Автореферат и диссертация по медицине (14.00.21) на тему:Эндодонтические вмешательства у больных пародонтитом

На правах рукописи

СОРОКИНА Наталия Владимировна

ЭВДОДОНТИЧЕСКИЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА У БОЛЬНЫХ ПАРОДОНТИТОМ

14.00.21 - стоматология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Смоленск - 2007

003054700

Работа выполнена в Калужской областной стоматологической поликлинике

Научный руководитель-доктор медицинских наук профессор

Цепов Леонид Макарович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук

профессор Грудянов Александр Иванович

доктор медицинских наук

профессор Молоканов Николай Яковлевич

Ведущая организация - Тверская государственная медицинская академия

0 О

* часов на заседа-

Защита состоится « » 9/) 1)^007 года в ! Ь

нии диссертационного совета Д 208.097.01 при Смоленской государственной медицинской академии (214019, Смоленск, ул. Крупской, 28.)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Смоленской государственной медицинской академии (214019, Смоленск, ул. Крупской, 28.)

Автореферат разослан « » ^л^ 2007 года

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук

профессор Л. В Тихонова

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ

Воспалительные заболевания пародонта (ВЗГТ) - гингивит и пародонтит - представляют серьезную медико-социальную проблему. Развитие хронического воспаления в па-родонте вызывает массированные эффекты повреждения в системе «зуб - периодон-тальная связка - кость альвеолярного отростка - сосудистая сеть пародонта» (Григорьян А С., 1999). Ткани, непосредственно прилежащие к зубу (периодонт, десна, кость альвеолярного отростка), имеющие анатомическую и функциональную общность, именуются пародонтом; эндодонт - это комплекс тканей, включающий в себя, креме пульпы полости зуба и корневых каналов, апикальный периодонт с цементам, кортикальную пластинку и губчатое вещество, окружающее верхушку корня зуба (Петрикас А.Ж., 1997). Патогенез хронического апикального периодонтита, его упорное, затяжное, нередко обостряющееся течение, а также устойчивость к лечению непосредственно зависят от состава микрофлоры системы корневых каналов, инфицированное™ не только пульпы, но и дентина, цемента (Барер Г.М. и соавт., 1999, Lamster I.B et al., 1994), что обусловливает возможность рецидивирующего течения этого заболевания (Kiiyu T. et al., 1994).

Проблема лечения хронического верхушечного периодонтита (ХВП) является одной из важнейших и не полностью решенных задач терапевтической стоматологии. Это связано со значительной распространенностью указанной патологии, сложностью и трудоемкостью врачебных манипуляций, большим процентом неудач и осложнений при лечении и после него

Проникновение инфекционных агентов и продукте® воспаления из пародонта в эндодонт и обратно превращает заболевание этих образований в сложный пато-морфо-функциональный симптомокомплекс (синдром), затрудняющий диагностику. Видимо, поэтому в последние годы в клинической стоматологической практике и стали использоваться такие понятия как «пародонтальный синдром» (Мороз П.В. и соавт., 2004), «пуль-парно-периодонгальные /пародонгальные/ поражения», «пародонгально-эндодонги-ческие поражения» (Бризено Б., 2001), «эндо-пародонгальная патология» (Diekow D., 2004), «ссяетанная эндодонтическо-пародонтальная патология» (Маланьин И.В., 2005).

Довольно сложными представляются и комбинированные эндодонгально-пародонгальные лечебные вмешательства (Бризено Б., 2001), хотя, как показывают даже единичные сообщения (Arweiler N.B. et al., 2001), положительный исход рациональных лечебных процедур эндодонгического и пародонтального характера при их сочетанном применении повышается. Вместе с тем, приходится констатировать, что пока не установлены показания к ним, не определена их последовательность (алгоритм врачебных вмешательств) и эффективность последних.

К сожалению, проблема взаимодействия как пародонтального комплекса, так и эн-додонто-пародонтальных взаимоотношений, проблема диагностики и лечения сочетан-ной эндодонгической и пародонталыюй патологии, вопросы реставрации зубов, протезирования больных, алгоритм диагностических и лечебных манипуляций при эндодон-тической патологии у больных пародонтитом имеют актуальное значение не только для пациентов, но и для стоматологов любого профиля работы. В отечественной литературе данные, освещающие эту проблему, единичны (Маланьин ИВ., 2005; Мороз П.В. и соавт., 2004). Тем не менее, клиническая практика все настойчивее диктует необходимость изучения проблемы эндодонго-пародонгальных поражений.

В настоящее время отмечается снижение эффективности местной антимикробной терапии, по-прежнему широко используемой как в пародонгологии, так и в эндодонгии, которое обусловлено нарастанием частоты привыкшим микрофлоры ко многим ангибак-

териальным препаратам и особенностями течения патологического процесса как в паро-донте (Цепов Л.М., Морозов В.Г., 1992), так и в эндодонге (Максимова О.П., 2005)

В связи с вышеизложенным наше внимание привлек мембранотропный антисептик йодметроксид - средство, обладающее широким спектр».! противсмикробной активности и высокой проникающей способностью, без общего и местного токсического действия на органы и ткани. Эффект бактерицидного действия входящих в него лекарственных средств (йод, димексид, метронидазол) при их синергизме превышает сумму эффектов компонентов в отдельности (Намоконов Е.В., 2003). Исследования по его применению с лечебной целью в стоматологической практике отсутствуют.

Таким образом, учитывая недостаточную изученность данной проблемы и практическое отсутствие отечественных исследований с высоким уровнем доказательности, представляется целесообразным и актуальным проведение клинических исследований состояния эндодонта и пародонта, особенностей диагностики и лечения указанной патологии.

ЦЕЛЬ РАБОТЫ: повышение эффективности лечения сочетанных эндодонто-пародонтальных поражений путем включения в лечебный комплекс препарата «Йодметроксид» и разработки алгоритма действий врача-стоматолога при оказании стоматологической помощи данной категории больных.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:

1. Путем анкетирования врачей-стоматологов и пациенте® оцепить состояние лечебно-диагностической помощи больным с ссчетанной эндодонто-пародонгальной патологией, эффективность эпдодонтических вмешательств, реставрации зубов и паро-донгального лечения, выяснить мнение пациентов о качестве оказываемой им стоматологической помощи.

2. Провести клиниш-рентгенологическую и микробиологическую оценку состояния тканей пародонта и эндодонта у больных с сочетанными эндодонго-пародонтальными поражениями, выявить особенности течения и клинической картины данного вида патологии, факторы, влияющие на эффективность лечения.

3. Определить видовой и количественный состав микрофлоры корневых каналов и па-родонгальных карманов у больных с сочеганной эндодонто-пародонгальной патологией, а также динамику этого показателя при применении мембранотропного антисептика «Йодметроксида» у данной категории больных в процессе комплексного лечения.

4 Усовершенствовать методы эцдодонтичесюго лечения и методику противовоспалительной терапии в комплексном лечении пародонтига у больных с сочеганной эвдо-донго-тародонтальной патологией, оценить клиническую эффективность предложенных методов лечения, провести в сравнительном аспекте клинико-ренггенологическую оценку динамики патологического процесса в костной ткани периапикальной области и маргинального пародонта у данной категории больных. 5. Разработать алгоритм действий врача-стоматолога при оказании стоматологической помощи больным с ссчетанной эндодонто-пародонгальной патологией с включением в него «Йодметроксида» и оценить его эффективностьв качестве антимикробного и противовоспалительного средства.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЯ

На основе проведенных исследований введено понятие об «эвдодонго-пародонтальном синдроме». Показано, что в развитии хронического воспалительного процесса в пародонте и эндодонге имеют место общие звенья патогенеза, что позволяет не только обосновать понятие об «эндодонго-парсдонтальном синдроме», но и осуществить обоснованные медикаментозные воздействия на патологический процесс, оптимизирующие комплексное лечение.

Впервые в стоматологии изучено влияние йодметроксида на течение хронического пародонгита, хронического пульпита и хронического верхушечного периодонтита; установлена эффективность этого мембранотропного антисептика. Проведено клинико-лабораторное определение чувствительности микрофлоры корневых каналов и паро-донгальных карманов при использовании мембранотропного антисептика йодметроксида, показан его антибактериальный эффект и впервые научно обосновано применение этого препарата с лечебной целью при эндодонго-пародонгальном синдроме.

Впервые при этом синдроме оценен терапевтический эффект, проявившийся после обработки йодметроксидом корневых каналов и пародонтальных карманов клиническим благополучием в ссяетании с рентгенологическими признаками значительного уменьшения или полной ликвидации очага деструкции в околоверхушечной области.

По результатам проведенных исследований определены показания и противопоказания к применению этого препарата при лечении пародонгига и осложнений кариеса.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ

В ходе работы усовершенствованы методы диагностики и оценки степени тяжести поражения верхушечного периодонга у больных пародонгигом путем применения индекса редукции деструкции костной ткани, что позволило объективизировать количественную оценку деструктивных изменений костной ткани по дентальной рентгенограмме, оптимизировать лечение эндодонто-пародонтального синдрома

Использование предложенного алгоритма диагностических и лечебных действий врача-стоматолога при эндодонто-пародонтальном синдроме позволило усовершенствовать диагностику и улучшить результаты лечения хронических форм пульпита и периодонтита на фоне пародонгита, объективизировать оценку динамики изменений костной ткани в околоверхушечной области по дентальной рентгенограмме путем введения нового показателя - редукции деструкции костной ткани.

