Автореферат и диссертация по медицине (14.01.26) на тему:Тактика хирургического лечения окклюзионно-стенотического поражения артерий каротидного и коронарного бассейнов

На правах рукописи Гветадзе Ираклий Автандилович

«Тактика хирургического лечения окклюзионно-стенотического поражения артерий каротидного и коронарного бассейнов».

14.01.26 Сердечно-сосудистая хирургия

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

I ОКТ 2014

Москва 2014

005552830

Работа выполнена в Федеральном государственном бюджетном учреждении «Научный центр сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева РАМН»

Научный руководитель: академик РАН, РАМН,

доктор медицинских наук, профессор Бокерия Лео Антонович

Официальные оппоненты:

Член-корр. РАМН, Гавриленко Александр Васильевич

доктор медицинских наук, профессор, Заведующий отделением сосудистой хирургии ФГБУ РНЦХ им.акад. Б.В.Петровского РАМН

Доктор медицинских наук, профессор Казанчян Перч Оганесович

Руководителю отделения хирургии сосудов и ИБС ГУ МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского

Ведущее учреждение:

ФГБУ «Институт хирургии им. А.В. Вишневского» Минздрава России

Защита состоится «... (Ь Г^...».. ..2014 года

в 14.00 часов на заседании Диссертационного совета Д 001.015.01 при Научном Центре сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева РАМН по адресу: 121552, Москва, Рублевское шоссе, 135, конференц-зал № 2.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Научного Центра сердечнососудистой хирургии им. А.Н. Бакулева РАМН.

*7 й \

Автореферат разослан«.... ..»..^.¿^^^у^гОМ года

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук,

главный научный сотрудник Газизова Динара Шавкатовна

АКТУАЛЬНОСТЬ.

Основной проблемой хирургического лечения мультифокального атеросклероза является выбор оптимальной тактики хирургического лечения больных в свете современных возможностей диагностики и профилактики витальных осложнений [Fujita, Т. 2012 Herman C.R2013 Levy Е2012 Ren, S. 2012 Timaran СН2008]. Важным тактическим вопросом является определение тактики лечения при критических стенозах и окклю-зиях различных артериальных бассейнов.

Пациенты с сопутствующей патологией коронарных и каротидных артерий остаются группой высокого риска периоперационного острого нарушения мозгового кровообращения (ОНМК) и инфаркта миокарда (ИМ) [Ren, S. 2012 Timaran СН2008 Wanamaker, K.M. 2012]. Актуальность этой проблемы определяется в первую очередь большой распространенностью и огромной значимостью атеросклеротических поражений коронарных артерий и сосудов, питающих головной мозг. Частота поражения БЦА у больных ИБС составляет, по данным различных авторов, от 4 до 40% [Fukuda Гавриленко, А.В 2012 Казанчян, П.0.2011 Пирцхалаи-швили, З.К. 2007 Dzierwa К., 2011] и довольно резко повышается с увеличением возраста пациентов.

В литературе нет данных по сравнительному анализу эффективности результатов хирургического лечения с использованием различной тактики лечения, этапности и вида оперативного вмешательства у пациентов с со-четанным окклюзионно-стенотическим поражением каротидных и коронарных артерий.

Цель исследования:

Улучшить результаты лечения пациентов с сочетанным окклюзионно-стенотическим поражением каротидных и коронарных артерий, путем создания и внедрения тактическо-диагностического алгоритма, оценки

эффективности реваскуляризации головного мозга и сердца, анализа ближайших и отдаленных результатов осложнений и летальности. Задачи исследования:

1. Разработать и внедрить тактическо-диагностического алгоритм при ле-

чении больных с критическим стенозом одной сонной артерии и окклюзией с контралатерапьной стороны при сочетанном поражении коронарного бассейна.

2. Определить эффективность хирургической реваскуляризации миокарда

на основании анализа изменений сократительной функции левого желудочка в динамике при различной тактике лечения сочетанного поражения.

3. Оценить гемодинамическую эффективность однокаротидной реваску-

ляризации головного мозга при различных видах состояния внутри-мозгового кровотока на основании ультразвуковые исследования внутримозговой гемодинамики и данных различных клинических функциональных тестов

4. Провести сравнительный анализ хирургических, неврологических и

кардиальных осложнений, кумулятивной выживаемости летальности в периоперационном, ближайшем и отдаленном периоде. Научная новизна.

