Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Электрофизиологическая характеристика проводящей системы сердца и выбор тактики лечения рефрактерных пароксизмальных тахиаритмий

-13 4

КИЕВСКИЙ НАУЧНО-ЙССЛЩДОВАТЕЛЬСИЙ ИНСТлТУТ КАРДИОЛОГИИ им. Н.Д.СТРАЖЖО

На правах рукописи . ФРОЛОВ Александр Иванович

ЭЛЕКГРОФКЗЙОЛОГ'ИЧЕОКАЯ Ш>ШЕР11СТИКА ПР0В0ДЙЦЗ/1 , СИСТЕМЫ СЕРДЦА К ВИБОР ТАКТИКИ ЛЕЧ31Ш РЕФРАКТЕРНЫХ ПАРОКСШЛАЛЫШ. ТАХЙАРИТЫИЙ

14,00.06 - Кардиология

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Киев - 1991

Работа выполнена в Киевском научно-исследовательском институте кардиологии им.акад.Н.Д.Стражвско

Научный руководитель - Заслуженный деятель науки и техники

УССР, члэн-корр.АН УССР, доктор медицинских наук, профессор В.А.Бобров

Научный консультант - Заслуженный деятель науки РСФСР, доктор

медицинских наук, профессор! С.С.Григоров

Официальные оппоненты- доктор медицинских наук, профессор Кнншов Геннадии Васильевич

- доктор медицинских наук, профессор Дзяк Георгий Викторович

Ведущая организация - Московский областной клинический

научно-исследовательский институт

им.Н. ».Владимирского

1 /У

/ Защита диссертации состоится " п ХЭЙЗ^к'

часов на заседании специализированною 'Совета Д 088.03.01 по защите докторских диссертаций по специальности "Кардиология" при Киевском научно-исследовательском институте кардиологии им.Н.Д.Стражеско /252151, Киев, ул.Народного ополчения, 5/ в конференцзале института

С диссертацией мояно ознакомиться в библиотеке Киевского НИИ кардиологии.

Автореферат разослан " 1991 года

Ученый секретарь специализированного совета,

кандидат медицинских наук Л.Г.Воронков

| ОНЩШ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЦ

." Актуальность темы. Современная кардиология достигла значительных Успехов в лечении аритмий сердца. Однако, несмотря на наличиэ большого арсенала антиаритмических препаратов и широкое применение электрической дефибрилляции сердца, лечение нарушений сердечного ритма нередко оказывается сложной, а в ряде случаев неразрешимой задачей. Особенно трудным является лечение сложных нарушений ритма: синдрома слабости синусового узла /СССУ/, Ьуправен-тршсулярной тахикардии /СТ/, желудочковой тахикардии /ГГ/, синдрома преждевременного возбуждения желудочков, медикаментозное лечение которых часто не дает эффекта. Применение кардиоверсии при сложных нарушениях ритма, на фоне СССУ, является опасным, так как мокет привести к асистолии.

Таким образом, изыскание новых методов лечения сложных нарушений ритма является актуальной задачей. Экспериментальные исследования /Е.В.Бабский и соавт.,1968; Ю.Ю.Ёредикис и соавт.,1969; Пекарский и соавг.,1979; Ьорег и соавт.,1963; С^агсАас. ,1965/, а также полученный клинический опыт /Поляков В.П. и соавт.,1972, 1974; С.С.Григоров и соавт.,1972,1974; ¡О.Ю.Бредикис,1976; Гигшал 1973, \л/еЬег ,1976/ показали, что применение электрической стимуляции сердца представляется весьма перспективным в этом плане, однако целый ряд вопросов требует дальнейшей разработки. Имеющиеся в литературе данные в основном посвящены коррекции брадикар-дип с цляэдью электрической стимуляции /ЭС/, в то время как применение ЭС при тахтаритмиях разработано весьма недостаточно. Так не изучены эффективность и показания к использованию различных видов'стимуляции при сложных нарушениях ритма, остаются неясными многие тактические моменты применения кардиостимуляции при этих нарушениях ритма. Недостаточно разработаны показания к различным

-г -

видам кардиостимуляции на основании данных электрофизиологического обследования, дающего точную информацию о виде и механизме нарушения сердечного ритма. Отсутствуют полноценные неинвазивные аналоги эвдокавитарного электродазиологического исследования.

Цель и задачи исследования. Целью настоящего исследования явилось изучение злектросуизиологических механизмов возникновения рефрактерных пароксизмалышх тахиаритмий для обоснования выбора терапии.

Для достижения указанной цели бшш поставлены следующие задачи :

1. Изучить состояние проксимальных и дистальных отделов проводящей системы сердца и электрофизиологических свойств миокарда

у больных с пароксизмальныьш А1г-реципрокрчын тахикардияш, рефрактерными к медикаментозной терапии.

2. Оценить состояние дистальных и проксимальных отделов проводящей системы сердца при пароксиэмальных желудочковых тахикарди-ях, рефрактерных к медикаментозной терапии.

3. Уточнить особенности функционального состояния синусового узла и влияние автономной нервной системы у больных с СССУ.

Научная новизна. Предложены новые критерии отбора больных рефрактерными тахиаритшяш на фоне дополнительных путей проведения (ДЛИ) для хирургического лечения.

Для диагностики нарушения функция синусовой) узла применен метод медикаментозной "денервацни" синусового узла, что позволило уточнить патофизиологические механизмы, лежащие в основе подавления автоматизма синусового узла, включающие поражения вегетативной нервной сис-х'оля, синусового узла, дшонарда предсердия, их сочетания.

