Автореферат и диссертация по медицине (14.01.13) на тему:Лучевые и электрофизиологические предикторы нарушения атриовентрикулярной проводимости у больных с синдромом слабости синусового узла

004605856

на правах рукописи

АЛИМОВ Дмитрий Геннадьевич

ЛУЧЕВЫЕ И ЭЛЕКТРОФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ПРЕДИКТОРЫ НАРУШЕНИЯ АТРИОВЕНТРИКУЛЯРНОЙ ПРОВОДИМОСТИ У БОЛЬНЫХ С СИНДРОМОМ СЛАБОСТИ СИНУСОВОГО УЗЛА

14.01.13 - лучевая диагностика, лучевая терапия 14.01.26 - сердечно-сосудистая хирургия

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 7 [ДОН 2010

Москва

2010

004605856

Работа выполнена в ФГУ «Институт хирургии им. А.В.Вишневского» Минздравсоцразвития РФ на базе Городской клинической больницы №4 Департамента здравоохранения г.Москвы

Научные руководители:

Член-корреспондент РАМН,

доктор медицинских наук, профессор Коков Леонид Сергеевич, доктор медицинских наук, профессор Жданов Андрей Михайлович

Официальные оппоненты:

- доктор медицинских наук, проф. Синицын Валентин Евгеньевич

- доктор медицинских наук, проф. Хамитов Феликс Флюрович

Ведущая организация - ФНЦ Трансплантологии и искусственных органов имени академика В.И.Шумакова

Защита состоится «Л<3» ^ 20 /4. в часов на заседании диссертационного совета Д 208.040.06 в НИИ фтизиопульмонологии Московской медицинской академии им. И.М.Сеченова. Адрес: индекс 127994, г. Москва, ул. Достоевского, дом 4.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Московской медицинской академии им. И.М.Сеченова. По адресу 117998, г.Москва, Нахимовский проспект, дом 49.

2010

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук

г.

Грачева Марина Петровна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ

Метод постоянной эндокарднальной электрокардиостимуляции начали использовать в клинической практике в 1958 году (Elmquist R. et al., 1959). Показания к его применению были в начале весьма ограниченными. Элекгрокардиосгимуляторы предназначались, прежде всего, для стимуляции желудочков у больных с полной АВ-блокадой и приступами Морганьи-Эдемса-Стокса. В дальнейшем показания расширились: с 1966 года применяется изолированная элекгрокардиостимуляция предсердий (Rosenberg M.S. et al, 1966), а с 1967 года - трансвенозная имплшггация электродов для постоянной элекгрокардиостимуляции предсердий (Kastor J.A. et al., 1969) при изолированной дисфункции синусового узла без нарушения атриовентрикулярной проводимости.

С одной стороны, современные кардиостимуляторы существенно расширяют возможности лечения, с другой - предъявляют повышенные требования к амбулаторному наблюдению пациента после имплантации iiauiieirry антарктического устройства. Оно должно быть простым и экономичным, для наиболее полного охвата всего количества пациентов, и в то же время - информативным и точным (Musilli N. et al, 2006).

Выбор показаний к имплантации элеирокардиостимулягора и режима стимуляции требует тщательного анализа всех доступных диагностических данных (Gregoratos G. et al, 2005). К числу современных методов обследования пациентов аритмологического профиля, вошедших в повседневную клиническую пракгаку, относятся электрокардиография (ЭКГ), холгеровское мониторирование ЭКГ (ХМ ЭКГ) и чреспищеводная элекгрокардиостимуляция (ЧП ЭКС), позволяющие улучшить диагностику различных нарушений ритма сердца (НРС), осуществить целенаправленный подбор антарктической терапии (ААТ) и выявшъ больных, нуждающихся в имплантации ЭКС. Кроме того, очевидно, что для всех пациентов с кардиологической патологией, и в том числе для пациентов с нарушениями ритма сердца необходимо рутинное применение лучевых методов исследования - эхокардиографии (ЭХОКГ) и рентгенографии. В существующих рекомендациях остается нерешенным вопрос о выборе оптимального режима ЭКС с помощью данных электрокардиографических методов (ЭКГ, ХМ ЭКГ, ЧПЭКС). Четкие указания на применение методов лучевой диагностики в этом сложном разделе аритмологии отсутствуют.

Одним из показаний к имплантации ЭКС является синдром слабости синусового узла (СССУ). Данная патология включает в себя расстройства автоматизма синусового узла, синоатриального проведения или их комбинацию. Электрокардиографически это выглядит, как постоянная или преходящая брадикардия, паузы в работе сердца или недостаточный прирост частоты сердечных сокращений при физической нагрузке, которые клинически

3

проявляются в виде плохой переносимости нагрузок, головокружения, утомляемости, симптомов сердечной недостаточности и т.п. Если же имеются изолированные нарушения синоатриального проведения, то самочувствие больного ухудшается лишь эпизодически - в форме головокружения или обмороков. Кроме того, у части больных в результате недостаточного подавления центров автоматизма в предсердиях имеется склонность к наджелудоч ко вой тахикардии (синдром брадикардии-тахикардии) (Gold MR. et al., 2001).

Проблемы выявления лучевых, электрокардиографических и клинических предикторов нарушения атрио-вентрикулярного проведения у больных с СССУ и сложность выбора оптимального режима электрокардиостимуляции у данной категории пациентов остаются недостаточно разработанными, что обусловливает актуальность данной работы.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Повышение клинической эффективности электрокардиостимуляции у пациентов с синдромом слабости синусового узла с использованием лучевых и электрокардиографических методов диагностики.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Изучить частоту использования изолированной предсердной стимуляции у пациентов с синдромом слабости синусового узла и определить условия, необходимые для выполнения имплантации электрода в предсердную позицию.

2. Проанализировать состояния, при которых возникает необходимость смены режима стимуляции, определить их распространенность и способы выявления в повседневной клинической практике.

3. Изучить предоперационные эхокардиографические, электрокардиографические и рентгенографические признаки развития состояний, при которых изолированная предсердная стимуляция становится недостаточной.

4. Изучить факторы риска недостаточной изолированной предсердной стимуляции, которые можно выявить при сборе анамнеза, жалоб и при объективном клиническом обследовании.

НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЯ

Проанализировано статистически значимое количество пациентов, страдающих синдромом слабости синусового узла, и выявлены факторы, влияющие на надёжность однокамерной предсердной электрокардиостимуляции.

Проведено сравнение данных комплексного обследования группы пациентов, у которых изолированная стимуляция предсердий была достаточной в течение срока службы ЭКС и группы пациентов, которым понадобилась смена режима стимуляции, с

4

применением клинико-анамнестического анализа, лучевых и электрофизиологических методов обследования. Выявлены факторы риска недостаточности изолированной предсердной элекгрокардиостимуляции у пациентов с СССУ.

