Автореферат и диссертация по медицине (14.01.05) на тему:Электрокардиографические свойства дополнительных предсердно-желудочковых соединений у пациентов с гипертрофией левого желудочка

На правах рукописи

Новиков Дмитрий Сергеевич

ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАФИЧЕСКИЕ СВОЙСТВА ДОПОЛНИТЕЛЬНЫХ ПРЕДСЕРДНО-ЖЕЛУДОЧКОВЫХ СОЕДИНЕНИЙ У ПАЦИЕНТОВ С ГИПЕРТРОФИЕЙ ЛЕВОГО

ЖЕЛУДОЧКА

14.01.05 - кардиология 14.01.26 - сердечно-сосудистая хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 4 НОЯ ?Р11

Томск-2011

005003636

Работа выполнена в Учреждении Российской академии медицинских наук Научно-исследовательском институте кардиологии Сибирского отделения РАМН.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук,

профессор

Научный руководитель:

кандидат медицинских наук

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук,

профессор

доктор медицинских наук

Попов Сергей Валентинович

Кандинский Максим Леонидович

Репин Алексей Николаевич Туров Алексей Николаевич

Ведущая организация:

Федеральное государственное бюджетное учреждение «Федеральный Центр сердца, крови и эндокринологии имени В.А. Алмазова» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации, г. Санкт-Петербург.

Защита состоится «_» декабря 2011 г. в 9.00 часов на заседании

диссертационного совета Д001.036.01 при Учреждении РАМН НИИ кардиологии СО РАМН (634012, г. Томск, ул. Киевская 111а).

С диссертацией можно ознакомиться в научно-медицинской библиотеке НИИ кардиологии СО РАМН г. Томска.

Автореферат разослан «_» ноября 2011 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета, - - Ворожцова И.Н.

д. м. н., профессор " "'"

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность работы обусловлена клинической значимостью синдрома ВПУ. У пациентов с синдромом ВПУ наблюдается большой спектр аритмий, включающий как наджелудочковые, так и желудочковые тахиаритмии с различным влиянием на гемодинамику. Обсуждаемый синдром является одним из самых частых причин наджелудочковых аритмий. Реципрокные аритмии (ортодромная и антидромная тахикардии) встречаются в более чем 70 % случаев и могут ухудшать качество жизни, а при высокой частоте сердечных сокращений, либо сопутствующих заболеваниях сердца и сосудов, нарушать гемодинамику, сопровождаясь синдромом Морганьи-Адамса-Стокса, симптомами стенокардии и т.д. У трети пациентов с дополнительными путями проведения встречается ФП (рекомендации ACC/AHA/ESC, 2003). В большинстве случаев при данном синдроме ФП запускается AB реципрокной тахикардией. ФП является независимым фактором повышения риска смертности у кардиологических пациентов. Смертность больных с ФП повышена в среднем в 2 раза по сравнению с аналогичными пациентами, свободными от данной аритмии (Stewart S. et al, 2002). ФП может являться жизнеугрожающей аритмией при синдроме ВПУ, вызывая фибрилляцию желудочков при наличии ДПЖС с высокой проводящей способностью (ЭРП ДПЖС менее 240 мс). ВСС среди пациентов с ДПЖС встречается в 0,15 - 0,39 % случаев при наблюдении от 3 до 10 лет (Бокерия JI.A., 2008). Даже при низкой проводящей способности ДПЖС пациент не застрахован от ВСС, так как свойства дополнительного пути могут меняться (Brembilla-Perot В. et al, 2001).

Таким образом, клиническая картина варьирует от бессимптомного наличия ДПЖС до ВСС вследствие фибрилляции желудочков, которая в ряде случаев может быть первым клиническим проявлением заболевания (Fitzsimmons Р. J. et al, 2001). Предвозбуждение желудочков без наличия тахикардии может вызывать нарушение функции желудочков со снижением

фракции выброса (Doshi R. et al, 2006, Fourier A. et al, 2006). Основным методом лечения синдрома ВПУ в настоящее время является эндокардиальная катетерная радиочастотная аблация ДПЖС. РЧА ДПЖС различных локализаций требует различных доступов, применения различных электродов, специальных устройств для фиксации электрода. Только в случае применения оптимальных доступа и электрода при РЧА ДПЖС возможно получить максимальную эффективность и уменьшить число случаев возврата проведения по ДПЖС. Определить вероятное положение ДПЖС перед РЧА возможно с помощью электрокардиографии. Предоперационное картирование может быть достаточно точным, что позволит электрофизиологу заранее продумать доступ, применяемый электрод, а также снизить время интраоперационного картирования и сделает поиск ДПЖС более направленным (Яшин С.М. и др., 2009). Достаточно подробно описаны электрокардиографические и электрофизиологические свойства ДПЖС, однако в подавляющем большинстве работ пациенты исследуемой выборки не имели сопутствующей патологии сердца. В литературе отсутствуют данные об электрокардиографических свойствах дополнительных путей у пациентов с синдромом ВПУ и сопутствующей патологией сердца. В некоторых источниках говорится о снижении точности применения предоперационных ЭКГ-алгоритмов у пациентов с ГБ, ИБС и другими заболеваниями (Josephson М.Е., 2008) без каких-либо ссылок. В литературе отсутствуют данные об особенностях ЭКГ данной группы пациентов и сравнения точности предоперационной ЭКГ-диагностики у пациентов с синдромом ВПУ без и с наличием сопутствующей патологии сердца. Возможно ли применять существующие алгоритмы ЭКГ-диагностики у пациентов с гипертрофией ЛЖ, необходимы ли в данной подгруппе специальные ЭКГ-алгоритмы, остается неясным.

