Автореферат и диссертация по медицине (14.00.44) на тему:Электростимуляционная оментокардиопексия в хирургическом лечени ишемической болезни сердца с диффузным поражением дистальных отделов коронарных артерий

На правах рукописи

РГБ ОД

ХОДКЕВИЧ МИХАИЛ БОРИСОВИЧ * $

ЭЛЕКТРОСТИМУЛЯЦИОННАЯ ОМЕНТОКАРДИОПЕКСИЯ В ХИРУРГИЧЕСКОМ ЛЕЧЕНИИ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА С ДИФФУЗНЫМ ПОРАЖЕНИЕМ ДИСТАЛЬНЫХ ОТДЕЛОВ КОРОНАРНЫХ АРТЕРИЙ

14.00.44 - сердечно-сосудистая хирургия 14.00.06 - кардиология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Томск - 1999

Работа выполнена в НИИ кардиологии Томского научного центра СО РАМН

Научный руководитель: доктор медицинских наук,

профессор ШнпулннВ.М.

Научный консультант: доктор медицинских наук

Чернявский A.M.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Моргунов Г.А.

кандидат медицинских наук, с.н.с. Гарганеева A.A.

Ведущая организация: НИИ патологии кровообращения им. академика РАМН E.H. Мешалкина МЗ РФ (г. Новосибирск).

Защита диссертации состоится «_» _ 1999 года в_часов на

заседании диссертационного совета Д 001.39.01 при НИИ кардиологии ТНЦ СО РАМН (634012, г. Томск, ул. Киевская, 111-а).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке НИИ кардиологии ТНЦ СО РАМН

Автореферат разослан «21 » мая ■ 1999 года

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор Тепляков А.Т.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ

Операции прямой реваскуляризации миокарда в настоящее время являются методом выбора при хирургическом лечении ишемической болезни сердца (ИБС) (Белов Ю.В., 1987, Работников B.C., Керцман В.П., Бусленко Н.С. и др., 1986). До появления данных операций с применением элементов микрохирургии осуществлялись попытки хирургической коррекции ИБС путем пересадки на сердце различных тканей: скелетной мышцы, сальника, кожи, легкого и т.д. (Кириллов Б.П., I960, Мыш Г.Д., Непомнящих Л.М., 1980). Общим принципом этих операций является создание экетраанатомической коллатеральной циркуляции к миокарду. Для стимуляции процессов васкулогенеза использовались различного рода раздражители, как то химические, механические, а также физические факторы, либо их комбинации (Кириллов Б.П., 1960, Мыш Г.Д., Непомнящих Л.М., 1980).

Впервые реваскуляризация -миокарда с использованием большого сальника была применена в клинике в середине 30-х годов американским хирургом C.Beck и шотландским хирургом O'Shaughnessy (Beck C.S., 1948, О'Shaughnessy L., 1937). Тогда же в эксперименте было доказано прорастание новых сосудов от сальника к миокарду. Перевязка коронарных артерий после вмешательства не приводила к коронарной недостаточности. Технических способов выполнения операции по окутыванию сальником сердца (оментокардиопексии) было предложено несколько (Вилковыский А.Л., Казанский В.ИЧ 1952, Beck С., 1935, O'Shaughnessy L., 1936).

Позже эффективность данной операции подвергалась критике. Предполагалось, 1то перерожденный салышк превращается в бессосудистое фиброзное образование, 1ибо его коллатеральный кровоток направляется от сердца к сальнику, усугубляя пиемию миокарда (Брейгман Г.Ш., 1957, 1962, Малиновский H.H., 1975). Однако ipoведенные оригинальные опыты позволили подтвердить направленность кровотока : миокарду (Лаврова Т.Ф., 1974, Сергиевский В С.,1972, Федосеев В.А.,1962).

С развитием коронарной хирургии роль непрямой реваскуляризации в лечении №С сзади едва заметной. Операция оментокардиопексии, как и другие, была ^■заслуженно забыта. Среди.причин прошлых' неудач н негативного отношения к

методам непрямой реваскуляризации были, в первую очередь, невозможность дифференцированного отбора больных из-за отсутствия ангиографической диагностики характера поражения коронарного русла и, во-вторых, невозможность получения объективных результатов лечения в отсутствие рентгеноконтрастных, радионуклидных, нагрузочных и ультразвуковых методов диагностики (Ишеиин Ю.М., 1989).

