Эмболизация маточных артерий у больных с миомой матки с учетом особенностей кровоснабжения органов малого таза

Арютин, Дмитрий Геннадьевич

Диссертации по медицине → Акушерство и гинекология

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Эмболизация маточных артерий у больных с миомой матки с учетом особенностей кровоснабжения органов малого таза

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Арютин, Дмитрий Геннадьевич Москва 2011 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.00.01

Автореферат диссертации по медицине на тему Эмболизация маточных артерий у больных с миомой матки с учетом особенностей кровоснабжения органов малого таза

4839969

АРЮТИН Дмитрий Геннадьевич

ЭМБОЛИЗАЦИЯ МАТОЧНЫХ АРТЕРИЙ У БОЛЬНЫХ С МИОМОЙ МАТКИ С УЧЕТОМ ОСОБЕННОСТЕЙ КРОВОСНАБЖЕНИЯ ОРГАНОВ МАЛОГО ТАЗА

14.01.01 - акушерство и гинекология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва-2011

1 о [.¡ДР 2011

4839969

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Российский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор

Ведущее учреждение:

Московский областной научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии (МОНИИАГ)

Защита диссертации состоится «28» марта 2011 года в 14.00 часов на заседании диссертационного совета Д 208.072.12 при ГОУ ВПО РГМУ Росздрава по адресу: 117997, Москва, ул. Островитянова, д.1

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО РГМУ Росздрава по адресу: 117997, Москва, ул. Островитянова, д.1

Автореферат разослан «26» февраля 2011 г.

Бреусенко Валентина Григорьевна Капранов Сергей Анатольевич

Агаджанова Анна Арамовна Тихомиров Александр Леонидович

Ученый секретарь Диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор

А.З. Хашукоева

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

В последние годы наметилась стойкая тенденция к внедрению в практику лечения миомы матки альтернативных методов, позволяющих с одной стороны, избежать травмирующего хирургического вмешательства, а с другой -эффективно воздействовать на опухоль, максимально нивелировав патологический симптомокоплекс заболевания, сохранив при этом менструальную и репродуктивную функции женщины. На сегодняшний день одним из наиболее перспективных, органосберегающих методов высокоэффективного лечения миомы матки является эмболизация маточных артерий (ЭМА). Однако, несмотря на значительное количество отечественных и зарубежных публикаций, посвященных эндоваскулярному лечению миомы матки, до сих пор остается ряд не полностью освещенных вопросов, напрямую влияющих на результаты ЭМА. [Тихомиров A.JL, Д.М. Лубнин 2002, Бреусенко В.Г. и соав. 2006; Ravina J.H. 2000; Klein А. 2001; McLucas В. 2001; Spies J. 2001; Marret H.A., 2003; Alonso A.M. 2004; Lupatteli D. et al. 2005].

До настоящего времени отсутствует единое мнение о типах кровоснабжения миоматозно-измененной матки и придатков, не выработана единая тактика проведения ЭМА в условиях нетипичной сосудистой анатомии и алгоритм неинвазивной диагностики артериального сообщения между маточной и яичниковой артериями.

Мнение авторов неоднозначно в отношении влияния наличия маточно-яичниковых артериальных коммуникаций на эффективность эмболизации, а также, что крайне важно, на функцию яичников и перспективы деторождения. [Бреусенко В.Г. и соавт. 2006, Chrisman Н.В., Sakter M.B. 1995; Nikolic В., Spies

J.B. et al. 1999; Andrews R.T. et al.2000, McLucas B, Goodwin S. et al. 2001]. Bee вышеперечисленное явилось основанием для проведения настоящей работы.

Цель исследования

Повысить эффективность и обеспечить безопасность ЭМА у пациенток с миомой матки на основании изучения особенностей кровоснабжения органов малого таза.

Задачи исследования

1. Определить частоту отклонения от привычной сосудистой анатомии органов малого таза у больных с миомой матки.

2. Разработать критерии диагностики маточно-яичниковых артериальных анастомозов на основании данных ультразвукового исследования (УЗИ), допплерографии (ДГ) и ангиографии.

3. Оптимизировать технику выполнения эндоваскулярного вмешательства в условиях нестандартной сосудистой анатомии малого таза при:

- маточно-яичниковых артериальных анастомозах;

- изолированном кровоснабжении миомы матки из яичниковой артерии.

4. Определить критерии эффективности ЭМА с учетом выявленных особенностей кровоснабжения органов малого таза на основании данных УЗИ и ангиографии.

5. Оценить функцию яичников у больных с миомой матки и выявленными маточно-яичниковыми артериальными коммуникациями после ЭМА.

Научная новизна

Впервые на большом количестве наблюдений произведена оценка эффективности эмболизации маточных артерий в лечении миомы матки у пациенток с учетом особенности кровоснабжения органов малого таза. Доказана высокая информативность допплерографии в диагностике маточно-яичниковых артериальных коммуникаций у больных с миомой матки.

Впервые на основании полученных данных разработаны ангиографические и ультразвуковые критерии технической эффективности ЭМА. Научно обоснован выбор доступа и техники эндоваскулярного вмешательства, а также калибра эмболизирующего вещества с учетом вариантов сосудистой анатомии органов малого таза. Произведена оценка безопасности ЭМА при различных типах кровоснабжения матки и придатков, а также изучена функция яичников у больных с миомой матки и выявленными маточно-яичниковыми артериальными анастомозами после ЭМА.

Практическая значимость работы

Внедрение разработанного диагностического алгоритма обследования больных с миомой матки в клиническую практику позволяет еще на дооперационном этапе определить технику эндоваскулярного вмешательства. Точная диагностика особенностей кровоснабжения матки и придатков, а также соблюдение выработанных в нашем исследовании критериев эффективности ЭМА позволили снизить процент неудовлетворительных результатов эндоваскулярного лечения миомы, а также повысить уровень безопасности операции.

Внедрение полученных результатов исследования в практику

Результаты проведенных исследований внедрены в практическую работу гинекологических отделений ГКБ №31 и ЦПСиР г. Москвы, а также используются для обучения студентов, ординаторов, аспирантов, слушателей ФУВ и врачей на рабочих местах.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 20 научных работ, отражающих ее основное содержание, из них - 5 в изданиях рецензируемых ВАК.

Основные положения выносимые на защиту

1. При типичной сосудистой анатомии органов малого таза выполнение ЭМА у больных с миомой матки не оказывает негативного влияния на функцию яичников.

2. Наличие маточно-яичниковых артериальных коммуникаций у пациенток с миомой матки является потенциальным фактором риска непреднамеренной эмболизации яичников при выполнении ЭМА.

3. Разработка эффективной методики дооперационной диагностики маточно-яичниковых артериальных коммуникаций на основании УЗИ и ДГ позволяет своевременно изменить технику эндоваскулярного вмешательства, снизить риск непреднамеренной эмболизации яичников и повысить эффективность ЭМА.

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены на совместной научно -практической конференции коллектива сотрудников кафедры акушерства и гинекологии педиатрического факультета ГОУ ВПО РГМУ Росздрава, НИЛ «Здоровья женщины, матери и ребенка», НИЛ «Внутрисердечных и контрастных методов рентгеновских исследований» ГОУ ВПО РГМУ Росздрава, сотрудников городской клинической больницы № 31 и Центра планирования семьи и репродукции человека г. Москвы 24 декабря 2010 года.

Объем и структура работы

Диссертация состоит из введения, 4 глав, посвященных обзору литературы, клинической характеристике больных и описанию методов исследования, результатам собственных наблюдений, полученных в ходе выполнения работы, обсуждению полученных результатов, а также выводов, практических рекомендаций и библиографического указателя литературы. Работа изложена на 125 листах машинописного текста, иллюстрирована 15 таблицами, 14 рисунками, 6 диаграммами и 5 графиками. Библиографический

указатель включает 128 источников, из них 45 - на русском и 83 - на иностранных языках.

Материалы и методы исследования

За период с 2005 по 2010 год в гинекологической клинике кафедры акушерства и гинекологии педиатрического факультета Российского Государственного Медицинского Университета (зав. кафедрой - академик РАМН, профессор д.м.н. Савельева Г.М.) на базе 31 ГКБ города Москвы (главный врач - член корреспондент РАМН, профессор д.м.н. Голухов Г.Н.), обследовано 280 пациенток репродуктивного и пременопаузального возраста с диагнозом миома матки, подвергшихся в качестве лечения эмболизации маточных артерий (ЭМА).

Учитывая данные ангиографии, все пациентки были разделены на две группы: В I группу вошла 81 (28,9%) больная с выявленными маточно-яичниковыми артериальными коммуникациями, во II - 199 (71,1%) с привычной сосудистой анатомией. Пациентки первой группы, в свою очередь, были разделены на две подгруппы: 1а подгруппу составили 52 (64,2%) пациентки, у которых диагностированы односторонние маточно-яичниковые артериальные коммуникации, 16 подгруппу составили 29 (35,8%) больных, у которых анастомозирование маточной и яичниковой артерии определялось с двух сторон.

Возраст обследованных пациенток колебался от 20 до 49 лет, и в среднем составил 37,7±0,6 года. Большинство больных (33,33%) находились в возрасте от 36 до 40 лет.

Анализируя анамнез перенесенных заболеваний, мы выявили, что у 133 из 280 (47,5%) обследуемых была выявлена сопутствующая соматическая патология. При этом сочетание двух и более различных заболеваний отмечалось у 66 (23,57%) больных.

У 76 (27,14%) пациенток в анамнезе имелись указания на перенесенные ранее оперативные вмешательства на органах брюшной полости, при этом у 18 (6,42%) больных отмечалось два и более оперативных вмешательства. Так же

следует отметить что 16 (5,7%) пациенток ранее перенесли миомэктомии лапаротомическим (3,9%) или лапароскопическим (1,8%) доступами.

Проводя анализ, менструальной функции мы определили, что у пациенток обеих групп возраст наступления менархе находился в интервале от 8 до 16 лет.

Изучение фертильности показало, что у 189 (67,5%) больных в анамнезе было указание на беременность, у 104 (55,0%) из них беременность закончилась родами, и 85 (45,0%) абортами на различных сроках. У 81 (42,9%) в анамнезе отмечались как роды, так и аборты. У 91 (32,5%) беременности в анамнезе отсутствовали. Первичное бесплодие различного генеза было диагностировано у 37 пациенток (13,2%), 113 (40,35%) на момент исследования не были заинтересованы в реализации репродуктивной функции и использовали различные методы контрацепции.

Изучая перенесенную гинекологическую патологию, нами обнаружено, что в анамнезе заболевания шейки матки отмечались у 89 (31,78%) пациенток, из них у 41 методом лечения послужила электрокоагуляция, 8 произведена криодеструкция, 40 - радиолечение. При анализе гинекологического анамнеза выявлено, что 129 пациенток из 280 (46,1%) имели ранее перенесенные острые воспалительные заболевания придатков матки.

У всех пациенток, вошедших в исследование, имелись клинические симптомы миомы матки, которые, в свою очередь, явились показаниями к проведению оперативного вмешательства. Наиболее частым клиническим проявлением миомы матки явилось нарушение менструального цикла по типу меноррагии или менометроррагии 183 (65,35%). Железодефицитная анемия средней и тяжелой степени тяжести на догоспитальном этапе была выявлена у 154 (55%) больных. Такие симптомы нарушения функции соседних органов как нарушение мочеиспускания и задержка стула, были отмечены у 27 (9,64%) больных с множественным характером миомы и размерами матки соответствующими 12-13 неделям беременности и более. Каждая вторая пациентка отмечала болевые ощущения во время менструации. Сочетание симптомов встречалось более чем в половине проведенных наблюдений.