Доказана эффективность применения препарата «Йодметроксид» при обработке корневых каналов и пародонтальных карманов у больных с сочетанными эндодонго-пародонгальными поражениями.

Обоснована целесообразность клинического использования алгоритма по диагностике и лечению эндодонто-пародонтального сивдрома с учетом индивидуального плана комплексного лечения пациента.

Выработаны рекомендации по клиническому применению препарата «Йодметроксид», что расширяет арсенал средств лечения пародонгита, хронического пульпита, хронического верхушечного периодонтита и способствует повышению качества лечения.

Разработан способ лечения больных с сочетанной эндодонто-пародонтальной патологией, включающий применение йодметроксида, позволяющий добиться стойкого клинического эффекта, проявляющегося сокращением курса лечения, удлинением ремиссии, уменьшением стоимости лечения, отсутствием осложнений и побочных эффектов.

Дана схема системы оценок результатов анкетирования пациентов и врачей-стоматологов, анализа «Медицинской карга стоматологического больного» по состоя-

шло пародонгологической и эндодонгической помощи, состояния здоровья врачей-стоматологов, временных затрат врачей при проведении ими диагностических и лечебных манипуляций.

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ В ПРАКТИКУ

Лечение больных с эндодонго-пародонгальным синдромом включено в работу стоматологических поликлиник городов Калуги и Смоленска Материалы исследования используются также в лекциях, семинарах и практических занятиях со студентами, интернами и ординаторами кафедр терапевтической стоматологии и кафедры стоматологии ФПК и ППС ГОУ ВПО «СГМА РОСЗДРАВА»

ОСНОВЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ:

1. Уровень диагностической и лечебной помощи больным с сочетанной эндодонто-пародонтальной патологией в настоящее время недостаточен.

2. Взаимное отягощение пародонгита и эндодонгической патологии при сочетанных эн-додонго-пародонгальных поражениях определяет необходимость одновременного активного лечения этих патологических состояний.

3. Использование схемы комплексного лечения сочетанных эндодонго-пародонгальных поражений с включением в них мембранотропного антисептика йодметроксида повышает эффективность проводимого лечения.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Материалы диссертационного исследования доложены 15 декабря 2006 года на совместно»! заседании проблемной комиссии стоматологического факультета, сотрудников профильных стоматологических кафедр ГОУ ВПО «СГМА РОСЗДРАВА». Основные положения диссертации доложены на врачебных конференциях стоматологов Калужской областной стоматологической поликлиники, на заседании ассоциации стоматологов Смоленской области, конференции молодых ученых СГМА

ПУБЛИКАЦИИ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

По теме диссертации опубликовано 19 научных работ.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ

Диссертация изложена на 161 странице машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, главы с описанием материалов и методов исследования, результатов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка использованной литературы, который включает в себя 304 источника, в том числе 253 отечественных и 51 иностранных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Анализу подвергнуты результаты лечения хронического пульпита и хронического верхушечного периодонтита у 30 больных с ингакгным пародонтом (группа сравнения №_2) и у 90 больных хроническим генерализованным и локализованным пародонтитом при наблюдении последних до лечения, в процессе лечения и в различные сроки после стоматологических вмешательств. Из них в лечении 70 пациентов в составе комплексной

терапии совместных поражений пародонта и эндодонта использовали йодметроксид (исследуемая группа), а 20 - традиционную терапию хронических форм пульпита, периодонтита на фоне пародонгига (группа сравнения № 3).

Кроме того, проведено анкетирование 43 врачей-стоматологов-терапевтов городов Калуги и Смоленска по самооценке своего здоровья, 27 - для самооценки врачебной деятельности при эндодонтических вмешательствах, диагностики и лечения заболеваний пародонта. Для получения ответа на вопросы, касающиеся качества эндо-донтического лечения, проведено анонимное анкетирование 64 врачей-стоматологов, а для получения данных о качестве диагностики и планирования лечения заболеваний пародонта - анонимное анкетирование 220 пациентов и 60 врачей-стоматологов. Осуществлялась также выкопировка и анализ 230 «Медицинских карт стоматологических больных» ряда стоматологических поликлиник городов Калуги и Смоленска. Проведено анкетирование 52 пациентов по оценке ими качества реставрации коронок зубов

При обследовании больных использованы общеклинические, клиниюэ-лабораторные, стоматологические методы исследования. Проводилось микробиологическое изучение флоры корневых каналов и пародонтальных карманов (общая об-семененность и структура микрофлоры) Учитывались также: качество пломб, результаты рентгенологического исследования зубов и челюстей.

При осмотре зубов обращалось внимание на наличие, локализацию и глубину кариозных полостей, пигментации фиссур и очагов деминерализации в них. Качество проведенного ранее лечения кариеса и наложенных при этом пломб оценивались по следующим критериям, анатомическая форма пломбы, краевое прилегание пломбы, качество контактного пункта (для полостей П класса по Black), состояние пломбы, наличие воспаления межзубного сосочка, «рецидивного» кариеса и кариеса в прилегающих к пломбе не пломбированных фиссурах.

Эстетические характеристики реставрации определялись с помощью специальных вопросов, отвечая на которые, пациент оценивал свою удовлетворенность проведенной реставрацией на разных этапах клинического наблюдения.

Гигиеническое состояние полости рта определялось по методу Ю. А. Федорова -В. В. Володкиной (1971). Изучались в динамике также: индекс РМА, числовое значение пробы Шиллера-Писарева и другие показатели.

При исследовании тканей пародонта обращалось внимание на глубину преддверия полости рта, цвет слизистой оболочки, выраженность уздечек и уровень их прикрепления на альвеолярном отростке, ширину прикрепленной десны. При осмотре десен оценивался их цвет, поверхность, консистенция, контур и расположение десне-вош края, размеры, кровоточивость, болезненность и т.д. В качестве контроля изучалось состояние пародонта, находящегося в контакте с интакгными зубами.

Подвижность зубов определялась с помощью пинцета, различая при этом три степени патологической подвижности (Яковлева В.И. и соавт., 1994) Кровоточивость десен оценивалась по балльной системе: 0 баллов - отсутствие кровоточивости; 1 балл - кровоточивость при чистке зубов; 2 балла - кровоточивость при приеме мягкой пищи; 3 балла - самопроизвольная кровоточивость десен. Исследование глубины пародонтальных карманов проводилось путем зондирования их с использованием специального пародонтального зонда (Ланге Д Е., 1998)

При рентгенологическом исследовании использовалась ортопантамография, по показаниям она дополнялась внутриротовой контактной рентгенографией альвеоляр-

ных отростков челюстей и зубов (Рабухина М.А., 1993). Внутриротовая рентгенография альвеолярного отростка и зубов проводилась для уточнения диагноза периодонтита, а также для определения степени деструкции костной ткани в периапикаль-ной области, контроля качества пломбирования корневого канала и оценки динамики патологического процесса (Купреева И.В., 1993; Лобовкина Л.А., 1996).

Для количественного анализа степени деструкции костной ткани по дентальным рентгенограммам использовалась сетка из медной проволоки сечением 0,05 мм с размерами ячейки 1x1 мм, запрессованная в термопластичную пленку. Определение площади убыли (или образования) костной ткани осуществлялось путем подсчета числа квадратных миллиметров Рентгеновские снимки зубов и альвеолярного отростка изучали на негатоскопе, что позволяло четко оценить размеры очага деструкции, для определения показателя деструкции костной ткани (ПДКТ) по формуле: а+в/2, где: а - количество полностью «заполненных» квадратов; в - количество не полностью заполненных квадратов сетки. На основе ПДКТ мы предложили рассчитывать редукцию деструкции костной ткани по формуле: ПДКТ1 -ПКДКТп / ПДКТ1 х 100, где: ПДКТ1 - показатель деструкции костной ткани при первичном, п - при последующих исследованиях.

Особое внимание, пользуясь рекомендациями В. Н. Трезубова и С. Д. Арупонова (2003), обращали на функциональную перегрузку пародонга, наличие травматической окклюзии.

Лечение кариеса, эндодонтическое лечение по поводу хронических форм пульпита и периодонтита проводилось с соблюдением принципов и рекомендаций, изложенных в работах последних лет. Оценку эффективности эндодонтических вмешательств по поводу хронического верхушечного периодонтита (ХВП) (Волченкова Г.В., 1998) осуществляли в непосредственные (2-3 сутки после лечения), ближайшие (1,3,6 месяцев) и отдаленные (через 9,12 месяцев и более) сроки. Результаты такой терапии оценивались как: отличные (отсутствие жалоб, клиническое благополучие со стороны «леченного» зуба и окружающих его тканей, полное восстановление кости в области периапикального очага деструкции); хорошие (отсутствие жалоб, клиническое благополучие, уменьшение размеров очага деструкции); удовлетворительные (отсутствие жалоб, клиническое благополучие, очаг деструкции прежних размеров); плохие (неудовлетворительные) /наличие жалоб пациентов, возникновение осложнений воспалительного характера, увеличение размеров очага деструкции в околоверхушечной области/ при обследовании пациентов в отдаленные сроки после лечения.

При лечении пародонтита соблюдались рекомендации Н. Н. Аболмасова (2004), О. Н Бронникова (2005), С. А. Заславского (2004), В. Н. Трезубова и С. Д. Арутюнова (2003), Л. М. Цепова и А. И. Николаева (2002).

С целью устранения микробной агрессии на эндодонт и пародонт нами впервые в стоматологической практике применен мембранотропный антисептик йодметрок-сид. Это - лекарственная смесь, которая готовилась путем смешивания следующих ингредиентов: кристаллического йода (0,5 г), метронидазста (0,5 г), ДМСО /димексида/ (40 мл), глицерина (до 100 мл). Смесь, по данным автора изобретения (Намоконов Е В , 2003), обладает широкой антимикробной активностью при отсутствии общего и местного раздражающего действия.

