Электрофизиологические методы в диагностике смерти мозга

Синкин, Михаил Владимирович

Диссертации по медицине → Нервные болезни

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.13) на тему:Электрофизиологические методы в диагностике смерти мозга

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Синкин, Михаил Владимирович Москва 2005 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.00.13

Автореферат диссертации по медицине на тему Электрофизиологические методы в диагностике смерти мозга

На правах рукописи УДК 616.831-005-036.887-073

СИНКИН МИХАИЛ ВЛАДИМИРОВИЧ

ЭЛЕКТРОФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ В ДИАГНОСТИКЕ СМЕРТИ

МОЗГА.

14.00.13 - Нервные болезни.

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва-2005

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Московский Государственный Меди-ко-Стоматолошческий университет» РОСЗДРАВА.

Научный руководитель:

Заслуженный врач Российской Федерации, доктор медицинских наук, профессор Стулин Игорь Дмитриевич.

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Шахнович Александр Романович Доктор медицинских наук, профессор Шмырев Владимир Иванович

Ведущая организация:

ГОУ ВПО «Московская медицинская академия им. И.М. Сеченова РОСЗДРАВА»

Защита состоится__2005 года в 12 часов на заседании

диссертационного совета Д 208.041.04 при ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава». (по адресу ул. 127473 Москва, Делегатская 20/1).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава» (127206, Москва, ул. Вучетича, д. 10а).

Автореферат разослан__2005 года.

Ученый секретарь диссертационного совета

кандидат медицинских наук, доцент Т.Ю. Хохлова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ. Актуальность проблемы.

Одной из наиболее драматичных и широко обсуждаемых ситуаций в современной медицине является констатация у пациента смерти мозга (СМ). Представление об этом состоянии, впервые описанном в 1959 году, за половину столетия претерпело множество эволюционных изменений - от терминологических и философских до анатомо-физиологических. В настоящее время концепция констатации смерти человека на основании диагноза смерти мозга признаётся врачами, юристами, философами и религиозными деятелями большинства стран мира.

Мировому распространению этой доктрины способствовала необходимость решения проблем этического, правового, экономического плана, в первую очередь вопрос о показаниях к прекращению бесполезной реанимации. Кроме этого, современная техника трансплантации позволяет пересаживать такие анатомически сложные и чувствительные к гипоксии органы, как печень и сердце. Констатации смерти человека как личности, на основании критериев смерти мозга, то есть документация гибели индивидуума при сохраняющемся сердцебиении и ИВЛ, позволяет успешно осуществлять забор этих органов для последующей пересадки.

В связи с чрезвычайной важностью этого диагноза, ведущего к прекращению реанимации, необходимо добиться наивысшей точности в диагностике этого состояния. Проведенные к настоящему моменту исследования выявили комплекс клинических признаков, патогномоничных картине СМ. Эти критерии признаются всем мировым медицинским сообществом и не вызывают дискуссий в настоящф врекАИВД ко ] г ¥ л .

I :

">■ 1 I 'I

Травма

Гипоксия Ишемия Кровоизлияние

Опухоль Интоксикация

^ Затруднение \

( венозного )

V. оттока

Дыхательная недостаточность

Гипоксия и ишемия ткани

мозга

Снижение артериального

притока ишемия

Прекращение

артериального кровотока!

Аутолиз ткани мозга (респираторный мозг)

Биоэлектрическое молчание мозга

Рис. 1 Схема развития СМ.

Однако, практически общепризнанно, что одних клинических критериев недостаточно для постановки и подтверждения диагноза СМ. Это связанно как с наличием состояний, потенциально имитирующих картину СМ, так и различных сложностей в интерпретации клинической картины.

Разработано и испытано множество диагностических тестов, подтверждающих прекращение биоэлектрической активности, кровотока или метаболизма мозга. Однако, в настоящее время продолжается поиск "идеального" метода подтверждения СМ. Наиболее перспективными и широко используемыми являются ультразвуковые методы детекции экстра и интракраниально-го кровотока (УЗДГ, ТКД), стволовые акустические и соматосенсорные вызванные потенциалы, а так же сцинтиграфия с пертехнеатом Тс99ш.

Так же по-прежкему широко используется ЭЭГ, недостатками которой являются низкая помехозащищенность, особенно в условиях отделений реанимации, и невысокая специфичность из-за возможных лекарственных интоксикаций.

Однако ни один из этих методов не дает 100% чувствительности и специфичности при различных условиях.

Научный и практический интерес представляют возможности новых методов детекции жизнеспособности головного мозга. Наша работа посвящена исследованию потенциала использования гальванической вестибулярной стимуляции (ГВС), бесконтактной импедансометрии и телетермографии в комплексной клинико-инструментальной диагностике смерти мозга.

ГВС - незаслуженно забытый метод, впервые использованный 100 лет назад. Он заключается в дозированном воздействии постоянного тока на области сосцевидных отростков, что вызывает колебания заряженных ионов в составе эндолимфы полукружных каналов. В свою очередь, это вызывает вестибулярные реакции, одной из которых является нистагм. ГВС можно расценивать как метод, тождественный окулоцефалическому и окуловести-булярному рефлексам. Мы использовали созданный совместно с инженерным предприятием "Комплекс-М" портативный прибор для ГВС. (Рис 2)

Бесконтактная импедансометрия - метод, основанный на определении диэлектрической проницаемости биологического объекта при помещении его в электромагнитное поле высокой частоты. Использование малых по напряженности полей делает метод безопасным для пациента и позволяет производить исследования в мониторном режиме. Как показали последние работы, с помощью этого метода возможно слежение за динамикой вторичного повреждения головного мозга.

Рис 2. Внешний вид прибора доя ГВС.

Телетермография - метод дистанционного измерения температуры поверхности кожи. Способность с помощью ТТГ определять разницу температуры в десятые доли градуса, была использована нами для косвенного измерения кровоснабжения, как поверхности лица, так и содержимого передней черепной ямки.

Результаты вышеуказанных "нетрадиционных" методов исследований, мы сравнивали не только с клинической картиной, но и с традиционными подтверждающими методиками. Мы использовали УЗДГ, ТКД, ЭЭГ. Эти методы неинвазивны, экономичны, используются непосредственно у постели больного. К тому же изученность ЭЭГ и ТКД позволяет отнести их к наиболее чувствительным и специфичным методам.

Так же особое внимание мы уделили проведению теста апноэтической окси-генации (ТАО). До сих пор нет единодушного мнения не только на счет параметров его проведения, но и самой целесообразности его проведения. Поскольку новые законодательные нормы, касающиеся параметров проведения ТАО, вступили в силу сравнительно недавно, наше исследование впервые в

России учитывало именно современные взгляды на способы снижения рисков осложнений во время теста на апноэ.

Разработка, выявление и уточнение различных сочетаний клинико-инструментальных методик диагностики прогредиентной церебральной комы и смерти мозга при мониторном слежении за больными и явилось основной задачей данной работы. Цель исследования:

Исследовать информативность новых методов, предлагаемых для диагностики и подтверждения смерти мозга - гальванической вестибулярной стимуляции, бесконтактной импедансометрии, телетермографии. Сравнить данные электрофизиологических способов подтверждения смерти мозга с клинической картиной и результатами традиционных подтверждающих методов.

Задачи исследования:

1. Проведение прямого сравнения калорической пробы, исследования оку-лоцефалических рефлексов и гальванической вестибулярной стимуляции. Оценка информативности гальванической вестибулярной стимуляции в комплексе инструментальных методов подтверждения смерти мозга.

2. Определение показателей индекса тотальной диэлектрической проницаемости, информативных для диагностики и подтверждения смерти мозга.

3. Изучение информативности инфракрасной телетермографии лица в диагностике смерти мозга. Сравнение полученных данных с результатами ультразвуковых и радионуклеидных методов детекции внутричерепного кровотока.

4. Проведение сравнение каждого из новых методов с наблюдаемой клинической картиной и данными традиционных способов подтверждения смерти мозга.

5. Оценка значимости последних законодательных норм проведения теста апноэтической оксигенации для повышения его безопасности и эффективности. Научная новизна:

Впервые для диагностики и подтверждения смерти мозга использованы гальваническая вестибулярная стимуляция, бесконтактная импедансометрия в сочетании с инфракрасной дистанционной телетермографией, электроэнцефалографией и ультразвуковыми методами детекции внутричерепного кровотока.

Практическая значимость:

Результаты работы используются при мониторировании больных с прогредиентной церебральной комой. Использование разработанного алгоритма позволяет:

1. прогнозировать течение комы.

2. осуществлять мониторный контроль эффективности лечения по состоянию кардинальных функций головного мозга.

3. регистрировать прекращение мозгового кровотока, биоэлектрической активности и метаболизма мозга, т.е. достоверно диагностировать его смерть.

С помощью портативного прибора для проведения гальванической вестибулярной стимуляции можно в крайне сжатые сроки решать вопрос о целесообразности вызова врачей Мобильной Нейродиагностической Бригады для проведения консилиума о постановке диагноза смерти мозга. Положения, выносимые на защиту:

1. Использование метода гальванической вестибулярной стимуляции в комплексной клинико-инструментальной диагностике смерти мозга позволяет обойти ряд сложностей в интерпретации клинической картины и повысить точность диагностики.

2. Применение предлагаемого комплекса инструментальных методов для подтверждения диагноза смерти мозга желательно во всех случаях, но

абсолютно необходимо при невозможности установить полную клиническую картину этого состояния; первичном субтенториальном повреждении; для сокращения времени наблюдения у больных с подозрением на интоксикацию на время, меньшее 72 часов Внедрение результатов в практику:

Результаты работы успешно применяются в работе мобильной нейро-диагностической бригады Департамента Здравоохранения г. Москвы. Апробация работы:

Материалы диссертации доложены на совместном заседании кафедры неврологии лечебного факультета МГМСУ и врачей Городской Клинической больницы №6 года 29.06.2005 года. Результаты рабопгы доложены на Ш конференции молодых учёных России с международным участием "Фундаментальные науки и прогресс клинической медицины", на XXVII Итоговой научной конференции молодых учёных МГМСУ, на 8 конгрессе Европейской Федерации Национальных Неврологических Сообществ (8' ЕШБ. Рапз2004). По материалам диссертации опубликовано 6 научных работ, в том числе, I методические рекомендации. Структура и объём диссертации.

