Автореферат и диссертация по медицине (14.00.37) на тему:Клинико-физиологические характеристики центрогенных реакций и их значимость в хирургии опухолей задней черепной ямки

На правах рукописи

Руслякова Ирина Анатольевна

КЛИНИКО-ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ХАРАКТЕРИСТИКИ ЦЕНТРОГЕННЫХ РЕАКЦИЙ И ИХ ЗНАЧИМОСТЬ В ХИРУРГИИ ОПУХОЛЕЙ ЗАДНЕЙ ЧЕРЕПНОЙ ЯМКИ

14.00.37 - анестезиология и реаниматология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург 2004

Работа выполнена в Российском научно-исследовательском нейрохирургическом институте им. А.Л. Поленова

Научный руководитель: доктор медицинских наук профессор Анатолий Николаевич Кондратьев

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук Сергей Викторович Гаврилин

доктор медицинских наук Анатолий Владимирович Волчков

Ведущее учреждение: ГОУ ДПО «Санкт-Петербургская Государственная медицинская академия последипломного образования»

Защита состоится 28 декабря 2004 года в 13 часов на заседании диссертационного совета Д 215.002.07 в Военно-медицинской академии (194044, Санкт-Петербург, ул. Академика Лебедева, 6).

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке Военно-медицинской академии.

Автореферат разослан "_"_2004 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук профессор Борис Николаевич Богомолов

Актуальность проблемы

Использование микрохирургической техники, усовершенствованных хирургических доступов, современных методик анестезии создает потенциальную возможность радикального удаления внутричерепных опухолей любой локализации (Samii М., Matthies С, 1997; Schlake H. P., et a!. 1998; Хилько В.А., 1998; Тиглиев Г.С. с соавт., 2001). Можно сказать, что в настоящее время степень радикальности удаления внутричерепных опухолей в основном определяется комплексным понятием "физиологическая дозволенность". Хирургическое лечение опухолей головного мозга не должно сопровождаться ухудшением качества жизни пациента. По каким признакам в ходе удаления опухоли можно определить вероятность появления дополнительного нарушения функций центральной нервной системы в послеоперационном периоде? Каковы критерии компромисса между достаточной радикальностью хирургической операции и сохранностью неврологических и психических функций больного? Ответы на эти вопросы неразрывно связанны с понятием "адекватность анестезиологического обеспечения". У нейрохирургических больных интегративная деятельность ЦНС в той или иной степени нарушена исходно, оперативное вмешательство на головном мозге в условиях наркоза является дополнительным дезинтегрирующим фактором (Cottrel I.E., 1980; Shapiro U.K., 1986; Кондратьев А.Н., 1992). Поэтому применение стандартных критериев адекватности анестезиологического обеспечения ограничено, а выбор оптимальной методики анестезии и проведение интраоперационного мониторинга имеет существенные особенности (Fisher R.S., Raudzens P., Nunemacher M. 1995; Фадеева Т.Н., 1997; Щекутьев Г.А., 1998). В ходе прямого многофакторного воздействия на головной мозг основной задачей и критерием адекватности обшей анестезии становится максимально возможное ограничение формирования "укороченных рефлексов" при сохранной активности структур мозга,

гомеостаз организма и жшнеобеспечение участков мозга, подвергающихся прямому воздействию. Как уже говорилось, радикальность удаления опухоли во многом определяется физиологической дозволенностью хирургических манипуляций на структурах головного мозга. Заключение о физиологической дозволенности хирургических манипуляций возможно только на основе получения достаточной информации о динамике состояния больного по данным интраоперационного мониторинга (Борщаговский М.Л., Дубикайтис Ю.В., 1981; Гречанинов Е.Я., 1999; Острейко Л.М., 2000; Кондратьев А.Н., 2001). Правильная интерпретация получаемой информации возможна при определении четких, воспроизводимых критериев клинической значимости возникающих в ходе удаления опухоли, отклонений вегетативных и электрофизиологических параметров. Разработка таких критериев, несомненно, является актуальной для нейроанестезиологии проблемой.

Цель исследования Улучшить результаты лечения больных с парастволовыми опухолями задней черепной ямки за счет повышения информативности интраоперационного мониторинга, что позволит более точно принимать анестезиологические и хирургические решения в ходе удаления новообразования и в раннем послеоперационном периоде.

Задачи исследования

1. Выявить и определить параметры основных вариантов центрогенных реакций на основании изучения динамики клинических и электрофизиологических показателей в ходе оперативного вмешательства и в раннем послеоперационном периоде.

2. На основании полученных данных изучить информативность центрогенных реакций для определения физиологической дозволенности удаления опухоли.

3. Изучить возможность интраоперационного прогнозирования течения раннего послеоперационного периода и результатов хирургического лечения на основании анализа основных вариантов центрогенных реакций.

Научная новизна

Впервые, на основании сопоставления клинических и электрофизиологических характеристик центрогенных реакций возникающих в ходе удаления опухоли с состоянием пациентов в раннем послеоперационном периоде, выявлена диагностическая значимость акустических стволовых вызванных потенциалов. Показано, что патологические изменения структуры потенциалов могут появиться раньше (в среднем на 5 - 15 мин), чем отклонения вегетативных показателей.

Впервые установлено, что наиболее неблагоприятным вариантом центрогенных реакций является переход реакций 1 -го типа (четко связанных с хирургическими манипуляциями) во 2-ой тип (отражающих "общее страдание мозга"). По-видимому, такой вариант перехода "локальной" реакции на "органный" уровень свидетельствует об определенной декомпенсации функциональных резервов центральной нервной системы. Полученные данные впервые использованы для определения физиологической дозволенности хирургической манипуляции.

Впервые выявлено, что центрогенные реакции второго типа и особенно перехода первого типа во второй являются основанием для проведения нейровегетативной стабилизации с продленной искусственной вентиляцией легких в раннем послеоперационном периоде.

Впервые показано, что отсутствие или наличие в ходе удаления опухолей центрогенных реакций второго типа и перехода первого типа во второй взаимосвязано с функциональным неврологическим статусом больных по шкале Карновского при выписке из стационара.

Практическая значимость

1. В результате проведенных исследований уточнены клинические и электрофизиологические параметры центрогснных реакций, возникающих в ходе удаления опухоли. Показано, что изменения структуры акустических стволовых вызванных потенциалов может быть ранним признаком тяжелого функционального повреждения структур ствола головного мозга. Эти данные позволили повысить информативность интраоперационного мониторинга.

