Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Непосредственные результаты эмболизации маточных артерий в лечении миомы матки

На правах рукописи

Алиева Айбениз Абиловна

Непосредственные результаты эмболизации маточных артерий в лечении миомы матки

14.00.01- акушерство и гинекология 14.00.27-хирургия

Афтореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва 2005

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении Высшего профессионального образования «Российский Государственный Медицинский Университет Федерального агенства по здравоохранению и социальному развитию»

Научные руководители:

Доктор медицинских наук, профессор Доброхотова Ю.Э. Доктор медицинских наук, профессор Капранов С.А.

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Ботвин М.А. Доктор медицинских наук, профессор Коков Л.С.

Ведущее учреждение: Московский областной научный исследовательский институт акушерства и гинекологии (МОНИИАГ).

Защита диссертации состоится «_»_2005 г. в «_» часов

на заседании диссертационного совета К20807202 В ГОУ ВПО РГМУ Росздрава по адресу: 117869, Москва, ул. Островитянова, 1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО РГМУ Росздрава.

Афтореферат разослан «_»_2005 года.

Ученый секретарь Диссертационного совета, Кандидат медицинских наук

Л.В. Сапелкина

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования

В настоящее время одной из наиболее актуальных задач гинекологии является разработка органосохраняющего лечения миомы матки. В гинекологической практике больные с миомой матки составляют до 30% всех обращений.При этом достаточно часто миома матки возникает у женщин репродуктивного возраста, заинтересованных в беременности.

К сожалению, гистерэктомия продолжает оставаться одним из наиболее распространенных методов лечения миомы матки. Недостатки гистерэктомии очевидны, в первую очередь они связаны с необходимостью наркоза и лапаротомии, потерей органа, биохимическими, гормональными изменениями гомеостаза, а также отрицательной динамикой психоэмоционального статуса больных. Особую актуальность эти вопросы приобретают у пациенток, не реализовавших репродуктивную функцию. Существует мнение, что у значительной группы больных с сопутствующей соматической патологией любое хирургическое вмешательство,требующее наркоза, является противопоказанным или ассоциированным с высокой степенью анастезиологического риска. Более того, по данным Ю.Э.Доброхотовой и соавт., более чем у половины пациенток, перенесших гистерэктомию, возникает выраженный постгистерэктомический синдром, существенно ухудшающий качество жизни больных.

Благодаря развитию сферы высоких технологий, за последите 10 лет наибольшей популярностью при лечении миомы матки стали пользоватся инструментальные органосохраняющие методы хирургических вмешательств, такие как лапораскопическая миомэктомия и чрезвлагалищная резектоскопия, которые выполнимы при определенной специфичности локализации миомы матки и связаны с определенным риском перехода в гистерэктомию. Кроме того у 30% пациенто после миомэктомии возникает рецедив заболевания.

Наиболее популярной в последние годы стала являться гормональная терапия миомы матки. Этот метод лечения позволяет добиться лишь

временного результата, и не представляет собой альтернативу хирургическому лечению. Более того после прекращения медикаментозного лечения может наблюдаться быстрый рост миаматозных узлов.

В последние годы происходит активное внедрение в клиническую практику нового органосохраняющего метода лечения миомы матки-эмболизация маточных артерий (ЭМА). Совокупный опыт ЭМА большинства российских стационаров невелик и включает в себя не более 500 наблюдений. При этом до сих пор не были четко сформулированы показания и противопоказания для ЭМА, отсутствует консенсус в вопросах предоперационного обследования и непосредственной подготовки больных к вмешательству. Как гинекологи, так и эндоваскулярные хирурги испытывают недостаток информации о таких важных аспектах проблемы, как ведение больных с различными проявлениями постэмболизационногосиндрома, влияние вариантов кровоснабжения матки и яичников на выраженность постэмболизационного синдрома (ПЭС) и результат вмешательства в целом. Кроме того, не выработаны четкие критерии оценки эффективности ЭМА и алгоритм мониторинга пациентов в отдаленном периоде.

Цели и задачи исследования

Целью данного исследования являлось улучшение результатов органосохраняющего лечения больных с миомой матки за счет внедрения нового метода - эмболизация маточных артерий (ЭМА), и определение его клинического значения, в связи с чем были сформулирваны следующие задачи:

1. Дать комплексную оценку непосредственной эффективности ЭМА при лечении миомы маткив ближайшем (до 6 месяцев) периоде по техническим, инструментальным и клиническим показателям;

2. Определить особенности клинического течения и основные симптомы постэмболизационного периода, разработать необходимую схему медикаментозного лечения больных.

3. Разработать алгоритм обследования больных с миомой матки, которым предпологается выполнение ЭМА;

4. Оценить механизм лечебного воздействия ЭМА при миоме матки и степень её влияния на кровоснабжение органов малого таза;

5. Исследовать прогностическое значение вариантов кровоснабжения матки и яичников при ЭМА, и оценить необходимость повторных вмешательств при наличии развитых маточно- яичниковых артериальных анастомозов.

Научная новизна работы

Впервые в отечественной практике на большом клиническом материале изучена непосредственная клиническая результативность нового органосохраняющего метода лечения миомы матки- эндоваскулярной эмболизации маточных артерий. Приведено подробное описание особенностей рентгеноанатомии внутренних подвздошных артерий и их ветвей (включая маточных и яичниковых артерий), не имеющие аналогов в медицинской литературе.

Новым достижением медицинской науки является предложенная классификация анастомозов между маточными и яичниковыми артериями, которая во многом определяет клиническую эффективность эмболизации маточных артерий при лечении миомы матки, её ближайщие результаты. Приведен алгоритм обследования больных с миомой матки, предваряющий ЭМА, и позволяющий определить мотивацию выбора эндоваскулярного вмешательства, влияющую в конечном итоге на определение показаний и противопоказаний к указанному вмешательству, а также предотвращение его возможных осложнений и негативных последствий. Впервые в практике отечественного здравоохранения дана оценка возможного влияния эндоваскулярных способов лечения указанной патологии на сохранение или восстановление фертильности пациенток. Уникальная является описание механизма влияния эмболизации маточных артерий при миоме матке на регресс миаматозного узла и неизмененные ткани миометрия.

Практическая значимость работы

В данной работе впервые для отечественного здравоохранении представлены непосредственные результаты применения нового метода лечения миомы матки- эмболизация маточных артерий, основанные на

большом клиническом материале. Подробно описаны необходимый инструментарий, методика и технические аспекты выполнения эндоваскулярного вмешательства. Разработаны оригинальное техническое оснащение для ЭМА, позволяющее минимизировать неудачи эмболизации маточных артерий, а также избежать осложнений этого вмешательства. Детально описаны причины рецедивов клинических проявлений миомы матки после ЭМА, предложена тактика повторного использования эндоваскулярного вмешательства в подобных ситуациях.

