Автореферат и диссертация по медицине (14.01.14) на тему:Анализ факторов, влияющих на выбор врачом-стоматологом технологий эндодонтического лечения

005003043

ДИХАНОВА Василиса Григорьевна

АНАЛИЗ ФАКТОРОВ, ВЛИЯЮЩИХ НА ВЫБОР ВРАЧОМ-СТОМАТОЛОГОМ ТЕХНОЛОГИЙ ЭНДОДОНТИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ

14.01.14 - Стоматология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

-1 ДЕК 2011

Москва-2011

005003043

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Московский государственный медико-стоматологическом университет» Министерства здравоохранения социального развития Российской Федерациии ( ГБОУ ВПО МГМСУ Минздравсоцразвития России)

Научный руководитель:

заслуженный врач РФ,

доктор медицинских наук, профессор АРУТЮНОВ Сергей Дарчоевич Научный консультант:

доктор медицинских наук, профессор КИЦУЛ Игорь Сергеевич Официальные оппоненты:

заслуженный деятель науки РФ, заслуженный врач РФ,

доктор медицинских наук, профессор МАКСИМОВСКИЙ Юрий Михайлович

доктор медицинских наук, профессор РАБИНОВИЧ Илья Михайлович

Ведущая организация: ФГОУ «Институт повышения квалификации Федерального медико-биологического агентства»

Защита состоится « 2011 г. в^—^часов на заседании

диссертационного совета Д 208.041.03 при ГБОУ ВПО Минздравсоцразвития России по адресу: 127006 Москва ул. Долгоруковская д. 4. Почтовый адрес: 127473 Москва ул. Делегатская д. 20/1

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Московского государственного медико-стоматологического университета (127206 Москва ул. Вучетичад. 10а). Автореферат разослан

2011 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор Ю.А. Гиоева

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность исследования

Эндодонтическое лечение является одним из самых распространенных видов деятельности в современной практической стоматологии. Несмотря на несомненные успехи, качество его остается во многом нерешенной проблемой [Боровский Е.В., 2000; Максимовский Ю.М., 2002; Дмитриева Л.А., 2003; Алимский A.B., 2005; Maeda Т., 2001; Nakou M. et al., 2001].

В последние годы увеличивается число пациентов с острыми и хроническими воспалительными заболеваниями челюстно-лицевой области, обусловленными в большинстве случаев нелеченными или плохо лечеными периодонтитами. Хронический верхушечный периодонтит является наиболее распространенной патологией. Многие авторы отмечают огромный масштаб эндодонтических проблем у населения нашей страны. У 77,2% ранее леченных больных выявляются деструктивные изменения у верхушки корня. В среднем на одного пациента приходятся 2,85 таких зуба [Боровский Е.В. и соавт., 1997, 2003]. Только у 37,0% обследованных все каналы обтурированы полностью. При этом потребность в перелечивании каналов в 3 раза превышает необходимость их первичного пломбирования [Пак А.Н., 1991; Корчев-ский Н.П. и соавт., 1998; Макеева И.М., 2003; Митронин A.B., 2005].

В этой связи требуются механизмы оценки и обеспечения качества эн-додонтического лечения. В последние годы разработкой таких оценочных критериев и систем занимались отечественные [Соловьева A.M., 2000; Бир Р. и соавт., 2004] и зарубежные исследователи [Carrotte P.V., 2005; Glickman G.N., 2000].

Вместе с тем, отдельного изучения требуют факторы, влияющие на качество и результат этого вида вмешательства. Важнейшими составляющими являются правильный выбор и соблюдение технологий диагностики и терапии больных с пародонтитами. Это одна из сложных практических задач, так как этот выбор определяется большим количеством факторов, прежде всего многообразием методов, предпочтениями врачей-стоматологов, продукцией

фирм-производителей (материалы и оборудование), множеством клинических школ с разными теоретическими и научными взглядами и рядом других составляющих, которые требуют дополнительного изучения.

В основе оценки качества любого вида медицинской помощи лежат три традиционных подхода: структурный, процессуальный и результативный. С технологической точки зрения наиболее применим процессуальный подход, который основывается на предположении, что рациональный процесс гарантирует хорошие результаты, предусматривает изучение и оценку выбранных технологий [Щепин О.П. и соавт., 2002]. Достоинством этого подхода является возможность оценки деятельности медицинских работников. Благодаря ему они имеют возможность больше узнавать о своей практике и вырабатывать критическое отношение к ней.