Показаниями к проведению ЭМА в нашем исследовании явились традиционные показания к оперативному лечению, чаще всего ими являлись: нарушение менструального цикла по типу меноррагии или менометроррагии, приводящее к анемизации пациентки, размеры миомы матки свыше 13-14 недель беременности, нарушение функции соседних органов, а так же субмукозная локализация миоматозного узла при отсутствии условий для проведения органосохраняющего лечения.

Критериями исключения из работы послужили: острые воспалительные заболевания органов малого таза, онкологические заболевания органов гениталий, почечная и печеночная недостаточность, а так же аллергические реакции на йод - содержащие препараты.

В наше исследование были включены пациентки, срок наблюдения которых составил 6 месяцев и более.

Всем больным до проведения ЭМА были выполнены дополнительные лабораторные и инструментальные методы исследования.

Алгоритм обследования больных перед ЭМА в обязательном порядке включал в себя ультразвуковое исследование органов малого таза с применением цветового доплеровского картирования (ЦЦГ) и допплерографии (ДГ), анализ крови на половые гормоны (ЛГ, ФСГ, эстрадиол, прогестерон, пролактин), исследование свертывающей системы крови, взятие мазков из шейки матки на онкоцитологию, а также кольпоскопию. При наличии показаний, для уточнения локализации узлов миомы проводились: гистероскопия, гидросонография, МРТ или компьютерная томография органов малого таза. При наличии симптомов метроррагии или признаков гиперпластических процессов эндометрия по данным УЗИ, пациенткам до ЭМА, выполнялась гистероскопия и раздельное диагностическое выскабливание слизистой матки (56 (20%)) с последующим гистологическим исследованием соскобов.

Ультразвуковое исследование органов малого таза с применением допплерометрии и в сочетании с цветовым допплеровским картированием

(ЦЦК) проводилось всем пациенткам на дооперационном этапе, а также на 3-5 сутки от момента проведения ЭМА, и в последующем - через 1, 3, 6, 9 и 12 месяцев. Ультразвуковое исследование производилось при помощи серии продольных и поперечных сечений с использованием ультразвуковых аппаратов "Technos MP" Esaote (США) и Voluson 730, General Electric Medical Systems (Австрия) снабженных допплеровским блоком пульсирующей волны и функцией цветного допплеровского картирования с мультичастотными трансабдоминальным (3,5 Мгц) и трансвагинальным датчиками (7,0 Мгц).

Показатели объема тела матки и узлов миомы высчитывались автоматически при помощи функции «Volumen» в режиме двойного окна, по стандартной формуле 0,523 х (АхИхС), где - А является продольным, В -переднезадним, а С - поперечным размером. Наличие локусов кровотока, а также их количество и локализация оценивалось при помощи ЦЦК. Для более правильной регистрации большего количества локусов васкуляризации в капсуле и внутри узла функция «GAIN - чувствительность» устанавливалась на максимальное значение, а CD-фильтр - на минимальное. Для спектрального анализа локализованных очагов кровотока, курсор устанавливался на значение 60°. Спектральный фильтр выставлялся на минимальное значение. Количественная оценка показателей кровотока в артериях проводилась на основании показателей максимальной скорости кровотока (V max), минимальной скорости кровотока (V min), индекса резистентности (IR), пульсационного индекса (PI), а также систоло-диастолического отношения (СДО).

Измерение показателей кровотока проводилось всем пациенткам в первой фазе менструального цикла, поочередно в маточных и яичниковых артериях с двух сторон. Визуализацию маточной артерии мы осуществляли в продольной плоскости на уровне перешейка матки, используя для количественной оценки параметров кровотока значения, полученные при угле сканирования менее 60°. Для определения показателей кровотока в яичниковых артериях исследование проводилось в области воронко-тазовых связок, при этом

«контрольный объем» постепенно смещался по направлению к яичнику до момента наилучшей визуализации сосуда. Измерение показателей в непосредственной близости от ткани яичника или внутриорганно не производилось из-за возможной ошибки, ввиду выраженного влияния на результаты со стороны сосудистого русла маточной артерии и собственного внутрияичникового кровотока.

Для изучения состояния яичников, оценивалась их структура соответственно фазе менструального цикла, а также измерялся объем органа с использованием следующей формулы:

V=0,523 ABC (смЗ), где V - объем яичника; А, В, С - размеры яичника в различных плоскостях, а 0,523 - постоянный коэффициент.

Для уточнения топографии миомы матки при субмукозной локализации узлов на этапе дооперационного обследования 76 (27,14%) пациенткам была выполнена гидросонография по оригинальной методике, описанной Красновой И.А. и Калмыковой Н.В. (2005).

Все ангиографические исследования проводились в условиях рентгеноперационной с использованием цифровых ангиографических аппаратов ОЕС 9800 General Electrics и Philips Integris Allura. В качестве эмболизирующих веществ применялись: синтетический материал поливинилалкоголь (ПВА) -PVA («William COOK» Europe), TruFill (Cordis, США), сферический ПВА -Contour SE («Boston Scientific», США), a так же эмбосферы BeadBlock («Terumo», Япония), размер микрочастиц варьировал от 355 до 900 нм.

Техника выполнения вмешательства варьировала в зависимости от выявленного варианта кровоснабжения матки и придатков. 199 больным с привычной сосудистой анатомией ЭМА выполнена по стандартной методике из типичного доступа, с использованием эмболов диаметром 355-500 нм. Всем пациенткам с артериальными анастомозами вмешательство выполнялось по измененной методике. Производилось дискретное введение эмболов, обеспечивающее их попадание в проксимальный отдел анастомоза, при этом использовались частицы большего диаметра (700-900 нм). В 4 наблюдениях

наличие дополнительных источников кровоснабжения матки и миоматозных узлов из яичниковых артерий потребовало проведение аортографии и суперселективной микрокатетеризации с последующей эмболизацией миомы непосредственно через яичниковые артерии.

Результаты собственных исследований и их обсуждение

Частота выявления артериальных коммуникаций между маточной и яичниковой артериями у пациенток с миомой матки при ангиографии, по данным различных исследователей, варьирует от 9 до 50% [Капранов СЛ., Бреусенко В.Г. и соавт. 2006, 2007, Pelage J.P. et al. 1999, Hyun S. Kim et al. 2006, Ben E. Paxton et al. 2008]. В нашей работе маточно-яичниковые артериальные анастомозы были выявлены в 28,93% наблюдений. При этом у 18,57% обследованных диагностировалось одностороннее сообщение между маточной и яичниковой артериями, а у 10,36% - двухстороннее. Наиболее часто отмечалось правостороннее анастомозирование маточной и яичниковой артерии. Более редкое выявление двухсторонних маточно-яичниковых артериальных коммуникаций согласуется с результатами исследования Hyun S. Kim и соавт. (2006), по данным которых одностороннее анастомозирование диагностируется в более высоком проценте наблюдений (25,69%), чем двухстороннее (14,58%).

Проведение аортографии даже опытным эндоваскулярным хирургом, значительно увеличивает время инвазии, индивидуальную лучевую нагрузку, а также риск возможных интраоперационных осложнений. При этом диагностическая ценность метода действительно важна лишь в диагностике нетипичного кровоснабжения матки и узлов миомы непосредственно из яичниковой артерии. Подобные ситуации, по данным ряда авторов, встречаются в 4-6% всех наблюдений при врожденном или приобретенном отсутствии маточной артерии, либо при независимом кровоснабжении различных отделов матки из маточной и яичниковой артерий [Lippert H., Papst R. 1985, Mahmood К. Razavi, et al. 2001].

В своей работе мы не выполняли неселективную абдоминальную аортографию всем пациенткам, подвергшимся в качестве лечения миомы матки ЭМА, ограничиваясь лишь проведением селективной артериографии сосудов малого таза.

Аортография была произведена нами у 6 из 280 (2,14%) обследованных, из них у двух показаниями к проведению первичной аортографии явилась необходимость визуализации яичниковых артерий, при отсутствии маточных артерий с одной из сторон, и, как следствие, невозможность проведения полной двухсторонней окклюзии маточных сосудов. Четырем пациенткам (1,42%) аортография была выполнена во время повторной инвазии при неэффективности первичного вмешательства, и при наличии всех ангиографических критериев полной окклюзии маточных артерий с двух сторон.

Как было отмечено ранее в нашем исследовании маточно-яичниковые артериальные коммуникации по результатам ангиографии были выявлены у 81 (28,9%) пациентки из 280, составивших I группу исследования. В процессе работы, нами было выделено два различных типа ангиограмм, характерных для артериальных коммуникаций между маточной и яичниковой артериями, условно обозначенных нами как A-I и A-II. При A-I типе ангиограммы, при введении контраста, во время маточной артериографии, у 33 из 81 больной I группы определялся выраженный ретроградный заброс контрастного вещества через восходящую часть маточной артерии в яичниковую артерию с временным контрастированием гипертрофированного аркуатного сплетения яичника. Подобный заброс, отмечающийся даже при нормальном введении контраста (без повышения давления) свидетельствовал о наличии прямого сообщения между маточной и яичниковой артерией с достаточно большим диаметром соединяющего их сосуда. Наличие данного типа коммуникаций при проведении ЭМА по стандартной методике значительно повышало риск непреднамеренной эмболизации яичника и неудовлетворительных результатов операции. A-II тип ангиограммы был выявлен у 48 из 81 обследованной I

группы и характеризовался отсутствием значимого заброса контрастной среды в яичниковую артерию, однако во время маточной артериографии отмечалась некоторая негомогенность плотности контрастирования, нередко с противотоком контрастного вещества от центра к периферии в области отхождения восходящего ствола маточной артерии или отходящих от него ветвей 2 и 3 порядка. Подобные данные свидетельствовали о наличии артериального анастомоза небольшого диаметра, отходящего от маточной артерии в ее проксимальной части.

Так как в современной литературе практически отсутствуют данные о неинвазивных дооперационных методах диагностики маточно-яичниковых артериальных коммуникаций, одной из основных задач нашей работы явилась разработка достоверного способа диагностики анастомозирования на дооперационном этапе, при помощи ультразвукового метода исследования в сочетании с допплерографией. Всем 280 больным перед проведением ЭМА выполнялось ультразвуковое исследование органов малого таза с допплерометрической оценкой характеристик кровотока в маточных и яичниковых артерях. В результате углубленного анализа показателей кровотока яичниковых артерий мы выявили три различных вида спектрограмм. У 201 обследованной пациентки (71,8%) определялись стандартные низкоскоростные характеристики кровотока в яичниковых артериях, с низкой пиковой систолической скоростью (Vmax от 0,06 до 0,14 м\сек) и высокими показателями периферического сопротивления, при этом диастолический компонент либо был слабо выражен, либо полностью отсутствовал. В маточных артериях определялись стандартные допплерометрические показатели кривой скорости кровотока. Подобные показатели кровотока были зарегистрированы в 201 наблюдении из 280 (71,8%). В остальных 79 наблюдениях (28,2%) регистрировались аномально-высокие скоростные показатели кровотока в яичниковых артериях. Из них у 46 больных выявлен II тип кривой скорости кровотока яичниковой артерии, который характеризовался среднескоростным артериальным кровотоком (Vmax от 0,15 до 0,2 м\сек) и умеренными

показателями периферического сопротивления. Диастолический компонент нередко объединялся с предшествующим ему систолическим. При сравнительном анализе допплерометрических показателей кровотока яичниковых и маточных артерий с этой же стороны выявлена их средняя положительная корреляция (г=0,39). У 33 больных определялся III (высокоскоростной) тип кривой скорости кровотока в яичниковой артерии, с высокими скоростями (Ушах от 0,14 до 0,57 м\сек), полностью сопоставимыми с аналогичными показателями в ипсилатеральных маточных артериях. Подобные изменения скоростных характеристик свидетельствуют о наличии сообщения между маточной и яичниковой артериями, при этом регистрация III типа кривой скорости кровотока указывает на их прямое анастомозирование.

