Автореферат и диссертация по медицине (14.00.37) на тему:Дискретный лечебный плазмаферез с экстракорпоральным отмыванием эритроцитов при интенсивной терапии эндогенной интоксикации

На правах рукописи

п С ГД Г?

гс / - пап

' иг.□¿¡.¡им'ЕКА

Закутскии Андреи Владимирович

ДИСКРЕТНЫЙ ЛЕЧЕГ.ПЫИ Г1ЛАЗМАФЕРЕЗ С ЭКСТРАКОРПОРАЛЬНЫМ ОТМЫВАНИЕМ ЭРИТРОЦИТОВ ПРИ ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ ЭНДОГЕННОЙ ИНТОКСИКАЦИИ

14. 00. 37 - анестезиология и реаниматология

АВТОРЕФЕРАТ

лисссркщпи на соискание ученой оемемм камлилаьч медицинских на\к

Мор.чк-л- Г"'1)

Работа выполнена на кафедре скорой и неотложной медицинской помощи ; факультета усовершенствования врачей Воронежской государственной медицинской академии им. Н.Н.Бурденко Научный руководитель:

Официальные оппоненты:

Ведущая организация:

Защита состоится "_"_

диссертационного совета Д.084.62.02. при Воронежской государственной медицинской академии им. Н.Н.Бурденко по адресу: 394622, г. Воронеж, ул. Студенческая, 10.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Воронежской -государственной медицинской академии им. H.H.Бурденко.

Автореферат разослан "_"___J____ 1999 г.

Ученый секретарь диссертационного сонета

доктор медицинских наук, профессор А.Ф.Неретина

РЖ-01,0 .

доктор медицинских наук, профессор В.Л.Радушкевич

доктор медицинских наук, профессор Н.В.Шаповалова

кандидат медицинских наук И.Л.Леонтьев

Российский Государственный Медицинский Университет 1999 г. в часов на заседании

Актуальность проблемы

Синдром эндогенной интоксикации - чрезвычайно распространенное j проявление различных заболеваний взрослых и детей ( Лужников Е.А., 1996 ). При синдроме эндогенной интоксикации, как правило, происходят

1

j нарушения микрореологических характеристик эритроцитов ( деформи-1 руемости, агрегационной активности красных кровяных клеток ), обуслов-j ливающие течение и исходы многих заболеваний ( Уманский М.А., Пин' чукВ.Г., 1979; Козинец Г.И., Макаров В.А„ 1997 ) и развивается патология

i

инсулинотранспортной функции, этих клеток крови, формирующая диабе-тоидный синдром ( Соколов 8.Ю., 1990 ). Данные проявления эндогенной интоксикации в значительной степени исключают эритроциты из участия в поддержании гомеостаза< Кудаяров Д.К. и соавт., 1988; Кузнецова Е.Ю., 1992 ), Таким образом, проблема коррекции указанных нарушений плаз-молемм эритроцитов одна из наиболее актуальных в практической медн-I пине.

Одним из грозных осложнений заболеваний, сопровождающихся эндогенной ишоксиканисн. является синдром диссемннпрованного iiii\T|)ncocv;iiicioiо свсрм.шания кроки ( ДВС - синдром ) ( Каркаган З.С.. 1988; Иванов К II . |W|; .Ь^.юшокекии В Л, Мннаком ') I) . 1995 ). пошиипжеишо н и|нч |КЧ'С11[Ч'11.||ц|1о KoiopiMo к jiia'iiiu'.ii.iioii сюпени

способствуют нарушения реологических свойств эритроцитов ( Лычев В.Г., 1998).

Вышеперечисленные патологические изменения реологических характеристик и биологической активности эритроцитов являются следствием адсорбции на их мембранах токсичных и балластных ингредиентов плазмы крови ( Парфенов А.С., Белоусов Ю.Б., 1989; Соколов В.Ю., 1990 ). Поскольку данная адсорбция осуществляется за счет формирования слабых химических связей ( Катюхин Л.Н., 1995 ), естественным выходом из сложившейся ситуации является отмывание указанных субстанций с мембран эритроцитов.

О принципиальной возможности восстановления некоторых характеристик эритроцитов с помощью их экстракорпорального отмывания П'иЬали З.Д.Федорова с соавт. ( 1986 ) и П.А.Воробьев ( 1998 ), но, тем rte менее, существуют лишь единичные работы о влиянии данного метода На течение заболеваний.

Применение традиционного лечебного плазмафереза как метода экстракорпоральной детоксикации мембран эритроцитов малоэффективно ( Оболенский C.B., Малахова М.Я., Ершов А.Л., 1991 ).

Таким образом, анализ возможности оптимизации лечебного плазмафереза как метода интенсивной терапии эндогенной интоксикации путем

сочетания его процедур с экстракорпоральным отмыванием.эритроцитов -весьма актуальная медицинская проблема.

Цель исследования

I .

Целью настоящего исследования является изучение возможностей I клинического применения дискретного лечебного плазмафереза с эксракорпоральным отмыванием эритроцитов больного при синдроме эндогенной интоксикации.