Диссертация написана на 129 страницах машинописного текста, состоит из введения, 3 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, снабжена указателем литературы, содержит 14 таблиц, 10 рисунков, 2 диаграммы и имеет в своём составе 241 литературный источник, из них 107 отечественных и 134 иностранных авторов. Содержание работы.

В работе анализируются результаты клинико-инструментального обследования 50 больных, осмотренных в составе Мобильной Нейродиагностической Бригады Департамента Здравоохранения г. Москвы с марта 2003 по февраль 2005 года.

Возраст пациентов колебался от 19 до 56 лет. Средний возраст составил 34,4 года. 33 пациента (66%) были мужского пола и 17 (34%) - женского.

Причины госпитализаций больных, вошедших в исследование, представлены на диаграмме 1.

О 2 4 0 » 10 12 М « « 20

Диаграмма 1. Причины госпитализации исследованных больных. Мы не включали в исследование больных с вторичным поражением головного мозга - энцефалопатиями различного генеза, что связанно с не всегда однозначной трактовкой диагностических данных и требует отдельного исследования. ■

У исследованных больных были зафиксированы следующие исходы заболевания:

1. Выжил один больной (2%).

2. Была констатирована смерть на основании диагноза СМ (40%)

3. Смерть была констатирована на основании признаков биологической смерти (58%)

Следует отметить, что в последнем случае у 10 больных (20%) асистолия развилась в течение периода наблюдения, который по закону надо выдержать между установлением клинических признаков, включая ТАО, и окончательной констатацией СМ . Таким образом, не смотря на клиническое и инструментальное соответствие, СМ не была констатирована у 18% больных в связи

с тем, что асистолия развилась в течение определенного законом периода наблюдения. (Диаграмма 2.)

■Бимюпркшп смцлъ

■ бИОПДИ'ШИ— ИЩ1Т1.ЛРИ |

Диаграмма 2. Зафиксированные исходы.

Согласно результатам клинического обследования пациенты были разделены на 3 группы. В первую группу вошли больные, данные клинического осмохра которых позволяли констатировать СМ (34%). Во вторую (24%) - больные в глубокой коме (счёт по ШКГ - 3 балла), которые, однако, не полностью удовлетворяли клиническим критериям СМ . У всех этих больных состояние прогрессивно ухудшалось, однако асистолия развивалась до момента фиксации всех клинических признаков СМ. Третью группу (42%) составили больные, осуществить которым весь комплекс клинического обследования не представлялось возможным в связи с травмой или осложнений во время теста апноэтической оксигенации (ТАО).

Всем больным осуществлялся одинаковый комплекс аппаратных исследований, что позволило установить чёткую взаимосвязь клинической и инструментальной картины, а так же определить чувствительность, специфичность и информативность, как отдельных методов, так и их совокупности.

При статистической обработке результатов исследования рассчитывали коэффициент корреляции Спирмена, средние арифметические величины (М)

и стандартное отклонение (о). Корреляционные связи считали достоверными при р<0,05.

• 1групи(СМж>«лмнн«Симфлц>и1Ш)

■ 8 ФУ"** (Нцаеюню жлкнишсигк щи ну—)

• > груям (Нвммбамо л олиосы» прояем «пштауа диатое—^

Диаграмма 3. Распределение больных по группам.

Для определения корреляционной связи были использованы непараметрические методы статистического анализа, что обусловлено, во-первых, ранговым характером переменных, определяющих клинические признаки и результаты параклинических методов, а также их негаусовским распределением.

Результаты исследования и обсуждение.

Проводя исследование Гальванической Вестибулярной Стимуляции, мы получили точное совпадение с данными калорической пробы, давно входящей в стандарт клинического обследования больных с подозрением на СМ . Таким образом, чувствительность этого метода составила 100%. При обследовании больных, не удовлетворявших клиническим критериям СМ, ГВС достоверно чаще вызывала движение глазных яблок чем калорическая проба. Специфичность ГВС составила 92%. Следовательно, метод гальванической вестибулярной стимуляции оказался высокоточным для диагностики СМ.

Исследуя Бесконтактную Импедансометрию (БИМ) для диагностики СМ, таких же обнадеживающих результатов получить не удалось. Было установлено, что индекс тотальной диэлектрической проницаемости (ТДП) более 2.22 является признаком выраженного отёка мозга, сопровождающийся глубокой комой. Величина индекса ТДП у больных, как первой, так и второй группы колебалась в пределах 1.52 - 4.22. При этом, можно было отметить тенденцию к более высоким значениям индекса ТДП у больных, соответст-

вугощих критериям СМ. Однако чрезвычайная разнородность показателей в обеих группах не позволила при столь небольшой выборке выявить четкие границы индекса ТДП, достоверно кореллирующих с диагнозом СМ.

Попытки использовать телетермографию (ТТГ) в диагностике СМ предпринимались и ранее. В работах, выполненных под руководством профессора И.Д. Стулина, был впервые описан обратный термальный градиент -нарушение температурной карты лица с похолоданием орбитальной зоны и одновременным разогревом поверхности лица. При статистической обработке результатов мы суммировали количество больных с односторонним и двухсторонним обратным термальным градиентом. Таким образом, были получены следующие показатели: чувствительность составила 82%, а специфичность 84%. Стоит отметить, что чаще всего нарушения обратного термального градиента наблюдались у больных без нарушения целостности костей черепа. Так же при обсуждении данных ТТГ была отмечена четкая связь феномена обратного термального градиента и феномена "Hot nose", который наблюдается при проведении сцинтиграфии. Природа этих симптомов сходна. При развитии прекращения внутричерепного кровотока происходит сброс крови из системы ВСА в систему НСА. При этом ТТГ выявляет разогрев тканей нижних отделов лица, а радионуклеидное исследование - накопление контраста в этой зоне. (Рис 3.)

При проведении Эхо-ЭС и Эхо-ПГ показатели чувствительности и специфичности составили 88% и 75%. Это достаточно высокие показатели. Однако при проведении Эхо-ПГ отмечаются сложности с дифференцировкой колебаний руки исследователя и пульсацией III желудочка.

Ш- 'ш

Рис 3. Сравнение картины ТТГ (обратный термальный градиент) и сцинти-графии с пертехнеатом Тс99ш у больного с СМ.

Ультразвуковые методы регистрации внутричерепного кровотока уже традиционно используются для констатации СМ. В настоящее время общепризнанно сочетание обследования экстра и интракраниального отделов артериального русла (сочетание УЗДГ и ТКД). В процессе работы мы подсчитывали данные чувствительности и специфичности как УЗДГ, так и ТКД.

Из многочисленных исследований использования ультразвуковых методов для подтверждения остановки внутричерепного кровотока известно, что наибольшей информативностью обладает ТКД. В нашем исследовании чувствительность ТКД составила 94%, а специфичность -100%. Эти высокие показатели объясняются тем, что мы использовали не только традиционный трантемпоральный, но и трансорбитальный доступ.

Одним из критериев прекращения мозгового кровотока является отсутствие сигнала от внутричерепных сосудов. Однако, такая картина может наблюдаться и при "закрытом" височном окне (что можно проверить трансорбитальной локацией) и при потенциально возможной ошибке оператора. Для исключения этих затрудняющих моментов, все транскраниальные исследования мы подтверждали локацией экстракраниальных отделов каротидных и вергебральных систем. В тех случаях, когда нам не удалось лоцировать сигнал от внутричерепных объектов, мы получили четкий паттерн реверберации (терминального кровотока) по ВСА и ПА. Таким образом, суммируя данные

ТКД и УЗДГ у каждого больного, мы получили очень высокие показатели чувствительности и специфичности подтверждения прекращения церебральной перфузии. В нашем исследовании сочетание УЗДГ и ТКД фактически явилось реферативным методом.

СМА ПМА ЗМА Сифон ВСА

Терминальный кровоток 13(76%) 13(76%) 9(53%) 12(71%)

Кровоток, не удовлетворяющий 2(12%) 2(12%) 2(12%) 3(18%)

критериям терминального.

Отсутствие сигнала исследуемого 3(18%) 3(18%) 6(12%) 2(12%)

сосуда.

Таб. 1 Распределение паттернов затруднённой перфузии и терминального

кровотока при ТКД у больных со смертью мозга.

Другим методом, на который традиционно ориентируются при подтверждении СМ, является ЭЭГ. В нашей работе не было больных с тяжелыми интоксикациями, что позволило зафиксировать специфичность метода в 100%. Тем не менее, чувствительность составила всего лишь 88%. Такой невысокий показатель объясняется невысокой помехоустойчивостью метода, ярко проявляющийся в реанимационных отделениях. По собственным наблюдениям, на наличие и характер помех влияют тип и модель вентилятора, прикроватного монитора, дозатора и другого оборудования. (Рис 4)

Как было сказано выше, всем больным с клинической и инструментальной картиной СМ должен проводиться ТАО. Всего таких больных было 32. ТАО был успешно проведен у 17 пациентов (53%), двое из которых (12%) дали купируемое сердечно-сосудистое осложнение. У 2 больных (6%) во время теста развилось не купируемое сердечно-сосудистое осложнение, приведшее к развитию стойкой асистолии.

Рис. 4. Биоэлектрическое молчание мозга.

В 13 (41%) случаях не смотря на все предпринятые меры, нам не удалось достигнуть целевых значений газового состава крови, предписанного законодательством. В результате, несмотря на сравнительно не высокий процент фатальных осложнений (11%), соответствующий литературным данным, мы не смогли начать тест у 41% пациентов, полностью удовлетворявших остальным критериям СМ. Зачастую у этих больных показатели газового состава отличались на считанные единицы от целевых значений. Но строгое указание этих параметров в Законе не позволяло отступить от них. Обычно от продолжения попыток выйти на необходимый газовый состав отказывались через 3-4 часа беспрерывных заборов крови и лабораторных исследований.

