Автореферат и диссертация по медицине (14.03.11) на тему:Элиминацонная терапия и пелоиды в комплексном лечении больных аллергическим ринитом, ассоциациированным с бронхиальной астмой

На правах рукописи

СИНЯГИНА МАРИНА АЛЕКСАНДРОВНА

ЭЛИМИНАЦИОННАЯ ТЕРАПИЯ И ПЕЛОИДЫ В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ АЛЛЕРГИЧЕСКИМ РИНИТОМ, АССОЦИАЦИИРОВАННЫМ С БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМОЙ

14.03.11 - восстановительная медицина, спортивная медицина, лечебная физкультура, курортология и физиотерапия

14.01.03 - болезни уха, горла и носа

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

12 ДЕК 2013

005543518

Томск-2013

005543518

Работа выполнена в ФГБУН "Томский научно-исследовательский институт курортологии и физиотерапии Федерального медико-биологического агентства" и ГБОУ ВПО «Сибирский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации»

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор доктор медицинских наук, профессор

Зарипова Татьяна Николаевна Староха Александр Владимирович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор, заместитель директора по медицинской части Федерального бюджетного учреждения Центр Реабилитации Фонда

Социального страхования РФ «Ключи» Гриднева Татьяна Дмитриевна

Доктор медицинских наук, профессор, зав. кафедрой оториноларингологии

ГБОУ ВПО «Новосибирский государственный медицинский университет» Минздрава России Киселев Алексей Борисович

Ведущая организация: ФГБУ «Российский научный центр медицинской реабилитации и курортологии Минздрава России» (г. Москва).

Защита состоится "я7 " ЦЛ^чс-СС-и//-^— 2013 года в_часов

на заседании диссертационного совета <Й208.100.01 при ФГБУН «Томский научно-исследовательский институт курортологии и физиотерапии Федерального медико-биологического агентства» по адресу: 634050, г. Томск, ул. Р. Люксембург, 1.

С диссертацией можно ознакомиться в научно-медицинской библиотеке ФГБУН «Томский научно-исследовательский институт курортологии и физиотерапии Федерального медико-биологического агентства».

Автореферат разослан " /-£- 2013 года.

Ученый секретарь ¿¿^

диссертационного совета Решетова Галина Григорьевна

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность темы. Аллергический ринит (АР) - одно из самых распространённых аллергических заболеваний человека, обуславливающее различные ограничения в его физических, психологических и социальных аспектах жизни, являющееся причиной существенного снижения качества жизни, нарушений сна и, в тяжелых случаях, создающее проблемы в обучении и профессиональной карьере больного (Голевцова З.Ш. с соавт., 2005; Староха А.В., 2009; Maspero J, et al., 2012; Settipane R.A, Schwindt C„ 2013; Incorvaia C. et al.,2013; Bousquet P.J., et al, 2013). Частота АР неуклонно растёт (Chauhan В. et al., 2013). За последние 20 лет она возросла среди взрослого населения в три раза (Agawa T. et al., 2007), среди населения в целом - в 4-6 раз. Отмечается тенденция к учащению начала заболевания в молодом возрасте (Баранова Н.И., 2009; Galassi С., 2006; Banac S. et al., 2013).

Аллергический ринит не должен рассматриваться как лёгкое безобидное заболевание, т.к. часто он выступает предвестником и предрасполагающим фактором развития более тяжёлых, нередко инвалидизирующих заболеваний (Hojo M. et al., 2013; Higuchi О. et al., 2013). Так, многие исследователи, отмечают тесную взаимосвязь АР и бронхиальной астмы (БА) и отрицательное влияние АР на течение БА. (Bousquent J. et al., 2008; Rosseau M.C., 2011). Доказано, что больные, страдающие АР имеют в 5-6 раз более высокий риск развития БА (Andiappan АК. et al., 2013). Частота сочетания АР и БА указывает на общность их патогенетических механизмов возникновения и развития, Последние годы всё чаще высказывается мнение о том, что АР и БА представляют собой глобальное аллергическое воспаление, тотально поражающее респираторный тракт и усугубляющее течение друг друга (Antonicelli L. et al., 2007; Rosseau M.C., 2011; Kariyawasam H.H, Rotiroti G., 2013; Brôms K. et al., 2013). Данный факт объясняется единством эмбриологического происхождения, наличием особенностей анатомического строения и морфо - функциональных характеристик верхних и нижних отделов дыхательных путей (Быков В.Л., 2004; Holgate S.T. et al., 2004).

Сопутствующий АР у больных БА рассматривается как фактор, индуцирующий обострения, утяжеляюший течение БА, повышающий усточивость к проводимой терапии и не позволяющий достичь качественного контроля течения заболевания (Rosseau М.С., 2011; Valovirta Е., 2012). Однако исследований, изучающих влияние БА на течение АР, - практически нет.

В вопросах терапии больных с сочетанной патологией (АР и БА) преобладают рекомендации по использованию медикаментозных средств: лечение АР базируется на подходах и схемах, сформулированных в

Международном консенсусе лечения АР (2000) и ARIA (2008), а БА - на данных Глобальной стратегии лечения и профилактики бронхиальной астмы (GINA,2006).3to предусматривает увеличение лекарственной нагрузки на пациента, что крайне нежелательно. Возникла необходимость поиска других методов лечения с минимизацией приема лекарственных препаратов. Токсикологическая безопасность, хорошая сочетаемость с базисной терапией, нетравматичность природных и пронормированных физических методов лечения обуславливают перспективность их применения при сочетанной патологии верхних и нижних дыхательных путей. Тем не менее, на сегодня вопросы комплексного использования природных и преформированных физических факторов в реабилитации больных АР ассоциированного с БА остаются малоизученными. Поэтому выполнение исследований в этом направлении будет не только актуальным, но и новым, имеющим большую научную и практическую значимость.

ЦЕЛЬ: Клинико-лабораторное обоснование нового подхода к использованию пелоидотерапии в комплексном лечении больных аллергическим ринитом, ассоциированным с бронхиальной астмой, физическими факторами.

ЗАДАЧИ:

1. Изучить клинико-лабораторные особенности течения аллергического ринита при наличии сопутствующей бронхиальной астмы;

2. Разработать новый способ лечения аллергического ринита, ассоциированного с бронхиальной астмой, с помощью физических факторов и изучить его воздействие на клиническое течение этих заболеваний;

3. Исследовать влияние разработанного способа лечения на активность воспалительного процесса, состояние местного и системного иммунитета больных с сочетанной патологией;

4. Изучить воздействие лечения на функциональное состояние верхних и нижних дыхательных путей, частоту и выраженность мукоцилиарных нарушений покровного эпителия слизистой дыхательных путей;

5. Дать комплексную оценку результатам использования разработанного способа лечения у больных с сочетанной патологией.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА. В работе впервые показано, что ассоциация аллергического ринита с бронхиальной астмой изменяет характер течения аллергического ринита: усиливается выраженность воспаления в дыхательных путях, меняется клеточный состав покровного эпителия слизистой, снижается местная иммунологическая защита, меняется эозинофильный паттерн воспаления на эозинофильно-нейтрофильный, становится более выраженным нарушение проходимости верхних дыхательных путей.

