Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Экстракорпоральные методы очистки крови в комплексном лечении больных со стабильной высокой и злокачественной артериальной гипертонией

06^4 „

//Я)

Всесоюзный кардиологический научный центр АШ СССР Ияетл^К" клинической кардиологии км.А.Л.Мясняхова

На правах рухописи .УДК б!§-00В.331.1:616.15

Куценко Анатолий Иванович^ /

ЭКСТРАКОРПОРАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ОЧИСТКИ КРОВИ В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ СО СТАШЫЮЙ ВЫСОКОЙ И ЗЛОКАЧЕСТВЕННОЙ АРЕРШЬЯОЙ

ГИПЕРТОНИЕЙ

14.00.06 - Кардиология АВТОРЕФЕРАТ

ДИССЕРТАЦИИ на соискание ученой степени доктора иеднцннсгаос каук

МОСКВА - 1989 г.

Работа выполнена в Институте клинической кардиологии им.А.Л.Мясникова Всесоюзною кардиологического научного центра AMI СССР.

Социальные оппоненты:

Член-корреспондент АМН СССР, доктор медицинских наук, профессор А.Л.Голиков,

Доктор медицинских наук, профессор Э.Р.Левицкий. Доктор медицинских наук О.А.Коздоба.

Ведущее учреждение - Московский областной научно-исследовательский институт им.М.Ф.Владимирского.

Защита диссертации состоится " "_1989 г.

в _ часов на заседании специализированного Совета (Д 001.22.0

во Всесоюзном кардиологическом научном центре АШ СССР по адресу I2I552, Москва, 3-я Черепковская ул., д.15.

С диссертацией mojkho ознакомиться в библиотеке Всесоюзного кардиологического научного центра АШ СССР.

Автореферат разослан "_" _ 1969 г.

Ученый секретарь специализированного совета, кандидат медицинских наук В.Ю.ЫАРЕЕВ.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. В настоящей время разработаны многочисленные гипотензивные препараты, обладающие различными механизмами действия, однако лечение тяжелой и злокачестген-ной артериальной гипертонии (АГ) является далеко не релейной проблемой. Значительную часть пациентов кардиологических клиник составляют лица со стабильной высокой, рефрактерной к медикаментозному лечению АГ и больные со злокачественной АГ, сопровождавшейся угрозой развития или наличием признаков хронической почечной недостаточности (ХПН). Добиться снижения артериального давления <АД) у таких больных часто не удается, т.к. применение гипотензивных препаратов у них приводит к развитию или прогрессированив ХПН (Е.М.Тареев, 1972, I9B3; Г.Г.Арабидзе, 1982, 1985; А.А.Михайлов с соавт., 1582; В.М.Ермоленко, 1984). В связи с этим необходим поиск новых способов терапии тяжелых форм АГ с угрозой развития ХПН или уже имеющимися проявлениями нарушения функции почек. Креме того существует категория больных, у которых даже четырех- лятикомпонентная гипотензивная терапия с приемом препаратов в максимальной дозировке далеко не всегда снижает уровень АД (Г.Г.Арабидзе, 1982, 1905; И.Е.Тареева, 1985; H.w.Gifford, 1978; F..с.Tarüzi, 1?82) .Отсутствие эффекта от медикаментозной терапии в таких случаях существенно ухуд-вает перспективы на успех дальнейшего лечения, в связи с чем проводились поиски новых подходов к решении этой важной проблемы (Г.Г.Арабидзе, 1965; П.М.Лещинский, 1983; А.А.Некрасова с соавт., 1983, 1985; А.С.Рунихин с соавт., 1986; R.W.Gifford,1973', R.C.Tarazi,19S2).

Имекциеся в литературе немногочисленные сведения о применении экстракорпоральных методов очистки крови при

высопой АГ касаются отдельных наблюдений, причем они использовались в качестве последнего средства терапии в расчете

только на гипотензивный эффект (А.А.Михайлов с соавт., 1966; r.Cl*et¡on,19S2¡ R.Fuccini et al-,1985; A.J.Í.D'Apice et al.,19

i

Резеду тем вопросы клинического применения экстракорпоральных процедур (гемосорбции, пдазмафереза, гемофильтрации и др.) при тяжелых AI', методические аспекты безопасного проведения процедур, механиглы гипотензивного действия и обоснование показаний при проведении этих процедур при тяжелой и елокачественной АГ до. настоящего времени подробно не изучались и освецекы в литературе крайне недостаточно. Цель паботы. Изучение возможьэстой применения гемосорбции, илазмафереза и гемофильтрации в комплексном лечении большое • тяжелой и злокачественной АГ, рефрактерной к традиционной медикаментозной терапии и с начальными явлениями хронической почечной недостаточности. Основные задачи:

1. Изучить клиническую эффективность каждого из методов в комплексном лечении больных с тяжелый и злокачественным течением артериальной гипертонии, рефрактерной к гипотензивной терапии и начальными проявлениями ХГИ.

2. Оценить влияние этих методов лечения на гормональный и иммунологический статус.

3. Разработать показания и противопоказания к применению процедур гемосорбции, пдазмафереза и гемофильтрации в комплексном лечении больных с тяжелыми и злокачественными формами течения АГ.

4. Определить режимы проведения каждой из процедур в комплексном лечении у данной категории больных.

Научная новизна. Впервые в клинической практике использованы экстракорпоральные метода очистки крови (геыосорбция, плаз-маферез и гемсфильтрация)для лечения больных тяжелой и злокачественной АГ, рефрактерной к медикаментозной терапии и начальными проявлениям:! ХПН. Разработаны и научно обоснована методики их проведения при высокой АГ. Установлено, что проведение 2-4 сеансов экстракорпоральных процедур в комплексе с медикаментозной терапией позволяет стойко снижать АД у большинства больных тяжелой и злокачественной АГ. Более того, после их проведения восстанавливается чувствительность организма больных к ранее неэффективным гипотензизныы препаратам. Впервые определены некоторые механизмы гипотензивного действия экстракорпоральных процедур. Изучено их влияние на состояние ренин-ангиотензин-альдостероновой системы и содержание некоторых других гормонов и ферментов крови. При этом установлено, что длительный гипотензивный эффект обусловлен снижением концентрации альдостерона, в ряде случаев ангиотенои-на II, активности ренина плазмы и антидиуретического гормона. Показано, что снижение АД после проведенных экстракорпоральных процедур сопровождается увеличением диуреза, натрийуреза и улучшением концентрационной и азотовыделительной функции почек.

Повышение эффективности медикаментозной терапии после гемосорбции, плазмафереза и гемофильтрации совпадает с увеличением чувствительности лимфоцитов по реакции розетхо-обраэованля (РОК) к лекарственным гипотензивным препаратам, что, вероятно, происходит за счет неспецифического деблокирования рецепторов к ним.

Практическая ценность работы. Даны практические рекоменда-

ции по применению методов геыосорбции и гемофильтрации у больных тяжелой и злокачсстьенной формации АГ и наличием признаков почечной недостаточности. Разработаны практические рекомендации по использование метода плазмафереза для лече-' нил-рефрактерных форм АГ. Показано, что проведение сеансов плазмафереза больнш высокой и злокачественной АГ целесообразно в тех случаях, когда гипотензивная терапия, проводимая в условиях клиники на протяжении 3-4-х недель, оказывается неэффективной.

