Микрохирургия парасагиттальных менингиом головного мозга с использованием хирургического лазера

Чернов, Сергей Владимирович

Диссертации по медицине → Нейрохирургия

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.28) на тему:Микрохирургия парасагиттальных менингиом головного мозга с использованием хирургического лазера

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Чернов, Сергей Владимирович Новосибирск 2008 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.00.28

Автореферат диссертации по медицине на тему Микрохирургия парасагиттальных менингиом головного мозга с использованием хирургического лазера

На правах рукописи

ЧЕРНОВ Сергей Владимирович

МИКРОХИРУРГИЯ ПАРАСАГИТТАЛЬНЫХ МЕНИНГИОМ ГОЛОВНОГО МОЗГА С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛАЗЕРА

14.00.28 - нейрохирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

0 2 пит ?оо8

Новосибирск - 2008

003447541

Работа выполнена в отделе нейрохирургии Федерального государственного учреждения «Новосибирский научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии Росмедтехнологий»

Научный руководитель:

доктор медицинских наук,

профессор Ступак Вячеслав Владимирович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук,

профессор Окладников Геннадий Иванович

ФГУ «Новосибирский научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии Росмедтехнологий»

доктор медицинских наук.

профессор Сакович Владимир Петрович

ГОУ ВПО «Уральская государственная медицинская академия Минздравсо цразвития»

Ведущая организация: Красноярская государственная медицинская академия Росздрава.

Защита состоится 17 октября 2008 года в 10 часов на заседании диссертационного совета Д 208.064.01 при ФГУ «Новосибирский НИИ травматологии и ортопедии Росмедтехнологий» по адресу: 630091, Новосибирск, ул. Фрунзе, 17.

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ФГУ «Новосибирский НИИ травматологии и ортопедии Росмедтехнологий».

Автореферат разослан «_»_2008 года

Ученый секретарь

диссертационного совета Д. 208.064.01 доктор медицинских наук, профессор

Шевченко В.П.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования

Менингиомы головного мозга прочно занимают второе место по распространённости среди первичных внутричерепных опухолей у взрослых, составляя от 18 до 34 % по данным разных авторов (Тиглиев Г.А., 2001; Никифоров Б.М., 2003; Yasargil M.G., 1996; Longstreth WT, Dennis LK et al, 1993; Bondy M, Ligón B, 1996; Black P., 2000; Claus E.B., Blondy M.L. et al, 2005) и уступают лишь опухолям нейроэктодермального ряда.

Менингиомы больших полушарий составляют примерно 47 % (Al-Mefty, 1989) от всех супратенториальных менингиом. Среди них частота встречаемости парасагиттальных менингиом по данным различных авторов (Габибов Г.А., 1975; Балязин В.А., Темиров Э.С., 1999; Тиглиев Г.С., 2001; Cushing H., 1992) колеблется от 24,3 до 38,6 %, что составляет значительную часть нейроонкологических пациентов.

В настоящее время в микрохирургии парасагиттальных менингиом головного мозга достигнуты значительные успехи. Однако, учитывая морфологические характеристики менингиом (плотная строма, богатая васкуляризация), локализацию матрикса (стенка верхнего сагиттального синуса), произвести радикальную операцию, используя традиционные технологии резекции (микрохирургия, УЗА, электрокоагуляция), можно лишь в случаях небольшого краевого поражения стенки верхнего сагиттального синуса (ВСС). В случаях роста опухоли в просвет синуса возможности традиционных методов ограничены. Попытки провести радикальную резекцию менингиомы сопровождаются большой интраоперационной кровопотерей, травмой головного мозга, что влечёт за собой грубый неврологический дефицит и низкое качество жизни в послеоперационном периоде. Так, согласно исследованиям Тиглиева Г.С., Можаева C.B. и др. (1994), до 50 % (28,8—47,5 %) оперированных больных имеют неврологические нарушения, а в 18,6 % из общего числа - остаются глубокими инвалидами. Более того, несмотря на использование современных методов диагностики, таких как магнитно-резонансная томография (МРТ), мультисрезовая спиральная компьютерная томография (МССКТ), большое количество больных в связи с медленным ростом опухоли, долгим бессимптомным течением и поздней обращаемостью, поступают в стационары с опухолями больших и гигантских размеров, когда их радикальное удаление становится затруднительно и проблематично (Коновалов

A.Н. с соавт., 1976; Махмудов У.Б., Добровольский Г.Ф. и др. 1987; Олюшин

B.Н., 1997; Столяров В.В. и др., 1998; Тиглиев Г.С., Чернов М.Ф., 1998). Единственным путём повышения радикальности оперативных вмешательств является пластика ВСС и вен впадающих в синус. Это трудоёмкий процесс, выполнение которого возможно только в высокоспециализированных нейрохирургических центрах. Кроме того, реконструктивные операции на ВСС значительно увеличивают продолжительность оперативного вмешательства, и вероятность рецидивирования опухоли всё же остаётся (Тиглиев Г.С., 2001). Поэтому рецидивы парасагиттальных менингиом развиваются чаще, чем при

менингиомах любой другой локализации (Black P.McL., 1991; Adegbite А. et al., 1983). По результатам исследований зарубежных авторов (Miyagami М., Shibuya Т., Miyagi А., Tsubokawa Т., 1996) рецидивирование отмечается в течение первых 10 лет после операции, причем с наибольшей частотой между 2-4 послеоперационными годами. При катамнезе до 15 лет повторный рост опухоли наблюдается в 29,3 % случаев (Габибов Г.А, Коновалов А.Н. и др., 1995), спустя 20 лет после операции по данным Adegbite А. et al. (1983) они обнаружены у 50 % больных.

Таким образом, данные литературы свидетельствуют о необходимости совершенствования технологий резекции парасагиттальных менингиом головного мозга. Поэтому применение ND-YAG лазера с длиной волны 1,06 мкм при микрохирургическом удалении этих опухолей является перспективным направлением в нейрохирургии. Это обусловлено тем, что данный вид лазерного излучения проникает в ткань менингиомы до 0,5 см и, полностью поглощаясь кровью, оказывает выраженное коагулирующее воздействие (Takeuchi et al., 1982; Wharen et al.; 1984, Розуменко В.Д., 1995; Ступак B.B. и соавт., 1999; Соловьева Т.А. 2002). Однако до сих пор не разработаны технологии резекции менингиом, врастающих в полость верхнего сагиттального синуса, при помощи высокоинтенсивного лазерного излучения. В литературе не обнаружены данные об отдалённых результатах применения инфракрасного лазера при этой патологии. Не изучена динамика неврологических нарушений, качества жизни, процента инвалидизации пациентов, частота рецидивирования и продолженного роста по сравнению с пациентами, оперированными традиционными методами. В связи с этим настоящее исследование представляется актуальным и перспективным.

Цель исследования: улучшить клинические результаты оперативного лечения больных с парасагиттальными менингиомами путём использования на этапе их микрохирургического удаления ND-YAG лазера с длиной волны 1,06 мкм.

Задачи исследования:

1. На основе ND-YAG лазера с длиной волны 1,06 мкм разработать технологии резекции парасагиттальных менингиом, врастающих в полость верхнего сагиттального синуса в средней/задней трети с сохранённым по нему кровотоком и в случае полной обтурации опухолью его просвета.

2. Изучить степень радикальности удаления, объём интраоперационной кровопотери у пациентов с парасагиттальными менингиомами, оперированных с использованием разработанных лазерных технологий и традиционно.

3. С помощью тепловизионного мониторинга изучить температурные параметры в режиме реального времени в зоне лазерного воздействия и непосредственной близости от его точки приложения.

4. Исследовать динамику общемозговой и очаговой неврологической симптоматики в раннем послеоперационном периоде у больных после удаления парасагиттальных менингиом традиционным способом и с применением ND-YAG лазера.

5. На основе анализа качества жизни по Карновскому, процента инвалидизации, частоты рецидивирования и продолженного роста изучить отдалённые результаты хирургического лечения больных с парасагиттальными менингиомами, оперированных с использованием лазерных и традиционных технологий резекции опухоли.

Основные положения, выносимые на защнту:

1. Применение МЭ-УАй лазера с длиной волны 1,06 мкм в режиме последовательной коагуляции (мощность 30^5 Вт) и абляции (мощность 1020 Вт) является эффективным и безопасным при резекции парасагиттальных менингиом.

2. Разработаны новый способ удаления менингиом, врастающих в полость верхнего сагиттального синуса в средней/задней его трети и способ резекции части верхнего сагиттального синуса, полностью проросшего опухолью в средней/задней его трети.

3. Использование >ГО-УАО лазера на этапе микрохирургического удаления парасагиттальных менингиом приводит к созданию строго локальных высоких температур в зоне воздействия лазерного луча при коагуляции паренхимы опухоли, её матрикса и костной части. При этом температура окружающей ткани на расстоянии 0,5 см от точки воздействия лазерного луча не выходит за пределы безопасного диапазона (4° С).

4. Проведение оперативных вмешательств по поводу парасагиттальных менингиом с использованием МЗ-УАС лазера снижает интраоперационную кровопотерю, увеличивает степень радикальности выполненных операций, уменьшает процент рецидивирования опухолей, позволяет значительно уменьшить операционную травму головного мозга, в результате чего уменьшается выраженность неврологического дефицита, повышается качество жизни оперированных больных в раннем и отдалённом послеоперационном периоде.

Научная новизна

Разработаны и научно обоснованы лазерные технологии удаления парасагиттальных менингиом, врастающих в полость верхнего сагиттального синуса в средней/задней трети с сохранённым по нему кровотоком и полностью прорастающих просвет верхнего сагиттального синуса в средней/задней его трети.

Впервые на основании тепловизионного мониторинга в режиме реального времени определены температурные параметры в зоне воздействия лазерного луча на ткань опухоли, ее матрикс и костный лоскут в режиме коагуляции и абляции и температура поверхности тканей, непосредственно прилежащих к точке приложения лазерного излучения и тем самым подтверждена локальность лазерного воздействия.

парасагиггальными менингиомами, при удалении которых использовался ND-YAG лазер и у пациентов, оперированных традиционными технологиями.

Наряду с этим, впервые изучена эффективность лазерных технологий в отдаленном послеоперационном периоде на основании процента продолженного роста и рецидивирования данных опухолей в сравнении с результатами аналогичных больных, оперированных традиционными методами.

Практическая значимость

Разработаны технологические приемы резекции парасагитгальных менингиом с использованием ND-YAG лазера с длиной волны 1,06 мкм, на которые получено 2 патента на изобретения: «Способ удаления менингиомы, врастающей в полость верхнего сагиттального синуса в средней/задней трети» (патент № 2316284 от 10.02.2008 г. по заявке 2006115102 с приоритетом от 23.03.2006 г.) и «Способ резекции части верхнего сагиттального синуса, полностью проросшей опухолью в средней/задней его трети» (патент №2322213 от 20.04.2008г по заявке № 2006130 363 с приоритетом от 22.08.06г). Внедрение предложенных технологических приемов использования лазерного скальпеля при данной патологии позволяет снизить интраоперационную кровопотерю и травматизацию мозга, увеличить возможности радикального удаления парасагитгальных менингиом, уменьшить выраженность послеоперационной очаговой и общемозговой симптоматики, улучшить качество жизни пациентов, уменьшить частоту рецидивирования и реопераций.

Результаты применения ND-YAG лазера при микрохирургическом удалении парасагитгальных менингиом легли в основу новой медицинской технологии «Технология использования лазерного скальпеля с длиной волны 1,06 мкм в хирургии труднодоступных менингиом головного мозга» (Регистрационное удостоверение № ФС - 2006/ 051 - У от 11 апреля 2006г).

Внедрение в практику

Разработанные методики внедрены в клиническую практику нейрохирургического отделения ФГУ «Новосибирского НИИ травматологии и ортопедии Росмедтехнологий», нейрохирургических отделений городской клинической больницы № 1 г. Новосибирска и в нейрохирургическом отделении Новосибирской государственной областной клинической больницы.

Апробация работы состоялась 27 мая 2008 г. на заседании Ученого совета Новосибирского НИИ травматологии и ортопедии Росмедтехнологий.

Основные положения доложены: на X международном конгрессе по медицинской термологии, г. Закопане (Польша) 14-17 сентября 2006 г.; VIII международной конференции «Актуальные вопросы электронного приборостроения» в секции «Лазеры, применение лазеров в медицине и биологии» 26-28 сентября 2006 г., г. Новосибирск; «XIII международной конференции методов аэрофизических исследований» в секции «Методы исследования и применения лазеров в медицине, биологии, химии, экологии»,

5-10 февраля 2007 г., г. Новосибирск; «24-th Annual Meeting of the European Society for Hyperthermic Oncology» 14-16 июня 2007 г. Прага (Чехия); II Российско-японском семинаре по нейронаукам 3^1 октября 2007 г., г. Красноярск; «Поленовских чтениях» (Россия, г. Санкт-Петербург), 2006, 2007, 2008 г.г.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 22 научные работы. Из них - 7 за рубежом, 1 - в рецензируемом журнале, рекомендованном ВАК и 14 в материалах научно-практических конференций.

Структура и объем диссертации

Диссертация состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Работа изложена на 184 страницах машинописи, иллюстрирована 32 фотографиями, графиками и диаграммами, содержит 47 таблиц. В указателе литературы приводится 76 отечественных и 110 зарубежных источников.

Личное участие автора

Весь материал, представленный в работе, был собран и проанализирован лично автором. Автор принимал участие во всех оперативных вмешательствах по поводу резекции парасагиттальных менингиом с использованием лазерных технологий, на правах ассистента производил лазерную обработку паренхимы менингиомы, её матрикса на стенке верхнего сагиттального синуса и фалькса и костного лоскута. Лично автором с использованием лазерных технологий прооперированы 3 пациента с парасагиггальными менингиомами. Выдвигаемые научно-практические положения были разработаны автором.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ

Общая характеристика клинического материала

В основе настоящей работы лежат результаты оперативного лечения 177 пациентов с парасагиттальными менингиомами, оперированных в клинике нейрохирургии Новосибирского НИИТО за период с 1995 по 2007 годы (табл. 1).

