Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Электростимуляция скелетных мышц в санаторной реабилитации больных инфарктом миокарда

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ НОВОСИБИРСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ

На правах рукописи

ВЕРХОШАПОВА Надежда Николаевна

ЭЛЕКТРОСТИМУЛЯЦИЯ СКЕЛЕТНЫХ МЫШЦ В САНАТОРНОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ БОЛЬНЫХ ИНФАРКТОМ МИОКАРДА

14.00.06 — кардиология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Новосибирск—2004

Работа выполнена в Федеральном Государственном лечебно-профилактическом учреждении «Научно-клинический центр охраны здоровья шахтеров» Министерства энергетики РФ, г. Ленинск-Кузнецкий и Федеральном Государственном учреждении «Центр реабилитации ФСС РФ «Тараскуль», г. Тюмень

Научный руководитель:

доктор медицинских наук Сумин Алексей Николаевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук,

профессор Кии Юрий Олегович

доктор медицинских наук,

профессор Николаева Алевтина Андреевна

Ведущее организация:

Государственное учреждение научно-исследовательский институт патологии кровообращения им. акад. Е. Н. Мешалкина МЗ РФ, г. Новосибирск

Защита состоится «_»_2004 года в 10 часов на заседании Диссертационного совета Д 208.062.02 в Новосибирской государственной медицинской академии (630091, г. Новосибирск, Красный проспект, 52)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Новосибирской Государственной Медицинской Академии

Автореферат разослан «_»_2003 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор

Дробышева В. П.

Л02/\Ч

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

WC1 9 3/

Актуальность темы

Ишемическая болезнь сердца относится к числу самых распространенных заболеваний в индустриально развитых странах [Оганов Р. Г., 2000]. Высокие показатели летальности, инвалидизации, ограничение физической и социальной активности больных наносят большой экономический ущерб и делают весьма актуальной проблему восстановительного лечения [Аронов Д. М., 2000; Беленков Ю. Н. 1999; Tegtbur U., 1999].

Эффективным методом лечения больных с различными сердечно-сосудистыми заболеваниями, в том числе и инфарктом миокарда, являются физические тренировки [Аронов Д. М., 2000 г.; Арутюнов Г. П., 2001 г.; Detry J. R., 2001; Jolliffe J. A., 2000]. Исследования ряда авторов показали, что физические тренировки, благоприятно влияя на вегетативный баланс, увеличивают выживаемость после инфаркта миокарда [Deligiannis А., 1999; Takeyama J., 2000; Whellan D. J., 2001].

Известно, что одним из факторов, вызывающих развитие и прогресси-рование сердечной недостаточности являются дезадаптационные изменения в периферических органах и тканях, в скелетных мышцах [Cicoira М., 2001; Green Н. J., 2001; Mac Farlance N. G.,2004]. Эти изменения, не зависят от уровня нарушений центральной гемодинамики, приводят к уменьшению толерантности к физической нагрузке и могут способствовать дополнительной симпатической активации [Negrao С. Е., 2001; Notarius С. F., 2001]. Поэтому понятно стремление кардиологов разработать новые программы реабилитации, предусматривающих профилактику и замедление прогрессирования сердечной недостаточности у больных после перенесенного инфаркта миокарда [Аронов Д. М., 2000; Myers J., 2001; Pater С., 2000; Stein R. А., 2000]. Возможной альтернативой активным физическим упражнениям у больных с осложненным инфарктом миокарда может служить многоканальная электрическая стимуляция скелетных мышц, безопасность которой и благоприятное влияние на центральную и периферическую гемодинамику показана в работах Сумина А. Н. [1999]. Установлено, что ЭМС скелетных мышц у этих пациентов способствует улучшению систолической и диастолической функции миокарда, непосредственно в ходе стимуляции, а при курсовом эффективно предотвращает последствия длительного постельного режима и способствует улучшению гемодинамики. Несмотря на такие благоприятные результаты использования ЭМС в стационарной реабилитации больных инфарктом миокарда, до настоящего времени на последующих этапах восстановительного лечения она не применялась.

Известно, что снижение показателей ВРС свидетельствует о нарушении вегетативного контроля над сердечной деятельностью и неблагоприятно для прогноза у кардиологических больных [Жук В. С., 2001; Явелов И. С., 1999; Zuanetti G. 1998]. Исследование ВРС является перспективным направлением в определении прогноза, оценки вегетативной регуляции сердечного ритма у больных инфарктом миокарда, особенно осложненного сердечной недостаточностью [Carney R. М., 2000; Galinier М., 2000; Fauchier L., 2000]. В последнее время показана возможность оценки показателей ВРС в ходе вегетативных проб для прогноза у постинфаркных больных [Жук В. С., 2002; Петрик С. В. 2001]. Однако нет данных о возможности использовании данной разновидности вегетативных проб для оценки эффективности реабилитационных программ у больных инфарктом миокарда.

Цель исследования: Оценить клиническую эффективность и влияние на вегетативный статус электростимуляции скелетных мышц у больных осложненным инфарктом миокарда на санаторном этапе реабилитации.

Задачи исследования:

1. Изучить клиническую эффективность и безопасность курса ЭМС у больных с осложненным инфарктом миокарда на санаторном этапе реабилитации.

2. Оценить динамику толерантности к физической нагрузке под влиянием курса пассивных физических тренировок у данных пациентов в основной фуппе в сравнении с контрольной группой.

3. Исследовать влияние клинических и гемодинамических факторов на динамику показателей спектрального анализа вариабельности ритма сердца 6 ходе вегетативных проб в постинфарктном периоде.

4. Изучить влияние курса электростимуляции скелетных мышц у больных с осложненным инфарктом миокарда на вегетативный баланс организма.

Научная новизна исследования:

Впервые оценена эффективность и безопасность курса электростимуляции скелетных мышц у больных с осложненным инфарктом миокарда на санаторном этапе реабилитации. Показано, что использование элект-ромиостимуляции на санаторном этапе реабилитации у больных с осложненным инфарктом миокарда безопасно у пациентов, приводит к возрастанию толерантности к физической нагрузке, не оказывает отрицательного влияния на постинфарктное ремоделирование левого желудочка. Впервые изучены факторы, влияющие на вегетативную реактивность у пациентов, перенесших инфаркт миокарда. Выявлены корреляционные связи

динамики показателя 1_Р% в активной ортостатической пробе и показатель БР% в пробе с контролируемой частотой дыхания с клиническими гемодинамическими факторами. Впервые оценено влияние пассивных физических тренировок на спектральные показатели вариабельности ритма сердца, как по данным суточной записи ЭКГ, так и при выполнении вегетативных проб. Пассивные физические тренировки повышают парасимпатический контроль. Использование спектральных показателей вариабельности ритма сердца и вегетативных проб позволяет более точно оценить вегетативный дисбаланс, эффективность курса санаторных реабилитационных мероприятий.

Практическая значимость:

Использование электромиостимуляции на санаторном этапе реабилитации больных осложненным инфарктом миокарда способствует сохранению функционального состояния скелетных мышц, большей активизации пациентов, улучшает адаптацию к физической нагрузке. Использование спектральных показателей ВРС позволяет более точно оценить эффективность курса ЭМС в реабилитации больных осложненным инфарктом миокарда, оценить прогноз и состояние данных пациентов. Полученные данные внедрены в практику: курсовое применение электромиостимуляции скелетных мышц у пациентов с осложненным инфарктом миокарда на санаторном этапе реабилитации в ФГУ "Центр реабилитации ФСС РФ «Та-раскуль» г. Тюмени, в практику отделений кардиологии ФГЛПУ «Научно-клинический центр охраны здоровья шахтеров» МЭ РФ, г. Ленинск-Кузнецкий, отделений кардиологии и функциональной диагностики Дорожной больницы станции Кемерово.

Положения, выносимые на защиту:

1. Пассивные физические тренировки с помощью электростимуляции скелетных мышц безопасны у пациентов с осложненным инфарктом миокарда на санаторном этапе реабилитации, приводят к более существенному возрастанию толерантности к физической нагрузке, не оказывают отрицательного влияния на процессы постинфарктного ремоделирования миокарда ЛЖ.