Разработаны и научно обоснованы показания к выбору предсердного или двухкамерного режимов элекгрокардиостимуляции у пациентов с изолированной дисфукцией синусового узла.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

Выявлены основные параметры, на которые следует обращать внимание при первичном осмотре пациента с СССУ в стационаре для оптимизации выбора режима электро кардиостимуляции.

По данным объективного и дополнительного инструментального обследования (лучевыми и электрокардиографическими методами) определены группы пациентов с СССУ, которым во время первичной операции не рекомендуется выполнять изолированную элекгрокардиостимуляцию предсердий.

Разработаны практические рекомендации по выбору тактики элекгрокардиостимуляции пациентов с синдромом слабости синусового узла. ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ:

1. При выполнении пациентам с синдромом слабости синусового узла изолированной электрокардиостимуляции предсердий у 10% пациентов показана повторная операция дм имплантации желудочкового электрода и перехода на другой режим стимуляции.

2. Изолированная стимуляция предсердий становится недостаточной при нарушении АВ-проведения в сочетании с фибрилляцией предсердий или без нее. Выявление этих патологических состояний, возможно при холтеровском мониторировании и электрокардиографическом исследовании.

3. Между пациентами с достаточной на протяжении всего срока службы ЭКС стимуляцией предсердий и пациентами, которым потребовалась повторная операция для имплантации желудочкового электрода, существуют различия, выявляемые при сравнении жалоб, анамнеза и объективного клинического обследования.

4. При обследовании пациента с синдромом слабости синусового узла лучевыми и электрокардиографическими методами возможно прогнозирование долгосрочной достаточности изолированной предсердной стимуляции.

ПРАКТИЧЕСКАЯ РЕАЛИЗАЦИЯ РАБОТЫ

Результаты диссертационного исследования внедрены в клиническую практику Городской клинической больницы №4 г.Москвы - «Московского городского центра электрокардиостимуляции» и Городской клинической больницы №81 ДЗ г.Москвы.

АПРОБАЦИЯ ДИССЕРТАЦИИ

Основные теоретические и практические положения диссертационной работы доложены и обсуждены на совместном заседании проблемной комиссии по сердечнососудистой хирургии и отделения кардиохирургии, отделения рентгенохирургических методов диагностики и лечения, отделения хирургического лечения сложных нарушений ритма сердца и проводимости ФГУ «Институт хирургии им. A.B. Вишневского» Минздравсоцразвития РФ.

ПУБЛИКАЦИИ

По теме диссертации опубликовано 23 научные работы, в том числе: 8 публикаций -в изданиях из перечня ВАК Российской Федерации. Результаты диссертационного исследования доложены на Научно-практической конференции ГКБ№5 г.Нижнего Новгорода (Нижний Новгород, 2004), Научно-практической конференции Института хирургии им.А.В.Вишневского (Москва, 2005), Научной конференции, посвященной 70-летию ГКБ№81 (Москва, 2007), IX Всероссийском конгрессе «Кардиостим-2010» (Санкт-Петербург, 2010) и IV Всероссийском конгрессе «Клиническая электрокардиология» (Великий Новгород, 2010).

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА РАБОТЫ

Диссертация изложена на 132 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, главы «Материал и методы исследования», главы «Результаты проведенного исследования», главы «Обсуждение полученных результатов», выводов, практических рекомендаций, списка литературы, приложения. Указатель литературы включает 172 источника, из них 51 работа отечественных авторов и 121 -зарубежных. Работа иллюстрирована 26 таблицами и 9 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Отбор пациентов в ретроспективное исследование осуществлялся следующим образом. В электронной базе данных отделения были рассмотрены записи 834 пациентов, которым во время первичной операции была выполнена имплантация системы постоянной изолированной стимуляции предсердий. У 748 оперированных больных не было повторных госпитализаций в течение 7 лет. Из их состава были отобраны 143 пациента, в электронных записях которых содержалась полная информация о проведенном во время госпитализации эхокардиографическом, рентгенологическом и

6

электрофизиологическом исследовании сердца Эти пациенты составили контрольную группу (группа I). Также по электронной базе данных отделения выявлены 86 больных, которым в течение срока наблюдения (но не более 7 лет после первичной имплантации) потребовалась повторная операция - переход на двухкамерную или на изолированную желудочковую стимуляцию. Эти пациенты составили исследуемую группу (группа II). Семилетняя продолжительность контрольного периода наблюдения основывается на средней длительности работы большинства современных электрокардиостимуляторов. Необходимость проведения повторной операции по изменению режима стимуляции до истечения срока нормального истощения элемента питания указывала на несостоятельность однокамерного предсердного режима стимуляции у каждого конкретного пациента

Сравнение групп производилось по трем видам параметров, изучавшимся перед первичной операцией - имплантацией системы изолированной предсердной электрокардиостимуляции. Результаты, полученные при проведении пациентам обзорной рентгенографии грудной клетки и эхокардиографии, были отнесены к группе «Данных лучевой диагностики». Во вторую группу «Элекгрофизиологические параметры» вошли показатели, полученные при неинвазивном (чреспищеводном) электрофизиологическом исследовании пациентов, проведенном перед первичной имплантацией электрокардиостимулятора. К третьей группе «Клинические параметры» отнесены сведения о пациентах, которые можно получить из анамнеза, данных объективного и дополнительного инструментального обследования (пол, возраст, характер аритмии, сопутствующая патология и другие факторы).

Для контроля состояния пациентов в отдаленном послеоперационном периоде в 2009 году произведен их телефонный мониторинг, в ходе которого из исследования были исключены 7 пациентов. Причинами исключения послужили смерть двух пациентов, выбывание из-под наблюдения трех пациентов и выполнение в других клиниках операций по смене режима стимуляции на желудочковую и двухкамерную, соответственно, у двух пациентов. Оставшиеся 827 пациентов из 834, которым были имплантированы системы постоянной элекгрокардиостимуляции предсердий, по данным проведенного телефонного опроса не нуждаются в коррекции режима и регулярно проходят контроль системы электро кардиостимуляции.

Общая характеристика пациентов

В исследование включены пациенты в возрасте от 28 до 92 лет. Медиана, а также 25-й и 75-й процента,™ распределения всех пациентов по возрасту составили соответственно 72,66 и 77 лет.

Количество пациентов мужского и женского пола составило 55 (24,8%) и 167 (75,2%) человек, соответственно.

Общая характеристика пациентов, включенных в исследование представлена в таблице 1. Показаниями к первой операции имплантации постоянного ЭКС для изолированной стимуляции предсердий у всех пациентов был синдром слабости синусового узла, который у 131 пациента (59,0%) проявлялся в виде постоянной или преходящей синусовой брадикардии. У остальных 91 больного (41,0%) кроме эпизодов замедленного сердцебиения наблюдались пароксизмы суправентрикулярной тахиаритмии (преимущественно фибрилляция предсердий). У 215 респондентов (96,8%) на фоне брадикардии наблюдалось преходящее снижение церебрального кровообращения, которое у 106 пациентов (47,7%) проявлялось приступами Морганьи-Эдемса-Стокса (МЭС), а у 109 пациентов (49,1%) - эквивалентами приступов МЭС (сильное головокружение, предобморочные состояния, кратковременная потеря ориентации во времени и пространстве).