Выявлено, что аппликации пелоида, назначенные в комплексе с преформированными физическими факторами, позволяют уменьшить выраженность клинических проявлений аллергического ринита и бронхиальной астмы. Однако при этом более выраженная позитивная динамика наблюдается со стороны нижних дыхательных путей, а со стороны верхних - не достигается полного восстановления покровного эпителия и проходимости полости носа, не полностью купируется воспалительный процесс.

Разработан новый подход к лечению больных с сочетанной патологией, оптимизирующий его результаты и базирующийся на принципе этапности, в виде: короткого курса элиминационной терапии на первом этапе и комплексного назначения физических факторов - на втором. Доказано, что такой подход позволяет без увеличения медикаментозной нагрузки существенно снизить активность воспалительного процесса в верхних и нижних дыхательных путях, повысить их местную иммунологическую защиту, восстановить проходимость, расширить показания к лечению за счет пациентов с тяжелым течением АР, достичь длительной ремиссии со стороны основного и сопутствующего заболеваний.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ. Выполненное исследование показало целесообразность одновременного лечения заболеваний верхних и нижних дыхательных путей. Предложен способ лечения таких пациентов, новизна которого защищена патентом РФ на изобретение (Способ реабилитации больных бронхиальной астмой с сопутствующим аллергическим ринитом № 2454088 от 27.06.2012 г.). Составлены методические рекомендации по лечению этих пациентов (Двухэтапное лечение больных бронхиальной астмой с сопутствующим аллергическим ринитом), утвержденные Федеральным медико - биологическим агентством 21.08.2013, Per. №50-13. Практическое использование новой лечебной технологии позволяет достичь высоких и стойких позитивных результатов лечения ринита и бронхиальной астмы.

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ:

1. Ассоциация аллергического ринита и бронхиальной астмы сопровождается снижением выраженности клинической симптоматики аллергического ринита, которая происходит на фоне изменения его течения: усиления выраженности воспалительного процесса, морфологической перестройки со стороны покровного эпителия, изменения паттерна воспаления с эозинофильного на нейтрофильно-эозинофильный, снижения местной иммунологическая защиты, ухудшения проходимости полости носа.

2. Комплексное назначение аппликаций пелоида, токов надтональной частоты, ингаляций, лечебной физкультуры и массажа способствует

улучшению клинического состояния больных, улучшению ряда показателей системного иммунитета, проходимости бронхов, повышению контролируемости бронхиальной астмы, но при этом выраженность противовоспалительного действия относительно верхних дыхательных путей незначительна, отсутствуют восстановление клеточного состава покровного эпителия слизистой и улучшение проходимости полости носа.

3. Двухэтапное лечение больных аллергическим ринитом ассоциированным с бронхиальной астмой, включающее элиминационные мероприятия на первом этапе и комплексное назначение физических факторов на втором, способствуют усилению местного противовоспалительного действия, восстановлению клеточного состава покровного эпителия дыхательных путей, улучшению проходимости полости носа, повышению эффективности лечения больных с тяжелым течением аллергического ринита, увеличению сохраняемости лечебного эффекта, снижению частоты последующих обострений.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ. Результаты исследования доложены и обсуждены на научно-практической конференции молодых ученых Сибири и Дальнего Востока «Передовые технологии диагностики и лечения в оториноларингологии» (Томск,2011), VII межрегиональной конференции «Актуальные вопросы медицинской реабилитации» (Новосибирск, 2012), научно-практической конференции «Современные технологии санаторно-курортного лечения и медицинской реабилитации» (Томск, 2012), VI Всероссийской конференции «Фундаментальные аспекты компенсаторно-приспособительных процессов» (Новосибирск, 2013), на заседании кафедры оториноларингологии СибГМУ (2013), заседании Томского областного общества оториноларингологов (2013), на ученом совете ФГБУН ТНИИКиФ ФМБА РФ (2013).

ВНЕДРЕНИЕ ПОЛУЧЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ. Разработанная лечебная технология используется в лечебном процессе клиник ФГБУН «Томский НИИ курортологии и физиотерапии Федерального медико-биологического агентства России», в работе клиники Томского филиала ФГБУ «Научно-клинический центр оториноларингологии ФМБА России», 81 клинической больнице ФМБА г. Северска. Результаты исследования используются в учебном процессе кафедр восстановительной медицины, физиотерапии, курортологии и оториноларингологии ГБОУ ВПО «Сибирский государственный медицинский университет Минздрава России».

ПУБЛИКАЦИИ. По теме диссертации опубликовано 20 печатных работ, в том числе 3 научных статьи в рецензируемых журналах, рекомендованных ВАК РФ для публикации основных результатов диссертационных исследований. Материалы диссертационного исследования

вошли в монографию «Пелоидотерапия больных бронхиальной астмой с сопутствующей патологией» (Томск, 2012. Глава 5).

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ. Работа изложена на 162 страницах машинописного текста, состоит из введения, 5 глав, обсуждения полученных результатов, выводов, рекомендаций для практики, списка литературы, включающего 178 источников (из них 81 - отечественных и 97 -зарубежных авторов). Работа иллюстрирована 9 рисунками и содержит 36 таблиц.

ЛИЧНЫЙ ВКЛАД АВТОРА. Автором проводилось обследование ЛОР органов всех взятых в научную разработку пациентов с сочетанной патологией: сбор анамнеза и жалоб, диагностическая эндоскопия полости носа с оценкой выраженности воспалительных изменений, забор материала для получения риноцитологических данных, исследование проходимости верхних дыхательных путей методом-передней активной риноманометрии.

Автором лично был выполнен набор здоровых лиц для получения нормативных значений клеточного состава мазков-отпечатков со слизистой носа и содержанию цитокинов в назальных смывах, а так же выполнен набор группы пациентов с изолированным аллергическим ринитом, проведено сопоставление результатов их обследования с таковыми у больных с сочетанной патологией. Весь фактический материал был проанализирован лично диссертантом: составлена компьютерная база данных, выполнены математическая обработка, написание статей, подготовка выступлений, оформление заявки на изобретение, методических рекомендаций, написание и оформление диссертации.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Исследования выполнены открытым сравнительным методом с формированием групп контроля и сравнения. Обследовано 126 человек. В зависимости от поставленных целей все обследуемые были разделены на группы: I группа контроля - 28 здоровых людей, не имеющих патологии со стороны ЛОР-органов и нижних дыхательных путей, набрана с целью получения нормативных данных риноцитограммы и некоторых показателей назальных смывов; II группа контроля - 25 больных, страдающих АР без сопутствующей БА; III группа - 73 пациента, с АР, ассоциированным с БА. В зависимости от применяемого метода лечения, больные III группы были разделены на две подгруппы: Illa (сравнения) - 43 пациента, получала лечение по одноэтапной технологии и Шб подгруппа (основная) - 30 больных, - по оптимизированной двухэтапной технологии. Все пациенты, участвовавшие в исследованиях, дали на него добровольное информированное согласие.

