Автореферат и диссертация по медицине (14.00.13) на тему:Эмоционально-личностные и когнитивные нарушения при рассеянном склерозе

На правах рукописи

ЛЕМЕШЕВСКАЯ АННА АЛЕКСАНДРОВНА

Эмоционально-личностные и когнитивные нарушения при рассеянном склерозе

14.00.13 - нервные болезни

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва 2005

Работа выполнена на кафедре нервных болезней и нейростоматологии Института повышения квалификации Федерального управления медико-биологических и экстремальных проблем МЗ РФ.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук Тринитатский Юрий Владимирович Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Кадыков Альберт Серафимович доктор медицинских наук, профессор Герасимова Маргарита Михайловна

Ведущая организация:

Московский государственный медико-стоматологический Университет Защита состоится << 2005 года в_часов на

заседании диссертационного совета Д.208.120.01 при Институте повышения квалификации Федерального управления медико-биологических и экстремальных проблем МЗ РФ по адресу: 123182, г.Москва, Волоколамское шоссе, 30.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Института повышения квалификации Федерального управления медико-биологических и экстремальных проблем МЗ РФ (123182, г.Москва, Волоколамское шоссе,

30).

Автореферат разослан «__»

2005 года.

Учёный секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор

Кипарисова Е.С.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ВПРС - вторично-прогрессирующий рассеянный склероз

ППРС - первично-прогрессирующий рассеянный склероз

РРРС - рецидивирующе-реммиттирующий рассеянный склероз

PC - рассеянный склероз

ЦНС - центральная нервная система

Шкала ФС - шкала функциональных систем (Kurtzke)

EDSS - Expanded Disability Status Scale (расширенная шкала инвалидизации)

РТ - реактивная тревожность

ЛТ- личностная тревожность

ВЗП - вызванные зрительные потенциалы

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

В современной неврологии изучение рассеянного склероза занимает одно из ведущих мест. Рассеянный склероз (PC) - одна из наиболее тяжелых форм органической патологии центральной нервной системы. Это хроническое прогрессирующее заболевание ЦНС, проявляющееся рассеянной неврологической симптоматикой с вовлечением нескольких функциональных систем и имеющее на ранних стадиях реммиттирующее течение. Постоянное и длительное внимание к этому заболеванию можно объяснить целым рядом причин. Во-первых, это связано с тем, что PC ни в коем случае не является редким органическия заболеванием нервной системы. По сведениям различных авторов (J.F.Kurtzke,1975; D.W.Paty, G.C.Ebers,1997; Е.И.Гусев с соавт.,1997), распространенность PC в Европе и Северной Америке составляет от 10 до 120 случаев на 100 тыс. населения. Анализируя распространенность PC в некоторых территориях Российской Федерации, Е.И.Гусев с соавт. (2001) полагают, что неврологическая служба страны не располагает полными данными о количестве больных с легкой и средней степенью тяжести болезни, в связи с чем, для большинства регионов средней полосы и севера страны распространенность заболевания может составить от 35 до 70 случаев на 100 тыс. населения. Проведенные в Ростовской области эпидемиологические исследования на 1.09.2004 года выявили 735 больных PC, что составляет 16,7 случая на 100 тыс. населения.

Другим обстоятельством, привлекающим внимание к этому заболеванию, является то, что оно поражает преимущественно молодых лиц, и в силу особенностей своего течения, приводит к ранней инвалидизации больных в трудоспособном возрасте. Это обуславливает не только медицинскую, но и социальную значимость проблемы (И.А.Завалишин, 1983; Е.И.Гусев, 1987; О.А.Хондкариан, 1987; Е.И.Гусев, Т.Л.Демина, А.Н.Бойко, 1997; CM.Poser, 1983). Одно из наиболее инвалидизирующих

клинических проявлений демиелинизирующего процесса - нарушения высших корковых функций, а также изменения в психической сфере. Более половины больных PC уже через 3-5 лет после начала заболевания предъявляют жалобы на различные стойкие нарушения нейропсихологических функций (М.В.Коркина с соавт., 1986; CMPoseг, 1985), а через 5-7 лет практически все больные в той или иной степени имеют психологические изменения (О.А.Хондкариан с соавт., 1987). Как правило, данной симптоматике уделяется недостаточное внимание как при диагностике заболевания, так и при оценке эффективности лечения, т.к. основное значение придается нарушениям в двигательной, чувствительной, зрительной сферах. До конца не ясно, какие эмоционально-личностные изменения характерны для дебюта PC, существуют ли особенности данных изменений от типа течения PC, не ясна прогностическая ценность нарушений когнитивных функций, психических расстройств и изменений личностных характеристик больных. Разнообразие эмоционально-личностных и когнитивных нарушений, а также возможные подходы к их коррекции обуславливают актуальность проблемы исследования нейропсихологических и эмоционально-личностных расстройств. В настоящее время разработан и адаптирован на русском языке целый комплекс методов, позволяющих объективизировать актуальное психическое состояние, показатели эмоциональной сферы и степень когнитивных нарушений у больных PC.

Кроме того, мало исследована эффективность мероприятий, направленных на психокоррекцию эмоционально-личностных нарушений, способствующих развитию адаптивных механизмов у больных с различными типами течения PC.

Изложенные данные определили выбор темы и цели настоящего исследования.

Цель исследования: изучить структуру эмоционально-личностных и когнитивных нарушений у больных PC в зависимости от типа течения заболевания с целью улучшения качества диагностики и оценки эффективности лечения.

Задачи исследования:

1. Изучить распространенность PC в регионах Ростовской области.

2. Оценить наличие и динамику неврологической симптоматики в дебюте PC и основных вариантах течения заболевания.

3. Исследовать изменения когнитивного статуса больных PC.

4. Изучить эмоционально-личностные нарушения у больных с дебютом ГС

5. Выявить особенности эмоционально-личностных изменений у больных РС в зависимости от типа течения заболевания.

6. Оценить эффективность психокоррекционных мероприятий в комплексном лечении РС.

Научная новизна.

Изучена распространенность РС в Ростовской области. Установлено, что Ростовская область относится к зоне средней степени риска по заболеваемости РС. Заболеваемость в различных регионах области значительно колеблется и не зависит от географических, экономических, климатических, национальных факторов.

Впервые выявлены изменения эмоционально-личностных характеристик у больных с дебютом РС, и их особенности в зависимости от типа течения заболевания. Установлено, что эмоционально-личностные и когнитивные нарушения являются важной составной частью объективного неврологического статуса больных РС.