Показано, что частота и характер осложнений, возникающих со время экстракорпоральных процедур у дачной категории больных, существенно'не отличаются от таковых у больных с другой патологией и они не могут рассматриваться в качестве противопоказаний к назначении этих процедур больным с тяжелыми и злокачественными формами АГ. Полученные далныз позволяют сделать обоснованное заключение, что показанием ' к проведении гемосорбции и гемофильтрации является стабильная и злокачественная, устойчивая к медикаментозному лечении АГ, сопровождавшаяся начальными признакам почечной недостаточности, а к проведению плазмафереза - тяжелые и злокачественные формы АГ, рефрактерные к традиционной гипотензивной терапии.

Внедрение результатов. Практические рекомендации диссертационной работы внедрены в клиническую практику Института клинической кардиологии им.А.Л.Ыясникова ВКНЦ ALM СССР. По теме диссертации получены 2 удостоверения на рационализаторские предложения за 208/7-85 и 209/8-85 от 18.01 65 г. Фрагменты работы награждены 3-мя бронзовели медалями ВДНХ СССР удостоверения за. К," 59672 от 14.9.79, 62I4I от 12.12.83 и 58422 от 3.12.85 г.г., основные положения диссертации

включены в методические рекомендации "Лечение больных е синдромом злокачественной гипертонии". Под редакцией академика АШ СССР И.К.Шхвацабая, М., 1967.

Апробация диссертации состоялась 23 июня 1988 г. на заседании Ученого Совета Института клинической кардиология км. А.Л.Мясникова ВКНЦ АШ СССР. Диссертация рекомендована к защите.

Основные положения: диссертации были доложены на:

1. На Обществе терапевтов (секция нефрологии и иммунологии), 22.4.62 г., г.Москва.

2. На 2-ой Всесоюзной Конференции "Сорбционные методы дето-ксикацик и иммунокоррекции в хирургии", г.Ташкент, 1984 г.

3. На 17-м Общегосударственном Съезде "Клиническая биохимия", ЧССР, 10.84 г.

4. На 12-м Международном Конгресе "Сердечно-сосудистые функциональные методы диагностики и специальные методы лечения", ГДР, 1985 г.

5. На 3-м Всёросийском Съезде кардиологов РС2СР, г.Свердловск, 1985 г.

6. На 2-й Съезде терапевтов Туркменской ССР, г.Ашхабад, 1936 г.

7. На 4-м Всесоюзном Съезде кардиологов, г.Москва,10.1986 г, два доклада.

8. На Советско-Американском симпозиуме "Артериальная гипертония", 1987 г.

9. На Месячнике Немецко-Советской кардиологии, ГДР, г.Берлин, 4, 1987 г.

10. На Международном Конгрессе "Сердечная недостаточность. Патогенез и дифференциальное лечение", ГДР, г.Берлин,

2-3, 1988 г.

II. На 2-м Международном Конгрессе по Аферезу, Канада, Оттава, 5. 1968 г.

Объем и структура работы. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, характеристики материала и методов исследования, полученных результатов, обсуждения полученных результатов, заключения, еыводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа изложена на страницах напино-писнсго текста, содержит 25 таблиц и 13 рисунков. Список литературы включает 125 работ отечественных и 204 иностранных авторов.

ilATEF.iAJLU И МЕТОДУ -ИССЛЗДОЗАНИЛ Под нагим наблюдением находилось 176 больных ( III ы и 6J х.) в возрасте ст 21 до 63 лет ( в среднем 46,2+ 1,2) с давностью гипертонии от I до 40 лет. Из них у. £6 был хронический диффузный гломерулонефркт, у 42 хронический пиелонефрит и у 48 гипертоническая болезнь. У 101 больного отмечался синдром злокачественной АГ, у 73 больных были выявлены начальные проявления ХШ. Следует отметить, что из 73 больных с начальник проявления.™ ХШ у 15 появились .признаки ХШ на гипотензивной терапии, а у ¿6 больных - стали нарастать. Больные с терминальной почечной недостаточнс-стью в исследование не включались.

Проведено 39Ь процедур гемосорбции (ГС) 106 больше, 206 процедур плаэкафереэа (ПА) 58 больнш и 39 геыофильтра-ций (Fi) 10 больным. ГС проводилась на мониторе по крови АК-10 фирмы Гш.:5ро (Швеция) с использованием гемосорбена ¡.:аркч СКН со скоростью кровотока 90-100 мл/мин. Продолжительность процедур от I до 3 ч. ПА проводили на этом же мониторе по крови с использованием полипропиленовых фиброволо-кониых плазмофпльтров фирмы Габбро со скоростью кровотока

'¿0-50 мл/мин. Клетки крови возвразались больному в залезавшем ргитворе, которая с помозью насоса вводился в экрим-(гентном удаляемой плазме объеме. Плазмообмен за сеанс составил - 40мл (до 30 мл/кг Беса больного), скорость плаз-мообмена 16-1? мл/мин., продолжительность процедур ПА варьировала в пределах от 1,5 до 2,5 ч. В качестве замезаваего раствора использовали 2,5-5£ альбумин в растворе Рингера, а также реополиглюкин в соотношении 3 к I. Проведено I?? процедур методом плазмофильтраши 47 больным и 31 процедура II больным методом плазмосепарации в непрерывном потоке ка центрифужном аппарате 115-0,5. ГФ проводилась на аппарате для гемофильтраиии с использованием полиамидных ФиЙроеолокон-ных гемофильтров со скоростью кровотока 200-250 мл/мин. Одновременно с удалением гемофильтрата больным вводили раствор Рингера. Объем ультрафильтрата за сеанс составил 7620 - 530 мл, а замещаюцего раствора 5260 - 530 мл. Все экстракорпоральные процедуры проводились с гепаринизагией крови в экстракорпоральном русле при помощи насоса для введения гепарина из расчета 50-70 ед/ч/кг веса больного. Всем больным проводилось от I до 7 экстракорпоральных процедур в зависимости от выраженности клинического аффекта, (в большинстве случаев по 3 процедуры). До и в различные сроки после проведения экстракорпоральных процедур больным оценивалась динамика АД, клинические биохчмкческие, гормональные и иммунологические показатели крови и мочи, а также функциональное состояние почек.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕД0ВАНИ/1 И ИХ ОБСЗВДЗНКЕ I. Влияние гемосьрбпии на уровень А Д, содержание апотийг тых шлаков и некоторых гормонов в крови, а также на Функциональное состояние почек у больных'со стабильно высокой и

злокачественной артериальной гипертонией.

ГС проведена 108 больным с различными форма:® АГ, Из них у об больных АГ была обусловлена хроническим диффузным глскерулонефритом, у 32 - хроническим пиелонефритом и у 18 -гипертонической болезнью П"Б''ст, Следует отметить, что гипотензивный эффект ГС наблюдали в различных группах больных приблизительно в равной степени (см.таблицу I). У боль-нь'х гипертонической Сслезнью через 24 ч после курса ГС систолическое АД было >тже исходного уровня на 263, а диастоли-ческое - на 1ь % и оставалось приблизительно на этом же .уровне вплоть до выписки из стационара. У больных с АГ, вызванной хроническим диффузные поыерулонефритом и хроническим пиелонефритом, систолическое АД снизилось после курса ГС на 27 к 22 а диастодическое - 22 и 18 % соответственно и оставалось на этом уровне до выписки из Института. У этих двух труп при поступлении в стационар показатели мачевкны и хреатинина в крови были повышены (рис. I и рис. 2), а на. фойе гипотензивной терапии при незначительном снижении АД возросли. У больных с гломерулонефритом уровень мочевины возрос на 10 %, креаткнина на 20 %, а у больных пиелонефритом - на 34 и 28 % соответственно. После же курса ГС, несмотря на выраженное снижение АД, отмечалось снижение уровня азотистых слаков, которые на 14 день после заверне-ния курса были в 2 раза ниже и почти достигали нормы. Из 46 больные с синдромом злокачественной артериальной гипертонии ( СЗАГ ), обусловленной хроническим диффузным гломерулонефритом, у 50 % после курса ГС картина глазного дна нормализовалась, у 43,Ь% отмечались остаточные явления и у 6,5;$ осталась без изменения, а у 23 больных с СЗАГ,