Хронометраж как элемент определения нормы нагрузки врача-стоматолога проводился в соответствии с рекомендациями (Кудрявцева Т.В., Орехова Л.Ю., 1998).

Для оценки эффективности предлагаемых схем лечения пульпита, периодонтита и

пародонгига в различные (указанные выше) сроки проведены повторные исследования.

Цифровой материал подвергнут статистической обработке на ПК типа ЮМ РС ХТ с помощью пакета прикладных программ «81айзШса» с вычислением следующих основных статистических данных: М - средняя арифметическая; (б-сиша) - среднее квадратическое отклонение; т - ошибка средней арифметической; Ь — критерий значимости Стьюдснта, р - критерий достоверности различий сравниваемых показателей.

Во всех клинических наблюдениях нами получалось информированное добровольное согласие пациента на лечение заболеваний пародонта, периодонга, использование лекарственных препаратов и пломбировочных материалов.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Нами было обследовано 120 пациентов в возрасте от 21 года до 71 года (один пациент). Старше 51 года было 13 пациентов, старше 61 года -12. Средний возраст 70 пациентов, лечившихся с использованием препарата «Йодмегроксид» (основная, или исследуемая, группа в целом), составил 44,9 ± 1, 3 года (44,6 года - с хроническими формами пульпитов и 44,8 - с хроническими формами периодонтитов) Средний возраст пациентов второй - контрольной группы (с ингактным пародонтом) составил 36,2±1,6 года (33,3 - с хроническими формами пульпита; 37,9 - с хроническими формами периодонтита); третьей контрольной (лечившихся без применения йодметроксида) -42,9±2,8 года (40 лет - с хроническими формами пульпита; 44,5 - с хроническими формами периодонтита).

Достоверных различий между цифровыми значениями основных индексных показателей состояния пародонта до лечения у лиц с патологией пульпы и периодонга не было. Например, глубина пародонталъных карманов у лиц с хроническими формами пульпита и периодонтита почти совпадала - 4,55 мм при хроническим пульпите и 4,63 мм - при хроническом периодонтите.

Из 120 пациентов у 90 больных был выявлен хронический генерализованный (XIII) и хронический локализованный пародонгиг (ХЛП) различной степени тяжести: легкой степени (ХГПлс) - у 13 (14,4%), средней степени (XI Нее) - у 55 (61,1%) и тяжелой степени (ХГПтс) - у 22 (24,5%), то есть отчетливо преобладали лица с пародон-титом средней степени тяжести (табл. 1).