Положения диссертации, методические и тактические подходы, созданные на ее основе, внедрены в педагогическую и лечебную деятельность кафедры акушерства и гинекологии московского факультета РГМУ, гинекологического и хирургического отделений ГКБ №1 им. Н.И. Пирогова.

Практическое внедрение

Алгоритм использования ЭМА у больных с миомой матки, разработанная тактика обследования и предоперационной подготовки больных, внедрены в практику клиники гинекологического отделения Городской клинической больницы № 1 им. Н.И. Пирогова г. Москвы, кафедр акушерства и гинекологии московского и педиатрического факультетов, а также кафедры факультетской хирургии лечебного факультета Российского государственного медицинского университета.

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены на совместной научно-практической конференции кафедры акушерства и гинекологии московского факультета РГМУ (зав. - профессор Ю.Э.Доброхотова), 1 и 2 гинекологических отделений Городской клинической больницы № 1 им. Н.И.Пирогова (главный врач - профессор О.В.Рутковский), кафедры факультетской хирургии лечебного факультета (зав. - академик РАН и РАМН, профессор В.С.Савельев), проблемных научно-исследовательских лабораторий внутрисердечных и контрастных методов рентгенологических исследований (зав. — профессор В.И.Прокубовский), отделения

ультразвуковой диагностики Городской клинической больницы №1 им. Н.И. Пирогова.

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 4 научных работ в центральной медицинской печати, материалах съездов, симпозиумов и конференций с международным участием.

Структура и объем работы

Диссертация состоит из введения, обзора литеретуры, 4- х глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, включающего отечественных и зарубежных источника. Диссертация изложена на 150 страницах машинописного текста, велючая таблиц, графиков, фотографии, фотокопий рентгенограмм, а также рисунков, дополнена клиническими примерами.

Содержание работы

Основу работы составил анализ результатов эндоваскулярной эмболизации маточных артерий, выполненной у 185 пациенток с миомой матки, находившихся на лечении на кафедре акушерства и гинекологии Московского факультета РГМУ и Федеральном Центре рентгенохирургических методов диагностики и лечения МЗ РФ с февраля 2003 по сентябрь 2004 года включительно.

В ходе предварительного обследования в 76 (41,1%) наблюдениях были выявлены единичные миоматозные узлы, которые имели субсерозно-межмышечное расположение у 10, подслизисто-межмышечное — у 64 и интрамуральное - у 2-х больных. В большинстве случаев - 109 (58,9%) -миома была множественной, с количеством узлов от 2 до 5 (в среднем 2,9). По расположению ведущего наибольшего узла она относилась к субсерозно-межмышечной — у 43-х, к подслизисто-межмышечной — у 53 и интрамуральной — у 13 больных.

При характеристике миом по преобладанию того или иного составляющего их тканевого компонента мы использовали для субсерозных

7

узлов «рабочую схему» выделения «0-1-2» типов, предложенную на кафедре акушерства и гинекологии п/ф РГМУ (зав. каф. - акад. РАМН Г.М.Савельева). Из 53 (28,6%) больных с субсерозно-межмышечно расположенными узлами они относились к 0 типу - у 6 из них, к 1 типу - у 21 и ко 2 типу — у 26. Следует отметить, что при 0 типе субсерозных миом мы также разделяли их на узлы на тонкой, менее 1,5 см, (0-А тип) и толстой, более 2 см, ножке (О-В тип).

Подслизистые миомы классифицировали по международной гистероскопической классификации Европейской ассоциации гинекологов (1992), также предусматривающей выделение «0-1-2» типов по преобладанию межмышечного или подслизистого составляющих миоматозного узла (более 50% от объема соответственно). Из 117 (63,2%) пациенток с подобным типом миомы лишь у 2-х из них она относилась к 0 типу, а у42-к1,и у73-ко2 типу.

И, наконец, в 15 (8,1%) наблюдениях миома имела исключительно интрамуральное расположение.

При оценке размеров миомы и матки в 3-х плоскостях с помощью трансабдоминального и трансвагинального ультразвукового исследования было установлено следующее. Объем миоматозных узлов колебался в интервале от 123 до 856 см3 и в среднем составлял 577 см3.

По объему мы условно разделяли все миомы на 3 вида: малые - до 300 см3 (< 12 нед.) - у 25 (13,5%) пациенток, средние - от 301 до 600 см3 (12-18 нед.) - у 143 (77,3%), и гигантские - свыше 601 см3 (> 18 нед.) - у 17 (9,2%) больных. Следует обратить внимание, что в 8,6% случаев ЭМА выполнялась пациенткам с большими или гигантскими миомами, объем которых превышал 18 недель беременности.

Анализируя размер и местоположение миоматозных узлов, было установлено следующее. При 0 типе субсерозных миом (6 больных) они относились к средним во всех случаях, имели множественный характер у 4 из них и локализовались в большинстве случаев в теле матки (5 наблюдений). Из 21 больной с 1 типом субсерозно-межмышечной миомы в 16 наблюдениях они имели средний размер и носили множественный характер у 15 из них. При малых размерах 1 типа субсерозной миомы (5 пациенток) в 4 случаях

узлы были также множественными. У больных со 2 типом субсерозно-межмышечных миом (26 пациенток) в 20 наблюдениях патология носила множественный характер и лишь в 6 — узлы были единичными, однако имели средние (2) или гигантские (4) размеры.

Практически аналогичное распределение по типам миомы наблюдалось и у больных с подслизистыми узлами. При 0 типе субмукозных миом у 2-х пациенток они сочетались с другими множественными узлами. 42 больные с 1 типом подслизистых миом в большинстве случаев (31 наблюдение) также имели множественный характер заболевания и лишь у 11 пациенток узлы были единичными и имели средние размеры. Из 73 случаев со 2 типом субмукозно-межмышечных миом у 20 больных она имел множественный характер, в 9 наблюдениях узлы были гигантскими, а у 59 — имели средний размер, однако локализовались в шеечно-перешеечной части матки у 15 из них. И, наконец, при интрамуральном расположении миоматозных узлов в 13 из 15 случаев они были множественными и поражали шейку органа в 6 наблюдениях.

Таким образом, совокупная оценка клинико-инструментальной характеристики 185 больных показала, что у 109 (58,9%) из них миома имела множественный характер, в 17 (9,2%) наблюдениях размер миоматозных узлов относился к критическим (более 18 нед.) и в 25 (13,5%) наблюдениях узлы располагались в шеечно-перешеечной части матки.