Задачи исследования

Для реализации указанной цели определены следующие задачи исследования:

1. изучить возможность коррекции агрегационной активности эритроцитов больных с синдромом эндогенной интоксикации методом экстракорпорального отмывания;

2. ^сследовать перспективу восстановления деформируемости эритроцитов больных с синдромом эндогенной интоксикации методом экстракорпорального отмывания этих клеток; ' -

3. изучить возможность улучшения инсулиногранспортной функции эритроцитов.больных с синдромом эндогенной интоксикации методом экстракорпорального отмывания; '

4. на основании проведенных исследований разработать оптимальный; режим применения метода экстракорпорального отмывания эритроцитов для повышения (эффективности дискретного лечебного плазмафереза;

5. сформулировать показания к клиническому применению дискретного лечебного плазмафереза с экстракорпоральным отмыванием эритроцитов» в- качестве метода интенсивной терапии эндогенной интоксикации;

6. произвести оценку эффективности дискретного лечебного плазмафереза с экстракорпоральным отмыванием эритроцитов как метода интенсивной терапии латентного синдрома диссеминированного внугрисосуднстого свертывания крови при эндогенной интоксикации.

Научная новизна

1. Показана возможность применения экстракорпорального отмывания эритроцитов в качестве способа комплексной коррекции их агрегационной активности, деформируемости и инсулинотранспортной функции.

2. Исследована эффективность применения экстракорпорального отмывания эритроцитов при различных клинико - биохимических стадиях развития основных патогенетических вариантов синдрома эндогенной интоксикации.

3. Разработана лечебная методика повышения эффективности дискретного лечебного плазмафереза как способа интенсивной терапии синдрома эндогенной интоксикации.

4. Продемонстрировано большое значение детокснкации эритроцитов больного для профилактики и лечения латентного синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови при эндогенной интоксикации.

Практическая ценность

1. Разработанный метод экстракорпорального отмывания эритроцитов увеличивает возможности и эффективность дис!фетного лечебного плазмафереза, поскольку оказывает дополлительное детоксицйрующее воздействие на красные кровяные клетки.

2. Разработанный способ экстракорпорального отмывания эритроцитов увеличивает эффективность дискретного лечебного плазмафереза без повышения ннвазивности последнего.

I ■

I

3. Методика экстракорпорального отмывания эритроцитст«' проста, доступна в применении.

Положения, выносимые на защиту

1. Трехкратное экстракорпоральное отмывание эритроцитов больных с I - 111 клинике - биохимическими стадиями развития синдрома эндогенной

интоксикации определяет максимальный детоксицирующий эффект данного способа эфферентной медицины.

2. Метод экстракорпорального отмывания эритроцитов - эффективное

■ t;

средство коррекции агрегациониой активности этих клеток при I - III клинико - биохимических стадиях развития синдрома эндогенной интоксикации.

3. Метод экстракорпорального отмывания эритроцитов - эффективное средство коррекции деформируемости этих клеток при I - III клинико -биохимических стадиях развития синдрома эндогенной интоксикации.

4. Метод экстракорпорального отмывания эритроцитов - эффективное средство восстановления инсулинотранспортной функции этих клеток при I - III клинико - биохимических стадиях развития синдрома эндогенной интоксикации.

5. Метод экстракорпорального отмывания эритроцитов усиливает лечебный эффект дискретного плазмафереза без повышения инвазивности последнего.

6. Метод экстракорпорального отмывания эритроцитов повышает эффективность дискретного лечебного плазмафереза как средства интенсивной терапии и профилактики латентного синдрома диссеминированиого Бнутрисосудистого свертывания крови при i - Ш клинико - биохимических стадиях развития синдрома эндогенной интоксикации.

о

Апробация работы Материалы диссертации доложены на VI Всероссийском съезде анестезиологов и реаниматологов ( Москва, 1998 год ) и VI конференции Московского общества гемафереза ( Москва, 1998 год).

Публикации

По теме диссертации опубликовано семь печатных работ, четыре из которых в центральной печати, получено удостоверение на рационализаторское предложение.

Реализация работы Полученные результаты проведенных исследований использованы е работе отделения переливания крови, отделения хирургии и городского нефрологического центра Воронежской городской клинической больницы " Электроника ". Кроме того, данные исследований применялись В; учебном процессе кафедры скорой и неотложной медицинской помощи факультета усовершенствования врачей Воронежской государственной медицинской академии имени Н.Н.Бурденко.

Обьем и структура рабош Днсссркшия состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследований, резутыатов исследовании и и\ обсуждения, выводов, практических рекомендаций, отключения, биб-.г^чр.-фк-ч'скою укакпсп РаГчча множена .на 19^ страницах

■io

машинописного текста, иллюстрирована 39 таблицами и 25 рисунками. Библиографический указатель включает 270 источников, в том числе 194 отечественных и 76 иностранных.