Цель исследования

Выявить частоту встречаемости и особенности электрокардиографических

свойств дополнительных предсердно-желудочковых соединений пациентов с

манифестирующим синдромом Вольфа-Паркинсона-Уайта и наличием

гипертрофии левого желудочка.

Задачи исследования

1. Рассчитать частоту встречаемости гипертрофии левого желудочка у пациентов сплошной выборки с манифестирующим синдромом Вольфа-Паркинсона-Уайта после радиочастотной аблации дополнительного предсердно-желудочкового соединения.

2. Определить длительность интервала PQ и комплекса QRS у пациентов с манифестирующим синдромом Вольфа-Паркинсона-Уайта и гипертрофией левого'желудочка.

3. Определить полярности волн дельта в электрокардиографических отведениях I, II, III, AvL, AvF, VI, V2, V3 у пациентов с манифестирующим синдромом Вольфа-Паркинсона-Уайта и наличием гипертрофии левого желудочка при различных локализациях дополнительного предсердно-желудочкового соединения.

4. Определить точность применения алгоритмов предоперационной топической ЭКГ-диагностики (Gallagher, Arruda, Iwa) у пациентов с манифестирующим синдромом Вольфа-Паркинсона-Уайта и наличием гипертрофии левого желудочка.

Положения, выносимые на защиту

1. Гипертрофия левого желудочка выявляется у 9,6 % пациентов, которым выполняется эндокардиальная катетерная радиочастотная аблация манифестирующих дополнительных предсердно-желудочковых соединений.

2. Наличие гипертрофии левого желудочка у пациентов с манифестирующим синдромом Вольфа-Паркинсона-Уайта приводит к увеличению ширины комплекса (ЗЯБ и длительности интервала Р().

3. Наличие гипертрофии левого желудочка у пациентов с манифестирующим синдромом Вольфа-Паркинсона-Уайта приводит к изменению полярностей дельта-волн у 70,8 % пациентов с левыми переднебоковыми дополнительными соединениями, у 52 % пациентов с правыми септальными дополнительными соединениями, у 25 % пациентов с левыми заднеперегородочными дополнительными соединениями и у 16,7 % пациентов с левыми боковыми дополнительными предсердно-желудочковыми соединениями.

4. Наличие гипертрофии левого желудочка у пациентов с манифестирующим синдромом Вольфа-Паркинсона-Уайта не влияет на точность электрокардиографических алгоритмов топической диагностики дополнительных предсердно-желудочковых соединений.

5. У пациентов с манифестирующим синдромом Вольфа-Паркинсона-Уайта и гипертрофией левого желудочка алгоритм Аггис1а является наиболее точным электрокардиографическим способом определения локализации дополнительных предсердно-желудочковых соединений.

Научная новизна

Впервые описаны электрокардиографические свойства пациентов с синдромом Вольфа-Паркинсона-Уайта и гипертрофией левого желудочка. Указаны принципиальные отличия длительности интервала РО у пациентов с синдромом Вольфа-Паркинсона-Уайта и гипертрофией левого желудочка от длительности интервала РО у пациентов с манифестирующим синдромом Вольфа-Паркинсона-Уайта без гипертрофии левого желудочка. Описаны статистически значимые различия в длительности комплекса (ЗЯБ у пациентов с манифестирующим синдромом Вольфа-Паркинсона-Уайта и

6

гипертрофией левого желудочка в сравнение с пациентами без гипертрофии левого желудочка. Продемонстрированы отличия частоты встречаемости дельта волн различных полярностей при правом септальном, левом заднеперегородочном, левом переднебоковом и левом боковом расположениях дополнительного предсердно-желудочкового соединения у пациентов с манифестирующим синдромом Вольфа-Паркинсона-Уайта и гипертрофией левого желудочка.

Описана частота встречаемости гипертрофии левого желудочка у пациентов в сплошной выборке пациентов с манифестирующим синдромом Вольфа-Паркинсона-Уайта, которым проводится радиочастотная аблация дополнительного предсердно-желудочкового соединения.

Впервые описано, как при гипертрофии левого желудочка у пациентов с синдромом Вольфа-Паркинсона-Уайта изменяется точность применения предоперационных топических ЭКГ-алгоритмов Gallagher, Arruda, Iwa. Выявлено, что наличие гипертрофии левого желудочка не снижает точность применения данных топических алгоритмов. Доказано, что более точными в исследуемой группе являются алгоритмы Gallagher и Arruda.

