Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Электрическая нестабильность миокарда у больных с артериальной гипертонией

На правах рукописи

ПИВЧЕНКО Наталья Александровна

Электрическая нестабильность миокарда у больных с артериальной гипертонией

14.00.06 - кардиология

Автореферат

диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

Москва-2004

Работа выполнена на кафедре госпитальной терапии Российского университета дружбы народов

Научный руководитель:

Доктор медицинских наук, профессор Г.Г. Иванов

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Ж.Д. Кобалава Доктор медицинских наук, профессор P.M. Баевский

Ведущая организация Московский областной научно-клинический институт им. М.Ф. Владимирского.

Защита состоится «_»_2004 г. в 13 часов на

заседании диссертационного совета Д 212.203.18 в Российском университете дружбы народов (117 292, г. Москва, ул. Вавилова, д. 61, Городская клиническая больница №64).

С диссертацией можно ознакомиться в Научной библиотеке Российского университета дружбы народов (117 198, г. Москва, ул. Миклухо-Маклая, Д.6).

Автореферат разослан «_»_2004 г.

Учёный секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук

П. П. Огурцов

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

В Российской федерации, как и во всем мире, артериальная гипертония (АГ) остается одной из самых актуальных проблем кардиологии. Известно, что у пациентов с АГ выявлено повышение общей смертности и смертности от сердечно-сосудистых заболеваний в 2-5 раза. По данным М. Galinier и соавт.[1996], пароксизмальные желудочковые тахиаритмии и внезапная аритмогенная смерть у больных АГ верифицируются в 16,2 и 4,2% больных соответственно.

Генез электрической нестабильности миокарда сложен и многокомпонентен, обусловлен комплексным изменением

электрофизиологических свойств миокарда. Методы диагностики данных изменений в настоящее время интенсивно изучаются и совершенствуются. Среди них - электрокардиография высокого разрешения (ЭКГ-ВР). Поздние потенциалы желудочков (ППЖ), регистрируемые с помощью этого метода, по мнению большинства авторов экспериментальных исследований, являются неспецифическими маркерами жизнеугрожающих тахиаритмии по механизму reentry [Spear J.F.,1982; Denes P.,1987].

Известно, что нарушение регуляции функции автономной вегетативной нервной системы ассоциируется с увеличением сердечно-сосудистой смертности у больных АГ, а также неблагоприятным прогнозом в развитии сердечнососудистых событий. В исследованиях последних лет получены убедительные доказательства о нарушении вегетативного контроля деятельности сердца у больных эссенциальной АГ. [Миронов ВА, 1999; Провоторов В.М., 2000; Martini G., 2001].

Дисперсия интервалов QT также служит неинвазивным маркером нестабильности электрофизиологических свойств миокарда и предрасположенности к нарушениям ритма сердца. Известно, что показатель дисперсии интервала QT, отражающий негомогенность процессов реполяризации, является одним из признаков возникновения желудочковых аритмий. Ряд авторов установили связь изменения дисперсии реполяризации миокарда с риском развития желудочковых тахиаритмии, общей и внезапной кардиальной смерти, обусловленной гипертрофией левого желудочка. [Oikarinen L., Nieminen M.,2001; Chapman N., Mayet J.,2001], другие авторы такую ассоциацию не подтверждают [Saadeh A., 2001]. Примечательно, что патогенез аритмий при этом ассоциируется в большей степени не с электрофизиологическими нарушениями в гипертрофированных мышечных волокнах, а со степенью гипертензии и фиброза [Mammarella А, Paradiso M., 2000].

Выработка тактики индивидуального подбора медикаментозного лечения больных АГ является одной из основных задач кардиолога. Причем в последнее время стало очевидным, что для улучшения прогноза жизни необходимо добиваться не только клинического снижения АД, но и снижения вовлечения в патологический процесс органов-мишеней [Widimsky J., CilkovaR., 1989].

Таким образом, комплексный анализ изменений таких предикторов развития угрожающих жизни желудочков,

вариабельность сердечного ритма, ГЛЖ, и дисперсия интервала QT у больных АГ остается недостаточно изученным. Не полностью отражены возможности ортостатической пробы в оценке имеющихся структурно-функциональных изменений и их связь с показателями системной гемодинамики. Остаются неясными возможности метода ЭКГ-ВР в анализе процессов электрического ремоделирования миокарда у больных АГ. Идентификация маркеров ЭНМ, позволяющих прогнозировать течение АГ, имеет большое значение для выделения групп риска и разработки наиболее эффективных способов профилактики и лечения. Поэтому изучение эффективности препаратов разных фармакологических групп с учетом их влияния на клиническое АД и изменения ЭНМ с использованиям комплекса неинвазивных методов диагностики у больных АГ, представляется актуальной задачей.

Цель исследования. Изучить показатели электрической нестабильности миокарда у больных с артериальной гипертонией по данным комплекса неинвазивных методов обследования и оценить влияние на них различных антигипертензивных средств.

Задачи исследования

1. Проанализировать частоту выявления признаков электрической нестабильности миокарда в группе больных с АГ I и II степени по данным комплекса неинвазивных методов исследования.

2. Изучить особенности изменений показателей ЭКГ-ВР, вариабельности сердечного ритма, дисперсии интервала QT, типов центральной гемодинамики у больных с АГ на фоне проведения курса антигипертензивной терапии.

3. Исследовать влияние различных видов терапии на показатели электрической нестабильности миокарда.

4. Провести анализ зависимости частоты выявления признаков электрической нестабильности от типов гемодинамики у больных АГ.

5. Изучить влияние антигипертензивных препаратов - моксонидина, атенолола и эналаприла в сочетании с гипотиазидом, на показатели электрической нестабильности миокарда и гемодинамики при проведении активной ортостатической пробы.

Научная новизна. Впервые проведена комплексная оценка электрической нестабильности миокарда у больных с артериальной гипертонией по данным комплекса неинвазивных методов обследования, включающих: ЭКГ-ВР с анализом ППЖ, дисперсии QT и ВРС с использованием активной ортостатической пробы до и после курса терапии антигипертензивными средствами. Показано большее влияние моксонидина на параметры ВСР, гемодинамики, ЭКГ-ВР, дисперсии интервала QT, в сравнении с атенололом и комбинированной терапией. Установлено, что у больных с гипокинетическим типом гемодинамики выявлена наибольшая частота признаков электрической нестабильности миокарда.

Практическая ценность исследования. Продемонстрирована

целесообразность комплексного использования методов ЭКГ высокого разрешения, вариабельности сердечного ритма, определения дисперсии интервала QT , типов гемодинамики у больных с артериальной гипертонией в качестве методов обследования для оценки электрической нестабильности миокарда, а также эффективности проводимой антигипертензивной терапии.

Внедрение в практику. Использование метода ЭКГ-ВР с анализом поздних потенциалов желудочков, вариабельности сердечного ритма, дисперсии QT, для выявления электрической нестабильности миокарда, а также для оценки эффективности влияния проводимой антигипертензивной терапии по данным комплекса неинвазивных методов обследования внедрено в диагностическую и лечебную практику терапевтического и кардиологического отделений больницы № 53. Материалы диссертационной работы используются в учебном процессе на кафедре госпитальной терапии медицинского факультета РУДН.

Апробация диссертации. Апробация работы проведена 17 июня 2004 года на заседании кафедры госпитальной терапии Российского университета дружбы народов. Материалы диссертации представлены в виде тезисов на Санкт-Петербургском обществе кардиологов им. Г.Ф. Ланга «Кардиостим 2004». По теме диссертации опубликовано 9 научных работ.

Основные положения выносимые на защиту.

1. У больных АГ I и II степени выявляются признаки электрической нестабильности миокарда, частота регистрации которых снижается на фоне антигипертензивной терапии.

2. Наиболее неблагоприятным по угрозе развития ПОА у больных АГ является гипокинетический тип гемодинамики, характеризующийся наиболее низкими показателями ВСР, более высокими показателями дисперсии интервала QT и наибольшей встречаемостью ППЖ.

3. Антигипертензивная терапия в группе больных АГ приводит, помимо нормализации цифр АД, к улучшению параметров ЭКГ-ВР и дисперсии интервала QT, достоверно не изменяет показатели центральной гемодинамики и изменяет реакцию ВНС в зависимости от принадлежности гипотензивного препарата к той или иной группе.