Динамика АД у больных с различными формами АГ до и в различные сроки посла проведения ГС

Таблица 1

ПРИ На гипотензив- .Поело процедуры через п/п Диагноз поступлении ной терапии _

24 ч. 72 ч. 7 сут. 14 сут. при выписке

I. Хронический диффузный гломерулоиефрит п = 58.р 231 + 4 198 + 4 169 + 4 170 + 4 168 + 3 164 + 3 165 + 3

135 + 3 121 + 2 ¿0,001 105 ± 3 ¿0,001 105 + 2 ¿0,001 102 + 2 ¿0,001 101 + 2 ¿0,001 100 + 2 ¿0,001

2. Хронический 21? + 7 200 +6 169 + 6 168 + 7 167 + 5 165 + 4 166 + 5

пиелонефрит 125 + 5 123 + 4 103 + 4 102 + 3 99+3 99+3 98 + 3

п = 32. р ¿_Q,Q I ¿0.01 ¿0,001 ¿0,001 ¿.0,001

3. Гипертоническая болезнь 11вБпст. 194 + 10 189 + 10 143 + 8 152 + 12 146 + 8 147 + 7 146 +8

115 + б 116 + ? 94+5 92 + 7 90 + 5 91 + 4 88 + 5

п = 18.р ¿0,02 ¿0.02 ¿.0.02 ¿.0.02 ¿0,02

Примечание: подчеркнутые цифры JÍ + ы сист..АД, неподчеркнутые - дааст.АД.

линпмикя артериального давления у больных хронически

диффузным пюмерулснефритом после гемосзрбции

90 --:-----1------1---1-'--1

/инямикй содержвния мочевины и крейтининя в кто! больных с яг^ызвянноя хроническим диффуэшм гл нерулонефритам после курся гемосорбций

xi <

< 5

40, 35 -30 25

20 г

I

15 10

р'"

¡382

___ Т 320

—жмши« толь/л «ютш икшдь/А

¡331—- - р<о&п

к

чл 2а«

1

132**

ю

ю

пт пссгшлен*« ж пти 24 ччсп 72 чяса 7 ат Пш

240г

210

2 180 б

динямикя РРТЕРИЯЛЬНага дявлежя у вольтах хроническим пиелонетругтш после гемзсорбции

рисунок 2

150 120

ял ост

яд дияст

ш

.юз

102'

<3в7

1—

.«5

-г

«- рада •» — рвода

03

88

линямжя содержяния мочевины и креятшиня в крсви

вальних с га-,вазеяжор хроническим пиело-е^ритом

. после курся гемосорбций

1

<

при

4-0

35

30

25

20

15

10

—кнтя жомз/л —кротгт« гемзль/л - р<ода

263

ГЕЁТДОЛО:

м нп тетпм после пмгсгаж, чата

24 чся 72 чнся 7 лжи Н дмся

обусловленной хроническим пиелонефритом, картина глазного дя нормализовалась у 52,2 %, у 43,5 % отмечались остаточные явления и только у одного больного картина глазного дна осталась прежней. Следует отмстить, что после курса ГС возросла чувствительность больных к гипотензивным препаратам, что дало возможность снижения их доз на Ю-эО % (см. рис.3)

Б патогенезе стабильной и особенно злокачественной АГ большое значение пр>.дается активации ренин - ангиотензан -альдсстеран:в.чЛ системы, особенно концентрации альдостерона о кгори.

И;вестей и тот факт, что достижение выраженного тералевти чес::сго действия, наступавшего прл многих патологических состояниях, когда предшествующая медикаментозная терапия была неэффективной, связыьают с повышением восприимчивости органов - мииеней и тканей - шпеней к лекарственным препара там под влиянием ГС.

Для изучение механизма гипотензивного эффекта ГС у больных рефрактерной к медикаментозному лечению стабильной и злокачественной АГ определяли концентрацию некоторых гормонов .регулирующих уровень АД, а также чувствительность "клеток-мишеней" по данным реакции рсэеткообраэования лимфоцитов больного с донорскими эритроцитами, нагруженными лекарственными препаратами (клофелинсм, обзнданом и лазиксом) до и после курса ГС.

После курса ГС чувствительность больных к гипотензивным ряпаратам возросла, что косвенно подтверждается реакцией розеткообразования (см. рис.4). Количество розеток на клофелин увеличилось после ГС в 1,7 раза, на обзидан -в 1,2 раза, на лазикс - 1,5 раза. Анализ концентрации

% СНИЖЕНИЯ Ог-

снижение доз гишiшзиопил игашгтио рязличными формями яг после проведения курса гс

рисунок 3 ОБЗИДЯН клофелин КОРИНФЙР кштоприл ночегонше

10— 20-30-40 — 50-

ба-

24.2

ни

31.5

NN 12.4

10

I

27.6

133

40£

шз] гломерулонефрит шл пиелонефрит ез гб

50

215

I

препяррггы

11.1

31.3

О!

рак %

40 т-35 30 25 — 20 — . 15 -10

влияние гс № количество розеткообрпзующих клеток

(из 200 лимфоцитов) с эритроцитами, нргруженными лекврственными преппрятрми

О

34.70

23.20

0.60

13.80

рисунок 4

28.10

18.80

сэдо гс

спипосле гс

клофелин обзидрн лязикс

ПРЕПРРВТЫ

о»

гормонов в крови больных показал (см. табл.2), что активность ренина плазын под влиянием ГС достоверно не изменяется. Концентрация •альдосторона и кортизола непосредственно после ГС снижалась на 38 %. В дальнейшем концентрация альдостерона постепенно снижалась и на 14 день после завероения курса ГС была на 55 % ниже исходного уровня. Концентрация же кортизола ухе через 24 часа после завершения курса ГС практически равнялась исходному уровню и постепенно возрастала, достигая на 14 день 252 пг/мл. Уровень адренокортикотропного (АКТГ) и антидиуретического (АДГ) гормонов после завершения курса ГС был достоверно ниже. Но если концентрация АКТГ затеи постепенно возрастала до исходного уровня, то уровень АДГ постепенно снижался и был ниже исходного уровня через трое суток после курса ГС на 38 %. Снижение концентрации альдостерона и АДГ в крови больных АГ после проведения курса ГС,, очевидно, является одной из причин увеличения выделительной функции почек. Если до ГС количество выпитой за сутки жидкости равнялось в среднем 1581* 129 мл, а диурез составил 1345+ 122 мл, то через 24 часа после курса ГС выпито за сутки в среднем 1428+ 68 т, диурез составил 1796 + 104 мл (р < 0,01), а через 7 суток.количество выпитой жидкости . и выделенной мочи практически не отличались - 1521^. 83 и 1596 + 122 мл соответственно. При этом натрийурез возрос в 2,2 раза, а калийурез уменьшился в 2,5 раза (см. рис.5). Количество метаболита альдостерона - 18-глюкуронид - альдо-стерон в суточной моче увеличилось после курса ГС почти в 3 раза, что и отражает, во-видимому, постепенное снижение в крови больных концентрации альдостерона.

Таким образом, стойкое снижение АД после курса ГС связано со снижением концентрации альдостерона в крови, увеличе-

Табл. 2

Динамика содержания гормонов в крови больных с АГ, обусловленной паренхиматозными саболеваниямя почек, до в в различные сроки после ГС.

