Автореферат и диссертация по медицине (14.00.44) на тему:Электрофизиологическая диагностика и выбор метода хирургического лечения желудочковых тахиаритмий

РОССИЙСКАЯ АКАДЕМИЯ МЕДИЦИНСКИХ НАУК НАУЧНЫЙ ЦЕНТР СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ ХИРУРГИИ им. А.Н. Бакулева

На правах рукописи

рГ5 од

Кабаев Улан Темиржанович

о 5 ФЕВ 2004

Электрофизиологическая диагностика и выбор метода хирургического лечения желудочковых тахиаритмий.

(14.00.44 - СЕРДЕЧНО - СОСУДИСТАЯ ХИРУРГИЯ)

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Научный консультант: 1ауреат Ленинской и Государственной премий СССР, академик РАМН, профессор Бокерия Л.А.

Москва 2003 г.

Работа выполнена в Научном Центре сердечно-сосудистой хирургии имени А.Н. Бакулева.

Научный консультант:

академик РАМН, доктор медицинских наук, профессор Л.А. Бокерия

Официальные оппоненты:

академик РАМН, доктор медицинских наук, профессор Н.Р. Палеев доктор медицинских наук, профессор, А.М.Жданов доктор медицинских наук, профессор, И.И. Скопин

Ведущее учреждение-

Российский Научный Центр хирургии РАМН.

Защита диссертации состоится » ¡ 2004 года на заседании

специализированного Диссертационного Совета Д. 001. 1501 при Научном Центре сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева РАМН (121552, Москва, Рублевское шоссе, д. 135)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Научного Центра сердечно-сосудистс хирургии им. А.Н. Бакулева РАМН

Автореферат разослан

2003 г.

Ученый секретарь

специализированного Диссертацио иного

Совета, доктор медицинских наук Д.Ш. Газизона

Общая характеристика работы

Актуальность проблемы. В последние два десятилетия XX века клиническая электрофизиология достигла больших успехов в изучении желудочковых тахиаритмий ¡ЖТА). Однако проблема диагностики и выбор оптимального метода хирургического доения ЖТ остается одной из актуальных проблем в современной медицине. В связи с ггим, в ближайшее десятилетие 21 века основные усилия в области фундаментальной медицины, кардиологии, кардиохирургии и других смежных специальностей будут гаправлены на решение проблемы профилактики внезапной сердечной смерти (ВСС). Так сак непосредственной причиной внезапной сердечной смертк являются нарушения ритма :ердца, среди которых 80% составляют желудочковые тахикардии (ЖТ) или фибрилляция кеяудочков (ФЖ) [Бокерия Л.А., 1996 г].

Ишемяческая болезнь сердца с постинфарктным кардиосклерозом и связанная с шми дисфункция левого желудочка является основным анатомическим субстратом для юзникновения желудочковых тахиаритмий. Важным предиктором возникновения квднеугрожающих желудочковых нарушений ритма сердца является размер и шеположение ИМ, вероятность возникновения ЖТА усиливается при вовлечении в отологический процесс межжелудочковой перегородки (МЖП) [ВоНск ВИ., 1986 г.]. Хирургическое лечение пациентов с постинфарктными желудочковыми тахиаритмиями тляегся одним из наиболее сложных разделов сердечно-сосудистой хирургии. Поэтому 1вткие критерии отбора и выбор окончательных показаний, точная локализация 1ритмогенного очага, позволяющие окончательно установить природу и субстрат ппемических ЖТ, могут существенным образом повлиять на результаты хирургического гечения, госпитальную летальность и показатели выживаемости и качества жизни Бокерия Л.А. с соавт., 2002 г].

Пациенты с некоронарогенными желудочковыми тахикардиями представляют дабой весьма разнородную группу и составляют около 10% всех желудочковых гарушений ритма сердца.

1спользование современных методов неинвазивной диагностики, таких как магнитно-»езонансная томография, спиральная компьютерная томография, радионуклидные методы ^следования, позитронно-эммисионная томография, может помочь выявить (анатомический субстрат» ЖТ. Однако иа сегодняшний день в мировой литературе ^достаточно полно приводится клинический и электрофизиологический анализ

механизмов формирования некоронарогснных ЖТ (Боксрия Л.А., Реви/шили А.Ш., 200.' г].

В 2000 году была двадцатая годовщина первой имплантации человек; дефибриллятора. С тех пор число имплантаций дефибрилляторов постепенно возрастав по экспоненциальной кривой. В 1998 году было произведено около 50 ООО имплантант ИКВДФ по всему миру. Такой огромный рост стал возможен благодаря технологическом усовершенствованию оборудования и повышению эффективности лечения с помощь* ИКВДФ.

Основной целью имплантации ИКВДФ является защита от внезапной сердечной смерта Хорошо известно, что в большинстве случаев, внезапная сердечная смерть наступает из-з желудочковых тахиаритмий. Несмотря на широкое использование ИКВДФ недостаточн полностью разработаны показания для его имплантации при некоронарогенных ЖТ.

Целью исследования явилось электрофизиологическая диагностика и оценк результатов хирургического лечения ЖТ. В задачи исследования входило:

1. Электрофизиологическая диагностика корокарогенных ЖТ/ЖТА и выбо оптимального метода хирургического лечения.

2. Выявление анатомических причин и определение электрофизиологических механизме ЖТ/ЖТА у пациентов с искоронарогеиными ЖТА и оценка результате нефармакологического лечения.

3. Установление электрофизиологических предикторов успешного хирургического интервенционного устранения ЖТ.

4. Разработка показаний для хирургического лечения ЖТ и/или ЖТА у пациентов ишемическими и иекоронарогенными заболеваниями миокарда.

Научная новизна работы. Представленная работа является первым сто; разносторонним исследованием значительной группы пациентов, страдающк различными видами желудочковых тахиаритмий, охватывающим результат современных неинвазивных и инвазивных методик в сопоставлении с данные клинических наблюдений, электрофизиологических исследований, интраоперационно] картирования и анализом прижизненных биопсий миокарда.

Впервые в нашей стране разработаны достоверные электрофизиологичесю критерии диагпоешки желудочковых тахиаритмий различного генеза.

Новыми разделами настоящего исследования являются изучение результатов у 1ерированных больных с желудочковыми тахиаритмиями, определение прогностических акторов их успешной хирургической коррекции, а также разработка алгоритмов 1фференцированного подхода к выбору тактики лечения в зависимости от эедполагаемого уровня риска внезапной смерти, сопутствующей кардиальной патологии, )нкретной клинической ситуации и других факторов.

В работе впервые приводится оценка эффективности хирургического лечения елудочковых тахиаритмий различной этиологии в зависимости от использования тех или пых хирургических пособий. Изучены причины послеоперационной летальности. 'раюпическая ценность работы. В проведенном автором исследовании изучены 1ектрофизиологические особенности постинфарктных желудочковых тахиаритмий, на ;новании эндокардиального и эпикардиального картирования разработаны 1 агностические критерии для локализации аритмогенного очага.

На основании изучения биопсийного материала и данных магнитно-резонансной эмографии, ангиокардиографии, эхокардиографии установлен анатомический субстрат елудочковых тахиаритмий у пациентов с аритмогенной дисплазией правого желудочка.

Тщательный анализ электрофизиологических исследований, выполненных »тором, позволил определить предикторы успешного устранения идиопатических елудочковых тахикардии.

Примененный статистический анализ у пациентов с имплантированными ардиовертарами-дефибрилляторами убедительно доказал достоверную зависимость азвития жизнеугрожакицих тахиаритмий от степени снижения фракции выброса фракция выброса <40%). Таким образом, приводимые данные демонстрируют /щественную и, возможно, главную роль сократительной функции левого желудочка в гроятности развития жизнеугрожающих тахиаритмий и фибрилляции желудочков у анной категории пациентов.

Автором отмечено, что подавляющее большинство хороших результатов, высокая ыживаемость и низкий процент осложнений оправдывает риск использования ирургических методов лечения желудочковых тахиаритмий. Усовершенствование ирургической техники и методов электрофизиологической диагностики будет пособствовать существенному улучшению результатов хирургического лечения, еализация результатов исследования. Основные положения диссертационного сследования внедрены и используются в клинической практике, отдела аритмологии НЦ

3

ССХ им. А.Н. Бакулева. Результаты проведенных исследований и выработанные практические рекомендации целесообразно использовать в клинической практике i учреждениях кардиологического, кардиохирургического профиля.

Публикации и апробация работы. Па теме диссертации опубликовано 2: научных работ.

Материалы диссертации доложены и обсуждены на совместной научной конференци! отдела аригмологии, рентгено-диагностическим отдела, отдела ядерной диагностики отделения рентгенохирургических исследований и лечения сердца и сосудог компьютерной томографии и магнитно-резонансной томографии.

Основные положения диссертации изложены на ряде Международны (Кардкостим-2000) и Всероссийских съездах и сессиях сердечно-сосудистых хирурга (1999,2000,2001,2002,2003).

Работа является частью целевой исследовательской программы: «Хирургическо лечение нарушений ритма сердца» НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева.

Структура и объем диссертации. Диссертация состоит из введения, обзор литературы, описания клинического материала и методов исследования, собственны: данных и обсуждения результатов, выводов, практических рекомендаций.

Диссертация изложена на 324 страницах, ее текст занимает 289 страши машинописного текста. Указатель литературы содержит 34 отечественных и 41 иностранных источников.

Основное содержание диссертация

Материал и методы исследования. В основу работы положены дайны клинических наблюдений и различных диагностических исследований, выполненных 270 пациентов с ишемическим и некоронарогенными желудочковыми тахиаритмиям (ЖТА), наблюдавшихся и оперированных в отделе аритмодогии с 1981 по 2003 гг.

Ишемкческне и постинфарктные ЖТА. Прооперировано 42 больных i стабильными желудочковыми тахикардиями. Возраст больных варьировал от 24 до 59 л> и в среднем составил 48,818,7 лет, все они были лицами мужского пола.