4. У больных АГ и у здоровых лиц выявлены различные ответы ВНС на ортостаз, заключающиеся в выраженном увеличении симпатической активности у здоровых лиц, чего не наблюдается у больных АГ.

Структура и объем работы.

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, главы описания материалов и методов исследования, глав результатов собственного исследования, обсуждения полученных результатов, выводов и практических рекомендаций. Работа изложена на 151 страницах машинописного текста и иллюстрирована 48 таблицами и 35 рисунками. Библиография включает 237 источников литературы, из них 68 на русском и 169 на иностранных языках.

Материалы и методы исследования

Всего было обследовано 124 человека. (65 мужчин, 59 женщин), в возрасте от 21 до 68 лет (средний возраст 48,8 ± 1,7 года). Из них 104 пациента с артериальной гипертонией I и II степени и 20 практически здоровых лиц, составляющих группу контроля. Диагноз артериальной гипертонии устанавливался в соответствии с критериями ВОЗ - МОГ 1999 г. В группу с наличием АГ вошли пациенты с давностью АГ от 1 до 12 лет (4,8 ± 0,6 лет). Их средний возраст составил 50,2 ± 1,8 года. Больные не получали ранее постоянной антигипертензивной терапии, либо получали ее нерегулярно (при ухудшении самочувствия) и не имели сопутствующей патологии, приводящей к нарушению функции и структуры миокарда. Из исследования исключались больные с врожденными и приобретенными пороками сердца, симптоматической артериальной гипертензией, ишемической болезнью сердца, сахарным диабетом, недостаточностью кровообращения.

Из обследованных на I этапе пациентов в настоящее исследование включено 68 больных с АГ I и II степенью (30 мужчин, 38 женщин). Эти больные прошли весь комплекс обязательных диагностических исследований, и им не потребовалось корректировать первоначально назначенную антигипертензивную терапию.В зависимости от получаемой терапии, больные были разделены на 3 группы: 1 группа - больные, получающие селективный Р-адреноблокатор атенолол (п = 25), 2 группа - получающие селективный агонист И имидозолиновых рецепторов моксонидин (п = 14), 3 группа - получающие комбинацию ингибитора ангиотензинпревращающего фермента (эналаприл) и тиазидного диуретика (гипотиазид) (п = 29). Все обследованные группы больных не имели достоверных отличий по возрасту и давности заболевания.

Таблица 1

Характеристики включенных в исследование пациентов, разделенных в

зависимости от пол Характеристики учаемой терапии Контрольная группа (п= 20) 1 1гр. (п = 25) 2гр. (п= 14) 3 гр. (п=29)

Возраст (годы) 43,2 ±4,5 54,3 ±2,1 47,9 ±3,4 48,2 ±3,5

Пол, М:Ж 10:10 8:17 6:8 16:13

ИМТ, кг/м2 26,1 ±3,8 30,0 ±0,9 29,0 ±1,9 29,3 ±1,4

Курение, Да/Нет 8/12 7/18 3/11 12/17

ГЛЖ +, %* 0 44% 57% 45%

ГЛЖ+, % »* 0 20% 21% 24%

Длительность АГ 0 5,1 ±0,6 5,6± 1,1 3,9 ±0,9

Примечание: * - эхокардиографические критерии; ** электрокардиографические критериии (Sokolow-Lyon)

Каждый больной прошел цикл обязательных диагностических исследований, включавший: опрос, антропометрическое обследование, измерение АД, ЧСС, регистрацию стандартной ЭКГ, регистрацию ЭКГ-ВР, а также анализ ВСР, дисперсии интервала QT, исследование центральной гемодинамики, эхокардиографическое исследование, холтеровское мониторирование. Исследование центральной гемодинамики и ВСР проводилось в покое и при проведении активной орто- и клинортопробы. На II этапе

обследования (через 2 недели от начала терапии) повторно оценивались показатели ВСР, центральной гемодинамики, ЭКГ-ВР, дисперсии интервала QT.

Измерение АД проводилось сидя в покое после 5 минутного отдыха. Исключалось употребление крепкого чая и кофе в течение 1 часа до исследования. Употребление никотина исключалось за 30 мин. до обследования. Для оценки уровня АД на каждой руке выполнялось не менее трех измерений с интервалом не менее минуты. При разнице 8 и более мм.рт.ст. проводилось 2 дополнительных измерения. За конечное (регистрируемое) значение принималось среднее из двух последних измерений. Во время проведения ортостатической пробы, АД измерялось на одной руке в положении лежа однократно, затем в положении стоя через 2 мин. после вставания, далее в клинортостазе через 2 мин. после принятия горизонтального положения.

ЭКГ-ВР регистрировали в положении пациента лежа на спине в ортогональных отведениях по Франку (X, Y, Z). Обработка сигнала проводилась на програмно - аппратном комплексе «Полиспектр 8» фирмы Нейрософт (г. Иваново) по алгоритму Simson M.B. с использованием фильтра 40-250 Гц.

Анализировали стандартные параметры ЭКГ-ВР:

• продолжительность фильтрованного комплекса QRS (Tot QRS, мс),

• среднеквадратичная амплитуда последних 40 мс фильтрованного

комплекса QRS (RMS40,MKB),

• продолжительность низкоамплитудных сигналов (менее 40 мкВ) в

терминальной части фильтрованного комплекса QRS (LAS 40, мс).

Критериями наличия ППЖ считали значения:

•Tot QRS >126 мс; »RMS 40 < 13 мкВ; • LAS 40 > 43 мс.

Отклонение от нормы, по крайней мере, двух из трех перечисленных критериев позволяло констатировать наличие ППЖ.

Оценка ВСР и центральной гемодинамики выполнялась с использованием программно-аппаратного комплекса Реодин-503 фирмы «Медасс» г. Москва. Исследование проводилось в утренние часы, натощак, либо через 2 часа после завтрака и начиналось после 10-минутного отдыха в горизонтальном положении (первая запись), при проведении активной ортостатической пробы (вторая запись), в клинортостазе после принятия горизонтального положения (третья запись). Продолжительность каждой отдельной регистрации ЭКГ составила 5 мин. Из анализа исключалась запись переходного нестационарного участка в виде первых 50-100 кардиоциклов в момент вставания пациента, затем анализировали стационарные участки из 300 кардиоциклов. В процессе анализа ЭКГ изучалась частота и характер ритма, вычислялись показатели ВСР. Исследование центральной гемодинамики осуществлялось на основе тетраполярной реографии. Анализировались следующие данные:

• минутный объем (МО), «сердечный индекс (СИ),

•общее периферическое сопротивление (ОПСС), «ударный объем (УО), которые учитывались при проведении орто- и клиноортопробы.

Электрокардиограмма в 12 стандартных отведениях записывалась с помощью 6 канального электрокардиографа CARDIOFAX 8820 К фирмы Nihon Kohden CO (Япония) со скоростью 50 мм/с. Измерение интервалов QT и R-R производилось вручную. Дисперсия интервала QT определялась как разница

максимальной и минимальной длительности интервала QT (QTd = QT max - QT min) в 12 стандартных ЭКГ- отведениях.

ЭХО-КГ исследование выполнялось на аппарате ALOKA SSD 1200 модель EU-9039 датчиком 3,5 МГц в реальном масштабе в В- и М-режиме по стандартной методике, с расчетом массы миокарда по методу DevereuxR.B.

Обработка данных проводилась на персональном компьютере с использованием пакета статистических программ «Statistica» 6.0, Statsoft и электронных таблиц EXCEL 2000 («WINDOWS 2000», Microsoft). Данные представлены в виде М ± т. Качественные переменные описаны абсолютными (п) и относительными (%) значениями. Для сравнения групп наблюдения по количественным признакам при нормальном распределении данных использовали t-критерий Стьюдента, при непараметрическом распределении -критерий Манн-Уитни. Различия между средними величинами считались достоверными при р < 0,05. Проводился также корреляционный анализ с использованием коэффициента корреляции Спирмена.