а/рОг мм.рт.ст. п/рН п/рСОгММ.рт.ст

Показатель вырос (п/средняя величина) 4/50.2 - 17/46.2

Показатель снизился (п/ср. величина) 13/80.8 17/0. 3 -

Таб. 2 Изменения газового состава и КЩР артериальной крови во время ТАО

Таким образом, из-за норм существующего законодательства почти в половине случаев мы не смогли провести ТАО. Несомненно, что эти нормы позволяют значительно обезопасить проведение теста на апноэ, однако они

требуют коррекции и уточнения. В частности, наиболее целесообразно внести уточнения в целевые значения рС02 как в начале, так и в конце теста, поскольку, известно, что больные ХОБЛ и синдромом апноэ во сне, часто полноценно живут при рС02 более 60 мм.рт.ст.

Кроме этого, наша работа в очередной раз показала высочайшую информативность сочетания электрофизиологических (ЭЭГ) и ультразвуковых (УЗДГ+ТКД) методов подтверждения СМ. ГВС так же может использоваться как метод, заменяющий калорическую пробу и окулоцефалическую реакцию.

Таким образом, в тех случаях, когда клиническая диагностика СМ частично не возможна или затруднена, с помощью разработанного нами инструментального алгоритма, можно абсолютно достоверно констатировать прекращение функционирования головного мозга. Таких ситуаций довольно много - это и травмы лица, черепа, шеи, и врожденные или приобретенные повреждения зрачка или глазного яблока, а также возможные интоксикации и осложнения во время ТАО. Также подтверждающие методы абсолютно необходимы при первичных субтенториальных поражениях. Включение в законодательство такого алгоритма, как это сделано в США и большинстве стран Европы, позволит проводить безошибочную диагностику СМ во всех случаях. К тому же разработанный нами комплексный клинико-инструментальный подход будет незаменим при разработке пока не существующей в России инструкции по констатации смерти мозга у детей.

Выводы:

1. Гальваническая вестибулярная стимуляция может использоваться в качестве альтернативы проведению калорической пробы и проверке оку-лоцефалического рефлекса у больных без перелома пирамидки височной кости и повреждения VIII пары черепных нервов. Чувствительность Гальванической Вестибулярной Стимуляции составила 100%, специфичность - 92%.

2. Несмотря на то, что имеется взаимосвязь между изменением диэлектрической проницаемости головного мозга, определяемой с помощью бесконтактной импедансометрии, и изменением уровня внутричерепного давления, бесконтактная импедансометрия не обладает достаточной информативностью для дифференциальной диагностики тяжелого отека и смерти мозга.

3. Телетермография является высокочувствительным и специфичным методом диагностики смерти мозга, позволяющим быстро сузить рамки диагностического поиска у больных в глубокой коме. Чувствительность телетермографии составила 82%, а специфичность 84%.

4. Одновременное применение прямых (электрофизиологических - ЭЭГ, ММВП) и косвенных (детекция внутричерепного кровотока -УЗДГ+ТКД+Эхо-ПГ) методов подтверждения смерти мозга является наиболее информативным сочетанием, позволяющим установить правильный диагноз во всех спорных ситуациях. Информативность этого комплекса не уступает селективной церебральной ангиографии.

5. Предложенный алгоритм обязательно должен использоваться в случаях невозможности установления полной клинической картины смерти мозга, а также при первичных субтенториальных повреждениях. Это потребует изменения существующего законодательства.

6. Использование указанного аппаратного комплекса позволит значительно снизить материальные затраты по сравнению с селективной церебральной панангиографией.

Практические рекомендации:

1. .Для исследования вестибулярных реакций у больных с разрывом барабанной перепонки и/или травмой шейного отдела позвоночника возможно применение гальванической вестибулярной стимуляции. Гальваническая вестибулярная стимуляция может использоваться как метод экспресс-диагностики выпадения вестибулярных реакций - грозного при-

знака возможной гибели ствола мозга. Требуются дополнительные исследования у больных с переломом пирамидки височной кости и возможным травматическим повреждением VIII пары черепных нервов.

2. Оснащение реанимационных отделений прибором для гальванической вестибулярной стимуляции позволит аргументировано решать вопрос вызова специалистов мобильной нейродиагностической бригады.

3. Бесконтактная импедансометрия может быть использована для быстрой оценки степени критического нарастания отёка мозга, однако не может служить достоверным методом диагностики его тампонады.

4. Наблюдаемый при телетермографии у больных со смертью мозга симптом "обратного термального градиента" тождественен феномену "горячего носа" при радиоизотопном сканировании.

5. У больных с обширными дефектами костей черепа не рекомендуется изолированное использование транскраниальной допплерографии для подтверждения смерти мозга

6. Необходимо внести следующие изменения в существующую инструкцию по констатации смерти человека на основании диагноза смерти мозга. Для подтверждения смерти мозга обязательно использование комплекса электрофизиологических и ультразвуковых методов в следующих случаях: а), невозможность установить полную клиническую картину этого состояния; б), первичное субтенториальное повреждение; в), возможное сокращение времени наблюдения у больных с подозрением на интоксикацию на время, меньшее 72 часов. Так же необходимо расширить целевой уровень рС02 начала теста апноэтической оксигенации и описать параметры проведения теста у больных с возможной гиперкап-нией в анамнезе.

Список работ, опубликованных по теме диссертации.

1. И.Д. Стулин, P.C. Мусин, А.О. Мнушкин, М.В. Синкин. Современная клинико-инструментальная диагностика смерти мозга // I российский международный конгресс: цереброваскулярная патология и инсульт, Москва, НЦССХ им. Бакулева, 22-24 сентября 2003, стр. 98.

2. И.Д. Стулин, А.Л. Шибалев, P.C. Мусин, М.В. Синкин. А.О. Мнушкин. Опасность теста апноэтической оксигенации при установлении диагноза смерти мозга, и др. // "Современные научные направления в неврологии". Юбилейный альманах научных трудов, стр.57-58.

3. И.Д. Стулин, А.О. Мнушкин, P.C. Мусин, М.В. Синкин и др. Можно и нужно ли оживить угасающий интерес к тепловидению в неврологии? //Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова, спец. выпуск: нейродиагностика, приложение к журналу 2003, стр.15-18.

4. И.Д. Стулин, О.В. Левченко, М.В. Синкин, А.Ю. Савченко. Новый метод оценки степени отека мозга - электромагнитно-резонансная импедансо-метрия (результаты предварительных исследований). //Юбилейная научно-практическая конференция: "Новые медицинские технологии в многопрофильных городских больницах", 24-25 апреля 2003 г., Омск. Стр.28-29.

5 И.Д Стулин, Р М. Мусин, А.О. Мнушкин, А.Н. Бойко, MB. Синкин и др. Диагностика смерти мозга. //Методические рекомендации для врачей №7, Москва 2003,32 стр.

6. И.Д. Стулин, Р.С.Мусин, А.О.Мнушкин, М.В. Синкин. Поверхностное и глубинное тепловидение в неврологии. Омский научный вестник №2 (23), июнь 2003 (приложение к выпуску №23), стр. 22.

Список использованных сокращений:

1. АСВП - акустические стволовые вызванные потенциалы

2. БИМ - бесконтактная импедансометрия.

3. БЭММ - биоэлектрическое молчание мозга.

4. ВЧД - внутричерепное давление

5. ГВС - гальваническая вестибулярная стимуляция.

6. ГЭБ - гематоэнцефалический барьер

7. ИВЛ - искусственная вентиляция лёгких.

8. КТ - компьютерная томография.

9. МКЦОД - Московский Координационный Центр Органного Донорства.

10.ММВП - мультимодальные вызванные потенциалы.

11.МНДБ - Мобильная Нейродиагностическая Бригада.

12.МРТ - магнитно-резонансная томография.

13.НТО - отделение нейрореанимации.

14.ПДКВ - положительно давление конца выдоха.

15.СМ - смерть мозга.

16.СМА - средняя мозговая артерия.

17.ТАО - тест апноэтической оксигенации.

18.ТДП - индекс тотальной диэлектрической проницаемости.

19.ТКД - транскраниальная допплерография.

20.ТТГ - телетермография.

21.УЗДГ - ультразвуковая допплерография.

22.ЦА - церебральная ангиография.

23.ЦНС - центральная нервная система.

24.ЦСЖ - цереброспинальная жидкость. 25.ЧМТ - черепно-мозговая травма. 26.ШКГ - шкала комы Глазго. 27-Эхо-ПГ - эхопульсография. 28.Эхо-ЭС - эхоэнцефалоскопия. 29.ЭЭГ - электроэнцефалография.

Принято к исполнению 27/09/2005 Исполнено 28/09/2005

Заказ № 1073 Тираж: 100 экз.

ООО «11-й ФОРМАТ» ИНН 7726330900 Москва, Варшавское ш., 36 (095)975-78-56 (095) 747-64-70 www.autoreferat.nl.

)

РНБ Русский фонд

2006-4 14864

Оглавление диссертации Синкин, Михаил Владимирович :: 2005 :: Москва

Введение

1. Литературный обзор

1.1. Исторические аспекты проблемы и терминологические понятия.

1.2. Вопросы патологической физиологии и анатомии смерти мозга

1.3. Диагностические критерии

1.4. Состояния, имитирующие СМ

1.5. Параклинические подтверждающие тесты.

2. Материалы и методы исследования.

2.1. Мобильная нейродиагностическая бригада.

2.2. Алгоритм клинического обследования больных.

2.3. Алгоритм инструментального обследования больных.

2.4. Характеристика групп больных, вошедших в исследование.

3. Сравнительная характеристика клинических и различных инструментальных методов диагностики смерти мозга. (Собственные наблюдения.)

