Автореферат и диссертация по медицине (14.00.28) на тему:Нарушения церебрального венозного кровообращения при опухолях головного мозга супра-субтенториальной локализации

АКТУАЛЬНОСТЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Проблема ранней диагностики и лечения опухолей головного мозга (ОГМ) - одна из важнейших в современной медицине. ОГМ составляют 0,7 -2,3% от общего числа онкологических заболеваний, при этом преимущественно страдают лица трудоспособного возраста (Двойрин В.В., Аксель Е.М., 1992; Тиглиев Г.С., Олюшин В.Е., Кондратьев А.Н. 2001). По данным В.М. Угрюмова (1969), И.А. Сафоновой (2000), С.В. Можаева, А.А. Скоромца, Т.А. Скоромца (2001) наибольшее число заболевших приходится на возраст от 40 до 59 лет. Наиболее частыми среди первичных ОГМ у взрослых являются глиальные - 35-41% (Улитин А.Ю., 1997; Олюшин В.Е., Тиглиев Г.С., Острей-коО.В. и соавт., 2001). Второе место по частоте занимают менингиомы, которые доминируют в группе экстрацеребральных новообразований. Они составляют 18,0-18,6% (Можаев С.В., Скоромец А.А., Скоромец Т.А., 2001). На опухоли задней черепной ямки (ЗЧЯ) приходится 5,6%. Несмотря на то, что в последние годы удалось улучшить результаты лечения данной категории больных, летальность при оперативном лечении ОГМ остаётся высокой (Тиглиев Г.С., Олюшин В.Е., Кондратьев А.Н. 2001). Неудовлетворительные результаты лечения ОГМ во многом связаны с недостаточной изученностью их патогенеза, важную роль в котором играют сосудистые факторы. Несмотря на совершенствование анестезиологического пособия, микрохирургической техники, не всегда удаётся избежать интраоперационных осложнений, наиболее серьёзным из которых является развитие отёка головного мозга.

Содержимое полости черепа можно разделить на три части: паренхима мозга, цереброспинальная жидкость (ЦСЖ) и внутрисосудистый объём крови, при этом церебральное венозное русло составляет 70-80%) общего сосудистого объёма крови (Иргер И.М., 1982; Равуссин П., Бракко Д., 1999; MarmarouA., Shulman К., La Morgesse J., 1976). Важным патогенетическим фактором, причинно-следственно связанным с расстройством церебральной гемодинамики при ОГМ, является нарушение нормального соотношения объёма и давления во внутричерепной полости, что сопровождается развитием внутричерепной гипертензии (ВЧГ) и приводит к вторичному нарастанию нарушений венозного оттока, увеличению церебрального объёма крови и дополнительному увеличению ВЧГ, что не может не сказаться на клинике и результатах хирургического вмешательства, особенно, если сама опухоль включается в дренажную венозную систему.

В настоящее время известны следующие основные способы оценки церебрального венозного кровообращения при ОГМ: 1 - определение скорости артериального и венозного кровообращения с помощью быстрой серийной ангиографии на основе анализа структурно-динамических соотношений в циркуляции мозга (Лерман В.И., 1960, 1967; Зозуля Ю.А., 1964; Moniz Е., 1932, 1940; Elvidge A.R., 1938; Sanchez-Perez I.M., 1941; Curtis J.B., 1951); 2 - определение артериального и венозного мозгового кровотока в гемисферах у больных с ОГМ при помощи измерения времени активности радиофармпрепарата в магистральных артериях и венах мозга (Влахов II., Вылканов П., Чиркова М. и соавт., 1985); 3 - оценка участия вен мягких покровов головы в мозговом кровообращении у больных с опухолями головного мозга путём функциональной электроэнцефалографической пробы с временным пережатием этих сосудов резиновым жгутом (Тиглиев Г.С., Олюшин В.Е., ГурчинА.Ф. и соавт., 1991, 2002; Можаев С.В., 2001); 4 - проведение интраоперациопных исследований на открытом мозге с помощью ультразвукового допплеровского детектора линейного кровотока у больных с парасагиттальными менингиомами (Беставашвили Ф.И., Габибов Г.А., 1997); 5 - измерение внутрисинусного давления у больных с парасагиттальными менингиомами путём катетеризации поперечного или сигмовидного синусов через яремную вену (Разумовский А.Е., Гаспарян С.С., Шахнович А.Р. и соавт., 1985); 6 - оценка церебральной венозной гемодинамики методом транскраниалыюй j ультразвуковой допплерографии (ТКУЗДГ) путём регистрации линейной j скорости кровотока в прямом синусе (ЛСКцс) у больных с глиальными

JICKnc) У больных с глиальными опухолями супратенториальной локализации (Бехтерева Т.Л., Шахнович В.А., Лошаков В.А., 1999; Шахнович В.А., Бехтерева Т.Л., Серова Н.К. 1999).

Перечисленные методы исследования церебрального венозного кровообращения в большинстве случаев является сложными, инвазивными, требуют специального дорогостоящего оборудования и направлены, в основном, на оценку локального кровотока. Отсутствуют интегративные показатели регионарного венозного кровообращения. По этой причине разработка информативных, объективных, неинвазивных методов, характеризующих церебральный венозный кровоток в цифровом эквиваленте на этапах диагностики и хирургического лечения ОГМ, продолжает оставаться актуальной проблемой. Не вызывает сомнений необходимость контроля изменений венозного давления, как одного из основных составляющих компонентов ВЧД, поскольку в ходе оперативного вмешательства на головном мозге интраоперационный мониторинг венозного давления играет существенную роль в определении границ физио i логической дозволенности и этапности хирургических манипуляций.