Адекватный выбор технологий и их правильное использование в значительной степени определяют исход лечения. Вместе с тем доказано, что одинаковые подходы и методы, применяемые в различных организациях, могут приводить к неравнозначным результатам, в то время как различные способы ведения пациентов обеспечивают одинаковый исход лечения. Эндодонтиче-ская практика в данном случае очень показательна, так как использование различных технологий обтурации корневых каналов и авторских методик, которыми сейчас насыщен рынок стоматологических услуг, в конечном итоге могут давать одинаковый клинический результат. С одной стороны, это лишний раз подтверждает творческую компоненту процессуального подхода к совершенствованию качества медицинской помощи, а с другой - подчеркивает важность оценки результатов, отражающих эффективность лечебно-диагностического процесса. Все это требует своего научного обоснования, доказательств и определяет актуальность настоящего исследования.

Цель исследования

Повышение эффективности эндодонтического лечения путем изучения факторов, влияющих на выбор врачом-стоматологом технологий обтурации

каналов корней, и оценка их воздействия на качество проведенного врачебного вмешательства.

В ходе исследования решались следующие задачи:

1. Провести ретроспективный анализ качества эндодонтического лечения с учетом адекватности выбора и соблюдения технологий обтурации каналов корней в стоматологических организациях разных форм собственности.

2. Осуществить социологическое изучение факторов, влияющих на выбор врачом-стоматологом технологий эндодонтического лечения, и произвести их социологическую стратификацию.

3. Оценить связь факторов выбора технологий эндодонтического лечения врачом-стоматологом с качеством проведенного врачебного вмешательства.

4. Провести системный анализ факторов, влияющих на выбор врачом-стоматологом технологий обтурации корневых каналов.

5. Разработать рекомендации организационного характера по повышению качества эндодонтического лечения в современных условиях.

Научная новизна исследования

Впервые проведен комплексный анализ факторов, влияющих на выбор и соблюдение технологий эндодонтического лечения в стоматологических организациях разных форм собственности. На основе углубленного социологического изучения проведена стратификация этих факторов в государственном и частном секторах стоматологии по основным группам врачей с различным стажем работы, оценены взаимосвязи факторов выбора технологий с качеством эндодонтического лечения.

Новые теоретические сведения, полученные с помощью современных методов исследования, впервые позволили провести системный анализ факторов, влияющих на выбор врачом-стоматологом технологий обтурации ка-

налов корней, и на его основе разработать рекомендации по повышению качества эндодонтического лечения в современных условиях.

Практическая значимость работы

Результаты данного исследования могут служить основой для разработки мероприятий по повышению качества эндодонического лечения по следующим направлениям:

— совершенствование форм и методов профессионального обучения врачей-стоматологов с учетом их возраста и стажа;

— стандартизация и унификация требований к выбору и практическому использованию технологий обтурации каналов корней;

— пересмотр объемов стоматологических вмешательств, а также их материально-технического обеспечения в рамках системы обязательного медицинского страхования;

— объективизация оценок качества эндодонтического лечения;

— включение новых теоретических сведений в программы до- и последипломной подготовки врачей-стоматологов по вопросам эндодонтии;

— разработка отраслевых программ повышения качества стоматологической помощи населению.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту

1. Ведущими факторами, влияющими на выбор врачами-стоматологами технологий эндодонтического лечения, являются место их работы, стаж, материально-техническое обеспечение рабочего места, доступность профессионального обучения (его форма и содержание) новым технологиям и реализация полученных знаний.

2. К факторам выбора технологий обтурации каналов корней относятся нозологическая форма заболевания, возраст пациента, анатомо-топографические особенности (кривизна) каналов, их количество, наличие времени для полноценного приема пациента, состояние апикальных

тканей и коронки зуба, выбор пациента, его финансовые возможности. В зависимости от стажа и места работы врача приоритетность этих факторов различна.

3. Финансирование государственных и муниципальных стоматологических учреждений из средств обязательного медицинского страхования (ОМС) резко ограничивает врачей-стоматологов в выборе технологий обтурации корневых каналов, что приводит к некачественному эндодонтическому лечению и увеличению числа осложнений, завершающихся удалением зубов.

Личное участие автора

Соискательница провела ретроспективный анализ эндодонтических вмешательств в стоматологических организациях разных форм собственности, социологические опросы врачей-стоматологов, собрал материал для экспертизы качества эндодонтического лечения, статистически обработал результаты исследования.

