Автореферат и диссертация по медицине (14.00.44) на тему:Электростимуляционная оментокардиопексия в хирургическом лечении ишемической болезни серда с диффузным поражением дистальных отделов коронарных артерий

и 1 СЕН 1999

На правах рукописи

ХОДКЕВИЧ МИХАИЛ БОРИСОВИЧ

ЭЛЕКТРОСТИМУЛЯЦИОННАЯ ОМЕНТОКАРДИОПЕКСИЯ В ХИРУРГИЧЕСКОМ ЛЕЧЕНИИ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА С ДИФФУЗНЫМ ПОРАЖЕНИЕМ ДИСТАЛЬНЫХ ОТДЕЛОВ КОРОНАРНЫХ АРТЕРИЙ

14.00.44 - сердечно-сосудистая хирургия 14.00.06 - кардиология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Томск - 1999

Работа выполнена в НИИ кардиологии Томского научного центра СО РАМН

Научный руководитель: доктор медицинских наук,

профессор ШипулинВ.М.

Научный консультант: доктор медицинских наук

Чернявский A.M.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Моргунов Г.А.

кандидат медицинских наук, с.н.с. Гарганеева A.A.

Ведущая организация: НИИ патологии кровообращения им. академика РАМН E.H. Мешалкина МЗ РФ (г. Новосибирск).

Защита диссертации состоится «_» _ 1999 года в_часов на

заседании диссертационного совета Д 001.39.01 при НИИ кардиологии ТНЦ СО РАМН (634012, г. Томск, ул. Киевская, 111-а).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке НИИ кардиологии ТНЦ СО РАМН

Автореферат разослан« 21 » мая ■ 1999 года

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор

Тепляков А.Т.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ

Операции прямой реваскуляризации миокарда в настоящее время являются методом выбора при хирургическом лечении ишемической болезни сердца (ИБС) Белов Ю.В.,1987, Работников B.C., Керцман В.П., Бусленко Н.С. и др., 1986). До юявления данных операций с применением элементов микрохирургии 1существлялись попытки хирургической коррекции ИБС путем пересадки на сердце >азличных тканей: скелетной мышцы, сальника, кожи, легкого и т.д. (Кириллов Б.П., 960, Мыш Г.Д., Непомнящих JIM., 1980). Общим принципом этих операций вляется создание экстраанатомической коллатеральной циркуляции к миокарду. Для тимуляции процессов васкулогенеза использовались различного рода раздражители, :ак то химические, механические, а также физические факторы, либо их комбинации Кириллов Б.П., 1960, Мыш Г.Д., Непомнящих Л.М., 1980).

Впервые реваскуляризация миокарда с использованием большого сальника ыла применена в клинике в середине 30-х годов американским хирургом C.Beck и ютландским хирургом O'Shaughnessy (Beck С.!.., 1948, O'Shaughnessy L., 1937). "огда же в эксперименте было доказано прорастание новых сосудов от сальника к июкарду. Перевязка коронарных артерий после вмешательства не приводила к оронарной недостаточности. Технических способов выполнения операции по кутыванию сальником сердца (оментокардиопексии) было предложено несколько ЗилковыскиЙ А.Л., Казанский В.ИЧ 1952, Beck С., 1935, O'Shaughnessy L., 1936).

Позже эффективность данной операции подвергалась критике. Предполагалось, то перерожденный сальник превращается в бессосудистое фиброзное образование, ибо ею коллатеральный кровоток направляется от сердца к сальнику, усугубляя шемкю миокарда (Брейтман Р.Ш., 1957, 1962, Малиновский H.H., 1975). Однако роведенные оригинальные опыты позволили подтвердить направленность кровотока миокарду (Лаврова Т.Ф., 1974, Сергиевский В С.,1972, Федосеев В.А.,1962).

С развитием коронарной хирургии роль непрямой реваскуляризации в лечении БС «ала едва заметной. Операция оментокардиопексии, как и другие, была ■¿заслуженно забита. Среди причин прошлых неудач и негативного отношения к

методам непрямой реваскуляризации были, в первую очередь, невозможност дифференцированного отбора больных из-за отсутствия ангиографическо] диагностики характера поражения коронарного русла и, во-вторых, невозможност получения объективных результатов лечения в отсутствие рентгеноконтрастныл радионуклидных, нагрузочных и ультразвуковых методов диагностики (Ишени! Ю.М., 1989).

