Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Результаты хирургического лечения пароксизмальных тахиаритмий, осложненных синкопальными состояниями

РГ5 од 2 2 АПР 1396

ДРАЧЕВ Дмитрий Юрьевич

РЕЗУЛЬТАТЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ПАРОКСИЗМАЛЬНЫХ ТАХИАРИТМИЙ, ОСЛОЖНЕННЫХ СИНКОПАЛЬНЫМИ состояниями

14.00.0С — Кардиология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва, 1996

Работа выполнена в Факультетской терапевтической клиник им. В. Н. Виноградова Московской медицинской академии им И. М. Сеченова и Отделении хирургического лечения нарушени ритма сердца Научного центра сердечно-сосудистой хирургии Л. Н. Бакулева РАМН.

Научные руководители: Член-корреспондент РАМН, доктор м<

дицннских наук, профессор В. И. Ме колким

.- Академик РАМН, доктор медицински наук, профессор, лауреат Ленинской Государственной премий Л. А. Бокери?

Официальные оппоненты: Член-корреспондент РАМН, доктор

дипписких наук, профессор, лауреат Г г сударственных премий Л. И. Ольбш екая

Доктор медицинских наук, профсссо А. С. Мелентьев

Ведущее учреждение: Московский медицинский стоматолоп

ческий институт им. Н. А. Семашко

Защита состоится 13 мая 1996 г. в 13 часов на заседании Ст циализнрованного ученого совета Д 07-1.05.01 при Московской м< дицннскон академии им. И. М. Сеченова по адресу. 11988 Москва, Большая Пнроговая улица, 6.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Московско медицинской академии им. И. М. Сеченова (Москва, Зубоиска площадь, 1).

Автореферат разослан 11 апреля 1996 г.

Ученый секретарь

Специализированного ученого совета доктор медицинских наук, доцент

В. И. Подзолко]

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы.

Пароксизмальныс тахиаритмни, осложненные синкопальпымп состояниями, имеют плохой прогноз, часто рефрактерны к медикаментозной терапии и требуют в связи с этим хирургического лечения (Бокерия Л. А., 1989; Kapoor W. N.. 1992).

Развитие обморочных состояний во время пароксизмов тахиаритмни говорит о возникающих глубоких гемодннамических нарушениях, являющихся в значительной степени отражением имеющейся у таких пациентов выраженной дисфункции миокарда левого желудочка. Поэтому тахиаритмические обмороки достаточно точно отражают повышенный рнск внезапной смерти, неблагоприятный прогноз и высокую смертность среди данной группы лиц. Положение усугубляется также тем, что вследствие различных анатомических и электрофизиологических причин антиаритмическис препараты не только недостаточно эффективны для профилактики приступов тахикардии, но и даже могут повысить смертность вследствие своего кардиодепрессивного действия, тем более —• па измененный миокард (Мазур H.A., 1995). Необходимость длительного (фактически пожизненного) приема аптиарнтмических препаратов и часто возникающая при этом непереносимость эффективных антиаритмиков также ограничивают возможности их применения. Все это позволяет говорить о злокачественном характере пароксизмальных тахиаритмни, осложненных синкопальными состояниями.

В то же время п арсенале кардиохирургов имеются усовершенствованные и хорошо зарекомендовавшие себя оперативные методики, позволяющие устранить имеющиеся пароксизмальныс нарушения ритма у большинства больных, а при необходимости и провести одномоментную коррекцию сопутствующей сердечной патологии (пороки сердца, чаще врожденные; ИБС) (Бокерия Л. А., 1985, 1986, 1988, 1989, 1990; Бредикис 10. 10., 1985, 1987, 1989;

3

Сох Л., 1985, 1990; Роп1ате в., 1985; Ьга Т., 1985, 1990; Ошгашкш й., 1986; ЛозерЬйоп М„ 1990).