2. Вегетативная реактивность у больных, перенесших осложненный инфаркт миокарда, изменена. В ответ на активную ортостатическую пробу и пробу с контролируемой частотой дыхания отмечается неадекватная реакция. На результаты проб оказывают влияние исходные показатели вариабельности ритма сердца, а также клинические и гемодина-мические факторы

3. Использование вегетативных проб (активной ортостатической пробы и пробы с контролируемой частотой дыхания) при анализе ВРС методом спектрального анализа позволяет получить более детальную информацию об имеющемся вегетативном дисбалансе, оценить влияние лечебных и реабилитационных мероприятий.

Апробация работы. Основные положения работы представлены на:

II международном конгрессе по курортологии (г. Москва 19-20 декабря, 2000г.); Всероссийской конференции «Интенсивная медицинская помощь: проблемы и решения» (11-12 октября 2001 г., г. Ленинск-Кузнецкий); на научно-практической конференции «Актуальные проблемы кардиологии» (21-22 ноября 2001 г., г. Тюмень); на заседаниях ученого совета ФГЛПУ «Научно-клинический центр охраны здоровья шахтеров» Министерства энергетики РФ (г. Ленинск-Кузнецкий); на научно-практической конференции «Актуальные проблемы кардиологии» (2002 г., г. Тюмень; Всероссийской научно-практической конференции «Настоящее и будущее технологичной медицины» (3-4 октября 2002 г., г. Ленинск-Кузнецкий); Всероссийской конференции «Многопрофильная больница: проблемы и решения» (4-5 сентября 2003 г., г. Ленинск-Кузнецкий).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 14 печатных работ.

Объем и структура работы: Диссертация изложена на 133 страницах машинописного текста, содержит 18 таблиц, 6 рисунков и состоит из введения, обзора литературы, глав «Материал и методы исследования», «Результаты собственных исследований», «Обсуждение результатов», выводов и практических рекомендаций. Список литературы включает в себя 301 источник, из которых 96 отечественных и 205 зарубежных авторов. Весь материал диссертации собран, обработан и проанализирован лично автором.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Характеристика обследованных. В исследование включено 127 мужчин (средний возраст 50,0±0,8 лет), проходивших реабилитацию по поводу перенесенного осложненного инфаркта миокарда в среднем за 44,3±3,2 дня до поступления (табл. 1). В исследование не включались больные имеющие тяжелые сопутствующие заболевания в стадии декомпенсации; злокачественные и доброкачественные опухоли; индивидуальную непереносимость электрического тока; острые местные воспаления и инфекционные заболевания; повышение температуры тела. Дизайн исследования представлен на рис. 1.

Рис. 1. Дизайн исследования

Таблица 1

Клиническая характеристика больных

Клинические формы Количество больных %

Инфаркт миокарда: крупноочаговый

мелкоочаговый 109 86

18 14

Локализация ИМ: передний 79 62

нижний 48 38

Постинфарктная аневризма 53 42

Постинфарктная стенокардия 56 44

Выраженность СН по NYHA: 0 9 7

1 60 47

II 55 43

III 3 3

Артериальная гипертония (степени): 0 54 43

1 2 2

2 36 28

3 35 27

Методы исследования. Всем обследуемым до и после курса реабилитации проводили следующие исследования: Велоэргометрия проводилась на компьютерном комплексе для нагрузочных тестов, состоявшего из электрокардиографа, велоэргометра Х-БпЬе фирмы Мог^ага (Германия) и монохромного монитора. В ходе теста проводилось постоянное мониториро-

вание ЭКГ, регистрация АД, запись ЭКГ в 12 отведениях. Начальная нагрузка составила 25 Вт с последующим ступенчатым ее увеличением на 25 Вт каждые 3 мин. до достижения пороговой мощности. Использовались общепринятые критерии прекращения пробы [Аронов Д. М., 2002 г.]. Регистрация ЭКГ осуществлялась непрерывно в 12 отведениях во время и спустя 10 мин. после прекращения пробы. В конце теста распечатывали протокол теста, состоявший из трендов ЧСС, САД, ДАД, динамики сегмента ST по 12 отведениям, рассчитывали ДП, МЕТ, ФК, тренирующую нагрузку, тренирующую ЧСС.

Тест с б минутной ходьбой проводился в коридоре длиной в 50 метров, разделенном на интервалы в 1 метр. Исследуемому предлагалось, с самостоятельно выбранной приемлемой скоростью, продолжить ходьбу вперед и назад (к месту старта) на указанном отрезке до истечения 6 минут. Пациентам разрешалось замедлять темп ходьбы, останавливаться и отдыхать, но движение возобновлялось немедленно после улучшения самочувствия. Перед началом и сразу после завершения 6-минутной ходьбы регистрировали ЧСС, АД, отмечали пройденное расстояние в метрах [Guyatt J., 1985].

Эхокардиографического исследования проводилось с помощью ультразвуковой системы ACUSON ASPEN (США), датчик с частотой 3,5 МГц. Запись изображения производили на видеомагнитофон «Sony». Измерение размеров полостей, оценку асинергии миокарда проводили с учетом рекомендаций Американского общества эхокардиографии [Henry W.,1980],

Суточное мониторирование ЭКГ проводили аппарате Medilog Optima фирмы Oxford (Великобритания). ЭКГ записывалась на магнитную ленту с последующей обработкой записи на программно-аппаратном комплексе. Ввод информации с магнитной ленты и ее автоматический анализ проводился программно- аппаратными средствами компьютерного комплекса на базе процессора фирмы Oxford, Pentium 100. Анализировались следующие показатели: средняя, максимальная, минимальная ЧСС за сутки; количество желудочковых экстрасистол; количество «пробежек» желудочковой тахикардии; количество суправентрикулярных экстрасистол; количество «пробежек» суправентрикулярной тахикардии; наличие эпизодов ишемической депрессии или элевации сегмента ST, ее общая продолжительность, продолжительность каждого эпизода; наличие пауз.

Анализ вариабельности ритма сердца. Анализировали частотные показатели ВРС [рекомендациям рабочей группы Европейского общества кардиологов и Северо-Американского общества стимуляции и электрофизиологии по стандартам измерения ВРС, 1996].

Спектральный анализ проводился с использованием быстрого преобразования Фурье. Спектральные показатели разделяли на абсолютные и относительные. К абсолютным относили следующие: TP — общая мощность спектра в диапазоне от 0 до 0,4 Гц (является интегральным показателем, характеризующим ВРС в целом); VLF — мощность в диапазоне очень низких частот от 0,003-0,04 Гц; LF — мощность в диапазоне низких частот от 0,04-0,15 Гц; HF — мощность в диапазоне высоких частот от 0,15-0,4; Относительные спектральные показатели, представляющие собой процентный вклад каждой составляющей спектра в TP: VLF%, LF%, HF%. Количественная оценка всего спектра и отдельно его составляющих выражалась в абсолютных единицах амплитуды спектра — мс2. Дополнительно мощности LF и HF были выражены в нормализованных единицах (nu). Математическая формула выглядит следующим образом: HFnu=HF/(TP-VLF)x100 и LFnu=LF/(TP- VLV)x100.

Исследование вегетативной регуляции ритма сердца. Вегетативные пробы выполнялись в первой половине дня, натощак. Тесты следовали друг за другом с периодами покоя между ними, необходимыми для восстановления исходных АД и ЧСС. На всем протяжении исследования велась непрерывная запись ЭКГ с использованием холтеровского монитора с последующей обработкой записи на программно-аппаратном комплексе для анализа ВРС.