Таблица 1

Показатели исходного состояния пациентов

Показатели Значения

Пол (М/Ж) 55/167 (24,8%/75,2%)

Возраст, Ме (25;75) 72 (66;77)

Пароксизмальные предсердные тахиаритмии, чел (%) 91 (41%)

Приступы Морганьи-Эдемса-Стокса, чел (%) 106 (47,7%)

Эквиваленты приступов МЭС, чел (%) 109 (49,1%)

Гипертоническая болезнь I стадии, чел (%) 24(10,8%)

Гипертоническая болезнь II стадии, чел (%) 156 (70,3%)

Гипертоническая болезнь Ш стадии, чел (%) 42(18,9%)

Ишемическая болезнь сердца, чел (%) 222 (100%)

Инфаркт миокарда, чел (%) 45 (20,3%)

Описанные нарушения ритма наблюдались у всех пациентов на фоне ишемического поражения коронарного русла, 45 больных (20,3%) имели в анамнезе инфаркт миокарда.

Пациенты, у которых брадисистолическое нарушение ритма сердца было вызвано

постмиокардитическим кардиосклерозом (ревматической или иной этиологии),

перенесенной операцией на открытом сердце, а также те, у кого причину аритмии точно

установить не удалось (идиопатаческий СССУ), не включались в исследование. Это

связано как с крайне незначительным количеством пациентов данных категорий, так и с

отличием их от пациентов с ишемическим поражением по ряду сравниваемых параметров

(пол, возраст, количество и характер сопутствующей патологии и другим), что снизило бы

8

однородность сравниваемых групп. Кроме того, из-за иного, чем у больных с ИБС, характера течения заболевания, при перечисленных заболеваниях применяется другая тактика лечения вообще, и электрокардиостимуляции в частности (предпочтение, как правило, отдается двухкамерной стимуляции в связи с большей скоростью развития патологических изменений в миокарде).

Время, в течение которого у пациентов II группы возникли показания для изменения режима электрокардиостимуляции, составило от 0 до 84 месяцев, в среднем (Ме) - 46 месяцев. Причинами смены режима послужили развитие у пациентов с изолированной стимуляцией АВ-блокады 2-3 степени - у 35 (4,6%) человек, и брадисистолическая форма фибрилляции предсердий - у 46 (5,4%) пациентов.

Среднее время наблюдения за пациентами в отдаленном послеоперационном периоде в рамках данного исследования для I группы составило 98 (от 84 до 120) месяцев, а для И группы - 95 (от 4 до 125) месяцев.

Методика имплантации эндокардиального электрода в области ушка правого предсердия.

После секции головной вены или пункции подключичной вены по Сельдингеру, эвдокардиальный электрод вводили в сосудистое русло и под контролем рентгеноскопии проводили его до уровня правого предсердия. При установке предсердного электрода его J-образный изгиб распрямляли с помощью стилета, который постепенной вытягивали на себя при достижении кончиком электрода уровня нижней трети правого предсердия. При этом J-образная конфигурация электрода восстанавливалась, и он попадал в ушко правого предсердия. Правильность установки электрода оценивали на флюороскопическом экране по ритмичности его колебаний синхронно с сокращениями сердца и устойчивому положению при кашле и глубоком вдохе. При использовании электродов с активным элементом фиксации к миокарду, выкручивание спирали производилось при введенном стилете, который затем осторожно удалялся. При удовлетворительной рентгенологической картине переходили к интраоперациониым измерениям элскгрофизиологических параметров.

Общая характеристика методов исследования

Методы обследования пациентов

Для решения поставленных задач было проведено комплексное обследование пациентов, включившее в себя оценку юшнико-анамнестических, лабораторных, функционально-диагностических и лучевых данных на момент первой операции. В ходе исследования был произведен анализ результатов следующих диагностических методов:

9

1. Эхокардиография:

• Переднезадний размер левого предсердия (РЛП),

• Объем левого предсердия (ОЛП),

• Конечно-диастолический размер левого желудочка (КДР ЛЖ),

• Конечно-систолический размер левого желудочка (КСР ЛЖ),

• Фракция выброса левого желудочка по Симпсону (ФВ ЛЖ),

• Конечно-диасголический размер правого желудочка (КДР ПЖ),

• Толщина межжелудочковой перегородки (МЖП).

2. Рентгенография грудной клетки.

• Кардиоторакальный индекс,

• Положение эндокардиального электрода

3. Электрокардиография:

• оценивалась регулярность и частота сердечных сокращений,

• положение электрической оси сердца,

• интервал Р-СНД),

• продолжительность зубца Р,

• продолжительность комплекса (5118,

• продолжительность интервала (2-Т,

• продолжительность сегмента ЯБ-Т,

• продолжительность зубца Т.

4. Суточное мониторирование ЭКГ по Холтеру:

• оценивалась регулярность и частота сердечных сокращений,

• интервал Р-<Х10,

• наличие эктопической активности,

• пароксизмов предсердной тахикардии и фибрилляции предсердий,

• преходящие нарушения автоматизма и проводимости,

5. Чреспищеводное электрофизиологическое исследование:

• Время восстановления функции синусно-предсердного узла (ВВФСУ);

• Корригированное ВВФСУ

• Интервал БК}

• Точка Венкебаха

Статистическая обработка данных

Статистическая обработка данных производилась с использованием программ MS Exccl 2003, NCSS 2004 & PASS 2005(NCSS, USA), Statistica 6.0 (Statsofi) и Statistica 8.0 (Statsoft).

Для того чтобы описать сравниваемые группы по базовым параметрам (пол, возраст, тип аритмии) данные представлены в виде процентного отношения к объему группы и общему количеству пациентов, включенных в исследование.

В ходе работы с целью сопоставления групп по бинарным (дихотомическим) признакам (пол, наличие/отсутствие в анамнезе инфаркта или инсульта) и по другим качественным параметрам (тип аритмии, стадия гипертонической болезни) использовался критерий При невозможности использования названного критерия по техническим причинам (малые значения в ячейках перекрестных таблиц), использовался двухсторонний вариант критерия Фишера.

Для сравнения вероятностей развития изучаемых событий у пациентов с различными значениями бинарных признаков, применялось определение абсолютного риска (относительная частота развития событий) и отношение шансов (рассчитанное с поправкой Миетгинена-Нурминена в связи с малым объемом изучавшихся выборок).