Таблица 1

Распределение клинического материала _

Параметры Группа Всего

исследуемая сравнения

Обшсе число пациентов 101 76 177

Количество первично оперированных пацнентов 82 (81,2 %) 70(92,1 %) 152 (85,9 %)

Количество повторно оперированных пациентов 19(18,8%) 6 (7,9 %) 25 (14,1 %)

Средний возраст (годы) 52,79 ± 1,11 51,13 ± 1,42 52,07 ± 0,88

Мужчин 18(17,8%) 20 (26,3 %) 38 (21,5 %)

Женщин 83 (82,2 %) 56 (73,7 %) 139 (78,5 %)

Среднестатистический возраст всех пациентов составил 52,07+0,88 лет. Женщин было прооперировано 139 (78,53 %), мужчин - 38 (21,47 %).

Из них 101 оперативное вмешательство выполнено с применением хирургического ND-YAG лазера. Эти пациенты составили основную группу исследования. По поводу впервые выявленных менингиом операции проведены в 82 случаях (81,2 %), повторно выполнено 19 оперативных вмешательств (18,8%). Средний возраст пациентов этой группы составил 52,79±1,11 года. Женщин было 83 (82 %), мужчин - 18 (18 %).

76 больных (группа сравнения) оперированы при помощи традиционных технологий резекции опухоли (микрохирургический инструментарий, увеличительная оптика, УЗА, электрокоагуляции). Первично менингиомы резецированы в 70 (92,1 %) случаях, рецидивы и продолженный рост - в 6 (7,9 %). Средний возраст больных в данной группе составил 51,13 ±1,42 лет.

Расположение матрикса только на стенке синуса в исследуемой группе встретилось у 47 пациентов (46,5 %), в группе сравнения - у 38 (50 %), фалькс-синусное расположение - у 54 (53,5 %) и 38 (50 %) соответственно. Общее количество гиперостозных менингиом в обеих группах составило 40 (22,6 %), из них в группе исследования их было 24 (23,8 %), а в группе сравнения -16(21,1 %).

По протяжённости верхнего сагиттального синуса пациенты исследуемых групп распределились следующим образом: в группе исследования в области передней трети верхнего сагиттального синуса менингиомы встретились у 20 (19,8 %) пациентов, средней трети - у 56 (55,4 %) и в области задней трети синуса - у 25 человек (24,8 %). В контрольной группе - у 14 (18,4 %), 45 (59,2 %) и 17 (22,4 %) больных соответственно.

Согласно классификации C.B. Можаева (1993) о степени поражения менингиомой верхнего сагиттального синуса, выделены следующие варианты: I и II вариант (вовлекает один, либо оба листка стенки синуса) в группе исследования встретился в 51,5 % (п = 52), в группе сравнения - 65,8 % (п = 50); III вариант - прорастает одну или две стенки синуса, частично окклюзируя его просвет и распространяясь на серповидный отросток - в 30,7 % (п = 31) и 22,4% (п = 17) соответственно; IV вариант - менингиома прорастает две или три стенки синуса, полностью облитерируя его просвет, распространяется на серповидный отросток, имеет одностороннюю локализацию - в обеих группах наблюдался в одинаковом количестве - по 2 пациента, что составило 2 % и 2,6 % соответственно; V вариант (опухоль окклюзирует синус, прорастая все его стенки, серповидный отросток и имеет двустороннее распространение) в группе исследования встретился в 15,8 % (п = 16), группе сравнения - в 9,2 % (п = 7).

Для гистохарактеристики менингиом нами была использована классификация, принятая ВОЗ в 2000 г (Louis D.N., Scheithauer В. W., Budka I.I. et al. World Health Organization Classification of Tumours, 2000). Наибольшее количество менингиом были типические - 81,2 % (п = 82) в группе исследования и 76,4 % (п = 58) - в группе сравнения. Менингиом II степени злокачественности (атипических) в обеих группах было одинаковое количество

- по 15 наблюдений, что составило 14,9 % в лазерной группе и 19,7 % - в группе сравнения. Злокачественные менингиомы (анапластические) в группе исследования встретились в 4-х случаях, в группе сравнения - в 3-х, однако в процентном соотношении обе группы имели одинаковые показатели (3,9 %).

Таким образом, пациенты группы исследования исходно достоверно были сопоставимы с больными группы сравнения: 1) по среднему возрасту 52,79±1,11 и 51,13±1,42 лет; 2) по полу (женщин в обеих группах значительно больше); 3) по распределению пациентов в зависимости от локализации матрикса, расположению опухоли по протяжённости верхнего сагиттального синуса; 4) по количеству пациентов с гиперостозными менингиомами; 5) по гистологической структуре опухолей.

Статистически значимо исследуемые группы различались только по двум параметрам: 1) по соотношению количества первичных опухолей к рецидивам и случаям продолженного роста (в группе исследования доля впервые прооперированных пациентов составила 81,2 %, в группе сравнения - 92,1 %) и 2) по частоте встречаемости I и II варианта поражения верхнего сагиттального синуса (51,5 % и 65,8 % соответственно). По всем другим вариантам поражения менингиомой синуса исследуемые группы достоверно не отличались друг от друга.

Методы исследования в клинике

Оценка общего состояния и неврологического статуса пациентов проводилась перед операцией, после ее проведения, перед выпиской из стационара (14—16 сутки) и в отдалённом периоде в сроки от 1 до 12 лет. Оценивались двигательные нарушения (Скоромец A.A., 2002), чувствительные расстройства, наличие, частота и характер эпилептических припадков.

Качество жизни оценивалось по модифицированной шкале Карновского (Karnofsky D.A., Borchenal J.H., 1949; О'Dell M.W., Lübeck D.P., 1995) в те же периоды.

Степень радикальности удаления опухоли оценивалась по шкале D. Simpson (1957).

Наряду с этим эффективность разработанных лазерных технологий оценивалась по следующим параметрам: объем интраоперационной кровопотери, частота и сроки рецидивирования новообразования, величина межрецидивного периода, процент инвалидизации.

Математико-статистический анализ полученных результатов выполнен методами описательной, параметрической и непараметрической статистики с использованием пакета программ "STATISTICA 6.0 for Windows" для персональных компьютеров. Стандартная обработка вариационных рядов включала подсчет значений средних арифметических величин (М) и ошибок средних (m). Сравнение количественных показателей осуществлось с помощью параметрических критериев (t-тест для зависимых и независимых выборок (критерий Стьюдента), непараметрических для зависимых (критерий Уилкоксона) и независимых выборок (критерий Манна Уитни). Сравнение качественных показателей производили по методу таблиц 2x2 (критерий - X2).

Используемая аппаратура

Все пациенты исследуемой группы оперированы с использованием твердотельного инфракрасного ND-YAG лазера с длиной волны 1,064 мкм, изготовленного в Сибирском лазерном центре (институт лазерной физики СО РАН). Лазерное излучение подавалось через юстировочный узел лазерного аппарата и стерильный 2-х метровый кварцевый световод диаметром 800 мкм, на конце которого имелась специальная оптическая система в виде наконечника для фокусировки лазерного луча. Зона облучаемого участка определялась визуально по размеру светового пятна пилотного гелий-неонового лазера (Я=0,63 мкм).

Контроль температурных параметров производился с помощью тепловизора компьютерного ТКВр-ИФП «СВИТ» (Semiconductor Vision Infrared Thermograph), разработанного отделом микрофотоэлектроники Института физики полупроводников Сибирского отделения Российской Академии Наук. Это законченная разработка термографической камеры третьего поколения, работающая в реальном масштабе времени и предназначенная для измерения температур, анализа статических и меняющихся во времени картин теплового состояния объектов.

Оперативные вмешательства при парасагиттальных менингиомах предусматривали использование набора микронейрохирургического отечественного (г. Казань) и зарубежного (фирмы «Aesculap») инструментария. При осуществлении доступа у ряда больных для трепанации применялся краниотом Elan Е фирмы «Aesculap». На этапе удаления опухоли использовался ультразвуковой аспиратор хирургический УЗХ-М-2 («МЕДА-НН», г. Нижний Новгород) и ультразвуковой аспиратор Sonaca фирмы «Soring». Обработка матрикса менингиом в группе сравнения и гемостаз осуществлялся при помощи электрокоагулятора Aesculap GN 300. Все манипуляции проводились под увеличением х 6,0 при помощи бинокулярных луп фирмы «Carl Zeiss» (Germany).

Для визуализации головного мозга и верификации диагноза объёмного образования использовался MP томограф Signa Profile («General Electrics») с напряженностью магнитного поля 0,2 Т и мультисрезовый спиральный компьютерный томограф Aquilion 64 с ангиопрограммой фирмы «Toshiba». Для более полной информации и подтверждения оболочечного характера опухолевого процесса при проведении МРТ и МССКТ использовалось контрастное усиление. При этом ряду пациентов (24,8 %) было выполнено МССКТ исследование в ангиорежиме с последующей 3 D реконструкцией полученных изображений для верификации проходимости верхнего сагиттального синуса и вен в него впадающих.

Методика применения ND-YAG лазерного излучения при микрохирургической резекции парасагиттальных менингиом

Лазерное излучение использовали на этапе микрохирургического удаления новообразования, в основном после вскрытия твердой мозговой оболочки (ТМО). Однако в некоторых случаях, при обнаружении участков ТМО,

пророщенной менингиомой (матрикса), лазерное излучение использовали до её вскрытия. При этом обработку начинали с периферических участков к центральным дефокусированным лучом ND-YAG лазера мощностью 40-45 Вт диаметром 3-4 мм. Время непрерывного воздействия лазерного луча в течение одного сеанса не превышало 3,0-3,5 минуты. Лазерная коагуляция считалась эффективной, когда на поверхности твердой мозговой оболочки в зоне ее коагуляции появлялся обугленный бесструктурный слой черного цвета. В зависимости от площади матрикса и объема опухоли лазерную обработку твердой мозговой оболочки производили в течение 8-10 минут за 2-3 сеанса.

После этого, ТМО вскрывалась полуовальным разрезом. После легкой тракции мозга и обнажения участка парасагиттальной менингиомы производили ее поверхностную обработку дефокусированным лучом лазера в режиме коагуляции (диаметром 3^4 мм, мощностью 40-45 Вт) в течение не более 2 мин до образования на ней равномерного коагуляционного бесструктурного слоя. Затем обязательно зону лазерной коагуляции охлаждали в течение 1-2 минут физиологическим раствором с температурой 18 °С. После этого проводилось бескровное удаление этого объема опухоли с помощью ультразвукового аспиратора (УЗА). В зависимости от размеров опухоли возможно было проведение до 20 таких последовательных манипуляций.

При росте опухоли из стенок верхнего сагиттального синуса или фалькса (1и II вариант по Можаеву C.B., 1993), но не прорастающей в его полость, после удаления большего её объема, оставшуюся часть отсекали от синуса с помощью лазерного излучения в режиме последовательной коагуляции и абляции лучом диаметром 2 мм, мощностью 30-35 Вт. Отсечение происходило за один этап непрерывного лазерного воздействия в течение 3-4 минут, после отграничения мозга и крупных дренирующих вен ватниками, смоченными кровью. Основной этап операции заканчивался обязательной лазерной обработкой матрикса и окружающей ТМО на расстоянии 1 см от него. Для этого матрикс и ТМО поверхностно до обугливания обрабатывались дефокусированным (3—4 мм в диаметре) лучом ND-YAG лазера мощностью 4045 Вт в течение 2-3 минут.

На основании опыта применения ND-YAG лазера при резекции парасагиттальных менингиом были разработаны: «Способ удаления менингиомы, врастающей в полость верхнего сагиттального синуса в средней/задней трети» и «Способ резекции части верхнего сагиттального синуса, полностью проросшей опухолью в средней/задней его трети». Данные манипуляции требуют четких последовательных методических приемов.

При росте менингиомы в просвет верхнего сагиттального синуса с сохранённым по нему кровотоком после удаления основной массы менингиомы ультразвуковым аспиратором, производилась лазерная коагуляция опухолевой ткани, непосредственно прилегающей к синусу и врастающей в него. Эта часть опухоли верифицировалась на основании МРТ или МССКТ ангиографических данных и пальпаторного исследования верхнего сагиттального синуса (этот фрагмент опухоли определяется в виде плотного участка). При ее коагуляции мощность лазерного излучения равнялась 30-35 Вт, общее время воздействия -

5-6 минут, коагуляция проводилась до возникновения обугленной ткани. Через каждые 2-3 минуты непрерывного лазерного воздействия проводилось охлаждение ВСС физиологическим раствором температурой 18 °С на протяжении 1-2 минут. После этого осуществлялась абляция обугленной части опухоли мощностью 15-20 Вт в течение 3-5 минут суммарно (не более 2 мин за один сеанс) до появления минимального венозного кровотечения из синуса.

При полной облитерации опухолью ВСС в средней/задней его трети, в конце операции, острым путем производили иссечение этого участка в пределах опухоли, отступая при этом на 0,5 см от анатомически неизмененной части синуса. Затем осуществляли коагуляцию культей иссечённого ВСС излучением МЭ-УАО лазера мощностью 20-25 Вт в течение 2-3 минут до возникновения в зоне воздействия обугленной ткани, затем - абляцию этого же участка ВСС синуса мощностью 10-15 Вт в течение 5-7 минут суммарно (но не более 2-3 мин за один сеанс), до появления минимального венозного кровотечения.