Практическая значимость

Доказана возможность применения ЭКГ-алгоритмов Gallagher, Arruda, Iwa без снижения точности алгоритмов у пациентов с манифестирующим синдромом Вольфа-Паркинсона-Уайта и наличием гипертрофии левого желудочка. Применение предоперационной топической ЭКГ-диагностики позволит уменьшить время интраоперационного картирования, а, соответственно, и длительности операции, уменьшить количество расходного материала при радиочастотной аблации (интродьюсеры, электроды) за счет меньшего количества электродов в правых отделах сердца при левосторонней локализации дополнительного предсердно-желудочкового соединения. Предоперационная топическая диагностика позволит оценить ожидаемую

эффективность аблации, частоту осложнений и рецидивов проведения по дополнительному соединению после радиочастотной аблации.

У пациентов с манифестирующим синдромом Вольфа-Паркинсона-Уайта и гипертрофией левого желудочка возможно использовать любой из трех изученных алгоритмов, однако рекомендовано использовать алгоритмы Arruda и Gailagher.

Для дальнейших исследований в области синдрома Вольфа-Паркинсона-Уайта рекомендуется использовать разработанную в диссертации классификацию дополнительных предсердно-желудочковых соединений, которая позволит более подробно изучить свойства дополнительных путей различных групп пациентов и может быть удобной при анализе данных.

Апробация диссертации

Материалы диссертации доложены на III Всероссийском съезде аритмологов (Москва, 2009), 60-м Конгрессе Европейского Общества сердечнососудистых и эндоваскулярных хирургов (Москва, 2011), IV Всероссийском съезде аритмологов (Москва, 2011), научно-экспертном совете учреждения Российской академии медицинских наук Научно-исследовательском институте кардиологии Сибирского отделения РАМН 21.10.2011.

Внедрение

Результаты исследования внедрены в практическую работу отделений хирургического лечения сложных нарушений ритма сердца и электрокардиостимуляции государственного бюджетного учреждения здравоохранения Краевой клинической больницы № 1 им. профессора С.В. Очаповского департамента здравоохранения Краснодарского края, Учреждения РАМН Научно-исследовательского института кардиологии СО РАМН, Федеральное государственное бюджетное учреждение «Федеральный

Центр сердца, крови и эндокринологии имени В.А. Алмазова» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

Личный вклад в работу

Автор принимал непосредственное участие в обследовании тематических пациентов, в операциях, наблюдении в послеоперационном периоде. Весь материал, представленный в диссертации, получен, обработан и описан лично автором.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 11 печатных работах (из них 2 — в центральных рецензируемых изданиях, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ, 3 - в зарубежном периодическом издании).

Объем и структура диссертации.

Работа изложена на 115 листах машинописного текста, состоит из введения, 3-х глав, выводов, практических рекомендаций, списка использованной литературы (191 источник, из них 7 - источники российских авторов), иллюстрирована 43 рисунками, содержит 14 таблиц.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В исследование включены 508 пациентов с манифестирующим и преходящим/интермиттирующим синдромом ВПУ, которым последовательно проведена РЧА ДПЖС в государственном бюджетном учреждении здравоохранения «Краевая клиническая больница № 1 имени профессора C.B. Очаповского» департамента здравоохранения Краснодарского края. Достаточно большой объем выборки объясняется необходимостью детального анализа данных для каждой отдельной локализации ДПЖС среди

9

исследуемых групп, а также более достоверного определения частоты встречаемости гипертрофии ЛЖ у пациентов с манифестирующим синдромом ВПУ. Среди исследуемых 191 женщина и 317 мужчин, средний возраст 34,65 ± 16,36 года. Наиболее частыми жалобами являлись перебои в работе сердца и сердцебиение. 148 пациентов (27,9 %) жалоб не предъявляли. Ортодромная тахикардия наблюдалась у 232 (45,8 %) пациентов, фибрилляция предсердий зарегистрирована в 50 (9,8 %) случаях, антидромная тахикардия наблюдалась в 13 (2,6 %) случаях, трепетание предсердий - у 3 (0,6 %) пациентов. Сочетание ортодромной тахикардии и фибрилляции предсердий выявлено у 22 (4,3 %) пациентов, сочетание ортодромной и антидромной тахикардии - у 15 (2,9 %) пациентов. Антидромная тахикардия в сочетании с фибрилляцией предсердий выявлены в 3 (0,6 %) случаях. Трепетание с фибрилляцией предсердий документировано у 6 (1,2 %) пациентов. На основании данной выборки произведен расчет частоты встречаемости гипертрофии ЛЖ.

В дальнейшем, выделено 486 пациентов с достаточной для подробного изучения степенью предвозбуждения желудочков и единичными ДПЖС. Пациенты были разделены на две группы: группа 1 - 47 пациентов с гипертрофией ЛЖ и группа 2 (сравнения) - 439 пациентов без гипертрофии ЛЖ. Дизайн исследования приведен на рис. 1.