Жалобы на перебои в работе, сердца и приступы частого сердцебиени сопровождающиеся появлением загрудинных болей, резкой слабостью имели место у < пациента. В одном случае пароксизмы ЖТ возникали после появления загрудинных бол! и исчезали после купирования болевого синдрома. 18 пациентов предъявляли жалобы i

ресинкопальные и синкопальные состояния, связанные с приступом желудочковой ритмии, В 4 случаях приступы ЖТ носили непрерывно-рецидивирующий характер.

Функциональный статус у 36 (85,7%) пациентов соответствовал 3-4 классу по лассификации ЫУНА. Нестабильная стенокардия диагностирована у 3 (7,14%) пациентов, остальных пациентов функциональный.статус соответствовал 1 и 2 классу.

Приобретенный порок сердца бьи выявлен у 1 (2,4 %) пациента (аортальный юрок).

Основными показаниями для устранения коронарогенных ЖТА были: . Стеноз ствола левой коронарной артерии.

, Трехсосудистое поражение коронарных артерий.

. Доступное для шунтирования одно- и двухсосудистое поражение, явившееся причиной ¡озникновения жизнеугрожающих ЖА.

I. Проксимальное поражение передней нисходящей артерии (ПНА) при одном и даухсосудистом поражении.

Основным противопоказанием для хирургического устранения ишемических ЖТА [вилось:

!. Наличие гемодинамически стабильной постинфарктной ЖТ с отсутствием признаков пиемии миокарда.

Зекоронарогенные ЖТА.

Аритмогенная дисппазия правого желудочка. Прооперировано 39 пациентов (15-дужчин, 24-женщины) с ЖТА при АДПЖ. Средний возраст пациентов составил 32,8±12 от 15 до 54 лет).

Все пациенты при поступлении предъявляли жалобы на перебои в работе сердца и учащенное сердцебиение, у 8 пациентов ЖГ впервые возникла на фоне физической игрузки. В 31 случаях пароксизмы учащенного сердцебиения сопровождалась тресинкопальными и синкопапьными состояниями. Основным показанием для эперативного вмешательства была неэффективность антиаритмической терапии [блокаторы Са+2 каналов, р-адреноблокаторы, кордарон, соталекс), которая имела место в 36 случаях.

В 20 случаях устранение ЖТА производилось в условиях искусственное кровообращения на открытом сердце, в остальных 19 случаях использовался катетерны] метод, через ретроградный трансвенозный доступ. Некоронарогенные ЖТА (идиопатические желудочковые тахикардии).

Идиопатические ЖГ из выводного отдела правого желудочка. Прооперировано 5: пациента (30-мужчин, 23-женщины) с идиопатической желудочковой экстрасистолиа (ЖЭ) и ЖТ из выводного отдела правого желудочка (ВОЛЖ). Возраст пациента варьировал от 8 до 59 лет, медиана составила 35.

Девять пациентов предъявляли жалобы исключительно на перебои в работе сердце сопровождающиеся головокружением и/или потерей сознания.

Остальные пациенты жаловались на перебои и учащенное сердцебиенш сопровождающиеся слабостью, головокружением. Восемь пациентов связывал; возникновение учащенного сердцебиения с физической нагрузкой и/ил: психоэмоциональным напряжением, Девятнадцать пациентов жаловались на непрерывнс рецидивирующий характер аритмии, также сопровождающиеся головокружением и/ил потерей сознания.

Из 53 пациентов симптоматической ЖЭ и/или ЖТ 24 имели в анамнез пресинкопальные и синкопальные состояния.

Прием антиаритмических препаратов (ААП) I, II, III, IV групп с целью предотвращена приступов ЖТ был неэффективным у 34 пациента.

Пять пациентов с идиопатической ЖЭ и ЖТ из ВОПЖ имели врожденные порок сердца: частичный атриовентрикулярный канал, двухстворчатый аортальный клапан ДМЖП - 3 случая.

Сопутствующие нарушения ритма сердца были выявлены у 3 пациента трепетание предсердий, фибрилляция предсердий, СССУ.

У 24 пациентов пароксизмы ЖТ из ВОПЖ устранялись в условиях ИК, а остальных 29 пациентов использовались катетериые методы.

Основными показаниями для выполнения хирургического лечения были;

1) неэффективность антиаритмической терапии

2) пре- и синкопальные состояния

3) более 1000 ЖЭ в час при суточном холтеровском мониторировании ЭКГ

6

) пароксизмы ЖТ с морфологией БЛНПГ с отклонением электрической оси сердца вниз.

) сопутствующая кардиальная патология, требующая коррекции в условиях ИК

{диопатические ЖТ из выводного отдела левого желудочка. Прооперировано 17 [ациентов ЖЭ и/или ЖТ из выводного отдела левого желудочка, возраст варьировал от О до 31 лет, медиана составила 16 (мужчин-10, жешцин-7).

Пятнадцать пациентов предъявляли жалобы на перебои в работе сердца и приступы чащенного сердцебиения. Пресинкопальные и синкопальные состояния имели место в ,вух случаях.

Прием антиаритмических препаратов (ААП) I, II, III, IV групп с целью [редотвращения приступов ЖЭ и ЖТ был неэффективным у 9 пациентов, у двух [ациентов антиаритмическая терапия не проводилась.

Фасцикулярные желудочковые тахикардии. Процедуре РЧА подверглись 20 пациентов (17-мужчин, 3-женщин) с фасцикулярной тахикардией. Средний возраст пациентов составил 19+10 лет (от б до 48 лет).

Основными показаниями для выполнения РЧА были: ) пре- и синкопальные состояния

) желание пациентов полностью избавиться от пароксизмов учащенного сердцебиения Тмплантируемые кардиовертеры-дефибрилляторы (ИКДФ).

В отделе аритмологии было выполнено 129 операций по имплантации ИКДФ [ациентам с жизнеугрожающими и сочетанными нарушениями ритма сердца. Из них 99 [ациентам выполнены первичные имплантации и 30 больным произведены замены ИКДФ связи с истощением батарей.

Под нашим наблюдением находилось 99 пациентов, страдающих шзнеугрожающими желудочковыми аритмиями, среди которых было 77 (77,8%) (ужчины и 22 (22,2%) женщин в возрасте от 14 до 72 лет, в среднем 48,05± 13,66 лет.

Основным показанием для имплантаций ИКДФ явилось наличие приступов сизнеугрожающих желудочковых тахиаритмий сопровождающихся выраженными крушениями гемодинамики. Распределение пациентов в зависимости от заболеваний, вившихся причиной столь грозного осложнения, и средних значений ФВЛЖ редставлено в таблице 1, из которой видно, что более половины всех пациентов страдали ШС, причем

Таблица 1

Диагноз Пациенты п(%) ФВЛЖ (%)

Постинфарктный кардиосклероз 22 (22,2) 44,7

ИБС с п/и аневризмой левого желудочка 27 (27,3) 31,8

Аритмогенная дисплазия правого желудочка 16 (16,2) 56,9

Идиопатаческие желудочковые тахикардии 12 (12,1) 62,6

Гипертрофическая кардиомиопатия 3 (3,0) 70,0

Дилятационная кардиомиопатия 5 (5,0) 37,2

Синдром удлиненного интервала ОТ 5 (5,0) 64,0

Врожденные пороки сердца, состояние после коррекции 2 (2,0) 55,5

Приобретенный аортальный порок 1 (1.0) 48,0

Постмиокардитический кардиосклероз 5 (5,0) 56,0

Всего 99

в 27 (27,3%) случаях имелись аневризмы ЛЖ, и ФВЛЖ была значительно снижена и среднем составила 32%. В 5 (5,0%) случаях ранее были выполнены хирургически вмешательства по резецированию аневризм и пластике ЛЖ, однако имел место рециди ЖТА. Остальным пациентам, в виду исходной тяжести состояния в радикально1 хирургическом лечении было отказано. Фракция выброса ЛЖ при постинфаркгаых Ж" без аневризмы ЛЖ была «значительно» выше по сравнению с ЖТ, когда имелас аневризма ЛЖ (р<0.05). Также значительное снижение ФВЛЖ отмечалось у больных дилятационной кардиомиопатией; в меньшей степени регистрировалась у пациентов с аритмогенной дисплазией правого желудочка, приобретенным, врожденным порош сердца и постмиокардическим кардиосклерозом. ФВЛЖ у пациентов с идиопатическим ЖТ, синдромом удлиненого С>-Т и гипертрофической обструктивной кардиомиопатие была в пределах нормы.

Ограничение в выполнении физической нагрузки наблюдалось в группе больных с сниженной фракцией выброса ЛЖ. Более половины пациентов (56,6% пациентог находились в III - IV функциональном классе по >ГУНА.

Ведущими клиническими проявлениями пароксизмов тахиаритмий был пресинкопальные (24 (24,0%)) и синкопапьные (75 (75,8%)) состояния, а в 31 (31°/ наблюдениях выполнялись реанимационные мероприятия в кардиологических клиниках, связи с внезапной аритмической смертью. Практически всем больным как минимум оди раз выполнялась наружная кардиоверсия или дефибрилляция.

Неэффективность антиаритмической терапии, полная или частичная (приступ! возникали реже и/или с меньшей ЧСС), отмечена у 98 (98.8%) пациентов, при средне! количестве постоянно получаемых антиаритмических препаратов -1,4±0,2 на пациента. 1 21 (21.2%) случаях отмечались рецидивы ЖТ после хирургических операций ил

адиочастотных воздействий направленных на радикальное устранение аритмии.

ОМономорфная ЖТ ШПолиморфная ЖГ □Первичная ФЖ

Рис I. Распределение всей группы пациентов в зависимости от типа ЖТА.