На основании результатов обобщающего анализа настоящей работы разработан дифференцированный и тактический алгоритм лечения при сочетанных окклюзионно-стенотических поражениях артерий, крово-снабжающих головной мозг и сердце. Проведена оценка эффективности различных методов хирургического лечения, и степень восстановления кровоснабжения головного мозга в зависимости от вида интракраниаль-ного мозгового кровотока по данным специальных нагрузочных проб. Изучены результаты лечения в ближайшем и отдаленном периоде с ис-

пользованием функциональных клинических тестов жизнедеятельности и работоспособности. Впервые определена эффективность реваскуляриза-ции головного мозга и сердца на основании изучения кумулятивной выживаемости, развития неврологических и кардиальных осложнений при наблюдении в течение 6 лет послеоперационного периода.

Практическая значимость работы определяется эффективностью тактики, раздельного, поэтапного и сочетанного, одновременного хирургического вмешательства, направленного на реваскуляризацию головного мозга и сердца. Большое практическое значение также имеет внедрение модифицированных оперативных вмешательств и новых тактических подходов в общей структуре лечения критических стенозов и окклюзий артерий головного мозга и сердца. Научное и практическое значение имеет разработка тактического алгоритма лечения окклюзион-но-стенотических поражений артерий, кровоснабжающих головной мозг и сердце. Внедрены объективные методы интраоперационного монито-рирования мозговой гемодинамики.

Положения, выносимые на защиту:

1. Выбор тактики и этапность хирургического лечения сочетанного поражения сонных и коронарных артерий проводится с использованием тактическо-диагностического алгоритма, комплексной диагностики функциональных показателей гемодинамики с включением нагрузочных проб, состояния головного мозга и миокарда.

2. Хирургическая реваскуляризация миокарда приводит к восстановлению сократительной функции левого желудочка с положительной динамикой на различных этапах послеоперационного периода.

3. Однокаротидная реваскуляризация головного мозга повышает показатели внутримозгового кровотока на основании механизмов ауторегу-

ляции, приводит к увеличению резерва кровотока и резкому снижению риска развития инсультов.

4. Показатели жизненной активности и дееспособности по шкале Бар-тела и Ренклина в послеоперационном периоде имеют положительную динамику с улучшением функций жизнеобеспечения и трудоспособности соответственно исследуемым шкалам.

Внедрение результатов исследования в практику. Результаты исследования внедрены в практику и используются в кардиохирургических и сосудистых отделениях НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. Материалы диссертации используются в педагогическом процессе на кафедре сердечно-сосудистой хирургии и интервенционной кардиологии факультета ПДО МГМСУ.

Апробация работы: Материалы диссертации доложены и обсуждены на семнадцатом Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов России (Москва 2011), восемнадцатом Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов России (Москва 2012), на 18-й, 19-й сессии НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН с Всероссийской конференцией молодых ученых (Москва 2012,2013).

По теме диссертации опубликовано 4 печатные работы в центральной печати, периодических изданиях и сборниках научных трудов.

Объем и структура работы: Диссертация изложена на 190 страницах, состоит из оглавления, введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, иллюстрирована 35 таблицами и 36 рисунками. Библиографический список содержит 145 источник, в том числе 63 отечественных и 82 зарубежных авторов.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА КЛИНИЧЕСКОГО МАТЕРИАЛА.

В НЦССХ им. А.Н.Бакулева за 6-летний период пролечено 105(100%) пациентов с атеросклеротической окклюзией одной внутренней сонной артерии и критическим стенозом с противоположной стороны в сочетании с хирургическим поражением коронарного русла при ИБС. Операции выполнялись на базе отделения хирургического лечения нарушений мозгового кровообращения, отделения хирургии сочетанных заболеваний коронарных и магистральных артерий, отделения хирургического лечения ИБС и миниинвазивной коронарной хирургии, отделения хирургического лечения ИБС и отделения интерактивной патологии.

Возраст больных с сочетанным поражением сонных и коронарных артерий (СПСиКА) в среднем равнялся 67, 7±5,6 (68,0; 64,0...72,0). Мужчин было 91(86,7%), а женщин 14(13,3%).

В работе были отобраны пациенты с наиболее тяжелыми вариантами ишемии головного мозга при стенозах ВСА от 65-99% и окклюзии кон-тралатеральной сонной артерии при СПСиКА. Тактические подходы заключались в использовании одномоментной или этапной операции КЭАЭ +АКШ. В результате различной степени поражения сонных и коронарных артерий 105(100%) больных по тактике лечения были подразделены на 3 группы в зависимости от тактики хирургического лечения и степени поражения каротидного бассейна или индекса степени суммарного поражения магистральных артерий головного мозга (ИСПМАГМ):

1 группа - из 59(56,2%) пациентов тактика хирургического лечения заключалась в одномоментной операции каротидной эндартерэктомией (КЭАЭ), а затем АКШ.