Материалы и методы исследования Поскольку совокупность всех процессов как в здоровом, так и в больном организме теснейшим образом связана с физико - химическими явлениями, выраженность синдрома эндогенной интоксикации в настоящей работе оценивалась по классификации М.Я.Малаховой, основанной на результатах спектрофотометрцческого анализа плазмы крови, эритроцитов п мочи. Лежащий в основе этой классификации высокочувствительный ушшсрсальшлп метод, позволяющий выявить изменения химического статуса организма больного, характеризующие энлоюксикоз, применялся нами для оценки безопасности и эффективности разрабатываемой лечебной методики сшивания красимх кровяных телец пациентов с I, Ц и Ш стадиями эндогенной интоксикации. Заболевания с терминальной стадией синдрома эндогенной интоксикации (V фага по классификации М.Я.Малахоьой) в ласюяшеи работе не изучались ввиду очевидной бесперспективности любых попыток позитивною воздействия на необратимо измененные на этой стдин мембраны эритрощпов ( Малахова М.Я., 1995; Костюченко Л.И., Белоцерковскин М.В., Соколов A.A., 1997 ).

Л.И.Воробьев, В.М.Городенкнй и М.Д.Бриллнант ( 1984 ) рассматривают процедуру отмывания эритроцитов от плазмы in vitro как модель лечебного плазмафереза. В нашей работе лабораторные эксперименты е однократным отмыванием эритроцитов, при котором происходит дешгазмиропание красных кровяных телец, рассматриваются как моделирование традиционного дискретного лечебного плазмафереза. В основе разработанного нами моюm экстракорпорального отмывания эритроцитов лежит многократное отмывание красных кровяных . .ец, ноэтму результаты, полученные нами в экспериментах in vitro с повторными отмываниями красных кровяных телец, можно расценивать как явления, которые имеют место при проведении лечебного плазмафереза с экстракорпоральным отмыванием эритроцитов.

В данной работе под термином «эритроциты» подразумевается фракция форменных элементов крови, осажденная силами гравитации и процессе центрифугирования, что в полной мере согласуется с современными воззрениями на кровь как на двуфазпую систему, представляющую собой взвесь эритроцитов в плазме.

Нами проведены лабораторные и клинические исследования. Лабораторные исследования продемонстрировали теоретические аспекты изучаемой пройд|;мы, на (»сновании котрых в дальнейшем проводилась клиническая апройчшч В лаоорлюрныч эксисримешач осуществлялось ощыктне :чр;1сим\ кромрмч имен иосредсчюм пешриф> гирования мч

1Z

взвеси в стерильном физиологическом растворе с температурой 37° С в лабораторной центрифуге со скоростью вращения 1500 оборотов в минуту в течении 10 минут. Перед центрифугированием взвесь эритроцитов разливалась в равных объемах в стеклянные центрифужные пробирки. При завершении процедуры отмывания после остановки ротора центрифуги ставились эксперименты с отмытыми красными кровяными тельцами или с пробой надосадочного ( надклеточного ) слоя отмывочной жидкости -супернатанта.

Клинические исследования состояли в следующем. Всем пациентам перед началом интенсивной терапии по разработанной нами методике проводился курс дискретного лечебного плазмафереза ( ДЛПА ), операции которого осуществлялись общепринятым способом ( Козлов В.А., 1989 ). Выбор дискретного способа проведения данной процедуры сделан нами не случайно, так как именно ДЛПА является наиболее точной моделью для изучения эффектов плазмафереза как лечебной методики (Свекло Л.С., 1997). Больным с I стадией эндогенной интоксикации, когда уровень низкомолекулярных и ереднемолекулярных эндотоксинов в плазме нормальный, но субстанции ауготоксической агрессии в больших количествах связаны с клетками различных тканей и находятся в блокированных микрососудах (Малахова М.Я., 1995; Воробьев П.А., 1998), ДЛПА проводился для выведения эндотоксинов из таких депо в кровоток и последующего удаления из организма.

Нами осуществлялось экстракорпоральное удаленно- с поверхности мембран эритроцитов адсорбированных на них веществ, угнетающих физиологические свойства этих форменных элементов крови. Предложенный нами для этого лечебный метод называется экстракорпоральных! отмыванием эритроцитов ( ЭОЭ ).

В связи с особенностью эритроцитов адсорбировать на своей мембране белковые молекулы нр • typu ЭОЭ проводились послс адекватной детоксикацни жилкой част кропи методом ДЛПА. Операции ДЛПА nq)e,T ЭОЭ проводятся под контролем уровня токсичности плазмы до максимально возможной ее детокенкащш. В настоящей работе с этой целью использовался описанный выше cneiapoi рафическии метод М.Я.Малаховой. Способ ЭОЭ заключаемся п экстракорпоральном трехкратном отмывании циркулирующих эршроцигов больного в стерильном 0,9% растворе хлорида натрия с температурой 37° С при соотношении: 1 часть форменных элементов к 1,5 частям указанного раствора с последующим возвращением в сосудистое русло пациента. Указанное соотношение бамфуегся на рекомендациях П.А.Воробьева (I99S). Форменные элементы для указанной процедуры отмыг • тч получают способом (рашпациониого фракционирования крови в соотектвин с правилами npoiv теннч операции Д411Л. ни в отличии от последнего в процессе сеанса мреяпнаемий метлики вы юленнам фракция плазмы сразу же в<чвр.шцимсч 11 cik\ iiichv больно!о посреди вом внутривенной