ВСЕ ПАЦИЕНТЫ С СИНДРОМОМ ВПУ (508)

В-

КЛИНИЧЕСКОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ

-а НЕСООТВЕТСТВИЕ

КРИТЕРИИ ВКЛЮЧЕНИЯ 1 ¡> Дальнейшее лечение согласно клинической ситуации

Л-

СООТВЕТСТВИЕ (п=488)

Д

ГРУППА 1

ГРУППА 2

-а

л

Предоперационное определение локализации ДПЖС по ЭКГ-апгоритмам

43- а

ВНУТРИСЕРДЕЧНОЕ ЭЛЕКТРОФИЗИОЛОГИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ РАДИОЧАСТОТНАЯ АБЛАЦИЯ ДПЖС

V

-а

Исключение из исследования пациентов с множественными ДПЖС (2)

АНАЛИЗ РЕЗУЛЬТАТОВ

Рис. 1. Дизайн исследования.

В первой группе (47 пациентов с гипертрофией ЛЖ) 41 пациент страдал гипертонической болезнью, 3 - ГКМП. У трех оставшихся наблюдались спортивная гипертрофия миокарда ЛЖ, ренальная артериальная гипертензия и стеноз аортального клапана с гипертрофией ЛЖ.

Клиническое обследование больных включало: анамнез, физикальные методы (осмотр, аускультацию), измерение артериального давления и т.д. Диагноз основного заболевания устанавливался на основании общепринятых клинико-диагностических критериев, в том числе по данным рентгенографии, эхокардиографии, ЭКГ, Холтеровского мониторирования ЭКГ, ЧПЭФИ и ВСЭФИ.

Для определения продолжительности интервалов PQ и комплексов QRS проводилось измерение данных показателей в шести отведениях- (I, II, III, AvR, AvF, AvL) y каждого пациента. Предоперационное определение расположения ДПЖС проводилось по ЭКГ-алгоритмам Gallagher, Arruda и Iwa. Точность алгоритма определялась как отношение числа ДПЖС, локализация которых правильно определена с помощью алгоритма, к общему количеству ДПЖС. Применение предоперационной топической ЭКГ-диагностики оценивалось в двух группах в целом, а также для каждой конкретной локализации ДПЖС в группах. При определении полярностей дельта волны выделены группы отведений ЭКГ: отведения II, III, AvF, отведения I, AvL, отведения VI, V2, V3.

ВСЭФИ и РЧА ДПЖС проводились с помощью электрофизиологической системы «Элкарт И» (Томск, Россия), диагностических электродов Torqr (Medtronic), Multicath (Biotronik), аблационных электродов Marinr (Medtronic), AlCath (Biotronik). Для проведения ВСЭФИ проводились две пункции бедренной вены по методике Сельдингера и использовались два электрода, диагностический и аблационный, проведенные в правые отделы сердца. В части случаев, при получении данных по ЭКГ-алгоритмам о левостороннем расположении ДПЖС, проводилась одна пункция вены и далее, в большинстве случаев, одна пункция артерии. Картирование правого AB кольца проводилось на фоне синусового ритма, либо фибрилляции предсердий (5 пациентов). Проводился поиск наиболее ранней точки возбуждения желудочков вдоль кольца AB клапана. При отсутствии данных

за правостороннее расположение ДПЖС электрод проводился в КС вдоль кольца МК. Далее следовала пункция бедренной артерии по Сельдингеру, и аблационный электрод ретроградно трансаортально проводился в левые отделы сердца. Проводилось картирование вдоль кольца митрального клапана, определялась точка наиболее раннего возбуждения желудочков. Окончательное заключение о месте расположения ДПЖС принималось на основании данных ВСЭФИ (точка наибольшего опережения желудочков — опережение локальной ЭГ желудочков по отношению к началу дельта-волны на поверхностной ЭКГ) и РЧА ДПЖС (точка расположения аблационного электрода во время эффективного воздействия). Приоритет отдавался точке эффективного воздействия. В случае заднеперегородочного расположения ДПЖС, при наличии эффекта во время воздействия, как из правых, так и из левых отделов сердца, а также в случае эффективного воздействия из дивертикула КС, либо средней вены сердца, ДПЖС определялся как заднеперегородочный. В случае наличия эффекта при воздействия из каких-либо одних отделов сердца ДПЖС расценивался как правосторонний заднеперегородочный, либо левосторонний заднеперегородочный. Для удобства описания расположения ДПЖС область вдоль колец АВ клапанов разделена на 16 позиций (рис. 2).

Рис. 2. Условное выделение 16 позиций, применяемое в исследовании для описания расположения ДПЖС. 1 - правая задняя позиция, 2 - правая заднебоковая, 3 - правая боковая, 4 - правая переднебоковая, 5 - правая передняя, 6 - правая переднеперегородочная, 7 - правая септальная, 8 - левая септальная, 9 - левая передняя, 10 - левая переднебоковая, 11 - левая боковая, 12-левая заднебоковая, 13-левая задняя, 14-левая заднеперегородочная, 15-заднеперегородочная, 16-правая заднеперегородочная позиция. ТК - трикуспидальный клапан. МК-митральный клапан. АК - аортальный клапан.