Впервые произведена оценка воздействия комплекса психокорректирующих мероприятий на больных РС, при их комплексном

лечении. Выявлено, что у больных РС произошли значимые изменения в выраженности показателей реактивной и личностной тревожности, снизилось количество реакций на фрустрирующую ситуацию экстрапунитивной направленности. Установлено, что психокоррекционные мероприятия более эффективны при РРРС.

Практическая ценность исследования

Изучена эпидемиология РС в Ростовской области, что позволяет правильно планировать областные расходы на медицинские и социальные нужды больным РС, а также коррелировать эпидемиологические показатели области с другими регионами.

Показана роль эмоционально-личностных нарушений как одного из синдромов РС в диагностике заболевания.

Установлены эмоционально-личностные особенности в зависимости от типа течения заболевания.

Доказана необходимость психокоррекционных мероприятий в комплексном лечении РС.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Эмоционально-личностные и когнитивные нарушения являются одним из синдромов РС и выявляются уже в дебюте заболевания.

2. Эмоционально-личностные нарушения зависят от типа течения РС.

3. Проведение психокоррекционных мероприятий существенно улучшает психоэмоциональное состояние больных РС, способствует снижению уровня тревожности, формированию положительных установок на лечение.

Апробация работы

Диссертация выполнена в соответствии с планом научных исследований Института повышения квалификации Федерального управления медико-

биологических и экстремальных проблем при МЗ РФ и апробирована на совместном заседании кафедры нервных болезней и нейростоматологии ИПК Федерального управления медико-биологических и экстремальных проблем при МЗ РФ и врачей-неврологов клинических больниц №6 и №12 г.Москвы 20 октября 2004 года.

Материалы диссертации доложены на научно-практических конференциях неврологов Ростовской области (2003,2004 г.г.)

Публикации

Результаты диссертации опубликованы в 3 научных статьях.

Структура и объем работы

Диссертация изложена на 130 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, четырех глав, отражающих собственные результаты, заключения, выводов, практических рекомендаций, библиографического указателя, включающего 201 источника, в том числе 79 на русском и 122 на иностранном языках. Работа иллюстрирована 15 рисунками, 14 таблицами.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

В основу настоящей работы положены результаты обследования 154 больных с достоверным PC, находившихся на лечении в неврологическом отделении Ростовской областной больницы с 2000 по 2004 год. За больными проводилось динамическое наблюдение в течение 14 лет в условиях поликлиники и стационара. Клинические и нейропсихологические показатели изучались в динамике, как в процессе лечения, так и в ходе дальнейшего диспансерного наблюдения. Контрольная группа состояла из 35 здоровых лиц, студентов ростовских ВУЗов.

Отбор больных проводился согласно критериям G.A.Schumaher (1965), C.MPoser (1983), W.LMcDonald (2001), наиболее широко используемым в Европе и Северной Америке. Клинически достоверный PC диагностировался при наличии двух обострений и двух очагов поражения или при двух обострениях, одном клиническом и одном параклинически выявленном очаге. Клинические показатели изучались в зависимости от стадии, формы течения и длительности заболевания. Тяжесть состояния оценивалась по расширенной шкале инвалидизации и шкале функциональных систем, предложенной J.F.Kurtzke (1983). Согласно рекомендациям W.LMcDonald, AJ.Thompson (1997) варианты течения заболевания подразделялись на рецидивирующе-ремиттирующее с выделением подтипов : доброкачественного и вторично-прогрессирующего, и первично-прогрессирующее течение.

Все наблюдаемые больные были всесторонне обследованы нейроофтальмологом, нейроотиатром, терапевтом. Для выявления субклинического поражения зрительного и слухового анализаторов проводилось исследование вызванных зрительных потенциалов (ВЗП) на программном аппаратном комплексе «Нейромиан» фирмы «Медиком ЛТД» по методике, описанной Л.Р.Зенковым с соавт.(1991), и коротколатентных акустических стволовых вызванных потенциалов на приборе «Sapphire П» фирмы «Medelec». В диагностически сложных случаях использовалась МРТ, при необходимости с контрастным усилением препаратами гадолиния (Магневист, Омнискан).

В соответствии с задачами нашего исследования проводился сравнительный анализ эмоционально-личностных особенностей больных с различным типом течения заболевания. Данному анализу подверглось 122 больных PC (85 женщин и 37 мужчин) в возрасте от 16 до 56 лет. По варианту течения они были разделены на три группы. В первую группу вошли 26 пациентов (16 женщин и 10 мужчин) с первично-прогрессирующим PC (ППРС). Вторую группу составили 25 человек (14

женщин и 11 мужчин) с вторично-прогрессирующим (ВПРС) типом течения заболевания. В третьей группе было 55 больных (45 женщин и 6 мужчин) с рецидивирующее-реммиттирующим (РРРС) рассеянным склерозом. Кроме того, обследовано 16 пациентов (10 женщин и 6 мужчин) с дебютом РС. В качестве контроля было взято 35 здоровых испытуемых (16 женщин и 19 мужчин).

Методики нейропсихолсмического обследования.

Программа нейропсихологического исследования включала следующие методики :

1. Для исследования кратковременной и долговременной памяти использовалась методика запоминания 10 слов по А.Р.Лурии.

2. Для исследования концентрации, устойчивости, колебания внимания использовалась корректурная проба.

3. Для исследования уровня обобщения и отвлечения последовательности суждений испольювался метод классификаций.

Меюлики исследовании эмоционально-личностных свойств.

Применение психологических методик при РС позволяет объективизировать актуальное психическое состояние, показатели эмоциональной сферы больных РС, определить их отношение к своему заболеванию и оптимально, насколько это возможно, в каждом конкретном случае, проводить обоснованное медикаментозное лечение и психокоррекцию.

В данном исследовании были использованы следующие методики :

1. СМОЛ - отечественный вариант психологического анкетного листа мини-мульт. представляющий собой сокращенный вариант многопрофильного Миннесотского личностного опросника ММР1, адаптированный Ф.Б.Березеным, М.П.Мирошннковым (1994). Опросник содержит 71 вопрос, 11 шкал, из них 3 - оценочные. Первые 3 оценочные

шкалы измеряют искренность испытуемого, степень достоверности результатов тестирования и величину коррекции, вносимую чрезмерной осторожностью. Остальные 8 шкал являются базисными и оценивают свойства личности.