п/п Гормоны До ГС После ГС После процедуры через

24 ч. 72 ч. 7 су т. су т.

I. АРП, нг/мл/ч 8,89 ± 1,11 9,67 ± 1,12 6,06 ± 1,55 8,04 ± 1,22 8,42 ± 0,53

п * 56 53 10 32 32

2. КАЛ, пг/мл 519 ± 39,8 319,9 ± 27,0 339 ± 18 ' 258 ± 18,5 247,1 ±15,3 233,4 t 16,0

п « 97 . 97 70 66 62 58

р /0,001 /0,001 /0,001 /0,001 /0,001

3. Кортизол,пг/шт 218,3 ±16,5 135,1 ± 12,6 205,6± 17,1 219,5* 21,4 233,2± 25,0 251,5 ± 12,€

П а 41 39 40 14 15 25

р /0.001

4. АКТГ, пг/мл 54,1 ± 10,5 21,5 ± 2,4 16,2 t 4,4 28,5± 3,8 36,8 ± 5,1 31,5 ± 5,1

п » 30 29 30 22 26 23

Р /0.01 /0,001 /0,05

5. АДГ, пг/мл 2,58 ± 0,05 2,27 ± 0,03 2,02 ± 0,03 1,61 * 0,02

п = 19 19 19 19

Р /0,001 /0,001 • /0,001

2000

1500

1000

500

ВЛИЯНИЕ ГС НА ДИУРЕЗ,НАТРИЙУРЕЗ,КАЛИИУРЕЗ И ВНДИ-ЛЕНИЕ С МОЧЕЙ 18—-ГЛЮКУРОНИД—АЛЬДОСТЕРОНА У БОЛЬНЫХ АГ,ВЫЗВАННОЙ ПАРЕНХИМАТОЗНЫМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ПОЧЕК диурез мл/24ч • к-урез ммоль/л РИСУНОК 5

1796**

мк! ¡^-Ф

162.8

-Т-Ц

:±3 --М

ТО:

Ыа-УРЕЗ ммоль/л 267 *

1345 с±

123.5

вга

18-глюшранил мкг/24ч

14-6 ** [гпдо гс

сзпосле гс

64.1 ♦

й

5.6

ю

* - р<0,05 га сршненип с результнтйми да гс

**-- р<0,001

кием диуреза и натрийурезе, а также деблокированием рецептор-ного аппарата клеток, приьодя^его к повышению чувствительности больных к гипотензивным препаратам.

2. Влияние плазма^ереза на уровень АД, содержание некоторых гормпнов в крови и на (функциональное состояние почек у больных со стабильно высокой и злокачественной артериальной гипертонией.

При решении гопроса о включении в комплекс гипотензивной терапии сеансов плазмафереэа (ПА) предполагалось, что проведение ПА позволит за короткое время снизить уровень АД у больных рефрактерной АГ и существенно изменить таким образом течение заболевания. Данные о влиянии ПА на уровень АД при высокой АГ до настоящего времени во многом противоречивы. До сих пор неизвестно насколько гипотензивный эффект ПА зависит от характера и причин высокой АГ. Включение сеансов ПА в комплекс гипотензивной терапии больных АГ было продиктовано неэффективностью медикаментозных средств лечения *:ак при симптоматической АГ, так и при гипертонической болезни. Следовательно, основным показанием к проведению ПА послужила высокая рефрактерная к медикаментозной терапии АГ вне зависимости от вызвав пих её причин.

ПА проведен 5Ь больным с различными формами артериальной гипертонии рефрактерной к медикаментозной терапии. Всем больным перед назначением ПА в течение 2-3 недель проводилась гипотензивная терапия, включающая бета-блокаторы, анта-гонигты кальция, антиадренергические и мочегонные препараты, периферические вазодилататоры и каптоприл. На фоне медикаментозной терапии АД снизилось в среднем до 206/128 ки рт.ст (см. табл.3), что составило 9 % от исходного уровня

Таблица 3

Динамика АД у больных с различными АГ в различные срохи после курса ПА ( п « 58 >

п/п С?01®

АД ни рт.ст.

Систолическое

Диастоличесяое

1.

2.

3.

4.

5.

6. 7.

При поступлении 225 +_б

На гипотензивной терапии

Через 2ч ч.посла ПА

Через?2ч.после ПА

Через 7 сут. после ПА

Через 14 сут. после ПА

При Еыписке

206 ± 4х

171 + 4 170 + 4 170 + 4

172 V 3 167 + 3

134+ 3

129+3

106 + 2х*

104 + 2х*

106 + 2х*

104 + 3« 103 + 3х*

х - Р/_0,02, хх - Р/_С,001 по сравнению с АД при госпитализации

22 ¡, для систолического я 4 % для диаетолнческого АД. Через сутки после завервения курса ПА уровень АД снизился в среднее до 171/106 мы рт.ст. и оставался примерно таким вплоть до екписки больных из клиники. При выписке систолическое АД было на 26 % ниже чем при поступлении, а диастолическое - на 23 %. Гипотензивный эффект отсутствовал у 6 больных, что составило около 10 причем у всех была диагностирована симптоматическая почечная гипертония. Рассматривая гипотензивный эффект ПА отдельно среди больных симптоматическими АГ, гипертонической болезнью, а также с СЗАГ, мы не обнаружили существенных различий между этики группами. Таким образом, снижение АД в результате проведения ДА наблюдалось независимо от причин основного заболевания, приведшего к развитию рефрактерной АГ, что позволило объединить всех больных, которым проводили ПА е одну группу. Стойкое снижение АД после ПА сопровождалось увеличением эффективности гипотензивных препаратов, ранее безуспешно применявшихся у наблядаешх нали больных, что подтверждается увеличением количества розетксобраэугецих клеток к эритроцитам нагруженным гипотензивными препаратами. Количество розеток на клофелин увеличилось после ПА в 1,6 раза, на обзидсн - ь 1,4 раза, на лазикс - в 1,6 раза (см. рис.6). СоБьшекие чувствительности к медикаментозной тервлии в большинстве случаев позволило снизить дззь гипотензивных препаратов. Так,'дозы обзндана были снижены на 21,о %, клофелина - на 60,2 коринфа-ра - на 36,4 %, каптоприла - на 33,3 %, мочегонше-на 59,7?». Из 27 больных с синдромов злокачественной артериальной гипертонии после проведения сеансов ПА на фоне снижения АД у 55,6 % в течение 3-4 недель картина глазного дна норма-

рок % 50

40

30 --

влияние па нй количество розеткообразующих клеток

(из 200 лимфоцитов) с эритроцитами, нагруженными

лекарственными препаратами

20

10

46.00

5.70

—^—

3730

26.30

рисунок 6

39.00

14.50

ало па апосле па

в

----1

препараты

РОК - РОЗЕТКООБРЯЗШШИЕ КЛЕТКИ

снижение лоз гипотензивных препаратов у больных с различными формами аг после курса г1а

рисунок 7

% СНИЖЕНИЯ От—

10 20 3040506070-

21.8% ОБЗИДЯН

33.3% 36.4% крптоприл

КОРИНФЯР

60.2% КЛОФЕЛИН

59.7%

МОЧЕГОННЫЕ

препараты

мзовалась, что выразилось в исчезновения геморрагических и шекических очагов в сетчатке и устранении признаков её отека, а у Д4,4л ■ отмечались остаточные явления. Изменения

содержания изучаемых гормонов в крови, обусловленные процедурами ПА представлены в таблице 4. Поскольку при ДА удаляет плазму со всеми содержавшимися в ней субстанциями, можно было ожидать снижения уровней исследуемых гормонов. Однако, мк этого не наблюдали, белее того, наблюдалась некоторая тенденция к их повышению в первые дни после завершения курса ПА. По-видимому, тенденция к повышению уровней гормонов связана

с тем, что при высокой АГ снижение АД во время ПА вызывает активацию систем гуморальной регуляции АД. При изучения влияния курса ПА на диурез, экскрецию метаболита альдостерона ,

натрийурез и калийурез выявлена следующая динамика (см.