2 группу - вошли 39(37,1%) больных, у которых КЭАЭ выполнялась первым этапом, а затем реваскуляризация миокарда, которые производились этапным методом с перерывом 1-2 мес.

3 группа - 18(17,2%) больных, у которых первым этапом выполнялось АКШ, а затем КЭАЭ, также, как и во 2 группе через 1-2 мес.

Основной особенностью операций на каротидных артериях было использование внутрипросветного временного шунта (ВВШ) у всех 105(100%) больных, что было обусловлено наличием контралатеральной окклюзии ВСА. В связи с использованием ВВШ дополнительных исследований степени коллатерального кровообращения с использованием модифицированной пробы Матаса при данном варианте поражения каротидных артерий не проводилось.

В табл.1, представлено распределение 105(100%) больных в зависимости от пола и этапности хирургического вмешательства на каротидном и коронарном бассейнах (табл.1).

Таким образом, в табл.1 представлено распределение больных по тактическому алгоритму, которые определяются тяжестью поражения ка-ротидного и коронарного бассейнов.

Таблица 1. Распределение больных по тактике хирургического лечения и полу.

Группы больных Пол больных Всего:

Мужской Женский

1. Группа. Одномоментная операция 41 7 48(45,7%)

2. Группа. Этапная операция КЭАЭ - АКШ 35 4 39(37,1%)

3 группа. Этапная операция АКШ - КЭАЭ 15 3 18(17,2%)

Итого: 91(86,7%) 14(13,3%) 105(100%)

Характеристика степени поражения каротидного бассейна определялась средними значениями индекса суммарного поражения магистральных артерий головного мозга. Все больные были подразделены на 2 подгруппы в зависимости от средней степени стеноза. В подгруппе А -ИСПМАГМ в среднем стеноз равнялся 74,8±3,3%, а в подгруппе Б -80,4±5,1%

В табл. 2. представлено распределение больных с СПСиКА в зависимости от стадии сосудисто-мозговой недостаточности по классифика-

ции НЦ ССХ (1987) в каждой группе по тактике хирургического лечения (табл. 2.).

Таблица 2. Распределение больных по стадии сосудисто-мозговой недостаточности у больных с СПСиКА в зависимости от группы по тактике хирургического лечения.

Группы по тактике хирургического лечения Стадия артериальной недостаточности головного мозга Всего:

1 - стадия начальных проявлений ГМ 2 -стад ия субкомпенсации 3 -стадия декомпенсации

1. Группа. Одномоментная операция - 10 38 48(45,7%)

2. Группа. Этапная операция КЭАЭ - АКШ ■ 8 31 39(37,1%)

3 группа. Этапная операция АКШ - КЭАЭ - 15 3 18(17,2%)

Итого: - 33(31.4%) 72(68.6%) 105(100%)

Из табл. 2. видно, что для 48(100%) больных 1 группы по тактике

лечения характерно преобладание 3 стадии декомпенсации хронической артериальной недостаточности головного мозга, которые имелись у 38(79,2%) больных, а 2 стадия субкомпенсации только у 10(20,8%) больных. Из 39(100%) больных 2 группы по тактике лечения хроническая артериальная недостаточность головного мозга 2 стадии субкомпенсации была у 8(20,5%), и 3- стадия декомпенсации у 31(79,5%) больного. В 3 группе по тактике лечения из 18(100%) больных у 15(83,3%) имелась 2 стадия субкомпенсации и только у 3(16,7%) - 3 стадия декомпенсации.

Таким образом, стадия тяжести сосудисто-мозговой недостаточности головного мозга была основным критерием определения тактики хирургического лечения. Из общего количества больных одномоментные операции КЭАЭ и АКШ и этапные с первоочередным выполнением КЭАЭ проводились у 69(65,7%) больных с 3 стадией декомпенсации хронической артериальной недостаточности головного мозга.

У больных с критическим стенозом ВСА и окклюзией контралате-ральной ВСА имелся неврологический дефицит, обусловленный перенесенным инсультом или периодическими ТИА.

Из 105(100%) больных с критическими поражениями одной и кон-тралатеральной окклюзией другой ВС А у 51(48,6%) больных на основании анамнестических данных имелся инсульт. Среди них у 41(76,8%) больного локализация инсульта была в каротидном бассейне. Сочетан-ный инсульт в КБ и ВББ имелся у 10(9,5%) пациентов.

Из 99(100%) больных, имеющих в анамнезе ишемические осложнения головного мозга, у 39 (39,4%) больных был перенесен правополушар-ный инсульт, левополушарный у 60 (50,6%) пациентов.