ЦЕЛЬ РАБОТЫ I

Изучить изменения церебральной венозной гемодинамики у больных с опухолями головного мозга супра-субтенториальной локализации в доопера-ционном, интраоперационном и послеоперационном периодах для объект иви-зации выбора наиболее рациональной хирургической тактики. ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Изучить состояние и степень нарушения церебрального венозноф от тока на основных этапах оперативного лечения опухолей головного мозга и на основании полученных данных предложить наиболее рациональную хир/рги-ческую тактику;

2. Исследовать изменения венозного кровообращения в зависимос|и от локализации опухоли, отношения к венозным коллекторам, ликворопро|одя-щим путям и её гистологической структуры;

3. Разработать доступные, информативные, неинвазивные методы регистрации церебрального венозного кровообращения, объективно отражающие степень его нарушения;

4. Изучить особенности неврологических проявлений нарушения церебрального венозного кровообращения у больных с опухолями головного мозга супра-субтенториальной локализации различной гистологической структуры.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

Впервые проведено комплексное исследование состояния регионарной церебральной венозной гемодинамики у больных с опухолями головного мозга супра-субтенториальной локализации, включающее интегративное изучение скорости кровотока в прямом синусе и давления в центральной вене сетчатки на основных этапах диагностики и оперативного лечения.

Впервые изучены показатели изменения давления в центральной вене сетчатки на этапах формирования кожно-апоневротического лоскута, костнопластической трепанации, вскрытия твёрдой мозговой оболочки, удаления опухоли и их прогностическое значение в патогенезе интраоперационных осложнений.

Впервые показано, что результаты хирургического вмешательства зависят от характера нарушений церебрального венозного кровообращения, выявленных методами транскраниальной допплерографии и венозной офтальмоди-намометрии. Определены критические показатели диастолического давления в центральной вене сетчатки, при которых целесообразно изменить тактику операций.

Впервые исследована неврологическая симптоматика, обусловленная церебральными венозными нарушениями у больных с опухолями головного мозга супра-субтенториальной локализации. Установлено, что наиболее 1 асто встречаются гипертензионный и инсультообразпый синдромы церебрал >ных венозных нарушений.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ

Разработан новый комплексный неинвазивный способ оценки церебральной венозной гемодинамики при опухолях головного мозга супра-субтенториальной локализации на основных этапах диагностики, оперативного лечения и в послеоперационном периоде.

Выявлены варианты изменения венозного давления и линейной скорости кровотока в глубокой венозной системе, показана прогностическая значимость "пробы с пережатием" в предоперационной оценке функциональной значимости вен мягких покровов головы в церебральном венозном кровотоке.

Определены прогностические критерии давления в центральной вене сетчатки на основных этапах удаления опухолей головного мозга, что позволяет улучшить исходы операций за счёт выбора наиболее рациональной хирургической тактики.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. Опухоли головного мозга супра-субтенториальной локализации приводят к гемодинамически значимым нарушениям церебрального венозного кровообращения во всех его звеньях за счёт воздействия на венозные коллек торы, нарушения ликвороциркуляции. Нарушения венозного кровотока явля ются важным патогенетическим фактором опухолей головного мозга, одним из основных компонентов, изменяющих внутричерепное давление; j

2. Неинвазивные методы определения давления в центральной вене сетs чатки и скорости кровотока в прямом синусе являются информативными и по зволяют объективно определить степень нарушения церебрального венозного кровообращения и компенсаторные возможности у больных с опухолями головного мозга в дооперационном, интраоперационном и послеоперациощ|ом периодах, что позволяет определить наиболее рациональную хирургическую тактику и улучшить исход операций.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Основные положения диссертационного исследования доложены и обсуждены на научном обществе неврологов и нейрохирургов, посвящённом 80-летию кафедры нервных болезней и нейрохирургии Кубанской государственной медицинской академии (Краснодар, 2000); научно-практической конференции, посвященной 20-летию нейрохирургии (Сочи, 2000); научно-практической конференции, посвященной 50-летию нейрохирургической службы республики Башкортостан (Уфа, 2000); I Российской конференции молодых нейрохирургов (Санкт-Петербург, 2001); краевой научной конференции, посвященной 185-летию Краевой клинической больницы имени профессора С.В. Очаповского (Краснодар, 2001); VIII Всероссийском съезде неврологов (Казань, 2001); III съезде нейрохирургов России (Санкт-Петербург, 2002); заседании кафедры нервных болезней и нейрохирургии с курсом неврологии и нейрохирургии факультета постдипломной подготовки врачей Кубанской государственной медицинской академии (Краснодар, 2003).

ВНЕДРЕНИЕ

Результаты исследования внедрены в работу нейрохирургического и нейрореанимационного отделений Краснодарской краевой клинической больницы имени профессора С.В. Очаповского. Основные положения диссертации используются в учебном процессе на кафедре нервных болезней и нейрохирургии с курсом неврологии и нейрохирургии факультета постдипломной подготовки врачей Кубанской государственной медицинской академии. и

ВЫВОДЫ

1. Опухоли головного мозга супра-субтенториальной локализации приводят к гемодинамически значимым изменениям кровотока во всех звеньях его венозной системы с преобладанием на стороне поражённого полушария. Степень компенсации нарушений церебрального венозного кровообращения зависит от характера воздействия опухоли на магистральные венозные коллекторы, ликвороциркуляцию, а также её локализации, гистоструктуры и выраженности внутричерепной гипертензии.