На рис. 1 представлено распределение пациентов в зависимости от типа ЖТ, данные олучены на основании анализа документально зарегистрированных приступов ЖТ и ыполненных ЭФИ. Длительность цикла ЖТ колебалась от 460 до 230 мс, и составила в реднем 315±29,7 мс. Среди пациентов с мономорфными ЖТ в 21 (21,7%) случае егистрировались две и более различные по морфологии и частоте тахикардии.

Таким образом, основным показанием для имплантации ИКД явилось наличие риступов жизнеугрожающих ЖТ и/или ФЖ, которые сопровождались выраженными арушениями гемодинамики. Пароксизмы аритмий были документированы ранее или ндуцировались при проведении ЭФИ, несмотря на многократно подбираемую рофилактическую антиаритмическую терапию.

У представленных больных помимо общеклинических и физикальных методов сследования мы использовали ряд специальных методик. Это холтеровское юниторирование ЭКГ, электрокардиография высокого разрешения, 90-канальное оверхностное ЭКГ картирование. Для верификации генеза аритмии и локализации ритмогенных зон проводили электрофизиологическое исследование и нтраоперационное картирование. У больных ИБС выполняли селективную оронарографию и левую вентрикулографию. Для изучения характера морфо->ункциональных изменений миокарда у больных ЖТА проводили: рентгеноконтрастные сследования, магнитно-резонансную томографию, сцинтиграфию миокарда, а также роводили гистологические и электронно-микроскопические исследования биогггатов иокарда, взятых интраоперационно.

Результаты исследования [шемические и постинфарктные ЖТА.

Во время инвазивного ЭФИ из 42 пациентов с коронарогенными ЖТ у 4 пациента было индуцировано 56 ЖТА различных морфологий. Из них 24 ЖТ имел БПНПГ (Я, чК, геЯ, К« в отведении VI) и 17 ЖТ БЛНПГ или гё в отведении VI), остальных случаях это были пароксизмы полиморфной ЖТ (в двух случаях), трспеташ (в семи случаях) и/или фибрилляции желудочков (в шести случаях).

В 12 (21,4%) случаях стабильная мономорфная ЖТ (продолжительностью более 30 се! была индуцирована при нанесении одного желудочкового экстрастимула (ЖЭС) I верхушку иУили выводной отдел правого желудочка. Длительность цикла ЖТ колебалас от 400 до 500 мсек, медиана ДЦ составила 460 мсек. В 40 (71,4%) случаях пароксизм стабильных мономорфных ЖТ были инициированы при использовании двух (24-ЖТ) трех (16-ЖТ) ЖЭС, длительность цикла ЖТ колебалась от 400 мсек до 270 мсек, медиа 1 составила ЗЗОмсек. Длительность цикла ЖТ индуцированных двумя и/или тремя ЖЭ статистически достоверно отличалась от ДЦ ЖТ инициированных одним ЖЭС (р<0.05). 4 случаях стабильная мономорфная ЖТ была индуцирована при учащающей (от 600 мсс до 300 мсек) стимуляции правого желудочка.

В 4 случаях пароксизмы стабильной мономорфной ЖТ носили непрерывн< рецидивирующий характер, их начало было связано с ЖЭ. Во время ЭФИ они так» были инициированы при нанесении одного и/илн двух ЖЭС во время синусового ритма.

У 7 пациентов помимо клинических ЖТ, которые имелись в анамнезе, бьм индуцированы пароксизмы полиморфной ЖТ (в двух случаях), трепетания (в сем случаях) и/или фибрилляции желудочков (в шести случаях) (при использовании трех ЖЭ и носили неспецифический ответ).

У одного пациента методами программированной и/или учащающей стимуляции I удалось индуцировать пароксизм ЖТ, так как у него возникновение приступа тахикард! было связано с появлением ангинозных болей. К тому же у данного пациента не бы; выявлено рубцовых изменений миокарда.

Колебания длительности цикла стабильной мономорфной ЖТ составляла менее 1 мсек. При программированной стимуляции правого желудочка с одним ЖЭС эффе: вхождения имел место в 17 (53%) случаях. Эффект вхождения в круг риентри Л{ использовании двух ЖЭС имел место в 25 (76,5%) случаях. ДЦ ЖТ, для которых бьи необходимо нанесение двух ЖЭС для получения эффекта вхождения, характеризовали«

олее коротким интервалом по сравнению с ЖТ, для которых требовалось использование оного ЖЭС для получения вышеуказанного эффекта (320 мсек и 420 мсек р<0.05).

Классические критерии эффекта «непрерывного вхождения» имели место в 29 !7,8%) случаях, длительность цикла ЖТ колебалась от 390 мсек до 500 мсек, медиана зставила 440 мсек. В других 4 (12,2%) случаях- overdrive стимуляция на 12%-15% ороче ДЦ ЖТ вызвала появление полностью стимуляционных QRS комплексов. ДЦ казанных ЖТ колебалась от 330 мсек до 370 мсек, медиана длительности цикла ЖТ вставила 350 мсек. Имел ли место скрытый эффект «непрерывного вхождения» (¡известно, так как детального картирования полости левого желудочка и применения етодов программированной стимуляции во время ЖТ не производилось.

Купирование стабильной мономорфной ЖТ одним ЖЭС из правого желудочка мело место в 10 (30,3%) случаях, ДЦ ЖТ колебалась от 400 мсек до 500 мсек. В 22 (68%) 1учаях доя купирования ЖТ использовалось два ЖЭС, длительность ЖТ колебалась от 50 мсек до 400 мсек. Использование трех ЖЭС и/или overdrive стимуляции для /ннровання ЖТ потребовалось в 8 (24,24%) случаях, ДЦ ЖТ колебалась от 330 мсек до 70 мсек.

Как указывалось выше, в 23 (41%) случаях для восстановления синусно-зсдсердного ритма потребовалась наружная элекгроимпульсная терапия, так как приступ Т и/или ЖТА вызывал нарушение гемодинамики и/или появление выраженных нинозных болей.

ндокардиалыюе картирование во время ЖТ.

При катетерном картировании в 14 (44%) случаях наиболее ранняя активация [утрисердечной ЭГ была зарегистрирована на левой эндокардиальной поверхности ЖП. В семи (21,21%) случаях ранняя активация внутрисердечной ЭГ по отношению к RS комплексу была установлена на передней стенке JDK, в трех (9%) случаях на :реднебоковой стенке ЛЖ, в четырех (12,12%) случаях на верхушке ЛЖ. В двух (6%) |учаях место наиболее ранней активации было локализовано на задненижней стенке ЛЖ [о эпикардиальная активация опережала). В 4 (12,12%) случаях не удалось определить >ну ранней активации по отношению к QRS комплексу на эндокардиальной поверхности Ж или ПЖ.

пережение внутрисердечных ЭГ по отношению к QRS комплексу во время ЖТ

>лебалось от 5 мсек до 60 мсек, медиана составила 36 мсек. В шести (18,18%) случаях

11

максимальное опережение ЭГ из полости ЛЖ колебалось от 5 мсек до 30 мсек. Из них I трех (9%) случаях длительность СЛ^Б комплекса во время БПНПГ (1 случай) или БЛНШ (2 случаях) составляла менее 140 мсек. Эндокардиальные ЭГ, полученные во время ЖТ характсризировались одновременной активацией средней трети правой и лево! поверхностей МЖП. В остальных 3 случаях места наиболее ранней активации эндокард; локализовались на левой поверхности МЖП.

Из 19 пациентов с аневризмой ЛЖ в 11 случаях пароксизм мономорфной ЖТ бы; гемодинамически стабильным, следовательно, существовала возможносп эндокардиального картирования. Во всех 11 случаях место наиболее ранней активацш локализовалось на 2 см внутри или кнаружи от устья аневризм.

Результаты интраоперационного ЭФИ и эпикардиалыюго картирования ЖТА.

В 29 (70,9%) случаях эпикардиальная активация ПЖ и ЛЖ во время пароксизм; стабильной мономорфной ЖТ начиналась после начала формирования С?Я5 комплекса н; поверхностной ЭКГ. Максимальное опережение эпикардиальных ЭГ первоначально) части (З^ составило 5 мсек.

ЖТ с морфологией БПНПГ, которые имели место в 24 (58,5%) случая! характеризовались первоначальным прорывом возбуждения на эпикардиально! поверхности ЛЖ. В 23 (56%,09) случаях первоначальная эпикардиальная активаци; соответствовала границе между рубцом и жизнеспособным миокардом. Однако в одно» (2,4%) случае у пациента с передне-перегородочной аневризмой ранняя эпикардиальна активация ЛЖ была зарегистрирована вдоль задней межжелудочковой борозды. Форм; дальнейшего распространения волны возбуждения на эпикардиальной поверхности ЛЯ или ПЖ была концентрической. В двух (2,8%) случаях имело место изменение положена электрической оси сердца во время ЖТ с морфологией БПНПГ, что было связано изменением места прорыва эпикардиального возбуждения.

В 5 (12,19%) случаях было установлено опережение эпикардиальной активации ЛЯ во время ЖТ относительно референтных точек. Опережение эпикардиальных Э] колебалось от 15 мсек до 30 мсек. В 4 случаях аритмогенный очаг локализовался н задненижней и 1 случае на передней стенке левого желудочка.

В остальных (5-ЖТ) случаях первоначальная эпикардиальная активаци локализовалась на эпикардиальной поверхности ЛЖ. Однако, референтные комплекс) точки опережали указанные «ранние» эпикардиальные ЭГ.

Результаты хирургического лечения ЖТА.

В раннем послеоперационном периоде рецидив ЖТ имел место у 5 (12%) пациентов. В двух (4,76%) случаях аритмогенный очаг локализовался на задненижней стенке ЛЖ и в трех (7,14%) случаях очаг располагался на МЖП. Данным пациентам для профилактики приступов ЖТ проводилась терапия кордароном. Дополнительно, у семи (16,6%) пациентов также проводилась терапия кордароном для профилактики внезапной сердечной смерти, так как во время инвазивного ЭФИ у них были индуцированы пароксизмы полиморфной ЖТ, ТЖ и ФЖ.