ТИА наблюдались у 48(48,5%) больных. Из них у 28(58,3%) было отмечено однократное развитие ТИА, у 12(25%) - двукратное (24 случая ТИА), и у остальных 8(16,7%) трехкратное ТИА, т.е. 24 случая ТИА. Таким образом, общее количество ТИА у 48 больных составило 76 случаев.

По выбранным нами критериям оценки смертельного исхода у больных с СПСиКА по программе EuroSCORE прослеживается прямая корреляционная взаимосвязь роста процента риска, который у больных в возрасте 64 лет равен 12,7%, а в возрасте 72 лет уже 19,8%.

Оценка тяжести кардиального статуса при ИБС проводилась на основании определения функционального класса стенокардии для этого была использована классификация CCS

По кардиальному статусу согласно классификации стенокардии по CCS у 102(97,1%) больных имелось тяжелая степень поражения, соответствующая 3-4 классу. Средний класс стенокардии составил 3,12±0,5 по CCS. Исходя из тактического алгоритма хирургического лечения, каждая группа соответствовала количеству больных с соответствующей тяжестью функционального класса стенокардии.

Из 105(100%) больных с СПСАиКА выявлена различная сопутствующая патология, цереброваскулярные и кардиологические осложнения основной патологии, а также факторы риска, к которым были отнесены

инфаркт миокарда, постинфарктные аневризмы сердца, инсульт, ТИА, дисциркуляторная энцефалопатия, артериальная гипертензия, стенозы почечных артерий, нарушение ритма и клапанные пороки сердца, сахарный диабет, язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки, заболевания щитовидной железы, варикозная болезнь нижних конечностей, венозные тромбозы, посттромбофлебитическая болезнь и др.

Хроническая ишемия головного мозга с цереброваскулярной недостаточностью и ишемическая болезнь сердца имелась у всех 105 (100%) пациентов с критическим сочетанным поражением артерий каротидного и коронарного бассейнов. Из них неврологические осложнения, обусловленные острой и хронической ишемией головного мозга в виде инсульта, имели в анамнезе 51(48,6%) пациент, ТИА - 48(45,8%) больных. Кардио-васкулярные осложнения ИБС были связаны с острым нарушением коронарного кровотока и были представлены перенесенным инфарктом миокарда у 32(30,5%), и развитием постинфарктной аневризмы у 7(6,7%) больных.

Реваскуляризация миокарда выполнялась классическими методами прямого аортокоронарного шунтирования с использованием артериальных и аутовенозных кондуитов с применением искусственного кровообращения. При небольшом поражении коронарного русла использовалась методика малоинвазивной реваскуляризации миокарда на работающем сердце. При наличии постинфарктных аневризм сердца АКШ сочеталось с резекцией аневризмы левого желудочка с геометрической реконструкцией

Операция АКШ с ИК была выполнена у 58(55,2%) пациентов, МИРМ у 40(38,1%) и сочетание АКШ +РАЛЖ у 7(6,7%) больных. АКШ с ИК выполнена у 52(49,5%) больных с тяжелым поражением 5 и более коронарных артерий или ствола ЛКА.

Комплексное обследование больных заключался в сборе анамнестических данных, изучении жалоб, динамическом клиническом наблюдении с проведением общего и неврологического и кардиологического осмотра больных, стандартных лабораторных исследованиях.

Методы исследования коронарного бассейна включали: стандартное электрокардиографическое и эхокардиографическое обследование.

Для определения вида и степени атеросклеротического поражения артерий коронарного и каротидного и вертебро-базилярного бассейнов использовали коронарографию, ангиографию брахиоцефальных артерий, КТ-ангиографию с мультипланарной 3-D реконструкцией.У больных с наличием в анамнезе инсульта проводили КТ или МРТ головного мозга. Определение функционального резерва головного мозга по данным транскраниальной допплерографии с функциональными нагрузочными пробами (ИЦПР, ИФР).

Статистическая обработка результатов исследований проводилась с использованием программы Statistica - 8. При анализе полученных данных нами использовалась формаМ±ст (Me; 25...75 процентили). В связи с тем, что в некоторых группах признаки распределялись неправильно, сравнение количественных показателей между группами проводилось непараметрическими методами статистики. При сравнении зависимых групп использовался тест Вилкоксона. Сравнение независимых групп проводилось с использованием критерия Манна -Уитни. При Р < 0,05 различия между группами считали приемлемой границей статистической значимости, статистически значимыми - Р < 0,01, а при р<0,005 -р<0,001 как высоко значимыми. При изучении актуарных кривых выживаемости использовался тест Каплан Майера.