Среди кандидатов на хирургическую реваскуляризацию выделяется довольно значительная группа пациентов, которым невозможно выполнить шунтирующие операции вследствие поражения дистальных отделов коронарного русла. По различным данным, их число может достигать от 1,6% до 13% от обследованных больных ИБС (Андриевских И.А., Фокин A.A., Омельянюк М.Ю. и др., 1994, Ишенин Ю.М., 1989, Королев Б.А., Каров В.В., Карпов Е.М., 1982). Тяжелая инвалидизирующая стенокардия, рефрактерная к медикаментозной терапии, ставит перед хирургами проблему возможности улучшения коронарного кровообращения у данной категории больных. Это обосновывает необходимость применения других методов реваскуляризации миокарда, улучшающих кровоснабжение миокарда, в том числе непрямой реваскуляризации (Андриевских И.А., Фокин A.A., Омельянюк М.Ю. и др., 1994, Ганичев А.Ф., 1996, Ишенин Ю.М., 1989, Королев Б.А., Каров В.В., Карпов Е.М., 1982).

Анализ опубликованных экспериментальных и клинических исследований свидетельствует о необходимости разработки новых и усовершенствования извеегных методов F-njwfm реваскуляризации миокарда. Опираясь на результаты предшествующих научных исследований, показавших положительное воздействие электростимуляции на процессы васкулогенеза и коллатерального кровообращения (Кауров Я.В., 1989, Шпилевой П.К.,1990, Berg Н„ 1989, Fukuzumi Kazuhito, 1992), нами было высказано • предположение о возможности использования электростимуляции для улучшения лечебного эффекта непрямой реваскуляризации миокарда.

ЦЕЛЬ РАБОТЫ

Разработать, изучить в эксперименте и внедрять в клиническую практику новый способ хирургического лечения больных ИБС с либфузным характером

атеросклеротического поражения дистальных отделов коронарных артерий -электростимуляционную оментокардиопексию.

ЗАДА ЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Изучить в эксперименте возможность создания окольного кровотока в миокарде при электростимуляционной оментокардиопексии.

2. Дать морфологическую оценку предложенному способу непрямой реваскуляризации миокарда - электростимуляционной оментокардиопексии.

3. Убедиться в направленности коллатерального кровотока от органа-васкуляризатора (сальника) к ишемизироаанному миокарду в эксперименте и клинике.

4. Внедрить предложенный способ непрямой реваскуляризации миокарда в клиническую практику.

5. Оценить ближайшие и отдаленные результаты клинического применения предложенного способа реваскуляризации миокарда у больных ИБС с диффузным характером атеросклеротического поражения дистального коронарного русла и с микрососудистой формой ИБС,

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

Предложен новый способ непрямой реваскуляризации миокарда -' электростимуляционная оментокардиопексия. При этом использован новый способ регенерации тканей с помощью прибора «ЭЛЕСТИТ 04» (положительное решение на выдачу авторского свидетельства Кг ¿0299 58/14 от 28.06.95).

Впервые в эксперименте использован специально разработанный элекгростимулятор эпиперикардиальной зоны для стимуляции васкулогенеза.

Изучено влияние электростнмуляции эпиперикардиальной зоны на процессы заскулогенеза и образование коллатеральной сети при операции оментокардиопексии.

Дана морфологическая оценка изменений эпиперикардиальной зоны, сальника, ииокарда после операции электростимуляционной оментокардиопексии.

Проведен анализ клинического состояния пациентов с диффузным П'еросклерогмчсским поражением дистального коронарного русла до, и после шерации электростимуляционной оментокардиопексии.

При помощи радионуклидных методов исследования подтверждено, что после операции' электростимуляционной оментокардиопексии кровоток направлен от сосудов сальника к ишемизнрованному миокарду.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

Предложенный способ непрямой реваскуляризации миокарда является безопасным, эффективным, доступным широкому кругу хирургов.

Разработанный прибор и способ будут предложены для внедрения в клиническую практику кардиохирургических отделений при хирургическом лечении больных ИБС с диффузным характером атеросклеротического поражения дистальных отделов коронарных артерий, тяжелой инвалидизируюшей стенокардией, рефрактерной к медикаментозному лечению.