Применена проба с электрической стимуляцией предсердий на

¿дане медикаментозной денервации синусового узла, что повышает диагностические возможности ЭФИ в выявлении (Зольных с СССУ.

Впервые для диагностики и лечения гшлудочкових нарушений ритма был разработан и применен метод подбора антиаритпического препарата с использованием парного изодреналинового теста. Авторское свидетельство „Ф 1583674 от 22,04.90 г.

Практическая значимость. Разработаны и внедрены в клиническую практику новыа критерии отбора больных тахиаритшяш о участием ДПП, 32Т, СССУ для хирургического латания.

Разработан неинвазивный эквивалент (парный изопраналшювнй тает) электроиизиологического исследования проводящей системы сердца у больных желудочковыми тахиаритшяш. Разработанный матод мо;кно успешно использовать для подборки индивидуальной антиаритми-чосмой терапии больпм с желудочковыми гахиаритмиями в кардиологических отделениях и кардиодиспаисерах.

Внедрение. Основные положения и результаты диссертации нашли практическое применение в лечебных учреждениях МЗ УССР. По теме диссертации получено I авторское свидетельство по изобретв-' нии, I отраслевое рационализаторское предложение ТЛЗ УССР, рацпредложений, принятых в НИИ кардиологии им., Н.Д.Стражеско.

Апробация диссертации. Апробация диссертации состоялась на межотделенческой конференции Киевского НИИ кардиологии (октябрь, 1990).

Материалы работы долокены на IX Всемирном конгресса кардиологов (Москва, 1982), I Всесоюзном съезда сердечно-сосудистых хирургов (Москва, 1990), По тема диссертации опубликовано научных работ.

Объем и структура диссертации.

Диссертация состоит из введения, трах глав собственных иссле-

дований, заключения, выводов, практических рекомендаций.

Содержание диссертации изложено на страницах машинописного текста и содержит таблиц. Указатель использованной литературы включает работ.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования. В процессе исследования обследовано 127 больных пароксизмальными тахиаригмиями. Из них. у 52 больных АВ-рецапрокными тахикардиями на 4она ДПП (синдром ШУ)~ - (32 больных, рефрактерных к ААП 20 больных, чувствительных к ААЛ); 44 больных желудочковыми тахикардиями на фоне ИБС (20 больных, чувствительных к ААП, 24 больных, рефрактерных к ААЛ). 31 больной с органическим СССУ на Фоне миокарцитического кардиосклероза или ИБС. Средний возраст больных составил 42,8 ± 1,6 лет. Распределение по полу бшо следующим: 65 - женщин, 67 - мужчин.

Электродазиологические исследования проводящей системы сердца по ■ Sfierta.ii наполнялись в условиях операционной, оснащенной рентгенотелевизионной установкой, под контролем которой проводили введение эндокардиальных электродов.

Больным отменяли антиаритмические препараты не менее чем за 48 часов до проведения ЭФИ. Перед введением ЭФИ ПСС регистрировали наружную ЭКГ в 12-ти отведениях.

Синхронную регистрацию электрограммы верхнего отдела правого предсердия, желудочка, электрограммы пучка Гиса (ЭШГ), электрограммы во II отведении проводили о помощью регистратора Минго-граф-82 (Швеция) при скорости движения бумаги 50 и ТОО мм/с. Для регистрации ЭШГ применяли фильтры с диапазоном пропускания 40-500 Гц. ' ,

Электроды устанавливались под ЭКГ.визуальным контролем, для

непрерывного наблвдения за ходом исследования использовался двух-каналыши осциллоскоп Simehs-Stema. (Швеция). Точность установка, электродов в камерах сердца контролировалась с помощью портативной рентгеновской установки фирмы ССЯ (Франция).

Эвдокардиальную стимуляции проводили с помощью программируемого стимулятора " Medtronic " модели 5325 (США) И ЭКСК-04.

Исследование функционального состояния проводящей системы сердца начинали с определения времени сдно-атриальнош проведения (ШАЛ) методами Stra-ucs , Na-rulo. одиночными програм-

мируемыми стимулами, затем проводила ступенчато учащающую стимуляцию продолжительностью I шн, в процессе исследования частоту стимуляции поэтапно увеличивали на 10 имп/шн по сравнению о предыдущей. Доводили максимальную частоту стимуляции до появления точки Самойлова-Ванквбаха или до 200 имп/мин (иногда 220 импульсов),

Во время электродазиологического исследошния по электрокардиограммам и электрогракмам ПСС изучали следующие показатели проводящей системы сердца на кавдом этапа стимуляции:

- продолжительность спонтанного цикла (СЦ), интервала PQкомплекса QR.S , зубца Р, интервала QT , интервал Р-А (разница'во времени появления электрической активности на "ЭКГ и ЭГШ).

На электрограммах определялось также:

- время внутршредсердного и межпредсердного проведения, время проведения по AV - узлу (в мс). Определялись следующие показатели на кавдом этапе стимуляции:

- время восстановления функции синусового узла (в мс) -(ВВЮУ).

- коррегировашоа ВВЮУ.

- % ВВ5СУ ( соотношение БШЮУ к СЦ в %)

- точка Венкебаха.

После проведения учащающей стимуляции и истечения 5-?и мнут-

- b -

ного периода стабклизац;,.. ритма при стимуляции одиночными преждевременными импульсат определялись рефрактерные периоды прдд-сердяя, AV- узла и яалудочков.