Таблица 1. Распределение больных с эндодонго-пародонгальной патологией

~~~~--------------------- Эндодонтическая

----—патология Пульпит Периодонтит Всего

Группы больных

Основная группа 26 44 70

Контрольная группа 7 13 20

Лица с ингактным пародонтом 11 19 30

Итого 44 76 120

Из эндодонтальной патологии у лиц этой группы преобладали хронический фиброзный пульпит (87,7%) и фиброзный периодонтит (50,0%), из пародонтальной -хронический генерализованный и локализованный пародонгиг средней степени тяжести (75,0%).

При лечении пародонгига, креме указанных консервативных мероприятий, использовалось депупьпирование 12 зубов, протезирование (36 съемных и несъемных конструкций), закрытый кюретаж (36 пациентам).

Выявлено, что после медикаментозной обработки корневых каналов препаратам «Йодметроксид» существенно снижался рост числа высеваемых микроорганизмов. Ассоциации нескольких видов их при пародонтиге средней степени тяжести были выявлены у абсолютного большинства пациентов. При повторных (через 1, 3 и 6 месяцев) микробиологических исследованиях содержимого пародонтальных карманов у лиц, в лечении которых использовался йодметроксид, выявлен скудный рост и/или отсутствие роста аэробной и факультативной микрофлоры. Эти микробиологические исследования в лабораторных и клинических условиях послужили основанием для включения в комплексную терапию эндодонго-пародонтального синдрома препарата «Йодметроксид».

Для получения ответа на вопросы, касающиеся качества эндодонтического лечения, проведено анонимное анкетирование 64 врачей-стоматологов-терапевтов городов Калуги и Смоленска. Анализ результатов этого анкетирования показал, что 86,8% врачей знакомы с международными стандартами эндодонтического инструментария; контроль прохождения корневых каналов применяли 78,9% врачей. При медикаментозной обработке корневых каналов предпочтение ими отдавалось гипохлориту натрия (55,2% врачей), гуттаперчевые штифты при пломбировании использовали 68,4% врачей, однако, пломбирование каналов гуттаперчей метод см латеральной конденсации применяли только 52,1% стоматологов. Большинство (97,4%) анкетированных врачей при расширении корневого канала прибегали к ЭДТА Значительная (86,8%) часть врачей указывала на необходимость пломбирования корневых каналов до верхушки. Почти треть (31,6%) врачей отметили, что были вынуждены Применять резорцин-формалиновый метод. Вместе с тем, большинство из них не обеспечивались полным наборе»! эцдодонтических инструментов. Так, например, К-римерами работали 44,7% врачей, К-файлами - 47,3%, Н-файлами - 35,7%

При эндодонгическом лечении различных форм хронического пульпита у больных с патологией пародонга, проведенных с применением разработанной нами методики, клиническое благополучие имело место в подавляющем большинстве случаев Не выявлено статистически достоверных различий исхода лечения как в сроки 3-6 месяцев, так и в сроки 9-12 месяцев.

Исследования показали, что после медикаментозной обработки корневых каналов йодметроксидом у всех пациентов не выявлено жалоб на боль в «лечением» зубе и окружающих тканях и объективных признаков обострения периодонтита. При эндодонгическом лечении различных форм хронического верхушечного периодонтита, проведением с применением йодметроксид а, клиническое благополучие в сочетании с рентгенологическими признаками значительного уменьшения или полной ликвидации очага деструкции в тканях околоверхушечной области имело место в большинстве наблюдений.

У большинства пациентов после проведения противовоспалительной терапии паро-донтита также отмечался выраженный клинический положительный эффект, который проявлялся уже на 3-4 сутки после лечебного вмешательства и стабильно сохранялся на протяжении 1-3 месяцев наблюдения. Улучшился гигиенический индекс Так, у пациентов основной группы в целом имело место равномерное и достаточно выраженное снижение цифровых показателей индекса гигиены Федорова-Володкиной, т.е. с неудовлетворительного до хорошего (2,34±0, 09 до лечения и 1,47±0,05 после лечения, Р<0,001). Причем достоверные различия между значениями показателей до лечения с таковыми после лечения сохранялись и в подгруппах лиц с пульпитом и периодонтитом, лечившихся с использованием йодметроксида У пациентов контрольной группы (не получавших йодметроксид в процессе лечения) указанный ивдекс изменился с плохого до удов-

и

летворительного как в целом - 2,77±0,16 и 1,89±0,07 соответственно; Р<0,001, так и в подгруппах с пульпитом и периодонтитом. Естественно было ожидать, что гигиенический индекс у лиц второй контрольной группы (с ингактным пародонтом) окажется ближе к норме как в целом - 1,76±0,07 и 1,6±0,05, т.е. удовлетворительным, так и в подгруппах. Так, например, ИГ у пациентов с периодонтитом при интакгаом пародонте, составляя до лечения 1,8, изменился до 1,61 после лечения.

Положительную динамику претерпели показатели пробы Шиллера-Писарева (у пациентов основной группы - 3,61 ±0,19 до лечения и 2,39±0,08 - после лечения; Р0,001) и индекс РМА (32,67±1,27% до лечения и 23,95±0,59% после лечения; Р<0,001) У пациентов третьей контрольной группы эти показатели также претерпели положительную, но менее выраженную (проба Шиллера-Писарева -3,61 ±0,33 и 3,09±0,25; индекс РМА -33,45±1,4% и 30,4±1,1%) динамику, что свидетельствует о достаточном противовоспалительном эффекте проводимой терапии.

После проведения лечения отмечены: восстановление и/или улучшение функций па-родонга уменьшение или отсутствие воспаления десны, нормализация состояния последней, уменьшение глубины пародонтальных карманов (у пациентов основной группы - 4,60±0,18 мм до лечения и 3,90± 0,17 мм после лечения; Р<0,001 ; у пациентов третьей контрольной группы - 3,32±0,31 мм и 3,11±0,31 мм соответственно, Р<0,001). Следует отметить, что изменение глубины пародонтальных карманов после лечения у пациентов основной (получавших йодметроксид) и третьей контрольной (не получавших указанного мембрансггропного антисептика) групп существенно (Р <0,05) отличались.

Сопоставление результатов лечения пародонтига с применением препарата «Йодметроксид» для обработки пародонтальных карманов свидетельствует о высокой эффективности последнего. Выявлено, что под влиянием указанного препарата купирование воспалительного процесса в пародонте происходило быстрее в 1,5 раза, чем у лиц, не получавших указанного лечебною комплекса

Установлено, что после проведения комплексной терапии пародонгита и осложнений кариеса (пульпита и периодонтита) у пациентов основной (исследуемой) группы с применением йодмегроксида отмечен выраженный клинический эффект уже после 3-4 сеансов, который проявлялся в прекращении или значительном уменьшении кровоточивости десен при чистке зубов, выраженном уменьшении болевых ощущений в деснах. Аналогичные изменения у пациентов, не получавших этих препаратов, наступали значительно позже (на 6-7 сутки)

Такой эффект применения указанного препарата можно объяснить не только его антибактериальным, но и противовоспалительным действием. Это способствовало достаточно быстрой ликвидации воспалительных явлений не только в пародонте (уменьшение отека, кровоточивости десен и т.д.), но и в периодонте, уменьшало подвижность зубов, сроки подготовки больных и пародонга к хирургическим, ортопедическим, физиотерапевтическим вмешательствам и в целом - сокращало курс лечения и пародонтига, и периодонтита.

Побочных явлений, в том числе аллергических реакций, при использовании препарата «Йодметроксид» не выявлено, противопоказаний к его применению не установлено.

Анализ индексных показателей состояния шродонта у лиц исследуемых групп через б месяцев после лечения показал, что у больных пульпитам на фоне здорового пародонга индекс гигиены сохранил достоверные (Р <0,01) различия по сравнению с уровнем до лечения и не отличался от величины значения этого показателя, отмеченного сразу после лечения (1,58±0,06 и 1,5б±0,06 соответственно).

Менее динамичными (различия значений показателей, полученных сразу после лечения, с таковыми через 6 месяцев статистически не достоверны) у больных пульпитом оказались колебания значений пробы Шиллера-Писарева (2,02; 1,97 и 1,98 соответственно).

У больных хроническим периодонтитам на фоне здорового маргинального паро-донта индекс гигиены через 6 месяцев статистически достоверно (1,8±0,10 до лечения и 1,62±0,07 через 6 месяцев; Р<0,001) отличался. Различия между этими показателями, полученными сразу (1,61±0,08) и через 6 месяцев (1,62*0,07) после лечения, оказались недостоверными.

Значения пробы Шиллера- Писарева, оставаясь достоверно различными сразу после (1,95±0,07) и через 6 месяцев (1,92±0,06) после лечения по сравнению с цифровыми значениями показателей до лечения (2,05i0,07), не претерпели достоверных (1,95±0,05 сразу после и 1,92±0,0б через 6 месяцев после лечения; Р>0,05) различий между собой.

У пациентов, лечившихся с использованием йодметроксида по поводу хронического пульпита на фоне пародонгига значения гигиенического индекса сразу после лечения (1,40±0,07) достоверно (Р<0,01) отличались как в сравнении со значениями их до лечения (2,24*0,13), так и при сравнении значений показателей сразу после лечения и через 6 месяцев после лечения (1,29±0,07)

Динамика значений пробы Шиллера-Писарева у пациентов этой группы оказалась аналогичной: 3,51±0,30 - до лечения; 2,3±0,13 - сразу после лечения; 2,03±0,08 - через 6 месяцев после лечения (Р при сравнении всех названных значений <0,001 ).

Заслуживает внимания положительная динамика индекса PMA у больных хроническим пульпитам, лечившихся с применением йодметроксида. Так, будучи равным до лечения 31,53±2,05%, индекс РМА сразу после лечения - 22,88±0,88%, через 6 месяцев он не только сохранил свой уровень, но даже несколько снизился (20,95±0,96%), достоверно (Р0.001) отличаясь в сравнении по указанным срокам, что подтверждает выраженный противовоспалительный эффект проведенной комплексной терапии пульпита и пародон-тига с применением йодметроксида.

Глубина пародонталъных карманов у пациентов с хроническим пульпитом на фоне пародонгига, лечившихся с применением йодметроксида, на протяжении 6 месяцев наблюдения также сохраняла положительную динамику: 4,57±0,31 мм - до лечения; 3,85±0,28 мм - сразу после лечения (Р<0,001); 3,52±0,29 мм - через б месяцев после лечения (различия между глубиной пародонталъных карманов сразу после лечения и через 6 месяцев после лечения также статистически достоверны; Р<0,001)

И, наконец, у пациентов основной группы (периодонтит на фоне пародонгига), лечившихся с применением йодметроксида, значения индекса гигиены и пародонталъных индексов также сохранили положительную динамику: 2,44±0,11 - до лечения; 1,52±0,06 - сразу после лечения (Р<0,001); 1,33*0,04 - через 6 месяцев после лечения (различия между величиной этих показателей в указанные сроки также статистически достоверны; Р<0,001)