Среди кандидатов на хирургическую реваскуляризаиию выделяется довольн значительная группа пациентов, которым невозможно выполнить шунтирующи операции вследствие поражения дистальных отделов коронарного русла. П< различным данным, их число может достигать от 1,6% до 13% от обследовании: больных ИБС (Андриевских И.А., Фокин A.A., Омельянюк М.Ю, и др., 1994, Ишени) Ю.М., 1989, Королев Б.А., Каров В.В., Карпов Е.М., 1982). Тяжела инвалидизирующая стенокардия, рефрактерная к медикаментозной терапии, стави перед хирургами проблему возможности улучшения коронарного кровообращения ; данной категории больных. Это обосновывает необходимость применения други: методов реваскуляризации миокарда, улучшающих кровоснабжение миокарда, в то» числе непрямой реваскуляризации (Андриевских H.A., Фокин A.A., Омельянюк М.Ю и др., 1994, Ганичев А.Ф., 1996, Ишенин Ю.М., 1989, Королев Б.А., Каров В.В. Карпов Е.М.,1982).

Анализ опубликованных экспериментальных и клинических исследовани! свидетельствует о необходимости разработки новых и усовершенствована известных методов непрямой реваскуляризации миокарда. Опираясь на результать предшествующих научных исследований, показавших положительное воздействи! электростимуляции на процессы васкулогенеза и коллатерального кровообращени) (Кауров Я.В., 1989, Шпилевой П.К.,1990, Berg Н., 1989, Fukuzumi Kazuhito, 1992) нами было высказано " предположение о возможности использование электростимуляции для улучшения лечебного эффекта непрямой реваскуляризацт миокарда.

ЦЕПЬ РАБОТЫ

Разработать, изучить в эксперименте и внедрить в клиническую практик) новый способ хирургического лечения больных ИБС с диффузным характеро\

>

атеросклеротического поражения дистальных отделов коронарных артерий -электростимуляционную оментокардиопексию.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Изучить в эксперименте возможность создания окольного кровотока в миокарде при электростимуляционной оментокардиопексии.

2. Дать морфологическую оценку предложенному способу непрямой реваскуляризации миокарда - электростимуляционной оментокардиопексии.

3. Убедиться в направленности коллатерального кровотока от органа-заскуляризатора (сальника) к ишемизированному миокарду в эксперименте и слшшке.

4. Внедрить предложенный способ непрямой реваскуляризации миокарда в цшническую практику.

5. Оценить ближайшие и отдаленные результаты клинического применения федложеаного способа реваскуляризации миокарда у больных ИБС с диффузным арактером атеросклеротического поражения дистального коронарного русла и с шкрососудистой формой ИБС.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

Предложен новый способ непрямой реваскуляризации миокарда -' пектростимуляционная оментокардиопексия. При этом использован новый способ егенерации тканей с помощью прибора «ЭЛЕСТИТ 04» (положительное решение на идачу авторского свидетельства №¿>029958/14 от 28.06.95).

Впервые в эксперименте использован специально разработанный 1ектростимулятор эпиперикардиальной зоны для стимуляции васкулогенеза.

Изучено влияние электростимуляции эпиперикардиальной зоны на процессы 1Скулогенеза и образование коллатеральной сети при операции оментокардиопексии.

Дана морфологическая оценка изменений эпиперикардиальной зоны, сальника, юкарда после операции электростимуляционной оментокардиопексии.

Проведен анализ клинического состояния пациентов с диффузным еросклеротическим поражением днстального коронарного русла до, и после 1ерации электростимуляционной оментокардиопексии.

При помощи радионуклидных методов исследования подтверждено, что после операции' электростимуляционной оментокардиопексии кровоток направлен от сосудов сальника к ишемиэированному миокарду.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

Предложенный способ непрямой реваскуляризации миокарда является безопасным, эффективным, доступным широкому кругу хирургов.

Разработанный прибор и способ будут предложены для внедрения в клиническую практику кардиохирургических отделений при хирургическом лечении больных ИБС с диффузным характером атеросклеротического поражения дистальных отделов коронарных артерий, тяжелой инвалидизирующей стенокардией, рефрактерной к медикаментозному лечению.