Апробация диссертации

Материалы, методы, а также результаты исследования представлены на научно-практических конференциях и в научных публикациях. Основные положения диссертации обсуждены и одобрены на:

- Всероссийской научно-практической конференции (Москва, 2009),

- XXXI Итоговой конференции молодых ученых МГМСУ (Москва, 2009),

- научно-практической конференции «Актуальные вопросы развития профилактической медицины и формирования здорового образа жизни» (Иркутск, 2010),

- совместном заседании кафедр стоматологии общей практики и подготовки зубных техников; а также микробиологии, вирусологии и иммунологии лаборатории НИМСИ МГМСУ (протокол №46 от 01.07.2011).

Внедрение результатов исследования

Материалы диссертации внедрены в учебный процесс интернов, ординаторов, аспирантов и на циклах усовершенствования врачей-стоматологов на кафедре стоматологии общей практики и подготовки зубных техников ФПДО МГМСУ.

Результаты исследования внедрены в лечебный процесс клиник кафедры стоматологии общей практики и подготовки зубных техников (отделение профилактики стоматологических заболеваний стоматологической поликлиники ФПДО, ГУ «Стоматологическая поликлиника №5» УЗ CAO и ГУ «Стоматологическая поликлиника №7» УЗ ЮЗАО г. Москвы). Работа выполнена по плану НИР МГМСУ, номер государственной регистрации 01200700515.

Публикации

По материалам диссертации опубликованы 7 печатных работ, в том числе 4 в журналах из перечня ВАК РФ.

Объем и структура диссертации

Диссертационная работа состоит из введения, обзора литературы, трех глав собственных исследований, обсуждения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, включающего 176 отечественных и 126 зарубежных источников, 3 приложений. Диссертация изложена на 172 страницах машинописного текста, содержит 9 рисунков и 40 таблиц.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

Анализ литературы и официальных источников показал, что сведения, имеющие отношение к проблемам выбора технологий эндодонтического лечения, противоречивы. Все это послужило основанием для сбора данной информации и ее последующего изучения с помощью разработанной нами ме-

тодики, которая включала клиническое обследование, социологический опрос, систему экспертных оценок, статистический и сравнительный анализ.

Программа настоящего исследования носила комплексный характер и предусматривала изучение и обобщение опыта эндодонтического лечения в современных условиях; ретроспективный анализ его качества с позиции адекватности выбора и соблюдения технологий; сравнительный анализ эндодон-тических вмешательств в государственных и частных стоматологических организациях по их объемам и видам; экспертную оценку качества лечения; социологическое изучение факторов, влияющих на выбор врачом-стоматологом технологий эндодонтического лечения; оценку факторов выбора технологий врачами государственного и частного секторов; стратификацию факторов, влияющих на этот выбор; экспертную оценку показателей качества лечения с позиции выбора технологий в стоматологических организациях разных форм собственности; системный анализ факторов, влияющих на выбор врачом-стоматологом технологий эндодонтического лечения.

Единицами наблюдения в зависимости от этапов работы были случай эндодонтического лечения, врач, стоматологическая организация.

Одним из методических подходов к изучению проблем выбора технологий эндодонтического лечения стал социологический опрос врачей, работающих в стоматологических организациях разных форм собственности г. Москвы. Всего в исследовании приняли участие 314 респондентов примерно одного возраста и с одинаковым стажем.

Опрос производился на основании специально разработанной нами анкеты. Возраст как признак был исключен, так как, по данным литературы, он не всегда связан с опытом работы. В этой связи нами был использован принципиальный признак — стаж. Состав респондентов по стажу работы в должности врача-стоматолога представлен в табл. 1.

Распределение респондентов по стажу работы в сравниваемых группах было примерно одинаковым. Кроме этого анкета содержала 11 основных во-

просов. Каждый из них имел варианты ответов, но респондентам предоставлялась возможность высказать собственное мнение.

Таблица 1.