2. Нарушения церебрального венозного кровообращения при опухолях головного мозга супра-субтенториальной локализации проявляются не только повышением, но и понижением кровотока в глубокой венозной системе у 18,33% больных. Понижение кровотока при наличии клиники церебральной венозной дисциркуляции свидетельствует о недостаточном функционировании глубокой венозной системы и предрасполагает к развитию мощной собственной сосудистой сети опухоли.

3. Наиболее грубо нарушают церебральный венозный кровоток параса-гиттальные менингиомы с окклюзией верхнего сагиттального синуса, что проявляется повышением давления в центральной вене сетчатки на 99,2% и линейной скорости кровотока в прямом синусе на 84,3%, или понижением на 25,25% и на 29,2% соответственно. Злокачественные супратенториальные глиомы приводят к повышению давления в центральной вене сетчатки на 77,3% и линейной скорости кровотока в прямом синусе на 55,4%, или снижению на 19,2% и на 18,5% соответственно. Нарушения церебрального венозного кровообращения при опухолях задней черепной ямки проявляются только повышением давления в центральной вене сетчатки на 71,7% и линейной скорости кровотока в прямом синусе па 37,4%.

4. Проведение "пробы с пережатием" перед операцией является информативным исследованием в оценке функциональной значимости вен мягких покровов головы в церебральном кровотоке у больных с парасагиттальными менингиомами. Она позволяет косвенно судить о проходимости верхнего сагиттального синуса, степени развития подкожных венозных коллатералей и прогнозировать нарушения венозного оттока уже на этапе разреза кожи.

5. Рациональная хирургическая тактика при достаточном функционировании церебрального венозного кровообращения ведёт к нормализации венозного оттока и позволяет избежать осложнений как во время операций, так и в послеоперационном периоде. При недостаточном функционировании глубокой венозной системы одноэтапное удаление опухоли приводит к срыву механизмов ауторегуляции и декомпенсация развивается на операционном столе или в ближайшем послеоперационном периоде.

6. Изменения давления в центральной вене сетчатки, регистрируемые во время интраоперационного мониторинга, опережают клинические проявления развивающихся нарушений церебрального венозного кровообращения. У больных с дисфункцией глубокой венозной системы иптраоперационный подъём давления в два раза от исходных значений является показанием для прекращения операции и разделении её на этапы. При достаточном функционировании венозной системы подъём давления в центральной вене сетчатки в 1,5 - 1,7 раза от исходных значений свидетельствует о целесообразности принятия мер по снижению внутричерепного давления.

7. Транскраниальная допплерография и венозная офтальмодинамомет-рия являются высокоинформативными, доступными, неинвазивными методами диагностики расстройств церебральной венозной гемодинамики. Комплексная оценка скорости кровотока в прямом синусе и давления в центральной вене сетчатки на основных этапах диагностики и оперативного лечения опухолей головного мозга супра-субтенториальной локализации позволяет дать количественную характеристику нарушениям церебрального венозного кровообращения, прогнозировать исход операции, а также своевременно производить коррекцию хирургической тактики, что повышает эффективность проводимого лечения.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ.

Вопросы компенсации нарушений церебрального венозного кровообращения при опухолях головного мозга представляют большой научный и практический интерес для нейрохирургов. Современные диагностические методы исследования, включающие компьютерную, магнитно-резонансную томографию и стереотаксическую биопсию, обеспечивают получение максимума информации о топографии опухоли, её гистоструктуре и перифокальных реакциях мозговой ткани, что позволяет в большинстве случаев определить адекватную лечебную тактику. Вместе с тем определенный вклад в патогенез вносят и нарушения мозгового кровообращения (Щербакова Е.Я., Кулакова С.В., Тис-сен Т.П., 1999). Системно-функциональный подход к проблеме нарушений мозгового кровообращения обусловлен необходимостью изучения взаимодействия сложных, многозвеньевых систем, принимающих участие в процессе адаптации и компенсации функций нервной системы. Мозговое кровообращение является самостоятельно функционирующей системой, где состояние кровотока определяет нормальное или патологическое функционирование головного мозга (Мчедлишвили Г.И., 1977; Шведков В.В., 1978).

Показано, что цереброваскулярная реактивность является самостоятельным объективным критерием оценки функционального состояния системы мозгового кровообращения, информативным отражением её адаптационных возможностей как в норме, так и при различной нейрохирургической патологии (Гайдар Б.В., 1990). Последние обстоятельства побуждают к необходимости комплексного исследования возможностей системы мозгового кровообращения реагировать на изменяющиеся условия функционирования головного мозга, отражая её резервный потенциал. Компенсаторные возможности головного мозга и его системы кровообращения настолько значительны, что даже серьёзные затруднения оттока венозной крови могут длительное время не вызывать клинических симптомов повышения ВЧД и нарушения мозговых функций. Развитие у таких больных симптомов поражения мозга свидетельствует о нарушенной адаптации мозга к условиям затруднённого кровообращения и о недостаточности физиологических мер защиты, направленных на преодоление церебрального венозного застоя. В клинической практике следует выделить то звено, которое определяет ведущий компонент в дисциркулятор-ном синдроме и формирует своеобразную картину болезни. При учете этой позиции рассмотрение особенностей церебральных венозных нарушений при ОГМ вполне оправдано.