Важно отметить, что у 16 больных, не вошедших в анализируемую группу, на этапе предварительного обследования и подготовки к ЭМА, мы отказались от ее выполнения в связи со следующими причинами: 1) выявлением абсолютных или относительных противопоказаний, связанных с непереносимостью рентгеноконтрастных веществ - в 2 случаях, либо с комбинированной патологией и преобладанием симптомов аденомиоза (2-3 степени) - у 7 пациенток, 2) обоснованным подозрением на лейомиосаркому матки - в 2 наблюдениях, 3) выявлением единичного субсерозного миоматозного узла на тонкой ножке (ширина не более 1-1,5 см) - у 3-х, 4) а также при субъективном недоверии пациенток к относительно новому методу лечения — у 2 больных.

У всех 185 больных, вошедших в основную группу была выполнена ЭМА. В наших наблюдениях для ЭМА мы использовали частицы поливинилалкоголя (ПВА) производства фирм Cordis (Trufill) и Cook (PVA).

Во всех случаях для выполнения ЭМА использовали бедренный доступ. После пункции бедренной артерии в нее вводили интродьюсер диаметром 5 F и длиной 10-15 сантиметров. У 3 больных (1,5%) трудности катетеризации одной из маточных артерий потребовали дополнительной пункции контрлатеральной бедренной артерии. В большинстве случаев для эмболизации применяли многоцелевой катетер Cobra либо катетер Roberts Uterine Curve, специально предназначенный для катетеризации маточных артерий. Предпочтение отдавали катетерам диаметром 4 или 5 F.

В ходе вмешательства сначала катетеризировали контрлатеральную внутреннюю подвздошную артерию после чего выполняли ее ангиографию введением 3-7 мл контрастного вещества, что позволяло визуализировать важные анатомические особенности, такие как наличие нескольких стволов маточной артерии. Затем при помощи манипуляций катетером и проводником выполняли катетеризацию устья маточной артерии и устанавливали катетер в ее стволе на уровне L-образного изгиба и производили артериографию маточной артерии, которая была необходима для верификации положения катетера, определения необходимого диаметра эмболизационного препарата и анатомических особенностей (в первую очередь, наличия маточно-яичниковых анастомозов). После этого вводили эмболизационный препарат. После введения эмболизационного препарата выполняли контрольную артериографию маточной артерии для определения признаков «конечной точки» эмболизации. Затем производили катетеризацию и эмболизацию ипсилатеральной маточной артерии.

При использовании частиц ПВА выполняли эмболизацию до остановки кровотока в стволе маточной артерии, т.н. «эмболизация до стаза». При этом критериями завершенности эмболизации считали: 1) остановку кровотока в маточной артерии (стаз контрастного вещества в стволе маточной артерии в течение не менее 5 пульсовых волн); 2) выраженную опалесценцию в проекции миоматозного узла; 3) ретроградный выброс контрастного вещества из маточной артерии даже при его медленном введении (не более

0,5 мл/с); 4) появление раннего артерио-венозного сброса; 5) контрастирование мелких артериальных ветвей, идущих вдоль основного ствола маточной артерии, не контрастировавшихся до эмболизации, т.н. «мостовидные» коллатерали.

Среди различных вариантов отхождения маточной артерии наибольшие проблемы для катетеризации создавало отхождение под прямым или тупым углом и совместное отхождение с пузырной артерией. В этих случаях использовали ряд технических приемов:

1) выполнение артериографии внутренней подвздошной артерии в косой проекциях для уточнения варианта анатомии (для левой маточной артерии RAO 10-20°, для правой - LAO 10-20°); 2) применение моделированного катетера Roberts; 3) применение микрокатетера диаметром 3 F. Еще одной технической проблемой являлся выраженный спазм маточной артерии (обычно ее проксимального участка), затруднявший ее катетеризацию.

Для устранения спазма вводили в маточную артерию 5-10 мл 0,1% раствора папаверина и выждали в течение 5-7 минут.

Если спазм не разрешался, переходили к эмболизации контралатеральной маточной артерии (если она еще не выполнялась). Возможным вариантом эмболизации маточной артерии в условиях неразрешающегося спазма было введение эмболизационного препарата меньшего калибра (150-355 нм), либо проведение через зону спазма гидрофильного микрокатетера.

В соответствии с общепринятой практикой, оценку достигнутых результатов использования ЭМА при миомах матки мы производили по 3-м условно выделенным направлениям: техническому, инструментальному и клиническому.

Техническая результативность суперселективной катетеризации маточных артерий при использовании соответствующего набора инструментов достигала в наших наблюдениях 98,9%. Неудачи катетеризации в 3-х случаях были обусловлены следующими причинами: 1) резкими изгибами сосуда в противоположных направлениях, локализующихся в непосредственной близости от устья сосуда, 2) отхождением маточной артерии в нетипичном месте, 3) развитием стойкого

спазма маточной артерии. Продолжительность выполнения эмболизации маточных артерий при лечении миомы матки колебалась в интервале от 10 до 100 минут, в подавляющем большинстве случаев (81,6%) - не превышала 2530 минут, а у 55,7% пациенток ЭМА занимала всего 10-15 минут. В прямой корреляции со временем выполнения ЭМА находилась и доза облучения пациенток при рентгеноскопии и рентгенографии. У 94,1% пациенток доза облучения при ЭМА не превышала 8000 rad/см2, что равнозначно дозе рутинного гинекологического рентгеновского исследования у беременных. Лишь в исключительых случаях, у 6,1% больных, при повышенной сложности суперселективной катетеризации маточных артерий, обусловленных особенностями их анатомического строения, полученная доза достигала 8056-10888 rad/см2, что, однако, также не превышало предельно допустимый уровень. Более того, в среднем доза лучевой нагрузки у пациенток, перенесших ЭМА, составила 5800 rad/см2.

Одним из показателей технического успеха ЭМА являлась сравнительно небольшая доза контрастного вещества, затрачиваемая при выполнении эндоваскулярного вмешательства. Накопленный нами опыт показал, что на каждую эмболизацию требуется в среднем 120 мл низкоосмолярного контраста, при разбросе значений в интервале от 50 до 220 мл. И, наконец, одним из технических показателей ЭМА являлось количество затрачиваемого эмболизационного препарата. Оно определялось размером сосудов, формирующих перифиброидное сплетение и адекватностью подбора соответствующих частиц. Кроме того, влияло также количество и объем миоматозных узлов, и наличие дополнительных источников их кровоснабжения.

В наших наблюдениях для достижения полноценной двусторонней эмболизации маточных артерий требовалось от 200 до 700 мг частиц поливинилалкоголя, со средним расходом 250 мг.

