере и патогенетической взаимосвязи изменений системной гемодинамики и эндогенной интоксикации, оценки клинической эффективности коррекции гемодинамических нарушений с использованием современных методов экстракорпоральной детоксикации Совокупность теоретической и практической значимости решения этих вопросов и послужила основанием для проведения данного исследования
Цель исследования
Улучшение результатов лечения больных с абдоминальным сепсисом на основании разработки патогенетически обоснованных способов коррекции нарушений гемодинамики и кислородного статуса
Задачи исследования
1 Установить общие закономерности изменений системной гемодинамики и кислородного статуса у больных с абдоминальным сепсисом при различной тяжести синдрома эндогенной интоксикации
2 Оценить патогенетическую значимость и взаимосвязь нарушений системной гемодинамики, кислородного статуса и эндогенной интоксикации у больных с абдоминальным сепсисом
3 Патогенетически обосновать и клинически апробировать способы дифференцированной коррекции системной гемодинамики и кислородного статуса при абдоминальном сепсисе в зависимости от тяжести синдрома эндогенной интоксикации
Научная новизна
Установлены общие закономерности изменений системной гемодинамики и кислородного статуса при различной тяжести синдрома эндогенной интоксикации у больных с абдоминальным сепсисом Выявлена патогенетическая взаимосвязь между выраженностью эндогенной интоксикации, нарушениями системной гемодинамики и кислородного статуса
Показано, что при компенсированном синдроме эндогенной интоксикации основные показатели системной гемодинамики, кислородного статуса и эндогенной интоксикации у больных с абдоминальным сепсисом не отличаются от таковых у больных с неосложненным течением послеоперационного периода, вследствие чего отсутствует необходимость дополнительной специфической коррекции При субкомпенсированном синдроме эндогенной интоксикации первоначально развивается гипердинамический гиперкинетический тип кровообращения, повышается доставка кислорода к тканям, однако в условиях традиционно проводимой терапии абдоминального сепсиса происходит быстрое истощение компенсаторных механизмов - в динамике прогрессируют эн-дотоксикоз и лактацидоз, уменьшаются показатели системной гемодинамики и
оксигенации, что свидетельствует о необходимости дополнительной коррекции гомеостаза При декомпенсированном синдроме эндогенной интоксикации развивается гиподинамический гипокинетический тип кровообращения, снижается доставка кислорода к тканям, усиливаются эндотоксикоз и лактацидоз, формируются порочные круги патогенеза, приводящие при отсутствии дополнительной коррекции гомеостаза к развитию синдрома полиорганной недостаточности и летальному исходу
Показано, что патогенетически обоснованным и клинически эффективным методом коррекции нарушений системной гемодинамики и оксигенации у больных с абдоминальным сепсисом является своевременное купирование эндогенной интоксикации с помощью высокообъемного плазмафереза при суб-компенсированном синдроме эндогенной интоксикации и продленной вено-венозной гемофильтрации при декомпенсированном
Теоретическая и практическая значимость
Полученные данные углубляют представление о характере, патогенетической значимости и взаимосвязи эндогенной интоксикации, изменений системной гемодинамики и кислородного статуса при абдоминальном сепсисе
Патогенетически обоснованы и клинически апробированы способы дифференцированной коррекции нарушений системной гемодинамики и кислородного статуса при абдоминальном сепсисе с помощью экстракорпоральных методов детоксикации, позволяющие повысить эффективность проводимой интенсивной терапии и снизить летальность на 5,6% и 32% соответственно при суб- и декомпенсированном синдроме эндогенной интоксикации
Работа (№ госрегистрации 120 506555 от 12 07 2005) выполнена в соответствии с планом НИР КемГМА Росздрава по теме «Критические технологии реанимации, анестезии и интенсивной терапии агрессивного и постагрессивного периодов» в рамках проблем, координируемых ПК 33 05 «Экстремальные и терминальные состояния» (МНС № 33 РАМН)
Основные положения, выносимые на защиту
1 Характер, выраженность и патогенетическая значимость нарушений системной гемодинамики и кислородного статуса при абдоминальном сепсисе определяются тяжестью эндогенной интоксикации При компенсированном
синдроме эндогенной интоксикации сохраняется нормодинамический тип кровообращения и достоверно не изменяются показатели кислородного статуса, при субкомпенсированном - первоначально формируется гипердинамический гиперкинетический тип кровообращения и увеличивается транспорт кислорода кровью, но происходит быстрое истощении компенсаторных механизмов, при декомпенсированном - формируется гиподинамический гипокинетический тип кровообращения, снижается доставка кислорода к тканям
2 При компенсированном синдроме эндогенной интоксикации вследствие повышенной элиминации эндотоксических субстанций не происходит их накопления в организме и патогенетически значимого воздействия на системную гемодинамику При субкомпенсированном синдроме нарастающий эндоток-сикоз сопровождается первоначально эндотоксической кардиостимуляцией с последующ™ быстрым истощением функциональных резервов сердечнососудистой системы и вторичным усилением эндотоксикоза При декомпенсированном синдроме развивается эндотоксическая кардиоваскулярная депрессия и формируются порочные круга патогенеза, приводящие к развитию синдрома полиорганной недостаточности
3 Патогенетически обоснованным и клинически эффективным способом коррекции нарушений системной гемодинамики и кислородного статуса при абдоминальном сепсисе является экстракорпоральная детоксикация - высокообъемный плазмаферез при субкомпенсированном синдроме эндогенной интоксикации и продленная вено-венозная гемофильтрации при декомпенсированном
Внедрение результатов работы
Результаты исследования внедрены в клиническую практику отделений реанимации ГУЗ «Кемеровская областная клиническая больница», МУЗ «Городская клиническая больница № 3 им М А Подгорбунского», г Кемерово, МЛПУ «Городская клиническая больница № 29», г Новокузнецк, а также в учебный процесс кафедр патологической физиологии, анестезиологии и реаниматологии ГОУ ВПО КемГМА Росздрава, кафедры анестезиологии и реаниматологии ГОУ ДПО ГИУВ Росздрава, г Новокузнецк
Апробация материалов диссертации
Основные положения диссертации доложены и обсуждены на заседаниях Ассоциации анестезиологов-реаниматологов Кузбасса (Кемерово, 2005, Новокузнецк, 2006), межрегиональной научно-практической конференции «Сепсис вопросы клинической патофизиологии, эпидемиологии, диагностики и интенсивной терапии» (Кемерово, 2006), X Российской научно-практической конференции «Актуальные вопросы акушерства и гинекологии» (Ленинск-Кузнецкий, 2006)
Публикации
По материалам диссертации опубликовано 7 печатных работ, в том числе одна в журнале, рекомендованном ВАК для публикации материалов диссертаций на соискание ученой степени доктора и кандидата наук
Структура и объем диссертации
Диссертация изложена на 150 страницах машинописного текста, иллюстрирована 54 рисунками и 26 таблицами Состоит из введения, аналитического обзора литературы, описания материала и методов исследования, двух глав результатов собственных исследований и их обсуждения, заключения, выводов, практических рекомендаций Указатель литературы содержит 188 источников, в том числе 95 зарубежных
Личный вклад автора
Анализ литературных данных по теме диссертации, курация больных, сбор и систематизация первичных клинических материалов, анализ и статистическая обработка полученных результатов, написание диссертации выполнены лично автором
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Материал и методы исследования
Исследование выполнено на 88 больных (47 мужчин и 41 женщина) с хирургической патологией органов брюшной полости, находившихся на лечении
в ГУЗ «Кемеровская областная клиническая больница» в 2003-2005 гг Из них 68 больных с абдоминальным сепсисом (АС) были разделены на две группы
Основная группа (ОГ) - 43 больных с перитонитом, осложненным АС, которым проводилась только традиционно принятая терапия АС Диагноз перитонита выставлялся на основании клинических данных, интраоперационных изменений органов брюшной полости, а при летальном исходе, данных аутопсии Использовалась классификация сепсиса ACCP/SCCM (Bone R , 1992) По степени тяжести синдрома эндогенной интоксикации (СЭИ) все больные основной группы были разделены на три подгруппы
I подгруппа (ОГО - 20 больных с компенсированным СЭИ По критериям ACCP/SCCM данные больные попадали в категорию «сепсис» (системный воспалительный ответ + гнойный очаг инфекции), II подгруппа (ОГ2) - 16 больных с субкомпенсированным СЭИ 81,2% больных этой подгруппы попадали в категорию «тяжелый сепсис» (сепсис + органная дисфункция), III подгруппа (ОГ^) - 7 больных с декомпенсированным СЭИ Более 90% больных этой подгруппы попадали в категорию «септический шок» (сепсис + артериальная гипотензия, не коррегируемая инфузионной терапией) Все пациенты основной группы получали интермиттирующую оксигенотерапию, а больным третьей подгруппы дополнительно проводилась инфузия инотропных и вазо-прессорных средств, инвазивная респираторная поддержка
Группа вмешательств (ГВ) - 25 больных с перитонитом, осложненным АС, которым традиционную терапию дифференцированно дополняли экстракорпоральными методами коррекции гомеостаза По степени тяжести СЭИ больные группы вмешательств были разделены на две подгруппы
I подгруппа (ГВ0 - 15 больных с субкомпенсированным СЭИ, которым дополнительно проводили высокообъемный мембранный плазмаферез на плаз-мофильтре ПФМ-800 с эксфузией плазмы 20-30 мл/кг, II подгруппа (ГВ2) - 10 больных с декомпенсированным СЭИ, которым дополнительно проводили продленную вено-венозную низкопоточную гемофильтрацию на аппарате-гемопроцессоре PRISMA («GAMBRO-HOSPAL», Швеция) с объемом фильтрации и замещения 40+5 мл/кг/час