Госпитальная летальность в раннем послеоперационном периоде имела место у 6 пациентов (14,28% случаев). Основной причиной смерти была прогрессирующая сердечная недостаточность, так как в дооперационном периоде фракция выброса у данного контингента больных составляла менее 30%.

Некоронарогенные ЖТА.

Аритмогенная дисгшазия правого желудочка.

На ЭКГ в 12 случаях зарегистрировано инверсия Т-зубца в правых грудных отведениях, в 6 случаях блокада правой ножки пука Гиса (БПНПГ). У 16 пациентов не было выявлено никаких изменений на 12 канальном ЭКГ. В 5 случаях при ретроспективном анализе историй болезни не получено информации о процессах реполяризаций в желудочках на ЭКГ.

При холтеровском мониторировании ЭКГ количество ЖЭ колебалось от 5 до 48.000 за сутки, медиана составила 6.665. Количество «пробежек» ЖТ за сутки колебалось от 1 до 61, медиана составила 1.5.

Поверхностное ЭКГ картирование на желудочковой экстрасистолии (ЖЭ) было выполнено 25 пациентам. Из них в 14 случаях аритмогенный очаг располагался в иередне-перегородочпой стенке ПЖ, в 4 случаях на передней стенке ПЖ. и в трех мучаях на межжелудочковой (МЖП) перегородке ближе к верхушке ПЖ. У 4 пациентов ЯСЭ носила политопный характер (выводной отдел ПЖ, МЖП верхушки ПЖ, выводной этдел левого желудочка).

При проведении ЭКГ высокого разрешения (ЭКГ ВР) поздние потенциалы келудочков зарегистрированы в 15 случаях из 30 выполненных.

У 9 пациентов при выполнении МРТ был выявлен дискинез, гипокинез, истончение, расширение и включение жировой ткани в передне-перегородочную область выводного тракта правого желудочка. Схожие изменения в приточном отделе ПЖ зарегистрированы в одном случае; и в верхушке ПЖ у 3 пациентов. В одном случае выявлена аневризма передне-перегородочной области верхушки ПЖ.

Сцинтиграфия' миокарда выполнялась 5 пациентам; из них в 2 случаях зарегистрировано нарушение накопления радиоактивного вещества (по передне-перегородочной и верхушечной области верхушки ПЖ, и по верхушечному и среднему сегменту межжелудочковой перегородки с переходом на передневерхушечную область левого желудочка (соответственно). После чего была проведена коронарография миокарда, где не было выявлено гемодинамичсски значимых стенозов.

По данным ангиокардиографии у 27 пациентов отмечалось снижение общей интегральной функции правого желудочка разной степени выраженности. Расширение выводного тракта правого желудочка было зарегистрировано у 15 пациентов, выраженная трабекулярность - в 4 случаях, аневризма выводного и верхушечного отделов правого желудочка - 13 случаях соответственно. У 7 пациентов не выявлено патологического контрастирования правого желудочка.

Иммунологический анализ крови на миокардиальные антитела был выполнен 3 пациентам, у всех обнаружены признаки перенесенного миокардита.

При анализе биопсий миокарда, взятых интраоперационно у 20 больных, были обнаружены определенные морфо-функциоиальные изменения миокарда, которые могли играть существенную роль в развитии аритмий, и в большинстве случаев позволяли отвергнуть концепцию первичных аритмий как "первичного электрического заболевания" сердца. Наиболее часто встречались следующие изменения: кардиосклероз разной степени выраженности - от умеренных до тяжелых форм, жировая инфильтрация интерстиция, при которой в наиболее выраженных случаях отдельные мышечные пучки и даже кардиомиоциты оказывались замурованными среди клеток жира, а также сочетанные поражения - признаки кардиосклероза и жировой инфильтрации, наблюдавшиеся у 16 наших больных. У 8 больных выявлена выраженная гипертрофия миокарда. Наличие указанных изменений в сочетании с нарушениями ритма весьма типичной морфологии и данными правой вептрикулографии позволили нам диагностировать аритмогенную

дисплазию правого желудочка у 20 наших больных. Микроциркуляторное русло в целом не претерпевало выраженных изменений.

Сопутствующие нарушение ритма в виде трепетания и/или фибрилляции предсердий, нарушение атриовентрикулярной проводимости было выявлено у 26,3% пациентов.

Результаты инвазивного ЭФИ

Спонтанное начало ЖТ с морфологией блокады левой ножки п. Гиса (БЛНПГ) и передней ветви левой ножки п. Гиса (БПВЛНПГ) на электрофизиологическом исследовании имело место у 12 пациентов. Из них в б случаях тахикардия была нестабильной, у остальных стабильная мономорфная ЖТ инициирована после внутривенной инфузии астмопента. При эндокардиальном катетерном картировании ПЖ аритмогенный очаг в 4 случаях локализовался в передне-перегородочном отделе, у остальных 8 пациентов источник тахикардии располагался на передней стенке выводного отдела ПЖ.

На ЭФИ методами программированной и учащающей стимуляции у 18 пациентов индуцировано 18 гемодинамически толерантных мономорфных ЖТ с морфологией БЛНПГ и два гемодинамически нестабильных ЖГ, которые в последующем трансформировались в трепетание желудочков. В 4 случаях индуцировано трепетание желудочков.

В 4 случаях гемодинамически стабильная мономорфная ЖТ индуцирована при учащающей стимуляции: в одном случае при стимуляции электрода расположенного в коронарном синусе, в другом - верхушки ПЖ и/или ВОПЖ. В 16 случаях приступы мономорфной ЖТ были инициированы методами программированной стимуляции из верхушки ПЖ и/или ВТПЖ. В 5 случаях эпизоды ЖТ индуцированы с использованием эдного желудочкового экстрастимула, в семи случаях - 2 желудочковых экстрастимулов. 3 4 случаях для индукции ЖТ потребовалось нанесение на желудочек 3 экстрастимулов.

В 19 случаях мономорфная ЖТ имела морфологию БЛНПГ и БПВЛНПГ, в одном :лучае БЛНПГ и БЗВЛНПГ.

Индукция трепетания желудочков в 3 случаях явилась следствием использования 1вух желудочковых экстрастимулов, в одном случае возникновение ее связано со гтимуляцией электрода расположенного в КС, с длительностью цикла 200 мс после щфузии астмопента. 15

При эндсжардиальном катетерном картировании гемодинамически толерантных ЖТ аритмогенный очаг в 9 случаях локализован в передне-перегородочной области ПЖ, в 7 случаях на передней стенке выводного отдела ПЖ, в двух случаях ЖТ локализовано в верхушке ПЖ. В б случаях не удалось выполнить эндокардиалыюе картирование из-за нестабильности гемодинамики во время приступа ЖТ и трепетания желудочков.

Таким образом, у 30 пациентов из 39 с АДПЖ на электрофизиологическом исследовании было зарегистрировано или индуцировано 38 ЖТА. Из них 30 ЖТ были гемодинамически толерантными и мономорфными. Из 30 ЖТ 22 были стабильными и 8 нестабильными по продолжительности. Медиана ДЦ тахикардии составило 350 мсек. Изменения в длительность цикла ЖТ составляло менее 20 мсек., количество (31*5 комплексов превышало 20. При использовании одиночного желудочкового экстрастимула «эффект вхождения» имел место 63,7 %, медиана ДЦ тахикардии равнялось 380 мсек (340 мсек-400 мсек). В 90 % случаях «эффект вхождения» зарегистрирован при нанесении на ПЖ двух экстрастимулов, медиана ДЦ ЖТ составляло 355 мсек (300 мсек- 400 мсек). Интервал сцепления, в течение которого происходил «эффект вхождения», в целом составил 80 мсек.

«Эффект вхождения» со сливными комплексами на поверхностном ЭКГ имел место в 54,6%, в 39,6% экстрастимул наносился после начала 0115 комплекса. Интервал от стимула до первого тахикардического (^ИЗ комплекса был значительнее короче при сливных (ЗЯЭ комплексах, чем в отсутствии их (340 мсек. и 445 мсек., соответственно р<0.05).

Классические критерии «энтрейнмента» были получены в 9 случаях, ДЦ ЖТ колебался от 340 до 400 мсек., медиана ДЦ=380 мсек. Электрическая стимуляция с ДЦ на 14,3 % короче ДЦ ЖТ вызывала образование сливных (ЗЯБ комплексов на поверхностном ЭКГ. В двух случаях мы не получили критериев «энтреймента» на поверхностном ЭКГ, ДЦ указанных ЖТ составлял 280 мсск. и 300 мсек. Так как электрическая стимуляция нг 30-50 мсек. короче ДЦ ЖТ вызывала появление полностью идентичных <3118 комплексов Однако внутрисердечная пресистолическя ЭГ на картирующем электродй во врем* стимуляции имела схожую конфигурацию как во время ЖТ, т.е. она активировалось I ортодромном направлении. Вышеперечисленное является доказательством того, чте феномен энтреймента имел место, но он не находил отражения на поверхностной ЭКГ.

Вне зависимости от количества ЖЭС индукция и купирование ЖТ происходило raarmo. Все это свидетельствовало о том, что механизм тахикардии риентри.

У 9 пациентов на ЭФИ не удалось индуцировать пароксизмы ЖТ методами мшающей и программированной стимуляции. Однако до ЭФИ в 4 случаях при злтеровском мониторировании были зарегистрированы эпизоды ЖТ.

Результаты интраоперационного ЭФИ и эпикардиального картирования ЖТА.

Во всех случаях эпнкардиальная активация ПЖ и JDK во время пароксизма стабильной и нестабильной мономорфпой ЖТ начиналась после начала формирования QRS комплекса на поверхностной ЭКГ. Применение стимуляционного картирования на эпикардиальную поверхность ПЖ не вызвало формирование идентичных тахикардитических QRS комплексов на ЭКГ.