С целью'выявления влияния вегетативной нервной системы на ¿унелокальное состояние СУ и ПСС, включая и дополнительные ат-рио-зентри;;уляряпа дуга. Проводили пробу с атропином (0,02 м^/кг 4в) или кедикаментозпуа денервацию атропином С,01 мг/кг массы тела больного и об.зздапом 0,2 ыг/кг массы тела больного. Эти фармакологические гробы проводились во время ЗД1 IICC у больных с подозрением на наличие синдрома слабости синусового узла; для выявления истинного поражения синусового узла (т.о. для исключения тех случаев, когда дисфункция его обусловлена влиянием автономной нервно." спстеи:).

Полученные в ходе исследования данные были обработаны статистически с использованием критерия Стыодента.

• ГСЗУЛКГЛТЙ ИСС'ЗДОЗАИКЯ

Рольмке с g"!-;:i-co:/iayn гоеэкзптации. С целью определения основ-ню: глсктрофкзнсяогпческпх: критериев рефрактерно ста к алтари тми-чсско:: терапии и выделения контингента больных для хирургического лечеиза суправектрикудярЕьа: тахикардкй проведено парное электро-физзолотпческое исследование 52 болькш с нароксизмальной надгее-лудочховоп гахяхардасп, юзшхашеЗ на фоне дополнительных путей А7 проведения. Исследования проводились до и посте назначения ail— тпариглической терапии. . -

По результата;/, полученных данных в зависимости от исходных элахтрофизно^огических характеристик и реакции на антиаритмичес-кугз тсраппо звдсссно две группы.больнет: 1-я груша - больные с зупрй:х:ггр:;::удлрпои тахикардко:': на фоне ДПП, чувствительные к ан-

тиаритмичаскои терапии (20 больных) и 2-я группа - болыше рефрактерные к медикаментозной терапии (32 больных).

Вторая группа болышх била выделена из контингента большое, прошедших испытание широкого спектра актн аритмических препаратов и их комбинаций с полной неэффективностью.

Тестируемым препаратом бил вибран ритпнлен (в дозе 150 г.с? в/в) как препарат, избирательно действующий на элсктро^заологячеисе свойства дополнительных путей проведения как-в антерогрздпом, так и в ретроградном направлении. Действие этого препарата рассматривалось как модель фармакологического эффекта олтиарптмика, исходя из имеющихся в литература данных о предпочтительно:'.1! влиянии ритмилена на рефрактерные периоды аномальных пути';. Природа а степень шунтирования были уточнены при стимуляции предсердий и г.елудочков во время ЭИ1.

Во время ЭэИ 20 болышм I группы с участием в механизма тахикардии дополнительных путей проведения осуществлено исследование воздействия ритмилена на СУ и А7 - узел, а такие функциональные свойства дополнительных путей проведения, рефрактерные периоды проводящей системы сердца. Данные приведены в таблице I. После введения ритмилена отмечалось недостоверное увеличение показателей ВСАП, ВВ2СУ, КВВВСУ, достоверное снижение точки Взнкебаха .. зоны тахикардии. Зафиксировано некоторое увеличение рафуактзрнц>; периодов предсердий и желудочков, за исключенном уменьшения функционального рефрактерного периода желудочков у трех большее. 3 двух случаях уменьшение этого показателя было значительны:.:. С чз:.:, по всей вероятности, может бить связано арнтмогенкое действие ритмилена. Выявлено достоверное увеличение показателей ЗРП .'Л с (320,5 ± 20,20) х Ю~3с до (410,10 * 27,5) Ю~3с. После г^сог-о-го лечении, рит-лмсиоа охот показатель оставался г::со:-::::.:,

ровать тахикардию-посла курсового лечения ритмиленом на удалось.

В трах случаях во время купирования пароксизмов СВТ частой стимуляцией предсердий индуцировалось марцание-трепетание предсердий .с проведением на желудочки по дополнительному пути проведения импульсов к желудочкам до 150-170 в I мин. Для купирования пароксизмов вводился ритмилан.

На основании результатов исследования можно прийти к заключению: в I Группе ритмилен не влиял на величину ВСАП, ВШСУ, вызывал недостоверное увеличение эффективных рефрактерных периодов цредсердия и желудочков и снижение величины функционального рефрактерного периода желудочков (в отдельных случаях значительное), с чем может быть связано его аритмогенное действие. Выявлено достоверное увеличение ЭЕП дополнительного пути проведения.

Вторую группу составили больные с частыми медикаментозно не купирующимися пароксизмами СВТ длительностью заболевания от 2 до 20 лат. Некоторым больным неоднократно проводились кардиоверсии.

На поверхностной ЭКГ у 14 больных были выратаны классические признаки сивдрома ВПУ тип А и у 13 больных тип В, у трех больных отмечалось укорочение интервала P-Q без изменения комплекса Q.RS или синдром CLC '. • '

Приступы тахикардии у этих больных как правило возникали часто, либо плохо поддавались воздействию медикаментозных средств, либо их применение сопровождалось внракенными побочными' эффектами. У некоторых больных приступы возникали редко - I раз в 2-5 месяца, протекали тяжело, требовали экстренной помощи, т.к. медикаментозная терапия не оказывала предупреждающего эффекта.

Во время электрофизиологического исследования у больных выявлено, что укорочение интервала ?-& не било .связано с изменением времени внутрипредсардного проведения и прохоздения импульса'по

Таблица I

Электрофизиологические показатели ПСС у больных с патоксизмальники наджалудочховыш тахширцнями до и после введения ритмилена

Вше тахнг.-рдии

ВСАП

~г

ВВ£СУ ! КНВаСУ !