Больные ОГ и ГВ были достаточно сопоставимы по возрасту, полу и хирургической патологии, вызвавшей развитие перитонита и АС (табл 1)
Таблица 1 - Хирургические заболевания, вызвавшие развитие распространенного перитонита и абдоминального сепсиса
Нозологические формы абс %
ОГ ГВ ОГ ГВ
Перфоративная язва желудка и ДПК 9 3 21 12
Несостоятельность межкишечных анастомозов 6 4 14 16
Послеродовый гнойный эндомиометрит 7 5 16 20
Травма живота с повреждением органов брюшной полости 4 2 9 8
Проникающие ранения брюшной полости 3 2 7 8
Острый холецистит 8 4 19 16
Поддиафрагмальный, подпеченочный абсцесс 3 3 7 12
Острый аппендицит 3 2 7 8
Примечание ОГ - основная группа, ГВ - группа вмешательств Проценты - ог общею числа больных в данной группе
Критерии включения больных в ОГ и ГВ
абдоминальный сепсис, возраст 18-60 лет, адекватная хирургическая санация очага инфекции
Критерии исключения
декомпенсация хронических соматических заболеваний, онкопатология, сахарный диабет, панкреонекроз
С целью исключения влияния анестезиологического пособия и оперативного вмешательства на системную гемодинамику и кислородный статус была сформирована контрольная группа (КГ) - 20 больных, оперированных в плановом порядке на органах брюшной полости, без осложнений в послеоперационном периоде (табл 2) Пациенты получали только «традиционное» лечение, направленное на коррекцию водно-электролитного баланса, коллоидно-осмотического давления, реологических свойств крови, проводились управляемая гипокоагуляция профилактическими дозами фраксипарина и нутритивная поддержка
Таблица 2 - Клинико-нозологическая характеристика больных контрольной группы
ЗАБОЛЕВАНИЕ КОЛ-ВО БОЛЬНЫХ ОПЕРАТИВНОЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВО
абс %
Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной 5 25 Резекция желудка в различных модификациях
Желчно-каменная болезнь, хронический калькулезный холецистит 13 65 Холецистэктомия, дренирование холедоха
Послеоперационная вентральная грыжа 2 10 Герниопластика
Больным всех групп проводились оперативные вмешательства, направленные на санацию очагов инфекции в брюшной полости тем или иным хирургическим способом в зависимости от локализации и принятой в клинике хирургической тактики Хирургические вмешательства выполнялись в условиях комбинированного- эндотрахеального наркоза Пациенты получали эмпирическую антибактериальную терапию После получения результатов бактериологического контроля антибактериальная терапия проводилась с учетом чувствительности микроорганизмов
Общее клиническое обследование включало в себя мониторинг АД, пульса, ЧСС, частоты дыхания, пульсоксиметрии («Simens SC 6000», ФРГ, «Nihon Kohden BSM 23», Япония), ЦВД (флеботонометр Вальдмана, Россия), температуры тела Регистрацию показателей центральной гемодинамики (ЧСС, УО, СВ, СИ, АД, ОПСС) проводили методом грудной реографии аппаратом «Микролюкс МАРГ 10-01» (Россия) Определяли газовый состав артериальной и венозной крови («Easy Blood Gas», США) и рассчитывали показатели кислородного статуса A-V S02, DO2, V02, КУ02 по общепринятым формулам (Marino PL, 1998) По показаниям проводились электрокардиография («EDR-750», Германия), эхокардиография («АКСИОМА», Япония), компьютерная томография («PHILIPS TOMOSCAN M-EG», Голландия), ультразвуковое исследование органов брюшной полости, малого таза, забрюшинного пространства
(«ALOKA-630», Япония), эндоскопические исследования ЖКТ («OLYMPUS», Япония)
Тяжесть СЭИ оценивали по индексу синдрома эндогенной интоксикации (ИСЭИ), который рассчитывали по формуле (Шукевич JI Е , 2003)
ИСЭИ — (2 плазма ^ ^ эритроциты) I ^ мочи' ГДе Е плазма _ сумма экстинкций ВНиСММ плазмы, 2 эритроциты ~ сумма экстинкций ВНиСММ эритроцитов, £ мочи - сумма экстинкций ВНиСММ мочи
В норме значение ИСЭИ составляет 5,3±0,48 уел ед При значениях ИСЭИ до 7 уел ед СЭИ оценивается как компенсированный, от 7 до 16 уел ед - субкомпенсированный и более 16 уел ед - декомпенсированный
Статистическая обработка полученных результатов проводилась с использованием сертифицированной медико-биологической программы InStat (Siqma, США) Результаты представлены в виде среднего значения (М) и ошибки средней (гп) изучаемых показателей При нормальном распределении (по критерию Колмогорова-Смирнова) достоверность различий показателей между группами оценивали с помощью t-критерия Стьюдента Различие считалось достоверным при р<0,05
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
При неосложненном течении послеоперационного периода (контрольная группа, КГ) развивался компенсированный СЭИ, обусловленный перенесенной хирургической патологией, наркозом и оперативным вмешательством Содержание ВНиСММ в моче увеличивалось в среднем в 2 раза (9,4±0,29 уел ед, норма - 4,2±0,31 уел ед) Увеличение элиминации эндотоксических субстанций (ЭТС) с мочой предупреждало их накопление в плазме и сорбцию на эритроцитах, в результате чего не происходило увеличения ИСЭИ (табл 3)
Основные показатели системной гемодинамики достоверно не отличались от нормальных значений и соответствовали нормокинетическому типу
кровообращения (табл 4) В условиях компенсированного СЭИ обеспечивалась адекватная оксигенация крови и доставка кислорода тканям - показатели кислородного статуса также находились в пределах нормы (табл 5)
Таблица 3 - Показатели эндогенной интоксикации, функционального состояния и органных дисфункций (М±ш)
Показатели Группы больных Послеоперационный период(сутки)
1 2 3 4
ИСЭИ уел ед КГ 3,5+0,9 3,1 ±0,2 3,3±0,2 3,1 ±0,1
ОГ, 3,4±0,3 3,5+0,3 3,3±0,3 3,1 ±0,4
ОГ2 12,8±0,8* 12,7±1,1* 14,3±0,7* 15,1 ±0,6*
ОП, 20,3±1,2* 21,1 ±0,7* 19,7+1,1* 17,9+2,3*
ЛИИ уел ед КГ 4,1±1,9 3,2±1,1 2,0+0,9 2,1±0,8
ОГ, 5,2±2,2* 4,1±1,4 3,3±1,2 3,2±0,9
ОГ2 9,2±3,4* 8,1±1,2* 9,5±1,7* 7,9±2,2*
ОП) 8,2±1,2 6,3±1,3 6,1±1,4* 5,2±1,5*
SOFA баллы кг 1,7+0,5 1,5±0,3 1,1+0,2 1,2±0,4
ОГ, 1,3±0,2* 1,4±0,3 1,2±0,5 1,1 ±0,2
ог2 6,2±1,2* 6,1±1,5* 8,1±1,9* 10,3±1,7*
ОП, 12,3±2,1* 13,9±1,5* 14,1 ±2,8* 14,9±2,7*
АРАСНЕ-И баллы кг 3,7±0,8 - - -
ОГ, 4,1+0,6 - - -
ог2 17,3±2,1* - - -
ОГ, 32,2±6* - - -
Примечание * - р<0,05 по сравнению с больными контрольной группы (КГ) ОГ| - больные с компенсированным СЭИ при абдоминальном сепсисе, ОГ2 - больные с субкомпенсированным СЭИ при абдоминальном сепсисе, ОГт- больные с декомпенсированным СЭИ при абдоминальном сепсисе
У больных с абдоминальным сепсисом прямые и косвенные показатели эндогенной интоксикации при компенсированном синдроме эндогенной интоксикации (ОГ]) достоверно не отличались от таковых у больных контрольной группы (табл 3) ИСЭИ на протяжении четырех суток, также как в контрольной группе, был меньше нормы в среднем в 1,5 раза, что свидетельствовало о достаточно адекватной утилизации и элиминации эндотоксинов Основные показатели системной гемодинамики, кислородтранспортной функции крови, потреб-
ления кислорода тканями и содержание лактата в венозной крови на протяжении четырех суток также статистически достоверно не отличались от контрольных значений (табл 4 и 5), отражая адекватную метаболическим потребностям тканей гемоперфузию и оксигенацию
Таблица 4 - Показатели системной гемодинамики (М±т)
Показатели Группы больных Послеоперационный период (сутки)
1 2 3 4
ЧСС в мин К1 91,3+8,8 89,4+8,1 88,2±5,1 84,5±4,8
ог. 92,4±7,2 91,4±7,1 90,2+5,1 87,3+4,5
ог2 117,6±5,5* 120,1±3,1* 125,4±5,8* 127,4+5,1 *
ОГ, 131,4 ±3,4* 132,3±7,2* 128,3±9,2* 120,2±5,4*
УО мл/уд кг 66,5±5,8 65,3 ±5,8 69,4±2,1 65,8±5,3
ог, 67,3±5,9 66,3±4,8 67,4±4,1 65,8+5,3
ОГ2 80,3±10,5 81,4±9,5 75,4+4,1 63,1+5,1
ОГ, 38,1+8,4* 35,4±10,5* 37,3±7,8* 40,5+10,5*
СВ л/мин КГ 5,4±0,9 5,1 ±0,9 5,0±0,5 5,2±0,5
ог, 5,1±1,0 5,0±0,9 5,1 ±0,5 4,9±0,8
ог2 8,1±1,0* 8,5±1,0* 7,9±2,2 7,3 ±0,5*
ОГ, 4,2±0,5 4,0±0,3 4,1+0,7 4,1 ±0,5
СИ л/минхм2 кг 3,1 ±0,6 3,4±0,5 3,3±0,3 3,5±0,3
ог. 3,3±0,7 3,3±0,9 3,4±0,7 3,4 ±0,5
ог2 4,6±0,6 4,9±0,3* 4,2±0,3 4,1 ±0,2
ог, 1,9±0,2* 1,8±0,3* 1,8±0,5* 2,0±0,4*
СрАД мм рт ст К1 91,2±8,4 90,5±7,1 91,8+5,3 92,5 ±5,7
ог, 90,3±7,9 89,5±8,1 90,1 ±5,8 89,5±7,9
ог. 87,3±5,3 85,3 ±4,7 80,5±3,8 75,1 ±2,7*
ог. 64,3±5,2* 65,7±7,8* 65,8+4,1* 69,7±7,2*
ЦВД мм вод ст К1 39,3±10,1 34,5±15,3 33,5±14,2 36,4+15,1
ог, 31,3±14,2 32,5±17,1 34,5± 11,1 35,4±12,4
ог2 30,3±14,5 31,5±15,8 50,3±10,1 70,8±20,7
ог, 80,2±42,4* 90,1+40,5* 83,4+30,1 * 60,2±15,3
ОПСС (динхсм)/с2 кг 1384±109,2 1420±121,2 1387±125,4 1391 ±137,5
ог, 1417±140,2 1417±129,3 1399+135,3 1401+132,4
ог2 1064± 107,6* 1011 + 150,1* 1220+130,2 1501 + 100,1
ог, 1967±506,7* 1878±407,8* 1799+301,3* 1705± 150,3*
Примечание * - р<0,05 по сравнению с больными контрольной группы (КГ) ОГ| - больные с компенсированным СЭИ при абдоминальном сепсисе, ОГ2 - больные с субкомпенсированным СЭИ при абдоминальном сепсисе, ОП - больные с декомпенсированным СЭИ при абдоминальном сепсисе
Таким образом, у больных с абдоминальным сепсисом при компенсированном СЭИ сохраняется нормокинетический тип кровообращения и адекват-
пая оксигенация тканей, отсутствует прогрессирование эндотоксикоза, что в условиях адекватной хирургической санации гнойного очага и радикальной антибактериальной терапии не требует дополнительной специфической коррекции, подтверждением чего является отсутствие летальных исходов
Таблица 5 - Показатели кислородного статуса (М±ш)
Показатели Группы больных Послеоперационный период (сутки)
1 2 3 4
КГ 24,0±3,2 24,7±2,7 25,2±3,3 25,5±3,5
А-У 502 ог, 24,5±3,6 24,5±3,9 24,7+4,1 25,1 ±3,2
% ог2 34,2±4,4* 35,1+3,2* 31,2±4,1 20,1 ±5,7*
ог, 14,0±4,6* 12,4±5,8* 15,8±5,1* 17,3+7,1*
кг 615,6±76,5 629,5±123,3 635,2±135,4 630,1 ±122,4