Инструментальные результаты включали в себя оценку изменений размеров матки и миомы, в первую очередь, на основе данных ультразвукового исследования.

Было установлено, что после ЭМА у 176 (95,1%) из 185 пациенток в течение 6 месяцев произошло прогрессивное уменьшение размеров

миоматозных узлов до 29,9% (в среднем с 577 см3 до 173 см3). Лишь у 9 (4,9%) больных изменения размеров миомы не наблюдалось, что было связано со следующими причинами: 1) неадекватностью произведенного эндоваскулярного вмешательства (неправильный выбор эмболизационного препарата, погрешности в технике катетеризации и эмболизации, техническая неполноценность вмешательства), 2) включением в коллатеральное кровоснабжение миомы развитых яичниковых артерий (при вариантах кровоснабжения органов малого таза и матки), 3) необоснованным определением показаний к эндоваскулярному вмешательству (комбинация миомы с аденомиозом).

Практически параллельно динамике уменьшения размеров миомы в те же сроки происходило и отрицательное изменение объема матки - до 31,9% (с 621 см3 до 198 см3). Важно отметить, что при «малых» миомах (объемом до 300 мм3) динамика уменьшения размеров узлов от их первоначальных размеров составляла: через 2 нед. до 63,2%, через 1 мес. - до 47,8%, 3 мес. — 31,2%, 6 мес. - 25,1%. При контрольных УЗ-исследованиях малые момы практически не определялись. При миомах «средних» размеров (300-600 мм3) узлы претерпевали менее выраженные изменения, уменьшаясь в указанные сроки до 95,6-71,4-56,3-42,7-32,9% от их первоначального объема. И, наконец, у больных с «гигантскими» миомами дегенерация размеров узлов происходила наиболее медленно и прогрессивно: до 99,4% - через 2 недели после вмешательства, до 86,2% - через 1 мес, 73,6% - 2 мес, 61,8% - 3 мес, и 547% - через 6 месяцев после ЭМА.

Следует обратить внимание, что в первые 2 недели после адекватно выполненной эмболизации маточных артерий, объем матки мог даже незначительно увеличиться на 1-2%. С нашей точки зрения, подобный феномен объясняется временным перифокальным отеком стенки матки вокруг ишемизированного миоматозного узла.

Одновременно с уменьшением размеров миоматозных узлов, а также по мере изменения их топографии в зависимости от локализации (особенно при субмукозно-интерстициальной миоме), в сроки от 2 до 6 месяцев происходила реконструкция нормальной конфигурации и увеличение полости матки. Кроме того, при шеечно-перешечном расположении миомы

после ЭМА частично или полностью восстанавливалась анатомия и проходимость цервикального канала.

Помимо оценки размеров миоматозных узлов и матки мы оценивали ультразвуковые параметры кровотока в матке. Непосредственно после ЭМА происходило резкое угнетение кровотока по маточным артериям со снижением ее максимальной (Х^) и минимальной (У^) линейной скорости с 0,53 до 0,35 и с 0,16 до 0,09 м/сек соответственно, а также увеличение индекса резистентности с 0,69 до 0,74, подтверждающее практически полную закупорку сосудов. Однако, начиная со 2-ой недели, ультразвуковые измерения параметров регионарного кровообращения свидетельствовали о постепенном восстановлении нормального кровотока в неизмененных участках органа. Так, через 2 нед. - 1-2-6 месяцев после эмболизации Утах в динамике увеличивалась соответственно до 0,37-0,42-0,47-0,51 м/сек, Утпп соответственно до 0,11-0,12-0,14-0,15 м/сек, а ИР в те же сроки сохранялся практически неизменным: 0,7-0,71-0,7-0,71. Мы также установили, что у пациенток с развитыми анастомозами между маточной и яичниковой артериями процесс реваскуляризации неизмененного миометрия происходил намного быстрее.

Наряду с этим, ультразвуковые измерения показателей регионарного кровообращения, особенно в сосудах перинодулярной и интранодулярной областей (радиальные ветви маточных артерий) у 98,9% пациенток свидетельствовали о практически полном прекращении кровоснабжения миоматозных узлов.

Мы оценивали клинические проявления самой ЭМА, а также изменения клиники самого заболевания.

В ближайшем периоде после эндоваскулярного вмешательства анализу подвергались следующие параметры: 1) болевой синдром, 2) температурная реакция, 3) изменения общеклинических и биохимических анализов крови, 4) динамика клинических проявлений миомы матки, 5) изменения гормонального состава крови, 6) клинические показатели сердечнососудистой и мочевыделительной систем организма.

Динамика этих параметров формировала совершенно уникальный клинико-лабораторный симптомокомплекс, объединенный нами в понятие

«постэмболизационного синдрома ЭМА». Практически непосредственно после эндоваскулярного вмешательства, а в ряде случаев и во время ЭМА, у большинства (96,2%) пациенток развивался болевой синдром различной степени выраженности. Выраженность болевого синдрома у большей части больных находилась в прямой корреляции с размерами матки и миоматозных узлов, а также зависела от количества и локализации последних. Продолжительность болевого синдрома после ЭМА колебалась от 1 часа до 7 суток и в среднем составляла 1,7 дней. Следует подчеркнуть, что наивысшей интенсивности боли достигали в течение первых 2-5 часов, с последующим прогрессивным убыванием или полным исчезновением к середине 2-х суток после вмешательства. Лишь в единичных случаях боли умеренной интенсивности (1-2 балла) могли сохраняться длительно, до 7 суток.

У некоторых больных возникающие после ЭМА боли сопровождались рефлекторными тошнотой, иногда - неоднократной (до 5-6 раз в сутки) рвотой. Эти симптомы сравнительно легко устранялись дезинтоксикационной инфузионной терапией, назначением седативных и противорвотных препаратов, соблюдением диеты.

Вторым по частоте признаком постэмболизационного синдрома являлась гипертермия в интервале от 37,5° до 39° С, протяженностью от 1 до 21 суток, выраженность которой практически не зависела от локализации, размера и вида миомы. Этот симптом отмечен у 85,4% больных, перенесших ЭМА. У 22,7% из них субфебрильная температура продолжалась 2-10 суток, в большинстве случаев (50,3%) гектический характер температуры сохранялся 3-8 дней, и лишь в 12,4% наблюдений затягивался на 14-21 день.

Параллельно гипертермии, у 67,6% больных на 2-3 сутки после ЭМА отмечались изменения в клинических анализах крови (умеренный лейкоцитоз, повышение СОЭ) которые сохранялись в течение 5-7 дней.

И, наконец, у 32,9% пациенток непосредственно после ЭМА отмечалось повышение уровня фибриногена крови до 450-600 г/л, что мы связываем с системной реакцией организма на острую закупорку маточных сосудов.