ЭГПГ

! ! ! ! F - А ! А - H ! К - Г

I. Норма 175,0430,0 1092,0^83,6 2S0,0±I0,6 130,942,8 32,0 80,0 49,0

* 1,5 ± 12,0 ± 7,0

Ц. 1-я группа

I) исходные данные 180,26-11,7 1084,0^93,54 335,0±37,34 37,5 90,5 50,6

2) после введения 144,72*42,5 ± 5,6 ±20,5 ± 8,5

ратмилека 180,4-12,67 994,58*62,23 259,7*33,11 29,8 70,7 44,7

135,34±39,5 ± 5,4 ±15,6 ±12,8

Пи 2-я группа

I) исходные данные 135,20-14,14 П56,0±93,54 359,0^37,31 30,0 115,23 20,15*

I42,S±4,7I ± 2,11 ±15,50 ±5,2

2) после введения

ритыилена 194,75^12,70 1149,0^47,80 352,0^35,50 29,5 113,45 18,96

I4I,8±3,7I ± 37, I ± 11,75 ± 7,3

I

Примечанио: х- достоверное отличие II группы от нормы и ■! группы

Таблица 2

Продолжительность кушспиопального и о%$вхтитото реЦрахгеринх пошодов ироцссвдий, АУ-узла полудочков у бодьш'х с пароксизглльш'ми надзслудочког.пми тахикардиямз до и по асе введения ритшлепа

Вид тахикардии

Продолжительность рефракторных периодов в мс

предсердии

[ А - У соединения

гселудочков

Ф Р Щ

Э Р П

Ф Р П

Э Р П

Ф Р П | Э Р Л

I. Норма

298,0-34,0

264,0±33,0 419,0*43,0 321,0*30,0

265,0-11,75 485,0^75,8

П. 1-я группа

' 1)исходнце

данные 255,71±10,80 244,89^11,72 396,3*60,5

2)посяе введения °75,0—15,6 ритмилена

Ш. 2-я группа

1)исходные данные 285,8^10,72

2) по еле введения 279,745,45 ритмилена

236,1^25,5 345,1*40,5

241,0*10,65 265,2±13,5Х 225,4*21,5 249,0*13,75 256,3*17,9 231,5*19,7

247,71-9,44 235,71*9,48

238,06-9,44 278,0*8,6

292,5*12,75 240,2*10,5

289,5-13,4 249,7*17,8

0

1

Примечание: х - достоверное отличие II группы от нормы и I группы

А-У узлу, интервала и А-Я бия в продолах нормальных значений. Интервал Н-У был укорочен (2о,15 ¿15,2 и.сок). В ряде случаев бил зарегистрирован отрицательный интервал Н-У (-40 г,;, сек максимально). Эти дагоше указывали на то, что комплексы являются сллв-яшн, деполяризация ;:;п тудочкоа осутствхяатоа яодаьоои лроводвя-ШИ.1 как по аномальному, так и по нормальному путям проведения.

Природа я степень пуктпровкная била уточнены при стпьуляцяя предсердий ш врвид эле^трофпзиодоглчссгпх. сссяедосатлЛ. •

У 14 из обследованных болышх. Н-Л группа выявлено, что в деполяризации талудочков участвовал полни:; атрпоЕснтрпкулярный шунт., (пучок Кента) соедзняшп.ч предсердие непосредственно с яелудочком.

В результате прове.денных исследований устаяосжвно, 'что больше суправантрикулярной та:аи:арцпей па фоне ДДП, рв.^рактерной к антиаритмичоскоп терчшщ, имепт в основном достоверно более низкие величины ЭГО ДП (250 мс а менее), а таклеё характеризуются отсутствием существенной динамики ЗРП ДП под воздействием актаарятил-чесгах препаратов. Наличие у пациентов этих двух злектроидзоологических признаков является критерием для отбора больных для хирургического лечения..

Больные с ^елудочтошмт) гадмк-.тсляям';. Проведано псслсдоганио Ы больным с парокедзмалымш! келудочкопикя тахлкардлк.'Д. Для определения Э2 свойств проводящей свстсш сердца, миокарда предсердий и пялу,,очков, приводящих к возпшшовзшго реЯрактерности к апти-арптгшчески» препаратам, составлены дье груши больных. I группа- 20 больных 2Т, чувствительных к антпарптмпческлк препаратам. По полученным результатам электрсфизислогпчоскпе харагтердстихи про-иоцятоС системы сердца у больных I группы судастгднло не отличались от .нормативных величин. Зсом обслодовашп:;/. больным I группы проводился ко!споко обследования, ажочаЕш» наряду о :ы;ззз:::.п; л;

Эй! подбор антааритшяеской терапии изопрецалшювьм тестом. Сопоставительный анализ данных методов представлен в таблицах 3 и 4.

Как видно из таблицн, у больных 2-й группы /24 больных EF--ре'орактерных к ААП/, у которнх во вреш исследования записывалась ЭПС, отмечалось удлинение интервала H-V. Интервал А-Н составил 89 - 15,5 мс, Н-У - 65,5 - 6,5 мс. Максимально до 80 мс. У одного больного задерпса проведения бьша выявлена как в АУ-узле, так и в ГПС. У II больных в межпрцступном периоде отмечалась колудочко-вая ькстрасистолия, исходящая из правого /5 больных/ и из левого /6 больных/ желудочков. плтервате сцепления экстрасистол находились в пределах S40-520 мс.