рис.8). В исходном периоде диурез в среднем составил 1372 +

69 мл/сут., то через 24 часа после курса ПА он снизился до 1075 + 109, что совпадает с увеличением в этот период АДГ,

в дальнейшем диурез возрастает и достигает на 14 день 1713 +

104 ?.м/сут. (р <0,01). Экскреция метаболита альдостерона

равная в среднем 21,2+ 2,5 мкг/24 часа в исходном периоде,

через 72 часа после завершения курса ПА была на самом низком уровне и составила 9,3+0,9 мкг/24 часа. В это время натрийурез возрос в 1,3 раза, а калийурез снизился в 1,3 раза.,,На 14 сутки уровень 18-глпкуронида был в 1,7 раза ниже исходного уровня, натрийурез был в 1,6 раза ниже, калийурез практически не отличался от исходного уровня. Обращает на себя внимание и тот факт, что в это' же время активность ренина плазмы была ниже исходной величины в 1,6 раза, а уровень енгиотензина-П -в 1,7 раза.

Таким образом, стойкое снижение АД после курса ПА можно связать со снижением активности ренина плазмы, ангиотен-

Влияние курса плазмафереза на уровень изучаемых гормонов у больных е высокой

гипертонией

Таблица 4 артериальной

Показатель . До 11А

После ПА »срез

24 часа

72 часа 7 суток 14 суток •

4,97+1,20 3,33+0,9 2,76+0,84

и 17 12"

15,45+2,4 14,69+2,02 11,56+1,55*

и" 17 12

102+20,6 115,5+23,4 109,7+23,4

12 гГ 12 ~

9,32+0,94ххх 15,58+2,58 12,22+1,69х*

12 15 12

■6,61+0,76 6,84+0,99 6,48+1,0

12 19 13"

19,4+7,69 26,49+9,05 15,62+4,38

9 10 7 ~

177,7+19,4 162,7+15,1 168,6+22,6

14 • 21 16

1. АРП,нг/мл/ч 4,58+0,74

п = 22

2. А II,пг/мл 19,56+3,59

п » 19

3. КАП,пг/мл 109,5+3,6

п « ~19

4. 18-глвкоронид- 21,16+2,51 альдостерон, ~ мкг/24 ч

л = 20

5. АДГ,пг/мл 6,42+0,46

п А 21

6. АКГГ,пг/мл 19,76+6,46

п «= 13

1, Кортизол,нг/мл 180,7+13,4 п = 26

5,34+1,36 • 9 • 24,86+4,97 9

41,7*10, О*31 8

9,48+1,02х 8

13,90+9,39 • 7~

157,3+34,0

9

к

Примечание: х-р /_0,С5, хх-р /_0,01, ххх-р /"0,001 по сравнению с исходным уровнем

динямикя диуре2я и 2шсреции 18-глекурснил-яльдо-стерсня у большх с rptepmrabhot гипертомиеи после пя рнсшк 8

-линча нл/ал-.... -Ъ-rmojpoMt пег/24

а \

v «ц__j, 1713«

__i

Ш2 \ Г Л

после m. irra

до m 24 чвся 72 ч*Я 7 д«я 14 «*я

джямйкя нятрийурезя и колийурезя у болы-их с rptephrabhot гипертоь&еп после пя

-нятр№ыр£5 hhcah/a

—•wßra mmdab/a * - p<QJ05 «• - sxöjm

•w — p<acci

. s— ------------s

-----------------э-—•-----Ä

41 Ä

_i..... .___j--1--j-1

после m, чз=а

!d cr 24 чвся 72 чгся 7 £№Я 14 джя

зина-П, уровня синтеза альдостерона, 'увеличением диуреза и ' н&трийуреза, что приводит, по-видимому, к уменьшению отечности сосудистой стенки и соответственно к снижению общего периферического сопротивления, а также к деблокированию рзцепторного аппарата клеток, приводящего к повышению чувствительности больных к гипотензивным аппаратам.

3. Клиническая эффективность гемойильтрации при высокой артериальной гипертонии.

При решении вопроса о включении в комплекс гипотензивной терапии сеансов гемофильтрации (Г£) учитывали несколько факторов: во-первых, гемо||ильтр пропускает через мембрану вещества с молекулярной нассой до 20 тысяч дальтон, т.е., позволяет с большой эффективностью удалить из крови больных среднемолекулярные субстанции; во-вторых, фильтр-позволяет

контролировать объемный фактор, и т.о.,Г<5 как-бы совмещает

в себе гемосорбцию и ультрафильтрацис. ГФ проведена Юболь-

»

ным с АГ, вызванной хроническим диффузным гломерулонефритом

у 5 из них отмечался СЗАГ. У всех больных были проявления'

ХПН. При поступлении в клинику уровень АД у больных в среднем составил 242+18/137+12 ш рт.сг. Перед назначением

больные ГФ в течение 2-3 недель проводилась многокомпонентная гипотензивная терапия, на фоне которой систолическое АД снизилось на 1755, а диастолическое - на 12% от исходного уровня (см. рис.9), но при этом возрос уровень мочевины в кро ви на 12%, а креатинина - на 19,4$. Уже через 24 часа после завершения курса Г£ систолическое АД было на 26, а диастолическое на 23й ниже, чем при поступлении в стационар, а при выписке больною; из клиники - на 30 и 2о% соответственно. Это позволило значительно снизить дозы гипотензивных препаратов (см. рис.10); клофелина на 57, коринфара на 35, капто-

дитмикя РРТЕРИЯЛЬНОГО ДЯВЛЕНИЯ У БОЛЬНЫХ С РРТЕРИЯЛЬНСЙ ГИПЕРТОНИЕЙ ПОСЛЕ ГЕШРИЛЬТРЯЦИИ

260

рисунок 9

л <

< 3

ЯР»

ЛИНЙМИКЯ СОДЕРЖЯКИЯ МОЧЕВИЬМ И КРЕЯТШИНЯ В КРОВИ БОЛЬЖХ С ЯГ^ЫЗВЯЖОЙ ХРОНИЧЕСКИМ ДИ9ФУЗШМ ГЛО-МЕРУЛ0НЕ9РИ70М ПОСЛЕ ГЕМОФИЛЬТРЯЦИИ

—модам №ЮМ>/л —ктопт« жизаь/а - р<005 р<О0О1

НН ППЭТЕНЗ-ЕНГ; ТЕРГЛЯ ПССЛЕ геЖИКЬИ'ЯШЕ!, нота

ПХТШЛ&Ш 24 чпся 14 джя

% СНИЖЕНИЯ

°г

ю-1-

I

20\-30|-

сиижение лоз гипотензивных препярятов у больных с

яг.вызвяннои хроническим лиффузным гломерулонефри-ТОН ПОСЛЕ КУРСЯ ГФ

40р

5о1~

|

60}-

3

7о|— 80~ 90100-

£=3

г •

-.и

--!