Показания к их применению постепенно расширяются, однако до сих пор решение о проведении операции во многом скорее шаг отчаяния, нежели закономерное и своевременное решение. Между тем, промедление в вопросе тактики лечения по ряду причин способно ухудшить ожидаемые результаты. Во-первых, увеличение сроков аритмического анамнеза способствует развитию аритмогеп-пои кардномиопатии (Яницкая М. В., 1992). Во-вторых, пациенты на значительный срок оказываются изолированными от нормальной жизни. В-третьих, все это время у больных с пароксизмаль-нымп тахиаритмиями, осложненными синкопальными состояниями, имеется повышенный риск внезапной смерти (Бокерия Л. Л., 1989).

Таким образом, проблема .хирургической профилактики злокачественных тахиаритмий до конца не решена. Необходимо провести анализ особенностей тахиаритмий, вызывающих еннкопаль-ные состояния, выяснить, улучшается ли прогноз больных, у которых в результате успешной операции не рецидивируют тахиарнт-мии и/плн обморочные состояния. Важно определить критерии выбора хирургического метода профилактики синкопальных состояний. Представляется существенным оценить значение синкопальных состояний при различных видах тахиаритмий. попытаться выделить клинические варианты с преимущественно хирургическими подходами к лечению.

Цель исследования.

Сравнительная оценка возможностей и особенностей хирургического лечения больных с различными типами злокачественных пароксизмальных тахиаритмий.

Задачи исследования.

1. Изучить клинические особенности парокензмальных тахиаритмий разных типов, осложненных обмороками. 4

2. Определить антиаритмическую эффективность оперативных методов лечения.

3. Выделить группы больных высокого операционного, и отдаленного риска.

4. Изучить аритмические осложнения хирургического лечения.

5. Оценить эффективность хирургической профилактики сипко-иальиых состояний и внезапной смерти у больных с парокензмаль-нымн тахиаритмиями.

6. Рассмотреть влияние результатов хирургического лечения на качество жизни больных.

Научная новизна.

В ходе работы впервые в нашей стране на значительном клиническом материале дан обобщенный анализ хирургических методов лечения различных типов злокачественных пароксизмалышх тахнаритмий на основании оценки непосредственных и отдаленных результатов операции. Показана высокая антнаритмнческая эффективность оперативного лечения нарушений ритма, рефрактерных к лекарственной профилактике. Выявлены факторы риска операционной и отдаленной летальности. Расширены представления о возможностях хирургической профилактики тахнаритмий и внезапной смерти. Исследовано влияние антиаритмического эффекта хирургического лечения на изменение качества жизни оиерпронан-пых больных.

Практическая значимость работы.

В результате проведенного исследования показана возможность эффективного применения хирургических методов лечения при большинстве злокачественных пароксизмалышх тахнаритмий. Разработаны практические рекомендации по индивидуализации различных вариантов оперативного лечения аритмий.

Реализация результатов работы.

Основные положения диссертационного исследования внедрены в клиническую практику отделения хирургического лечения нарушении ритма сердца Научного центра сердечно-сосудистой

5

хирургии им. Л. Н. Бакулева РАМН и могут быть использованы в других кардиологических и кардиохирургичсских центрах страны.

Апробация работы.

Проведена на совместном заседании кафедры внутренних болезнен № 1 I лечебного факультета и кафедры терапии факультета послевузовского профессионального образования Московской медицинской академии им. И. М. Сеченова, состоявшемся 14 декабря 1995 г.

Публикации.

По теме диссертации опубликовано 4 работы, список которых приведен ниже.

Объем и структура диссертации.

Диссертация изложена на ... . страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, . ... глав собственных исследований, выводов н практических рекомендаций.

Синеок литературы включает.....работ отечественных и

......работ иностранных авторов. В работе содержится

. . таблиц и.....рисунков.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования.

Были обследованы пациенты отделения хирургического лечения нарушении ритма сердца Научного центра сердечно-сосудистой хирургии (НЦССХ) им. А. Н. Бакулева (директор — академик РАМН Л. А. Бокерия) РАМН.