По тактике хирургического лечения на основании, разработанного алгоритма использовались три варианта этапности лечения сочетанного

поражения каротидного и коронарного бассейнов, которые в нашей работе были подразделены соответственно на 3 группы. В каждую группу- по тактике лечения вошли больные с определенной степенью поражения каротидного и коронарного бассейнов, которые были распределены по 3 подгруппам.

Различные варианты этапности хирургического лечения при СПСи-КА по данным проведенных исследований представлены следующими критериями.

По тактике - 1 группы. Показания для одномоментной операции при СПСиКА являлось тяжелое поражение коронарного русла, выраженная стенокардия (3-4 ФК, нестабильная), низкий коронарный, миокардиаль-ный резерв, критические стенозы ВСА (более 85%), наличие контралате-ральной окклюзии ВСА, нестабильная бляшка ВСА, ТИА, низкий перфу-зионный резерв ГМ.

По тактике - 2 группы. Критерии первоочередности операций на сонных артериях при СПСиКА были критические стенозы ВСА > 85%, наличие контралатеральной окклюзии ВСА, частые ТИА при наличии эмбологенно-опасных бляшек, низкий перфузионный резерв по данным нагрузочных проб, высокий коронарный и миокардиальный резерв.

По тактике - 3 группы. Критерии первоочередности операций на коронарных артериях при СПСиКА стало наличие критического поражения коронарных артерий, а также ствола JIKA, низкий коронарный, миокардиальный резерв. Стабильная бляшка ВСА, высокий перфузионный резерв ГМ (рис.1).

Таким образом, комплексная оценка особенностей анатомии каротидного поражения и функционального коронарного статуса, а также перфузионного и функционального резерва сердца и головного мозга позволяет выбрать оптимальную хирургическую тактику лечения у паци-

ентов с сочетанным поражением коронарного и каротидного бассейна, уменьшить вероятность развития интра- и послеоперационных мозговых и кардиальных осложнений.

Г

Методы дпагностпкн:

ЭКГ: ЭХОКГ, УЗДС. ТКДГ, Ангио-

шиязвгшйя.

КТ.МРГ, ДР

V_)

Диагностика и подготовка:

- Определение дерфузнонного

резерва ГМ: ТКДГ с нагрузочными пробами (ИЦПР, ИФР, проба Maraca); КТ-перфузня ГМ

- Определение коронарного и

с дитшрида^олом^ ВЭМ Сцинтшрафия миокарда

-Медикаментозная подготовка пациентов к операции

1 вариант

Тяжелое поражение коронарного русла, низкий коронарный, миокарддальньтй резерв, Нестабильная бляшка, низкий перфузноннын резерв ГМ

2 вариант

Критическое поражение сонных артерий, стабильная ИБС с хорошим коронарным

1

резервом

ги

3 вариант

Поражение коронарных артерии, ннзыш коронарный.

резерв Стабильная бляшка ВСА, высокий тафушииий. резерв ГМ

J

' 1 группа по тактике

ОдВРМОЖКТ

операция КЭАЭ-АКШ В условиях медикаментозной поддержки

2 группа по тактике

1-м этапом КЭАЭ вторым Этапом АКШ В условиях медикаментозной поддержки

3 группа по тактике

1-м этапом АКШ -вторым этапом КЭАЭ В условиях медикаментозной поддержки

V

Рис. 1. Алгоритм тактики хирургического лечения при сочетанием поражении коронарного и каротидного бассейнов.

Проведение медикаментозной подготовки, а также поддержи во время операции и в раннем послеоперационном периоде позволяет значительно улучшить результаты хирургического лечения. Успех при данном виде патологии зависит от рационального использования самых современных методов диагностики и хирургического лечения. Необходим тщательный отбор пациентов к одномоментным видам коррекции. В современном кардиохирургическом стационаре должны быть возможности и готовность для выполнения одномоментных операций на сердце и дру-

гих жизненно важных органах. При адекватных показаниях и полноценном обеспечении одномоментные операции могут выполняться с хорошими результатами.

Результаты исследования.

Для оценки результатов АКШ у 105(100%) больных методом

ЭХОКГ проводили до операции, в ближайшем и отдаленном периоде.

Как видно из рис. 2, средние показатели ФВ ЛЖ по всем трем группам до операции в ближайший и отдаленный послеоперационный период составили 44,9%; 52,7% и 56,7% соответственно, различия между периодами были высоко значимыми Р= 0,0014. При сравнительном анализе значений ФВ в каждой группе было установлено, что различие показателей между группами для каждого периода наблюдения были значимыми Р= 0,048.

Таким образом, относительно дооперационным показателям фракция выброса после АКШ в ближайшем периоде увеличилась на 17,4%, а в отдаленном на 26,3%. В результате в отдаленном периоде ФВ выросла в 1,26 раза относительно дооперационным показателям.