1----,

57.1%

КЛОФЕЛИН

Ш

ЕЁ

--1

ЕЭ '

37.5%

КОРИНФЯР

ЕВ ЁЕ

ь.™

и-1-

рисунок 10

92.9% КЯПТОПРИЛ

ёгз '

I___иЗ

;---1

Е5

>

в

83.5%

МОЧЕГОННЫЕ

8

препяряты■

прила на 93, мочегонные на 82?. У 2-х из 5 больных с СЗЛГ при выписке картина глазного дна нормализовалась, а у 3-х

означались о'статочные явления. Курс ГЗ позволил очень быстро снизить уровень мочевины и креатинина в кровя почти до нормы. Так, уже через 24 часа после завершения курса уровень мочевины составил в среднем 10 ммоль/л, а креатинина - НО мкмоль/л. Несмотря на значительное снижение АД после курса Г5 на фоне уменьшения доз гипотензивных препаратов, уровень мочевины и креатинина практически равнялся верхней границе нормы.

Мы проследили у этих больных динамику изменения концентрации альдостерона в плазме, диуреза, зкскрекции метаболита альдостерона, натрийуреза и калийуреза (см. табл.5).. Так, концентрация альдостерона плазмы с 470+65 пг/мл снизилась после Г2 на 27,через 72 часа была почти в 2 раза ниже, а на 14 сутки в 2,5 раза ниже исходного уровня. По мере снижения в крови концентрации альдостерона постепенно нарастал диурез и натрийурез. Так, через 72 часа после курса ГЗ диурез преЕшал исходный уровень на 32,5$, а на 14 сутки на 81%. Натрийурез через 72 часа возрос на 5($, Е^а 14 сутки превышал исходный уровень в 2,6 раза. Калийурез с 71,9 до курса Г5 снизился через 72 часа после курса на 42 % и составил в среднем 42+7,6 ммэль/л, оставаясь на этом уровне в течением 7 суток, но через 14 суток возрос и уже не отличался достоверно от исходаого уровня. 3 экскреции метаболита альдостерона такксе прослеживается определенная динамика. Так, до проведения Г2 его уровень составил в среднем 22,82+1,88 :лкг/24 ч, а через 72 часа после завершения курса процедур уменьшился в 2,7 раза, что,, очевидно связано с уменьшением концентрации альдостерона в плазма. 3 дальнейшем уровень экскредаи метаболита альдостерона' возрастает и через 14 суток после Г£ он не

Таблица 5

Влияние- ГФ на концентрацию альдостерона в крови, диурез, натрийурез, калийурез и выделение метаболита альдостерона (10 - глюкоронид - альдостерон) с мочеИ у больных с АГ, вызванной хроническим диффузный гломерулонефритом, до и в различные сроки после проведения процедуры

Изучаемые параметры До ГФ

После ГФ

Через

24 часа

72 часа 7 суток

14 су-, ток

В фильтрате

КАП, пг/мл

470,2+84,9 п =19

341,0+60,9 344,7+98,7 246,3+52,5 193,7+19,0 191,7+ 27,8 104,5+14.7

п =~ 19

Диурез, мл/24 ч 1145+58 п « 9

Р

Натрийурез,ммоль/24ч 108,3+14,8 п = 9

Р

Калийурез,ммоль/24 ч 71,9+7,9 п = 9

Р

18-глюкоронид-

альдостерсн(мкг/24ч) 22,82+1,88 п — 9

п =

1005+36 л =~9.

п =9

¿_0,05

1517+79

п = 7 ¿.0,01

п = 8

1893+58

п = 7 ¿0,001

п

¿.0,01 2077+77 а 7 001

2.5,

й

164,0+13,3 262,0+20,2 278,0+23,7

п = 7 ¿0,02

42,0+7,6

п « 7 ¿0,02

8,41+0,43 п ■ 7 ¿0,001

п - 7 ¿.0,001

41,3+2,9

л = 7 ¿.0,01

П.

001

61,1+8,2 п в 7 НД

13,45+1,14 17,61+2,9

п = 7 п * 7 /_0»001 НД

Примечание: в графах

даны М+м, р - достоверность по сравнению с показателями до ГФ.

отличается достоверно от исходного уровня. Снижение концентрации альдостерона в плазме после проведения ГЗ связано с непосредственным удалением свободного альдостерона с фильтратом, в котором он составил в среднем 104,5+14,7 пг/мл, а в дальнейшем, по-видимому, с улучшением функции печени и почек, где он метаболшзируется. Снижение концентрации альдостерона в плазме привело к увеличениэ диуреза и натрийуреза. Гипотензивный эффект курса ГЗ привел к улучшению функционального состояния почек, выразившееся в нормализации количества азотистых шлаков в крови, в значительном уменьшении ггротеинурии, эритроцитурии, лейкоцитурии и увеличения удельного веса мочи. Следует отметить, что аналогичные улучшения анализов мочи отмечались и у больных, которым проводились ГС и ПА. Эти положительные изменения в анализах мочи можно объяснить несколькими механизмами действия экстракорпоральных процедур: I. Снижением АД, на фоне которого улучшилась концентрационная и азотовыделительная функция почек; 2. Снижением концентрации альдостерона в плазме; 3. Уменьшением доз мочегонных препара-ратов. Два последних механизма играют положительную роль в увеличении удельного веса мочи.

4. Отдаленные результаты гипотензивного эффекта экстракорпоральных процедур и повторное их проведение у больных с различными формами АГ.

Гипотензивный эффект курса ГС прослежен у 31 из 108 больных с различными формами артериальной гипертонии через 30 дней после выписки из стационара (первый вызов) и через 90 дней (вто. рой вызов). У 38 больных из 51 при первой госпитализации отмечался синдром злокачественной артериальной гипертонии. АД при первом вызове составило в среднем 159+4/95+3, при втором -

174+о/97+о мм рт.ст. Следует отметитв, что дозы гипотензивных препаратов после выписки из стационара существенно не изменялись.

Таким образом, проведение сеансов ГС в комплексе с медикаментозной терапией позволяет поддергивать АД на приемлемом уровне и через три месяца после выписки из стационара.

Гипотенхивный эффект курса ПА прослежен у больных с различными формами артериальной гипертонии (см. таблицу б).

Таблица 6.

Длительность гипотензивного эффекта .пдазиафереза у больных высокой артериальной гипертонией различного генеза.

Группы больных Больные с длительным снижением АД Отсутствие эффекта

стойкий эффект (более 2 мес.) непродолжительный эфбект (менее 2 мес. )

Больные, тяжелой

АГ,б том числе: 38 14 6

симптоматичес-

кими АГ 19 3 6

Гипертоничес-

кой болезнью 19 II -

с СЗАГ ■ 12 10 5

В целом отчетливый гипотензивный эффект ПА отмечался у 52 из 56 наблюдавшихся наш больных, что составило 90$ (таблица о). По длительности гипотензивного действия ПА мы выделили больных со стойким (более 2 месяцев) и непродолжительным (менее 2 месяцев) снижением АД. Как видно из представленных в таблице данных, стойкий гипотензивный эффект наблюдался у 38 больных, а непродолжительное снижение

АД - у 14 больных.

Гипотензивный эффект отмечался у 78,6% больных симптсма-тическими АГ, у всех больных гипертонической болезиьв и у 81% больных с СЗАГ. Длительное снижение АД в результате ПА. наблюдалось у 19 больных симптоматическими АГ, 19 больных гипертонической болезнью и у 12 больных со злокачественным течением АГ.

Продолжительность гипотензивного эффекта ПА составила в среднем 4,1+0,о месяцев, а у больных с длительным стсгенк-ем АД - 5,4+0,5 месяцев (от 3 до 14 месяцев).

Гипотензивный эффект ПА отсутствовал у 5 больные, причем у- всех була диагностирована симптоматическая АГ.