На первом этапе работы выяснялся вопрос о наличии особенностей течения АР при присоединении к нему БА путем сравнения контрольной

группы II с группой Ш. Средний возраст пациентов II группы составил 39,2±12,1 лет, преобладали женщины - 72%. Персистирующий вариант АР был установлен у 11(44%) пациентов, интермитгирующий - у 15(56%). Легкое течение АР было у 9(36%) пациентов, среднетяжелое - у 16(64%). Пациентов с тяжелой степенью АР в этой группе не было.

Больные III группы имели коморбидную патологию: АР и БА. Всего 73 больных, среди которых преобладали женщины: 59(80,8%). Средний возраст составил 44,9±13,1 лет. АР был интермитирующим у 23 (31,5%) человек, персистирующим - у 50 (68,5%). Лёгкое течение болезни было у 21 (28,8%) пациентов, средней тяжести - у 45 (61,6%),тяжёлое - у 7 (9,6%) больных. Экзогенная БА была у 36 человек (49,3%), эндогенная -у 37(50,7%) Лёгкое течение БА было у 20 пациентов (27,4%), средней тяжести - у 52(71,2%), тяжёлое - у 1(1,4%) больного. Средняя давность АР составила 12,9±7,0 лет, Б А - 9,3±6,5 лет.

Критерии включения больных в научную разработку: наличие аллергического ринита интермиттирующего или персистирующего с лёгким, среднетяжёлым или тяжёлым течением; наличие АР в сочетании с БА (эндогенной, экзогенной), легкой или среднетяжёлой стадии с контролируемым или частично контролируемым течением; Критерии исключения больных из научной разработки: выраженное обострение аллергического ринита, гнойные процессы в ЛОР органах; заболевания ЛОР органов, требующие хирургического вмешательства; рецидивирующие полипозные риносинуситы; БА тяжелой степени, неконтролируемая;

общие противопоказания для физиобальнеотерапии; заболевания внутренних органов, противопоказанные для проведения разгрузочно -диетической терапии; отсутствие согласия пациента на лечение. Методы лечения

Пациенты III группы получали комплексное лечение физическими факторами. Медикаментозная терапия по поводу аллергического ринита не назначалась. Лечебный комплекс осуществлялся на фоне базисного медикаментозного лечения, назначенного по поводу бронхиальной астмы в соответствии с рекомендациями консенсуса GINA (2006) и учитывающего тяжесть течения бронхиальной астмы. Бронхолитики короткого действия использовались больными по потребности.

В зависимости от метода лечения больные III группы были разделены на две подгруппы (Ша, Шб). Подгруппы были сопоставимы между собой в исходном состоянии по критериям: возраст, давность, форма и тяжесть основного и сопутствующего заболевания.

Основная III6 подгруппа (30 больных) - получала лечение в виде двух этапов: элиминационной терапии на первом этапе и комплексного

назначения физических факторов - на втором; Illa подгруппа (43 больных) -элиминашюнной терапии не получала. Ей назначалось лечение только второго этапа, которое осуществлялось на фоне базисной медикаментозной терапии бронхиальной астмы.

Первый этап лечения - короткий (3-4 дня) курс элиминационной терапии, включающий разгрузочно-диетическую терапию (РДТ - лечебное голодание с выходом из него на кефире и кашах), очистительные клизмы и назальные промывания.

Второй этап лечения начинается в момент выхода больного из голодания. Он включает:

1. Аппликации пелоида (сапропель, либо торф), которые первый и все последующие нечетные дни накладывается на спину при температуре 38° и экспозиции 20-30 минут. Второй день лечения (и все последующие четные дни) - в виде носков и перчаток с температурой 40-42°, с экспозицией 20-30 минут. На курс 10-12 грязевых процедур.

2. ТНЧ от аппарата «Ультратон-АМП-2ИНГ» (Россия, г. Бийск). Назначаются первый день на боковые поверхности шеи и область воротника. Методика лабильная, контактная. Мощность воздействия малая (3-4 Вт). Продолжительность процедуры 10-15 минут. Второй день и все четные дни воздействуют ТНЧ на подошвы стоп и ладони (зоны проекции ЛОР-органов). Методика лабильная, контактная. Мощность средняя (5-6 Вт). Время воздействия на каждую зону 5-7 минут. Всего на курс лечения 10-12 процедур. Разрыв между процедурами пелоидотерапии и ТНЧ - 1,5-2 часа.

3. Аэрозольтерапия в виде ингаляций теплого физиологического раствора или маломинерализованных минеральных вод с нейтральной или слабощелочной реакцией среды. Продолжительность процедуры 10-12 минут, ежедневно, в утренние часы, на курс лечения 12-15 процедур.

4. Лечебная физкультура, ежедневно в виде индивидуального или группового занятия продолжительностью до 30 минут. На курс - 12-15 процедур.

5. Ручной массаж грудной клетки. На курс до 10 процедур.

Клиническое обследование больных II и III групп осуществлялось

по одному плану. Дополнительно у больных с сочетанной патологией использовали разработанные нами карты учета динамики симптомов со стороны ЛОР органов, которые заполнялись больными ежедневно на протяжении всего курса лечения и позволяли отслеживать динамику симптомов в процессе лечения. Клиническое состояние пациентов оценивалось по характерным симптомам АР: заложенность носа, ринорея, приступы чихания, зуд в носу. Учитываемые жалобы со стороны БА -частота и выраженность ночных и дневных приступов удушья, кашля, количество ингаляций за сутки бронхолитиков короткого действия.

Перечисленные жалобы оценивали по частоте в процентах и в баллах по выраженности, методика Т.Н. Зариповой (1990).

Инструментальные и лабораторные методы обследования

Выполнялась диагностическая эндоскопия JIOP-органов с помощью ригидной оптики KarlStorz. Для архивирования фото- и видеоданных использовалась компьютерная система AIDA, KarlStorz (Германия). По данным субъективного и объективного обследования ЛОР-органов рассчитывался средний коэффициент ЛОР-признаков (CKJI) в виде суммы баллов, деленных на количество учтенных показателей.

О проходимости верхних отделов дыхательных путей судили по данным передней активной риноманометрии (ПАРМ). С помощью риноманометра «Rhinomanometer 300» фирмы «ATMOS» (Германия) определяли величины суммарной скорости воздушного потока (СВП, см3/сек) и общего воздушного сопротивления (ОВС, Ра/см'/с) обеих половин носа при давлении 75 Па.