В исследование включились больные, оперированные по поводу пароксизмальных тахиаритмий, осложненных синкопальнымн состояниями. Из исследования исключались больные: с синдромом тахи-браднкардии; если обмороки отмечались во время купирования приступов тахикардии вагусными пробами или с помощью антиаритмических препаратов; перенесшие ранее оперативные вмешательства на сердце. 6

Кроме детального клинического обследования, по показаниям больным проводились: с целыо дифференциальной диагностики и изучения механизмов нарушения ритма сердца — мониторнрова-нне ЭКГ по Холтеру в течение 18—24 часов, проба с дозированной физической нагрузкой, чрезпшцеводное и/или виутрнсердечное электрофизиологическое исследование (ЭФИ); для диагностики п уточнения характера основной кардиальной патологии — двух-проекцнонная эхокардиография, радпонуклндпое исследование, селективная коронарография и ангиокардиография, для тонической диагностики тахиарнтмий — эпдокардиальное и интраонера-цпонное эпикардиальное картирование. Проба с дозированной физической нагрузкой проводилась на велоэргометре по принятой в НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН методике (Чернявская 3. В., 1978); характер и степень атеросклеротического поражения коронарных артерий определяли по классификации, разработанной в НЦССХ им. Л. Н. Бакулева РАМН (Петросян 10. М., Зингерман Л. С., 1974); секторальный анализ вентрш-улограмм для полного сегментарного анализа проводили по методике, разработанной в НЦССХ им. Л. Н. Бакулева РАМН (Чигогндзе Н. Л., 1984); интра-операцпонное картирование тахикардий проводили с использованием разработанной в НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН системы многоканального компьютерного картирования.

На основании критериев отбора и исключения была сформирована выборка из 67 пациентов. На основании клинических данных и результатов инструментального метода исследования все больные в зависимости от типа тахиаритмии были разделены на 4 группы (Табл. 1). В группе с наджелудочковыми тахиаритмия-ми были следующие виды аритмий: синусовая — 1, иредсердная —2, атриовентрнкулярная узловая—5, мерцание (трепетание) предсердий—3; с синдромом \VP\V: атриовентрнкулярная тахикардия—24, антрновентрикулярная тахикардия в сочетании с мерцательной аритмией—10; с желудочковыми тахиаритмиями: после-

7

инфарктные—6, синдром удлиненного интервала РТ—6, аритмо-генная дисплазия правого желудочка—3, из выходного тракта правого желудочка—3; с множественными тахиаритмиями: сочетание предсердиой тахикардии и трепетаиня предсердий—1, мерцательная аритмия и желудочковая тахикардия (ЖТ)—2, предсердная тахикардия и трепетание предсердий в сочетании с ЖТ—1.

Таблица 1. Больные с нароксизмальными тахиаритмиями, осложненными синкопа л ьным и состояниями.

Тахиарнгмни

нжт

\VP\V ЖТ МТА Всего

Муж., абс (%)

5 (7,5)

20 (29,9)

12 (17,9)

3 (4,5)

40 (59,7)

Жен., абс (%)

6 (9,0)

14 (20,9)

6 (9,0)

1 (1,5)

27 (40,3)

Всего, абс (%)

П (Ю,4) 34 (50,7) 18 (26,9) 4 (6,0) 67 (100,0)

— НЖТ—паджелудочковые тахиаритмии; \VP\V—тахиарит-мии при синдроме \VP\V; ЖТ—желудочковые тахиаритмии; МТА —множественные тахиаритмии.

Среди оперированных преобладали лица мужского пола (40 человек — 59,7%)- Пациенты были в возрасте от 3 лет до 61 года (в среднем 30,3±2,0 лет). Большинство больных относилось к работоспособному возрасту. Возраст 19 (28,4%) пациентов не превышал 15 лет. У большинства пациентов продолжительность заболевания была значительной. Длительность аритмического анамнеза составляла от 1 месяца до 49 лет (Табл. 2).

Таблица 2. Средняя длительность аритмического анамнеза у больных с нароксизмальными тахиаритмиями, осложненными син-копальными состояниями.

Тахиаритмия

Взрослые, лет

Дети, лет

Всего, лет

НЖТ \VP\V ЖТ МТА

Всего, лет

8,8±3,6 11,4±2,4 4,7+1,7 7,3±2,6 8,8± 1,4

3,7±0,9 6,0±1,2 2,4±0,5

4,7±0,8

7,4±2,7 9,6±1,7 4,1 ±1,2 7,3±2,6 7,6±1,1

— НЖТ—паджелудочковые тахиаритмии; \VP\V—тахиаритмии

при синдроме \VP\V; ЖТ—желудочковые тахиарнтмнн; Л\ТЛ—множественные тахиарнтмнн.