Положительную тенденцию цифровых значений пробы Шиллера-Писарева можно отметить не только к их сохранению (3,72±0,24 - до лечения, 2,51±0,12 - сразу после лечения; Р<0,001 ), но и к их улучшению к 6 месяцам (2,22±0,10) наблюдения (различия между значениями этих показателей статистически достоверны (Р<0,001) на всех этапах наблюдения.

Такая же положительная динамика в указанные сроки наблюдения сохранилась и в значениях индекса РМА: 33,59±1,57% - до лечения; 24,63±0,74% - сразу после лечения с применением йодметроксида; (Р<0,001); 21,13±0,58% - через 6 месяцев после лечения (Р<0,001) Более того, противовоспалительный эффект йодметроксида к 6 месяцам наблюдения даже нарастал.

Весьма важный показатель эффективности лечения пациентов основной группы -глубина гшродонтапъных карманов: 4,63±0,22 мм — до лечения; 3,90±0,20 мм - сразу после лечения (РОД11); 3,56±0,21 мм - через 6 месяцев после лечения с применением йодметроксида (различия в глубине карманов как при сравнении величин до и сразу после, так и до - через 6 месяцев после лечения также статистически достоверны (Р<0,001). Положительная устойчивая динамика указанных показателей сохранилась у пациентов основной группы и через б, 9, 12 месяцев наблюдения. Результаты лечения у лиц основной группы и группы сравнения хронического генерализованного и локализованной) народонтита легкой и средней степени тяжести с параллельными эвдодонтиче-скими вмешательствами через один год наблюдения демонстрируют стойкую ремиссию состояния тканей пародонга, уменьшение размеров очага деструкции тканей в околоверхушечной области что подтверждается данными клинического обследования И рентгенологическими характеристиками. Так, например, глубина пародонгальных карманов у пациентов основной группы с хроническим периодошитом на фоне народонтита (ле-чивптахся с применением йодметроксида) уменьшалась почти в два раза - с 4,63 ±0,22 мм до 2,52±0,19 мм (составляя лишь 54,4% первоначальной глубины 1Ж), у лиц с аналогичной патологией без применения указанного антисептика - с 3,22±0,44 мм до 2,46±0,42 мм, т.е. только в 1,3 раза (составляя 76,4% первоначальной глубины).

Отражением положительной динамики эндодонтических вмешательств при хроническом периодонтите с применением и без применения йодметроксида является изменение цифрового значения показателя деструкции костной ткани (ПДКТ) и редукция деструкции костной ткани через 6, 9, 12 месяцев по сравнению с исходными цифровыми значениями указанного показателя (рис, 1),

70

во

50 40 30 20 10

чярнлик. itptjpittc. чврииги«.

Через S мес. через 9 мес. через 12 Мес,

ч: Основная группа Группа сравнения

Рис. I. Динамика ПДКТ и РДКТ у больных хроническим периодонтитом исследуемой ipynnbi и группы сравнения

Анализируя данные этого рисунка, следует отметить, что у лиц обеих групп цифровые значения ПДКТ претерпели положительную динамику, не различаясь статистически (Р>0,05) по срокам между собой. В то же время редукция деструкции костной ткани статистически значимо (Р<0,01) была более выраженной именно у больных, в лечении периодонтита и пародонтита у которых применялся мембранотропный антисептик йодметроксид.

Алгоритм и цикл действий врача-стоматолога и лечения им больных с соче-танной эндодонтально-пародонтальной патологией, после разъяснений пациенту основных аспектов этиологии и патогенеза этих заболеваний и получения от него информированного согласия на проведение обследования и лечения, может выглядеть следующим образом (рис. 2)

Рис 2. Алгоритм диагностики и лечения эндодонто-пародонгального синдрома

Хронаметражные исследования по затратам времени (в минутах), необходимого для врачебных манипуляций при лечении пульпита и периодонтита, показали, что на манипуляции (от подготовки к работе до полирования пломбы) в однокорневом зубе необходимо 86-92 минуты; на манипуляции в 2-корневом зубе -103-106 минут; на манипуляции в 3-корневом зубе - 120-123-минуты.

Результаты анкетирования 43 врачей-стоматологов-терапевтов с целью самооценки состояния их здоровья и 27 — для самооценки качества врачебной деятельности при эндодонтических и пародонтальных манипуляциях показали,

что лишь один (из 13) респондентов в возрасте 31-40 лет, 5 (из 20) в возрасте 4150 лет оценили свое здоровье как неудовлетворительное; остальные - как хорошее и удовлетворительное. У анкетированных нами стоматологов преобладала (20 из 27, или 74%) хорошая самооценка своей профессиональной деятельности по поводу эндодонто-пародонтальной патологии.

Результаты анкетирования 52 пациентов показали, что 35 пациентов (из 52, или 67,3%) оценили качество реставрации зубов как отличное, 17 пациентов - как хорошее.

Результаты анкетирования врачей-стоматологов городов Смоленска и Калуги и анализ 230 «Медицинских карт стоматологического больного» по эндодонто-пародонтальной проблеме показали, что имеет место завышенная самооценка пациентами своего стоматологического здоровья, которая обусловливает несвоевременность обращения за стоматологической помощью и, разумеется, -снижение качества последней.

Нами установлено, что пациенты имеют завышенную самооценку состояния эндодонта и пародонта, что снижает их мотивацию и обусловливает несвоевременность обращения к стоматологу с проблемами и эндодонто-пародонтального статуса. Выявлено, что к стоматологу с профилактической целью (по данным анкетирования) обратилось только 10,4% пациентов, что практически совпадает с данными, полученными и другими авторами (Демьяненко Е.А., 2005; Кабак Ю.С., 2005; Шотт И.Е., 2005). Очевидно, что без кардинального улучшения профилактической работы эту проблему не решить. Следовательно, эффективность лечения пациентов и с эндодонто-пародонгальным синдромом, и с осложнениями кариеса, и с заболеваниями пародонта зависит не только от организации стоматологической помощи, но и от мотивации пациентов к лечению их у стоматолога.

Не лучше обстоит ситуация и с лечением стоматологических заболеваний. У «своего» стоматолога лечение получали 36,8% пациентов, у пародонтолога -31,8%; 31,4% пациентам пародонтальное лечение вообще не предлагалось. У 34,1% обратившихся пациентов оно носило консервативный (медикаментозный и физиотерапевтический) характер и лишь у 10,1% - комплексный, включающий терапевтические, хирургические и ортопедические вмешательства.

Параллельно с указанными лечебными вмешательствами на пародонте у 42,2% выполнены эндодонтические манипуляции по поводу пульпита и периодонтита. В 71,7% «Медицинских карт...» имеются указания на согласование с пациентом предложенного врачом лечения. Только в 66,5% наблюдений пациент следовал рекомендациям врача.

Схематически систему оценок качества реставрации коронок зубов, эндодон-тического и пародонтального лечения при эндодонто-пародонтальном синдроме можно представить следующим образом (рис. 3).

Анализ анкетирования врачей по причинам возникновения хронического генерализованного пародонтита показал, что только 53% (60 стоматологов) опрошенных оказались знакомы с основными причинами возникновения хронического генерализованного пародонтита (ХТО). Из основных лечебных вмешательств при ХГП 40 из 60 (67%) отдали предпочтение удалению («снятию») «зубных» отложе-

ний, а 22 (37%) основной лечения считают . санацию полости рта, не расшифровывая при этом, что они вкладывают в это понятие. Лишь 15 (25%) опрошенных считают целесообразным проведение ряда хирургических вмешательств (кюрета-жа, лоскутных операций). Почти столько же (23%) отдают предпочтение медикаментозной (не расшифровывания ее) терапии, и только 20% не забыли о «рациональном протезировании». И лишь 8 из 60 (13%) респондентов помнили о необходимости комплексной терапии ХГП.

Рис. 3 Общая система оценок качества реставрации коронок зубов, эндодонтическо-го и пародонтального лечения при эндодонто-пародонтальном синдроме

Анализ литературных данных, результаты проведенных нами исследований позволили следующим образом представить патогенез сочетанных эндодонго-пародонтальных поражений (рис. 4).

В связи с этим, необходимо еще раз подчеркнуть, что изменения в тканях при эндодонто-пародонтальном синдроме не носят характера сугубо местного процесса, а посему требуют в комплексной терапии больных при этом заболевании комбинированных вмешательств - не только местного, но и общего характера, направленных на организм больного в целом.

Рис. 4. Патогенез сочетанных эвдодонто-пародонтальных поражений (схема).

Таким образом, проведенные нами наблюдения показали, что эндодонго-пародонгальный синдром не имеет патогномоничных (т.е. характерных только для данной болезни) признаков, он проявляется значительным разнообразием клинической картины, сочетая в себе признаки поражения и эндодонта, и пародонга. Независимо от первоначальной локализации очага поражения, клинико-морфологических и рентгенологических изменений, при отсутствии адекватной по месту и времени рациональной терапии, патологический процесс, распространяясь как масляное пятно по бумаге, в конечном итоге захватывает и эндодонт, и пародонт, формируя так называемый эндодонто-пародонгальный синдром.

18

ВЫВОДЫ

1 Проведенный в ходе исследования социологический опрос врачей-стоматологов показал достаточно низкий уровень диагностической и лечебной помощи больным с сочеганной эндодонто-пародонтальной патологией: 26% опрошенных стоматологов признали недостаточным качество лечения ими данной категории больных, лишь 13% указали на необходимость комплексной терапии хронического генерализованного пародонтита; применение хирургических методов в комплексном лечении заболеваний пародонга считают целесообразным только 25%, а ортопедических методов - 20% опрошенных стоматологов.

2. Анализ медицинских карт больных с сочетанной эндодонто-пародонтальной патологией свидетельствует о серьезных недостатках в оказании им стоматологической помощи: в 67,9% диагноз был обоснован недостаточно, у 48,7% пациентов лечение сводилось только к удалению назубных отложений и аппликациям на десны различных лекарственных веществ, избирательное пришлифовывание было выполнено только 10% пациентов, кюретаж был проведен лишь в 7,8% наблюдений

3. При сочетанных эндодонто-пародонтальных поражениях правомерно говорить не только о наличии у пациента двух заболеваний, но и о взаимном отягощении этих патологических процессов. Поэтому сочетанные поражения эндодонта и пародонта воспалительного генеза целесообразно называть «эндодонго-пародонтальным синдромом».

4. Сочетанные эндодонто-пародонтальные поражения развиваются, как правило, у пациентов в возрасте 30-50 лет и старше. В патологический процесс вовлекаются преимущественно моляры и премоляры обеих челюстей. Первичность или вторичность поражения эндодонтальных или пародонтальных структур установить трудно. Чем более выражено первичное вовлечение пародонта в патологический процесс, тем неблагоприятнее прогноз в отношении отдаленных результатов эндодонтического лечения В случае выполнения лечебных вмешательств только на пародонте или только на эндодонте можно ожидать лишь частичного и временного эффекта.