2. Шкала тревожности Ч.Д.Спилбергера - Ю.Л.Ханина (1978), применялась для дифференцированной оценки тревожности как состояния, и как свойства личности. Данная шкала позволяет быстро и надежно получить количественную оценку выраженности аффективных расстройств и оценить динамику состояния под действием терапии. В основе методики лежит предложенное авторами разграничение двух параметров тревожности -преходящего эмоционального состояния (реактивная тревожность) и устойчивой личностной особенности (личностная тревожность).

3. Методика изучения фрустрационных реакций С.Розенцвейга, модифицированная Э.С.Чугуновой, Н.Г.Хитровой (1990). Каждый ответ оценивался с точки зрения двух критериев:

а) направление реакции (экстрапунитивные, импунитивные, интропунитивные);

б) тип реакции («с фиксацией на препятствие», «с фиксацией на самозащите», «с фиксацией на удовлетворение потребности»).

С учетом выявленных в результате психологического обследования эмоционально-личностных расстройств, у больных с различными типами течения PC были проведены мероприятия, направленные на их коррекцию с последующей оценкой их эффективности.

Статистическая обработка материалов исследования.

Достоверность полученных результатов обеспечивалась использованием в исследовании методов математической статистики: частотного анализа, t-критерия Стьюдента (метод сравнения двух независимых выборок), критерия знаковых рангов Вилкоксона. Использовалась компьютерная программа анализа данных «SPSS 11.5 for Windows».

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Эпшемио.нния РС в Росмвскои облааи

Эпидемиологические исследования в Ростовской обаасти выявили на 1 сентября 2004 года 735 больных PC. Показатель распространенности вырос до 16,7 на 100 тыс населения, по сравнению с 11,8 на 100 тыс. населения в 1974 (оду (рис.1)

Рис) нок 1

Наибольший показатель распространенности отмечался в северных районах Ростовской области (30-33 на 100 тыс. населения), но он был почти в три раза меньше показателей распространенности PC в Воронежской области (107,6 на 100 тыс.населения)

Клиническим характернотика больных PC.

Установлено, что наиболее частыми нарушениями в дебюте PC являются подостро развивающиеся парестезии или онемение в одной или двух конечностях, преимущественно в днстальной части. Постепенно чувствительные нарушения распространялись проксимально и достигали максимальной выраженности за 2-4 дня. Такие нарушения наблюдались нами в 37,2% случаев Иногда чувствительные нарушения развивались по

типу полиневритического синдрома (7,8% больных). Реже (в 5% случаев) отмечались корешковые (С5, С6, Ь5, 81) и лицевые боли, симптом Лермитта.

Оптический неврит - клиническое нарушение, тесно связанное с РС. Как первоначальный симптом он встречается в 19% случаев, кроме того, у 11,5% больных оптический неврит присоединялся к другим симптомам в ходе болезни. Развитие оптического неврита диктует необходимость врачу серьезно задуматься о возможности дебюта РС, целесообразности проведения МРТ головного мозга. По данным БЖРа1у, О.СЕЪеге (1997), риск развития РС у больных оптическим невритом увеличивался до 88% при выявлении очагов демиелинизации на МРТ. Дополнительными факторами риска развития РС у больных, перенесших оптический неврит, являются возраст до 30 лет, женский пол, предшествующие неспецифические чувствительные нарушения.

Двигательные нарушения были первыми симптомами заболевания у 24,6% больных. У большинства - заболевание дебютировало монопарезами (17% больных), в 6% случаев - парапарезом, а у 4,1% больных отмечалось развитие гемипареза, как правило, острое, что диктовало необходимость исключения сосудистой патологии головного мозга.

Значительно реже начальными симптомами РС были мозжечковые расстройства (7,8% случаев), тазовые нарушения в виде императивных позывов на мочеиспускание (3,2% случаев), стволовые нарушения (1,2% больных).

Таким образом, изучение клинической картины заболевания позволило установить, что наиболее частыми неврологическими симптомами в дебюте РС были нарушения чувствительности, оптический неврит, двигательные нарушения в виде парезов различной степени выраженности и асимметричного снижения брюшных рефлексов. Выявление этих признаков в молодом возрасте, «мерцающий» характер симптомов, изменение их выраженности в зависимости от погодных условий, физической и психоэмоциональной нагрузки, диктуют необходимость неврологу высказать

предположение о возможном развитии PC и произвести необходимые параклинические исследования (МРТ головного мозга, вызванные потенциалы мозга, иммунологические показатели).

При «развернутой» клинической картине заболевания у больных преобладали двигательные нарушения, выявляемые у 75% больных. Снижение силы в пораженных конечностях сопровождалось патологическими пирамидными симптомами, повышением мышечного тонуса, сухожильных рефлексов, снижением кожных брюшных рефлексов. Степень спастичности была очень динамичным двигательным симптомом -у большинства больных она изменялась даже при отсутствии прогрессирования других клинических проявлений.

Среди нарушений чувствительности весьма характерным был синдром «бесполезной руки», который отмечался примерно у трети больных. Рука становилась «бесполезной» из-за отсутствия проприорецепции и обратного контроля движений. Обычно эти нарушения сочетались с псевдоатетозом, при этом кисть не могла сохранять постоянное положение при закрытых глазах. Функция кисти часто спонтанно или в результате лечения восстанавливалась, хотя нарушение могло держаться в течение нескольких месяцев. Мы согласны с мнением C.S.Lu et.al. (1992) о том, что появление этого синдрома очень характерно для PC. Несколько реже среди нарушений чувствительности у больных PC встречался симптом Лермитта. Нами отмечено, что у больных PC симптом Лермитта не всегда связан со сгибанием шеи или вращением позвоночного столба, а может вызываться боковым поворотом шеи или появляться спонтанно. Симптом Лермитта обычно исчезал после некоторых последовательных сгибаний шеи.

Симптомы поражения черепных нервов отмечены у 48% больных. Характерным для PC является синдром межъядерной офтальмоплегии, связанный с развитием демиелинизирующих очагов в системе медиального продольного пучка. На наш взгляд, наличие синдрома межъядерной офтальмоплегии у молодых больных патогномонично для PC.

Поражение зрительного нерва выявлены у 60% больных. Они выражались в изменении картины глазного дна, нарушении остроты и полей зрения, изменении вызванных зрительных потенциалов. Нужно отметить, что исследование ВЗП, позволяющие диагностировать субклиническое поражение зрительного нерва, является простым и эффективным дополнительным методом диагностики PC. Еще в 1972 году A.M.Hollyday показал, что у 54% больных PC с нормальной картиной глазного дна обнаруживаются измененные ВЗП. В наших наблюдениях изменения ВЗП также были наиболее ранним признаком поражения зрительного нерва, но при нормальной картине глазного дна они отмечались значительно реже, чем в исследованиях A.M.Hollyday (1972) - всего в15,5% случаев.