ВНЕДРЕНИЕ В ПРАКТИКУ

Основные положения и результаты диссертационной работы нашли свое практическое применение в отделе сердечно-сосудистой хирургии НИИ кардиологии Томского научного центра РАМН.

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. Электростимуляционная оментокардиопексия способствует созданию холлатерального кровообращения в миокарде. Использование злектростимуляции в качестве раздражителя приводит к более интенсивному васкулогенезу, чем без неб.

2. Оригинальной методикой доказано, что после операции электростимуляционной оментокардиопексии кровоток направлен от сосудов большого сальника к миокарду.

3. Результаты клинического применения электростимуляционной оментокардиопексии подтверждают положительный эффект данного вмешательства.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Результаты работы доложены на первых научных чтениях, посвященных памяти академика Е.Н.Мешалкина (Новосибирск, 1998г.).

' По теме диссертации опубликовано 11 научных работ и тезисов, в том числе 6 - в центральной, 1 - в международной и 4 - в местной печати.

СТРУКТУРА И ОБЪЁМ ДИССЕРТАЦИИ

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, главы о материале й методах исследования, двух глав с результатами исследований, выводов, практических рекомендаций и списка литературы.

Работа изложена на 125 страницах машинописного текста, содержит 1 таблицу, иллюстрирована 39 рисунками. Список литературы содержит 145 отечественных и 47 иностранных источников.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ

Экспериментальная часть работы выполнена на базе экспериментальной лаборатории ЦНИЛа Сибирского государственного медицинского университета. Исследование было проведено на беспородных собаках обоего пола, в возрасте не менее 1 года, адаптированных к условиям вивария, весом от 8 до 24 кг. Всего было проведено 29 хронических экспериментов, разделенных на 3 серии:

1. Шесть собак. Животным этой серии производилась срединная стернотомия и пернкардиотомня.

П. Десять собак. В данной серии животным производилась срединная стерноланаротомия, диафрагмотомня, пернкардиотомня, оментокардиопексия без имплантации электростимулятора.

Ш. Тринадцать собак. U данной серии животным выполнялась срединная стерноланаротомия, диафрагмотомня, пернкардиотомня, оментокардиопексия с имплантацией стимулирующих элекгродов и области контакта сальника и эпикарда. Корпус члектростимулятора имплантировался и ложе прямой мышцы живота.

g

Две первых серии экспериментов проводились как контрольные: I серия - для регистрации изменений, которые происходят в эпиперикардиальной зоне при перикардиотомии, II серия - для контроля изменений, происходящих при оментокардиопексии. III серия, составившая основную группу, проводилась с целью сравнительной оценки влияния ЭС ОКП на образование коллатералей между сердцем и сальником.

Срок наблюдения во всех сериях экспериментов составил в среднем 2 месяца.

Для уточнения теоретических предположений о влиянии электрической стимуляции на рост капилляров в эпиперикардиальной зоне при операции оментокардиопексии был разработан стимулятор "ОКП" (совместно с аспирантом ТУСУРа Федотовым Н.М.). Использованный имплантируемый электростимулятор представлял собой аналог автономного электростимулятора соединительной ткани (A.c. СССР № 1337079, В.В.Пекарский и соавт.).

Морфологические исследования органокомплекса "сердце - сальник" для оценки влияния оперативного вмешательства на образование коллатеральной сосудистой сети и межорганных анастомозов производились спустя 2 месяца после операции. По данным литературы, этого времени вполне достаточно для стабилизации послеоперационного процесса в эпиперикардиальной области и объективной оценки макро- и микроскопической картины.

Клиническая часть работы основана на анализе данных, полученных при обследовании и лечении пациентов с ИБС, имеющих диффузный характер поражения дистального коронарного русла, а также пациентов с Х-синдромом, которым в отделе сердечно-сосудистой хирургии НИИ кардиологии ТНЦ СО РАМН в течение 1991 -1998 гг. выполнялись вмешательства непрямой реваскуляризации миокарда - ЭС ОКП.