Результаты исследования Изучение основных показателей электрической нестабильности миокарда в группе больных с АГ и у здоровых лиц. В группе больных АГ по сравнению с контролем выявлены достоверно более высокие показатели систолического и диастолического артериального давления (см. табл. 2), а также различия средних значений маркеров вегетативной регуляции в этих группах, свидетельствующие о более низкой общей регуляторной активности в группе больных с АГ по сравнению с группой контроля. Отмечены достоверно более низкие показатели общей мощности спектра (ТР) в группе больных АГ (на 28%), а также более низкие показатели, отражающие симпатический тонус (VLF) - в диапазоне очень низкочастотных колебаний (на 36%) ( р < 0,05) и (LF) - в диапазоне низкочастотных колебаний (на 17%) ( р > 0,05). Также в группе больных АГ получены данные о достоверно более высоких показателях ММЛЖ и ИММЛЖ (213,6 ± 59,6 и 169,3 ± 44,0 г; 110,4 ± 27,4 и 86,7 ± 23,3 г/м2 соответственно).

Таблица 2

Показатели центральной гемодинамики, ВСР и ЭХО-КГ в контрольной группе и

Показатель Контрольная группа (n = 20) Артериальная гипертония (n = 68)

САД, мм.рт.ст 122,3 ±6,5 154,0 ±12,6»

ДАД, мм.рт.ст 76,2 ±5,4 92,3 ± 7,8*

ЧСС, уд/мин 69,4 ±12,8 73,0 ±9,3

СИ, л/мин/м2 3,5 ±0,2 4,0 ±1,4

HF, мс2 366,4 ±70,2 311,6 ± 50,9

LF, мс2 446,4 ±120,9 370,9 ±65,6

VLF, мс2 645,8 ±146,8 415,4 ±72,0*

TP, мс2 1459 ±112,6 1053 ±62,8*

Ic, y.e 3,6 ±0,5 5,2 ±0,7*

ИМТ, M2 26,0 ±1,4 29,7 ±0,8

ИММЛЖ г/м2 86,7 ±23,3 110,4 ±27,4*

ЭХО-КГ показатели в группе больных с АГ представлены в табл. 3.

Таблица 3

Эхокардиографические параметры в группе с АГ в зависимости от наличия или отсутствия ГЛЖ

Мужчины Женщины

Показатель ИММЛЖ+ ИММЛЖ- ИММЛЖ+ ИММЛЖ-

(п = 11) (п=19) (п = 21) (п=17)

МЖП, см 1,4 ±1,2 1,1 ±0,2 1,2±0,2 1,0 ±0,1

ЗСЛЖ, см 1,4 ±0,1 1,2 ±0,1 1,3 ±0,2 1,0±0,1*

КДР, см 5,4 ±0,2 5,1 ±0,3 5,1 ±0,2 4,9 ± 0,2

ИММЛЖ г/м2 155,1 ±16,5 101,7±20,8* 127,6±21,4 88,2 ±10,5*

Примечание: * - ( р < 0,05) достоверность различий между подгруппами ИММЛЖ+ и ИММЛЖ-

Анализируя полученные данные, можно сделать вывод, что гипертрофия левого желудочка достаточно распространена у больных с АГ и встречается в общей группе больных в 47,1% случаев, причем в нашем исследовании ГЛЖ встречается в 36,7 % случаев у мужчин и в 55,3 % у женщин. Как у мужчин, так и у женщин между группами с наличием и отсутствием ГЛЖ имеются достоверные различия, а также тенденция к более высоким показателям МЖП, ЗСЛЖ, КДР в группе больных АГ с выявленной ГЛЖ.

При сравнении средних значений показателей ЭКГ-ВР в группе больных с АГ по сравнению с контролем (табл.4), выявлены достоверно более высокие показатели продолжительности фильтрованного комплекса QRS (Tot QRS) (116,8 ± 10,5 и 111,0 ± 6,6 мс соответственно) и низко-амплитудных сигналов (менее 40 мкВ) в терминальной части фильтрованного комплекса QRS (LAS 40) (39,5 ± 7,5 и 33,9 ± 10,6 мс соответственно), а также достоверно более низкие амплитудные параметры комплекса QRS (RMS 40) (19,6 ± 6,6 и 26,3 ± 6,3 мкВ соответственно). Следует отметить, что в контрольной группе признаков ППЖ выявлено не было, в отличие от группы больных с АГ, где ППЖ встречались в 20,6% случаев. Также наблюдаются достоверно более высокие показатели дисперсии QT у больных с АГ по сравнению с контрольной группой (32,0 ± 17,6 и 17,5 ± 8,0 мс соответственно), что свидетельствует о более выраженной негомогенности реполяризации у больных в этой группе.

Таблица 4

Показатели ЭКГ-ВР и дисперсии интервала QT в контрольной группе и у больных

АГ на I этапе обследования

Контрольная Артериальная

Показатель группа гипертония

(n = 20) (n = 68)

Std QRS, мс 87,3 ±7,6 87,0 ±10,7

Tot QRS, мс 111,0±6,6 116,8 ± 10,5*

RMS 40, мкВ 26,3 ±6,3 19,6 ±6,6*

LAS 40, мс 33,9 ±10,6 39.5 ±7,5*

ППЖ,% . 20,6%

QTta,., мс 17,5 ±8,0 32,0 ±17,6*

По результатам холтеровского мониторирования ЭКГ выявлены нарушения сердечного ритма у 8 больных АГ, что составляет 11,8% обследованных пациентов. Нарушения ритма представлены единичными предсердными и желудочковыми экстрасистолами. В контрольной группе нарушений ритма выявлено не было.

Таким образом, комплексная оценка электрической нестабильности миокарда показала, что у больных с АГ (на фоне достоверно более высоких цифр АД) по сравнению со здоровыми лицами выявляются более низкие показатели ВСР, увеличение дисперсии интервала QT, отражающей негомогенность реполяризации в миокарде. В 20,6% случаев регистрируются ППЖ, являющиеся маркерами жизнеугрожающих аритмий по механизму reentry, в 47,1% случаев имеется гипертрофия левого желудочка, увеличивающая продолжительность потенциала действия и создающая гетерогенность рефрактерности и реполяризации миокарда, так называемую дисперсию, которая является причиной возникновения желудочковых тахиаритмий с механизмом reentry.

Изучение показателей электрической нестабильности миокарда у больных АГ в зависимости от типов гемодинамики

Анализ данных показал, что частота встречаемости типов гемодинамики в контрольной группе составила 35% для гиперкинетического, 50% для эукинетического, и 15% для гипокинетического, а у больных АГ частота встречаемости гиперкинетического типа составляет 42%, эукинетического 50% и гипокинетического 8% (табл. 5). Из представленных данных видно, что спектральные показатели имеют отличия в зависимости от типа гемодинамики. Так, ТР у здоровых лиц имеет наибольшее значение в группе с ЭукТГ, тогда как у больных АГ этот показатель выше в группе с ГиперкТГ. Наиболее низкие показатели ТР и спектральных составляющих отмечаются в группе с ГипокТГ.

Таблица 5

Показатели ВСР в зависимости от типов гемодинамики в контрольной группе и в группе больных АГ в исходе__

Показатели Контрольная группа (п=20) Больные АГ (п=68)

ГиперкТГ (п = 7) ЭукТГ (п = 10) ГилокТГ (п = 3) ГиперкТГ (п-28) ЭукТГ (п-34) ГипокТГ (п = 6)

HF,MC2 428,7 ± 186,7 364,3 ± 67,0 243,0 ± 111,0Л 405,9 ± 75,7 238,9 ± 80,9* 129,3 ± 52,8** л

LF, мсг 300,7 ± 73,8 602,3 ± 199,0* 202,5 ± 109,5** 445,8 ± 79,1 332,4 ± 134,1ЛЛ 162,5 ± 84,5** л

VLF,mc2 633,0 ± 73,4 808,6 ± 182,0 307,5 ± 177,5** л -н я. 473,3 ± 155,7** 210,8 ± 91,2** л

LF/HF 0,7 ±0,4 1,6 ±2,9 0,8 ±0,9 1,1 ±0,9 1,4 ±0,6 1,3 ±0,6

ГР, мс2 1362 ±178 1775 ±149 753 ±133** 1269 ±78 1044 ± 123лл 503±76**л

1с, у.е 3,6 ±0,8 3,9 ±0,6 4,3 ±2,6 3,7 ±0,6 6,8 ±1,5*™ 6,1 ±2,9ЛЛЛ

Примечание: * (р < 0,05) - при сравнении групп гипер- и эукинетического типа гемодинамики; ** - то же при сравнении эу- и гипокинетического типа; А - то же при сравнении гипер и гипокинетического типа; ш - при сравнении типов гемодинамики с контрольной группой.