3.1.Данные инструментальных методов у больных с клиникой СМ

3.2.Данные инструментальных методов у больных в коме. (ШКГ 3)

3.3.Данные инструментальных методов у больных в глубокой коме, с невозможностью полной оценки клинической картины СМ.

Введение диссертации по теме "Нервные болезни", Синкин, Михаил Владимирович, автореферат

Актуальность проблемы.

Одной из наиболее драматичных и широко обсуждаемых ситуаций в современной медицине является констатация у пациента смерти мозга. Представление об этом состоянии, впервые описанном в 1959 году и названное запредельной комой, за половину столетия претерпело множество эволюционных изменений - от терминологических и философских до анатомо — физиологических. В настоящее время концепция констатации смерти человека на основании диагноза смерти мозга признаётся врачами, юристами, философами и религиозными деятелями большинства стран мира.

Мировому распространению этой доктрины способствовала необходимость решения проблем этического, правового, экономического плана, в первую очередь вопрос о показаниях к прекращению бесполезной реанимации. Тем более, что совершенствование техники трансплантации сейчас позволяет пересаживать такие анатомически сложные и чувствительные к гипоксии-органы, как печень и сердце. Констатации смерти человека как личности, а не как организма на основании критериев смерти мозга, то есть документация гибели индивидуума при сохраняющемся сердцебиении и ИВ Л, позволяет успешно осуществлять забор этих органов для последующей пересадки.

В настоящее время всем мировым сообществом смерть мозга определяется как полное и необратимое прекращение всех функций головного мозга, регистрируемое при работающем сердце и искусственной вентиляции лёгких. Смерть мозга может развиваться в результате его первичного или вторичного повреждения. Смерть мозга в. результате его первичного повреждения развивается вследствие резкого повышения внутричерепного давления и обусловленного им прекращения мозгового кровообращения. Вторичное повреждение мозга возникает в результате гипоксии различного генеза.

В связи с чрезвычайной важностью, необходимо добиться наивысшей точности в диагностике этого состояния. Проведенные исследования выявили комплекс клинических критериев, патогномоничных картине СМ. Эти клинические критерии признаются всем мировым медицинским сообществом и не вызывают дискуссий в настоящее время.

Общепризнанно, что одних клинических критериев-недостаточно для постановки и подтверждения диагноза смерти мозга. В* первую очередь это связанно с наличием состояний, потенциально имитирующих картину СМ, а так же различных сложностей в клинической интерпретации. Для этого разработано множество диагностических тестов, подтверждающих прекращение биоэлектрической активности, кровотока или метаболизма мозга. Однако, ни один из существующих признаков не удовлетворяет полностью потребность врачей по различным причинам, подробно описанным в литературном обзоре. Показано, что комплексное применение указанных тестов улучшает качество диагностики, но каково оптимальное их сочетание — вот в чем основной предмет продолжающихся дискуссий.

Так же крайне актуальна оценка динамики развития этого» состояния. От неё4зависит как интенсивность реанимационных мероприятий, так и прогноз исхода прогредиентной-церебральной комы.

Разработка, выявление и уточнение различных сочетаний клинико-инструментальных методик диагностики прогредиентной* церебральной комы и смерти мозга при мониторном слежении за, больными и является основной задачей, данной работы. Цель исследования:

Исследовать информативность новых методов, предлагаемых для диагностики и подтверждения смерти мозга - гальванической вестибулярной стимуляции, бесконтактной- импедансометрии, телетермографии. Сравнить данные электрофизиологических способов подтверждения смерти мозга с клинической, картиной и результатами традиционных методов исследований. Задачи исследования:

Г. Провести прямое сравнение калорической пробы, исследования-окуло-цефалических рефлексов и гальванической^ вестибулярной стимуляции.

Оценить информативность гальванической вестибулярной стимуляции в комплексе инструментальных методов подтверждения смерти мозга.

2. Определить показатели индекса тотальной диэлектрической проницаемости, информативные для диагностики и подтверждения смерти мозга.

3. Изучить информативность инфракрасной телетермографии лица в диагностике смерти мозга. Сравнить полученные данные с результатами ультразвуковых и радионуклеидных методов детекции внутричерепного кровотока.

4. Провести сравнение каждого из новых методов с наблюдаемой клинической картиной и данными традиционных способов подтверждения смерти мозга.

5. Оценить значимость последних законодательных норм проведения теста апноэтической оксигенации для повышения его безопасности и эффективности.

Научная новизна:

Практическая значимость:

Результаты работы могут использоваться при мониторировании больных с прогредиентной церебральной комой. Использование предлагаемого алгоритма позволяет:

1. прогнозировать течение комы.

С помощью портативного прибора • для проведения*;гальванической^ вестибулярной стимуляции можнов крайне сжатые сроки решать вопрос о целесообразности вызова врачей; Мобильной Нейродиагностической Бригады для; проведения консилиума о постановке диагноза смерти мозга;

Положения, выносимые на защиту:

1. Использование метода гальванической;- вестибулярной1 стимуляции в комплексной: клинико-инструментальной'диагностике смерти» мозга позволяетобойтиряд* сложностей в интерпретации клинической картины и повысить точность диагностики.

2. Применение предлагаемого комплексашнструментальных методов для подтверждения диагноза смерти мозга желательно во всех случаях, по абсолютно необходимо при;невозможности установить полную клиническую картину этого состояния; первичном; субтенториальном повреждении; для сокращения времени: наблюдения у больных с: подозрением»наинтоксикацию на ■■время- меньшее 72 часов

Внедрение результатов в практику:

Результаты работы успешно применяются в работе мобильной нейродиагностической бригады МКЦОД, при мониторировании больных в I1PO ГКБ 6, при?чтении лекций на ФУВ по ультразвуковым и тепловизионным методам в неврологии:.

Апробация работы:

Результаты работы доложены на III конференции молодых учёных России с международным участием "Фундаментальные науки; и.прогресс клинической медицины", на.XXVII Итоговой научной конференции молодых учёных МГМСУ, на 8 конгрессе Европейской Федерации Национальных Неврологических Сообществ (8' EFNS. Paris2004): По. материалам диссертацииопубликовано 6 научных работ, в том числе, 1 методические рекомендации. 1 работа находиться в печати.

Структура и объём диссертации.

Заключение диссертационного исследования на тему "Электрофизиологические методы в диагностике смерти мозга"

Выводы:

1. Гальваническая вестибулярная стимуляция может использоваться в качестве альтернативы проведению калорической пробы и проверке оку-лоцефалического рефлекса у больных без перелома пирамидки височной кости и повреждения УПГпары черепных нервов. Чувствительность Гальванической Вестибулярной Стимуляции составила 100%, специфичность - 92%.

4. Одновременное применение прямых (электрофизиологических — ЭЭГ, ММВП) и косвенных (детекция внутричерепного кровотока -УЗДГ+ТКД+Эхо-ПГ) методов подтверждения смерти мозга является наиболее информативным сочетанием, позволяющим установить правильный диагноз во всех спорных ситуациях. Информативность этого комплекса не уступает селективной церебральной ангиографии.

Практические рекомендации:

1. Для исследования вестибулярных реакций у больных с разрывом барабанной перепонки и/или травмой шейного отдела позвоночника возможно применение гальванической вестибулярной стимуляции. Гальваническая вестибулярная стимуляция может использоваться как метод экспресс-диагностики выпадения вестибулярных реакций - грозного признака возможной гибели ствола мозга. Требуются дополнительные исследования у больных с переломом пирамидки височной кости и возможным травматическим повреждением VIII пары черепных нервов.

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2005 года, Синкин, Михаил Владимирович

1. Алферова В.В. Компьютерная топография электрической активности мозга в остром и раннем восстановительном периодах ишемического инсульта. Дисс. к.м.н., 1991.

2. Алферова В.В. с соавт. "Мозговой кровоток и ЭЭГ в оценке возможностей церебральной гемодинамики у больных с закупоркой внутренней сонной артерии." В кн. VIII Всес. съезд невропатологов и психиатров М.,1988г. тез. докл. т.2, с.6-8.

3. Аносов H.H., Виленский Б.С. Инфаркт мозга. М., 1978.-250с.

4. Башлыков H.A. "Анализ ЭЭГ изменений в остром периоде инсульта". В кн. Неотложные состояния в клинике внутренних болезней, хирургии и неврологии. Сб. тр. М 1981 г. с.187-190

5. Башлыков H.A. и др. "Сравнительная оценка ЭЭГ и KT в диагностике сосудистых поражений головного мозга". // Акт.вопр. неврологии. Сб.тр. М.1987г. с.26-28

6. Бехтерева Н.П. Биоэлектрические корреляты защитных механизмов мозга. //ЖНИП, 1980г том 80, вып.8, с.1127-1131.

7. Боголепов Н.К. Коматозные состояния. М., "Медицина", 1962г.

8. Борисенко В.В., Н.В.Верещагин, Ю.М.Никитин и соавт. Исследование объемной скорости кровотока в средней мозговой артерии с помощью транскраниальной допплерографии и церебральной ангиографии.//Журнал невропатол. и психиатр. -1991.-N7.-c.40-43.

9. Брагина JI.K. Особенности экстра- и интрацеребрального кровообращения при окклюзирующих поражениях артерий, питающих мозг (ангиографическое исследование): Гусев Е.И., Боголепов Н.Н., Бурд Г.С. Сосудистые заболевания головного мозга, М.: 1979.

10. Бурцев Е.М., Депутатов В.П., Электроэнцефалография при органических и функциональных церебральных сосудистых расстройствах в молодом возрасте. // ЖНИП, 1975г., т.75, вып. 9, с. 1286-1291.

11. Верещагин Н.В., Чухрова В.А., Брагина JI.K. Электроэнцефалографические и компьютерно-томографические сопоставления при нарушениях мозгового кровообращения.// ЖНИП, 1984г, т.84, вып. 8, с.1126-1133.