Для анализа вида распределения количественных данных использовался тест Шапиро-Уилка. При наличии у обеих сравниваемых групп признаков нормального распределения, для их сравнения применялся t-критерий Стьюдента. Во всех случаях, когда гипотеза о нормальности распределения отвергалась, сопоставление производилось с использованием непараметрического критерия Манна-Уитни.

Для изучения зависимости одного количественного признака от другого применялся коэффициент ранговой корреляции Спирмсна.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Для выявления факторов повышенного риска преждевременного перехода от изолированной предсердной элекгрокардиостимуляции к изолированному желудочковому или двухкамерному режиму стимуляции, проведено сравнение пациентов I и II групп по 20 параметрам. Для удобства изложения результатов все предполагаемые факторы риска был разделены на 3 группы: «Данные лучевой диагностики», «Электрофизиологические параметры», «Клинические параметры».

СРАВНЕНИЕ ГРУПП ПО ДАШ1ЫМ ЛУЧЕВЫХ МЕТОДОВ ДИАГНОСТИКИ

Данные эхокардиографии

Для оценки динамики первоначальных данных, в настоящем исследовании

анализировались показатели ЭХО-КГ, выполненной перед имплантацией пациентам

11

системы постоянной изолированной эндокардиальной стимуляции предсердий. Таким образом, в первой группе количество обследованных составило 56 пациентов (40,3%), а во второй - 30 пациентов (33,7%). Несмотря на малое, по сравнению с общим, количество пациентов, обследованных эхокардиографически, объем этих подгрупп позволяет нам применять методы описательной и аналитической статистики.

При анализе данных трансторакальной эхокардиографии оценивались основные показатели, характеризующие размеры камер (размер и объем ЛП, размеры ЛЖ и ПЖ), сократительную функцию сердца (ФВ ЛЖ, рассчитанную по методу Симпсона), степень гипертрофии миокарда (толщина МЖП).

Объем левого предсердия

Объем левого предсердия - основной показатель, характеризующий степень увеличения массы миокарда левого предсердия, и, следовательно, склонность к фибрилляции предсердий, при которой пропадает возможность навязывания искусственного ритма на предсердия.

При оценке вида распределения данного показателя для I и II групп тест Шапиро-Уилка позволяет подтвердить гипотезу о том, что оно обладает параметрами нормального распределения. При этом уровни статистической составили соответственно р=0,441 и р=0,533. Это дало нам право при сравнении исследуемых групп по данному параметру использовать критерий Стьюденга, который показал отсутствие различий между группами на уровне статистической значимости р=0,074.

Тем не менее, пациенты с объемом ЛП более 60 мл показали большую склонность к развитию нарушений АВ-проводимости, чем те, у которых данный показатель не превышал указанную границу (46% против 30%, р=0,198). Несмотря на отсутствие статистической значимости, величина различий между группами по количеству пациентов с объемом левого предсердия более 60 мл позволяет использовать этот показатель в качестве предиктора смены режима стимуляции в послеоперационном периоде.

Толщина межжелудочковой перегородки

По данным объективного обследования у всех пациентов была выявлена гипертоническая болезнь различных стадий. Поэтому наличие и выраженность гипертрофии миокарда желудочков (преимущественно левого) могли служить показателями поражения сердечной мышцы вообще и клеток проводящей системы в частности.

Выраженность гипертрофии сердечной мышцы оценивалась нами по толщине межжелудочковой перегородки. Это связано с необходимостью выбора параметра, который являлся бы показателем изменений, которые происходят как в левых, так и в правых отделах сердца.

Гипотеза о нормальности распределений отвергается в обеих исследуемых группах с уровнями статистической значимости р=0,056 и р=0,048 по данным теста Шапиро-Уилка.

Нормальные значения толщины МЖП колеблются от 7 до 11 мм в зависимости от пола и возраста пациента. Как видно из таблицы 2, в обеих группах у пациентов отмечалась гипертрофия межжелудочковой перегородки, которая в I группе была менее выражена, чем во второй. При использовании непараметрического критерия Мшша-Уитни для независимых выборок выявлены статистические различия между группами на уровне статистической значимости р=0,047. Следовательно, выраженность гипертрофии межжелудочковой перегородки перед операцией может быть фактором риска наступления недостаточной изолированной стимуляции предсердий.

Таблица 2.

Сравнительная характеристика исследуемой и контрольной групп толщине межжелудочковой перегородки, мм____

Минимальное 25% Медиана 75% Максимачьное

значение перцентиль перцентиль значение

I группа 7 9 11 13 18

II группа 8 10 13 16 20

Результаты обзорной рентгенографии органов грудной клетки

При визуальном изучении рентгенограмм обратила на себя внимание распространенность среди пациентов признаков пневмосклероза и застоя по малому кругу кровообращения, а также расширения тени средостения.

При объективной оценке - расчете кардиоторакального индекса - подтвердилось первоначальное впечатление о распространенности кардиомегалии среди пациентов, включенных в исследование.

Анализ значений КТИ с применением теста Шапиро-Уилка показал, что распределения пациентов I и II групп по этому показателю отличны от нормального с уровнями статистической значимости р<0,001. При представлении в графическом виде применяемых в этом случае медианы, 25-го и 75-процентштей, минимального и

13

максимального значений, получаются графики, представленные на рисунке 1. Медианные и крайние значения составили для I группы: Ме (тш;шах)=56,5 (39;73), для II группы -58,2 (48;85). Очевидные по графику различия подтверждаются при анализе с использованием критерия Манна-Уитни с уровнем статистической значимости р=0,017.

КТИ,% "Г

Рис.1. Распределение пациентов 1-й и П-й групп по показателям кардиоторакального индекса указано в процентах.

Сравнение групп по электрокардиографическим параметрам Длительность интервала

У всех пациентов при регистрации поверхностной электрокардиограммы в состоянии покоя подсчитывалась средняя длительность интервала Я-Л. Для этого измерялась длительность трех произвольно выбранных следующих друг за другом интервалов К-К, после чего их сумма делилась на 3. Распределение полученных средних

Таблица 3.