2. Применение сравнительного анализа типов цептрогенных реакций позволило разработать показания для изменения хирургической тактики и, тем самым, более точно определять допустимую степень радикальности удаления опухоли.

3. При появлении центрогенных реакций второго типа и центрогенных реакций первого типа с переходом во второй тип, целесообразно проведение нейровегетативной стабилизации с продленной искусственной вентиляцией легких в раннем послеоперационном периоде с целью нормализации функционального состояния мозга.

4. Возникновение в ходе удаления опухоли центрогенных реакций второго типа и центрогенных реакций первого типа с переходом во второй тип имеет существенное влияние на течение раннего послеоперационного периода. Весомый вклад развитие данных типов реакций вносит в ухудшение функционального неврологического статуса по шкале Карновского при выписке из стационара.

Положения, выносимые на защиту 1. Объединение возникающих в ходе удаления опухолей головного мозга отклонений клинических и электрофизиологических показателей в три основных типа целесообразно, так как эти три паттерна воспроизводимы, повторяемы и соотносятся с состоянием пациента в раннем послеоперационном периоде.

2. Центрогенные реакции второго типа и первого типа с переходом во второй свидетельствуют о тяжелом функциональном повреждении головного мозга, служат показанием к изменению тактики оперативного вмешательства, вплоть до его остановки и служат показанием к проведению нейровегетативной стабилизации с продленной искусственной вентиляцией легких в раннем послеоперационном периоде.

3. Акустические стволовые вызванные потенциалы являются информативным и полезным методом интраоперационного мониторинга. Изменения акустических стволозых вызванных потенциалов должны оцениваться в совокупности с клиническими данными и показателями спонтанной биоэлектрической активности.

Апробация диссертации Результаты проведенного исследования обсуждены на заседании проблемной комиссии по анестезиологии и реаниматологии РНХИ им. проф. А.Л. Поленова в 2004г., на заседании Ученого совета РНХИ им. проф. А.Л.Поленова в 2001 г. По материалам диссертации опубликовано 5 печатных работ.

Структура и объем диссертации Диссертация состоит из введения, 4 глав, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Работа изложена на 181 странице машинописного текста, включая 51 таблицу и 23 рисунка. Библиографический указатель включает 306 источников литературы, в том числе 198 отечественных и 108 зарубежных авторов.

Материал и методы исследования Для выполнения настоящей работы обследовано 140 больных обоего пола, оперированных по поводу опухолей задней черепной ямки.

Оперативные вмешательства выполнены в период с декабря 2001 по сентябрь 2003 года в отделении нейроонкологии ГУ РИХИ им. А.Л. Поленова.

Больные с парастволовыми опухолями задней черепной ямки были разделены на 2 группы: I группа (основная) - больные с центрогенными реакциями (п1 = 69); II группа (сравнения) - больные без центрогенных реакций (п2 = 71). В основной группе больных было выделено 3 группы: 1 группа больных с центрогенными реакциями 1-го типа (п3 = 43); 2 группа больных с центрогенными реакциями 2-го типа (п4 = 22); 3 группа больных с центрогенными реакциями 1-го типа с переходом во 2 тип (п5 = 4). Всем больным в дооперационном периоде выполнены клинико-неврологическое, нейроофтальмологическое, отоневрологическое обследования;

рентгенологические исследования с использованием рентгеноконтрастных методов, компьютерной рентгеновской и магниторезонансной томографии, а также проведены клинико-биохимические лабораторные исследования. Клиническая характеристика больных и результаты их предоперационного обследования представлены в таблице № 1.

Таблица 1

Краткая характеристика больных (n = 140)*

Признак Основная группа (ni — 69) Группа сравнения (Щ-71)

Возраст 41.4 ± 17.8 39.3 ±16.2

Интервал возраста 71-7 69-10

Мужчины 28 (40,6%) 22 (31,0%)

Женщины 41 (59,4%) 49 (69,0%)

Масса тела 66 ± 15,6 64 ± 14,2

Интервал массы тела 100-17 94-25

Ст. тяжести по ASA 11 1 (1,5%) 1(1,5%)

Ст тяжести по ASA Ш 59 (85,5%) 65 (91.5%)

Ст. тяжести по ASA IV 9(13,0%) 5 (7,0%)

Примечание: * - отличия между группами по возраст}', пол}' и массе тела и по шкале ASA были статистически не достоверны (р > 0.05).

По локализации и гистологической природе опухоли задней черепной ямки в исследуемых группах были представлены невриномой VIII нерва, менингиомой задней грани пирамиды височной кости, менингиомой верхушки пирамиды височной кости с субтенториальным распространением, астрощггомой червя и полушария мозжечка с прорастанием в дно IV желудочка, эпендимомой бокового выворота и дна IV желудочка и медуллобластомой полушария мозжечка с прорастанием в дно IV желудочка (р > 0,05). Средние размеры опухоли в группах составили 3,4 ± 0,9 x 3,3 ± 0,9 х 3,2 ± 0,8 и 3,5 ± 1,0 x 3,3 ± 1,1 х 3,3 ± 1,0 соответственно у больных в основной и группе сравнения (р > 0.05). Из одностороннего субокципитального ретросигмовидного доступа было прооперированно 40 (58,0%) больных в основной группе и 46 (64,8%) больных в группе сравнения. Из одностороннего субокципитального парамедианного доступа 24 (34,8%) больных в основной группе и 20 (28,2%) в группе сравнения. Применены другие доступы у 5 (7,2%) больных в основной группе и у 5 (7,0%) больных в группе сравнения. Таким образом, группы сопоставимы по антропометрическим и половым признакам, по тяжести исходного состояния, а также по видам и объему выполненных оперативных вмешательств.

Методика анестезиологического обеспечения

Все пациенты получили премедикацию по следующей схеме: таб. Люминал 0,1 мг и таб. Физиотенз 0,2 мг перорально накануне операции в 22 часа. За 30 мин до начала операции больные получали: таб. Физиотенз -0,2 мг перорально и р-р Релапиум 10 мг внутримышечно. После поступления больного в операционную начинали неинвазивный мониторный контроль ЭКГ, пульсоксиметрии, ЧСС, АД (монитор "Siemens" SC 7000 или SC 6002). Проводили пункцию и катетеризацию периферической вены (размер венозного катетера 16 - 18 мм). Индукцию анестезии и поддержание анестезии проводили по стандартной методике, разработанной проф. Кондратьевым А.Н. с использованием: 1) миорелаксанта недеполяризующего

типа действия (павулон); 2) гипнотика (гропофол); 3) опиоидного анальгетика (фентанил), 4) u2 - адреноагониста (клофелин). Для введения пропофола мы использовапи перфуюр «Graseby 3500» со встроенной системой "Diprifusor" TCI. После индукции анестезии больного переводили на ИВЛ (аппараты «KION» или «Siemens SV 900C») с параметрами, соответствующими нормовентилляции при давлении в дыхательном контуре не выше 15 см. водн. ст.