Таким образом, вышеперечисленное свидетельствовало об эндокардиальном расположении аритмогенного очага.

У 18 больных с аритмогенной дисплазиен правого желудочка, страдающих елудочковыми аритмиями, методом коррекции наиболее часто являлась криодеструкция мтмогенных зон (5 пациентов) дополненная резекцией эндокарда (5 пациентов), верной изоляцией (5 пациентов), вентрикулотомией (3 пациента) ПЖ. В двух случаях .шолнена изоляция свободной стенки правого желудочка и десимпатизация ютветственно. Положительные результаты получены в 70% случаях, в раннем зслеоперационном периоде частота рецидивов составила 20%. Периоперационная ¡тальность составила 10%, основными причинами смерти были острая эавожелудочковая недостаточность и рецидив непрерывно-рецидивирующей ЖТ.

Результаты катетерного лечения ЖТА.

Катетерным методам лечения подверглись 19 пациентов, у данной группы щиентов было индуцировано 11 гемодинамически толерантных и стабильных ономорфных ЖТ, 6-пестабильных ЖТ и З-чрепетания желудочков. В 5 случаях не I ал ось индуцировать ЖТ, РЧА производилась на фоне ЖЭ, которые имели схожую знфигурацию на ЭКГ. Для более точной локализации аритмогенного очага (ртирование эндокардиалыюй поверхности ПЖ в большинстве случаев выполнялось 1равляемым аблационным катетером-электродом «Marinr MC-XL» и генератором \tajcr» (фирма «Medtronic»).

Для локализации зоны замедленного проведения в круге риентри, во время Ж* использовался поиск непрерывной электрической активности в фазу диастолы и ранни, пресистолических ЭГ. Дня подтверждения связи указанных внутрисердечных ЭГ источником тахикардии применялись методы электрической стимуляции (эффек «вхождения», энтреймент).

Из 11 гемодинамически толерантных и стабильных мономорфных ЖТ, 8 случая удалось локализовать «перешеек» в круге риентри.

Ни в одном случае не удалось зарегистрировать непрерывную электрическу! активность. Однако средне-диастолическую ЭГ удалось зарегистрировать в 27,27 случаях. При нанесении на 1 и 2 полюс аблационного электрода ЖЭС с ДЦ на 20 и/или 3 мсек., короче ДЦ ЖТ, во время регистрации средне-диастолического потенциал; сопровождалось сохранением взаимо-расположенния указанной ЭГ к ORS комплексу н поверхностном ЭКГ. Кроме того, интервал от стимула до ORS комплекса соответствова интервалу от средне-диастолической ЭГ до ORS комплекса во время Ж1 постстимуляционный интервал приблизительно соответствовал ДЦ ЖТ. РЧА указанных точках купировал ЖТ во всех случаях. Средняя температура на кончин аблационного электрода составляла в среднем 58°С., количество аппликаций колебалсс от 2 до 3, продолжительностью по 1 минуте каждая.

Медиана опережения «ранних» пресистолических ЭГ от референтной точки (OR комплекс на поверхностном ЭКГ) во время ЖТ в 72,73 % случаях составила 45 мсе» минимум=40 мсек., максимум=63 мсек. При использовании на 1 и 2 полюс аблационно) электрода ЖЭС или «overdrive» стимуляции с ДЦ на 20 и/или 30 мсек, короче ДЦ Ж сопровождалось ортодромным захватом пресистолической ЭГ. Однако интервал < стимула до ORS комплекса соответствовал интервалу от пресистолической ЭГ до ОБ комплекса в 45,45% случаях. Постстимуляционный интервал в 27,27% случаях i соответствовал ДЦ ЖТ.

РЧА имел успех 45,45% случаях, так как на этих участках эндокарда бьи прослежена связь между «ранней» пресистолической ЭГ и кругом риентри. Колнчесп аппликаций колебалось от 4 до 6, температура на кончике аблационного электро, составляло 5 8°С.

В 54,54% ЖТ локализовано на передней стенке и 45,45% на нередн перегородочной стенке ВТПЖ.

Успешное устранение нестабильной мономорфной ЖТ имело место в 4 случаях, днако из-за нестабильности тахикардии не удалось применить методы 1ектростимуляции для локализации аритмогенного очага. Пресистолическая ЭГ в ранней >чке опережала референтную точку на 41-53 мсек., количество аппликаций и ¡мпература на кончике аблационного электрода не отличалось от вышеуказанной >уппы, где эффект РЧА был связан пресистолической ЭГ. В 75% аритмогенный очаг ^полагался на передней стенке и 25% в передне-перегородочной стенке ВТПЖ.

Эффективное устранение ЖТ в 5 случаях производилось на фоне ЖЭ, которые пели схожую конфигурацию на ЭКГ. Так как у данной группы не удалось индуцировать ГГ на ЭФИ, однако у них имелись документальные подтверждения о существовании [хикардии. Опережение «ранней» пресистолической ЭГ от ЖЭ колебалось от 42 мсек. до ) мсек., количество аппликаций составляло от 4 до 6. Только в одном случае имелся :пех после соответствия стимуляционных (ЗЯБ комплексов на 12 канальном ЭКГ. В 75% >итмогенный очаг располагался в передне-перегородочной и в 25% - передней стенке

тж.

Таким образом, эффективность процедуры РЧА составила 64%, в 36% попытки 1А аритмогенного очага оказались безуспешными. Основными причинами были: ¡стабильность гемодинамики во время приступа ЖА в 16% случаев и трудности с жализацией зоны замедленного проведения в 20%.

екоронарогепные ЖТА (идиопатические желудочковые тахикардии).

Идиопатические ЖТ из выводного отдела правого желудочка.

На ЭКГ в 19 случаях зарегистрирована непрерывно-рецидивирующая форма ЖТ с эрфологией блокады левой ножки пучка Гиса, пробежка ЖТ состояла из 5-16 ОКЭ >мплексов продолжительностью менее 30 секунд. Кроме этого у 12 пациентов на ЭКГ :гистрировались частые ЖЭ в виде бигеминии и/или куплетов.

При суточном холтеровском мониторировании ЭКГ количество ЖЭ колебалось от !8 до 41900, медиана составила 13900. У 19 пациентов были зарегистрированы фоксизмы непрерывно-рецидивирующей ЖТ. Стабильная мономорфная ЖТ имела ;сто в 16 случаях, начало их было связано с физической нагрузкой. Трое из 8 пациентов р стабильной мономорфной ЖТ имели ЖЭ по типу бигемении.

Поверхностное ЭКГ картирование на ЖЭ и/или пароксизме ЖТ было выполнено 44 случаях. Из них в 36 случаях аритмогенный очаг располагался в межжелудочковс перегородке ВТПЖ, в 8 случаях - на передней стенке ВОПЖ.

При проведении ЭКГ ВР поздние потенциалы желудочков зарегистрированы одном случае.

Магнитно-резонансная томография была выполнена 21 пациенту; из них в 3 случа! было обнаружено незначительное расширение ВОПЖ. В 5 случаях было зарегистрировш увеличение размеров сердца (КТИ - 55 %) в основном за счет правых отделов, а така истончение передней стенки ПЖ на уровне верхушки сердца с явлениями дискинеэ Толщина миокарда была до 3 мм на протяжении 6 мм., с пониженным магнита резонансным сигналом (возможно, фиброзные изменения?). Однако ВОПЖ не им! признаков истончения и дискинеза, кроме незначительного расширения.

Сцинтиграфия миокарда выполнялась 5 пациентам; из них в 4 случа зарегистрировано умеренное нарушение накопления радиоактивного вещества (; передне-перегородочным и верхушечным сегментам ЛЖ с переходом передневерхушечную область ЛЖ).

Правая вентрикулография выполнялась всем пациентам, однако ни в одном случ не было выявлено патологического контрастирования ПЖ. В одном случае бы зарегистрировано незначительное расширение ВОПЖ, в другом случае повышенн трабекулярность полости ПЖ.

Результаты до- н интраоперационного ЭФИ и хирургического лечения

На электрофизиологическом исследовании у 9 (31%) пациентов зарегистрирова ЖЭ в виде бигемении и куплетов с морфологией БЛНПГ, с отклонением электрическ оси сердца вниз. Данная группа пациентов не имела в анамнезе пароксизмов Я Непрерывно-рецидивирующая ЖТ имела место у 19 (35,8%) пациентов, с характеризовалась частыми ЖЭ, желудочковыми куплетами и пароксизмами нестабильн ЖТ продолжительностью до 30 секунд. У данной группы пациентов купирование > и/или ЖТ происходило после внутривенной инфузии АТФ, подавление эктопическ активности имело место при использовании учащающей предсердной стимуляции.

На ЭФИ у шестнадцати (30,1%) пациентов методами учащающей и/» программированной стимуляции правого предсердия и/или желудочка бь

индуцированы пароксизмы стабильной мономорфной ЖТ с морфологией БЛНПГ.

20

гклонением электрической оси сердца вправо. Трое из 16 пациентов в промежутке между риступами имели ЖЭ по типу бигемении. У вышеуказанных 3 (5,7%) пациентов ЖТ была ндуцирована методами программированной стимуляции из верхушки ПЖ, и начало зитмии было связано с задержкой проведения. В одном случае имело место спонтанное ^пирование ЖТ, в остальных случаях тахикардия была купирована методами рограммированной желудочковой элекгрокардиостимуляцией из верхушки ПЖ. Во всех 1учаях наблюдалось внезапное прекращение ЖТ. Длительность цикла ЖТ колебалось от X) до 350 мсек. В 9 (17,%) случаях не удалось индуцировать ЖТ методами учащающей и рограммированной стимуляции, однако у них имелись ЭКГ пленки с ЖТ с морфологией ЛНПГ с отклонением ЭОС вправо.