Сравнительная характеристика исследуемой н контрольной групп по величине интервала 11-11 на поверхностной ЭКГ в покое, ме

Минимальное значение 25% процентиль Медиана 75% процентиль Максимальное значение

I группа 760 975 1100 1280 2060

II группа 750 820 1000 1200 1500

значений не соответствовало критериям нормальности, что было проверено с помощью теста Шапиро-Уилка на нормальность распределения количественных данных. При этом нулевая гипотеза (о нормальном характере распределений) отвергалась с уровнем статистической значимости р<0,001 для I группы и р=0,014 для II группы. Оценки среднего и дисперсии генеральной совокупности, принятые для характеристики распределений, не являющихся нормальными - медиана и стандартные процентили. Рассчитанные значения этих показателей представлены в табл.3. Как видно, все параметры распределения I группы по величине интервала Я-К превосходят аналогичные оценки для II группы. Это может свидетельствовать о склонности пациентов с меньшей базовой частотой сердечных сокращений к большей стабильности электрофизиологических параметров сердца в течение долгого времени. Другими словами, у пациентов с более частым пульсом при синдроме слабости синусового узла риск развития АВ-блокады или брадисистолического варианта фибрилляции предсердий больше, чем у пациентов с более редким пульсом. Чтобы определиться с правильностью этих предварительных умозрительных заключений проведена статистическая проверка нулевой гипотезы (Но) о случайности выявленных различий. Для сравнения параметров, распределение которых для исследуемой совокупности не является нормальным, мы, как и в ситуации с возрастом пациентов, использовали критерий Шапиро-Уилка Сравнение выявило различие между исследуемыми группами с уровнем статистической значимости р=0,01. Следовательно, подтверждается предварительный вывод о том, что чем сильнее выражена у пациента синусовая брадикардия, тем меньше вероятность развития у него нарушения АВ-проводимости. Это замечание интересно в том плане, что имеются печатные работы, описывающие «истощение» проводящих возможностей АВ-соединения под влиянием сверхчастой импульсации со стороны предсердий (фибрилляция предсердий). В нашем исследовании показано, что к снижению АВ-проводимости может приводить не только сверхчастое, но и нормальное сокращение предсердий. При этом существует очевидная взаимосвязь между частотой сердечных сокращений и вероятностью развития гемодинамически значимой АВ-блокады.

Длительность интервала Р-0

Интервал Р-0 включает в себя время распространения возбуждения от синусового узла до АВ-соединения (собственно зубец Р) и период задержки импульса в компактной части АВ-узла (сегмент Р-0). Этот суммарный показатель оценивался нами при анализе поверхностной электрокардиограммы у всех пациентов. Проверка на нормальность с помощью теста Шапиро-Уилка показала, что распределение в данном случае, оказалось отличным от нормального (р=0,018 и для I группы, р<0,001 для II группы). Сравнение с

15

использованием непараметрического критерия Манна-Уитни показало наличие статистической значимости различий на уровне р=0,006. Медианы, минимальные и максимальные значения, а также 25-й и 75-й процентили распределений пациентов I и II групп представлены в табл.4.

Таблица 4.

Сравнительная характеристика исследуемой и контрольной групп по длительности интервала Р-(? на поверхностной ЭКГ в покое, мс __

Минимальное значение 25% процентиль Медиана 75% процентиль Максимальное значение

I группа 100 150 170 180 240

II группа 130 160 180 200 320

В связи с наличием статистической значимости различий между исследуемыми группами по длительности интервалов Я-Я и Р-0, а так же на основании описанного выше предположения о наличии взаимосвязи между частотой синусовых импульсов и проводимостью по АВ-соединению, мы провели корреляционный анализ распределений этих двух признаков отдельно для каждой из двух исследуемых групп, а затем для всех пациентов включенных в исследование. Коэффициенты корреляции, полученные в результате применения метода ранговой корреляции по Спирмену, составили соответственно -0,23 для I группы, 0,16 для II группы и -0,19 для всех пациентов обеих групп. Таким образом, на основании того, что корреляция между описанными параметрами слишком мала и является разнонаправленной в I и II группах, можно отвергнуть нашу гипотезу о наличии между этими двумя параметрами работы проводящей системы сердца патогенетической взаимосвязи.

Время восстановления функции синусового узла и КВВФСУ

Время восстановления функции синусового узла является одним из базовых показателей, косвенно характеризующих автоматизм основного водителя ритма сердца. Тем не менее, данный показатель не является абсолютно специфичным не только для тяжести нарушения автоматизма, но и собственно для верификации диагноза синдрома слабости синусового узла Более половины пациентов в обеих исследуемых группах (65% в I группе и 63% во II группе) имели значения данного показателя в пределах нормы (1600 мс). Распределение значений времени восстановления синусового узла после стимуляции не удовлетворяют условиям нормальности среди пациентов как I, так и II групп (р<0,001), что было определено с помощью теста Шапиро-Уилка. Характеристика данных распределений с указанием минимального, медианного и максимального значений, а также 25-го и 75-го процентилей представлены в табл.5. Сравнение распределений с

использованием критерия Манна-Уитни не обнаружило различий между группами. Уровень статистической значимости полученных результатов при этом составил р=0,38. Следовательно, степень нарушения автоматизма синусового узла, определенная по длительности интервала до первого синусового сокращения после прекращения стимуляции, не является предиктором нарушения АВ-проводимости в отдаленном послеоперационном периоде после имплантации предсердного электро кардиостимулятора.

В связи с тем, что ВВФСУ включает в себя два интервала: собственно время восстановления автоматизма клеток СУ после стимуляции и один нормальный цикл потенциала действия пейсмекерных клеток, величина данного показателя может меняться в зависимости от степени симпатической реакции организма пациента на стимуляцию. Иными словами, для более точной оценки автоматизма клеток основного водителя ритма используется корригированный показатель ВВФСУ (КВВФСУ), представляющий собой разность между измеренными временем восстановления функции синусового узла и длительностью среднего интервала Я-К. По данным теста Шапиро-Уилка, распределения вычисленных значений данного показателя в обеих группах оказались отличными от нормального с уровнями статистической значимости р<0,001. Для более наглядного представления структуры значений данного показателя в обеих группах, стандартные оценки среднего и дисперсии представлены в табл.5. Сравнение выборок с использованием рекомендуемого для распределений, не являющихся нормальными, критерия Манна-Уитни, показало отсутствие различий на уровне статистической значимости р=0,57.

Таблица 5.

Сравнительная характеристика исследуемой и контрольной групп по ВВФСУ и КВВФСУ, мс_

I группа И группа

ВВФСУ

Минимум 883 900

25 процентиль 1300 1200

Медиана 1450 1400

75 процентиль 1790 1700

Максимум 8272 3732

КВВФСУ

Минимум 0 0

25 процентиль 235 200

Медиана 400 360

75 процентиль 650 750

Максимум 7402 2982

Из представленных выше данных можно сделать два вывода. Во-первых, нормальные значения обоих показателей более чем у половины пациентов в обеих группах свидетельствуют о низкой информативности ЧПЭС в диагностике синдрома слабости синусового узла и, в частности, нарушений его автоматизма. Во-вторых, взаимосвязи между автоматизмом синусового узла на момент первой операции и риском развития АВ-блокады или брадисистолического варианта фибрилляции предсердий в отдаленном послеоперационном периоде нет или, по крайней мере, обнаружить данную ассоциацию с помощью чреспищеводного электрофизиологического исследования не удалось.