Исследование функции внешнего дыхания проводилось с использованием спирографа Flowscreen/Rhinoscreen (Erich Jaeger G mbH and Co.KG, Wuerzburg, Gurmany). Выявление мукоцилиарных нарушений (МЦН) осуществлялось расчетным методом с использованием данных спирографии, по формуле А.Н.Одиреева с соавт., 2008):

О выраженности воспаления слизистой дыхательных путей судили по данным риноцитограммы (проводилось сравнение с данными контрольной группы I из 28 здоровых людей) и содержанию в назальном секрете сиаловых кислот (по Д.И. Кузьменко и соавт. 2002), общего белка, (микробиуретовый метод), лизоцима, (В.Г. Дорофейчук, 1968), IL-1,4,6, ФНО -а (иммуноферментный метод с помощью тест-системы фирмы Вектор-Бест, Россия). О состоянии местных факторов защиты дыхательных путей судили по содержанию в назальных смывах секреторного иммуноглобулина А (SIgA) (по G.Mancini, A.O.Garbonara, G.F.Heremans, 1965). Уровень оксида азота в конденсате выдыхаемого воздуха (NOBb) определяли с помощью реактива Griess, Состояние системного иммунитета изучалось путем определения в крови: субпопуляции лимфоцитов с помощью моноклональных антител СД маркеров в иммуно-флюоресцентном тесте (набор «Статус», ООО Сорбент, Россия), иммуноглобулинов (Ig) классов A,M,G, определяемых методом радиальной иммунодиффузии (по Mancini G., Garbonara А.О., Heremans G.F. Immunochemictry, 1965), уровня циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК) (по Ю.А. Гриневич, А.Л. Алферов, 1981). О бактерицидном потенциале нейтрофилов и их резервных возможностях судили по данным НСТ-теста, метод восстановления нитросинего тетразоля (по М.Е. Виксман, А.Н. Маянский,

1979). Оценивали значения спонтанного НСТ-теста (НСТсп) и стимулированного (НСТст), а так же отношение стимулированного показателя к спонтанному, характеризующее биоцидный резерв нейтрофилов. Все указанное выше обследование больных выполнялось у пациентов с АР без сопутствующей БА однократно, у пациентов с сочетанной патологией - дважды: до и после проведенного курса лечения.

Интегральная оценка эффективности лечения проводилась в соответствии с разработанной технологией, в основе которой положена интегрально-модульная оценка состояния здоровья с расчетом индекса здоровья (ИЗ): до и после курса лечения. По росту ИЗ ранжировалась эффективность лечения в процентах: 0±5% - без перемен; 5,1-10,0% -незначительное улучшение; 10,1-25,0% - улучшение; 25,1% и более -значительное улучшение. Критериями эффективности лечения служили: снижение значений среднего JIOP-коэффициента (СЛК), выраженности воспаления дыхательных путей, частоты дневных и ночных приступов удушья, суточной потребности пациентов в бронхолитиках короткого действия, улучшение проходимости верхних и нижних дыхательных путей, повышение контролируемости течения БА (определяли по критериям GINA,2006). Отдаленные результаты изучались через год анкетным методом. Учитывались: сохраняемость эффекта (в месяцах) относительно АР и БА, а так же частота обострений за год до и после лечения.

Статистические методы исследования

Математическая обработка материала выполнялась с использованием статистической программы SPSS 13 (лицензионный договор №20100810). Количественные данные представлены расчетом медианы, верхнего и нижнего квартилей (Me [LQ; UQ]), средних значений (М) и стандартного отклонения (D). Значение качественных признаков выражали в виде частот в процентах. При сравнении количественных и качественных показателей использовались непараметрические методы статистического анализа: в связанных выборках использовали критерий Вилкоксона и X2 Пирсона, в несвязанных - вычисляли доверительный интервал (ДИ) и сравнивали его границы, критерии X2 Пирсона и Манна - Уитни (U). Рассчитывался коэффициент корреляции Спирмена (г). Критический уровень статистической значимости (а=95%) при проверке нулевой гипотезы принимали равным 0,05 (р).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Сравнение результатов обследования больных группы контроля II и группы Ш выявило, что особенностью больных с сочетанной патологией является более редкое предъявление ими жалоб на симптомы со стороны верхних дыхательных путей и меньшая степень их выраженности (таблица 1).

Таблица 1 - Частота и выраженность жалоб у больных II и III групп

Группы Группа контроля II (АР)п=25 Группа III (АР+БА)п=73 Р част. р выра ж.

Показатели абс.(%) Me[LQ;UQ1 абс.(%) MefLQ;UQ]

Заложенность носа 24(96) 2,1[0;3,0] 64(87,7) 1,79[0;1,0] 0,10 0,03

Ринорея 22(88,0) 1,52[0;3,0] 55(75,3) 1,3[0;3,01 0,10 0,033

Приступы чихания 24(96) 1,92[0;3,0] 24(32,9) 0,44 [0;3,0] 0,01 0,000

Зуд в носу 21(84) 1,12[0;2,01 25(34,2) 0,45[0;3,0] 0,01 0,000

Примечание: Ме - медиана, [LQ;UQ р — достоверность различий между и - верхний и нижний квартили, сследованным группами

Присоединение БА к АР сопровождается более выраженным снижением местной иммунологической защиты дыхательных путей. Доказательством чего является более частое снижение содержания в назальных смывах Я^А - у 95,6% больных III группы, против 16% (р=0,01) больных в группы контроля П. О большей степени выраженности воспаления в дыхательных путях у пациентов группы с коморбидной патологией свидетельствовало более частое повышение содержания в назальных смывах СК (у 28,8%) и белка (58%, против 21,4% и 17,7% (р <0,05) соответственно у обследованных II группы. Анализ данных щпокинового профиля назальных смывов свидетельствовал о большей дисрегуляции секреции провоспалительных цитокинов в III группе. Так, повышение содержания 1Ь-1 у больных III группы наблюдалось почти в два раза чаще: у 28,3% , против 14,3% (р <0,05) в группе контроля II; у 36,2% больных III группы было повышено содержание в назальном смыве ФИО - а, чего не наблюдалось в группе контроля II. В группе больных с сочетанной патологией выявлено более выраженное нарушение проходимости полости носа: больных, имеющих сниженные значения СВП в III группе было на 23,8% (р <0,05) больше, чем в группе контроля II. У больных III группы чаще (у 17,5% против 0% в группе контроля II, р <0,05) наблюдалось увеличение содержания в риноцитограммах бокаловидных клеток и нейтрофилов (у 46,7% против

12

20%, р <0,05), а так же чаще имелось сниженное содержание в мазках макрофагов (у 37,7% против 0%, р <0,05) и лимфоцитов (у 37,7% против 0%,р <0,05), что свидетельствует о большей выраженности у пациентов III группы нейтрофильного компонента воспаления. У больных с изолированным АР отмечалось более частое и более выраженное повышение содержания в мазках эозинофилов (у 100% обследуемых против 55,6% у больных III группы,р <0,05) и тучных клеток (у 88% обследованных против 21,7%, р <0,05), что является доказательством большей выраженности у mix аллергического (эозинофильного) воспаления (таблица 2).