5. Видовой состав доминирующей микрофлоры корневых каналов и пародонтальных карманов у больных с сочетанной эндодонто-пародонтальной патологией представлен в основном негемолитическим стрептококком, грамотрицательной палочкой, эпидермальным стафилококком и их ассоциациями, однако статистически достоверной зависимости качественного и количественного состава микрофлоры корневых каналов и пародонтальных карманов у этих больных нами не выявлено. Установлена высокая антимикробная активность йодметроксида в отношении данной микрофлоры.

6. Установлена высокая эффективность йодметроксида при лечении и эндодонти-ческой патологии, и пародонтита, что проявлялось уменьшением сроков очищения корневых каналов и пародонтальных карманов от нежизнеспособных и инфицированных тканей, сокращением сроков лечения пациентов по сравнению с показателями в группе сравнения.

7. Разработанный и апробированный нами в ходе исследования алгоритм действий врача-стоматолога при диагностике и лечении сочетанных эндодонто-пародонтальных поражений с применением препарата «Йодметроксид» имеет высокую клиническую эффективность, что позволяет рекомендовать его для внедрения в клиническую практику

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При обследовании пациента с сочетанной эндодонго-пародонгальной патологией рекомендуется анализировать не только симптоматику и особенности течения «доминирующего» поражения, которым в силу выраженной клинической симптоматики является эндодонтическая патология, но и клинические проявления патологии пародонта В процессе обследования необходимо выяснить, явилось ли развитие эндодонтической патологии осложнением пародонтита или это - самостоятельное заболевание, течение которого «накладывается» на пародон-тиг, с развитием синдрома взаимного отягощения.

2 При сочетанных поражениях эндодонга и пародонта рекомендуется одновременное активное лечение обоих патологических состояний: и пародонтита, и эндодонтической патологии В схемы комплексного лечения данной категории больных следует включать мембранотропный антисептик «Йодметроксид».

3. Оказание эндодонтической помощи больным с сочетанной эндодонго-пародонтальной патологией должно иметь приоритетное значение и производиться в первую очередь При лечении пульпита рекомендуется проводить антисептическую обработку корневых каналов «Йодметроксидом». Периодонтит следует лечить «закрытым» способом с 2-3-кратным наложением антисептических повязок с «Йодметроксидом» на 2-3 дня.

4. Лечение пародонтита больным с сочетанной эндодонто-пародонгальной патологией проводится в соответствии с общепринятыми подходами и включает комплекс гигиенических, терапевтических, хирургических и ортопедических мероприятий, которые применяются с учетом степени тяжести патологии пародонта и индивидуальных особенностей пациента. Для купирования воспалительного процесса в маргинальном пародонте рекомендуется проводить аппликации йод-метроксида. Препарат вводится в пародонтальные карманы на дисках из фильтровальной бумаги. Время аппликации - 15-20 мин. При пародонтите легкой степени аппликации йодметроксида производятся 2-4 раза, с интервалом 1-2 дня, при пародонтите средней степени тяжести - 4-6 раз, с интервалом 1-2 дня, при тяжелом пародонтите - ежедневно в течение недели, а затем 2-3 раза через 1-2 дня до 10 раз.

5 Для внедрения в стоматологическую практику алгоритма действий врача-стомагголога при сочетанных эндодонто-пародонтальных поражениях рекомендуется включение раздела, посвященного данному вопросу, в программы вузовского преподавания студентам и последипломного обучения врачей-стоматологов.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1 Цепов Л.М., Николаев А.И, Сорокина Н.В. Заболевания пародонта в начале XXI века: надежды и разочарования в лечении и исходах //Вестник Смоленской медицинской академии.- 2003.- № 3.- С. 54-58

2. Цепов JI.M., Николаев А.И., Сорокина Н.В., Иванова MB. Комплексная терапия хронического генерализованного пародонгига: что, кому, как, когда, с какой целью? // Вестник Смоленской медицинской академии.-2003,- № 3.- С. 58-61.

3. Галанова Т.А., Сорокина Н.В. Депулышрование зубов в комплексной терапии пародонгига. // Социально-экологическая безопасность развития Смоленской области: Матер научно-практ. конф. Т.2. / Под ред. А. В. Авчинникова, Л. Г. Поду-новой - Смоленск: Универсум, 2003,- С. 134-136.

4 Галанова Т.А., Сорокина Н.В. Проблемы эндодонтии по данным анонимного анкетирования терапевтов-стоматологов городов Смоленска и Калуги // Материалы 32 конференции молодых ученых и 56 научной студенческой конференции. -Смоленск: Изд-во США, 2004,- С. 14-14

5. Цепов Л.М., Сорокина Н.В. Проблема воспалительных заболеваний пародонта в системе реабилитации больных с указанной патологией // Реабилитация больных с челюстно-лицевой патологией Материалы 4 межрегиональной конференции, посвященной 60-летию Рязанского государственного медицинского университета.- Рязань, 2004,- С. 85-88.

6. Цепов Л.М., Николаев А.И., Михеева Е.А., Сорокина Н.В. Факторы агрессии и ' факторы защиты в патологии пародонта воспалительного характера (обзор литературы)// Пародонтология.- 2004 - № 1(30).- С. 3-7.

7. Цепов Л.М., Галанова Т.А., Сорокина Н.В. Лечение кариеса зубов и его осложнений как фактор улучшения здоровья человека // Демографическое развитие Смоленской области" тенденции и перспективы: Материалы конференции- Смоленск, 2004-С. 100-102

8 Цепов Л. М., Морозов В. Г, Николаев А., Сорокина Н.В. Клинико-мотивационные аспекты обращаемости за пародонтологической помощью жителей городов Смоленска и Калуги // Стоматология сегодня и завтра. Материалы Всероссийской научно-практической конференции.- М.: ГЭОТАР-Медиа, 2005,-С. 161-162

9 Галанова Т.А., Юрочкин А И., Сорокина Н.В.Современные методы эндодонтиче-ских вмешательств при лечении пульпита и периодонтита // Новые технологии в стоматологии. Сб научных работ, посвящ. 60-летию Победы в ВОВ,- Рязань: РИО РГМУ, 2005,- С 153-156

10. Цепов Л. М, Сорокина Н.В. Использование препарата «Йодметроксид» для медикаментозной обработки пародонталъных карманов и корневых каналов // Новые технологии в стоматологии. Сб. научных работ, посвящ. 60-летию Победы в ВОВ.- Рязань: РИО РГМУ, 2005,- С. 217-222.

11. Сорокина Н.В. Эндопародонгалъный синдром. Сб материалов 33-й конф. молодых ученых и лучших научных работ 57-й научной студ. конф СГМА.- Смоленск. Изд-во СГМА, 2005,- С. 79-80.

12. Цепов Л.М., Сорокина Н.В. Лечение пульпита и апикального периодонтита при патологии периодонта (пародонга) // Стоматологический журнал (Минск).-2005,-№3,- С. 35-36

13. Цепов Л.М., Морозов В.Г., Николаев А.И., Тургенева Л.Б., Петрова Е.В., Ковалева О В., Михеева Е.А., Сорокина Н.В. Рациональная фармакотерапия в пародон-тологии // Клинические исследования лекарственных средств: Материалы пятой межд конф,-М, 2005,-С. 161-161.

14. Сорокина Н.В., Цепов Л.М. Эндо-пародонтальные поражения, интегральный подход к диагностике и лечению // Пародонтология,- 2006.- № 2(39).- С. 17-21.

15. Цепов Л.М., Сорокина Н.В. Эндопародонгальный синдром // Заболевания паро-донта: взгляд на проблему / Л.М.Цепов,- М.: МЕДпресс-информ, 2006 - С. 60-64.

16. Цепов Л.М, Сорокина Н.В. Пародонтолог - больной - лечение: причины неоптимального взаимодействия (на примере комплексной терапии хронического генерализованного пародонтита) // Заболевания пародонта' взгляд на проблему / Л. М. Цепов- М.: МЕДпресс-информ, 2006- С. 155-163.

17. Цепов Л.М., Сорокина Н.В. Хронический генерализованныйц пародонтит: кто должен лечить пациентов, или зачем терапевту-стоматологу еще одна проблема? //Заболевания пародонта взгляд на проблему / Л.М.Цепов,- М.: МЕДпресс-информ, 2006,- С. 163-168..

18 Сорокина Н.В., Цепов Л.М Клинико-ренггенологическая оценка эффективности лечения хронического периодонтита у больных пародонтигом // Стоматология 2006: Материалы 8 ежегодного научного форума,- М., 2006,- С. 176-178.

19. Цепов Л.М., Николаев А.И., Сорокина Н.В., Иванова М.В. Хронический генерализованный пародонтит: кто должен лечить пациентов, или зачем терапевту-стоматологу еще одна проблема // Пародонтология,- 2006.- № 4(41).- С. 3-5.

СОРОКИНА Наталия Владимировна

ЭНДОДОНТИЧЕСКИЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА У БОЛЬНЫХ ПАРОДОНТИТОМ

14.00.21 - стоматология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Объем 1,0 усл. печ. листов Заказ № 2427 Тираж 100 экз Формат А5. Подписано в печать 10.01.07 г.

Отпечатано в типографии «Принт-Экспресс». Лицензия № 020268 от 03.04.98 г. Смоленск, пр-т Гагарина, 25.

Актуальность проблемы Воспалительные заболевания пародонта (ВЗП) гингивит и пародии-тит - представляют серьезную медико-социальную проблему. Ее важность определяется рядом обстоятельств Распространенность этой патологии у взрослых остается на высоком уровне и не имеет тенденции к снижению Клиническая картина заболевания на ранних стадиях поражения пародонта характеризуется маломанифестным и латентным течением, что затрудняет своевременную диагностику н, следовательно, отдаляет начало адекватных лечебных н реабилитационных мероприятий За небольшими различиями в "этиологии, пародонтнт принято рассматривать как локализованный (очаговый) и генерализованный процесс (Гречишников В.В., 2005}. Пародонтнт склонен к хронизацин, псрснсгнрующсму течению и прогрессировав ию с формированием целого комплекса патологических признаков (хронического воспаления десны, разрушения связочного аппарата зуба, резорбции костной ткани альвеолярного отростка, пародантальных карманов, подвижности зубов, нарушения окклюзии), приводящих к утрате основных функ* цнй пародонта, зубочелюстной системы в целом и требующих целого комплекса специальных (терапевтических, хирургических, ортопедических) лечебных и реабилитационных мероприятий

Несмотря на провозглашенный (особенно благодаря работам отечественных ученых) принцип целостности организма, в стоматологии сложилась «органная патология» заболевания твердых тканей зубов, пульпы, пе-рнолонта, пародонта Стоматологи разделились по «органным» и «тканевым» специальностям В практике укоренились как «органная» система мышления, так н «локалистнчсская » манера действий (Цепов Я М , Николаев А. И., 2002).

Особенностью современного человека является множественность заболеваний У одного индивидуума можно обнаружить до 10 болезней, в механизмах развития которых наблюдается взаимопроникновение и взаимодействие (Дкльман В.М., 1987). В основе различных заболеваний чело* века лежит достаточно ограниченный набор общих (типовых) патологических процессов (воспаление, дистрофия, некроз, апоптоз и т. д.). И хроническое воспаление, не составляя в этом плане исключения, служит основой огромного числа различных заболеваний, в том числе, и пульпита, и верхушечного периодонтита, и Пйродонтита. Именно развитие хронического воспаления в пародонте вызывает массированные эффекты повреждения в системе «зуб - периодонтальная связка - кость альвеолярного отростка -сосудистая сеть пародонта» (Грнгорьян А С., 1999).