Характерным для клинической картины PC является синдром «клинической диссоциации», описанный Д.А.Марковым и АЛЛеонович в 1976 году. Наиболее часто (в 58,4% случаев) он отмечался в двигательной сфере и проявлялся в значительной мышечной слабости без нарушения рефлексов или наличии выраженных патологических пирамидных знаков без существенного изменения мышечного тонуса и силы в конечностях. Кроме того, к проявлениям данного синдрома можно отнести резкое снижение мышечного тонуса на фоне гиперрефлексии, диссоциацию поверхностных и глубоких брюшных рефлексов. Синдром «клинической диссоциации» отмечался также в оптической (43% больных), чувствительной (33 % больных) сферах.

Анализ нарушений когнитивных функций и эмоционально-личностных особенностей у больных P C.

В последние годы в диагностике PC все большее внимание уделяется нейропсихологическим исследованиям. S.Rao et al. (1991), J.S.Fisher et al. (1994) считают, что когнитивные и эмоциональные нарушения вносят существенный вклад в клиническую картину PC, серьезно нарушая многие виды ежедневной активности, снижают качество жизни больных, затрудняют адаптацию к хроническому заболеванию, процесс реабилитации.

Исходя из этих соображений мы в своей работе предприняли попытку изучить когнитивные нарушения и эмоционально-личностные особенности больных рассеянным склерозом.

В первой группе изучались нарушения когнитивных функций. В нее вошли 60 человек (43 женщины и 17 мужчин) с достоверным диагнозом PC по критериям W.L McDonald (2001). Контрольная группа состояла из 35 студентов (20 женщин и 15 мужчин).

По результатам проведенных тестов получены достоверные отличия в исследуемых группах. Показатели кратковременной и долговременной памяти у больных PC были достоверно ниже, чем в контрольной группе (таб.1).

Таблица 1

Результаты сравнительного анализа среднегрупповых показателей по тесту заучивание 10 слов у больных PC и контрольной группы

Показатели ! Группа Количество исследуемых Средние Значения t Уровень значимости

1 попытка Больные РС Контрольная группа 60 35 5,98 7,49 А8* р=0,001

2 попытка Больные РС Контрольная группа 60 35 6,50 8,66 -7,9* р= 0,001

3 попытка Больные РС Контрольная группа 60 35 6,60 931 -11,6* р = 0,001

4 попытка Больные РС Контрольная группа 60 35 7,28 9,63 -23,6* р=0,001

Спустя час Больные РС Контрольная группа 60 35 6,10 9,43 -153* р=0,001

Условные обозначения: * - различия значимые р < 0,05

Полученные данные свидетельствуют о нарушении способности больных PC к непосредственному краткосрочному и долговременному, произвольному и непроизвольному запоминанию. У 20% пациентов «кривая

запоминания» имела зигзагообразный характер, что указывает на неустойчивость внимания, истощаемость мнестических процессов. Около 15% больных PC воспроизводили лишние слова и, в дальнейшем, при повторении «застревали» на этой ошибке.

При исследовании внимания с помощью корректурных проб выявлено, что время и количество ошибок, при выполнении задания у больных PC были достоверно выше, чем в контрольной группе. Это указывает на нарушение подвижности психических процессов у больных PC. Врабатываемость в задание у них нарушена, что может говорить о быстрой утомляемости внимания больного. Об этом также свидетельствует уменьшение количества ошибок во второй части задания у большинства больных PC (86% случаев) (таб. 2).

Таблица 2

Результаты сравнительного анализа среднегрупповых показателей времени и количества ошибок при выполнении корректурных проб у больных PC и контрольной группы

Показатели Группа Количество исследуемых Средние Значения 1 Уровень значимости

Время выполнения Больные РС 60 385,42 73,3* р=0,001

задания Контрольная 35 276,69

(секунды) группа

Количество ошибок Больные РС Контрольная группа 60 35 29,27 1131 9,6* р = 0,001

Условные обозначения: * - различия значимые р < 0,05

Проведение теста классификаций выявило снижение уровня обобщений и склонность к излишней детализации у больных PC. Снижение уровня обобщения у данной категории больных состоит в том, что в их суждениях доминируют непосредственные представления о предметах и явлениях,

оперирование общими признаками заменяется установлением конкретных связей между предметами. При выполнении заданий теста классификаций больные PC применяют конкретно-ситуационные решения. Некоторые больные PC (8% случаев) склонны к детализации, которая заключается в выделении дробных групп. Многие пациенты делают упор на малоактуальные скрытые признаки понятий. Они не могут из всевозможных признаков отобрать те, которые наиболее полно раскрывают понятие, минимальное количество групп зачастую превышает три (таб.3).

Таблица 3

Результаты сравнительного анализа средне групповых показателей по тесту классификаций у больных PC и контрольной группы

Показатели Группа Количество 1 исследуемых Средние Значения 1 Уровень значимости

Максимальное Больные РС 60 15,3 11,5* р = 0,001

количество групп, Контрольная 35 12,4

выделяемых группа

испытуемыми при

классификации

Минимальное количество групп, выделяемых испытуемыми при классификации Больные РС Контрольная группа 60 35 4,28 2,54 11,8* р = 0,001

Условные обозначения: * - различия значимые р < 0,05

Результаты этой части исследования позволяют сделать выводы о существовании нарушений когнитивных функций у больных PC, что подтверждает исследования других авторов (Т.Г.Алексеева, 2000; Л.Г. Заславский, 2001; Г.А.Леонов, 2001). Выявлено нарушение кратковременной и долговременной памяти, абстрактного мышления и

процессов обобщения, снижение активного внимания. У больных РС наблюдается утомляемость и истощаемость психических процессов, что необходимо учитывать в процессе диагностики и лечения заболевания.

В соответствии с задачами нашего исследования был проведен сравнительный анализ индивидуально-личностных особенностей больных РС с различным типом течения заболевания.

Нами проанализированы различия в уровне выраженности показателей реактивной и личностной тревожности, определяемых при помощи шкалы Спилбергера-Ханина. Установлено, что у больных ППРС по сравнению с больными РРРС и ВПРС, были значимо выше показатели по шкалам реактивной и личностной тревожности. Достоверных различий показателей реактивной и личностной тревожности у больных ВПРС и РРРС не обнаружено (рис.2).