Таблица 2 - Сравнительная характеристика показателей риноцитограмм

больных с изолированным АР и с сопутствующей БА

Группы Группа И, АР (п=25) Группа III, АР+БА (п=73) Р

Показатели MefLQ;UQl Me[LQ;U01

Сниж. клеток мерц. эпителия, %, 24,2[2,1;4б,9] 54,6 [7,9;96,0] 0,005

в т.ч. клеток мерцат.эпиг. с сохр. ресничек, % 14,0[1,7;31,8] 10,9 [0,36;54,0] 0,007

Бокаловид. кл., % 4,13 Г1,0;7,8] 6,91Г0;26,51 0,044

Нейтрофилы,% 26,2[6,2;76,6] 38,9 |Т,6;98,2] 0,038

Макрофаги, % 7,2 [2,1; 14,0] 3,25[0;21,51 0,000

Лимфоциты,% 14,1 [2,9;3 8,71 6,4Г0;24,71 0,000

Примечание: Ме - медиана, [Ь0);и(3] - верхний и нижний квартили, р - достоверность различий между сравниваемыми группами.

Таким образом, особенностью воспалительного процесса при сочетанной патологии является наличие элементов как аллергического, так и нейтрофильного воспаления, а при отсутствии БА - аллергический ринит чаще протекает по типу чисто аллергического эозинофильного воспаления. Таким образом, можно говорить о том, что присоединение к аллергическому риниту бронхиальной астмы сопровождается сменой паттерна воспаления.

Комплексное назначение физических факторов в лечении больных с сочетанной патологией оказывает существенное позитивное воздействие на динамику клинических проявлений и основного, и, особенно, сопутствующего заболеваний больных III группы. Однако оптимизированная схема лечения, включающей элиминационные мероприятия на первом этапе, ускоряла сроки купирования и усиливала степень выраженности обратного развития клинической симптоматики (таблица 3).

Таблица 3 — Частота выявления клинических проявлений у больных аллергическим ринитом, ассоциированным с бронхиальной астмой,

в сравниваемых подгруппах, до и после лечения

Показатели Подгруппа 1П6 (АР+БА с РДТ), п=30 Подгруппа Illa (АР+БА без РДТ), п=43

абс. (%)1 абс. (%)2 А, (%), Р абс. (%)1 абс. (%)2 Д, %, Р

Заложенность носа 26 (86,7) 8 (26,7) -60,0 Р=0,001* 41 (95,4) 25(58,1) -37,3 Р=0,01

Ринорея 23 (76,7) 4 (13,3) -62,6 Р=0,001* 36 (83,7) 14(32,5) -51,2 Р=0,01

Приступы чихания 14 (46,7) 3 (10,0) -36,7 Р=0,01 15 (34,9) 1(2,3) -32,6 Р=0,01

Зуд в носу 11 (36,7) 2 (6,7) -30,0 Р=0,05 15 (34,9) 5(11,6) -23,3 Р=0,05

Ночные приступы удушья 12 (40,0) 1 (3,33) -36,7 Р=0,01 16 (37,2) 0(0) -37,2 Р=0,01

Дн. приступы удушья 23 (67,7) 3 (10,0) -66,7 Р=0,001* 28 (65,1) 7(16,3) -48,8 Р=0,01

Кашель 27 (90,0) 4 (13,3) -76,7 Р<0,0001* 33 (76,7) 13(30,2) -46,5 Р=0,01

Потребность в бронх.кор.д 23 (76,7) 6 (20,0) -56,7 Р<0,01 23 (53,5) 6(13,9) -39,6 Р=0,01

Примечание: Д,% - разница в частоте в Ша и в III6 подгруппах лечения, р - достоверность различия внутри подгруппы,* - достоверность различия между подгруппами после лечения, 1 — данные до лечения, 2 - после лечения

Так, у больных подгруппе Шб уже на 2-3 день лечения отмечалось уменьшение выраженности основных симптомов обоих заболеваний. В подгруппе Illa - лишь на 5-6 день. Значения среднего коэффициента JIOP-признаков более значительно снижались у пациентов, получавших элиминационную терапию на первом этапе - в 10,4 раз (против 4,6 раз в Ша подгруппе, р = 0,05). Кроме того, у 20% больных III6 подгруппы этот показатель достигал нулевого значения, чего не наблюдалось у больных Ша подгруппы. Со стороны динамики клинических проявлений БА существенного различия между подгруппами получено не было.

Данные эндоскопического обследования полости носа свидетельствовали о снижении воспаления у больных обеих подгрупп, при большей выраженности в подгруппе III6. Так частота выявления гиперемии и

цианотичности слизистой полости носа в подгруппе П16 сокращалась на 39,7% (р <0,05) чаще, чем в подгруппе Illa, а отёчность слизистой полости носа - на 34,4% (р <0,05). Анализ данных риноцитограмм показал, что под влиянием двухэтапного лечения происходит более выраженная позитивная перестройка со стороны покровного эпителия слизистой: рост в мазке клеток мерцательного эпителия, в т.ч. с нормальными ресничками, снижение содержания нейтрофилов, бокаловидных клеток и эозинофилов. У больных в подгруппе Illa— отмечался лишь рост числа клеток мерцательного эпителия и снижение содержания бокаловидных клеток (таблица 4).

Таблица 4 - Показатели риноцитограмм у больных в Шб и Illa подгруппах, до и после курса лечения, (%)

III6 Illa

Показатели (АР+БА с РДТ),п=30 (АР+БА без РДТ),п=43

д/л п/л Д,%; Р д/л п/л Д,%; Р

Содерж. кл. мерц. эпит., <75,0%, 48,2 72,0 +23,8 Р=0,000 53,5 68,2 +14,7 Р=0,000

в т. ч. 44,7 92,0 +47,3 33,2 44,7 +11,5 Р=0,05

кл.мерц.эпит.с сохр. ресн., <66,0% Р=0,000*

Нейтрофилы, >12% 27,0 16,2 -10,8 Р=0,000* 34,1 33,3 -0,8 Р>0,05

Эозинофилы, >0,2% 1,3 0,7 -0,6 Р=0,001* 0,3 4,4 +3,9 Р>0,05

Лимфоциты,<2,6% 7,7 5,2 -2,5 Р>0,05 2,4 2,8 +0,4 Р>0,05

Макрофаги, <2,0% 0,85 0,77 -0,08 Р>0,05* 1,25 0,4 -0,85 Р>0,05

Бокаловид.кл., 3,0 1,92 1,08 3,1 1,9 -1,2 Р=0,005

>12% Р=0,005

Тучные кл., >0% - 0,3 - 0,3 0 Р>0,05

Примечание: Д,% - разница в частоте в Illa и в III6 подгруппах,

р — достоверность различия внутри подгруппы, * — достоверность различия

между подгруппами, д /л-данные до лечения, п /л - после лечения

У больных обеих подгрупп (Illa, Шб) лечение привело к снижению содержания в назальных смывах СК, росту содержания в назальных смывах IL-4 у тех больных, у которых до лечения этот показатель был снижен. В подгруппе III6 уменьшалось количество больных с исходно высоким содержанием IL-4 в назальном секрете (на 13,9%,р <0,05), чего не было отмечено в подгруппе Illa. Лечение больных в III6 подгруппе привело к снижению частоты выявления повышенного содержания в назальных смывах провоспалительных цитокинов IL-1( с 80,8 до 52,0%; р <0,05) и ФНО-а