С целью статистической обработки результатов применялась программа (^а^йса 6». При анализе данных, для проверки закона распределения использовался одновыборочный критерий Колмогорова-Смирнова с использованием вероятностей Лиллиефорса. При описании значений, имеющих нормальное распределение, использовались среднее и стандартное отклонение а для сравнения количественных данных с нормальным

распределением использовался ^критерий Стьюдента. Для описания группы данных без нормального распределения использовалось среднее геометрическое. При сравнении таких групп применялся двухвыборочный критерий Колмогорова-Смирнова. Для сравнения качественных данных применялся критерий хи-квадрат (х2) Пирсона.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

У 508 пациентов, принимавших участие в исследовании, документировано наличие 510 ДПЖС (два пациента имели по 2 манифестирующих дополнительных пути). Сопутствующая патология сердца встретилась у 148 пациентов (28,1 %) которые имели 153 сопутствующих заболевания сердца. ГБ выявлена у 91 (17,9 %) пациента. Гипертрофия миокарда документирована у 49 (9,6 %) пациентов. Локализации ДПЖС распределились следующим образом. Правосторонние наблюдались чаще левосторонних - 266 дополнительных путей, 52,7 % от всех ДПЖС. Левосторонние пути встретились в 39,5 % случаев (204 ДПЖС). 40 дополнительных путей (7,8 %) имели заднеперегородочное расположение и могли быть устранены как левосторонним, так и правосторонним доступом. Правосторонние перегородочные ДПЖС обнаружены в 6,1 % случаев, переднеперегородочные - в 5,7 %, передние - в 5,8 %, переднебоковые - в 1,8 %, боковые - в 1,0 %, заднебоковые - в 4,8 %, задние - в 3,7 %, заднеперегородочные - в 23,1 % случаев. Заднеперегородочные косые наблюдались в 7,8 % случаев. ДПЖС имели левостороннее переднее расположение в 1,2 % случаев, переднебоковое - в 5,4 %, боковое - в 6,2 %, заднебоковое - в 12,7 %, заднее -в 9,0 %, заднеперегородочное - в 4,7 %, перегородочное - в 1,0 % случаев.

Общее количество манифестирующих ДПЖС со степенью предвозбуждения желудочков на ЭКГ, позволяющей подробно оценить электрокардиографические свойства и использовать алгоритмы предоперационной топической диагностики, составило 486. В данной группе чаще встречались дополнительные пути правосторонней локализации (259 ДПЖС, 53,3 % от общего количества). Левосторонние пути встретились в 38,7 % случаев (188 ДПЖС). 39 дополнительных путей (8 %) имели заднеперегородочное расположение и могли быть устранены как левосторонним, так и правосторонним доступом. Правосторонние перегородочные ДПЖС всретились в 6,4 % случаев, переднеперегородочные

- в 5,8 %, передние - в 5,9 %, переднебоковые - в 1,9 %, боковые - в 1,0 %, заднебоковые - в 4,7 %, задние - в 3,5 %, заднеперегородочные - в 24,1 % случаев. Заднеперегородочные косые дополнительные пути наблюдались в 8 % случаев. ДГ1ЖС имели левостороннее переднее расположение в 1,2 % случаев, переднебоковое - в 5,8 %, боковое - в 6,2 %, заднебоковое - в 11,9 %, заднее - в 8,0 %, заднеперегородочное - в 4,5 %, перегородочное - в 1,0 % случаев.

В выборке из 486 пациентов гипертрофия миокарда ЛЖ выявлена у 47 (9,7 %) пациентов. Частота встречаемости различных локализаций ДПЖС среди пациентов группы 1 представлена на рис. 3.

Рис. 3. Распределение ДПЖС пациентов 1-й группы (с гипертрофией ЛЖ).

При сравнении данных показателей различие в частоте встречаемости оказалось статистически достоверным у пациентов с левосторонним заднеперегородочным расположением ДПЖС. У пациентов 1-й группы данная локализация наблюдалась в 12,8 % случаев, в то время как в группе

сравнения левые заднеперегородочные дополнительные пути наблюдались в 3,6 % случаев. Коэффициент достоверности различия (Р) составил 0,0083.