Состав опрошенных врачей-стоматологов по стажу и формам собственности стоматологических организаций

Стаж Государственный сектор Частный сектор

(годы) Число Уд. вес, % Число Уд. вес, %

0-4 28 16,8 25 16,9

5-9 31 18,7 25 16,9

10-14 30 18,1 24 16,2

15-19 27 16,2 26 17,5

20-24 28 16,8 25 16,9

25-29 23 13,4 23 15,6

Итого 166 100,0 148 100,0

Метод экспертных оценок был применен с целью ретроспективного анализа качества лечения в организациях разных форм собственности. Для этого были разработаны специальные «инструменты» сбора материала: «Карта оценки объема эндодонтического вмешательства» и «Карта оценки качества эндодонтического лечения». С их помощью производился сбор необходимых сведений из первичных медицинских документов 362 леченых пациентов. Было исследовано 784 зуба. Каждый случай оценивался экспертом, к которому были предъявлены следующие требования: стаж работы не менее 10 лет, наличие высшей квалификационной категории или ученой степени и сертификата специалиста. Учитывая отсутствие в нашей стране официально принятых стандартов по изучаемому вопросу, эксперты использовали показатели качества лечения, рекомендованные Европейским эндодонтическим обществом (EEC): «Quality guidelines for endodontic treatment» (2006).

Обработка собранных материалов исследования производилась на компьютере IBM PC при помощи программы STATISTIKA.

Основные результаты исследования

Во введении обоснована актуальность настоящего исследования, сформулированы цель и задачи, научная новизна и практическая значимость работы, а также положения, выносимые на защиту.

В 1-й главе представлен аналитический обзор отечественной и зарубежной литературы, посвященной проблемам эндодонтического лечения. Изучены публикации о распространенности этого вида лечения среди населения России, о факторах, влияющих на выбор врачом-стоматологом технологий лечения, о целесообразности разработки его новых методов, дезинфицирующих средств гигиены каналов корней, материалов для их обтурации.

2-я глава посвящена материалам и методам исследования. Программа его носила комплексный характер, включала методы клинического обследования, социологический опрос, экспертные оценки, статистический и сравнительный анализ. Программа предусматривала обобщение опыта эндодонтического лечения, проведение ретроспективного анализа его качества, социологическое изучение факторов, влияющих на выбор врачом-стоматологом технологий лечения, и их системный анализ.

В 3-й главе диссертации представлен ретроспективный анализ качества эндодонтического лечения с позиции адекватности выбора и соблюдения технологий обтурации каналов корней. Сравнительный анализ эндодонтиче-ских вмешательств в государственных и частных стоматологических организациях продемонстрировал существенный прирост показателя неполной обтурации каналов корней с возрастом. Так, у пациентов 60 лет и старше темп прироста показателя по отношению к возрасту 20-24 года составляет 390,0%. Учитывая тот факт, что современные эффективные методы обтурации каналов корней в российской стоматологии применяются последние 15-20 лет, а до этого пломбирование осуществляли пастами, можно предположить, что столь высокие показатели в старшием возрасте в определенной мере обусловлены низким качеством стоматологической помощи в советское и постсоветское время. Это также может свидетельствовать о низком качестве эн-

додонтического лечения и в последние годы, так как заболеваемость кариесом зубов с его осложнениями достаточно высока во всех возрастных группах. Увеличиваясь с возрастом, она приводит к повышению обращаемости к стоматологической помощи и, соответственно, высокой частоте выявления некачественно обтурированных каналов корней. Нами установлено, что с возрастом увеличивается частота случаев эндодонтического перелечивания как в частном, так и государственном секторах.

В частном секторе превалирует лечение в несколько посещений практически во всех возрастных группах, что связано с заполнением корневых каналов гидроксидом кальция. В данных структурах реже, чем государственных применяют депульпированию зубов по ортопедическим показаниям и зубосохраняющим операциям. На фактическом материале (данные экспертных оценок и социологических опросов врачей) было доказано, что финансирование государственных и муниципальных стоматологических учреждений из средств ОМС резко ограничивает врачей-стоматологов в выборе технологий эндодонтического лечения. Это приводит к некачественному лечению и увеличению числа осложнений, которые заканчиваются удалениями зубов. Подтверждением этому служит и возрастная динамика частоты неадекватной обтурации каналов корней зубов. По мере увеличения возраста повышается показатель некачественного лечения, который к 60 годам и более достигает 64,1 случаев на 100 больных, обращающихся повторно.

В 4-й главе диссертации представлены результаты социологического изучения факторов, влияющих на выбор стоматологом технологий эндодонтического лечения, проведена их сравнительная оценка среди врачей государственного и частного секторов.