У 4 больных возникновение ЖТ происходило спонтанно в момент установки электродов, частота тахикардии от 171 до 300 в I шн. . /длина цикла тахикардии от 350 до 200 мс./. У I больного отмечались пароксизмы трепетания нелудочхов, длившиеся 1-2 сек., проходившие спонтанно.

У 17 больных было возможным вызывание £Т нанесением одиночного программируемого экстраст1пс/ла на правый желудочек с задерглсои от 380 до 260 мс. Частота тахикардии колебалась от 165 до 230 сокр. в мин., длина циклов тахикардии от 330 до 2G0 кс. Для прерывания тахикардии у этих больных оказалось достаточным нанесение одиночного экстрастимула на правый желудочек с задержкой от 200 до 240 мс.

У 5 больных ИТ вызывалась нанесением на правый желудочек парного программируемого экстраотпмула с зздергладй 230-210 ыс. Частота тахикардии от 170 до 230 сокр./ыин. Для прекращения тахикардии у них требовалась стимуляцш в регпме " overdrivt pcLsing ",

Необходимо отметить, что 16 бо.пк-псс имели во время: исследования только i\ojo;,:opT,Hyio ZU й I больно!! - период трепетания ;;:елу-дочноз. У всех большес бкли издержи величины элективного ре$рак-

Таблица 3

Электрофизиологические показатели ПСС у больных желудочковыми тахикардиями /мс/

электрофизиологические показатели группы больных В С А П В В 5 С У К В В § С У^В В $ С У Э Г П Г Р - А АА- Н Н - У

НОРМ А 175,0 £ 30,0 1092,0 -93,8 260,0 1 10,6 131,3 ± 12,6 22,0 % 1,5 80,0"£ 12,0 49,0£ 7,0

1-я ГРУППА П - 20 178,3 ± 27,5 1137,3 £ 57,5 295,0 ^ 18,5 ' 135,1 -18,5 зз,о £ 1,5 83, о£ 13,8 9 О"- 13,5

2-я ГРУППА П - 24 180,0 £ 27,5 1186,3 £ 65,2 * 382,0 £ • 35,5 - 147,5 £ 13,6 * 25,1 £ 0,5 • .89,115,5 69, 5£ 6§5

Примечание:*- достоверное отличие II группы от нормы и I группы

Таблица 3 /продолжение/

Продолжительность функционального и эффективного рефрактерных периодов предсердий, АУ-узла, желудочков у больных с пароксйзмальньми желудочковыми тахикардиями

Группы больных

ггоедсецЕИк

Продолжительность рефрактерных периодов в мс -г

АУ-соединения

| желудочков

{ у Р 1г ; Ъ Р п 1 ! о> Р П 1 ! Э Р П ( | Э Р П

I. Норма 2У8.0 ± 260,0 + 419,0 — 321,0 + 235,71 ±

3-1,0 33,0 /•■эр —о, и 30,0 5,47

о 1-я группа 311,0 ± 271,0 + 434,3 - '345,0 ч- 240,0 ^

31,5 30,3 38,5 О'у г- и ( , и 16,0

3. 2-я группа 30С,3 ± 276,0 + 521,2 + ЗС5,2 + 260,0 ±

пг ^ /С ! 35,0 13,5 Г-г- Г 27,0

терного периода правого желудочка в области верхушки и "были 260±27 мс.

Воздействие программируемой стимуляции: одиночные преждевременные желудочковые экстрастимулы купировали ЕГ у 17 больных. Двойные экстрастимулы, нанесшие па г.елудочек, купировали тахикардию у 5 больных, у которых этот метод при ¡снялся.

Необходимо сплетать, что у ряда больных отмечалось учащение ритма сердечных 'сокращений зо врег-я тахикардии под воздействием одиночных, двойных экстрастзадаов у 5 больных; ни одному из них не потребовалось проведение кардиоверсии. Частая стимуляция :;:елу-дочков вызывала ускорение ЕТ у 6 большее, трогл из них необходимо было провести кардноверсию из-за ухудшения гемодинамики или перехода тахикардии в уибрн.таяц1по желудочков. Сре,дняя продолжительность .ц:гкда тахикардии бнла 325 мс /от 315 до 330/, выделен контингент больных, у которых одиночный или двойной экстрастимул вызывал учащение тахикардии и уменьшение цикла тахикардии до 282 мс. Частая етт.туляция вызывала учащение тахикардии и переход в фибрилляции желудочков.

Кали исследована зависимость ме;;;ду методами купирования тахикардии и продоллптелькостью цикла гахшеардш!. Продолжительность цикла тахикардии была более 300 мо у всех бо.льннх, у которых одиночный экстрастимул купировал КТ. В случаях ЗЕТ с циклом тахикардии менее 300 мс требовалось купирование парным экстрасткмулогл.

При лечении больных с желудочковыми тахикардютаи с- А-7 блока-, даып электрической стагфляцией сердца было отмечено, что учащение ритма у них резко сокращает количество экстрасистол и уменьшает опасность возникновения повторпих тахикардии.

кз 24 вольных у девяти о зюдакнглгки нарушепиявш СА и АВ проводимости предпрашта попытка предупрвкдепяя келуиочковоИ таяикар-

дин с помощью постоянной эндокардкалъной стимуляции желудочков в режиме дшланд. У этих больных в межприотутюм- периоде отмечался редкий ритм, в 8 случаях синусовый и в I - идиовентршсулярнш, в результате чего наблюдалась частая желудочковая экстраснстолия. Использовались серийные и индивидуальные электрокардиостауляторы в режиме ' диманд с частотой стимуляции от 75 до 92 импульсов в минуту. Примечательно, что у этих больных после имплантации искусственного водителя ритма с целью предупреждения- возникновення ЛЯ, пароксизмы возникали значительно раже, чем до имплантации, а у 7 больных из этой группы возникающие приступы желудочковой тахикардии купировали с помощью радиочастотной системы.