Рисунок 2

Показатели реактивной и личностной тревожности у больных с различными типами течения PC

Полученные данные позволяют предположить, что для больных ППРС характерна повышенная тревожность как конституциональное свойство, обуславливающее формирование повышенного уровня тревожности и легко перерастающего в состояние тревоги, беспокойства в неблагоприятных ситуациях. У больных РРРС и ВПРС тревожность как личностное свойство не достигает высокого уровня и в неблагоприятных, угрожающих ситуациях остается на низком уровне, не достигая состояния тревоги и беспокойства. Что касается показателей тревожности у больных с дебютом PC, по сравнению с контрольной группой здоровых лиц, то в результате сравнительного анализа установлено, что реактивная и личностная тревожность у больных с дебютом PC были значимо выше, чем у здоровых испытуемых (рис.3)

Рисунок 3

Показатели реактивной и личностной тревожности у больных с дебютом РС и здоровых лиц

* - статистически значимые различия с показателями контрольной группы (р < 0,05)

Повышенные показатели тревожности, на наш взгляд, могут объясняться особенностями личностного реагирования на факт возникновения PC, так и отражать преморбидные особенности личности.

При анализе фрустрационных реакции по метолу Розенцвейга установлено, что у больных ППРС статистически достоверно по сравнению с больными РРРС и ВПРС преобладают экстрапхнигивные реакции «с фиксацией на самозащите» Больные чаще вступают в конфпикты с окружающими людьми, предъявляют повышенные требования к окружающим что может служить признаком неадекватной самооценки (рис 4)

Рису мок 4

Показатели фруарлиионлыу реакции у бо н.ных с различными типами 1ечения РС

«шппге |п=м) к

П Ал-

3*ГО»С(л*2«| ^

Эксгрэпунитииме

Имлумштше

: Тип (кмции "сфиюатиМм

йчтцолунитимые Тип(иахц*и сам*3"',и1^ Тип рсзкциь

* ре$* "лфикевиявйш "с фнкезт*й н*

тщстюти" удошпешо^еиии

< • - „г *, " мпиви^стей"

V больных с РРРС и ВПРС преобладают импунитивные реакции Больным ВПРС характерен тип реакции с «фиксацией на препятствие» Эти пациенты фрустрир\ющие ситуации рассматривают как малозначащие и пи неизбежные, преоючимые со рременем обвинения себя или окружающих практически отсутствуют У больных РРРС преобладал тип реакции с «фиксацией на удовлетворение потребностей», те у них отмечается потребность наити решение ситуации в форме требования или ожи тания

помощи от других, либо принять на себя ответственность за разрешение ситуации.

При сравнении результатов исследования больных с дебютом PC и здоровых лиц установлено, что уже в дебюте заболевания достоверно чаще преобладают экстрапунитивные реакции с «фиксацией на препятствие» (рис.5). Для них характерны конфликтность, повышенная требовательность к окружающим, фиксация на симптомах болезни. Это может быть связано с выраженным эмоциональным переживанием начального периода заболевания, изменением социального статуса, отсутствием перспектив в дальнейшей жизни.

Рисунок 5

Показатели фрустрационных реакций у больных с дебютом PC и здоровых лиц

1К23 Больные с дебютом РС (п = 16) ■Ш Здоровые испытуемые {п = 24}

Экстрапуяитийнм« .':.;.. реакцйи

Импунитианые • рввкцш^""''

Тип реэшми "с фиксаций я а

Интропуниттные . реакции

Тип реакции самозащите "с фиксацией на препитстнии"

Тип реакции "с фиксацией на удовлетворении потребностей"

: * - статигтичбсья ¿пучимые различил г-ок'йзлгелей групп (.р < 0.35 }

При исследовании личностных характеристик методом СМОЛ получены усредненные профили у больных с различным типом течения PC

При анализе личностных характеристик, в группе больных ППРС установлены достоверно более высокие среднегрупповые показатели по шкалам психопатии, паранойяльности, психастении и шизоидности (рис 6)

PlIC) НОК 6

Показатели личностных харанчеристик л больных с различными типами течения PC (но методике СМОЛ)

Это свидетельствует о том, что у больных ПИРС более выражены напряжение, тревога, мнительность, агрессивность. В структуре личности этих больных более выражены черты ригидности, обуславливающие недостаточную пластичность поведения и установок. В межличностных отношениях таких больных преобладают пассивность, зависимость, дистанцированность. Кроме того, в данной группе пациентов достоверно выше показатели по шкалам ипохондрии, депрессивности, истерии, что говорит о их предрасположенности к невротическим проявлениям в стрессовых ситуациях и способствует формированию менее адекватной «модели ожидаемых результатов лечения».

При сопоставлении результатов исследования больных ВГ1РС и РРРС обнаружены значимые различия лишь по шкале ипохондрии и психопатии, свидетельствующие о том, что больные РРРС в большей степени склонны фиксироваться на своей болезни

При исследовании больных с дебютом PC установлено, что усредненные профили их личностных характеристик превышают соответствующие профили здоровых испытуемых по шкалам ипохондрии, депрессивности, истероидности, паранойяльности, психастении, шизоидности. Статистически значимые различия выявлены по шкале депрессивности и психастении. Это свидетельствует о том, что больным с дебютом PC свойственны тревожно-депрессивные реакции, которые проявляются в неблагоприятной оценке будущего, неудовлетворенности актуальной жизненной ситуацией (рис.7).

Рисунок 7

Результаты сравнительного анализа показателей личностных характеристик у больных с дебютом РС и здоровых лиц (по методике СМОЛ)

(НС.И'УфннМОСТЬ) |

(«похондрии.1 |

• -"¿шкапа

\ 4 *инзпп -! | (лсикопати*) |

I : ' ¿'шкала

1.Я шкялз ■ 1 ^шизеиднпсЫ |

« шкапа ^типогияния)

7 шкйаэ

• ГТ(^ИХУСТ«НИЯ)

• *>ычимый рлалини* гта^ячвлей фуяп < р < (¡,05)

Со всеми больными была проведена психокоррекционная работа, направленная на снижение уровня тревожности, формирование положительных установок на лечение, обучение методам адекватного эмоционального реагирования. Вследствие этого у больных произошли изменения, подтвержденные сравнительным анализом:

1. Установлены значимые изменения в выраженности показателей реактивной и личностной тревожности. У больных PC снизился уровень реактивной тревожности и отмечалась тенденция к снижению показателей личностной тревожности (таб. 4).