ВНЕДРЕНИЕ В ПРАКТИКУ

Основные положения и результаты диссертационной работы нашли свое практическое применение в отделе сердечно-сосудистой хирургии НИИ кардиологии Томского научного центра РАМН.

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. Электростимуляционная омектокардиопексия способствует созданию коллатерального кровообращения в миокарде. Использование электростимуляции в качестве раздражителя приводит к более интенсивному васкулогенезу, чем без не5.

2. Оригинальной методикой доказано, что после операции электростимуляционной оментокардиопексии кровоток направлен от сосудов большого сальника к миокарду.

3. Результаты клинического применения электростимуляционной оментокардиопексии подтверждают положительный эффект данного вмешательства.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Результаты работы доложены на первых научных чтениях, посвященных памяти академика Е.Н.Мешалкина (Новосибирск, 1998г.).

' По теме диссертации опубликовано И научных работ и тезисов, в том числе б - в центральной, 1 - в международной и 4 - в местной печати.

СТРУКТУРА И ОБЪЁМ ДИССЕРТАЦИИ

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, главы о материале й методах исследования, двух глав с результатами исследований, выводов, практических рекомендаций и списка литературы.

Работа изложена на 125 страницах машинописного текста, содержит 1 таблицу, иллюстрирована 39 рисунками. Список литературы содержит 145 отечественных и 47 иностранных источников.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ

Экспериментальная часть работы выполнена на базе экспериментальной лаборатории ЦНИЛа Сибирского государственного медицинского университета. Исследование было проведено на беспородных собаках обоего пола, в возрасте не менее 1 года, адаптированных к условиям внвария, весом от 8 до 24 кг. Всего было проведено 29 хронических экспериментов, разделенных на 3 серии:

I. Шесть собак. Животным этой серии производилась срединная стернотомия и перикардиотомия.

II. Десять собак. В данной серии животным производилась срединная стериолапаротомия, диафрагмотомня, перикардиотомия, омеитокардиопексия без имплантации элекгростимулятора.

III. Тринадцать собак. Ü данной серии животным выполнялась срединная сгсрноланаротомия, диафрагмотомня, перикардиотомия, омеитокардиопексия с имплантацией стимулирующих электродои в область контакта сальника и эпикарда. Корпус ¡лектросгимуляюра имплаипфоналея о ложе прямой мышцы живота.

Две первых серии экспериментов проводились как контрольные: I серия - для регистрации изменений, которые происходят в эпиперикардиальной зоне при перикардиотомии, II серия - для контроля • изменений, происходящих при оментокардиопексии. III серия, составившая основную группу, проводилась с целью сравнительной оиенки влияния ЭС ОКП на образование коллатералей между сердцем и сальником.

Срок наблюдения во всех сериях экспериментов составил в среднем 2 месяца.

Для уточнения теоретических предположений о влиянии электрической стимуляции на рост капилляров в эпиперикардиальной зоне при операции оментокардиопексии был разработан стимулятор "ОКП" (совместно с аспирантом ТУСУРа Федотовым Н.М.). Использованный имплантируемый электростимулятор представлял собой аналог автономного электростимулятора соединительной ткани (A.c. СССР № 1337079, В.В.Пекарский и соавт.).

Морфологические исследования органокомплекса "сердце - сальник" для оценки влияния оперативного вмешательства на образование коллатеральной сосудистой сети и межорганных анастомозов производились спустя 2 месяца после операции. По данным литературы, этого времени вполне достаточно для стабилизации послеоперационного процесса в эпиперикардиальной области и объективной оценки макро- и микроскопической картины.

Клиническая часть работы основана на анализе данных, полученных при обследовании и лечении пациентов с ИБС, имеющих диффузный характер поражения диетального коронарного русла, а также пациентов с Х-синдромом, которым в отделе сердечно-сосудистой хирургии НИИ кардиологии ТНЦ СО РАМН в течение 1991 -1998 гг. выполнялись вмешательства непрямой реваскуляризации миокарда - ЭС ОКП.