При наличии гиперостоза или интраоссальной части опухоли, последние подвергались лазерной вапоризации сначала в режиме коагуляции мощностью 30-35 Вт в течение 3-4 минут, а в дальнейшем - абляции мощностью 20-25 Вт. После этого костный лоскут устанавливался на место.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

Результаты тепловизионной диагностики парасагиттальных менингиом

Известно, что при оболочечно-сосудистых опухолях головного мозга дополнительная тепловая энергия образуется за счёт собственной сосудистой сети опухоли, усиления местного кровотока и повышения обменных процессов в ткани бластомы. Это сопровождается локальным повышением температуры и повышением интенсивности свечения кожных покровов в проекции новообразования. Разница температур в 1,0-1,5 °С является установленным параметром при тепловизионной диагностике оболочечных новообразований головного мозга (Колесов С.Н., 1993).

Разметка оперативного доступа осуществлялась при помощи тепловизора компьютерного ТКВр - ИФП «СВИТ» на операционном столе после оказания анестезиологического пособия и необходимой укладки пациента (рис. 1).

Рис. 1. Определение локализации менингиомы и разметка оперативного

доступа

Для этого производилась регистрация температуры с поверхности кожи головы пациента в зоне предполагаемого расположения опухоли тепловизором. На мониторе компьютера выявлялся участок достоверно более высокой температуры по сравнению с другими участками поверхности кожи головы (в среднем градиент температур в наших наблюдениях составил 1,96 ±0,15 °С). Этот участок в силу морфологического строения менингиомы во всех случаях соответствовал её локализации. Здесь ставилась метка, относительно которой производилась разметка кожного разреза и места трепанационного окна.

Применение термонейронавигации у всех 20 пациентов позволило быстро (за 2-3 минуты) и точно спроецировать расположение опухоли на поверхность головы, осуществить щадящий оперативный доступ, провести костнопластическую трепанацию черепа точно над менингиомой без дополнительной резекции кости и тотально удалить опухоль.

Результаты термометрия

Температурные параметры на всех этапах применения ^-УЛв лазера при микрохирургическом удалении парасагиттальных менингиом контролировались также при помощи тепловизора ТКВр-ИФП «СВИТ» (рис. 2). Результаты тепловизионной термометрии выводились на экран компьютера в цветовой палитре и в виде графика зависимости температуры от времени работы лазера.

Рис. 2. Графическое отображение температуры в режиме реального времени

Всё это позволяло оптимизировать время лазерной коагуляции и абляции матрикса, находиться в диапазоне безопасных температур и избежать термического поражения окружающей мозговой ткани.

Результаты термометрии, проведённой в режиме реального времени, достоверно свидетельствуют о строго локальном воздействии высокоинтенсивного лазерного излучения.

При этом градиент температуры в точке воздействия ^-УАв лазера на опухоль дефокусированным лучом в режиме коагуляции (мощностью 40—45 Вт) в течение 2-х мин и окружающей опухолевой ткани на расстоянии 0,5 см от лазерного облучения ни в одном случае не выходил за пределы безопасного температурного диапазона (4 °С) и составил в среднем 2,44 ± 0,13 °С (табл. 2).

Таблица 2

Температурные параметры при коагуляция поверхности опухоли _дефокусированным лучом лазера_

Режим коагуляции

Температура поверхности ткани опухоли до работы лазера 34,20 ± 0,15 °С

Температура в точке воздействия лазерного луча

в течение 20—30 секунд 44,02 ± 0,28 "С

в течение 2 мин 72,22 ± 0,33 °С

Температура на расстоянии 0,5 см от места лазерного воздействия (через 2 мип) 36,64 ± 0,19 °С

Градиент температур 2,44 ± 0,13 "С

При работе лазера в режиме абляции мощностью 15-20 Вт температура в течение 2 мин повышалась в среднем до 103,83 ± 0,65 °С, а окружающей опухолевой ткани на расстоянии 0,5 см - только до 37,26 ±0,15 °С. Разница температур при этом составила в среднем 3,06 ± 0,07 °С (табл. 3).

Таблица 3

Температурные параметры при лазерной коагуляции и абляции матрикса

опухоли (стенка синуса или фалькс)

Режим коагуляции Режим абляции

Температура поверхности до начала работы лазера 34,20 ± 0,15 °С 34,20 ± 0,15 °С

Температура в точке воздействия лазерного луча через 2 мин. 70,13 ± 0,37 °С 103,83 ± 0,65 °С

Температура на расстоянии 0,5 см от места лазерного воздействия (через 2 мин) 36,73 ± 0,18 °С 37,26 ± 0,15 °С

Градиент температур 2,58 ± 0,05 °С 3,06 ± 0,07 °С

В случае вовлечения костного лоскута в опухолевый процесс (встретилось у 7 пациентов из 20), коагуляция участка, поражённого опухолью, сканирующим лучом КБ-УАО лазера мощностью 30-35 Вт, приводила к локальному увеличению температуры в среднем до 80,87±0,57 °С. Далее производилась абляция этого участка сфокусированным лучом лазера мощностью 20—25 Вт. Тепловизор фиксировал повышение температуры максимально до 115,70 °С (в среднем 106,24±2,03 °С).

Клинические результаты хирургического лечения

Оценка очаговой неврологической симптоматики проводилась на основании результатов 152 оперативных вмешательств, выполненных по поводу впервые выявленных парасагиттальных менингиом (82 - в группе исследования и 70 - в группе сравнения).

До операции обе группы были статистически сопоставимы по количеству пациентов с двигательным неврологическим дефицитом - 58,6 % (п = 44) и 53,6 % (п = 41) соответственно (рис. 3).

100% п

90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20%

74 75.1% .

—___Ь7,е%*

■

53,6%

До операции После операции При выписке Отдалённый

период

•Группа исследования И Группа сравнения

* - различия достоверны при р < 0,01 по критерию X2

Рис. 3. Динамика двигательных расстройств в группе исследования и сравнения

Статистическая обработка показателей двигательных неврологических нарушений в динамике свидетельствует в пользу разработанных лазерных технологий. Так, после некоторого нарастания моторных выпадений в обеих группах непосредственно после операции, уже к моменту выписки пациентов из стационара отмечается более быстрый и полный регресс этих нарушений в группе исследования. Это подтверждает малую травматичность лазерных операций за счёт бесконтактного принципа действия лазерного излучения, позволяющего без дополнительной травмы окружающего мозга эффективно проводить внутреннюю декомпрессию опухоли, сохраняя важные пути венозного оттока, что в конечном счете, влияет на степень его послеоперационного отёка и большие возможности к его купированию. Изучение клинических результатов в сроки наблюдения до 12 лет показало также статистически (р <0,01) лучшие результаты у пациентов, оперированных с помощью МЭ-УАС лазера. В этой группе только 25 пациентов (32,5 %) имеют двигательные нарушения, преимущественно лёгкой степени выраженности, в то время как в группе сравнения двигательные нарушения с преобладанием умеренных и глубоких остались у 34 больных (57,6 %).

Сенсорные расстройства имели более стойкий характер. Как и моторные нарушения, их количество в исследуемых группах увеличилось после оперативного лечения: с 18 (21,9 %) случаев до 27 (33,3 %) в группе исследования и с 17 (24,3 %) до 29 (44,6 %) в группе сравнения. На момент выписки этот вид расстройств практически не регрессировал: 31,3 % (п = 25) и 40,9 % (п = 27) соответственно. В отдалённом периоде регресс этих нарушений у пациентов лазерной группы до 13 человек (16,9 %) и до 15 (25,4 %) - в группе сравнения также не носил достоверный характер (р >0,1).

Анализ динамики наличия, характера и частоты эпилептических припадков в исследуемых группах также подтверждает меньшую травматичность лазерных операций, что выражается в статистически значимом снижении частоты встречаемости эписиндрома в отдалённом периоде в группе, оперированной с использованием лазерных технологий (рис.4).

До операции Отдалённый период

* - различия достоверны при р < 0,05 по критерию X2

Рис. 4. Частота встречаемости эпиприпадков у пациентов в отдаленном периоде наблюдения

Индекс качества жизни и уровень первичной инвалидизации

Более низкая травматичность лазерных технологий и быстрый регресс очагового неврологического дефицита нашли свое отражение и в более высоком качестве жизни оперированных пациентов по Карновскому. Обе исследуемые группы исходно были сопоставимы по этому показателю (62,68 ±0,62 и 61,71 ± 1,03 балла соответственно). Но уже непосредственно после операции качество жизни, несмотря на некоторое снижение, достоверно различается в пользу лазерных операций (р < 0,05). При выписке из стационара и в отдалённом периоде эти различия ещё больше усиливаются (рис. 5), что связано с дальнейшим регрессом моторного и сенсорного неврологического дефицита, снижением частоты встречаемости эписиндрома.

85 80 75 70 65 60 55

* - различия достоверны при р < 0,05 и ** - при р < 0,01 (по критерию Манна-Уитни) Рис. 5. Динамика качества жизни у пациентов исследуемых групп

Статистически лучшие показатели (р < 0,05 и 0,01) индекса качества жизни на всех периодах регистрации у пациентов, оперированных с использованием лазерных технологий, обусловлены, по нашему мнению меньшей операционной травмой функционально значимых отделов головного мозга. Использование ЫБ-УАв лазера позволяет уменьшить тракционную травму мозга, максимально сократить число коагулируемых дренажных вен, что уменьшает вероятность развития венозных инфарктов и обуславливает меньшую выраженность

81,34 **

7П ?Я**

72,60

62.68 |

»^65.48 I

61,71

54 4?

До операции_После операции_При выписке__Отдалённый период

••♦"• Группа исследования И Группа сравнения

послеоперационного отёка головного мозга. Это клинически приводит к более быстрому регрессу неврологического дефицита в исследуемой группе.

Нами также изучена частота инвалидизации у пациентов обеих групп (рис. 6). Использование разработанных лазерных технологий позволяет статистически значимо увеличить количество больных полностью социально реабилитированных и вернувшихся к полноценному труду. Общее количество пациентов, не нуждающихся в освидетельствовании на МСЭ в группе исследования статистически достоверно больше (р < 0,01), чем в группе сравнения - 35 (52,3 %) и 14 (28 %) соответственно. При этом больных, освидетельствованных на I и II группу инвалидности, в лазерной группе было меньше, чем в группе сравнения.

40%

22% 20,9°/

1192»

14,У%

28%

□ Группа исследования

п Группа сравнения

I группа II группа III группа Без

инвалидности

' - различия достоверны при р < 0,05; ** - различия достоверны при р < 0,01 (по критерию X2) Рис. 6. Показатели первичной инвалидизации пациентов

Степень радикальности и объём интраоперационной кровопотери

Помимо более благоприятного послеоперационного течения, оперативные вмешательства с применением лазерного излучения статистически были более радикальными при всех градациях по D. Simpson (рис. 7).

70% 60%-КГ

50% 40% Y' 30% 20%

72,3%

¿ъ:г/о

13,1%

/ л-

/ >

. ^Лfz

□ Группа исследования

а Группа сравнения

* - различия достоверны при р < 0,05 и ** - при р < 0,01 (по критерию X )

Рис. 7. Степень радикальности оперативных вмешательств (D.Simpson, 1957)

Так, I и II степень радикальности в группе исследования достигнута в 98 % случаев (99 оперативных вмешательств): 25,7 % (п = 26) — I степень и 72,3 % (73 операций) - II. Оперативные вмешательства с III, IV степенью радикальности в группе исследования выполнены лишь в 2 % случаев (по 1 операции). В группе сравнения эти показатели были статистически значимо ниже: I степень радикальности достигнута в 10 (13, 1 %) случаях, II -в 43 (56,7 %), III - в 13 (17,1 %) и IV - в 10 (13,1 %). Таким образом, радикально (I и II градации по Simpson) в группе, где резекция выполнялась с использованием традиционных технологий, менингиомы удалены только в 53 случаях (69,7 %).

Нами также изучена радикальность оперативных вмешательств в зависимости от степени поражения менингиомой верхнего сагиттального синуса (табл. 4). При этом ясно видна следующая закономерность: разработанные лазерные технологии, бесспорно обладают преимуществом перед традиционными методами резекции парасагиттальных менингиом. Так, например, в группе исследования оперативные вмешательства были статистически достоверно радикальнее у пациентов, имеющих наиболее сложные варианты поражения опухолью верхнего сагиттального синуса (III и V варианты по C.B. Можаеву, 1993). Так, II степень радикальности при менингиомах, врастающих в просвет синуса и сохранённым кровотоком, в группе исследования достигнута в 28 случаях (90,3 %), а в группе сравнения -только в 5 (29,4 %).

Таблица 4

Радикальность оперативных вмешательств в зависимости от степени

вовлечения ВСС в опухолевый процесс

Радикальность по D. Simpson (1957) Степень инвазии синуса (Можаев C.B., 1993) Всего

I и II III IV V

I степень радикальности 1 13 (25 %) 2 (6,5 %) - 11 (68,7%) 26 (25,7 %)

2 9(18%) - - 1 (14,3 %)* 10 (13,1 %)

Р >0,1 - - <0,01 *

II степень радикальности 1 39 (75 %) 28 (90,3 %) 2 (100 %) 4 (25 %) 73 (72,3 %)

2 35 (70 %) 5 (29,4 %)* 1 (50 %) 2 (28,5 %) 43 (56,7 %)

Р >0,1 <0,01* >0,1 >0,1 -

1 - группа исследования, 2 - группа сравнения * - достоверное различие между группами с р < 0,01 по критерию X2

При двусторонних сагиттальных менингиомах, полностью прорастающих просвет синуса (V вариант), лазерные технологии позволили резецировать опухоль с I степенью радикальности у 11 пациентов (68,7 %), в то время как в контрольной группе такая радикальность достигнута только в 1 случае (14,3 %).