бо2 ОГ, 637,5±127,2 638,5±119,1 627,2±127,3 635,1±131,2
мл/(минхм2) ОГ2 784,0±45,7* 798,4±40,2 750,1 ±50,1 735,2±31,2
ОГз 427,1+40,1* 415,3+50,4* 427,2±45,3* 420,3±73,2*
кг 140,3±16,9 145,7±24,3 147,8±25,5 143,9±22,1
У02 ОГ, 143,6±24,1 142,4+21,2 145,5±23,2 144,7±20,3
мл/(минхм2) ОГ2 177,6±10,5* 180,1±15,7 150,2±28,7 130,4+15,5
ОГ3 80,2±30,3* 81,3±32,4* 85,4±20,2* 89,5+15,3*
КГ 25,2+3,1 26,5+2,4 25,5+2,2 25,7±3,2
КУ о2 ОГ, 26,7±2,8 26,3±2,5 25,4±2,7 25,3±3,1
% ОГ2 26,6±3,1 27,1+2,0 23,3±1,2* 20,1 ±2,3*
ОГз 17,7±2,1* 16,8±2,3* 17,3±3,3* 19,5±5,1
КГ 355±24 340±15 352±10 345±20
РаО-ЛчОг ОГ, 352±16 350+12 351±15 35+10
ог2 278±15* 271+30* 230±20* 225±10*
ОГз 174+69* 178+51* 182+63* 185+50*
кг 0,5±0,3 0,5±0,1 0,6+0,2 0,5±0,3
Лактат ОГ, 0,7+0,2 0,6±0,3 0,6±0,3 0,5±0,2
ммоль/л ОГ2 1,2±0,6 1,3±0,4* 1,5±0,2* 1,8±0,3*
ОГз 2,8±0,8* 2,9±0,7* 2,5±0,3* 2,1 ±0,4*
Примечание * - р<0,05 по сравнению с больными контрольной группы (КГ) ОГ[ - больные с компенсированным СЭИ при абдоминальном сепсисе, ОГ2 - больные с субкомпенсированным СЭИ при абдоминальном сепсисе, ОГз - больные с декомпенсированным СЭИ при абдоминальном сепсисе
При субкомпенсированном СЭИ (ОГ2) происходило истощение систем утилизации и элиминации ЭТС - уменьшалось их выведение с мочой, увеличивалось содержание в плазме и сорбция на эритроцитах ИСЭИ на протяжении первых двух суток был в 3-4 раза выше, чем у пациентов КГ и ОГь а к 4-м суткам превышал таковой у больных с компенсированным СЭИ в 5 раз (табл 3)
Существенно изменялись показатели системной гемодинамики и кислородного статуса (табл 4 и 5) Первоначально, вследствие эндотоксической кардиостимуляции, компенсаторно увеличивались ЧСС, УО, СВ и СИ, что в условиях умеренного снижения ОПСС обеспечивало достаточную гемоперфузию и оксигенацию тканей (увеличивались D02 и V02) Однако не купируемая своевременно эндогенная интоксикация приводила к истощению компенсаторных механизмов После вторых суток на фоне нарастающей тахикардии уменьшались УО, СВ и СИ, увеличивалось ОПСС, уменьшались D02 и V02 Вторично прогрессировали эндотоксикоз и лактацидоз, усугубляя тяжесть синдрома полиорганной недостаточности - количество баллов по шкале SOFA увеличивалось с 6±1,5 (вторые сутки) до 10±1,7 (четвертые сутки), летальность составила 31,3%
Таким образом, при нарастании тяжести СЭИ первоначальное компенсаторное увеличение гемоперфузии и оксигенации тканей сменяется в условиях традиционно проводимой терапии АС быстрым истощением компенсаторных механизмов, уменьшением тканевой гемоперфузии и оксигенации, усилением эндотоксикоза и лактацидоза, развитием полиорганной недостаточности вследствие формирования порочных кругов патогенеза, что свидетельствует о необходимости дополнительной специфической коррекции гомеостаза
При декомпенсированном СЭИ нарастали клинические проявления полиорганной недостаточности - количество балов шкале SOFA и шкале APACHE-II в первые сутки было в 1,5-2 раза больше по сравнению с больными с субком-пенсированным СЭИ (табл 3) Вследствие истощения компенсаторных механизмов происходило дальнейшее прогрессирование эндотоксикоза - ИСЭИ в первые двое суток превышал таковой у больных с компенсированным СЭИ (КГ и ОГ|) в 6-7 раз К 4-м суткам он несколько уменьшался и достоверно не отличался от такового у больных с субкомпенсированным СЭИ (ОГ2)
В первые двое суток была более выраженной тахикардия (табл 4) УО, СВ и СИ уменьшались по сравнению с больными с субкомпенсированным СЭИ в 2-2,5 раза Становилась более выраженной артериальная гипотензия Увеличивалось ЦВД (в 2-3 раза) и ОПСС Несмотря на инотропную и вазопрессор-ную поддержку, формировался гиподинамический тип кровообращения, что отражало не только истощение функциональных резервов сердечно-сосудистой системы но и эндотоксическую кардиодепрессию Уменьшалась оксигенация тканей и потребление ими кислорода, усиливался лактацидоз (табл 5) В конечном итоге формировались порочные круги патогенеза, развивался синдром полиорганной недостаточности и летальность увеличивалась до 71,4%, что свидетельствовало о необходимости дополнительной пролонгированной коррекции гомеостаза Исходя из характера, выраженности и патогенетической взаимосвязи эндотоксикоза и нарушений системной гемодинамики, представлялось целесообразным оценить эффективность ограничения избыточной эндотокси-ческой кардистимуляции и последующей эндотоксической кардиоваскулярной депрессии и истощения функциональных резервов сердечно-сосудистой системы с помощью современных методов экстракорпоральной детоксикации
Влияние экстракорпоральных методов детоксикации на системную гемодинамику и кислородный статус. После однократного сеанса высокообъемного мембранного плазмафереза (плазмофильтр ПФМ-800, эксфузия плазмы 20-30 мл/кг) ИСЭИ у больных с субкомпенсированным СЭИ (ГВО уменьшался в среднем в 2 раза по сравнению с больными ОГ2, которым проводилась только традиционно принятая терапия АС (рис 1) 20
4 15 ш
5 ю
5 0
■КГ •ОГ 2 ■ ГВ 1
2 3 сутки
* - р <0,05 по сравнению с больными контрольной группы (К1)
Рисунок 1 - Влияние высокообъемного плазмафереза на ИСЭИ
Вследствие ограничения эндотоксической кардиостимуляции происходила нормализация основных показателей системной гемодинамики В частности, на вторые сутки уменьшалась тахикардия и становились менее выраженными различия СИ с таковым у больных контрольной группы (рис 2)
12 3 4 сутки
* - р < 0,05 по сравнению с больными контрольной группы (КГ) Рисунок 2 - Влияние высокообъемного плазмафереза на СИ
Также происходила относительная нормализация кислородного статуса На вторые сутки потребление кислорода не отличалось от контрольных значений (рис 3) и уменьшалась выраженность лактацидоза (рис 4)
250 х 150
1 100
^ 50 с;
2 0
сутки
* - р < 0,05 по сравнению с больными контрольной группы (КГ) Рисунок 3 - Влияние высокообъемного плазмафереза на У02
2,5
с; 2 ^ 1,5
*-КГ
0
1 1
—»—ОГ 2
*-ГВ 1
0,5 0
1
2
3
4
сутки
* - р < 0,05 по сравнению с бочьными контрольной группы (КГ)
Рисунок 4 - Влияние высокообъемного плазмафереза на концентрации лактата венозной крови
Таким образом, однократное проведение высокообъемного плазмафереза при субкомпенсированном СЭИ у больных АС позволяет уменьшить эндоток-сикоз, предупредить избыточную эндотоксическую кардиостимуляцию и последующее истощение компенсаторных механизмов В конечном итоге происходит нормализация системной гемодинамики и оксигенации тканей Летальность уменьшается с 31,2% до 25,7% (р<0,05) по сравнению с больными, которым проводилась только традиционно принятая терапия АС
При декомпенсированном СЭИ проведение высокообъемного плазмафереза не представлялось возможным вследствие нестабильной гемодинамики, выраженных нарушений водно-электролитного обмена, диспротеинемии Поэтому у таких больных «традиционная» терапия дополнялась продленной вено-венозной низкопоточной гемофильтрацией (ГВ2) В свою очередь, проведение этого вида экстракорпоральной коррекции больным с субкомпенсированным СЭИ не представлялось целесообразным исходя из соотношения тяжести состояния данных больных и высокой стоимости в совокупности с ограниченной доступностью продленной вено-венозной гемофильтрацией при наличии других достаточно эффективных, доступных и менее дорогостоящих методов
При проведении продленной вено-венозной низкопоточной гемофильт-рации ИСЭИ на вторые сутки уменьшился более чем в три раза и продолжал снижаться, вследствие чего к 4-ым суткам достоверно не отличался от кон-
трольных значений, тогда как у больных с «традиционной» терапией АС был в 6 раз больше (рис 5)
О -1
*
—о—ОГ 3
■♦— КГ
■А— ГВ 2
2
3
4
сутки
* - р <0,05 но сравнению с больными контрольной группы (КГ)
Рисунок 5 - Влияние продленной вено-венозной гемофильтрации на ИСЭИ
Вследствие существенного ограничения эндотоксикоза уменьшалась эн-дотоксическая кардиодепрессия, что проявлялось нормализацией и стойкой стабилизацией основных показателей системной гемодинамики и позволяло отменить инфузии катехоламинов Начиная со вторых суток СИ статистически достоверно не отличался от контрольных значений (рис 6)
5
А
Г7 1. —о—ОГ 3 -*--* —*— ГВ 2
^ 1 О
1
2
3
4
сутки
* - р <0,05 по сравнению с бочьными контрольной группы (КГ)
Рисунок 6 - Влияние продленной вено-венозной гемофильтрации на СИ
Происходила нормализация кислородного статуса Начиная со вторых суток У02 достоверно не отличалось от контрольных значений, тогда как при «традиционной» терапии АС оставалось сниженным до 4-х суток (рис 7)
* - р <0,05 по сравнению с больными контрольной группы (КГ)
Рисунок 7 - Влияние продленной вено-венозной гемофильтрации на У02
-5 3
.о
о 2
■КГ -ОГЗ ■ ГВ 2
* - р <0,05 по сравнению с больными контрольной группы (КГ)
Рисунок 8 - Влияние продленной вено-венозной гемофильтрации на концентрацию молочной кислоты в венозной крови
В результате нормализации системной гемодинамики гемоперфузия и ок-сигенация тканей становились адекватными их метаболическим потребностям, что подтверждалось регрессией эндотоксикоза (рис 5) и лактацидоза (рис 8)
Таким образом, продленная вено-венозная гемофильтрация, пролонгировало воздействуя на пусковой фактор эндотоксических нарушений гемодинамики при АС сопровождается устойчивой нормализацией системной гемодинамики и кислородного статуса, предотвращает вторичное прогрессирование эндотоксикоза и формирование порочных кругов патогенеза, приводящих к развитию синдрома полиорганной недостаточности - количество баллов по шкале SOFA уменьшается с 13 до 3 (для сравнения, у больных ОГЗ увеличивалось с 12 до 15), а летальность с 71,4% до 39,4%
ВЫВОДЫ