Всего ЭС ОКП была выполнена в 26 клинических случаях, что составило 4% от общего количества операций при ИБС, выполненны;: за этот период в отделении сердечно-сосудистой хирургии НИИ кардиологии ТНЦ РАМН. Тщательный подбор больных после детального обследования позволил нам выделить эту группу пациентов, нуждающуюся в хирургической помощи, медикаментозное лечение у которых было безрезультатным, а проведение АКШ было либо невозможно, либо нецелесообразно.

Возраст оперированных больных был от 36 до 62 лет (средний 47,8±1,5), из них 25 были мужчины и 1 - женщина. Основными показаниями к операции были: упорная, инвалидизирующая стенокардия, не поддающаяся медикаментозной терапии, нарушение трудоспособности и снижение физической активности.

Обследованные пациенты были условно разделены на 2 группы:

- у 2 больных (7,7%) по данным клинико-инструментальных исследований не было макрососудистого поражения коронарных артерий и на основании проведенного обследования, включающего микроскопическое исследование биоптатов миокарда во время коронаровентрикулографии, был поставлен диагноз мнкрососудистой ИБС (синдром X). У обоих больных в прошлом наблюдались острые нарушения коронарного кровообращения, которые были расценены как мелкоочаговые ИМ.

- у 24 больных (92,3%) при обследовании был выявлен коронарный атеросклероз с манифестирующей клиникой коронарной и миокардиальной недостаточности. По степени коронарной недостаточности 4 больных (15,4%) относились ко II функциональному классу (ФК) стабильной стенокардии по Канадской классификации, 18 больных (69,2%) - к III ФК, 4 больных (15,4%) - к IV ФК.

При этом все больные перенесли ранее инфаркт миокарда; из них 4 больных (15.4%) - повторный и 1 (3,8%) пережил 3 инфаркта миокарда. У 17 больных (65,4%) в анамнезе бы.1 крупноочаговый инфаркт и у 9 больных (34,6%) - мелкоочаговый.

Всем пациентам проводился комплекс обследований для выявления состояния органов и систем, сопутствующей патологии, а также специальные методы исследования.

Хирургические вмешательства, которые мы провели больным с диффузным поражением коронарного русла, можно разделить на 3 вида:

1) изолированная непрямая реваскуляризация-ЭС ОКП - 14 (53,8%).

2) комбинированная реваскуляризация - ЭС ОКП в сочетании с АКШ на работающем сердце без ИК - 11 (42,3%).

3) сочетаиные операции - 1 (3,9%).

При комбинированной реваскуляризации во всех 11 случаях операция ЭС ОКП дополнялась АКШ на работающем сердце без искуственного кровообращения. При

этом в 10 случаях (90,9%) шунтировалась ПКА, а в 1 случае (9,1%) - ПНА. При сочетанной операции ЭС ОКП выполнялась наряду с пластикой ВСА и протезированием БЦС.

Для практического воплощения теоретических предпосылок о возможности непрямой реваскуляризации миокарда методом электростимуляционной оментокардиопексии нами, совместно с сотрудниками лаботагории медицинской электроники (МИФИ, руководитель докт. тех. наук, профессор Дубровский И.А.), была разработана серия электростимуляторов "Элестит" (положительное решение на выдачу авторского свидетельства № 5029958/14 от 28.06.95).

Модели аппаратов "Элесгит-03"и "Элестит-04" содержали встроенные системы автоматического контроля нарушений электродной системы, нарушения синхронизации, истощения аккумуляторов и оплошности врача при отключении аппаратов. Контроль сопровождался звуковой сигнализацией. Краткая информация об идентификации нарушений по звуковой сигнализации приведена на задней панели каждого аппарата. Полная информация содержалась на специально оформленных картах.

Контроль аппаратов перед применением осуществлялся с помощью специального тестера, имитирующего различные виды нарушений. Этот же тестер использовался для обучения врачей навыкам быстрого распознавания нарушений по звуковой сигнализации.