При высокой радикальности оперативные вмешательства в группе исследования характеризовались и достоверно меньшим объёмом интраоперационной кровопотери, которая была на 40 % ниже, чем в контрольной группе (731,18 ± 80,4 мл и 1219,73 ± 139,5 мл соответственно;

р < 0,01). Это связано с уникальными возможностями лазерного излучения данной длины волны, которое в 100 % поглощается кровью и обладает выраженными коагулирующими свойствами. Высокоинтенсивное лазерное излучение позволяло эффективно коагулировать поверхность гиперостоза, а также использовалось для прецизионной коагуляции достаточно крупных артериальных (диаметром до 0,1 см) и венозных (диаметром до 0,3 см) стволов, что способствовало уменьшению кровопотери на этих этапах. Также высокоинтенсивное лазерное излучение является эффективным методом гемостаза, позволяющим коагулировать строму опухоли в момент ее внутренней декомпрессии. Кроме того, при его использовании значительно снижается вероятность неуправляемого кровотечения из полости верхнего сагиттального синуса, что позволяет практически бескровно удалить внутрисинусную часть опухоли и резецировать участок синуса, полностью пророщенного менингиомой.

Частота рецидивов и характеристика межрецидивного периода

Эффективность лазерных технологий резекции парасагиттальных менингиом изучалась путём анализа их рецидивирования. Это было связано с тем, что в группе исследования все оперативные вмешательства были выполнены радикально (1 и II степенью по D. Simpson). В группе исследования таких операций выполнено 69, в группе сравнения - 47.

Частота рецидивирования парасагиттальных менингиом после лазерных операций изучалась в зависимости от степени радикальности оперативных вмешательств, степени заинтересованности в опухолевый процесс верхнего сагиттального синуса и гистологической структуры опухоли.

Проведёнными исследованиями установлено, что лазерные операции характеризовались значительно более высокой степенью радикальности. Об этом свидетельствует частота рецидивирования новообразований (рис. 8). Показано, что общее количество рецидивов у больных в группе исследования было статистически достоверно меньше, чем в группе сравнения - 8 (11,6 %) и 13 (27,7 %) соответственно. Кроме этого, число больных исследуемой группы, оперированных со II степенью радикальности, с рецидивами менингиом было также более чем в 2 раза меньше, чем в группе сравнения (р < 0,05).

□ Группа исследования

I степень II степень Общэе кол-во

рецидивов

* - различия достоверны при р < 0,05 по критерию X2 Рис. 8. Частота рецидивирования парасагиттальных менингиом

Взаимосвязь между степенью поражения опухолью синуса и возникновением рецидива в исследуемых группах представлена на рисунке 9.

60%т 50% 40%' 30% 20% 10%-И 0%

26%

10,5%

27,7%

14,3%

11Щ.

□ Группа исследования

О Группа сравнения

I и II степень

V степень

Общее кол-во рецидивов

* - различия достоверны при р < 0,05 по критерию X Рис. 9. Сравнение частоты рецидивирования менингиом в зависимости от степени поражения синуса

Как видно из диаграммы, достоверно лучшие результаты (р < 0,05) получены при наиболее сложной патологии с точки зрения резекции опухоли (III степень поражения синуса). В группе, где при операции использовался лазер выявлено 10,5 % рецидивов (2 случая из 19), в то время как в группе сравнения они встретились у 3 больных (60 %) из 5.

Использование лазера в этой ситуации позволило в большинстве оперативных вмешательств тотально удалить фрагмент опухоли из полости синуса, что крайне сложно достигнуть, используя традиционные методы резекции таких менингиом.

При анализе рецидивирования в зависимости от гистологической структуры менингиом, в группе исследования также были получены статистически достоверно лучшие результаты (рис. 10).

_______________ 100%

100%-,

80%- ^ 60 %У

40%-И

20%

21,1%

7,1%

„„ „„, 42,9% 36,3%

5Й ____

□ Группа исследования

□ Группа сравнения

Типические

Атипические

Анапластические

* - значения достоверны при р < 0,05 по критерию X Рис. 10. Зависимость рецидивирования парасагиттальных менингиом от га гистологического строения

При резекции типических менингиом в группе с использованием лазера количество рецидивов достоверно диагностировано меньше - 7,1 % (4 случая),

чем в группе сравнения - 21,1 % (8 случаев) - р < 0,05. После удаления атипических менингиом в группе исследования рецидивы диагностированы также в меньшем проценте случаев, чем в группе без применения лазера (4 случая (36,3 %) и 3 случая (42,9 %) соответственно - р > 0,1. После оперативного лечения анапластических менингиом в контрольной группе в течение первых 2-х лет рецидив выявлен в 100 % случаев. В противоположность этому, в лазерной группе не отмечено ни одного рецидива после удаления злокачественной менингиомы, хотя минимальный срок наблюдения превысил 16 мес.

Полагая, что последовательная лазерная фотокоагуляция и абляция матрикса менингиомы и окружающей твердой мозговой оболочки, которая способствует испарению микрочастиц опухоли на отдалении от основного узла, приведёт не только к снижению частоты рецидивирования менингиом, но и увеличит длительность межрецидивного периода, мы изучили и этот показатель (табл. 5).

Таблица 5

Количество рецидивов и величина межрецидивного периода_

Оцениваемые параметры Группа исследовавия Группа сравнения

Количество рецидивов до 5 лет 6 (75 %) 9 (69,2 %)

Меясрецидивный период 24,8 ± 5,7 мес 13,6 ± 3,3 мес

Р 0,09507

Количество рецидивов после 5 лет 2 (25 %) 4 (30,8 %)

Межрецидивный период 77,5 ± 16,5 мес 72,5 ± 5,3 мес

Р 0,7174

Примечание' р - достоверность различий между группами по критерию Манна-Уитни

Срок до развития рецидива в группе исследования колебался от 9 до 94 месяцев. Величина межрецидивного периода при этом составила 38 ±6,9 месяцев при сроке наблюдения всех больных 50,3 ± 3,8 месяца. В группе сравнения минимальный срок до возникновения рецидива был равен 4 месяцам, максимальный - 86 месяцев. Средняя величина межрецидивного периода при этом составила 32,7 ± 8,2 мес. Среднестатистический срок наблюдения всех пациентов в этой группе был равен 64,1 ± 5,6 месяца.

Установлено, что наибольшее число рецидивов в обеих группах диагностировано в первые пять лет с момента проведения операции, что соотносится с данными литературы (Miyagami М., БЫЬиуа Т., М1уа£1 А., ТвиЬокаша Т., 1996). Однако использование разработанных лазерных технологий способствовало уменьшению их числа к данному сроку наблюдения и позволило увеличить длительность межрецидивного периода. Так, например, из таблицы 5 следует, что в течение первых пяти лет после операции в группе исследования диагностировано 6 из 8 рецидивов новообразования, что соответствует 75 %. Средняя продолжительность межрецидивного периода составила 24,8 ± 5,7 мес. В группе сравнения за этот период выявлено 9 рецидивов (69,2 % от общего количества), но при этом продолжительность межрецидивного периода была значительно меньше и составила 13,6 ± 3,3 мес. - р > 0,05. В сроки более 5 лет с момента операции

отмечена та же тенденция - выявлено 2 рецидива (25 %) у больных, оперированных с использованием лазерных технологий и 4 рецидива (30,8 %) -в группе сравнения. Время до развития рецидива при этом составило 77,5 ± 16,5 мес. и 72,5 ± 5,3 мес. соответственно-р> 0,1.

Авалю летальности

Послеоперационная летальность в основной группе составила 2 % (2 человека). В послеоперационном периоде от церебральной патологии (нарушение мозгового кровообращения по ишемическому типу) погиб 1 больной (1 %). В связи с экстрацеребральными осложнениями (ТЭЛА) погиб также 1 человек (1 %).

В группе сравнения послеоперационная летальность составила 5,3 % (4 человека из 76). Из них двое погибли в результате нарушения кровообращения в области оперативного вмешательства и стволе головного мозга. Непосредственной причиной смерти других 2 пациентов послужила экстрацеребральная патология.

ВЫВОДЫ

1. Разработаны новые эффективные и безопасные технологии резекции менингиом, растущих в полость верхнего сагиттального синуса «Способ удаления менингиомы, врастающей в полость верхнего сагиттального синуса в средней/задней трети» и «Способ резекции части верхнего сагиттального синуса, полностью проросшей опухолью в средней/задней его трети» с помошью ND-YAG лазера с длиной волны 1,06 мкм.

2. Применение ND-YAG лазера при резекции парасагиттальных менингиом статистически достоверно увеличивает радикальность оперативных вмешательств при I и II градациях по D. Simpson (1957) на 28 %, по сравнению с традиционными технологиями и снижает интраоперационную кровопотерю на 40 %.

3. Высокоинтенсивное лазерное излучение создаёт высокую строго локальную температуру от 72 °С до 106 °С в зоне своего воздействия при коагуляции паренхимы опухоли, абляции её матрикса и гиперостоза, что подтверждено тепловизионным мониторингом в режиме реального времени, при этом температура тканей на расстоянии 0,5 см не выходит за пределы безопасного температурного диапазона (не выше 3,06 ± 0,07 °С).

4. Высокоинтенсивное лазерное излучение с длиной волны 1,06 мкм позволяет без дополнительной травмы окружающего мозга проводить внутреннюю декомпрессию опухоли, сохранять важные компенсаторные пути венозного оттока, что приводит к достоверно более быстрому на 28 % регрессу двигательного неврологического дефицита, уменьшению на 15 % частоты эписиндрома, снижению послеоперационной летальности на 3,3 %.

отдалённом послеоперационном периоде по сравнению с больными, оперированными традиционным способом.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. ND-YAG лазер в режиме последовательной коагуляции и абляции показан при удалении менингиом, врастающих в полость верхнего сагиттального синуса с сохранённым по нему кровотоком и при резекции менингиом, полностью прорастающих его просвет.

2. Для эффективной коагуляции стромы опухоли следует использовать дефокусированный луч лазера диаметром 3-4 мм, мощностью 40-45 Вт в течение 2-3 мин до образования равномерного коагуляционного бесструктурного слоя, после чего, удаляют коагулированный слой опухоли при помощи УЗА.

3. На заключительном этапе операции, для увеличения степени радикальности и предотвращения рецидива менингиомы зона матрикса поверхностно до обугливания обрабатываются дефокусированным лучом ND-YAG лазера мощностью 40-45 Вт диаметром 3-4 мм в течение 2-3 минут.

4. Для удаления внутрисинусной части опухоли показана обработка этого участка в режиме коагуляции мощностью 30-35 Вт до возникновения обугленной ткани в течение 5-6 мин суммарно, после чего, производится абляция обугленной части опухоли мощностью 15-20 Вт в течение 3-5 минут суммарно, до появления минимального венозного кровотечения из синуса.

5. Для радикального удаления остатков опухолевой ткани в культях иссечённого верхнего сагиттального синуса, производится последовательная коагуляция их лазером мощностью 20-25 Вт в течение 2-3 минут до возникновения в зоне воздействия обугленной ткани, с последующей абляцией мощностью 10-15 Вт в течение 5-7 минут суммарно, до появления минимального венозного кровотечения из синуса.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Stupak V., Pendurin I., Chernov S., Muradov J., Kalinovsky A. Laser surgery of brain meningiomas // Joint Meeting of the French and Russian Societies of Neurosurgery, Caen, France, 29 March - 1 April, 2006: Abbst. - Caen, 2006. -P. 83-84.

2. Ступак B.B., Чернов C.B., Майоров А.П., Струц С.Г. Применение ND-YAG-лазера при хирургическом лечении больных с парасагиттальными менингиомами // Современные достижения лазерной медицины и их применение в практическом здравоохранении: Матер, науч.-практ. конф. с междунар. уч., посвящ. 20-летию ФГУ «ГНЦ лазерной медицины Росздрава». -М., 2006.-С. 60.

3. Ступак В.В., Пендюрин И.В., Калиновский A.B., Мурадов Ж.М., Чернов C.B., Беленький В.Я. Лазерная хирургия менингиом головного мозга // Матер. IV съезда нейрохирургов России, г. Москва, 18-22 июня 2006 г. - М.: Ассоциация нейрохирургов России, 2006. - С. 223.

4.Ступак В.В., Майоров А.П., Струц С.Г., Пендюрин И.В., Калиновский А.В., Чернов С.В., Мурадов Ж.М. Новые лазерные технологии в хирургическом лечении менингиом головного мозга // Поленовские чтения: Юбилейная всерос. науч.-практ. конф., г. Санкт-Петербург, 11-14 апреля 2006 г. - СПб., 2006. - С. 227-228.

5. Чернов С.В., Ступак В.В. Новые лазерные технологии в хирургическом лечении парасагиттальных менингиом головного мозга // Актуальные вопросы лечения больных с геморрагическим инсультом: Материалы Межрегион, науч.-практ. конф., посвященной 50-летнему юбилею нейрохирургической службы на Алтае. - Барнаул, 2006. - С. 111-112.

6. Ступак В.В., Чернов С.В., Майоров А.П., Струц С.Г. Использование ND-YAG-лазера в хирургии парасагиттальных менингиом головного мозга // Актуальные вопросы электронного приборостроения: Мат. VIII Международ, конф., г. Новосибирск, 2006 г.- Новосибирск, 2006.- С. 59-61.

7. Stupak V.V., Chernov S.V., Majorov А.Р., Struts S.G., Belenky V.Y. Application of laser technologies in surgery of parasagittal meningiomas // XIII International Conference on the Methods of Aerophysical Research, Novosibirsk, Russia, February 5-10,2007. - Novosibirsk, 2007. - P. 186-190.

8. Ступак B.B., Чернов C.B. Качество жизни в раннем послеоперационном периоде у больных с парасагиттальными менингиомами, оперированных с помощью лазерных технологий // Медицина и качество жизни: Науч.-практ. журнал,- 2006.- № 4,- С. 30-31.

9. Ступак В.В., Чернов С.В., Калиновский' А.В., Беленький В.Я. Мониторинг температурных параметров тепловизором ТКВр-ИФП «СВИТ» в хирургии менингиом головного мозга // Поленовские чтения: Всерос. науч.-практ. конф., посвященная 150-летию со дня рождения В.М.Бехтерева, г. Санкт-Петербург, 23-27 апреля 2007г. - СПб., 2007. - С. 218-219.