Методика интраоперационного мониторинга Осуществляли регистрацию: артериального давления; измерение частоты сердечных сокращений; пульсоксиметрию; электрокардиографию; капнографию. Мониторинг проводился на аппаратах «Siemens SC 7000» или «Siemens SC 6002». В работе использованы результаты инвазивного и неинвазивного измерения параметров системной гемодинамики. Инвазивное измерение гемодинамики проводилось при помощи монитора «Siemens SC 7000» и системы для инвазивного измерения давления фирмы «BECTON DICKINSON». Уровень тотальной миоплегии определялся с помощью прибора «TOF-WATCH SALES PACKAGE» фирмы «ORGANON». Для проведения интраоперационного электрофизиологического мониторинга была использована компьютерная нейросистема «Endaever» (Nicolet). Введение электродов проводили после обработки головы по правилам подготовки операционного поля. У 10 больных электроды устанавливались на фоне премедикации за 10 - 15 мин до начала индукции. У 60 больных электроды устанавливались сразу после индукции анестезии, фоновая запись выполнялась на фоне ИВЛ и тотальной миоплегии. В дальнейшем показатели электроэнцефалограммы (ЭЭГ) и акустические стволовые вызванные потенциалы регистрировали на основных этапах оперативного вмешательства, а также при ухудшении клинической и/или электрофизиологической картины. Для акустических стволовых вызванных потенциалов стимулами служили звуковые щелчки длительностью 0,1 мс

прямоугольной формы и положительной полярности, подаваемые биаурально. Электроды располагали общепринятым способом. Уровень звукового давления составлял 80 дБ над порогом слышимости, частота подачи стимула - 33,3 Гц. Полоса пропускания частот усилителя от 150 до 2000 Гц. Число накоплений - в среднем 1600 щелчков. Эпоха анализа - 15мс. При необходимости в определении локализации и оценке функционального состояния лицевого нерва был использован электростимулятор «Disa» и компьютерная нейросистема «Endaever» (Nicolet).

Методы сбора и статистической обработки данных Сбор, хранение и обработка результатов исследований осуществляли на основе базы данных, реализованной с помощью пакета прикладных программ Microsoft Excel - ХР для операционной системы Microsoft Windows - ХР (фирма «Microsoft», США). Использованы классические методы вариационной статистики с выведением среднего значения, средней квадратичной ошибки, расчетом критерия достоверности t по Стьюденту.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Действие различных медикаментозных и немедикаментозных факторов анестезиологического обеспечения и оперативного вмешательства анализировалось с позиций их влияния на ведущий синдром и на реакции, компенсирующие отрицательные последствия этого синдрома. Важным фактором адекватной нейровегетативной стабилизации мы считаем введение опиоидного анальгетика и альфа-2-адреноагониста на этапе индукции до интубации трахеи в дозах, обеспечивающих уровень нейровегетативной стабилизации, достаточной для проведения самого травматичного этапа операции. Еще до воздействия таких факторов, как ларингоскопия, введение эндотрахеальной трубки, перевод на искусственную вентиляцию легких, укладка больного на операционном столе, в центральной нервной системе формируется защитная доминанта, обеспечивающая функциональный покой

мозга. На основании отсутствия значимых отклонений параметров системной гемодинамики на этапах от вводного наркоза до начала удаления опухоли, то есть реакций с обычной афферентной дугой, мы считаем уровень нейровегетативной стабилизации достаточным (рис.1).

Рис. 1. Показатели гемодинамики на этапах от индукции до гемостаза в исследуемых группах (п=140). Примечание: * - отличия между этапами статистически достоверны (р < 0,05).

Этап прямого многофакторного воздействия на головной мозг сопровождается появлением специфических реакций (центрогенных или укороченных рефлексов). Центрогенные реакции рассматриваются как триггеры ухудшения функционального состояния мозга. Реакции 1-го типа имеют относительно четкую морфофункциональную структуру, близкую к классической рефлекторной дуге. Чаще это последствия раздражения каких-либо локальных центров или ядер черепных нервов, имеющих отношение к регуляции артериального давления и частоты сердечных сокращений. Клинически они четко связанны с манипуляциями хирурга. При проведении мониторинга с записью акустических стволовых вызванных потенциалов у

больных с парастволовыми опухолями задней черепной ямки выявлено удлинение межпиковых интервалов I - III, I - V, снижение или/и увеличение амплитуды III и V пиков. Данные изменения более выражены на стороне удаляемой опухоли и купируются при приостановке хирургической манипуляции в течение 1-2 мин. Показатели акустических стволовых вызванных потенциалов у больных с парастволовыми опухолями задней черепной ямки с прорастанием в дно IV желудочка выявили снижение и/или увеличение амплитуды Ш и V пиков на стороне удаляемой опухоли и двустороннее удлинение III - V и I - V межпиковых интервалов. В ходе проведения исследования установлено, что показатели амплитуды вариабельны, наиболее значимые отклонения гемодинамических параметров регистрировались при сочетании изменений амплитуды и межпиковых интервалов. У 10 из 28 больных в группе с центрогенными реакциями 1-го типа на электроэнцефалограмме отмечалось кратковременное появление билатерально синхронизированных вспышек высокоамплитудных волн и дистантно гиперсинхронизированной активности в тета - и альфа диапазонах, выявленных при работе на стволе головного мозга. Гемодинамические и электрофизиологические показатели изменялись кратковременно и купировались при приостановке хирургической манипуляции в течение 1-2 мин. В основе центрогенных реакций 2-го типа лежит более массивное нарушение функции мозга, как правило, являющееся следствием относительной или абсолютной гипоперфузии, приводящей к раздражению срединных структур с последующей гиперкатехоламинемией. При этом артериальная гипертензия и изменения частоты сердечных сокращений являются своеобразными реакциями сопровождения. Клинически реакции 2-го типа характеризуются стойким, постепенным нарастанием артериального давления и изменениями частоты сердечных сокращений. При появлении центрогенных реакций 2-го типа мониторинг вызванной биоэлектрической активности выявил у всех больных основной группы увеличение или/и