Период покоя — больной находился в горизонтальном положении при произвольном дыхании в течении 15 минут. Методика проведения активной ортостатической пробы [Вейн А. М., 2000]. После периода покоя пациент по сигналу исследователя не очень быстро, но без задержек принимает вертикальное положение и стоит спокойно без напряжения 5 минут. АД И ЧСС измерялось в покое, и после выполнения пробы. Методика проведения пробы с контролируемой частотой дыхания [Рыбак О. К., 1997]. После отдыха выполнялась проба с контролируемой частотой дыхания в течении 3 минут в положении лежа. Больному предлагалось по команде исследователя глубоко дышать с частотой 6 дыханий в минуту, делая вдох и выдох за 5 секунд. На всем протяжении исследования выполнялось мониторирование по Холтеру, начало и окончание отмечалось сигналом регистратора. Анализ вариабельности ритма сердца осуществлялся с помощью системы Medilog Optima фирмы Oxford (Великобритания).

Методы лечения, применявшиеся в исследовании: все больные получали стандартную медикаментозную терапию, включающую в себя про-лонгиованные нитраты, бета- блокаторы, ингибиторы АПФ, антагонисты

кальция, а также реабилитационные мероприятия, включающие: сухие углекислые ванны, 4-х камерные минеральные ванны, лазеротерапию, аэро-ионофитотерапию, ЛФК, дозированную ходьбу. Помимо этого больным основной группы дополнительно проводился курс электростимуляции скелетных мышц, в контрольной группе ограничивались вышеописанной программой реабилитации.

Электростимуляцию скелетных мышц проводили в отдельном кабинете в положении больного лежа на спине. Использовали аппаратный блок «Эсма», сопряженный с компьютером, который генерирует импульсные токи с частотой от 1 до 3000 Гц с биполярной асимметричной формой импульсов. Суммарная составляющая импульса такой формы равна 0, что исключает образование продуктов электролиза под электродами. Использовали 12 каналов стимуляции: передние и задние мышцы плеча, дельтовидные мышцы, большие грудные мышцы, мышцы спины, прямые мышцы живота, косые мышцы живота, передние мышцы бедра, задние мышцы бедра, икроножные мышцы справа и слева. Курс электростимуляции скелетных мышц проводился в основной группе в среднем 15,0±2,0 дней по 2 процедуры в день длительностью по 1 часу, все группы мышц стимулировали утром и вечером.

Для статистической обработки данных использовали стандартный пакет «Stat¡stica 5.5» и персональный компьютер с применением следующих методов статистического анализа: ^критерия Стьюдента для парных и непарных величин, с-квадрат, применялись методы непараметрической статистики Манна-Уитни, Вилкоксона, корреляционные отношения — с помощью коэффициента корреляции Спирмена.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Вегетативные пробы у больных, перенесших инфаркт миокарда: влияние клинических и гемодинамических показателей.

При проведении исходных вегетативных проб (АОП и ПКЧД) среди обследованных нами 127 пациентов мы оценивали динамику спектральных показателей и по ним выявляли пациентов с возрастанием и снижением показателя 1.Р%.

В ходе активной ортостатической пробы показатель 1_Р%, характеризующий симпатическую реактивность, возрастал у 58 (46%, группа 1_Р%+) больных, снижение этого показателя наблюдалось у 69 (54%, группа 1-Р%-). Пациенты с возрастанием показателя 1-Р%+ и снижением показателя ЬР%- не различались по возрасту (49,5±0,8 и 50,6±0,9; р=0,40), давности

и размерам инфаркта миокарда, наличия осложнений инфаркта миокарда, выраженности сердечной недостаточности, получаемой терапии. По данным показателей толерантности к физической нагрузке в группах как на ВЭМП так и в тесте с 6-минутной ходьбой достоверных различий не наблюдалось. Анализируя данные эхокардиографического исследования по основным параметрам достоверных различий не выявлено. Среди больных с — были достоверно выше размеры межжелудочковой перегородки (13,0 0,2; р=0,02). Также не выявлено различий в средней частоте сердечных сокращений по данным суточного мониторирования ЭКГ (67,8±1,1 и 65,3±1,5; р>0,05).

В спокойном состоянии (в положении лежа при произвольном дыхании) отмечены существенные различия среди пациентов с различной реакцией на АОП (табл. 2). Больные со снижением показателя в АОП отличались от пациентов с возрастанием показателя 1?% по 1_Р-компо-ненту спектра (р=0,014), отношению 1_Р/НР (р=0,006) и показателю 1_Р% (р=0,0002).

Сниженные показатели общей мощности спектра в обеих группах свидетельствуют об уменьшении регуляторных воздействий вегетативной нервной системы на ритм сердца [Уа^Ипау Э., 1994], что характерно для больных после перенесенного инфаркта миокарда [Явелов И. С.,2001, 2иапеМ) в., 1998]. Преобладание низкочастотной составляющей спектра в группе 1_Р%- свидетельствует об исходной симпатической активации у этих пациентов.

Как следует из табл. 2, при переходе в вертикальное положение у пациентов с возрастанием 1_Р% в АОП показатели общей мощности спектра достоверно не изменились, но отмечается увеличение низкочастотного компонента 1.Р как в абсолютных (на 90%; р=0,000001), так и в относительных значениях (на 60%; р=0,000001). Кроме того, достоверно снизился высокочастотный компонент как в абсолютных (на 37%; р=0,00007) так и в относительных значениях (на 9,8%; р=0,00007) а также показатель У1_Р% (на 8%, р=0,03). Увеличение активности симпатического отдела нервной системы нашло отражение и в существенном возрастании отношения (р=0,000001).

Пациенты со снижением показателя 1_Р% в АОП (табл. 2) на пробу отвечали достоверным увеличением общей мощности спектра (на 93%, р=0,001), прежде всего, за счет увеличения очень низкочастотного компонента - У1_Р (на 141%; р=0,0004). При этом происходило снижение низкочастотного компонента 1-Р% (на 13%; р=0,000001) и высокочастотного компонента спектра (на 9,1%; р= 0,000005).

Таблица 2

Динамика показателей спектрального анализа вариабельности ритма сердца в ходе активной ортостатической пробы у больных после инфаркта миокарда

Показатели Группа Покой АОП Р*

ТР мс (+) 846,4±102,5 968,9±106,8 0,169

1*% (-) 1016,3± 119,0 1965,2±319,4 0,001

Р1-Р%(+) - ЬР%(-) 0,292 0,007

1-Р%(+) 458,9±76,3 468,8±63,6 0,872

УЬР мс (-) 508,3±73,9 1227,4±20,7 0,0004

Р1.Р%(+) - 0,645 0,001

1-Рмс 1-Р%(+) 164,5±21,9 312,3±39,5 0,000001

(-) 268,5+33,3 273,5±51,0 0,908

РЬР%(+) - 0,014 0,561

НРмс 175,9±28,5 111,0±18,0 0,02

(-) 194,9±32,9 156,3±41,9 0,34

РиТо<+) - LF%{-) 0,671 0,357

и/н? 1,5±0,1 4,8±0,5 0,000001

(-) 2,7±0,3 3,1±0,3 0,444

Р1-Р%(+) - 1-Р%(-) 0,006 0,007

ЬР%(+) 51,7±2,3 47,2±2,0 0,03

1-Р%(-) 49,1+2,1 61,7±1,4 0,000001

РЬР%(+) - 0,420 0,0000

ЬР%(+) 20,3±1,3 32,6±1,7 0,000001

т(-) 28,2±1,5 15,6±1,0 0,000001

РЬР%(+) - 0,0002 0,0000

22,1±2,1 12,3+1,5 0,00007

18,6±1,7 9,5±1,1 0,000005

РЬР%(+) - 0,204 0,154

Примечания: Р1_Р%(+) — 1_Р%(-) — достоверность различий между группами по данным ^критерия Стьюдента для несвязанных выборок; Р* — достоверность изменений показателей в ходе пробы по данным (-критерия Стьюдента для связанных выборок.

