Автореферат и диссертация по медицине (14.01.05) на тему:Клиническое и прогностическое значение эпикардиального ожирения у пациентов высокого сердечно-сосудистого риска

На прам^эукориси

Веселовская Надежда Григорьевна

КЛИНИЧЕСКОЕ И ПРОГНОСТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ ЭПИКАРДИАЛЬНОГО ОЖИРЕНИЯ У ПАЦИЕНТОВ ВЫСОКОГО СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОГО РИСКА

14.01.05 - кардиология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

2 и ПАР ¿014

Барнаул-2014

005546167

Работа выполнена в Федеральном государственном бюджетном учреждении «Научно-исследовательский институт комплексных проблем сердечно-сосудистых заболеваний» Сибирского отделения РАМН

Научный консультант: Чумакова Галина Александровна

доктор медицинских наук, профессор

Официальные онпонеиты: Куимов Андрей Дмитриевич

доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой факультетской терапии Новосибирского государственного медицинского университета Чукаева Ирина Ивановна

доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой поликлинической терапии № 2 Российского национального исследовательского медицинского университета им. Н. И. Пирогова, г. Москва

Кошельская Ольга Анатольевна

доктор медицинских наук, профессор, ведущий научный сотрудник отдела атеросклероза и хронической ишемической болезни сердца Научно-исследовательского института кардиологии, г. Томск

Ведущая организация: Федеральное государственное бюджетное учреждение «Государственный научно-исследовательский центр профилактической медицины» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Защита диссертации состоится «23» апреля 2014 г. в 10.00 часов на заседании диссертационного совета Д 208.002.01, созданного на базе Алтайского государственного медицинского университета по адресу: 656038, г. Барнаул, проспект Ленина, 40

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Алтайского государственного медицинского университета (656031, г. Барнаул, ул. Папанинцев, 126)

Автореферат разослан «_»_2014 г.

Ученый секретарь диссертационного совета Е.И. Буевич

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Ожирение является важным фактором риска (ФР) сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) - лидирующей причины смертности во всем мире (Eckel R.H., 2004; Hensrud D.D., 2006; Anderson P., 2008). В то же время в ряде исследований было выявлено, что увеличенная масса тела не всегда ассоциируется с высоким сердечно-сосудистым риском и ухудшением прогноза (Lavie C.J., 2008; Artham S.M., 2009; Hastie С.Е., 2010; Lainscak M., 2012). Описанный «парадокс ожирения» доказывает, что факторы, определяющие развитие и прогрессирование середечно-сосудистых осложнений (ССО) у пациентов с ожирением, изучены недостаточно.

В последние годы опубликован ряд научных работ, показавших важное клиническое значение увеличения объема висцеральной жировой ткани (ВЖТ), в которой, в отличие от подкожного жира, вырабатывается ряд нейрогуморальных факторов, участвующих в патогенезе ССЗ (Juge-Aubry С.Е., 2005; Brook R.D., 2006).

Изучено, что при прогрессировании ожирения гиперплазия и гипертрофия адипоцитов происходит в эпикардиальном жировом депо. Доказано, что соединительно-тканные перегородки не отделяют эпикардиальную жировую ткань (ЭЖТ) от миокарда, а мышечная и жировая ткань сердца имеют общую систему микроциркуляции (Montani J.P., 2004; Iacobcllis G., 2005). Поэтому биологически-активные вещества (БАВ), продуцируемые адипоцитами, свободно проникают в стенку коронарных артерий (КА).

За последние годы проведены исследования, посвященные изучению анатомии, морфологии, диагностики эпикардиалыгого жирового депо (Moore K.L., 2003; Corradi D„ 2004; Iacobellis G., 2009; Mahabadi A.A., 2009), но остается малоизученным клиническое и прогностическое значение оценки эпикардиального ожирения в практическом здравоохранении. Не существует общепринятых пороговых значений толщины эпикардиалыгой жировой ткани (тЭЖТ) как метаболического и сердечнососудистого ФР, в том числе у пациентов разных этнических групп.

Большое внимание уделяется метаболическому синдрому (MC), предиктору развития ишемической болезни сердца (ИБС) и сахарного диабета 2 типа (СД) (Tanko L.B., 2005; Garni A.S., 2007; Vazzana N.. 2011). Основным компонентом MC является абдоминальное ожирение (АО), так как традиционно считалось, что накопление висцерального жира, который через нейрогуморальные факторы индуцирует развитие инсулинорезистентности (ИР), артериальной гипертонии (АГ), атерогенеза происходит преимущественно в абдоминальной области (FranssenR., 2011; Kurukulasuriya L.R., 2011). Но при измерении окружности талии (ОТ) -основного критерия АО - оценивается не только объем ВЖТ абдоминальной области, но и объем инертной подкожной жировой ткани области измерения(К1ет S., 2007).

Поэтому изучение чувствительности и специфичности толщины эпикардиальной жировой ткани (тЭЖТ) - показателя эпикардиального ожирения (ЭО) - как неинвазивного маркера ИР и метаболических нарушений, а также как возможного критерия висцерального ожирения при диагностике МС имеет важное практическое значение.

Несмотря на новые современные методы реваскуляризации миокарда, сохраняется проблема возобновления клиники стенокардии из-за развития рестенозов КА после их стентирования (Smith S., 2006; Dangas G., 2002). В патогенезе рестеноза известна роль процессов миграции и пролиферации гладко-мышечных клеток (ГМК) сосудов, сосудистого воспаления, в которых принимают участие и адипокины ЭЖТ (Juge-Aubry С.Е., 2005; Payne G.A, 2012). Но роль ЭО в риске возникновения рестеноза до настоящего времени остается неизученной.

Результаты проведенных исследований показали, что в разных возрастных и клинических группах частота встречаемости субклинического атеросклероза составляет от 9,4 % до 79 % (Bachar G.N., 2007; Karim R., 2008; Lubanski M.S., 2010; Jin K.N., 2012). Поэтому поиск и изучение совокупности ФР, наиболее значимо связанных с риском развития коронарного атеросклероза, является важным направлением в профилактической кардиологии.

Таким образом, всестороннее изучение взаимосвязи ЭО с метаболическими, нейрогуморальными нарушениями и тяжестью коронарного атеросклероза у пациентов с ИБС в российской популяции с определением пороговых значений тЭЖТ как ФР является актуальной научной и практической задачей. Данное исследование позволит расширить понимание механизмов, связывающих ожирение с коронарным атеросклерозом, для последующего создания методов воздействия на липотоксические эффекты ЭЖТ и профилактики ССО.

Цель исследования. Изучить и обосновать клиническое и прогностическое значение эпикардиального ожирения у мужчин высокого сердечно-сосудистого риска

Задачи исследования

1. Изучить особенности метаболических, нейрогуморальных и провоспалительных нарушений у мужчин с ИБС при разной тЭЖТ.

2. Провести сопоставление показателей абдоминального и эпикардиального ожирения (ОТ и тЭЖТ) как маркеров метаболических, нейрогуморальных и провоспалительных нарушений в изучаемой группе больных.

3. Определить прогностическую ценность и пороговое значение тЭЖТ как маркера инсулинорезистентности у мужчин с ИБС, ассоциированной с общим ожирением.

4. Сравнить показатели тЭЖТ и ОТ как возможных основных критериев

диагностики МС у мужчин с ИБС.

5. Оценить взаимосвязь тЭЖТ и ряда метаболических факторов с индексом распространенности коронарного атеросклероза Оегш'ш (ИКЛ0) у мужчин с ИБС, ассоциированной с общим ожирением.

6. Изучить связь эпикардиального ожирения с риском возникновения рестеноза КА после их стентирования и определить значение тЭЖТ как фактора данного риска у мужчин с ожирением.

7. Выявить совокупность метаболических факторов риска, наиболее значимо связанных с риском рестеноза после стентирования КА, и создать способ прогнозирования данного риска у мужчин с ожирением.

8. Изучить взаимосвязь эпикардиального ожирения со структурными и функциональными параметрами ЛЖ.

9. Создать шкалу риска Субклинического Коронарного Атеросклероза у Больных с Ожирением (СКАБО) без клинических проявлений ИБС.

10. Провести сопоставление прогностической ценности созданной шкалы СКАБО со шкалами Ргат^Иат и РЯОСАМ для оценки риска субклинического коронарного атеросклероза.

Научная новизна

1. Впервые показано, что при разной степени ЭО у мужчин с ИБС, ассоциированной с общим ожирением, выявлены значимые отличия изучаемых метаболических, нейрогуморальных и провоспалительных параметров. Наиболее значимый дисбаланс выявляется при тЭЖТ > 6 мм.

2. Впервые выявлено, что ЭО по значению тЭЖТ показало более сильную взаимосвязь и с большим числом метаболических, нейрогуморальных и провоспалительных факторов риска, по сравнению с АО по значению ОТ у мужчин с ИБС и общим ожирением.

3. Впервые выявлена прогностическая ценность показателя тЭЖТ как маркера ИР у мужчин с ИБС, ассоциированной с общим ожирением, с верным предсказанием по уравнению логистической регрессии 91 % и оптимальном пороговом значение ¿7 мм.

4. Впервые доказано, что использование показателя тЭЖТ как возможного основного критерия диагностики МС у мужчин с ИБС выявило большую степень ИР по уровням инсулина, индекса НОМА-ГИ, а также уровням лептина и резистина, участвующих в формировании ИР, чем при использовании величины ОТ.

5. Выявлена взаимосвязь ЭО с ИКАо у мужчин с ИБС и ожирением. Впервые показано, что совокупностью ФР, наиболее значимо связанных с ИКАГ„ являются тЭЖТ, резистин, глюкоза, адипонекгин, холестерин липопротеидов высокой плотности (ХС ЛПВП), интерлейкин-6 (ИЛ-6), фактор некроза опухоли-а (ФНО-а).

6. Впервые доказано, что ЭО значимо взаимосвязано с риском возникновения рестеноза КА после их сгентирования у мужчин с ожирением при тЭЖТ > 6 мм.

7. Впервые рассчитана и обоснована совокупность ФР, наиболее значимо связанных с риском рестеноза КА после их стентирования у мужчин с ожирением, в которую наряду с тЭЖТ вошли лептин, липопротеин «а»(ЛПа), ИЛ-6, глюкоза, ХС ЛГГОП с процентом верного предсказания по уравнению логистической регрессии 81,5 %.

8. Впервые показано, что ЭО взаимосвязано со структурно-геометрическими и функциональными нарушениями сердца у пациентов с ИБС и общим ожирением при тЭЖТ>7 мм.

9. Впервые создана шкала риска Субклинического Коронарного Атеросклероза у Больных с Ожирением (СКАБО) с точностью прогнозирования 76,6 % (Ггагшп§Ьат - 52 %, РЛОСАМ - 55 %), в которой учитываются тЭЖТ, уровни триглицеридов (ТГ), лептина, адипонектина, С-реактивного белка (СРБ), наличие АГ и углеводных нарушений.

Практическая значимость

1. Предложен показатель тЭЖТ>7мм в качестве нового неинвазивного скринингового маркера ИР и метаболических нарушений,- который может использоваться для отбора пациентов в группы профилактических вмешательств.

2. Предложено использовать показатель тЭЖТ > 7 мм в качестве более точного, чем общепринятый показатель ОТ > 94, критерия висцерального ожирения и ИР для уточняющей диагностики МС.

3. Предложен показатель тЭЖТ > 6 мм как новый ФР развития рестеноза КА после их сгентирования у мужчин с ожирением.