Точка Веикебаха

Последний критерий, который определялся нами при ЧПЭС - это точка Венкебаха - частота стимуляции, при которой наступает АВ-блокада 2 степени с периодикой Самойлова-Венкебаха (чаще) или без нее. Из-за того, что в нашей клинике в связи с пожилыми возрастом пациентов и риском провокации приступа стенокардии не принято проводить стимуляцию при частоте, больше 140 импульсов в минуту, у большей части пациентов (115 в I группе и 20 во II группе) этот показатель оказался равным именно такой частоте. На основании сказанного, сравнение групп по величине данного критерия не проводилось, так как не несло бы с собой никакой статистической или клинической значимости.

СРАВНЕНИЕ ГРУПП ПО КЛИНИЧЕСКИМ ПАРАМЕТРАМ

Возраст

Для выбора числовых характеристик распределений паииептов сравниваемых групп по возрасту выполнен тест Шапиро-Уилка, определяющий, отвечают ли исследуемые распределения условиям нормальности. Оказалось, что гипотеза о нормальности (Но) отвергается с уровнем значимости р = 0,001 для I группы и р = 0,011 для II группы.

Для выявления различий между группами по возрасту мы выполнили статистическую проверку с использованием непараметрического критерия Манна-Уитни для независимых выборок, в результате чего выяснилось, что пациенты II группы статистически значимо (р=0,002) старше пациентов I группы. Из этого можно сделать вывод, что увеличение возраста является одним из факторов риска нарушения АВ-проведения.

Характер аритмии

При изучении электрокардиографического паттерна синдрома слабости синусового узла нас интересовал характер брадикардии (постоянный или преходящий) и наличие тахисистолического компонента (пароксизмальные формы фибрилляции и трепетания

18

предсердий). В соответствии с этим все пациенты обеих групп были разделены на три подгруппы. Респонденты, у которых патология синусового узла проявлялась лишь постоянной брадикардией, составили подгруппу брадисистолической формы СССУ. У других пациентов основную часть времени синусовый узел функционировал нормально (то есть обеспечивались нормальные показатели ЧСС в течение суток - 60-90 ударов в минуту), а брадисистолия появлялась лишь периодически в виде синусовой брадикардии, СА-блокады или остановки синусового узла. Эти пациенты были отнесены в подгруппу нормо-брадисистолической формы СССУ. У остальных пациентов при обследовании были выявлены пароксизмы суправентрикулярных тахиаритмий (вне зависимости от частоты проведения на желудочки и наличия посттахикардическмх пауз в работе синусового узла). Они составили группу тахи-брадиситолической формы СССУ.

Результаты подсчета абсолютного числа пациентов в каждой подгруппе и их долей к численности I и II групп представлены в табл.6.

Уже при простой визуальной оценке табличных данных можно сделать вывод о том, что в первой группе почти половина пациентов имела изолированное постоянное нарушение функции синусового узла, в то время, как практически у 2/3 пациентов второй группы были выявлены пароксизмы суправентрикулярных тахиаритмий. Несмотря на очевидность ожидаемых результатов, мы провели статистическую проверку выявленных различий с помощью критерия х2, которая подтвердила первое впечатление. Уровень статистической значимости различий составил р<0,001.

Таблица 6

Распределение пациентов по формам СССУ в зависимости от частоты сокращения

предсердий, чел(%)

Бради Нормо-бради Тахи-бради

I группа 69 (49,6) 33 (23,7) 37 (26,6)

11 группа 17(20,5) 12 (14,5) 54(65,1)

Сахарный диабет

Сахарный диабет является тяжелым хроническим заболеванием, которое сопровождается патологическим влиянием на все органы и системы, в том числе и на сердце. В связи с этим мы исследовали распространенность сахарного диабета среди пациентов, включенных в исследование. Оказалось, что этой патологией страдали 9 пациентов I группы и 15 пациентов II группы, что составило 6,5% и 18,1% от численности групп, соответственно. Различия, определяемые при первичной оценке представленных

19

данных, подтверждаются и при статистической проверке с использованием критерия х2-Уровень значимости выявленных различий при этом составляет р=0,007. Таким образом, наличие у пациента сахарного диабета является фактором риска несостоятельности изолированной предсердной стимуляции у пациента с синдромом слабости синусового узла. При этом, абсолютный риск повторной операции у пациентов с сахарным диабетом составляет 62,5%, что почти в 2 раза превышает величину данного показателя для пациентов без сахарного диабета (34,3%). Отношение шансов, рассчитанное по способу Миетгинена-Нурминена (в связи с тем, что одно из значений абсолютных частот оказалось меньше 10) составило 3,19 с границами 95% доверительного интервала 1,35 и 7,52.

Состояние после острого нарушения мозгового кровообращения

Сравнение групп по наличию в анамнезе перенесенного пациентом инсульта также показало различие между пациентами, остававшимися во все время наблюдения на изолированной предсердной стимуляции, и теми, кому потребовался переход на желудочковый или двухкамерный режим. В I группе таких пациентов оказалось трое, что составило 2,2% от объема группы, а для второй группы аналогичные цифры составили 19 человек и 22,9%. Несмотря на очевидность различий, была проведена их статистическая проверка с использованием двухстороннего варианта точного критерия Фишера для бинарных (дихотомических) признаков. Уровень статистической значимости выявленных различий составил р<0,001. Абсолютный риск несостоятельности изолированной предсердной стимуляции у пациентов, перенесших ОНМК, составила 86%, а у пациентов без инсульта в анамнезе - 32%. Таким образом, отношение шансов, вычисленное по способу Миетгинена-Нурминена, составило 13,5 с границами 95% доверительного интервала 4,07 и 44,16.

Инфаркт миокарда

В I группе диагноз постинфарктного кардиосклероза был выставлен 30 пациентам, что составило 21,6% от объема группы. Во II группе инфаркт миокарда перенесли 15 пациентов, что по отношению к объему группы (83 человека) составило 18,1%. Статистическая проверка гипотезы об отсутствии различий с использованием критерия х2 подтвердилась с уровнем статистической значимости р=0,53.

Таким образом, ни факт наличия у пациента ишемической болезни сердца, ни тяжесть ее течения, определенная по наличию перенесенного инфаркта миокарда, явно не влияют на вероятность развития у пациентов в отдаленном послеоперационном периоде нарушений АВ-проводимости.