Кровяные выделения из половых путей отмечались у 68,6% пациенток, перенесших эмболизацию маточных артерий. Эти симптомы, как правило, продолжались 7-10 суток, носили скудный или умеренный характер.

Особенности постэмболизационного периода потребовали у 60,8% пациенток пребывания в условиях стационара на протяжении 2-3 суток. Более того, в 9,7% наблюдений клинические проявления заболевания увеличивали этот период до 12 дней, что было обусловлено необходимостью дополнительных инструментальных вмешательств или проведения курса активного медикаментозного лечения, препятствующего развитию осложнений эндоваскулярной операции.

У 94 больных с клиническими симптомами маточньх кровотечений эффективность ЭМА непосредственно после вмешательства, в течение 1-го месяца (1-я подгруппа), составила в общей сложности 97,9%.

Это проявлялось снижением длительности менструаций в среднем с 7,3 до 3,1 (более чем в два раза) дней, уменьшением их обильности и соответственным сокращением количества использованных гигиенических прокладок в среднем с 65,3 до 11,4 (в 5,7 раза) на цикл, повышением уровня НВ крови в среднем с 78,4 до 124,7 (63,06%) г/л, эр. - с 2,9 до 4,0 х 1012/л (72,5%), уровня железа сыворотки крови - с 11,2 до 16,8 мкмоль/л (66,7%).

У 2 (2,1%) пациенток 2-й подгруппы какого-либо эффекта от ЭМА не наступило, сохранялись менометроррагии. Ретроспективный анализ этих больных показал следующее.

У одной из них миома матки сочеталась с аденомиозом 3 ст., который, по всей видимости, и являлся лидирующим фактором, ответственным за маточное кровотечение. Вполне очевидно, что до выполнения вмешательства выявить этот доминирующий компонент не представлялось возможным, в связи с чем, мы считаем оправданным выполнение ЭМА у больных с указанной комбинированной патологией.

Во втором случае эмболизация маточных артерий была проведена на фоне приема больной медикаментозного гормонального лечения бусерилином. При этом в процессе эндоваскулярного вмешательства обращало на себя внимание, что обе маточные артерии были резко сужены, их диаметр не превышал 1,5-2 мм, а перифиброидное сплетение было крайне скудно васкуляризировано. Полная закупорка маточных артерий с обеих сторон была достигнута после введения всего 100 мг частиц поливинилалкоголя. Вероятно, что после завершения курса гормональной

терапии произошло значительное увеличение калибра маточных артерий, что сопровождалось частичным или полным восстановлением по ним кровотока, приведшего в результате к рецидиву менометроррагий. Приведенное наблюдение заставляет рекомендовать временно отказываться от ЭМА у больных, проводящих курс гормональной терапии, на период 2-3 месяца после завершения медикаментозного лечения.

У 3-х больных 3-й подгруппы рецидив маточных кровотечений развился спустя 4-6 месяцев после успешно произведенной ЭМА, сопровождавшейся в ближайшем постэмболизационном периоде выраженным клиническим улучшением. Контрольные ультразвуковые исследования показали, что во всех случаях кровообращение в миоматозных узлах было полностью восстановлено. Всем этим пациенткам произведены повторные эндоваскулярные исследования и вмешательства.

При этом было установлено, что в 1-м наблюдении причиной рецидива явились развившиеся коллатеральные артериальные ветви, отходящие от срамной артерии, и питающие миоматозный узел.

2-е пациенток с гигантскими подслизисто-межмышечными миомами (4-я подгруппа) в течение 1,5-2 месяцев после ЭМА были повторно госпитализированы с клинической картиной профузного маточного кровотечения.

При анализе создавшейся ситуации было установлено, что причиной кровотечения явилась цепь последовательно наступивших явлений: 1) изменение топографии миоматозного узла со смещением его в сторону слизистой, 2) частичная или полная экспульсия миомы и 3) наступление регулярной менструации.

Происходящее после ЭМА уменьшение размеров субмукозно-межмышечных миом, как правило, сопровождается их частичным или полным смещением в сторону полости матки. В результате, наибольший объем этого гигантского новообразования практически полностью выполняет внутренний просвет органа.

Одновременно с этим, начинающаяся после ЭМА острая или хроническая ишемия миомы, в зависимости от ее локализации и размеров, приводит к частичному или полному отторжению некротизированных масс

также в просвет матки, сопровождающаяся эвакуацией детрита и умеренным кровотечением.

И, наконец, совпадающая с этими явлениями регулярная менструация лишь резко увеличивает объем кровопотери, а отсутствие нормальных условий для физиологического сокращения миометрия из-за экспульсированной миомы больших размеров приводит в конечном итоге к возникновению профузного маточного кровотечения.

У 82 больных с симптомами сдавления смежных органов (тяжесть внизу живота, дизурия, запоры) эффективность ЭМА была прямо пропорциональна степени уменьшения миоматозных узлов, что в конечном итоге, через 2-6 (в среднем 5,4) месяцев после вмешательства, привело к полному устранению указанных проявлений миомы у 88,6% пациентов.

При диспауеунии у 13 больных эмболизация маточных артерий также привела к исчезновению клинической симптоматики в 100% случаев, практически в те же сроки, от 3 до 8 (в среднем 6,3) месяцев после вмешательства, совпадающими по времени с деградацией размеров миомы.

Кроме того, при опросе пациенток значительная их часть отмечала усиление секреции и увлажнения влагалища при половом акте, которое прежде либо отсутствовало, либо было минимальным и также являлось причиной диспареунии. По-видимому, при наличии интенсивного кровоснабжения миоматозных узлов значительного размера происходило уменьшение кровоснабжения влагалища по одноименной сосудистой ветви маточной артерии (т.н. стил-синдром или синдром обкрадывания). Это сопровождалось хронической ишемией слизистой влагалища, что и провоцировало недостаточность секреции желез. После адекватно произведенной ЭМА, предусматривающей закупорку излишней патологической артериальной сети перифиброидного сплетения, происходило увеличение кровотока по влагалищной ветви маточной артерии, что в конечном итоге и способствовало необходимому клиническому эффекту и устранению диспареунии.

И, наконец, одним из важнейших вопросов применения ЭМА является ее эффективность в отношении бесплодия. Совокупный анализ динамики клинико-инструментальной картины заболевания показал, что на

восстановление репродуктивной функции после ЭМА у больных с миомой матки могут воздействовать несколько факторов, и, прежде всего, нормализация архитектоники полости матки, проходимости маточных труб, геометрии цервикального канала, функционального состояния эндометрия, размера яичников и их качественного состава, психо-эмоционального состояния, отсутствие выраженных изменений уровня гормонов крови. Однако, этот вопрос требует дополнительного и расширенного изучения в отдаленные сроки после ЭМА.