Техника операции заключалась в следующем: одним разрезом выполнялась стернолапаротомия. Соблюдая осторожность, делалась визуальная и пальпаторная ревизия сердца и брюшной полости, затем проводилась мобилизация большого сальника на сосудистой ножке. Особенностью данного этапа операции, усложняющей манипуляцию, явилось наличие спаечного процесса у пациентов, перенесших ранее вмешательства на органах брюшной полости. При необходимости приходилось разделять спайки, фиксирующие сальник к органам брюшной полости. Однако среди прооперированных нами пациентов встретилось лишь несколько человек, перенесших в анамнезе аппендэктомию, поэтому спаечный процесс не стал препятствием для выполнения операции. Мобилизованный сальник проводился из брюшной полости в переднее средостение через диафрагмогомический разрез. Сквозь сальник, начиная от сосудистой »уртйкаяьяом каудалыюм направлении проводились временные

стимуляционные провода-электроды ПЭВИ-4 на расстоянии 8-10 см параллельно друг другу и фиксировались к внутренней поверхности перикарда. Детекторный электрод для кардиосинхрокизированной стимуляции фиксировался к поверхности правого желудочка одиночным 7-обрачным швом. Сальник фиксировался к внутренней поверхности перикарда 4-5 одиночными узловыми лавсановыми швами вокруг сердца.

Диафрагма ушивалась с оставлением окна для сосудистой ножки сальника, который дополнительно фиксировался со стороны перикарда к диафрагме. Электроды выводились на кожу через отдельный прокол в эпигастральной области (рис. 1).

ПОЛУЧЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Экспериментальная часть. При вскрытии грудной клетки у всех оперированных животных второй и третьей серий, которым проводилась операция ОКИ, в контрольные сроки исследования визуально выявлено наличие спаечного процесса » переднем средостении ралюй жж.-иппаиин и плотности. В этих случаях

обнаружено плотное прилегание и сращение сальника с передней поверхностью и верхушкой левого желудочка. В третьей серии опытов отмечено большее количество спаек, визуально они были хорошо васкуляризированы. Установлено, что электростимуляция не только способствует более плотному "слипанию" сальника и эпикарда, но и увеличивает площадь сращения серозных оболочек. При планиметрии площадь сращения сальника с эпикардом во второй серии составила 19,6±3,2%, в третьей серии - 34',4±5,8% всей поверхности левого желудочка. У собак первой серии были единичные плоскостные спайки между перикардом и эпикардом.

Проведенная вазография препаратов основной серии показала существование единой сосудистой сети между миокардом и сальником. Видны дополнительные сосуды, расположенные экстракардиальио и связанные с системой кровоснабжения левой коронарной артерии через микрососудистое русло. Этот факт подтверждает существование анастомозов между сосудами сальника и миокарда, при этом диаметр артериальных коллатералей достигал I мм. Аналогичные исследования у животных контрольных групп такой картины не выявили.

Изучение экспериментального материала на микроскопическом уровне показало, что оментокардиопексия, без сомнения, приводит к образованию зоны смыкания' сальника и сердечной стенки как в экспериментах с применением электростимуляции, так и без неё. Однако же, очевиден roí факт, что электростимуляция способствует образованию более плотных очаюв смыкания и возникновению в них соединительнотканных прослоек с клеточными элементами, реализующими весьма интенсивный неоваскулогснез, приводящий к образованию единой сосудистой сети между сальником и сердечной стенкой.

Изучение клинических данных. Отдаленный период наблюдения составил от 6 до 78 месяцев (6'Л лет). Для клинико-функциональной оценки результатов лечения больные обследовались через каждые 6 месяцев.

Основными критериями для оценки динамики клинического состояния служили: клиническое проявление стенокардии, переносимость физических нафузок и данные изотопною писследования перфузии миокарда.

Особенностью обратного развития коронарной недостаточности является улучшение состояния больных не н первые дни, а и течение 6 месяцев после операции. Как уже было указано, исходно но степени коронарной нс.'ин iaючносш 4

больных относились ко II ФК стабильной стенокардии, 18 больных - к III ФК и 4 - к IV ФК.

При контрольном обследовании в отдаленные сроки после операции (6 - 24 мес.) отмечены значительные положительные изменения. Восемь больных (30,7%) перестали принимать нитроглицерин для купирования приступов стенокардии. Переносимость физических нагрузок после операции у них возросла, при этом все они вернулись к своей прежней работе. В эту группу вошли пациенты (п=2), которым до операции был поставлен диагноз микрососудистой ИБС (синдром X), 4 больных, исходно имевших II ФК, и два пациента с III ФК. У 16 больных (61,5%) с исходным 111 ФК стенокардии и у 2 больных (7,7%) с исходным IV ФК ТФН повысилась в 2 раза (амплитуда абсолютных значений составила 50-100 Вт).