4. Предложен вероятностный калькулятор прогнозирования риска рестеноза КА после их сгентирования у мужчин с ожирением на основе уровней лептина, ЛПа, ИЛ-6, глюкозы, ХС ЛПВП и тЭЖТ

5. Предложен рискометр СКАБО для оценки риска субклинических форм коронарного атеросклероза у мужчин с ожирением.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Разная степень ЭО по показателю тЭЖТ у мужчин с ИБС, ассоциированной с общим ожирением, сопровождается разной степенью нарушений метаболических, нейрогуморальных и провоспалительных параметров. Значимый дисбаланс выявляется при тЭЖТ > 6 мм.

2. ЭО по величине тЭЖТ показало более сильную корреляционную взаимосвязь с большим числом метаболических, нейрогуморальных и провоспалительных факторов риска, по сравнению с АО по величине ОТ у мужчин с ИБС и общим ожирением.

3. При уровне >7 мм тЭЖТ является более точным маркером ИР у мужчин с

ИБС, ассоциированной с общим ожирением, чем ОТ > 94 мм.

4. Показатель тЭЖТ может быть использован как уточняющий основной критерий диагностики МС у мужчин с ИБС, так как выявляет большую степень ИР по уровням инсулина, индекса НОМА-1Я, а также уровням лептина и резистина, участвующих в формировании ИР, чем ОТ.

5. ЭО взаимосвязано с распространенностью коронарного атеросклероза по ИКАо у мужчин с ИБС и ожирением. Совокупностью ФР, наиболее значимо связанных сИКАс, являются тЭЖТ, резистин, глюкоза, адипонектин, ХС ЛПВП, ИЛ-6, ФНО-а

6. При тЭЖТ > 6 мм ЭО значимо взаимосвязано с риском возникновения рестеноза КА после их стентирования у мужчин с ожирением.

7. Совокупностью факторов риска, наиболее значимо связанных с риском рестеноза КА после их стентирования у мужчин с ожирением, являются тЭЖТ, уровни лептина, ЛПа, ИЛ-6, глюкоза, ХС ЛПВП с процентом верного предсказания 81,5.

8. При тЭЖТ > 7мм ЭО взаимосвязано со структурно-геометрическими и функциональными нарушениями сердца у пациентов с ИБС и общим ожирением.

9. Созданная шкала риска субклинического коронарного атеросклероза у больных с ожирением (СКАБО) имеет процент прогнозирования 76,6 %, что точнее, чем в известных шкалах РгагшгщЬат (52 %) и РЯОСАМ (55 %). В СКАБО учитываются тЭЖТ, уровни ТГ, лептина, адипонектина, СРБ, наличие АГ и углеводных нарушений.

Внедрение результатов исследования в практику. Результаты исследования внедрены в практику оказания медицинской помощи больным Алтайского краевого кардиологического диспансера (г. Барнаул), Краевой клинической больницы (г. Барнаул), Городской больницы № I (г. Барнаул), в учебный процесс лечебного факультета и факультета усовершенствования врачей Алтайского государственного медицинского университета.

Апробация работы. Основные положения исследования доложены и обсуждены на 20-м и 22-м Европейских конгрессах по артериальной гипертонии (Осло, 2010; Лондон, 2012), на 79-м и 81-м конгрессах Европейского общества по атеросклерозу (Гетеборг, 2011; Лион, 2013), на 4-м Международном конгрессе по предиабету и метаболическому синдрому (Мадрид, 2011), на Европейском конгрессе по профилактике (Женева, 2011), на конгрессах Европейского общества кардиологов (Париж, 2011; Амстердам, 2013), на Российских национальных конгрессах кардиологов (Москва, 2011, 2012), на 3-м и 4-м съездах кардиологов Сибирского федерального округа (Кемерово, 2011; Томск, 2012), на 7-й международной (16-й Всероссийской) Пироговской научной медицинской конференции студентов и молодых ученых (Москва, 2012); на Международном научно-образовательном форуме «Кардиология: на стыке настоящего и будущего» (Самара, 2012); на Конкурсе

молодых ученых в рамках Всероссийской конференции «Неинфекционные заболевания и здоровье населения России» (Москва, 2012), на Всероссийской конференции молодых ученых «Актуальные вопросы клинической и экспериментальной кардиологии» (Томск, 2013); на Конкурсе молодых ученых в рамках Российского национального конгресса кардиологов (Санкт-Петербург, 2013).

Апробация диссертации проведена на заседании проблемной комиссии Научно-исследовательского института Комплексных проблем сердечно-сосудистых заболеваний Сибирского отделения Российской академии медицинских наук (г. Кемерово).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 50 печатных работ, в том числе 17 статей в научных журналах и изданиях, которые включены в перечень российских рецензируемых научных журналов для публикаций материалов исследования.

Личный вклад автора заключается в ведении больных, заполнении медицинской документации, проведении анализа отечественной и зарубежной литературы по рассматриваемой проблеме, выполнении статистической обработки с интерпретацией результатов и их обсуждением.

Структура диссертации. Диссертация изложена на 249 страницах машинописного текста, содержит введение, обзор литературы, главу материал и методы исследования, 6 глав с описанием результатов собственных исследований, а также заключение, выводы, практические рекомендации и список литературы (41 отечественных и 284 иностранных источника). Диссертация содержит 44 таблицы и 45 рисунков.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В исследование было включено 253 пациента мужского пола в возрасте 38-70 лет, которые составили 2 группы исследования. Набор в обе группы исследования проводился на базе Алтайского краевого кардиологического диспансера

Первую группу (группа А) длительного наблюдения составили 186 мужчин (58,20 лет ± 6,82 лет), которые имели хроническую ИБС со стабильным течением в последние 3 месяца. Все пациенты имели общее ожирение I-III степени по классификации ВОЗ (1997) (ИМТ 34,23 кг/м1 ± 3,97 кг/м1). Всем пациентам из основной группы исследования было проведено чрескожное коронарное вмешательство (4KB) со сгентированием одной КА голометаллическими стентами «SINUS» (Россия). С целью оценки исходов реваскуляризации миокарда пациенты наблюдались в кабинете восстановительного лечения поликлинического отделения Алтайского краевого кардиологического диспансера в течение 6-14 месяцев (9,4 мес. ± 1,2 мес.) (рис. 1). Анализ конечных точек проводился на основании клинических и ангиографических результатов в сроке до 14 месяцев после

имплантации стента. Рестенозом КА считали значимое (>50%) сужение просвета сосуда в месте вмешательства.

Сплошная выборка больных Алтайского краевого кардиологического диспансера с ИБС, стабильной стенокардией напряжения 11-1У ф.кл., имеющих показания к стентированию КА, ИМТ>30кг/м*

_п=186

+

1. Антропометрия (ИМТ, ОТ)

2. Нагрузочные тесты

3. Оценка степени эпикардиалыгаго ожирения методом ЭХОКГ

4. Оценка структурно-геометрических и функциональных параметров сердца (ЭХОКГ)

5. Оценка метаболических, нейрогуморальных факторов, провоспалительных маркеров, показателей ИР

*

Анализ взаимосвязи толщины эпикапдиачьной жировой ткани с изучаемыми ФР:

1. Оценка метаболических, нейрогуморальных, провоспалительных маркеров и показателей ИР в группах с разными тЭЖТ и ОТ:

Группа тЭЖТ<5 мм, п=82 Группа тЭЖТ 6-9 мм, п=87 Группа тЭЖТ> 10 мм, гг-17

Гру1ша ОТ <94 см, п==60 Группа ОТ 94-102 см, п=126 Группа ОТ>Ю2см,п=26

2. Оценка тЭЖТ как возможного критерия метаболического синдрома с выделением групп с наличием и отсутствием ИР по показателю НОМА-Ш/ Группа ИР (+), п =59

Групп® ИР (-), п=127

3. Сопоставление групп пациентов с МС и без МС, диагностированного с использованием разных критериев висцерального ожирения (тЭЖТ и ОТ)' Группа МС (тЭЖТ), п=63

Группа МС (ОТ), п=92 Группа МС (-), л=52

4. Анализ взаимосвязи тЭЖТ со степенью тяжести поражения коронарного русла

5. Анализ взаимосвязи тЭЖТ с структурно-геометрическими показателями и функцией сердца: Группа ЭО (+) с тЭЖТ >7 мм, п=49

Группа ЭО (-) с тЭЖТ<7 мм, п=55

I ~

Реваскуляризация миокаода с проведением ЧКВ со стентированием КА

I

Через год после операции (9,4±1,2 мес) - изучение исходов ЧКВ, дооперационных предикторов рестеноза КА, - выявлеше прогностического значения ЭО в риске рестеноза Группа с рестенозом КА: Р (+), п=32

Группа без рестеноза и других ССО: Р (-), п=127

Рисунок 1 - Дизайн исследования. Группа А 9

Диагностика ресгенозов и новых стенозов КА проводилось с помощью повторной коронароангиографии (КАГ) у больных с возобновлением болевого синдрома в грудной клетке и/или появлением признаков ишемии миокарда на электрокардиограмме (ЭКГ) при проведении теста с физической нагрузкой. Пациентам группы А после проведения стентирования КА была назначена двойная дезагрегантная терапия и препараты для лечения ИБС по общепринятым рекомендациям.

Вторую группу (группа В) исследования составили 67 мужчин 40-65 лет, средний возраст 50,95 лет ± 6,54 лет с отсутствием клиники стенокардии и клинических проявлений атеросклероза другой локализации. Все пациенты имели общее ожирение 1-Ш степени, ИМТ 35,16 кг/м2 ± 3,32 кг/мг. Для диагностики наличия субклинического коронарного атеросклероза была проведена КАГ или мультиспирпальная компьютерная томография (МСКТ) КА с контрастированием (рис. 2).

Рисунок 2 - Дизайн исследования. Группа В 10

Методы исследования. В начале исследования у всех пациентов было получено добровольное информированное согласие на обследование. По итогам обследования на каждого пациента составлялась индивидуальная карта.

Клинические методы включали:

- проведение анкетирования;

- определение индекса массы тела (ИМТ), который рассчитывался как отношение массы тела (в килофаммах) к росту (в метрах, возведенных в квадрат);

- определение ОТ проводилось в положении стоя, точкой измерения являлась середина расстояния между вершиной гребня подвздошной кости и нижним боковым краем ребер. Согласно рекомендациям BHÓK (2009), признаком абдоминального типа ожирения у мужчин считалась ОТ >94, см;

- измерение АД проводилось с помощью тонометра Omron MX по стандартной методике Н.С. Короткова;

- метаболический синдром оценивался согласно критериям, рекомендованным ВНОК, 2009. Наличие у пациента АО и двух любых других перечисленных ФР служило основанием для постановки заключения - MC;

- оценка коронарного риска у пациентов группы В проводилась с помощью шкалы Framingham и с помощью шкалы PROCAM. Критерием «высокого» коронарного риска служили показатели 20 % и выше.