Синкопальные состояния отмечались в среднем в течение 6,0 ± 1,7 лет.

Большинству больных подбор антнаритмическнх препаратов производился в высококвалифицированных кардиологических стационарах путем оценки их эффективности на основании клинических данных, холтеровского моииторирования ЭКГ и ЭФИ. Несмотря на это, профилактическое лечение антнаритмнческпми препаратами как в виде монотерапии, так и в различных комбинациях, у всех пациентов было неэффективным. Каждый пациент принимал от 3 до 8 (в среднем 4,3±1,8) антиарнтмических препаратов, которые были неэффективны либо приводили к выраженному побочному действию (у 19 человек — 28%), что являлось причиной их отмены. У 13 (19%) больных неоднократно проводилась электроимпульсная терапия ввиду безуспешности попыток медикаментозного купирования пароксизма тахикардии и нарастания признаков недостаточности кровообращения, либо развития арптмогенного шока и фибрилляции желудочков. Реанимационные мероприятия проводились у 6 (9,0%) больных (все с Ж'Г).

Сопутствующая сердечная патология выявлена у 53 (79%) больных. В зависимости от характера кардиальной патологии пациенты распределились следующим образом: пролапс митрального клапана — 28 (42%) больных, дилатация и/или гипертрофия левого желудочка — 16 (24%), дополнительная трабекула левого желудочка — 9 (13%), постинфарктный кардиосклероз — 8 (12% ) дефект межпредсердной перегородки — 4 (6%), атеросклеро-гическнй порок сердца — 1 (1%) пациент (у некоторых больных отмечалось наличие нескольких патологических изменении).

У 35 (52%) больных были ЭКГ — документированные пароксизмы тахнаритмий. У остальных — стабильные пароксизмы возникали во время ЭФИ либо операции.

Выбор оперативной тактики у каждого отдельного больного был основан на анатомических и электрофизиологических характеристиках тахикардии, полученных в ходе дооперацноииого внут-рисердечного ЭФИ и интраоиерадионного картирования.

В подгруппе больных с НЖТ с целыо устранения тахикардии выполнялись два типа операций. В одних случаях производилась изоляции (различными способами) атриовентрикуляриого соединения и/или синоатрнальиой зоны с установкой электрокардиостимулятора (ЭКС) (реже без имплантации стимулятора). В других —■ деструкция (с использованием различных видов воздействия) аритмогенного очага в сочетании с имплантацией ЭКС (в подавляющем большинстве случаев).

Основной методикой, использованной среди пациентов с синдромом предвозбуждения желудочков, явилась операция XV. 5еа1у, которая 1! ряде случаев дополнялась крио- или электродеструкпией дополнительных путей проведения.

При пшемическнх ЖТ проводилось криовоздействпе в зоне аритмогенного очага, сочетавшееся при необходимости с резекцией фнброзно измененного эндокарда, реваскулярпзацией миокарда, ремоделированием левого желудочка. При неншемических ЖТ в основном проводилась десимпатизация сердца в сочетании с установкой ЭКС. В трех случаях объем оперативного вмешательства ограничился в связи с тяжестью состояния больных имплантацией автоматического кардиовертера-дефибриллятора.

У пациентов со множественными тахиаритмиями тактика оперативного лечения зависела от имевшихся у них сочетаний пару шений ритма сердца.

Большинство операций (60—90%) было проведено с использованием искусственного кровообращения, у трех человек они носили закрытый характер, трем больным был установлен кардновер-тер-дефибриллятор, одному пациенту оперативное вмешательство было проведено трансвенозным доступом. 10

Коррекция сопутствующей сердечной патологии, направленная на реваскуляризацшо миокарда пли устранение врожденного пли приобретенного порока, была произведена одномоментно у 11 (16,4%) больных, ЭКС — установлен у 15 (22,4%) человек.