капельной инфузии в соответствии с принятыми в трансфузиологии правилами. Исследуемые больные были разделены на дне группы: основную и контрольную ( группу сравнения ). В основной группе оценивались критерии эффективности ДЛПА с ЭОЭ, а в контрольной группе - такие же показатели клинического эффекта традиционного ДЛПА. Время проведения исследований определялось с учетом имеющейся в литературе противоречивой информации о процессах, происходящих в организмах больных в I - на V сутки после лечебного цлазмафереза, - ухудшении некоторых гемореологических показателей ( Попов В.К., 1990 ) и репрессировании ДВС - синдрома ( Воробьев П.А., 1998 ). Распределение объектов исследования но группам, подгруппам, полу, возрасту, клиническим и патогенетическим вар . .агам, а также стадиям синдрома эндогенно.! интоксикации представлено р. таблицах № 1,2,3.

it

Таблица 1

Распределение больных по подгруппам исследования к зависимости от вида патологии и механизма развития синдрома эндогенной интоксикации (эксперименты in vitro)

Механизм развития синдрома эндогенной интоксикации Вид натологин Подгруппа исследования

реперфузионный острый инфаркт миокарда, гангрена нижних конечностей I

ретенционный острая почечная недостаточность, хроническая почечная недостаточность И

ПрОДуКЦИОННЫЙ пненмонп" III

острый панкреатит IV

1 ! I j острый ХОЛСЦИСШТ V

разлитой перитонит VI

1 резорбционный i флегмону рак VII

Таблица 2

Распределение наблюдений в экспериментах in vitro 110 подгруппам в зависимости от стадии развития синдрома эндогенной интоксикации

Подгруппа Стадия развития синдрома эндогенной

исследования интоксикации

I И III IV

I 11 11 11 11

II 11 11 11 11

Ш 11 11 11 11

IV 11 11 11 п

V И И 11 11

VI 11 11 11 11

VII 11 11 11 11

итого 77 77 77 77

всего 308 .

'/ 7 Таблица 3

Распределение больных по стадиям синдрома эндогенной интоксикации, группам, возрасту и полу (клиническая апробация)

Ста- Груп Коли- Возраст, лет Пол

дия па чест- 19-30 31-40 41-50 51-60 61-67 Муж- Жен-

во на- ской ский

блю-

де-

ний

I О 11 2 1 4 2 2 6 5

К 11 1 4 3 1 2 6 5

II О 11 2 2 3 2 2 6 5

к 11 4 2 3 1 1 /6 5

III О 11 - 1 6 4 - 6 5

к 11 2 2 3 3 - 6 5

итого 66 . 11 12 22 13 7 36 3.0

ГЪииецание •

О — ОЬИС'ЬКа.^ мугтз пьете. Д.ОЫНИЙ

(<.' - КО^ТролЬнА* грутл исслсдоб^ин^

Программа исследования включала: гель - фильтрационный

хроматографический анализ, изучение толерантности мембран красных

кровяных телец к процедуре "НУ) по опенке соронмопной способности

эритроцитов ( А.А.Тогайбаев, 1988 ) и методом построения кислотных эритрограмм по И.А.Терскову и И.И.Гительзопу ( 1957 ); методы биохимической регистрации эндогенной интоксикации по М.Я.Малаховой ( 1995 ), и С.В.Оболенскому с соамг. ( 1991 ), метод O.l.owry; способ определения и крови эритроцитов, транспортирующих инсулин по Л.И.Сандуляку ( 1974 ); оценку деформируемости эритроцитов по мешду P.Taiíel, C.Tannert в- модификации З.Д.Федоровой и соавт.; гесты лабораторной диагностики ДОС - синдрома ( активность в крови аиппромбшш III, концешрацня ti крови фибриногена, продуктов деградации фибрина ( ПДФ ), тромбошнов, шшоцитов но З.С.Баркагану. опре.-епгнис времени свершванпя крови по Ли - Уайту i; оценку афеганионной активности зрит po;¡u roí-, ( фогомсфическое определена критерия t , метод микроскопии- иог^'-.а чолнчеегва меагрегиросанш/х эритроцитов больного !? бсс;ромс)0'1иг.'-.-я «»шме ек крови, рзечл arpera.'(ио:шо1 о коэффициент .рим>;ц;>.!о. -ю П.ИЛ1шцуку. ): чечоди изучения проницаемости и ¡>e>¡!-. i »•»»• • -лшаро!- • .ч:енка «b. .о -.-ни Rumpel - Leede, сценка сюйчоггн чаглг: лчч ;ч> Gbtí'iiü. ohocoo Laiuii- >

Ciy-ii)-.- . 1 :од:,: Стат^е^ЛЛк.'.* oopjcsibci • .>^ «.• . ировоиг4:«:* -.«

персональном компьютере IBM PC Л'.' «8" *_>" r-.--;i ■ -¡ ...iciesepsü-cni

чий числовых даннь'ч. ■ и!', ."¡¡.с и^слелоча:;1!!!. -ре-' i--

лилась с использованием критерия Сгыодента и критерия Розенбаума. Различия сравниваемых значении показателей считали достоверными при степени вероятности безошибочного прогноза, равной 95% и более ( Р < 0,05 ).

Результаты исследований и их обсуждение

Для решения поставленных задач нами проведены лабораторные и клинические исследования, в оено." которых была положена процедура ЭОЭ.