Лабораторные методы включали оценку уровня общего холестерина (ОХС), ТГ, которая проводилась с помощью фотометрического метода. Определение уровня. ХС ЛПВП, холестерина липопротеидов низкой плотности (ХС ЛПНП), которая проводилась с использованием колориметрического анализа. Определение уровня аполипопротеина Al (Ano AI), аполипопротеина В (Ano В), ЛПа проводилось с использованием метода, основанного на измерении иммунопреципитации При этом использовались наборы ThermoFisher SCIENTIFIC и анализатор Konelab. Уровень адипонектина, легггина, резистина определялся с использованием наборов Human Adiponektin, Leptin, Resistin ELISA, методом, основанном на конкурентном иммуноферментном анализе. Количественное определение уровня глюкозы проводилось с помощью гексокиназного метода. Проводился тест толерантности к глюкозе ('I'l'l J, нарушение толерантности к глюкозе (НТГ) определялась при показателях глюкозы капиллярной крови после нагрузки в следующих интервалах 7,8-11,1 ммоль/л. Оценку уровня инсулина в сыворотке проводили методом твердофазного иммуноферментного анализа с использованием наборов фирмы DRG (США). Для оценки степени резистентности к инсулину использовалась малая модель гомеостаза (Homeostasis Model Assessment) с определением индекса НОМА-IR по формуле: [инсулин натощак (мкМЕ/мл) * глюкоза крови натощак (ммоль/л)] / 22,5. При показателе индекса НОМА-IR > 2,77 диагностировалась ИР. ФНО-а и ИЛ-6 определяли методом иммуноферментного анализа с помощью тестовых наборов

«BenderMedSystems», США. С-реактивный белок (СРБ) определялся высокочувствительным методом иммунопреципитации с латексным усилением с помощью наборов Thermo Fisher Scientific (Финляндия).

Инструментальные методы включали проведение:

- эхокардиографии (ЭХОКГ) на ультразвуковой системе Vivid-5 GE датчиком 3S и аппарате Acusón Sequoia S512, фирмы Siemens (Германия). ЭХОКГ проводилась по стандартной методике и из стандартных доступов в В- и М-режиме. Исследование включало в себя определение линейных размеров, объемов ЛЖ по Simpson, фракции выброса (ФВ) ЛЖ,. типа диастолической дисфункции (ДД) ЛЖ с помощью импульсной доплерометрии и тканевого допплера. Определение толщины эпикардиальной жировой ткани проводилось в B-режиме в стандартной левой парастернальной позиции только по длинной оси левого желудочка (Iacobellis G., 2003; Iacobellis G., 2009). ЭЖТ определялась как ЭХО - негативное пространство между свободной стенкой миокарда ПЖ и висцеральным листком перикарда, её толщина измерялась перпендикулярно свободной стенки ПЖ в конце систолы в 3 последовательных сердечных сокращениях (фиксировалось среднее значение). В каждом случае измерение проводилось по линии максимально возможно перпендикулярной аортальному кольцу, которое использовалось как анатомический ориентир;

- МСКТ коронарных артерий проводилось на мультиспиральном рентгеновском компьютерном томографе фирмы «Toshiba» (Япония) 64-срезовый томограф «Aquilion» с обработкой данных на рабочей станции VITREA;

- коронароангиография проводилась на ангиографическом аппарате INNOVA 3100 (США). Определялся индекс распространенности коронарного атеросклероза Gensini.

Статистический анализ данных выполнен под руководством кандидата технических наук Леонова В. П. (Центр «БИОСТАТИСТИКА», e-mail:leo.biostat@gmail.com). Процедуры статистического анализа выполнялись с помощью статистических пакетов SAS 9.3, STATISTICA 10 и SPSS-21. Критическое значение уровня статистической значимости при проверке нулевых гипотез принималось равным 0,05. Проверка нормальности распределения количественных признаков в отдельных группах сравнения проводилась с использованием критериев Колмогорова-Смирнова, Шапиро-Уилка. Для сравнения центральных параметров групп использовались параметрические и непараметрические методы: дисперсионный анализ, в т.ч. с критерием Краскела-Уоллиса и ранговыми метками Вилкоксона, медианный критерий и критерий Ван дер Вардена Для всех количественных признаков в сравниваемых группах производилась оценка средних арифметических и стандартных отклонений, а также медианы, определение 25 % и 75 % процентилей. Дескриптивные статистики в тексте представлены как M ± SD, где M - среднее, а

SD- стандартное отклонение при нормальном распределение признака, или Med (НКв, ВКв) при ненормальном распределение признака. Исследование взаимосвязи межу парами дискретных качественных признаков проводилось с использованием анализа парных таблиц сопряжённости. Анализ взаимосвязи между одним качественным признаком, выступающим в роли зависимого, результирующего показателя, и подмножеством количественных и качественных признаков проводился с использованием модели логистической рмрессии с пошаговым алгоритмом включения и исключения предикторов. Для создания шкалы прогнозирования коронарного атеросклероза в качестве регрессионной модели была выбрана регрессия с оптимальным шкалированием (Regression with Optimal Scaling (CATREG)). Взаимосвязь между количественными признаками проводилась с помощью корреляционного анализа по Спирмену и канонической корреляции. Для исследования множественных связей между одним количественным признаком и подмножеством количественных признаков использовался метод множественной линейной регрессии.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Эпикардиалыюе ожирение и метаболические факторы риска. В начале нашего исследования были изучены особенности нейрогуморальных и провоспалительных нарушений у пациентов с разной толщиной эпикардиалыюй жировой ткани (табл. I).

Самые высокие средние показатели лептина, резистина, ИЛ-6, ФНО-а и самые низкие показатели адипонектина были в группе пациентов с тЭЖТ> 10 мм.

Таблица 1 - Сравнительная характеристика уровней адипокинов и провоспалительных цитокинов у пациентов с разной тЭЖТ

Показатель Группы

тЭЖТ <5 мм (п - 82) тЭЖТ 6-9 мм (п = 87) тЭЖТ>10 мм (п = 17) Р

Лептин, нг/мл Мед (ВКв; НКв) 9,3 (6,7; 15,3) 10,7 (7,8; 16,2) 18,9 (10; 23,5) 0,001

Адипонектин, мкг/мл Мед (ВКв; НКв) 12,0 (6,9; 14,5) 8,0(5,3; 13,1) 4,4(3,1; 12,3) 0,013

Резистин, нг/мл Мед (ВКв; НКв) 7,5 (4,7; 12,0) 8,9 (5,0; 13,0) 16,4(8,1; 18,7) 0,006

ФНО-а, пг/мл Мед (ВКв; НКв) 3,4(1,7; 5,9) 4,3 (2,5; 6,7) 11,7(11,2; 13,8) <0,001

ИЛ-6, пг/мл Мед (ВКв; НКв) 2,8 (1,7; 7,4) 5,3 (2,4; 7,9) 11,3 (7,2; 15,9), 0,001

Примечание: р -уровень статистической значимости в группах с разной тЭЖТ

Далее была проведена сравнительная характеристика средних показателей адипокинов и провоспалителькых цитокинов в группах с АО и без АО (табл. 2). У пациентов с АО были более высокие уровни лептина и резистина, уровень адипонектина в группах не отличался. Значимость различий средних показателей резистина в группах с разной тЭЖТ был выше (р = 0,006), чем в группах с разной ОТ (р = 0,026). Было выявлено, что средние показатели ФНО-а в группах с АО и без АО не отличались (табл. 2). Наблюдались только статистически значимые различия уровней провоспалительных цитокинов в группах без АО и группой с выраженным АО (ОТ >102 см).

Таблица 2 - Уровни адипокинов и цитокинов у пациентов с разной ОТ

Показатели Окружность талии (ОТ)

ОТ <94 см (п = 60) ОТ >94 см (п = 126) ОТ> 102 см (п = 26) . Pi Р2

Лсггпш, нг/мл Мед (ВКв; НКв) 8,5 (6,6; 13,2) 12,3 (7,8; 17,6) 18,4 (12,4; 22,0) 0,001 0,001

Адипонекгин, мкг/мл Мед (ВКв; НКв) 9,7 (6,7; 13,8) 8,7 (5,0; 14,5) 5,5 (3,8; 9,0) 0,889 0,065

Резистин, г/мл Мед (ВКв; НКв) 7,0 (4,8; 12,5) 9,6 (5,9; 14,7) 14,1 (8,1; 18,7) 0,026 0,005

ФНО-а, пг/мл Мед (ВКв; НКв) 4,9 (3,0; 8,5) 5,0 (2,7; 7,0) 8,4(2,0; 11,7) 0,160 0,048

ИЛ-6, пг/мл Мед (ВКв; НКв) 6,0 (2,3; 9,0) 5,6 (1,9; 9,4) 10,3 (7,1; 15,7) 0,846 0,003

Примечания: р/ - уровень статистической значимости между группами без АО и АО; р2 — уровень статистической значимости между группами без АО и группой с

ОТ> 102 см

Для оценки взаимосвязей изучаемых показателей общего и висцерального ожирения у больных ИБС с метаболическими ФР был проведен корреляционный анализ по Спирмену. Результаты анализа представлены в таблице 3. Показатель тЭЖТ коррелировал с наибольшим количеством изучаемых метаболических ФР: инсулином, индексом НОМА-IR, ХС ЛПВП, ХС ЛПНП, ТТ, Ano Al. Показатель ОТ коррелировал только с маркерами ИР, уровнем ДАД и показал слабую положительную корреляционную связь с возрастом.

Показатель тЭЖТ положительно коррелировал с ФНО-а и ИЛ-6 (рис. 3). Корреляционной взаимосвязи ОТ с ФНО-а (г = 0,068; р = 0,350) и ИЛ-б (г = 0,120; р = 0,10) выявлено не было.

Фактор риска (ФР) Показатели ожирения

тЭЖТ ОТ ИМТ

тЭЖТ, мм ----- г = 0,194; р = 0,007 г = 0,106; р = 0,146

ОТ, см г = 0,194; р = 0,007 ----- г = 0,410; р< 0,001

ИМТ, кг/м' г = 0,106; р = 0,146 г = 0,410; р <0,001

Возраст, лет г = 0,025; р = 0,725 г= 0,148; р = 0,042 г = 0,260; р = 0,003

Глюкоза, ммоль/л г = 0,021; р = 0,767 г = 0,135; р = 0,055 г =-0,061; р = 0,402

Инсулин, мкМЕ/мл г = 0,202; р = 0,005 г = 0,188; р = 0,009 г = 0,П9;р = 0,Ю5

Индекс HOMA-IR г = 0,203; р = 0,005 г = 0,172; р = 0,018 г = 0,121; р = 0,098

ХС ЛПВП, ммоль/л г = -0,174; р = 0,017 г = -0,129; р = 0,079 г = -0,014; р = 0,840

ХСЛПНП, ммоль/л г = 0,144; р = 0,048 г = 0,060; р= 0,411 г = -0,018; р = 0,797

ТГ, ммоль/л г = 0,153; р = 0,036 г = 0,021; р = 0,761 г = -0,087; р = 0,235

Ano АI, г/мл г = -0,145; р = 0,044 г =-0,034; р = 0,641 г = 0,131; р = 0,074

Ano В, г/мл г = 0,084; р = 0,560 г = 0,093; р = 0,202 г = 0,106; р = 0,146

САД, мм рт. ст г = 0,074; р = 0,313 г = 0,115; р = 0,080 г = 0,178; р = 0,015

ДАД, мм рт. ст г = 0,125; р = 0,089 г = 0,170; р = 0,019 г = 0,156; р = 0,032

Рисунок 3 - Корреляционная связь тЭЖТ с провоспалительными цитокинами

При проведении канонической корреляции показателей ожирения с адипокинами наибольший вклад в формирование взаимосвязи между двумя подмножествами признаков из маркеров ожирения внес показатель тЭЖТ (г = 0,693). У показателя ОТ коэффициента корреляции был значительно ниже (г = 0,388), чем у тЭЖТ, и наименьший вклад в формировании связи внес показатель ИМТ (г = 0,252).