При корреляционном анализе выявлена наиболее заметная обратная связь изменений показателя 1_Р% в ходе АОП с показателями, отражающими степень исходной симпатической активации у пациентов: 1_Р% в покое (г=-0,52; р<0,05), иы (г=-0,29; р<0,05), (г=-0,18; р<0,05), отношение и/НР (г=-0,28; р<0,05). Более склонными к избыточной симпати-

ческой реакции и неадекватной реакции на АОП оказались пациенты с крупноочаговым инфарктом миокарда (г=0,18; р<0,03), с артериальной гипертонией (г=0,19; р=0,02), с признаками гипертрофии межжелудочковой перегородки (г=-0,21, р<0,05). Представленные результаты спектрального анализа ВРС свидетельствуют о снижении вегетативного контроля над сердечным ритмом у данной категории пациентов, как в покое, так и при выполнении АОП и сопровождаются перестройкой симпатико-пара-симпатических и усилением гуморальных влияний на ритм сердца.

В ходе пробы с контролируемой частотой дыхания, которая характеризует реактивность парасимпатического отдела вегетативной нервной системы [Рыбак О. К., 1997], мы оценивали показатель [Жук В. С., 2002], который вычисляли как сумму показателей Н?% и 1_Р%. Показатель ЭР% возрастал у 84% пациентов, при этом снижалась доля У1_Р% (р=0,04) и у 16% происходило снижение показателя ЭР% при увеличении доли У1_Р%. Группы БР%+ и БР% — по клиническим характеристикам достоверно не отличались. При корреляционном анализе выявлена взаимосвязь степени прироста 8Р% в пробе ПКЧД от исходных показателей 1.?% (г=-0,49; р<0,05), НР% (г=-0,32; р<0,05), таких гемодинамических показателей, как конечно-диастолический размер ЛЖ (г=-0,25; р<0,05), конечно-диастолический объем ЛЖ (г=-0,31, р<0,05) и конечно-систолический объем ЛЖ (г=-0,28, р<0,05). Кроме того, обнаружена достоверная отрицательная корреляционная связь с размером асинергии (г=-0,21; р<0,05). В обратной же зависимости от ЭР% находится ударный объем ЛЖ (г=-0,36; р<0,05) и минутный объем кровообращения (г=-0,32; р<0,05). Из показателей суточного мониторирования ЭКГ выявлена достоверная связь со средней ЧСС (г=0,35; р<0,05), и обратная зависимость от количества предсердных экстрасистол, возникающих в дневное время (г=-0,18; р<0,05). Как мы видим, парасимпатическая реактивность сопряжена с большим количеством факторов, чем симпатическая, и может иметь самостоятельное прогностическое и клиническое значение [Довгалевский П. Я., 2002].

Таким образом, у значительного числа больных после перенесенного инфаркта миокарда отмечается неадекватная реакция вегетативной нервной системы в ответ на АОП и ПКЧД. На результаты проб оказывали влияние как исходные показатели ВРС, так и клинические и гемодинами-ческие факторы.

2. Клиническая оценка курсового применения ЭМС в ходе санаторной реабилитации больных с осложненным инфарктом миокарда.

Для оценки эффективности электростимуляции скелетных мышц в санаторной реабилитации больных с осложненным инфарктом миокарда все

127 больных были рандомизированы на 2 группы: основная (п=81) и контрольная (п=46). По клиническим характеристикам возрасту, давности инфаркта миокарда, получаемой терапии группы достоверно не различались (таблица 3).

Таблица 3

Клиническая характеристика групп

Показатели Основная группа (п=81) Контроль (п=46) Р

Возраст (лет) 50,0±0,6 50,7±0,8 0,45

Давность инфаркта (дни) 44,2±2,4 43,0±3,3 0,70

Крупноочаговый ИМ 73 (90%) 36 (78%) 0,065

Мелкоочаговый ИМ 8 (10%) 10 (22%) 0,065

Локализация ИМ: — передний 53(65%) 26(57%) 0,31

— нижний 28(35%) 20(43%) 0,31

Постинфарктная стенокардия 33(41%) 24(52%) 0,21

Выраженность сердечной

недостаточности по NYHA: 1 44(54%) 25(54%) 0,99

II 34(42%) 21(46%) 0,99

III 3(4%) 0 0,99

Аневризма левого желудочка 36(44%) 17(37%) 0,41

Артериальная гипертония

(степени): 1 1(1%) 1(2%) 0,40

II 22(27%) 14(30%) 0,40

III 21(26%) 14(30%) 0,40

Лечение: — ИАПФ 63(78%) 33(72%) 0,44

— бета-блокаторы 64(79%) 38(83%) 0,62

— нитраты 71(88%) 35(76%) 0,91

— антагонисты кальция 9(11%) 7 (15%) 0,50

В ходе курсового применения ЭМС скелетных мышц ни у одного больного основной группы не наблюдалось ухудшения клинического состояния (не было появления признаков коронарной недостаточности, приступов стенокардии, нарушений ритма, гипотонии, одышки, существенных реакций АД). Субъективная переносимость процедуры больными была хорошая. Местных осложнений под воздействием электрического тока не отмечалось. Всем больным электростимуляция мышц проведена в полном объеме, отказов и от проведения и осложнений данной методики нами не выявлено.

Прирост показателей толерантности к физической нагрузке был выше, в основной группе, чем в контроле как при ВЭМп (на 13% и на 11%), так и в тесте с 6-минутной ходьбой (на 12% и на 10%). Хотя следует отметить, что этот прирост был статистически достоверным в обеих группах. Тем не менее,

ряд показателей менялся только в основной группе: двойное произведение при максимальной нагрузке и рассчитанный показатель МЕТ при ВЭМп (на 28%, р<0,05 и на 33%, р<0,05). В контроле динамика этих показателей после курса лечения была менее заметной и статистически незначимой (на 10% р==п/5 и на 11% р=п/э). Данные показатели косвенно свидетельствуют о повышении максимального потребления кислорода при нагрузке в тренировавшейся группе (по-видимому, именно за счет улучшения метаболических процессов в стимулировавшихся мышцах), что не наблюдалось в группе контроля.

Таблица 4

Изменение показателей нагрузочных тестов при использовании ЭМС в санаторной реабилитации больных инфаркта миокарда

Показатели Основная группа (п=81) Контроль (п=46)

до лечения после лечения до лечения после лечения

Дистанция ходьбы 422,7±13,5 476,5±19,0** 421,1±17,9 466,0±18,0 ***

при ТШХ (м)

Пороговая мощность 80,0±4,7 102,0±5,9 85,6±5,2 99,1±4,7

при ВЭМ (Вт) *** ***

ДП (у. е.) 147,3±,4 189,4±8,3# 180,3±5,3 196,4±1,8

МЕТ 3,6±,3 4,8±,4* 4,2±,4 4,9±,2

ЧССисх (уд/мин) 75,21±,62 72,00±,86 71,39±,15 71,40±,14

ЧССмакс (уд/мин) 95,09±,79 93,34±,65 90,03±,77 93,51 ±,17

САДисх (мм рт. ст.) 117,00±,60 119,00±,14 115,71±,81 121,42±,94

ДАДисх (мм рт. ст.) 78,00±,00 81,81±,81 77,85±,64 82,85±,84

САДмах (мм рт. ст.) 139,00±,46 161,81±,29 147,50±,59 164,28±,96

ДАДмакс (мм рт. ст) 87,00±,00 93,63±,09 90,00±,67 94,28±,97

Примечания: * — Р<0,05 при сравнении показателей до и после лечения, ** — Р<0,01 при сравнении показателей до и после лечения, *** — Р<0,001 при сравнении показателей до и после лечения, # — Р<0,05 при сопоставлении показателей между группами.