Проведен анализ продолжительности комплекса QRS и интервала PQ при различных локализациях ДПЖС среди пациентов 1-й и 2-й групп. Выделены достоверные различия для части локализаций дополнительных путей. Продолжительность комплекса QRS у пациентов 1-й группы достоверно больше, чем в группе сравнения, при расположении ДПЖС в левой переднебоковой позиции (154,1 и 133,4- мс; Р = 0,0008), левой боковой позиции (145,4 и 132,4 мс; Р = 0,0247), левой заднебоковой позиции (144,4 и 131,8 мс; Р = 0,0019), левой задней позиции (141,6 и 129,9 мс; Р = 0,0262). Продолжительность комплекса QRS у пациентов 1-й группы достоверно меньше, чем в группе сравнения, при расположении ДПЖС в правой заднебоковой позиции (127,4 и 139,1 мс; Р = 0,0195). Продолжительность комплекс-а QRS у пациентов 1-й группы достоверно меньше, чем в группе сравнения, при расположении ДПЖС в левой заднеперегородочной позиции (122,3 и 134,0 мс; Р = 0,0056). При сравнении длительности комплекса QRS у пациентов группы 1 в целом, продолжительность комплекса оказалась достоверно больше, чем в группе сравнения (137,0 и 133,6 мс; Р = 0,0069). Средняя продолжительность интервала PQ у пациентов 1-й группы достоверно больше, чем в группе сравнения, при расположении ДПЖС в левой переднебоковой (117,3 и 106,0 мс; Р = 0,0161), левой боковой (120,1 и 109,8 мс; Р = 0,0110) и левой задней позициях (127,5 и 107,5 мс; Р = 0,0001). При сравнении длительности интервала PQ у пациентов группы 1 в целом, продолжительность также оказалась достоверно больше, чем в группе сравнения (111,2 и 106,7 мс; Р = 0,0001). Проведен анализ полярностей волн дельта в группах. При правом септальном расположении ДПЖС, у пациентов с манифестирующим синдромом ВПУ и гипертрофией ЛЖ положительные дельта-волны в отведениях II, III, AvF не наблюдаются, в то время, как у пациентов без гипертрофии ЛЖ, положительные дельта-волны в отведениях

II, III, AvF наблюдаются в 52,4 % случаев (P = 0,0328). В случае левого заднеперегородочного расположения ДПЖС у пациентов с манифестирующим синдромом ВПУ и гипертрофией ЛЖ, частота встречаемости изоэлектрической дельта-волны в отведениях I, AvL достоверно выше (25 %), чем у пациентов без гипертрофии ЛЖ (0 %; Р = 0,0089). При левом переднебоковом расположении ДПЖС у пациентов с манифестирующим синдромом ВПУ и гипертрофией ЛЖ частота встречаемости положительной дельта-волны в отведениях I, AvL достоверно выше (75 %), чем у пациентов без гипертрофии ЛЖ (11,5 %; Р = 0,0186), а в отведениях II, III, AvF частота встречаемости отрицательной дельта-волны достоверно выше (16,7 % и 0 %; Р = 0,0008). В случае левой боковой локализации ДПЖС у пациентов с гипертрофией ЛЖ частота встречаемости отрицательной и изоэлектрических волн дельта в отведениях II, III, AvF выше (16,7 % и 16,7 %), чем у пациентов без гипертрофии ЛЖ (в обоих случаях 0 %, Р = 0,0005).

Таким образом, достаточно отчетливо прослеживаются различия в электрокардиографических свойствах у пациентов исследуемой группы с группой сравнения.

При сравнении точности предоперационных ЭКГ-алгоритмов для ДПЖС определенных локализаций получены следующие результаты. Алгоритм Gallagher при определении правых заднеперегородочных дополнительных путей у пациентов 1-й группы оказался достоверно более точным (37,5 %), чем в группе сравнения (8,7 %, Р = 0,0089). Алгоритм Gallagher при определении ДПЖС пациентов 1-й группы в целом достоверно не отличался по точности от группы сравнения (27,7 и 16,2 %, Р = 0,1094). Точность алгоритма Arruda при определении ДПЖС у пациентов 1-й группы в целом (44,7 %) достоверно не отличалась от точности алгоритма у группы сравнения (41,9 %, Р = 0,8173). Также не наблюдалось достоверных различий точности в использовании алгоритма Iwa у пациентов с гипертрофией ЛЖ и у группы

сравнения (10,6 и 19,4 %; Р = 0,2108). При сравнении точности алгоритмов между собой в группе с гипертрофией ЛЖ, алгоритм Arruda у пациентов с гипертрофией ЛЖ оказался достоверно более точным, чем алгоритма Ivva (Р = 0,0051) и достоверно не отличается от точности алгоритма Gallagher (0,2388).

Учитывая то, что электрокардиография с использованием 12 стандартных отведений ЭКГ является одним из обязательных методов исследования, используемых перед проведением РЧА, именно данное исследование целесообразно и просто применять в рамках предоперационной топической диагностики. В исследовании продемонстрировано, что пациенты, с синдромом ВПУ и сопутствующей патологией сердца (гипертрофия ЛЖ) имеют ряд электрокардиографических особенностей. Данные особенности касаются как продолжительности комплексов и интервалов на ЭКГ, так и полярностей волн дельта. Удлинение интервала PQ при ГЛЖ, вероятно, связано с увеличением времени внутрипредсердного проведения, так как импульс достигает желудочков по ДПЖС, которые не имеют, подобно АВ узлу, декрементных свойств проведения импульса. Таким образом, у пациентов с гипертрофией ЛЖ выявлен предиктор развития фибрилляции предсердий. Описаны особенности применения алгоритмов Gallagher, Arruda и Iwa у пациентов с синдромом ВПУ и гипертрофией ЛЖ. Доказано, что наличие у пациентов с манифестирующим синдромом ВПУ гипертрофии ЛЖ не уменьшает точность применения алгоритмов топической ЭКГ-диагностики Gallagher, Arruda и Iwa, а применение алгоритмов Arruda и Gallagher является более предпочтительным при предоперационном картировании ДПЖС у пациентов с гипертрофией ЛЖ.