Установлено, что доступность обучения, а также его формы и содержание являются факторами выбора. Врачи обоих секторов стоматологии для поддержания и повышения уровня профессиональных знаний по эндодонтии используют различные формы обучения, но на несистематической основе. Коммерческие (альтернативные) формы обучения (мастер-классы, семинары,

краткосрочное повышение квалификации) применяются в обоих случаях, но чаще в частном секторе. В государственных структурах определяющими факторами выбора являются материально-техническая база и условия труда, доступность новых технологий и знаний о них.

Применение новых технологий эндодонтического лечения относится к ведущим факторам повышения качества обтурации каналов корней. Положительный ответ по использованию современных технологий на практике в 78,6% случаев дали стоматологи коммерческих структур и всего лишь 29,2% врачей государственных клиник. Место работы врача и его стаж также являются важнейшими факторами выбора.

Систематизировав результаты исследования, мы распределили их. Частота указаний на те или иные факторы в работе врачей-стоматологов давала нам представления об их значимости с субъективных точек зрения. Социологический метод позволил определить, чем руководствуются врачи при выборе технологий эндодонтического лечения.

Большое количество данных позволило детализировать взаимосвязь между отдельными признаками. Из них были установлены 2 принципиальных: место и стаж работы, по которым врачи-стоматологи однозначно отличаются в выборе технологий эндодонтического лечения по всем признакам и которые не требовали доказательств.

Возраст врачей, как непоказательный признак был исключен на начальных этапах исследования, так как он напрямую коррелирует со стажем их работы (коэффициент корреляции по Спирмену р=0,86).

К группе общих факторов относятся материально-техническое обеспечение организации, доступность обучения, его формы и содержание, а также доступность новых технологий эндодонтического лечения.

При непосредственном контакте с пациентом определяются ситуационные факторы. Собственно стратификацию проводили по двум принципиальным общим признакам: стаж и место работы. Материально-техническое обеспечение, доступность обучения и его формы, а также технологий на ра-

бочем месте в стратификации не учитывались, так как влияние этих факторов по данным опроса было достаточно велико. Эти признаки присутствовали во всех стажевых группах, как в государственном, так и негосударственном секторах стоматологии.

Отобранным ситуационным признакам присвоили порядковые номера. Ниже приводится пример страты врачей-стоматологов со стажем работы 1-4 года в государственном и частном секторах стоматологии (табл. 2).

Таблица 2.

Пример страты факторов для врачей-стоматологов со стажем работы 1-4 года в учреждениях различных форм собственности (номерами обозначены ранги факторов в порядке их значимости)

Страты стажа 1-4 года

Государственный сектор Негосударственный сектор

Фактор Фактор

№ Наименование № Наименование

1 Нозологическая форма 1 Финансовые возможности пациента

2 Кривизна корневых каналов 2 Выбор пациента

3 Возраст пациента 3 Нозологическая форма

4 Выбор пациента 4 Кривизна корневых каналов

5 Финансовые возможности пациента 5 Количество корневых каналов

6 Наличие времени у врача 6 Состояние пародонта

7 Состояние пародонта 7 Возраст пациента

8 Состояние коронки зуба 8 Состояние коронки зуба

9 Количество корневых каналов 9 Наличие времени у врача

Подобным образом стратифицированы все стажевые группы. На следующем этапе произведена интеграция ранжирование во всех стратах с расчетом средних значений значимости каждого фактора для всех врачей всех стажевых групп в государственном и частном секторе отдельно. Данные расчеты приведены в табл. 3.

В государственных структурах 5 ведущих ситуационных факторов выбора распределились следующим образом: на 1-м месте - нозологическая форма, на 2-м - сложная топография (кривизна) корневых каналов, на 3-м -возраст пациента, на 4-м - финансовые возможности пациента, на 5-м — состояние пародонта.

Таблица 3.

Ранжирование факторов выбора врачами-стоматологами технологий эндодонтического лечения

№№ фактора Сектор

Государственный Частный

X рангов М ш Ранг £ рангов М ш Ранг

1 9 1,29 0,31 1 29 4,80 1,15 4

2 23 3,30 0,31 3 25 4,16 0,99 2

3 22 3,14 0,95 2 27 3,86 0,66 1

4 46 6,57 0,79 6 35 5,83 1,32 7

5 24 3,43 0,48 4 36 6,00 1,32 8

6 47 6,71 0,96 7 31 5,17 1,32 6

7 41 5,86 0,64 5 26 4,33 0,66 3

8 47 6,71 0,48 7 30 5,00 1,16 5

9 55 7,86 0,48 8 31 5,17 0,83 6

Закономерно на 1-м месте оказался фактор «нозологическая форма», поскольку именно он определяет тактику лечения. Далее врачи ориентируются на кривизну корневых каналов и возраст пациента (наличие облитерации). Наиболее часто они применяют резорцин-формалиновый метод при трудно проходимых и искривленных каналах. В данном случае очевидно влияние общего фактора материально-технического обеспечения, связанного с недостаточным финансированием государственных стоматологических структур. Именно поэтому на следующее 4-е место поставлены финансовые возможности пациентов. И лишь на 5-м месте врачи видят состояние пародонта.