Всего ЭС ОКП была выполнена в 26 клинических случаях, что составило 4%от общего количества операций при ИБС, выполненных за этот период в отделении сердечно-сосудистой хирургии НИИ кардиологии ТНЦ РАМН. Тщательный подбор больных после детального обследования позволил нам выделить эту группу пациентов, нуждающуюся в хирургической помощи, медикаментозное лечение у которых было безрезультатным, а проведение АКШ было либо невозможно, либо нецелесообразно.

Возраст оперированных больных был от 36 до 62 лет (средний 47,8+1,5), из них 25 были мужчины и 1 - женщина. Основными показаниями к операции были: упорная, инвалидизирующая стенокардия, не поддающаяся медикаментозной терапии, нарушение трудоспособности и снижение физической активности.

Обследованные пациенты были условно разделены на 2 группы:

- у 2 больных (7,7%) по данным клинико-инструментальных исследований не было макрососудистого поражения коронарных артерий и на основании проведенного обследования, включающего микроскопическое исследование биоптатов миокарда во время коронаровентрикулографии, был поставлен диагноз микрососудистой ИБС (синдром X). У обоих больных в прошлом наблюдались острые нарушения коронарного кровообращения, которые были расценены как мелкоочаговые ИМ.

- у 24 больных (92,3%) при обследовании был выявлен коронарный атеросклероз с манифестирующей клиникой коронарной и миокардиальной недостаточности. По степени коронарной недостаточности 4 больных (15,4%) относились ко II функциональному классу (ФК) стабильной стенокардии по Канадской классификации, 18 больных (69,2%) - к III ФК, 4 больных (15,4%) - к IV ФК.

При этом все больные перенесли ранее инфаркт миокарда; из них 4 больных (15.4%) - повторный и 1 (3,8%) пережил 3 инфаркта миокарда. У 17 больных (65,4%) в анамнезе бы., крупноочаговый инфаркт и у 9 больных (34,6%) - мелкоочаговый.

Всем пациентам проводился комплекс обследований для выявления состояния органов и систем, сопутствующей патологии, а также специальные методы исследования.

Хирургические вмешательства, которые мы провели больным с диффузным поражением коронарного русла, можно разделить на 3 вида:

1) изолированная непрямая реваскуляризация - ЭС ОКП - 14 (53,8%).

2) комбинированная реваскуляризация - ЭС ОКП в сочетании с АКШ на работающем сердце без ИК - 11 (42,3%).

3) сочетанные операции - 1 (3,9%).

При комбинированной реваскуляризации во всех 11 случаях операция ЭС ОКП дополнялась АКШ на работающем сердце без искуственного кровообращения. При

этом в 10 случаях (90,9%) шунтировалась ПКА, а в 1 случае (9,1%) - ПНА. При сочетанной операции ЭС ОКП выполнялась наряду с пластикой ВСА и протезированием БЦС.

Для практического воплощения теоретических предпосылок о возможности непрямой реваскуляризации миокарда методом электростимуляционной оментокардиопексии нами, совместно с сотрудниками лаботагории медицинской электроники (МИФИ, руководитель докг. тех. наук, профессор Дубровский И.А.), была разработана серия элекгростимуляторов "Элестиг" (положительное решение на выдачу авторского свидетельства № 5029958/14 от 28.06.95).

Модели аппаратов "Элестит-03"и "Элестит-04" содержали встроенные системы автоматического контроля нарушений электродной системы, нарушения синхронизации, истощения аккумуляторов и оплошности врача при отключении аппаратов. Контроль сопровождался звуковой сигнализацией. Краткая информация об идентификации нарушений по звуковой сигнализации приведена на задней панели каждого аппарата. Полная информация содержалась на специально оформленных картах.

Контроль аппаратов перед применением осуществлялся с помощью специального тестера, имитирующего различные виды нарушений. Этот же тестер использовался для обучения врачей навыкам быстрого распознавания нарушений по звуковой сигнализации.