Сопоставление данных допплерометрии и ангиографии позволило нам определить чувствительность и специфичность УЗИ и допплерографии в диагностике маточно-яичниковых артериальных анастомозов. Чувствительность составила 94%, специфичность - 97%, точность - 96%.

Выявленные особенности кровоснабжения позволили пересмотреть подход к технике проведения эмболизации. Всем пациенткам I группы ЭМА выполнялась по измененной методике. Производилось дискретное введение эмболов, обеспечивающее их попадание в проксимальный отдел анастомоза, при этом использовались частицы большего диаметра (700-900 нм).

В настоящее время существует множество работ, посвященных неэффективности ЭМА в раннем и позднем послеоперационных периодах. [Nikolic В., et all., 1999; Andrews R.T. et al. 2000, Jean-Pierre Pelage et al. 2000, Worthington-Kirsch R. et al. 2005, Hyun S. Kim et ail 2006-2008]. Процент неудовлетворительных результатов эндоваскулярной окклюзии маточных артерий в лечении миомы матки различен, и по данным ряда авторов, составляет от 1 до 19% [Worthington-Kirsch R, et al. 1999, Hutchins F.J. et al. 2000, Pelage J.P. et al. 2000, Worthington-Kirsch R. et al. 2005].

В нашем исследовании основным критерием для оценки технической эффективности ЭМА явилась полная редукция артериального кровотока в

миоме непосредственно после проведения ЭМА. У всех 280 пациенток, независимо от типа кровоснабжения матки и яичников, регистрировались все стандартные ангиографические признаки завершенности эмболизации. Регистрация данных признаков у всех больных позволила считать ЭМА технически завершенной.

Для оценки эффективности ЭМА в послеоперационном периоде нами были разработаны ультразвуковые критерии технической завершенности операции, включающие полную редукцию кровотока в узлах миомы сразу после ЭМА, тромбоз на уровне восходящего сегмента ствола маточной артерии, накопление эмболов в проекции узлов миомы, а также снижение скорости артериального кровотока в маточной артерии Ультразвуковые признаки неэффективности эндоваскулярного лечения отмечались у 4 (4,93%) пациенток с маточно-яичниковыми артериальными коммуникациями и у 5 (2,51%) с типичной сосудистой анатомией и перешеечной локализацией миомы.

Несовпадение данных ангиографии и УЗИ свидетельствовало о наличии дополнительного, помимо маточной артерии, источника кровоснабжения миомы. Для поиска дополнительного источника кровоснабжения миомы, 4 больным I группы с ультразвуковыми признаками неэффективности эмболизации произведено повторное оперативное вмешательство. По результатам селективной ангиографии у этих больных выявлена полная окклюзия раннее эмболизированных маточных артерий. При проведении аортографии визуализировались расширенные яичниковые артерии, кровоснабжающие узлы миомы. Данным больным произведена суперселективная микрокатетеризация яичниковых артерий с последующей эмболизацией через них узлов миомы. В целях предупреждения эмболизации сосудистого сплетения яичника использовались эмболы диаметром 700-900 нм. У всех 4 пациенток достигнут положительный эффект после проведения повторного эндоваскулярного вмешательства.

В группе пациенток с типичной сосудистой анатомией неполная редукция кровотока в узлах миомы была отмечена в 5 (2,51%) наблюдениях из 199. У всех больных имело место низкая, перешеечная локализация лидирующих миоматозных узлов по данным УЗИ на дооперационном этапе. Повторное вмешательство выполнено 3 из 5 больных. Во время повторной ангиографии сосудов органов малого таза также выявлена полная окклюзия эмболизированных восходящих стволов маточных артерий, при этом кровоснабжение узлов осуществлялось из нисходящих и шеечных ветвей маточной артерии. Подобный вариант кровоснабжения миомы исключал возможность проведения безопасной эмболизации из-за высокого риска попадания эмболов в пузырные и влагалищные артериальные ветви. Данные наблюдения позволили с большей долей уверенности считать повторное оперативное вмешательство при подобной локализации узлов нецелесообразным.

Нами установлено, что риск гипоксического повреждения яичников и связанное с ним изменение гормональной и менструальной функции значительно повышен лишь при попадании эмболизирующих частиц в строму органа при наличии прямого сообщения между маточной и яичниковой артериями. Однако, в нашем исследовании мы доказали, что риск непреднамеренной эмболизации яичников сводится к минимуму, при соблюдении технических условий выполнения оперативного вмешательства в условиях не типичной сосудистой анатомии. Анологичные данные получены и в ряде других исследований [Fogt F. at al. 2003; Chiesa A.G. at al. 2004, Jason Tsai at al. 2006].

Проведенные нами исследования показали, что после ЭМА имеется транзиторное снижение кровоснабжения не только в бассейне маточной артерии. При анализе полученных данных мы выявили, что уже к 5 суткам от момента оперативного вмешательства отмечается значительное снижение перфузии артериальной крови по яичниковым сосудам. При этом у больных с типичной сосудистой анатомией снижение скоростных характеристик

кровотока происходило в среднем на 13,0%, а у пациенток с маточно-яичниковыми артериальными анастомозами более чем на 25,0%. При этом, если у пациенток II обследуемой группы наблюдалось закономерное повышение индексов резистентности, то у больных с нетипичной сосудистой анатомией, наоборот, отмечалось их снижение, что также указывало на наличие сообщений между маточной и яичниковой артериями. Схожие результаты получены в аналогичном исследовании Robert К. Ryu и соавт. (2001, 2003). Учитывая, что уже после первого месяца наблюдения в нашей работе отмечалось приближение скоростных характеристик кровотока в яичниковых артериях к изначальным показателям, мы пришли к выводу о том, что, несмотря на значимое снижение перфузии яичников после ЭМА, данные явления являются транзиторными и в большинстве наблюдений не приводят к нарушению их функций. При этом у пациенток с типичной сосудистой анатомией транзиторная ишемия яичников после ЭМА, развивается по тому же механизму, что и после гистерэктомии. Данное заключение находит подтверждение в исследованиях Healey S. И соавт. (2004) и Hovsepian D.M. и соавт. (2006), где авторы провели подробный сравнительный анализ нарушения функции яичников у больных после ЭМА и гистерэктомий. Однако, по нашему мнению, у больных с маточно-яичниковыми артериальными анастомозами ишемические явления могут быть более выражены за счет активного участия в кровоснабжении яичника маточной артерии, возможности непреднамеренной эмболизации аркуатного сплетения яичника, а также развития «синдрома обкрадывания» в результате перераспределения крови через более развитые коллатерали к ишемизированным тканям матки.

В нашем исследовании у абсолютного большинства больных отсутствовали нарушение менструальной функции по типу гипоменорреи или аменорреи, а также функции яичников. Нарушения были выявлены в 9 наблюдениях из 280 (3,21%). При этом 5 пациенток находились в пременопаузальном возрасте. Из 9 больных, у 2 отсутствовали маточно-яичниковые артериальные анастомозы. При подробном анализе выявлено, что

изменения гормонального профиля данных пациенток были связаны с наступлением физиологической менопаузы. Из 7 больных I исследуемой группы (8,64%), у 2, несмотря на повышение в сыворотке периферической крови уровней ФСГ и ЛГ, отсутствовали клинические и ультразвуковые признаки нарушения функции яичников. При динамическом наблюдении уже к 6 месяцу у них отмечалась нормализация гормонального фона. У 5 других нарушения функции яичников носили более выраженный характер. По данным УЗИ в области ворот яичников и по ходу периферических сосудов у данных больных определялись множественные мелкие гиперэхогенные включения (скопления эмболов), что подтверждало наличие прямого сообщения между маточной и яичниковой артериями и свидетельствовало о непреднамеренной эмболизации яичников. Основаниями считать, что причиной нарушения менструальной функции по типу гипоменструального синдрома, явилась непреднамеренная эмболизация яичников, были результаты УЗИ и ДГ, при которых в строме яичников и по ходу сосудов лоцировались скопления гиперэхогенных частиц, а также регистрировалось снижение интраовариального кровотока. У всех 5 больных отмечались повышение уровней гипофизарных фракций ФСГ и ЛГ с понижением уровня эстрадиола. У 4, несмотря на развитие гипоменструального синдрома, данные явления носили транзиторный характер, и уже к 6 месяцу от момента вмешательства отмечалась коррекция гормональных показателей с исчезновением климактерических проявлений и нормализацией менструальной функцией.

Наше исследование не выявило достоверных различий влияния ЭМА на изменение функции яичников в зависимости от локализации маточно-яичниковых артериальных анастомозов (подгруппы 1а и 16). Прогноз на нарушение гормональной функции скорее зависит от типа анастомоза и техники выполнения операции. При этом наиболее важен адекватный подбор размера эмболизирующих частиц и техники их введения.

Таким образом, в нашей работе нарушение функции яичников имело место в 1% наблюдений у больных с типичной сосудистой анатомией (II

группа) и в 8,64% у пациенток с маточно-яичниковыми артериальными

анастомозами (I группа).

ВЫВОДЫ

1. Особенности кровоснабжения органов малого таза имеются у 28,9% больных с миомой матки и могут быть выявлены по данным УЗИ, ДГ и ангиографии. Эффективность и безопасность эмболизации маточных артерий у пациенток с миомой матки определяется характером кровоснабжения органов малого таза.

2. Наличие маточно-яичниковых артериальных анастомозов у больных с миомой матки повышает риск непреднамеренной эмболизации яичников при проведении ЭМА по стандартной методике. Изменение техники выполнения ЭМА с дискретным введением эмболов и увеличением диаметра используемых частиц до 700-900 нм, позволяет избежать подобных осложнений.

3. Изолированное кровоснабжение миомы матки из яичниковой артерии приводит к неэффективности ЭМА в 1,42% наблюдений, которое возможно устранить при проведении повторного эндоваскулярного вмешательства с изменением доступа и эмболизацией миомы через яичниковую артерию.

4. Оценка ультразвуковых критериев технической эффективности ЭМА на 3-5 сутки от момента операции, позволяет выявить неэффективность эндоваскулярного вмешательства при наличии дополнительного, помимо маточной артерии, источника кровоснабжения миомы.

5. Особенности кровоснабжения органов малого таза у больных с миомой матки, при адекватном изменении техники выполнения ЭМА, не оказывает существенного влияния на клиническую эффективность оперативного вмешательства и функцию яичников.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Всем больным с миомой матки перед выполнением ЭМА, необходимо производить УЗИ с допплерометрической оценкой показателей кровотока в яичниковой и маточной артериях. Указанные методы позволяют выявить особенности кровоснабжения органов малого таза у больных с миомой матки с точностью 96%.

2. Важным, для выявления маточно-яичниковых артериальных анастомозов является оценка и сопоставление величин максимальной и минимальной скоростей кровотока в яичниковой и маточной артериях.

3. При типичной сосудистой анатомии органов малого таза, ЭМА может производиться из типичного доступа и по стандартной методике с использованием эмболов диаметром 355-700 нм.