10. Ступак В.В., Чернов С.В., Калиновский А.В., Майоров А.П., Струц С.Г. Результаты оперативного лечения интракраниальных менингиом с использованием ND-YAG лазера // Поленовские чтения: Всерос. науч.-практ. конф., посвящённая 150-летию со дня рождения В.М.Бехтерева, г. Санкт-Петербург, 23-27 апреля 2007г. - СПб., 2007. - С. 219-220.

11. Ступак В.В., Чернов С.В., Майоров А.П., Струц С.Г. Лазерные технологии в повышении степени радикальности оперативных вмешательств при парасагиттальных менингиомах // Избранные вопросы неврологии, нейрохирургии и психиатрии: Матер, науч.-практ. конф., посвященной 80-летию со дня рождения и 55-летию научной и педагогической деятельности профессора Н.Н.Соловых. - Саратов, 2007. - С. 127-128.

12. Stupak V.V., Chernov S.V., Kalinovsky A.V., Belenky V.Y., Majorov A.P., Struts S.G. Laser ablation in the surgery of parasagittal meningiomas: monitoring of temperature with semiconductor vision infrared thermograph (SVIT) // 24-th Annual Meeting of the European Society for Hyperthermic Oncology, Prague, Czech Republic, June 14-16, 2007: Absst - Prague, 2007. - P. 66.

13. Ступак B.B., Чернов C.B., Калиновский A.B. Результаты хирургического лечения менингиом головного мозга ND-YAG-лазером

//Неврологический вестник (журнал им. В.М.Бехтерева). - 2007.- Т. 39, вып. 1.-С. 242.

14. Ступак В.В., Чернов С.В., Калиновский А.В., Беленький В.Я. Регистрация температурных параметров тепловизором ТКВР-ИФП "СВИТ" в хирургии экстрацеребральных опухолей // Неврологический вестник (журнал им. В.М.Бехтерева). - 2007.- Т. 39, вып. 1. - С. 242.

15. Stupak V., Chernov S., Kalinovsky A., Majorov A., Struts S. Nd-YAG-laser in treatment of scull base meningiomas // Black Sea Neurosurgical congress, Olginka, Krasnodar area, Russia, October 1-3,2007 - Olginka, 2007. - P. 42-43.

16. Stupak V., Chernov S., Kalinovsky A., Belenky V. New laser technologies in neurosurgery // Black Sea Neurosurgical congress, Olginka, Krasnodar area, Russia, October 1-3,2007: Absst. - Olginka, 2007. - P. 99-100.

17. Stupak V., Chernov S., Majorov A., Struts S. Application of the Nd-Yag laser in the surgery of parasagittal meningiomas // Black Sea Neurosurgical congress, Olginka, Krasnodar area, Russia, October 1-3, 2007: Absst- Olginka, 2007. -P. 100.

18. Ступак B.B., Чернов C.B. Качество жизни пациентов с парасагиттальными менингиомами, оперированных с использованием новых лазерных технологий II Украинский нейрохирургический журнал - Киев, 2007. -№3,- С. 37.

19. Ступак В.В., Соловьёва Т.А., Чернов С.В., Калиновский А.В., Цветовский С.Б. Клинические результаты хирургии менингиом головного мозга с применением ND-YAG-лазера // Неврологический вестник (журнал им. В.М.Бехтерева). - 2007. - т. 39. - Вып. 2. - С. 14-19.

20. Ступак В.В., Чернов С.В. Радикальность оперативных вмешательств парасагиттальных менингиом с использованием лазерных технологий //Российско-Японский нейрохирургический симпозиум, г. Санкт-Петербург, 30 апреля 2008г.: в мат. конф. - СПб, 2008. - С. 182-183.

21. Чернов С.В., Ступак В.В. Мультисрезовая спиральная компьютерная томография в планировании оперативных вмешательств при парасагиттальных менингиомах // VII Поленовские чтения: Всерос. науч.-практ. конф., посвященная памяти наших известных учёных и учителей Дойникова Б.С., Маргарина Е.М., Сперанского А.Д., Тиглиева Г.С., Шеффера Д.Г., г. Санкт-Петербург, 27-30 апреля 2008г. - СПб., 2008. - С. 302-303.

22. Чернов С.В., Ступак В.В. Результаты оперативного лечения парасагиттальных менингиом с использованием ND-YAG лазера //VII Поленовские чтения: Всерос. науч.-практ. конф., посвященная памяти наших известных учёных и учителей Дойникова Б.С., Маргорина Е.М., Сперанского А.Д., Тиглиева Г.С., Шеффера Д.Г., г. Санкт-Петербург, 27-30 апреля 2008г. - СПб., 2008. - С. 303.

Изобретения и патенты:

1. Способ удаления менингиомы, врастающей в полость верхнего сагиттального синуса в средней/задней трети: пат. РФ № 2316284 от 10.02.2008. / В.В.Ступак, С.В.Чернов, А.П.Майоров, С.Г.Струц; заявитель и патентообладатель Новосибирский НИИТО.- по заявке № 2006115102 от 02.05.2006; опубл. 10.02.2008, Бюл. № 4.

2. Способ резекции части верхнего сагиттального синуса, полностью проросшей опухолью в средней/задней его трети: пат. РФ № 2322213 от 20.04.2008. / В.В.Ступак, С.В.Чернов, А.П.Майоров, С.Г.Струц; заявитель и патентообладатель Новосибирский НИИТО,- по заявке № 2006130363 от 22.08.2006; опубл. 20.04.2008, Бюл. № 11.

Медицинская технология: «Технология использования лазерного скальпеля с длиной волны 1,06 мкм в хирургии труднодоступных менингиом головного мозга» / Регистрационное удостоверение № ФС - 2006/ 051-У от 11 апреля 2006 г.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ВОЗ - всемирная организация здравоохранения;

всс - верхний сагиттальный синус;

икж - индекс качества жизни;

м - менингиома;

МРТ - магнитно-резонансная томография;

мсскт - мультисрезовая спиральная компьютерная томография;

мсэ - медико-социальная экспертиза;

тмо — твердая мозговая оболочка;

ТЭЛА - тромбэмболия легочной артерии;

УЗА - ультразвуковой аспиратор.

„ / / Подпись диссертанта: С.В.Чернов

S -rr

Отпечатано в типографии ФГУ «Новосибирский НИИТО Росмедтехнологий» Новосибирск, ул. Фрунзе 17 Заказ № 1594, формат 60x90/16, печ. л 1,00, тираж 100 Гарнитура Times New Roman

Оглавление диссертации Чернов, Сергей Владимирович :: 2008 :: Новосибирск

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ.

ВВЕДЕНИЕ.

ГЛАВА I. СОВРЕМЕННОЕ СОСТОЯНИЕ ПРОБЛЕМЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ПАРАСАГИТТАЛЬНЫХ МЕНИНГИОМ (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ)

1.1. Эпидемиология, современные методы диагностики парасагиттальных менингиом.

1.2. Технологии удаления и результаты хирургического лечения парасагиттальных менингиом на современном этапе.

1.3. Высокоинтенсивное ND-YAG лазерное излучение и возможности его использования в хирургии парасагиттальных менингиом.

Резюме.

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

2.1. Общая характеристика больных.

2.2. Используемая аппаратура.

2.3. Техника применения ND-YAG лазерного излучения при резекции парасагиттальных менингиом.

2.4. Методы исследования в клинике

2.4.1. Оценка неврологического статуса, качества жизни у пациентов исследуемых групп.

2.4.2. Современные методы нейровизуализации в диагностике парасагиттальных менингиом.

2.4.2.1. Магнитно-резонансная томография головного мозга.

2.4.2.2. Мультисрезовая спиральная компьютерная томография головного мозга.

2.4.2.3. Тепловизионные методы диагностики парасагиттальных менингиом.

2.4.3. Методика тепловизионного интраоперационного контроля в режиме реального времени при удалении парасагиттальных менингиом с использованием ND-YAG лазера.

2.4.4. Морфологические методы верификации менингиом и их гистологическая характеристика.

2.5. Статистические методы исследования.

ГЛАВА 3. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО

ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С ПАРАСАГИТТАЛЬНЫМИ МЕНИНГИОМАМИ

С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ ТРАДИЦИОННЫХ МЕТОДОВ

3.1. Динамика общемозговой и очаговой неврологической симптоматики у больных в раннем послеоперационном периоде.

Резюме.

3.2. Оценка интраоперационной кровопотери и степени радикальности оперативных вмешательств.

Резюме.

3.3. Качество жизни пациентов в раннем и в отдалённом периоде после оперативного лечения и уровень инвалидизации.

Резюме.

3.4. Частота продолженного роста и рецидивов и характеристика межрецидивного периода.

Резюме.

Анализ летальности и послеоперационных осложнений.

ГЛАВА 4. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С ПАРАСАГИТТАЛЬНЫМИ МЕНИНГИОМАМИ

С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ ND-YAG ЛАЗЕРА

4.1. Данные тепловизионных методов исследования при удалении парасагиттальных менингиом.

4.1.1. Результаты тепловизионной диагностики парасагиттальных менингиом.

4.1.2. Показатели температурных параметров в зоне воздействия лазерного излучения.

Резюме.

4.2. Динамика общемозговой и очаговой неврологической симптоматики у больных в раннем послеоперационном периоде.

Резюме.

4.3. Оценка интраоперационной кровопотери и степени радикальности оперативных вмешательств.

Резюме.

4.4. Качество жизни пациентов в раннем и в отдалённом периоде после оперативного лечения и уровень первичной инвалидизации.

Резюме.

4.5. Частота продолженного роста и рецидивов и характеристика межрецидивного периода.

Резюме.

Анализ летальности и послеоперационных осложнений

Введение диссертации по теме "Нейрохирургия", Чернов, Сергей Владимирович, автореферат

Актуальность темы

Опухоли оболочечно-сосудистого ряда — менингиомы — у взрослого населения наблюдаются в 18 — 34% всех интракраниальных новообразований, прочно занимая 2-е место среди всех ОГМ, уступая по частоте лишь опухолям нейроэктодермального ряда (Тиглиев Г.А., 2001г; Никифоров Б.М., 2003; Yasargil M.G., 1996; Longstreth W.T, Dennis L.K et al, 1993, Bondy M, Ligon B, 1996; Black P., 2000; Claus E.B., Blondy M.L. et al, 2005).

Менингиомы больших полушарий составляют примерно 47% (Al-Mefty, 1989) от всех супратенториальных менингиом (по данным Cushing и Eisenhardt, 1962 - до 68%). Среди них частота встречаемости парасагиттальных менингиом по данным различных авторов (Габибов Г.А., 1975г; Балязин В.А., Темиров Э.С., 1999; Тиглиев Г.С., 2001; Cushing Н., 1992) колеблется от 20,5 до 40,0%, что составляет значительную часть нейроонкологических пациентов.

Согласно исследованиям Г.А. Габибова (1975) различают три формы роста менингиом: шаровидную, инфильтративную и смешанную. При шаровидной форме роста менингиома имеет небольшой по площади матрикс, что облегчает её удаление. При инфильтративной форме новообразование может поражать не только обширные участки твёрдой мозговой оболочки, синус, серповидный отросток, кости, но иногда и мягкие ткани головы. Всё это делает полное удаление их весьма проблематичной, чрезвычайно сложной задачей. При смешанной форме роста менингиом возможности радикального удаления новообразования определяются степенью выраженности инфильтративного компонента и обширностью поражения верхнего продольного синуса, серповидного отростка, а также степенью выраженности компенсаторных путей оттока.

Более того, несмотря на использование современных методов диагностики, таких как MPT, МССКТ, большое количество больных в связи с медленным ростом опухоли, долгим бессимптомным течением и поздней обращаемостью, 6 поступают в стационары с опухолями больших и гигантских размеров, когда их радикальное удаление становится затруднительно и проблематично (Коновалов А.Н. с соавт., 1976; Махмудов У.Б., Добровольский Г.Ф. и др. 1987; Олюшин В.Н., 1997; Столяров В.В. и др., 1998; Тиглиев Г.С., Чернов М.Ф., 1998). В связи с этим попытки радикального удаления парасагиттальных менингиом в области средней/задней трети верхнего сагиттального синуса с использованием традиционных технологий (микрохирургия, УЗА, электрокоагуляция) сопровождаются стойким послеоперационным неврологическим дефицитом. Так, согласно исследованиям Тиглиева Г.С., Можаева С.В. и др. (1994) до 50% (28,8 - 47,5%) случаев больные после операции имеют неврологические нарушения, а в 18,6% из общего числа остаются глубокими инвалидами.

Таким образом, учитывая морфологические характеристики менингиом (плотная строма, богатая васкуляризация), локализацию матрикса у парасагиттальных менингиом (стенка верхнего сагиттального синуса), нередко прорастание опухоли в просвет синуса, произвести радикальную (тип I, II по D. Simpson) операцию, используя традиционные технологии резекции менингиом, можно лишь в случаях небольшого краевого поражения ВСС. Во всех остальных случаях (за редким исключением) радикальность будет заведомо ниже. Единственным путём повышения радикальности является пластика ВСС и вен (Оглезнев К.Я., Мучник М.С., Вихтер Т.М., 1974; Можаев С.В., 1993; Hakuba А., 1991). Однако это чрезвычайно трудоёмкий процесс, выполнение которого возможно только в высокоспециализированных нейрохирургических центрах, требующий специальных навыков и многолетнего опыта хирурга. Кроме того, реконструктивные операции на ВСС значительно увеличивают продолжительность оперативного вмешательства, в то время как вероятность возникновения рецидива опухоли всё же остаётся (Тиглиев Г.С., 2001).