Техника операции заключалась в следующем: одним разрезом выполнялась стернолапаротомия. Соблюдая осторожность, делалась визуальная и пальпаторная ревизия сердца и брюшной полости, затем проводилась мобилизация большого сальника на сосудистой ножке. Особенностью данного этапа операции, усложняющей манипуляцию, явилось наличие спаечного процесса у пациентов, перенесших ранее вмешательства на органах брюшной полости. При необходимости приходилось разделять спайки, фиксирующие сальник к органам брюшной полости. Однако среди прооперированных нами пациентов встретилось лишь несколько человек, перенесших в анамнезе аппендэктомию, поэтому спаечный процесс не стал препятствием для выполнения операции. Мобилизованный сальник проводился из брюшной полости в переднее средостение через диафрагмотомический разрез. Сквозь сальник, начиная от

каудальном направлении проводились временные

и

стнмуляционные провода-электроды ПЭВИ-4 на расстоянии 8-10 см параллельно друг другу и фиксировались к внутренней поверхности перикарда. Детекторный электрод для кардиосинхронизированной стимуляции фиксировался к поверхности правого" желудочка одиночным 2-образным швом. Сальник фиксировался к внутренней поверхности перикарда 4-5 одиночными узловыми лавсановыми швами вокруг сердца.

Диафрагма ушивалась с оставлением окна для сосудистой ножки сальника, который дополнительно фиксировался со стороны перикарда к диафрагме. Электроды выводились на кожу через отдельный прокол в эпигастральной области (рис. 1).

ПОЛУЧЕННЫЕ РЕЗУЛЬТА ТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Экспериментальная часть. При вскрытии грудной клетки у всех опериронашшх животных второй и третьей серий, которым проводилась операция ОКИ. в контрольные сроки исследования визуально выявлено наличие спаечного процесса в переднем средостении разной локализации и плотности. I) этих случаях

обнаружено плотное прилегание и сращение сальника с передней поверхностью и верхушкой левого желудочка. В третьей серии опытов отмечено большее количество спаек, визуально они были хорошо васкуляризированы. Установлено, что электростимуляция не только способствует более плотному "слипанию" сальника и эпикарда, но и увеличивает площадь сращения серозных оболочек. При планиметрии площадь сращения сальника с эпикардом во второй серии составила 19,6±3,2%, в третьей серии - 34,4±5,8% всей поверхности левого желудочка. У собак первой серии были единичные плоскостные спайки между перикардом и эпикардом.

Проведенная вазография препаратов основной серии показала существование единой сосудистой сети между миокардом и сальником. Видны дополнительные сосуды, расположенные экстракардиально и связанные с системой кровоснабжения левой коронарной артерии через микрососудистое русло. Этот факт подтверждает существование анастомозов между сосудами сальника и миокарда, при этом диаметр артериальных коллатералей достигал 1 мм. Аналогичные исследования у животных контрольных групп такой картины не выявили.

Изучение экспериментального материала на микроскопическом уровне показало, что оментокардиопексия, без сомнения, приводит к образованию зоны смыкания1 сальника и сердечной стенки как в экспериментах с применением электростимуляции, так и без неё. Однако же, очевиден тот факт, что электростимуляция способствует образованию более плотных очагов смыкания и возникновению в них соединительнотканных прослоек с клеточными элементами, реализующими весьма интенсивный неоваскулогенсз, приводящий к образованию единой сосудистой сети между сальником и сердечной стенкой.

Изучение клинических данных. Отдаленный период наблюдения составил от 6 до 78 месяцев (6'Л лет). Для клинико-функнионалмюй оценки результатов лечения больные обследовались через каждые 6 месяцев.

Основными критериями для оценки динамики клинического состояния служили: клиническое проявление стенокардии, псрсносимос'1 ь физических нш рузок и данные изотопного писследования перфузии миокарда.

Особенностью обратного развитии коронарной пслосзазочноети яилищея улучшение состояния больных не м первые дни, а и 'ючепие (> месяцев после операции. Как уже выло указано, исходно по сзспени коронарной не.кн пкочиоои 4

больных относились ко II ФК стабильной стенокардии, 18 больных - к III ФК и 4 - к IV ФК.

При контрольном обследовании в отдаленные сроки после операции (6 - 24 мес.) отмечены значительные положительные изменения. Восемь больных (30,7%) перестали принимать нитроглицерин для купирования приступов стенокардии. Переносимость физических нагрузок после операции у них возросла, при этом все они вернулись к своей прежней работе. В эту группу вошли пациенты (п=2), которым до операции был поставлен диагноз микрососуднстой ИБС (синдром X), 4 больных, исходно имевших II ФК, и два пациента с III ФК. У 16 больных (61,5%) с исходным III ФК стенокардии и у 2 больных (7,7%) с исходным IV ФК ТФН повысилась в 2 раза (амплитуда абсолютных значений составила 50-100 Вт).