В сроки от 1 до 6 (в среднем 4,7) месяцев у 15 пациенток с субмукозными миомами произошла их частичная или полная экспульсия. У 4-х из них это потребовало повторной госпитализации и трансцервикального удаления отторгнувшихся узлов.

5 больных были повторно госпитализированы в связи с возобновлением клинических симптомов основного заболевания, как правило, менометроррагии. Двум из них были произведены повторные эмболизации маточных артерий, приведшие к купированию кровотечения. В 2 случаях при контрольном эндоваскулярном исследовании были выявлены дополнительные коллатеральные пути кровоснабжения миомы (запирательная и яичниковая артерии), ответственные за возобновление клинической симптоматики, катетеризировать и эмболизировать которые не представилось возможным. И, наконец, в 1 наблюдении, несмотря на эффективность ЭМА и уменьшение размеров миоматозных узлов, причиной возобновления менометроррагии явилось прогрессирование сочетанной патологии - аденомиоза 2 ст.

В заключение мы считаем необходимым особенно подчеркнуть, что ни у одной из больных с миомой матки, независимо от ее характеристики, в ближайшем (до 6 месяцев) периоде после ЭМА не возникло необходимости удаления органа. Кроме того, у 1 из наших пациенток через 7 месяцев после эндоваскулярного вмешательства наступила беременность (к моменту написания данной работы срок беременности 28 недель, пациентка находится под нашим наблюдением).

Выводы

1. Эмболизация маточных артерий (ЭМА) является органосохраняющим методом лечения миомы матки, позволяющим в течение 6 месяцев добиться уменьшения размера миоматозного узла до 29,9%, и размеров матки - до 31,9% от их первоначального объема.

2. Эндоваскулярное вмешательство в ближайшем периоде наблюдения приводит к критическому снижению или устранению клинических проявлений основного заболевания: менометроррагии - у 97,9% пациентов, симптомов сдавления смежных органов - у 88,6%, диспареунии - у 100%.

3. Ближайшему периоду после ЭМА у 96,2% пациенток свойственен характерный «постэмболизационный синдром» различной степени выраженности, клиническими признаками которого являются: боли внизу живота, гипертермия, лейкоцитоз со сдвигом формулы крови влево, увеличение СОЭ, повышение уровня фибриногена, кровяные выделения из половых путей, транзиторная дизурия, тошнота, рвота.

4. ЭМА приводит к выраженной ишемизации матки и миомы, которая по отношению к неизмененным слоям органа носит транзиторный характер и в течение 6 месяцев после вмешательства сопровождается восстановлением кровообращения до 91,7%. В тоже время, кровоснабжение основного патологического очага благодаря ЭМА в те же сроки уменьшается до 12,3%, что и обеспечивает необходимый клинический эффект.

5. На эффективность эндоваскулярного вмешательства влияет наличие развитых анастомозов между маточными и яичниковыми артериями, которые, в конечном итоге, воздействуют на клиническую результативность ЭМА лишь в единичных случаях, однако, в большинстве наблюдений, только способствуют раннему восстановлению нормального кровообращения матки.

Практические рекомендации

1 .Эмболизация маточных артерий (ЭМА) является высокоэффективным инвазивным методом эндоваскулярного лечения миомы матки, которое должно выполняться лишь специалистами эндоваскулярной хирургии во взаимодействии с врачами-гинекологами, прошедшими целенаправленное обучение в центрах, обладающих наибольшим опытом проведения подобных вмешательств.

2.Эндоваскулярное вмешательство требует проведения предварительного комплексного клинико-инструментального обследования, включающего общеклинические, лабораторные и специфические (ультразвуковые и рентгеноконтрастные) исследования, позволяющих определить мотивацию выбора и показания и противопоказания к выполнению ЭМА.

3.Свойственный ЭМА «постэмболизационный синдром», в зависимости от его выраженности, предусматривает необходимость обязательной госпитализации больных на срок от 2 до 7 суток и проведение патогенетически обоснованной корригирующей медикаментозной инфузионной терапии, предупреждающих развитие его негативных клинических последствий.

4.ЭМА может сопровождаться минимальным уровнем осложнений, включая перфорацию маточной артерии с образованием перипузырной гематомы, развитие спазма маточных артерий, транзиторную ишемию стенки мочевого пузыря, нарушение чувствительности влагалища, экспульсию миомы, риск которых не превышает 0,3%, для избежания чего следует тщательно соблюдать технику и тактику эндоваскулярного вмешательства, а также применять специально разработанный инструментарий.

5.При неэффективности ЭМА целесообразно выполнение повторного ультразвукового и рентгеноконтрастного обследования сосудов бассейна внутренней подвздошной артерии для выявления развитых внутри- и межорганных артериальных анастомозов, при обнаружении которых необходимо проведение повторного эндоваскулярного вмешательства.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. САКапранов, АС.Беленький, Б.Ю.Бобров, Ю.Э.Доброхотова, АД.Журавлева, АААлиева, М.М.Кайфаджан «Эмболизация маточных артерий в лечении миомы матки: 126 наблюдений», (соавт.), Бюллетень НИИ ССХ им.АН.Бакулева РАМН «Сердечно-сосудистые заболевания», том 4, № 11,2003, стр.219

2. С.АКапранов, В.Г.Бреусенко, Б.Ю.Бобров, И.А.Краснова, Н.АШевченко, АААлиева, В.Б.Аксенова «Применение эмболизации маточных артерий при лечении миомы матки: анализ 258 наблюдений», Международный журнал интервенционной кардиоангиологии, №7,2005, стр.36.

3. С.А.Капранов, Ю.Э.Доброхотова, Б.Ю.Бобров, АААлиева «Постэмболизационный синдром при эндоваскулярном лечении миомы матки», Международный журнал интервенционной кардиоангиологии, №7,2005, стр.24.

4. Б.Ю.Бобров, С.А.Капранов, Ю.Э.Доброхотова, И.А.Краснова, Н.А.Шевченко, А.ААлиева, В.БАксенова «Варианты кровоснабжения миомы матки при эмболизации маточных артерий», Бюллетень НЦ ССХ им. А.Н.Бакулева РАМН «Сердечно-сосудистые заболевания», 2004 г., том5,№ 11, стр. 198

5. Ю.Э.Доброхотова, С.А.Капранов, А.А.Алиева, Б.Ю.Бобров, И.И.Гришин «Альтернативный метод лечения миомы матки — эмболизация маточных артерий», Актуальные вопросы акушерства, гинекологии и педиатрии, Научно-практическая конференция памяти 60-летия Н.В.Рымашевского, Ростов-на-Дону, 2004, стр. 6

6. Б.Ю.Бобров, И.АКраснова, Н.А.Шевченко, В.БАксенова, АА.Алиева, С.А.Капранов «Варианты кровоснабжения миомы матки при эмболизации маточных артерий», Международный журнал интервенционной кардиоангиологии, №7,2005, стр. 17.