Взаимосвязь рецидивирования и продолженного роста опухолей от степени радикальности отмечается во многих современных исследованиях (Christensen D., Laursen Н., Klinken L., 1983; Marks S. M., Whitwell H. L., 7

LyeR. H., 1986; Salmon I., Kiss R., Levivier M., et al., 1993; Younis G.A., SawayaR., De Monte F. et al, 1995, Drummond K.J., Zhu J.J., Black P.M., 2004; Nakamura M., Roser F. et al., 2005; Caroli E., Orlando E.R., et al., 2006; Nowak A., Marchel M., 2007). В связи с ограниченными возможностями традиционных методов радикального удаления парасагиттальных менингиом, отмечается их больший процент рецидивирования, чем при менингиомах любой другой локализации. По результатам исследований зарубежных авторов (Miyagami М., Shibuya Т., Miyagi A., Tsubokawa Т., 1996) рецидивирование отмечается в течение первых 10 лет после операции, причем с наибольшей частотой между 2 - 4 послеоперационными годами. По мнению Black P.McL. (1991), Adegbite А. et al. (1983), частота возникновения рецидивов растет пропорционально времени, прошедшему после оперативного лечения. Уровень рецидивирования менингиом в течение десяти лет в зависимости от степени радикальности операции составляет 9, 19, 29 и 40 % соответственно (Striepecke Е. , Handt S., Weis J. et al., 1996). При катамнезе до 15 лет повторный рост опухоли наблюдается в 29,3% случаев (Габибов Г.А, Коновалов А.Н. и др., 1995), спустя 20 лет после операции по данным Adegbite A. et al. (1983) они обнаружены у 50% больных. Кроме этого, частота рецидивов четко коррелирует с гистологической структурой парасагиттальных менингиом: продолженный рост типических новобразований наблюдался в 11%, атипических - в 35% и анапластических - в 100% случаев (Коршунов А.Г. и др., 1996, DiMeco F., Li К., Casali С., et al., 2004).

С этих позиций разработка и применение при микрохирургическом удалении парасагиттальных менингиом новых технологий на основе лазерного излучения инфракрасного диапазона спектра (ND-YAG лазер) с длиной волны 1,06 мкм является перспективным направлением (Takeuchi et al., 1982; Wharen et al.; 1984, Розуменко В.Д., 1995; Ступак В.В. и соавт., 1999; Соловьева Т.А.,

2002). Авторами в клинике и эксперименте было доказано, что данный вид лазерного излучения проникает в ткани менингиомы до 0,5 см и, полностью поглощаясь кровью, оказывает выраженное коагулирующее воздействие по сравнению с другими длинами волн. Однако до сих пор не были разработаны технологии резекции менингиом, врастающих в полость верхнего сагиттального синуса при помощи высокоинтенсивного лазерного излучения. В доступной нам литературе нет данных об отдалённых результатах применения инфракрасного лазера данной длины волны при удалении парасагиттальных менингиом. Не изучена динамика неврологических нарушений, качества жизни, процент инвалидизации этих пациентов, частота рецидивирования и продолженного роста по сравнению с пациентами, оперированными традиционными методами.

Задачи исследования:

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Применение ND-YAG лазера с длиной волны 1,06 мкм в режиме последовательной коагуляции (мощность 30-45 Вт) и абляции (мощность 10 -20 Вт) является эффективным и безопасным при резекции парасагиттальных менингиом.

2. Разработан новый способ удаления менингиом, врастающих в полость верхнего сагиттального синуса в средней/задней его трети и способ резекции части верхнего сагиттального синуса, полностью проросшего опухолью в средней/задней его трети.

3. Использование ND-YAG лазера на этапе микрохирургического удаления парасагиттальных менингиом приводит к созданию строго локальных высоких температур в зоне воздействия лазерного луча при коагуляции паренхимы опухоли, её матрикса и костной части. При этом температура окружающей ткани на расстоянии 0,5 см от точки воздействия лазерного луча не выходит за пределы безопасного диапазона (4° С).

4. Проведение оперативных вмешательств по поводу парасагиттальных менингиом с использованием ND-YAG лазера снижает интраоперационную кровопотерю, увеличивает степень радикальности выполненных операций, уменьшает процент рецидивирования опухолей, позволяет значительно уменьшить операционную травму головного мозга, в результате чего уменьшается выраженность неврологического дефицита, повышается качество жизни оперированных больных в раннем и отдалённом послеоперационном периоде.

Научная новизна

На основании изучения интраоперационной кровопотери, степени радикальности удаления опухоли, динамики общемозговой и очаговой неврологической симптоматики, индекса качества жизни по шкале Карновского впервые оценены ближайшие результаты лечения больных с парасагиттальными менингиомами, при удалении которых использовался ND-YAG лазер и у пациентов, оперированных традиционными технологиями.

Наряду с этим, впервые изучена эффективность лазерных технологий в отдаленном послеоперационном периоде, на основании процента продолженного роста и рецидивирования данных опухолей в сравнении с результатами аналогичных больных, оперированных традиционными методами.

Практическая значимость

Разработаны технологические приемы резекции парасагиттальных менингиом с использованием ND-YAG лазера с длиной волны 1,06 мкм, на которые получено 2 патента на изобретения: «Способ удаления менингиомы, врастающей в полость верхнего сагиттального синуса в средней/задней трети» (патент № 2316284 от 10.02.2008 г. по заявке 2006115102 с приоритетом от

23.03.2006 г.) и «Способ резекции части верхнего сагиттального синуса, полностью проросшей опухолью в средней/задней его трети» (патент № 2322213 от 20.04.2008г по заявке № 2006130 363 с приоритетом от 22.08.06г). Внедрение предложенных технологических приемов использования лазерного скальпеля при данной патологии позволяет снизить интраоперационную кровопотерю и травматизацию мозга, увеличить возможности радикального удаления парасагиттальных менингиом, уменьшить выраженность послеоперационной очаговой и общемозговой симптоматики, улучшить качество жизни пациентов, уменьшить частоту рецидивирования и реопераций.

Результаты применения ND-YAG лазера при микрохирургическом удалении парасагиттальных менингиом легли в основу новой медицинской технологии «Технология использования лазерного скальпеля с длиной волны 1,06 мкм в хирургии труднодоступных менингиом головного мозга» (Регистрационное удостоверение № ФС — 2006/ 051 - У от 11 апреля 2006г).

Внедрение в практику

12 исследования и применения лазеров в медицине, биологии, химии, экологии», 5-10 февраля 2007 г., г. Новосибирск; «24-th Annual Meeting of the European Society for Hyperthermic Oncology» 14-16 июня 2007 г. Прага (Чехия); II Российско-японском семинаре по нейронаукам 3-4 октября 2007 г., г. Красноярск; «Поленовских чтениях» (Россия, г. Санкт-Петербург), 2006, 2007, 2008 г.г.

Публикации

Структура и объем диссертации

Заключение диссертационного исследования на тему "Микрохирургия парасагиттальных менингиом головного мозга с использованием хирургического лазера"

выводы

2. Применение ND-YAG лазера при резекции парасагиттальных менингиом статистически достоверно увеличивает радикальность оперативных вмешательств при I и II градациях по D. Simpson (1957) на 28%, по сравнению с традиционными технологиями и снижает интраоперационную кровопотерю на 40% .

4. Высокоинтенсивное лазерное излучение с длиной волны 1,06 мкм позволяет без дополнительной травмы окружающего мозга проводить внутреннюю декомпрессию опухоли, сохранять важные компенсаторные пути венозного оттока, что приводит к достоверно более быстрому на 28% регрессу двигательного неврологического дефицита, уменьшению на 15% частоты эписиндрома, снижению послеоперационной летальности на 3,3%,.

5. Использование разработанных лазерных технологий приводит к статистически значимому улучшению качества жизни пациентов, снижению частоты их инвалидизации на 24%, уменьшению рецидивов на 16% в отдалённом послеоперационном периоде по сравнению с больными, оперированными традиционным способом.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. ND-YAG лазер в режиме последовательной коагуляции и абляции показан при удалении менингиом, врастающих в полость верхнего сагиттального синуса с сохранённым по нему кровотоком, и при резекции менингиом, полностью прорастающих его просвет.

3. На заключительном этапе операции, для увеличения степени радикальности и предотвращения рецидива менингиомы зона матрикса поверхностно до обугливания обрабатывается дефокусированным лучом ND-YAG лазера мощностью 40-45 Вт диаметром 3-4 мм в течение 2-3 минут.

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2008 года, Чернов, Сергей Владимирович

1. Анализ послеоперационной летальности больных с парасагиттальными менингиомами / Г.С.Тиглиев, В.Е.Олюшин, А.Ф.Гурчин,

2. A.Н.Кондратьев, Д.А.Гуляев, Т.Ю.Удальцова // Совр. пробл. невр, нейрохир. и пограничн. психиатр. Ставрополь, 1998. - Т. I. — С. 281284.

3. Балязин В.А., Темиров Э.С. Итоги хирургического лечения внутричерепных менингиом за 40 лет //Вопросы нейрохирургии. -1999.-N4. -С.20-25.

4. Бекяшев А.Х. Патологическая анатомия и молекулярная биология менингиом / А.Х.Бекяшев, А.Г.Коршунов, В.А.Черекаев //Архив патологии. 2007.- № 5. - С. 48-54.

5. Бестаев Ф. И. Состояние венозного кровотока при парасагиттальных менингиомах во время операции: Дисс. . канд. мед. наук. М., 1989. — С. 22-68.

6. Вайль Ю.С. Инфракрасные лучи в клинической диагностике и медико-биологических исследованиях / Ю.С.Вайль, Я.М.Барановский. -Л., 1969.-247 с.

7. Вепхвадзе Р.Я. Медицинская термография.- Тбилиси, 1975. 109 с.

8. Вогралик В.Г. Новый метод диагностики болезней / В.Г.Вогралик, М.В.Вогралик, М.В.Голованова.- Горький,1988. 92 с.

9. Габибов Г.А. Парасагиттальные менингиомы и их хирургическое лечение. -М., 1975. 232 с.

10. Габибов Г.А. Принципы хирургии парасагиттальных менингиом: современное состояние проблемы / Г.А.Габибов, А.В.Козлов //Вопросы нейрохирургии.- 1994. -№ 1. С.3-7.

11. П.Гамалея Н.Ф., Рудых З.М., Стадник В.Я. Лазеры в медицине. Киев: Здоровья, 1988. - 48с.

12. Гельфенбейн А. С. Шлем-локализатор для оптимизации хирургического доступа / А.С.Гельфенбейн, Г.Ю.Евзиков,

13. B.В.Крылов, А.И.Розен // Вопросы нейрохирургии им. А.Н. Бурденко. 1999. - N. 1.- С. 39 - 40.

14. Гланц С. Медико-биологическая статистика. // Практика. М. 1999.1. C. 323-365.

15. Гурчин А.Ф. Клиника, диагностика и хирургическое лечение менингиом, врастающих в кости свода черепа: Дис. канд. мед. наук. -Л., 1990.

16. Диагностика и хирургическое лечение парасагиттальных менингиом: Методические рекомендации / Г.С.Тиглиев, В.Е.Олюшин, С.В.Можаев, А.Ф.Гурчин, Г.М.Камалова.- JL, 1989. 15 с.

17. Диагностическая теплорадиолокация в нейрохирургии / Л.Б.Лихтерман, С.Н.Колесов, А.Г.Кисляков и др. // Вопросы нейрохирургии. 1988. -N. 4. - С.19-25.17.3арецкий В.В. Клиническая термография / В.В.Зарецкий,

18. A.Г.Выховская.-М.: Медицина, 1976.-167 с.

19. Зозуля Ю.А. Лазерная нейрохирургия / Ю.А.Зозуля, С.А.Ромоданов,

20. Качков И.А. Инфракрасная термометрия при глиальных опухолях головного мозга /Е.А.Качков, М.М.Колтунин // Электрофизиологические проблемы создания диагностической медицинской и измерительной аппаратуры: Тез. докл. Всесоюз.конф.-М.Д982.-С. 51.

21. Климов С.В. Применение лазеров в хирургии //Медицина Украины.— 1996,—№ 1.—С. 26—29

22. Коваль Г. Ю. Рентгенодиагностика заболеваний повреждений черепа. -Киев, 1984.

23. Козлов А.В. Диагностика и комплексное лечение парасагиттальных менингиом / А.В.Козлов, Е.Е.Калинина, А.Б.Кадашева, В.В.Тимиргаз, Р.А.Смирнов // Материалы III съезда нейрохирургов России, 2002. -С.111-113.

24. Колесов С.Н. Диагностические возможности тепловидения в нейрохирургии: Автореф. дис. . канд. мед. наук. -М., 1980. 28 с.

25. Колесов С.Н. Интраоперационное тепловидение / С.Н.Колесов, М.Г.Воловик // Мед. газета. 07.08.2001. - № 87.

26. Колесов С.Н. Нейротепловидение: возможности и перспективы / С.Н.Колесов, Л.Б.Лихтерман // Материалы Междунар. научно-практ. конф. Ялта, 2002. - С. 105-107.

27. Колесов С.Н. Полидиапазонная пассивная локация теплового излучения человека в диагностике поражений центральной и периферической нервной системы: Автореф. дис. . докт. мед. наук. — М., 1993.-35 с.

28. Колесов С.Н. Тепловидение: возможности и перспективы // Мед. газета. 07.04.2000. - № 27.

29. Коновалов А. Н. Компьютерная томография в нейрохирургической клинике / А.Н.Коновалов, В.Н.Корниенко. М., 1985.

30. Коновалов А. Н. Магнитно-резонансная томография в нейрохирургии /

31. A.Н.Коновалов, В.Н.Корниенко, И.Н.Пронин. М., 1997.- с 472.

32. Коновалов А.Н., Федоров С.Н. и др. Некоторые итоги и перспективы хирургического лечения околоселлярных менингиом с применением микрохирургической техники //Опухоли головного мозга: сборник научных работ. -М., 1975. -С.130-136.