Таблица4

Динамика показателей реактивной и личностной тревожности у больных с различным типом течения PC в результате психокоррекционных мероприятий

Уровень выраженности показателей Больные Больные РРРС Больные ВПРС

До коррекции После коррекции До коррекц ии После Коррек -ции До коррекции После коррекции

РТ Низкий 23% 73% 64% 87% 68% 92%

Умеренный 73% 27% 25% 13% 24% 8%

Выраженный 4% 0% 11% 0% 8% 0%

ЛТ Низкий 0% 4% 2% 6% 0% 0%

Умеренный 8% 15% 45% 65% 80% 8%

Выраженный 92% 81% 53% 29% 20% 16%

Условные обозначения: РТ - реактивная тревожность; ЛТ - личностная тревожность

2. Динамика выраженности показателей фрустрационных реакций у больных ГШРС отмечалась за счет снижения количества реакций экстрапунитивной направленности, что позволило уменьшить конфликтность у пациентов, снизить их неадекватные требования к окружающим.

3. Изменения, в результате психокоррекционных мероприятий, фрустрационных реакций у больных РРРС и ВПРС произошли за счет снижения количества реакций экстрапунитивной направленности и увеличения реакций импунитивной направленности; ответов с «фиксацией на удовлетворение потребностей», что позволило больным

более адекватно воспринимать сам факт заболевания, получать удовлетворение от положительных результатов лечения, принять на себя ответственность за разрешение сложившейся ситуации (таб. 5).

Таблица 5

Показатели фрустрационных реакций у больных с различным типом течения PC до и после психокоррекции

Показатели Группы Z Уровень значимости

Эксграпунитивные реакции Больные ППРС Больные РРРС Больные ВПРС -2,3* -1,9 -2,8* р-0,020 р = 0,052 р = 0,005

Интропунитивные реакции Больные ППРС Больные РРРС Больные ВПРС -1,4 -0,5 -0,8 р = 0,159 р = 0,593 р = 0,405

Импунитивные реакции Больные ППРС Больные РРРС Больные ВПРС -1,7 -2,4* -2,7* р = 0,092 р=0,019 р = 0,007

Тип реакции с "фиксацией на препятствии" Больные ППРС Больные РРРС Больные ВПРС -1.0 -2,5* -2,5* р = 0,317 р = 0,012 р = 0,011

Тип реакции с "фиксацией на самозащите" Больные ППРС Больные РРРС Больные ВПРС -1,1 -0,3* -2,7 р = 0,285 р = 0,805 р = 0,008

Тип реакции с "фиксацией на удовлетворении потребностей" Больные ППРС Больные РРРС Больные ВПРС -1,3 -2,7* -3,7* р = 0,197 р = 0,008 р = 0,001

* Условные обозначения: - различия значимые при р < 0.05

4. У больных РРРС и ВПРС в процессе психокоррекции произошли значимые изменения показателей по шкале гипомании, что свидетельствует о повышении фона настроения больных. Кроме этого, у больных РРРС снизились показатели по шкале депрессии.

ВЫВОДЫ

1. Проведенные эпидемиологические исследования PC в Ростовской области подтверждают общую тенденцию увеличения распространенности заболевания. Распространенность PC в Ростовской области за последние 25 лет выросла с 11,8 до 16,7 на 100 тысяч населения. По этому показателю Ростовскую область можно отнести к зоне среднего риска развития PC.

2. Наиболее частыми нарушениями в дебюте PC являются подостро развивающиеся парестезии или онемение в одной или двух конечностях, оптический неврит, двигательные нарушения. При развернутой картине заболевания преобладают двигательные, мозжечковые, тазовые нарушения, когнитивные и психо-эмоциональные расстройства. Весьма характерным для клинической картины PC является синдром «клинической диссоциации» в двигательной сфере и синдром межъядерной офтальмоплегии.

3. Исследование когнитивных функций больных PC выявило ухудшение кратковременной и долговременной памяти, неустойчивость активного внимания, снижение уровня обобщений, зрительной памяти. Кратковременная память снижается уже на ранних стадиях заболевания.

4. Эмоционально-личностные нарушения являются одним из симптомов PC, зависят от типа течения и выявляются уже на ранних стадиях заболевания. Больным с дебютом PC свойственны повышенная реактивная и личностная тревожность, напряженность, конфликтность, избыточная требовательность к окружающим, неудовлетворенность актуальной жизненной ситуацией и неблагоприятная оценка будущего, фиксация на симптомах болезни.

5. Наиболее выраженные эмоционально-личностные расстройства выявлены у больных ППРС. Для них характерна выраженная личностная и умеренная реактивная тревожность. Во фрустрирующих ситуациях они чаще, чем

больные с другим типом течения PC вступают в конфликты с окружающими, уклоняются от ответственности за сложившуюся ситуацию, их активность направлена на защиту собственного «Я». У больных данной группы более выражены такие качества, как тревожность, мнительность, боязливость, агрессивность. Больные ГШРС склонны разрешать проблемы уходом в болезнь, у них чаще выявляется сниженный фон настроения, в связи с чем они более других нуждаются в психотерапевтической и медикаментозной коррекции.

6. Для больных РРРС свойственны выраженная и умеренная личностная тревожность и низкая реактивная тревожность. Пациенты этой группы в большей степени, чем другие, характеризуются адекватным реагированием на различные трудности и помехи, возникающие на пути удовлетворения потребностей. В то же время, часть больных данной группы склонна разрешать свои проблемы уходом в болезнь.

7. У больных ВПРС отмечается умеренная личностная и низкая реактивная тревожность. Фрустрирующие ситуации чаще рассматриваются ими как малозначащие или неизбежные, преодолимые со временем. Их поведение пластично, они более общительны и менее склонны фиксироваться на проблемах, симптомах болезни, что свидетельствует о том, что при длительном течение болезни больные, как правило, адаптируются к своему состоянию.

8. Для социальной адаптации больные PC, наряду с комплексной медикаментозной терапией, нуждаются в проведении психокоррекционных мероприятий, которые позволяют пациентам более адекватно воспринимать сам факт болезни, получать удовлетворение от положительных результатов симптоматического лечения, принять на себя ответственность за разрешение сложившейся ситуации.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Углубленное изучение когнитивных и эмоционально-личностных нарушений у больных PC позволяет оценить степень тяжести заболевания, с определенной степенью прогнозировать тип течения болезни.

2. Комплексное исследование когнитивных функций и эмоционально-личностных характеристик является информативным инструментом для оценки эффективности проведенной терапии.