Эксперименты in vitro с эритроцшамн пациентов, страдающих основными патогенетическими вариантами синдрома эндогенной интоксикации дали нам право утверждать, что эффективность ЭОЭ не зависит от патогенеза данного синдрома. Это согласуется с мнением Л.Ф.Яворского и еоавт. ( 1998 ), а также других исследователей об универсальности проявлений эндогенной интоксикации. Другой закономерностью, обращающей на себя внимание, была четко прослеживающаяся зависимость тяжести патологических изменении шучаемых показателей и возможности их коррекции от парушенит химтма внутренней среды организма при синдроме эшкненпои интоксикация. Так, применяя клиннко-биохими-ческую классификацию выраженности 'племенной интоксикации, нрехю-женную М >:.Малаховой, мы чычвн hi. чго при 1 - II! стадиях развития этого снидпома деформируемое г ь, ai peí апиемиам акти'чюсп- и способность

Д/О

красных кровяных телец связывать различные вещества изменяются обратимо. Главной причиной таких изменений является массивная адсорбция на мембранах эритроцитов различных патологических и нормальных плазменных ингредиентов. Процедура ЭОЭ, как мы и предполагали, оказалась способной эффективно корригировать деформируемость, агрегационную активность н инсулиндепонирующую функцию красных кровяных клеток. Исключение - ситуации тяжелого эндотокснкоза, соответствующие IV и V стадиям развития синдрома эндогенной интоксикации по классификации М.Я.Малаховой, когда нарушения деформируемости, агрегационной активности и инсулктнотранспортной функции красных кровяных телец бывают преимущественно обусловлены токсическими нарушениями структуры их мембран. При этом мембраны эритроцитов Частично теряют сиаловые кислоты мембран, ■ а с ними отрицательный заряд и лишаются гликокаликса.

Основной задачей настоящего исследования была разработка лечебной методики, позволяющей оптимизировать ДЛПА как способ интенсивной терапии эндогенной интоксикации. Разрабатываемая методика должна отвечать основным требованиям, предъявляемым- в настоящее время к способам эфферентной терапии, а именно: быть высокоэффективной и малоинвазивной. Такой метод должен базироваться на современных научных представлениях. Как известно, эндотоксины в человеческом организме находятся в плазме крови, а также связываются с ¡слет-

"'

ками тканей ( в частности, фиксированы на эритроцитах ). Для эффективного перемещения различных эндотоксических субстанции и их комплексов из тканевых депо ( и, естественно, с поверхностей клеток ) недостаточно деплазмирования и других эффектов традиционного ДЛГТА, который не приводит к значительному освобождению эритроцитов от адсорбированных на них эндотоксинов. Эго показали С.В.Оболенский, М.Я.Малахова и А.Л.Ершов ( 1991 ). Метод ЭОЭ, в принципе позволяющий устранять указанный существенный недостаток традиционного ДЛПА, приводит к неоднозначным результатам при различных режимах воздействия. Так, полу! чспные нами данные свидетельствуют о том,'что даже Полная плазмоэкс-тракция с произведенным после нее однократным отмыванием фракции

¡слеток крови в равном ей по объему количестве физиологического раство-

I;

ра с температурой 37° С не влечет за собой освобождение мембран эритроцитов от адсорбированных на ¡их поверхности эндогенных токсинов с молекулярной массой, равной 2750 дальтон.и ниже. С помощью.операции двукратного ЭОЭ при тех же условиях нам удавалось добиться удаления с мембран красных кровяных телец различных, адсорбированных веществ вплоть до субстанций с молекулярной массой в 2300 дальтон и менее. ! Только трехкратное отмывание красных кровяных клеток в указанном объеме физиологического раствора данной температуры оптимизирует де-токспкацию мембран эритроцитов и приводит к достоверной позитивной динамике важных характеунстик внутренней среды организма больного, например, к уменьшению ¿гретационной активности эритроцитов ( см. рисунок ).

Такая различная эффективность режимов ЭОЭ может быть объяснена неодинаковой интенсивностью их детоксицирующего воздействия на мембраны красных кровяных клеток при различной кратности процедур отмывания. После фракционирования крови между ее форменными элементами обычно остается некоторое количество плазмы. Однократное центрифугирование фракции эритроцитов п физиологическом растворе по методике, описанной в настоящей работе, ведет к отмыванию этой остаточной плазмы, а также, вероятно, вызывает разрушение наиболее слабых связей клеточных мембран с некоторыми балластными и токсическими субстанциями, расширенными в плазме при силдроме эндогенной интоксикации.

Повторное отмывание адсорбированных веществ с мембран эритроцитов гольны.х с i - III стадиями синдрома эндогенной интоксикации наращивает эффект 1<янос1ь по мере увеличения числа процедур ЭОЭ и достигает наибольшей п.-^-'Ы ливсосгк без травматизации клеточных мембран з процессе трехкратного повторения ЭОЭ больных с IV стлзией синдрома »¡догенной итоксик.-чил: м^зс.эффечтимю и может приводить к травма-:пзаиии мемг-г«н ;ри фонтов «ероязнс. через формирование в них клас-■ ооз ¡1. следователе чо. является нежелательным. Лечение пациентов с !.• :,r>v.." ?(«.шгс..1к • Hici:Li".ai',4H мегодом ЭОЭ. разработанным на ос-•• ■ ,.t;iiiK- •■ те.'.-'аритсдыю .¡роведеннмх нами, экспериментов, должно .!iee;iv:'Tbo-' ~олько после ю-iioro курса ДЛПА, обеспечивающею -...»мальио но 'молкну те: ок'.'чь .'1;!!1г ергачтмз. Для достижения чаи-

большего эффекта необходимо отмыть 2 объема циркулирующих ; эритроцитов пациента. Допускается дробное отмывание указанного объема .