33. Контрастное усиление опухолей головного и спинного мозга при МР-томографии со сверхнизкой напряженностью магнитного поля /

34. B.Н.Корниенко, И.Н.Пронин, А.М.Туркин, Л.М.Фадеева // Вопр. нейрохир. 1993. - № 4. - С. 13-14.

35. Кузнецова Г. Д. Тепловые реакции мозга животных при развитии интракраниальной опухоли / Г.Д.Кузнецова, А.Подолец // Тез. докл. Всесоюз. конф. "ТеМП-88". Л , 1999. -.2. - С. 144-145.

36. Лихтерман Л.Б. Ультразвуковая томография и тепловидение в нейрохирургии.- М.: Медицина, 1983.- 143 с.

37. Мазурин В.Я. Медицинская термография.- Кишинев: "Штиинца",1984. 147 с.

38. Марусина М.Я. Современные виды томографии: Учебное пособие / М.Я.Марусина, А.О.Казначеева. СПб: СПбГУ ИТМО, 2006. - 132 с.

39. Мельникова В.П. Клиническое тепловидение / В.П.Мельникова, М.М.Мирошников. СПб., 1999. - 123 с.

40. Можаев С.В. Хирургия менингиом верхнего сагиттального синуса (реконструктивные и реваскуляризующие операции): Дис. . докт. мед. наук.-СПб., 1993.

41. Неворотин А.И. Новое в лазерной медицине и хирургии. -Б. и., 2000.1. C.137.

42. B.Е. Олюшина. -СПб.: Изд. РНХИ им. проф. A.JI. Поленова, 1997.1. C.111-145.

43. Особенности гистологической структуры парасагиттальных менингиом и их влияние на рецидивирование / А.Г.Коршунов, В.В.Тимиргаз, Е.Е.Калинина, А.В.Козлов // Вопр. нейрохир. 1996. - № 4. - С. 10-15.

44. Плетнев С.Д., Карпенко О.М., Абдуразаков М.Ш., Беляев В.П. Лазеры в онкологии //Лазеры в клинической медицине. -М.: Медицина, 1981. -С. 201-245.

45. Розуменко В.Д. Лазерная нейрохирургия: современное состояние проблемы //Применение лазеров в биологии и медицине: Сб. науч.докл., тез. и методик по лазерной медицине: Материалы Междунар. конф., г.Киев, 11—14 окт. 1995 г.: Ч. 1—Киев, 1995.-С.127—130.

46. Розуменко В.Д. Проблемные вопросы применения лазерных технологий в нейрохирургии //Применение лазеров в биологии и медицине: сб. науч. докл. и тез., 1997. — С. 113—117.

47. Рыжий А.В. Нарушение церебрального венозного кровообращения при опухолях головного мозга супра-субтенториальной локализации: Дис. . канд. мед. наук. Краснодар, 2003.

48. Рябенко В.И. Применение лазера в нейрохирургии //Вопросы нейрохирургии. -1984. -№1. -С.57-60.

49. Савелло А. В. Спиральная компьютерно-томографическая ангиография в комплексной лучевой диагностике заболеваний сосудов головы и шеи: Дис. . канд. мед. наук. СПб., 2000.

50. Самошенков Г.С. Опыт лазерной микрохирургии в нейроонкологии // Материалы III съезда нейрохирургов России, 2002.- С. 149-150.

51. Самошенков Г.С. Опыт применения лазерного хирургического аппарата LST-20/01 в нейрохирургической практике //Первый съезд нейрохирургов России, 14-17 июня 1995г. Екатеринбург: тез. докл. -Екатеринбург, 1995. С.223.

52. Скауминас К. Использование лазера неодимиума (Nd-YAG) в нейроонкологических операциях //Первый съезд нейрохирургов России, 14-17 июня 1995г. Екатеринбург: Тез. докл. -Екатеринбург, 1995. -С. 224225.

53. Скобелкин O.K., Брехов Е.И., Цвик A.M., Чернов В.Ф. Лазерный хирургический инструментарий //Лазеры в хирургии. -М.: Медицина, 1989. -С.30-44.

54. Скоромец А.А. Топическая диагностика заболеваний нервной системы С.пб: политех, 2002.- 399с.

55. Соловьева Т. A. Nd-YAG лазер в хирургии менингеом головного мозга: Дис. .канд. мед. наук. Новосибирск., 2002. - с 132.

56. Ступак В.В., Майоров А.П., Струц С.Г., Ковалёв Д.В., Соловьёва Т.А. // Современные возможности удаления менинго-сосудистых опухолей головного мозга с помощью высокоинтенсивного инфракрасного лазерного излучения / Лазерная медицина, 1999 г, N3, С.27-29.

57. Тиглиев Г.С. Внутричерепные менингиомы / Г.С.Тиглиев, В.Е.Олюшин, А.Н.Кондратьев. СПб.: РНХИ им. проф. А.Л.Поленова, 2001.- 560 с.

58. Тиглиев Г.С. О принципах хирургии экстрацеребральных опухолей //Хирургия внутричерепных экстрацеребральных опухолей. -СПб., 1997.-С.10-22.

59. Тиглиев Г.С. Основные принципы хирургии менингиом головного мозга на современном этапе // Материалы III съезда нейрохирургов России, 2002.- С. 158-159.

60. Тиглиев Г.С. Хирургия внутричерепных экстрацеребральных опухолей / Г.С.Тиглиев, В.Е.Олюшин. -СПб., 1997. -277 с.

61. Тиглиев Г.С., Чернов М.Ф. Особенности хирургического лечения базальных менингиом с супра-субтенториальным распространением //Вопросы нейрохирургии. -1998. -№1. -С.3-6.

62. Труфанов Г. Е. Магнитно-резонансная и рентгеновская компьютерная томография в комплексной лучевой диагностике объемных патологических образований задней черепной ямки и основания черепа: Дис. докт. мед. наук. СПб, 1999.

63. Удальцова Т.Ю. Прогноз исходов раннего послеоперационного периода у больных менингиомами полушарий большого мозга: Автореф. дис. .канд. мед. наук.- СПб, 1999. 23 с.

64. Фадеева Т.Н. Элетрофизиологический контроль в хирургии внутричерепных экстрацеребральных опухолей: Дис. . канд. мед. наук.-СПб., 1997.

65. Фраерман А. П. Диагностические возможности и перспективы применения тепловидения в нейрохирургической клинике / А.П.Фраерман, С.Н.Колесов, А.П.Лихтерман //Вопросы нейрохирургии им. А.Н. Бурденко.- 1978.- N. 2.- С.27-35.

66. Хилько В.А. Применение микрохирургической техники при удалении опухолей головного мозга //Хирургия внемозговых опухолей: Республиканский сборник научных трудов. Л., 1981. -С. 17-20.

67. Шлем-локализатор для оптимизации хирургического доступа / М.С. Гельфенбейн, Г.Ю. Евзиков, В.В. Крылов, А.И. Розен // Вопросы нейрохирургии. 1999. С. 39-40.

68. Adegbite А.В., Khan M.I., Paine K.W., et al. The recurrence of intracranial meningiomas after surgical treatment // J. Neurosurg. 1983. — Vol. 58. - P. 51-56.

69. Arkadiusz Nowak, Michal Marchel. Surgical treatment of parasagittal and falx meningiomas //Neurologia i Neurochirurgia, Polska. 2007. — Vol. 41. -P. 306-314.

70. Aronov S., Hesselink J. R. National Cancer Institute Study. Evaluation of computed tomography in the diagnosis of intracranial neoplasms // Radiology. 1980.-Vol. 136.-P. 665.

71. Ascher P.W., Justich Т., Schrottner C.A new surgical but less invasive treatment of central brain tumors //Acta Neurochirurgica. -1991. -V.52,Suppl. -P.78-80.

72. Ayerbe J, Lobato RD, de la CJ, Alday R, Rivas JJ, Gomez PA, et al. Risk factors predicting recurrence in patients operated on for intracranial meningioma. A multivariate analysis //Acta Neurochir (Wien ). 1999. -Vol. 141.-P. 921-932.

73. Backlund E. O. Thermography in intracranial lesions // J. deRadiol. Electrol. et Med. Nucl.-1967.-V.48, N. 1-2.- P. 39-41.

74. Backlund E.O. Thermography in neurosurgical diagnosis // Proc. of the international Congr. of neurological surgery of the world federation of neurosurgical societies.-Amsterdam-N.Y.-London, 1965.-P.569-572.

75. Beck О J., Frank F., Keiditsch E. et al. Clinical and experimental stady on the extention of Nd -YAG laser applications in neurosurgery //Laser in Med. Chir. -1985. -V.l. -P.13 -18.

76. Beek J.F., Kaaijk E.M., Van der Veen., de Boer K. et al. Interstitial laser treatment of the ovary: an experimental study in goats //Laser Surg. Med. -1996. -Vol.18.-P.34-38.

77. В1аск P. Meningiomas //Neuro-Oncology. The Essentials. -Ed. Mark Bernstein, Mitchel S. Berger. -Thieme Medical Publishers, Inc. New-York, 2000, -P.384-389.

78. Black P.McL. Brain tumors. (First of two parts) // New Engl. J. Med. 1991. -Vol. 324.-P. 1471-1476.

79. Boker D.K., Meurer H., Gullotta F. Recurring intracranial meningiomas. Evaluation of some factors predisposing for tumor recurrence. //J Neurosurg Sci.- 1985.-Vol. 29.-P. 11-17.

80. Bondy M., Ligon B.L. Epidemiology and etiology of intracranial meningiomas: a review //J. Neurooncol. 1996. — Vol. 29. — P. 197-205.

81. Bonnel J., Brotchi J. Surgery of the superior sagittal sinus in parasagittal meningiomas // J. Neurosurg. 1979. - Vol. 48. - P. 935-945.

82. Borovich B, Doron Y, Braun Y, et al: Recurrence of intracranial meningiomas: the role played by regional multicentricity. Part 2: Clinical and radiological aspects //J. Neurosurg. — 1986. Vol. 65. — P. 168-171.

83. Borovich В., Doron Y. Recurrence of intracranial meningiomas; the role played by regional multicentricity //J. Neurosurg. — 1986. Vol. 64. — P. 58-63.

84. Bradac С В., Riva A., Schorner W. et al. MRI in the study of intracranial meningiomas II Computer Aided Neuroradiology / Ed. by A. Calabro, M. Leonardi. Roma: CIC, 1987.

85. Brotchi J. Meningiomas invading the superior sagittal sinus: surgical experience in 108 cases (comment) //Neurosurgery. 2004. — Vol. 55. — P. 12-73.

86. Bydder G. M., Kingsiey D. P. E., Brown J. et al. MRI imaging of meningiomas including studies with and without gadolinium-DTPA // J. Comput. Assist. Tomogr. 1985. - Vol. 9. - P. 690.

87. Caroli E, Orlando ER, Mastronardi L, Ferrante L. Meningiomas infiltrating the superior sagittal sinus: surgical considerations of 328 cases //Neurosurg Rev. 2006. - Vol. 29. - P. 236-241.

88. Cech D., Leavens M., Larson D. //Neurosurgery. -1982. -Vol.11. -P.694- 97.

89. Chan, R. C., Thompson, G. B. Morbidity, mortality and quality of life following surgery for intracranial meningiomas: A retrospective study in 257 cases //J. Neurosurg. 1984. - Vol. 60. - P. 52-60.

90. Chen WYK, Liu HC: Atypical (anaplastic) meningioma: relationship between histologic features and recurrence //Clin Neuropathol. 1990. -Vol. 9.-P. 74-81.

91. Christensen D., Laursen H., Klinken L.: Prediction of recurrence in meningiomas after surgical treatment. A quantitative approach //Acta Neuropathol. 1983.-Vol. 61.-P. 130-134.

92. Claus E.B., Blondy M.L., Schildkraut J.M. Epidemiology of intracranial meningioma //Neurosurgery.- 2005. -Vol. 57.-P. 1088-1095.

93. Cobb M.A., Muhammad H., Andersen В J., Al-Mefty O. Significance of proliferating cell nuclear antigen in predicting recurrence of intracranial meningioma // J. Neurosurg. -1996.- Vol. 84. P. 85-90.

94. Crone K.R., Challa V.R., Knite Т.Е. et al. Relationship between flow cytometric features and clinical behavior of meningiomas // Neurosurgery. -1988.-Vol.23.-P. 720-724.

95. Cushing H., Eizenhardt L. Meningiomas. Their Classi fication, Regional Behavior, Life History and Surgical End Results. New York, 1922.—P. 699—719; 734—740.

96. Cushing H. The Meningiomas (dural endothelioma): their source and favored seats of origin //Brain. 1992. - Vol. 45. - P. 282-316.

97. Cushing H., Eisenhard L. //Meningiomas. New York, 1962. -P. 404 -405.

98. Custer B, Longstreth W.T., Jr., Phillips L.E., Koepsell T.D., Van Belle G. Hormonal exposures and the risk of intracranial meningioma in women: a population-based case-control study //BMC Cancer. — 2006. — Vol. 6.-P. 152.

99. DelaMonte S.M., Flickinger J., Linggood R.M. Histopathological features predicting recurrence of meningiomas following subtotal resection //Am J. Surg Pathol. 1986. - Vol. 10. - P. 836-843.

100. DiMeco F., Li K., Casali C., et al. Meningiomas invading the superior sagittal sinus: surgical experience in 108 cases //Neurosurgery. — 2004. — Vol. 55.-P. 1263-1272.

101. Donaghy R. M. P. // Operative Neurosurgical Techniques. Indications, Methods and Results / Eds H. H. Schmidek, W. H. Sweet. 2-nd Ed. - New York, 1988.—P. 863—874

102. Drummond KJ, Zhu JJ, Black PM: Meningiomas: updating basic science, management, and outcome //Neurologist. — 2004. Vol. 10, N.3. -P. 113-130.

103. Elster A.D., Challa V.R., Gilbert Т.Н., Richardson D.N., Contento J.C. Meningiomas: MR and histopathologic features //Radiology. 1989. — Vol. 170.-P. 857-862.