4. В целях профилактики непреднамеренной эмболизации яичников, при выявлении маточно-яичниковых артериальных анастомозов по данным допплерографии и ангиографии, ЭМА должна выполняться с изменением техники. Для этого необходимо использовать эмболы более крупного диаметра (700-900 нм). Введение эмболизирующего вещества должно производиться дискретно, для обеспечения попадания частиц в проксимальный отдел анастомоза.

5. Оценка технической эффективности ЭМА должна производиться по совокупности ангиографических и ультразвуковых критериев завершенности оперативного вмешательства. Наиболее важным для выявления дополнительного источника кровоснабжения миомы, является отсутствие или неполная редукция кровотока в узлах, определяемая по данным УЗИ и ДГ на 3-5 сутки от момента оперативного вмешательства.

6. Выполнение аортографии целесообразно только при повторном оперативном вмешательстве, для топической диагностики источника дополнительного кровоснабжения миомы матки, при наличии ультразвуковых критериев неэффективности ЭМА.

7. При выявленном изолированном кровоснабжении миомы матки из яичниковой артерии, для достижения положительного эффекта эндоваскулярного лечения, необходимо повторное оперативное вмешательство с проведением микрокатетеризации яичниковых артерий и последующей суперселективной эмболизацией узлов миомы.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Бреусенко В.Г., Краснова И.А., Капранов С.А., Бобров Б.Ю., Аксенова В.Б., Шевченко H.A., Арютин Д.Г. Некоторые дискутабельные вопросы эмболизации маточных артерий при миоме матки // Материалы VII Российского форума «Мать и дитя», Москва, 11-14 октября 2005, с. 337.

2. Бреусенко В.Г., Краснова И.А., Капранов С.А., Бобров Б.Ю., Аксенова В.Б., Шевченко H.A., Арютин Д.Г. Некоторые дискуссионные вопросы ЭМА при лечении миомы матки // Акушерство и гинекология №3 2006 год с.23-26.

3. Бреусенко В.Г., Краснова И.А., Капранов С.А., Бобров Б.Ю., Каухова E.H. Арютин Д.Г. Эмболизация маточных артерий при миоме матки у пациенток с различными вариантами кровоснабжения органов малого таза// Материалы XX международного конгресса Современные технологии в диагностике и лечении гинекологических заболеваний 2007 г. Москва, с. 164-165.

4. Бобров Б.Ю., Капранов С.А., Доброхотова Ю.Э., Краснова И.А., Аксенова В.Б., Арютин Д.Г. Эмболизация маточных артерий. Современный взгляд на проблему// Диагностическая и интервенционная радиология, том 1, №2, 2007, с. 56-73.

5. Капранов С.А., Каухова E.H., Краснова И.А., Шевченко H.A., Арютин Д.Г. Влияние различных вариантов кровоснабжения органов малого таза у пациенток с миомой матки на эффективность эмболизации маточных артерий // Материалы IX Всероссийского научного форума «Мать и Дитя» 2-5 октября 2007 г. Москва, с. 340.

6. Арютин Д.Г. Эмболизация маточных артерий при миоме матки у пациенток с различными вариантами кровоснабжения органов малого таза // Материалы I международной конференции молодых ученых «Современные вопросы акушерства и гинекологии», Москва 2007 год.

7. Краснова И.А., Капранов С.А., Бобров Б.Ю., Аксенова В.Б, Шевченко H.A., Арютин Д.Г. Некоторые дискутабельные вопросы эмболизации маточных артерий при миоме матки // Материалы конгресса «Технологии XXI века в гинекологии», Москва, 2008 г., с. 54-55.

8. Савельева Г.М., Бреусенко В.Г., Курцер М.А., Капранов С.А., Краснова И.А., Бобров Б.Ю., Арютин Д.Г. Эндоваскулярные методы лечения в акушерстве и гинекологии // Материалы конгресса «Технологии XXI века в гинекологии», Москва, 2008г., с. 19-20.

9. Аксенова В.Б., Арютин Д.Г. Менструальная и репродуктивная функция у пациенток с миомой матки после эмболизации маточных артерий // Вестник Российского государственного медицинского университета №3 (62) 2008 г., с.5-6

10. Краснова И.А., Калмыкова Н.В., Аксенова В.Б., Арютин Д.Г., Затонских Л.В. Влияние особенностей кровоснабжения органов малого таза на эффективность эмболизации маточных артерий в раннем и отдаленном послеоперационном периодах у пациенток с симптомной миомой матки// Материалы конгресса «Технологии XXI века в гинекологии», Москва 2008г., с. 55-56.

11. Арютин Д.Г., Аксенова В.Б., Краснова A.C. Эффективность эмболизации маточных артерий при миоме матки у пациенток с различными вариантами кровоснабжения органов малого таза II «Вестник Российского государственного медицинского университета» №3 (62) 2008 г., с.6-8

12. Савельева Г.М., Бреусенко В.Г., Курцер М.А., Капранов С.А., Краснова И.А., Бобров Б.Ю., Арютин Д.Г. Эндоваскулярная хирургия в акушерской и гинекологической практике // «Доктор.Ру» № 6 (50) с. 37-41. 2009 г.

13. Краснова И.А., Бреусенко В.Г., Капранов С.А., Арютин Д.Г., Аксенова В.Б., Калмыкова Н.В. Клинические результаты эмболизации маточных артерий при различных вариантах кровоснабжения органов малого таза у пациенток с миомой матки // «Проблемы репродукции» специальный выпуск, Москва, 2009, с. 233-234.

14. Савельева Г.М., Бреусенко В.Г., Капранов С.А., Краснова И.А., Шиповский В.Н., Бобров Б.Ю., Арютин Д.Г., Аксенова В.Б., Ваганов Е.Ф. Эмболизация маточных артерий в лечении миомы матки. Современное состояние вопроса // Журнал Акушерства и женских болезней. Том LIX выпуск 2 2010 г. с. 81-86.

15. Арютин Д.Г.,. Аксенова В.Б, Калмыкова Н.В., Краснова A.C. Результаты эндоваскулярного лечения миомы матки у пациенток с маточно-яичниковыми артериальными анастомозами // Материалы XXIII Международного конгресса «Новые технологии в диагностике и лечении гинекологических заболеваний» Москва 7-10 июня 2010

16. Краснова И.А., Аксенова В.Б., Арютин Д.Г., Бреусенко В.Г. Биполярная гистерорезекция в лечении миомы матки // XXIII Международный конгресс с курсом эндоскопии «Новые технологии в диагностике и лечении гинекологических заболеваний», Москва, 7-10 июня 2010 года, стр. 139.

17. Савельева Г.М., Бреусенко В.Г., Курцер М.А., Капранов С.А., Краснова И.А., Бобров Б.Ю., Аксенова В.Б., Арютин Д.Г. Эндоваскулярные методы лечения в сохранении репродуктивного здоровья женщины // Материалы V Международного конгресса по репродуктивной медицине. Проблемы репродукции. Москва 2011 г.с. 189.

18. Краснова И.А., Аксенова В.Б., Арютин Д.Г., Краснова A.C., Ваганов Е.Ф., Бреусенко В.Г. Отдаленные результаты лечения пациенток с миомой матки методом ЭМА // Материалы V Международного конгресса по репродуктивной медицине. Проблемы репродукции. Москва 2011 г. с. 189.

19. Saveljeva G.M., Breusenko V.G., Krasnova I.A., Kapranov S.A., Aksenova V.B., Aryutin D.G. Remote results of uterine artery embolization at the mioma of uterus // «XVII World congress of gynecology and obstetrics» 5-10 November 2006.

20. Aryutin D.G., Krasnova I.A., Kaukhova E.N., Kalmykova N.V., Bobrov B.U. Results of endovascular treatment of uterine myoma of patients with utero-ovarian arterial communications // XIX FIGO World Congress of Gynecology an Obstetrics, 4-9.10.2009, SA, P 919.

Формат 60x90/16. Заказ 992. Тираж 100 экз.

Печать офсетная. Бумага для множительных аппаратов.

Отпечатано в ООО "ФЭД+", Москва, ул. Кедрова, д. 15

Оглавление диссертации Арютин, Дмитрий Геннадьевич :: 2011 :: Москва

Список сокращений.

Введение.

Глава 1. Эмболизация маточных артерий у больных с миомой матки с учетом особенностей кровоснабжения органов малого таза (обзор литературы).

1.1. Эмболизация маточных артерий в лечении миомы матки.

1.2. Особенности сосудистой анатомии органов малого таза у больных с миомой матки.

1.3. Влияние особенностей кровоснабжения органов малого таза на эффективность ЭМА у больных с миомой матки.

1.4. Эмболизация маточных артерий у пациенток с миомой матки в условиях не стандартной сосудистой анатомии.

Глава 2. Материалы и методы исследования

2.1. Характеристика обследованных больных.

2.2. Методы исследования.

Глава 3. Результаты собственных исследований

3.1. Клиническая характеристика обследованных пациенток.

3.2. Диагностика маточно-яичниковых артериальных коммуникаций у больных с миомой матки.

3.3. Эффективность эмболизации маточных артерий у больных с миомой матки с учетом особенностей васкуляризации матки и яичников.

3.4. Неудовлетворительные результаты эмболизации маточных артерий у больных с миомой матки.

3.5. Оценка функции яичников после ЭМА у пациенток с миомой матки.

3.6. Оценка менструальной функции больных с миомой матки после ЭМА.

Введение диссертации по теме "Акушерство и гинекология", Арютин, Дмитрий Геннадьевич, автореферат

Актуальность исследования. Миома матки остается одной из наиболее распространенных доброкачественных опухолей женских половых органов. Частота встречаемости данной патологии в структуре гинекологических заболеваний высока и составляет, по данным различных авторов, от 10 до 27% [Васильченко Н.П. 1990; Бродовская Т.С. 1993; Савельева Г.М., Бреусенко В.Г. и соавт. 2004; Cramer S.F., et al. 1990; Bianchi S., Ortolani S., et al. 1993; Parazzini F., et al. 2006]. По данным Wallach E.E. и соавт. (1992) заболеваемость миомой матки выше и достигает 20 - 40% у женщин в возрасте старше 35 лет.

Традиционно, одним из наиболее распространенных методов лечения симптомной миомы матки является гистерэктомия лапаротомическим или лапароскопическим доступом [Кулаков В.И., Адамян JI.B. 1999; Ищенко А.И. и соавт. 2004; Ланчинский В.И. 2004; Hams М.В., Olive D.L. 1994; Harkki-Siren P. et al. 1997; Farquhar C.M., Steiner C.A. 2002]. Однако, несмотря на то, что данный радикальный метод лечения миомы матки у пациентов в позднем репродуктивном и пременопаузальном периодах кажется полностью оправданным, гистерэктомия не лишена серьезных недостатков [Доброхотова Ю.Э. 2000,; Савицкий Г.А., Савицкий А.Г., 2000; Сущевич Л.В., 2001, Локтионова О.В. 2004]. А у пациенток заинтересованных в сохранении менструальной и репродуктивной функции гистерэктомия не только не является приемлемым методом лечения, но и некоторыми авторами относится к калечащим операциям [Кулаков В.И., 1991; Адамян Л.В. 1997; Иванова Н.В. 1997]. Учитывая высокий процент негативных проявлений после радикальных хирургических операций при миоме матки, а также невозможность реализации репродуктивной функции, обоснованным является стремление клиницистов чаще производить органосохраняющие операции [Ландеховский Ю.Д., 1994; Савицкий Г.А, Савицкий А.Г. 2000; Кулаков В.И., Шмаков Г.С. 2001].