снижение амплитуды III и V пиков (чаще снижение) и двустороннее удлинение III - V и I - V межпиковых интервалов. У больных с парастволовыми опухолями удлинение III - V и I - V межпиковых интервалов на стороне удаляемой опухоли было более значимым. На электроэнцефалограмме регистрировалась и постепенно нарастала стойкая дистантно гиперсинхронизированная медленно-волновая активность в тета -и дельта диапазонах. Четкая связь между манипуляциями хирурга и постепенно нарастающими стойкими гемодинамическими и электрофизиологическими изменениями отсутствует. Наиболее частыми клиническими проявлениями центрогенных реакций 1-го типа являются синусовая брадикардия, тогда как центрогенных реакций 2-го типа артериальная гипертензия и синусовая брадикардия (р < 0,01). Применение иптраоперациошюго мониторинга с регистрацией акустических стволовых вызванных потенциалов позволило выделить в отдельную группу центрогенные реакции 1-го типа с переходом во 2 тип. Данный тип реакций развивается, если первичное воздействие сопровождалось существенными перестройками мозгового кровообращения. В основе такого перехода лежит, по-видимому, гипоперфузия или реперфузия мозга, с последующим раздражением срединных структур и возникновением

гиперкатехоламинемии. Клинически центрогенные реакции 1-го типа с переходом во 2 тип проявлялись выраженной брадиаритмией (с задержкой сердцебиений до 1,5 минут) и сменой брадиаритмии на тахикардию. Одновременно с отклонениями гемодинамики изменялись и показатели акустических стволовых вызванных потенциалов. Регистрировалось снижение амплитуды всех пиков, особенно III и V, на стороне удаляемой опухоли их постепенное восстановление к этапу гемостаза, удлинение межпиковых интервалов I - III и I - V на стороне удаляемой опухоли, а затем двустороннее удлинение III - V и I - V межпиковых интервалов. На электроэнцефалограмме появлялась и постепенно нарастала дистантно

гиперсинхронизированная активность в тета - и дельта диапазонах. С учетом различных типов центрогенных реакций была проанализирована диагностическая ценность электрофизиологического контроля с регистрацией спонтанной и вызванной биоэлектрической активности по срокам выявления центрогенных реакций 1-го и 2-го типов (табл.2).

Таблица 2

Распределение по срокам выявления центрогенных реакций по данным интраоперационного электрофизиологического контроля

ЦР 1-го типа 28 больных АСВП (п=20) ЭЭГ (п=28)

20(100%)** 10(35,7%)

Изменения параметров гемодинамики Одновременно Одновременно

ЦР 2-го типа 22 больных АСВП (п=17) ЭЭГ (п=22)

17(100%) 22(100%)

Изменения параметров гемодинамики Опережают па 5 -15 минут Опережают па 3-5 минут

Примечание: ** - отличия между группами статистически достоверны (р < 0,01).

Установлено, что при появлении цептрогенных реакций 2-го типа показатели вызванной биоэлектрической активности опережали изменения системной гемодинамики в среднем на 5 - 15 мин, тогда как спонтанной биоэлектрической активности - всего на 3 - 5 мин. С учетом выявления клинически значимых центрогенных реакций по данным интраоперационного комплексного мониторинга корригировалась техника и тактика оперативного вмешательства. Кратковременная приостановка хирургической манипуляции была достаточной для стабилизации гемодинамических и электрофизиологических показателей при регистрации центрогенных реакций 1-го типа. Оптимальной тактикой при появлении центрогенных реакций 2-го типа и центрогенных реакций 1-го типа с переходом во 2 тип является разделение операции на этапы или

прекращение оперативного вмешательства Фармакологическая коррекция центрогенных реакций не показана Ретроспективный анализ исследуемых групп больных выявил, что оперативные вмешательства в основной группе, часто заканчиваются либо субтотальным, либо частичным удалением опухоли, тогда как в группе сравнения - тотальным удалением опухоли (табл.3).

Таблица 3

Радикальность оперативных вмешательств исследуемых групп (n=140)

Радикальность t Основная группа (ni =69) Группа сравнения (п2=71)

Тотальное удаление 3 (4,3%)** 25 (35,2%)

Субготальное удаление 46 (66,7%)* 34 (47,9%)

Частичное удаление 20 (29,0%)* 12(16,9%)

Примечание:** - отличия между группами статистически достоверны при (р < 0,01); * - отличия между группами статистически достоверны при (р < 0,05).

При сравнительном анализе основной группы больных установлено, что оперативные вмешательства у больных с ценгрогенными реакциями 1-го типа часто заканчиваются субтогальным удалением опухоли, а в группе больных с центрогенными реакциями 2-го типа - частичным удалением опухоли (табл. 4).

Таблица 4

Радикальность оперативных вмешательств основной группы (n6=65)

Радикальность ЦР 1 -го типа (n3=43 ) ЦР 2-го типа (Oi=22)

Toi альнос удаление 2 (4.7 %) 0 (0,0%)

Субтоталыюе удаление__31 (72,0%)*___12 (54,5%)

Частичное удаление 10(23,3%)** 10(45,5%)

Примечание:** - отличия между группами статистически достоверны при (р

< 0,01);* - отличия между группами статистически достоверны при (р < 0,05).

При появлении центрогенных реакций 1-го типа с переходом во 2 тип у одного больного опухоль была удалена тотально, тогда как у троих больных выполнено субтотальное удаление опухоли. После удаления опухоли в ЦНС происходят морфофункциональные перестройки, обусловленные удалением длительно существовавшего и оказывавшего прямое воздействие на мозг, дополнительного внутричерепного объема. Системообразующим фактором для деятельности интегративных механизмов становится обеспечение согласованности местных (мозговых) компенсаторных, адаптационных и саногенетических процессов с системными реакциями организма. Уровень восстановления функциональной активности больного после окончания операции на операционном столе является одним из клинических признаков адекватности используемого анестезиологического обеспечения. Сравнение исследуемых групп по восстановлению функции дыхания выявило, что пациенты основной группы восстанавливали спонтанное дыхание более медленно. Спонтанное дыхание в данной группе восстановилось на столе после окончания операции у 49 человек (71,0%), 18 больным (26,1%) потребовалась ИВЛ в режиме Volume Control, экстубированы в реанимации 25 (36,2%) человек. В группе сравнения спонтанное дыхание восстановилось на столе после окончания операции у 70 человек (98,6%), экстубированы в операционной были 66 (93,0%) больных (р < 0,01). Ретроспективный анализ больных основной группы показал, что пациентам с центрогенными реакциями 2-го типа в 50% наблюдений потребовалось проведение нейровегетативной стабилизации с продленной искусственной вентиляцией легких, экстубированы в отделении реанимации 14 (63,6%) больных данной группы, тогда как в группе центрогенными реакциями 1 -го типа восстановили спонтанное дыхание 37 (86,0%) человек, экстубированы на столе 36 (83,7%) больных соответственно (р < 0,01). В раннем послеоперационном периоде 11-ти больным с центрогенными реакциями 2-го типа и трем пациентам с центрогенными реакциями 1-го типа с переходом

во 2 тип потребовалось проведение нейровегстативной стабилизации (НВС) с продленной ИВЛ. На основании интраоперационно выявленных центрогенных реакций и сохраняющихся на этапе гемостаза клинических и электрофизиологических признаков свидетельствующих об ухудшении функционального состояния ствола головного мозга некоторое время после окончания операции продолжали «лечебный наркоз» с целью активного формирования детерминанты в защитных структурах головного мозга. Продолжительность нейровегетативной стабилизации составила 360,0 ± 90,0 (420 - 300) мин у больных с центрогенными реакциями 1-го типа с переходом во 2 тип и 283,6 ± 128,3 (360 - 120) мин у больных с центрогенными реакциями 2-го типа. Для проведения НВС использованы препараты: пропофол (мг/кг/ч) - 1,22 ± 0,2 (1,5 -1,0); фентанил (мкг/кг/ч) - 0,8 ± 0,4 (1,4 -0,3); клофелин (мкг/кг/ч) - 1,3 ± 0,2 мкг/кг/ч (1,5 - 0,3); павулон (мкг/кг/ч) -13,8 ± 7,4 (30 — 10). В ходе проведенного исследования было выявлено увеличение клинически подобранной дозы клофелина у больных с центрогенными реакциями 1-го типа с переходом во 2 тип. Доза препарата составила: 1,6 ± 0,2 мкг/кг/ч (1,8 - 1,4). После пробуждения больных увеличение неврологического дефицита в раннем послеоперационном периоде в основной группе зарегистрировано у 18 (26,0%) человек, а в группе сравнения - у 9 (12,6%) человек соответственно (р < 0,05). На дооперационном уровне неврологический статус чаще сохранялся в группе больных с центрогенными реакциями 1-го типа - у 37 (86%) человек, тогда как в группе больных с центрогенными реакциями 2-го типа - у 13 (59%) человек соответственно (р < 0,01). При появлении центрогенных реакций 1-го типа с переходом во 2 тип на дооперационном уровне неврологический статус сохранялся у одного больного, а у троих больных выявлено ухудшение по общемозговой и очаговой неврологической симптоматике. Послеоперационные осложнения в хирургии опухолей задней черепной ямки значительно отягощают состояние больных и во многом определяют прогноз

операции и заболевания. Проведен ретроспективный анализ сроков развития хирургических осложнений исследуемых групп. Анализ показал более ранние сроки возникновения осложнений в основной группе на 3,3 ± 5,7 (25 -1) послеоперационные сутки, и на 7,0 ± 7,4 (24 - 1) послеоперационные сутки в группе сравнения соответственно (р < 0,05). Наиболее часто проявляющимися осложнениями в основной группе больных были отек тканей в ложе удаленной опухоли и нарушения кровообращения в стволе головного мозга (табл. 5).

Таблица 5

Нозология хирургических осложнений исследуемых групп (п = 140)

Осложнения Основная группа (п1=69) Группа сравнения (п=71)

Всего осложнений 22(31.8%)** 8(11.2%)

Гидроцефалия 3 (4,3%) 3 (4,2%)

Менингоэнцефалит 0 (0,0%) 1 (1,4%)

Пневмоцефалия 2 (2,9%) 1 (1,4%)

Гематома в ложе 4 (5,8%) 3 (4,2%)

Дисгемия ствола 7(10,1%)** 0 (0,0%)

Отек тканей 6 (8,7%)** 0 (0,0%)

Примечание: **- отличия между группами статистически достоверны (р < 0,01).

Сравнительный анализ основной группы установил, что у больных с центрогенными реакциями 2-го типа сроки развития хирургических осложнений более поздние. Хирургические осложнения развивались на 1,6 ± 1,3 (5,0 - 1,0) послеоперационные сутки в группе больных с центрогенными реакциями 1-го типа, а в группе больных с центрогениыми реакциями 2-го типа на 5.8 ± 8.3 (25,0 — 1,0) послеоперационные сутки соответственно (р < 0,05). Наиболее распространенным осложнением у больных с центрогенными реакциями 2-го типа являются нарушения кровообращения в стволе головного мозга (табл. 6).

Таблица 6

Нозология хирургических осложнений основной группы

Осложнения ЦР 1-го типа (п3=43) ЦР 2-го типа (а,=22)

Всего осложнений 5(11,5%) 13 (59,0%)**

Гидроцефалия 1(2.3%) 2 (9.1%)

Менингоэнцефалит 0(0,0%) 0(0,0%)

Пневмоцсфалия 2 (4,6%) 0 (0,0%)

Гематома в ложе 1 (2.3%) 3(13.6%)*

Дисгемия ствола 0(0,0%) 5 (22,7%)**

Отек тканей 1(2,3%) 3 (13,6%)*

Примечание: **- отличия между группами статистически достоверны (р < 0,01); *- отличия между группами статистически достоверны (р < 0,05).

При появлении центрогенных реакций 1-го типа с переходом во 2 тип выявлены следующие осложнения: у двух больных нарушение кровообращения в стволе головного мозга и у 2 других пациентов отек тканей в ложе удаленной опухоли. Следствием увеличения числа хирургических осложнений явилось более длительное пребывание больных основной группы в отделении реанимации. В основной группе увеличивается количество койко-дней проведенных больными в отделении реанимации. Больные основной группы находились в отделении реанимации 3,4 ±2,3 (15 - 1) сутки, тогда как пациенты в группе сравнения 2,3 ± 0,7 (5 - 1) суток соответственно (р < 0,05). Ретроспективный анализ основной группы показал, что больные с интраоперационно выявленными ценгрогенными реакциями 2-го типа нуждаются в более длительном проведении интенсивной терапии в условиях отделения реанимации. Пациенты с центрогенными реакциями 2-го типа находились в отделении реанимации 4.4 ± 2,1 (11-2) суток, тогда как больные с центрогенными реакциями 1-го типа лишь 3,0 ± 2,3 (15 - 1) суток соответственно (р < 0,05). Больные с центрогенными реакциями 1-го типа с переходом во 2 тип переведены на хирургическое отделение в среднем на 4.5 ± 1 (3 - 5) послеоперационные сутки. При выписке из стационара у больных группы сравнения отмечается

улучшение функционального неврологического статуса и увеличение балльной оценки по шкале Карновского. тогда как у больных основной группы данный статус и оценка в баллах сохраняется на прежнем уровне (табл. 7).

Таблица 7

Сравнение исследуемых групп по шкале Карновского (т = 140)

Балл по шкале Карновского Основная группа (п,-69) Группа сравнения (п2=71)

Поступление (ср.знач.) 68,0 ± 1,0* 72.0 ±1,0

Поступление (макс/мин.) 90,0 - 40,0 90,0 - 50,0

Выписка (ср.знач.) 68,1 ±21,0» 76,5 ± 12,8

Выписка (макс/мин.) 90,0-10.0 90,0-10,0

Примечание:*- отличия между группами статистически достоверны (р < 0,05).

Проведенный ретроспективный анализ основной группы больных выявил улучшение состояния и увеличение среднего балла по шкале Карновского в группе больных с центрогенными реакциями 1-го типа. В группе больных с центрогенными реакциями 2-го типа наблюдалось ухудшение состояния пациентов в раннем послеоперационном периоде, а функциональный неврологический статус по шкале Карновского при выписке из стационара снижался (табл. 8).

Таблица 8

Сравнение основной группы по шкале Карновского

Балл по шкале Карновского ЦР 1-го типа (п3=43) ЦР 2-го типа (114=22)

Поступление (ср.знач.) 68,0 ± 1,6 69,0 ±3,1

Поступление (макс/мин) 90,0-40,0 90,0-40,0

Выписка (ср.знач.) 73,3 ± 16,6 60,0 ±26,9*

Выписка (макс/мин) 90,0-10,0 90,0 -10,0

Примечание:*- отличия между группами статистически достоверны (р < 0,05).

Развитие в ходе удаления опухолей задней черепной ямки центрогенных реакций 1-го типа с переходом во 2 тип у всех пациентов приводили к ухудшению функционального неврологического статуса и снижению балльной оценки по шкале Карновского при выписке из стационара. Балл снизился с 70,0 ± 17,5 до 57,5 ± 5,0.

ВЫВОДЫ

1. Сочетание отклонений клинических и электрофизиологических показателей возникающих в ходе удаления опухоли головного мозга можно свести ктрем устойчиво повторяющимся паттернам.

2. При выявлении центрогенных реакций второго типа и центрогенных реакций первого типа с переходом во второй тип большое значение приобретает мониторинг с регистрацией коротколатентных акустических стволовых вызванных потенциалов, так как опережает (в среднем на 5-15 мин) изменения гемодинамики. Центрогенные реакции второго типа и центрогенные реакции первого типа с переходом во второй тип свидетельствуют об ухудшении функционального состояния мозга.

3. Своевременное выявление центрогенных реакций второго типа и центрогенных реакции первого типа с переходом во второй тип способствует более объективному определению границ физиологической дозволенности хирургического воздействия на головной мозг и, тем самым позволяет своевременно определять допустимую степень радикальности удаления опухоли.

4. При выявлении центрогенных реакций второго типа и центрогенных реакций первого типа с переходом во второй тип целесообразно, применение нейровегетативной стабилизации с продленной искусственной вентиляцией легких в раннем послеоперационном периоде.

5. Ухудшение неврологического статуса больных и развитие послеоперационных осложнений чаше наблюдается при выявлении в процессе операции центрогенных реакций второго типа и центрогенных реакций первого типа с переходом во второй тип. Полученные данные позволяют прогнозировать течение раннего послеоперационного периода и функциональный результат по шкале Карновского.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В ходе удаления опухоли задней черепной ямки анатомические взаимоотношения между мозгом и опухолью далеко не в полной мере позволяют судить о физиологической дозволенности хирургических манипуляций. Поэтому необходим комплексный мониторинг, включающий постоянную регистрацию: ЭКГ, ЧСС, АД, ФПГ, капнограммы в сочетании с возможностью записи спонтанной и вызванной биоэлектрической активности головного мозга.

2. Понятие адекватности анестезии в ходе удалении опухоли задней черепной ямки включает возможность регистрации и клинического анализа центрогенных реакций возникающих при прямом многофакторном воздействии на головной мозг. Применяемая в течение 20 лет в РНХИ и используемая в данной работе методика в полной мере обеспечивает этот уровень адекватности. Проведенное нами исследование показало, что регистрация акустических стволовых вызванных потенциалов существенно расширяет возможности клинического анализа физиологической дозволенности хирургических манипуляций в условиях данной методики анестезии.

3. При выявлении центрогенных реакций 1-го типа последующие хирургические манипуляции должны быть приостановлены до тех пор, пока не купированы изменения, вызванные действиями хирурга. При появлении центрогенных реакций второго типа и центрогенных реакций первого типа с переходом во второй тип целесообразно изменить

тактику оперативного вмешательства, вплоть до его остановки. В противном случае высока вероятность появления дополнительного неврологического дефицита, повышение уровня инвалидизации больных и ухудшение качества их жизни в послеоперационном периоде.

4. Выделенные три типа центрогенных реакций расширяют возможность раннего (инграоперационного) прогнозирования течения послеоперационного периода, так если в ходе удаления опухоли задней черепной ямки регистрируются центрогенные реакции 2-го типа в сочетании с изменениями структуры акустических стволовых вызванных потенциалов (двустороннее удлинение межпиковых интервалов III - V и I - V с увеличением и/или снижением амплитуды III и V пиков) и в сочетании с изменениями спонтанной биоэлектрической активности (нарастание дистантно гиперсинхронизированной медленно-волновой активности в тега - и дельта диапазонах), то в послеоперационном периоде следует продолжить нейровегетативную стабилизацию с ИВЛ в течение 2-6 часов. Это время необходимо для стабилизации кровотока в стволе головного мозга и восстановления механизмов его ауторегуляции.

5. При регистрации ЦР 1-го типа с переходом во 2 тип проведение нейровегетативной стабилизации и продленной ИВЛ показано в течение 4-6 часов. Коррекцию глубины нейровегетативной стабилизации и режима ИВЛ проводить не ранее чем через 4 часа в условиях «диагностического окна».

СПИСОК НАУЧНЫХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Руслякова И.А Адекватность нейровегетативной стабилизации в ходе удаления опухолей задней черепной ямки // Материалы II съезда Межрегиональной ассоциации общественных объединений анестезиологов и реаниматологов Северо-Запада. - Архангельск, 2003. - С. 321 - 322.

2. Руслякова И.А.Критерии для проведения продленной седации в раннем послеоперационном периоде у пациентов с опухолями задней черепной ямки // Материалы III съезда нейрохирургов Украины. - Алушта, 2003. - С. 126 — 127.

3. Руслякова И.А. Прогностическое значение центрогенных реакций при удалении опухолей задней черепной ямки // Материалы III съезда нейрохирургов Украины. - Алушта, 2003. - С. 127 - 128.

4. Руслякова И.А. Возможность интраоперационной электростимуляции VII нерва для контроля его функциональной целостности // Материалы II съезда Межрегиональной ассоциации общественных объединений анестезиологов и реаниматологов Северо-Запада. - Архангельск, 2003. - С. 322-323.

5. Руслякова И.А. Клинически значимые центрогенные реакции при удалении опухолей задней черепной ямки / А.Н. Кондратьев // Неотложные состояния в неврологии и нейрохирургии. - Омск, 2003. - С. 32 - 34.

Подписано в печать гг. Формат 60x84'/,

Объем 1 Уд пл._Тираж /ее экз._Заказ № /«ьо

Типография ВМедА, 194044, СПб., ул. Академика Лебедева, 6

»26283

Актуальность проблемы

Использование микрохирургической техники, усовершенствованных хирургических доступов, современных методик анестезии, создает потенциальную возможность радикального удаления внутричерепных опухолей любой локализации [59, 152, 156, 178, 270, 273]. Можно сказать, что в настоящее время степень радикальности удаления внутричерепных опухолей в основном определяется комплексным понятием "физиологическая дозволенность". Хирургическое лечение опухолей головного мозга не должно сопровождаться ухудшением качества жизни пациента. По каким признакам в ходе удаления опухоли можно определить вероятность появления дополнительного нарушения функций центральной нервной системы в послеоперационном периоде? Каковы критерии компромисса между достаточной радикальностью хирургической операции и сохранностью неврологических и психических функций больного? Ответы на эти вопросы неразрывно связанны с понятием "адекватность анестезиологического обеспечения". У нейрохирургических больных интегративная деятельность ЦНС в той или иной степени нарушена исходно, оперативное вмешательство на головном мозге в условиях наркоза является дополнительным дезинтегрирующим фактором [219, 284]. Поэтому применение стандартных критериев адекватности анестезиологического обеспечения ограничено, а выбор оптимальной методики анестезиологического обеспечения и проведение интраоперационного мониторинга имеет существенные особенности [88, 110, 134, 165, 195, 229, 241]. В ходе прямого многофакторного воздействия на головной мозг основной задачей и критерием адекватности анестезиологического обеспечения становится максимально возможное ограничение формирования "укороченных рефлексов" при сохранной активности структур мозга, обеспечивающих вегетативный гомеостаз организма и жизнеобеспечение участков мозга, подвергающихся прямому воздействию. Как уже говорилось, радикальность удаления опухоли во многом определяется физиологической дозволенностью хирургических манипуляций на структурах головного мозга. Заключение о физиологической дозволенности хирургических манипуляций возможно только на основе получения достаточной информации о динамике состояния больного по данным интраоперационного мониторинга [109, 178, 198, 230]. Наиболее ярко это проявляется при удалении больших базальных менингиом, а также субтенториальных опухолей, интимно связанных со стволом мозга [146]. Правильная интерпретация получаемой информации, возможна при определении четких, воспроизводимых критериев клинической значимости возникающих в ходе удаления опухоли отклонений вегетативных и электрофизиологических параметров. Разработка таких критериев, несомненно, является актуальной проблемой для нейроанестезиологии проблемой.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Улучшить результаты лечения больных с парастволовыми опухолями задней черепной ямки за счет повышения информативности интраоперационного мониторинга, что позволит более точно принимать анестезиологические и хирургические решения в ходе удаления новообразования и в раннем послеоперационном периоде.

Задачи исследования

1. Выявить и определить параметры основных вариантов центрогенных реакций на основании изучения динамики клинических и электрофизиологических показателей в ходе оперативного вмешательства и в раннем послеоперационном периоде.

2. На основании полученных данных изучить информативность центрогенных реакций для определения физиологической дозволенности удаления опухоли.

3. Изучить возможность интраоперационного прогнозирования течения раннего послеоперационного периода и результатов хирургического лечения на основании анализа основных вариантов центрогенных реакций.

Научная новизна

Впервые, на основании сопоставления клинических и электрофизиологических характеристик возникающих в ходе удаления опухоли центрогенных реакций с состоянием пациентов в раннем послеоперационном периоде, выявлена диагностическая значимость акустических стволовых вызванных потенциалов. Показано, что патологические изменения структуры потенциалов, могут появиться раньше (в среднем на 5 - 15 минут), чем отклонения вегетативных показателей.

Впервые показано, что наиболее неблагоприятным вариантом центрогенных реакций является переход реакций 1-го типа (четко связанных с хирургическими манипуляциями) во 2-ой тип (отражающих "общее страдание мозга"). По-видимому, такой вариант перехода "локальной" реакции на "органный" уровень свидетельствует об определенной декомпенсации функциональных резервов центральной нервной системы. Полученные данные впервые использованы для определения физиологической дозволенности хирургической манипуляции.

Впервые установлено, что центрогенные реакции второго типа и особенно перехода первого типа во второй являются основанием для проведения нейровегетативной стабилизации и продленной искусственной вентиляции, легких в раннем послеоперационном периоде с целью нормализации функционального состояния мозга.

Впервые выявлено, что отсутствие или наличие в ходе удаления опухолей центрогенных реакций второго типа и перехода первого типа во второй взаимосвязано с состоянием пациента по шкале Карновского при выписке из стационара.

Практическая значимость

В результате проведенных исследований уточнены клинические и электрофизиологические параметры центрогенных реакций, возникающих в ходе удаления опухоли. Показано, что изменения структуры акустических стволовых вызванных потенциалов может быть ранним признаком тяжелого функционального поражения структур ствола головного мозга. Эти данные позволили повысить информативность интраоперационного мониторинга.

Применение сравнительного анализа типов центрогенных реакций позволило разработать показания для изменения хирургической тактики и, тем самым, более точно определять допустимую степень радикальности удаления опухоли.

При выявлении центрогенных реакций второго типа и центрогенных реакций первого типа с переходом во второй тип, целесообразно проведение нейровегетативной стабилизации с продленной искусственной вентиляцией легких в раннем послеоперационном периоде с целью нормализации функционального состояния мозга.

Возникновение в ходе удаления опухоли центрогенных реакций второго типа и центрогенных реакций первого типа с переходом во второй тип имеет существенное влияние в течение раннего послеоперационного периода. Весомый вклад развитие данных типов реакций вносит в ухудшение функционального неврологического статуса по шкале Карновского при выписке из стационара.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Объединение возникающих в ходе удаления опухолей головного мозга отклонений клинических и электрофизиологических показателей в три основных типа целесообразно, так как эти три паттерна воспроизводимы, повторяемы и соотносятся с состоянием пациента в раннем послеоперационном периоде.

2. Центрогенные реакции второго типа и переход первого типа во второй свидетельствуют о тяжелом функциональном повреждении головного мозга, являются показанием к изменению тактики оперативного вмешательства, вплоть до его остановки и служат показанием к проведению нейровегетативной стабилизации с продленной искусственной вентиляцией легких в раннем послеоперационном периоде.

3. Акустические стволовые вызванные потенциалы являются информативным и полезным методом интраоперационного мониторинга. Изменения акустических стволовых вызванных потенциалов должны оценивается в совокупности с клиническими данными и показателями спонтанной биоэлектрической активности.

Апробация работы

Результаты проведенного исследования обсуждены на заседании проблемной комиссии по анестезиологии и реаниматологии РНХИ им. проф. A.JI. Поленова в 2004г., на заседании Ученого совета РНХИ им. проф. А.Л.Поленова в 2001 г. По материалам диссертации опубликовано 5 печатных работ.

Структура и объем диссертации

Диссертация состоит из введения, 4 глав, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа изложена на 181 странице машинописного текста, включая 51 таблицу и 23 рисунка. Библиографический указатель включает 306 источников литературы, в том числе 198 отечественных и 108 зарубежных авторов.

142 Выводы

1. Сочетание отклонений клинических и электрофизиологических показателей возникающих в ходе удаления опухоли головного мозга можно свести к трем устойчиво повторяющимся паттернам.

2. При выявлении центрогенных реакций второго типа и центрогенных реакций первого типа с переходом во второй тип большое значение приобретает мониторинг с регистрацией коротколатентных АСВП, так как опережает (в среднем на 5 - 15 минут) изменения гемодинамики. Центрогенные реакции второго типа и центрогенные реакции первого типа с переходом во второй тип свидетельствуют об ухудшении функционального состояния мозга.

3. Своевременное выявление центрогенных реакций второго типа и центрогенных реакций первого типа с переходом во второй тип способствует более объективному определению границ физиологической дозволенности хирургического воздействия на головной мозг и, тем самым позволяет своевременно определять допустимую степень радикальности удаления опухоли.

4. При выявлении центрогенных реакций второго типа и центрогенных реакций первого типа с переходом во второй тип целесообразно применение нейровегетативной стабилизации с продленной искусственной вентиляцией легких в раннем послеоперационном периоде.

5. Ухудшение неврологического статуса больных и развитие послеоперационных осложнений чаще наблюдается при выявлении в процессе операции центрогенных реакций второго типа и центрогенных реакций первого типа с переходом во второй тип. Полученные данные позволяют прогнозировать течение раннего послеоперационного периода и функциональный результат по шкале Карновского.

Практические рекомендации

1. В ходе удаления опухоли задней черепной ямки анатомические взаимоотношения между мозгом и опухолью далеко не в полной мере позволяют судить о физиологической дозволенности хирургических манипуляций. Поэтому необходим комплексный мониторинг, включающий постоянную регистрацию: ЭКГ, ЧСС, АД, ФПГ, капнограммы в сочетании с возможностью записи спонтанной и вызванной биоэлектрической активности головного мозга.

2. Понятие адекватности анестезии в ходе удалении опухоли задней черепной ямки включает возможность регистрации и клинического анализа центрогенных реакций возникающих при прямом многофакторном воздействии на головной мозг. Применяемая в течение 20 лет в РНХИ и используемая в данной работе методика в полной мере обеспечивает этот уровень адекватности. Проведенное нами исследование показало, что регистрация акустических стволовых вызванных потенциалов существенно расширяет возможности клинического анализа физиологической дозволенности хирургических манипуляций в условиях данной методики анестезии.

3. При выявлении центрогенных реакций 1-го типа последующие хирургические манипуляции должны быть приостановлены до тех пор, пока не купированы изменения, вызванные действиями хирурга. При появлении центрогенных реакций второго типа и центрогенных реакций первого типа с переходом во второй тип целесообразно изменить тактику оперативного вмешательства, вплоть до его остановки. В противном случае высока вероятность появления дополнительного неврологического дефицита, повышение уровня инвалидизации больных и ухудшение качества их жизни в послеоперационном периоде.

4. Выделенные три типа центрогенных реакций расширяют возможность раннего (интраоперационного) прогнозирования течения послеоперационного периода, так если в ходе удаления опухоли задней черепной ямки регистрируются центрогенные реакции 2-го типа в сочетании с изменениями структуры акустических стволовых вызванных потенциалов (двустороннее удлинение межпиковых интервалов III - V и I - V с увеличением и/или снижением амплитуды III и V пиков) и в сочетании с изменениями спонтанной биоэлектрической активности (нарастание дистантно гиперсинхронизированной медленно-волновой активности в тета -и дельта диапазонах), то в послеоперационном периоде следует продолжить нейровегетативную стабилизацию с ИВЛ в течение 2-6 часов. Это время необходимо для стабилизации кровотока в стволе головного мозга и восстановления механизмов его ауторегуляции.

5. При регистрации ЦР 1-го типа с переходом во 2 тип проведение нейровегетативной стабилизации и продленной ИВЛ показано в течение 4 -6 часов. Коррекцию глубины нейровегетативной стабилизации и режима ИВЛ следует проводить не ранее чем через 4 часа в условиях «диагностического окна».

145