Вид стшлуляции и ее эффективность определяются во время элек-трофизиолоияеского исследовашш, а также при наблюдении за больную после доследования, для чего в полости правого желудочка оставляют временный эндокардиальный электрод, с помощью которого проводится стимуляция желудочков при возникновении желудочковой тахикардии.

12 больным с доказанной ри-ентри желудочковой тахикардией имплантировали радиочастотную систему стимуляции с расположением электрода в правом-келудочке для купирования возникающих приступов желудочковой тахикардии. У 8 ив них предпринята попытка предупреждения возникновения приступов желудочковой тахикардии с помощью стимуляции келудочков в режиме диманд. У 8 - для купирования приступа тахикардии оказалась достаточной стш.уляция в режиме "overdrive paslng •• с частотой стш.1уляции от 180 до 320 имл./мин. в течение 3-5 сек. У 3-х больных элективной оказалась только про-гра-.з.-ируе.ля стгслуляцш ;хслудочков на qo-e предварительно навязанного prTva с частотой большей, чем частота тахикардии, наносились й экстгастп:ула, которые прерывали тахжардию. /!дя этих бо.дьных

были созданы специальные наружные радиочастотные генераторы импульсов на базе серийного аппарата ЭКСТР - 01. В случае возникновения желудочковой тахикардии больной сам включает генератор ил-пульсов и купирует тахикардию /операции проведены проф.Григоровым С.,

Тахикардия могла быть купирована 2 желудочковыми экстрастимулами у больных с продолжительностью цикла тахикардии 300 мс, частая стшлуляция желудочков или кардиоверсия необходимы для купирования ЖТ.

Подбор метода стимуляций и ее надежность опредалялись во время электройизиологического исследования, а также при наблюдении за больным после исследования, для него в полости правого яелу-дочка оставляли временный эндокардиалышй электрод, с помощью которого осуществляли стимуляцию желудочков при возникновении ЖТ, ■

12 больным с доказанной ЕТ по механизму ри-ентри были имплан- . тированы различные типы кардиостимуляторов.

У 7 из 24 обследованных больных, у которых вне приступа не было признаков нарушения внутрюгелудочковой проводимости, обнаружено увеличение интервала НУ до 80 мс /в среднем 60,9 мс/. Эти данные указывают на нарушение внутрижелудочковой проводимости, не выявляемой на поверхностной ЭКГ, что является предрасполагающим фактором в возникновении феномена повторного входа волны возбуждения.

Наш предложен новый способ подбора антиаритмической терапии у болышх с желудочковыми нарушениями ритма "Способ оценки индивидуальной эффективности антиарнтмического прегтарата"/Автор-ское свидетельство И 1586674 от 22.04.90 /, который в данном исследовании был использован как новый неинвазивкый метод выделения контингента больных с тахпаритмкями, рефрактерными к анти-аритигческалу леченгш ыедика-лектознп.ш средствами и, следовательно,

выделения груш больных для стимуляционной терапии. Способ предусматривает провоцирование эктопической активности желудочков двукратНым внутривенным введением изопреналина в одинаковых дозах до и на максимуме дейотвия антиаритмического препарата. При этом ан-тиаритчпеокии препарат, на макс1!муме действия которого аритмия йе провоцируется, считается эффективным.

Таблица 4

Результативность заявленного способа оценки индивидуальной эффективности антиаритмического препарата у больных с пароксизмадьнныи желудочковыми аритмиями

Группы обследован- Общее Количест- Количество Количество

ных лиц количе- во больных положи- отрицатель-

ство об- с противо- тельных ре- ных резуль-

следо- показани- зультатов татов ме-

ванных ями метода тода

1.Больные, у которых 15 2

проведен подбор 20 3

препаратов по дан-

ным электрофизио-

логического иссле-

дования

2.Больные, у которых 18

проведен подбор 20 - 2

препаратов по дан-

ным двукратных изо-

преналиновых проб

В отличие от существующих, предложенный способ основан на

повышении безопасности и упрощении методики счет применения двукратных изопреналиновых проб.

Таким образом, предлагаемый способ оценки индивидуальной эффективности антиаритмического препарата является безопасным, тахс как при его проведении возможно контролируемое прекращение эктопической активности миокарда путем прекращения введения внутривенно изопреналина и отсутствует необ;. ^димость инвазивных внутри-сердечных манипуляций, простим в исполнении.

Следовательно, электрофизиологическое инвазивное исследование позволяет выделить группы больных желудочковой тахикардией,

рефрактерной к антиаритмичоским препаратам, терапию которых можно осуществить электрической стимуляцией сердца. ЭН1 молот быть использовано для выделения контингента больных, у которых стимуля-ционные методы вызывают учащение частоты сердечных сокращений во время желудочковой тахикардии или могут спровоцировать переход желудочковой тахикардии в йибршглятдго яе.яудочков. У этих больных могут быть использованы либо имплантация дефибршыгатора-юрдио-вертера, либо оперативное удаление эктопического очага. Парный язолреналкновый тест может быть успешно использован как чувствительный неинвазивннй метод выделения контингента больных с желудочковой тахикардией, рефрактерной к аптиаритмической терапии. Больные с синстомом слабости синусового узла. С целью уточнения электрооизкологическпх механизмов формирования СССУ осуществлена частичная стимуляция на фоне медикаментозной "денервации " ДЩ/.