Таким образом, при разной степени эпикардиального ожирения у мужчин с ИБС выявлены значимые отличия изучаемых нейрогуморальнмх и

провоспалительных параметров. Показатель тЭЖТ показал более сильную корреляционную взаимосвязь с большим числом метаболических ФР по сравнению с показателем ОТ у мужчин с ИБС на фоне ожирения.

Толщина эпикардиальной жировой ткани как маркер инсулинорезистентности. Для оценки прогноза вероятности принадлежности пациента к одной из двух групп с наличием или отсутствием ИР с помощью одного критерия - тЭЖТ - был проведен логистический регрессионный анализ, в котором каждое значение тЭЖТ выступало в качестве предиктора, а зависимой переменной была выбрана ИР, диагностированная по критерию HOMA-IR. Было построено уравнение, которое отражало зависимость вероятности наличия ИР от значения тЭЖТ. Уравнение имело следующий вид:

р_ ехр(9,37-1,35тЭЖТ)

1 + ехр(937 - 1,Ъ5тЭЖТ) ' Где

Р - теоретическая вероятность ИР;

тЭЖТ - конкретное значение толщины эпикардиальной жировой ткани;

1,35 - коэффициент регрессии; 9,37 - свободный член уравнения.

Процент верного предсказания (Percent Concordant) для полученного уравнения составил 91 %. Таким образом, в 91 % случаев полученное уравнение логит-регрессии правильно предсказывало наличие ИР в группе исследования. Сила связи факта наличия ИР и предсказания ИР выражалась коэффициентом D-Зомера (Sorners' D), который был равен 0,837; достигнутый уровень значимости составил р = 0,001.

Был получен оптимальный порог отсечения для тЭЖТ (optimal cut-off value), который составил >7 мм (чувствительность 91,5 %, специфичность 90,6 %). Таким образом, нами впервые было получено пороговое значение тЭЖТ >7 мм как фактора риска ИР у пациентов с ИБС на фоне ожирения.

Для оценки возможности применения показателя тЭЖТ в качестве критерия МС была проведена диагностика МС двумя способами. В первом способе в соответствии с существующими рекомендациями в качестве основного критерия МС использовалась ОТ - МС (ОТ), во втором способе за основной критерий принималось полученное нами ранее значение тЭЖТ >7 мм - МС (тЭЖТ). Дополнительные критерии в обеих группа соответствовали критериям ВНОК (2009). Так были сформированы 3 группы сравнения: МС (тЭЖТ), МС (ОТ) и группа без МС. В группе с МС (тЭЖТ) был проведен анализ дополнительных метаболических ФР, которые не входят в критерии диагностики МС с проведением сравнительного анализа с группой без МС с целью оценки тЭЖТ как дифференциального критерия при формирования группы высокого

риска нейрогуморальных и провоспалительных нарушений. Так в группе пациентов МС (тЭЖТ) были более высокие средние показатели уровня лентина 12.4 (7,9; 17,8) нг/мл, чем в группе пациентов без МС 8,6 (5,9; ¡3,5) иг/мл (рис. 4).

I Ыин-Микс

Рисунок 4 - Уровни лептина (нг/мл) в группах с МС (тЭЖТ) и без МС

Также в группе пациентов МС (тЭЖТ) были выявлены более высокие уровни резистина и более низкие адшгонемгина - 12,8 (8,1; 16,7) нг/мл и 7,3 (4,4; 12,9) мкг/мл, соответственно, чем у пациентов без МС, где их уровень был 6,9 (2,8; 11,7) нг/мл и 10,1 (7,8; 12,8) мкг/мл, соответственно.

Кроме того, при анализе провоспалительных цитокинов в группе МС (тЭЖТ) были выявлены более высокие средние значения ИЛ-6, чем у пациентов без МС (табл. 4). Прослеживалась тенденция к более высоким показателям ФНО-а у пациентов с МС (тЭЖТ), чем у пациентов без МС, но различия между группами были статистически незначимыми (р = 0,094).

Таблица 4 - Уровни цитокинов в группах МС (тЭЖТ) и без МС

Цигокины Группы

МС (тЭЖТ) (п = 63). Без МС (п = 52) Р

ИЛ-6, пг/мл, Мед (ВКв, Нкв) 9,4 (4,6; 12,0) 2,6 (1,8; 7,7) р< 0,001

ФНО-а, пг/мл, Ме<1 (ВКв, Нкв) 4,8 (2,3; 10,7) 3,7 (1,7; 7,4), 0,094

Примечание: р~ уровень статистической значимости различий между группами сравнения

Было проведено сравнение показателей ИР, нейрогуморальных и провоспалительных ФР в группах МС (тЭЖТ) и МС (ОТ) (табл. 5). При сравнении двух групп с МС было выявлено, что в группе с МС (тЭЖТ) более высокие уровни

инсулина и индекса НОМА-Ш, резистина, ИЛ-6. Наблюдалась тенденция к более высоким значениям ФНО-а и более низким уровням адипонектина, но различия были статистически незначимыми.

Таблица 5 - Уровни показателей ИР, адипокинов и цитокинов в группах МС (тЭЖТ) и МС (ОТ)

Показатели Группы

МС (тЭЖТ) (п = 63) МС (ОТ) (п = 92) Р

Инсулин, мкМЕ/мл (Мед; НКв, ВКв) 11,2 (5,2; 19,9) 6,9 (3,5; 14,2) 0,040

НОМА-Ш, (Мед; НКв, ВКв) 2,6 (1,1; 4,6) 1,8 (0,9; 3,4) 0,041

Лептин, нг/мл (Мед; НКв, ВКв) 12,4 (7,9; 17,8) 12,4 (4,8; 16,7) 0,545

Адипонектин, мкг/мл (Мед; НКв, ВКв) 7,3 (4,4; 12,9) 7,9 (4,8; 14,4) 0,092

Резистин, нг/мл (Мед; НКв, ВКв) 12,8 (8,1; 16,7) 10,8(6,6; 16,1) 0,044

ФНО-а, пг/мл (Мед; НКв, ВКв) 4,8 (2,3; 10,7) 4,0 (2,1; 7,7) 0,277

ИЛ-6, пг/мл (Мед; НКв, ВКв) 9,4 (4,6; 12,0) 6,8 (1,8; 10,6) 0,044

Примечание: р-уровень статистической значимости различий между группами сравнения

Был проведен анализ количества пациентов с гиперлептинемией. пшеррезистинемией и гипоадипонектинемией в двух группах с МС, диагностированном с помощью разных основных критериев (рис. 5).

МС(тЭЖТ) МС(ОТ)

Примечания: * - уровень статистической значимости различий гиперлептинемии (р = 0,360); ** - уровень статистической значимости различий гипоадипонектинемии (р = 0,143); *** - уровень статистической значимости различий гиперрезистинеиии (р = 0,157)

Рисунок 5 - Частота нейрогуморальных нарушений в группах с МС(тЭЖТ) и МС(ОТ)

Было выявлено, что в группе с МС (тЭЖТ), несмотря на то, что 47 % пациентов из этой группы вошли в группу сравнения - МС (ОТ), чаще встречалась гиперлептинемия на 7 %, гипоадипонектинемия на 21 %, гиперрезистинемия на 11 %.

Полученные в нашем исследовании данные свидетельствуют о том, что показатель тЭЖТ > 7 мм является более точным косвенным маркером ИР, чем ОТ > 9 см. При использовании тЭЖТ > 7 мм в качестве основного критерия МС, в сформированную группу попадает большее количество пациентов с ИР и нейрогуморальными нарушениями.

Эпикарды ал ьное ожирение и индекс распространенности коронарного атеросклероза у пациентов с ИБС на фоне ожирения. Было проведено сопоставление средних показателей ИКАсс разной тЭЖТ. Самый высокий показатель ИКАо - 34 (32; 36) баллов был в группе пациентов с тЭЖТ > 10 мм, (р = 0,005) (рис. 6).

та 55 50 46

-во

Рисунок 6 - Сравнительная характеристика ИКАе в группах с разной тЭЖТ

С целью определения прогностического значения тЭЖТ для оценки степени тяжести поражения коронарного русла был проведен однофакторный линейный регрессионный анализ, где в качестве предиктора был включен только показатель тЭЖТ, а в качестве результирующей переменной был принят показатель ИКАС (табл. 6).

Результаты анализа показали, что исследуемый предиктор (тЭЖТ) оказывает статистически значимое влияние (Т = 76,23, р < 0,001) на прогноз величины ИКА0. Таким образом, 34,1 % вариабельности признака тЭЖТ было связано с вариабельностью величины ИКА0 (табл. 7).

15

р=0,005

тЭЖТ<5 мм тЭЖМмм тЭЖТЙЮ мм 5 И"*-"«»

Таблица 6 - Результаты линейной регрессии для предиктора тЭЖТ и зависимой

переменной ИКАо

N=149 Итоги регрессии для зависимой переменной ИКАц R = 0,58436524; R5= 0,34148273; Скорр. R2 = 0,33700303, р < 0,001; Стд. ош. оценки = 4,3649

БЕТА Стд. Ош. БЕТА В Стд. Ош. В Т(147) Р

Св. член - - 18,27879 0,956049 19,11910 0,00000

тЭЖТ 0,584365 0,066931 1,24833 0,142979 8,73091 0,00000

Примечания: БЕТА - стандартизованный коэффициент регрессии; св. член -свободный член уравнения; R2 - коэффициент детерминации; Скорр. R2 - скоррегированный коэффициент детерминации; Стд. Out - стандартная ошибка; р - уровень статистической значимости

Для оценки наиболее значимой совокупности предикторов, оказывающих влияние на конкретное значение ИКАс у пациентов с ожирением, был проведен многофакторный линейный регрессионный анализ

В результате регрессионного анализа были выделены 7 предикторов, статистически значимо определяющих зависимую переменную — MKAq (табл. 7). Полученную совокупность предикторов составили: тЭЖТ, резистин, глюкоза, адипонектин, ХС ЛПВП, ИЛ-6 и ФНО-а. Таким образом, изменение величины полученных предикторов в 54,9 % случаев приводило к изменению величины ИКАС .

Таблица 7 — Результаты многофакторной линейной регрессии для оценки предсказательной ценности совокупности ФР

в отношении ИКАГ,

N=153 Итоги регрессии для зависимой переменной ИКАо R = 0,74161192; R5 = 0,54998825; Скорр. Rf= 0,52166583, р < 0,001; Стд. ош. оценки = 4,0993

БЕТА Стд. Ош. БЕТА В Стд. Ош. В Т(147) р

Св. член - - 34,395 7,552 4,55 0,000

тЭЖТ 0,390 0,069 0,918 0,163 5,63 0,000

Резистин 0,453 0,063 0,451 0,063 7,15 0,000

Глюкоза 0,152 0,058 0,734 0,283 2,60 0,010

Адипонектин -0,175 0,062 -0,253 0,089 -2,84 0,005

ХСЛПВП -0,138 0,057 -0,723 0,301 -2,40 0,018

ИЛ-6 0,118 0,065 0,125 0,069 1,83 0,069

ФНО-а 0,117 0,063 0,173 0,094 1,85 0,066

HOMA-IR 0,105 0,060 0,194 0,111 1,75 0,082

ОТ -0,113 0,065 -0,136 0,078 -1,74 0,085

Примечания: БЕТА - стандартизованный коэффициент регрессии; св. член -свободный член уравнения; R: - коэффициент детерминации; Скорр. R3 - скоррегированный коэффициент детерминации; р -уровень статистической значимости; Стд. Oui. Оценки — стандартная ошибка оценки

Таким образом, в представленном исследовании повышенные показатели тЭЖТ ассоциировались с более тяжелым атеросклеротическим поражением коронарного русла. Кроме того, показатель тЭЖТ вошел в совокупность наиболее значимых метаболических ФР, связанных с ИКА0.