12. Верещагин Н.В., В.В.Борисенко, А.Г.Власенко, Мозговое кровообращение (современные методы исследования в клинической неврологии). М., Интер-Весы,1993.

13. Верещагин Н.В., Клиническая ангионеврология на рубеже тысячелетий, 191, VII всероссийский съезд неврологов, 1995.

14. Власов А.П., Азин А.Л., Кубланов B.C. Применение радиотермометрии в скриннинговой диагностике очаговых поражений головного мозга. EMS Journal Neurophysiology Neurosonology, St.Petersburg, June 1997, 174-175.

15. Власов А.П., Азин А.Л., Кубланов B.C. Радиотермографическое изучение смерти мозга и церебральной ишемии. EMS Journal Neurophysiology Neurosonology, St.Petersburg, June 1997, 214.

16. Гайдар Б.В., Парфенов B.E., Свистов Д.В. Микрососудистая интраопе-рационная допплерография в хирургии аневризм переднего отдела Виллизиева круга. . EMS Journal Neurophysiology Neurosonology, St.Petersburg, June 1997, 182-184.

17. Гехт А.Б. "Спектральный анализ ЭЭГ при счете и гипервентиляции у больных с окклюзирующими поражениями головного мозга." В кн. Сосудистые заболевания нервной системы. М.1986г, 30-31.

18. Гинзбург С.Е. Электрическая активность и гемодинамика головного мозга при окклюзии мозговых артерий. Минск 1974г 169с.

19. Гнездицкий B.B. Вызванные потенциалы мозга в клинической практике. Таганрог ТРТУ. 1997.

20. Гриндель О.М., Брагина H.Hi, Добронравова И.С. и др. Особенности изменений ЭЭГ при развитии комы у больных с очаговым поражением головного мозга. Вопр. нейрохирургии, 1975г, №1, с.9-15.

21. Гурвич A.M. Электрическая активность умирающего и оживающего мозга. Л., 1966г.- 191с.

22. Гусев Е.И. и др. "Компрессионный спектральный анализ ЭЭГ у больных с острыми нарушениями мозгового кровообращения". // ЖНИП, 1981г. т.81, вып.8, с. 1133.

23. Гусев Е.И., А.В.Покровский, А.И.Федин и др., Ультразвуковая фло-уметрия в диагностике окклюзирующих поражений экстракраниальных отделов сонных артерий, Ж. неврол. и психиатр., 1977, № 11, стр.16391646.

24. Гусев Е.И., Покровский A.B., Федин А.И. и др. Ультразвуковая фло-уметрия в диагностике окклюзирующих поражений экстракраниальных отделов сонных артерий.// Журнал невропатол. и психиатр., 1977, N 11, с. 1639-1646.

25. Гусев Е.И., Федин А.И., Ерохин О.Ю. Компрессионный спектральный анализ ЭЭГ у больных с острыми нарушениями мозгового кровообращения. ЖНИП 1981г., т.81, вып.8, с.1133-1141.

26. Джаббур Амар. Возможности ультразвуковых и тепловизионных методов в определении критических параметров мозгового кровотока. Дисс. к.м.н, 1994.

27. Джибладзе Д.Н. О поражениях зон смежного кровообращения при окклюзирующих процессах в системе внутренней сонной артерии.// Журнал невропатол. и психиатр.- 1987, N 9. с. 1281-1286.

28. Егорова И.С. Электроэнцефалография. М. 1973г. 296с.

29. Ерохин О.Ю. "Компрессионно-спектральный анализ ЭЭГ у больных с дисциркуляторной энцефалопатией". В кн. Сосудистые заболевания нервной системы. М.1983 г. с. 72-74.

30. Ерохин О.Ю. и др; "Исследование функциональной активности мозга при очаговых повреждениях сосудистого и опухолевого генеза методом картирования." // У11Г Всесоюзн. съезд невропатологов и психиатров. Тез.докл. 1988г. т.З., с. 142-144

31. Жирмунская Е.А. и др. "Анализ ЭЭГ у больных в острой стадии'инсульта методом распознавания образов". // ЖНИП, 1989г. т.89; N9, с. 18-23

32. Жирмунская Е.А., Колтовер А.Н. Атлас по электроэнцефалографии и морфологии мозгового инсульта. М., 1967г, 391с.

33. Зарецкий В.В., Выховская А.Г., Клиническая термография, М:, Медицина, 1976, стр. 154-168.

34. Зенков Л.Р., М.А. Ронкин, Функциональная ^диагностика нервных болезней,- М., Медицина, 1982.

35. ЗоршгО.М. и др: "Изменения ЭЭГ в ответ на дегидратацию в^ зависимости от выраженности внутричерепного давления". // Вопр. нейрохирургии им.НН. Бурденко, 1988г. N5 с.30-33.

36. Карлов В.А., И'.Д. Стулин, Ю.И. Богин и др. Сложное ультразвуковое сканирование, допплеросонография, телетермография, инфракрасная радиометрия при исследовании кровообращения по сонным артериям. Журнал Неврологии и Психиатрии; № 9; 1983, 1307-1314.

37. Киркпатрик П.Дж., ЛэмДж., Аль-РавиЛ. Релевантные ишемические пороги, выявляемые в ближнем инфракрасном диапазоне во времяишемии, связанной с каротидной хирургией. EMS Journal Neurophysiology Neurosonology, St.Petersburg, June 1997, 102-103.

38. Колесов C.H., М.Г.Воловик, Теплорадиометрия в интраоперационной диагностике травм и заболеваний головного мозга, Тез.док.Х1 Межобластного семинара нейрохирургов, Кострома, 1987.

39. Корниенко В.Н. Функциональная церебральная ангиография. М.: Медицина, 1981.- 216 с.

40. Крылов В.В., Лебедев В.В., Сумский Л.И. Спазм артерий вертебро-базиллярной системы в раннем периоде разрыва артериальных аневризм. EMS Journal Neurophysiology Neurosonology, St.Petersburg, June 1997, 191-193.

41. Куксова H.C., Сумский Л.И., Крылов B.B. Значение исследований функциональной активности головного мозга для оценки ишемии при спонтанном субарахноидальном кровоизлиянии. EMS Journal Neurophysiology Neurosonology, St.Petersburg, June 1997, 193-6.

42. Кунцевич Г.И. Изменение кровотока в сонных артериях у больных с окклюзирующими поражениями магистральных артерий головы: Дис. к.м.н.- М., 1987.

43. Куперберг Е.Б. Значение спектрального анализа ультразвукового доп-плеровского сигнала в диагностике поражений сонных артерий.// Журнал невропатол. и психиатр.-1991.-N7.-c. 43-47.

44. Лихтерман Л.Б., Ультразвуковая томография и тепловидение в нейрохирургии, М., Медицина, 1983.

45. Максакова О.А. Нарушение адекватного кровоснабжения головного мозга при коматозных состояниях. Дисс. к.м.н М. 1979г.

46. Малкова Л.В., Сурская Е.В., Ноздрюхина Н.В. Дифференциальная диагностика травматических субдуральных гематом и инсультов. EMS Journal Neurophysiology Neurosonology, St.Petersburg, June 1997, 202.

47. Мирошников M.M., В.П.Мельникова, В.Ф.Суханова, А.Е.Попова, Двадцатилетний опыт работы Санкт-Петербургского тепловизионного центра, ТеМП-94, стр. 90-92, 1994.

48. Михайленко А.А., Ю.С.Иванов, Г.Ф.Семин, Ультразвуковая допплеро-графия магистральных артерий головы и мозга в практике врача военного госпиталя, Учебное пособие, С.-Петербург, 1994.

49. Мнушкин А.О. Возможности ультразвука и тепловидения в выявлении сосудистых заболеваний мозга и конечностей при массовых обследованиях. Дисс. к.м.н. 1997.

50. Мусин Р.С. Возможности ультразвуковых и тепловизионных методов в диагностике острого периода инсульта. Дисс. к.м.н., 1995.

51. Мяги М.А. Динамика ЭЭГ в ходе обратного развития длительного бессознательного состояния. В кн. Коматозные состояния вследствие черепно-мозговой травмы М.1969г., с.114-123.

52. Никитин Ю.М., Поражение сосудов дуги аорты и их ветвей у больных с цереброваскулярными заболеваниями (клинико-допплеро-ангиографическое исследование), Автореферат Дисс. д.м.н. М., 1989.

53. Никитин Ю.М., Ультразвуковая диагностика в неврологии и нейрохирургии, Клиническая ультразвуковая диагностика: руководство под ред. Н.М.Мухарлямова, М., Медицина, 1987, Гл.5, 133-216.

54. Нюер М.Р. "Количественный анализ и топографическое картирование ЭЭГ" // Успехи физиол. наук, 1992г. т.23, N1, с.20.

55. Парфенов В.Е. Транскраниальная допплерография в нейрохирургии. Дисс. док. мед. наук, 1996.

56. Пашковский Э.В., Бадалов В.И., Иванов Г.А. Тяжелая сочетанная черепно-мозговая травма как особая форма критических состояний, EMS Journal Neurophysiology Neurosonology, St.Petersburg, June 1997,223-225.

57. План Ф., Познер Дж.Б. Диагностика ступора и комы. М., Мед., 1986.

58. Плеханова С.А., Гнездицкий В.В., Попова JI.M., Пирадов М.А., Федин П.А. Нейрофизиологический мониторинг при нетравматическом апал-лическом синдроме. EMS Journal Neurophysiology Neurosonology, St.Petersburg, June 1997, 225-228.

59. Покровский A.B., Заболевания аорты и ее ветвей, М.: Медицина, 1979

60. Покровский А.В., Кунцевич Г.И., М.А.Лаврентьева, Транскраниальное ультразвуковое исследование артерий мозга, Кардиология 1987.- т.28, N9.-с. 114-120.

61. Покровский А.В., Яхно Н.Н, Кунцевич Г.И и соавт., Особенности внутримозговой гемодинамики при окклюзирующих поражениях магистральных артерий мозга, Журнал невропатол. и психиатр, 1989, 9, с.7-11.