Все больные тлели синусовый ритм до и после проведения МД. На основании полученных данных больных разделили на две группы: 1-я - 17 больных с частотой сердечных сокращений после МД меньшей, чем расчетная, 2-я - 14 больных, у которых частота сердечных сокращений после МД совпадала с расчетной. КВВФСУ до ВД колебалась от 270 до 2540 ыс /в среднем 895 - 456,2 мс/, посла Щ -- от 340 до 3350 мс.

Как видно из таблицы 4, изменения КВВЬСУ в обеих группах до и после f.ffi были различными. Больных 1-Я группы со сякненной частотой собственных сердечных сокращений можно было разделить на 3 подгруппы в зависимости от наличия у них нормального /не менее 450 по/ или патологического /более 450 мс/ КВВ&СУ до и после МД. У II больных зарегистрировано повышение КВВЭОУ как до.МД, так и после псе. У одного больного зафиксированы нормальные величины iSJ-.-СУ и до, к после 1дД.

Больных 2-й группы с нормальной частотой собственных сердечных сокращений также можно было разделить на'З подгруппы: 7 - с нормальным КЕКСУ до и после МД, 3-е патологическим удлинением КВБЪСУ до Щ, которое нормализовалось после нее, 4-е нормальным КВВЬСУ до и удлинением после ВД. Таким образом, больные с одинаковой ч ■¡тогой сердечных сокращений после ВД имели разнонаправленные изменения КВВ-1СУ до и после ЦД.

СССУ объединяет группу нарушений ритма, проявления которых зависят ст патологического изменения функции образования и проведения импульсов синусовым узлом или от их сочетания.

Таблица 5

! Частота серцечных_сокращенш

К В В Ф С У !-посла МД

. от,..(рн„ совпадает с

! сн"ена 1 расчетной

В пределах норны, до и после ВД I 7

В норме до ВД и удлиненно после МД 5 4

Удлиненно до и после ВД II -

Удлиненно до ВД и в норме после нее - 3

Нор!.1альная функция автоматизма синусового узла-зависит от сложных взаимосвязей электрофизиологических свойств собственно синусового узла с влиянием факторов, лежащих вне его, среди которых ванная роль принадлежит вегетативной нервной системе, что подтверждается при применении симпатомиметиков, сшлпатолитиков, параеим-патомшетиков, парасимпатолитиков для диагностики СССУ." Проба, основанная на подавлении автоматизма синусового узл. при стимуляции-предсердий, широко используется в клинической практике для-оценки функции синусового узла при синдроме его слабости. Однако не у всех больных имеется удлинение КВВССУ . Более того, ата про-

ба характеризует наиболее общие ме:._лизмы, лежащие в основе клини-

ческих проявлений СССУ - подавление автоматизма синусового узла, но не указывает, за счет каких факторов - внешних или внутренних -осуществляется это угнетение.

При исследовании 17 больных с СССУ до й после МД у 7 из них отмечено снижение частоты сердечных сокращений после МД. Это свидетельствовало о нарушении автоматизма собственно синусового узла. У остальных 10 больных частота сердечных сокращений после ВД била "нормальной, Что указывало на нарушение регуляции вегетативной нервной системы, синусового узла, миокарда предсердия, их различные сочетания.

Применение ВД на синусовом ритме позволяет дифференцировать у больных с СССУ истинное поражение синусового узла от его дисфункции, обусловленной нарушениями регуляции вегетативной нервнбй . системы.

Проба с электрической стимуляцией предсердий на фоне ВД'синусового узла повышает диагностические возможности Э$И.в выявлении больных с. СССУ.

ВЫВОДЫ

1. У больных с АВ-реципрокными тахикардиями, рефрактерными'к медикаментозному лечении,.установлено достоверное'снижение эффективных и функциональных рефрактерных периодов предсердий'и'аномальных путей проведения и отсутствие дтамики функциональных сбойств дополнительных путей проведения под воздействием антиаритмической терапии.

2. Состояние электрофизиологичесних свойств проводящей системы сердца и миокарда желудочков у больных желудочковыми тахикардиями, рефрактерными к антиаритмической терапии, характеризуется достоверным замедлением проведения в дистальных отделах системы Гис-

Пуркинье и увеличением эффективных и функциональных рефрактерных периодов желудочков.

3. Парный изонреналиновый тест является чувствительным неин-вазивным методом для выделения групп больных с нелудочковой тахи- -кардией, рефрактерной к антиаритмической терапии.

4. Определены дополнительные диагностические возможности медикаментозной "денервации" в разграничении экстракардиальных и интракардиальных факторов в генезе синдрома слабости синусового узла во время эндокавитарного ЭЗМ.

5. Установлены диагностические возможности электрической сти-.муляции предсердий на фоне медикаментозной "денервации", проводимой во время ЭФИ, в выявлении больных с синдромом слабости синусового узла.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОЖВДАДИИ

1. Длительность эффективного рефрактерного периода проведения дополнительного пути проведения ^250 мс и отоутствие его увеличения в условиях острого медикаментозного теста с ритмиленом является дополнительным критерием отбора больных для хирургических методов лечения.