3. Целесообразно создание целостной реабилитационной системы больных PC, включающей в себя: превентивную патогенетическую терапию, симптоматическое лечение, психокоррекционные мероприятия, тренинговые когнитивные программы.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ.

1. Распространенность рассеянного склероза в Ростовской области. (Ю.В.Тринитатский, З.АТончарова, А.АЛемешевская, ВА. Анашкин, В.В.Ящук, О.В, Буева.) - //Сб.научных работ «Актуальные проблемы неврологии и нейрохирургии». - Ростов-на-Дону, 2002.-c.96

2. Нейропсихологические нарушения при рассеянном склерозе. (Ю.В. Тринитатский, А.А.Лемешевская) - // Сб.научных работ «Актуальные вопросы неврологии и нейрохирургии».- Ростов-на-Дону, 2002.-c.97

3. Когнитивные и эмоционально-личностные нарушения у больных рассеянным склерозом. (КХВ.Тринитатский, А.АЛемешевская) - // Сб. научных трудов «Актуальные проблемы медицины Дона», Ростов-на-Дону, 2003, с. 138

Ризография. Бумага офсетная.

Формат 60х84|л6. Тираж 100 экз. Заказ №17.

Отпечатало в ООП ОблЦТТУ:

344019, г.Ростов-на-Дону, ул.Закруткииа, 67.

Лицензия ПДЦ №65-75

" 405

{

i ■ - , 22 2CC5 ~ /

Актуальность темы

В современной неврологии изучение рассеянного склероза занимает одно из ведущих мест. Рассеянный склероз (PC) - одна из наиболее тяжелых форм органической патологии центральной нервной системы. Это хроническое прогрессирующее заболевание ЦНС, проявляющееся рассеянной неврологической симптоматикой с вовлечением нескольких функциональных систем и имеющее на ранних стадиях реммиттирующее течение. Постоянное и длительное внимание к этому заболеванию можно объяснить целым рядом причин. Во-первых, это связано с тем, что PC ни в коем случае не является редким органическим заболеванием нервной системы. По сведениям различных авторов (J.F.Kurtzke, 1975 , D.W. Paty, G.C.Ebers, 1997, Е.И. Гусев с соавт., 1997), распространенность PC в Европе и Северной Америке составляет от 10 до 120 случаев на 100 тыс. населения. Анализируя распространенность PC в некоторых территориях Российской Федерации, Е.И.Гусев с соавт.,(2001) полагают, что неврологическая служба страны не располагает полными данными о количестве больных с легкой и средней степенью тяжести болезни, в связи с чем, для большинства регионов средней полосы и севера страны распространенность заболевания может составить от 35 до 70 случаев на 100 тыс. населения. Проведенные в Ростовской области эпидемиологические исследования на 1.09.2004 года выявили 735 больных рассеянным склерозом, что составляет 16,7 случая на 100 тыс. населения.

Другим обстоятельством, привлекающим внимание к этому заболеванию, является то, что оно поражает преимущественно молодых лиц, и в силу особенностей своего течения, приводит к ранней инвалидизации больных в трудоспособном возрасте. Это обуславливает не только медицинскую, но и социальную значимость проблемы (Е.И.Гусев, 1987, И.А.Завалишин, 1983, С.М. Poser, 1983, О.А.Хондкариан ,1987, Е.И.Гусев, Т.Л.Демина, А.Н.Бойко,1997). Одно из наиболее инвалидизирующих клинических проявлений демиелинизирующего процесса - нарушение высших корковых функций, а также изменения в психической сфере и, прежде всего, личностных характеристик больных PC. По данным исследования, проведенного в США, через 10 лет от начала заболевания до 50 % больных PC имеют трудности в выполнении профессиональных обязанностей, через 15 лет - более 50 % имеют затруднения в самостоятельном передвижении, а при длительности болезни более 20 лет — проблемы в самообслуживании. У более чем половины больных PC уже через 3-5 лет после начала заболевания выявляются различные стойкие нарушения нейропсихологических функций (C.M.Poser, 1985, М.В.Коркина с соавт., 1986), а через 5-7 лет практически все больные в той или иной степени имеют психологические изменения (О.А.Хондкариан с соавт., 1987). Как правило, данной симптоматике уделяется недостаточное внимание как при диагностике заболевания, так и при оценке эффективности лечения, когда большее внимание уделяется нарушениям в двигательной, чувствительной, зрительной сферах. До конца не ясно, какие эмоционально-личностные изменения характерны для дебюта рассеянного склероза, существуют ли особенности данных изменений в зависимости от типа течения PC; не ясна прогностическая ценность нарушений когнитивных функций, психических расстройств, и изменений личностных характеристик больных. Разнообразие эмоционально-личностных изменений, нарушений когнитивных функций, а также возможные подходы к их коррекции обуславливают актуальность проблемы исследования нейропсихологических нарушений. В настоящее время разработан и адаптирован на русском языке целый комплекс методов, позволяющих объективизировать актуальное психическое состояние, показатели эмоциональной сферы больных РС, а также объективно оценить у них степень когнитивных нарушений.

Кроме того, мало исследована эффективность мероприятий, направленных на психокоррекцию эмоционально-личностных нарушений, способствующих развитию адаптивных механизмов у больных с различными типами течения рассеянного склероза.

Изложенные данные определили выбор темы и цели настоящего исследования.

Цель и задачи исследования

Основной целью настоящей работы является исследование структуры эмоционально-личностных и когнитивных нарушений у больных РС в зависимости от типа течения болезни, изучение роли психокоррекционных мероприятий в комплексном лечении заболевания.

Конкретные задачи исследования состояли в следующем:

1. Изучить распространенность РС в регионах Ростовской области.

2. Исследовать изменения когнитивного статуса больных РС в сравнении с контрольной группой.

3. Изучить эмоционально-личностные нарушения у больных с дебютом РС.

4. Выявить возможные особенности эмоционально-личностных изменений у больных РС в зависимости от типа течения заболевания.

5. Оценить эффективность психокоррекционных мероприятий в комплексном лечении РС.

Научная новизна исследования

Изучена распространенность РС в Ростовской области . Установлено, что Ростовская область относится к зоне средней степени риска по заболеваемости РС. Заболеваемость в различных регионах области значительно колеблется и не зависит от географических, экономических, климатических факторов.

Впервые выявлены различия в изменении эмоционально -личностных характеристик в зависимости от типа течения заболевания, а также у больных с дебютом РС. Установлено, что эмоционально — личностные и когнитивные нарушения являются важной составной частью объективного неврологического статуса больных РС.