Ткани, непосредственно прилежащие к зубу (пернодонт, десна, кость альвеолярного отростка), имеющие эмбриональную, анатомическую и функциональную общность, именуются пароОоитом. Эндодоыт - это комплекс тканей, включающий в себя, кроме пульпы полости зуба и системы корневых каналов, апикальный пернодонт с цементом, кортикальную пластинку и губчатое вещество, окружающее верхушку корня зуба (Пстрнкас А.Ж., 1997) Видимо, не случайно поэтому в последние годы в стоматологии выделился самостоятельный раздел - эндодонтия-, изучающий методы механического и лекарственного воздействия на каналы корней зубов, сто нашло отражение в «Эжшклопеднческом словаре медицинских терминов» (М ,2001, стр 912).

Патогенез апикального периодонтита, его упорное, затяжное течение, а также устойчивость к лечению непосредственно зависят от состава микрофлоры системы корневых каналов, инфицированности не только пульпы, но н дентина, цемента (Барер Г.М. и соавлг., 1999; Lamstcr I B. et at., 1994), что обусловливает возможность рецидивирующего течения [Kiryu Т ct al, 1994] Установлено наличие микроорганизмов в периа пикальных тканях и после пломбирования корневых каналов (Левковнч А Н , 1986) Справедливости ради следует отметить, что микробный фактор является одним из ведущкх, но не единственным этиологическим фактором данной патологии.

Экспериментально-морфологические исследования {Гайдукова M B » 2002) выявили, что развитие хронического деструктивного верхушечного першкУантита характеризуется поражением всех компонентов ОкОЛОверхушечного пародонта {выделено нами - Н С ) При воспалительных заболеваниях пародонта отмечаются н другие важные моменты дизрегенерацнн (Григорьян АС и соавт,, 2004, 2004а),

Проблема лечения хронического верхушечного периодонтита (ХВГ1) также является одной из важнейших и не полностью решенных задач терапевтической стоматологии Это связано со значительной распространенностью данного заболевания, сложностью н трудоемкостью врачебных манипуляций, большим процентом неудач н осложнений при лечении и после него Кроме всего прочего, хронические периапнкальные воспалительные процессы являются активными очагами одонтогенной инфекции и сенсибилизации организма В связи с этим вопрос совершенствования подходов к терапии пульпита и периодонтита и на сегодняшний день имеет большое научное н практическое значение

Зуб вместе с пародоитом рассматривается как единая функциональная и морфологически система, поражение отдельных частей которой неизбежно оказывает влияние на функцию зуба и зубочелюстной системы В силу этого, проникновение инфекционных агентов н продуктов воспаления сосудистым и тубулярным (за счет дентииных канальцев между пульпой и перно-лонтом) путем нз пародонта в эндодонг и обратно превращает поражение зтих образований в сложный пато-морфо-функцнональный симптомоком-плскс Видимо, поэтому в клинической стоматологической практике н стали использоваться такие понятия как «паролонтальный синдром» (Мороз П В и соавт, 2004). «пульпарно-периодонтальные /пародонтальные/ поражения», «пародонтальио-эндодонтмческне поражения» (Брнзено Б , 2001, Simon J.H. el al, 1972; Stallafd R,E, 1972). «ждо-пародонтальная патология» {Dickow

D., 2004), «сочетанная эндодонтнческо-пародантапьная патология» (Малайзии ИВ, 2005). При пародоитально-эндодонтических поражениях (так называемом эндодокто-народонтагтьном синдроме) патология пульпы н пс~ риодонта часто симулирует заболевания пародонта и, напротив, - пародонтит приводит к инфицированию пульпы со всеми вытекающими отсюда негативными последствиями (Боровский ЕВ,, 2003; Бризено Б,, 2001; Зюзьков Д.И., 2004). Большое число сочетанных поражений {пульпы и пародонта, периодов га н пародонта), прежде рассматривавшихся как безнадежные в плане сохранения туба н функции зубочелюетной системы, теперь становятся предметом изучения

Эидодоппю-пародонташши синдром - это специфическая комбинация нескольких, внутренне взаимосвязанных признаков пульпита (периодонтита) н пародонтита, совокупность симптомов, объединенных единым патогенеза» Диагностика таких поражений и врачебная тактика при этом представляются довольно сложными, так как только с помощью клинических методов невозможно установить, поражена ли пульпа и/или периодонт на самом деле Микрофлора корневых каналов кроме этого, может способствовать развитию бифуркационных поражений

Практически невозможно предугадать н наиболее вероятных «возбудителей эндодонто-пародонтальной инфекции» (Komman R.S., Loe Н, 1993) Правда, совсем недавно появились данные (Zehndcr М , 2001), показывающие и подтверждающие (по анализу ДНК) однородность бактерий паро-донтального кармана н содержимого корневого канала. Однако этот вопрос требует дальнейшего изучения

Видимо, дезорганизация системы взаимодействия между пародонтом и эндодонтом является одной из важнейших патогенетических характеристик указанного синдрома, при котором организм не способен самостоятельно устранить патологический очаг (воспаление) как в пародонте, так и в эн до доите

Не решен вопрос н о классификации эндодонто-пародо»гтальных поражений Нам представляется несколько упрошенным предложение Б. Брн-зено (2001) подразделять их на две группы: 1) повреждения, имеющие «эн-додои-тическую причину» (те исходящие из воспаленной пульпы и/или периодонта) и 2) повреждения, имеющие «пародонтальную причину» (т.е. исходящие из воспаленного пародонта). Другие точки зрения (например, Е В. Боровского, 1999) по этому вопросу приведены в обзоре литературы

Довольно сложными представляются и комбинированные эндодонто-пародонтальные лечебные вмешательства (Бризено Б., 2001), хотя, как показывают даже единичные сообщения (Arwciler N В el al, 2001), положительный исход рациональных лечебных процедур эндодонтнческого и па-родентального характера повышается Вместе с тем, приходится констатировать, что пока не установлены показания к ним. не определена нх последовательность (алгоритм врачебных вмешательств) и эффективность последних

К сожалению, проблема взаимодействия как пародонтального комплекса, так н эндодонто-пародонтальные взаимоотношения, проблема диагностики и лечения сочетанной эндодонтнчсской и пародонтальной патологии, вопросы реставрации зубов, протезирования больных, алгоритм диагностики и лечения зндодонтической патологии при пародонтите имеют актуальное значение не только для пациентов, но и дня стоматологов любого профиля, независимо от того, в какой области стоматологии они работают В отечественной литературе данные, освещающие эту проблему, единичны (Малакьнн И В. 2005, Мороз П-В. н соавт., 2004). Тем не менее, они все настойчивее указывают на необходимость изучения проблемы эндодонто-пародонгальных поражении Обусловлено это следующими обстоятельствами.

Во-первых, диагностике и лечению заболеваний пародонта до настоящего времени практикующие врачи-стоматологи не уделяли и не уделяют должного внимания, отдавая безусловный приоритет лечению должного внимания, отдавая безусловный приоритет лечению кариеса н его осложнений

Во-вторых, люди стали более внимательно относиться к проблеме не только своих зубов, но и «десен» Не исключено, что последнее обстоятельство, в свою очередь, обусловлено существенным расширением сети платной сгоматологической помощи, что и побуждает многих (в первую очередь ' молодых) лип обращаться за доступными по стоимости видами стоматологической помощи

В настоящее время отмечается снижение эффективности местной антимикробной терапии, широко используемой как в пародонтологни, так и в эндодонтологки, которое обусловлено нарастанием частоты привыкания микрофлоры ко многим антибактериальным препаратам и особенностями течения патологического процесса как в пародонтс {Цепов Л .М, Морозов В,Г„ 1992), так и в эндодоите (Максимова ОН, 2005) Арсенал лечебных средств, применяющихся с этой целью, велик и включает в себя почти все группы лекарственных средств, но выбор их часто не оправдан, стереотипен, осуществляется эмпирически

Особое внимание привлекают препараты, которые могут воздействовать как на возбудителей воспаления этих анатомо-функцнональных образований, так и на некоторые звенья патогенеза их В этом плане привлекает внимание препарат «Йодметроксид» Исследования по его применению в стоматологической практике отсутствуют, хотя во многих учебниках по терапевтической стоматологии, научных статьях и диссертациях имеются указания на широкое и успешное применение с этой целью отдельных компонентов этого комплекса препаратов йода (Мажукина В И., 2005), метронидазояо (Безрукова И В- и соавт, 2005), дииексида (ДМСО) (Ло-бовкнна Л А, 1996)

К настоящему времени должным образом не проведены объективная оценка влияния на маргинальную десну и пародонт в целом различных пломбировочных материалов, используемых для реставрации зубов, а также надлежащий сравнительный клиннко-рентгенологическкй анализ ближайших и отдаленных результатов лечения хронического верхушечного периодон-тнта с использованием различных методик медикаментозной и инструментальной обработки и пломбирования корневых каналов у больных, страдающих хроническим пародонтитом

Актуальность проблемы определяется также и тем, что в современную стоматологию внедряются рыночные аспекты работы, усугубляются правовые и финансовые взаимоотношения между пациентом и врачом в системе оказания стоматологической помощи, внедряется система обязательного н добровольного медицинского страхования, повышаются законодательные требования к качеству медицинской помощи и к ответственности врачей, развиваются структуры, заинтересованные в судебных исках и защите интересов пациентов, отсутствуют стандарты на оказание стоматологической помощи при зндодонто-паролонтальных поражениях.

Учитывая недостаточную изученность данной проблемы н практическое отсутствие отечественных исследований с высоким уровнем доказательности, представляется целесообразным и актуальным проведение клинических исследований состояния эндодонта и пародонта, особенностей диагностики и лечения указанной патологии

Цель исследования повышение эффективности лечения сочетании* эндодонто-пародонтальных поражений путем включения в лечебный комплекс препарата «Йодметрокснд» и разработки алгоритма действий врача-стоматолога при оказании стоматологической помощи данной категории больных.

Задачи исследования. I Путем анкетирования врачей-стоматологов и пациентов оценить состояние лечебно-днагностичсской помощи больным с сочетанной эндодонто-пародонтальной патологией, эффективность эндодоктнческих вмешательств, реставрации зубов н пародонтаяьного лечения, выяснить мнение пациентов о качестве оказываемой им стоматологической помощи

2 Провести клннико-рентгенологическую н микробиологическую оценку состояния тканей пародонта н эндодонта у больных с сочетал мы ми эндодонто-пародонтальнымн поражениями, выявить особенности течения и клинической картины данного вида патологии, факторы, влияющие на эффективность лечения.