Таким образом, по сравнению с дооперационным уровнем, после операции 8 больных (30,7%) имели I ФК стенокардии, 17 больных (65,4%) - II ФК и I больной (3,8%)-III ФК.

Функциональный класс стенокардии снизился у всех пациентов: у 8 (30,7%) -на 2 ступени, ну 18 (69,3%) - на 1 ступень (рис.2).

•KIV-« ФК1.4 ФК11-19

Рис. 2. Клиническая характеристика недостаточности коронарного кровообращения у больных с дистачьным поражением коронарного русла до (слева) и после (справа) операции ЭС ОКП.

Контрольные исследования ТФН при пробе с физической нагрузкой на фоне ш мены питропрепаратов показали в среднем по группе на хорошую положительную динамику.

При исходно низком уровне ТФН, определяемой в дооперационном периоде и акктишчен 48,3 ± о/) Вт. перед выпиской (спустя 2-3 недели после операции) она но (росла до 64,8 ± 9.0 Вт. При повторном обследовании через 12 месяцев ТФН упе.тнчм.'мс!, н среднем до 85.6 ± 12,2 Вт (амплитуда абсолютных значений составила

50 - 150 Вт) и сохранялась на таком уровне в течение всего периода наблюдения (рис.3).

Рис. Л. Динамика ТФНу больных с дисталымм поражением коронарного русла до и после опертой ЭС ОКИ (р<0,05).

Степень послеоперационного восстановления коронарного кровотока на уровне микроциркуляции после реваскулярнзирующей операции наиболее эффективно может быть оценена с помощью лерфузионной сцинтшрафии сердечной мышцы. Использование для этих целей "9Т1 позволяет без превышения предельно допустимой дозы облучения оценить эффект хирургического лечения в динамике. Мы обследовали и провели сцинтиграфическую оценку перфузии миокарда у 22 пациентов до. операции в ранние (1 месяц) и отдаленные (6-48 месяцев) сроки послеоперационного периода.

У 18 больных были выявлены стабильные дефекты перфузии. Все они ранее перенесли инфаркт миокарда (из них 4 - два инфаркта и 1 - три инфаркта), в том числе 12 больных - крупноочаговые инфаркты, 6 - мелкоочаговые. Величина общего объема дефектов перфузии миокарда варьировала ог 13,8% до 38,8%. При этом величина стабильных дефектов перфузии у этой категории больных до операции колебалась от 4,3% до 19,4% (в среднем 10,0±2,6%), и преходящих дефектов перфузии - от 2,7% до 27,8% (в среднем 16,3±3,5%). Таким образом, подавляющее большинство больных имели серьезные нарушения миокардиалыюй перфузии, что и обусловливало клинику стенокардии и нарушение грудоспособности. Контрольные исследования больных проводились через 3-4 недели, через 6 месяцев и 1-4 года после операции.

Исследования в отдаленном послеоперационном периоде, так же как и в раннем, в целом по группе не показали достоверного уменьшения стабильных дефектов перфузии. При этом тенденция к уменьшению прехрдящих дефектов перфузии, недостоверная в раннем послеоперационном периоде, в отдаленном периоде наблюдения привела к их уменьшению более чем на 65%. Эти показатели характерны при наблюдении как через 6 месяцев, так и через 1-4 года (рис. 4).

Рис. 4. Средние значения дефектов перфузии миокарда при сцинтиграфии с тТ1 (р<0,05). л - 22

Изучение направленности кровотока по сосудам органа-еаскупяризатора. Исходя из анатомической особенности операции, непрямая реваскулярнзация происходит за счет образования коллатералей из сальника в миокард, и кровь, питающая сальник, должна поступать в коронарную систему и, пройдя по венозной системе сердца, попадать в коронарный синус. Для практического подтверждения этого предположения у шеста пациентов мы провели во время контрольных ангиографических исследований радиометрию проб крови, взятой из коронарного синуса после болюсного введения "тТс-пирофосфата со скоростью 0,5 мл/с в устье №.