62. Полховский А.А. К вопросу диагностики и лечения ишемических нарушений мозгового кровообращения. EMS Journal Neurophysiology Neurosonology, St.Petersburg, June 1997, 118-119.

63. Попова JI.M. Нейрореаниматология.- M.: Медицина, 1983.-271c.

64. Попова JI.M. Смерть мозга. Анест. и реан., N.3, 27-30.

65. Пышкина Л.И., Диагностика и лечение окклюзирующих поражений магистральных артерий головы, Дис. д.м.н., Москва, 1992.

66. Свидерская Н.Е., Агаронов Б.Р., Глазкова В.А. Многопараметрическая компьютерная ЭЭГ диагностика функционального состояния мозга больных, находящихся в коме. EMS Journal Neurophysiology Neurosonology, St.Petersburg, June 1997, 245-8.

67. Сергеев Г.А., Павлова Л.П., Романенко А.Ф. Статистические методы исследования электроэнцефалограммы человека. Л. Наука, 1968г, 164с.

68. Скорунский М.А., Диагностика опухолей мозга супратенториальной локализации методом одномерной эхоэнцефаографии,1966, Дисс. к.м.н.

69. Стулин И.Д., А.О.Мнушкин, Р.С.Мусин и другие, Современная неинва-зивная диагностика смерти мозга., стр. 86, Вестник практической неврологии, 1,1995.

70. Стулин И.Д., А.О.Мнушкин, Р.С.Мусин и другие, Ультразвук и другие неинвазивные методы в диагностике смерти мозга, 2-ой съезд ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики в медицине, 1995, М., стр 69.

71. Стулин И.Д., А.О.Мнушкин, Р.С.Мусин, и др. Ультразвуковые и теп-ловизионные методы в регистрации прекращения кровотока по внутричерепным сосудам, I съезд нейрохирургов России, Екатеринбург, 14.06.95., тезисы, стр.108.

72. Стулин И.Д., Карлов В.А., Костин A.B. и др. Транскраниальная доп-плеросонография в сочетании с другими ультразвуковыми методами в диагностике инсульта. // Журнал невропатол. и психиатр.- 1989,-N 6,-с.98-105.

73. Стулин И.Д., Мусин P.C., Мнушкин А.О., Тардов М.В. и др. Клинико-инструментальная диагностика смерти мозга. Вестниюпрактической неврологии, 2, 1997.

74. Стулин И.Д., Мусин P.C., Мнушкин А.О., Тардов М.В. и др. Ультразвук и тепловидение.в ургентной неврологии. В кн. "Интенсивная терапия острых нарушений мозгового кровообращения", Орел, 1997, с.230-235.

75. Стулин И.Д., Новые диагностические признаки при ультразвуковом и тепловизионном исследовании больных с субдуральной гематомой, стр.86, Вестник практической неврологии, , 1, 1995.

76. Стулин И.Д., Р.С.Мусин, А.О.Мнушкин, М.В. Сулейманова и другие. Роль термографии в комплексной диагностике церебральной комы, Международная конференция "Прикладная Оптика -96", С.-Петербург, 17-20 сент. 1996г., тезисы*.стр.73.

77. Стулин И.Д., Р.С.Мусин, А.О.Мнушкин, М.В.Сулейманова и др., Современная неинвазивная диагностика смерти мозга, "Вестник практической неврологии"№ Г, Москва, 1995, стр.86.

78. Стулин И.Д., Тардов М.В., И.А.Измайлов, Неинвазивные методы исследования в диагностике смерти мозга, "Избранные вопросы неврологии и нейрохирургии", Ступино, 1997, стр. 75-76.

79. Стулин И.Д., Тардов M.B:, Мусин P.C., Мнушкшг-А.О. и др. В кн. EMSjournal Neurophysiology ancLNeurosonology. St. Petersburg 1995: 60-61

80. Стулин И.Д., Тардов М.В:, Церебральная оксиметрия-(литературный обзор), Вестник неврологии, № 1, 1998.

81. Стулин И'.Д., Шибалёв A.JL, Мусин P.C. и др. Можно и нужно ли совершенствовать диагностику смерти мозга? Материалы УГмеждуна-родного симпозиума "Современные минимально-инвазивные технологии" С-Пб 2001: 80-82

82. Стулин И:Д., Шибалев A.JL, Мусин P.C., Синкин М:В: и др. Клинико-инструментальная диагностика смерти мозга. Атмосфера: Нервные болезни. 2002,2:32-38

83. Сумский Л.И. и др. "Частотно-спектральный анализ и картирование ЭЭГ при остром нарушении мозгового кровообращения". //Физиол.человека, 1992г. 18(6).

84. Сумский Л.И. Комплексное нейрофизиологическое исследование больных в коматозном- состоянии, развившемся после острого нарушения мозгового кровообращения. EMS Journal Neurophysiology Neurosonology, St.Petersburg, June 1997,244-245.

85. Сумский- JIM. Нейрофизиологические механизмы церебральной комы; Дисс. д. м. н., 1986:

86. Тардов М.А. Неинвазивная диагностика смерти мозга. Дисс. к.м:н. М. 1998.

87. Топографическое картирование ЭЭГ: методические аспекты. // Физиол. человека, 1992г. вып. 18; N6; с.31-39:99'. Уолкер А.Э. Смерть мозга. М., Мед., 287 стр., 1988.

88. Федин А .И; "Компрессионно-спектарльный анализ ЭЭГ у больных с нарушениями сознания при мозговом инсульте". // ЖНИП, 1981г., т.81, вып:9, с.1337-1342.

89. Федин А.И. "Компьютерная электроэнцефалография новая "философия" в клинической неврологии" // Неврол.журнал вып. Г, 1996, с.7.

90. Федин А.И., Ерохин О.Ю. Комплексное исследование компрессированной спектрограммы ЭЭГ, интенсивности мозгового кровотока и метаболизма у больных с церебральным инсультом. В кн. VII Всес. съезд невропатологов и психиатров. М.1981г., т.2, с.322-324.

91. Федоров Ю.П. "Опыт применения ЭЭГ-мониторинга в анестезиологии и интенсивной терапии". //Совр. проблемы мониторинга и интенсивной терапии. Мат. конференции. 1992г. с. 106

92. Чухрова В.А. "Клиническая электроэнцефалография" М. 1990г.

93. Чухрова В.А., Покровская З.А. "Современные методы ЭЭГ в диагностике нарушений мозгового кровообращения". // VTII Всесоюзн. съезд невропатологов и психиатров, тез.докл. 1987г. т.2, с.155-156.

94. Шибалев A.JI. Состояние церебральной гемодинамики и биоэлектрической активности мозга в острейшем периоде инсультов. Дисс. к.м.н., 1997.

95. Шмидт Е.В., Лунев Д.К., Верещагин Н.В. Сосудистые заболевания головного и спинного мозга. М.; Медицина, 1976.

96. A definition of irreversible coma: report of Ad Hoc Committee of the Harvard Medical School to Examine the Definition of Brain Death. JAMA 1968;205:337-40

97. Aaslid R. et all/ Assessment of cerebral autoregulation dynamics from simultaneous arterial and venous transcranial Doppler recordings in humans.// Stroke, 1991, V.22, No.9.

98. Aaslid R., Huber P., Nornes H. A transcranial Doppler method in the evaluation of cerebrovascular spasm. //Neuroradiology.- 1986.-V.28. N 1. p. 11-16.

99. Aaslid R., Huber P., Nornes H. Evaluation of cerebrovascular spasm with transcranial Doppler ultrasound. //J. Neurosurg.-1984.- V 60,- p. 37-44.

100. Aaslid R., Markwalder T-M., Nornes H. Noninvasive transcranial Doppler ultrasound recording of flow velocity in basal cerebral arteries. // J. Neurosurg.- 1982.-V 57.-p. 769 -774.

101. Alving J., Moller M., Sindgrup E. et al. "Alpha pattern coma" following cerebral anoxia. Electroencephalogr. Clin. Neurophisiol., 1979, vol.47, p.95 -101.

102. American Academy of Neurology Practice Parameters for Determining Brain Death in Adults (summary statement). Neurology 1995;45:1012-1014.

103. American Encephalographic Society. Guidelines three: minimum technical standards for EEG recording in suspected cerebral death. J Clin Neurophysiol 1994;11:10-13.

104. An appraisal of the criteria of cerebral death, a summary statement of a collaborative study. JAMA 1977; 237:982-986.

105. Atkinson JL. The neglected prehospital phase of head injury: apnea and catecholamine surge. Mayo Clin Proc 2000; 75:37-47

106. Axelsson A. The vascular anatomy of the cochlea in the guinea pig and in* man. Acta Otolaryngol. 1968;:Suppl 243:3+.

107. Bakey RAE, Wood JH. Pathophysiology of cerebral fluid in trauma. In: Becker DP, Povlishock JT, eds. Central Nervous System Trauma Status Report 1985. Washington, DC: National Institutes of Health, NINCDS, 1985:89-122.

108. Baron M, Brasfield J. A 37-year-old an with severe head trauma, and a "Hot Nose" sign on brain flow study. CHEST 1999;116:1468-1470.

109. Becker D, Robert CMJ, Nelson JR, et al. An evaluation of the definition of cerebral death. Neurology 1970;20:459-462.

110. Bergquist E, Bergstorm K. Angiography in cerebral death. Acta Radiol 1972;12:283-288.

111. Bicford R.G., Briunu J., Berger L. et al. Application of compressed spectral array in clinical EEG. In: Automation of clinical electroencephalography. Kellaway P., Petersen J.(eds.), New-York, 1973, p. 26-38.

112. Bitzani M, Matamis D, Nalbandi V et al. Resting energy expenditure in brain death. Intensive Care Med 1999 25:970-976.

113. Bonetti MG, Ciritella P, Valle G, et al. "mTc-PAO brain perfusion SPECT in brain death. Neuroradiology 1995;37:365-369.