Показательно, что в частных структурах при распределении факторов по их значимости кривизна корневых каналов оказалась на 1-м месте, на 2-м -

возраст пациента; на 3-м - состояние пародонта; на 4-м - нозологическая форма и на 5-м - состояние коронок зубов. Если в государственных структурах огромное влияние на выбор врачей-стоматологов оказывают материально-техническая база учреждения и уровень подготовки специалистов, то структура факторов в частном секторе определяется, прежде всего, клиническими показаниями. Обращает на себя внимание отсутствие в числе первых пяти приоритетов фактора «финансовые возможности пациента». Это объясняется тем, что само обращение человека в частную структуру уже свидетельствует о его готовности тратить определенные суммы на лечение.

В 5-й главе диссертации представлены факторы выбора технологий врачом-стоматологом во взаимосвязи с качеством эндодонтического лечения. Была произведена экспертная оценка качества лечения с учетом выбора технологий в стоматологических организациях разных форм собственности. Исследования показали, что в трети случаев в государственных учреждениях отмечен неправильный выбор технологий лечения (28,4 на 100 больных). При этом в 61,1% случаев требования к соблюдению данных технологий не выполнялись. Как следствие, планируемый результат лечения, достигнут только в 44,7% случаев. Недостаток времени для приема пациента, низкое качество инструментария побуждают врачей использовать импрегнационные методы, что отрицательно сказывается на отдаленных результатах лечения. Рис. 1 наглядно демонстрирует, что наиболее благоприятна ситуация с адекватностью выбора и соблюдением технологий эндодонтического лечения в частных стоматологических организациях и менее - в государственных, работающих в условиях ОМС.

Доступность современных технологий, возможность более частого обучения (повышение профессионального уровня), адекватное материально-техническое обеспечение лечебно-диагностического процесса являются важнейшими факторами, влияющими на выбор технологий эндодонтического лечения. Наряду с фактором «возраст пациента», они определяются типом организации, в которой работает врач-стоматолог.

правильный выбор соблюдение требований результат лечения технологий к выполнению достигнут

□ частные структуры

И государственные учреждения, платные услуги Н государственные учреждения, ОМС

Рис. 1. Сравнительный анализ выбора и соблюдения технологий эндодонтического лечения врачами в стоматологических организациях разных форм собственности (на 100 больных)

Данные о факторах были получены разными методами. Мы сформировали систему этих факторов и оценили их приоритетность, разработав соответствующую матрицу их взаимосвязи (табл. 4).

В данную матрицу вошли все факторы, которые были выявлены при использовании социологических и экспертных методов.

Возраст пациента как фактор выбора технологий эндодонтического лечения критичен для обеих групп врачей. В государственных структурах отмечают меньшую частоту перелечивания и ограниченные возможности материально-технического обеспечения при использовании консервативных методов. Для врачей - стоматологов частных структур возраст не приоритетен.

Нозологическая форма как фактор критична для врачей государственных структур, что объясняется ограниченным перечнем применяемых технологий. Фактор «источник оплаты» также имеет важнейшее значение в государственных структурах, так как выше было доказано, что система ОМС не

покрывает необходимых расходов и предлагает устаревшие и неэффективные методы лечения, зачастую приводящие к осложнениям.

Таблица 4.

Матрица связи факторов выбора технологий эндодонтического лечения с типом стоматологической организации

Факторы Организация

Государственные Частные

Возраст пациента + +

Качество ранее проведенного лечения + ±

Нозологическая форма + ±

Источник оплаты стоматологической помощи + —

Стаж работы врача-стоматолога + +

Материально-техническое обеспечение + —

Доступность обучения новым медицинским технологиям + —

Доступность новых медицинских технологий + ±

Выбор пациента — +

Финансовые возможности пациента + ±

Кривизна корневых каналов зубов + ±

Количество корневых каналов зубов + ±

Состояние пародонта ± +

Состояние коронки зуба ± +

Примечание". + критично, ± средний уровень значимости, — не критично

Если пациент готов оплатить лечение, то в государственных структурах может быть предложен вариант эндодонтического лечения с использованием современных технологий. Для частных структур данный фактор не критичен, так как цена, как правило, не оказывает своего доминирующего влияния на выбор технологии, пациенты в состоянии их оплачивать. Таких пациентов, прежде всего, интересует высокое качество лечения.