ВЫВОДЫ

1. При катетерной радиочастотной аблации манифестирующих дополнительных предсердно-желудочковых соединений у 9,6 % пациентов выявляется гипертрофия левого желудочка.

2. Продолжительность комплекса QRS у пациентов с манифестирующим синдромом ВПУ и гипертрофией ЛЖ (137,00 ± 22,92 мс) достоверно больше продолжительности комплекса QRS пациентов с манифестирующим синдромом ВПУ без гипертрофии ЛЖ (133,60 ± 19,51 мс; Р 0,007). Продолжительность интервала PQ у пациентов с манифестирующим синдромом ВПУ и гипертрофией ЛЖ составляет 111,23 ± 17,29 мс, что достоверно больше, чем продолжительность интервала PQ пациентов с манифестирующим синдромом ВПУ без гипертрофии ЛЖ (106,67 ± 16,21 мс; Р < 0,001).

3. При правом септальном расположении ДПЖС у пациентов с манифестирующим синдромом ВПУ и гипертрофией ЛЖ положительные дельта-волны в отведениях II, III, AvF не встречаются, в то время, как у пациентов без гипертрофии ЛЖ, положительные дельта-волны в отведениях II, III, AvF встречаются в 52,4 % случаев (Р = 0,0328). В случае левого заднеперегородочного расположения ДПЖС у пациентов с манифестирующим синдромом ВПУ и гипертрофией ЛЖ частота встречаемости изозлектрической дельта-волны в отведениях I, AvL достоверно выше (25 %), чем у пациентов без гипертрофии ЛЖ (0 %; Р = 0,0089). При левом переднебоковом расположении ДПЖС у пациентов с манифестирующим синдромом ВПУ и гипертрофией ЛЖ частота встречаемости положительной дельта-волны в отведениях I, AvL достоверно выше (75 %), чем у пациентов без гипертрофии ЛЖ (11,5 %; Р = 0,0186), а в отведениях II, III, AvF частота встречаемости отрицательной дельта-волны достоверно выше (16,7 % и 0 %; Р = 0,0008). В случае левой боковой локализации ДПЖС у пациентов с гипертрофией ЛЖ частота встречаемости отрицательной и изоэлектрических волн дельта в отведениях II, III, AvF выше (16,7 % и 16,7 %), чем у пациентов без гипертрофии ЛЖ (в обоих случаях 0 % и Р = 0,0005).

4. Точность алгоритма Gallagher у пациентов с манифестирующим синдромом ВПУ и гипертрофией ЛЖ (27,7 %) достоверно не отличается от точности алгоритма у пациентов без гипертрофии ЛЖ (16,2 %, Р = 0,1094). Отсутствуют достоверные отличия точности алгоритма Arruda у пациентов с манифестирующим синдромом ВПУ и гипертрофией ЛЖ (44,7 %) от точности алгоритма у пациентов без гипертрофией ЛЖ (41,9 %, Р = 0,8173). Точность алгоритма Iwa у пациентов с манифестирующим синдромом ВПУ и гипертрофией ЛЖ (10,6 %) достоверно не отличается от точности алгоритма у пациентов без гипертрофии ЛЖ (19,4 %, Р = 0,2108). Точность применения алгоритма Arruda у пациентов с гипертрофией ЛЖ достоверно выше, чем алгоритма Iwa (Р = 0,0051) и достоверно не отличается от точности алгоритма Gallagher (Р = 0,2388).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

При наличии гипертрофии левого желудочка у пациентов с манифестирующим синдромом Вольфа-Паркинсона-Уайта перед радиочастотной аблацией дополнительного предсердно-желудочкового соединения в целях топической ЭКГ-диагностики рекомендовано использовать алгоритмы Arruda и Gallagher.

Для дальнейших исследований в области синдрома Вольфа-Паркинсона-Уайта рекомендуется использовать разработанную в диссертации классификацию дополнительных предсердно-желудочковых соединений, которая позволяет более подробно изучить свойства дополнительных путей различных групп пациентов и может быть удобной при анализе данных.

Список печатных работ, опубликованных по теме диссертации

1. Новиков Д.С. Предоперационное электрокардиографическое определение расположения дополнительных предсердно-желудочковых соединений у пациентов с синдромом Вольфа-Паркинсона-Уайта. /

21

Кандинский МЛ., Попов C.B., Новиков Д.С. // Анналы аритмологии. -2008. - № 3. - с. 69 -73.

2. Новиков Д.С. Электрокардиографические характеристики пациентов с синдромом Вольфа-Паркннсона-Уайта и наличием сопутствующей патологии сердца. / Новиков Д.С., Кандинский М.Л., Попов C.B. // Сибирский медицинский журнал. - 2011. - том 26. - № 1 (выпуск 1) -с. IIIS.