аутоэритроцитов в течении нескольких дней. Процедура ЭОЭ проводится в *

)

соответствии с общепризнанными правилами трансфузиологии. ;

При проведении клинических наблюдений .нами .получены убеди- .

1

тельные данные о преимуществе ДЛПА с ЭОЭ над рутинным ДЛПА при ! лечении диабетондного синдрома, что выражалось достоверно более ^ выражешшм ростом количества эритроцитов, транспортирующих инсулин ^ ( таблицы №№ 4,5 ).

1

Таблица 4

Влихние ДЛПА на количество инсулинтранспортирующнх эритроцитов у больных контрольной группы при различных клшщко-

лабораторных стадиях синдрома эндогенной интоксикации (%о ) М±т

! Стадия | | 1 Исходное значение I сутки после курса ДЛПА III сутки после курса ДЛПА V сутки после курса ДЛПА

; I 272±35 359±27 310±29 | 291±14 ! 1

! II 1 ! 218*37 375±27 234+21 ; 231¿23 1

! 111 123±18 142±11 134.гП | 129±12 1

Таблица 5

Влияние ДЛГ1Л с ЭОЭ на количество ннсульчпранспоргиругощкх эритроцитов у больных основной группы при различных кли.чико-лабораторных стадиях синдрома эндогенной интоксикации ( %о ) М*т

II

III

Гтадия Исходное ' I су тки после * 1 III сутки по- V сутки по-

значение курса ДЛПА сле курса сле курса

с ЭОЭ

' 305*29

22-1*22

1-11 ±31

608±31 *

ДЛПАсЭОЭ,ДЛПАсЭОЭ

600*15 *

593*11 *

312*25 #

194±26

301*18 п

307=28 г-

187*23

190-24 ' I

Примечание. Обозначения статистической достоверности различий между исходным и полученным значениями исследуемого показателя:

* - р < 0.01 № - р < 0.05

Клиническая апробация ЭОЭ проводилась на пациентах с синдромом эндогенной интоксикации, у которых выявлялся ДВС-синдромом латентного течения. Как известно, латентно текущий ДВС-синдром нередко в значительной мере обусловливает развитие полиорганной недостаточности и системных воспалительных реакций, а

также может перейти в острую форму ( Баркаган З.С., 1988 ). В комплексной терапии основной группы был применен ДЛПЛ с ЭОЭ, а пациентам контрольной группы проводилось лечение с привлечением традиционного ДЛПА. У больных обеих групп осуществлялся контроль показателей гемостаза в первые, на третьи и пятые сутки после завершения курсов указанных экстракорпоральных процедур. Сравнительный анализ результатов терапии в двух группах наблюдения продемонстрировал закономерности, наиболее наглядно проявившиеся у больных с III стадией развития эндогенной интоксикации. Кратковременные позитивные сдвиги некоторых показателей коагулограмм больных контрольной группы отмечались в первые сутки после завершения курса ДЛПА ( снижение уровня шизоцитов с 4421±48 ед: до 4118±91 ед.; р < 0,05 ), но уже к третьим, а тем более к пятым суткам после данного цикла эфферентно! терапии определялись достоверные признаки повышения стспеш активности латентного ДВС-сикдрома (таблица 6 ).

Таблица 6

Влияние ДЛГ1А на критерии лабораторной диагностики латентного

ДВС-снндрома у больных группы К-Ш

Показатель Исходное I сутки после j III сутки по- • V сутки по-

значение ! курса ДЛПА j сле курса | еле курса

1 ! ДЛПА i ДЛПА

2 ' ч -i !

% 7 Продолжение таблицы 6

I ! 2 1 4 5 1 1

Шизоциты, | 4421±48 4118*91 /? 4992*54 * А 5381-61 *А |

ед. | { 1 1

Фибриноген, 1 1 г/л _______________1 4,2*0,2 3,9*1,1 4,5*0,2 5,5*0,3 * В .

ЛДФ ! + - > -1- ;

Антигром- ; бинШ, % I 87,5*4,7 94,3x6,1 84,2*2,5 72,1-4,4 - В "

Время лизиса | ^М^М2 2114 264*15 В ■ 280*'1

'дтлобули- : 1

мойых сгуст-

ков, мин ;

Трочбоииты, ! х ю'/л ! 163,1*15,8 141,7+18,1 84,7*9,4 * В 79,1*11 ,1 * 1

Примечание. Обозначения статистической достоверности различий \:сл:а\' исходным и полученным значениями исследуемого показателя:

" - р < 0.0 1 V - р 0.05

Обозначения статистически достоверных рзличий между предыдущим и после чующим значениями исследуемого показателя: А -р< 0.01; В -р < 0.05

В отличие от этого, сочетание ДЛГ1Л с ЭОЭ у пациентов основной группы вызывало более устойчивый регресс активности латентного ДВС-снндрома: положительные сдвиги в гемокоагуляционном статусе регистрировались нами как на третьи, так и на пятые сутки после курса экстракорпоральных лечебных процедур (таблица 7 ).