3 Определить видовой и количественный состав микрофлоры корневых каналов и пародонтальных карманов у больных с сочетаиной эндодонто-пародонтальной патологией, динамику этого показателя при применении мембранотропного антисептика «Йодметроксмда» у данной категории больных в процессе комплексного лечения

4 Усовершенствовать методы эндодонтнческого лечения и методику противовоспалительной терапии в комплексном лечении пародонтнта у больных с сочетаиной эндодонто-пародонтальной патологией, оценить клиническую эффективность предложенных методов лечения, провести в сравнительном аспекте клннико-рснттенологическую оценку динамики патологического процесса в костной ткани пернапнкальной области и маргинального пародонта у данной категории больных

5 Разработать алгоритм действий врача-стоматолога при оказании стоматологической помощи больным с сочетаиной эндодонто-пародонтальной патологией с включением в него «Йодметроксмда» и оценить его эффективность в качестве антимикробного и противовоспалительного средства.

Научная новизна исследования

На основе проведенных исследований введено понятие об «зндодонто-пародонтальном синдроме». Показано, что в развитии хронического воспалительного процесса в пародокте и эндодонте имеют место общие звенья патогенеза, что позволяет не только обосновать и уточнить понятие об «ондодонто-пародонтальном синдроме», но и осуществить обоснованные медикаментозные воздействия на патологический процесс, оптимизирующие комплексное лечение.

Впервые в стоматологии изучено влияние йодметрокенда на течение пародонтита, хронического пульпита и хронического верхушечного периодонтита, установлена эффективность этого мембранотропного антисептика Проведено клиннко-лабораторное определение чувствительности микрофлоры корневых каналов и пародонтальиых карманов при использовании мембранотропного антисептика йодметрокенда, показан его антибактериальный эффект и впервые научно обосновано применение этого препарата с лечебной целью при эндодонто'пародонтальном синдроме. Впервые при этом синдроме оценен тсрапсвтнческий эффект, проявившийся после обработки Йодметроксилом корневых каналов и пародонталькых карманов клн~ ннческим благополучием а сочетании с рентгенологическими признаками значительного уменьшения или полной ликвидации очага деструкции в околоверхушечной области

По результатам проведенных исследований определены показания и противопоказания к применению этого препарата при лечении пародонтита и осложнений кариеса

Практическая значимость работы В ходе работы усовершенствованы методы диагностики и оценки степени тяжести поражения верхушечного пернодонта у больных пародонтн-том путем применения индекса редукции деструкции костной ткани, что позволило объектвнвизировать количественную оценку деструктивных изменений костной ткани по дентальной рентгенограмме, оптимизировать лечение эндодонто-пародонтального синдрома

Использование предложенного алгоритма диагностических и лечебных действий врача-стоматолога при эндодонто-пародоитальном синдроме позволило усовершенствовать диагностику и улучшить результаты лечения хронических форм пульпита и периодонтита на фоне пародонтита, объективизировать оценку' динамики изменений костной ткани в околоверхушечной области но дентальной рентгенограмме путем введения нового показателя - редукции деструкции костной ткани

Доказана эффективность применения препарата «Й о дм строке ид» при обработке корневых каналов и пародонтальных карманов у больных с со* четаннымн эндодонто-пародентальным и поражениями

Обоснована целесообразность клинического использования алгоритма по диагностике н лечению эндодокгго-пародонтального стндрома с учетом индивидуального плана комплексного лечения пациента

Выработаны рекомендации по клиническому применению препарата «Йодмегрокеид», что расширяет арсенал средств лечения пародонтита, хронического пульпита, хронического верхушечного периодонтита и способствует повышению качества лечения.

Разработан способ лечения больных с сочетанной эндодонто-пародонтальной патологией, включающий применение йодметрокенда, позволяющий добиться стойкого клинического эффекта, проявляющийся сокращением курса лечения, удлинением ремиссии, уменьшением стоимости лечения, отсутствием осложнений и побочных эффектов.

Дана схема системы оценок результатов анкетирования пациентов и врачей-стоматологов, анализа «Медицинской юрты стоматологического больного» по состоянию пародоктальной н эндодонтической помощи, состояния здоровья врачей-стоматологов, временных затрат врачей при проведен нн диагностических н лечебных манипуляций Положения, выносимые на защиту

1. Уровень диагностической и лечебной помошн больным с сочетанной эндодонто-пародонтальной патологией в настоящее время недостаточен 2 Взаимное отягощение пародонтита и эндодонтической патологии при сочетании* эндодонто-пародонтальных поражениях определяет необходнмосгь одновременного активного лечения этих патологических состояний

3 Использование схемы комплексного лечения сочстанных эндодоито-пародонтальных поражений с включением в них мембранотропного антисептика йодметроксида повышает эффективность проводимого лечения

По теме диссертации опубликовано 19 статей в международной, центральной (в том числе и в рецензируемых журналах) и местной печати

ВЫВОДЫ Проведенный в ходе исследования социологический опрос врачей-стоматологов показал достаточно низкий уровень диагностической и лечебной помощи больным с сочетанной эндодонто-пародонталыгой патологией: 26% опрошенных стоматологов признали недостаточным качество лечения ими данной категории больных, лишь 13% указали на необходимость комплексной терапии хронического генерализованного пародонтита, применение хирургических методов в комплексном лечении заболеваний пародонта считают целесообразным только 25%, а ортопедических методов - 20% опрошенных стоматологов.

2. Анализ медицинских карт больных с сочетанной эндодонто-пародонтальной патологией свидетельствует о серьезных недостатках в оказании им стоматологической помощи в 67,9% диагноз был обоснован недостаточно, у 48,7% пациентов лечение сводилось только к удалению назубных отложений и аппликациям на десны различных лекарственных веществ, избирательное прншлифовыванне было выполнено только 10% пациентов, кюретаж был проведен лишь в 7,8% наблюдений

3, При сочетайных эндодонто-пародонтальных поражениях правомерно говорить не только о наличии у пациента двух заболеваний, но н о взаимном отягощении этих патологических процессов. Поэтому сочетал-ные поражения эндодонта и пародонта воспалительного генеза целесообразно называть «эндодонто-пародонтальным синдромом»

4 Сочстанныс эндодонто-пародонтальные пораження развиваются, как правило, у пациентов в возрасте 30-50 лет и старше В патологический процесс вовлекаются преимущественно моляры н премоляры обеих челюстей Первичность или вторнчность поражения эндодонтальных иди пародонтальиых структур установить трудно. Чем более выражено первичное вовлечение пародонта в патологический процесс, тем неблагоприятнее прогноз в отношении отдаленных результатов эндодон-тического лечения. В случае выполнения лечебных вмешательств только на пародонте или только на эндодокте можно ожидать лишь частичного и временного эффекта

5. Видовой состав доминирующей микрофлоры корневых каналов и пародонтальных карманов у больных с сочетанной эндодонто-пародонтальной патологией представлен в основном нсгсмолнтнче-скнм стрептококком, грамотрнцательной палочкой, эпнлсрмальным стафилококком и их ассоциациями, однако статистически достоверной зависимости качественного и количественного состава микрофлоры корневых каналов и пародонтальных карманов у этих больных нами не выявлено Установлена высокая антимикробная активность йодмегроксида в отношении данной микрофлоры.

6. Установлена высокая эффективность йодмегроксида при лечении и эндодонтической патологии, и пародоктита, что проявлялось уменьшением сроков очищения корневых каналов и пародонтальных карманов от нежизнеспособных н инфицированных тканей, сокращением сроков лечения пациентов по сравнению с показателями в группе сравнения

7. Разработанный и апробированный нами в ходе исследования алгоритм действий врача-стоматолога при диагностике н лечении сочетанных эндадонго-пародонтальных поражений с применением препарата «Йодметрокснд» имеет высокую клиническую эффективность, тго позволяет рекомендовать его для внедрения в клиническую практику

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

I Прн обследовании пациента с сочетанной эндодонто-пародонтальной патологией рекомендуется анализировать не только симптоматику и особенности течения «доминирующего» поражения, которым в силу выраженной клинической симптоматики является эндодонтическая патология, но и клинические проявления патологии пародонта В процессе обследования необходимо выяснить, явилось ли развитие эндодон-тнческой патологии осложнением пародонтнта или это - самостоятельное заболевание, течение которого «накладывается» на пародонтит, с развитием синдрома взаимного отягощения.

2. Г1рн сочетании х поражениях эндодонта и пародонта рекомендуется одновременное активное лечение обоих патологических состояний: и пародонтнта, и эндодоитической патологии В схемы комплексного лечения данной категории больных следует включать мембранотроп-ныЙ антисептик «Йодметрокснд».

3. Оказание эндодонтической помощи больным с сочетанной эндодонто-пародонтальной патологией должно иметь приоритетное значение и производиться в первую очередь. Прн лечении пульпита рекомендуется проводить антисептическую обработку корневых каналов «Йодмет-роксндом» Периодонтит следует лечить «закрытым» способом с 2-3-кратным наложением антисептических повязок с «Йодметроксндом» на 2-3 дня

4 Лечение пародонтнта больным с сочетанной эндодонто-пародонтальной патологией проводится в соответствии с общепринятыми подходами и включает комплекс гигиенических, терапевтических, хирургических и ортопедических мероприятий, которые применяются с учетом степени тяжести патологии пародонта и индивидуальных особенностей пациента. Дня купирования воспалительного процесса в маргинальном пародонте рекомендуется проводить аппликапни йодметрокенда Препарат вводится в пародонтальныс карманы на дисках из фильтровальной бумаги. Время аппликации - 15-20 мин При пародонтите легкой степени аппликации йодметрокенда производятся 2-4 раза, с интервалом 1-2 дня, при пародонтите средней степени тяжести - 4-6 раз, с интервалом 1-2 дня, при тяжелом пародонтите — ежедневно в течение недели, а затем 2-3 раза через 1-2 дня до Ю раз 5. Для внедрения в стоматологическую практику алгоритма действий врача-стоматолога при еочетанных зндодонто-пародонгальных поражениях рекомендуется включение раздела, посвященного данному вопросу, в программы вузовского преподавания студентам и последипломного обучения врачей-стоматологов