В течение длительного периода времени единственным методом, позволяющим сохранить орган при миоме матки требующей лечения, являлось проведение миомэктомии лапаротомическим, лапароскопическим или трансцервикальным доступом, что не всегда было оправданным или же просто возможным.

До недавнего времени эндоскопическая миомэктомия являлась наиболее перспективным и удовлетворяющим всем требованиям методом лечения миомы матки. Однако к эндоскопической миомэктомии имеется целый ряд противопоказаний ограничивающий ее применение: множественный характер миомы, большие размеры миоматозных узлов и матки, перешеечная локализация узлов, а так же отсутствие технических условий для проведения реконструктивно-пластического вмешательства [Каппушева Л.М. 2001; Тихомиров A.JI. и соавт. 2007; Li T., Darai Е. Et al. 1999; Mortimer R., Li T., et al. 1999; Broder M.S., Bovone S. 2002].

Другой, неожиданной стороной подобных операций, и это в большой степени касается лапароскопической миомэктомии, явилось наличие такого грозного осложнения как несостоятельность рубца на матке, в следствии невозможности адекватного эндоскопического сопоставления краев дефекта миометрия. Объективным доказательством этому служит все чаще появляющиеся сообщения о разрывах матки на поздних сроках беременности по рубцу после лапароскопического удаления миоматозного узла [Савельева Г.М., Краснова И.А., Капранов С.А. 2008; Гаспаров А.С., и соавт. 2008; Dubuisson J-B., Chavet X., et al. 1995; Friedmann W., Maier R.F., et al. 1996; Pelosi M. A. 1997; Oktem O., Hockstein S. 2000; Oktem O. et al. 2001]. По данным Dubuisson J.B. и Fauconner A. (1995, 2001) риск разрыва матки по рубцу после лапароскопической миомэктомии составляет, в среднем, 1%. Все это заставило пересмотреть отношение к лапароскопической миомэктомии и ввести ряд серьезных ограничений к ее применению [Савельева Г.М., Краснова И.А., Капранов С.А. 2008]. Довольно хорошие результаты лечения субмукозной миомы матки получены при проведении трансцервикальной миомэктомии механическим или электрохирургическим способами, однако, большие размеры узлов, их перешеечная локализация, наличие рубца на матке после операции кесарева сечения и др. серьезно ограничивают применение этих методов. Не говоря о том, что при множественном характере миоме матки удаление единичного субмукозного узла не позволяет говорить положительном результате лечения заболевания [Савельева Г.М., Бреусенко В.Г., Каппушева JI.M., 1999; Каппушева JI.M., Бреусенко В.Г. и соавт. 2000; Саркисов С.Э., Исамова У.Ш. 2007].

В настоящее время появились стойкие тенденции к внедрению альтернативных методов лечения миомы матки, которые позволяют, с одной стороны, избежать травмирующего хирургического вмешательства, а с другой стороны, эффективно воздействовать на опухоль, максимально нивелировав патологический симптомокоплекс заболевания, сохранив при этом менструальную и репродуктивную функции женщины.

Говоря об альтернативной хирургии миомы матки в настоящее время можно выделить такие малоинвазивные методики, как эмболизация маточных артерий (ЭМА), эндоскопическая перевязка или клеммирование маточных сосудов, а так же фокусированная ультразвуковая аблация (ФУЗ) узлов миомы под контролем МРТ.

На сегодняшний день одним из наиболее перспективных, органосберегающих методов высокоэффективного лечения миомы матки является эмболизация маточных артерий. Проведенные за последние годы глубокие научные исследования позволили отработать показания, противопоказания к применению метода, внедрить в повседневную практику врача - гинеколога рекомендации по ведению как раннего, так и позднего послеоперационного периода [Бреусенко В.Г., Краснова И.А., Капранов С.А. 2005, Spies J.B, Bruno J., et al. 2005, Walker W.J., Barton-Smith P. 2006]. Вместе с тем имеется и ряд нерешенных вопросов и проблем, влияющих на результаты ЭМА. Среди них особое место занимает влияние на эффективность эндоваскулярного лечения особенностей кровоснабжения органов малого таза.

Крайне важным и актуальным становится разработка методов дооперационной диагностики различных вариантов аномального кровоснабжения матки и узлов миомы, выявление маточно-яичниковых артериальных коммуникаций. Для повышения уровня успешности ЭМА, важным является выработка новых технических решений в проведении эндоваскулярного вмешательства с учетом диагностированных особенностей сосудистой анатомии у каждой конкретной пациентки. Все это позволит добиться максимальной эффективности ЭМА в лечении миомы матки и сведет к минимуму количество неудовлетворительных результатов проведенного лечения и снизить число осложнений.

В связи с этим целью настоящего исследования явилось: повысить эффективность и обеспечить безопасность ЭМА у пациенток с миомой матки на основании изучения особенностей кровоснабжения органов малого таза.

Задачи исследования

2. Разработать критерии диагностики маточно-яичниковых артериальных анастомозов на основании данных УЗИ, ДГ и ангиографии.

- маточно-яичниковых артериальных анастомозах

- изолированном кровоснабжении миомы матки из яичниковой артерии.

Научная новизна

На основании полученных материалов впервые будет разработаны ангиографические и ультразвуковые критерии технической эффективности ЭМА. Научно обоснован выбор доступа и техники эндоваскулярного вмешательства, а также калибра эмболизирующего вещества с учетом вариантов сосудистой анатомии органов малого таза.

В нашем исследовании произведена оценка безопасности ЭМА при различных типах кровоснабжения матки и придатков, а также впервые изучена функция яичников у больных с миомой матки и выявленными маточно-яичниковыми артериальными анастомозами после ЭМА.

Практическая значимость

Внедрение разработанного диагностического алгоритма обследования больных с миомой матки в клиническую практику позволило еще на дооперационном этапе определить технику эндоваскулярного вмешательства. Точная диагностика особенностей кровоснабжения матки и придатков, а также внедрение выработанных в нашем исследовании критериев эффективности ЭМА понизят процент неудовлетворительных результатов эндоваскулярного лечения миомы, а также повысят уровень безопасности операции.

Полученные результаты позволят выработать новые подходы к лечению миомы матки, а также способствуют более широкому внедрению современных эндоваскулярных методов лечения миомы матки в клиническую практику.

Заключение диссертационного исследования на тему "Эмболизация маточных артерий у больных с миомой матки с учетом особенностей кровоснабжения органов малого таза"

выводы

1. Особенности кровоснабжения органов малого таза имеются у 28,9% больных с миомой матки, и могут быть выявлены по данным УЗИ, ДГ и ангиографии. Эффективность и безопасность эмболизации маточных артерий у пациенток с миомой матки определяется характером кровоснабжения органов малого таза.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Всем больным с миомой матки, перед выполнением ЭМА, необходимо производить УЗИ с допплерометрической оценкой показателей кровотока в яичниковой и маточной артериях. Указанные методы позволяют выявить особенности кровоснабжения органов малого таза у больных с миомой матки с точностью 96%.

3. При типичной сосудистой анатомии органов малого таза, ЭМА может производится из типичного доступа и по стандартной методике с использованием эмболов диаметром 355-700 нм.

5. Оценка технической эффективности ЭМА должна производится по совокупности ангиографических и ультразвуковых критериев завершенности оперативного вмешательства. Наиболее важным для выявления дополнительного источника кровоснабжения миомы, является отсутствие или неполная редукция кровотока в узлах, определяемая по данным УЗИ и ДГ на 35 сутки от момента оперативного вмешательства.

7. При выявленном изолированном кровоснабжении миомы матки из яичниковой артерии, для достижения положительного эффекта эндоваскулярного лечения, необходимо повторное оперативное вмешательство с проведением микро катетеризации яичниковых артерий и последующей суперселективной эмболизацией узлов миомы.

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2011 года, Арютин, Дмитрий Геннадьевич

1. Адамян Л.В., Белоглазова С.Е. / Лапароскопия и гистерорезектоскопия в хирургическом лечении миомы матки у женщин репродуктивного возраста. // Акуш. и гин., 1997; №3. С. 40-44.

2. Адамян Л.В., Кулаков В.И., Киселев С.И. и соавт. / Лапароскопическая миомэктомия при лечении миомы матки. Эндоскопия в диагностике и лечении патологии матки. // Под ред. В.И. Кулакова, Л.В. Адамян М., 1997. Т.1- С.221-223.

3. Акопян Ю.М. / Тазовая ангиография при опухолях матки и придатков. // Автореф. дисс. канд. мед. наук. 1970.

4. Александров М.С. / Хирургическое лечение фибромиом матки. // М.: Медгиз, 1958.

5. Бреусенко В.Г., Капранов С.А., Краснова И.А., Шевченко H.A., Бобров Б.Ю., Аксенова В.Б. / Эмболизация маточных артерий, современный метод лечения миомы матки // VI Российский форум «Мать и дитя»: тезисы докладов. М., 2004., С.304

6. Бреусенко В.Г., Капранов С.А., Краснова И.А., Бобров Б.Ю. / Спорные вопросы ЭМА при миоме матки // Вопросы гинекологии акушерства и перинатологии 2005 №4, том 4, С. 44 48.

7. Бреусенко В.Г., Капранов С.А., Краснова И.А., Бобров Б.Ю. / Некоторые дискуссионные вопросы ЭМА у больных с миомой матки // Российский форум «Мать и дитя»: Тезисы докладов., М., 2006. - С.337-338.

8. Бобров Б.Ю., А.А.Алиева / Эмболизация маточных артерий в лечении миом матки // Акушерство и гинекология, 2004, № 5, С. 6-9

9. Бродовская Т.С. / Реабилитация больных миомой матки после консервативной миомэктомии. // Здоровье семьи и репродуктивная функция. 1993; С. 33-37.

10. Бродовская Т.С. / Эффективность миомэктомии в восстановлении репродуктивной функции у больных миомой матки., // Автореф.дисс. канд. мед. наук.,- Иваново 1994-С.31.

11. Васильченко Н.П., Фириченко В.М. / Лечение больных миомой матки и его эффективность. // Акушерство и гинекология. 1990; 2 : С. 7-10.

12. Галкин Е.В. / Комплексная лучевая диагностика и интервенционная терапия хронического флебостаза в органах малого таза у женщин. // Дис. . д-ра мед. наук. Красноярск, 1991; С. 3-11.

13. Гаспаров A.C., Дубинская Е.Д., Хилькевич Е.Г. / Анализ случаев разрыва матки по выборочным данным в РФ за 2000-2005 гг. // II Региональный форум «Мать и дитя»: Тезисы докладов. 2008. С. 16.

14. Давыдов A.B., Лебедев В.А., Пашков В.М., Клиндухов И.А., Коваленко М.В. / Эмболизация маточных артерий: спорные и нерешенные проблемы // Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. Т.8, № 3, С. 80-85.

15. Доброхотова Ю.Э. / Гистерэктомия в репродуктивном возрасте системные изменения в организме женщины и методы их коррекции // Автореферат дис. . докт.мед.наук М., 2000. - С. 24.

16. Жураховская Т.А. / Артериальное кровоснабжение матки, труб и яичников.//Автореф. дис.канд. мед. наук. 1966.

17. Золотухин A.C. / Рентгеноангиология. // Л.: Изд-во АН СССР, 1934; С. 157-9.

18. Иванова H.B. / Эндоскопическая консервативная миомэктомия // Автореф.дисс. канд. мед. наук.-М-1997.