Особенности ремоделирования миокарда и его функции у пациентов с эпикардиалышм омсирением. Учитывая доказанные ранее связи показателя тЭЖТ с нейрогуморальными, провоспалительными изменениями и тяжестью поражения коронарного русла атеросклерозом, а также полученные данные о пороговом значении тЭЖТ > 7 мм как фактора риска ИР, нами в качестве диагностического критерия ЭО был принят показатель тЭЖТ > 7 мм. Из исследования были исключены пациенты, перенесшие острый инфаркт миокарда. Далее из оставшихся пациентов были выделены 2 группы сравнения: группа ЭО (-) с тЭЖТ < 7 мм (п = 55) и группа ЭО (+) с тЭЖТ > 7 мм (п = 49).

При проведении сравнительного анализа параметров ЛЖ и правого желудочка (ПЖ) у пациентов в группах сравнения было выявлено, что средние значения конечно-диастолического объема ЛЖ (КДО), конечно-систолического объема (КСО), линейны размеры левого предсердия (ЛП) и конечно-диасголический размер (КДР) ПЖ в группе ЭО (+) были значимо больше, чем у пациентов в группе ЭО (-) (табл. 8).

Таблица 8 - Сравнительная характеристика параметров сердца в группах сравнения

Группы

Параметры

КДО ЛЖ, мл (М ± SD)

КСО ЛЖ, мл (М ± SD)

ФВ ЛЖ по Симпсону, % (М ± SD)

ЛП, мм (М ± SD)

КДРПЖ, мм (М ± SD)

ЭО(+) (п = 49)

132,67 ± 15,67

51,89 ±8,31

52,85 ± 8,99

44,37 ±4,97

29,31 ±3,48

ЭО(-) (п= 55)

124,45 ± 12,69"

46,73 ± 8,32

56,47 ±8,32

40,54 ±2,98

25,43 ±3,12

0,005

0,002

0,035

0,001

0,001

Примечание: р - уровень статистической значимости различий между группами сравнения

С целью диагностики наличия ДД была проведена оценка параметров трансмитрального кровотока, кровотока в лёгочных венах и оценка скорости раннего диастолического подъёма основания ЛЖ с помощью тканевого доплера (табл. 9).

Выявлено, что в группе ЭО (+) была более высокая скорость кровотока в систолу предсердий (пика А), чем в группе ЭО(-) (р = 0,001). Более высокие значения времени раннего диастолического расслабления ЛЖ (ОТ) регистрировались в группе ЭО (+), чем в группе ЭО (-) (р = 0,011). Показатели скорости раннего диастолического подъёма основания ЛЖ (Еш) в группе ЭО (+) составили 11,23 см/с ± 2,31 см/с и были статистически значимо ниже, чем в группе ЭО (-) - 13,56 см/с ± 2,09 см/с (р = 0,001).

Таблица 9 - Параметры импульсного и тканевого доплера в оценке диастолической функции левого желудочка

Параметры Группы

Группа ЭО(+)(п = 49) Группа ЭО(-)(п = 55) P

Emltr, см/с (M ± SD) 73,34 ± 8,72 72,41 ± 7,89 0,582

Атйг, см/с (М ± SD) 71,11 ± 8,13 62,32 ± 6,48 0,001

DT,mc (M ± SD) 216,74 ±50,67 184,14 ±54,88 0,011

Ard,mc(M±SD) 110,74 ±12,37 108,27 ±11,19 0,288

Ad,mc (M ± SD) 109,23 ±8,14 106,45 ± 12,69 0,128

Em, см/с (M ± SD) 11,23 ±2,31 13,56 ± 2,09 0,001

Примечание: р-уровень статистической значимости различий между группами

Таким образом, в нашем исследование увеличение тЭЖТ > 7 мм было связано со снижением систолической и диастолической функции ЛЖ, а также со структурными изменениями левых и правых отделов сердца у пациентов с ИБС без ОИМ в анамнезе. Значение тЭЖТ > 7 мм может служить ориентиром при проведении будущих исследований в других клинических группах с целью изучения тЭЖТ как ФР ремоделирования миокарда у пациентов с ожирением в рамках первичной профилактики хронической сердечной недостаточности.

Эпнкардиальное ожирение как фактор риска рестеноза коронарных артерий после их стентирования. Пациенты группы исследования (п = 186) после проведения стентирования наблюдались в кабинете восстановительного лечения Алтайского краевого кардиологического диспансера в течение 1 года (9,4 мес. ±1,2 мес.). Всем пациентам с возобновлением клиники стабильной стенокардии напряжения была проведена диагностическая КАГ. В результате признаки рестеноза с сужением просвета стентированной артерий более 50 % были выявлены у 26 пациентов. Кроме того, у 6 пациентов, госпитализированных с острым коронарным синдромом на диагностической КАГ, был выявлен также рестеноз. Таким образом, рестеноз был диагностирован в 32 случаях, что составило 17,3 % от числа всех пациентов, которым удалось оценить исходы реваскуляризации (п = 185).

С целью оценки ФР рестеноза КА у пациентов с ожирением из анализа были исключены больные с другими ССО. Таким образом, оставшиеся пациенты составили 2 группы сравнения: Группа Р(+) - больные с рестенозом после стентирования КА, п=32; Группа Р(-)—больные без рестеноза и других ССО посте стентирования КА, п = 127

Оценка индивидуального риска рестеноза по величине толщины зпикардиальной жировой ткани. Для оценки прогностического значения тЭЖТ в риске возникновения рестеноза и определения оптимального порогового значения тЭЖТ был проведен логистический регрессионный анализ, в котором каждое значение тЭЖТ выступало в качестве предиктора, а зависимой переменной был выбран рестеноз

КА. Было построено уравнение, которое отражало зависимость вероятности возникновения рестеноза от значения тЭЖТ. Уравнение имело следующий вид:

р= ехр (-2,4007+0,2217*Х)

1 + ехр (-2,4007+0,2217*Х), где

Р - теоретическая вероятность развития рестеноза;

X - конкретное значение тЭЖТ;

-2,4007 - свободный член уравнения.

Основной показатель - процент верного предсказания (Percent Concordant) был 58,6 %. Таким образом, в 58,6 % случаев полученное уравнение логит-рсгрессии правильно предсказывало наличие рестеноза. Сила связи факта рестеноза и предсказания выражалась коэффициентом D-Зомера (Somers1 D), который составил 0,247 (табл. 10).

Таблица 10-Результаты логистической регрессии для прогнозирования риска рестеноза по тЭЖТ

Предиктор, включенный в уравнение

тЭЖТ

Статистика

Вальда Хи-квадраг

22,6463

Стандартизованный Коэффициент регрессии

0,3066

Процент верного предсказания

58,6 %

Достигнутый

уровень значимости

0,0017

Примечание. Association of Predicted Probabilities and Observed Responses Concordant-58,6 %; Sornas' D 0,247, Hosmer and Lemeshova Goodness-of Fit Test Statistic 36 1128 with 5 DF(p <0,0001)

Бьи подучен оптимальный порог отсечения для тЭЖТ (optimal cut-off value), который составил >6 мм (чувствительность 77,6 %, специфичность 52,3 %, Таким образом, нами впервые было получено пороговое значение тЭЖТ как ФР развития рестеноза после сгентирования голометаллическими стентами у пациентов с ИБС на фоне ожирения.

Прогнозирование риска рестеноза коронарных артерий после их стентирования у мужчин с ожирением. Для оценки связи изучаемых ФР с рестенозом нами был применен метод логистической регрессии, который позволяет проводить расчет вероятности принадлежности конкретного пациента к группе с рестенозом КА.

Всего было получено несколько десятков уравнений логит-регрессии, из которых производился отбор уравнения, имеющего самые высокие значения верного предсказания - более 80 %. Таким образом, получено уравнение, которое имело следующий окончательный вид:

(-8,0248 + 0,0893 XI + 0,00354 X2 + 0,1397 X3 - 1,1194 X4 + 0,3286 X5 + 0,0665 X6) р = _-:-:-—-

1+ exp (-8,0248 + 0,0893 X1 + 0,00354 X2 + 0,1397 X3 - 1,1194 X4 + 0,3286 X5 + 0,0665 X6),

где P - вероятность возникновения рестеноза в %; XI - значение лептина пациента в нг/мл; Х2 - значение липопротеин «а» в мг/л; ХЗ - толщина эпикардиальной жировой ткани в миллиметрах; Х4 - значение холестерина липопротеидов высокой плотности в ммоль/л; Х5 - значение глюкозы крови в ммоль/л; Х6 - значение интерлейкина - 6 в пкг/мл; -8,0248 - свободный член уравнения.

Пошаговый порядок (Step) включения отобранных предикторов (Variable) в уравнение, с указанием процента верного предсказания на каждом шаге и коэффициентов регрессии отражен в таблице 11. Так уровень конкордации для всего уравнения составил 81,5 %.

Таблица 11 - Результаты пошаговой процедуры логистической регрессии

Step Variable Статистика Стандартизованный Процент

Вальда коэффициент верного Р

Хи-квадрат регрессии предсказания

1 Лсптан 15,327 0,3394 66,2% <0,0001

2 ЛПа 25,815 0,4095 76,3 % <0,0001

3 тЭЖТ 27,789 0,1936 78,1 % <0,0001

4 Глюкоза 30,202 0,2083 79,3 % <0,0001

5 Ш1-6 31,451 0,2023 80,6 % <0,0001

6 ХСЛПВИ 31,813 0,1612 81,5 % <0,0001

Примечания: Association of Predicted Probabilities and Observed Responses Concordant = 82,5 %, Somers'D 0,630, Hosmer and Lemeshow Goodness-of-Fit Test = 7,3416 with 8 DF(p = 0,5003)

Таким образом, у пациентов с ожирением наиболее неблагоприятной совокупностью предикторов рестеноза, обеспечивающих процент верного предсказания рестеноза 81,5 %, были показатели, характеризующие нейрогуморальную активность ВЖТ (лептин), показатели липидного спектра крови (ЛПа, ХС ЛПВП), показатель углеводного обмена (глюкоза), показатель провоспалительной активности плазмы (ИЛ-6) и показатель эпикардиального ожирения (тЭЖТ).

Для удобства и простоты практического применения предлагаемой математической модели нами создан вероятностный калькулятор развития рестеноза (MS Excel, MS Office 2007).

Таким образом, результаты полученного исследования имеют не только прогностическое, но и дифференциально-диагностическое значение с предложением набора наиболее значимых предикторов, которые могут быть включены в алгоритм обследования пациентов перед проведением сгентирования КА у мужчин с ожирением.

Шкала риска субклинического коронарного атеросклероза у пациентов с ожирением. На рисунке 2 представлен дизайн исследования группы В. Нами была поставлена задача создать рискометр Субклинического Коронарного Атеросклероза у Больных с Ожирением (рискометр СКАБО), позволяющий оценить риск субклинического коронарного атеросклероза у пациентов с ожирением с целью формирования группы для ранних профилактических вмешательств.

Для редукции переменных-предикторов и повышения качества дальнейшего исследования была проведена сравнительная оценка изучаемых ФР в двух группах (группа I и группа II) с наличием и отсутствием коронарного атеросклероза (рис. 2). Предикторы, показавшие статистически значимую связь с зависимой переменной (наличие субклинического коронарного атеросклероза), были включены в регрессионную модель.