Таким образом, проведение сеансов ПА в комплексес медикаментозной терапией позволило у 9Сй больных рефрактерной АГ снизить уровень АД. Продолжительность гипотензивного эффекта у больных со стойким снижением АД составила в среднем 5,4+0,5 месяцев. Гипотензивный, эффект ПА не зависел от исходного уровня АД и причин высокой артериальной гипертонии. Максимальная длительность снижения АД после ПА при условии продолжения лечения гипотензивным препаратами редко превышала 8-10 месяцев. Вероятно, за это время вновь развивается рефрактерность к гипотензивным препаратам, вследствие чего применение медикаменте в_становится неэффективным.

Мы располагаем данными 25 клинических наблюдений, когда лечение с использованием экстракорпоральных процедур (в II наблюдениях ГС и в 14 - ПА) проводились повторно через 4-16 месяцев после первого успешного курса.

II больным с различными формами АГ, у 6 из которых от-

мечался при повторном поступлении СЗАГ' с нарастанием концен- • трапии азотистых шлаков в крови, курс ГС был проведен повторно через 4-13 месяцев. Наблюдали удовлетворительный гипотензивный эффект и значительное снижение концентрации азотистых шлаков в крови. Так, если при повторном поступлении уровень АД составил в среднем 224+11/130+7 мм рт.ст., уровень мочевины и креатинина в крови у больных с проявлениями почечной недостаточности составили в среднем 18,9+2,1 ммоль/л и 335+24 мкмоль/л соответственно, то после проведния курса ГС уровень систолического АД снизился в среднем до 166+7 (р < 0,01), а диастолического до 103+5 мм рт.ст. (р 0,02). Уровень мочевины в крови снизился до 10,4+1,1 ммоль/л (р 0,05), а креатинина до 199+14,4 мкмоль/л (р 0,01).

Таким образом, проведение курса ГС больным рефракторной АГ с начальными проявлениями почечной недостаточности по меньшей ' мере I раз з 6 месяцев, по-видимому, позволит добиться удовлетворительного контроля АД и снижения уровня азотистых шлаков крови.

Повторные курсы ПА проведены 14-и больным с различными формами АГ в связи с нарастанием АД и повторно развившейся рефрактерностью к гипотензивным препаратам через 8-16 месяцев после первого курса лечения. При повторном поступлении в стационар АД в среднем составило до курса ПА 221+9/132+6 мы рт.ст., после проведения курса ПА оно составило в среднем 165+6 мм рт.ст. (р < 0,001) для систолического и 104+5 мм рт.ст. (р 0,01)- для диастолического АД.

Таким образом, гипотензивный эффект после лечения ПА сохраняется до 8-10 месяцев (в среднем 5,4+0,5 месяцев). В связи с этим проведение повторных курсов ПА больным рефрактерной

АГ по . меньшей- мере I раз в год, по-видимому, позволит добиться удорлетБорительного контроля АД на протяжение достаточно ? -,

длительного времени.

38 вывода

1. Проведение 2-4 сеансов экстракорпоральных процедур (гемоссрбции, плазмафереза, гемофильтрации) в комплексе с медикаментозным лечением позволяет стойко снизить артериальное давление у большинства больных высокой артериальной гипертонией тяжелого и злокачественного течения, рефрактерной

к гипотензивной терапии и с начальными проявлениями почечной недостаточности.

2. После курсов экстракорпоральных процедур наблюдается выраженный эффект медикаментозной терапии, что позволяет в последующем уменьшить дозы применяемых гипотензивных средств в среднем на 36,5+5?? (от 10 до 93/0. Повышение эффективности медикаментозной терапии сопровождается увеличением чувствительности лимфоцитов к лекарственным гипотензивным препаратам (по данным теста розеткообразования) за счет неспецифического деблокирования рецепторов в среднем на 57,6+9,6$

от исходного (от.16 до

3. Снижение артериального давления после проведения курса гемосорбции у больных с высокой артериальной гипертонией тяжелого и злокачественного течения связано с достоверным уменьшением в крови концентрации аЛъдостерона и антидиуретического гормона и с увеличением диуреза и натрийуреза.

4. Гипотеншшый эффежг яурса плазмафереза обусловлен достоверным снйже'Яйём 'ко'ищшрации агиотензина II в крови, уровня синтеза аль^сстерона. в организме и увеличением экскреции натрия с мочей»

5. Гипотензивный эффект гемофильтрации связан с достоверным снижением концентрации альдостерона в крови с увеличением'диуреза и натрийуреза.

'б. Основным показанием к проведению гемссорбции и гемо.фильтрации у больных высокой и' злокачественной симптоматической почечной гипертонией являются: I) вторичный гиперальдостеоо-низм', 2) наличие начальных признаков почечной недостаточности. А основным показанием к проведению плазмафереза является высокая , рефрактерная к медикаментозной терапии артериальная гипертония стабильного и злокачественного течения, обусловленная как паренхиматозными заболеваниями почек, так и гипертонической болезнь».

7. Гипотензивный эффект после проведения сеансов экстракорпоральных процедур сохраняется до 3-10 месяцев.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Экстракорпоральные процедуры (гемосорбция, плазмаферез и гемофильтрацик) являются методами выбора в комплексном медикаментозном лечении стабильно высокой и злокачественной артериальной гипертонии как симптоматической почечной, так и гипертонической болезни.

2. Геыосорбцию и гемэфильтрацию целесообразно проводить у больных стабильно высокой и злокачественной артериальной гипертонией в тех случаях, когда применение гипотензивных препаратов на протяжении 2-3 недель пребывания больного в стационаре сопровождается проявлением или нарастанием признаков почечной недостаточности, а также больным со вторичным гиперальдостерошзмом.

3. Плазмаферез целесообразно включать в комплекс медикаментозной терапии у больных высокой артериальной гипертонией стабильного и злокачественного течения в тех случаях, когда гипотензивная терапия на протяжении 3-4 недель оказывается неэффективной.

4. Частота и характер осложнений экстракорпоральных процедур при высокой и злокачественной артериальной гипертонии не отличаются от таковых при другой патологии, не связанной с повышением артериального давления и не являются противопоказанием к проведению процедур.

5. В связи с тем, что гипотензивный эффект после проведения сеансов экстракорпоральных процедур сохраняется в течение 3-10 месяцев, повторные курсы лечения больных с тяжелыми формами артериальной гипертонии необходимо проводить через 6-12 месяцев.

СПИСОК РАБОТ, ОПУЕШКОЗАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ "ЭКСТРЛКОРПОРАЛЬШ2 МЕТОДЫ ОЧИСТКИ КРОЗИ В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ СО СТАШЬНО ВХОКОЯ. И гЯОКАЧЗСТБЕЕЩОЯ АРГЕРЯАЛЬНОЯ. ГИПЕРТОНИЕЙ" А. И.КУЦЕНКО

. Куценко А.И., Ракоедов Д., Осипов С.Г. и др. Динамика показателей гуморального иммунитета при гемосорбции

'Ольных сердечно-сосудистыми заболеваниями. - 3 с5."Ссрб-ционнке методы детоксикации и иммукокоррекции в хирургии", Ташкент, 1984, с.120-121.

I. Куценко А.И., Арабидзе Г.Г., Кухарчук В.В. и др.

Синдром злокачественной почечной артериальной гипертонии (клиника и лечение). Тер.архив, 1965, '.? 6, с. . 66-68.

3. Куценко А.И., Рахмедов Д., Осипов С.Г. ядр. Иммунологический анализ эффективности гемосорбции при симптоматической гипертонии. Тер.архив, 1955, 1? 10, с.72-75.