□ 1 группа Я 2 группа □ 3 группа

Рис. 2 Сравнительная характеристика показателей сократительной функции ЛЖ на различных периодах послеоперационного периода.

В отдаленном периоде средние значения нарушения сократительной функции миокарда в виде зон акинезии были равны 1,4%, гипокинезии -28,6% и нормокинезии -71,1%.

Таким образом, в отдаленном периоде показатели функциональной сократимости миокарда по отношению к дооперационному периоду зоны асинергии (дискинезии, акинезии и гипокинезии) уменьшились с 59% до 30%, т.е. в 1,96 раза, а количество зон нормокинезии увеличилось с 41% до 71,1% или в 1,7 раза. Сравнительный анализ показателей сократительной функции миокарда между ближайшим и отдаленным периодом показал, что динамика уменьшения зон асинергии составила с 31,1% до 30%, увеличение количества зон с нормокинезией с 67% до 71,1%. В результате следует отметить незначительные изменения сократительной функции ЛЖ между ближайшим и отдаленным периодом различие значений незначимое Р=0,28.

На рис. 3. видно, что относительно дооперационных показателей имеется значительная динамика по уменьшению зон асинергии в ближайшем послеоперационном периоде в 1,9 раза и увеличение в 1,6 раза зон нормокинезии миокарда ЛЖ после АКШ, а в отдаленном периоде 1,7 раза и 1,96 раза соответственно.

Таким образом, хирургическая реваскуляризация ЛЖ достоверно повышает сократительную функцию миокарда в ближайшем послеоперационном периоде с увеличением зон нормокинезии относительно доопе-рационного периоде в 1,6 раза. Динамика дальнейшего улучшения сократительной функции и в отдаленном периоде происходит незначительно в 1,7 раза относительно до операции.

По кардиальному статусу согласно классификации стенокардии по CCS у 102(97,1%) больных имелось тяжелая степень поражения, соответствующая 3-4 классу. Средний класс стенокардии до операции со-

ставил 3,01±0,12 по CCS, а в отдаленном периоде - 2,3- Распределение по группам до операции среднего показателя стенокардии по CCS составила 1 группа - 3,2, 2 группа - 2,9, и 3 группа - 3,3, и соответственно в отдаленном периоде 2,3 ;2,2 и 2,5.

1,6 1,7

-1,9 -1,96

Ближайший период Отдаленный период

разы

□ Нормокинезия ■ Зоны асинергии (дискинезии, акинезии, гипокинезии)

Рис. 3. Сравнительная характеристика соотношение динамики функциональных показателей сократительной функции миокарда в ближайшем и отдаленном периоде относительно дооперационно-го.

В результате реваскуляризация миокарда в отдаленном периоде тяжесть стенокардии по CCS снизилась на 30,4%.

Исходя из тактического алгоритма хирургического лечения, каждая группа соответствовала количеству больных с соответствующей тяжестью функционального класса стенокардии.

В ближайшем послеоперационном периоде проведены исследования показателей гемодинамики кровоснабжения головного мозга у 100(95,4%) больных.

Сравнительная характеристика показателей индекса нарушения кровотока ВСАНК в до- и ближайшем послеоперационном периоде показала увеличение значений при суммарном поражении магистральных артерий 74,8-80,4% до + 1,7±0,2%, со значительным различием по критерию Уил-коксона Р=0,00016 (рис. 4).

Прирост значений в % при суммарном стенозе 74,8-80,4%

О Индекс ЛСК по ВСАнк ■ ЛСК по НБА □ ЛСК по СМА □ ИФР НИЦПР ПЛСКпоЗМА

Рис. 4. Сравнительная характеристика процентного соотношения показателей гемодинамики по ВСА и реактивности мозгового кровотока при различных пробах в ближайшем послеоперационном периоде у больных с критическим стенозом ВСА по сравнению с дооперационным периодом.

Не имелось значительного различия ЛСК по ВСА в подгруппах А и Б, что объясняется однотипностью восстановления реконструируемой артерии. В тоже время это свидетельствует о восстановлении скоростных показателей по ВСА в послеоперационном периоде и соответственно об эффективности операции. Реконструкция ВСА с КЭАЭ и заплатой области операции приводит к возникновению к увеличению окружности между проксимальными и дистальными отделами артерии, чем в норме. Изменения окружности в проксимальном и дистальном отделе ВСА увеличивают объемный кровоток по ВСА и определяют причину увеличения индекса нарушения кровотока ВСА„кв среднем до +1,7%, а относительно нормы (+0,8% ±0,012) в 2,1 раза.