114. Brunko E, Delecluse F, Herbaut AG, et al. Unusual pattern of somatosensory evoked potentials after cardiorespiratory arrest. Electroencephalogr Clin Neurophysiol 1985;62:338-342.

115. Buchner H, Schuchardt V. Reliability of electroencephalogram in the diagnosis of brain death. Eur Neurol 1990;30:138-141.

116. Christie JM, O'Lenic TD, Cane RD. Head turning in brain death. J Clin Anesth 1996;8:141-143.

117. Colier WN, Haaren NJ, Oeseburg B, A comparative study of two near infrared spectrophotometers for the assessment of cerebral hemodynamics, Acta anaesthesiol scand suppl, ppl01-105,1995.

118. Cooper DK, Bascer M. Physiologic changes following brain death. Transplant Proc 1999;31:1001-1002.

119. Danzl DF, Pozos RS. Accidental hypothermia. N Engl J Med 1994;331:1756-1760.132. de Freitas GR, Andre C Routine insonation of the transorbital window for confirming brain death: a double-edged sword. Comment. Arch Neurol. 2003 Aug;60(8): 1169.

120. Dewitt L., Wechsler L. Transcranial Doppler. //Stroke.- 1988.- V. 19.- N.7.-p. 915-921.

121. Dosemeci L, Dora B, Yilmaz M, et al. Utility of transcranial doppler ultrasonography for confirmatory diagnosis of brain death: two sides of the coin. Transplantation. 2004 Jan 15;77(l):71-75.

122. Duaps B, Gayet-Delacroix M, Villers D, et al. Diagnosis of brain death using two-phase spiral CT. AJNR Am J Neuroradiol 1998;19:641-647.

123. Ducrocq X, Braun M, Debouverie M, et al. Brain death and transcranial Doppler: experience in 130 cases of brain dead patients. J Neurol Sci 1998;160:41-46.

124. Dujardin KS, McCully RB, Wijdicks EFM, et al. Myocardial dysfunction associated with brain death: clinical, echocardiographic, and pathologic features. J Heart Lung Transplant 2001.

125. E.H.Wood. Thermography in the diagnosis of cerebrovascular disease, Radiology, 85, 270-283, 1965.

126. Fages E, Tembl JI, Fortea G, et al. Clinical usefulness of transcranial Doppler in diagnosis of brain Death. Med Clin (Bare). 2004 Mar 27;122(11):407-12.

127. Feri M, Ralli L, Felici M, et al. Transcranial Doppler and brain death diagnosis. Crit Care Med 1994;22:1120-1126.

128. Fitzpatrick RC, Day BL. Probing the human vestibular system with galvanic stimulation. J Appl Physiol. 2004 Jun;96(6):2301-16.

129. Fountas KN, Kapsalaki EZ, Feltes CH et al. Disassociation between intracranial and systemic temperatures as an early sign of brain death. J Neurosurg Anesthesiol. 2003 Apr;15(2):87-89.

130. Goldie D.W. Brainstem auditory and short-latensy somatosensory evoked responses in brain death.//Neurology, 1981, 31, 248-256.

131. Goudreau JK, Wijdicks EFM, Emery SF. Complications during apnea testing in the determination of brain death: predisposing factors. Neurology 2000;55:1045-1048.

132. Gramm HJ, Mainhold H, Bickel U, et al. Acute andocrine failure after brain death? Transplantation 1992;54:851-857.

133. Gros Ch., P.Bourjat, M.Gautheria, The normal and pathologic thermographic image of face, J. Radiol. Electrol., v.51, pp.33-348, 1970.

134. Guerit J.M, Soveges L., Mahieu P. The prognostic value of three modality evoked potentials in anoxic and traumatic comas. Neurophisiol clin., 1993, 23, 209-226.

135. Guerit J.M. Evoked potentials: a safe brain-death confirmatory tool? Society and Medicine, 1992, V.l, No.4, 233-243.

136. Guerit J.M. The interest of multimodality evoked potentials in the evaluation of chronic coma. Acta neurol belg., 1994:94; 174-182.

137. Guidelines for the determination of death: report of the medical consultants on the diagnosis of death to the President's Commission for the Study of Ethical Problems in Medicine and Biomedical and Behavioral research. JAMA 1981;246:2184-2186.

138. Hassler W., Steinmetz H., Gawlowski J. Transcranial Doppler ultrasonography in raised intracranial pressure and in intracranial circulatory arrest. J Neurosurdg.- 1988.- V.68.- N.5. p.745-751.

139. Haupt WF, Rudolf J. European brain death codes: comparison of national guidelines. J Neurol 1999; 246:432-437

140. Heckmann JG, Lang CJ, Pfau M, et al. Electrocerebral silence with preserved but reduced cortical brain perfusion. Eur J Emerg Med. 2003 Sep;10(3):241-243.

141. Herrick MK, Agamanolis DP. Displacement of cerebellar tissue into spinal canal. A component of the respirator brain syndrome. Arch Pathol 1975;99:565-571

142. Herrschaft H., Hossmann K.-A., Mies B. et al. Relationship between cerebral blood flow and EEG frequency content in patients with acute brain ischemia. Acta Neurologica Scandinavica, 1977, v.56, Suppl.64, p.414-415.

143. Holzschuh M., Brawansky A. First experience with near-infrared cerebral oxymetry in head injury. Cerebral Hemodynamics Meating, La Jolla, CA, February 1994.

144. Howlett TA, Keogh AM, Perry L, et al. Anterior and posterior pituitary function in brain-steam-dead donors. A possible role for hormonal replacement therapy. Transplantation 1989; 47:828-834.

145. Ingvar D.N., Rasen J., Johansson G. EEG related to cerebral metabolism and blood flow. Pharmacopsychiatry 1979, vol.12, p.200-209.

146. Ishii K, Onuma T, Kinoshita T, et al. Brain death: MR and MR angiography. AJNR Am J Neuroradiol 1996;17:731-735.

147. Jepsson S. Echoencephalographya: A method for recording the intracranial pressure. //Acta chir. scand. 1964:128;218-223.

148. Jeret JS, Benjamin JL. Risk of hypotension during apnea testing. Arch Neurol 1994;51:595-599.

149. Kayamori R, Orii K, Sato H. Electrophysiological monitoring of the brainstem function in impending brain death—serial changes of blink reflex and brainstem auditory evoked potential. No To Shinkei. 1989 Apr;41(4):337-42.

150. Kirkham F. Levin S.D. et al/ Transcranial pulsed doppler ultasound findings in brain stem death.// J Neurol Neurosurg and Psych 1987:50; 1504-13.

151. Korein J, Braunstein P, George A, et al. Brain death: I. Angiographic correlation with the radioisotopic bolus technique for evaluation of critical deficit of cerebral blood flow. Ann Neurol 1977;2:195-205.

152. Kricheff II, Punto RS, George AE, et al. Angiographic findings in brain death. Ann NY Acad Sei 1978;315:168-183.

153. Lampl Y, Gilad R, Eschel Y et al. Diagnosing brain death using the transcranial Doppler with a transorbital approach. Arch Neurol. 2002 Jan;59(l):58-60

154. Lang CJ. Apnea testing by artificial CO2 augmentation. Neurology 1995;45:966-969.

155. Leestma JE, Hughes JR, Diamond ER. Temporal correlates in brain death: EEG and clinical relationships to the respirator brain. Arch. Neurol 1984;41:147-152.

156. Lindegaard K., Bakke S., Grip A., Nornes H. Pulsed Doppler techniques for measuring instantaneous maximum and mean flow velocities in carotid arteries. // Ultrasound Med. Biol. -1984.- V. 10.- p. 419-426.

157. Lindegaard K., Bakke S., Grolimund P., Aaslid R., Huber P., Nornes H. Assesment of intracranial hemodinamics in carotid artery disease by transcranial Doppler ultrasound. //J Neurosurg.- 1985.- V. 63.- N. 6. p. 890-897.

158. Lindegaard K., Grip A., Nornes H. Precerebral haemodynamic in brain tamponade. //Neurochirurgia.- 1980.- V.23.- p. 133-142.

159. Lindegaard K., Lundar T., Wiberg J., Sjoberg D., Aaslid R., Nornes H. Variations in middle cerebral artery blood flow investigated with noninvasive transcranial blood velocity measurements. // Stroke. 1987. V.18. N.6. p.1025-1030.

160. Lindenberg RL. Systemic oxygen deficiencies: the respirator brain. In: Mickler J, ed. Pathology of the nervous system. New York: McGraw-Hill, 1971

161. Litscher G., G.Schwarz, R.Kleinert. Cerebral oxymetry in dead subjects. J of Neurosurg Anesthesiol., 1996, V.8,No.3, 189-193.

162. Lloyd EL. Accidental hypothermia treated by central rewarming through the airway. Br J Anaesth 1973;45:41-48.

163. Logigian EL, Ropper AH. Terminal electrocardiographic changes in brain-dead patients. Neurology 1985;35:915-918.

164. Lovblad KO, Basssetti C. Diffusion-Weighted Magnetic Resonance imaging in Brain Death. Stroke 2000;31:539-542.

165. M.Hennerici, W.Rautenberg, G. Schwartz, Transcranial Doppler ultrasound for the assessment of intracranial arterial flow velocity, Part I, Surgl. Neurol, 27, pp. 439-448, 1987.

166. Marmarou A, Tabaddor K. Intracranial pressure monitoring: techniques and pitfalls. In: Cooper PR, ed. Head injury, 3-rd ed. Baltimore: Williams&Wilkins, 1993:247-274.

167. Marmarou A, Tabaddor K. Intracranial pressure: physiology and pathophysiology. In: Cooper PR, ed. Head injury, 3-rd ed. Baltimore: Williams&Wilkins, 1993:203-224.

168. Matsumura A, Mequero K, Tsurushima H, et al. Magnetic resonance imaging of brain death. Neurol Med Clin Chir 1996;36:166-171.