2. У больных с желудочковой тахикардией применение парного изопре-налинового теста является безопасным неинвазивным аналогом электрофизиологического исследования и может широко применяться для определения индивидуальной эффективности антиаритмотеской терапш

3. Медикаментозная денервация, проводимая в процессе Э®, ликвиди-. рует экстракардиальные влияния вегетативной нервной системы, является дополнительным критерием отбора больных для имплантации электрокардиоотимуляторов.

СПИСОК ОДОЕПЖОВАНШХ РАБОТ ПО ТЕЛЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Скрытый сивдром Вольфа-Паркинсона-Уайта /соавт. Ф.Б.Вотчал, Б.В.Смирнов,/. Кардиология, 1981№5.-С. 100-102.

2. Электрическая стимуляция сердца при-желудочковой тахикардии, достижепя, перспективы, /соавт. С.С.Григоров,- Б.В.Смирнов/. Кардиология,1982.- WI.-C.I2-IG.

3. Диагностическое значение частой стимуляции предсердий на фоне медикаментозной "денервации" при сивдроме слабости сицусового узла. Бюллетень ВКЩ АМН СССР, 1982.- № 2.- С.83-8Б.

4. Лечение суправентрикулярных тахикардий, обусловленных синдромам преждевременного возбуждения желудочков, методом электрической стимуляции сердца /соавт. А.М.Жданов, А.Б.Гуткин/. Бюллетень

вкщ амн ссср.- » г.- с.И7. - квг

5. Potentialities of Heart Facing in Techysystolic Rhythm Jisoders /co-authore S.Grigorov, B.Smirnov et al./. IX World Congress jf Cardiology.-Moscow,1982

6. t.fecTO электрофизиологических исследований в тактике лечения больных с нарушениями ритма и проводимости сердца /соавт.В.В.Смирноо, С.С.Григоров, Ю.А.Кайк/JX Всем.конгр.кардиологов,1982.Абстр.0414

7. Electrophysiological'Investigation for the Selection of Optium Treatment Tactics for Patients with a Sick: Sinus Syndrom /co-authore S.Grigorov, Smetnev A.'et al./. Pacing and Clinical

Electrophysiology.1983, vol.6,- N 3-- Pert IX -* ' .

8. Сопоставление результатов инвазивного и неинвазивного исследования проводящей системы сердца /при одновременном проведении/ у больных с СССУ /соавт. Ли Бон Гир, М.М.Степанчук, К.М.Соловцова/. Врачебное дело,-Киев, 1987. -),'6. -С.60-62

9. Влияние ритмилена на функциональное состояние проводящей ■ системы сердца при однократном введении и курсовом лечении у больных с лароксизмальной формой мерцательной аритмии и синдромом слабости сицусового узла./соавт. Ли Бон Гир, К.М.Соповцова/. В сб.: Гипертоническая болезнь, атеросклероз и коронарная недостаточность,-Киев,19Ь7.~ Вып.19.- C.II4-II7'

10. Электрофизиологическая характеристика и особенности вегетативного обеспечения АВ проводимости при СВТ. В кн.': Проблемы патологии в эксперименте и клинике. Тезисы доклад з.-Львов,IS87.-С.90-91 /соавт. Бобров В. А. .Белинский Е..1.,Величко О.Б./

11. Предсердия, тахиаритмии: электрофизиологические механизмы, диагностика, обоснование выбора анткаритмических средств /со-авт. В.А.Бобров,А.И.Соловьян, Е.И.Митченко и др./. Сборник Юбил. конф., посвященной 70-летию Л.Т.Малой.-Харьков,1989.-С.2I-2G ■

12. A Metod cf Effective Drug Selection for Prevention and Treatment of Arrhythmia under Anesthesia./сo-authore V.Bobrov, V.Simorot,E.liitchenko,A.Stepanenko/. 8-th European Congress of anesthesiology .-Warsawa, 1990, abstr.1/6.1-18

13. Role of adrenergic stimulation by Isoproterenol in Prog-nosing of Fatal Arrhythmias /со-authore Mitchenko E., Simorot V. Bezyuk iU, Bobrov Y./. Vorld Congress on Sport .for All .-Finland, 1990

14-. Electrophysiologic mechanisms and hormonal regulatory substances in Paroxysmal tachyarrhythmias patients /co-authore Bobrov V.A.,Mitchenko E.I., Savitskiy S. Yi./. XI World Congress of Cardiology,Philippine Journal of Cardiology»1990.-v.XIX.-K1 abstr. P - 121

15. Желудочковые тахикардии: роль адренергической стимуляции в прогнозировании фатальных аритмий /соавт. В.А.Бобров, Е.И.Митченко/. I Съезд сердечнососудистых хирургов. Тезисы докладов". Москва". 1990 .-С .261-262"

16. Способ оценки индивидуальной эффективности антиаритмического препарата /соавт. В.А.Бобров, Е.И.Митченко, В.А.Симорот/. Авторское свидетельство № IC86674 от 22.04.90.- Бюллетень изобретений и рацпредложений в СССР,-№31,-23.08.90

17- A new noninvasive method of drug selection for prevention and treatment of ventricular arrhythmia /co-authore V.Bobrov, fi.Mitchenko, H.Tchervonopiskaya/. 9-th Buropen Conference of International Society of noninvasive Cardiology.-Bratislava, 1991, abst.5'

Подп. к псч. Ij> и 9t Формат 60' J^ff Бумага Печ. офс. Усл. печ. л. f, 3 Уч.'-изд. л. / Тираж /30. Зак. /■ ЗГЛр. Бесплатно.

Кпсвская книжная типографии научной шмгн. Киев, Ренина, 4.