Таблица 7

Влияние ДЛПА с ЭОЭ на критерии лабораторной диагностики латентного ДВС-синдрома у больных группы О-Ш

Показатель Исходное I сутки после III сутки по- V сутки по-

значение курса ДЛПЛ с ЭОЭ сле курса ДЛПА с ЭОЭ сле курса ДЛПА с ЭОЭ

! 2 3 -i 5

Шнзоциты, 4Н4А150 4128±91 4Ш7±147 411Ш 62

ед. <

Фибриноген, г/л 4,7±0,3 3,5±0,5 3,8±0,1 ti 3,5±0,4 К

ПДФ + - ■ - -

j Лнтитром- I 1 5ннШ,% 68±2 1 №5 ! 7 9 ±4 а- 87±6 М

Продолжение таблицы 7

1 2 3 4 5

Время лизиса эуглобули-новых сгустков, мин 271±4 223±7* 224±9* 224±9 *

Тромбоциты, X 109/л 87,2±22,3 89,0± 17,5 112,б±11,0 112,0=16,4 * *

Примечание. Обозначения статистической достоверности различий между исходным и полученным значениями исследуемого показателя: * - р < 0.01 # - р < 0.05

Позитивное влияние ДЛГ1А с ЭОЭ йа систему гемостаза исследуемых ' пациентов, по нашему убеждению, является следствием снижения травматизации красных кровяных телец, о чем свидетельствует стабильное количество шизоцитов в крови больных. Вероятнее всего, это происходит за счет коррекции отмыванием деформируемости эритроцитов (таблица 8). В данном случае уменьшается процесс повреждения эндотелия капилляров. В отличие от ДЛПА с ЭОЭ, традиционный ДЛПА вызывает неустойчивую коррекцию деформируемости эритроцитов и в дальнейшем деструкция этих клеток продолжается (таблица 8).

30 Таблица 8

Сравнительный анализ влияния курсов ДЛПА и ДЛПА с ЭОЭ на индекс деформируемости эритроцитов пациентов с различным!! стадиями синдрома эндогенной интоксикации ( условные единицы ) М±т

Стадия Исходное 1 сутки по- III сутки I сутки по- I III сутки

значение сле курса после кур- еле курса после кур-

ДЛПА са ДЛПА ДЛПА с ЭОЭ са ДЛПА с ЭОЭ

I 2,5±0,02 2,7±0,01 * 2,5i0,03 А 3,1±0,01 * 3,(Ш),04 * В

II 2,2±0,04 2,ЗАО,01 U 2,2±0,15 3,0:1:0,03 * 3,0:10,02 *

III 1,6±0,01 1,8±0,04 * 1,6±0,38 2,1 ¿0,02 * Г 2,1±0,01 *

Примечание. Обозначения статистической достоверности различий между исходным и полученным значениями исследуемого показателя: * - р < 0.01

# - р < 0.05

Обозначения статистически достоверных рзличий между предыдущим и последующим значениями исследуемого показателя: А - р< 0.01 В - р < 0.05

Таким образом, в результате коррекции характеристик одного из главных элементов гемостаза - эритроцитов, на поверхности которых в значительной степени реализуются процессы патологии свертывания крови, формируется устойчивый ре!ресс латешного ДВС-синдрома, о чем говорит позитивная динамика концентраций фибриногена ( с ЛЛ-И),?- |/л до

' ■ 37

3,5±0,4 г/л: р < 0,05 ), исчезновение из кровотока ПДФ, рост в крови

концентрации антитромбина III ( с 68±2% до S7±6%; р < 0,05 ),

уменьшение времени лизиса эуглобулиновых сгустков ( с 271±4 мин до

224±9 мин; р < 0,01 ), стабилизация количества тромбоцитов с тенденцией

у росту.

При лечении латентного ДВС-синдрома преимущества метода ДЛПЛ с ЭОЭ над традиционным ДЛПЛ обусловлены тем, что разработанный нами комбинированный метод обеспечивает не только удаление плазменных субстанций, стимулирующих патологическое свертывание крови, но и эффективную коррекцию физиологических свойств эритроцитов, тогда как при традиционном ДЛ1ТА в основном производится механическое изъятие токсинов, растворенных в пл.име крови.

Таким образом, в наших исследованиях впервые на большом ста-шстическом материале показано разноплановое нормализующее биологическое действие операций ЭОЭ на важные характеристики красных кровяных телец пациентов с различными вариантами и биохимическими стадиями синдрома эндогенной интоксикации, а также разработана и апробирована методика сочетанного применения ДЛПЛ с ЭОЭ в качестве аль тернативного способа интенсивной терапии латентного ДВС-синдрома. развившегося как следствие эндогенной интоксикации.