15

(с 8,0 до 4,3%; р <0,05). Наблюдался рост содержания в назальных смывах SIgA у лиц с исходно сниженными его значениями до начала лечения (с 0,013[0,010; 0,017] до 0,051[0,46;0,61] г/л; р <0,05), что позволяет говорить о местном иммуностимулирующем эффекте. В подгруппе Illa, напротив, выявлено увеличение содержания SIgA у лиц, у которых он был повышен и до лечения (с 0,052[0,052;0,10] до 0,070[0,053;0,11]; р <0,05), что может свидетельствовать, на наш взгляд, о сохранении в дыхательных путях воспалительной активности и антигенного раздражения (таблица 5).

Таблица 5 - Динамика биохимических и иммунологических показателей назального секрета больных Ша и Шб подгрупп, до и после курса лечения

Показатели III6 (АР+БА с РДТ), п=30 Illa (АР+БА без РДТ), п=43

N Me [L0:U011 Me rLQ;UQ12 Р N Me [LO:UOU Me fLQ;UQ12 Р

Белок, >0,91 г/л 16 1,0[0,65; 1,45] 0,85[0,62:1,06] >0,05 8 1,51[1,00;1,69] 1,41[0,61; 2,49] >0,05

Сиаловые кислоты, >0,12 ммоль/л 6 0,30[0,26;0,34] 0,16[0,14; 0,17] 0,04 11 0,18[0,17;0,25] 0,07[0,05; 0,18] 0,036

SIgA, > 0,032 <0,026 пг/мл 11 0,063[0,049; 0,088] 0,093[0,059;0,023] >0,05 17 0,052[0,036;0,10] 0,070[0,053;0,11] 0,019

9 0,013[0,010; 0,017] 0,051[0,46; 0, Об 1] 0,028 3 -

ФНО-а, > 5,8 пг/мл 6 8,0[6,4;12,5] 4,3[3,4;10,4] >0,05 4 8,55[6,55; 9,87] 9,6[6,6;17,2] >0,05

IL-1 >43,3 пг/мл б 80,8[65,8;96,0] 52,0[31,4;72,2] 0,04 8 68,9[30,7;215,5] 64,3[41,8;109,5] >0,05

IL-4< 1,55 пг/мл 9 1,1[0,95:1,25] 2,0[120;2,40] 0,008 10 1,30[0,97;1,42] 2,30[1,40:4,20] 0,046

IL-4 >8,14, пг/мл 5 15,9[11,4;37,3] 4,7[3,7:35,5] >0,05 8 14,1[11,6:27,5] 12,3[4,4:88,1] >0,05

NOBB>1,0 14 4,2[2,55;31,75] 2,4[1,76:3,39] >0,05 13 2,53[2,1;3,6] 1,0[0,87;3,80] >0,05

Примечание: N - число больных в подгруппе; п - число больных с измененными показателями в исходном состоянии; под литером 1 — показатели до лечения, под литером 2 — после лечения; р - достоверность различия внутри подгруппы.

Лечение способствовало снижению содержания МОвв в обеих исследуемых подгруппах (в подгруппе Ша - на 39,5%,р <0,05; в Шб - на 42,9%; р <0,05), выраженность динамики в сравниваемых подгруппах существенно не различалась.

Влияние лечения на состояние системного иммунитета характеризовалось снижением частоты выявления повышенных значений СД19, спонтанного НСТ - теста, стимуляцией выработки IgM у лиц с исходно низким его содержанием до лечения (Шб - с 0,95[0,85;1,0] до 1,2[0,8;1,3] г/л, р = 0,04; Illa - с 0,7[0,64;1,06] до 1,3[0,64;1,06] г/л, р = 0,018), ростом биоцидных резервов нейтрофилов. При этом существенного различия по подгруппам выявлено не было.

После лечения в основной подгруппе отмечено улучшение проходимости верхних дыхательных путей, в виде роста значений СВП (с 392 до 442 см3/сек, р=0,003) и снижения величины ОВС до нормальных значений (с 0,19 до 0,15 Ра2/см, р=0,008). Проходимость нижних дыхательных путей улучшалась в обеих подгруппах с одинаковой выраженностью.

Комплексный анализ результатов лечения выявил в обеих подгруппах достаточно высокий рост индекса здоровья: в подгруппе Illa - на 17,8% (с 66,0 до 77,8%, р = 0,000), в Шб - на 21,2% (с 64,0 до 77,6%, р = 0,000).

Непосредственная эффективность лечения была высокой у больных обеих подгрупп (Illa - 90,7%; Шб - 93,3%).Эффективность лечения в обеих подгруппах существенно не различалась у больных с интермиттирующим (IIIa-95%, III6 -96%) и персистирующим АР (Ша-85,7%,1Пб- 90,1%). В П1б подгруппе эффективность лечения не снижалась по мере нарастания тяжести болезни, в то время как в Illa подгруппе лечение было нерезультативным у больных с тяжёлым АР. Результаты лечения в подгруппе Шб были одинаково эффективными при экзогенной (92,3%), и при эндогенной (94,1%) БА. Не было так же различия между эффективностью лечения больных с легкой (93%) и среднетяжелой БА (92,3%). Эффективность лечения БА в подгруппе Illa была, несколько ниже у больных со среднетяжелым течением БА: в основной подгруппе 92,3%, в подгруппе сравнения-87,7%. Частота полного контроля над БА возросла после лечения в III6 подгруппе на 59,9%, в Illa - на 46,5%.

Эффект лечения сохранялся в основной подгруппе относительно симптомов АР 8,5 ± 2,4 месяца, что было на 3,1 месяца (р<0,05) дольше, чем в подгруппе Illa, относительно симптомов БА - 9,7±1,9 месяца, что также больше, чем в подгруппе сравнения на 1,3 месяца (Р=0,001). Снижение частоты обострений АР составило за год 50% (до лечения - 2,0[2,0;3,0], после лечения - 1,0 [1,0; 1,25], р=0,001),в основной группе и 25% (до лечения - 2,0 [1,0;3,0], после лечения - 1,5 [1,0;2,0], р=0,001) - в группе сравнения.