I

сеНасиБ. Радиофармпрепарат, введенный в №. сеИасиэ, появлялся в коронарном синусе уже через 6-8 секунд после инъекции, обусловливая превышение скорости сцинтилляционного счета в образцах крови в 2 - 2,5 раза выше фоновых значений. Повторный подъем радиоактивности крови (в 4 - 5 раз выше исходных значений) происходил на 18-20 секунде исследования. У трех пациентов контрольной группы

% 18

16.3

о

до операции черв! 1-в мвс черв» 13-2+ иве.

группы увеличение скорости счета импульсов в полученных пробах крови происходило лишь начиная с 18 секунды (рис. 5).

По нашему мнению, первый пик подъема радиоактивности в пробах крови из коронарного синуса после введения РФП в и. сеКасиэ обусловлен поступлением изотопов с током крови через образовавшиеся анастомозы между микроциркуляторным руслом сальника и капиллярами сердечной мышцы. Время же появления второй волны подъема скорости гамма-счета в пробах крови из коронарного синуса отражает повторное поступление РФП в миокард после его пассажа по кровеносной системе. Этот факт свидетельствует, во-первых, о наличии достаточно хороших послеоперационных коллатералей между сальником и миокардом за счет образования новых сосудов в перикардиальном пространстве и, во-вторых, о направлении тока крови от богатоваскуляризированной ткани сальника к ишемизированному миокарду.

а б

Рис. 5. Мониторинг радиоактивности в пробах крови из коронарного синуса: а - после ЭС ОКП, б - контрольное исследование.

)

ВЫВОДЫ

1. Экспериментальным путем изучена и подтверждена возможное!! создания окольного кровообращения в миокарде посредство?, оментокардиопексии с использованием электростимуляции эпнперикардиалыкн зоны в качестве раздражителя.

2. Сравнительный морфологический анализ результата! оментокардиопексии убеждает в том, что электростимуляция способствуе

образованию в полости перикарда соединительно-тканных сращений большей площади и к более интенсивной васкуляризации, чем без электростимуляции.

3. Предложенный способ непрямой реваскуляризации миокарда является эффективным, достаточно безопасным, физиологичным и доступным широкому кругу хирургов.

4. Проведенный анализ клинических изменений у больных ИБС с диффузным атеросклеротическим поражением дистальных отделов коронарных артерий и синдромом X до операции и после выполнения электростимуляционной оментокардиопексии показал положительный эффект предложенного вмешательства в 100% случаев. Если до операции к IV ФК стабильной стенокардии относилось 15,4% больных, к III ФК - 69,2%, ко II ФК - 15,4, то после оперативного лечения 73,1% имели II ФК, 23,1%-1 ФК, 3,8% - III ФК.

5. Положительный клинический эффект подтвержден уменьшением объема ишемических нарушений коронарного кровообращения: по данным перфузионной сцинтиграфии миокарда с . 19,Т1 величина преходящих дефектов перфузии миокарда снижается более чем на 65% - с 16,3% до 5,4%.

6. Доказан факт направленности кровотока от сосудов большого сальника к ишемизированному миокарду при контрастировании чревного ствола с одновременным введением радиофармпрепарата и последующего изучения радиоактивности крови в коронарном синусе.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для хирургической коррекции ИБС у больных с диффузным характером атеросклеротического поражения дистального коронарного русла и с синдромом X при наличии у них резистентности к проводимой консервативной терапии можно рекомендовать проведение непрямой реваскуляризации миокарда -электростимуляционной оментокардиопексии.

2. При отборе пациентов для непрямой реваскуляризации необходимо проведение тщательного клинического и инструментального обследования. Нужно учитывать не только характер поражения коронарных артерий, но п функциональное состояние миокарда левого желудочка. По нашему мнению, фракция выброса по данным эхокардиографии должна быть не менее 35%.

IS

3. Относительным противопоказанием к операции электростимуляционной ' оментокардиопексии можно считать наличие у пациента в анамнезе обширных

операций на органах брюшной полости, приводящих к выраженному спаечному процессу, что затрудняет мобилизацию большого сальника.

4. Рекомендуется располагать стимулирующие электроды в эпиперикардиальной зоне параллельно на расстоянии 8 - 10 см друг от друга. Для проведения лечебной электростимуляции достаточно 2 недели, после чего электроды должны быть удалены.