Выводы

На основании результатов проделанной работы мы сделали следующие выводы:

1. экстракорпоральное отмывание эритроцитов больных с эндогенной интоксикацией - эффективный и малоинвазивный эфферентный лечебный метод;

2. для оптимальной коррекции деформируемости и агрегацнонной активности эритроцитов больных с эндогенной интоксикацией достаточно трехкратного экстракорпорального отмывания этих форменных элементов крови; ■ -

3. эффективность экстракорпорального отмывания эритроцитов мало зависит от патогенетических механизмов развития синдрома эндогенной интоксикации;

4. эффективность экстракорпорального отмывания эритроцитов зависит от выраженности изменений биохимического состава крови при синдроме эндогенной интоксикации;

5. сочетанное использование экстракорпорального отмывания эритроцитов больного и дискретного лечебного плазмафереза позволяет эффективно корригировать нарушенные нрн_ эндоткснкозе

деформ1фуемость, афегационную активность и ннсулинотранспортную функцию красных кровяных клеток;

i 6. экстракорпоральное отмывание эрнтрощЬ'оя повышает

\ эффективность дискретного лечебного плазмафереза как средства нн-

t

тенсивной терапии латентного синдрома диссеминироваиного внутрисосудистого свертываний крови при эндогенной интоксикации.

Практические рекомендации

1. Метод экстракорпорального отмывания эритроцитов необходимо применять после завершения курса дискретного лечебного плазмафереза

'• при условии адекватного устранения токсичности плазмы крови.

2. Метод экстракорпорального отмывания эритроцитов рекомендуется применять при лечении больных с I - III стадиях развития эндогенной интоксикации по доассификации М.Я.Малаховой.

3. Способ экстракорпорального отмывания эритроцитов рекомендуется использовать для повышения эффективности дискретного лечебного плазмафереза как способа . коррекции деформируемости, агрегационнон активности и инсулинотранспортнон активности красных кровяных клеток при интенсивной терапии синдрома эндогенной интоксикации.

4. Способ экстракорпорального отмывания эритроцитов рекомендуется использовать для повышения эффективности дискретного лечебного плазмафереза при интенсивной терапии латентного синдрома диссеминированного в 11 утр и сосу ди ст о го свертывания крови. '

Список научных работ, опубликованных по теме диссертации

1. Экстракорпоральная эритроцитарноклеточная детоксикация при интенсивной терапии уремического синдрома // Шестой Всероссийский съезд анестезиологов и реаниматологов. Тезисы докладов и сообщений. -М., 1998. - С. 211 ( соавт.: Радушкевич В.Л., Новокщенова A.B., Ефимов A.C., Иванов А.Ю.).

2. Экстракорпоральная эритроцитарноклеточная детоксикация в i сочетании с экстракорпоральной модификацией лимфоцитов 1 преднизолоном при интенсивной терапии синдрома . эндогенной интоксикации // Шестая конференция Московского общества гемафереза. Тезисы докладов. - М., 1998. - С. 99 •( соавт.: Радушкевич В.Л., Новокщенова A.B., Ефимов A.C., Иванов А.Ю.).

3. Экстракорпоральная эритроцитарноклеточная детоксикация при интенсивной Vepannit синдрома ' диссемшшрованного внузрисосудистого свертывания "крови // Актуальные вопросы_ анестезиологии, реаниматологии," 4 интенсивной терапии и медицины критических

i -3S

состояний. Тезисы докладов научно - практической конференции; - Курск:

1 Издательство КГМУ, 1998. - С. 9 (соавт. Радушкевич B.JI.).

4. Сравнительная характеристика влияния различных способов экстракорпоральной гемокоррекции на деформируемость эритроцитов у пациентов с синдромом эндогенной интоксикации // Специализированная медицинская помощь: Сборник научно - практических работ к 10 - летию ГКБ " Электроника ". - Воронеж, 1999. - С. 154 - 156 ( соавт.: Радушкевич .

, В.Л., Ефимов A.C., Иванов А.Ю.).

5. Выбор оптимального варианта экстракорпоральной гемокоррекции у больных с острый и хроническим гломерулонефритом // Специализированная медицинская помощь: Сборник научно - практических работ к 10 - - летию ГКБ " Электроника ". - Воронеж; 1999.: С. 157 -161 ( соавт.: Ефимов A.C., Бражникова В.В., Белошевский В.А.).

• 6. Лечебный плазмаферез с экстракорпоральным отмывзннем эритроцитов как способ коррекции электрического заряда красных кровяных телец: Информацмонный листок № 47 - 99., Серия Р 76.29.33. - Воронеж. -Воронежский ЦНТИ. - 1999. - 2 с. ( соавт.: Радушкевич В.Л.).

7. Повышение эффективности лечебного плазмафереза посредством коррекции угнетенной инсулиндепонирующей функции красных кровяных телец экстракорпоральным отмыванием эритроцитов: Информацмонный листок № 48 - 99., Серия Р 76.29.33. - Воронеж. - Воронежский ЦНТИ. -1999. - 3 с. (соавт.: Радушкевич В.Л.).

S6 .

Рационализаторское предложение Способ потенциирования лечебного плазмафереза при. интенсивной терапии эндогенной интоксикации. - ВГМА имени Н.Н.Бурденко. - № 2390 от 12.05.99, ( соавт.: Радушкевич В.Л., Ефимов A.C., Иванов А.Ю.).

Справка о приоритете на изобретение

Способ коррекции деформируемости эритроцитов № 98115995 (017808) от 24.08.1998 (соавт.: Радушкевич В.Л., Василенко Д.В.)