Эндокардиальное катетерное картирование на ЖЭ и пароксизме нестабильной ЖТ ало выполнено 28 пациентов. В 24 случаях аритмогенный очаг был локализован на гредне-перегородочной области ВОПЖ приблизительно в пределах I см ниже клапана :гочной артерии (ЛА), в 4 случаях - на передней стенке ВОПЖ. В шести случаях 1ртирование эндокардиальной поверхности ВОПЖ осуществлялось на пароксизме обильной ЖТ. В 4 случаях аритмогенный очаг локализован на передней стенке, в 2 гучаях - на передне-перегородочной области ВОПЖ. В остальных случаях не удалось •шолнить эндокардиальное картирование из-за невозможности повторно индуцировать Т, в данных случаях выполнялось эндокардиальное стимуляционное картирование.

У 24 пациентов радикальное устранение аритмогенного субстрата осуществлялась в яовиях искусственного кровоображения на открытом сердце. Основным методом «действия на аритмогенный очаг была криодеструкция.

Во время интраопреционного ЭФИ методами учащающей стимуляции щуцировать ЖТ удалось в 14 случаях. Картирование эпикардиальной поверхности ПЖ и Ж не выявила ЭГ, которые операжили бы референтные точки (начало (ЗЯБ на ЭКГ), рименение стимуляционного картирования на эпикариальную поверхность ПЖ и ЛЖ не вывало формирование комплексов идентичных тахикардитичсским. Радикальный )фект был достигнут 87% случаях, рецидив имел место в 13% случаях.

РЧА выполнялась на основании локализации наиболее ранней ЭГ во время ЖТ или эктопической желудочковой активности и эндокардиального стимуляционного ртирования.

У 21 пациента РЧА аритмогенного очага выполнялась на фоне экгопическо желудочковой активности и нестабильной ЖТ. Опережение наиболее ранни пресистолических ЭГ от референтной точки (начало 0Ш5 комплекса на поверхностно ЭКГ) в зонах успешной РЧА колебалось от 20 мсек. до 50 мсек., и в среднем составил 40,1± 11,7 мсек. После локализации аритмогенного очага методом «активационного картирования, производилось электрокардиостимуляционное картирование. Пр эктопической желудочковой активности электрокардиостимуляция выполнялась длительностью цикла равной ДЦ ЖЭ. При пароксизмах нестабильной ЖТ стимуляци выполнялась с длительностью на 20-40 мсек короче, чем ДЦ ЖТ. У 8 пациентов удалое полностью устранить эктопическую активность из передне-перегородочной облает ВОПЖ. В одном случае после РЧА сохраняются единичные ЖЭ из передней стенк ВОПЖ, однако их количество уменьшилось с 8 000 до 48 за сутки. В двух (6,8%) случая зарегистрированы рецидивы непрерывно-рецидивирующей ЖТ в раннем, а в одном (3,4^ случае в отдаленном послеоперационном периоде, которые были успешно устранены пр повторных РЧА. Во всех случаях морфология ОЛв комплекса и отклонение электрическо оси сердца во время ЖТ соответствовали, тем которые были во время первой РЧА. 1 одном случае для устранения аритмогенного очага использовался катетер-электрод дл «холодовой» РЧА, так как при использовании катетера для «горячей» аблаци происходило временное прекращение нестабильной ЖТ с возобновлением аритмии черс несколько минут. В трех (10,3%) случаях не удалось устранить пароксизмы непрерывна рецидивирующей ЖТ, во всех случаях опережение «ранних» ЭГ относительи референтных точек колебалось от 10 мсек до 50 мсек, и в среднем составило 40,1±11,7.

В трех (10,3%) случаях картирование эндокардиальной поверхности ВОГО осуществлялось на пароксизме стабильной мономорфной ЖТ. Наиболее ранняя точка бьи представлена срсдне-диастолическим потенциалом. Нанесение на 1-й и 2-й полюс аблационного электрода ЖЭС с длительностью цикла на 40 мсек короче ДЦ ЖТ во вре\ регистрации средне-диастолического потенциала сопровождалось сохранение взаиморасположения указанной ЭГ к (^КБ-комплексу на ЭКГ. Кроме того, интервал < стимула до ОКБ-комплекса соответствовал интервалу от средне-диастолической ЭГ ;; ОИЯ-комплекса во время ЖТ. Постстимуляционный интервал приблизитель* соответствовал длительности цикла ЖТ. Аппликация РЧ энергии в указанных точкг вызывал замедление цикла тахикардии, а затем прекращение ЖТ.

В 5 (17,2%) случаях из-за невозможности индукции ЖТ, для локализации арнтмогенного очага использовалось стимуляционное картирование. После получения идентичности QRS-комплексов использовалась РЧА арнтмогенного субстрата.

Количество РЧ аппликаций колебалось от 4-10, в среднем составило 6±1,5. Значения опережения лресистолических ЭГ. в местах успешной- Р-ЧА статистически достоверно не отличались от значений, где не было получено эффекта от использования РЧ энергии (р>0.05).

Идиопатические ЖТ из выводного отдела левого желудочка.

На ЭКГ в 3 случаях зарегистрирована ЖЭ и/ или нестабильная форма ЖТ с морфологией блокады левой ножки пучка Гиса с отклонением электрической оси сердца пправо, ЖТ состояло из 4-12 QRS комплексов продолжительностью менее 30 секунд. Переходная точка в грудных отведениях во всех случаях располагалась в отведении V4. В 12 случаях на ЭКГ в отведении VI регистрировалась RS морфология, с отклонением ЭОС пправо. В двух случаях ЖЭ и ЖТ имела морфологию блокады прапой ножки пучка Гиса с переходной зоной в отведении V4. Электрическая ось сердца также откланялась вправо. Пне зависимости от блокады ножек пучка Гиса в I отведении QRS имела QS морфологию. Цпух случаях ЖТ носила непрерывно-рецидивирующий характер.

При суточном холтеровском мониторировании ЭКГ эктопический ритм составлял ri0% от общего числа комплексов. Количество ЖЭ колебалась от 411 до 42819 за сутки. Эктопический ритм был представлен короткими пробежхами ЖТ с ДЦ=470-600 мсек, >пизодами бигимении и склонностью к брадикардии на фоне синусно-предсердного ритма.

Поверхностное ЭКГ картирование на ЖЭ и/или пароксизме ЖТ во всех случаях юкализовала эктопический очаг в ВОЛЖ.

При проведении ЭКГ BP поздние потенциалы желудочков не были выявлены.

Неинвазивные и инвазивные методы исследования (эхокардиография, МРТ, «нтрикулография) направленные на выявление структурных изменений миокарда, не ■бнаружили какой-либо патологии.

Результаты иивазивного ЭФИ н РЧА.

У всех пациентов при поступлении в рентген-операционную регистрировалась ЖЭ и/или пробежки нестабильной ЖТ.

Использование учащающей стимуляции предсердий подавляла эктопическую желудочковую активность, однако после прекращения стимуляции эктопическая активность возобновлялась вновь.

При надклапанном картировании корня аорты в 14 (82,4%) случаях аритмогенный оча! был локализован в левом синусе Вальсаяьвы, что подтверждалось стимуляционным картированием. По рентген-анатомическим данным расположение аритмогенноп субстрата соответствовало области перехода базальной части межжелудочково! перегородки в свободную стенку ВОЛЖ. В остальных трех (17,6%) случаях эктопически» очаг был локализован в правом синусе Вальсальвы, также подтвержденный стимуляционным картированием. Локализация аритмогенного очага соответствовал; базальной части МЖП в ВОЛЖ. В местах успешной аблации внутрисердечные Э1 опережали референтные точки (эктопический С^КЯ комплекс на поверхностном ЭКГ) 1 среднем на 50+15 мсек (32-75 мсек). Аппликация РЧ энергии производилось н расстоянии 8-15 мм от устья коронарных артерий, первое пробное воздействие длилась 3 15 секунд с температурой 46-49°С. ЖЭ и/или ЖТ купировались во время РЧА, и возобновлялись сразу после прекращения воздействия. После этого выполнялось основно РЧ воздействие: температура на кончике абланионного электрода в среднем составил 56±4|,С, продолжительность аппликации 60±10 секунд. При вышеуказанных значения РЧА ЖЭ и/или пароксизмы ЖТ «исчезали» на первых секундах воздействш Соотношение предсердно/желудочкового спайка колебались от 0.5 до 1, увеличен« соотношения свидетельствовало о приближении аблационного электрода к усты коронарных артерий и полулунной заслонке аорты. Количество РЧ ашиикаци колебалось от 2 до 3.

В одном (5,8%) случае во время РЧА произошла дислокация аблационно! электрода к устью левой коронарной артерии, в последующем это привело к смерт пациента.

Фасцикулярные желудочковые тахикардии.

Во время синусно-предсердного ритма на 12 отведениях ЭКГ в 3 случа зарегистрирована неполная БПНПГ, в 9 случаях - БПВЛНПГ, 11 случаях - БЗВЛНПГ. 19 случаях пароксизм фасцикулярной тахикардии имел морфологию БПНПГ, I случае морфологию БЛНПГ. В одиннадцати случаях электрическая ось сердца отклоняла

пево, 8 случаях - вправо. При фасцикулярной тахикардии с морфологией блокады ЛНПГ тсктричсская ось сердца откланялась влево.

При холтеровском мониторировании ЭКГ в одном случае пароксизм асцикулярной тахикардии носил непрерывно-рецидивирующий характер, также у одного ациента была выявлена наджелудоаковая тахикардия.

При эхокардиографическом исследовании не было каких-либо структурных шенений миокарда.

Результаты элекгрофизиологической диагностики н радиочастотной аблации асцикулярных желудочковых тахикардии.