Результаты хирургического лечения оценивали к моменту выписки больного из стационара (4—40-е сутки после операции), а также в отдаленном периоде. Для определения эффективности выполненной операции проводили повторное интраоперационное ЭФИ. С этой же цслыо в послеоперационном периоде и перед выпиской из стационара проводилось ХМ ЭКГ. Отдаленные результаты оценивались при повторных госпитализациях, а также путем письменного анкетирования..

Полученные данные обрабатывались с использованием пакета программ статистического анализа (вычисление средних, медиан, стандартных ошибок, сравнение групп, дисперсионный анализ). При статистической обработке данных использовались как параметрические, так и иепараметрнческне методы. Уровень значимости, если мной не указан, принят 0,95.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Ближайшие результаты.

Результаты хирургического лечения к моменту выписки больного из стационара расценивали как хорошие при отсутствии пароксизмов тахикардии и предвозбуждения на ЭКГ (для больных с синдромом \VP\V) без приема антиаритмическнх препаратов; удовлетворительные — отсутствие тахикардии па фоне приема ан-тиарптмиков (ранее неэффективных) или признаков предвозбуждения на ЭКГ; неудовлетворительные—пеустраненне аритмии. В последнюю группу вошли также летальные исходы.

Хорошие результаты в ближайшем послеоперационном периоде были получены у 40 (59,7%), удовлетворительные — у 24 (35,8%). неудовлетворительные — уЗ (4,5%) пациентов (табл.3).

Таблица 3. Ближайшие результаты хирургического лечения па-роксизмальпых тахиаритмии, осложненных сипкопальными состояниями.

Тахиаритмии Хороший абс, (%) Удовлетворит, абс, (0/п) I ^удовлетворит, абс, (%)

НЖ'Г 4 (36,4) 7 (63,6) .—

\VP\V 28 (82,4) 5 (14,7) 1 (2,9)

ЖТ 7 (38,9) 9 (50,0) 2 (11,1)

мтл 1 (25,0) 3 (75,0) —

Всего 40 (59,7) 24 (35,8) 3 (4,5)

— НЖТ—наджелудочковые тахиаритмии; \VP\V—тахиаритмии нрн синдроме \VP\V; ЖТ—желудочковые тахиаритмии; МТА—множественные тахиаритмии.

При анализе ближайших результатов операций лучшие результаты были отмечены в группе больных с синдромом \VP\V, что объясняется оптимальным радикализмом вмешательств и применением хорошо разработанной оперативной техники по устранению дополнительных предсердно-желудочковых соединений. В остальных группах превалировали удовлетворительные результаты, обусловленные непрямым характером большинства операций (в том числе инплантация кардиостимулирующих устройств).

Основные аритмические осложнения оперативного лечения (у 2 больных — 3%) выразились в неустранении аритмии в одном случае и в развитии полной поперечной блокады, потребовавшей имплантации ЭКС (также в одном случае).

Госпитальная летальность (смерть в течение 30 суток после операции) составила 3,0% (погибли двое больных с послеинфаркт-ными ЖТ). Операционная летальность в нашем исследовании была прямо связана с тяжелой сократительной дисфункцией миокарда левого желудочка: функция выброса (ФВ) была равна у погибших больных 13 и 19%. Оперативное вмешательство у обоих было вынужденным, но не адекватным. Подтвердилось мнение, что от 12

оперативного вмешательства следует воздерживаться при ФВ<20%, такие пациенты нуждаются в трансплантации сердца.

Отдаленные результаты.

58 больных наблюдались в отдаленном периоде: с наджслудоч-ковымп тахиарнтмиями—9, с синдромом \VP\V—29, с желудочковыми тахиаритмиями—16, с множественными тахиарнтмиями—4. 7 человек после операции повторно не обращались и на анкеты не отвечали, в связи с чем из исследования выбыли. Длительность послеоперационного наблюдения составила от 1 до 56 месяцев (в среднем 24,8±1,9 мес.). Изучалась устойчивость антиаритмического эффекта операций, наличие возможных аритмических осложнений, общая выживаемость и отдаленная летальность. Кроме того, рассматривалось влияние результатов хирургического лечения па прогноз и качество жизни больных.