104. Fahy A.K., Waldow S.M. Evaluation of changes of oxygen tension as indicators of RIF -1 tumor regions to Nd:YAG laser healting //Laser Surg. Med. -1993.- Vol.13. P.312 -320.

105. Fox J.L., Stein M.N., Hayers J.R. //Milit. Med. -1966. -Vol.131, N6. -P.493-498.

106. Frank F. Biophysical basis and technical requisites for the use of Nd-YAG laser in neurosurgery //Neurosurgical Review. 1984. — Vol. 7. -P. 145-150.

107. Gardner G., Robertson Y.H, Clark W.C. 105 patients operated upon for cerebellopontate angle tumors. Experience using combined approach and C02-laser//Laryngoscope. -1983. -Vol.93, N.8. -P.1049-1055.

108. Giombini, S., and Foniari, M. Convexity meningiomas. In: Meningiomas, edited by 0. Al-Mefty, Raven Press, New York, 1991.-P. 321-328.

109. Goldberg H.J., Heinz E.R., Taveras J.M. Thermography in neurosurgical patients: Preliminary experiences // Diagnostica Acta Radiol.-1966.-N. 5.-P.786-795.

110. Gupta P K, Sastry Kolluri V R, Das S. Chandra Mouli В A, Narayana Swamy К S, Das В S, Recurrences in meningioma after surgery //Acta Neurochir (Wien). 1989. - Vol. 100. - P. 104-107.

111. Hajime Handa, Juji Takeuchi, Tatsuhito Yamagami. Nd-YAG laser as a surgical tool //Neurosurgical Review. 1984. - Vol. 7. - P. — 159-164.

112. Hakuba A. Reconstruction of dural sinus involved in meningiomas. In: Al-Mefty O. ed.. Meningiomas. New York. - 1991. - P. 371-382.

113. Hartmann K., Klug W. Proceedings: Recurrence and possible surgical procedures in meningiomas of the middle and posterior parts of the superior sagittal sinus //Acta Neurochir (Wien). 1975. - Vol. 31. - P. 283.

114. HeinzE.R., Golgberg H.I., Taveras Y.M. Experiences with thermography in neurologic patients // Ann.N.Y.Acad.Sci.- 1964.- P. 177-189.

115. Howe G.E., Burch J.D., Chiarelli A.M. et al An exploratory case-control study of brain tumors in children // Cancer Res. — 1988. Vol. 49. - P. 4349.

116. Ide M., Jimbo M., Kubo O., Yamamoto M., Takeyama E., Imanaga H.: Peritumoral brain edema and cortical damage by meningioma //Acta Neurochir. 1994. - Vol. 60. - P. 369-372.

117. Jaaskelainen J. Seemingly complete removal of histologically benign intracranial meningioma: late recurrence rate and factors predicting recurrence in 657 patients. A multivariate analysis //Surg Neurol. — 1986. — Vol. 26.-P. 461-469.

118. Jellinger K, Slowik F: Histological subtypes and prognostic problems in meningiomas //J. Neurol. 1975. - Vol. 208. - P. 279-298.

119. Kapp J. P. // Operative Neurosurgical Techniques. Indications, Methods and Results / Eds H. H. Schmidek W. H. Sweet. -2-nd Ed.—New York, 1988.—P. 875—879.

120. Keller J.T., Tew J.M., Van Loveren H. R. Parasagittal meningioma: Atlas of Operative Microneurosurgery // Brain Tumors. — 2001. Vol. 2. -P. 8-15.

121. Kelly P.J., Regli L., Rodgan N.F. Carbon dioxide laser and stereotaxis craniotomy //Neurochirurgie. 1992. - V.38. - P.208-216.

122. Kinjo J, Al-Mefty et al.Grade zero removal of supratentorial convexity meningiomas //Neurosurgery. — 1993. — Vol. 33. P. 394-99.

123. Kleihues P, Burger PC, Scheithauer BW. Histological Typing of Tumours of the Central Nervous System (International Histological Classification of Tumours). 2000.

124. Kopera M; MajchrzakH; Idzik M. Zastosowanie lasera Nd:YAG do operacji guzow sodczazkowysh // Nturol. Neurochir. Pol.- 1992.- Suppl.l.-P. 237-42.

125. Lampert P.W., Fox J.L., Earle K.M. //J. Neuropath, exp. Neurol. -1966. -Vol. 25, N. 5. -P.531-541.

126. Lawrence H., Kieffer S.A., Peterrson H //Neurology. -1969. -Vol.19. -P.873-878.

127. Longstreth W.T., Dennis L.K., McGuire V.M., Drangsholt M.T., Koepsell T.D. Epidemiology of intracranial meningioma //Cancer. — 1993. -Vol. 72. P. 639-648.

128. Louis D.N., Scheithauer B.W., Budka H., von Deimling A., Kepes J J. Meningiomas. In: Kleihues P., Cavenee W.K., editors. Pathology and Genetics. //Tumours of the Nervous System, WHO Classification of Tumors.- Lyon: IARC Press, 2000. P. 176-184.

129. Mahmood A., Qureshi N.H., Malik G.M. Intracranial meningiomas: analysis of recurrence after surgical treatment //Acta Neurochir (Wien ). —1994.-Vol. 126.-P. 53-58.

130. Malamed S., Sahar A., Beller A.J. The recurrence of intracranial meningiomas //Neurochirurgia. — 1979. Vol. 22. — P. 47-51.

131. Mariniello G., Spaziante R., Cappabianca P. et al. Multicentric growth of meningiomas: «spatial» or «temporal» phenomenon // J. Neurosurg. Sci. —1995. Vol. 39, № 4. - P. 241-247.

132. Mark M., Whitweel H.L., Lye R.H. Recurrence of meningioma after operation // Surg. Neurol.- 1996. Vol. 25. - P. 436-440.

133. Marks S.M., Whitwell H.L., Lye R.H.: Recurrence of meningiomas after operation //Surg Neurol. 1986. - Vol. 25. - P. 436-440.

134. Mathiesen Т., Lindquist C, Kihistrom L., Karlsson B. Recurrence of cranial base meningiomas //Neurosugery. 1996. - Vol. 39. - P. 2-7.

135. Maxwell R.E., Chou S.N. //Operative Neurosurgical Techniques. Indications, Methods and Results / Eds H. H. Schmidek, W. H. Swett. -New York, 1988. -P.563-570.

136. Mikhail Chernov. Meningiomas of the Superior Sagittal Sinus //Journal of Neurosurgery. 2007. - Vol. 106, N. 4. - P. 736-737.

137. Miyagami M., Shibuya Т., Miyagi A., Tsubokawa T. Analysis of the proliferative potential of meningiomas with MIB-1 monoclonal antibodies II No To Shinkei Brain Nerve. - 1996. - Vol. 48, № 1. - P. 39-43.

138. Nakamura M., Roser F., Michel J., Jacobs C., Samii M. Volumetric analysis of the growth rate of incompletely resected intracranial meningiomas //Neurochir. 2005. - Vol. 66. - P. 17-23.

139. Nivoli J.C. Osservasioni suil'impiego dell'esame termografico in alcune affezioni di interesse neurochirurgico // Minerva Chirurg.- 1968.-V. 23, N. 10.-P.495-499.

140. Nowak A., Marchel M. Surgical treatment of parasagittal and falx meningiomas // Polish Journal of Neurology and Neurosurgery. — 2007. — Vol. 41, №4.-P. 306-314

141. Nowak G., Rentzsch O., Terzis A.J., Arnold H. Induced hyperthermia in brain tissue: comparison between contact Nd:YAG laser system and automatically controlled high frequency current // Acta Neurochir.- Wien, 1990.- Vol.102, N. 1-2.- P.76-81.

142. Ojemann G. R. Parasagittal meningiomas (Meningioma Management, File 11) //Clinical Neurosurgery. 1992. - Vol. 40, Chapter 17. - P. 321383.

143. Olivecrona H. Die parasagittalen Meningeome. Leipzig, 1934, 144p.

144. Otsuki Т., Yochimoto Т., Jokura H., Katakera R. Stereotactic laser surgery for deep seater brain tumors by open-sistem endoscopy. Stereotact. Funct. Neurosurg. 1990. P.54-55, 404-8.

145. Papo J. Intracranial meningiomas in the elderly in the CT scan era // Acta Neurochir. 1963. - Vol. 67, № 3-4. - P. 195-204.

146. Perry A., Stafford S.L., Scheithauer B.W., et al. Meningioma grading: an analysis of histologic parameters //Am. J. Surg Pathol. 1997. — Vol. 21. — P. 1455-1465.

147. Philippon J., Cornu P. The recurrence of meningiomas. In: Al-Mefty O. ed.. Meningiomas. New York. - 1991. - P. 87-105.

148. Pravdenkova S., Al-Mefity O., Sawyer J., et al. Progesterone i estrogen receptors: opposing prognostic indicators in meningiomas //J. Neurosurg. -2006.-Vol. 105.-P. 163-173.

149. Roberto C. Heros. Meningiomas involving the sinus //Journal of Neurosurgery. 2006. - Vol. 105, N. 4. - P. 511-513.

150. Robertson J.H. Carbon dioxide laser in neurosurgery //Neurosurgery. -1982.-V.10.-P.780.

151. Roux F.X., Merienne L., Fallet Bianco C. et al. Stereotaxic laser interstitial thermotherapy. A new alternative in the therapeutic management of some brain tumors//Neurochirurgie.—1992.—V.38.—P.238—244.

152. Rushing E.J., Olsen С., Mena H., Rueda M.E., Lee Y.S., Keating R.F., et al. Central nervous system meningiomas in the first two decades of life: a clinicopathological analysis of 87 patients //J. Neurosurg. 2005. - Vol. 103.-P. 489-495.

153. Sakai Т., Fujishima К., Ryi H., Uemura К. Interstitial laserthermia in neurosurgery //J. Clin Laser Med. Surg.- 1992.- Feb.; Vol.10, N. 1.- P.37-40.

154. Simpson D. The recurrence of intracranial meningiomas after surgical treatment //J. Neurol Neurosurg Psychiatry. 1957. - Vol. 20. - P. 22-39.

155. Sindou M.P. Resection and replacement of the superior sagittal sinus for treatment of a parasagittal meningioma: Technical case report (comment) //Neurosurgery. 1995. - Vol. 37. - P. 10-19.

156. Sindou M.P., Alvernia J.E. Results of attempted radical tumor removal and venous repair in 100 consecutive meningiomas involving the major dural sinuses //Journal of Neurosurgery. 2006.- Vol. 105, N. 4. - P. 514525.

157. Spagnoli M. V, Goldberg H. I., Grossmen R. I. et al. Intracranial meningiomas: High-field MR imaging // Radiology. 1986. - Vol. 61. -P. 369.

158. Stafford S.L., Perry A., Suman V.J., Meyer F.B., Scheithauer B.W., Lohse C.M., et al. Primarily resected meningiomas: outcome and prognostic factors in 581 Mayo Clinic patients, 1978 through 1988 //Mayo Clin Proc. -1998.-Vol. 73.-P. 936-942.

159. Striepecke E., Handt S., Weis et al. Correlation of histology, cytogenetics and proliferation fraction (Ki-67 and PCNA) quantitated by image analysis in meningiomas // Athol. Res.Pract. 1996. - Vol. 192, N. 8. -P. 816-824.

160. Sutton D., Clareria Z. E. Meningiomas Diagnosed by Scanning: A Review of 100 Intracranial Cases. Berlin — Heideberg - New-York: Springer, 1977.-P. 102-110.

161. Tatsuhito Yamagami, Hajime Handa, Juji Takeuchi, Nobuo Hashimoto, Waro Taki, Yasuhiro Yonekawa, Hirokazu Otsuki. Extent of thermal penetration of Nd-YAG laser — histological considerations //Neurosurgical Review. 1984. - Vol. 7. - P. 165-170.

162. Treves S., Spencer R.P. Diagnosis of meningioma by radioisotopic and thermal scans //Invest.Radiol.- 1969.- V. 4.- P. 333-334.

163. Wahren R.E., Anderson R.E., Scheithauer В., Sundt Т. M. The Nd-YAG laser in neurosurgery //J. Neurosurg.- 1984.- Vol.60, N. 3.- P.531-539.

164. Waidhauser E; Beck О J; Oeckler R.C. Nd:YAG-laser in the microsurgeri of frontobasal meningiomas // Lasers Surg. Med.- 1990.-Vol.10, N.6. -P.544-50.

165. Wood E. Thermography in the diagnosis of cerebrovascular disease // Radiology.- 1965.- V.85, N2.- P. 270-283.

166. Yasargil M. G. Meningioma Microneusurgery. 1996. - Vol. 4. -P. 134-165.

167. Yasargil M. G. Microneurosurgery Applide to Neurosurgery. Stuttgart: Academic Thieme, 1969.

168. Younis GA, Sawaya R, De Monte F, et al: Aggressive meningeal tumors: review of a series //J. Neurosurg. — 1995. — Vol. 82. P. 17-27.

169. Zamorano L.J, Chavantes M.C., Moure F. Endoscopic stereotactic interventions in the treatment of brain lesions //Acta Neurochirurgica. 1994. -V.61, Suppl. -P. 92-97.

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.28) на тему:Микрохирургия парасагиттальных менингиом головного мозга с использованием хирургического лазера

Автореферат диссертации по медицине на тему Микрохирургия парасагиттальных менингиом головного мозга с использованием хирургического лазера

Оглавление диссертации Чернов, Сергей Владимирович :: 2008 :: Новосибирск

Введение диссертации по теме "Нейрохирургия", Чернов, Сергей Владимирович, автореферат

Заключение диссертационного исследования на тему "Микрохирургия парасагиттальных менингиом головного мозга с использованием хирургического лазера"

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2008 года, Чернов, Сергей Владимирович

Похожие научные работы

Каталог диссертаций