169. Matthis P., Scheffher D., Benninger C. Spectral analysis of the EEG: compression of various spectral parameters. EEG and Clin.Neurophysiol., 1981, vol.52, p.218-221.

170. McCormic P.W., M.Stewart, M.Goetting and all, Regional cerebrovascular oxygen saturation measured by optical spectroscopy in humans, Stroke, 1991,22, pp.596-602.

171. Meyer J.S., Sakamoto K. Monitoring cerebral blood flow, metabolism and EEG. Electroencephalogr. Clin. Neuriphysiol., 1967, vol.23, p.497-508.

172. Mishkin FS, Dyken ML. Increased early radionuclide activity in the nasoparyngeal area in patients with internal carotid artery obstruction: "hot nose". Radiology 1970;96:77-80.

173. Mollaret P, Goulon M. Le coma depasse (memoire preliminaire). Rev Neurol 1959; 101:3-15

174. Monobe H, Murofushi T. Vestibular testing by electrical stimulation in patients with unilateral vestibular deafferentation: galvanic evoked myogenic responses testing versus galvanic body sway testing. Clin Neurophysiol. 2004 Apr;l 15(4):807-11.

175. Navarro A. Brain Death epidemiology: the Madrid Study. Transpl Proc 1996;28:103-104.

176. Nornes H., B.Angelsen, K.F.Lindengaard. Precerebral arterial blood flow pattern in intracranial hypertension with cerebral flow arrest, Acta neurochir., v.38, pp. 187-194, 1977.

177. Novitzky D, Cooper DK, Reichart B. Hemodynamic and metabolic responses to hormonal therapy in brain-dead potential organ donors. Transplantation 1987;43:852-854.

178. Ojeda Rivera R, Cerro Sanchez J, et al. Diagnosis of brain death using transcranial Doppler ultrasonography in an experimental model of organ donation for transplantation. Rev Esp Anestesiol Reanim. 2002 May;49(5):238-46.

179. Olsen K.S., Svendsen L.B., Larsen F.S. Validation of transcranial near-infrared spectroscopy for evaluation of cerebral blood flow autoregulation. J. of Neurosurg. AnesthesioL, V.8, No.4, 280-285.

180. Payen D.M., C. Lamer, A. Pilorget, T.Moreau, S.Beloucif, E.Echter. Evaluation of pulsed Doppler common carotid blood flow as a noninvasive method for brain death diagnosis: a prospective study. Anesth 1990:72;222-9.

181. Petty G.W., Mohr J.P. et al. The role of transcranial Doppler in confirming brain death: sensitivity, specificity and suggestions in performance and interpretation.//Neurology, 1990, 40, 300-3.

182. PlumF, Posner JB, ads. The diagnosis of stupor and coma, 3rd ed. Philadelphia: FA Davis Company, 1980.

183. Power BM, Van Heern PV. The physiological changes associated with brain death current concepts and implications for treatment of the brain dead organ donor. Anaesth Intensive Care 1995;23:26-36.

184. Powers AD, Graber MC, Smith RR. Transcranial Doppler ultrasonography in the determination of brain death. Neurosurgery 1989;24:884-889.

185. Powner DJ. Drug-associated isoelectric EEGs. JAMA 1976;35:1123.

186. R.E.Woodrough, Medical infra-red thermography. Cambridge University Press, 1982.

187. Rohling R, Wagner W, et al. Apnea test: pitfalls and correct handling. Transplant Proc 1986;18:388-390.

188. Rooper A.H. et al. Transcranial Doppler in brain death.// Neurology, 1987; 37, p.1733-1735.

189. Ropper AH, Kennedy SK, Rüssel L. Apnea testing in the diagnosis of brain death. J Neurosurg 1981; 55:942-946.

190. Ropper AH. Evoked potentials in cerebral ischemia. Stroke. 1986;17(l):3-5.

191. Ropper AH. Unusual spontaneous movement in brain dead patients. Neurology 1984;34:1089-1092.

192. Rosner MJ, Newsome HH, Becker DP. Mechanical brain injury: the sympathoadrenal response. J Neurosurg 1984; 61:76-86.

193. Saposnik G, Bueri JA, Maurino J et al. Spontaneous and reflex movement in brain death. Neurology 2000;54:221-223.

194. Saposnik G, Maurino J, Saizar R, Bueri JA Spontaneous and reflex movements in 107 patients with brain death. The American Journal of Medicine 2005 118,311-314

195. Saposnik G, Rizzo G, Deluca JL. Pneumotorax and pneumoperitoneum during the apnea test. Arq Neuropsiquiatr 2000;58(3-B):905-908.

196. Schade JP, McMenemy WH, eds. Selective vulnerability of the brain in hypoxemia. Oxford: Blackwell, 1963.

197. Schnuelle P, Lorenz D, Mueller A et al. Donor catecholamine use reduces acute allograft rejection and improves graft survival after cadaveric renal transplantation. Kidney Int 1999;56:738-746.

198. Seiler R; Grolimund P; Huber P. Transcranial Doppler sonography. An alternative to angiography in the evaluation of vasospasm after subarachnoid hemorrhage. Acta-Radiol-Suppl-(Stockh); 1986; 369; pp. 99-102.

199. Shafer JA, Caronna J. Duration of apnea needed to confirm brain death. Neurology 1978; 28:661-666.

200. Shafer JA, Caronna J. Duration of apnea needed to confirm brain death. Neurology 1978;28:661-666.

201. Sharbrough FW. Unique contributions of short-latency auditory and somatosensory evoked potentials to neurologic diagnosis. Prog Clin Neurophysiol 1980;7:231-263.

202. Shewmon DA. Chronic "brain death": meta-analysis and conceptual consequences. Neurology 1998; 51:1538-1545.

203. Simon RP, Gean-Marton AD, Sander JE. Medullary lesion inducing pulmonary edema: a magnetic resonance imaging study. Ann Neurol 1991;30:727-730.

204. Simon RP. Neurogenic pulmonary edema. Neurol Clin 1993;11:309-323.

205. Sloan MA, Alexandrov AV, Tegeler CH et al. Assessment: Transcranial Doppler ultrasonography: Report of the Therapeutics and Technology Assessment Subcommittee of the American Academy of Neurology. Neurology 2004;62:1468-1481

206. Smith DS, Levy W, Maris M, Chance B. Reperfusion hyperoxia in brain after circulatory arrest in humans, Anaethesiology, 1990, 73, pp.12-19.

207. Sohmer H, Gafni M, Havatselet G. Persistence of auditory nerve response and absence of brain-stem response in severe cerebral ischaemia. Electroencephalogr Clin Neurophysiol. 1984 Jul;58(l):65-72.

208. Sonoo M, Tsai-Shozawa Y, Aoki M, et al. N 18 in median somatosensory evoked potentials: a new indicator of medullary function useful for the diagnosis of brain death. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1999;67:374-378.

209. Starr A, Hamilton AE. Correlation between confirmed sites of neurological lesions and abnormalities of far-field auditory brainstem responses. Electroencephalogr Clin Neurophysiol. 1976 Dec;41(6):595-608.

210. Starr A. Brain stem responses in brain death.// Brain, 1976, 99, 543-545.

211. Stohr M, Dichgans J, Buettner UW, et al. Evozierte Potentiale; Springer Verlag; Berlin, Heidelbrg, New York; 1996.

212. Stulin ID, Sinkin MV, Shibalev AL, et al. Diagnosis of brain death in Russia: Experience of mobile neurodiagnostic group. Abstr. of the 8th Congress of the European Federation of Neurological Societies. Paris 2004.

213. Tien RD, Lin DS, Kutka N. The "Hot Nose" sign in the cerebral radionuclide angiogram. Semin Nucl Med 1992;22:295-296.

214. Tourchaninoff M, Hatson P, Mahieu P, Guerit J.M. Brain death diagnosis in misleading conditions. Q J Med 1999;92:407-414.

215. Walker E. Dead or alive. Abstr. of the 1st International symp. on brain death, Havana, 1992.

216. Welch K, Sadler K. Permeability of the choroids plexus of the rabbit to several solutes. Am J Physiol 1966;210:652-660.

217. Welch K. The principles of physiology of the cerebrospinal fluid in relation to hydrocephalus including normal pressure hydrocephalus. In: Friedlander WJ, ed. Advances in neurology. Current reviews. New York: Raven Press, 1975:345-375.

218. Westmoreland B., Klass D.W., Sharbrough F.W. "Alpha coma": EEG clinical pathologic and etiologic correlations. Arch. Neurol., 1975, vol.32, p.713-718.

219. Wijdicks E.F. Determining brain death in adults. //Neurology, 1995, 45, 1003-1011.

220. Wijdicks EFM, Atkinson JLD, Okazaki H. Isolated medulla oblongata function after severe traumatic brain injury. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2001;70:127-129

221. Wijdicks EFM. Brain Death. Philadelphia: Lippincott Williams&Wilkins 2001.

222. Wijdicks EFM. Neurology of critical illness. Philadelphia: FA Davis Company, 1995.

223. Williams IM, Vohra R, Farrell A, et al. Cerebral oxygen saturation, transcranial Doppler ultrasonography and stump pressure in carotid surgery, J Br Surg, 1994:81;960-964.

224. Winsor T. Vascular aspects of thermography, J.Cardiovasc.Surg., 12, pp.379-388, 1971.

225. Yatim A, Mercatello A, Caronel B, et al. "mTc-HMPAO cerebral scintigraphy in the diagnosis of brain death. Transplant Proc 1991;23:2491.

226. Yoshioka T, Sugimoto H, Uenishi M, et al. Prolonged hemodynamic maintenance by the combined administration of vasopressin end epinephrine in brain death: a clinical study. Neurosurgery 1986; 18:565-567.

227. Zanette EM; Fie^chi C; Bozzao L; Roberti C; Toni D; Argentino C; Lenzi GL Comparison of cerebral angiography and transcranial Doppler sonography in acute stroke. Stroke; 1989 Jul; 20(7); P 899-903.