Во время инвазивного ЭФИ спонтанное начало фасцикулярной тахикардии имело ссто в 5 случаях. При учащающей стимуляции правого предсердия пароксизм ФТ был щуцирован в трех случаях. Во всех случаях пароксизмы устойчивой фасцикулярной 1ентри тахикардии были индуцированы при использовании методов программированной ■имуляции правого желудочка. Длительность цикла ФТ колебалась от 270 до 480 мсек и среднем составила 350+61 мсек. Индукция тахикардии всегда была связана задержкой юведения, после достижения критического интервала сцепления желудочковых :страстимулов. В трех случаях для индукции ФТ потребовалось использование двух ЭС. Пароксизмы ФТ во всех случаях были купированы при использовании учащающей программированной стимуляции правого желудочка. В девятнадцати случаях роксизмы ФТ имели морфологию БПНПГ из них в одиннадцати случаях электрическая ь сердца откланялась влево и в восьми случаях вправо. В одном случае Ф'Г имела )рфологию БЛНПГ с отклонением электрической оси сердца влево. При использовании [иночного ЖЭС эффект вхождения в круг риентри имел место в 10 случаях, применение ух экстрастимулов вызывало вышеуказанный эффект в 100% случаях.

Во всех случаях успешное устранение пароксизмов фасцикулярной тахикардии шо осуществлено ретроградным трансаортальным доступом. В 6 случаях в местах пешной РЧА была зарегистрирована преспайковая активность проводящей системы рдца, которая соответствовала переходу ЗВЛНПГ в волокна Пуркинье. Средняя мпература на кончике аблационного электрода составила в среднем 55°С, количество пликаций колебалось от 2 до 5. Осложнений связанных с РЧА не было, за исключением

лной блокады ЛНПГ в одном случае.

Имплантируемые кардиовсртеры-дефибрипяторы (ИКДФ).

25

Результаты в раннем и отдаленном послеоперационном периоде

За период наблюдения элекгрокардиотерапию получили 82 (83,1%) пациента, соответствено группу неполучившнх ИКД-терапию составили 17 (16,9%) пациентов.

К сожалению у большинства наблюдаемых, пароксизмы ЖТ купировали« электрическими разрядами, что было обусловлено электрофизиологическими свойствам« тахикардий и прежде всего их гемодинамической значимостью и длительностью цикла последняя составила в среднем 315 мс (190 уд./мин), однако среди тех пациентов у коп была эффективна АТС, количество воздействий было значительно больше, в среднем № пациента.

Из 21 пациентов, у 15 (72,2%) использовалась автодекрементная АТС (ramp-pacing), у I (27,8%) - залповая АТС (burst-pacing). Эффективность воздействий первого тип составила 96,9% (441 из 455), второго - 85,5% (130 из 152), при статистически достоверных различиях (р=0,001). В 36 (5,9%) случаях, когда АТС-воздействия быт неэффективны, ЖТ купировались разрядами кардиоверсии.

Средние значения энергии первых разрядов кардиоверсии составили 4,8±2,0 Дх дефибрилляции - 18,7±2,7 Дж, а их эффективность в купировании приступов ЖТ/ФЯ составила 99,2% (1117 эпизодов из 1126),

В 9 (0,5%) случаях потребовалось нанесение дополнительных разрядов с больше энергией, для прекращения ЖТ. Упомянутые эпизоды отмечались у 6 (6,0%) пациенте страдающих ИБС, причем в 2 случаях электрошок наносился троекратно, вследсгви неэффективности предыдущих разрядов.

Выявление предикторов развития жизнеугрожающих желудочковых тахиаритмий.

При сравнении среднего количества эпизодов ЖТ/ФЖ между пациентами ишемическими и неишемическими аритмиями, в различиях имеется отчетлив) статистическая достоверность. В данном случае, среднее число приступов желудочковь аритмий, в группе больных ИБС значительно превышает таковое среди пациентов неишемическими ЖТ.

Исследование прогностической ценности ФВЛЖ, в возникновеш приступов желудочковых аритмий, показала следующие результаты. При сравнен) средних значений ФВЛЖ| между пациентами имевшими и неимевшими эпизоды ЖТ/ФЗ за период после имплантаций ИКД, существуют различия имеющие статистическ)

26

остоверность. Так, средняя ФВЛЖ у пациентов с наличием аритмий, оказалась на 8,2% иже, в сравнении с таковой у пациентов без ЖТ/ФЖ.

Данная ситуация явилась следствием того, что основная часть больных, имевших СТ/ФЖ, представлена двумя главными группами: одна, это пациенты с ИБС и ДКМП, где иачительно снижена ФВЛЖ, вторая - больные с аритмиями другого генеза, когда ФВЛЖ ставалась нормальной, или была снижена незначительно. Среди этих двух групп, /шествует выраженное различие в количестве эпизодов ЖТ/ФЖ, максимальное оличество которых приходится на первую группу, и минимальное на вторую. Появление гатистической достоверности, между средними значениями эпизодов ЖТ/ФЖ в группах ФВЛЖ менее и более 40%, выявляет определенный критический рубеж в вероятности азвития аритмий.

Таким образом, приводимые данные демонстрируют существенную, а возможно, навную роль сократительной функции ЛЖ, в вероятности развития ЖТ и ФЖ у данной атегории пациентов. Здесь прослеживается четкая зависимость, наличия и отсутствия дизодов аритмий, а также их количества, от функционального состояния миокарда ЛЖ.

Самым важным этапом в изучении результатов клинического применения ИКДФ, ^растеризующим их эффективность, является выживаемость наших пациентов. Для ее ценки, мы использовали метод Каплана-Мейера. За все время наблюдения, среди наших ациентов погибло 11 (11,1%) человек. Основной причиной смерти явилась сердечная едостаточность. В одном случае у пациента со сниженной сократительной функцией ЛЖ, СТ приняла непрерывно-рецидивирующий характер, что и явилось причиной его гибели. ! у одной больной, к сожалению, обстоятельства смерти остались неизвестными, однако олодой возраст и исходно нормальная ФВЛЖ могут давать повод для определенных эмнений по поводу функции ИКД. Гибель еще одного пациента связана с екардиальной причиной - онкологическим заболеванием.

В заключение, можно сказать, что главную роль в возникновении приступов ЖТ, к количестве и соответственно наличии ИКД-терапии, играет исходное состояние зкратительной функции ЛЖ. Определяющим показателем в выживаемости у данной зуппы пациентов является ФК по ЫУНА. Значительное число эффективных ИКД-:рапий, в том числе дефибрилляции, у больных с низкой ФВЛЖ, на наш взглад, одтверждает обоснованность клинического применения ИКД у этих пациентов, при :ловии, если будет достигнуто ощутимое увеличение продолжительности жизни.

оследнего не наблюдалось у пациентов IV ФК.

Выводы _7

1. В 71% случаях источник постинфарктной желудочковой тахикардии локализуется и субэндокардиалъной поверхности левого желудочка. В связи с чем, требуется тщательнс сопоставление данных эндокардиального и эпикардиального картирования для выявлен» интрамурально и субэпикардиально расположенных аритмогенных зон.

2. При постинфарктной желудочковой тахикардии отсутствует точная корреляция меж/ эндокардиалыюй и эпикардиальной активацией, которая более выражена пр расположении аритмогенного субстрата в межжелудочковой перегородке. Причине этому служит изменение направления фронта возбуждения во время желудочковс тахикардии от фиброзно-измененого миокарда к жизнеспособному.

3. Эффективннотсгь «открытых» (в условиях искусственного кровообращения) «закрытых» (трансвенозный катетерный метод) операций при устранении жслудочковь тахиаритмий у пациентов с аритмогенной дисплазией правого желудочка составила 70% 64% соответственно. При отсутствии врожденных и приобретенных пороков серди катетрный метод устранения аритмогенных зон в правом желудочке является бол предпочтительным.

4. В 80% случаях у пациентов с аритмогенной дисплазией правого желудочка (АДГО начало желудочковой тахикардии было связано с задержкой проведения, в 54,6% 6i получен эффект вхождения в круг повторного входа. Вышеуказанное являет доказательством того, что в основе аритмии лежит механизм риентри. Наиболее лучили критериями для устранения желудочковой тахикардий у пациентов с АДПЖ, в осно которых лежит механизм риентри, являются: регистрация средне-диастолическ потенциалов или пресистолических эдектрограмм, которые максимально опережш референтные точки.

5. Более чем в 80% случаях идиопатические желудочковые тахикардии (ЖТ) выводного отдела правого желудочка (ВОПЖ) являются АТФ-чувствительны» Триггерная активность в этом случае является следствием стимуляции ц-АМФ. Несмот на то, что в генезе ЖТ из ВОПЖ лежит триггерный механизм, обусловленный ц-АМ они имеют различную фенотипическую картину.

6. Радиочастотная аблация при отсутствии врожденных и приобретенных пороков сер; является методом выбора для устранения идиопатических ЖТ из ВОПЖ, также ка! идиопатической эктопической активности из ВОПЖ у симптоматичных пациент Эффективность РЧА составляет 90%.

. Электрокарлиостимуляционное картирование является наилучшим методом в окализации аритмогенного очага у пациентов с идиопатической желудочковой кстрасистолии (ЖЭ) и ЖТ из ВОПЖ.

. Идиопатические желудочковые тахикардии из выводного отдела левого желудочка в воей основе имеют триггерный механизм. Наиболее лучшими методами локализации ритмогенного субстрата являются активационное и стимуляционное картирование. . В основе фасцикулярных желудочковых тахикардии лежит механизм риентри, наиболее асто встречается у пациентов с органической патологией сердца. Однако, для эзникновения интерфасцикулярной риентри тахикардии наличие у пациента рганической патологии сердца является не обязательным. Нарушение яутрижелудочкового проведения функционального генеза является тектрофизиологическим субстратом аритмии.

). Основным критерием для имлантадии кардиверторов-дефибрилляторов у пациентов с эсганфарктными жизнеугрожающими желудочковыми тахикардиями является 2-3 ФК по УНА

1. При невозможности или неэффективности устранения гемодинамически ¡стабильных желудочковых тахиаритмий некоронарогенного генеза, пациентам показана «плантация кардиовертеров-дефибрилляторов для предотвращения внезапной сердечной «ерти.