Венозная система головного мозга представляет сложную рефлексогенную зону, обеспечивающую постоянство мозгового кровотока. Отток церебральной крови осуществляется по нескольким уровням: вены мягких тканей головы, диплоические вены, эмиссарные вены, вены твердой мозговой оболочки, венозные синусы, поверхностные вены мозга, глубокие вены мозга. Кроме того, у больных с ОГМ, особенно в случаях имеющегося масс-эффекта, блокады венозных коллекторов и путей ликворооттока, вены мягких покровов головы, диплоэ, вены и синусы основания черепа принимают участие в образовании коллатеральных путей оттока венозной крови из полости черепа. Необходимо также подчеркнуть, что глиобластомы и менингиомы способны формировать дополнительный сосудистый бассейн с формированием шунтирующего патологически ускоренного или замедленного артерио-венозного кровотока (Корниенко В.II., 1981; Бехтерева Т.Л., Шахнович В.А., Лошаков В.А., 1999; Рамешвили Т.Е., Олюшин В.Е., Тиглиев Г.С., 2001).

В настоящее время не требует доказательств положение, что учёт в ходе операции анатомических особенностей венозной системы головного мозга -важный фактор, обеспечивающий малотравматичность, а нередко и успех нейрохирургического вмешательства. Изучение характера венозного оттока в зоне предполагаемого хирургического вмешательства является важным вопросом предоперационного планирования и имеет большое значение для выбора оптимального доступа (Крылов В.В., Ткачев В.В., Добровольский Г.Ф., 2002; GuppyK.H., Origitano Т.С., Reichman О.Н., et all., 1997). Выключение функционально значимых вен из мозгового кровообращения на различных этапах нейрохирургических операций может привести к возникновению опасных для жизни больного нарушений гемодинамики мозга, обусловленных нарастанием венозного застоя (Тиглиев Г.С., Олюшин В.Е., Гурчин А.Ф. и соавт., 1991). В связи с этим изучение функциональной значимости экстрацеребральных и глубоких вен в компенсации мозгового кровообращения у больных с опухолями головного мозга представляется весьма актуальным, но вызывает определённые затруднения и основывается, как правило, на данных традиционного клинического осмотра, краниографии, церебральной ангиографии, РЭГ, ЭЭГ. Существующие методы инвазивной диагностики нарушений церебрального венозного кровообращения предусматривают госпитализацию обследуемого в нейрохирургический стационар, связаны с риском при введении контрастного вещества, требуют специального оборудования, а также специальной подготовки нейрохирурга, что ограничивает их практическое использование. О неудовлетворительном уровне диагностики церебральных венозных нарушений при интракраниальных опухолях свидетельствует и тот факт, что значительное число обследованных нами больных (67,5%) поступали в состоянии декомпенсации, что, несомненно, влияло на исход операций.

В основу работы положен анализ 120 клинических наблюдений больных с опухолями головного мозга супра-субтенториальной локализации. Обращает на себя внимание большой удельный вес лиц трудоспособного возраста (от 20 до 60 лет - 113 больных (94,16%)), что важно в социальном плане и подчёркивает актуальность исследования.

В зависимости от гистологической структуры, локализации опухолей, их отношения к ликворопроводящим путям и крупным венозным коллекторам больные были распределены на три группы. Первая группа - 41 больной с супратенториальными нейроэпителиальными опухолями больших полушарий, протекающими с выраженным масс-эффектом (34,16%). Вторая группа -44 больных с парасагиттальными менингиомами (36,67%). Третью группу составили 35 больных с опухолями задней черепной ямки, компремирующими венозные коллекторы и ликворопроводящие пути (29,17%). Анализируемые группы больных были сравнимы по возрастному, половому составу и срокам наблюдения.

Среди больных первой группы обращает на себя внимание большой удельный вес больных с глиомами височной - 5 человек (12,9%), теменной -11 человек (26,8%), теменной и височной - 10 человек (24,39%) долей головного мозга. Подобная локализация опухолей приводит к ранней компрессии желудочковой системы с нарушением ликвороциркуляции и увеличению ВЧД. Эти факторы усугубляют и венозную дисциркуляцию. В подобном плане обращает внимание выявленная нами также относительно частая локализация опухолей в лобной и височной - 3 человека (7,32%) и височной долях с ростом в подкорковую область - 3 человека (7,3%).

При анализе больных второй группы обращают на себя внимание следующие факторы, косвенным образом подчёркивающие актуальность исследования и имеющих большое практическое значение. 1 - в большинстве случаев (у 38 больных (86,36%)) имелись менингиомы верхнего сагиттального синуса, у 6 больных (13,64%) - фальксменингиомы. Наиболее часто встречались больные с менингиомами средней трети ВСС - 22 человека (50%). С менингиомами передней трети ВСС было 10 больных (27,73%) и задней трети ВСС - 4 больных (9,09%). 2 - у 12 больных с менингиомами средней трети ВСС (27,27%) опухоль приводила к его полной окклюзии, у 9 больных (20,44%) - к частичной; у 2 больных (4,55%) с менингиомами средней трети фалькса также наблюдалась частичная окклюзия ВСС. Среди больных с менингиомами передней трети ВСС опухоль полностью обтурировала синус у 3 человек (6,82%), частично - у 5 (11,36%). В задней трети синуса полная или частичная его окклюзия наблюдалась у 4 больных (9,09%). У 30 больных (68,18%) были выявлены односторонние менингиомы, у 14 больных (31,82%)-двусторонние. У большинства больных с менингиомами фалькса опухоли располагались в его средней трети - 6 больных (13,64%) и в одном случае (2,27%) имели двусторонний рост.