При длительном послеоперационном наблюдении нами была спмечена достаточно высокая частота рецидивирования аритмии у больных с синдромом \VP\V — у 7 (24,1%) человек, а всего с учетом 1 случая в раннем послеоперационном периоде частота ре-ппдивнрования в данной группе в нашей работе составила 27,6%. Причем в 50%) случаев рецидивы наблюдались при левосторонней локализации дополнительных предсердно-желудочковых соединений (в отличие от данных литературы, где большее число рецидивов и вообще неудач связывается с септальным расположением пучка Кента (Кушаковский М.С., 1992). Возможно, это связано с большей встречаемостью множественных дополнительных пред-сердно-желудочковых соединений у пациентов с тахиарнтмиями в рамках синдрома \VP\V, осложненными обморочными состояниями. Точная локализация дополнительных нредсердно-желудочко-вых соединенней в таком случае затруднительна. Кроме того, большинство операции в этой группе выполнялось с использованием искусственного кровообращения, что затрудняло, в свою очередь, интраоперационный контроль эффективности хирургического вме-

13

шатсльства (Боксрия Л. А., 1990). Как положительный момент расценивается возможность повторной операции (в последнее время чаще трансвенозным доступом), закрепляющей аптпаритмпче-ский эффект. Повторно были оперированы 4 (12%) пациента, 3 из них — успешно.

В отдаленном периоде у 1 (6%) больного с желудочковой тахикардией развилась полная поперечная блокада, и ему был имплантирован ЭКС. Рецидивы аритмий отмечены у 3 (17%) пациентов с желудочковыми тахиаритмиями (все с синдромом удлиненного интервала ОТ). Такую высокую частоту рецидивов тахиарит-мий у пациентов с синдромом удлиненного интервала ОТ можно объяснить тем, что в отсутствии субстрата аритмии оперативное вмешательство в данной подгруппе носило непрямой характер.

Таким образом, в отдаленные сроки после хирургического лечения пароксизмальных тахиаритмий, осложненных синкопальны-ми состояниями, устойчивый антиаритмпческий эффект (с учетом повторных операций) мы наблюдали у 45 (77,6%) больных. У них также не было и обмороков. Антиаритмпческие препараты из них принимают постоянно 6 человек. Приступы тахиаритмий сохраняются у 8 (13,8%) пациентов, причем у 5 из них они сопровождаются синкопе. Еще у 2 (3,4%) больных отмечались обмороки, не связанные с нарушениями ритма сердца. Общая выживаемость г указанные сроки составила 91,4%. Окончательные результаты подведены в табл. 4.

Таблица 4. Отдаленные результаты хирургического лечения пароксизмальных тахиаритмий, осложненных синкопальнымн состояниями.

Та.хпарнтмия

Пет аритмлп абс, С/о)

Рецидив абс, (%)

Летальный исход абс, (%)

нжт

\VP\V

жт МТА

7 (77,8)

2 (22,2)

24 (82,81 5 (17,2)

И (68,8) 3 (18,8)

3 (75,0)

2 (12,5) 1 (25,0) 5 (8,6)

Всего

45 (77,6) ' 8 (13,8)

— НЖТ—наджелудочковые тахиаритмии; WPW—тахиаритмии при синдроме WPW; ЖТ—желудочковые тахиаритмии; ДНА— множественные тахиаритмии.

Устойчивый антиаритмический эффект в отдаленном послеоперационном периоде (с учетом результатов повторных операций) сохранялся у большинства больных во всех группах.

За время наблюдения умерли 5 (7%) пациентов: с наджелу-дочковыми тахиаритмиями — 2 (18%) больных, с желудочковыми

тахиаритмнями — 2 (11%) и с множественными тахиаритмиями— 1 (25%). У 4 (80%) больных до смертельного исхода отмечались рецидивы аритмий. При анализе отдаленной летальности было установлено, что все смертельные исходы наблюдались у пациентов с имплантированными кардиостнмулирующими устройствами (4 (80%) из них был имплантирован ЭКС, 1 (20%) — автоматический кардиовертер-дефибриллятор). Данный факт, по нашему мнению, связан с тем, что искусственная кардиостимуляция сама по себе может являться фактором внезапной смерти. Этого же взгляда придерживается ряд других исследователей (Ревишвили А. Ш. и соавт., 1990; Джозефсон М. Е. и соавт., 1995).