4. Куценко А.И., Арабидзе Г.Г., Kyxaptyit В.В. и др. Некоторые новые подходы в диагностике и лечении симптоматических артериальных гипертоний. Материалы 3-го Вссросий-

ского Съезда кардиологов РС^СР, Свердлове, 1985, с.506.

5. Куценко А.И., Кухарчук В.В., Осипов С.Г. и др. Роль гемосорбции в снижении рефрактерностн к фармакологичес-

к кой терапии у больных с симптоматической гипертонией ■ почечного генеза. Тер.архив, 1986, ГЗ, с.52-54.

6. Куценко \.И., Арабидзе Г.Г., Рахмедов Д. и др. Гемосорбции в комплексном лечении больных со стабильным и злокачественным течение:« симптоматической артериальной гипертонии. "Новое в кардиологии", 1986, с.17-20.,!

7. Куценпо А.И., Кухарчук B.B., Заруба'A.D. и др. Применение • изолированной ультрафильтрации в комплексном лечении больных с артериальной гипертонией злокачественного течения в сочетании с признаками недостаточности кровообращения. "Новое б кардиологии", 1986, с.20-22.

8. Куценко А.И., Кухарчук В.В., Арабидзе Г.Г. и др. Метод ге-мосорбции (гемоперфузии) в преодолении рефрактерности к медикаментозной терапии у больных симптоматической артериальной гипертонией. Тезисы 4-го Всесоюзного Съезда кардиолога М., 1986, 0,89, с.47.

9. Куценко А.И., Легконогов A.B., Кухарчук В.В., Заруба A.D. Гипотензивный эффект плазмафереза у больных тяжелой и злокачественной симптоматической артериальной гипертонией почечного генеза. Тезисы 4-го Всесоюзного Съезда кардиологов 1986, 251, с.148-149.

10¿Куценко А.И., Ратаедов Д., Кухарчук В.В. Применение гдыо-сорбцип в комплексе лечения больных^ с высокой артериальной гипертонией. Тезисы докладов 2-го Съезда тэрапевтов ТССР, Ашхабад, 1986, с.32-33.

11.Куценко А.И., Легконогов A.B., Кухарчук В.В., Осипов С.Г. Клинико-иммунологическая оценка эффективности плазмафереза в комплексной терапии больных высокой артериальной гипертонией. Бюлл. ВКНЦ АМН СССР, 1987, Н с.25-29.

12.Куценко А.И., Легконогов A.B. Гипотензивный эффект плазмафереза у больных тяжелой симптоматической артериальной гипертонией почечного генеза. Бюлл.ВКНЦ АМН СССР, 1987,

№ I, с.87-90.

3. Куценко А.И., Арабидзе Г.Г., Кухарчук В.В. и др. Гемосорб-

ч

ция в комплексном лечении больных с симптоматической апте-риальной гипертонией злокачественного течения. Терапевтический архив, 1987, .¥4, с. 106-108.

4. Куценко А.И., Кухарчук В.В., Легконогов А.В. и др. Оценка эффективности шхазмафереза при лечении тяжелой артериальной гипертонии. Клин.медицина, 1987, 1С, с.20-25.

[5. Куценко А.И., Заруба A.D., Кухарчук 3.3., Коткина Т.К. Эффективность изолированной ультрафяльтрации в комплексном лечении рефрактерной сердечной недостаточности, развившейся на фоне высокой артериальной гипертонии ста-■ Сильного и злокачественного течения. Кардиология, IP87, £ 12, с 20-23.

16. Куценко А.И.,' Арабидзе Г.Г., Кухарчук В.В., и др. Изменение уровня артериального давления и некоторых гормонов крови под влиянием гемосорбции у больных с артериальной гипертонией, вызванной паренхиматозными заболеваниями почек. Тер.архив, 1987, № 12, с.15-17.

17. Куценко А.И., Арабидзе Г.Г., Кухарчук В.В. и др. Лечение больных с синдромом злокачественной артериальной гипертонии. Методические рекомендации. М., 1987, 45 с.

IB. Куценко А.И., Кухарчук В.В., Арабидзе Г.Г. я др. Экстракорпоральные методы в лечении артериальной гипертонии тяжелого к злокачественного течения. Abstaktband. i.ionat der Deutsch - Sowjctischen Kardiologie. Berlin, 1987,P.89.

19. xu-toenko A.I.,Arabidse G.G., Kukharchuk V.V. et al.Extracorporeal ncthods i» the wanagt-aent of severe and malignant arterial hypertension. Совегско-Америнан-

ский симпозиум по проблеме "Артериальная гипертония", 1987, с.

20. Куценко А.И., Кухарчук В.В., Легкрногов А.В. и др. Состояние ренин-ангиотензина-альдостероновой системы и секреции антидауретического гормона при плазмаферезе у больных высокой артериальной гипертонией, рефрактерной

к медикаментозной терапии. Кардиология, 1988., if I с IO-Li

21. Куценко А.И., Кухарчук В.В., Легконогов А.В. и др. Лечение рефрактерной артериальной гипертонии с помощью плазмафе-реза. Бкшл.ЗКНЦ АМН СССР, 1968, >,- I, с.71-77.

22. Куценко А.И., Легконогов А.В., Хеймец Г.И. и др. Клиническая и гемодинамическая оценка эффективности плазмафереза при высокой артериальной гипертонии рефрактерной к медика ыентозным средствам лечения. Тер.архив, 1988, К» 5, с.80-£

23. Куценко А.И., Легконогов А.В., Заруба А.Ю. и др. Применен» плазмафереза для лечения больных высокой артериальной гипертонией, рефрактерной к медикаментозной терапии. Тер. архив, 1988, % 6, с.60-64.

24. Куценко А.И., Легконогов А.В., Кухарчук В.В. и др. Плаз-маферез в лечении артериальной гипертонии тяжелого и злокачественного течения, рефрактерной к медикаментозной терапии. Советская медицина, 1988, № 10, с.38-42.

25. Kutccnko A., Arabidzc G., Zaruba Д., Kukharchuk -V. The Effectiveness of isolated ultrafil■ ration as part .of refractory heart failure developing in the preoense of malignant arterial hypertension.

Тезисы симпозиума по

проблеме: "Патогенез и дифференциальная терапия сердечной недо статочности". Берлин, 1988, с.II.

Kutsenko A. .legkonogov A., Zaruba Д. et al. The efficacy of plasmapheresis in severe arterial hypertension. Abotrac of the 2na international congress of the world apheresis

association. Ottaira, Canada, 1980, P.110.

4

j -

27. A.Kutsenko, A. Zaruba, Y.Xukharchut. Hersosortion in Multiple Bodality therapij of patients «ith. aynptonbtic

arterial hypertension. Abstracts. October 2-5,1988,Rostock. GDH.

28. Куценко А.И., Заруба A.D., Кухарчук B.B. и др. Эффективность низкообъемной геаофильтрации в лечении тяжелой артериальной гиьертонин с начальными проявлениями почечной недостаточности. Кардиология, 1969, № 4, с.

29. Куценко А.И., Арабидзе Г.Г., Кухарчук В.В.. и др. Экстра-■ корпоральнкэ метода в лечении тяжелой и злокачественной

артериальной гипертонии. Сборник. "Достижение Советской медицины".

30. Куцеязсэ А.Я., Кухарчук В.В., Коновалов Г.А. и др. Плазмо-•обмен и плазмосорбция у больных артериальной гипертонией и семейной гиперхолестеринемией; Сборник "Достижение Советской медицины". .

Ротапринт. Подписано в печать 18.0Т-39г. Л-19037.

Тип. ВЗИГГа, ул. Часовая 22/2.Заказ 204-89.ТирЛ50.