Таким образом, по сравнению с дооперационным уровнем, после операции 8 больных (30,7%) имели I ФК стенокардии, 17 больных (65,4%) - II ФК и 1 больной (3,8%)-111 ФК.

Функциональный класс стенокардии снизился у всех пациентов: у 8 (30,7%) -на 2 ступени, и у 18 (69,3%) - на 1 ступень (рис.2).

Рис. 2. Клиническая характеристика недостаточности коронарного кровообращения у больных с дистачьным поражением коронарного русла до (слева) и после (справа) операции ЭС ОКП.

Контрольные исследования ТФН при пробе с физической нагрузкой на фоне огменм ни'фонреиаратов показали в среднем по группе на хорошую положительную динамику.

] 1рн исходно низком уровне ТФН, определяемой в дооперационном периоде и составившей 48.3 + 8.6 Вт, перед выпиской (спустя 2-3 недели после операции) она ночроела до 64,8 ± 9.0 Вт. При повторном обследовании через 12 месяцев ТФН увеличилась в среднем до 85.6 ± 12,2 Вт (амплитуда абсолютных значений составила

50 - 150 Вт) и сохранялась на таком уровне в течение всего периода наблюдения (рис.3).

до операции через 6 мес. через 12-24 нес.

Рис. 3. Динамика ТФН у больных с дистшьпым поражением коронарного русла до и после операции ЭС ОЩ (р<0,05).

Степень послеоперационного восстановления коронарного кровотока на уровне микроциркуляции после реваскуляризирующей операции наиболее эффективно может быть оценена с помощью перфузионной сцинтиграфии сердечной мышцы. Использование для этих целей 199Т1 позволяет без превышения предельно допустимой дозы облучения оценить эффект хирургического лечения в динамике. Мы обследовали и провели сцинтиграфическую оценку перфузии миокарда у 22 пациентов до операции в ранние (1 месяц) и отдаленные (6-48 месяцев) сроки послеоперационного периода.

У 18 больных были выявлены стабильные дефекты перфузии. Все они ранее перенесли инфаркт миокарда (из них 4 - два инфаркта и 1 - три инфаркта), в том числе 12 больных - крупноочаговые инфаркты, 6 - мелкоочаговые. Величина общего объема дефектов перфузии миокарда варьировала от 13,8% до 38,8%. При этом величина стабильных дефектов перфузии у этой категории больных до операции колебалась от 4,3% до 19,4% (в среднем 10,0±2,6%), и преходящих дефектов перфузии - от 2,7% до 27,8% (в среднем 16,3±3,5%). Таким образом, подавляющее большинство больных имели серьезные нарушения миокардиальной перфузии, что и обусловливало клинику стенокардии и нарушение трудоспособности. Контрольные исследования больных проводились через 3-4 недели, через 6 месяцев и 1-4 года после операции.

Исследования в отдаленном послеоперационном периоде, так же как и в раннем, в целом по группе не показали достоверного уменьшения стабильных дефектов перфузии. При этом тенденция к уменьшению прехрдящих дефектов перфузии, недостоверная в раннем послеоперационном периоде, в отдаленном периоде наблюдения привела к их уменьшению более чем на 65%. Эти показатели характерны при наблюдении как через 6 месяцев, так и через 1-4 года (рис. 4).

% 18 1в М 12 10 8 0 4 г о

■ Стабильные дефекты перфузии

■ Преходящи* дефегты перфузии

5,4 Т!

через 1-е мес.

через 12-24 мес.