Так, в число потенциальных предикторов вошли: наличие АГ, наличие углеводных нарушений (гипергликемия натощак или HIT), ТГ, лептин, адипонектин и СРБ. Для определения пороговых значений количественных предикторов и редукции интервальных переменных в категориальные был проведен ROC-анализ.

Так, для ТГ оптимальной точкой отсечения было значение 1,8 ммоль/л (чувствительность 72 %, специфичность 66,7 %), для лептина 12,8 нг/мл (чувствительность 80 %, специфичность 64 %) (рис. 7).

Рисунок 7 - ROC -кривые оценки лептина и ТГ как предикторов субклинического

□ 20 40 60 80 100 100-Specificity

О

20

40 60 80 100 100-SpecîfccHy

коронарного атеросклероза

Для адипонектина точкой отсечения стало значение 10 мкг/мл (чувствительность 84 %, специфичность 45 %), для СРБ 5 мг/мл (чувствительность 64 %. специфичность 76 %) (рис. 8).

100

80

? 60 £

о 40 20 0

Рисунок 8 - ROC -кривые оценки адипонектина и СРБ как предикторов субклинического коронарного атеросклероза

После получения пороговых точек отсечения далее был проведен регрессионный анализ с оптимальным шкалированием для оценки значимости предикторов шкалы СКАБО. Полученные коэффициенты важности были выбраны в качестве весовых значений для создания шкалы. Для каждого из 6 включенных в регрессионную модель предикторов был подсчитан балл путем умножения абсолютного значения соответствующего коэффициента важности на 100 и округления до целых чисел (табл. 12).

Таблица 12 — Результаты регрессионного анализа оценки значимости предикторов

шкалы СКАБО

Предикторы Значение порогов отсечения Стандар коэф( тизованные Ьициенты Стат. знач., р Коэфф. частной корреляции Коэфф. важности Баллы

Бета Стандартная ошибка

Триглицериды, ммоль/л >1,8 0,262 0,105 0,015 0,314 0,234 +23

Лептин, нг/мл >12,8 0,240 0,147 0,107 0,213 0,246 +25

Адипонектин, мкг/мл <10,0 0,060 0,087 0,493 0,063 0,043 +4

СРБ, мг/л >5,0 0,233 0,128 0,074 0,251 0,222 +22

Артериальная гипертензия Есть 0,189 0,089 0,039 0,233 0,126 +13

Углеводные нарушения Есть 0,236 0,102 0,024 0,278 0,129 + 13

С-реэктивный белок

Аципонйктин

20 40 60 lOO-Specüicilv

О 20 40 60 80 100 100-Specificity

Примечания: Бета-коэффициент отражает суммарный вклад предиктора в значение отклика; коэффициент частной корреляции отражает самостоятельный вклад предиктора в значение отклика

Таким образом, была создана шкала как таковая (табл. 12).

Анализ адекватности полученной регрессионной модели был проведен с помощью бинарной логистической регрессии (табл. 13). Величина верных классификаций (79,1 %) является высоким показателем, что говорит о хорошей прогностической способности данной регрессионной модели.

Таблица 13 - Результаты адекватности классификации с помощью регрессионной

модели

Наблюдаемые результаты Предсказанные результаты Процент верных предсказаний Общий процент верных предсказаний ОШ

Атеросклероз есть Атеросклероза Нет

Атеросклероз есть 20 5 80,0 79,1 14,7

Атеросклероза нет 9 33 78,6

Примечание: ОШ - о тношение шансов

С помощью полученного уравнения были вычислены теоретические значения вероятности наличия субклинического коронарного атеросклероза для каждого пациента Диаграмма рассеяния, отражающая данную зависимость, представлена на рисунке 9.

Логистическая регрессия (коронарный атеросклероз)

Рисунок 9 - Уравнение и график функции логистической регрессии, отражающий зависимость вероятности наличия коронарного атеросклероза от суммарных баллов

Для определения порогового значения суммарного балла, связанного с высоким риском субклинического коронарного атеросклероза, была построена ЛОС-кривая (рис. 10).

во

_2f 60 5

В

аз

СП 40 20 О

О 20 40 60 80 100

1 oo-Specmcity

; Area under the ROC curve (AUC) 0.880

Standard error 0,0478

95% Confidence interval 0,777 to 0,946

z statistic 7,942

Significance level P (Area=0.5) 0,0001

Рисунок 10 - ROC-кривая модели прогнозирования субклинического коронарного атеросклероза. Площадь под кривой равна 0,880

Оптимальный порог отсечения суммы баллов (cut-off value), позволяющий разделить больных на 2 группы, соответствовал значению 58 баллов. Таким образом, при сумме баллов >58 или вероятности наличия коронарного атеросклероза по графику функции логистической регрессии >40 % риск коронарного атеросклероза по шкале СКАБО относится к градации высокого (рис. 10).

При проведении кросс-проверки адекватности модели на обучающей выборке была подсчитана фактическая частота случаев субклинического коронарного атеросклероза у пациентов в группе высокого расчетного риска по шкале СКАБО (суммарный балл >58) (табл. 14).

Таблица 14 - Кросс-проверка адекватности модели на обучающей выборке

Суммарный балл пациентов Доля случаев прогноза коронарного атеросклероза, % (п)

Выше 58 (п = 30) 76,6 (23)

Ниже 58 (п = 37) 5,4 (2)

Статистическая значимость различий по х2, р <0,001

Гак, фактическое наличие коронарного атеросклероза у пациентов высокого риска по шкале СКАБО определялось в 76.6 % случаев.

Для удобства и простоты практического применения предлагаемого рискометра СКАБО был создан вероятностный калькулятор (MS Excel,MS Office 2007). Кроме того, воспользоваться шкалой для оценки риска при отсутствии компьютерного обеспечения можно с помощью графика функции логистической регрессии, отражающего зависимость вероятности наличия коронарного атеросклероза от суммарных баллов (рис. 9).

Созданная шкала СКАБО для оценки риска Субклинического Коронарного Атеросклероза у Больных с Ожирением позволяет учитывать основные патогенетические механизмы, связывающие ожирение и коронарный атеросклероз. Так, анализ ТГ, лептина, адипоиектина, СРВ, наличие АГ и углеводных нарушений (гипергликемия, НТГ) у конкретного пациента с ЭО позволяет с вероятностью 79,1 % прогнозировать наличие или отсутствие коронарного атеросклероза.

Сравнительный анализ фактического наличия коронарного атеросклероза у пациентов высокого расчетного суммарного сердечно-сосудистого риска по шкалам PROCAM и Framingham. При анализе суммарного коронарного риска и выделения группы пациентов высокого риска была проведена рискометрия по двум наиболее часто применяемым на практике шкалам. Так, по шкале Framingham высокий коронарный риск в группе В (п = 67) был определен у 51 % пациентов (п = 34), из них реально наличие признаков коронарного атеросклероза было только у 52% (п== 18), у 48% пациентов (п=16), которые попали в группу высокого коронарного риска, признаков атеросклероза КА на момент проведения исследования не было.

При анализе суммарного коронарного риска по шкале PROCAM было выявлено, что в группе В (п = 67) высокий коронарный риск был у 27 % пациентов (п= 18), из них реально наличие атеросклероза КА было выявлено только у 55% пациентов (п=10), у 45% (п=18) признаки атеросклероза КА на момент обследования отсутствовали.

Наше исследование показало, что Шкала СКАБО имеет большую прогностическую ценность (76,6 %) по сравнению со шкалами Framingham (52 %) и PROCAM (55%) для оценки риска доклинических форм ИБС у пациентов с ожирением.

Таким образом, данное исследование позволило показать роль ЭО как нового фактора риска ССЗ и их осложнений, что является значимым шагом в профилактике развития и прогрессирования коронарного атеросклероза у пациентов с ожирением. Полученные данные открывают новые перспективы изучения ЭО и определения возможных путей коррекции данного ФР.

выводы

1. При разной степени эпикардиального ожирения у мужчин с ИБС выявлены значимые отличия изучаемых метаболических, нейрогуморальных и провоспалительных параметров. У пациентов в группах с тЭЖТ 6-9 мм и тЭЖТ > 10 мм по сравнению с группой с тЭЖТ < 5 мм были выше уровни инсулина (р = 0,001), индекса HOMA-IR (р = 0,003), ТГ (р = 0,040), Апо В (р = 0,031), лептина (р = 0,001), резистина (р = 0,006), ФНО-а (р < 0,001), ИЛ-6 (р = 0,001) и ниже уровни ХС ЛПВП (р = 0,038), Апо А1 (р = 0,001), адипонектина (р = 0,013).

2. Показатель тЭЖТ отразил более сильную корреляционную взаимосвязь с большим числом метаболических факторов риска по сравнению с показателем ОГ у мужчин с ИБС. Выявлены корреляции тЭЖТ с инсулином (г = 0,202; р = 0,005), индексом HOMA-IR (г = 0,203; р = 0,005), ХС ЛПВП (г = -0,174; р = 0,017), ХС ЛПНП (г = 0,144; р = 0,048), ТГ (г = 0,153; р = 0,036), Апо А1 (г = -0,145; р = 0,044). Показатель ОТ отразил корреляционую связь с инсулином (г = 0,188; р = 0,009), индексом HOMA-IR (г = 0,172; р = 0,018), ДАД (г = 0,170; р = 0,019).

3. Прогностическая ценность показателя тЭЖТ как маркера ИР у мужчин с ИБС составляет 91 % с оптимальным пороговым значением >7 мм (чувствительность 91,5 %, специфичность 90,6).

4. Использование показателя тЭЖТ как возможного основного критерия диагностики МС у мужчин с ИБС позволяет выявить большую степень ИР и нейрогуморальных нарушений, чем использование величины ОТ. Так, в группе МС (тЭЖТ) отмечены более высокие показатели уровня инсулина (р = 0,040), индекса HOMA-IR (р = 0,041), уровней лептина (р = 0,005), резистина (р< 0,001), ИЛ-6 (р = 0,018), чем в группе МС (ОТ).

5. Выявлена взаимосвязь тЭЖТ с ИКАс у мужчин с ИБС и ожирением. Совокупностью ФР, наиболее значимо связанных с ИКА& являются показатели тЭЖТ, резистин, глюкоза, адипонектин, ХСЛПВП, ИЛ-6, ФНО-а (коэффициент детерминации 0,549, р < 0,001).

6. Величина тЭЖТ показала взаимосвязь с риском возникновения рестеноза КА после стентирования у мужчин с ожирением (коэффициент регрессии 0,306; процент верного предсказания уравнения регрессии 58,6 %, р = 0,001) с оптимальным порогом отсечения >6 мм (чувствительность 77,6 %, специфичность 52,3 %).

7. Факторами риска, наиболее значимо связанными с рестенозом КА у мужчин с ожирением, являются показатели уровней лептина (коэффициент регрессии 0,3394), ЛПа (коэффициент регрессии 0,4095), ИЛ-6 (коэффициент регрессии 0,2023), глюкозы (коэффициент регрессии 0,2083), ХС ЛПВП (коэффициент регрессии 0,1612) и тЭЖТ (коэффициент регрессии 0,1936). Процент верного предсказания уравнения логистической регрессии составил 81,5 %, р < 0,0001.

8. У пациентов с ИБС и общим ожирением с тЭЖТ >7 мм по сравнению с

пациентами с тЭЖТ <7 мм выявлены более выраженные структурные и функциональные изменения левых и правых отделов сердца: более высокие значения КДО ЛЖ (р = 0,005), КСО ЛЖ (р = 0,002), ЛП (р = 0,001), КДР 11Ж (р = 0,001), скоростей пика А (р = 0,001), времени Ш" (р = 0,011) и более низкие значения пика Еш(р = 0,001).