В третей группе в большинстве наблюдений (16 больных - 45,71%) имелось поражение опухолью полушария мозжечка, у 5 больных (14,30%о) - червя мозжечка и у 4 больных (8,75%) - червя и полушария мозжечка. У 2 больных (5,71%) выявлены гигантские опухоли области мосто-мозжечкового угла. Особенностью патогенеза нарушений венозного кровообращения у данных больных являлось непосредственное воздействие опухоли на затылочный, маргинальный синусы, Сильвиев водопровод, область пахионова отверстия. Наиболее грубо нарушали ликвороциркуляцию, и, как следствие, венозный отток опухоли IV желудочка - 3 больных (8,57%), червя и IV желудочка - 3 больных (8,57%).

Контрольную группу составили 35 человек без признаков поражения центральной нервной системы. Средний возраст - 36 ± 3,4 лет. Всем обследованным лицам проводились транскраниальная ультразвуковая допплерография и венозная офтальмодинамометрия. Давление в центральной вене сетчатки у лиц контрольной группы составило в среднем 11,2±0,4 мм.рт.ст., а ЛСКцс -20,57± 0,5 см/с, что совпадало с данными литературы (Бердичевский М.Я., 1989, Шахнович А.Р., Шахнович В.А., 1996). Во время проведения "пробы с пережатием" достоверно значимых изменений показателей кровотока относительно исходных данных в контрольной группе получено не было.

Все больные были обследованы по общепринятой схеме. Диагностический комплекс включал клиническое, лабораторное, динамическое неврологическое, нейрофизиологическое обследование, церебральную ангиографию, компьютерную томографию. Степень нарушения церебрального венозного кровообращения определяли путём измерения диастолического давления в центральной вене сетчатки обоих глаз электронным офтальмодинамометром ОЭ-01 по модифицированной методике М.Я Бердичевского, О.Н. Породенко, Н.В.Заболотских (1977-1995). Измерение линейной скорости кровотока в прямом синусе проводилось через затылочное "окно" на аппарате "Соно-мед325\М" с использованием 2 мГц ультразвукового зонда (Шахнович В.А., 1998; Shakhnovich V.A., 1996; Aaslid R., 1991).

Для определения функциональной значимости вен мягких покровов головы в церебральном кровотоке использовалась модифицированная "проба с пережатием" (Тиглиев Г.С., Олюшин В.Е., Гурчин А.Ф. и соавт., 1991, 2002; Можаев С.В.,2001).

Исследования проводились до операции, во время выполнения основных этапов операции и на одиннадцатые сутки после операции.

В зависимости от характера изменений кровотока в глубокой венозной системе обследованные больные были разделены на две подгруппы:

- подгруппа А - больные с высоким кровотоком - 98 человек (81,67%);

- подгруппа В - больные с низким кровотоком - 22 человека (18,33%).

У больных в первой и во второй группах отмечалось как повышение, так и понижение показателей кровотока в глубокой венозной системе. У 31 больного (75,61%) с супратенториальными глиомами и 32 больных (72,73%) с па-расагиттальными менингиомами ЛСКПс и Рцвс были выше, чем в контрольной группе (достоверно по сравнению с нормой - р<0,05). А у 10 больных первой группы (24,39%) и 12 второй (27,27%) - снижались. В третей группе во всех случаях регистрировалось только повышение показателей кровотока (р<0,05). Во всех анализируемых группах чаще всего встречались гипертензионный -74 больных (69,17%) и инсультообразный - 15 больных (12,5%>) синдромы церебральных венозных нарушений. Ангиодистонический, астеновегетативный, психопатологический и микроочаговый синдромы суммарно составили 30%о. При оценке микроочагового и инсультообразного синдромов учитывалось топическое несоответствие выявляемых симптомов и локализации опухоли головного мозга - 26 больных (21,67%), что подтверждало ведущую роль "венозных" факторов в генезе данных синдромов. В большинстве случаев - у 29 больных (70,73%о) с супратенториальными глиомами и у 35 больных

79,55%) с парасагиттальными менингиомами имелась фаза декомпенсации синдромов венозных мозговых нарушений. У больных с опухолями ЗЧЯ фазы субкомпенсации и декомпенсации встречались в 18 (51,43%») и 17 (48,57%) наблюдениях соответственно.

Динамика показателей Рцвс, ЛСКПс и ведущих клинических синдромов мозговой венозной дисциркуляции до операции и после удаления опухолей у больных с супратенториальными глиомами обеих подгрупп была различной.