Наибольшая частота встречаемости ППЖ на I этапе обследования у больных АГ отмечена в группе с гипокинетическим типом гемодинамики, что составило 50% от общего числа больных этой группы, тогда как наименьшая частота - в группе больных с эукинетическим типом (15%), в группе с гиперкинетическим типом гемодинамики ППЖ регистрировались в 20,6% случаев (рис. 1). На фоне проводимой терапии (II этап обследования) происходит снижение частоты регистрации ППЖ в группе с гипокинетическим типом на 17%, с эукинетическим - на 7%, с гиперкинетическим - на 9,9%.

ГиперкТГ ЭукТГ ГипсжТГ

Рисунок 1. Частота регистрации ППЖ в зависимости от типов гемодинамики на этапах обследования

Наибольшее значение дисперсии интервала рТ на I этапе обследования (рис. 2) наблюдается в группе с гипокинетическим типом гемодинамики (39,0 ± 7,9 мс), наименьшее с эукинетическим (28,3 ± 3,2мс), в группе с гиперкинетическим типом гемодинамики значение ОТсЦ^. составило 34,3 ± 3,7мс. На фоне лечения происходит достоверное снижение фхЪр. в группе с гипокинетическим типом с 39,0 ± 7,9 до 28,5 ± 7,0 мс, с эукинетическим - с 28,3 ± 3,2 до 23,6 ± 2,3 мс, с гиперкинетическим - с 34,3 ± 3,7 до 24,7 ± 2,6 мс.

Гипарк ТГ ЭукТГ ГяюкТГ

Рисунок 2. Показатели дисперсии интервала QT у больных АГ на этапах обследования в зависимости от типов гемодинамики

Таким образом, полученные данные свидетельствуют о том, что наиболее неблагоприятным по угрозе развития ПОА у больных АГ является гипокинетический тип гемодинамики, характеризующийся наиболее низкими

показателями ВСР, более высокими показателями дисперсии интервала QT и наибольшей встречаемостью ППЖ.

Изучение влияния антигипертензивной терапии на показатели электрической нестабильности миокарда

На фоне проводимой терапии проявляется отчетливый гипотензивный эффект во всех обследованных группах (см. табл. 6). Показатели центральной гемодинамики на фоне проводимой терапии достоверно не изменяются, однако имеется тенденция к снижению СИ и ОПСС на II этапе обследования. Не выявлено достоверных изменений средних значений параметров ВСР на II этапе обследования в общей группе больных АГ.

Таблица 6

Показатели ВСР и центральной гемодинамики в группе больных АГ и в

Показатели Больные АГ (п = 68) 1 гр-(п-25) 2 гр. (п=14) 3 гр. (п = 29)

1 этап II этап I этап II этап I этап II этап I этап II этап

НР,мс2 311,6± 50,9 273,5 ± 56,2 203,5 ± 66,5 333,4 ± 114,0 535,9 ± 132,2** 318,7± 83,8* 270,4 ± 69,0 л 203,3 ± 78,4

[Дмс2 370,9 ± 65,6 320,1 ± 54,6 268,2 ± 85,5 505,3 ± 307,1 633,5 ± 213,5 440,5 ± 124,1* 301,4 ± 50,7 277,0 ± 53,1

У1Х,мс2 415,4± 72,0 442,5 ± 73,9 403,8 ±113,3 486,7 ± 157,1 491,4 ± 123,7 543,2 ± 110,1 257,9 ± 32,2 292,1 ± 47,0

ГР, мс2 1053 ± 63 1036± 61 875 ± 88 1325 ± 192 1660± 156** 1302 ± 106 830 ± 51 л 773 ± 60 л

(с, у.е 5,2 ± 0,7 5,5 ± 0,8 7,0 ± 1,7 5,7 ± 1,4 4,2 ± 1,2** 5,8 ± 1,6 4,1 ± 07 лл 4,5 ± 0,7

САД, мм.рт.ст 154,0± 12,6 126,5 ± 11,0* 155,6± 3,8 126,8± 13,4* 151,0 ±12,11 125,4 ± 8,8* 154,8 ± 11,7 127,5 ± 9,4*

НАД мм.рт.ст 92,3 ± 7,8 80,4 ± 5,9* 93,2 ± 8,0 79,8 ± 5,8* 92,1 ± 8,0 80,7 ± 6,2* 92,0 ± 7,8 80,8 ± 5,6*

ЧСС, уд/мин 73,0 ± 9,3 68,7 ± 8,0 78,4 ± 7,9 64,3 ± 6,7* 68,1 ± 10,6 68,6 ± 7,8 70,9 ± 7,1 73,1 ±7,3

СИ, л/мин/м2 4,0 ± 1,4 3,7 ± и 4,2 ± 1,6 3,8 ± и 4Д± 1,4 4,0 ± 1,2 3,8 ± 1,6 3,4 ± 1,0

ОПСС, динс.см"5 1259± 461 1154± 359 1259 ± 431 1144± 367 1161± 310 1079 ± 374 1336± 560 1224 ± 349

Примечание: * (р < 0,05) - при сравнении между 1 и II исследованием; ** (р < 0, 05) -при сравнении 1 и 2 гр. на I этапе обследования;1 - (р < 0,05) - при сравнении 2 и 3 гр. на I этапе обследования; - (р < 0, 05) - при сравнении 1 и 3 гр. на I этапе обследования

В 1 группе больных на фоне терапии в исходе среднестатистические значения показателей ВСР свидетельствовали об увеличении общей мощности спектра (ТР) на 34%. Также отмечена тенденция к повышению высокочастотного (ИБ) (на 39%), низкочастотного (ЬБ) (на 47%), и очень низкочастотного (УЬБ) (на 17%) компонента спектра (р > 0,05). Во 2 группе полученные данные засвидетельствовали снижение общей мощности спектра на 22%. Также наблюдается достоверное снижение высоко- и низкочастотного компонента спектра (на 41 и 31% соответственно), а увеличение УЬБ составило

п

10% (р > 0,05). В 3 группе больных полученные данные не выявили достоверных изменений средних значений показателей ВСР в исходе на этапах обследования. Снижение средних значений ТР составило 7%.

Анализ динамики средних значений ЭКГ - ВР и дисперсии интервала QT в выделенных группах представлен в таблице 7.

Таблица 7

Влияние антигипертензивной терапии и в обследованных группах на параметры

Показатель Больные АГ (n = 68) lrp. (n = 25) 2rp. (n=14) 3 rp. (n = 29)

I этап II этап 1этап II этап 1этап II этап 1этап II этап

Tot QRS, мс 116,8± 10,5 114,4± 3,0* 115,4 ± 12,4 114,5 ± 10,0 117,3 ± 8,9 112,6 ± 7,9* 116,4 ± 10,2 113,7± 8,4*

RMS 40, мкВ 19,6 ± 6.6 21,6± 6,7* 20,2 ± 6,6 23,3 ± 7,7* 21,3 ± 7,0 21,4 ± 6,0 18,7 ± 6,0 20,9 ± 6,0*

LAS 40, мс 39,5 ± 7,5 37,9 ± 7,5* 39,0 ± 6,4 36,5 ±12,6* 37,9 ± 6,5 39,3 ± 6,1 40,4 ± 8,6 37,2 ± 4,3*

ПИЖ,% 20,6% 11,7% 20% 12% 21,4% 14,2% 20,7% 10,3%

QTdisp-, мс 32,0 ± 17,0 24,0 ± 13,0* 35,6 ± 17,6 26,9 ± 14,3* 29,6 ± 17,4 21,7 ± 10,0* 29,4 ± 17,6 23,9 ± 11,8*

Примечание: * (р < 0,05) - при сравнении между I и II исследованием

Как следует из приведенных данных, на фоне проводимой антигипертензивной терапии происходит улучшение всех показателей ЭКГ-ВР, как в общей группе больных АГ, так и в выделенных группах. Причем частота регистрации ППЖ в 1 группе снизилась на 8%, во 2 гр. - на 7,2%, в 3 гр. - на 10,4%. Обращает на себя внимание динамика Tot QRS на этапах обследования: во 2 гр. больных выявлено наиболее выраженное снижение Tot QRS (p < 0,01), по сравнению с 3 (р < 0,05) и 1 (р > 0,05) группами. Важно отметить, что в 1 гр. больных достоверно улучшаются показатели RMS 40 и LAS 40, во 2 группе - Tot QRS, а в 3 группе - все показатели ЭКГ-ВР. Дисперсия интервала QT достоверно снижается во всех обследованных группах.