9. Наиболее значимыми предикторами субклинического коронарного атеросклероза у мужчин с ЭО являются уровни ТГ (коэффициент важности 0,234), лептина (коэффициент важности 0,246), адипонектина (коэффициент важности 0,043). СРБ (коэффициент важности 0,222), наличие АГ (коэффициент важности 0,126) и углеводных нарушений (коэффициент важности 0,129). Созданная шкала СКАБО при сумме баллов >58 позволяет с точностью 79,1 % прогнозировать наличие субклинического коронарного атеросклероза у пациентов с ожирением.

10. При использовании шкалы СКАБО у пациентов высокого расчетного риска (>58 баллов) процент верного предсказания коронарного атеросклероза составил 76,6 %, что было выше, чем при использовании с этой целью шкал Ргагшг^Иат (52%) и РЯОСАМ (55 %).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Выявление тЭЖТ >7 мм на ЭХОКГ может быть использовано в клинической практике как новый неинвазивный скрииинговый маркер ИР и метаболических нарушений, который может применяться для отбора пациентов в группы профилактических вмешательств.

2. Показатель тЭЖТ >7 мм может быть использован в клинической практике в качестве более точного критерия висцерального ожирения и инсулинорезисгентности, чем общепринятый показатель ОТ >94, для уточняющей диагностики МС.

3. Определение тЭЖТ > 6 мм может быть использовано в клинической практике как новый фактор риска рестеноза КА после их стентирования у мужчин с ожирением.

4. Для прогнозирования риска рестеноза КА после их стентирования у мужчин с ожирением предложен вероятностный калькулятор на основе анализа уровней лептина, ЛПа, ИЛ-6, глюкозы, ХС ЛПВП и тЭЖТ.

5. Разработанный рискометр СКАБО может быть использован для первичного скрининга и выделения группы высокого риска ИБС у мужчин с ожирением.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Чумакова, Г.А. Факторы риска рестенозов после реваскуляризации миокарда у пациентов с метаболическим синдромом и сахарным диабетом 2 типа / Г.Л.Чумакова, Н.Г. Всселовская, А.А. Козаренко // Сердце. - 20] 0. - Том 9, №4.-С. 14-19.

2. Адипокины как корригируемые факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний / Н.Г. Веселовская, Г.А. Чумакова, A.A. Козаренко, М.И. Бокслер // Российский кардиологический журнал. - 2010. —№ 6. - С.88-93.

3. Локальные жировые депо как фактор риска сердечно-сосудистых заболеваний / Г.А. Чумакова, Н.Г. Веселовская, A.A. Козаренко, Л.С. Барбараш // Артериальная гипертензия. - 2010. - Том 16. - № 4 - С.1-8.

4. Особенности липидного статуса больных с коронарной болезнью сердца на фоне метаболического синдрома / О.В. Гриценко, Г.А. Чумакова, Е.В. Вахромеева, И.Г. Веселовская // Кардиология в Беларуси. - 2011. - № 5. - С.324.

5. Эпикардиальное жировое депо: морфология, диагностика, клиническое значение / Г.А. Чумакова, Н.Г. Веселовская, Е.В. Вахромеева, A.A. Козаренко // Сердце,-2011.-№ 3.-С.143-147.

6. Чумакова, Г. А. Клиническое значение аполипопротеинов А и В / Г.А. Чумакова, О.В. Гриценко, Н.Г. Веселовская // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. - 2011. - № 6. - С. 105-111.

7. Взаимосвязь эпикардиального ожирения и коронарного атеросклероза у пациентов с метаболическим синдромом / Н.Г. Веселовская, Г.А. Чумакова, A.A. Козаренко, О.В. Гриценко // Российский медицинский журнал. - 2011. — № 6. — С. 12-16.

8. Чумакова, Г.А. Связь активности и величины локальных жировых депо с эффективностью реваскуляризации миокарда / Г.А. Чумакова, Н.Г. Веселовская, A.A. Козаренко//Сибирский медицинский журнал.-2010.-Том25, № 2.-С. 171.

9. Эпикардиальное ожирение как возможный маркер метаболического синдрома / Г.А. Чумакова, Н.Г. Веселовская, О.В. Гриценко, Е.В. Вахромеева, Е.А. Субботин // Кардиосоматика. - 2012. - №4. - С.38-43.

10. Тендерные различия факторов риска рестеноза коронарных артерий после их стентирования у пациентов с ожирением / Н.Г. Веселовская, Г.А. Чумакова, A.A. Суворова, О.В. Гриценко, Е.А. Субботин // Современные проблемы пауки и образования.-2012.5; URL: http://www.science-education.ru/l05-7218.7

11. Веселовская, Н.Г. Клиническое значение эпикардиального ожирения / Н.Г. Веселовская // Вестник Российского государственного медицинского университета. - 2012. - № 1. - С. 109-110.

12. Особенности морфологии, структуры и функции сердца при ожирении / Г.А. Чумакова, Н.Г. Веселовская, A.A. Козаренко, Ю.А. Воробьева // Российский кардиологический журнал. - 2012. - № 4. - С.93-99.

13. Эпикардиальное ожирение как фактор риска коронарного атеросклероза / Г.А. Чумакова, Н.Г. Веселовская, О.В. Гриценко, A.A. Козаренко, Е.А. Субботин // Кардиология. - 2013. -№ 1. -С.51-55.

14. Факторы риска рестеноза после коронарного стентирования у пациентов с

ожирением / Н.Г. Веселовская, Г.А. Чумакова, В.А. Елыкомов, О.В. Гриценко, A.A. Дашкова, Е.В. Трубина, Е.В. Киселева // Кардиоваскулярная терапия и профилактика.-2013. -№3. -С.4-9.

15. Неинвазивный маркер инсулинорезистентности у пациентов с ожирением / Н.Г. Веселовская, Г.А. Чумакова, A.B. Orr, O.B. Гриценко // Российский кардиологический журнал. -2013. -№ 6. -С.28-32.

16. Прогнозирование риска рестеноза коронарных артерий после их стснтирования у пациентов с ожирением / Н.Г. Веселовская, Г.А. Чумакова, A.B. Orr, O.B. Гриценко // Сердце. - 2013. - № 5. - С.57-64.

17. Особенности ремоделирования миокарда и его функции у больных с эпикардиальиым ожирением / Н.Г. Веселовская, Г.А. Чумакова, О.В.Гриценко, Ю.А. Воробьева//Сердечная недостаточность. -2013. -№ 5. -С.247-251.

18. Chumakova, G.A. Activity of local fat depots as risk factors of restenosis at patients after myocardium revascularization / G.A. Chumakova, N.G. Veselovskaya, A.A. Kozarenko // Journal of Hypertension. - 2010. - Vol. 28, Suppl. A. -P. 34.

Чумакова, Г.А. Активность локальных жировых депо как фактор риска рестеноза у пациентов после реваскуляризации миокарда / Г.А. Чумакова, Н.Г. Веселовская, A.A. Козаренко // Журнал Гипертония. - 2010. - Т.28. -Приложение А. - С.34.

19. Чумакова, Г.А. Исходы реваскуляризации миокарда у больных с различной активностью локальных жировых депо / Г.А. Чумакова, A.A. Козаренко, Н.Г. Веселовская // Актуальные проблемы сердечно-сосудистой патологии: материалы Всероссийской научно-практической конференции. - Кемерово, 2010. -С. 319-320.

20. Веселовская, Н.Г. Эпикардиальная жировая ткань как фактор риска коронарного атеросклероза у пациентов с метаболическим синдромом / Н.Г. Веселовская, Г.А. Чумакова, A.A. Козаренко // Кардиоваскулярная терапия и профилакт ика. - 2010. - Т.9. - № 6, Приложение 1. - С. 258.

21. Веселовская, П.Г. Висцеральный жир как фактор риска ресгенозов у пациентов с метаболическим синдромом после реваскуляризации миокарда / Н.Г. Веселовская, Г.А. Чумакова, A.A. Козаренко // Человек и лекарство: материалы 7 Всероссийского конгресса. - Москва, 2010. - С. 89.

22. Чумакова, Г.А. Механизмы развития дисфункции миокарда при ожирении / Г.А. Чумакова, Н.Г. Веселовская, О.В. Гриценко // Сердечная недостаточность: материалы 5 Всероссийского конгресса. - Москва, 2010. - С. 6-7.

23. Чумакова, Г.А. Влияние активности и величины локальных жировых депо на исход реваскуляризации миокарда / Г.А. Чумакова, Н.Г. Веселовская, О.В. Гриценко // Высокотехнологические методы диагностики и лечения заболеваний сердца, крови и эндокринных органов: материалы Всероссийской научно-

практической конференции. — Санкт-Петербург, 2010. - С. 247.

23. Веселовская, Н.Г. Влияние висцерального ожирения на исходы реваскуляризации миокарда / Н.Г. Веселовская, Г.А. Чумакова, А.А. Козаренко // Материалы Межрегиональной научно-практической конференции, посвященной 65-летию Санатория «Барнаульский». — Барнаул, 2010. - С.45-46.

24. Chumakova, G.A. Epicardial adipose tissue as a risk factor of coronary atherosclerosis in patients with metabolic syndrome / G.A. Chumakova, N.G. Veselovskaya, A.A. Kozarenko//The Journal of Diabetes. -2011,- Vol. 3, Suppl l.-P. 65.

Чумакова, ГЛ. Эпикардиальцая жировая ткань как фактор риска коронарного атеросклероза у пациентов с метаболическим синдромом / Г.А. Чумакова, Н.Г. Веселовская, АА. Козаренко И Журнал Диабета. - 2011. - Т. З.-Приложение 1.-С.65.

25. Chumakova, G.A. Effects of the amount and activity of local fat deports on results after coronary stenting / G.A. Chumakova, N.G. Veselovskaya, A.A. Kozarenko H The Journal of Diabetes. - 2011. - Vol.3, Suppl 1. - P. 42.

Чумакова, Г.А. Влияние степени и активности локальных жировых депо на результаты коронарного стентирования / Г.А. Чумакова, Н.Г. Веселовская, А.А. Козаренко//Журнал Диабета-2011.-Т.З.-Приложение 1.- С.42.

26. Veselovskaya, N.G. Epicardial adipose tissue as a risk factor of coronary atherosclerosis / N.G. Veselovskaya, G.A. Chumakova, A.A. Kozarenko // The European Journal of Cardiovascular Prevention and Reabilitation. - 2011. - Vol.18, Suppl l.-P. 489.

Веселовская, Н.Г. Эпикардиальная жировая ткань как фактор риска атеросклероза / Н.Г. Веселовская, Г.А. Чумакова, А.А. Козаренко II Европейский журнал кардиоваскулярной профилактики и реабилитации. - 2011. - Т.18. — Приложение 1. — С.489.

27. Chumakova, G.A. Activity of local fat deports and results after coronary stenting / G.A. Chumakova, N.G. Veselovskaya, A.A. Kozarenko // The European Journal of Cardiovascular Prevention and Reabilitation. - 2011. - Vol. 18, SuppL 1. - P. 453.

Чумакова, Г.А. Активность локальных жировых депо и результаты коронарного стентирования / Г.А. Чумакова, Н.Г. Веселовская, А.А. Козаренко // Европейский журнал кардиоваскулярной профилактики и реабилитации. - 2011. — Т. 18.-Приложение 1, —С.453.