После устранения критического стеноза единственной ВСА значительные изменения были отмечены со стороны реактивности кровоснабжения головного мозга, которые проявлялись в первую очередь в виде значительного прироста показателей ИЦПР и менее значительному повышению значений ИФР.

Восстановление кровотока по единственной ВСА приводит к увеличению реактивности кровоснабжения головного мозга в КБ по данным ИЦПР при СПМАГМ 74,8%-80,4% относительно дооперационных показателей. ИЦПР соответственно в 2,3 и ИФР в 1,24 раза соответственно.

Хирургическая реканапизация ВСА приводит к увеличению, как линейных показателей гемодинамики головного мозга, так и реактивности его кровоснабжения. Индекс нарушения кровотока по ВСА после операции увеличивается в среднем на 105,5% по сравнению с исходными значениями и значительно, в среднем в 2,1 раза, превысил нормальные показатели. Повышение индекса ЛСК ВСА„К определяется увеличением диаметра ВСА в области ЭАЭ и наложения заплаты, которое приводит к изменению соотношения диаметра в проксимальном и дистальном отделе ВСА.

Увеличение резервных и гемодинамических показателей кровоснабжения головного мозга имеет существенное значение, которое приводит к восстановлению резервов реактивности мозгового кровотока. Снижается риск развития ишемии ГМ при гипертонических ситуациях и физических нагрузках.

У больных после хирургической реканализации единственной ВСА, кровоснабжающей головной мозг и перенесших в анамнезе инсульт, в дооперационном, в ближайшем и отдаленном послеоперационном периоде исследовали эффективность реваскуляризации головного мозга на состояние пациентов к самостоятельному обслуживанию себя при выполнении естественных физиологических функций, необходимых в повседневной жизни, а также отношение их к трудовой деятельности.

Анализ относительных показателей жизненной активности и дееспособности по шкале Бартела и Ренклина (рис. 5) в до- ближайшем и отдаленном послеоперационном периоде имели положительную динамику по

улучшению функций жизнеобеспечения и трудоспособности соответственно исследуемым шкалам. В количественном отношении в до- и отдаленном периоде после реваскуляризации головного мозга позволило улучшить показатели активности жизнедеятельности по шкале Бартела в 1,24 раза, а дееспособность пациента по шкале Ренклина в 1,26 раза.

□ Средние значения шкалы Бартела В Средние значения шкалы Ренклина

Рис.5. Сравнительная характеристика динамики относительных значений степени независимости в повседневной жизни по шкале Бартела, степени инвалвдности и дееспособности по шкапе Ренклина в до- ближайшем и отдаленном послеоперационном периоде.

Реваскуляризация головного мозга с восстановлением адекватного кровотока по единственной ВСА способствует уменьшению выраженности неврологического дефицита, что повышает индекс социальной адаптации по шкале Бартела. Увеличивается функциональная и физическая составляющая качества жизни, в отношении выполнения основных бытовых работ и самообеспечения. Хирургическая реканализация единственной ВСА и реваскуляризация головного мозга у больных, перенесших в анамнезе инсульт, позволила улучшить их адаптацию в повседневной жизни, дееспособность и трудовую активность пациентов с улучшением функциональной независимости по шкале Ренклина со 2-3 до 1-2 степени. Повышается индекс активности жизнедеятельности по шкале Бартела с умеренной степени нарушения до легкой в отдаленном периоде.

Таким образом, проведен сравнительный анализ двух схожих методов оценки повседневной жизнедеятельности для оценки уровня бытовой активности по шкале Бартела и функциональной независимости с оценкой потери дееспособности по шкале Ренклина. Были получены одинаковые результаты, которые доказывают выраженное влияние реваскуляри-зации головного мозга на улучшение функциональной активности, дееспособности и независимости пациента.

На рис. 6 проиллюстрирована кумулятивная у больных с после реваску-ляризации каротидного и коронарного бассейнов в течение 6 лет наблюдения (рис. 6). На графике Каплан-Майера видно, что первые 3 случая летальности наблюдаются впервые дни и месяцы после операции и являются витальными осложнениями периоперационного периода, обусловленного общей тяжестью пациента, техническими проблемами, обострением сопутствующих заболеваний, которые провоцируют полиорганную недостаточность с ведущим мозговым или кардиальным осложнением.

Suivival Function о Complete + Censored

Годы наблюдения

Рис. 6. Кумулятивная выживаемость у больных СПСиКА после хирургической реваскуляризации головного мозга и миокарда.

Вторая группировка летальных исходов находится в периодах 2,5-4 лет, что обусловлено нарушением проходимости шунтов в результате гиперплазии интимы в области анастомозов или нарушением свертывающей системы с развитием тромбозов. В отдаленный период после 5 лет летальность связана с прогрессированием атеросклеротического процесса, прогрессирование стенотических и окклюзионных процессов в коронарном русле (рис. 6).