1 Характер и выраженность изменений системной гемодинамики и кислородного статуса при абдоминальном сепсисе определяются тяжестью эндогенной интоксикации При компенсированном синдроме эндогенной интоксикации сохраняется нормодинамический тип кровообращения и достоверно не изменяются показатели кислородного статуса, при субкомпенсированном формируется гипердинамический тип кровообращения и повышается доставка кислорода, при декомпенсированном развивается гиподинамический тип кровообращения и снижается доставка кислорода к тканям
2 Между выраженностью эндогенной интоксикации, нарушениями системной гемодинамики и кислородного статуса имеется патогенетическая взаимосвязь При компенсированном синдроме эндогенной интоксикации отсутствует накопление эндотоксических субстанций в организме и клинически проявляемое их воздействие на гемодинамику При субкомпенсированном синдроме в результате накопления эндотоксических субстанций первоначально происходит эндотоксическая кардиостимуляция с последующим истощением функциональных резервов, снижением тканевой гемоперфузии и вторичным усилением эндотоксикоза При декомпенсированном синдроме вследствие эндоток-сической кардиоваскулярной депрессии развивается гиподинамический тип кровообращения, снижается доставка кислорода к тканям, что в условиях септического гиперметаболизма приводит к формированию порочного круга -вторично повышается тяжесть эндотоксикоза и эндотоксической кардиоваскулярной депрессии, развивается синдром полиорганной недостаточности
3 При компенсированном синдроме эндогенной интоксикации в условиях адекватности проведения традиционной терапии абдоминального сепсиса отсутствует необходимость в дополнительной специфической коррекции При субкомпенсированном и декомпенсированном синдроме эндогенной интоксикации необходима дополнительная коррекция нарушений гемодинамики, направленная на ограничение избыточной эндотоксической кардиостимуляции и эндотоксической кардиоваскулярной депрессии
4 Патогенетически обоснованным и клинически эффективным способом коррекции нарушений гемодинамики при абдоминальном сепсисе является экстракорпоральная детоксикация - высокообъемный плазмаферез при субком-пенсированной синдроме эндогенной интоксикации и продленная вено-венозная гемофильтрация при декомпенсированном
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
С целью повышения эффективности лечения абдоминального сепсиса необходима дифференцированная патогенетически обоснованная коррекция нарушений гемодинамики с учетом тяжести эндогенной интоксикации, достаточно адекватно определяемой с помощью индекса синдрома эндогенной интоксикации (ИСЭИ)
При компенсированном синдроме эндогенной интоксикации в условиях адекватности общепринятой терапии абдоминального сепсиса (хирургическая санация гнойного очага, антибактериальная терапия) нет необходимости в дополнительных специфических методах коррекции
При субкомпенсированном и декомпенсированном синдроме эндогенной интоксикации для ограничения избыточной эндотоксической кардиостимуляции и эндотоксической кардиоваскулярной депрессии целесообразно применять высокообъемный мембранный плазмаферез и продленную вено-венозную низкопоточную гемофильтрацию соответственно
Список работ, опубликованных по теме диссертации
1 Продолжительная гемофильтрация в комплексной интенсивной терапии септического шока / Д Л Шукевич, Л Е Шукевич, К Н Кондюков и др // Сепсис вопросы клинической патофизиологии, эпидемиологии, диагностики и
интенсивной терапии материалы межрегиональной науч -практ конф - Кемерово, 2006 - С 257-262
2 Современные технологии в комплексной интенсивной терапии акушерского сепсиса и полиорганной недостаточности / Д Л Шукевич, В В Власова, К Н Кондюков и др // Актуальные вопросы акушерства и гинекологии, материалы X Российской науч -практ конф - Ленинск-Кузнецкий, 2006 - С 89-94
3 Дифференцированный подход к выбору методов экстракорпоральной деток-сикации при абдоминальном сепсисе / Л Е Шукевич, Ю А Чурляев, К Н Кондюков и др // Общая реаниматология - 2005 - Том I, № 4 - С 3640
4 Выбор методов детоксикации и экстракорпоральной коррекции гомеостаза при абдоминальном сепсисе / Д Л Шукевич, Е В Григорьев, К Н Кондюков и др // Сепсис вопросы клинической патофизиологии, эпидемиологии, диагностики и интенсивной терапии материалы межрегиональной науч -практ конф - Кемерово, 2006 - С 248-256
5 Экстракорпроральная коррекция гомеостаза в интенсивной терапии акушерского сепсиса и полиорганной недостаточности / Д Л Шукевич, Е В Григорьев, К Н Кондюков и др //Сибирский консилиум -2007 -№2 - С 79
6 Экстракорпоральная коррекция гомеостаза в комплексной терапии акушерского сепсиса и полиорганной недостаточности / Д Л Шукевич, Ю А Чурляев, К Н Кондюков и др // Сепсис вопросы клинической патофизиологии, эпидемиологии, диагностики и интенсивной терапии материалы межрегиональной науч -практ конф - Кемерово, 2006 - С 237-247
7 Продленная гемофильтрация в коррекции системной гемодинамики и кислородного статуса при септическом шоке / Д Л Шукевич, Л Е Шукевич, К Н Кондюков и др // Сибирский консилиум - 2007 - №2 - С 78
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ
АД - артериальное давление
АС - абдоминальный сепсис
ИСЭИ - индекс синдрома эндогенной интоксикации
ОПСС - общее периферическое сосудистое сопротивление
СЭИ - синдром эндогенной интоксикации
СИ - сердечный индекс
УО - ударный объем
ЦВД - центральное венозное давление
002 - доставка кислорода
У02 ' - потребление кислорода
Подписано к печати 10 02 2007 Формат 60х84'/1б Бумага офсетная № 1 Печать офсетная Уч-изд л 1,0 Тираж 100 экз Заказ №136
Издательство «Кузбассвузиздат» 650043, г Кемерово, ул Ермака, 7 Тел 58-34-48
Оглавление диссертации Кондюков, Константин Николаевич :: 0 ::
ОГЛАВЛЕНИЕ
СОКРАЩЕНИЯ, ПРИНЯТЫЕ В ДИССЕРТАЦИИ
ВВЕДЕНИЕ
ГЛАВА 1. СОВРЕМЕННЫЕ ПРЕДСТАВЛЕНИЯ О СИСТЕМНОЙ ГЕМОДИ
НАМИКЕ, КИСЛОРОДОТРАНСПОРТНОИ ФУНКЦИИ КРОВИ ПРИ СЕПСИСЕ И СПОСОБАХ ИХ КОРРЕКЦИИ
1.1 Сепсис. Терминология;
1.2 Системная гемодинамика и эндогенная интоксикация.
1.3 Кислородтранспортная функция крови и оксигенация тканей при абдоминальном сепсисе
1.4 Лабораторный мониторинг эндотоксикоза
1.5 Патогенетические аспекты повреждения органов и тканей при эндогенной интоксикации
1.6 Принципы лечения сепсиса и синдрома эндогенной интоксикации
ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
2.1 Общая характеристика клинических наблюдений
2.2 Методы исследования
2.3 Сатистическая обработка результатов
2.4 Личный вклад
ГЛАВА 3. ВЛИЯНИЕ ЭНДОГЕННОЙ ИНТОКСИКАЦИИ НА ГЕМОДИНАМИКУ, ОКСИГЕНАЦИЮ И КИСЛОРОДТРАНСПОРТНУЮ ФУНКЦИЮ
КРОВИ ПРИ АБДОМИНАЛЬНОМ СЕПСИСЕ^
3.1. Системная гемодинамика, оксигенация и кислородтранспортная функция крови после оперативных вмешательств на органах брюшной полости
3.2. Системная гемодинамика,, оксигенация- и кислородтранспортная функция; крови при компенсированном синдроме эндогенной интоксикации у больных с абдоминальным сепсисом ' '
3;3. Системная гемодинамика,, оксигенация; и кислородтранспортная функция крови при субкомпенсированном синдроме эндогенной интоксикации у больных с абдоминальным сепсисом
3.4. Системная гемодинамика, кислородтранспортная функция крови и оксигенация тканей при;некомпенсированном синдроме эндогенной интоксикации у больных с абдоминальным сепсисом
ГЛАВА 4. ВЛИЯНИЕ КОРРЕКЦИИ НАРУШЕНИЙ ГОМЕОСТАЗА У БОЛЬНЫХ С СИНДРОМОМ ЭНДОГЕННОЙ ИНТОКСИКАЦИИ ПРИ АБДОМИНАЛЬНОМ СЕПСИСЕ НА СИСТЕМНУЮ ГЕМОДИНАМИКУ, ОКСИГЕНАЦИЮ И КИСЛОРОДТРАНСПОРТНУЮ ФУНКЦИЮ КРОВИ85,
4.1 Влияние высокообъемного мембранного плазмафереза на системную- гемодинамику, оксигенациюи кислородтранспортную функцию крови, у больных с субкомпенсированным синдромом эндогенной интоксикации при абдоминальном сепсисе.
4.2 Влияние продленной вено-венозной, низкопоточной гемофильтрации (ап-парат-гемопроцессор PRISMA) на системную гемодинамику, оксигенацию и кислородтранспортную функцию крови у больных с, декомпенсированным синдромом эндогенной интоксикации при абдоминальном сепсисе.
Введение диссертации по теме "Патологическая физиология", Кондюков, Константин Николаевич, автореферат
Актуальность проблемы
Несмотря на многочисленные исследования по разным аспектам медици-. ны критических состояний, коррекция нарушений кровообращения при абдоминальном сепсисе остается одной из. актуальных проблем современной реаниматологии и хирургии [28, 49, 117]. В определенной степени это связано с тем, что разработка эффективных способов коррекции нарушений кровообращения при сепсисе осложняется отсутствием ясного представления об их патогенетической взаимосвязи с эндогенной интоксикацией, которая развивается у всех больных с абдоминальным сепсисом [94, 114, 40, 113, 86].
Исследования последних лет показали способность многих эндогенных токсических субстанций снижать сократительную способность миокарда, что в конечном итоге приводит к развитию синдрома малого выброса и циркулятор-ной гипоксии [50, 81, 189, 160]. Неизбежным следствием ограничения.гемопер-фузии и оксигенации будет снижение эффективности метаболического обеспечения тканей, включая элиминацию и утилизацию эндотоксинов. В результате возможно вторичное усиление эндотоксикоза и гемодинамических нарушений: -формируются порочные круги патогенеза и, в конечном итоге, развивается синдром полиорганной недостаточности.
Становится очевидным, что дальнейший прогресс в интенсивной терапии абдоминального сепсиса невозможен без создания достаточно ясного представления о характере и патогенетической взаимосвязи изменений системной гемодинамики и эндогенной интоксикации, оценки клинической эффективности коррекции гемодинамических нарушений с использованием современных методов экстракорпоральной детоксикации. Совокупность теоретической и практической значимости решения этих вопросов и послужила основанием для проведения данного исследования.
Цель исследования
Улучшение результатов лечения больных с абдоминальным сепсисом на основании разработки патогенетически обоснованных способов коррекции нарушений гемодинамики и кислородного статуса.