Стаж работы врача-стоматолога как фактор выбора критичен в обоих случаях, поскольку для использования технологий необходим опыт. Для государственных структур характерно то, что врачи старших возрастных групп владеют не всеми современными методами эндодонтического лечения, что

ограничивает их возможности в выборе. Этот фактор обосновывает актуальность проблемы подготовки специалистов в нашей стране.

Фактор материально-технического обеспечения критичен для государственных структур, поскольку в них ограничены ресурсные возможности, прежде всего это касается инструментов и материалов. Для врачей частных структур данный фактор не критичен, так как даже при разных уровнях оснащения в них используются современное оборудование, материалы и инструментарий, что является фактором конкурентоспособности.

Так же неравнозначна доступность обучения новым медицинским технологиям. Врачи государственных структур имеют ограниченные возможности обучения, и как показали результаты социологических исследований, значительно реже пользуются альтернативными формами обучения (мастер-классы, семинары и т.д.) по сравнению с коллегами частного сектора.

Доступность новых технологий, критичная для государственных структур, незначительно критична для частного сектора. В последнем это имеет отношения к некрупным структурам, так как приобретение новых технологий связано с существенными финансовыми затратами.

Выбор пациентами метода лечения как фактор не критичен в государственном секторе стоматологии. В коммерческой структуре данному фактору врачи отдают наибольший приоритет. Финансовые возможности пациента наиболее критичны как фактор в государственном секторе, так как если пациент способен доплатить за отдельные составляющие процесса лечения, ему предлагается лечение с использованием технологий обеспечивающих более высокое качество, нежели в программе ОМС. Для частных организаций данный фактор относителен.

Кривизна и количество корневых каналов как факторы выбора наиболее значимы в государственных стоматологических структурах из-за ограниченности материально-технического обеспечения и применения малоэффективных технологий. Для частных структур данные факторы относительны, так как при наличии современного оборудования, адекватных высококачествен-

ных инструментов прохождение даже самых искривленных каналов становится делом профессионального мастерства врача-стоматолога.

Обратная картина наблюдается по факторам состояния пародонта и ко-, ронки зуба. По данным наших исследований, врачи-стоматологи частного сектора придают им важнейшее значение по сравнению с коллегами государственного сектора.

В заключении подводятся итоги проведенного исследования, отражающие решение всех поставленных задач и достижение цели диссертационной работы. Подробно обсуждены результаты анализа факторов, влияющих на выбор врачом-стоматологом технологий эндодонтического лечения.

ВЫВОДЫ

1. Ретроспективный анализ случаев эндодонтического лечения показал существенные различия, как в стоматологическом статусе, так и в объемах вмешательств в государственном и частном секторах. В государственных стоматологических структурах выбор врачей в эндодонтиче-ских технологиях существенно ограничен и включает малоэффективные методики, зачастую приводящие к осложнениям. Частный сектор находится в более выгодном положении, так как способен предложить весь спектр современных методов лечения, а качество и эффективность в основном зависит от соблюдения этих методов и профессиональной компетенции врача-стоматолога.

2. Анализ экспертных оценок выявил структуру основных дефектов эндодонтического лечения: 69,2% - в формировании эндодонтического доступа, 62,1% - формировании канала корня, 54,1% - обтурации каналов корня и 53,6% - образовании апикального расширения или уступа.

3. Существуют 2 группы факторов выбора врачами-стоматологами технологий эндодонтического лечения: общие и ситуационные. К общим относятся стаж и место работы врача-стоматолога, а также материально-техническое обеспечение организации, возможность обучения, его

формы и содержание, доступность новых технологий. Ситуационными факторами являются нозологическая форма, возраст пациента, проходимость корневых каналов, выбор пациентом предложенного метода лечения, его финансовые возможности, время приема, число каналов в корнях, их кривизна, состояние пародонта и коронки зуба. В зависимости от стажа и места работы врача приоритетность и степень влияния этих факторов различны.