У больных с супратенториальными глиомами и высоким венозным кровотоком (подгруппа А) отмечалось повышение РцВС на стороне опухоли па 11,03 мм.рт.ст. (98,5%) (р<0,05). На стороне интактного полушария Рцвс превышало норму на 6,28 мм.рт.ст. (56,1%) (р<0,05). Отмечалась асимметрия Рцвс с преобладанием на стороне опухоли на 4,75 мм.рт.ст. {21,2%) по сравнению с интактным полушарием (р<0,05). ЛСКцс составляла 32 см/с, что на 11,4 см/с (55,4%) превышало нормальные значения (р<0,05). При ВЧГ различной этиологии происходит "манжеточное сдавление" мостиковых вен в субарахнои-дальном пространстве и повышение давления в поверхностных венах мозга. В этих условиях усиливается коллатеральный венозный отток через глубокие вены мозга. Удаление опухоли приводило к снижению показателей Рцвс н ЛСКцс У всех больных подгруппы А. Рцвс на стороне опухоли снижалось на 6,46 мм.рт.ст. (29,1%) по сравнению с исходным уровнем (р<0,01), но продолжало превышать норму ещё на 4,57 мм.рт.ст. (40,8%). Рцвс со стороны интактного полушария снижалось на 5,8 мм.рт.ст. (33,2%) но сравнению с исходными данными (р<0,01), но было выше аналогичного показателя контрольной группы на 0,48 мм.рт.ст. (4,3%). На 0,66 мм.рт.ст. (13,9%) уменьшилась асимметрия Рцвс- ЛСКцс снижалась на 8,35 см/с (26,09%), что превышало контроль на 3,05 см/с (14,8%) (р<0,01). Снижение показателей Рцвс, ЛСКис сопровождалось регрессом или уменьшением клинических синдромов мозговой венозной дисциркуляции и улучшением общего состояния больных, что позволяло судить о достаточном анатомическом развитии церебральной венозной системы, а также о сохранности механизмов адаптации и компенсации.

У больных с супратенториальными глиомами и низким венозным кровотоком (подгруппа В) Рцпс до операции на стороне поражённого полушария было снижено на 2,6 мм.рт.ст. (23,2%) по сравнению с контрольной группой и на 13,63 мм.рт.ст. (61,3%) по сравнению с подгруппой А (р<0,05). В интактном полушарии Рцпс было ниже нормы на 1,7 мм.рт.ст. (15,2%) и ниже аналогичного показателя подгруппы А на 7,98 мм.рт.ст. (54,3%) (р<0,05). Имелась асимметрия Рцвс с преобладанием на стороне опухоли на 0,9 мм.рт.ст. (9,5%) по сравнению с интактным полушарием (р<0,05). ЛСКцс была снижена на

3.8 см/с (18,5%) по сравнению с контрольной группой и на 15,2 см/с (47,5%) по сравнению с подгруппой А (р<0,05). Недостаточное функционирование глубокой венозной системы, связанное с её анатомо-физиологическими особенностями (форма развития анастомозов, наличие спаечного процесса) предрасполагает к развитию мощной собственной сосудистой сети опухоли. На этом фоне происходит перераспределение венозной крови иного характера со сбросом её основной массы из полости черепа в систему наружной яремной вены и (или) позвоночные венозные сплетения. На 11-е сутки после операции Рцвс на стороне опухоли дополнительно увеличилось на 5,5 мм.рт.ст. (64,0%) по сравнению с исходным уровнем (р<0,01) и превысило норму на

2.9 мм.рт.ст. (25,9%). В то же время по сравнению с подгруппой А Рцвс было снижено на 1,67 мм.рт.ст. (10,6%) (р<0,05). Рцвс со стороны интактного полушария увеличилось на 3,1 мм.рт.ст. (32,6%) по сравнению с исходными данными (р<0,01%). Увеличилась асимметрия Рцис на 0,3 мм.рт.ст. (33,3%). ЛСКцс увеличилась на 7 см/с (41,67%) относительно исходных данных, была выше контрольных значений на 3,2 см/с (15,5%) (р<0,01). Увеличение показателей Рцвс и ЛСКпс У больных подгруппы В после операции сопровождалось развитием грубой декомпенсации синдромов церебрального венозного кровообращения, что свидетельствует о нарушении ауторегуляции мозгового кровотока в глубокой венозной системе у данной категории больных.

Интраоперационный мониторинг показал, что в ходе оперативного вмешательства максимальный подъём Рцвс по сравнению с исходными данными отмечался на этапе удаления опухоли у больных с супратенториальными глиомами подгруппы А на стороне поражённого полушария на 18,6 мм.рт.ст. (83,72%), на интактной стороне на 12,6 мм.рт.ст. (71,99%), в подгруппе В - на 14,2 мм.рт.ст. (165,1%) и на 11,4 мм.рт.ст. (120,0%) соответственно (р<0,05) и опережал клинические проявления развивающихся нарушений мозгового кровообращения в среднем на 10-15 минут. При этом адекватная ауторегуляция венозной системы у больных подгруппы А обеспечивает отсутствие грубых нарушений венозного кровообращения, приводящих к отёку мозга. Развитие острого отёка головного мозга на этапе удаления опухоли у больных подгруппы В свидетельствует о нарушенной адаптации мозга к условиям затруднёшю-го кровообращения в глубокой венозной системе.