Выполненное исследование позволило представить в виде схемы лечение больных с ассоциированной патологией: АР и БА (рисунок 1) и те лечебные эффекты, которые с помощью данного лечения достигаются.

I этап: Элиминационная терапия ( РДТ, промывание полости носа, очистительные клизмы)

II этап: комплексная терапия физическими факторами ( пелоидотерапия, ТНЧ, ЛФК, массаж грудной клетки, ингаляции)

-а

-а

-а

Снижение выраженности воспаления в дыхательных путях Восстановление покровного эпителия дыхательных путей Повышение иммунологической защиты дыхательных путей Восстановление проходимости верхних и нижних дыхательных путей

Улучшение клинического состояния больных Снижение частоты последующих обострений Установление длительной ремиссии

Рисунок 1 - Лечебные эффекты двухэтапной терапии у больных аллергическим ринитом, ассоциированным с бронхиальной астмой

ВЫВОДЫ

1. Присоединение к аллергическому риниту бронхиальной астмы оказывает негативное влияние на его течение: усиливается выраженность местного воспаления в дыхательных путях, меняется паттерн воспаления с эозинофильного на нейтрофильно-воспалительный, снижается уровень местной иммунологической защиты дыхательных путей, что приводит к большей выраженности нарушений их проходимости.

2. Аппликации пелоидов, назначенные в комплексе с другими физическими факторами, улучшают клиническое состояние больных с коморбидной патологией в виде уменьшения заложенности носа на 37,2%, ринореи (51,2%), приступов чихания (32,6%), зуда в носу (23,3%), снижения ночных (33,3%) и дневных приступов удушья (41,2%), кашля (50,1%), потребности бронхолитиков короткого действия (39,6%). Улучшают состояние системного иммунитета, проходимость нижних дыхательных путей, повышают контролируемость БА на 55,8%, но при этом не наблюдается восстановления клеточного состава покровного эпителия дыхательных путей, купирования воспалительного процесса в верхних

дыхательных путях, восстановления их проходимости на уровне полости носа.

3. Двухэтапное лечение больных аллергическим ринитом, ассоциированным с бронхиальной астмой, на 27,8-44,7% снижает выраженность клинической симптоматики ринита и на 33,3-50,1% бронхиальной астмы, на 38,9% снижает потребность больных в бронхолитиках короткого действия, на 50,0-80,6% уменьшает воспалительные явления в дыхательных путях, повышает уровень их иммунологической защиты, восстанавливает клеточный состав покровного эпителия, что приводит к восстановлению проходимости не только нижних, но и верхних их отделов.

4. Двухэтапное лечение больных аллергическим ринитом, ассоциированным с бронхиальной астмой, позволяет достичь положительных результатов у 93,3% больных, и существенно не зависит от формы и тяжести АР, достигая при этом в 70% случаях полного контроля над течением БА.

5. Использование двухэтапного лечения позволяет на 3,1 месяца увеличить сохранение достигнутых результатов и на 50% сократить частоту обострений за последующий год наблюдения.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При сочетании аллергического ринита и бронхиальной астмы целесообразно проведение лечения в виде двух этапов: элиминационных мероприятий на первом этапе и комплексного назначения физических факторов - на втором. Элиминационная терапия включает в себя: короткий (3-4 дня) курс лечебного голодания (РДТ - разгрузочно-диетическая терапия с приемом в период голодания 1,5-2 литров теплой воды за сутки выходом из него на кашах или кефире), промывание полости носа (орошение полости носа с помощью распыления спрея типа «Аква Марис» или назального душа с изотоническим физиологическим раствором), очистительные клизмы. Комплексное лечение физическими факторами включает: аппликации пелоида (сапропеля или торфа), токи надтональной частоты, ингаляции изотонического раствора или минеральной воды, массаж грудной клетки, лечебную физкультуру.

2. Аппликации пелоида проводят на область задней поверхности грудной клетки при температуре 38-40 °С, а также в виде носков и перчаток -при температуре 40-42 °С, чередуя зоны воздействия по дням. Экспозиция процедур 20-30 минут, на курс 10-15. Токи надтональной частоты назначаются на область боковой поверхности шеи и воротниковой зоны, а так же ладонной поверхности кистей рук и подошв стоп, чередуя зоны воздействия по дням, на курс 10-12 процедур. Методика лабильная,

интенсивность воздействия на шею и воротниковую зону - слабая, на ладони и подошвы - средняя. Экспозиция воздействия на каждую зону - 5-7 минут.

3. Противопоказанием для назначения двухэтапного лечения являются: общие противопоказания для лечения физическими факторами, выраженные обострения аллергического ринита, гнойные процессы в ЛОР органах, заболевания ЛОР органов, требующие хирургического вмешательства, рецидивирующие полипозные риносинуситы, бронхиальная астма с тяжелым течением, гормонозависимая, неконтролируемое течение, болезни внутренних органов, противопоказанные для проведения разгрузочно-диетической терапии : активный туберкулёз, тиреотоксикоз, сахарный диабет 1 типа, хронический гепатит и цирроз печени, выраженный дефицит массы тела, гнойно-деструктивные процессы любой локализации, тромбофлебиты и флеботромбозы, нейроциркуляторная дистония по гипотоническому типу.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Зарипова Т.Н. Физические факторы в лечении больных бронхиальной астмой с сопутствующим аллергическим ринитом / Т.Н. Зарипова, П.И. Антипова, O.A. Аничкина, С.С. Шахова, М.А. Синягина, Л.Н. Хулугурова // Сборник трудов конгресса. XX Национальный конгресс по болезням органов дыхания. - М. : ДизайнПресс, 2010. - С. 271.

2. Зарипова Т.Н. Анализ причин сохранения клинических проявлений бронхиальной астмы с аллергическим ринитом после лечения физическими факторами / Т.Н. Зарипова, П.И. Антипова, М.А. Синягина, A.A. Полуэктова // Сборник трудов конгресса. XXI Национальный конгресс по болезням органов дыхания. - М. : ДизайнПресс, 2011. - С. 165.

3. Зарипова Т.Н. Клинико-лабораторная характеристика больных бронхиальной астмой, имеющих сопутствующий аллергический ринит / Т.Н. Зарипова, H.H. Антипова, М.А. Синягина, С.С. Шахова, Д.И. Кузменко // Российский аллергологический журнал. - 2011. - № 4, прил. - С. 131-133.

4. Зарипова Т.Н. Местное воспаление при бронхиальной астме и возможности воздействия на него физическими факторами / Т.Н. Зарипова, И.И. Антипова, H.H. Симагаева, Н.М. Юрьева, Д.И. Кузьменко, М.А. Синягина // Материалы VIII съезда аллергологов и иммунологов СНГ. -М., 2011. - С. 123.