Задачи исследования
1. Установить общие закономерности изменений системной гемодинамики и кислородного статуса у больных с абдоминальным сепсисом при различной тяжести синдрома эндогенной интоксикации.
2. Оценить патогенетическую значимость и взаимосвязь нарушений системной гемодинамики, кислородного статуса и эндогенной интоксикации у больных с абдоминальным сепсисом.
3. Патогенетически обосновать и клинически апробировать способы дифференцированной коррекции системной гемодинамики и; кислородного статуса при абдоминальном сепсисе в зависимости от тяжести синдрома эндогенной интоксикации.
Научная новизна
Установлены общие закономерности изменений системной гемодинамики икислородного статуса при различной тяжести синдрома эндогенной интоксикации у больных с абдоминальным сепсисом. Выявлена патогенетическая взаимосвязь между выраженностью эндогенной интоксикации, нарушениями системной гемодинамики и кислородного статуса.
Показано, что при компенсированном синдроме эндогенной интоксикации основные показатели системной гемодинамики^ кислородного статуса и эндогенной интоксикации у больных с абдоминальным сепсисом не отличаются от таковых у больных с неосложненным течением послеоперационного периода, вследствие чего отсутствует необходимость дополнительной специфической коррекции. При субкомпенсированном синдроме эндогенной интоксикации первоначально развивается гипердинамический гиперкинетический тип кровообращения, повышается доставка кислорода к тканям, однако в условиях традиционно проводимой терапии абдоминального сепсиса происходит быстрое истощение компенсаторных механизмов - в динамике прогрессируют эндоток-сикоз и лактацидоз, уменьшаются показатели системной гемодинамики и окси-генации, что свидетельствует о необходимости дополнительной коррекции го-меостаза; При декомпенсированном синдроме эндогенной интоксикации развивается гиподинамический. гипокинетический тип кровообращения, снижается доставка кислорода к тканям- усиливаются эндотоксикоз и лактацидоз, формируются порочные круги патогенеза, приводящие при отсутствии дополнительной коррекции гомеостаза к развитию- синдрома полиорганной недостаточности и летальному исходу.
Показано, что патогенетически обоснованным и клинически эффективным методом коррекции нарушений системной гемодинамики и оксигенации у больных с абдоминальным сепсисом является своевременное купирование эндогенной интоксикации с помощью высокообъемного плазмафереза при суб-компенсированном синдроме эндогенной интоксикации и продленной вено-венозной гемофильтрации при декомпенсированном.
Теоретическая и практическая значимость Полученные данные углубляют представление о характере, патогенетической значимости и взаимосвязи эндогенной интоксикации, изменений системной гемодинамики и кислородного статуса при абдоминальном сепсисе.
Патогенетически обоснованы и клинически апробированы способы дифференцированной коррекции нарушений системной гемодинамики и кислородного статуса при абдоминальном сепсисе с помощью экстракорпоральных методов детоксикации; позволяющие повысить эффективность проводимой интенсивной терапии и снизить летальность на 5,6% и 32% соответственно при суб- и декомпенсированном синдроме эндогенной интоксикации.
Работа (№ госрегистрации 120.506555 от 12.07.2005) выполнена в соответствии с планом НИР КемГМА Росздрава по теме «Критические технологии реанимации, анестезии и интенсивной терапии агрессивного и постагрессивного периодов» в рамках проблем, координируемых ПК 33.05 «Экстремальные и терминальные состояния» (МНС № 33 РАМН).
Основные положения, выносимые на защиту
1. Характер, выраженность и патогенетическая значимость нарушений системной гемодинамики и кислородного статуса при абдоминальном сепсисе определяются тяжестью эндогенной интоксикации. При компенсированном синдроме эндогенной интоксикации сохраняется нормодинамический тип кровообращения и достоверно не изменяются показатели кислородного статуса, при субкомпенсированном - первоначально формируется гипердинамический гиперкинетический, тип кровообращения и увеличивается транспорт кислорода кровью, но происходит быстрое истощении компенсаторных механизмов, при декомпенсированном - формируется гиподинамический гипокинетический тип кровообращения, снижается доставка кислорода к тканям.
2. При компенсированном синдроме эндогенной интоксикации вследствие повышенной элиминации эндотоксических субстанций не происходит их накопления в организме и патогенетически значимого воздействия на системную гемодинамику. При субкомпенсированном синдроме нарастающий эндоток-сикоз сопровождается первоначально эндотоксической кардиостимуляцией с последующим быстрым истощением функциональных резервов сердечнососудистой системы и вторичным усилением эндотоксикоза. При декомпенсированном синдроме развивается эндотоксическая кардиоваскулярная депрессия и формируются порочные круги патогенеза, приводящие к развитию синдрома полиорганной недостаточности.
3. Патогенетически обоснованным и клинически эффективным способом коррекции нарушений системной гемодинамики и кислородного статуса при абдоминальном сепсисе является экстракорпоральная детоксикация - высокообъемный плазмаферез при субкомпенсированном синдроме эндогенной интоксикации и продленная вено-венозная гемофильтрации при декомпенсиро-ванном.
Внедрение результатов работы
Результаты исследования внедрены в клиническую практику отделений реанимации ГУЗ «Кемеровская областная клиническая больница», МУЗ «Городская клиническая больница № 3 им. М.А. Подгорбунского», г. Кемерово, МЛПУ «Городская клиническая больница № 29», г. Новокузнецк, а также в учебный процесс кафедр патологической физиологии, анестезиологии и реаниматологии ГОУ ВПО КемГМА Росздрава, кафедры анестезиологии и реаниматологии ГОУ ДПО ГИУВ Росздрава, г. Новокузнецк.
Апробация материалов диссертации
Основные положения диссертации доложены и обсуждены на заседаниях Ассоциации анестезиологов-реаниматологов Кузбасса (Кемерово, 2005; Новокузнецк, 2006), межрегиональной научно-практической конференции «Сепсис: вопросы клинической патофизиологии, эпидемиологии, диагностики и интенсивной терапии» (Кемерово, 2006), X Российской научно-практической конференции «Актуальные вопросы акушерства и гинекологии» (Ленинск-Кузнецкий, 2006).
Публикации
По материалам диссертации опубликовано 7 печатных работ, в том числе одна в журнале, рекомендованном ВАК для публикации материалов диссертаций на соискание ученой степени доктора и кандидата наук.
Структура и объем диссертации
Диссертация изложена на 133 страницах машинописного текста, иллюстрирована 39 рисунками и 25 таблицами. Состоит из введения, аналитического обзора литературы, описания материала и методов исследования, двух глав ре
Заключение диссертационного исследования на тему "Общие закономерности, патогенетическая значимость и коррекция нарушений гемодинамики и кислородного статуса при абдоминальном сепсисе"
ВЫВОДЫ
1. Характер и выраженность изменений системной гемодинамики и кислородного статуса при абдоминальном сепсисе определяются тяжестью эндогенной интоксикации. При компенсированном синдроме эндогенной интоксикации сохраняется нормодинамический тип кровообращения и достоверно не изменяются показатели кислородного статуса, при субкомпенсированном формируется гипердинамический тип кровообращения и повышается доставка кислорода, при декомпенсированном развивается гиподинамический тип кровообращения и снижается доставка кислорода к тканям.
2. Между выраженностью эндогенной интоксикации, нарушениями системной гемодинамики и кислородного статуса имеется патогенетическая взаимосвязь. При компенсированном синдроме эндогенной интоксикации отсутствует накопление эндотоксических субстанций в организме и клинически проявляемое их воздействие на гемодинамику. При субкомпенсированном синдроме в результате накопления эндотоксических субстанций первоначально происходит эндотоксическая кардиостимуляция с последующим истощением функциональных резервов, снижением тканевой гемоперфузии и вторичным усилением эндотоксикоза. При декомпенсированном синдроме вследствие эндоток-сической кардиоваскулярной депрессии развивается гиподинамический тип кровообращения, снижается доставка кислорода к тканям, что в условиях септического гиперметаболизма приводит к формированию порочного круга -вторично повышается тяжесть эндотоксикоза и эндотоксической кардиоваскулярной депрессии, развивается синдром полиорганной недостаточности.
3. При компенсированном синдроме эндогенной интоксикации в условиях адекватности проведения традиционной терапии абдоминального сепсиса отсутствует необходимость в дополнительной специфической коррекции. При субкомпенсированном и декомпенсированном синдроме эндогенной интоксикации необходима дополнительная коррекция нарушений гемодинамики, направленная на ограничение избыточной эндотоксической кардиостимуляции и эндотоксической кар диоваскулярной депрессии.
4. Патогенетически обоснованным и клинически эффективным способом коррекции нарушений гемодинамики при абдоминальном сепсисе является экстракорпоральная детоксикация - высокообъемный плазмаферез при субком-пенсированной синдроме эндогенной интоксикации и продленная вено-венозная гемофильтрация при декомпенсированном:
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. С целью повышения эффективности лечения абдоминального сепсиса необходима дифференцированная патогенетически обоснованная коррекция нарушений гемодинамики с учетом тяжести эндогенной интоксикации, достаточно адекватно определяемой с помощью индекса синдрома эндогенной интоксикации (ИСЭИ).
2. При компенсированном синдроме эндогенной интоксикации, в условиях адекватности общепринятой терапии абдоминального сепсиса (хирургическая санация гнойного очага, антибактериальная терапия) нет необходимости в дополнительных специфических:методах коррекции.
3. При субкомпенсированном и декомпенсированном синдроме эндогенной интоксикации для ограничения избыточной эндотоксической кардиостимуляции и эндотоксической кардиоваскулярной депрессии целесообразно применять высокообъемный мембранный плазмаферез и продленную вено-венозную гемофильтрацию соответственно.
Список использованной литературы по медицине, диссертация 0 года, Кондюков, Константин Николаевич
1. Абдуллаев, Э.Г. Плазмаферез с экстракорпоральной мембранной оксиге-нацией крови в лечении перитонита / Э.Г. Абдуллаев, В.В. Бабышин // Клин, хирургия. 1989. - №4. - С .47-48.
2. Абдуллаев, Э.Г. Плазмаферез в лечении деструктивных процессов органов брюшной полости / Э.Г. Абдуллаев, В.В. Бабышин // Вестн. хирургии им. И.И. Грекова.- 1989.-№5.-С. 106-107.
3. Абдуллаев, Э.Г. Эффективность лечебного плазмафереза у больных с об-турационной желтухой / Э.Г. Абдуллаев, В.В. Бабышин, Н.А. Кодрижных //Клин, хирургия. 1989. - №11. - С. 62-65.
4. Абдуллаев, Э.Г. Применение плазмафереза при лечении гнойного перитонита / Э.Г. Абдуллаев, В.В. Бабышин // Вестн. хирургии им: И.И. Грекова. 1992. -№1. С. 88-89.
5. Баркаган, З.С. Система свертывания крови и фибринолиз / З.С. Баркаган. -Саратов, 1975. 4.1. - С.484-486.
6. Белобородов, В.Б. Эндотоксины грамотрицательных бактерий. Цитокины и концепция септического шока: современное состояние проблемы / В.Б. Белобородов, О.Ш. Дексенбаев // Анестезиология и реаниматология. — 1991. -№4. С.41-43.