19. Исамова У.Ш., Саркисов С.Э., Исмаилова С.С. / Сравнительная эффективность методик лечения субмукозных миоматозных узлов // Трудный пациент, №5- 2007

20. Ищенко А.И. Зуев В.М., Кудрина Е.А. и др. / Эффективность высокоинтенсивного ND-YAG и НО- YAG- лазерного излучения в эндоскопической хирургии в гинекологии // Эндометриоз: Междунар. конгр. с курсом эндоскопии М., 1996. - С. 97.

21. Ищенко А.И. Зуев В.М., Кудрина Е.А., Бахвалова A.A. / Способ эндоскопического лечения доброкачественных опухолей матки. // Патент РФ №2137436; 25.11.1998.

22. Ищенко А.И., Бахвалова A.A., Чушков Ю.В., Ищенко A.A., Самойлов А.Р., Осипов В.А. /Десятилетний опыт лапароскопической надвлагалищной ампутации матки / Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. 2004. Т. 3. № 5. С. 30-34

23. Кавтеладзе З.А., Дроздов С.А., Былов К.В.и др. / Эмболизация маточных артерий при фибромиоме матки // Международный журнал интервенционной кадиоангиологии. -2005. № 7, С.55

24. Калмыкова Н.В. / Гидросонография в диагностике бесплодия. // Дис.канд.мед.наук. М., 2007. С.40-43.

25. Каппушева Л.М., Бреусенко В.Г., Анисимова С.А. / Трансцервикальная миомэктомия //Акушерство и гинекология. 2000. -N.2. — С. 29-35.

26. Каппушева JI.M. / Гистероскопия в диагностике и лечении внутриматочной патологии. // Автореф.дисс.д-ра мед.наук, М., 2001.

27. Капранов С.А., Беленький A.C., Бобров Б.Ю. и др. / Эмболизация маточных артерий в лечении миомы матки 126 наблюдений И бюллетень НИИ ССХ им. А.Н. Бакулева РАМН « Сердечно-сосудистые заболевания» том 4 №11 2003 С. 219.

28. Кисин C.B. / Артериальное кровоснабжение матки и ее придатков в норме и патологии. // Автореф. дис. д-ра мед. наук. Волгоград, 1953.

29. Краснова И.А., Бреусенко В.Г., Капранов С.А. / Эмболизация маточных артерий в лечении больных с подслизистой миомой матки // Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии, 2005, Т. 4, №1, С. 46-50

30. Кулаков В.И., Селезнева Н.Д., Краснопольский В.И. / Оперативная гинекология. // M .1991.

31. Кулаков В.И., Шилова М.Н., Волков Н.И. / Лапароскопическая миомэктомия в комбинированном лечении бесплодия и миомы матки. // Эндоскопия в диагностике и лечении патологии матки. Под ред. В.И. Кулакова, Л.В. Адамян- М., 1997 Т.1- С.210-211.

32. Кулаков В.И., Адамян Л.В. / Эндоскопия в диагностике и лечении патологии матки. // Международный конгресс с курсом эндоскопии: М., 1997.

33. Кулаков В.И., Адамян Л.В., Аскольская С.И. и др. / Здоровье и качество жизни женщин после тотальной и субтотальной гистерэктомии, произведенной по поводу миомы матки. // Акуш и гин 1999; 1: С. 31-34.7.

34. Кулаков В.И, Шмаков Г.С. / Консервативная миомэктомия. // М. 2001

35. Ландеховского Ю.Д. / Рентгенодиагностика при миоме матки и внутреннем эндометриозе. Вопросы консервативной миомэктомии. (Атлас).//М. 1994.

36. Ланчинский В.И., Ищенко А.И., Ищенко A.A. / Новые подходы к хирургическому лечению миомы матки // Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. 2004. Т. 3. № 5. С. 77-80.

37. Лапина З.В. / Возрастные особенности кровеносных сосудов матки человека. // Автореф.дисс. канд. мед. наук. М., 1954.

38. Локтионова O.E. / Заместительная гормональная терапия у пациенток периода пре- и постменопаузы после гистерэктомии и аднексэктомии по поводу доброкачественных заболеваний матки и придатков // Автореф.дисс. канд. мед. наук. М., 2004.

39. Мампория Н.М. / Сосуды матки. // Т. 1958; С. 75-80.

40. Мошков Б.Н. / Клиническая анатомия сосудов матки. // Киев, 1964.

41. Мурватов К.Д., Обельчак И.С., Мышенкова С.А., Адамян Л.В. / Проблемы репродукции // 2004; 6: С. 43-50.

42. Никончик O.K. / Кровоснабжение матки и придатков. // Киев, 1960.

43. Рабкин И.Х. / Руководство по ангиографии. // М.: Медицина, 1977.

44. Савельева Г.М., Бреусенко В.Г., Каппушева Л.М. / Гистероскопия. // Под редакцией Федорова И.В./ М.: ГЭОТАР Медицина, 1999. С.172

45. Савельева Г.М., Бреусенко В.Г., Капранов С.А., Краснова И.А., Бобров Б.Ю., Шевченко H.A., Аксенова В.Б., Алиева A.A. / Эмболизация маточных артерий у больных с миомой матки» // Акушерство и Гинекология, 2004, №5., с. 21-24.

46. Савельева Г.М., Бреусенко В.Г., Капранов С.А. и др. // Эмболизация маточных артерий при миоме матки как альтернатива хирургическому лечению // Международный медицинский журнал. — 2005. — № 1. — С. 74-79.

47. Савельева Г.М, Курцер М.А., Капранов С.А., Краснова И.А.,Бобров Б.Ю. / Эмболизация маточных артерий в лечении миомы матки: достижения и перспективы // Акушерство и гинекология, №5, 2007, С. 54-58

48. Савицкий Г.А. / Миома матки. // СПб. «Путь», 1994. С.214

49. Савицкий Г.А. / Строгие положения терапии фибромы матки // Д.О. Отта и современные аспекты функциональной хирургии при миоме матки // Вестник российской ассоциации акуш.-гинек. №3. - С.32-35

50. Савицкий Г.А. / О хирургическом лечении миомы матки у женщин младшей возрастной группы // Актуальные вопр. физиол. и патол. репродуктивной функции женщин. СПб.- 1997.-С. 160-161.

51. Савицкий Г.А., Савицкий А.Г. / Миома матки. // Проблемы патогенеза и патогенетической терапии., СПб., 2000., С.235.

52. Санькова И.В. Морфофункциональная характеристика архитектоники внутриорганных артерий в различные возрастные периоды. Дис. . канд. мед. наук. 1999; С. 28-34.

53. Саркисов С.Э. / Эндохирургия матки // Дисс. . д-ра мед. наук. М., 1999. С.215.

54. Стрижаков А.Н., Давыдов А.И. / Оперативная лапароскопия в гинекологии ( руководства). М.1995.

55. Сущевич JI.B. / Коррегирующая гормональная терапия у больных после гистерэктомии // Автореферат дис. . канд.мед.наук. М., 2001. - С.23.

56. Тихомиров A.JL, Лубнин Д.М. / Эмболизация маточных артерий в лечении миомы матки» // Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. 2002. - т.1, № 2, .С. 83-85.

57. Тихомиров А.Л., Лубнин Д.М. / Применение внутриматочной гормональной рилизинг-системы «Мирена» в гинекологической практике. // М., 2003. - С.20 .

58. Тихомиров А.Л. / Органосохраняющее лечение миомы матки. // Современные достижения Трудный пациент №9-2007

59. Шевченко Н.А. / Эмболизация маточных артерий в лечении субмукозной миомы матки // Автореф.дис.канд.мед.наук. М., 2008.

60. Abbara S., Pelase J.P., Spies J.B. / Frequency and extent of ovarian artery supply of the uterus after uterine artery embolization for fibroids.// J. Vase. Interv.Radiol. 2003;14: P39.

61. Abbara S., Nikolic В., Pelage J.P., Banovac F., Spies J.B. / Frequency and extent of uterine perfusion via ovarian arteries observed during uterine arteryembolization for leiomyomas. // AJR Am. J. Roentgenol. 2007 ; 188(6): P.1558-63.

62. Abulafia, Ovadia, Sherer, David M. / Transcatheter uterine artery embolization for the management of symptomatic uterine leiomyomas //Obstetrical & Gynecological Survey: 1999 V.54 - Is. 12 - P.745.

63. Ahmad I., Ray C.E., Conyers C. / Transvaginal sonographic appearance of thrombosed uterine arteries after uterine artery embolization: the "white snake" sign. // Clin Ultrasound. 2003;31(8): P.401-6.

64. Al-Fozan H., Tulandi T. / Factors affecting early surgicalintervention after uterine artery embolization. // Obstet. Gynecol. Surv. 2002 57 (12): P. 810-5

65. Amato P., Roberts A. / Transient ovarian failure: a complication of uterine artery embolization . // Fertil Steril. 2001;75:438-439 .

66. Andrews R.T., Bromley P.J., Pfister M.E. / Successful embolization of collaterals from the ovarian artery during uterine artery embolization for fibroids: a case report.// J Vase Interv Radiol 2000; 11:607-610

67. Andersen P.E., Lund N., Justesen P., Munk T., Elle B., Floridon C./ Uterine artery embolization of symptomatic uterinefibroids. Initial success and short-term results. // Acta Radiol. 2001. 42:234-238.

68. Aziz A., Petrucco O.S., Makinoda S., et al. Transarterial embolization of the uterine arteries: patient reactions and effects on uterine vasculature. // Acta Obstet Gynecol Scand 1998; 77:334-340.

69. Belenky A., Cohen M., Bachar G.N. / Uterine arterial embolization for the management of leiomyomas. // Isr Med Assoc J 2001; 310.: 719-21.

70. Bianchi S., Ortolani S., Bigoni M., Iannetta M., Zanotti F., Fedele L. / Long -term treatment with goserelin depot for uterine myomas: effect on bone mass. // Gynecol.Endocrinol.1993; 7: 36.

71. Binkert C.A., Andrews R.T., Kaufman J.A. / Utility of nonselective abdominal aortography in demonstrating ovarian artery collaterals in patients undergoing uterine artery embolization for fibroids. // J Vase Interv Radiol 2001; 12:841845

72. Bradley E. A. / Transcatheter uterine artery embolisation to treat large uterine fibroids // Int J. Obstet Gynaec. 1998. V.105, Is.2, P.235-240.

73. Braf Z.F., Koontz W. W. / Gangrene of bladder. Complication of hypogastric artery embolization. // Jr Urology. 1977 Jun;9(6):670-1.

74. Broder M.S., Kanouse D.E., Mittman B.S., Bernstein S.J. / The appropriateness of recommendations for hysterectomy. // Obstet Gynecol. 2000;95:199-205.

75. Broder M.S., Goodwin S., Chen G., et al. . Comparison of long-term outcomes of myomectomy and uterine artery embolization . Obstet Gynecol . 2002;100:864

76. Bruno J., Murphy-Skrynarz K., Spies J. / Long term outcome from uterine artery embolization for leiomyomas. // J Vase Interv Radiol 2003;14:suppl.

77. Burn P.R., Healy J.C., Chinn R.J., Smith R., McCall J.M. / The magnetic resonance imaging characteristics of fibroid embolization // Radiology 1998; 209(P):225.

78. Chiesa A.G., Hart W.R. / Uterine artery embolization of leiomyomas with trisacryl gelatin microspheres (TGM): pathologic features and comparison with polyvinyl alcohol emboli. // Int J Gynecol Pathol. 2004;23:386-392 .