5. Пат. 2454088 Рос. Федерация : МПК A23L 1/29, A61N 1/32, А61М 35/00, А61К 35/10, А61Р 11/00 Способ лечения больных бронхиальной астмой с сопутствующим аллергическим ринитом / Т.Н. Зарипова, И.И. Антипова, O.A. Аничкина, С.С. Шахова, М.А. Синягина, Л.Н. Хулугурова. - № 2010128672/14 ; заявл. 09.07.2010 ; опубл. 27.06.2012, Бюл. №18. -12 с.

6. Зарипова Т.Н. Пелоидотерапия и токи надтональной частоты в комплексном лечении больных бронхиальной астмой с аллергическим ринитом / Т.Н. Зарипова, И.И. Антипова, М.А. Синягина, С.С. Шахова // Современные аспекты реабилитации в медицине : мат. V международ, конференции. - Ереван, 2011. - С. 329.

7. Синягина М.А. Клиническое состояние больных аллергическим ринитом и бронхиальной астмой при лечении физическими факторами / М.А. Синягина, Т.Н. Зарипова, И.И. Антипова // Передовые технологии диагностики и лечения в оториноларингологии : материалы научно-практич. конференции. - Томск : Иван Федоров, 2011. - С. 98-99.

8. Зарипова Т.Н. Физические факторы в лечении больных бронхиальной астмой, имеющих коморбидную патологию / Т.Н. Зарипова, И.И. Антипова, H.H. Симагаева, Н.М. Юрьева, С.С. Шахова, М.А. Синягина, O.A. Аничкина // XVI International conf. on rehabilitation in med/ and immunoprecipitation. - Paris, 2011. - P. 262.

9. Зарипова Т.Н. Медицинская реабилитация больных аллергическим ринитом с сопутствующей бронхиальной астмой МатериалыУ11 межрегиональной конференции / Т.Н. Зарипова, И.И. Антипова, М.А. Синягина //Матер. Конф.: Актуальные вопросы медицинской реабилитации. - Новосибирск, 2012. - С. 46-48.

10. Зарипова Т.Н. Модификация аллергического воспаления у больных аллергическим ринитом с бронхиальной астмой при воздействии физических факторов / Т.Н. Зарипова, И.И. Антипова, М.А. Синягина // Российский аллергологический журнал. - 2012. - № 5, прил. - С. 92-93.

11. Зарипова Т.Н. Обоснование целесообразности использования физических факторов в лечении больных аллергическим ринитом с сопутствующей бронхиальной астмой / Т.Н. Зарипова, A.B. Староха, A.B. Давыдов, М.А. Сннягнна, И.И. Антипова, С.С. Шахова, Д.И. Кузьменко, A.A. Полуэктова // Бюллетень Сибирской медицины. -2012. -№3.- С. 91-94.

12. Антипова И.И. Пелоидотерапия больных бронхиальной астмой с сопутствующей патологией / И.И. Антипова, Т.Н. Зарипова, H.H. Симагаева, И.Н. Смирнова, М.А. Синягина, Н.М. Юрьева, С.С. Шахова ; под ред. Т.Н. Зариповой. - Томск : STT, 2012. - 244 с.

13. Зарипова Т.Н. Пелоиды в комплексном лечении больных бронхиальной астмой, имеющих сопутствующую патологию / Т.Н. Зарипова, И.И. Антипова, H.H. Симагаева, М.А. Синягина, Н.М. Юрьева // Материалы научно-практической конференции «Современные технологии санаторно-курортного лечения и медицинской реабилитации». - Томск, 2012. - С. 134140.

14. Зарипова Т.Н. Двухэтапное лечение больных бронхиальной астмой с сопутствующим аллергическим ринитом: методические рекомендации / Т.Н. Зарипова, И.И. Антипова, М.А. Синягина, С.С. Шахова. - Томск, 2013. — С. 31.

15. Зарипова Т.Н. Новый подход к лечению больных бронхиальной астмой с сопутствующим аллергическим ринитом / Т.Н. Зарипова, И.И. Антипова, М.А. Синягина И Вопросы курортологии физиотерапии лечебной физической культуры - 2013. — № 5. - С. 23-28.

16. Зарипова Т.Н. Маркеры воспаления дыхательных путей у больных с аллергическим ринитом и сопутствующей бронхиальной астмой / Т.Н. Зарипова, М.А. Синягина, И.И. Антипова, С.С. Шахова, A.A. Полуэктова // Российский аллергологический журнал. - 2013. - № 2/2. -С. 106-107.

17. Зарипова Т.Н. Пелоиды в реабилитации больных бронхиальной астмой / Т.Н. Зарипова, И.И. Антипова, H.H. Симагаева, М.А. Синягина, С.С. Шахова // Аллергология и иммунология. - 2013. - Т. 14, № 1. - С. 28-29.

18. Синягина М.А. Особенности локального воспаления дыхательных путей больных аллергическим ринитом с и без бронхиальной астмы / М.А. Синягина, Т.Н. Зарипова, И.И. Антипова // Материалы VI Всероссийской науч.-практич. конференции «Фундаментальные аспекты компенсаторно-приспособительных процессов». - Новосибирск, 2013. -С. 154-156.

19. Синягина М.А Сравнительная характеристика больных аллергическим ринитом без бронхиальной астмы и с сопутствующей бронхиальной астмой / М.А. Синягина, Т.Н. Зарипова, В.А. Староха, И.И. Антипова // Врач-аспирант. - 2013. -Т. 57, № 2/1. - С. 234-240.

20. Зарипова Т.Н. Пелоидотерапия при бронхиальной астме / Зарипова Т.Н., Антипова И.И., Симагаева H.H., Синягина М.А. // Материалы XIII Национального конгресса по болезням органов дыхания. - Казань, 2013. -№ 554. - С. 447.

СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННЫХ СОКРАЩЕНИЙ

АР - аллергический ринит

БА - бронхиальная астма

ДИ - доверительный интервал

ИЗ - индекс здоровья

ЛФК - лечебная физкультура

МЦН - мукоцилиарное нарушение

>Ювв- оксид азота выдыхаемого воздуха

ОВС - общее воздушное сопротивление

ПАРМ - передняя активная риноманометрия

ПСВ - пиковая скорость выдоха

РДТ - разгрузочно-диетическая терапия

СВП — суммарная скорость воздушного потока

СК — сиаловая кислота

СЛК - средний ЛОР-коэффициент

ТНЧ - токи надтональной частоты

ФНО - фактор некроза опухолей

ЦИК - циркулирующие иммунные комплексы

Тираж 100. Заказ 1134. Томский государственный университет систем управления и радиоэлектроники.

634050, г. Томск, пр. Ленина, 40. Тел. 533018.