Прочие сопутствующие заболевания

20

Все заболевания, не описанные выше, но включенные в окончательный диагноз в изученных выписных эпикризах в качестве сопутствующих, были разделены на подгруппы по системам и органам. Таких пациентов оказалось 57 (41%) в I группе, и 27 (33%) во II группе. Из всех сопутствующих воспалительный характер носили 29 заболеваний в I группе и 14 во II группе. В группе заболеваний желудочно-кишечного тракта основную массу составили хронический гастрит и язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки в стадии ремиссии. Встречались также и пациенты с хроническим холециститом и хроническим панкреатитом вне обострения. К патологии мочеполовой системы отнесены как мочекаменная болезнь и хронический пиелонефрит, так и доброкачественная гиперплазия предстательной железы. Основную массу пациентов с патологией нервной системы составили больные с дисциркуляторной энцефалопатией без указания на ОНМК в анамнезе. Патология опорно-двигательного аппарата представлена в основном остеохондрозом, хотя часть пациентов этой подгруппы страдала системными заболеваниями. У пациентов с расстройствами со стороны дыхательной системы чаще всего диагностировались хронический бронхит и бронхиальная астма. Подавляющее большинство пациентов в группе с сосудистой патологией страдали варикозной болезнью подкожных вен нижних конечностей. Статистически значимые различия между I и II группами существуют только по распространенности патологии сосудов большого круга кровообращения. В первой группе их количество составило 2 пациента (1,4%), во второй - 8 человек (9,6%). Различия статистически значимы (р=0,01). Значения абсолютного риска составили, соответственно, 0,8 и 0,35. Отношение шансов с границами 95%-го доверительного интервала: 7,31 (1,7-31,2).

Таким образом, в проведенном исследовании показано, что при изолированной стимуляции предсердий 10% пациентов нуждаются в повторной операции дая имплантации желудочкового электрода и перехода на другой режим стимуляции. Изолированная стимуляция предсердий становится недостаточной при нарушении АВ-проведения в сочетании с фибрилляцией предсердий или без нее. Между пациентами с достаточной на протяжении всего срока службы ЭКС стимуляцией предсердий и пациентами, которым потребовалась повторная операция для имплантации желудочкового электрода, существуют различия, выявляемые при сравнении данных жалоб, анамнеза и объективного клинического обследования. При обследовании пациента с синдромом слабости синусового узла лучевыми и электрокардиографическими методами возможно прогнозирование долгосрочной изолированной предсердной стимуляции.

выводы

1. Имплантация эндокардиального электрода у пациентов с синдромом слабости синусового узла необходима для выполнения постоянной элеюрокардиосгимуляции предсердий у 19,4% пациентов. Эта манипуляция наиболее безопасна в условиях рентгеноперационной под рентгеноскопическим контролем.

2. Выявление нарушений ритма и проводимости в послеоперационном периоде возможно на основании электрокардиографического и эхокардиографического исследований. Основной причиной для перехода от изолированной предсердной электрокардиостимуляции на желудочковую или двухкамерную является нарушение атрио-вентрикулярной проводимости (5,5%), в сочетании с фибрилляцией предсердий (4,2%).

3. У 10% пациентов с изолированной стимуляцией предсердий требуется смена режима стимуляции, для чего дополнительно необходима имплантация желудочкового электрода.

4. При предоперационном эхокардиографическом обследовании пациента с синдромом слабости синусового узла предиктором развития состояний, при которых изолированная предсердная стимуляция становится недостаточной, являются толщина межжелудочковой перегородки более 11 мм (33% против 31%, р=0,047) и увеличение объема левого предсердия более 60 мл (46% против 30%, р=0,198).

5. По данным электрокардиографического исследования факторами риска развития неэффективности предсердной электрокардиостимуляции являются средняя частота синусового ритма более 60 уд/мин (25% против 12%, р=0,01) и длительность интервала P-Q более 180 мс (24% против 15%, р=0,006).

6. Вероятность развития недостаточной изолированной предсердной стимуляции у пациентов с синдромом слабости синусового узла возрастает на 13% (44% против 31%, р<0,001) при величине кардиоторакального индекса по данным рентгенографии грудной клетки более 55%.

7. Факторами риска развития недостаточности изолированной предсердной стимуляции, выявляемыми при предоперационном осмотре и сборе анамнеза, являются возраст старше 65 лет (42% против 17%, р-0,002), наличие пароксизмальной фибрилляции предсердий (41% против 22%, р<0,001), заболевание сахарным диабетом (18,1% против 6,5%, р =0,007), состояние после ОНМК (23% против 2%, р<0,001), патология сосудов большого круга кровообращения (80% против 35%, р=0,006).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Пациентам с синдромом слабости синусового узла для решения вопроса о выборе оптимального режима элекгрокардиостимуляции целесообразно выполнять обзорную рентгенографию органов грудной клетки, эхокардиографическое исследование. При выявлении показателей кардиоторакального индекса более 55% и толшины межжелудочковой перегородки более 11 мм, изолированная стимуляция предсердий нежелательна.

2. У пациентов моложе 54 лет, без эпизодов суправентрикулярных тахиаритмий, но с более выраженной синусовой брадикардией (менее 60 ударов в минуту) при сохранном АВ-проведении, можно рекомендовать изолированную предсердную электрокардиостимуляцию.

3. При динамическом наблюдении пациентов с синдромом слабости синусового узла после имплантации элекгрокардиостимулятора необходимо регулярно выполнять эхокардиографческое и электрокардиографическое исследования сердца

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Шестаков В.А., Пономаренко В.Б., Максимова O.A., Алимов Д.Г. Медикаментозная коррекция артериального давления у больных с артериальной гипертензией и полной атриовентрикулярной блокадой после установки электрокардиостимулятора. // Материалы итоговой конференции ММСИ «Актуальные вопросы медицины». - 1998г. - С.39.

2. Шестаков В.А., Алимов Д.Г., Пономаренко В.Б., Максимова O.A. Особенности артериальной гипертензии у больных с полной атриовентрикулярной блокадой. // Материалы итоговой конференции ММСИ «Актуальные вопросы медицины». -1998г. -С.40-41.

3. Шестаков В.А., Пономаренко В.Б., Максимова O.A., Алимов Д.Г. Ретроспективный анализ причин смертности больных с полной атриовентрикулярной блокадой.. // Материалы итоговой конференции ММСИ «Актуальные вопросы медицины». -1998г.-С.42-43.

4. Шестаков В.А., Ляхова Т.М., Максимова O.A., Алимов Д.Г., Пономаренко В.Б. Структура факторов риска прогрессирования атеросклероза и артериальной гипертензии у больных с полной атриовентрикулярной блокадой после установки электрокардиостимулятора // Материалы итоговой конференции ММСИ «Актуальные вопросы медицины». - 1998г. - С.43.

5. Шестаков В.А., Жданов А.М., Пономаренко В.Б., Алимов Д.Г., Журавлев Д.Б., Максимова O.A., Шесгакова Н.В. Артериальное давление у больных с полной атриовентрикулярной блокадой после имплантации различных видов элекгрокардиостимуляторов по данным суточного мониторирования артериального давления. // Сб. «Актуальные проблемы кардиологии и ревматологии». - Ижевск. -1998г. - С.88-89.