79. Colgan Т., Pron G., Mocarski E., et al. . / Pathologic features of uteri and leiomyomas following uterine artery embolization for leiomyomas . // Am J Surg Pathol. 2003;27:167-177

80. Cramer S.F., Patel A. / The frequency of uterine leiomyomas. // American Jornal of Clinical Pathology. 1990;94:435.

81. Czerwinski F., Kozik W., Pilarczyk K., Tudaj W. / Anatomic and radiologic studies of ovarian arteries in women of various ages. // Ginekol Pol 1996; 67:296-300

82. D'Angelo A., Amso N.N., Wood A. / Spontaneous multiple pregnancy after uterine artery embolization for uterine fibroid: case report. // Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2003 Oct 10;110(2):245-6.

83. Daniell J. / Миомэктомия // Материалы Международного конгресса «Эндоскопия в диагностике и лечении патологии матки». М., 1997. Т. I. С. С. 192-195.

84. Darai Е., Dechaud Н., Benifla J.L. / Fertility after laparoscopic myomectomy: preliminary results // Hum. Reprod. 1997. Vol. 12. № 9. P. 1931-1934

85. De Blok S., de Vries C., Prinssen H.M., Blaauwgeers H.L., Joma-Meijer L.B. / Fatal sepsis after uterine artery embolization with microspheres. // J Vase Interv Radiol. 2003 Jun;14(6):779-83.

86. Derdeyn C.P., Moran C.J., Cross D.T., Dietrich H.H., Dacey R.G. / Polyvinyl alcohol particle size and suspension characteristics. // Jr. AJNR Am J Neuroradiol. 1995 Jun-Jul;16(6):1335-43.

87. Derdeyn C.P., Graves V.B., Salamat M.S., Rappe A. / Collagen-coated acrylic microspheres for embolotherapy: in vivo and in vitro characteristics. // AJNR Am J Neuroradiol. 1997 Apr;18(4):647-53.

88. Descargues G., Mauger T.F., Douvrin F., Clavier E., Lemoine J.P., Marpeau L. Menses / Fertility and pregnancy after arterial embolization for the control of postpartum haemorrhage. // Hum Reprod (2004) 19:339-343

89. Dubuisson J-B., Chavet X., Chapron C. et al., / Uterine rupture during pregnancy after laparoscopic myomectomy // Hum.Reprod. 1995. - V.10. — N.6. -P.1475-1477

90. Dubuisson J.B., Fauconnier A., Fourchotte V., et al. / Laparoscopic myomectomy: predicting the risk of conversion to an open procedure // Hum.Reprod.; 2001. V. 16. - N.8. - P. 1726-1731

91. Dubuisson J.B., Chapron C. / Laparoscopic myomectomy: is there a place for preventive uterine artery occlusion? // J.Am.Assoc.Gynecol.Laparosc. 2002. -V.9. N.3(Suppl.) S.16

92. Eliska O. / Venae et arteriae Spermaticae a Jejich Variabilita. // Morfologie . 1961.

93. Farquhar C.M., Steiner C.A. / Hysterectomy Rates in the United States 1990-1997. // Obstet Gynecol 2002;99: P.229-234

94. Fiori O., Thomassin-Naggara I., Bazot M., Antoine J.M., Darai E., Uzan S., Berkane N. / Uterine embolization for submucous fibroid: a bad alternative to surgery? // Gynecol Obstet Fertil. 2006

95. Fogt F., Hinds N., Zimmerman R.L. / Histologic features of uterine leiomyomata treated with microsphere embolization. / Obstet Gynecol. 2003;102:600-602 .

96. Friedmann W., Maier R.F., Luttkus A. et al., / Uterine rupture after laparoscopic myomectomy // Acta.Obstet.Gynecol.Scand. — 1996. V.75. -N.7. -P.683-684

97. Goodwin S.C., McLucas B., Lee M., et al. / Uterine artery embolization for the treatment of uterine leiomyomata: midterm results. // J. Vase. Interv. Radiol. 1999; 10:1159-1165.

98. Harkki-Siren P., Sjoberg J., Makinen J. et al. / Finnish national register of laparoscopic hysterectomies: A review and complications of 1165 operations //Am J of Obst Gyn. 1997. V. 176, Is. l,P.l , P. 118-122

99. Harman M., Zeteroglu S., Sengül M., Etlik O., Arslan H. / Uterine leiomyoma embolization: Role of power Doppler ultrasonography. // Tani Girisim Radyol. 2003;9(2):240-5.

100. Harris M.B., Olive D.L. / Changing hysterectomy patterns after introduction of laparoscopically assisted vaginal hysterectomy. // Am J Obst. Gynl71: P.340-344

101. Hata K., Hata T., Marayama R., Hirai M. / Uterine sarcoma: can it be differentiaded from uterine leiomyoma whith Doppler ultrasonography? // Ultrasound. Obstet. Gynecol. 1997 V. 9.P 101-104

102. Healey S., Buzaglo K., Seti L., Valenti D., Tulandi T. / Ovarian function after uterine artery embolization and hysterectomy. // J Am Assoc Gynecol Laparosc. 2004; 11(3):348-52.

103. Hehenkamp WJ., Volkers NA, Van Swijndregt A.D., De Blok S., Reekers J.A., Ankum WM. / Myoma expulsion after uterine artery embolization: complication or cure? // Am J Obstet Gynecol. 2004.; 191(5):P. 1713-5

104. Hehenkamp W.J., Volkers N.A., Broekmans F.J., de Jong F.H., Themmen A.P., Birnie E., Reekers J.A., Ankum W.M. / Loss of ovarian reserve after uterine artery embolization: a randomized comparison with hysterectomy. // Hum Reprod. 2007;22(7):1996-2005.

105. Hockstein S. / Spontaneous uterine rupture in the early third trimester after laparoscopically assisted myomectomy. A case report // J.Reprod.Med. 2000. - V.45. N.2. P.139-41

106. Holub Z., Mara M., Kuzel D., Jabor A., Maskova J., Eim J. / Pregnancy outcomes after uterine artery occlusion: prospective multicentric study. // Fertil Steril. 2008;90(5): 1886-91.

107. Holub Z., Mara M. / Myomas, fertility and pregnancy. // Ceska Gynekol. 2008 0ct;73(5):307-13.

108. Honda I., Sato T., Adachi H., Kobayashi Y., Shimada K., Watanabe H., Okada Y., Inoue M. / Uterine artery embolization for leiomyoma: complications and effects on fertility. // Nippon Igaku Hoshasen Gakkai Zasshi. 2003;63(6):294-302.

109. Hovsepian D., Siskin G., Bonn J. / Quality improvement guidelines for uterine artery embolization for symptomatic leiomyomata // J. Vase. Interv. Radiol., 2004; 15:535-542

110. Hutchins F.L, Worthington-Kirsch R.L., Berkowitz R.P. / Selective uterine artery embolization as primary treatment for symptomatic leiomyomata uteri. // J. Am. Assoc. Gynecol. Laporascop. 1999; 6: 279-284.

111. Hutchins F.L., Worthington-Kirsch R. / Embolotherapy for myoma-induced menorrhagia. // Obstet Gynecol Clin North Am 2000; 27:397-405.

112. Itkin M., Shlansky-Goldberg R. / Uterine fibroid embolization for the treatment of symptomatic leiomyomata . // Appl Radiol. 2002;31:9-17 .

113. Karlsson S., Persson P. / Angiography in uterine and adnexal tumors. // Acta Radiol Diagn. 1980;21:11

114. Karlsson S., Jonsson K. / Angiography of the ovarian artery in adnexal lesions. //Acta Radiol Diagn. 1980;21:739

115. Kee Jiet Ongl., Mostafa Metwallyl, William L. Ledger. / Review Uterine artery embolization and future fertility potential. // Women's Health, 2007, Vol. 3, No. 4, P. 449-453.

116. Keyoung J.A., Levy E.B., Roth A.R., Gomez-Jorge J., Chang T.C., Spies J.B. / Intraarterial lidocaine for pain control after uterine artery embolization for leiomyomata. // J Vase Interv Radiol. 2001 Sep; 12(9): 1065-9.

117. Kim H.S., Paxton B.E. / Development of a hypertrophic ovarian artery after uterine artery embolization with polyvinyl alcohol particles. // Cardiovasc Intervent Radiol. 2007.

118. Kim H.S., Paxton B.E., Lee J.M. / Long-term efficacy and safety of uterine arteiy embolization in young patients with and without uteroovarian anastomoses. // J Vase Interv Radiol. 2008 Feb;19(2 Pt l):195-200.

119. Kitamura Y., Ascher S.M., Cooper C., Allison S.J., Jha R.C., Flick P.A., Spies J.B. / Imaging manifestations of complications associated with uterine artery embolization. //Radiographics. 2005 Oct;25 Suppl 1:S 119-32.

120. Kozik W. / Arterial vasculature of ovaries in women of various ages in light of anatomic, radiologic and microangiographic examinations. // Ann Acad Med Stetin 2000; 46:25-34

121. Kozik W., Czerwinski F., Pilarczyk K. / Arteries of the hilum and parenchymal part of the ovary in reproductive age in microangiographic studies . // Ginekol Pol. 2002;73:1173

122. Kristen A. Wolanske, Roy L. Gordon, Robert K. Kerlan, Mark W. Wilson, Jeanne M. LaBerge, Alison F. Jacoby. / Reversal of Flow in the Ovarian Artery during Uterine Artery Embolization // 2002; 2003

123. Kurjak A., Salihagic A., Kupesic-Urek S., Predanic A. / Clinical value of the assessment of gynaecological tumor angiogenesis by transvaginal color Doppler// Ann.Med. 1992 V.24 P. 97-103

124. Leibsohn S., d'Ablaing G., Mishell D.R. / Leiomyosarcoma in a series of hysterectomies performed for presumed uterine leiomyomas. // Am J Obstet Gynecol. 1990;162(4):P.968-74; discussion P.974-6

125. Li T., Mortimer R., Cooke I.D. / Myomectomy: a retrospective study to examine reproductive performance before and after surgery // Hum. Reprod. 1999. 14. P. 1735-1740.

126. Lippert H., Papst R. / Arterial variations in man // Munich, Germany: Bergman, 1985.

127. Lupattelli T., Basile A., Garaci F.G. // Percutaneous uterine artery embolization for the treatment of symptomatic fibroids: current status. // European Journal of Radiology. 2005. V.54, Is.l, P.136-147.

128. Macarini N., Reggiani N., Scursatone M. / Arteriography in pelvic pathology. // Minerva Med. 1959. 10;50:3601-4. Italian.

129. Macarini N., Scursatone M., Zinicola N. / Pelvic arteriography in the study of gynecological pathology. // Radiol Med. 1959.45:1041-69. Italian.

130. Mara M. Barth, James B. Spies / Ovarian Artery Embolization Supplementing Uterine Embolization for Leiomyomata // 2003. V. 14, Iss. 9, Part 1, Pages 1177-1182

131. Marcos De Lorenzo Messina, Nilo Bozzini, Ceci Mendes Lopes Carvalho, Edmund Chada Baracat. / Ovarian Function after Uterine Fibroid Embolization // Journal of Gynecologic Surgery .2007. 23(1): 13-18. doi:10.1089/gyn.2006.B-00251-2.

132. Marret H.H., Tranquart F., Sauget S., Alonso A.M., Cottier J.P., Herbreteau D. / Contrast-enhanced sonography during uterine artery embolization for the treatment of leiomyomas. // Ultrasound in Obstetrics & Gynecology 2004.V.23, Is.l, P.77-79.

133. Marret H., Keris Yle B., Acker O., Cottier J.P., Herbreteau D. / Late leiomyoma expulsion after uterine artery embolization. // J Vase Interv Radiol. 2004; 15(12):P. 1483-5.