Впервые проведена оценка влияния комплекса психокорректирующих мероприятий на больных РС. Выявлено, что у больных РС произошли значимые изменения в выраженности показателей реактивной и личностной тревожности, снизилось количество реакций на фрустрирующую ситуацию экстрапунитивной направленности. Психокоррекционные мероприятия более эффективны при РРРС.

Практическая ценность работы

1. Изучена эпидемиология РС в Ростовской области, что позволяет правильно планировать областные расходы на медицинские и социальные нужды больным РС, а также коррелировать эпидемиологические показатели области с другими регионами.

2. Показана роль эмоционально-личностных нарушений как одного из синдромов РС в диагностике заболевания.

3. Установлены особенности психоэмоциональных нарушений в зависимости от типа течения заболевания.

4. Доказана необходимость проведения психокоррекционных мероприятий в комплексном лечении РС.

Внедрение

Результаты диссертационной работы используются при обследовании и лечении больных РС в неврологическом отделении ГУЗ «Ростовская областная клиническая больница», клинике нервных болезней и нейрохирургии Ростовского государственного медицинского университета, неврологического отделения МУЗ « Городская больница № 1 им. Семашко г.Ростова н/Д.

Теоретические материалы диссертационной работы применяются в учебном процессе на кафедре нервных болезней и нейростоматологии института повышения квалификации ФУ медико-биологических и экстремальных проблем при МЗ РФ, кафедре нервных болезней и нейрохирургии Ростовского государственного медицинского университета.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Эмоционально-личностные и когнитивные нарушения являются одним из синдромов РС и выявляются уже в дебюте заболевания.

2. Эмоционально-личностные нарушения зависят от типа течения РС.

3. Проведение психокоррекционных мероприятий существенно улучшает психоэмоциональное состояние больных РС, способствуют снижению уровня тревожности, формированию положительных установок на лечение.

Апробация работы

Диссертация выполнена в соответствии с планом научных исследований Института повышения квалификации Федерального управления медико-биологических и экстремальных проблем при МЗ РФ и апробирована на совместном заседании кафедры нервных болезней и нейростоматологии ИПК Федерального управления медико-биологических и экстремальных проблем при МЗ РФ и врачей — неврологов клинических больниц № 6 и № 12 г. Москвы 20 октября 2004 года.

Публикации

Результаты диссертации опубликованы в 3 научных статьях.

Структура и объем работы

Диссертация изложена на 130 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, четырех глав, отражающих собственные результаты, заключения, выводов, практических рекомендаций, библиографического указателя, включающего 192 источника, в том числе 76 на русском и 116 на иностранных языках. Работа иллюстрирована 15 рисунками, 14 таблицами.

выводы

1. Проведенные эндемиологнческие исследования РС в Ростовской области подтверждают общую тенденцию увеличения распространенности заболевания. Распространенность РС в Ростовской области за последние 25 лет выросла с 11,8 до 16,7 на 100 тысяч населения. По этому показателю Ростовскую область можно отнести к зоне среднего риска развития РС.

2. Наиболее частыми нарушениями в дебюте РС, являются подостро развивающиеся парестезии или онемение в одной или двух конечностях, оптический неврит, двигательные нарушения. При развернутой картине заболевания преобладают двигательные, мозжечковые, тазовые нарушения, когнитивные и психо-эмоциональные расстройства. Весьма характерным для клинической картины РС является синдром «клинической диссоциации»в двигательной сфере и синдром межъядерной офтальмоплегии.

3. Исследование когнитивных функций больных РС выявило ухудшение кратковременной и долговременной памяти, неустойчивость активного внимания, снижение уровня обобщений, ухудшение зрительной памяти. Кратковременная память снижается уже на ранних стадиях заболевания.

4. Эмоционально-личностные нарушения являются одним из симптомов рассеянного склероза, зависят от типа течения РС, и выявляются на ранних стадиях заболевания. Так, больным с дебютом РС свойственны повышенная реактивная и личностная тревожность, напряженность, конфликтность, повышенная требовательность к окружающим, неудовлетворенность актуальной жизненной ситуацией и неблагоприятная оценка будущего, фиксация на симптомах болезни.

5. Наиболее выраженные эмоционально-личностные расстройства выявлены у больных ППРС. Для них характерна выраженная личностная и умеренная реактивная тревожность. Во фрустрирующих ситуациях они чаще, чем больные с другим течением РС вступают в конфликты с окружающими, уклоняются от ответственности за сложившуюся ситуацию, их активность направлена на защиту собственного «Л». У больных данной группы более выражены такие качества, как тревожность, мнительность, боязливость, агрессивность. Больные ППРС склонны разрешать проблемы уходом в болезнь, у них чаще проявляется пониженный фон настроения, в связи с чем они нуждаются в психотерапевтической и медикаментозной коррекции.

6. Для больных РРРС свойственны как выраженная, так и умеренная личностная тревожность и низкая реактивная тревожность. Пациенты этой группы в большей степени, чем другие, характеризуются адекватным реагированием на различные трудности и помехи, возникающие на пути удовлетворения потребностей. В то же время часть больных данной группы склонна разрешать свои проблемы уходом в болезнь.

7. У больных ВПРС отмечается умеренная личностная и низкая реактивная тревожность. Фрустрирующие ситуации чаще рассматриваются ими как малозначащие или неизбежные, преодолимые со временем. Их поведение более пластично, они более общительны и менее склонны фиксироваться на проблемах, симптомах болезни, что свидетельствует о том, что при длительном течение больные, как правило, адаптируются к своему состоянию.

8. Для социальной адаптации больные РС, наряду с комплексной медикаментозной терапией, нуждаются в проведении психокоррекционных мероприятий, которые позволяют пациентам более адекватно воспринимать сам факт болезни, получать удовлетворение от положительных результатов симптоматического лечения, принять на себя ответственность за разрешение сложившейся ситуации.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Углубленное изучение когнитивных и эмоционально-личностных нарушений у больных РС позволяет оценить степень тяжести заболевания, с определенной степенью прогнозировать тип течения болезни.

2. Комплексное исследование когнитивных функций и эмоционально-личностных характеристик является информативным инструментом для оценки эффективности проведенной терапии.

3. Целесообразно создание целостной реабилитационной системы больных РС, включающей в себя: патогенетическую терапию, симптоматическое лечение, психокоррекционные мероприятия, тренинговые когнитивные программы.