4. Финансирование государственных и муниципальных стоматологических учреждений из средств ОМС ограничивает врачей-стоматологов в выборе эндодонтических технологий. Разные условия финансового обеспечения программ государственных гарантий оказания гражданам бесплатной медицинской помощи на разных территориях страны могут по-разному проявлять данные ограничения. Это приводит к некачественному лечению и увеличению числа осложнений, которые заканчиваются удалениями зубов. Если объемы финансирования в рамках программ ОМС в ближайшее время не изменятся, то это будет существенно ухудшать состояние стоматологического здоровья населения, не имеющего возможность оплачивать услуги из личных средств.

5. В настоящее время отсутствует адекватная система подготовки врачей-стоматологов по современным технологиям в эндодонтии, что оказывает существенное влияние на выбор и соблюдение технологий лечения корневых каналов зубов. Врачи-стоматологи как государственного, так и частного секторов для поддержания и повышения уровня профессиональных знаний по эндодонтии используют различные формы обучения, но не на систематической основе.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Полученные в исследовании сведения о факторах выбора эндодонтических технологий, а также данные об их стратификации целесообразно

использовать для совершенствования форм и методов профессионального обучения врачей-стоматологов.

2. Результаты настоящей работы рекомендуется применять при обосновании системы непрерывного медицинского образования среди врачей-стоматологов в рамках государственного регулирования, которое позволяет поддерживать их профессиональную компетенцию на современном уровне.

3. Материалы исследования рекомендуется использовать органам управления здравоохранением, имеющими соответствующие полномочия, для развития стандартизации и унификации требований к выбору и практическому внедрению технологий эндодонтического лечения.

4. Фондам ОМС и органам управления здравоохранением рекомендуется пересмотр объемов стоматологических вмешательств, а также их материально-технического обеспечения в рамках программ ОМС.

5. Результаты исследования могут быть положены в основу совершенствования и объективизации оценки качества эндодонтического лечения, а также разработки отраслевых программ повышения качества стоматологического обслуживания населения.

6. Новые теоретические сведения настоящей работы рекомендуются для включения в программы до- и последипломной подготовки врачей-стоматологов по вопросам эндодонтии.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Кицул И.С., Макаревич A.A., Диханова В.Г., Арутюнов Д.С., Санодзе Д.О. Идентификация профессиональных рисков в стоматологии // Сибирский медицинский журнал. - Иркутск, - 2009. - №1 .(Том 84) - С.64-65.

2. Арутюнов С.Д., Кицул И.С., Ониашвили М.Н., Зотов П.П., Диханова В.Г., Бокучава Э.Г. Разработка критериев качества прямой реставрации зубов // Сибирский медицинский журнал. - Иркутск, - 2009. - №7(часть 2). Том 90. - С.157-159.

3. Бокучава Э.Г., Диханова В.Г. Опыт использования экспертных оценок при разработке критериев качества стоматологических услуг// Материалы Всероссийской научно-практической конференции «Гармонизация лечебного и учебного процессов в ортопедической стоматологии». — М.: МГМСУ. -2009. - С.72-76.

4. Санодзе Д.О., Грачев Д.И., Макаревич A.A., Диханова В.Г. К вопросу о профессиональных рисках в стоматологии // Сборник трудов XXXI Итоговой конференции молодых ученых МГМСУ. - М.:МГМСУ. - 2009. -С.303-304.

5. Диханова В.Г. Профилактика рисков некачественного эндодонтического лечения с позиции процессного подхода //Актуальные вопросы развития профилактической медицины и формирования здорового образа жизни: сборник научных статей. Т.2. - Иркутск.: РИО ИГИУВА, - 2010. - 157-160.

6. Арутюнов С.Д., Диханова В.Г., Брусов И.А. Алгоритмы эндодонтического лечения как фактор адекватного выбора и соблюдения медицинских технологий // Эндодонтия Today. - М., - №1. - 2011. - С.67-70.

7. Арутюнов С.Д., Диханова В.Г., Кицул И.С. Методические подходы к оценке качества эндодонтического лечения с позиции выбора и соблюдения медицинских технологий // Сибирский медицинский журнал. - Иркутск, - 2011. - №2.(Том 84) - С. 104-106.

Отпечатано в РИО МГМСУ 127473, г. Москва, ул. Делегатская, д. 20, стр. 1. Заказ № 1033. Тираж 100 экз.