7. Белокуров, Ю.Н. Прогнозирование течения эндогенной интоксикации в неотложной хирургии / Ю.Н. Белокуров, В.В. Рыбачков // Вестн. хирургии им. ИИ. Грекова. 1991. - №6. - С.3-7.
8. Белокуров, Ю.Н. Сепсис / Ю.Н. Белокуров, А.Б. Граменецкий, В.М. Мо-лодкин. М.: Медицина, 1983. - С. 38-45.
9. Белокуров, Ю.Н. Сепсис / Ю.Н. Белокуров, А.Б. Граменецкий, В.М. Мо-лодкин. М.: Медицина, 1983. - 128с.
10. Белоцерковская, Э.А. Метод автоматического цитоморфологического анализа классификации лейкоцитов по степени деструкции / Э.А. Белоцерковская, Г.И. Штейн //Цитология. 1984. - №4. - С.490-493.
11. Ватазин, А.В. Обменный плазмаферез при гнойно-септических осложнениях заболеваний органов> брюшной полости: автореф. дис канд. мед.наук / А.В. Ватазин. М., 1986. - 20с.
12. Верификация эндотоксикоза у больных с разлитым гнойным перитонитом / НА. Беляков, A.F. Мирошниченко, М.Я. Малахова и др. // Эфферентная терапия. 1995. - №2. - С. 14-19.
13. Винницкий, Л.И. Иммунная терапия? сепсиса миф или реальность / Л .И. Винницкий, И.М. Витвицкая, О.Ю. Попов // Анестезиологиями реаниматология; - 1997. - №3. - С.89-95.
14. Владыка, А.С. Роль лейкоцитарного индекса интоксикации в оценке тяжести эндотоксикоза при сепсисе / A.G. Владыка, Н.П. Юзвак, О.В. Борозен-ко // Клин, хирургия. 1987. - №1. - G.65.
15. Реаниматология и интенсивная терапия. Анестезиология. -2000. №31 - С 2-13.
16. Власенко, А.В. Респираторная поддержка при острой паренхиматозной дыхательной недостаточности / А.В. Власенко // Новости науки и техники. Сер. Медицина. Реаниматология и интенсивная терапия; Анестезиология. 2002. - №3. - С.1-15.
17. Влияние плазмафереза на содержание гистамина и серотонина в крови у больных острым панкреатитом / Ш.З. Касымов, Н.М. Герасимов, Д.Ж. Батыров и др. //Вести, хирургии им. И.И. Грекова. 1988.- №4.-С.110-112.
18. Воробьев, А.И. Плазмаферез в клинической, практике 7 А.И. Воробьев, В.М. Городецкий, М.Д. Бриллиант // Терапевт, арх. 1984.- №6. - С.3-9.
19. Габриэлян, Н.И. Диагностическая ценность определения средних молекул в плазме крови при нефрологических заболеваниях / Н.И; Габриэлян, А.А. Дмитриеву Г.П. Кулаков // Клин, медицина. 1981. - №10. - С.38-421
20. Габриэлящ НИ; Средние молекулы и уровень эндогенной интоксикации у реанимационных больных / Н.И. Габриэлян, А.А. Дмитриев.; О.А. Севость-янова // Анестезиология и реаниматология. 1985. - №1. - С.36-38.
21. Гаврилов, O.K. Гравитационная хирургия крови / O.K. Гаврилов. М., 1984; -303с.
22. Гостшцев; В.К. Перитонит / В.К. Гостищев, В.Л. Сашин, А.Л. Авдовенко. -М;: Медицина, 1992.-223с.
23. Гринев; М.В1 Хирургический сепсис / М.В. Гринев. СПб., 2001.
24. Дворецкий, Д.П. Вентиляция, кровообращение и газообмен в легких / Д.П. Дворецкий // Физиология дыхания. СПб.: Наука, 1994. - С.197-257.
25. Долина, О.Л. Анестезия и реанимация в хирургии легких / О;А. Долина: -М.: Медицина, 1975.-251с.
26. Дьяченко, П.К. Эндотоксикоз в хирургии / П.К. Дьяченко, Н.М. Желваков // Вёстн. хирургии им. И.И. Грекова. 1987. - №7. - С.129-135.
27. Ерохин, И.А. Воспаление как общебиологическая реакция на модели острого перитонита / И.А. Ерохин, В.Я. Белый, В.К. Вагнер. -Л., 1989. 262с.
28. Ерохин, И.А. Эндотоксикоз в хирургической клинике / И.А. Ерохин, Б.В. Шашков.- СПб., 1995. 303с.
29. Жданов; Г.Г. Интенсивная терапия дыхательной недостаточности и гипоксии / Г.Г. Жданов // Анестезиология и реаниматология. 1995. - №5. — С.15-18.
30. Зильбер, A.I I. Искусственная вентиляция легких в интенсивной терапии / А.П. Зильбер. М.: Медицина, 1987. - 254с.
31. Зильбер, А.П. Респираторная медицина / А.П. Зильбер. Петрозаводск, 1996. - С.29-46.
32. Кабанов, А.Н. Синдром интоксикации при гнойно-септических заболеваниях / А.Н. Кабанов, В.Н. Астафуров, С.И. Филиппов // Вестн. хирургии им. И.И. Грекова. 1993. - №1-2. - С.3-7.
33. Кальф-Калиф, Я.Я. О лейкоцитарном индексе интоксикации и его практическом значении / Я.Я. Кальф-Калиф // Врачеб. дело. 1941. - №1. - С.31-33.
34. Кассиль, В.Л. Искусственная вентиляция легких в интенсивной терапии / В.Л. Кассиль. М.: Медицина, 1987. - 254с.
35. Кассиль, В.Л. Высокочастотная вентиляция легких / В.Л. Кассиль, Г.С. Лескин, Х.Х. Хапий. М, 1993. - 215с.
36. Кириллов, М.М. Функциональное состояние почек у больных с гнойными заболеваниями легких / М.М. Кириллов, М.М. Шашина // Пульмонология. 1994.-№2.-С. 71-75.
37. Киселев, П.Н. Токсикология инфекционных процессов / П.Н. Киселев. -Л.: Медицина, 1971.-359с.
38. Козлов, В.А. Реологические свойства крови при гнойно-септических урологических заболеваниях и их коррекция плазмаферезом / В.А. Козлов, Н.П. Александрова, М.Д. Гладштейн //Урология и нефрология. 1990. -№1,-С.3-7.
39. Колмаков, В.Н. Определение проницаемости эритроцитарных мембран в диагностике хронических заболеваний печени / В.Н. Колмаков // Хронический гепатит и цирроз. Л., 1983. - С.26-28.
40. Костюченко, А.Л. Интенсивная терапия послеоперационной раневой инфекции и сепсиса / А.Л. Костюченко, А.Н. Бельских, А.Н. Тулупов. СПб.: Фолиант, 2000. - 445с.
41. Костюченко, А.Л. Интенсивная терапия послеоперационных осложнений / А.Л. Костюченко, К.Я. Гуревич, М.И. Лыткин. СПб.: СпецЛит, 2000. -575с.
42. Костюченко, А.Л. Клиническая физиология легких и плевры / А.Л. Костюченко, В.И. Баравцов // Хирургия легких и плевры. М.: Медицина, 1988. -С.56-86.
43. Костюченко, А.Л. Эндогенная интоксикация в хирургии / А.Л. Костюченко, Ф.Х. Кутишев // Вестн. хирургии им. И.И. Грекова. 1990. - №4. - С.З-7.
44. Кузин, М.И. Раны и раневая инфекция. Руководство для врачей / М.И. Кузин, Б.М. Костючонок. М., 1990. - 253с.
45. Лебедева, Р.Н. Клиническое значение исследования центральной гемодинамики у больных при экстракорпоральной детоксикации Р.Н./ Лебедева, Ш.Я. Ахмедов, С.А. Тугаринов // Анестезиология и реаниматология. -1992. №3. -С.3-6.
46. Лесницкий, Л.С. Оперативное лечение острых гнойно-деструктивных поражений легких и плевры при сепсисе / Л.С. Лесницкий // Вестн. хирургии им. И.И. Грекова. 1989. - №7. - С. 13-17.
47. Лобаков, А.И. Эффективность обменного плазмафереза при лечении разлитого гнойного перитонита / А.И. Лобаков // Вестн. хирургии им. И.И. Грекова. 1987. - №2. - С. 132-137.
48. Лосев, Н.И. Гипоксия // Патофизиология / Н.И. Лосев; под ред. Р.Ф. Лит-вицкого. М.: Медицина, 1995. - С.197-214.
49. Лыткин, М.И. Организационно-методические аспекты антибиотикотерапии в хирургической клинике / М.И. Лыткин, М.С. Поляк // Вестн. хирургии им. ИИ. Грекова. 1986. - №9. - С.3-10.
50. Малахова, М.Я. Классификация лабораторных тестов / М.Я. Малахова. -СПб., 1995.-С.4-5.
51. Малахова, М.Я. Метод регистрации эндогенной интоксикации / М.Я. Малахова. СПб., 1995. - С.20-21.
52. Малахова, М.Я. Метод регистрации эндогенной интоксикации / М.Я. Малахова. СПб., 1995. - С.6-7.
53. Малахова, М.Я. Определение молекул средней массы в сыворотке крови осаждением белков ТХУ и ультрафильтрацией / М.Я. Малахова, Н.А. Беляков, А.С. Владыка // Лабораторное дело. 1987. - №3. - С.224-227.
54. Малахова, М.Я. Роль легких в эндотоксинемии / М.Я. Малахова, С.В. Оболенский, Н.А. Беляков // Международные медицинские обзор. — 1993. -№3.-С. 180-183.
55. Малышев, В.Д. Диагностика и лечение острой дыхательной недостаточности / В.Д. Малышев. М.: Медицина, 1982. - 184с.
56. Марусанов, В.Е. Детоксикация в комплексной терапии больных с полиорганной недостаточностью / В.Е. Марусанов, В.А. Михайлович // Вестн. хирургии им. И.И. Грекова. 1991. - №4. - С. 104-109.
57. Марусанов, В.Е. Характеристика стадий эндогенной интоксикации / В.Е. Марусанов, В.А. Михайлович // Эфферентная терапия. 1995. - №2. — С.26-30.
58. Мачабели, М.С. Коагулопатические синдромы / М.С. Мачабели. М.,1970.
59. Маянский, А.Н. Клинические аспекты фагоцитоза / А.Н. Маянский, О.Н. Пикуза. Киев, 1999.
60. Молодкин, В.М. Действие эндогенной интоксикации на различные системы организма / В.М. Молодкин, P.P. Якубова, В.А. Бацунов // Клиника и лечение эндотоксемии при острых хирургических заболеваниях. Ярославль, 1986. -С.44-80.
61. Мустафин, Д.Г. Гнойно-деструктивные поражения легких при сепсисе / Д.Г. Мустафин // Клин, хирургия. 1990. - №12. - С.58-59.
62. Мустафин, Д.Г. Клинические аспекты септических поражений легких // Клин, медицина. 1990. - №8. - С.71-76.