5. Предложенное вмешательство технически легко выполнимо в сочетании с другими методами лечения и возможно в комбинации с оперативным лечением при поражении сосудов других артериальных бассейнов.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Непрямая реваскуляризация миокарда в лечении ИБС. // Бюллетень Сибирского отделения Российской академии медицинских наук. - 1995. - № 4. - С. 63-66. (соавт. Чернявский A.M., Бабокин В.Е., Дубровский И.А., Чернов В.?1.)

2. Непрямая реваскуляризация ишемизированыого миокарда. // Вестник аритмологии. - 1995. - Xs 4. - С. 183. (соавт. Пекарский В.В., Чернявский A.M., Дубровский И.А., Чернов В.И., Ахмедов Ш.Д.)

3.Хирургическое лечение ИБС при диффузном коронаросклерозе.7/ Тез. докл. II конгресса Кардиологов Центральной Азии. - Алматы. - 1995. - С. 111. (соавт. Чернявский A.M., Чернов В.И., Ахмедов Ш.Д., Бабокин В.Е.)

4. Хирургическая коррекция ИБС при диффузном дисталыюм коронаросклерозе. // Клинические и экспериментальные исследования молодых ученых Сибирского отделения РАМН (сборник тезисов, посвященных 25-леппо СО РАМН). -Новосибирск. - 1996.-С 143. (соавт. Чернявский A.M.)

5.Электростимуляция неоангиогеиеза при операции оментокардиопексии. ¿1 lei. докл. Сибирского симпозиума по электростимуляции и хирургическому лечению аритмий и сердечной недостаточности. - Томск. - 1996. - С 119. (соавт. Чернявский A.M., Суходоло И.В., Алексеева Е.Д.)

6. Непрямая реваскуляризацня ишемизированного миокарда при диффузном дистальном коронаросклерозе. // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. - 1997. -№2.-С. 203-204. ,

7.Хирургическое лечение диффузного атеросклеротического коронаросклерозе. // Актуальные проблемы хирургии. Сборник тезисов . - Томск. - 1997. - С. 15-16. (соавт. Павлюкова E.H., Чернявский A.M.)

8. Способ хирургического лечения диффузного атеросклеротического коронаросклероза. II Вестник арнтмологни. - 1998. - Хг 8. - С. (соавт. Чернявский A.M., Павлюкова E.H.)

9. Использование электростимуляции для стимуляции васкулогенеза при операции оментокардиопексии. // Вестник аритмологии. 1998. - № 8. - С. (соавт. Чернявский A.M., Суходоло И.В., Алексеева Е.Д.)

10. Новый способ хирургического лечения диффузного атеросклеротического коронаросклероза. // Тез. докл. II ежегодной сессии научного центра сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н.Бакулева РАМН с всероссийской конференцией молодых ученых. - Москва. - 1998, - С. 136.

11. Новый метод хирургического лечения диффузного дистального коронаросклероза. // Патология кровообращения и кардиохирургия, - Новосибирск. - 1998. - № 2/3 - С. 64 - 67. (соавт. Чернявский A.M., Павлюкова E.H., Чернов В.И., Дубровский И.А.)

СПИСОК УСЛОВНЫХ СОКРАЩЕНИЙ

АКШ - аортокоронарное шунтирование БЦС - брахиоцефальный ствол ВСА - внутренняя сонная артерия ИБС - ишемическая болезнь сердиа ИК - искусственное кровообращение ИМ - инфаркт миокарда Им'л - индекс "миокард - легкое" КВГ - коронаровенТрикулография

КДД1Ж - конечное диастолическое давление левого желудочка

ЛЖ - левый желудочек

МКШ - маммарокоронарное шунтирование

ОА - огибающая артерия

ОКП - оментокардиопексия

ПКА - правая коронарная артерия

ПНА - передняя нисходящая артерия

РФП - радиофармпрепарат

ТФН - толерантность к физической нагрузке

ФВ - фракция выброса

ФК - функциональный класс

ХНМК - хроническая недостаточность мозгового кровообращения ЧСС - частота сердечных сокращений ЭКГ - электрокардиография

ЭС ОКП - электростимуляционная оментокардиопексия