У больных с парасагиттальными менингиомами динамика направленности ведущих клинических синдромов мозговой венозной дисциркуляции в совокупности с показателями ЛСКцс и Рцвс ДО операции и после удаления опухолей в подгруппе А, а также механизм снижения кровотока в глубокой венозной системе в подгруппе В были аналогичными группе больных с супратенториальными глиомами. Однако мы выявили более грубую, чем у больных с супратенториальными глиомами, декомпенсацию синдромов церебральных венозных нарушений. На наш взгляд это может быть связано с отличительными особенностями патогенеза венозных нарушений у данной категории больных, заключающимися в окклюзии ВСС. При этом постепенно формируются гемодинамически значимые пути коллатерального венозного оттока с дополнительным артериовенозным бассейном, представленным патологическими сосудами опухоли. Повреждение коллатералей, а также выключение из общего церебрального кровообращения сосудов опухоли во время операции приводит к стойким, а иногда необратимым нарушениям церебральной венозной гемодинамики. У больных с парасагиттальными менингиомами и высоким венозным кровотоком (подгруппа А) до операции отмечалось повышение Рцвс на стороне опухоли на 13,14 мм.рт.ст. (117,3%), на интактной стороне на 9,08 мм.рт.ст. (81,1%) (р<0,05). Отмечалась асимметрия венозного давления с преобладанием на стороне опухоли на 4,06 мм.рт.ст. (20,02%) по сравнению с интактным полушарием (р<0,05). ЛСКпс составляла 37,97 см/с, что на 17,37 см/с (84,3%) превышало нормальные значения (р<0,05). Удаление опухоли приводило к снижению показателей РцВС и ЛСКпс у всех больных подгруппы А. Рцвс на стороне опухоли снижалось на 7,65 мм.рт.ст. (31,4%) по сравнению с исходным уровнем (р<0,01), но продолжало превышать норму ещё на 5,49 мм.рт.ст. (49,02%). РцВС со стороны интактного полушария снижалось на 5,81 мм.рт.ст. (28,7%) по сравнению с исходными данными (р<0,01), но было выше аналогичного показателя контрольной группы на 3,27 мм.рт.ст. (29,2%). Уменьшилась асимметрия РцВс на 1,84 мм.рт.ст. (45,3%). ЛСКцс снижалась на 10,0 см/с (26,3%>), что превышало контроль на 7,37 см/с (35,8%) (р<0,01) (рис 3). Снижение показателей Рцвс, ЛСК11С сопровождалось регрессом или уменьшением клинических синдромов мозговой венозной дисцирку-ляции и улучшением общего состояния больных.

У больных с парасагиттальными менингиомами и низким венозным кровотоком (подгруппа В) Рцвс ДО операции па стороне поражённого полушария было снижено на 3,28 мм.рт.ст. (29,3%) по сравнению с контролем и на 16,42 мм.рт.ст. (67,47%) но сравнению с подгруппой А (р<0,05). В интактном полушарии Рцвс было ниже нормы на 2,37 мм.рт.ст. (21,2%) и ниже аналогичного показателя подгруппы А на 11,45 мм.рт.ст. (56,46%) (р<0,05). Отмечалась асимметрия венозного давления с преобладанием на стороне опухоли на 0,91 мм.рт.ст. (10,3%) по сравнению с интактным полушарием. ЛСКцс была снижена на 6,02 см/с (29,2%) по сравнению с контрольной группой и на 23,39 см/с (61,6%) по сравнению с подгруппой А (р<0,05).

На 11-е сутки после операции Рцвс на стороне опухоли дополнительно увеличилось на 6,41 мм.рт.ст. (80,9%) по сравнению с исходным уровнем (р<0,01) и превысило норму на 3,13 мм.рт.ст. (27,95%). В то же время по сравнению с подгруппой А Рцвс было снижено на 2,36 мм.рт.ст. (14,14%) (р<0,05). Рцвс со стороны интактного полушария увеличилось на 4,25 мм.рт.ст. (48,1%) по сравнению с исходными данными (р<0,01%). Увеличилась асимметрия РцПС на 0,34 мм.рт.ст. (37,4%). На этом фоне JICKnc увеличилась на 13,0 см/с (89,2%>) относительно исходных данных (р<0,01), была выше контрольных значений на 6,98 см/с (33,9%). Увеличение показателей Рцвс и ЛСКпс у больных подгруппы В после операции, сопровождалось развитием грубой декомпенсации синдромов церебрального венозного кровообращения, что также свидетельствует о нарушении ауторегуляции мозгового кровотока в глубокой венозной системе у данной категории больных.

Для определения функциональной значимости вен мягких покровов головы в церебральном кровотоке использовалась модифицированная "проба с пережатием" (Тиглиев Г.С., Олюшин В.Е., Гурчин А.Ф. и соавт., 1991, 2002; Можаев С.В., 2001). У больных в подгруппе А во время проведения "пробы с пережатием" ЛСКцс увеличивалась на 34,69 см/с (91,36%), Рцвс на стороне опухоли увеличивалось на 22,0 мм.рт.ст. (90,39%>), на интактной стороне — на 13,31 мм.рт.ст. (65,63%о) (р<0,01). У больных с изначально сниженным кровотоком (подгруппа В) Рцвс на стороне опухоли увеличивалось на 7,16 мм.рт.ст. (90,4%>), на интактной стороне - на 5,84 мм.рт.ст. (66,1%>), ЛСКпс - на 13,59 см/с (93,21%). Это свидетельствует о том, что в условиях увеличения исходно повышенного ВЧД и выключения из общего кровообращения подкожных гипертрофированных венозных коллатералей, частичный сброс крови из полости черепа начинает осуществляться через глубокую венозную систему.

Интраоперационный мониторинг Рцвс показал, что у больных подгруппы А изменения начинались с кожного разреза и нарастали после выпиливания костного лоскута. Наблюдалось достоверное увеличение исследуемого показателя от исходных данных (р<0,05) с двух сторон на всех основных этапах оперативного вмешательства. На этапе формирования кожно-апоневротического лоскута на стороне опухоли Рцвс увеличилось на 16,22 мм.рт.ст. (66,64%), на интактной стороне - на 5,44 мм.рт.ст. (26,8%>). Максимальный подъём — на 22,78 мм.рт.ст. (93,59%) отмечался на этапе проведения трепанации черепа и преобладал на стороне опухоли. На этапе удаления опухоли наблюдался дальнейший рост данного показателя на стороне поражённого полушария до 44,47±3,07 мм.рт.ст., что на 82,7%> превышало исходное давление (р<0,05). На интактной стороне Рцвс повысилось на 11,9 мм.рт.ст. (58,7%>) (р<0,05). Отсутствие грубой декомпенсации церебрального венозного кровотока у данной категории больных обусловлено достаточным анатомо-физиологическим развитием глубокой венозной системы и адекватной ауторегуляцией.

У больных с парасагиттальными менингиомами подгруппы В интраопе-рационно регистрировался резкий подъём Рцвс уже на этапе кожного разреза. Наблюдалось достоверное увеличение исследуемого показателя от исходных данных на стороне опухоли на 7,5 мм.рт.ст. (90,9%>), на интактной стороне - на 6,34 мм.рт.ст. (71,8%) (р<0,05). Максимальный подъем 1 цвс отмечался на этапе проведения трепанации черепа: на стороне опухоли на 12,42 мм.рт.ст. (150,5%>), на интактной стороне на 10,75 мм.рт.ст. (121,74%) (р<0,05). Проводились попытки вскрытия ТМО и удаления опухоли, однако развивался острый отёк головного мозга, на фоне которого удаление опухоли не представлялось возможным, что обусловлено срывом механизмов ауторегуляции в результате дисфункции глубокой венозной системы.

У больных с опухолями ЗЧЯ по мере роста опухоли включаются дополнительные патогенетические факторы, способствующие развитию внутричерепной гипертензии. Речь идёт о блокаде ликворопроводящих путей, развитии местного и общего отёка мозга, нарушении гемодинамики (Макаров А.Ю., 1984). При этом также происходит сдавление мостиковых вен в субарахнои-дальном пространстве и компенсаторное усиление кровотока в глубокой венозной системе. Данные факты подтверждаются анализом дооперационных значений ЛСКцс и Рцвс У больных с опухолями задней черепной ямки. У всех больных с опухолями ЗЧЯ до операции Рцвс на стороне опухоли на 8,49 мм.рт.ст. (75,8%) превышало норму, на стороне интактного полушария -на 7,57 мм.рт.ст. (67,6%) (р<0,05). Достоверно значимой асимметрии Рцвс не отмечалось. ЛСКпс превышало норму на 7,71 см/с (37,4%) (р<0,05). Удаление опухоли приводило к снижению Рцвс на стороне опухоли на 4,46 мм.рт.ст. (22,7%), на стороне интактного полушария - на 5,0 мм.рт.ст. (26,6%) и ЛСКцс - на 8,05 см/с (28,4%) у всех больных (р<0,01), что совпадало с регрессом симптомов церебральных венозных нарушений, улучшением общего состояния.

Интраоперационно после вентрикулопункции и выведения ЦСЖ мы наблюдали понижение Рцвс относительно исходных данных на стороне опухоли на 7,32 мм.рт.ст. (37,2%), на интактной стороне - на 7,97 мм.рт.ст. (42,5%) (р<0,05). Па остальных этапах операции грубых колебаний Рцвс не отмечалось.

Таким образом, в качестве критерия физиологической дозволенности объёма каждого этапа хирургического вмешательства нами использовалась динамика изменений показателей Рцвс в ходе операции, что позволяло получить важную информацию, отражающую выраженность перестроек венозного церебрального кровотока. Повышение ЛСКпс и Рцвс в Два раза от исходных значений во время "пробы с пережатием", а также на этапах формирования кожно-апоневроточеского и костного лоскутов является показанием для разделения операций на этапы у больных с парасагиттальными менингиомами с изначально пониженным кровотоком в глубокой венозной системе. Выбор в каждом конкретном случае рациональной хирургической тактики позволяет предотвратить в послеоперационном периоде развитие грубых неврологических расстройств и исключить нарушения венозного кровообращения мозга, как причину летальных исходов.

Таким образом, предложен эффективный метод диагностики расстройств церебрального венозного кровообращения с помощью транскраниальной ультразвуковой допплерографии и венозной офтальмодинамометрии которые, на наш взгляд, являются методами выбора для мониторирования церебральной венозной гемодинамики ввиду достаточной информативности, неинвазивно-сти, простоты выполнения, доступности. ТКУЗДГ и ВО позволяют оценить состояние коллатерального венозного кровообращения, степень участия подкожной венозной сети, определить направление и тип дренирования крови из опухолевой ткани. Предложенные методы диагностики за счёт получения инструментально и математически подтверждённых интегративных показателей линейной скорости кровотока и венозного давления позволяют принять правильное решение по дальнейшей лечебной тактике, этапности оперативных вмешательств. Кроме того, нарушение венозного кровообращения во время операции сопровождается резким повышением внутричерепного давления, что считается хирургическим осложнением. Предлагаемый способ позволяет своевременно предупредить осложнения и принять решение для их устранения. Это приведёт к улучшению исходов заболевания, сокращению сроков пребывания в стационаре, снижению инвалидности и смертности.