63. Осмометрия как метод контроля интоксикации при острых гнойных заболеваниях легких и плевры / А.Л. Костюченко, А.Н. Тулупов, Л.С. Лес-ницкий и др. // Вестн. хирургии им. И.И. Грекова. 1983. - №3. - С.29-34.
64. Паскаль, А.А. Комплексное лечение разлитых перитонитов / А.А. Паскаль, Д.Ю. Фридлянд, В.Г. Атрощенко и др. // Актуальные вопросы абдоминальной хирургии. СПб., 1999. - С.97-98.
65. Пептиды группы средних молекул / А.Г. Галактионов, В.М. Цейтин, В.И. Леонова и др. // Биоорганическая химия. 1984. - №10. - С.5-17.
66. Плазмаферез и плазмосорбция при операциях по поводу острой кишечной непроходимости / В.Г. Рябцев, Е.Б. Горбовицкий, Ф.Д. Джейранов и др. // Сов.-медицина. 1990. - №7. - С.65-68.
67. Планельс, Х.Х. Серотонин и его значение в инфекционной патологии / Х.Х. Планельс, З.А. Поленкова. М.: Медицина, 1965. - 226с.
68. Поленкова, З.А. Эндогенные биохимические: факторы при бактериальных инфекциях / З.А. Поленкова // Вопросы инфекционной патологиши экспериментальной терапии инфекций; М., 1963. - G.56-63.
69. Природа повреждения легких при эндогенной интоксикации / ВВ. Левано-вич, В.А. Сенекичев, В.А. Воинов и др. //Вестн. хирургии им. И.И. Грекова. 1989. -№11.- С. 103-105.
70. Проницаемость, эритроцитарных мембране и сорбционная способность эритроцитов-оптимальные: критерии тяжести: эндогенной интоксикации / В.А. Михайлович, В.Е. Марусанов, А.Б. Бигун и др. // Анестезиология и реаниматология. 1993; - №5. - С.66-69.
71. Руднов, В.А. Сепсис на пороге XXI века: основные итоги, новые проблемы и ближайшие задачи / В.А. Руднов, Д.А. Вишницкий // Анестезиология и реаниматология. 2000. - №3. - С.64-69.
72. Рябов, Г.А. Критические состояния в хирургии / Г.А. Рябов. М.: Медицина, 1979; - 319с.
73. Рябов, Г.А. Синдромы критических состояний / Г.А. Рябов. М.: Медицину 1994: - 204с.
74. Савельев, B.C. Инфекция* в абдоминальной хирургии: настоящее и будущее проблемы / В;С. Савельев, Б.Р: Гельфанд // Вестн. хирургии им. И.И. Грекова: 1990. - №6. - С.3-7.
75. Светухин, A.M. Клиника:, диагностика и лечение хирургического сепсиса: автореф. дисД-ра мед. наук / A.M. Светухин. М., 1994. - 41с.
76. Светухин, А;М. Хирургический сепсис: клиника, диагностика и лечение /
77. A.M. Светухин, А.О. Жуков //Инфекции и антимикробная терапия. 1999. - №2. - С.50-53.
78. Семенов, ВТГ Современные возможности профилактики и лечения СЭИ7
79. B.Ы. Семенов // Анестезия и интенсивная терапия при травме. Гипоксия, эндотоксемия и методы их коррекции: тез. докл. Н.Новгород, 1995.1. C.154-155.
80. Сепсиология / под ред. В.Г. Бочоришвили. Тбилиси: Медицина, 1988. -807с.
81. Сепсис. Клинико-патофизиологические аспекты интенсивной терапии: руководство для врачей7 В.В. Мороз, В.Н. Лукач, Е.М. Шифман и др. Петрозаводск: ИнтелТек, 2004: - 296 с.
82. Симбирцев, С.А. Роль легких в балансе регуляторных пептидов / С.А. Симбирцев, М.Я. Малахова^ М.Е. Мешкова // Общая патология и медицинская реабилитация. -СПб., 1994. С. 103-109.
83. Скрининговый: метод определения средних молекул в биологических жидкостях: метод, рекомендации / Н;И. Габриэлян, Э.Р. Левицкий, А.А. Дмитриев и др. М., 1985. - 21с.
84. Спиридонов, В.Н Лечение хронической почечной недостаточности: метод, рекомендации для; нефрологов и врачей гемодиализа / В.Н. Спиридонов, В.Н: Малый, В.Б. Чупранов. Вологда, 1989: - С.28-29.
85. Способ диагностики эндогенной интоксиакации / А.А. Тогайбаев, А.В. Кургузкин,.И.В. Рикун и др. // Лабораторное дело. 1988. - №9: - С.22-24.
86. Сравнительная характеристика методов оценки плазмы, крови и тяжести интоксикации при остром разлитом перитоните / Б.А. Рейс, А.К. Чернышев, В.М. Николаев и др. // Вести, хирургии им. И.И. Грекова. 2000. №6. С.53-55.
87. Средние молекулы и уровень эндогенной интоксикаций у реанимационных больных / Н.И. Габриэлян, А.А. Дмитриев, О.А. Севостьянов и др. // Анестезиология и реаниматология. 1985;-№1. - С.26-38.
88. Стариков, А.В. Плазмаферез в интенсивной терапии почечной недостаточности / А.В. Стариков // Вестн. хирургии им. И.И. Грекова. 1989. - №3. -С.16-19.
89. ЮЗ. Сыромяткина, Н.В. Метаболическая активность легких / Н.В. Сыромяткина, В;А. Гончарова, Г.В. Котенко. JI.: Медицина,. 1987. - 168с.
90. Сычев, П.С. Патология сосудов и; сердца / П.С. Сычев, Р.А. Айтбаев. Алма-Ата, 1988. - С.55-59.
91. Терехов, Н.Т. Применение плазмафереза в комплексном лечении острого панкреатита / Н.Т. Терехов, А.В. Стариков // Клин, хирургия. 1989. -№11. - С.38-40.
92. Филин, В.И. Острые заболевания и повреждения поджелудочной железы / В.И: Филин. JI.: Медицина, 1982. - 245с.
93. Ш.Шанин, Ю.Н. Реанимационная терапия острых дыхательных расстройств / Ю.Н. Шанин, А.Л. Костюченко // Реаниматология. Л., 1975. - С.39-195.
94. Шик, Л.Л. Руководство по клинической физиологии дыхания / Л.Л. Шик, Н.Н. Канаев. Л.: Медицина, 1980. - 375с.
95. Шукевич, Л.Е. Способ диагностики синдрома эндогенной интоксикации у больных с абдоминальным сепсисом / Л.Е. Шукевич, Ю.А. Чурляев, Е.В. Григорьев; патент РФ № 2232392.
96. Шукевич, Л.Е. Варианты течения и интенсивная терапия синдрома эндогенной интоксикации при абдоминальном сепсисе: автореф. канд. мед. наук / Л.Е. Шукевич. Кемерово, 2003. - С.3-4.
97. Эфферентные методы в медицине / В.В. Демидкин, М.Р. Рудин, М.М. Петрова и др. Ижевск, 1992. - 4.1. - С.35-36.
98. Яковлева, И.И. Возможности кинетического моделирования при сравне-: нии эффективности различных методов заместительной почечной терапии / И. И. Яковлева, B.C. Тимохов, Е.В. Пестяков // Анестезиология и реаниматология. 2004. - №6. - С. 16-23.
99. Яковлева, И.И. Инсулиноподобный фактор роста-1 у больных с полиорганной недостаточностью при гемофильтрации / гемодиафильтрации / И.И. Яковлева, В. С. Тимохов, Г.В. Ляликова // Анестезиология и реаниматология. -2005. -№2. С. 72-73.
100. A Cardiovascular Drug Rescues Mice from Lethal Sepsis by Selectively Attenuating a Late-Acting Proinflammatory Mediator, High Mobility Group Box 1/ Wei Li, Jianhua Li, Mala Ashok et al.// J. Immunol. 2007. - V.178. - P.3856 -3864.
101. A Multicentre, randomized, controlled clinical trial of transfusion requirements in critical care / P.C. Herbert, G. Wells, A. Blajchleah et al. // N. Engl. J. Med. -1999. V.340.-P.409-417.
102. Acute Renal Failure and Sepsis / R. Bellomo, C. May, Li Wanet al. // N. Engl. J. Med. -2004. V.351.- P.2347 - 2349.
103. American College of Chest Physicians. Socity of Clinical Care Medicine Consensus Conference: Definition for sepsis and organ failure and guidelines for use of innovative therapies in sepsis // Grit. Care Med. 1992. - V.20(6). - P. 864874.
104. Balk, R.A. Pathogenesis and management of multiple organ dysfunction or failure in severe sepsis and septic shock / R. Balk // Crit Care Clin. 2000. -V.16. - P.327-352.
105. Baumgartner J.D., Glauser M.P. et all //Lancet. 1985. - V.2. - P.59-63.
106. Berger D., Beger H.G. // Intensiv Care Med. 1990. - V. 16, Suppl.I.-P.20.
107. Bone, R.C. Definitions for sepsis and organ failure / R.C. Bone, Ch.L. Sprung, W.J. Sibbald // Crit. Care Med. 1992. - V.20(6). - P.724-726.
108. Bone, R.C. Gram-negative sepsis: a dilemma of modern medicine / R.C. Bone // Clim Microbiol: Rev. 1993. -V.6. — P.57-69.
109. Callone, L. Lo chock septica in chirargia / L. Gallone // Minerva chir. 1974. -V.29.-P.1167-1173.
110. Garcillo, J.A. Septic shock;/ J.A. Carcillo; R.E. Gunnion // Crit Care Clin. -1997.-V.13.- P.553-574.
111. Cardiovascular effects of moderate normovolaemic haemodilution during enflurane-nitrous oxide anaeshtesia in man / Van Der P.Linden, M. Wathien, E. Gilbart et al. II Acta Anaesthesioh Scand. 1994.- V.38.- P.490-498.
112. Changes in the Serum Proteome of Patients with Sepsis and Septic Shock / A. Kalenka, R.E. Feldmann, Jr, K. Otero.et al. // Anesth. Analg. 2006. -V.103. -- P. 1522 - 1526.
113. Continuous Hemofiltracion / M. Classen, R. Bohm, J. Riehe et al.; Eds H.G. Sieberth.- Basel,, 1991'.'- P. 152-155.
114. Critical level of oxygen delivery in anaesthetized man / K. Shibutani, T. Komatsu, K. Kubalet al. // Crit. Care Med. 1983: - V.ll. -P.640-643.
115. Cross A.S., Sidberry H., Sadoff J.C. // J: Infect. Dis. 1989. -V.160. -P.225-236.
116. Current issues in the management of intestinal failure / G.L. Gupte, S.V. Beath, D.A. Kelly et ah // Arch. Dis. Child. 2006. V.91. - P.259 - 264:
117. Cytokines in stored red blood cell concentrates: promoters of systemic inflammation and simulators of acute transfusion reaction / M. Kristiansson, Ml. Soop, L. Saraste et al. // Acta Anaesth. Scand. 1996. - V.40. - P.496-501.