Итак, после курса ЭМС нам удалось получить прирост толерантности как к нагрузке на ВЭМ, так и при тесте с 6-минутной ходьбой, однако такой прирост получен и в контроле. Эффект локальных пассивных физических тренировок показан в предыдущих исследованиях у очень тяжелых кардиологических больных: или с тяжелой декомпенсированной сердечной недостаточностью [Сумин А. Н., 1999], либо у ожидающих пересадки сердца [ОшМап М., 2001]. В физической активности эти больные были резко ограничены, поэтому помимо курса ЭМС других физических нагрузок у них было мало, что и привело к отчетливому положительному эффекту, выра-

жавшемуся, к примеру, в возрастании толерантности к статико-динамичес-кой и статической нагрузке в стимулировавшихся мышцах [Сумин А. Н., 1999]. У нашей категории больных помимо основных тренировок было много физических нагрузок в ходе повседневной активности в санатории (ходьба в столовую, на процедуры, лечебная дозированная ходьба и т. д.), что могло также повысить толерантность к физической нагрузке. Также об эффективности ЭМС-тренировок могут свидетельствовать косвенные признаки: прирост ДП на максимальную нагрузку при ВЭМ в основной группе, что говорит о повышении максимального потребления кислорода, чего не отмечалось в контрольной группе.

При сопоставлении эхокардиографических показателей в группе ЭМС после лечения происходило достоверное уменьшение размеров левого (р<0,001) и правого предсердия (р<0,01), а также КСР ЛЖ (р<0,001), КДР ЛЖ (р<0,05) (табл. 5).

Таблица 5

Изменение показателей внутрисердечной гемодинамики при использовании ЭМС в санаторной реабилитации больных инфаркта миокарда

Показатели Основная фуппа (п—81) Контроль (л= =46)

до лечения после до лечения после

лечения лечения

ЛП (мм) 45,0±0,5 43,9± 0,5*** 45,2 ± 1,0 43,8 ±0,8***

ОЛП (мл) 86,3 ±2,4 82,2 ± 2,2*** 83,9 ±2,4 79,2 ±2,3***

ПП (мм) 73,9 ±1,7 73,0 ± 1,8** 71,6 ± 1,3 69,8± 1,4***

ПЖ (мм) 24,2 ± 0,28 24,5 ± 0,7 23,9±0,3 24,2±0,6

КДР ЛЖ (мм) 54,5 ± 0,9 53,4 ± 0,6* 54,6±0,9 52,8±0,8***

КСР ЛЖ (мм) 41,6±1,2 38,6 ± 0,8 *** 40,5±1,2 37,1±0,9***

КСО ЛЖ (мл) 82,2±3,7 68,2 ± 2,9 *** 77,5±5,8 65,2±3,9***

КДО ЛЖ (мл) 153,4±5,0 138,8± 3,9 *** 147,4±7,5 131,4±5,8***

УО ЛЖ (мл) 73,8±2,4 70,9±2,0 66,9±1,9 # 67,5±1,9

МОК (л/мин) 5,4±0,2 8,6±2,5 * 6,6±1,6 7,0±2,1

ФВ ЛЖ (%) 46,9± 0,7 50,4 ±0,8 *** 47,4±1,0 52,5±1,0***

РА (%) 32,6±1,3 31,0±1,3 *** 30,8±1,6 30,4±1,7

Примечания: * — Р<0,05 при сравнении показателей до и после лечения, ** — Р<0,01 при сравнении показателей до и после лечения, *** — Р<0,001 при сравнении показателей до и после лечения, # — Р<0,05 при сопоставлении показателей между группами.

В соответствии с линейными размерами изменялись и объемные характеристики левого предсердия (р<0,001) и левого желудочка (р<0,001). Аналогичная динамика отмечалась и при анализе группы контроля. Среди показателей систолической функции левого желудочка достоверно отмечалось повышение фракции выброса ЛЖ в обеих группах (р<0,001). В группе ЭМС достоверно уменьшились размеры асинергии (р<0,001). Существенных же изменений показателей диастолической функции отмечено не было. Получается, что, как минимум, курс пассивных физических тренировок не приводил к неблагоприятным гемодинамическим последствиям для пациентов, а в некоторых аспектах даже более благоприятно влиял на процессы ремоделирования левого желудочка у них.

По данным суточного мониторирования ЭКГ (табл. 6), средняя частота сердечных сокращений достоверно не изменилась ни в основной, ни в контрольной группах. В группе ЭМС имелась тенденция к снижению желудочковых экстрасистол как в дневное время, так и в ночное время. В группе контроля, наоборот, отмечалось тенденция к увеличению желудочковых экстрасистол в дневное и ночное время. В процессе реабилитации в группе ЭМС не отмечалось достоверного нарастания предсердных экстрасистол. По другим изученным параметрам суточной ЭКГ статистически достоверных отличий между группами не отмечалось

Таблица 6

Изменение показателей суточного мониторирования ЭКГ при использовании ЭМС в санаторной реабилитации больных инфаркта миокарда

Показатели Основная группа (п=81) Контроль (п= =46)

до лечения после до лечения после

лечения лечения

ЧССср. (уд/мин) 66,3±1,1 66,0±1,1 66,9±1,8 64,4±1,5

НЖЭ (кол-во) 48,8±15,4 49,2±13,9 42,6±18,3 28,5±7,1

НЖЭД (кол-во) 113,6±52 90,1±37,1 50,6±27,9 39,0±15,2

НЖЭН (кол- во) 12,3±3,8 17,4±4,8 25,3±18,3 11,5±4,3

ЖЭС (кол-во) 211,2±78,9 232,9±79,5 72,1±26,7 115,7±38,2

ЖЭСД (кол-во) 293,0±147,1 182,7±115,1 42,6±15,5 68,0±27,5

ЖЭСН (кол-во) 135,9±74,5 83,3±53,4 19,4±12,1 38,2±16,6

Таким образом, метод электростимуляции скелетных мышц хорошо переносится больными с осложненным инфарктом миокарда, способствует увеличению толерантности к физической нагрузке как на ВЭМп на 13%, так и в тесте с 6-минутной ходьбой (12%) и к более существенному возрастанию аэробной производительности(возрастание ДП на 28%), чем в кон-

трольной группе, не оказывает неблагоприятного влияния на постинфарктное ремоделирование миокарда левого желудочка.

3. Использование вегетативных проб в оценке эффективности реабилитации больных инфарктом миокарда

При анализе показателей ВРС в целом за сутки можно отметить, что до лечения существенных различий между группами ЭМС и контроля не было.

Это наблюдалось как для общей мощности спектра (4966,7±485,3 и 4403,7± 535,9 мс2; р>0,05), так и для абсолютных значений высокочастотного (516,6 45,2 и 420,6 66,7 мс2; р>0,05), низкочастотного (1010,8±85,0 и 847,0±115,8 мс2; р>0,05) и очень низкочастотного (3118,8±349,8 и 2817,6±313,0 мс2; р>0,05) компонентов спектра, а также для относительных значений.

После лечения показатели суточной вариабельности ритма сердца мало менялись в группах: группы стали достоверно отличаться только по одному показателю — доле очень низкочастотного компонента в общей мощности спектра (в группе ЭМС он составил 56,5±1,4 мс2, в контроле — 61,1±1,9 мс2; р<0,05). Поскольку срок тренировок был недостаточно большим, чтобы появились изменения ВРС при суточной ЭКГ, то для более точной оценки воздействия пассивных физических тренировок использовали анализ ВРС в ходе вегетативных проб.

Влияние курса ЭМС на динамику показателей вариабельности ритма сердца в пробе с контролируемой частотой дыхания.

До курса лечения (рис. 2) группы ЭМС и контроля не различались достоверно по значениям показателя 8Р% как в покое (44,8±2,1 и 42,8±3,0%, соответственно; р=0,58), так и при проведении ПКЧД (69,4±2,4 и 77,8±4,5%; р=0,08). После лечения в группе ЭМС отмечается уменьшение вР% в покое (с 44,8±2,1 до 38,2±1,9%; р=0,005), а при пробе с контролируемой частотой дыхания отмечается увеличение его увеличение с 69,4±2,4 до 72,4±3,2% (р<0,05). В группе контроля показатель БР% после лечения не изменился ни в покое, ни при ПКЧД.

Неудивительно, что прирост показателя АБР% в основной группе увеличился после курса лечения (с 27,7±3,0% до 35,8±2,9%; р=0,03), что отражает повышение парасимпатической реактивности [Довгалев-ский П. Я.,2002], а в контроле даже несколько снизился (с 33,6±4,7% до 30,8± 3,2%; р=0,57) (рис. 3).

По нашим данным получается, что курс пассивных физических тренировок привел к возрастанию активности парасимпатической нервной системы в ходе пробы ПКЧД.

ЭМС-покой

Контроль-покой

ЭМС-ПКЧЦ

Контроль-ПКЧЦ

□ До лечения 0 После лечения

Рис. 2. Влияние курса ЭМС на динамику показателя БР% в ходе пробы с контролируемой частотой дыхания. * р<0,05 по сравнению с данными до лечения; *** р<0,001 по сравнению с данными до лечения; $$ р<0,01 по сравнению с контролем.

40 302010-о

35,8'

33,6

30,8

ЭМС

Контроль

Ш До лечения В После лечения

Рис. 3. Динамика степени прироста ДБР% в процессе реабилитации в группах ЭМС и контроля. * р<0,05 по сравнению с данными до лечения

Влияние курса ЭМС на динамику показателей ВРС в ходе активной ортостатической пробы.

При проведении исходной активной ортостатической пробы между группой ЭМС и контролем отмечались некоторые различия по абсолютным значениям частотных показателей ВРС: общей мощности спектра (1326,9±228,6 и 1922,1±345,7 мс2, р=0,01), низкочастотного (225,3±23,8 и 392,1±75,4 мс2; р=0,04) и очень низкочастотного компонентов спектра (824,0±172,6 и 1063,6± 186,6 мс2; р=0,04), однако нормализованные и относительные показатели в группах не различались. При повторном тесте после лечения данные различия между группами нивелировались. Тем не менее, в каждой отдельной группе динамика показателей в ответ на АОП после курса реабилитации была различной. В группе ЭМС после лечения в АОП произошло достоверное увеличение как показателя общей мощности спектра

(с 132б,9±228,6 до 1698,9±238,0 мс2; р=0,008), так и его составляющих в абсолютных значениях: \ZI-F (с 824,0+172,6 до 1011,8±150,1 мс2; р=0,04) и 1_Р (с 225,3±23,8 до 333,4±47,4 мс2; р=0,02). При этом достоверно снижалась доля высокочастотного компонента спектра - И¥% (с 11,3±1,2% до 8,0±0,8%; р=0,004). В группе сравнения произошло существенное увеличение доли низкочастотного компонента спектра — Д1_Р% (с 22,8±2,1% до 27,3±2,1%; р=0,005) — при неизменных значениях общей мощности спектра.

30л 20100

22,9

27,3*

Ш До лечения В После лечения

ЭМС Контроль

Рис. 4. Влияние санаторной реабилитации на показатель Д1-Р% в ходе выполнения активной ортостатической пробы. * р<0,05 по сравнению с данными до лечения

В основной группе в нашем исследовании не произошло изменений в симпатической активации в ходе АОП после курса лечения, а в контроле она возросла.

Курс физических тренировок может не влиять на вегетативный баланс при недостаточной длительности [1_еКсИ }. УУ.,1997], особенно при малоинтенсивных нагрузках [МаИаНо 6., 2002]. Можно думать, что пассивные физические тренировки меняют не столько степень симпатических влияний, сколько повышают парасимпатический контроль за ритмом сердца.

ВЫВОДЫ

1. Использование пассивных физических тренировок с помощью электростимуляции скелетных мышц в комплексной реабилитации на санаторном этапе безопасно у пациентов с осложненным инфарктом миокарда, приводит к возрастанию толерантности к физической нагрузке (на 12% при тесте с 6-минутной ходьбой и на 13% при велоэргомет-рии), возрастанию аэробной производительности (на 33% при максимальной нагрузке), не обладает неблагоприятным влиянием на постинфарктное ремоделирование миокарда левого желудочка.

2. Нарушения вегетативного статуса у больных после инфаркта миокарда проявляются изменениями показателей вариабельности ритма сердца

при суточном мониторировании ЭКГ и в ходе вегетативных проб. В ответ на активную ортостатическую пробу у 54% больных отмечено снижение показателя 1_Р% , в пробе с контролируемой частотой дыхания у 16% больных снижение вР%, что характерно для снижения адаптационно- компенсаторных возможностей организма.

3. В активной ортостатической пробе выявлена взаимосвязь 1_Р% с клиническими (размеры инфаркта миокарда, артериальная гипертония) и гемодинамическими факторами (размеры межжелудочковой перегородки, исходные составляющих спектра (НР, 1-Р, VI.Р) ВРС в покое. В пробе с контролируемой частотой дыхания показатель вР% в наибольшей степени коррелировал с конечно-диастолическим размером, ко-нечно-диастолический объемом, конечно-систоличес-кий объемом левого желудочка, ударный и минутный объемом, а также размерами асинергии, показателями суточного мониторирования ЭКГ (средняя ЧСС, количество предсердных экстрасистол), исходными 1_Р и НР показателями ВРС в покое

4. Курс реабилитации у больных, включенных в группу пассивных физических тренировок, оказал положительное влияние на вегетативную регуляцию ритма сердца. Пассивные физические тренировки повышают парасимпатический контроль за ритмом сердца, что улучшает прогноз заболевания. Использование вегетативных проб и спектральных показателей вариабельности ритма сердца позволяет получить более детальную информацию об имеющемся вегетативном дисбалансе, оценить санаторные и реабилитационные мероприятия.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для больных с осложненным инфарктом миокарда в комплексной реабилитации больных на санаторном этапе целесообразно проведение многоканальной электрической стимуляции скелетных мышц в качестве пассивных физических тренировок. Для стимуляции можно использовать любой многоканальный стимулятор (например, «ЭСМА»), предназначенный для многоканального электрического воздействия низкочастотными импульсными токами на органы и ткани человека.

2. Для изучения реактивности вегетативной нервной системы после инфаркта миокарда можно использовать вегетативные пробы: активную ортостатическую пробу (для оценки степени реактивности симпатоад-реналовой системы) и пробу с контролируемой частотой дыхания (для оценки степени реактивности парасимпатической системы).

3. При оценке результатов физической реабилитации необходимо помимо других показателей учитывать нейровегетативный статус пациентов. Возрастание парасимпатической активности (прирост ДвР% в ходе ПКЧД и снижение ди% в АОП) свидетельствует об адекватной реакции на тренировки.

СПИСОК ПЕЧАТНЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Эффективность реабилитации больных инфарктом миокарда в кардиологическом отделении санатория Тараскуль // Новые технологии и особенности организации кардиохирургической помощи в условиях севера: Тезисы докладов конференции, г. Сургут, 2000. С. 23. (Соавторы: Енина Т. Н., Резникова О. В., Шанаурина Н. В.).

2. Эффективность реабилитации больных инфарктом миокарда в кардиологическом отделении санатория «Тараскуль» // Актуальные проблемы кардиологии: Тезисы докладов конференции, г. Тюмень, 2000 г. С. 65-66. (Соавторы: Енина Т. Н., Резникова О. В., Кабова Е. А.).

3. Вариабельность ритма сердца в оценке эффективности реабилитации больных инфарктом миокарда // Тезисы II Международного Конгресса по курортологии «Медицинская климатология. Бальнеология, гидрогеология, гидротермальная техника», г. Москва, 2000 г. С. 58. (Соавторы: Енина Т. Н., Резникова О. В., Кабова Е. А.).

4. Вариабельность ритма сердца в оценке эффективности электромиости-муляции у больных инфарктом миокарда// Тезисы Всероссийской конференции «Интенсивная медицинская помощь: проблемы и решения». г.Ленинск-Кузнецкий, 2001. С. 220-222 (Соавторы: Енина Т. Н., Сумин А. Н., Резникова О. В.).

5. Вариабельность ритма сердца в оценке эффективности электромиос-тимуляции у больных инфарктом миокарда//Актуальные проблемы кардиологии: Тезисы докладов конференции, г. Тюмень, 2001 г. С. 3638 (Соавторы: Енина Т. Н., Сумин А. Н., Резникова О. В.).

6. Электромиостимуляция в реабилитации больных инфарктом миокрада на санаторном этапе// Тезисы V Международного славянского конгресса по электростимуляции и клинической электрофизиологии сердца. г. Санкт-Петербург, 2002 г. С. 121 (Соавторы: Енина Т. Н., Сумин. А. Н., Резникова О. В.).

7. Активная ортостатическая проба в прогнозировании эффективности реабилитации больных инфарктом миокарда//Тезисы Всероссийской научно-практической конференции «Настоящее и будущее технологичной медицины», г. Ленинск-Кузнецкий, 2002 г. С. 264-265.

8. Динамика вариабельности ритма сердца у больных инфарктом миокарда с различным типом реакции на активную ортостатическую пробу//Актуальные проблемы кардиологии. Тезисы докладов конференции. г. Тюмень, 2002 г. С. 59-60 (Енина Т. Н., Сумин А. Н., Кабова Е. А.)

9. Эффективность велотренировок больных инфарктом миокарда с различным типом реакции на вегетативные пробы// Тезисы V Российской научной конференции с международным участием «Реабилитация и вторичная профилактика в кардиологии», г. Москва, 2003г. С. 148-150 (Соавторы: Енина Т. Н., Береснева В. Л., Кабова Е. А.).

10. Проба с контролируемой частотой дыхания в оценке эффективности электромиостимуляции в реабилитации больных инфарктом миокарда// Тезисы региональной научно-практической конференции «Актуальные проблемы электрокардиостимуляции», г. Томск, 2003г. С. 3738. (Соавторы: Енина Т. Н., Сумин А. Н., Кабова Е. А.).

И.Электромиостимуляция в реабилитации больных инфарктом миокарда с различным типом реакции на вегетативные пробы//Тезисы Всероссийской конференции «Многопрофильная больница: проблемы и решения». г. Ленинск-Кузнецкий, 2003. С. 357-358 (Соавторы: Енина Т. Н., Сумин А. Н., Кабова Е. А.)

12.Эффективность электромиостимуляции у больных инфарктом миокарда с различной реакцией на вегетативные пробы//Тезисы Всероссийского форума— Здравница 2003 «Актуальные проблемы восстановительной медицины, курортологии и физиотерапии», г. Кисловодск, 2003. С. 59-60 (Соавторы: Енина Т. Н., Сумин А. Н., Кабова Е. А.).

13.Эффективность электромиостимуляции скелетных мышц в комплексной реабилитации больных осложненным инфарктом миокарда//Те-зисы 6-ого Российского научного форума «Ключи к диагностике и лечению заболеваний сердца и сосудов», г. Москва. 2004 г. С. 20-21 (Соавторы: Сумин А. Н., Енина Т. Н., Кабова Е. А.).

14. Вегетативные пробы у больных, перенесших инфаркт миокарда: влияние клинических и гемодинамических показателей//VI Международный славянский конгресс по электростимуляции, г. Санкт-Петербург, 2004 г. С. 72 (Соавторы: Сумин А. Н., Енина Т. Н., Кабова Е. А.)

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АОП - активная ортостатическая проба

ВРС - вариабельность ритма сердца

ВЭМ — велоэргометрическая проба

ДАД исх — диастолическое АД в покое перед ВЭМ

ДАД макс — диастолическое АД при максимальной нагрузке на ВЭМ

ДП макс — двойное произведение при максимальной нагрузке на ВЭМ

ЖЭС — желудочковые экстрасистолы

ЖЭСД — желудочковые экстрасистолы днем

ЖЭСН — желудочковые экстрасистолы ночью

ЗСЛЖ — задняя стенка левого желудочка

ИАПФ — ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента

КДОЛЖ — конечно-диастолический объем левого желудочка

КДРЛЖ — конечно- диастолический размер левого желудочка

ксолж - конечно-систолический объем левого желудочка

КСРЛЖ — конечно-систолический размер левого желудочка

ЛЖ — левый желудочек

лп — левое предсердие

МЕТ - метаболические единицы

мжп — межжелудочковая перегородка

нжэ — наджелудочковые экстрасистолы

нжэд — наджелудочковые экстрасистолы днем

нжэн — наджелудочковые экстрасистолы ночью

олп - объем левого предсердия

пж — правый желудочек

пп — правое предсердие

РА — размер ассинергии

САД исх. — систолическое АД в покое перед ВЭМ

САД макс - систолическое АД при максимальной нагрузке при ВЭМ

ТФН — толерантность к физической нагрузке

ТШХ - тест с 6-минутной ходьбы

ФВЛЖ — фракция выброса левого желудочка

ЧСС исх. — частота сердечных сокращений в покое перед ВЭМ

ЧСС ср. — средняя частота сердечных сокращений за сутки

ЧСС макс. — частота сердечных сокращений при максимальной нагрузке при ВЭМ

эмс — электромиостимуляция

ЭКГ — электрокардиография

ЭХОКГ - эхокардиография

МУНА - Нью-Йоркская ассоциация кардиологов

ПКЧД — проба с контролируемой частотой дыхания

НР — мощность в диапазоне высоких частот от 0,15-0,4

Н¥% — процентный вклад № в общую мощность спектра

НРпи — мощность в диапазоне высоких частот в нормализованных единицах

— мощность в диапазоне низких частот от 0,04-0,15 Гц

ЬЯ/НР — отношение низкочастотного компонента к высокочастотному

— процентный вклад LF в общую мощность спектра

1-Рпи — мощность в диапазоне низких частот в нормализованных единицах

Д1-Р% — степень прироста низкочастотного компонента в активной

ортостатической пробе ТР — общая мощность спектра от 0 до 0,4 Гц

— сумма высокочастотного и низкочастотного Ц-% показателей ДЭР% — степень прироста ЭР% в пробе с контролируемой частотой дыхания \Z1-F — мощность в диапазоне очень низких частот от 0,003-0,04 Гц

— процентный вклад Уи в общую мощность спектра

Соискатель:

Н. Н Верхошапова

Подписано в печать 20.05.2004 г. Тираж 100 экз.

Усл. печ. листов 1,0. Печать ризограф. Отпечатано в издательском центре «АКАДЕМИЯ» Лицензия ИД № 05351 от 10.07.2001 г. г. Тюмень, ул. Одесская, 54, офис. 321.

РНБ Русский фонд

2006-4 10214

23 5'Дй 2004

Актуальность темы. Ишемическая болезнь сердца относится к числу самых распространенных заболеваний в индустриально развитых странах [51]. Высокие показатели летальности, инвалидизации, ограничение физической и социальной активности больных наносят большой экономический ущерб и делают весьма актуальной проблему восстановительного лечения [6, 7, 15, 278]. Эффективным методом лечения больных с различными сердечно-сосудистыми заболеваниями, в том числе и инфарктом миокарда, являются физические тренировки [4, 6, 10, 50, 85, 141, 177, 294]. Механизм благоприятного эффекта физических тренировок остается еще неясным, однако имеются данные, что это связано с влиянием на вегетативный баланс [144].

Одним из факторов, вызывающих развитие и прогрессирование сердечной недостаточности являются дезадаптационные изменения в периферических органах и тканях, в скелетных мышцах [125, 141, 159, 213, 240, 268, 291]. Эти изменения, не зависят от уровня нарушений центральной гемодинамики, приводят к уменьшению толерантности к физической нагрузке и могут способствовать дополнительной симпатической активации [235, 239, 271]. Поэтому понятно стремление кардиологов разработать новые программы реабилитации, предусматривающих профилактику и замедление прогрессирования сердечной недостаточности у больных с острой коронарной патологией [2, 6, 7, 10, 25, 230, 243, 274]. Возможной альтернативой физическим упражнениям у больных с осложненным инфарктом миокарда может служить многоканальная электрическая стимуляция скелетных мышц, безопасность которой и благоприятное влияние на центральную и периферическую гемодинамику показана в работах Сумина А.Н. [71, 72]. Установлено, что электростимуляция скелетных мышц у этих пациентов способствует улучшению систолической и диастолической функции миокарда, непосредственно в ходе стимуляции, а при курсовом эффективно предотвращает последствия длительного постельного режима и способствует улучшению гемодинамики [72]. Несмотря на такие благоприятные результаты использования ЭМС в стационарной реабилитации больных инфарктом миокарда, до настоящего времени на последующих этапах восстановительного лечения она не применялась.

Оценка вариабельности ритма сердца становится важным неинвазивным методом исследования в кардиологии [38, 78, 166, 181, 264]. Известно, что снижение показателей вариабельность ритма сердца свидетельствует о нарушении вегетативного контроля над сердечной деятельностью и неблагоприятно для прогноза у кардиологических больных [33, 34, 56, 68, 80, 91, 92, 223, 266, 301]. В последнее время показана возможность оценки показателей ВРС в ходе вегетативных проб [23, 33, 34, 44, 56]. Проведение таких проб у пациентов с инфарктом миокарда безопасно и предоставляет важную прогностическую информацию [1, 33, 36, 56, 165]. Однако нет данных о возможности использовании данной разновидности вегетативных проб для оценки эффективности реабилитационных программ у больных инфарктом миокарда в санаторных условиях, что стало предметом исследования.

Цель исследования

Оценить клиническую эффективность и влияние на вегетативный статус электростимуляции скелетных мышц у больных осложненным инфарктом миокарда на санаторном этапе реабилитации.

Задачи исследования: 1. Изучить клиническую эффективность и безопасность курса электромиостимуляции у больных с осложненным инфарктом миокарда на санаторном этапе реабилитации.

2. Оценить динамику толерантности к физической нагрузке под влиянием курса пассивных физических тренировок у данных пациентов в основной группе в сравнении с контрольной группой.

3. Исследовать влияние клинических и гемодинамических факторов на динамику показателей спектрального анализа вариабельности ритма сердца в ходе вегетативных проб в постинфарктном периоде.

4. Изучить влияние курса электростимуляции скелетных мышц у больных с осложненным инфарктом миокарда на вегетативный баланс организма.

Научная новизна исследования:

Впервые оценена эффективность и безопасность курса электростимуляции скелетных мышц у больных с осложненным инфарктом миокарда на санаторном этапе реабилитации. Показано, что использование электромиостимуляции на санаторном этапе реабилитации у больных с осложненным инфарктом миокарда безопасно у пациентов, приводит к возрастанию толерантности к физической нагрузке, не оказывает отрицательного влияния на постинфарктное ремоделирование левого желудочка. Впервые изучены факторы, влияющие на вегетативную реактивность у пациентов, перенесших инфаркт миокарда. Выявлены корреляционные связи динамики показателя LF% в активной ортостатической пробе с размерами инфаркта миокарда, с артериальной гипертонией, с размерами межжелудочковой перегородки и исходными составляющими спектра (VLF, LF, HF). В пробе с контролируемой частотой дыхания показатель SF% в наибольшей степени коррелировал с конечно-диастолическим размером, конечно- диастолическим объемом, конечно-систолическим объемом, минутным и ударным объемом, а также с размерами асинергии, показателями суточного мониторирования ЭКГ, со средней ЧСС, количеством предсердных экстрасистол, исходными LFn НРпоказателями в покое. Впервые оценено влияние пассивных физических тренировок на спектральные показатели вариабельности ритма сердца, как по данным суточной записи ЭКГ, так и при выполнении вегетативных проб. Пассивные физические тренировки повышают парасимпатический контроль. Использование спектральных показателей вариабельности ритма сердца и вегетативных проб позволяет более точно оценить вегетативный дисбаланс, эффективность курса санаторных реабилитационных мероприятий.

Практическая значимость

Использование электромиостимуляции на санаторном этапе реабилитации больных осложненным инфарктом миокарда способствует сохранению функционального состояния скелетных мышц, большей активизации пациентов, улучшает адаптацию к физической нагрузке пациентов.

Использование спектральных показателей ВРС позволяет более точно оценить эффективность курса ЭМС в реабилитации больных осложненным инфарктом миокарда, оценить прогноз заболевания и состояние данных пациентов.

Положения, выносимые на защиту:

1. Пассивные физические тренировки с помощью электростимуляции скелетных мышц безопасны у пациентов с осложненным инфарктом миокарда на санаторном этапе реабилитации, приводят к более существенному возрастанию толерантности к физической нагрузке, не оказывают отрицательного влияния на процессы постинфарктного ремоделирования миокарда ЛЖ.

2. Вегетативная реактивность у больных, перенесших осложненный инфаркт миокарда, изменена. В ответ на активную ортостатическую пробу и пробу с контролируемой частотой дыхания отмечается неадекватная реакция. На результаты проб оказывают влияние исходные показатели вариабельности ритма сердца, а также клинические и гемодинамические факторы

3. Использование вегетативных проб (активной ортостатической пробы и пробы с контролируемой частотой дыхания) при анализе ВРС методом спектрального анализа позволяет получить более детальную информацию об имеющемся вегетативном дисбалансе, оценить влияние лечебных и реабилитационных мероприятий.

ВЫВОДЫ

1. Использование пассивных физических тренировок с помощью электростимуляции скелетных мышц в комплексной реабилитации на санаторном этапе безопасно у пациентов с осложненным инфарктом миокарда, приводит к возрастанию толерантности к физической нагрузке (на 12% при тесте с 6-минутной ходьбой и на 13% при велоэргометрии), возрастанию аэробной производительности (на 33% при максимальной нагрузке), не обладает неблагоприятным влиянием на постинфарктное ремоделирование миокарда левого желудочка.

2. Нарушения вегетативного статуса у больных после инфаркта миокарда проявляются изменениями показателей вариабельности ритма сердца при суточном мониторировании ЭКГ и в ходе вегетативных проб. В ответ на активную ортостатическую пробу у 54% больных отмечено снижение показателя LF% , в пробе с контролируемой частотой дыхания у 16% больных снижение SF%, что характерно для снижения адаптационно-компенсаторных возможностей организма.

3. В активной ортостатической пробе выявлена взаимосвязь A LF% с клиническими (размеры инфаркта миокарда, артериальная гипертония) и гемодинамическими факторами (размеры межжелудочковой перегородки), исходные составляющих спектра (HF, LF, VLF) ВРС в покое. В пробе с контролируемой частотой дыхания показатель ASF% в наибольшей степени коррелировал с конечно-диастолическим размером, конечно-диастолический объемом, конечно-систолическим объемом левого желудочка, ударный и минутный объемом, а также размерами асинергии, показателями суточного мониторирования ЭКГ (средняя ЧСС, количество предсердных экстрасистол), исходными LF и HF показателями ВРС в покое.

4. Курс реабилитации у больных, включенных в группу пассивных физических тренировок, оказал положительное влияние на вегетативную регуляцию ритма сердца. Пассивные физические тренировки повышают парасимпатический контроль за ритмом сердца, что улучшает прогноз заболевания. Использование вегетативных проб и спектральных показателей вариабельности ритма сердца позволяет получить более детальную информацию об имеющемся вегетативном дисбалансе, оценить санаторные и реабилитационные мероприятия.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для больных с осложненным инфарктом миокарда в комплексной реабилитации больных на санаторном этапе целесообразно проведение пассивных физических тренировок с помощью электростимуляции скелетных мышц. Для стимуляции можно использовать любой многоканальный стимулятор (например, «ЭСМА»), предназначенный для многоканального электрического воздействия низкочастотными импульсными токами на органы и ткани человека.

2. Для изучения реактивности вегетативной нервной системы после инфаркта миокарда можно использовать вегетативные пробы: активную ортостатическую пробу (симпатическая реактивность) и пробу с контролируемой частотой дыхания ( парасимпатическую реактивность).

3. При оценке результатов физической реабилитации возрастание парасимпатической активности (прирост показателя SF% в ходе пробы с контролируемой частотой дыхания и снижение LF% компонента в ходе активной ортостатической прбы) свидетельствуют об адекватной реакции на тренировки.