Рис. 4. Средние значения дефектов перфузии миокарда при сцинтиграфии с тТ1 (р<0,05). п = 22

Изучение направленности кровотока по сосудам органа-васкуляризатора. Исходя из анатомической особенности операции, непрямая реваскуляризация происходит за счет образования коллатералей из сальника в миокард, и кровь, питающая сальник, должна поступать в коронарную систему и, пройдя по венозной системе сердца, попадать в коронарный синус. Для практического подтверждения этого предположения у шести пациентов мы провели во время контрольных ангиографических исследований радиометрию проб крови, взятой из коронарного синуса после болюсного введения 99тТс-пирофосфата со скоростью 0,5 мл/с в устье йг. сеПасиз. Радиофармпрепарат, введенный в (г. сеИасив, появлялся в коронарном синусе уже через 6-8 секунд после инъекции, обусловливая превышение скорости сцинтилляционного счета в образцах крови в 2 - 2,5 раза выше фоновых значений. Повторный подъем радиоактивности крови (в 4 - 5 раз выше исходных значений) происходил на 18-20 секунде исследования. У трех пациентов контрольной группы

9 4

группы увеличение скорости счета импульсов в полученных пробах крови происходило лишь начиная с 18 секунды (рис. 5).

По нашему мнению, первый пик подъема радиоактивности в пробах крови из коронарного синуса после введения РФП в и. сеПасиэ обусловлен поступлением изотопов с током крови через образовавшиеся анастомозы между микроциркуляторным руслом сальника и капиллярами сердечной мышцы. Время же появления второй волны подъема скорости гамма-счета в пробах крови из коронарного синуса отражает повторное поступление РФП в миокард после его пассажа по кровеносной системе. Этот факт свидетельствует, во-первых, о наличии достаточно хороших послеоперационных коллатералей между сальником и миокардом за счет образования новых сосудов в перикардиальном пространстве и, во-вторых, о направлении тока крови от богатоваскуляризированной ткани сальника к ишемизированному миокарду.

а б

Рис. 5. Мониторинг радиоактивности в пробах крови из коронарного синуса: а - после ЭС ОКП, б - контрольное исследование.

)

ВЫВОДЫ

1. Экспериментальным путем изучена и подтверждена возможность создания окольного кровообращения в миокарде посредством оментокардиопексии с использованием электростимуляции эпилерикарднальной зоны в качестве раздражителя.

2. Сравнительный морфологический анализ результатов оментокардиопексии убеждает в том, что электростимуляция способствует

образованию в полости перикарда соединительно-тканных сращений большей площади и к более интенсивной васкуляризации, чем без электростимуляции.

3. Предложенный способ непрямой реваскуляризации миокарда является эффективным, достаточно безопасным, физиологичным и доступным широкому кругу хирургов.

4. Проведенный анализ клинических изменений у больных ИБС с диффузным атеросклеротическим поражением дистальных отделов коронарных артерий и синдромом X до операции и после выполнения электростимуляционной омектокардиопексии показал положительный эффект предложенного вмешательства в 100% случаев. Если до операции к IV ФК стабильной стенокардии относилось 15,4% больных, к III ФК - 69,2%, ко II ФК - 15,4, то после оперативного лечения 73,1% имели И ФК, 23,1% -1 ФК, 3,8% - III ФК.

5. Положительный клинический эффект подтвержден уменьшением объема ишемических нарушений коронарного кровообращения: по данным перфузионной сцинтиграфии миокарда с величина преходящих дефектов перфузии миокарда снижается более чем на 65% - с 16,3% до 5,4%.

6. Доказан факт направленности кровотока от сосудов большого сальника к ишемизированному миокарду при контрастировании чревного ствола с одновременным введением радиофармпрепарата и последующего изучения радиоактивности крови в коронарном синусе.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для хирургической коррекции ИБС у больных с диффузным характером атеросклеротического поражения дистапьного коронарного русла и с синдромом X при наличии у них резистентности к проводимой консервативной терапии можно рекомендовать проведение непрямой реваскуляризации миокарда -электростимуляционной оментокардиопексии.

2. При отборе пациентов для непрямой реваскуляризации необходимо проведение тщательного клинического и инструментального обследования. Нужно учитывать не только характер поражения коронарных артерий, но п функциональное состояние миокарда левого желудочка. По нашему мнению, фракция выброса по данным эхокардиографни должна быть не менее 35%.

3. Относительным противопоказанием к операции электростимуляционной • оментокардиопексии можно считать наличие у пациента в анамнезе обширных

операций на органах брюшной полости, приводящих к выраженному спаечному

процессу, что затрудняет мобилизацию большого сальника.

с

4. Рекомендуется располагать стимулирующие электроды в эпиперикардиальной зоне параллельно на расстоянии 8 - 10 см друг от друга. Для проведения лечебной электростимуляции достаточно 2 недели, после чего электроды должны быть удалены.