118. Deutchman C.S., Wilton.P., Sinow J. et al.// Crit. Care Med. 1999. - V.14. -P.lll.
119. Endotoxin testing in blood / A. Sturk, M.E. Janssen, F.R. Maylaert et al. // Detection of bacterial endotoxin swith the limulus amebocyte lisate test. N.-Y.: Alan R. Liss, 1987. - P.371-385.
120. Eng R.H., Smith S.M., Fan-Havard P. et al. // Daign. Microbiol. Infect. Dis.-1993 .-Vol. 16.-p. 185-189.
121. Feldman, A.M. Classification of positive inotropic agents / A.M. Feldman // J. Am. Coll. Cardiol. 1993. - V.22. -P.1223-1227.
122. Groeger J.S., Inturisi C.E. //Care Med. 1987. - Vol.15. - P.751.
123. Haque, R.N. IgM-enriched intravenous immunoglobulin therapy in neonatal sepsis / R.N. Haque, M.N. Zaidi, H. Bahakim // Amer. J. Dis. Child. -1988. -V.42. P.1293-1296.
124. Hell, К. Роль антибиотиков в профилактике хирургических инфекций. Сравнительный анализ краткосрочнодействущих антибиотиков и антибиотиков продленного действия / К. Hell // Анестезиология и реаниматология. 1997. -№3. - С.7-8.
125. Hemodynamic and oxygen transport responses in survivors and nonsurvivors of high-risk surgery / W.C. Shoemaker, P.L. Appel, H.B. Kram et al. // Crit. Care Med. 1998. -V.21(7). - P. 977-990.
126. Hess, D. Respiratory care at the crossrouds-evolution or exinetion? / D. Hess // Resp Care. 1996. - V.41, N6. - P.534-543.
127. Hickling, K.G. Ventilatory management of ARDS: Can it affect out come? / K.G. Hickling // ntens. Care Med. 1990. - V.16. - P.219-226.
128. High-dose vasopressin is not superior to norepinephrine in septic shock / S. Klinzing, M. Simon, K. Reinhart et al. // Crit. Care Med. 2003. - V. 31 (11). -P.2646-2650.
129. Kandel, G. Mixed venous oxygen saturation its role in the assessment of the critically ill / G. Kandel, A. Aberman // Arch. Intern. Med. 1983. - V.343.-P. 1400-1402.
130. Kumar, A. Myocardial dysfunction in septic shock / A. Kumar, C. Haery, J. Parrillo // Crit Care Clin. 2000. - V.16. -P.251-287.
131. Lidger A., Graf Hs, Schvarz et: ah//Ibid;-1986.-VoK14: PI458.
132. Lockwood C.M., Peters D.K. // Ann. Rev. Med- 1980: - V.31. - P. 167-179.
133. Marino, P.L. Тне ISU Book / P.L. Marino. N.Y., 1998. - P.27-35, 170-178.
134. Marino, P.L. Catheter sepsis / ICU book / P.L. Marino. Philadelphia: lea end Febiger, 1991. - P.603-614.
135. Mi/.och, B.A. Lactic acidosis in critical illness / B.A. Mizoch, J.L. Falk // Crit. Care Medi 19921 - V.20; N1. - P;80-93.
136. Murdoch, S.l). Pulmonary artery catheterization-and mortality in critically ill patient / S.D. Murdoch // Brit. J Anaesthesia. 2000. - V.85, N4. -P.611-615.
137. National Institutes of Health. Consensus conference. Fresh-frozen- plasma: indications and risk // JAMA. 1985. - V. 253. - P.551-553.
138. Neil, A. H. Renal replacement therapies in critical care / A.H. Neil, A.J. Fox II CEACCP1 2006. - V.6. - P. 197 - 202.
139. Nishidima;M.K., .Tunkeraca J., Nosotsubo K.K. et al. // Crit. Care Med.-1986. -V.1'4. P.87.169: Norvood, S.N. The adult respiratory syndrome / S;N. Norvood, J.M. Civetta //
140. Pentoxifylline protects against endotoxin-induced acute renal failure in mice / W. Wang, E. Zolty, S, Falk et al; // Am J Physiol Renal Physiol. 2006. -V.291. - F1090 - F1095.
141. Pointon C.H., Jackson S., Fedan C. et al. // Bone Marrow Transplant. -1992. -V.9.-P.451-457.
142. Potin, M. Lactic acidosis and hiperlactatemia / M. Potin // Rev. Prat. 1990. -V.40, N 22. - P.2042-2046.
143. Profound normovolemic hemodilution: Hemostatic effects in patients and in in porcin model / J.R. McLoughlin, J.L. Fontana, B. Alving et al. // Anesth., Analg. 1996.-V.83.-P.459-565.
144. Relationship of oxygen delivery and mixed venous oxygenation to lactic acidosis in patients with sepsis and acute myocardial; infarction / M.E. Astiz, E.C. Rackow, B. Kaufman et al. // Crit. Care Med. 1988. - V.16. - P.655-658.
145. Ricci, Z. Dose of Dialysis in Acute Renal Failure / Z. Ricci, R. Bellomo, C. Ronco // Clin. J. Am. Soc. Nephrol. -2006. VI. -P.380 - 388:178: RietschelE.T., Kirikae Т., Schade F.U. // FASEB J. 1994. - Vol.8. - P.217-225.
146. Ronco, C. Continuous renal replacement therapy in critically ill patients / C. Ronco, R. Bellomo, Z. Ricci // Nephrol. Dial. Transplant. 2001. - V.16. -P.67-72.
147. Sanderesan, R. Current undestan-ding and treatment of sepsis / R. Sanderesan, J.N. Sheagren // Infect. Med. 1995. - V.274, N12. - P.261-268.
148. Schwieterman, W. FDA Perspective on study Design for Therapy for Severe Sepsis / W. Schwieterman, R. Roberts // Sepsis. 1997. - V. 1. - P.69-70.
149. Serum immunoglobulins to endotoxin core glycolipid: establishment of normal concentrations / S.K. Jackson, J. Parton, G. Shortland et al. // Arch. Dis. Child. -1990. V.65.-P.771-773.
150. Shigehiko, U. Critically 111 Patients and: Acute Renal Failure-—Reply // JAMA. -2006. V.295. - P.624 - 625.
151. Sibbald, W.J. Role of RBC transfusion therapy in sepsis / W.J. Sibbald, J.L.Vincent // Clinical trials for the treatment of sepsis. Berlin: Springer-Verlag, 1995.-S. 191-206.
152. Splanchnic oxygen consumption in septic and hemorrhagic shock / D. Arvidsson, I. Rasmussen, P. Almqvist // Surgery. 1991. - V. 109. - P. 190-197.
153. Sprung C.L., Dreikhausen U., Nentwig B. et al. // Grit. Care Med. 1991. -V.19. -P. 1104-113.
154. Sprung C.L., Schulz D.R., Marcial E. et al. // Crit. Care Med. 1986.-Vol.14.-P.525.
155. Stephan W.,.Dichtemueller H., Schedel I: //Drug Res. 1985. -V.35. -P.933-936.
156. Surviving Sepsis Campain for management of severe sepsis and septic shock / R.P. Dellinger, J. Carlet, H. Masur et al. // Crit Care Med. 2004; - V.32. -P. 1539-1543.
157. Sustained low-efficiency dialysis (SLED) with prostacyclin in critically ill patients with acute renal failure / E. Fiaccadori, U. Maggiore, E. Parenti et al. // Nephrol. Dial. Transplant. 2007. - V.22. -P: 529 - 537.
158. Swann, D.G. The utility of pulmonary artery catheterization / D.G. Swann // Brit. J Anaesthesia. -2000. V.85, N4. - P.501-504.
159. Taylor, R.W. Sepsis, sepsis syndrome and septic shock / R.W. Taylor // Critical Care. Philadelphia: Lippincott,T992. -537 p.
160. Temporarymetabolic support by extra-corporealblood therapy, for liver failure after surgery / S. Matsubara, K. Okabe, K. Ouchi et al; // ASAIO-Trans. 1988. -V.34, N4. - P:266-269:
161. The effect of fluid loading, blood transfusion and catecholamine. infusion on oxygen delivery and consumption in patients with sepsis 7 E.M. Gilbert, M.T. l-Iaupt, R.Y. Mandanas et al. // Am; Rev. Respir. Dis. 1986. - V.134, N5. -P.873-878.
162. The effect of vasopressin on hemodynamics and renal function in severe septic shock: a case series / C.L. Holmes, K.R. Walley, D.R. Chitock et al. // Intensive Care Med. -2001. -V.27. P. 1416-1421.
163. The effects of norepinephrine on hemodynamics and renal function in severe septic shock states / E.M. Redl-Wenzlj C. Armbruster, G. Edelmann et al. // Intens. Care Med. 1993. - V. 119. - P. 151 -154;
164. The haemostatic effects of hydroxyethyl starch (HES) used as a volume expander / E. Macintyre, I.J. Mackie, D. Ho et al. // Intensive Care Mad. 1985. -V.11.-P.300-303.
165. The role of C5 in septic lung injury / L.M. Olson, G.S. Moss, O. Baukus et al. // Ann Surg. 1985. - V.202, N 6. - P.771-776.
166. Treatment of hypovolemia in brain injured^patients / P.A. Ravussin, J.B. Favre, D.P. Archer et al. // Ann. Fr. Anesth: Reanim. 1994. - V.13(l). - P.88-97.
167. Treatment of uncontrolled hemorrhagic shock with hypertonic saline solution / D. Gross, E.H: Landan, B. Klinet et al. // Surg. Gynecol. Obstet.'- 1990. -V.170. — P. 106-122.йззу fly .
168. Unsaro, A. Gastrical mucosal end-tidal pC02 difference as a continuous indicator of splanchnic perfusion / A. Unsaro // Brit. J Anaesthesia. 2000. - V.85, N4.-P. 563-569.
169. Vaidya, H. Case of the month: Unusual presentation of myasthenia gravis with acute respiratory failure in the emergency room 7 H. Vaidya // Emerg. Med. J. -2006. V.23. - P. 410 - 413.
170. Van Der Linden, P. Influence of hematocrit on tissue 02 extraction capabilities during acute hemorrhage / Van Der P. Linden, E. Gilbart, P. Paques // Am. J. Physiol. 1993. - V.264. - H1942-1947.
171. Vascular endothelial growth factor is an important determinant of sepsis morbidity and mortality / K. Yano, P.C. Liaw, J. M. Mullington et al. // J. Exp. Med. 2006. - V.203. - P.1447-1458.
172. Vasopressin deficiency contributes to the vasodilation of septic shock / D.W. Landry, H.R. Levin, E.M. Gallant et al. // Circulation. 1997. - V.95, N5. -P.l 122-1125.
173. Venkataraman, R. Prevention of Acute Renal Failure / R. Venkataraman, J.A. Kellum // Chest. 2007. - V.131. - P.300 - 308. .
174. Vincent, J.L. The 'At Risk' patient population / J.L.Vincent, W.J. Sibbald. -Clinical trials for the treatment of sepsis. -N.Y., 1995. P. 13-34.
175. Watson, R.A. Abdominal compartment syndrome / R.A. Watson, T.R. Howdieshell // South Med. J. 1998. - V.91, N 4. - P.326-332.