134. Marx M.V., Picus D., Weyman P.J. / Percutaneous embolization of the ovarian artery in the treatment of pelvic hemorrhage. // AJR Am J Roentgenol. 1988 Jun; 150(6): 1337-8.

135. Matson M., Nicholson A., Belli A. / Anastomoses of the ovarian and uterine arteries: a potential pitfall and cause of failure of uterine embolization . // Cardiovasc Intervent Radiol. 2000;23:389

136. McCluggage W.G., Ellis P.K., McClure N. / Pathologic features of uterine leiomyomas following uterine artery embolization. // Int J Gynecol Pathol . 2000;19:342-347.

137. McLucas B., Goodwin S.C., Vendantham S. / Embolic therapy for myomata. // Minim Invas Ther Allied Technol. 1996; 5: 336-338.

138. McLucas B., Goodwin S., Adler L., Rappaport R. / Pregnancy following uterine fibroid embolization. // Intl. J. of Gynekol. & Obsterics. 2001; 74(1): 17.

139. Mehta H., Sandhu C., Matson M. / Radiology department, St. George hospital., Roads Blackshaw, London, SW17 OQT, Gr.Breatan. // Clin Radiol 2002;57(12): 1122-4.

140. Merland J.J., Melki J.P., Chiras J., Riche M.C. / Haemostatic embolization: possibilities and prospects. 190 cases. // Nouv Presse Med. 1981 Apr 18;10(17):1385-7.

141. Murgo S., Simon P., Golzarian J. / Embolization of uterine fibroids. // Rev Med Brux. 2002 Oct;23(5):435-42.

142. Nabeshima H., Murakami T., Sato Y., Terada Y., Yaegashi N., Okamura K. / Successful pregnancy after myomectomy using preoperative adjuvant uterine artery embolization. // Tohoku J. Exp. Med. 2003;200(3): 145-9.

143. Nikolic B., Spies J.B., Abbara S., Goodwin S.C. / Ovarian artery supply of uterine fibroids as a cause of treatment failure after uterine artery embolization: a case report. // J. Vase. Interv. Radiol. 1999; 10:1167-1170

144. Nikolic B., Spies J.B., Campbell L., Gonsalves S.M., Abbara S., Lundsten M.J. / Uterine artery embolization: reduced radiation with refined technique. // J. Vase. Interv. Radiol. 2001; 12: 39-44.

145. Oktem O., Gokaslan H., Durmusoglu F. / Spontaneous uterine rupture in pregnancy 8 years after laparoscopic myomectomy // J. Am. Assoc. Gynecol. Laparosc. -2001.- V.8. N.4. - P.618-621

146. Oktem O., Gokaslan H., Durmusoglu F. / Spontaneous uterine rupture in pregnany 8 years after laparoscopic. // Act. Gynecol Obstet 2000; 264: P.154—156

147. Parazzini F., Chiaffarino F. / Taylor and Francis: London and New York; 2006: 3-9.

148. Parazzini F., Chiaffarino F., Polverino G. / Eur. J. Epidemiol. // 2004; 19: 249253.

149. Park H.R., Kim M.D., Kim N.K, Kim H.J., Yoon S.W., Park W.K., Lee M.H. / Uterine restoration after repeated sloughing of fibroids or vaginal expulsion following uterine artery embolization. // Eur Radiol. 2005. 2005; 15(9):P. 18504.

150. Parker W.H., Yaoshi F.U. / Uterine sarcoma in patients operated on for presumed leiomyoma and rapidly growing leiomyoma // Obstet Gyn, 1994 , N.3 P.83

151. Patra A. Kim P. / Uterine artery embolization and future fertility. //J Vase Interv Radiol. 2006 Jun; 17(6): 1064-5.

152. Payne J.F., Robboy S.J., Haney A.F. / Embolic microspheres within ovarian arterial vasculature after uterine artery embolization. / Obstet. Gynecol. 2002;100:883-886

153. Payne J.F., Haney A.F. / Serious complications of uterine artery embolization for conservative treatment of fibroids. // Fertil Steril. 2003 Jan;79(l):128-31.

154. Pelage J.P., Le Dref O., Soyer P. / Fibroid-related monorrhagia: treatment with superselective embolization of the uterine arteries and midterm follow-up. // Radiology. 2000;215:428-431 .

155. Pelage J., Walker W., Le Dref O. / Ovarian artery: angiographic appearance, embolization and relevance to uterine fibroid embolization. // Cardiovasc Intervent Radiol. 2003;26:227

156. Pelage J.P., Guaou N.G., Jha R.C. / Uterine fibroid tumors: long-term MR imaging outcome after embolization. // Radiology . 2004;230:803-809 .

157. Pelage J.P., Le Dref O., Beregi J.P., et al. / Limited uterine artery embolization with tris-acryl gelatin microspheres for uterine fibroids. // J.Vase Interv Radiol .2003;14:15-20.

158. Pelosi M. A. / Spontaneous uterine rupture at thirty-three weeks subsequent to previous superficial laparoscopic myomectomy // Am.J.Obstet.Gynecol. — 1997. V.6. — P.1547-1555

159. Rajan D.K., Beecroft J.R., Clark T.W., Asch M.R., Simons M.E., Kachura J.R., Sved M., Sniderman K.W. / Risk of intrauterine infectious complications after uterine artery embolization. // J Vase Interv Radiol. 2004 Dec; 15(12): 1415-21

160. Ravina J., Bouret J., Ciraru-Vigneron N., et al. / Application of particulate arterial embolization in the treatment of uterine fibromyomata. // Bull Acad Natl Med 1990; 181: 233-243.

161. Ravina J.H, Herbreteau D., Ciraru-Vigneron N., et al. / Arterial embolisation to treat uterine myomata. // Lancet 1995; 346:671-672.

162. Ravina J.H., Bouret J.M., Fried D., et al. / Value of preoperative embolization of uterine fibroma: report of a multicenter series of 31 cases. // J.Obstet.Gynaecol. 1998; 105:P.235 -240.

163. Ravina J., Vigneron N., Aymard A., et al. / Pregnancy after embolization of uterin myoma: report of 12 cases. // Fertil Seril 2000; 73(6):1241-3

164. Razavi M.K., Wolanske K.A., Hwang G.L. et al. / Angiographic classification of ovarian artery-to-uterine artery anastomoses: initial observations in uterine fibroid embolization. // Radiology 2002;224(3):707-12.

165. Razavi M.K., Wolanske K., Hwang G., Sze D.Y., Kee S.T., Dake M.D. / Angiographic classification of ovarian to uterine artery anastomoses: incidence and practical significance. // Radiology . 2002;224:707-712 .

166. Ryu R.K Chrisman H.B., Omary R.A., et al. / The vascular impact of uterine artery embolization: prospective sonographic assessment of ovarian arterial circulation . //J. Vase. Interv. Radiol. 2001;12:1071-1074 .

167. Ryu R.K., Siddiqi A., Omary R.A., et al. / Sonography of delayed effects of uterine artery embolization on ovarian arterial perfusion and function. // AJR Am J Roentgenol. 2003; 181:89-92 .

168. Singh S.S., Vilos G.A., McLachlin C.M., Kozak R.I., Rebel M. / Improving quality of care for patients undergoing arterial embolization for uterine fibroids: case report and review. // J Obstet Gynaecol Can. 2005 Aug;27(8):775-80.

169. Siskin G., Meo P., Pyne D., et al. / The effectiveness of uterine fibroid embolization after therapy with a gonadotropin releasing hormone agents. // J Vase Interv Radiol. 2003;14:S82.

170. Spies J.B., Scialli A.R., Jha R.C., et al. / Initial results from uterine fibroid embolization for symptomatic leiomyomata. // J Vase Interv Radiol 1999; 10:1149-1157.

171. Spies J.B., Ascher S.A., Roth A.R., et al. / Uterine artery embolization for leiomyomata // Obstet Gynecol. 2001;98:29-34 .

172. Spies J.B., Roth A.R., Gonsalves S.M., Murphy-Skrzyniarz K.M. // Ovarian function after uterine artery embolization for leiomyomata: assessment with use of serum follicle stimulating hormone assay. // J. Vase. Interv. Radiol. 2001 Apr; 12(4) :437-42

173. Spies J.B., Bruno J., Czeyda-Pommersheim F., Magee S.T., Ascher S.A., Jha R.C. / Long-term outcome of uterine artery embolization of leiomyomata. // Obstet Gynecol. 2005; 106:933

174. Stancato-Pasik A., Mitty H.A., Richard H.M., Eshkar N. // Radiology 1997; 204:791-793

175. Sterling K.M., Vogelzang R.L., Chrisman H.B., et al. / Uterine fibroid embolization: management of complications. // Tech Vase Intervent Radiol . 2002;5:56-66

176. Stringer N.H., Grant T., Park J., Oldham L. / Ovarian failure after uterine artery embolization for treatment of myomas. // J Am Assoc Gynecol Laparosc 2000 Aug;7(3):395-400

177. Tropeano G., Di Stasi C., Litwicka K., et al. / Uterine artery embolization for fibroids does not have adverse effects on ovarian reserve in regularly cycling women younger than 40 years .// Fertil Steril. 2004;81:1055-1061 .

178. Tropeano G., Litwicka K., Di Stasi C., Romano D., Mancuso S. / Permanent amenorrhea associated with endometrial atrophy after uterine artery embolization for symptomatic uterine fibroids. // Fertil Steril 2003 Jan;79(1): 132-5

179. Tulandi T., Sammour A., Valenti D., Stein L. / Images in endoscopy: uterine artery embolization and utero-ovarian collateral. // J. Am. Assoc. Gynecol Laparosc. 2001 8:474.

180. Tulandi T., Sammour A., Valenti D., Child T.J., Seti L., Tan S.L. / Ovarian reserve after uterine artery embolization for leiomyomata. // Fertil Steril. 2002. 78:197-198.

181. Vashisht A., Smith J.R., Thorpe-Beeston G., McCall J. // Fertil. Steril. 2001; 75:1246-1248

182. Walker W.J., Pelage J.P. / Uterine artery embolization for symptomatic fibroids: clinical results in 400 women with imaging follow-up. // BJOG 2002;109(11):1262-72.

183. Walker W.J., Barton-Smith P. / Long-term follow up of uterine artery embolisationTAOan effective alternative in the treatment of fibroids. // J. Obstet Gynaecol. 2006; 113:464.195.196.197.198.199.200.201. 202.

184. Walker W.J., McDowell S.J. / Pregnancy after uterine artery embolization for leiomyomata: a series of 56 completed pregnancies. // Am J Obstet Gynecol. 2006 Nov; 195(5): 1266-71. Epub 2006 Jun 21.

185. Worthington-Kirsch R.L., Walker W.J., Adler L., et al. / Anatomic variants in UAE: recognition and management. // Presented at the Annual Scientific Meeting of the Society for Minimally Invasive Therapy; 1999; Boston, MA, September 16-18, 1999.

186. Yousefi S., Czeyda-Pommersheim F., White A.M., Banovac F., Hahn W.Y., Spies J.B. / Repeat uterine artery embolization: indications and technical findings. //J. Vase. Interv. Radiol. 2006 Dec;17(12):1923-9.

Автореферат диссертации по медицине на тему Эмболизация маточных артерий у больных с миомой матки с учетом особенностей кровоснабжения органов малого таза

Оглавление диссертации Арютин, Дмитрий Геннадьевич :: 2011 :: Москва

Введение диссертации по теме "Акушерство и гинекология", Арютин, Дмитрий Геннадьевич, автореферат

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2011 года, Арютин, Дмитрий Геннадьевич

Похожие научные работы

Каталог диссертаций