5. Предложенное вмешательство технически легко выполнимо в сочетании с другими методами лечения и возможно в комбинации с оперативным лечением при поражении сосудов других артериальных бассейнов.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1.Непрямая реваскуляризация миокарда в лечении ИБС. // Бюллетень Сибирского отделения Российской академии медицинских наук. - 1995. - № 4. - С. 63-66. (соавт. Чернявский A.M., Бабокин В.Е., Дубровский И.А., Чернов В.И.)

2. Непрямая реваскуляризация ишемизированного миокарда. // Вестник аритмологии. - 1995. - № 4. - С. 183. (соавт. Пекарский В.В., Чернявский A.M., Дубровский И.А., Чернов В.И., Ахмедов Ш.Д.)

3.Хирургическое лечение ИБС при диффузном коронаросклерозе. И Тез. докл. II конгресса Кардиологов Центральной Азии. - Алматы. - 1995. - С. 111. (соавт. Чернявский A.M., Чернов В.И., Ахмедов Ш.Д., Бабокин В.Е.)

4. Хирургическая коррекция ИБС при диффузном дисталыюм коронаросклерозе. // Клинические и экспериментальные исследования молодых ученых Сибирского отделения РАМН (сборник тезисов, посвященных 25-летию СО РАМН). -Новосибирск. - 1996. - С 143. (соавт. Чернявский A.M.)

5.Электростимуляция неоангиогенеза при операции оментокардиопексии. Ц I ci. докл. Сибирского симпозиума по электростимуляции и хирургическому лечению аритмий и сердечной недостаточное!и. - Томск. - 1996. - С 119. (соавт. Чернявский A.M., Суходоло И.В., Алексеева Е.Д.)

6. Непрямая реваскуляризация ишемизированного миокарда при диффузном дистальном коронаросклерозе. // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. - 1997. -№ 2. - С. 203-204.

7. Хирургическое лечение диффузного атеросклеротического коронаросклероза. // Актуальные проблемы хирургии. Сборник тезисов . - Томск. - 1997. - С. 15-16. (соавт. Павлюкова E.H., Чернявский A.M.)

8. Способ хирургического лечения диффузного атеросклеротического коронаросклероза. // Вестник аритмологии. - 1998. - № 8. - С. (соавт. Чернявский A.M., Павлюкова E.H.)

9. Использование электростимуляции для стимуляции васкулогенеза при операции оментокардиопексии. // Вестник аритмологии. 1998. - № 8. - С. (соавт. Чернявский A.M., Суходоло И.В., Алексеева Е.Д.)

10. Новый способ хирургического лечения диффузного атеросклеротического коронаросклероза. // Тез. докл. II ежегодной сессии научного центра сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н.Бакулева РАМН с всероссийской конференцией молодых ученых. - Москва. - 1998. - С. 136.

11. Новый метод хирургического лечения диффузного дистального коронаросклероза. // Патология кровообращения и кардиохирургия, - Новосибирск. - 1998. - № 2/3 - С. 64 - 67. (соавт. Чернявский A.M., Павлюкова E.H., Чернов В.И., Дубровский И.А.)

СПИСОК УСЛОВНЫХ СОКРАЩЕНИЙ

АКШ - аортокоронарное шунтирование БЦС - брахиоцефальиый ствол ВСА - внутренняя сонная артерия ИБС - ишемическая болезнь сердца ИК - искусственное кровообращение ИМ - инфаркт миокарда Им/л - индекс "миокард - легкое" КВГ - коронаровентрикулография

КДЦ„Ж - конечное диастолическое давление левого желудочка ЛЖ - левый желудочек МКШ - маммарокоронарное шунтирование ОА - огибающая артерия ОКП - оментокардиопексия ПКА - правая коронарная артерия ПНА - передняя нисходящая артерия РФП - радиофармпрепарат >ТФН - толерантность к физической нагрузке ФВ - фракция выброса ФК - функциональный класс

ХНМК - хроническая недостаточность мозгового кровообращения ЧСС - частота сердечных сокращений ЭКГ - электрокардиография

ЭС ОКП - электростимуляционная оментокардиопексия