Таким образом, антигипертензивная терапия в группе больных АГ приводит, помимо нормализации цифр АД, к улучшению параметров ЭКГ - ВР и дисперсии интервала QT, достоверно не изменяет показатели центральной гемодинамики и изменяет реакцию ВНС в зависимости от принадлежности гипотензивного препарата к той или иной группе.

Влияние антигипертензивной терапии на изучаемые показатели при функциональных пробах.

Показатели спектрального анализа ВСР во время проведения активной орто- и клинортопробы у контрольной группы и у больных с АГ на I этапе обследования представлены на рисунке 3.

контрольная группа артериальная гипертония

исх орт кларт исх орт клорт

Рисунок 3. Показатели спектрального анализа ВСР во время проведения активной орто- и клинортопробы у контрольной группы и у больных с АГ на I этапе.

Наиболее значительные и разнонаправленные сдвиги в ходе проведения функциональных проб выявлялись при анализе низкочастотного компонента спектра (ЬБ). Если в контрольной группе отмечалось нарастание симпатической активности в ортостазе (с 446,4 ± 120,9 до 970,8 ±181,4 мс2) (р < 0,05), что соответствовало увеличению ЬБ на 117%, то в группе больных АГ выявлено незначительное снижение ЬБ компонента (на 6 %). В клинортостазе в группе контроля по сравнению с вертикальным положением наблюдается снижение анализируемых показателей на 7%, но его средние значения остаются выше исходных на 102%. В группе больных АГ значения ЬБ также увеличиваются в клинортостазе на 36% и становятся выше исходных на 28% (р < 0,05).

В таблице 8 представлен анализ показателей ВСР во время проведения функциональных проб у больных АГ до и после проводимой антигипертензивной терапии.

Таблица 8

Влияние терапии на параметры ВСР в ходе проведения функциональных проб на этапах обследования у больных АГ

Показатели I этап II этап

исх орт кл.орт исх орт Кл.орт

1ф. НИ, мс2 203,5 ±66,5 185,7 ±72,1 188,7±45,1 333,4 ±114,0 148,4 ± 44,3а 400,2±158,70

ЬР, мс1 268,2 ±85,5 285,7 ±96,9 214,4 ±57,4 505,3 ± 307,1 258,7 ±70,4 456,6 ±272,1

уи, мс* 403,8±113,3 507,9 ±142,7 334,5 ±83,3 486,7 ±157,1 491,3 ±96,1 682,1±180,00

ТР, мс2 875 ±88 979 ±104 738 ±62 1325 ±192 898±70а 1539±203а>

2гр. мс2 535,9 ± 132,2 331,6 ±125,9 721,3 ±189,Ода 318,7 ±83,8* 172,9 ± 61,6а 313,7±61,5°о

и, мс2 633,5 ±213,5 487,7 ±155,5 723,5 ±133,7®0 440,5±124,1* 460,1 ±122,4 512,2 ±105,6

У1Л7, мс2 491,4± 123,7 643,6 ±147,8 1019,7±271,3оо 543,2 ±110,1 521,0 ±90,5 655,9 ±1280

ТР, мс2 1660 ±156 1463 ±143 2464 ±198 1302 ±106 1154 ±92 1481 ±98

Згр. да, мс2 270,4 ±69,0 109,8 ± 38,2с 292,9 ± 92,Зоо 203,3 ±78,4 106,0 ± 25,5а 284,2 ±54,9®

мс2 301,4 ±50,7 326,5 ±633 538,9 ±158,0 277,0 ±53,1 347,6 ±97,4 409,4 ±71,6

мс2 257,9 ±32,2 358,6 ± 53,2с 550,2 ±87,90 292,1 ±47,0 402,2 ±87,5 602,3 ±92,50

ТР, мс2 830 ±51 795 ±52 1382±112 773 ±60 856 ±70 1295 ±73

Примечание: * - р< 0,05 при сравнении между I и II этапом; п - то же при сравнении фоновой и ортостатической пробы; оо - то же при сравнении ортостатической и клинортостатической пробы; ° - то же при сравнении фоновой и клинортостатической пробы.

При анализе представленных данных обращает на себя внимание различная реакция ВНС на ортостаз на фоне проведения антигипертензивной терапии. Терапия Р-блокаторами изменяет направление сдвига низкочастотного компонента (LF) при ортопробе, что приводит к снижению симпатического ответа в ортостазе на II этапе обследования. Терапия моксонидином достоверно не изменяет направленность сдвига LF компонента, хотя имеется тенденция к незначительному увеличению симпатической активности на фоне лечения, что составило 4%. Комбинированная терапия не изменяет направленность сдвига LF компонента, но реакция на ортостаз более выражена на фоне лечения.

Для изучения взаимосвязи показателей ВСР с показателями ЭКГ-ВР, центральной гемодинамики и дисперсией интервала QT нами проведен многофакторный корреляционный анализ и выявлены достоверные корреляционные зависимости между показателями ЭКГ-ВР и центральной гемодинамики: RMS 40 и СИ (г=0,91, р<0,05), Tot QRS и ОПСС (г = 0,35, р<0,05), RMS 40 и ОПСС (г = - 0,40, р<0,05); показателями ЭКГ-ВР и QT disp: RMS 40 и QT disp. (r = 0,50, р<0,05), LAS 40 и QT disp. (r = 0,45, р<0,05); показателями ЭКГ-ВР и Ic: RMS 40 и 1с (г=0,88, р < 0,05), LAS 40 и Ic (r=0,80, p < 0,05). Также выявлены достоверные корреляционные зависимости между показателями центральной гемодинамики и ВСР: положительные - СИ и КТр (г=0,94, р<0,05), СИ и 1с (г=0,98, р<0,05), отрицательные - ОПСС и КТр (г = -0,38, р<0,05), ОПСС и 1с (г = - 0,38, р<0,05).

Выявленные зависимости позволяют предположить, что у больных АП и II степени с низкими показателями СИ и высоким ОПСС отмечаются низкие амплитудные характеристики ЭКГ-ВР (RMS-40) и высокие показатели фильтрованного комплекса QRS, отражающие увеличение ЭНМ. Высокие показатели СИ характеризуют повышенную активность симпатического звена ВНС.

Таким образом, проведенные исследования показали, что у больных АГ I и II степени выявляются признаки электрической нестабильности миокарда, частота которых снижается на фоне антигипертензивной терапии. Показатели ВСР увеличиваются при терапии атенололом, снижаются на фоне лечения моксонидином и не изменяются под действием комбинированной терапии (эналаприл + гипотиазид). В обследованных группах лиц выявлены различные ответы ВНС на ортостаз, заключающиеся в выраженном увеличении симпатической активности у здоровых лиц, чего не наблюдается у больных АГ. У пациентов с АГ и гипокинетическим типом гемодинамики наиболее часто выявляются признаки электрической нестабильности миокарда.

ВЫВОДЫ

1. У больных с АГ по сравнению со здоровыми лицами выявлено увеличение признаков электрической нестабильности миокарда: нарастание частоты регистрации поздних потенциалов желудочков, снижение показателей вариабельности сердечного ритма, увеличение дисперсии интервала рТ.

2. Достоверное снижение клинического АД на фоне антигипертензивной терапии сопровождается снижением частоты регистрации поздних потенциалов желудочков с 20,6% до 11,7%, дисперсии интервала рТ с 32,0 ± 17,0 до 24,0 ± 13,0 мс, что свидетельствует об уменьшении электрической нестабильности миокарда.

3. Характер изменений гемодинамических показателей на фоне терапии и в ходе проведения пробы с активным ортостазом не зависит от проводимой антигипертензивной терапии и имеет однонаправленные сдвиги на этапах обследования.

4. У больных с АГ при проведении ортостатической пробы не отмечено выраженного увеличения низкочастотного компонента (ЬБ) при неизмененной структуре показателей центральной гемодинамики на этапах наблюдения по сравнению со здоровыми лицами.

5. При антигипертензивной терапии атенололом имеется тенденция к увеличению показателей ВСР и снижение ответа симпатического отдела при ортопробе, моксонидин - снижает общую мощность спектра и сохраняет симпатические влияния при ортопробе, при комбинированной терапии - достоверных изменений не выявлено.

6. У здоровых лиц с гиперкинетическим типом гемодинамики выявлена различная реакция на ортостатическую нагрузку, характеризующаяся более выраженным усилением симпатической активности по сравнению с больными АГ. В контрольной группе выявлена наиболее высокая общая мощность спектра в группе с эукинетическим типом гемодинамики.

7. Гипокинетический вариант гемодинамики (по сравнению с эу- и гиперкинетическим типом) у больных АГ характеризуется низкими показателями ВСР, высокими показателями дисперсии интервала рТ и наибольшей встречаемостью ППЖ.

Практические рекомендации. Полученные результаты позволяют рекомендовать включение в комплекс обследования больных

с АГ методов ЭКГ высокого разрешения, вариабельности сердечного ритма, определения дисперсии интервала рТ, типов гемодинамики с целью выделения лиц с высоким риском развития сердечно-сосудистых осложнений, а также оценки эффективности проводимой антигипертензивной терапии.

Список научных работ, опубликованных по теме диссертации

1. Ф.Ю. Копылов, Г.Г. Иванов, В.Е. Дворников, Пивченко НА, К.М. Шумилова. «Гипертрофия левого желудочка: Патогенез, диагностика и прогноз» //. Вестник РУДН, серия Медицина.- 2002.- № 3.- С. 106-130.

2. В. В. Баев, Х.Ю. Шехаде, С. Бабаахмади., Пивченко НА. «Показатели ЭКГ высокого разрешения при длительном наблюдении у больных перенесших острый инфаркт миокарда» //. «Электрокардиография высокого разрешения» под редакцией Г.Г. Иванова, СВ. Грачева, А Л. Сыркина. Издательство «Триада- X» - 2003. - 304с- С.95-107.

3. Х.Ю. Шехаде., Александрова М.Р., Сетто СА, Никулина Л.Д., Шумилова К.М., Тюрин А.В., Мартынов А.Ю., Кореневич А.Ю., Пивченко Н.А., Рехвиашвили М. В., Иванов Г.Г., Дворников В.Е. «Электрокардиографические маркеры электрической нестабильности у больных с ишемией миокарда» // Вестник РУДН, серия Медицина.-2001, № 3. - С. 49-66.

4. Пивченко НА, Дворников В.Е., Иванов Г.Г., Никулина Л.Д. «Оценка эффективности влияния Р-блокаторов и моксонидина на параметры электрокардиографии высокого разрешения» // Тез. док. Российского конгресса "Кардиостим - 2004", Вестник аритмологии № 35, приложение А.- С. 54.

5. Элеусов А.У., Тюрин А.В., Пивченко НА, Бабаахмади С, Иванов Г.Г. «Вариабельность сердечного ритма при проведении пробы с физической нагрузкой у больных с ишемической болезнью сердца» // Тез. док. шестой научно-практической конференции «Диагностика и лечение нарушений регуляции сердечно-сосудистой системы» Москва 2004.- С. 231-232.

6. Пивченко НА,Элеусов А.У., Тюрин А.В., Котлярова Л.В., Иванов Г.Г. «Показатели ЭКГ-ВР и ВСР у больных ишемической болезнью сердца и хронической сердечной недостаточностью» // Тез. док. шестой научно-практической конференции «Диагностика и лечение нарушений регуляции сердечно-сосудистой системы» Москва 2004.-С.241-242.

7. Пивченко НА,Элеусов А.У., Никулина Л.Д., Куаку В.В., Котлярова Л.В. «Влияние Р-блокаторов и ингибиторов АПФ на показатели вариабельности сердечного ритма у больных инфарктом миокарда» // Тез. док. шестой научно-практической конференции «Диагностика и лечение нарушений регуляции сердечно-сосудистой системы» Москва 2004.-е. 439-440

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ И УСЛОВНЫХ ОБОЗНАЧЕНИЙ

АГ - артериальная гипертония

АД - артериальное давления

АОП - активная ортостатическая проба

ДАД - диастолическое артериальное давление

САД - систолическое артериальное давление

ЧСС - частота сердечных сокращений

ЭКГ - электрокардиография

ЭНМ - электрическая нестабильность миокарда

QTdisp. - дисперсия интервала QT

ВСР - вариабельность сердечного ритма

ВНС - вегетативная нервная система

ТР- общая мощность спектра ВСР

HF - мощность спектра высокочастотного компонента ВСР

LF - мощность спектра низкочастотного компонента ВСР

VLF - мощность спектра очень низкочастотного компонента ВСР

1с - индекс централизации

ГЛЖ - гипертрофия левого желудочка

ГКМП - гипертрофическая кардимиопатия

МЖП - межжелудочковая перегородка

ЗСЛЖ - задняя стенка левого желудочка

ММЛЖ - масса миокарда левого желудочка

ИММЛЖ - индекс массы миокарда левого желудочка

ЭХО-КГ - эхокардиография

S - площадь поверхности тела

ПОА - потенциально опасные аритмии

ЭКГ-ВР - электрокардиография высокого разрешения

ППЖ - поздние потенциалы желудочков

Tot QRS - продолжительность фильтрованного комплекса QRS

Std QRS - продолжительность стандартного комплекса QRS

RMS - 40 - среднеквадратичная амплитуда последних 40 мс фильтрованного

комплекса QRS

LAS - 40 - продолжительность низкоамплитудных сигналов (менее 40 мкВ) в терминальной части фильтрованного комплекса QRS ОПСС - общее переферическое сосудистое сопротивление СИ - сердечный индекс УО - ударный объем

ЭукТГД - эукинетический тип гемодинамики ГипокТГД - гипокинетический тип гемодинамики ГиперкТГД - гиперкинетический тип гемодинамики

Пивченко Наталья Александровна (Россия)

ЭЛЕКТРИЧЕСКАЯ НЕСТАБИЛЬНОСТЬ МИОКАРДА У БОЛЬНЫХ С АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТОНИЕЙ

В работе представлены результаты исследования больных с артериальной гипертонией I и II степени. Изучались основные методы оценки электрической нестабильности миокарда: ЭКГ-ВР, дисперсия интервала QT, а также вариабельность сердечного ритма. ЭХО-КГ использовалась с целью выявления пациентов с ГЛЖ, центральная гемодинамика исследовалась методом тетраполярной реографии. ВСР и гемодинамику исследовали в покое и при проведении активной орто- и клинортопробы. Показано, что у больных АГ выявляются признаки электрической нестабильности миокарда, частота регистрации которых снижается на фоне антигипертензивной терапии. Во всех обследованных группах больных на фоне лечения отмечается улучшение показателей ЭКГ-ВР, в том числе снижение длительности Tot QRS, что свидетельствует об уменьшении электрического ремоделирования миокарда желудочков, уменьшение дисперсии интервала QT. Показатели ВСР имеют тенденцию к увеличению при терапии В- блокаторами, снижаются на фоне лечения моксонидином и не изменяются под действием комбинированной терапии. У больных АГ и у здоровых лиц выявлены различные ответы на ортостаз, заключающиеся в выраженном увеличении симпатической активности у здоровых лиц. В контрольной группе наиболее высокая общая мощность спектра выявлена в группе с эукинетическим типом гемодинамики, тогда как у больных АГ - с гиперкинетическим типом. У пациентов с АГ и гипокинетическим типом гемодинамики наиболее часто выявляются признаки электрической нестабильности миокарда

Natalya A. Pivchenko (Russia) THE ELECTRICAL INSTABILITI OF THE MYOCARDIUM THAT EXISTS IN PATIENTS CASES OF ARTERIAL HYPERTENSION

In this work the research results of arterial hypertension patients of the I and II degree are presented. The fundamental methods of estimating the myocardium's electrical instability such as the signal-averaged ECG, the dispersion of the QT interval and the heart rate variability were also studied. The echocardiogram was used to determine which patients had the left ventricle's hypertrophy. The central haemodynamics was examined by means of a tetrapolar rheo-grafics. The HRV and haemodynamics was examined both while patients were at rest and performing orto-and clinorthostasis. It was shown that arterial hypertension patients who had electrical instability of the myocardium registered decreased frequency of symptoms due to anti-hypertension therapy. In all examined groups of patients who had been treated, improvement in the signal-averaged ECG indication including decreased the Tot QRS is noted. It bears testimony to the reduction of the electrical reconstruction of the myocardium of ventricles and the dispersion of QT interval. The indications of the HRV have the tendency to increase during the p- blockades therapy, decrease during moxonidin treatment and don't change during combine therapy. Different reaction to ortostas among healthy people and arterial hypertension patients consisted in a considerable increase of sympatical activity in the group of healthy people were revealed. In the control group the highest general capacity of a spectrum was revealed in a group with the eukinetical type of haemodynamics. While in the group of arterial hypertension patients the hyperkinetical type was revealed. The patients with arterial hypertension and the hypokinetical type of haemodynamics more often have the symptoms ofelectrical instability ofthe myocardium.

На правах рукописи. Формат 60x901/16. Объем 1 п.л. Тираж 100 экз. Отпечатано ООО «Акрополь» 125009, Москва, Дегтярный пер., д. 5, стр 2

$2643t

В Российской федерации, как и во всем мире, артериальная гипертония (АГ) остается одной из самых актуальных проблем кардиологии. Это связано с тем, что АГ, во многом обуславливающая высокую сердечно - сосудистую заболеваемость и смертность, характеризуется широкой распространенностью. Известно, что у пациентов с АГ выявлено повышение общей смертности и смертности от сердечно-сосудистых заболеваний в 2—5 раза [69]. Среди грозных и нередко фатальных осложнений АГ, в последние годы, все чаще стали наблюдаться пароксизмальные желудочковые тахиаритмии и внезапная аритмогенная смерть, которые по данным М. Galinier и соавт. верифицируется у 16,2% и 4,2% соответственно [113]. Прогностически важным при АГ является поражение органов - мишеней, в первую очередь сердца. Гипертрофия левого желудочка (ГЛЖ) является независимым фактором риска сердечнососудистых исходов. Выраженность ГЛЖ, характер ремоделирования миокарда, а также регресс на фоне медикаментозной терапии определяется сложным взаимодействием нейрогуморальных, гемодинамических и генетических факторов [Моисеев B.C., 2001]. При этом очевидно отсутствие полного параллелизма между гемодинамической нагрузкой, ГЛЖ и частотой аритмических осложнений.

В настоящее время термин «ремоделирование» используется применительно ко многим процессам, обуславливающим структурные и функциональные изменения. Так у больных АГ повышается масса миокарда левого желудочка и изменяется его геометрия, что также обозначается термином «ремоделирование миокарда». В последние годы термин «ремоделирование» все чаще стал использоваться применительно к электрическим и электрофизиологическим процессам в миокарде [Иванов Г.Г., 2003]. Известно, что кардиомиоциты у больных с ГЛЖ изменяют свои электрофизиологические свойства. Изменение функциональной активности различных ионных каналов и рецепторов может предрасполагать к развитию аритмий которые по - прежнему остаются одной из основных причин смерти у данных больных. Различные виды ремоделирования (функциональное, морфологическое, электрическое) являются составляющими динамики патологического процесса при многих заболеваниях миокарда. Очевидно, что данные процессы идут параллельно, причем в ряде случаев электрокардиографические феномены опережают механические. Представления о нарушениях электрофизиологических процессов, протекающих на мембранах миокардиальных клеток и в саркоплазматическом ретикулуме, т.е. о своеобразных аритмогенных мембранопатиях как вариант миокардиодистрофии сердца, приведены в работах М.С. Кушаковского [30]. Отсутствие общепризнанных методов неинвазивной оценки нарушения электрофизиологических свойств миокарда затрудняет исследование электрофизиологического ремоделирования, а работы, посвященные разработке новых диагностических принципов на основе ЭКГ - методов и сопоставлению результатов различных методов, изучающих электрофизиологические и объемные процессы, немногочисленны.

В последнее десятилетие интенсивно изучаются новые методы оценки электрической нестабильности миокарда, одним из которых является регистрация сигнал - усредненной ЭКГ (СУ - ЭКГ). Поздние потенциалы желудочков (ППЖ), регистрируемые с помощью этого метода, по мнению большинства авторов экспериментальных исследований, являются неспецифическими маркерами жизнеугрожающих тахиаритмий по механизму re-entry. [85,97,212].

Известно, что нарушение регуляции автономной вегетативной функции ассоциируют с увеличением сердечно — сосудистой смертности у больных АГ, а также неблагоприятным прогнозом в развитии сердечно-сосудистых событий [115]. В исследованиях последних лет получены убедительные доказательства о нарушении вегетативного контроля деятельности сердца у больных эссенциальной АГ [35, 47, 104,167].

Дисперсия интервалов QT служит неинвазивным маркером нестабильности электрофизиологических свойств миокарда и предрасположенности к нарушениям ритма сердца. Известно, что показатель дисперсии интервала QT, отражающий негомогенность процессов реполяризации, является одним из условий возникновения желудочковых аритмий [125, 187]. В работах последних лет [78, 125, 150] выявлено, что этот показатель увеличивается при ряде органических поражений миокарда (разных формах ишемической болезни сердца (ИБС), гипертрофической кардиомиопатии, гипертрофии левого желудочка, пролапсе митрального клапана) и коррелирует с тяжестью течения заболевания и наличием желудочковых аритмий. По мнению S.Ben-Haim и соавт. (США), оценка QTdisp имеет большее прогностическое значение, чем анализ вариабельности интервалов R-R [78]. Некоторые иследователи считают, что QT отражает различия во времени восстановления различных участков миокарда, которые являются триггерным механизмом спонтанных мономорфных желудочковых тахикардий [200]. Установлено, что увеличенная QTdjsp повышает вероятность возникновения внезапной сердечной смерти у больных ИБС [216]. Ряд авторов установили связь изменения дисперсии реполяризации миокарда с риском развития желудочковых тахиаритмий, общей и внезапной кардиальной смерти [40, 45, 221], обусловленной гипертрофией левого желудочка [89, 181]. Другие авторы [204] такую ассоциацию не подтверждают. Примечательно, что патогенез аритмий при этом ассоциируется в большей степени не с электрофизиологическими нарушениями в гипертрофированных мышечных волокнах, а со степенью гипертензии и фиброза [164].

По имеющимся данным, длительная и адекватная антигипертензивная терапия сопровождается достоверным снижением АД, но, как правило, не предотвращает развития сердечно — сосудистых осложнений у больных со сниженными параметрами сократительной функции миокарда левого желудочка. Продемонстрировано, что процесс гипертрофии является сложным, зависящим от многих факторов (помимо гемодинамических). Если снижение

АД вообще уменьшает количество инсультов в популяции, то осложнения со стороны сердца, которые составляют до 70% от общего числа, значительно меньше поддаются коррекции [Юренев 1997 Филипенко и соавт 1997]. Согласно данным ГА. Дроздова и ВФ. Мустянца (2003) функционально-морфологическая характеристика регрессии гипертрофии миокарда на фоне приема антигипертензивных препаратов была различной, хотя все препараты вызывали уменьшение массы миокарда ЛЖ. Однако обратное развитие гипертрофии миокарда не означало регресс морфо - функциональных изменений миокарда и структурной нормализации сердечной мышцы -восстановления исходных соотношений структур и ультраструктур сердечной мышцы не наблюдалось.

Вегетативная нервная система (ВНС) играет существенную роль в моделировании деятельности сердечно-сосудистой системы, а ее дисфункция -в развитии артериальной гипертензии (АГ). Одним из простых, высокоинформативных и доступных методов исследования сердечнососудистой системы является ортостатическая проба. Исследователи, применяющие ортостатическую пробу для оценки реактивности парасимпатического и симпатического отделов ВНС у больных с АГ, находят сниженную реакцию на ортопробу, говорящую о снижении функционального состояния миокарда. Снижение реакции на ортопробу исследователи находят по мере прогрессирования заболевания, на фоне развития ГЛЖ и фиброзных изменений в миокарде. Последнее, прежде всего, связано с симпатической активацией [4, 13, 61]. Исследование ВСР позволяет оценить состояние различных звеньв вегетативной регуляции, в том числе и звеньев, участвующих в регуляции артериального давления [105]. Симпатическое звено ВНС в течение длительного периода времени рассматривается как важнейший патогенетический механизм в развитии артериальной гипертензии (АГ), пусковым моментом повышения артериального давления (АД) как у людей, так и у экспериментальных животных [102, 135, 203]. Кроме того, сегодня показано, что гиперактивность данной системы вносит свой вклад в формирование целого ряда осложнений АГ, включая структурное ремоделирование сердечно-сосудистой системы, и имеет решающее значение в развитии сопутствующих метаболических нарушений, таких как инсулинорезистентность и гиперлипидемия. В связи с этим в последние годы отмечается возрастающий интерес к фармакологическим препаратам, уменьшающим активацию СНС в лечении АГ, в частности к селективным агонистам имидазолиновых рецепторов. Многочисленные экспериментальные исследования показали, что моксонидин снижает артериальное давление (АД), действуя через 11-имидазолиновые рецепторы, а также уменьшает воздействие катехоламинов на периферические сосуды, сердце, почки. Антигипертензивная эффективность и благоприятный спектр переносимости препарата также продемонстрирован в ряде крупных клинических исследований [156, 184, 223]. В литературе имеются единичные клинические работы, оценивающе влияние препарата группы селективных агонистов имидозолиновых рецепторов на адаптивные механизмы регуляции кровообращения [64], тогда как одним из существенных гемодинамических преимуществ препаратов данной группы считается отсутствие отрицательных эффектов на адаптивные нейрогенные механизмы регуляции АД. При этом эффекты приема данных препаратов на вегетативную нервную систему и чувствительность барорефлекса могут существенно различаться что также практически не изучено.

Выработка тактики индивидуального подбора лечения АГ является одной из наиболее важных проблем современной кардиологии. В течении многих лет основной задачей терапии АГ считалось снижение АД. В последнее время стало очевидным, что для улучшения прогноза жизни необходимо добиваться снижения вовлечения в патологический процесс органов-мишеней и, в первую очередь сердца. Многочисленные исследования свидетельствуют о том, что достижение целевого АД при лечении АГ приводит к снижению риска сердечно-сосудистых осложнений. Выбор оптимального препарата для лечения АГ подразумевает не только нормализацию АД, но и воздействие на механизмы развития АГ, приводя к снижению риска их развития. Имеющиеся в настоящее время данные свидетельствуют о том, что диуретики, липобильные бета-адреноблокаторы, длительнодействующие антагонисты кальция и блокаторы рецепторов к ангиотензину II не уступают ингибиторам АПФ по способности вызывать обратное развитие ГЛЖ у больных АГ.

Таким образом, комплексная оценка таких предикторов развития угрожающих жизни аритмий как ГЛЖ, поздние потенциалы желудочков, вариабельность сердечного ритма и дисперсия интервала QT у больных АГ остается недостаточно изученным. Не полностью отражены возможности ортостатической пробы в оценке имеющихся структурно-функциональных изменений и их связь с показателями системной гемодинамики. Остаются неясными возможности метода ЭКГ-BP в анализе процессов электрического ремоделирования миокарда. Идентификация маркеров ЭНМ, позволяющих прогнозировать течение АГ имеет большое значение для выделения групп риска и разработки наиболее эффективных способов профилактики и лечения. Поэтому изучение эффективности препаратов разных фармакологических групп с учетом их влияния на клиническое АД и изменения ЭНМ с использованиям комплекса неинвазивных методов диагностики у больных АГ, представляется актуальной задачей.

Цель исследования

Изучить показатели электрической нестабильности миокарда у больных с артериальной гипертонией по данным комплекса неинвазивных методов обследования и оценить влияние на них различных антигипертензивных средств.

Задачи исследования

1. Проанализировать частоту выявления признаков электрической нестабильности миокарда в группе больных с АГ I и II степени по данным комплекса неинвазивных методов исследования.

2. Изучить особенности изменений показателей ЭКГ-BP, вариабельности сердечного ритма, дисперсии интервала QT, типов центральной гемодинамики у больных с АГ на фоне проведения курса антигипертензивной терапии.

3. Исследовать влияние различных видов терапии на показатели электрической нестабильности миокарда.

4. Провести ' анализ зависимости частоты выявления признаков электрической нестабильности от типов гемодинамики у больных АГ.

5. Изучить влияние антигипертензивных препаратов — моксонидина, атенолола и эналаприла в сочетании с гипотиазидом, на показатели электрической нестабильности миокарда и гемодинамики при проведении активной ортостатической пробы.

Научная новизна

Впервые проведена комплексная оценка электрической нестабильности миокарда у больных с артериальной гипертонией по данным комплекса неинвазивных методов обследования, включающих: ЭКГ-BP с анализом ППЖ, дисперсии интервала QT и ВРС с использованием активной ортостатической пробы до и после курса терапии антигипертензивными средствами. Показано большее влияние моксонидина на параметрв ВСР, гемодинамики, ЭКГ-ВР, дисперсии интервала QT, в сравнении с атенололом и комбинированной терапией эналаприла и гипотиазида. Установлено, что у больных с гипокинетическим типом гемодинамики наибольшая частота выявления признаков электрической нестабильности миокарда.

Практическая ценность исследования

Продемонстрирована целесообразность комплексного использования методов ЭКГ высокого разрешения, вариабельности сердечного ритма, определения дисперсии интервала QT , типов гемодинамики у больных с мягкой и умеренной артериальной гипертонией в качестве методов обследования для оценки электрической нестабильности миокарда, а также эффективности проводимой антигипертензивной терапии.

Внедрение в практику

Использование метода ЭКГ - BP с анализом поздних потенциалов желудочков, вариабельности сердечного ритма, дисперсии интервала QT, для выявления электрической нестабильности миокарда, а также для оценки эффективности влияния проводимой антигипертензивной терапии по данным комплекса неинвазивных методов обследования внедрено в диагностическую и лечебную практику терапевтического и кардиологического отделений больницы № 53. Материалы диссертационной работы используются в учебном процессе на кафедре госпитальной терапии медицинского факультета РУДН.

выводы

1. У больных с АГ по сравнению со здоровыми лицами выявлено увеличение признаков электрической нестабильности миокарда: нарастание частоты регистрации поздних потенциалов желудочков, снижение показателей вариабельности сердечного ритма, увеличение дисперсии интервала QT.

2. Достоверное снижение клинического АД на фоне антигипертензивной терапии сопровождается снижением частоты регистрации поздних потенциалов желудочков с 20,6% до 11,7%, дисперсии интервала QT с 32,0 ± 17,0 до 24,0 ± 13,0 мс, что свидетельствует об уменьшении электрической нестабильности миокарда.

3. Характер изменений гемодинамических показателей на фоне терапии и в ходе проведения пробы с активным ортостазом не зависит от проводимой антигипертензивной терапии и имеет однонаправленные сдвиги на этапах обследования.

4. У больных с АГ при проведении ортостатической пробы не отмечено выраженного увеличения низкочастотного компонента (LF) при неизмененной структуре показателей центральной гемодинамики на этапах наблюдения по сравнению со здоровыми лицами.

5. При антигипертензивной терапии атенололом имеется тенденция к увеличению показателей ВСР и снижение ответа симпатического отдела при ортопробе, моксонидин - снижает общую мощность спектра и сохраняет симпатические влияния при ортопробе, при комбинированной терапии - достоверных изменений не выявлено.

6. У здоровых лиц с гиперкинетическим типом гемодинамики выявлена различная реакция на ортостатическую нагрузку, характеризующаяся более выраженным усилением симпатической активности по сравнению с больными АГ. В контрольной группе выявлена наиболее высокая общая мощность спектра в группе с эукинетическим типом гемодинамики.

- 1277. Гипокинетический вариант гемодинамики (по сравнению с эу- и гиперкинетическим типом) у больных АГ характеризуется низкими показателями ВСР, высокими показателями дисперсии интервала QT и наибольшей встречаемостью ППЖ.