Выводы.

1. Алгоритм тактики хирургического лечения основан на комплексной оценке особенностей анатомии каротидного поражения и функционального коронарного статуса, а также перфузионного и функционального резерва сердца и головного мозга, что позволяет выбрать оптимальную хирургическую тактику лечения у пациентов с сочетанным поражением коронарного и каротидного бассейна.

2. Соотношение частоты развития инсультов, на стороне оперированной ВСА и контралатеральной окклюзии ВСА составила соответственно 44,5% и 55,5% случаев. Количество тяжелых инсультов с летальным исходом в каротидном бассейне с окклюзией ВСА от общего количества инсультов с этой стороны составила 60%, а на стороне оперированной ВСА тяжелых инсультов с летальным исходом не имелось.

3. Хирургическая реканализация единственной ВСА методом открытой КЭАЭ с заплатой позволяет 5,3 раза снизить риск развития ОНМК в 6-летний период послеоперационного периода, а также приводит к увеличению реактивности кровоснабжения головного мозга в КБ по данным ИЦПР относительно дооперационных показателей в 2,3 раза и в ВББ по показателям ИФР в 1,24 раза соответственно.

4. Хирургическая реваскуляризация миокарда позволяет в отдаленном послеоперационном периоде снизить тяжесть стенокардии по CCS на

30,4%. Достоверно повышается сократительная функция левого желудочка в ближайшем послеоперационном периоде с увеличением зон нормокинезии в 1,6 раза, а в отдаленном периоде в 1,7 раза, а показатели фракции выброса в ближайшем периоде увеличиваются на 17,4%, а в отдаленном на 26,3% относительно дооперационным значениям. 5. Кумулятивная выживаемость на 6 году наблюдения составляет 76,0%. Причинами смерти являются осложнения в виде тяжелых инсультов и инфарктов миокарда. Распределение по времени их возникновения в периоперационный период от 5 до 48 суток - 27,3%, в период от 1- 3 года и в период 4-6 лет - по 36,4% случаев летальности.

Практические рекомендации.

1. При сочетанном поражении каротидного и коронарного бассейнов по видам операций на ВС А у больных с окклюзией одной ВСА и критическим поражением контралатеральной внутренней сонной артерий методом выбора должна являться открытая КЭАЭ с заплатой синтетической заплатой или из ксеноперикарда.

2. Ультразвуковые исследования кровоснабжения головного мозга должны проводятся на всех этапах хирургического лечения в виде интра-операционного мониторирования мозговой гемодинамики, а в послеоперационном периоде в режиме динамического контроля или в экстренном порядке при возникновении клинических симптомов ишемии головного мозга.

3. Выбор тактики хирургического лечения при сочетанном поражении сонных и каротидных артерий должен проводиться на анализе результатов нагрузочных проб и инструментальных методов исследования каротидного и коронарного бассейнов является.

4. При сочетанном поражении коронарного и каротидного бассейна и тяжелом поражении каротидных артерий с критическим стенозом одной

и окклюзией контралатеральной артерии методом выбора является использование внутрипросветного временного шунта при различных видах каротидной эндартерэктомии.

Список печатных работ.

1. Бокерия JI.A., ИЛ.Асланиди; Т.Н.Сергуладзе; Н.А.Дарвиш; И.А.Гветадзе; Р.Р.Валиева; Д.Г.Хатагова. "Клинико-неврологические и когнитивные функций после реконструктивных операций при сте-нозирующих поражениях брахиоцефальных артерий" Клиническая физиология кровообращения 2012;4

2. Моллаев Э.Б., М.Ф.Есенеев; Р.Р.Валиева; И.А.Гветадзе "Хирургическое лечение тандем стеноза брахиоцефальных артерий" Клиническая физиология кровообращения 2013;3

3. Озолинып A.A., Раденска-Лоповок С.Г., Дарвиш H.A., Есенеев М.Ф., Моллаев Э.Б., Валиева P.P., Джангвеладзе Т.Н., Гветадзе И.А.; «Морфологические изменения и причины прогрессирования деформации в стенке внутренней сонной артерии». Клиническая физиология кровообращения 2014;3

4. Моллаев Э.Б., Озолинып A.A., Есенеев М.Ф., Валиева P.P., Гветадзе И.А. «Тактика хирургического лечения при тандем-стенозах сонных артерий» Бюллетень НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева, РАМН, «Сердечнососудистые заболевания», материалы XVIII всероссийского съезда сердечно-сосудистых хирургов, ноябрь 2013 г., том 15, № 7.