3. Новиков Д.С. Связь ЭКГ-критериев задних парасептальных ДПЖС с левосторонней либо правосторонней локализациями. / Кандинский М.~Л., Новиков Д.С., Самойлов A.C., Таран Е.А., Попов C.B. // Материалы Третьего всероссийского съезда аритмологов. Анналы аритмологов. - 2009. - № 2 -с. 42.

4. Новиков Д.С. Радиочастотная аблация манифестирующих дополнительных предсердно-желудочковых соединений на фоне фибрилляции предсердий. / Кандинский М.Л., Новиков Д.С., Нечепуренко A.A., Самойлов A.C., Ксандопуло О.Л., Савенко Е.С. // Материалы VI региональной научно-практической конференции с международным участием «Клиническая электрофизиология и интервенционная аритмология». г. Томск. 2008 г.

5. Новиков Д.С. Устранение манифестирующих ДПЖС на фоне фибрилляции предсердий. / Кандинский М.Л., Новиков Д.С., Самойлов A.C., Джавадова Г.К., Таран Е.А., Самойлова О.Л., Рубанова Е.С. // Материалы Третьего всероссийского съезда аритмологов. Анналы аритмологов. - 2009. - № 2. -с. 42.

6. Новиков Д.С. Точность применения алгоритмов ЭКГ-диагностики у пациентов с синдромом Вольфа-Паркинсона-Уайта и гипертрофией левого желудочка. / Новиков Д.С., Кандинский М.Л., Попов C.B. // Материалы Четвертого всероссийского съезда аритмологов. Анналы аритмологии. - 2011. -№2-с. 71.

7. Новиков Д.С. Влияние гипертонической болезни на эффективность алгоритмов ЭКГ-диагностики у пациентов с синдромом Вольфа-Паркинсона-Уайта. / Новиков Д.С., Кандинский М.Л., Попов С.В. // Материалы Четвертого всероссийского съезда аритмологов. Анналы аритмологии. 2011. -№2.-с. 71.

8. Новиков Д.С. Электрокардиографические свойства пациентов с синдромом Вольфа-Паркинсона-Уайта и гипертонической болезнью. / Новиков Д.С., Кандинский М.Л., Попов С.В. // Материалы Четвертого всероссийского съезда аритмологов. Анналы аритмологии. 2011. - № 2 - с. 72.

9. Novikov D.S. Accuracy of electrocardiographic algorithms in patients with Wolff-Parkinson-White syndrome and concomitant cardiac disease. / Novikov D.S., Kandinskiy M.L., Popov S.V., Samoilov A.S., Taran E.A., Latkin M.V. // Abstracts of The European Society for Cardiovascular and Endovascular Surgery 60,h International Congress. Interactive cardiovascular and thoracic surgery. - 2011. -Vol. 12. (Suppl. 1). - S56.

10. Novikov D.S. Electrocardiographic characteristics in patients with Wolff-Parkinson-White syndrome and concomitant cardiac disease. / Novikov D.S., Kandinskiy M.L., Popov S.V., Samoilov A.S., Taran E.A., Latkin M.V. // Abstracts of The European Society for Cardiovascular and Endovascular Surgery 60th International Congress. Interactive cardiovascular and thoracic surgery. - 2011. -Vol. 12. (Suppl. 1). - SI 15.

11. Novikov D.S. Delta-wave features in patients with Wolff-Parkinson-White syndrome and concomitant cardiac disease. У Novikov D.S., Kandinskiy M.L., Popov S.V., Samoilov A.S., Taran E.A., Latkin M.V. // Abstracts of The European Society for Cardiovascular and Endovascular Surgery 60th International Congress. Interactive cardiovascular and thoracic surgery. - 2011. - Vol. 12. (Suppl. 1). -SI 16.

Список сокращений

АВ- атриовентрикулярный

ВПУ- (синдром) Вольфа-Паркинсона-Уайта

ВСЭФИ- внутрисердечное электрофизиологическое исследование

ВСС- внезапная сердечная смерть

ГБ- гипертоническая болезнь

ГКМП- гипертрофическая кардиомиопатия

ДПЖС- дополнительное предсердно-желудочковое соединение

ИБС- ишемическая болезнь сердца

КС- коронарный синус

ЛЖ- левый желудочек

мк- митральный клапан

РЧА - радиочастотная аблация

ФП- фибрилляция предсердий

ЧПЭФИ- чрезпищеводное электрофизиологическое исследование

эг- электрограмма

экг- электрокардиограмма, электрокардиографический (-ая)

ЭРП- эффективный рефрактерный период

Сдано в набор 07.11.2011г. Подписано в печать 08.11.2011г. Отпечатано с готового оригинал-макета в типографии ООО «Агропромышленная фирма «Центральная». Заказ № 301. Тираж 120 экз. Усл. печ. лист. 1. Формат 30x42 1/4, бумага офсетная, печать трафаретная, гарнитура Times New Roman, г. Краснодар, ул. 40 лет Победы, 39. тел. (861) 252-64-25