Практические рекомендации

Эпикардиальное картирование постинфарктных ЖТ необходимо выполнять после 1Нюляции аорты и полых вен. При интрамуральном расположении аритмогенного очага межжелудочковой перегородке, необходимо выполнение дополнительной >иодеструкции из полости правого желудочка через трикуспидальный клапан.

При подозрении на АДПЖ, должно учитываться место, откуда производится забор юпсийного материала. Так как, в 15% - содержание жировой ткани является дологическим для ВОПЖ и задней стенки ПЖ, и нормальным для передневерхушечной ласти ПЖ.

У пациентов с идиопатической ЖТ обязательным является выполнение машитно-зонансной томографии, так как она позволяет оценить увеличение жировой ткани и/или 1брозиой ткани в миокарде, ее очаговое расположение.

При отсутствии сопутствующей патологии сердца, ретроградный трансаортальный тетерный надклапанный доступ является методом выбора для устранения ЖТ из ВОЛЖ,

обязательным является непрерывный рентгеноскопический мониторинг, в связи с близостью аблационного катетера к устьям коронарных артерий.

5. При выполнении злектрокардиоетиуляционного картирования длительность циклг на 20-40 мсек должна быть короче, чем ДЦ ЖТ, так как укорочение на 70-80 мсе« вызывает значительное изменение конфигурации QRS комплекса.

6. Искусственное создание блокады правой ножки пучка Гиса является эффективные методом для устранения фасцикулярных желудочковых тахикардии 1 и 2 типа. Однако при интерфасцикулярной желудочковой тахикардии вышеуказанный метод hi эффективен.

Основные работы, опубликованные по теме диссертации.

1. Бокерия Л.А., Базаев В.А., Гояухова Е.З., Кабаев У.Т. Использование радиочастотно] аблации в лечении тахиаритмий, сочетающихся с органической патологией сердцг //Вестник аритмологии. Кардиостим-2000. 10-12 февраля года Санкт-Петербург. 2000//

2. Бокерия Л.А., Ревишвили А.Ш., Базаев В.А., Кабаев У.Т. "Холодовая" радиочастотна аблация аритмий: первый клинический опыт и перспективы развития метода.// Вестни аритмологии. Кардиостим-2000 10-12 февраля года Санкт-Петербург. 2000//

3. Базаев В.А., Бокерия О.Л., Кабаев У.Т., Меликулов А.Х. Эндокардиальна электрическая стимуляция сердца у детей с малым весом.// Четвертая ежегодная сесси НЦ ССХ им. А.Н.Бакулева с Всероссийской конференцией молодых ученых. Тезис! докладов и сообщений 14-16 мая Москва. 2000 года//

4. Бокерия Л,А., Ревишвили А.Ш., Кабев У.Т. Катетерная абляция аритмий.// Центральн< Азиатский медицинский журнал. II конгресс ассоциации кардиологов СНГ. Том V. 22-2 сентября Бишкек 1999 год//

5. Бокерия Л.А., Ревишвили А.Ш., Кабев У.Т. Миниинвазивная хирургия аритмл сердца.// Центрально-Азиатский медицинский журнал. II конгресс ассоциац? кардиологов СНГ. Том V. год. 22-24 сентября Бишкек 1999//

6. Ревишвили А.Ш., Базаев В.А., Кабев У.Т. Первый клинический опыт катетерж "холодовой" радиочастотной аблации тахикардии из выводного тракта правого желудоч! при аритмогенной кардиопатии правого желудочка.//

7. Бокерия Л.А., Базаев В.А., Голухова Е.З., Кабев У.Т. Катетерная аблация тахиаритмий пациентов с сопутствующей патологией сердца.// Шестой всероссийский съезд сердечн сосудистых хирургов. Москва, 5.-8 декабря 2000 года//

30

. Бокерия Л.А., Ревишвили А.Ш., Базаев В.А., Кабев У.Т. Катетерная аблация ахиаритмий с использованием «холодовой» радиочастотной энергии.// Шестой сероссийский съезд сердечко-сосудистых хирургов. Москва, 5-8 декабря 2000 года// . Бокерия Л.А., Ревишвили А.Ш., Базаев В. А., Кабаев У.Т. Результаты хирургического ечения желудочковых тахикардии (ЖТ) у пациентов с аритмогенной дисплазией правого селудочка (АДПЖ).// Шестая ежегодная сессия НЦ ССХ им. А.Н.Бакулева с 1сероссийской конференцией молодых ученых. Тезисы докладов и сообщений 14-16 мая Москва. 2002 года. Том 3 № 5 //

0. Бокерия Л.А., Ревишвили Л.А., Базаев В. А., Бокерия О.Л, Кабаев У,Т., Меликулов., ''илатов А.Г. Катетерная аблация тахиаритмий у детей.// Шестая ежегодная сессия НЦ 'СХ им. А.Н.Бакулева с Всероссийской конференцией молодых ученых. Тезисы докладов

сообщений 14-16 мая Москва. 2002 года. Том 3 Ks 5//

1. Ревишвили А.Ш, Рзаев Ф.Г, Носкова М.В, Кабаев У.Т. Некоронарогенные <елудочковые аритмии: клиника, диагностика, эффективность РЧА.// Восьмой сероссийский съезд сердечно-сосудистых хирургов. Том 3, №11 Москва, 18-22 ноября

002 года//

2. Ревишвили А.Ш, Неминущий Н.М, Ломидзе Н.Н, Кабаев У.Т. Роль многокамерных 1КД в профилактике наджелудочковых и желудочковых аритмий. //Восьмой сероссийский съезд сердечно-сосудистых хирургов. Том 3, №11 Москва, 18-22 ноября .002 года//

3. Бокерия О.Л, Базаев В. А., Кабаев У.Т., Меликулов А.Х., Филатов А.Г. (ысокоимпедансные электроды для электрической стимуляции сердца у детей. //Восьмой сероссийский съезд сердечно-сосудистых хирургов. Том 3, №11 Москва, 18-22 ноября 002 года.//

4. Бокерия О.Л, Базаев В. А., Кабаев У.Т., Меликулов А.Х., Филатов А.Г. Сравнительный нализ современных электродов для электрической стимуляции сердца у детей. //Восьмой сероссийский съезд сердечно-сосудистых хирургов. Том 3, №11 Москва, 18-22 ноября 002 года//

5. Бокерия Л.А., Ревишвили А.Ш., Голухова Е.З., Базаев В.А., Кабаев У.Т. Аритмогенная исплазия правого желудочка.// Progress in Biomedical Research том 7 ноябрь 2002//

6. Progress in Biomedical Research том 7 ноябрь 2002// Ревишвили А.Щ., Кабаев У.Т., заев Ф.Г,, Носкопа М.В. Результаты интервенционного лечения желудочковых ахикардий у пациентов с аритмогенной дисплазией правого желудочка.//

31

17. Бокерия Л .А., Голухова Е.З., Бззаев В.А., Кабаев У.Т. и др. Непосредствен!! ь результаты радиочастотной абляции тахиаритмий с сопутствующей патологией сердца. Ежегодная сессия НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева с Всероссийской конференцией молодь ученых. Стр. 55 том Ха4 июнь 2003//

18. Бокерия Л.А., Базаев В.А., Кабаев У.Т. и др. Результаты радиочастотной катетернс абляции наджелудочковых и желудочковых тахиаритмий у детей.// Ежегодная сессия Н ССХ им. А.Н. Бакулева с Всероссийской конференцией молодых ученых. Стр. 60 том Mi июнь 2003//

19. Бокерия Л А., Базаев В. А., Кабаев У.Т. и др. Результаты радиочастотной катетернс абляции идиопатических желудочковых экстрасистол и желудочковых тахикардий i выводного отдела левого желудочка.// Ежегодная сессия НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева Всероссийской конференцией молодых ученых. Стр. 62 том №4 нюнь 2003Л

20. Бокерия Л.А., Ревишвили А.Ш., Кабаев У.Т., Базаев ВА. и др. Идиопатическ желудочковая тахикардия из выводного отдела правого желудочка. //Бюллетень НЦ СС им. А.Н. Бакулева РАМН. Сердечно-сосудистые заболевания. Том 4 №8. Август 2003.//

21. Бокерия Л.А., Ревишвили А.Ш., Кабаев У.Т., Базаев В.А. и др. Идиопатическ желудочковая тахикардия из выводного отдела левого желудочка. //Бюллетень НЦ СС им. АН. Бакулева РАМН. Сердечно-сосудистые заболевания. Том 4 №8. Август 2003Л

22. Бокерия Л.А., Ревишвили А.Ш., Кабаев У.Т., Базаев В.А. и др. Радиочастота катетерная аблация идиопатической желудочковой экстрасистолии и желудочков-тахикардии из выводного отдела правого желудочка. //Бюллетень НЦ ССХ им. А. Бакулева РАМН. Сердечно-сосудистые заболевания. Том 4 №8. Ашуст 20037/

23. Бокерия Л.А., Ревишвили А.Ш., Кабаев У.Т., Базаев В.А. и др. Результат эндокардиального и эпикардиального картирования постинфарктных желудочков] тахикардий. //Бюллетень НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. Сердечно-сосудист заболевания. Том 4 №8. Август 2003Л

24. Бокерия Л.А., Ревишвили А.Ш., Кабаев У.Т., Базаев В.А. и др. Фасцикулярк желудочковые тахикардии. //Бюллетень НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. Сердечг сосудистые заболевания. Том 4 №8. Август 2003.//

25. Бокерия Л.А., Ревишвили А.Ш., Кабаев У.Т., Базаев В.А. и др. Результаты катетернс лечения фасцикулярных желудочковых тахикардий. //Бюллетень НЦ ССХ им. А Бакулева РАМН- Сердечно-сосудистые заболевания. Том 4 №8. Август 2003Л

_Тираж 100_

Отпечатано в НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН