Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Артериальная гипертония при ишемической болезни почек: клинические проявления, особенности диагностики, состояния прессорных механизмов и эндотелиальной функции, пути оптимизации лечения

На правах рукописи

игонин

Владимир Алексеевич

АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТОНИЯ ПРИ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ

ПОЧЕК: КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ, ОСОБЕННОСТИ ДИАГНОСТИКИ, СОСТОЯНИЕ ПРЕССОРНЫХ МЕХАНИЗМОВ И ЭНДОТЕЛИАЛЬНОЙ ФУНКЦИИ, ПУТИ ОПТИМИЗАЦИИ ЛЕЧЕНИЯ

14.00.05 - внутренние болезни

Автореферат диссертаций на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Москва - 2007

003060894

Работа выполнена в ФГУ «3 ЦВКГ имени А А Вишневского Минобороны России»

Научный консультант-

доктор медицинских наук, профессор

ФИСУН

Александр Яковлевич

Официальные оппоненты.

доктор медицинских наук, профессор

действительный член РАМН, доктор медицинских наук, профессор

БОЙЦОВ

Сергей Анатольевич

МАРТЫНОВ Анатолий Иванович

доктор медицинских наук, профессор

ПОТЕХИН Николай Павлович

Ведущая организация- ФГОУ «Военно-медицинская академия»

Защита диссертации состоится «27» июня 2007 г в 14 00 на заседании диссертационного совета Д215 008 01 при Главном военном клиническом госпитале имени академика Н Н Бурденко (105229, г Москва, Госпитальная пл , ДЗ)

С диссертацией можно ознакомиться в медицинской библиотеке Главного военного клинического госпиталя имени академика Н Н Бурденко

Автореферат разослан « » 2007 г

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук

Скворцов С В

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы

Артериальная гипертония (АГ) является одним из наиболее распространенных сердечно-сосудистых заболеваний среди трудоспособного населения в большинстве стран мира, в том числе и в РФ Именно АГ и ее осложнения приводят к наибольшей смертности и инвалидности [Чазов Е И, Чазова И Е , 2001, 2002, 2005] Проблемы диагностики, лечения и прогнозирования исходов АГ, несмотря на расширение представлений о роли нейро-гормональных и генетических факторов, нарушений клеточных механизмов в регуляции кальциевого гомеостаза, состояния ионного транспорта и мембран, мембранных рецепторов, по-прежнему, являются одними из наиболее сложных и практически важных [Беленков ЮН и др , 2002, Бойцов С А , 2006]

Ежегодная заболеваемость АГ среди военнослужащих по контракту Российских Вооруженных Сил превышает 5%о, а с учетом данных о том, что средний возраст этой категории военнослужащих снизился за годы реформирования почти на 10 лет, не вызывает сомнений факт «омоложения» АГ В последние годы стойко прослеживается тенденция ежегодного увеличения смертности среди военнослужащих по контракту от заболеваний, напрямую связанных с АГ При этом большинство летальных исходов связаны с отсутствием в ряде зон ответственности округов и флотов должной системы раннего выявления АГ и с дефектами диспансеризации [Симоненко В Б и др ,

2002, 2003, Ивашкин В Т , 2001]

Почечному фактору в патогенезе большинства клинических форм АГ придается важнейшее значение, поскольку экскреция почками натрия и воды, секреция ренина, кининов и простагландинов являются одними из основных механизмов регуляции АД [Alcazar J М , 2000], при этом нарушение натрийу-реза и повышение активности РААС выступают основными прессорными механизмами, ведущими к повышению АД при почечных заболеваниях

Среди почечных заболеваний особое место занимает ИБП, которая является самой распространенной хронической НП не только среди лиц пожилого и старческого возраста, но и среди больных в относительно молодом возрасте [Хирманов В Н , 2001, Мухин НА и др , 2003, 2004] ИБП развивается у больных распространенным атеросклерозом и характеризуется прогрессирующей ПН и высоким риском ССЗ и неблагоприятным прогнозом [Zucchelli Р, Zuccala А, 2003] Наиболее частые сердечно-сосудистые осложнения ИБП - ИМ, МИ и ХСН - составляют до 2/3 в структуре причин смерти пациентов с атеросклеротическим стенозом ПА [Кутырина ИМ и др ,

2003, 2006], что связано с особой «агрессивностью» воздействия име-ющихся у них ФР - АГ, дислипопротеинемии, СД, ожирения, большой частоты курения [Игнатов AM и др , 2004]

АГ является симптомом, который присутствует у всех больных с ИБП [Фомин В В и др , 2005] Однако ее клинические и патогенетические особенности при этом заболевании уточнены недостаточно

С одной стороны, это связано с мозаичностью патогенеза и клинических проявлений АГ при ИБП, а с другой стороны - с недооценкой значимости и роли основных механизмов регуляции и повышения АД при АГ у больных с ИБП, прежде всего - РААС, которая реализует основные механизмы сердечнососудистого ремоделирования [Беленков ЮН и др , 2004], а также роли относительно недавно уточненных факторов

Прежде всего, речь идет об ЭДФ и ее значении в модуляции кардиова-скулярного риска у здоровых лиц и больных с АГ К настоящему времени стало известно, что формирование АГ сопряжено не только с состоянием сосудистого тонуса, но и ассоциируется с нарушением релаксационных свойств эндотелия [Агеев Ф Т , 2003]

Именно в качестве поверхности раздела сред между кровью и сосудистой стенкой эндотелий играет важную роль в передаче сигналов различных нейрогуморальных систем на субэндотелиальные структуры при АГ, в том числе и при ИБП, именно эндотелий обеспечивает динамическое равновесие между вазодилатирующими и вазоконстрикторными факторами, которые определяет РААС, регулирует рост и пролиферацию субэндотелиальных клеточных и неклеточных структур [John S , 2003]

У больных с АГ при ИБП пока не нашли своего окончательно решения вопросы связанные с изучением механизмов нарушений прессорных систем и функции эндотелия и возможные способы их фармакологической и оперативной коррекции [Ramos F et al, 2003]

Именно поиск новых способов медикаментозных и иных вмешательств при ИБП, которые бы позволяли достичь длительных многоцелевых, в том числе антигипертензивных эффектов, является одной из актуальных и нерешенных проблем современной внутренней медицины Все изложенное выше и стало основанием к проведению настоящего исследования

Цель работы изучить клинические проявления, особенности диагностики, состояние прессорных механизмов и эндотелиальной функции при артериальной гипертонии у больных с ишемической болезнью почек, а также результаты достигаемых эффектов при различных методах ее лечения Задачи исследования:

1 Изучить место артериальной гипертонии среди клинических проявлений ишемической болезни почек, уточнить ее особенности и структуру уровней повышенного АД в сопоставлении с длительностью существования и нарушениями клубочковой фильтрации

2 Изучить варианты и основные характеристики суточных профилей АД у больных с артериальной гипертонией при ишемической болезни почек

3 Изучить у больных с артериальной гипертонией при ишемической болезни почек характеристики факторов риска и частоту ассоциированных клинических состояний, а также частоту встречаемости их возможных сочетаний

4 Оценить возможности применяемых неинвазивных и инвазивных методов диагностики в объективизации нозологической принадлежности артери-

альной гипертонии при ишемической болезни почек

5 Оценить состояние и динамику изменений основных показателей ре-нин-ангиотензин-альдостероновой системы при артериальной гипертонии у больных с ишемической болезнью почек

6 Изучить состояние эндотелиальной функции при артериальной гипертонии у больных с ишемической болезнью почек и оценить показатели сосудо-двигательной и нитроксид-продуцирующей функции эндотелия у больных с различной выраженностью гипертензивного синдрома и степенью снижения функции почек

7 Оценить антигипертензивные, структурно-функциональные, прессор-ные и эндотелий-зависимые эффекты консервативного и оперативного лечения больных с артериальной гипертонией при ишемической болезни почек

Научная новизна

На основании результатов впервые проведенного комплексного исследования показано, что АГ является непременным клиническим проявлением ИБП и имеет свои клинические особенности, которые проявляются выраженным гипертензивным синдромом и низкой эффективностью антигипертензивного лечения

У больных с ИБП в структуре уровней повышения АД преобладают лица с тяжелой АГ и ИСАГ, а выраженность гипертензивного синдрома напрямую зависит от длительности его существования и степени снижения СКФ У больных с АГ при ИБП преобладают прогностически неблагоприятные СПАД, которые характеризуются чрезмерным повышением или недостаточным снижением АД, а также повышением ночного АД (non-dippers, оvei-dippers и night-peakers)

Важным клинико-организационным положением является полученный впервые научный факт о том, что АГ при ИБП всегда следует относить к категории высокого риска, так как у большинства больных она всегда связана с наличием сочетаний различных ФР (не менее пяти) и АКС как почечного, так и вне-почечного характера (не менее трех) Показано, что с увеличением длительности существования АГ у больных с ИБП число этих сочетаний увеличивается

Впервые установлено, что определение нозологической принадлежности АГ в пользу ИБП в военно-лечебных учреждениях должно предполагать поэтапное выполнение клинико-инструментальных и лабораторных методов, которые должны быть включены в единый диагностический алгоритм Даже при реализации лишь неинвазивных методов диагностики, которые могут быть реализованы на амбулаторно-поликлиническом этапе, в условиях гарнизонных и базовых военных госпиталей округов (флотов), специфичность верификации диагноза ИБП может достигать 80% В окружных (флотских) военных госпиталях при использовании ангиографических и контрастных компьютерных томографических исследований возможна 100% верификация диагноза

Впервые показано, что функционирование РААС у больных с АГ при ИБП имеет закономерную динамику с увеличением длительности АГ отмечается повышение КАП и снижение АРП, а формирующиеся у больных прессорные

сдвиги коррелируют с выраженностью гипертензивного синдрома, изменениями структурно-функционального состояния миокарда ЛЖ и снижением СКФ Кроме того, выраженность прессорных сдвигов также напрямую зависит от наличия и числа собственно ФР и АКС

Впервые показано, что с увеличением длительности и выраженности АГ при ИБП наблюдается угнетение сосудо-двигательной и ЫО-продуцирующей функций эндотелия, что проявляется снижением показателей, характеризующих ЭЗВД, суммарную МО-активность и ИРЭ, а наиболее значимая ЭДФ при ИБП наблюдалась у больных с ИСАГ, с максимальным сочетанием имеющихся ФР и АКС Установлено, что выраженность ЭДФ у больных с АГ при ИБП связана не только со степенью повышения АД, а и с типами СПАД

Впервые показано, что комплексное изучение функционирования РААС, эндотелиальной функции наряду с детальной оценкой клинических проявлений АГ при ИБП позволяет расширить диагностические и прогностические возможности, а результаты исследования этих параметров на фоне проводимого лечения АГ могут быть использованы в качестве дополнительных «неманометрических» критериев оценки его эффективности

Установлено, что у больных с АГ при ИБП при своевременном оперативном лечении происходит улучшение функции почек, как в ближайшем, так и в отдаленных периодах наблюдения Тем не менее для достижения антиги-пертензивных эффектов у большинства прооперированных больных требуется продолжение медикаментозного лечения

Впервые показано, что при консервативном лечении больных с АГ при ИБП наиболее предпочтительны антагонисты кальция, бета-блокаторы, тиа-зидные диуретики и агонисты 11-имидазолиновых рецепторов Одновременно с этим у всех больных с АГ при ИБП требуется коррекция ФР и целенаправленная реализация мер по вторичной профилактике ССЗ и их осложнений Практическая значимость.

Показано, что у больных с АГ тяжелого течения и при ИСАГ с любой длительностью существования, при минимальных проявлениями ПН и при наличии внепочечных проявлений атеросклероза, в первую очередь, требуется исключить ИБП Детальный анализ почечных и внепочечных клинических проявлений у больных с АГ при ИБП, проведение оценки СПАД, АРП, КАП и выраженности ЭДФ, изменения которых, как показали результаты исследования, имеют закономерную динамику, позволяют получить дополнительные данные, свидетельствующие о возможных трансформациях и исходах АГ Эти сопоставления имеют значение для установления объема индивидуально проводимых диагностических и лечебных вмешательств у больных с АГ при ИБП Показано, что зндоваскулярные вмешательства и методы прямой рева-скуляризации ПА у больных с АГ при ИБП должны выполняться в наиболее ранние сроки (при СКФ не менее 60 мл/мин/1,73 кв м) Из медикаментозных препаратов, используемых для достижения антигипертензивных эффектов и нефропротекции у больных с АГ при ИБП, целесообразно применение антаго-

нистов кальция, бета-блокаторов, тиазидных диуретиков и агонистов II-имидазолиновых рецепторов или их комбинаций

У больных с АГ при ИБП непременным условием комплексного лечения является устранение или ослабление влияния агрессивных ФР, в том числе и с использованием противолипидемических препаратов, и реализация мер по вторичной профилактике ССЗ и их осложнений

Реализация результатов исследования

Материалы диссертации используются в работе лечебно-диагностических отделений 3 ЦВКГ имени А А Вишневского (г Красногорск Московской области), 2 ЦВКГ имени П В Мандрыка (г Москва), 6 ЦВКГ (г Москва), 32 ЦВМКГ (г Купавна Московской области), 25 ЦВКГ Ракетных войск стратегического назначения (г Одинцово Московской области), 150 ЦВГ Космических войск (г Краснознаменск Московской области), 5 ЦВГ Военно-Воздушных Сил (г Красногорск Московской области), а также на кафедрах терапии и терапии усовершенствования врачей (с курсом военно-морской терапии), хирургии ГИУВ МО РФ (г Москва)

Апробация диссертации

Основные положения и результаты диссертации доложены на Международной научно-практической конференции «Управление качеством медицинской помощи на основе стандартизации и доказательной медицины» (г Красногорск Московской области, 2004 г), Четвертом съезде кардиологов Южного федерального округа «От исследований к стандартам лечения» (Сочи, 2005 г), Международном конгрессе «Артериальная гипертензия - от Короткова до наших дней» (г Санкт-Петербург, 2005 г ), Российском национальном конгрессе кардиологов «Перспективы Российской кардиологии» (г Москва, 2005 г), Международной научно-практической конференции «Актуальные вопросы клинической и военно-морской медицины достижения и перспективы» (г Севастополь, 2005 г), Всероссийской научно-практической конференции «Артериальная гипертония разнообразие клинических форм, сосудистые осложнения» (г Иваново, 2005 г ), научно-практической конференции «Современные аспекты диагностики, лечения и профилактики в кардиологии» (г Саратов, 2005 г), Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные проблемы профилактики неинфекционных заболеваний» (г Москва, 2005 г ), II Всероссийской научно-практической конференции «Артериальная гипертония в практике врача терапевта, невролога, кардиолога» (г Москва, 2006 г), Всероссийской научно-практической конференции «Артериальная гипертония и ассоциированные состояния» (г Москва, 2006 г), Всеармейской научно-практической конференции в ГВКГ имени академика Н Н Бурденко «Высокотехнологичная специализированная медицинская помощь» (г Москва, 2006 г ), научно-практической конференции «Современные технологии управления медицинской организацией» (г Красногорск Московской области, 2006 г), XIII Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (г Москва, 2006 г), научно-практической конференции «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения» (г Санкт-Петербург, 2007 г)

Диссертация прошла апробацию на расширенном заседании научно-методического совета 3 ЦВКГ имени А А Вишневского, кафедры терапии и кафедры терапии усовершенствования врачей (с курсом военно-морской терапии) ГИУВ МО РФ (18 января 2007 года)

Публикации

По теме диссертации опубликовано 40 научных работ, из них - 13 в центральной печати

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 295 страницах машинописного текста и состоит из введения и 8 глав (обзор литературы, характеристики методов исследования и групп наблюдавшихся больных, результаты собственных исследований и их обсуждение), выводов, практических рекомендаций, а также списка литературы, из 621 источников (278 отечественных и 343 иностранных авторов)

Работа иллюстрирована 10 таблицами и 37 рисунками

Основные положения диссертации, выносимые на защиту

1 Артериальная гипертония, в большинстве проявляющая себя тяжелой систоло-диастолической формой или изолированной систолической артериальной гипертонией, является обязательным симптомом ишемической болезни почек При этом артериальная гипертония сопряжена с почечной недостаточностью, различными проявлениями и последствиями атеросклероза внепочеч-ной локализации и с низкой эффективностью антигипертензивного лечения

2 При артериальной гипертонии у больных с ишемической болезнью почек формируются стадийные изменения ренин-ангиотензин-альдостероновой системы, связанные со снижением плазменного ренина и увеличением альдостерона, которые обусловливают нарастание выраженности гипертензивного синдрома, прогрессирования поражений органов-мишеней и обострение ассоциированных клинических состояний

3 С увеличением выраженности гипертензивного синдрома и снижением клубочковой фильтрации у больных с артериальной гипертонией при ишемической-болезни почек нарастают проявления эндотелиальной дисфункции, которые связаны с угнетением сосудодвигательной и нитроксидпродуцирую-щей функций эндотелия

4 Наиболее эффективными способом коррекции артериальной гипертонии при ишемической болезни почек являются своевременно выполненные хирургические вмешательства, направленные на реваскуляризацию почечных артерий В случае невозможности их проведения, а также у большинства больных в ближайшем и отдаленном послеоперационных периодах требуется проведение консервативного лечения с сочетанным применением антигипертен-зивных препаратов (антагонистов кальция, бета-блокаторов, тиазидных диуретиков и агонистов 11-имидазолиновых рецепторов), коррекция факторов риска и реализация других мер по вторичной профилактике сердечно-сосудистых заболеваний и их осложнений у больных

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В исследование были включены 142 больных с ИБП в возрасте от 42 до 84 лет (средний возраст - 65,3±4,2 лет), которые проходили повторные обследования в 3 ЦВКГ им А А Вишневского и находились под многолетним динамическим наблюдением в условиях амбулаторно-поликлинических учреждений МО РФ в Московском регионе

Нозологическая принадлежность АГ у обследованных больных трактовалась в пользу ИБП по результатам реализации поэтапной схемы обследования больных с АГ с использованием ЭхоДКГ и/или мультиспиральной компьютерной томографии с контратированием ПА, контрастной аортографии с контрастированием ПА

Всем наблюдавшимся больным и лицам контрольной группы выполнялись повторные клинические и биохимические исследования крови, включая и оценку СКФ В дальнейшем у каждого из наблюдавшихся была определена стадия ИБП в соответствие с рекомендациями Национального почечного фонда США (National Kidney Foundation - NKF)

У всех наблюдавшихся больных с ИБП были подвергнуты детальному анализу характер и длительность течения АГ, частота выявления различных уровней его повышения Кроме того, у больных с ИБП были детально изучены ФР ССЗ, ПОМ и АКС

У всех обследованных было оценено структурно-функциональное состояние миокарда ЛЖ по результатам ЭхоКГ с определением объемных параметров периода наполнения, а также ММЛЖ и ФВ (исследование проводилось с использованием ультразвуковой диагностической системы «ACUSON Sequoia 512», США) В случае выявления ГЛЖ она расценивалась как умеренная при показателях ММЛЖ до 180 гр и выраженной - при показателях ММЛЖ более 180 гр

У всех больных с АГ при ИБП и у 30 нормотензивных лиц контрольной группы (средний возраст - 36,2±3,1 лет) - все обследованные мужского пола - при оценке результатов СМАД были проанализированы колебания среднесуточного САД и ДАД, среднесуточная ЧСС, среднесуточные ИВ (процент измерений, превышающих для САД 140 мм рт ст в дневное время и 120 мм рт ст в ночные часы, для ДАД - 90 мм рт ст в дневные часы и 80 мм рт ст в ночные часы), ИП, СИ (для САД и ДАД), как [АД в дневные часы - АД в ночные часы] АД в дневные часы х 100%, вариабельность и СПАД отдельно для САД и ДАД Для оценки СМАД использовались мониторы «Meditech» (Венгрия) и «Oxford» (Великобритания)

С учетом результатов СМАД были оценены и суточные кривые (профили) АД, что позволило определить у больных типы СПАД - dippers, over-dippers, non-dippeis и night-peakers При этом dippers - пациенты имели нормальное снижение ночного АД в среднем на 10-20%, non-dippers - пациенты имели недостаточное ночное снижение АД - менее чем на 10%, over-dippeis

- пациенты имели чрезмерное снижение ночного АД - более чем на 20%, night-peakers - пациенты имели ночную гипертонию, при этом ночное АД превышало дневное АД, а показатель ночного снижения АД имел отрицательное значение

Об активности РААС среди обследованных больных АГ и лиц контрольной группы судили по результатам оценки АРП и КАП, определяемых радиоиммунологическим методом с использованием диагностических наборов «Renk» фирмы «CIS - Cea-Ire-Sorin» (Франция) Все гормональные исследования, проанализированные в рамках настоящей работы, были выполнены с использованием анализатора гормонов в крови «LKB-Wallac Chnigamma 1272» (Финляндия) и на базе ООО «НЦ ЭФиС» ВНИИФК МЗ РФ (г Москва)

Кроме того, у лиц контрольной группы и в группах наблюдавшихся больных с АГ для оценки ЭЗВД и ЭНВД плечевой артерии была проведена ЭхоДКГ на ультразвуковом сканере по стандартным методикам ЭЗВД и ЭНВД плечевой артерии оценивались ультразвуковым методом с использованием линейного датчика 7,5 МГц соответственно после проведения проб с реактивной гиперемией и нитроглицеринового теста Пробу с реактивной гиперемией проводили по D Cellermayer и соавт [1992] ЭНВД плечевой артерии оценивалась в течение первых 5 минут после приема 0,5 мг нитроглицерина сублингвально Степень дилатации плечевой артерии на эндогенную и экзогенную NO-стимуляцию выражали в процентном приросте диаметра плечевой артерии Функциональные пробы проводились последовательно — ЭНВД оценивалась не ранее чем через 15 минут после завершения теста для оценки ЭЗВД Помимо этих исследований, у всех обследованных больных и у лиц контрольной группы был проведен анализ NO-продуцирующей функции эндотелия по результатам определения суммарного уровня его стабильных метаболитов в плазме крови (N02" и N03") - NOn" с помощью реактива Грейса ИРЭ выражался в следующем виде N02 - NO! / NOt х 100, где NOi - его уровень до пробы, N02-уровень после проведения пробы

Полученные результаты были статистически обработаны как с использованием пакета программы EXCEL 2000 и пакета прикладных программ STA-TISTICA, так и с использованием критериев Стьюдента для оценки достоверности обнаруженных изменений и метода парных корреляций [Маймулов В Г и др , 1996, Реброва О Ю 2002]

Коэффициент корреляции рассчитывался по формуле rxy = [Zd.-xZ dy] х L dy],

где x и у - коррелируемые ряды, a dx и dy— отклонения каждого из чисел этих рядов от средних значений Степень взаимосвязи трактовалась как слабая при значениях гху от 0 до 0,29, средняя - от 0,3 до 0,69, сильная - от 0,7 до 1,0 В дальнейшем с использованием критерия Стьюдента была уточнена достоверность обнаруженных взаимосвязей

У 98 обследованных больных с ИБП коррекция АД достигалась в результате приема медикаментозных препаратов, в ряде случаев назначались экстракорпоральные методы лечения

44 больным с ИБП наряду с назначением антигипертензивных препаратов были выполнены различные варианты оперативной реваскуляризации почек

Сроки наблюдения за больными составили от 1,5 до 5 лет

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Характеристика факторов риска, клинических проявлений и информативности диагностического алгоритма при ишемнческой болезни почек. Результаты распределения больных с АГ при ИБП по уровням повышения АД представлены на рис 1

I степень ■ II степень я III степень ■ И САГ

8о% "'з9% 41%Гч|

Рис 1 Распределение обследованных больных с АГ при ИБП по уровням повышения АД

Так, в группе больных с мягкой систоло-диастолической АГ (I степень повышения АД) отмечено всего лишь 2 наблюдения, что составило всего лишь 1,5% от всего числа наблюдавшихся больных, умеренная АГ (И степень повышения АД) отмечена у 26 (18,5%) больных, тяжелая (III степень) АГ - у 56 (39%) больных, ИСАГ - у 58 (41%) больных Таким образом, среди наблюдавшихся больных доля лиц с тяжелой систоло-диастолической АГ и ИСАГ составила 80%

Все наблюдавшиеся больные с АГ при ИБП были распределены на 5 групп с учетом обнаруженных показателей СКФ В этих группах ее наименование соответствовало наименованию стадии ХБП (по классификации ИКБ) у обследованных больных с ИБП Так, в 1-ю группу был включен 41 больной с АГ при ИБП с показателями СКФ равными или более 90 мл/мин/1,73 кв м (I стадия ХБП), во 2-ю группу 58 больных при показателях СКФ 60-84 мл/ мин/1,73 кв м (II стадия ХБП), в 3-ю группу 23 больных при показателях СКФ 30-59 мл/мин/1,73 кв м (III стадия ХБП), в 4 группу 12 больных при показателях СКФ 15-29 мл/мин/1,73 кв м (IV стадия ХБП), в 5 группу 8 больных - при показателях СКФ менее 15 мл/мин/1,73 кв м, которым уже проводилась ЗПТ (V стадия ХБП)

Таким образом, среди наблюдавшихся больных с АГ при ИБП 70% были отнесены к I и II стадиям ХБП, 16% - к III стадии ХБП, а 14% больных - к IV и V стадиям

В дальнейшем были проанализированы уровни повышения АД в группах наблюдавшихся больных в зависимости от степени снижения СКФ

Среди обследованных больных с АГ лишь при СКФ более и равной 90 мл/мин/1,73 кв м в 2 наблюдениях отмечена мягкая степень повышения АД (1-я группа) В каждой из наблюдавшихся групп, которые распределялись в зависимости от снижения СКФ, доля больных с III степенью повышения АД и ИСАГ была все более значимой - 61, 71, 82 и 92% соответственно

Анализ значимости собственно ФР у больных с АГ при ИБП при различных уровнях повышения АД показал, что они по своей встречаемости в этих группах практически одинаковы

Результаты анализа показали, что во всех группах наблюдавшихся больных с АГ при ИБП встречаемость отдельных ФР была почти одинакова Значимо не отличалась и встречаемость каждого из семи проанализированных ФР в сочетаниях у отдельных больных — при I степени повышения АД (5,3), при II степени повышения АД (5,1±0,6), при III степени повышения АД (4,8±0,3) и при ИСАГ (5,8±0,7)

С увеличением степени АГ у наблюдавшихся больных несколько возрастали поражения ПОМ более чем у половины наблюдавшихся больных (58%, п=82) имело место сочетание как минимум трех ПОМ, которые рассматривались уже в рамках АКС

Одним из наиболее значимых проявлений, связанным с ПОМ, выступала ГЛЖ, которая выявлялась у 93% (п=132) больных с АГ при ИБП Почти с одинаковой частотой ГЛЖ выявлялась при всех степенях повышения АД, включая и ИСАГ В большинстве наблюдений ГЛЖ была выраженной (ММЛЖ составляла более 180 гр) - лишь у 6 (5%) из 121 наблюдавшихся больных с ГЛЖ она была расценена как умеренная

Среди АКС в группе наблюдавшихся больных с АГ при ИБП заболевания сердца, поражения почек и гипертоническая ретинопатия встречались почти с одинаковой частотой 92, 95 и 89%, реже отмечены ЦВБ и заболевания периферических артерий 66 и 58% соответственно ИБС у наблюдавшихся больных в основном протекала типично в виде стенокардии напряжения I—IV ФК Именно ИБС, которая в ряде случаев протекала на фоне постинфарктного кардиосклероза и в большинстве случаев с выраженной ГЛЖ, была причиной застойной ХСН у больных с АГ при ИБП

В большинстве наблюдений при АГ на фоне ИБП число сочетаний различных АКС почечных и внепочечной локализации было не менее двух-трех, а в среднем по группам, классифицируемым по уровню повышения АД, составили -2,5, 3,4±0,7, 3,6±1,2 и 3,8±0,9

В дальнейшем был уточнен перечень состояний, который вынудил к проведению детального диагностического поиска для уточнения генеза АГ и

который «привел» к диагнозу ИБП

Сразу следует отметить, что и здесь, как ранее в отношении ФР, не удалось выявить лишь одну причину или уточнить лишь одну позицию, так как в 55 наблюдениях причины, вынудившие к расширенному диагностическому поиску, были комбинированные и выступали в сочетаниях

Результаты свидетельствуют, что к расширенному диагностическому поиску для исключения ИБП у наблюдавшихся больных с АГ в 51% наблюдений была-необходимость уточнения генеза впервые возникшей АГ или изменение характера (утяжеление) ее течения у больных старше 50 лет, в 18% наблюдение - прогрессирующее (злокачественное) течение АГ, в 33% наблюдений -сочетание АГ с признаками распространенного атеросклероза внепочечной локализации, в 13% наблюдений - признаки ПН у больных с АГ при минимальном изменении мочевого осадка, в 14% наблюдений - появление ОПН или нарастание азотемии у больных на фоне необоснованного приема ингибиторов АПФ, в 8% наблюдений - рефрактерность к лечению АГ, проводимому ранее, в 4% наблюдений - рецидивирующие отеки легких у больных с АГ и ХПН, в 32% наблюдений — наличие систоло-диастолического шума в эпигастрии, в 65% наблюдений диагноз ИБП был заподозрен и подтвердился у курильщиков или при длительном анамнезе курения, в 3% наблюдений - в случае выявления по результатам УЗИ у больных с АГ асимметрии размеров почек

Результаты проведенного исследования показали, что чувствительность лишь неинвазивных методов диагностики (без учета спиральной КТ, ЯМР-томографии), включая и выполнение функциональных тестов с оценкой АРП и КАП, в отношении ИБП составила 80% (п= 114) При реализации всех диагностических возможностей чувствительность реализуемого алгоритма достигала 96%

В остальных случаях для верификации диагноза больным пришлось выполнять эти исследования и контрастную ангиографию (исследование выполнялось с использованием ангиографического комплекса «Geneial Electric Medical System Advants LCV» (США), и ангиографического комплекса «Philips Integns Allura FD» (Голландия))

В ряде наблюдений диагноз ИБП был подтвержден по результатам секционных исследований у умерших больных (п=17), при этом было проведено 12 аутопсий

Таким образом, АГ является непременным клиническим проявлением ИБП и имеет свои особые клинические проявления, которые проявляются прежде всего выраженным гипертензивным синдромом и низкой эффективностью антигипертензивного лечения, а в ряде случаев необоснованное назначение антигипертензивных препаратов способно проявить «дебют» АГ при ИБП

АГ при ИБП всегда следует относить к категории высокого риска — у большинства наблюдавшихся она всегда связана с наличием у больных сочетаний различных ФР (не менее пяти), ПОМ (не менее трех) и АКС как почечного, так и внепочечного характера (не менее двух) С увеличением длительности существования АГ у больных с ИБП число этих сочетаний увеличивается

2. Результаты суточного мониторирования артериального давления у больных с артериальной гипертонией при ишемической болезни почек В контрольной группе по результатам СМАД САД было отмечено на уровне 110±2,5 мм рт ст, ДАД - 68±3,3 мм рт ст, среднесуточная ЧСС -72±4,2, среднесуточный ИВ САД - 10,6±2,2%, среднесуточный ИВ ДАД -8,2±1,7%, среднесуточный ИП САД - 64±4,8%, среднесуточный ИП ДАД -49±3,8%, вариабельность САД - 13,1±2,8 мм рт ст, вариабельность ДАД -7,4±1,1 мм рт ст , СИ САД- 18,6±2,3%, СИ ДАД- 17,4±2,1%

У обследованных больных с АГ при ИБП (п=142) соответствующие показатели составили САД - 178±12,9 мм рт ст (р<0,001 при сравнении с показателями контрольной группы), ДАД - 101±Ю,2 мм рт ст (р<0,001), среднесуточная ЧСС - 72±4,2, среднесуточный ИВ САД - 57,2±6,1% (р<0,001), среднесуточный ИВ ДАД - 27,2±5,1% (р<0,001), среднесуточный ИП САД -109±9,4% (р<0, 01), среднесуточный ИП ДАД - 89±12,1% (р<0,01), вариабельность САД - 22±4,6 мм рт ст (р<0,001), вариабельность ДАД - 16,2±3,7 мм рт ст (р<0, 01), СИ САД- 10,1±4,0% (р<0,01), СИ ДАД- 11,6±2,4% (р<0,01)

Результаты проведения СМАД у больных с АГ при ИБП в зависимости от степени снижения СКФ отражены в табл 1

Во всех группах наблюдавшихся больных отмечены значимые превышения САД - наибольшее во 2-й группе больных (при СКФ 30-59 мл/мин/1,73 кв м), составившее 182±12,2 мм рт ст (р<0,0001 против контроля), ДАД - в 3-й группе больных (при СКФ 30 - 59 мл/мин/1,73 кв м) - 106±10,4 мм рт ст (р<0,01 против контроля), среднесуточный ИВ САД - в 3-й группе больных -67,3±9,2% (р<0,ооо1 против контроля и р<0,05 против 1-й группы больных, где СКФ составляла более 60 мл/мин/1,73 кв м), среднесуточный ИВ ДАД в 3-й группе больных - 31,2±5,2% (р<0,ооо1 против контроля и р<0,01 против 1 группы больных), среднесуточный ИП САД в 3-й группе больных - 124±12,1% (р<0,ооо1 против контроля и р<0,05 против 1-й группы больных), среднесуточный ИП ДАД 101±12,1% (р<0,01 против контроля), вариабельность САД во 2-й группе больных - 24,4±5,9 мм рт ст, хотя разница с контролем оказалась недостоверной (р<0,05), вариабельность ДАД во 2-й группе больных - 18,4±3,2 мм рт ст (р<0,01), СИ САД с наименьшим снижением в 3-й группе больных -9,2±2,3% (р<0,001 против контроля) и СИ ДАД в 3-й группе больных -

8,8±2,0% (р<0,01 против контроля) ^

Таблица!

Показатели СМАД у больных с АГ при ИБП в зависимости от степени снижения СКФ

Показатели СМАД Контрольная группа (п = 30) Больные с АГ при ИБП (СКФ > 60 мл/мин/1,73 кв м) (п = 99) (1 группа) Больные с АГ при ИБП (СКФ 30 - 59 мл/мин/1,73 кв м) (п = 23) (2 группа) Больные с АГ при ИБП (СКФ < 30 мл/мин/1,73 кв м) (п = 20) (3 группа)

САД, мм рт ст 110 ±2,5 167 ±6,8* [Рк< 0,001] 182 ± 12,2* [рК< 0,0001] 175 ± 15,4* [рк< 0,0001]

ДАД, мм рт ст 68 ± 3,3 98 ±7,9* [рк< 0,001] 102 ±8,4* [Рк<0,01] 106 ± 10,4* [Рк<0,01]

ЧСС, среднесуточная 72 ± 4,2 74 ± 4,4 76 ± 4,3 75 ±5,1

ИВ САД, среднесуточный, % 10,6 ±2,2 43,4 ± 4,4* [р, < 0,0001] 52,0 ± 5,9* [рк< 0,001] 67,3 ± 9,2* [р, < 0,0001, р,< 0,05]

ИВ ДАД, среднесуточный, % 8,2 ± 1,7 21,3 ±3,2* [рк< 0,001] 26,9 ± 5,1* [Рк< 0,001] 31,2 ±5,2* [рк< 0,0001, р, < 0,01]

ИП САД, среднесуточный, % 64 ± 4,8 92 ± 11,1* [рк< 0,001] 107 ± 11,4* [Рк< 0,001] 124± 12,1^ [рк<0,001,р,< 0,05]

ИП ДАД, среднесуточный, % 49 ±3,8 72 ± 9,7* [р, <0,05] 84 ± 8,2* [Рк<0,05] 101 ± 11,2* [Рк< 0,011

Вариабельность САД, мм рт ст 13,1 ±2,8 18,2 ±2,4 24,4 ±5,9 23,5 ±7,1* [р, < 0,05]

Вариабельность ДАД, мм рт ст 7,4 ± 1,1 14,2 ±3,0* [Рк< 0,051 18,4 ± 3,2 * [р„<0,01] 14,2 ±2,2* [р, <0,01]

СИ САД, % 18,6 ±2,3 10,2 ±2,3* [Рк < 0,05] 10,3 ± 2,6* [рк< 0,01] 9,2 ±2,3* [р«< 0,001]

СИ ДАД, % 17,4 ±2,1 12,3 ± 1,7* [р, < 0,05] 9,1 ±2,2* [Рк<0,01] 8,8 ± 2,0* [Рк<0,01]

Примечание знаком (*) отмечены достоверные отличия от показателей контрольной группы и группы больных с АГ при ИБП При этом знаком (к) обозначена контрольная группа, а знаками (I), (2) - соответствующая ему группа больных с АГ при ИБП

Доля больных с АГ с прогностическими неблагоприятными типами СПАД (non-dippers, over-dippers, night-peakeis) нарастала с со степенью снижения СКФ Так, в больных в 1-й группе частота этих вариантов СПАД составила 75%, во 2-й группе - 81%, в 3-й группе - все выявленные (100%) типы СПАД отнесены к прогностически неблагоприятным

Было показано, что с числа АКС три и более доля прогностически неблагоприятных типов СПАД увеличилась в 5 раз

Был проведен анализ частоты выявления у больных с АГ при ИБП различных вариантов СПАД в зависимости от длительности существования АГ -менее 3 лет (п=22), в течение 3-4 лет (п=47) и в течение 5-9 лет (п=32), а по результатам анализа выявлены закономерности, связанные со снижением доли прогностически благоприятных типов СПАД - 63, 21 и 9% соответственно У больнывх с АГ при ИБП со сроками существования АГ в течение 10 лет (п=41) и более ни в одном наблюдении не были выявлены СПАД типа dippers

Таким образом, среди наблюдавшихся больных с АГ при ИБП преобладают лица с прогностически неблагоприятными СПАД, которые характеризуются чрезмерным повышением или недостаточным снижением АД, а также повышением ночного АД (non-dippers, over-dippers и mght-peakers) Определяющими для оценки этих СПАД среди наблюдавшихся больных с АГ при ИБП являлись показатели САД и ДАД, СИ, ИВ и ИП САД и ДАД, показатели вариабельности САД и ДАД Доля выявленных прогностически неблагоприятных типов СПАД находилась в прямой зависимости от степени снижения у больных СКФ и длительности существования АГ

Кроме того, представленные выше данные свидетельствуют о высокой

значимости неинвазивных и инвазивных методов диагностики и высоком диагностическом значении поэтапно проводимого клинико-инструментального алгоритма в обосновании нозологической принадлежности АГ при ИБП

3 Результаты оценки прессорных факторов у больных с артериальной гипертонией при ишемической болезни почек. АРП в контрольной группе составила 2,9±0,32 нг/мл/ч, КАП - 121±13,1 пг/мл, а у больных с АГ при ИБП - 2,2±0,27 нг/мл/ч и 317±40,1 пг/мл соответственно Уровень КАП у больных с ИБП оказался достоверно выше, чем у лиц контрольной группы - р <0,01

В дальнейшем был проведен анализ величин АРП и КАП у больных с АГ при ИБП в зависимости от степени снижения СКФ и длительности существования АГ

Во всех группах наблюдавшихся больных отмечены снижения АРП -наибольшее в 3 группе больных и составившее 1,б±0,47 нг/мл/ч (р<0,01 против контроля) и повышения КАП - наибольшее также в 3-й группе - 452±22,4 пг/мл (р<0,01 против контроля и 1-й группой больных) По результатам анализа было показано, что со снижением СКФ у больных с АГ при ИБП отчетливо проявляется снижение АРП и повышение КАП Эти закономерности в отношении СКФ имели отчетливые (г=0,56, р<0,05) зависимости со снижением АРП в 3-й группе больных и повышениями КАП в 2-й и 3-й группах наблюдавшихся больных -/"=0,77 (р<0,01) и г=0,85 (р<0,01) соответственно

Снижение ренина и повышение плазменного альдостерона у больных с АГ при ИБП прослеживалось с увеличением длительности АГ Так, у больных с АГ при ИБП со сроками ее существования менее трех лет АРП составила 3,0±0,17 нг/мл/ч, со сроками 4-5 лет - 2,2±0,26 нг/мл/ч, 5-9 лет - 1,4±0,17 нг/ мл/ч, 10 и более лет - 1,6±0,17 нг/мл/ч (р<0,05 при сравнении с группой больных с наименьшей длительностью АГ)

КАП у больных с АГ при ИБП со сроками ее существования менее 3 лет составила 291±22,7 пг/мл, со сроками 4-5 лет - 362±41,2 пг/мл, 5-9 лет -421±33,3 пг/мл (р<0,01 при сравнении с группой больных с наименьшей длительностью АГ), 10 лет и более - 431±46,0 пг/мл (р<0,01 при сравнении с группой больных с наименьшей длительностью АГ)

В дальнейшем был проведен анализ АРП и КАП у больных с АГ при ИБП в зависимости от типов СПАД, результаты его показали, что достоверно значимых различий между уровнями АРП и КАП при отдельных СПАД не выявлено

Вместе с тем имелась отчетливая зависимость между показателями АРП и КАП с показателями САД 0=0,50, р<0,01 и /-=0,66, р<0,01), ДАД 0=0,44, р<0,01 и г=0,73, р<0,01), среднесуточными ИВ САД 0=0,55, р<0,01 и /-=0,63, р<0,05), среднесуточными ИВ ДАД 0=0,61, р<0,05 и /-=0,81, р<0,01), среднесуточными ИП САД 0=0,74, р<0,01 и /-=0,65, р<0,01), среднесуточными ИП ДАД 0=0,48, р<0,05 и /-=0,72, р<0,01), вариабельностью САД 0=0,61, р<0,05 и /•=0,54, р<0,05), вариабельностью ДАД 0=0,35, р<0,05 и /=0,26, р<0,05), СИ

САД (г=0,70, р<0,01 и г=0,60, р<0,01), СИ ДАД (г=0,49, р<0,05 и г=0,58, р<0,05)

С увеличением числа ассоциированных с АГ заболеваний (от трех и более) отчетливо снижалась АРП - с 2,7±0,34 нг/мл/ч до 2,0±0,50 нг/мл/ч и достоверно (р<0,01) повышалась КАП - с 284±32,9 пг/мл до 431±26,8 пг/мл

Таким образом, функционирование РААС у больных с АГ при ИБП имеет закономерную динамику с увеличением длительности АГ отмечается повышение концентрации КАП и снижение АРП При этом формирующиеся прес-сорные сдвиги коррелируют с выраженностью гипертензивного синдрома и нарушениями почечной функции Кроме того, выраженность этих сдвигов также напрямую зависит от наличия и числа АКС

4. Сосудо-двигательная и нитроксид-продуцирующая функции эндотелия у больных с артериальной гипертонией при ишемической болезни почек. ЭЗВД в контрольной группе составила 14,6±1,2%, ЭНВД - 12,6±1,4%, суммарный уровень стабильных метаболитов эндотелия в плазме крови N0,/ составил -24,1±2,2 ммоль/л, ИРЭ- 15,6±1,8%

У больных с АГ при ИБП ЭЗВД составила 8,8±1,3%, ЭНВД - 10,7±1,6%, N0,," -активность - 14,4±2,1 ммоль/л, ИРЭ - 11,3±1,6% Все из приведенных показателей, кроме ЭЗНВ, достоверно (р<0,001) отличались от соответствующих показателей в контрольной группе

В дальнейшем был проведен анализ величин ЭЗВД, ЭНВД, N0,," -активности и ИРЭ у больных с АГ при ИБП в зависимости от степени снижения СКФ и длительности существования АГ

Во всех группах наблюдавшихся больных отмечены снижения ЭЗВД -наибольшее во 2-й группе, составившее 7,1±1,3% (р<0,01 против контроля), снижение ЭНВД - наибольшее в 3-й группе - 10,2±1,5% (р>0,05 против контроля), >ТОп"-активность - наибольшая в 3-й группе - 12,0±2,3 ммоль/л (р<0,001 против контроля) и ИРЭ - наибольшее в 3-й группе - 9,8±1,4% (р<0,05 против контроля) ' ' ' 1 • '

По результатам анализа было показано, что со снижением СКФ у больных с АГ при ИБП отчетливо проявляется снижение сосудо-двигательной и нитроксид-продуцирующей функции эндотелия

Эти закономерности в отношении СКФ имели отчетливые зависимости со снижением ЭЗВД во 2-й и 3-й группах больных (г=0,47, р<0,05 и г=0,55, р<0,01), снижением N0,,-активности в 2-й и 3-й группах больных (г=0,62, р<0,05 и /-=0,51, р<0,01), ИРЭ в 3-й группе наблюдавшихся больных с АГ при ИБП (г=0,64, р<0,01)

Снижение сосудо-двигательной и нитроксид-продуцирующей функции эндотелия у больных с АГ при ИБП прослеживалось с увеличением длительности АГ Так, у больных с АГ при ИБП со сроками ее существования менее 3 лет ЭЗВД составила 8,2±0,6%, со сроками 4-5 лет - 7,4±0,7%, 5-9 лет - 7,7±0,5%, 10 лет и более — 6,2±0,6% (р<0,05 при сравнении с группой больных с наименьшей длительностью АГ), в отношении ЭНВД подобная закономерность была невы-

раженной, ТЧОп-активность составила 14,2±1,7 ммоль/л, со сроками 4-5 лет -12,1±1,2 ммоль/л, 5-9 лет - 10,8±1,4 ммоль/л, 10 и более лет - 9,8±1,1 ммоль/л (р<0,05 при сравнении с группой больных с наименьшей длительностью АГ), ИРЭ составила 12,2±1,4%, со сроками 4-5 лет - 10,6±1,0%, 5-9 лет - 8,4±0,8%, 10 лет и более - 8,0±1,2% (р<0,05 при сравнении с группой больных с наименьшей длительностью АГ)

В дальнейшем был проведен анализ ЭЗВД, NOn-активности и ИРЭ у больных с АГ при ИБП в зависимости от типов СПАД Однако и здесь, как в отношении прессорных сдвигов, было показано, что достоверно значимых различий между уровнями этих параметров при отдельных СПАД не выявлено

Кроме того, была также отмечена отчетливая зависимость между показателями ЭЗВД, NOn-активности и ИРЭ с показателями САД (г=0,64, р<0,01, г=0,52, р<0,05 и /-=0,67, р<0,01), ДАД 0=0,40, р<0,05, г=0,46, р<0,05 и г=0,35, р<0,05), среднесуточными ИВ САД 0=0,73, р<0,01, г= 0,66, р<0,01 и /-=0,55, р<0,05), среднесуточными ИВ ДАД 0=0,51, р<0,01, /=0,43, р<0,05 и г=0,39, р<0,05), среднесуточными ИП САД 0=0,42, р<0,05, /-=0,58, р<0,01 и /-=0,40, р<0,05), среднесуточными ИП ДАД 0=0,42, р<0,05, /=0,32, р<0,05 и /-=0,38, р<0,05), вариабельностью САД (г=0,55, р<0,01, /=0,36, р<0,05 и /-=0,31, р<0,05), вариабельностью ДАД 0=0,23, р<0,05, /-=0,46, р<0,01 и /-=0,43, р<0,05), СИ САД О=0,26, р<0,05, г=0,30, р<0,05 и /=0,43, р<0,05), СИ ДАД (;-=0,22, р<0,05, /-=0,31, р<0,05 и /=0,29, р<0,05)

Характеристики ЭДФ у больных с АГ при ИБП в зависимости от наличия АКС приведены на рис 2 В данном случае не отмечено значимых различий между показателями ЭДФ в зависимости от числа АКС, что свидетельствует об одинаковой «агрессивности» происходящего сердечно-сосудистого ремоделирования

m.'t '! гл А im; и mi.'H'e менее ipi-X гри и бо ice AM AI«

8,6±о,9

8

ll,l±l,9

6

4

5

io

5

ЭЗВД, %

NOa", ммочь/л

ИРЭД

Рис 2 Показатели ЭДФ у больных с АГ при ИБП в зависимости от числа АКС

Таким образом, с увеличением длительности и выраженности АГ при ИБП наблюдается угнетение сосудо-двигательной и нитроксид-

продуцирующей функций эндотелия, что проявляется снижением показателей, характеризующих ЭЗВД, суммарную ИО-активность и ИРЭ Наиболее значимая ЭДФ при ИБП наблюдалась у больных с длительно существующей АГ и наиболее выраженным снижением функции почек

5 Результаты лечения артериальной гипертонии у больных с ише-мической болезнью почек. В качестве критериев оценки антигипертензивной терапии и целевых уровней АД у наблюдавшихся больных рассматривались критерии краткосрочных эффектов (1-6 месяцев от начала лечения) снижение САД и/ или ДАД на 10% и более или достижение целевого уровня АД, отсутствие гипертонических кризов, сохранение или улучшение качества жизни, влияние на модифицируемые ФР В качестве среднесрочных критериев (более 6 месяцев от начала лечения) выступали достижение целевых значений АД, отсутствие дальнейшего ПОМ или обратная динамика имевшихся изменений, устранение модифицируемых ФР Критериями долгосрочных эффектов антигипертензивной терапии являлись стабильное поддержание АД на целевом уровне более одного года, отсутствие/прогрессирования ПОМ, компенсация имеющихся сердечно-сосудистых осложнений

Кроме того, у обследованных больных с АГ при ИБП в динамике на фоне проводимого лечения оценены показатели функционального состояния почек, прессорные факторы и выраженность ЭДФ

Медикаментозная коррекция АД проводилась у 98 обследованных больных с ИБП, в ряде случаев им назначались экстракорпоральные методы лечения, 44 больным с ИБП наряду с назначением антигипертензивных и других препаратов (кальциевых антагонистов, бета-блокаторов, тиазидных диуретиков и агонистов 11-имидазолиновых рецепторов, гиполипидемических препаратов) были выполнены различные варианты оперативной реваскуляризации почек (2 больным - нефрэктомии, 8 больным - открытые реконструктивные вмешательства, остальным — эндоваскулярные вмешательства со стентированием)

При адекватном лечении АГ у .больных ,с ИБП уже на этапе-краткосрочных эффектов у большинства наблюдавшихся больных (88%) был достигнут полный или частичный эффект от проводимого лечения, включая и модификацию ФР в виде снижения общего ХС и его атерогенных фракций Этот показатель оказался достаточно убедителен и на этапе среднесрочных эффектов (86%), однако внутри этого показателя в большинстве преобладали больные с частичным эффектом от проводимого лечения

При сроках наблюдения за больными более года (средний в группе -2,4±0,4 лет) доля пациентов этой категории оставалась практически прежней (73%), но число лиц с полным эффектом от проводимого лечения не превышало 7%

Эффективность проводимого хирургического лечения больных с ИБП также была значимой (рис 3) - полный или частичный эффект был достигнут у 73% больных на этапе оценки краткосрочных эффектов, у 77% больных - на этапе среднесрочных эффектов, у 80% прооперированных больных со сроками наблюдения более одного года Тем не менее, для коррекции АГ у 82 проопери-

Краткосрочные эффекты Среднесрочные эффекты Долгосрочные эффекты

5«

щ - полный эффект

23%

34%

46%

I

- частичный эффект

| - отсутствие эффекта

Рис з Анализ эффективности оперативного лечения больных с АГ при ИБП

рованных больных требовался прием антигипертензивных препаратов на всех этапах их наблюдения

Из 98 наблюдавшихся больных с АГ при ИБП, которые лечились консервативно, на этапе краткосрочных эффектов 2 больных перенесли ТИА, 1 больной перенес нефатальный ИМ, на этапе среднесрочных эффектов 2 больных перенесли нефатальные МИ и 2 больных - нефатальные ИМ, на этапе долгосрочных эффектов среди этой группы больных умерло 10 больных, в том числе 3 от прогрессирующей ХПН (летальность — 10,2%), 4 больных перенесли нефатальные МИ и 6 больных - нефатальные ИМ

Среди прооперированных больных на этапе краткосрочных эффектов, включая и ближайший послеоперационный период, осложнений ССЗ отмечено не было, на этапе среднесрочных эффектов 1 больной перенес ТИА, на этапе долгосрочных эффектов умерло 2 больных от осложнений ССЗ «внепочечной» локализации (летальность - 4,5%), 1 больной перенес МИ, 2 больных перенесли ИМ

Несмотря на проводившееся комбинированное медикаментозное лечение, у большинства наблюдавшихся больных с АГ при ИБП не удалось уменьшить долю больных с прогностически неблагоприятными типами СПАД, на всех этапах оценки она составляла более 2/3 76, 81 и 72% соответственно

Среди прооперированных больных с АГ при ИБП доля прогностически неблагоприятных типов СПАД уже на этапе краткосрочных эффектов снизилась на 15% (с 71 до 56%), на этапах оценки средне- и долгосрочных эффектов доля лиц dippers составляла уже 59 и 55% соответственно

В дальнейшем был проведен анализ изменений АРП и КАК у больных с АГ при ИБП Результаты показали, что не было получено достоверных данных в пользу снижения АРП, его уровень на различных этапах наблюдения составил 2,2±0,36, 2,0±0,41 и 2,2±0,37 нг/мл/час В отношении КАП прослежена отчетливая тенденция к снижению от этапа к этапу, а у больных, у которых оценивались долгосрочные эффекты лечения, КАП составила 271±54 пг/ мл, что было достоверно (р<0,05) ниже, чем до начала лечения

Подобные же закономерности выявлены у больных с АГ при ИБП после

проведения оперативной реваскуляризацш ПА В этой группе больных достоверное (р<0,05) снижение КАП до 276^39 пг/мя отменено уже на этапе среднесрочных эффектов и до 238±пг/мл (р<0,0!) - при оценке долгосрочных эффектов.

Консервативное и хирургическое лечение больных с АГ при ИБП не привело к значимым изменениям показателей, которые отражали состояние сосу до-дв ига тельной и нитроксид-продуцирующей функции эндотелия, хотя и была отмечена тенденция к их нормализации.

В дальнейшем была проведена оценка значимости некоторых «неманометрических» параметров из числа изучавшихся в рамках настоящего исследования для уточнения их роли при проведении прогноза, С этой целью был проведен анализ динамики СКФ, КАП и ИРЭ у больных, которые лечились консервативными и хирургическими методами, и у которых был отмечен отчетливый антигипертензивных эффект к этапу опенки долг осрочных эффектов (рис 4 и рис. 5)

!]с\*>дные данные Среднесрочные эффекты

45» мс±гя

Я418.2 '1оо •5

л ш -

1ДО 5

Крпткисрочнис эффекты

уо 4 5 О - 2С)

66±5,1

йо 111111!а<ю

Ю

А» я

. 1о: ;м ;; :: I '.'. г э ф фея11-1

45® ао ■

418±.17

15 "

Зоо

11 ■: ■ О

'5° 5

"•УН. АО

- Скч» нл/мниДда К У Р.

• Ига,1:;

-КЛ11, пг/мл

Рис А Диия.мика СКФ, КАП II ИРЭ у больны* с А Г" при IГ Ы1 при ДОС! НЗДСЦ ни 111 И' 111,1 \ уровне Л АД II л фоне кон прилги иного ЛСЧСЦня

Пг\иД||Ч|- (ИННлог

Среднесрочные :1ффЛ1;ть

45« во 4232.34

66 ±4,7 15

«Г Ю РЙ

Г 1ПО

45« ХО

7»±5 >5

* 13

ЙИ» ю

• 1:111 _____г. 5

I л. л * 1 йвц

Крдтносрогаавде >О ',, ■ :>

, | -

Долгосрочные аффект!

45« 44*'±41 ао •

15

Ло Л4-Л.1 ЯОО -

¡щ к>

.4 о Ш й 1 5 -

,0 ' 45и

р<0.01

- СКФ, мл/мим/1,73 - КАЛ, пг/мл : - Ш>Э,&

Рнс 5 Динамика СКФ, КАП и ИРЭ у больных с АГ при МБП при достижении целевых уроьнеП АД после оперативною лечения

У больных с АГ при ИБП, лечившихся консервативно, в сроки наблюдения более 1 года отмечено достоверное снижение против исходных показателей КАП до 307±27 пг/мл (р<0,05) и повышение ИРЭ до 18,2±1,0 пг/мл (р<0,01)

У прооперированных больных с АГ при ИБП в этапу оценки долгосрочных эффектов отмечено достоверное (р<0,05) повышение СФК против исходных данных с 66±4,7 до 86±7,6 мл/мин/1,73 кв м Снижение КАП в этой группе больных было отмечено уже с этапа среднесрочных эффектов с 423±34 до 295±35 пг/мл, а на этапе долгосрочных эффектов - снижение КАП до 282±25 пг/мл (р<0,01) было сопряжено и с повышением ИРЭ до 19,5±1,4% (р<0,01)

Таким образом, при консервативном лечении больных с АГ при ИБП в качестве наиболее предпочтительных медикаментозных средств для достижения антигипертензивных эффектов следует считать применение антагонистов кальция, бета-блокаторов, тиазидных диуретиков и агонистов II-имидазолиновых рецепторов, что позволяет минимизировать у больных число осложнений АКС и ПОМ

У больных с АГ при ИБП своевременно проведенное оперативное лечение (эндоваскулярное вмешательство или прямая реваскуляризация), приводит к улучшению функции почек как в ближайшие, так и отдаленные сроки, а для мониторинга функционального состояния почек у больных допустима оценка не только СКФ, но и параметров, отражающих состояние прес-сорных механизмов и функций эндотелия Однако для достижения антигипертензивных эффектов у большинства прооперированных больных (82%) требуется продолжение консервативного лечения

ВЫВОДЫ

1 Артериальная гипертония является непременным клиническим проявлением ишемической болезни почек и имеет свои клинические особенности, которые проявляются, прежде всего, выраженностью гипертензивного синдрома и низкой эффективностью антигипертензивного лечения

В структуре уровней повышения АД у больных с артериальной гипертонией при ишемической болезни почек чаще наблюдались лица с тяжелой (39%) и изолированной систолической артериальной гипертонией (41%), реже с умеренной (18,5%) и мягкой (1,5%) артериальной гипертонией, а выраженность гипертензивного синдрома напрямую зависит от длительности его существования и степени снижения клубочковой фильтрации

2 Среди наблюдавшихся больных с артериальной гипертонией при ишемической болезни почек преобладают лица с прогностически неблагоприятными суточными профилями АД, которые характеризуются чрезмерным повышением или недостаточным снижением АД, а также повышением ночного

АД (non-dippers, over-dippers и mght-peakers) Определяющими для оценки этих суточных профилей АД среди наблюдавшихся больных с артериальной гипертонией при ишемической болезни почек являлись показатели систолического АД и диастолического АД, суточных индексов, индексов времени и площадей систолического АД и диастолического АД, показатели вариабельности систолического АД и диастолического АД

3 Артериальную гипертонию при ишемической болезни почек всегда следует относить к категории высокого риска - у большинства наблюдавшихся она всегда связана с наличием у больных сочетаний различных факторов риска (не менее пяти) и ассоциированных клинических состояний как почечного, так и внепочечного характера (не менее трех) С увеличением длительности существования артериальной гипертонии у больных с ишемической болезнью почек число этих сочетаний увеличивается

4 Определение нозологической принадлежности артериальной гипертонии в пользу ишемической болезни почек в военно-лечебных учреждениях предполагает поэтапное выполнение клинико-инструментальных и лабораторных методов, которые должны быть включены в единый диагностический алгоритм Неинвазивные методы исследования из этого алгоритма с одинаковой эффективностью могут быть реализованы на амбулаторно-поликлиническом этапе, в условиях гарнизонных и базовых военных госпиталей округов (флотов), специфичность верификации диагноза ишемической болезни почек достигает 80% В окружных (флотских) военных госпиталях при использовании ангиографических и контрастных компьютерных томографических исследований имеются все возможности для 100% верификации диагноза

5 Функционирование ренин-ангиотензин-альдостероновой системы у больных с артериальной гипертонией при ишемической болезни почек имеет закономерную динамику с увеличением длительности артериальной гипертонии отмечается повышение концентрации альдостерона плазмы и снижение плазменного ренина

При этом формирующиеся прессорные сдвиги коррелируют с выраженностью гипертензивного синдрома и нарушениями почечной функции Кроме того, выраженность этих сдвигов также напрямую зависит от числа ассоциированных клинических состояний

6 С увеличением длительности и выраженности артериальной гипертонии при ишемической болезни почек наблюдается угнетение сосудо-двигательной и нитроксид-продуцирующей функций эндотелия, что проявляется снижением показателей, характеризующих эндотелий-зависимую вазодила-тацию, суммарную NO-активность и индекс реактивности эндотелия

Наиболее значимая эндотелиальная дисфункция при ишемической болезни почек наблюдалась у больных с длительно существующей артериальной гипертонией, с максимальным сочетанием ассоциированных клинических состояний и наиболее выраженным снижением функции почек

Изучение функционирования ренин-ангиотензин-альдостероновой системы, эндотелиальной функции наряду с детальной оценкой клинических проявлений артериальной гипертонии при ишемической болезни почек позволяет расширить диагностические и прогностические возможности при оценке ее течения, а данные, полученные по результатам исследования этих параметров на фоне проводимого лечения артериальной гипертонии, могут быть использованы в качестве дополнительных «неманометрических» критериев его эффективности

7 У больных с артериальной гипертонией при ишемической болезни почек своевременно проведенное оперативное лечение (эндоваскулярное вмешательство или прямая реваскуляризация) приводит к улучшению функции почек, как в ближайшие, так и в отдаленные сроки Однако для достижения антигипертензивных эффектов у большинства прооперированных больных (82%) требуется продолжение консервативного лечения

8 При консервативном лечении больных с артериальной гипертонией при ишемической болезни почек в качестве наиболее предпочтительных медикаментозных средств для достижения антигипертензивных эффектов следует считать применение антагонистов кальция, бета-блокаторов, тиазидных диуретиков и агонистов 11-имидазолиновых рецепторов Одновременно с этим у всех больных с артериальной гипертонией при ишемической болезни почек требуется коррекция факторов риска и целенаправленная реализация мер по вторичной профилактике сердечно-сосудистых заболеваний и их осложнений

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 У больных с артериальной гипертонией тяжелого течения и изолированной систолической артериальной гипертонией с любой длительностью существования, даже при минимальных проявлениях почечной недостаточности и при наличии внепочечных проявлений атеросклероза, в первую очередь требует исключения ишемическая болезнь почек

2 Детальный анализ почечных и внепочечных клинических проявлений у больных с артериальной гипертонией при ишемической болезни почек, проведение оценки суточных профилей АД, активности ренина плазмы, концентрации плазменного альдостерона и выраженности эндотелиальной дисфункции позволяет получить дополнительные данные, которые могут свидетельствовать о возможных трансформациях и прогрессировании артериальной гипертонии Это имеет важное практическое значение для определения объема индивидуально проводимых диагностических и лечебных вмешательств у больных с артериальной гипертонией при ишемической болезни почек

3 Эндоваскулярные вмешательства и методы прямой реваскуляризации почечных артерий у больных с артериальной гипертонией при ишемической болезни почек должны выполняться в наиболее ранние сроки (при СКФ не менее 60 мл/мин/1,73 кв м), а из медикаментозных препаратов, используемых

для достижения антигипертензивных эффектов и нефропротекции, у больных целесообразно применение антагонистов кальция, бета-блокаторов, тиазидных диуретиков и агонистов 11-имидазолиновых рецепторов или их комбинаций

4 Применение ингибиторов ангиотензин-превращающего фермента и блокаторов реценторов ангиотензина II при артериальной гипертонии у больных с ишемической болезнью почек допустимо лишь на короткий период в ближайшие дни после оперативных вмешательств при тщательном контроле состояния функции реваскуляризированных почек

5 У больных с артериальной гипертонией при ишемической болезни почек обязательным условием комплексного лечения является устранение или ослабление влияния агрессивных факторов риска, в том числе и с использованием противолипидемических медикаментозных препаратов, и реализация мер по вторичной профилактике сердечно-сосудистых заболеваний и их осложнений

СПИКОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1 Висцеральные осложнения у раненых // Воен-мед журн - 1998 -№5 - С 39^-2 (соавт Г П Басалкевич, А В Чернышов, В Е Тарасов, С М Кириллов)

2 Изменения внебрюшинных внутренних органов при огнестрельных ранениях живота // Воен-мед журн - 2002 - №4 - С 74-75 (соавт В К Зуев, А Н Курицын)

3 Ишемическая болезнь почек клинические особенности и подходы к верификации диагноза в условиях многопрофильного лечебного учреждения // Управление качеством медицинской помощи на основе стандартизации и доказательной медицины Тез докл Межд науч -практ конф - Красногорск, 2004 - С 240-241 (соавт Д В Сливинский, Е В Кохан, В А Иванов, А В Иванов, А Я Фисун)

4 Клинико-ангиографическая характеристика поражений почечных артерий при ишемической болезни почек // Там же - С 241-242 (соавт В А Иванов, А В Иванов, Д В Сливинский)

5 Клинические и ангиографические сопоставления при поражениях почечных артерий у больных с ишемической болезнью почек // Научные труды ГИУВ МО РФ - М ГИУВ МО РФ, 2004 Т III - С 64 (соавт В А Иванов, А В Иванов, Д В Сливинский, А Я Фисун)

6 Клинические особенности и подходы к диагностике ишемической болезни почек // Там же - С 64-65 (соавт Д В Сливинский, В А Иванов, А В Иванов, А Я Фисун)

7 Клинические особенности артериальной гипертензии с угрозой мозгового инсульта и эффект антагонистов ангиотензиновых рецепторов // Клиническая геронтология - 2005 - № 2 - С 6-12 (соавт В Б Симоненко,

А Я Фисун, С Ф Широков, В Ф Жуков, И С Денащук, А В Куроедов, Ю В Овчинников, В П Бутиков, В В Вальский)

8 Клинические и ангиографические сопоставления при ишемической болезни почек случайные совпадения или ключ к диагнозу1? // От исследований к стандартам лечения Матер Четвертого съезда кардиол Южн Федер окр - Сочи, 2005 - С 134-135 (соавт В А Иванов, А В Иванов, Д В Сливинский, А Я Фисун)

9 Ишемическая болезнь почек возможности и результаты диагностики в многопрофильном лечебном учреждении//Там же -С 135-136 (соавт А Я Фисун, Е M Емельяненко, Д В Сливинский, В А Иванов, А В Иванов, H И Стажинский)

10 Эффекты ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента и антагонистов ангиотензиновых рецепторов при артериальной гипертонии у больных с ишемической болезнью почек // Там же - С 137-138 (соавт А Я Фисун, В M Емельяненко, Д В Сливинский, В А Иванов, А В Иванов, H И Стажинский, В В Вальский)

11 Патология почечных артерий при ишемической болезни почек кли-нико-ангиографическая характеристика // Вестн Рос воен -мед акад - 2005 -№13(1) - С 90 (соавт В А Иванов, А В Иванов, Д В Сливинский, Р Р Урсов, А Я Фисун)

12 Принципы диагностики ишемической болезни почек // Там же - С 91 (соавт Д В Сливинский, Е В Кохан, В А Иванов, А В Иванов, Р Р Урсов, А Я Фисун)

13 Артериальная гипертония с угрозой развития мозгового инсульта клинические особенности, суточные профили артериального давления и терапия антагонистами рецепторов ангиотензина II // Кардиоваскул тер и профи-лакт - 2005 - Т 4, №3 (часть 1) - С 29-35 (соавт В Б Симоненко, А Я Фисун, Е А Широков, В Ф Жуков, И С Денищук, А В Куроедов, Ю В Овчинников, M В Брижан)

14 Ischemic Rénal Disease Chnical Features and Approaches to Vérification of the Diagnosis // International Congi ess «HYPERTENSION - from Korotkov to present days» Abstract book - Samt-Peterburg, Russia, 2005 - P 47 (соавт D V Slivmsky, V A Ivanov, A V Ivanov, A Y Fisun)

15 Клинические особенности и подходы к обоснованию диагноза ишемической болезни почек // Российский национальный конгресс кардиологов Перспективы Российской кардиологии Материалы конгресса / Прилож к журн «Кардиоваскулярная терапия и профилактика» - 2005 - Т 4, № 4 - С 135 (соавт Д В Сливинский, В А Иванов, А В Иванов, А Я Фисун)

16 Результаты диагностики и лечения стенозирующих поражений почечных артерий при вазоренальной гипертонии // Там же - С 135-136 (соавт Г Е Митрошин, Д В Сливинский, В А Иванов, А В Иванов, А Я Фисун)

17 Клинические проявления ишемической болезни почек пристальный взгляд терапевта и врача общей практики // Вестник морского врача - 2005 -

Т 1, № 1 - С 229-230 (соавт А Я Фисун, В М Емельяненко, Д В Сливинский, В А Иванов, А В Иванов, А К Тюкина)

18 Изменения прессорных факторов и эндотелиальная дисфункция у больных ишемической болезнью почек//Там же - С 230 (соавт А Я Фисун, В М Емельяненко, Г И Кизявка, А К Тюкина)

19 Сравнительные эффекты эналаприла и эпросартана при артериальной гипертонии у больных с ишемической болезнью почек // Там же - С 230 (соавт А Я Фисун, В М Емельяненко, Г И Кизявка, А К Тюкина)

20 Эналаприл и эпросартан при лечении артериальной гипертонии у больных с ишемической болезнью почек на чем остановить выбор9 // Артериальная гипертония разнообразие клинических форм, сосудистые осложнения Тез докл Всерос науч-практ конф - Иваново, 2005 — С 35 (соавт А Я Фисун, В М Емельяненко, Г И Кизяква, А К Тюкина)

21 Ишемическая болезнь почек возможности и пути верификации диагноза в многопрофильном лечебном учреждении // Там же - С 85 (соавт А Я Фисун, В М Емельяненко, Д В Сливинский, В А Иванов, А В Иванов, А К Тюкина)

22 Прессорные сдвиги, эндотелиальная дисфункция у больных с ишемической болезнью почек что стоит за этим7 // Там же — С 86 (соавт А Я Фисун, В М Емельяненко, Г И Кизявка, А К Тюкина)

23 Особенности клинических и ангиографических признаков при ишемической болезни почек // Современные аспекты диагностики, лечения и профилактики в кардиологии Сб науч трудов - Саратов, 2005 - С 53-54 (соавт А Я Фисун, В А Иванов, А В Иванов, Д В Сливинский)

24 Ишемическая болезнь почек современные подходы к диагностике в многопрофильном лечебном учреждении // Там же - С 54-55 (соавт А Я Фисун, В М Емельяненко, Д В Сливинский, В А Иванов, А В Иванов, Н И Стажинский)

25 Сравнительные эффекты ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента и антагонистов ангиотензиновых рецепторов при лечении артериальной гипертензии у больных с ишемической болезнью почек // Там же - С 5556 (соавт А Я Фисун, В М Емельяненко, Д В Сливинский, В А Иванов, А В Иванов, Н И Стажинский, В В Вальский)

26 Особенности гемореологических нарушений у больных с вазореналь-ной гипертонией при ишемической болезни почек // Депонир в Мед реф журн (Д-27583 от 3 03 2005 г) (соавт О Ш Ойноткинова)

27 Клинические проявления и факторы риска ишемической болезни почек // Актуальные проблемы профилактики неинфекционных заболеваний Тез докл Всерос науч -практ конф - М 2005 - С 33 (соавт А Я Фисун, Д В Сливинский, В А Иванов, А В Иванов, М В Брижан, А И Цынаков, В М Емельяненко, Н И Стажинский НИ)

28 Прессорные сдвиги, эндотелиальная дисфункция и суточные профили артериального давления у больных с ишемической болезнью почек // Там

же - С 93 (соавт А Я Фисун, В М Емельяненко, Г И Кизявка, М В Брижан)

29 Характеристика факторов риска, клинических проявлений и информативности диагностического алгоритма при ишемической болезни почек // Воен-мед журн -2006 -№ 1 -С 69

30 Изменения прессорных факторов и функций эндотелия при ишемической болезни почек // Там же - С 70-71

31 Прессорные сдвиги и эндотелиальная дисфункция при ишемической болезни почек // Артериальная гипертония в практике врача терапевта, невролога, кардиолога Тез докл II Всерос науч -практ конф - М, 2006 - С 42 (соавт А Я Фисун)

32 Прессорные факторы и суточные профили артериального давления у больных с артериальной гипертонией при различных поведенческих типах // Там же -С 161 (соавт А Я Фисун, Е В Егоренкова, А К Тюкина)

33 Прессорные факторы и функции эндотелия у больных с артериальной гипертонией при ишемической болезни почек // