Автореферат и диссертация по медицине (14.01.26) на тему:Клинические особенности, факторы риска ишемической болезни сердца и непосредственные результаты хирургического лечения больных в возрасте до 45 лет

005014694

на правах рукописи

Панасенко Виктория Геннадьевна

КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ, ФАКТОРЫ РИСКА ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА И НЕПОСРЕДСТВЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ В ВОЗРАСТЕ ДО 45 ЛЕТ

14.01.26 - сердечно - сосудистая хирургия

? 2 [др т

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Новосибирск - 2012

005014694

Работа выполнена в лаборатории ишемической болезни сердца Центра хирургии аорты, коронарных и периферических артерий ФГБУ «Новосибирский научно-исследовательский институт патологии кровообращения имени академика Е.Н.Мешалкина» Минздравсоцразвития России

Научный руководитель:

Доктор мед. наук, профессор, академик РАМН Караськов Александр Михайлович

Официальные оппоненты:

Доктор мед. наук профессор Стенин Владимир Геннадьевич

(лаборатория врожденных пороков сердца Центра детской кардиохирургии новорожденных детей ФГБУ «Новосибирский научно-исследовательский институт патологии кровообращения имени академика E.H. Мешалкина» Минздравсоцразвития России)

Доктормед. наук Марченко Андрей Викторович

(кардиохирургическое отделение №1 ФГБУ Федеральный центр сердечно-сосудистой хирургии, г. Красноярск)

Ведущая организация:

ФГБУ "Научно-исследовательский институт комплексных проблем сердечнососудистых заболеваний" Сибирского отделения РАМН, г.Кемерово

Защита состоится 28.03.2012 года в 10 часов на заседании диссертационного совета Д 208.063.01 при ФГБУ «Новосибирский научно-исследовательский институт патологии кровообращения имени академика E.H. Мешалкина».

Адрес: 630055, Новосибирск, ул. Речкуновская, 15; e-mail: ds-meshalkm@yandex.ru http://www.meshaIkin.ru/dis_council

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ ННИИПК

Автореферат разослан 27.02.2012 года

Ученый секретарь совета по защите докторских и кандидатских диссертаций доктор мед. наук, профессор

Ленько Е.В.

Список сокращений:

АКШ - аортокоронарное шунтирование

АЛЖ - аневризма левого желудочка

АТК - артерия тупого края

ГЛЖ - гипертрофия левого желудочка

ГЦ - гомоцистеин

ГХС - гиперхолестеринемия

ГТГ - гипертриглицеридемия

ДЛ - дислипидеимия

ЗМЖА - задняя межжелудочковая артерия.

ИБС - ишемическая болезнь сердца

ИК - искусственное кровообращение

ИМ - инфаркт миокарда

КАГ - коронароангиография

КА - коронарная артерия

КШ - коронарное шунтирование

ЛГ - легочная гипертензия

ЛКА - левая коронарная артерия

ЛЖ - левый желудочек

ЛПНП - липопротеины низкой плотности

ЛПОНП - липопротеины очень низкой плотности

ЛПВП - липопротеины высокой плотности

МКК - малый круг кровообращения

МКШ - маммарокоронарное шунтирование

ММЛЖ - масса миокарда левого желудочка

МЫ - митральная недостаточность

МС - метаболический синдром

ОХС - общий холестерин

ОА - огибающая артерия

ПНА - передняя нисходящая артерия

ПИКС - постинфарктный кардиосклероз

ПКА - правая коронарная артерия

ССЗ - сердечнососудистые заболевания

СД - сахарный диабет

ТГ -триглицериды

ХСН - хроническая сердечная недостаточность

ФП - фибрилляция предсердий

ФВ - фракция выброса

ФК - функциональный класс

Э-1 - эндотелии -1

ЭД - эндотелиальная дисфункция

ЭКГ - электрокардиография

ЭхоКГ - эхокардиография

Общая характеристика работы

Актуальность исследования

Несмотря на достижения современной кардиологии, атеросклероз коронарных артерий по - прежнему остается одной из наиболее важных проблем человечества (Беленков Ю.Н., 2006; Бокерия Л.А., 2006; Карпов Ю.А., и соавт.2006). В последние десятилетия прослеживается отчетливая тенденция увеличения удельного веса молодых пациентов ИБС (Борисов И.А. и соавт.,2004, Масленникова Г.Я. и соавт., 2005, Бузиашвили Ю.И., 2008). По данным ВОЗ, количество инфарктов миокарда среди мужчин моложе 40 лет составляет 0,1-0,6 на 1000 человек в год (Roncarolo M.G. et al, 1989). Диагностика ИБС у молодых запаздывает, и острый инфаркт миокарда или внезапная смерть оказываются первым и нередко единственным проявлением заболевания. В этих случаях данные аутопсии свидетельствуют о тяжелом стенозирующем атеросклерозе коронарных артерий. (Богачев P.C. и соавт, 1997).

В последние годы проведено множество исследований, доказывающих связь метаболического синдрома с повышенным коронарным риском (Bloomgarten Z.T., 2002; Meigs Y.B., 2003). Однако, взаимосвязь эндотелиальной дисфункции и метаболических нарушений применительно к молодой возрастной категории больных ИБС кардиохирургического профиля не исследовалась. Между тем, нарушение функции эндотелия, в том числе нарушения продукции оксида азота, являются тесно ассоциированными состояниями и формируют порочный круг, приводящий к метаболическим и кардиоваскулярным заболеваниям (Шестакова М.В., 2001; Arcaro G. et al, 2002), но этот аспект в развитии коронарного атеросклероза у больных ИБС молодого возраста изучен недостаточно.

По данным ряда авторов, течение ИБС у молодых и клинический прогноз более неблагоприятный, чем в старших возрастных группах.

4

Пятилетняя выживаемость у лиц до 40 лет при медикаментозном лечении клинически тяжелых форм ИБС составляет 60-80% (Wei J.Y., Bukley В. Н., 1992; Константинов В.В. и соавт. 1997). В связи с этим, все большую значимость в улучшении прогноза у этой категории больных приобретают хирургические методы лечения и, в частности операции коронарного шунтирования (Бокерия JI.A., 2006; Караськов A.M., 2006; Чернявский A.M., 2007). В отдельных работах указывается на то, что оперативное вмешательство у больных ИБС молодого возраста сопряжено с более высоким хирургическим риском. По данным И.А. Борисова (2004г.) и соавт., смертность на госпитальном этапе хирургического лечения ИБС в группе молодых пациентов составила 5,1%, что в два раза выше, чем в средней возрастной группе. При этом имеются существенные отличия в выделенных факторах хирургического риска, частоте и характере осложнений раннего послеоперационного периода у молодых больных. (Голубев Е.П., 2010). С позиций вышеизложенного сформулированы цель и задачи исследования.

Цель исследования: изучить непосредственные результаты хирургического лечения больных ИБС молодого возраста в сопоставлении с данными комплексной дооперационной оценки клинико-функционального статуса и рентгенморфологической характеристики коронарного русла. Выявить особенности клиники и факторы риска развития коронарного атеросклероза.

Задачи исследования

1. Изучить факторы риска развития коронарного атеросклероза и особенности клинического течения ИБС у молодых больных кардиохирургического профиля.

2. Дать оценку особенностям рентгенморфологических параметров

коронарного русла у больных ИБС молодого возраста кардиохирургического профиля (по данным коронарографии) во взаимосвязи с компонентностью метаболического синдрома.

3. Изучить параметры эндотелиальной дисфункции по данным маркеров: оксида азота, эндотелина-1 и гомоцистеина у кардиохирургических больных молодого возраста до операции коронарного шунтирования.

4. Оценить клиническую эффективность хирургического лечения больных ИБС молодого возраста на госпитальном этапе.

5. Проанализировать частоту и характер осложнений в ранние сроки после хирургического лечения молодых больных ИБС, выделить факторы хирургического риска.

Научная новизна

- Впервые проанализированы особенности клинического течения ИБС, структура факторов риска развития коронарного атеросклероза, включая маркеры эндотелиальной дисфункции, у молодых больных кардиохирургического профиля в возрасте до 45 лет. Установлена неоднородность больных по изученным параметрам.

Впервые установлена прямая корреляционная взаимосвязь многокомпонентного метаболического синдрома с тяжестью коронарного атеросклероза у молодых больных ИБС.

- Впервые установлена эндотелиальная дисфункция по данным маркеров: оксида азота, эндотелина-1 и гомоцистеина у молодых кардиохирургических больных в возрастных подгруппах до и после 40 лет.

- Впервые на основе сравнительного анализа установлена зависимость непосредственных результатов хирургического лечения молодых больных ИБС от исходной клинической тяжести и принадлежности к более молодой возрастной категории до 40 лет.

Отличие полученных новых научных результатов от результатов, полученных другими авторами.

О факторах риска развития коронарного атеросклероза у больных молодого возраста сообщалось и ранее. (Борисов И.А. и др., 2004; Константинов В.В. и др., 1997; French J.K., et al, 1995; Яхонтов Д.А. и соавт., 2010). Однако, в этих исследованиях не отражена современная концепция определяющей роли в атерогенезе у молодых пациентов ЭД и МС. В отличии от указанных авторов в данной работе изучена взаимосвязь компонентности МС и тяжести коронарного атеросклероза у молодой возрастной категории больных кардиохирургического профиля.

Впервые у молодых пациентов выявлена прямая корреляционная связь между тяжестью коронарного атеросклероза и выраженностью ЭД во взаимосвязи с ГГЦ и метаболическими нарушениями, что позволит объективизировать рекомендации по вторичной профилактике ИБС после операции КШ. Сведений об этом в доступной литературе не найдено.

Научная и практическая значимость полученных новых знаний.

Полученные данные значительно дополняют и расширяют существующие представления об особенностях клинического течения ИБС и факторах риска развития коронарного атеросклероза у молодых больных, кардиохирургического профиля. Проведенный анализ непосредственных результатов хирургического лечения позволил выделить прогностически значимые клинико-функциональные и коронароангиографические показатели с позиции факторов хирургического риска, учет которых необходим при отборе на операцию. Выявленная достоверная прямая корреляционная связь между тяжестью поражения коронарного русла и многокомпонентным метаболическим синдромом, а также нарушением функции эндотелия и гипергомоцистеинемией позволяет объективизировать рекомендации по вторичной профилактике ИБС у

оперированных молодых пациентов, что будет способствовать сохранению эффекта хирургического лечения в отдаленные сроки после операции коронарного шунтирования. Результаты проведенного исследования, выводы, сформулированные практические рекомендации используются и внедрены в практическую работу кардиохирургических отделений ННИИПК им. E.H. Мешалкина. Материалы диссертации включены в учебные программы медицинских вузов и факультетов усовершенствования врачей при изложении вопросов, связанных с особенностями атеросклероза, клинической диагностикой и хирургическим лечением при ИБС у больных молодого возраста.

Достоверность выводов и рекомендаций

Большое количество клинических наблюдений (137 больных ИБС молодого возраста, которым выполнена операция КШ), высокий методический уровень выполненных исследований, применение современных методов статистического анализа позволяют говорить о достоверности полученных результатов.

Использованное оснащение, оборудование и аппаратура.

Стандартное оборудование операционного блока и послеоперационных палат: ЭКГ аппарат "Шиллер Кардиовит" (Schiller Cardiovit) АТ-6 (Германия) фирмы Шиллер АГ (Schiller AG); ЭХОКГ -аппараты SSD-500 фирмы «Шимадзу», «Алока-650» фирмы «Алока Ко ЛТД» (Япония) и «Акусон-128 ХР/10» фирмы «Акусон Корпарейшен» (США), ангиографическая установка Advantex LC/LP фирмы General Electric (США).

Личное участие автора в получении изложенных в диссертации результатов

Автор лично проанализировала медицинскую документацию всех, включенных в исследование 137 молодых больных ИБС

кардиохирургического профиля, провела статистическую обработку материала, выполнила анализ и дала научную интерпретацию полученных результатов. Написала и опубликовала 5 печатных работ в журналах, рекомендованных в перечне ВАК, в которых отражены полученные новые научные результаты.

Реализация и внедрение результатов исследования.

Основные положения диссертации внедрены в повседневную практику клинических подразделений ФГБУ "ННИИПК им. акад. E.H. Мешалкина" Минздравсоцразвития России. Полученные данные используются в лекциях и на практических занятиях кафедры сердечно-сосудистой хирургии ФПК ППВ ГОУ ВПО Новосибирского государственного медицинского университета и международного Центра постдипломного образования при ФГБУ "ННИИПК им. акад. E.H. Мешалкина" Минздравсоцразвития России

Публикации и апробация работы

Основные положения диссертации доложены на XII Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов - Москва,2006; на совместном заседании кардиологического и кардиохирургического советов, заседании Ученого совета ФГБУ "ННИИПК имени академика E.H. Мешалкина".

По теме диссертации опубликовано 5 научных работ в журналах и изданиях, рекомендованных в перечне ВАК. Апробация диссертационной работы проведена на заседании Ученого совета ФГБУ "ННИИПК имени академика E.H. Мешалкина" Минздравсоцразвития России в 2011 году.

Структура и объем диссертации

Диссертационная работа оформлена в виде специально подготовленной рукописи, изложена на 150 страницах машинописного

текста и состоит из введения, обзора литературы, двух глав собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций. Список литературы насчитывает 196 источника, из них 69 зарубежных. Работа содержит 52 таблицы и 11 рисунков.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Для молодых кардиохирургических больных ИБС характерны множественность факторов риска, ассоциированных с метаболическим синдромом, короткий ишемический анамнез или его отсутствие с развитием инфаркта миокарда в дебюте ИБС, агрессивное течение заболевания, с высокой частотой перенесенных инфарктов миокарда.

2. Тяжесть атеросклеротического поражения коронарного русла, по данным коронароангиографии, у молодых больных ИБС находится в прямой корреляционной взаимосвязи с многокомпонентным метаболическим синдромом.

3. В возрастной подгруппе наиболее молодых пациентов (от 32 до 40 лет) изменения среднегрупповых показателей оксида азота, эндотелина-1 и гомоцистеина свидетельствуют о выраженной эндотелиальной дисфункции.

4. Непосредственные результаты хирургического лечения ИБС у молодых больных демонстрируют высокий антиишемический эффект операции коронарного шунтирования и неосложненное послеоперационное течение у подавляющего большинства больных.

5. Повышают риск хирургического лечения ИБС у молодых больных принадлежность к возрастной категории до 40лет, наличие постинфарктных осложнений, нарушения сократительной функции левого желудочка, легочная гипертензия, необходимость расширения объема оперативного вмешательства в связи с коррекцией постинфарктных осложнений.

Содержание работы Материалы и методы исследования.

Работа основана на результатах клинико-инструментального и лабораторного обследования 137 б-х ИБС в возрасте до 45 лет за период 1991-2006г., находившихся на хирургическом лечении в ФГБУ "Новосибирский научно-исследовательский институт патологии кровообращения имени академика E.H. Мешалкина" Минздравсоцразвития России (директор Института - академик РАМН A.M. Караськов). Пациенты включены в исследование методом сплошной выборки на основании ретроспективного анализа, а также с продолжающимся включением в процессе исследования новых пациентов ИБС молодого возраста. Критерии включения в исследование: б-е ИБС в возрасте до 45 лет, с гемодинамически значимым коронарным атеросклерозом, верифицированным КАГ, имеющие показания к операции КШ. В 36(26,3%) случаях возраст был 32 - 40лет, у 101 (73,7%) б-х - от 41 до 45лет; мужчин -128 (93,4%), женщин - 9 (6,6%). ИБС без ИМ в анамнезе - у 42(30,6%), ПИКС- 95(69,3%). У 16 (16,8%) ИМ осложнился АЛЖ; СН имела место у - 115(83,9%), нестабильная стенокардия - 22(16,1%). У 112(97,4%) б-х определялся ШФК СН (CCS, 1976). ХСН (NYHA, 1964) в 67,8% - ПФК, в 24,9% - ШФК и в 7,3% - 1ФК. Преобладала IIA ст. ХСН -84(61,3%) (Н.Д. Стражеско, В.С.Василенко (1935г.)) У 115(83,9%) б-х ишемический анамнез не превышал одного года. У 84(61,3%) б-ых отмечалась АГ, степень которой определялась согласно Российским рекомендациям ВНОК (2008г).

В 12 (8,8%) случаях ИБС дебютировала с развития ИМ, без предшествующей стенокардии (рис.1).

Инфаркт До 3-х До 6 До 1 года До 2 лет Свыше 3-х миокарда месяцев месяцев лет

в дебюте ИБС

Рис. 1 Длительность ишемического анамнеза

Всем больным проводилось стандартное общеклиническое

обследование, ЭКГ, ЭХОКГ исследование, КАТ по методике М.Р. Judkins

(1967). Антропометрический параметр - ИМТ расчитывали по формуле:

масса тела, кг/квадрат роста в метрах. Лабораторные методы включали

исследование липидного спектра крови. (ОХ, ХСЛПВП, ТГ и расчет

уровня ХСЛПНП по формуле Фривальда: ХСЛПНП = (ОХС-ХСЛПВП) -

ТГ/2,2ммоль/л) (Назаренко Г.Н., Киликун A.A., 2000). Показатели

липидного спектра в плазме крови определяли ферментативным

калориметрическим методом с использованием реактивов фирмы

"Boehringer Mannheim". Для определения Э-1, ГЦ применен метод

иммуноферментного твердофазного анализа (ELISAS Функцию эндотелия

оценивали с помощью стандартных наборов иммуноферментного анализа

и суммарной продукции N0 по количеству его стабильных метаболитов

(нитратов и нитритов) в плазме крови. Исследовался также углеводный

обмен методами измерения уровня глюкозы натощак в капиллярной крови.

Использовались критерии диагностики СД и других видов гипергликемии

(ВОЗ 1999). Всем больным выполнено хирургическое лечение в обьеме

КШ и в 18 случаях с коррекцией постинфарктных осложнений.

Для статистической обработки полученных результатов применялись

непараметрические критерии. Статистическая значимость результатов

12

оценивалась с помощью двухвыборочного знаково-рангового критерия Уилкинсона для парных выборок. Пороговый уровень значимости а (альфа) был принят равным 0,05. Различия между значениями сравниваемых параметров расценивались как статистически значимые при достижении уровня статистической значимости (р) менее чем 0,05 (р<0,05). Полученные в ходе исследования данные представлены как средняя (М) ± стандартная ошибка средней (ш). С целью выявления наиболее информативного комплекса признаков осуществлялся корреляционный анализ, при этом достоверность всех указанных корреляционных связей оценена при р<0,05. Коэффициент корреляции обозначали - г. Все указанные г проверялись непараметрическим критерием Спирмена. Собственно статистическая обработка полученных в ходе исследования данных проводилась на персональном компьютере «Pentium» с использованием программного пакета для статистической обработки SPSS vl5.0.

Результаты исследования и их обсунедение Особенности клиники и факторы риска ИБС у молодых больных.

Для анализа однородности по ряду клинических параметров выделены 2 возрастные группы (четвертой и пятой декады жизни): 1гр. (32-40 лет) -36 б-х; Игр. (41-45 лет) - 101 б-ой. Средний возраст в 1гр. - 35,4±3,9 лет; во Игр. - 43,2+1,8 лет. Преобладали мужчины в обеих группах. По частоте ИМ в анамнезе б-е I -ой и II ой гр. не отличались (69,4% и 69,3% соответственно); частота нестабильной стенокардии: в 1гр. - 41,7%, во Игр. - 6,9%. Как в 1-ой, так и во И-ой гр. преобладали б-е с III ФК СН (95,2% и 97,8% соответственно) и типичным болевым синдромом; в 2 раза чаще атипичные боли и в 4 раза чаще III ФК ХСН определялись у более молодых б-х 1гр., у которых ИМ чаще осложнялся АЛЖ, а ИБС манифестировала с развития ИМ (27,8%), (во II гр,- 2,9%). Ишемический

13

анамнез до 3-х месяцев в 1-ой гр. отмечен в 55,6% случаях, во И-ой гр. - в 17,8%. Большинство б-х 1-ой и П-ой гр. перенесли один ИМ (84,0% и 87,1% соответственно), по два ИМ - у 4 (16,0%) б-х 1-ой гр. и 7 (10,0%) П-ой гр. и три ИМ у двух б-х И-ой гр. В 1-ой гр. ИМ носил трансмуральный характер чаще, чем во П-ой гр. (65,5% и 39,5% соответственно). Из ФР ИБС в 1гр. в 2 раза чаще отмечалась отягощенная наследственность по ИБС и приверженность к табакокурению, чем во Игр., в которой более чем в 3 раза чаще ИБС сочеталась с АГ. По данным ЭХОКГ в 1-ой гр. чаще выявлялись зоны дискинеза, акинеза; более чем в 2 раза чаще зоны гипокинеза; чаще давление в ЛА было > 40 мм рт ст. По результатам КАГ поражение 1 КА в 1гр.- (38,9%,) во Игр.- (21,8%), где преобладали б-е с поражением 3 КА - (51,5%) (Табл.1). У большинства б-х обеих групп была проксимальная локализация поражения КА и плохо выраженные коллатерали.

Таблица 1

Данные КАГ в I и II группе

Количество КА I группа (п= 36) II группа (п =101)

абс. % абс. %

1 КА 14 38,9 22 21,8

2 КА 8 22,2 27 26,7

3 и>КА 14 38,9 52 51,5

Всего: 36 100,0 101 100,0

В настоящее время MC рассматривается как патологический процесс, оказывающий сильное влияние на инициацию коронарного атеросклероза. [Alexander С.М., 2003: Grundy S.M., 2005: Eckel R.N., 2005]. При анализе критериев MC (Рекомендации Американской Ассоциации клинических эндокринологов (ААСЕ), 2002г.) и их компонентности установлено, что с увеличением компонентности MC возрастало число пораженных КА, (рис.

2 и 3). Субокклюзии и окклюзии КА чаще встречались в обеих группах при многокомпонентном МС.

Рис.2 Количество пораженных КА и компонентность МС в I - ой гр.

35 таш

х 30

5 25 ц

о

ю 20 о о

о

15 10

5 -

РЩИИ

5 (10,9%)

- "

Ш.1 :да,4.%.)

>23 (3.8,2....%)

10(21,7%)

коронарные артерии

- 3-х компонент.

- многокомпонент.

Рис.3 Количество пораженных КА и компонентность МС во П-ой гр.

В 1гр. ХС > на 45% по отношению к контролю, что составило 6,21±1,59 ммоль/л. Во Игр. отмечался еще больший рост ХС - 7,4±1,12

- многокомпонет. 3-х компонент.

2

коронарные артерии

ммоль/л, что превышало контроль на 82% (табл.2).

Таблица 2

Содержание ХС в сыворотке крови у больных I и Игр. (ммоль/л)

Исследуемые группы (М±т) % изменения по отношению к контролю

Контроль 4,34±0,52

I группа (до 40 лет) 6,21±1,59* +45

II группа (4145 лет) 7,4±1,12* +82

Примечание: *-звездочкой обозначены величины, достоверно (Р<0.05)

отличающиеся от контрольных значений.

Концентрация ТГ в сыворотке крови в 1гр. была повышена на 33%, что составило 2,4±0,12 ммоль/л; во Игр. отличие не достоверно (табл.3).

Таблица 3

Содержание триглицеридов в сыворотке крови у б-х I и Игр. (ммоль/л)

Исследуемые группы (М ± т) % изменения по отношению к контролю

Контроль 1,8±0,63

¡группа 2,4±0,12* +33

Пгруппа 1,98±0,86 +10

Примечание: *-звездочкой обозначены величины, достоверно (Р<0.05)

отличающиеся от контрольных значений.

Наибольшее увеличение концентрации ЛПНП зафиксировано у б-х 1гр.-на 149%, во Игр. - на101% по отношению к контролю (табл.4).

Таким образом, у б-х ИБС молодого возраста выявлено достоверное повышение уровня ХС, ТГ, ЛПНП, наиболее высокие значения которых были в 1-ой гр. (32-40 лет).

Таблица 4

Содержание ЛПНП в сыворотке крови у больных I и Игр. (ммоль/л)

Исследуемые группы (М □ ш) % изменения по отношению к контролю

Контроль 1,8±0,58

I группа 4,2±1,08* +149

II группа 3,4+0,22* +101

Примечание: *-обозиачены величины, достоверно (Р<0.05)

отличающиеся от контрольных значений.

Показатели N0 как в I, так и во Игр. были ниже контроля, однако, только во Пгр.(41-45лет) имело место достоверное снижение N0 по сравнению с контролем в 1,2 раза. Содержание Э-1 было выше контроля в обеих гр. в 2 раза. Концентрация ГЦ в 1гр. была > контрольных значений в 2 раза и 1,3 выше значений у б-х II гр. (табл.5).

Таблица 5

Маркеры эидотелиальной дисфункции у больных I и Игр.

Показатель I гр. (п = 20) II гр. (п = 40) Р

Гомоцистеин (10-11ммоль/л.) 21,2+1,09* 15,9 + 0,41* р<0,05

N0 (7,0 и более, мМ/мл) 6,1+0,05 6,5 + 0,26* р<0,05

Эндотелии (<0,5 пкг/мл) 1,1+0,12* 0,9 + 0,04* р<0,05

Примечание: *-звездочкой обозначены величины, достоверно (Р<0.05)

отличающиеся от контрольных значений.

Установлены прямые достоверные коррелятивные взаимосвязи между

количеством КА и уровнями глюкозы, ТГ и ОХС в плазме крови 6-х

Пгр.(41-45лет) ((г=0.53, р<0.05, г = 0.84, р<0.05, г = 0.74, р<0.05

соответственно), что подтверждает полученные в исследовании данные о

роли изученных компонентов МС в патогенезе ИБС у молодых 6-х и

выраженности поражения КА. Прямые достоверные коррелятивные

17

взаимосвязи между снижением ЛПВП и повышением ОХС и ЛПНП в (г=0.39, р < 0.05 и г=0.34, р < 0.05 соответственно), а также обратные достоверные коррелятивные взаимосвязи между N0 и ЭТ-1 и ГЦ (г= -0.88, р<0.05 и г= - 80, р < 0.05 соответственно), свидетельствуют о наличии ЭД и участии в механизмах развития ИБС у молодых. Наличие прямой достоверной коррелятивной взаимосвязи между содержанием ГЦ и уровнями ТГ и ЛПНП (г=0.73, р<0.05 и г=0.6, р<0.05 соответственно), свидетельствует об усилении процессов окисления ГЦ в плазме крови. Прямая взаимосвязь между содержанием ГЦ и количеством пораженных КА (г=0.86,р<0.05) отражает взаимозависимость между повышением маркера атеросклероза и тяжестью коронарного атеросклероза. У б-х 1гр. (32-40лет) при нарастании числа пораженных КА повышалась выраженность коррелятивных взаимосвязей между снижением ФВ и высоким ФК СН (г = 0.49, р < 0.01 и г= 0.51, р <0.01 соответственно), что указывало на злокачественный характер течения ИБС у наиболее молодых б-х. Наиболее частыми составляющими МС в данной возрастной группе были АГ, ГХС, ГТГ и ДЛ, что подкреплено наличием прямых корреляционных взаимосвязей (г=0.57, р < 0.01, г=0.71, р < 0.01, и г=0.37, р < 0.01 соответственно). У этих же б-х отмечена корреляция между количеством пораженных КА и табакокурением (г=0.85, р < 0.01), между табакокурением и ГЦ (г=0.62, р < 0.01) и между множественным поражением КА и ГЦ (г = 0.82, р < 0.01), что подтверждает возможность раннего развития и множественного поражения КА и, как следствие более тяжелого течения ИБС у наиболее молодых б-х 1гр. Наличие обратных корреляционных взаимосвязей между N0 и ДЛ (г= - 0.38, р < 0.01), а также между N0 и ЭТ-1 (г= - 0.86, р <0.01), свидетельствует о стойком нарушении баланса вазодиллататоры/вазоконстрикторы с преобладанием последних, и увеличении сдвига нарушений липидного обмена в сторону атерогенеза. Прямая корреляционная взаимосвязь между ЭТ-1 и

количеством пораженных КА (г=0.80, р<0.01) свидетельствует о прямом участии локального вазоконстриктора в системном поражении коронарного русла.

Рис. 4 Корреляционные взаимосвязи между N0, ЭТ-1, ГЦ, ТГ и количеством стенозированных КА.

Таким образом, молодые б-е ИБС, направленные на операцию КШ были неоднородными по тяжести клинического состояния и выраженности коронарного атеросклероза. У наиболее молодых б-х 1гр. - (32 - 40лет) в большей степени наблюдались явления МС, что с клинических позиций свидетельствовало о более выраженной ЭД.

Непосредственные результаты хирургического лечения

Все больным выполнена операция КШ: в 133 случаях (97,1%) в условиях ИК; в 4(2,9%) на аппарате "OCTOPUS"; у 16(11,7%) б-х КШ сочеталось с хирургической коррекцией АЛЖ; у 2(1,5%) - с протезированием митрального клапана, и еще у двух б-х выполнялась эндартерэктомия. При изолированном КШ у 119 б-х летальность составила 5 случаев (4,2%). Эффективность КШ оценивали по количеству асимптомных б-х к

завершению госпитального этапа, динамике ФК СН (CCS) и ФК ХСН (NYHA). Риск хирургического вмешательства оценивали при развившихся фатальных осложнениях раннего (до 7 суток) послеоперационного периода в сопоставлении с исходным кардиологическим статусом, рентгенморфологическими параметрами, распространенностью и тяжестью коронарного атеросклероза. Группу с неосложненным течением п/о периода составили 99 (72,4%) б-х, в 69,6% с ПИКС, осложненным в 5,1% АЛЖ. К завершению госпитального этапа адекватная реваскуляризация миокарда у подавляющего большинства б-х способствовала купированию стенокардии и снижению ФК СН. У 4-х б-х отмечалась остаточная стенокардия, но интенсивность ее была слабой. Так же отмечалось снижение ФК ХСН (NYHA). В целом, течение раннего и ближайшего п/о периода у б-х этой группы было благоприятным и ассоциировалось с высоким антиишемическим эффектом КШ.

У 29 (21,1%) б-х в п/о периоде наблюдались различные осложнения: нарушения сердечного ритма - 41,4%, ОСН - 17,2%, обусловленная периоперационными ИМ и транзиторной ишемией миокарда. В 17,2% наряду с КШ была выполнена хирургическая коррекция АЛЖ. К завершению госпитального этапа у этих б-х отмечалась стабилизация клинического состояния, исчезновение или ослабление стенокардии с переходом в более низкий ФК CH(CCS) и ФК ХСН (NYHA).

В 9 (6,5%) случаях оперативное вмешательство было с летальным исходом. У всех в анамнезе был трансмуральный ИМ, осложненный в 6 случаях АЛЖ, у 2-х больных постинфарктной МН, потребовавших хирургической коррекции; у 4-х б-х до операции была нестабильная стенокардия; у всех б-х этой группы ФВ была снижена, отмечался высокий ФК СН и ХСН (NYHA); у 5 б-х было многососудистое поражением КА. Все летальные исходы связаны с наличием постинфарктных структурно-функциональных изменений миокарда, нарушением внутрисердечной и

легочной гемодинамики вследствие обширных ИМ в анамнезе, осложненных постинфарктной АЛЖ, дисфункцией митрального клапана, снижением ФВ ЛЖ, с множественным поражением КА и необходимостью расширения объема оперативного вмешательства в связи с постинфарктными осложнениями, а также принадлежностью возрастной категории (32-40 лет).

ВЫВОДЫ

1. Для кардиохирургических больных ИБС молодого возраста характерен короткий ишемический анамнез, перенесенные трансмуральные инфаркты миокарда (69,3%); преобладание высокого (III ФК) стенокардии напряжения (97,4%) и II ФК ХСН (67,8%). Среди пациентов (до 40лет) среди вариантов нестабильной стенокардии преобладала впервые возникшая стенокардия, а ИБС чаще дебютировала острым (^-позитивным ИМ, что свидетельствует о более агрессивном течении коронарного атеросклероза.

2. В развитии гемодинамически значимого коронарного атеросклероза у лиц молодого возраста наибольшее значение имеют такие факторы риска ИБС, как нарушение липидного обмена (80,5%), артериальная гипертензия (61,3%), табакокурение (56,9%), избыточный вес (37,9%). Совокупность факторов свидетельствует о наличии метаболического синдрома.

3.Особенностью поражения коронарного русла у кардиохирургических больных молодого возраста является высокая частота (73,7%) многососудистого поражения с отсутствием коллатералей (66,6%). Тяжесть коронарного атеросклероза находится в прямой корреляционной взаимосвязи с частотой многокомпонентного метаболического синдрома.

4.Установлено, что в возрастном диапазоне от 32 до 41 года у кардиохирургических больных ИБС средне - групповые показатели оксида азота (6,1+ 0,26) достоверно ниже должных величин, что в комплексе с достоверно преобладающими показателями эндотелина-1 (1,1+0,12) и

гомоцистеина (21,2+1,09) свидетельствует о более выраженных повреждениях эндотелия сосудов.

5.Непосредственные результаты хирургического лечения ИБС у молодых больных зависят от исходной клинической тяжести, наличия и тяжести перенесенных ИМ (69,3%), постинфарктных осложнений (18,9%); многососудистого поражения коронарного русла (73,7%), снижение сократительной функцией ЛЖ (17,5%), принадлежность к более молодой возрастной категории.

Рекомендации для практического здравоохранения

1. Учитывая возможность атипичных клинических проявлений ИБС даже при наличии гемодинамически значимого коронарного атеросклероза у молодых больных, необходимо, для улучшения своевременной диагностики, более пристально анализировать жалобы пациентов и проводить углубленное обследование с использованием неинвазивных, клинико-инструментальных методов.

2. Молодых пациентов с наличием многокомпонентного МС, даже при отсутствии типичных для ИБС жалоб, следует рассматривать как группу высокого коронарного риска и подвергать тщательному клинико-инструментальному обследованию для выявления скрытой коронарной недостаточности.

3. Выявление впервые возникшей стенокардии, а также стенокардии напряжения высоких функциональных классов (ІІІ-ІУ) и документированного перенесенного ИМ у молодых больных требует проведения инвазивного исследования - коронароангиографии в условиях специализированного кардиохирургического центра.

4. Пациентам молодого возраста с ИБС, необходимо проводить

контроль биохимических показателей ЭД - содержания в крови N0, эндотелина-1, ГЦ и их клинических аналогов - ИМТ, уровня АД, а также липидного спектра, как маркеров коронарного атеросклероза.

Публикации в ведущих рецензируемых изданиях, рекомендованных в действующем перечне ВАК

1. Мироненко С.П. Клинические особенности и эффективность хирургического лечения при ишемической болезни сердца у больных молодого возраста / С. П. Мироненко, В. Г. Старых, А. М. Караськов, А. М. Чернявский // Патология кровообращения и кардиохирургия,- 2006.-№3,- С. 89-94.

2. Старых В.Г. Оценка клинико-функциональных и коронароангиографических показателей при ишемической болезни сердца у больных в возрасте до 45 лет с позиции факторов хирургического риска /

B.Г. Старых, А. М. Караськов, С. П. Мироненко, А. М. Чернявский // Патология кровообращения и кардиохирургия. - 2007. - №1.- С.34 - 37.

3. Панасенко В. Г. Маркеры эндотелиальной дисфункции в динамике ишемической болезни сердца у лиц молодого возраста / В. Г. Панасенко,

C.П. Мироненко, А. М. Караськов, М. Г. Пустоветова //Электронное периодическое издание - ж. Медицина и образование в Сибири,-2011. №6. http://ngmu.ru/cozo/mos/article/text_full.php?id=543

4. Панасенко В.Г. Взаимосвязь развития коронарного атеросклероза с частотой многокомпонентного метаболического синдрома у пациентов с ИБС молодого возраста / В.Г. Панасенко, С.П. Мироненко, A.M. Караськов, М.Г. Пустоветова // Электронное периодическое издание - ж. Медицина и образование в Сибири,-2012. №1. http://ngmu.ru/cozo/mos/article/text full.php?id=569

5. Панасенко В.Г. Непосредственные результаты хирургического лечения молодых больных ИБС в сопоставлении с данными дооперационного

статуса/ В.Г. Панасенко, С.П. Мироненко, A.M. Караськов, М.Г. Пустоветова // Электронное периодическое издание - ж. Медицина и образование в Сибири, - 2012. №1. http://ngmu.ru/cozo/mos/article/text_Ml.php7ich574

Отпечатано в типографии Новосибирского Государственного технического университета 630092, г.Новосибирск, пр. К. Маркса, 20, Тел./факс (383) 346-08-57 Формат 60 х 84/16. Объем 1.0 п.л. Тираж 100 экз. Заказ 293. Подписано в печать 21.02.2012 г.