Была рассмотрена зависимость выживаемости больных с синдромом WPW и желудочковыми тахиаритмиями (как имеющих повышенный риск внезапной смерти по данным литературы) от результатов оперативного лечения. Данные приведены в табл. 5.

Таблица 5. Влияние антиаритмического эффекта операции па выживаемость больных с жизнеугрожающими пароксизмальными тахиаритмиями.

Результат Живы, абс, (%) Летальный исход абс, (%)

Аритмия устранена Аритмия сохраняется 38 (97,4) 8 (80,0) 1 (2,6) 2 (20,0)

В группе больных с желудочковыми тахиаритмнямп и синдромом WPW устранение аритмий сопровождалось снижением смертности по сравнению с пациентами, у которых наблюдались рецидивы.

Влияние хирургического лечения на качество жизни пациентов оценивалось на основании следующих критериев: субъективная оценка пациентом результатов операции; изменение трудоспособности и переносимости физической нагрузки; изменение частоты пароксизмов нарушений ритма. Качество жизни пациентов находилось в прямой зависимости от антиаритмического эффекта операции: улучшение было достигнуто в 88%.

ВЫВОДЫ

1. Устойчивый антиаритмический эффект хирургического лечения пароксизмальных тахиаритмий, осложненных сннкопальпыми состояниями, при отдаленных наблюдениях достигает: при надже-лудочковых тахпарптмиях — 77,8%, при синдроме WPW — 82,8%, при желудочковых тахнаритмиях — 68,8%, при множественных тахпарптмиях — 75%.

2. Группу высокого операционного риска составляют больные с выраженной дисфункцией миокарда левого желудочка.

3. Частота отдаленных смертельных исходов выше у пациентов с имплантированными кардиостимулирующими устройствами (электрокардиостимулятор или кардиовертер-дефибриллятор).

4. Среди пациентов с синдромом WPW неудачные исходы one ратнвного лечения наблюдались чаще при левосторонней локализации пучка Кента.

5. Устранение приступов аритмии при хирургическом лечении улучшает прогноз больных с жизнеугрожающими тахиаритмиями.

6. Хирургическое лечение злокачественных пароксизмальных тахиаритмий в 88% случаев улучшает качество жизни пациентов (обязателен устойчивый антиаритмический эффект).

16

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Хирургическое лечение рекомендуется пациентам с парок-спзмальными тахиаритмиями, осложненными синкопальпыми состояниями и рефрактерными к медикаментозной профилактике, при отсутствии тяжелой дисфункции миокарда левого желудочка.

2. С целью улучшения прогноза хирургическое лечение рекомендуется больным с желудочковыми тахиаритмиями и синдромом \VPXV (при наличии приступов мерцательной аритмии).

3. Для улучшения отдаленных результатов рекомендуются варианты хирургического лечения без имплантации кардиостимулн-рующнх устройств.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Синкопальные состояния при заболеваниях ссрдца/'/Материа-лы итоговой конференции научного общества студентов и молодых ученых Ивановской государственной медицинской академии «День науки—95», посвященной 50-летию Победы в Великой Отечественной войне. — Иваново, 17—21 апреля 1995 г. — с. 9.

2. Диагностика и результаты хирургического лечения тахнарит-мий, осложненных синкопальпыми состояниями и рефрактерных к медикаментозной профилактике//Пятый съезд кардиологов России, тезисы докладов. — Челябинск, 16—18 апреля 1996 г. — с.

(в соавторстве с Л. Л. Бокерия, В. И. Маколкиным, И. Г. Аллилуевым).

3. Клинические особенности пароксизмальных тахиаритмий, осложненных синкопальпыми состояниями и рефрактерных к медикаментозной профилактике//Пятый съезд кардиологов России, тезисы докладов. —• Челябинск, 16—18 апреля 1996 г. — с. (в соавторстве с М. Б. Печерской, М. Г. Полтавской).

4. Результаты хирургического лечения злокачественных пароксизмальных тахиаритмий//Кардиология. — В печати (в соавторстве с Л. А. Бокерпя, В. И. Маколкиным).