7. Б.Ю.Бобров, АААлиева «Эмболизация маточных артерий в лечении миомы матки», «Акушерство и Гинекология», №5,2005, стр.18.

8. Ю.Э.Доброхотова, С.А.Капранов, А.А.Алиева, Б.Ю.Бобров «Эмболизация маточных артерий в лечении миомы матки», сборник, посвященный первому выпуску московского факультета РГМУ, Москва, 2004, стр.129-135

г* X у \

13 ['Ж 2С05 1 *

Тираж 100 экз.

А ктуалыюсть исследования

В настоящее время одной из наиболее актуальных задач гинекологии является разработка органосохраняющего лечения миомы матки. В гинекологической практике больные с миомой матки составляют до 30% всех обращений [Г.М.Савельева, В.Г.Бреусенко, 2004]. При этом достаточно часто миома матки возникает у женщин репродуктивного возраста, заинтересованных в беременности.

К сожалению, до сих пор гистерэктомия продолжает оставаться одним из наиболее распространенных методов лечения миомы матки [Г.А.Савицкий, 2003]. Недостатки гистерэктомии очевидны, в первую очередь они связаны с необходимостью наркоза и лапаротомии, потерей органа, биохимическими, гормональными изменениями гомеостаза, а также отрицательной динамикой психо-эмоционального статуса больных [Л.В.Адамян, 2000, Ю.Э.Доброхотова, 2002]. Особую актуальность эти вопросы приобретают у пациенток, не реализовавших репродуктивную функцию [Г.А.Савицкий, 2003]. Существует мнение, что у значительной группы больных с сопутствующей соматической патологией любое хирургическое вмешательство, требующее наркоза, является противопоказанным или ассоциированным с высокой степенью анестезиологического риска. Более того, по данным Ю.Э.Доброхотовой и соавт. [2001], более чем у половины пациенток, перенесших гистерэктомию, возникает выраженный постгистерэктомический синдром, существенно ухудшающий качество жизни больных.

Благодаря развитию сферы высоких технологий, за последние 10 лет наибольшей популярностью при лечении миомы матки стали пользоваться инструментальные органосохраняющие методы хирургических вмешательств, такие как лапароскопическая миомэктомия и чрезвлагалищная резектоскопия [Х.Рич, 1997, Л.М.Каппушева, 2000]. Ряд авторов доказали, что при определенной специфичной локализации миомы матки эти методы позволяют достичь хорошего клинического эффекта, и даже привести к полному выздоровлению больных [.Шоппег, 1995]. Вместе с тем, по мнению некоторых отечественных и зарубежных специалистов, как эндоскопические, так и трансцервикальные способы удаления миоматозных узлов выполнимы далеко не всегда, а также связаны с определенным риском перехода в гистерэктомию [Савельева Г.М. и др., 1999, Нашои 1997]. Кроме того, по данным ИегЬа! е! а1. [1998] почти у 30% пациенток после миомэктомии возникает рецидив заболевания.

Наиболее популярной в последние годы стала являться гормональная терапия миомы матки. Было предложено большое разнообразие медикаментозных препаратов [В.И.Кулаков, М.Н.Шилова, 1998], обладающих тем или иным способом воздействия на миоматозные узлы. Публикации, посвященные оценке клинической результативности гормонотерапии миомы матки, наряду с констатацией выраженного клинического эффекта [К.МаЬеих, 1997], как правило, подчеркивали, что этот метод лечения позволяет добиться лишь временного результата, и не представляет собой альтернативу хирургическому лечению. Более того, ряд авторов подчеркивают, что после прекращения медикаментозного лечения может наблюдаться ускоренный рост миоматозных узлов, в конечном итоге снижающий или даже усугубляющий клинические проявления заболевания [Г.М.Савельева, 2004].

В последние годы происходит активное внедрение в клиническую практику нового органосохраняющего метода лечения миомы матки -эмболизации маточных артерий (ЭМА) [С.А.Капранов и др., 2003]. Совокупный обобщенный опыт ЭМА большинства российских стационаров невелик и включает в себя не более 500 наблюдений, не превышая 100 вмешательств в отдельном лечебном учреждении [А.Л.Тихомиров, 2004, З.А.Кавтеладзе, 2004]. При этом до сих пор не были четко сформулированы показания и противопоказания для ЭМА, отсутствует консенсус в вопросах предоперационного обследования и непосредственной подготовки больных к вмешательству. Как гинекологи, так и эндоваскулярные хирурги испытывают недостаток информации о таких важных аспектах проблемы, как ведение больных с различными проявлениями постэмболизационного синдрома, влияние вариантов кровоснабжения матки и яичников на выраженность ПЭС и результат вмешательства в целом. Кроме того, не выработаны четкие критерии оценки эффективности ЭМА и алгоритм мониторинга пациентов в отдаленном периоде.

Цели и задачи исследования

Целыо нашего исследования являлось улучшение результатов органосохраняющего лечения больных с миомой матки за счет внедрения нового метода - эмболизации маточных артерий (ЭМА), и определение его клинического значения, в связи с чем были сформулированы следующие задачи:

1. Дать комплексную оценку непосредственной эффективности ЭМА при лечении миомы матки в ближайшем (до 6 месяцев) периоде по техническим, инструментальным и клиническим показателям;

2. Определить особенности клинического течения и основные симптомы постэмболизационного периода, разработать необходимую схему медикаментозного лечения больных.

3. Оценить механизм лечебного воздействия ЭМА при миоме матки и степень ее влияния на кровоснабжение органов малого таза.

4. Разработать алгоритм обследования больных с миомой матки, которым предполагается выполнение ЭМА;

5. Исследовать прогностическое значение вариантов кровоснабжения матки и яичников при ЭМА, и оценить необходимость повторных вмешательств при наличии развнтпч маточно-яичниковых артериальных анастомозов;

6. Изучить негативные последствия и осложнения ЭМА при лечении миомы матки в ближайшем постэмболизационном периоде, разработать меры их профилактики.

Научная новизна работы

Впервые в отечественной практике на большом клиническом материале изучена непосредственная клиническая результативность нового органосохраняющего метода лечения миомы матки - эндоваскулярной эмболизации маточных артерий. Приведено подробное " описание особенностей рентгеноанатомии внутренних подвздошных артерий и их ветвей (включая маточных и яичниковые артерии), не имеющее аналогов в медицинской литературе. Новым достижением медицинской науки является предложенная , классификация анастомозов между маточными и яичниковыми артериями, которая во многом определяет клиническую эффективность эмболизации маточных артерий при лечении миомы матки, ее ближайшие результаты. Приведен алгоритм обследования больных с миомой матки, предваряющий ЭМА, и позволяющий определить мотивацию выбора эндоваскулярного вмешательства, влияющую в конечном итоге на определение показаний и противопоказаний к указанному вмешательству, а также предотвращение его возможных осложнений и негативных последствий. Впервые в практике отечественного здравоохранения дана оценка возможного влияния эндоваскулярных способов лечения указанной i патологии на сохранение или восстановление фертилыюсти пациенток. Уникальным является описание механизма влияния эмболизации маточных артерий при миоме матки на регресс миоматозного узла и неизмененные ткани миометрия. i

Практическая значимость работы

В данной работе впервые для отечественного здравоохранения представлены непосредственные результаты применения нового метода лечения миомы матки - эмболизации маточных артерий, основанные на большом клиническом материале. Подробно описаны необходимый инструментарий, методика и технические аспекты выполнения эндоваскулярного вмешательства. Разработаны оригинальное техническое оснащение для ЭМА, позволяющее минимизировать неудачи эмболизации маточных артерий, а также избежать осложнений этого вмешательства. Детально описаны причины рецидивов клинических проявлений миомы матки после ЭМА, предложена тактика повторного использования эндоваскулярного вмешательства в подобных ситуациях.

Практическое внедрение

Алгоритм использования ЭМА у больных с миомой матки, разработанная тактика обследования и предоперационной подготовки больных, внедрены в практику клиники гинекологического отделения Городской клинической больницы № 1 им. Н.И.Пирогова г. Москвы, кафедр акушерства и гинекологии московского и педиатрического факультетов, а также кафедры факультетской хирургии лечебного факультета Российского государственного медицинского университета.

•

Апробация диссертации

Основные положения диссертации доложены на совместной научно-практической конференции кафедры акушерства и гинекологии московского факультета РГМУ (зав. - профессор Ю.Э.Доброхотова), 1 и 2 гинекологических отделений Городской клинической больницы № 1 им. Н.И.Пирогова (главный врач - профессор О.В.Рутковский), кафедры факультетской хирургии лечебного факультета (зав. - академик РАН и РАМН, профессор В.С.Савельев), проблемных научно-исследовательских лабораторий внутрисердечных и контрастных методов рентгенологических исследований (зав. - профессор В.И.Прокубовский), отделения ультразвуковой диагностики Городской клинической больницы №1 им.

Н.И.Пирогова (зав. - к.м.н. В.М.Куликов), на IX Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов (ноябрь 2003 г.), V Всероссийском съезде акушеров и гинекологов (май 2004 г.), X Всероссийском съезде сердечнососудистых хирургов (ноябрь 2004 г.), V Всероссийском съезде акушеров и гинекологов «Мать и дитя» (сентябрь 2004 г.).

Публикации

По материалам диссертации опубликовано научных работ в центральной медицинской печати, материалах съездов, симпозиумов и конференций с международным участием.

Структура и объем работы

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, 4-х глав собственных исследований, заключения, выводов, практических

выводы

1. Эмболизация маточных артерий (ЭМА) является органосохраняющим методом лечения миомы матки, позволяющим в течение 6 месяцев добиться уменьшения размера миоматозного узла до 29,9%, и размеров матки - до 31,9% от их первоначального объема.

2. Эндоваскулярное вмешательство в ближайшем периоде наблюдения приводит к критическому снижению или устранению клинических проявлений основного заболевания: менометроррагии - у 97,9% пациентов, симптомов сдавления смежных органов - у 88,6%, диспареунии - у 100%.

3. Ближайшему периоду после ЭМА у 96,2% пациенток свойственен характерный «постэмболизационный синдром» различной степени выраженности, клиническими признаками которого являются: боли внизу живота, гипертермия, лейкоцитоз со сдвигом формулы крови влево, увеличение СОЭ, повышение уровня фибриногена, кровяные выделения из половых путей, транзиторная дизурия, тошнота, рвота.

4. ЭМА приводит к выраженной ишемизации матки и миомы, которая по отношению к неизмененным слоям органа носит транзиторный характер и в течение 6 месяцев после вмешательства сопровождается восстановлением кровообращения до 91,7%. В тоже время, кровоснабжение основного патологического очага благодаря ЭМА в те же сроки уменьшается до 12,3%, что и обеспечивает необходимый клинический эффект.

5. На эффективность эндоваскулярного вмешательства влияет наличие развитых анастомозов между маточными и яичниковыми артериями, которые, в конечном итоге, воздействуют на клиническую результативность ЭМА лишь в единичных случаях, однако, в большинстве наблюдений, только способствуют раннему восстановлению нормального кровообращения матки.

Ъ0

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Эмболизация маточных артерий (ЭМА) является высокоэффективным инвазивным методом эндоваскулярного лечения миомы матки, которое должно выполняться лишь специалистами эндоваскулярной хирургии во взаимодействии с врачами-гинекологами, прошедшими целенаправленное обучение в центрах, обладающих наибольшим опытом проведения подобных вмешательств.

2. Эндоваскулярное вмешательство требует проведения предварительного комплексного клинико-инструментального обследования, включающего общеклинические, лабораторные и специфические (ультразвуковые и рентгеноконтрастные) исследования, позволяющих определить мотивацию выбора и показания и противопоказания к выполнению ЭМА.

3. Свойственный ЭМА «постэмболизационный синдром», в зависимости от его выраженности, предусматривает необходимость обязательной госпитализации больных на срок от 2 до 7 суток и проведение патогенетически обоснованной корригирующей медикаментозной инфузионной терапии, предупреждающих развитие его негативных клинических последствий.

4. ЭМА может сопровождаться минимальным уровнем осложнений, включая перфорацию маточной артерии с образованием перипузырной гематомы, развитие спазма маточных артерий, транзиторную ишемию стенки мочевого пузыря, нарушение чувствительности влагалища, экспульсию миомы, риск которых не превышает 0,3%, для избежания чего следует тщательно соблюдать технику и тактику эндоваскулярного вмешательства, а также применять специально разработанный инструментарий.

5. При неэффективности ЭМА целесообразно выполнение повторного ультразвукового и рентгеноконтрастного обследования сосудов бассейна внутренней подвздошной артерии для выявления развитых внутри- и межорганных артериальных анастомозов, при обнаружении которых необходимо проведение повторного эндоваскулярного вмешательства.

6о 4*

О &