6. Шестаков В.А., Пономаренко В.Б., Алимов Д.Г., Жданов А.М., Журавлев Д.Б., Шесгакова Н.В., Максимова O.A. Артериальное давление у больных с полной атриовентрикулярной блокадой по данным суточного мониторирования. // Сб. «Актуальные проблемы кардиологии и ревматологии». - Ижевск. - 1998г. - С.88-89.

7. Алимов Д.Г., Жданов A.M., Гуков А.О. Продолжительность предсердного комплекса при чреспищеводной регистрации на синусовом ритме у пациенте с пароксизмальной формой фибрилляции предсердий. // Мат. Пятого Всероссийского Съезда Сердечно-сосудистых хирургов. - Новосибирск. - 1999г. - С.89.

8. Алимов Д.Г., Гуков А.О., Жданов A.M. Длительность электрической систолы предсердий у пациентов с пароксизмальной формой фибрилляции предсердий. // Вестник аритмологии. - 2000г. - № 15. - С. 11.

9. Алимов Д.Г., Гуков А.О., Термосесов С.А., Жданов A.M. Влияние точки приложения стимуляции на продолжительность электрической систолы предсердий у пациентов с мерцательной аритмией. // Вестник аритмологии. -2000г.-№15.-C.1I.

10. Гуков А.О., Термосесов С.А., Жданов A.M., Вотчал Ф.Б., Костылева О.В., Алимов Д.Г. Немедикаментозные методы лечения фибрилляции предсердий. // Сердечная недостаточность. - 2002. - т.2. - №5. - С.24.

11. Дроздов И.В., Гуков А.О., Жданов A.M., Алимов Д.Г. Качество жизни пациентов с синдромом слабости синусового узла и атриовентрикулярной блокадой после имплантации электрокардиостимулятора // Мат. Всероссийского конгресса «Кардиостим-2002». - 2002г. - С.29.

12. Жданов A.M., Фролов А.М., Алимов Д.Г. Раннее снятие швов у больных после имплантации искусственного водителя ритма // Мат. Всероссийского конгресса «Кардиостим-2002». - 2002г. - С.53.

13. Жданов A.M., Термосесов С.А., Корсунский С Б., Алимов Д.Г. Использование транскраниального мониторинга для оценки параметров кардиостимуляции. // Всероссийского конгресса «Кардиостим-2002». - 2002г. - С. 132.

14. Жданов А.М., Фролов В.М., Александров А.Н., Алимов Д.Г., Моргунов B.C., Приймак М.Ю. Клинический пример практической значимости электромагнитной интерференции при проверке системы кардиостимуляции с функцией телеметрии. // Вестник аритмологии. - 2004г. - №33. - С.63-65.

15. Термосесов С.А., Корсунский С.Б., Алимов Д.Г., Ргмазанова Ю.И. Оценка параметров кардиостимуляции на основании ТКД и ЭХОКГ. // Сб. «Современное состояние методов неинвазивной диагностики в медицине». - 2004г. - С. 182-183.

16. Жданов A.M., Фролов В.М., Александров А.Н., Алимов Д.Г., Дроздов И.В., Мурман М.В., Первова Е.В. Данные динамического наблюдения ER сигнала миокарда при использовании электродов ЭЛБИ 211-321 совместно с физиологическими кардиостимуляторами, имеющими функцию автоматического измерения порога стимуляции (AutoCapture). // Тезисы. - Н-Новгород. - 2004г. -С.44.

17. Амирасланов A.IO, Первова E.B, Пономаренко В.Б, Алимов Д.Г. Quality of life in patients with sick sinus syndrome and paroxysmal atrial fibrillation. // Тезисы. ИХВ. -2005г.-С. 17.

18. Жданов A.M., Александров А.Н, Алимов Д.Г, Гридин А.Н, Евгеньсв A.B., Пенькова Л.Б. Влияние колебания ранних послеоперационных порогов стимуляции на динамику импеданса электродов в имплантированных системах стимуляции при биполярном режиме. // «Актуальные вопросы внутренних болезней». - СПб. -2006.-С. 18.

19. Жданов A.M., Алимов Д.Г, Горев М.В. Роль аденозинтрифосфата в диагностике дополнительных проводящих путей со сложными электрофизиологическими свойствами. // Вестник аритмологии. - 2009. - №57. - С.63-66.

20. Алимов Д.Г, Горев М.В, Первова Е.В, Самойленко И.В, Жданов А.М. Прогнозирование долгосрочной реализованиости изолированной стимуляции предсердий при синдроме слабости синусового узла. // Вестник аритмологии. -2010. - Приложение А. - С.89.

21. Алимов Д.Г, Горев М.В, Первова Е.В, Самойленко И.В, Жданов А.М. Прогнозирование реализовашюсти изолированной стимуляции предсердий на основании электрокардиографического исследования сердца. // Весгник аритмологии. - 2010. - Приложение А. - С.89

22. Алимов Д.Г, Горев М.В, Первова Е.В, Самойленко И.В, Жданов A.M. Отдаленные результаты элекгрокардиотерапии у больных синдромом слабости синусового узла. // Вестник аритмологии. - 2010. - Приложение А. - С.89

23. Дроздов И.В, Амирасланов АЮ, Александров А.Н, Книгин A.B., Алимов Д.Г, Коков J1.C. Методы удаления эндокардиальных электродов. // Диагностическая и интервенционная радиология. - 2010. - том 4. - №1. - С.35-51.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АВ - атриовентрикулярный

АВБ - атриовентрикулярная блокада

ВВФСУ - время восстановления функции синусового узла

ГБ - гипертоническая болезнь

ИБС - ишемическая болезнь сердца

ИМ - инфаркт миокарда

КВВФСУ- корригированное ВВФСУ

КДР ЛЖ - конечно-диастолический размер левого желудочка

КДР ПЖ - конечно-диастолический размер правого желудочка

КСР ЛЖ - конечно-систолический левого желудочка

КТИ - кардио-торакалъный индекс

ЛЖ - левый желудочек

ЛП - левое предсердие

МЖП - межжелудочковая перегородка

МЭС - Морганьи - Эдамса - Стокса синдром

НРС - нарушение ритма сердца

ОНМК - острое нарушение мозгового кровообращения

ПЖ - правый желудочек

РЛП - передне-задний размер левого предсердия

СССУ - синдром слабости синусного узла

ЭКС - электрокардиостимулятор/электрокардиостимуляция

ЭХО-КГ - ЭХО-кардиография

ФВ ЛЖ - фракция выброса левого желудочка.

ФП - фибрилляция предсердий

ЧПЭС - чреспищеводная электрокардиостимуляция

ЧСЖ - частота сокращений желудочков

ЧСС - частота сердечных сокращений

Подписано в печать:

17.05.2010

Заказ № 3741 Тираж -100 экз. Печать трафаретная. Типография «11-й ФОРМАТ» ИНН 7726330900 115230, Москва, Варшавское ш., 36 (499) 788-78-56 www.autoreferat.ru