28. Взаимосвязь эпикардиального жирового депо с метаболическими факторами риска / Г.А. Чумакова, Н.Г. Веселовская, А.А. Суворова, А.А. Козаренко, О.В. Гриценко // Спорные и нерешенные проблемы диагностики и лечения артериальной гипертонии: материалы 7 Всероссийская научно-практическая конференция. - Тюмень, 2011. — С. 10—11.

29. Epicardial fat and a risk of coronary atherosclerosis t G. Chumakova, N. Vesevovskaya, A. Kozarenko, O. Gritzenko // Abstract book of 79th EAS Congress. -Gothenburg, 2011P. 3.163.

Эпикардиальное ожирение как фактор риска коронарного атеросклероза / Г. Чумакова, Н. Веселовская, А.Козаренко, О. Гриценко // Материалы 79-го Европейского конгресса по атеросклерозу. - Гетеборг, 2011. - С.3.163.

30. Epicardiai obesity as a possible marker of metabolic syndrome in patient with coronary artery disease / G.A. Chumakova, N.G. Veselovskaya, A.A. Kozarenko, O.V. Gritzenko // European Heart Jornal. - 2011. - Vol. 32. - P. 678.

Эпикардиальное ожирение как возможный маркер метаболического синдрома у пациентов с ишемической болезнью сердца / Г.А. Чумакова, Н.Г. Веселовская, A.A. Козаренко, О.В. Гриценко // Европейский журнал Сердца - 2011. - Т. 32. - С.678.

31. Влияние различной активности висцеральных жировых депо на исходы реваскуляризации миокарда / Г.А. Чумакова, Н.Г. Веселовская, A.A. Козаренко, О.В. Гриценко // Реабилитация и вторичная профилактика в кардиологии : Материалы 9-й Российской научной конференции с международным участием. - Москва, 2011. - С. 132.

32. Чумакова, Г.А. Особенности поражения сердца при висцеральном ожирении / Г.А. Чумакова, Н.Г. Веселовская, A.A. Козаренко // Реабилитация и вторичная профилактика в кардиологии: материалы 9-й Российской научной конференции с международным участием. - Москва, 2011. - С. 32-33.

33. Веселовская, Н.Г. Провоспалигельные цигокины как предикторы неблагоприятного прогноза у больных с метаболическим синдромом после стентирования коронарных артерий / Н.Г. Веселовская, Г.А. Чумакова, A.A. Козаренко И Спорные и нерешенные проблемы диагностики и лечения артериальной гипертонии: материалы 7 Всероссийской научно-практической конференции, Тюмень. - 2011. - C.I4-15.

34. Чумакова, Г.А. Особенности поражения сердца при эпикардиалыюм ожирении / Г.А. Чумакова, Н.Г. Веселовская, A.A. Козаренко // Кардионеврология: материалы Всероссийской научно-практической конференции, Москва - 2011. - С.220-221.

35. Козаренко, A.A. Дополнительные факторы риска ресгеноза после стентирования коронарных артерий у пациентов с метаболическим синдромом / A.A. Козаренко, Г.А. Чумакова, Н.Г. Веселовская Н Сердечно-сосудистые заболевания: от первичной профилактики до высоких технологий в повседневной практики: Материалы 4 Съезда кардиологов Сибирского федерального округа -Кемерово, 2011. - С.36.

36. Эпикардиальное ожирение как маркер середечно-сосудистого риска у пациентов с метаболическим синдромом / П.Г. Веселовская, Г.А. Чумакова, A.A. Козаренко, М.И. Бокслер // Сердечно-сосудистые заболевания: от первичной профилактики до высоких технологий в повседневной практики: материалы 4 Съезда кардиологов Сибирского федерального округа - Кемерово, 2011. - С.36-37.

37. Chumakova, G.A. Clinical importance of defining epicardiai fat thikness in obesity patients / G.A. Chumakova, N.G. Veselovskaya // International Journal of

Biomedicin. - 2012. - Vol. № 3. - P.161-168.

Чумакова, Г.А. Клиническое значение определения толщины эпикардиальной жировой ткани у пациентов с ожирением / Г.А. Чумакова, Н.Г. Веселовская // Интернациональный журнал Биомедицины. - 2012.-Т. 2, №3. - С. 161-168.

38. Chumakova, G.A. Features of the influence neurohumoral factors on lipid status in patients with angina pectoris and metabolic syndrome / G.A. Chumakova, O.V. Gritzenko, N.G. Veselovskaya // Journal of Hypertension. - 2012. - Vol. 30, Sappl. A. - P. 45-464.

Чумакова, Г.А. Особенности влияния иейрогуморальных факторов на липидный статус у пациентов со стенокардией напряжения и метаболическим синдромом / Г.А. Чумакова, О.В. Гриценко, Н.Г. Веселовская // Журнал Гипертонии. - 2012. -Т. 30. - Приложение А. -С.45 -464.

39. Assessment of epicardial obesity in clinical practice / G.A. Chumakova, N.G. Veselovskaya, O.V. Gritzenko, A.A. Kozarenko // Journal of Hypertension. - 2012. -Vol. 30, Suppl. A. - P.6.

Оценка эпикардиального ожирения в клинической практике / Г.А. Чумакова, Н.Г. Веселовская, О.В. Гриценко, A.A. Козаренко // Гипертония. - 2012. - Т. 30. — С.6.

40. Веселовская, Н.Г. Тендерные различия факторов риска рестеноза коронарных артерий после их стентирования / Н.Г. Веселовская, Г.А. Чумакова, A.A. Суворова // Интеграция знаний в кардиологии: материалы Российского национального конгресса кардиологов. - Москва, 2012. - С.99-100.

41. Чумакова, Г.А. Эпикардиальное ожирение как новый маркер коронарного риска / Г.А. Чумакова, Н.Г. Веселовская, A.B. Отг // Сахарный диабет, метаболический синдром и сердечно-сосудистые заболевания. Современные подходы к диагностике и лечению: материалы Всероссийской научной конференции с международным участием. - Томск, 2012. - С. 213-215.

42. Чумакова, Г.А. Показатели абдоминального и эпикардиального ожирения как маркеры коронарного риска / Г.А. Чумакова, Н.Г. Веселовская, A.B. Отт // Интеграция знаний в кардиологии: материалы Российского национального конгресса кардиологов. - Москва, 2012. - С.465-466.

43. Чумакова, Г.А. Толщина эпикардиальной жировой ткани как маркер инсулинорезистентности / Г.А. Чумакова, Н.Г. Веселовская, A.B. Ott II Интеграция знаний в кардиологии: материалы Российского национального конгресса кардиологов. — Москва, 2012. - С.577.

44. Осложнения коронарного стентирования у пациентов с эпикардиальным ожирением / Н.Г. Веселовская, Г.А. Чумакова, О.В. Гриценко, Т.В. Штырова, Е.В. Ломтева // Реабилитация и вторичная профилактика в кардиологии: материалы 10-й Российской научной конференции с международным участием. -Москва, 20I3.-C.17-18.

45. Гриценко, О.В. Факторы риска развития рестенозов после чрескожных

вмешательств у больных с метаболическим синдромом / О.В. Гриценко, Г.Л. Чумакова, Н.Г. Веселовская // Реабилитация и вторичная профилактика в кардиологии: материалы 10-й Российской научной конференции с международным участием. - Москва, 2013. - С.25-26.

46. Веселовская, Н.Г. Предикторы неблагоприятного прогноза после сгентирования коронарных артерий у пациентов с ожирением / Н.Г. Веселовская, Г.А. Чумакова // От науки - к практике: материалы Российского национального конгресса кардиологов. - Москва, 2013. - С.129-130.

47. Epicardial adiposity as a marker of subclinical coronary atherosclerosis / N.G. Veselovskaya, G.A. Chumakova, E.V. Vahromeeva, A.V. Ott //Abstract book of 81st EAS Congress. - Lyon, 2013. - P. 656.

Эпикардиалыюе ожирение как маркер субклинического коронарного атеросклероза / Н.Г. Веселовская, Г.А. Чумакова, Е.В. Вахромеева, А.В. Отг // Материалы 81-го Европейского конгресса по атеросклерозу. - Лион, 2013. -С.656.

49. Predictors of the adverse outcomes after coronary stenting / G.A. Chumakova, N.G. Veselovskaya, V.A. Eiikomov, O.V. Gritzenko // Abstract book of 81st EAS Congress. - Lyon, 2013. - P. 656.

Предикторы неблагоприятных событий после коронарного сгентирования / Г.А. Чумакова, Н.Г. Веселовская, В.А. Елыкомов, О.В. Гриценко//Материалы 81-го Европейского конгресса по атеросклерозу. - Лион, 2013. - С.656.

50. Epicardial fat thickness and coronary risk in obese patients / G.A. Chumakova, N.G. Veselovskaya, O.V. Gritzenko, A.V. Ott // European Heart Journal. - 2013. 34, Suppl. A.-P. 3109.

Толщины эпикардиальной жировой ткани и коронарный риск у пациентов с ожирением / Г.А. Чумакова, Н.Г. Веселовская, О.В. Гриценко, А.В. Отг // Европейский журнал Сердца. - 2013. - № 34. - Приложение А. - С.3109.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ артериальная гипертония абдоминальное ожирение аполипопротеин А 1 аполипопротеин В биологически-активные вещества Всероссийское научное общество кардиологов висцеральная жировая ткань гладко-мышечные клетки диастолическое артериальное давление диастолическая дисфункция ишемическая болезнь сердца

индекс распространенности коронарного атеросклероза Gensini

АГ АО

Апо А1

АпоВ

БАВ

ВНОК

ВЖТ

ГМК

ДАД

ДД

ИБС ИКАо

ИЛ-6 интерлейкин 6

имт индекс массы тела

ИР инсулинорезистентность

КА коронарные артерии

КАГ коронароангиография

кдо конечно-диастолический объем

КДР конечно-диастолический размер

ксо конечно-систолический объем

лж левый желудочек

лп левое предсердие

ЛПа липопротеин «а»

МС метаболический синдром

МСКТ мультиспиральная компьютерная томография

HOMA-IR Homeostasis Model Assessment Insulin Resistance

НТГ нарушение толерантности к глюкозе

ОТ окружность талии

ОХС общий холестерин

пж правый желудочек

СРБ С- реактивный белок

ССЗ сердечно-сосудистые заболевания

ССО сердечно-сосудистые осложнения

тг триглицериды

ттг тест толерантности к глюкозе

тЭЖТ толщина эпикардиальной жировой ткани

ФВ фракция выброса

ФНО-а фактор некроза опухоли-а

ФР фактор риска

ХСЛПВП холестерин липопротеидов высокой плотности

ХСЛПНП холестерин липопротеидов низкой плотности

4KB чрескожное коронарное вмешательство

эжт эпикардиальная жировая ткань

ЭКГ электрокардиография

эо эпикардиальное ожирение

ЭХОКГ эхокардиография

На правах рукописи

Веселовская Надежда Григорьевна

КЛИНИЧЕСКОЕ И ПРОГНОСТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ ЭПИКАРДИАЛЬНОГО ОЖИРЕНИЯ У ПАЦИЕНТОВ ВЫСОКОГО СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОГО РИСКА

14.01.05 — кардиология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Подписано в печать 21.01.2014г. Гарнитура Тайме. Тираж 120 экз. Заказ № 141

Отпечатано в типографии «ГРАФИК» Лицензия ПД №12-0150 от 14 ноября 2001 г. г. Барнаул, Ползунова 456/Красноармейский, 15 т./ф. 63-77-02, 63-93-23, 65-98-14, e-mail: graphxd@yandex.ru www.graph-x.ru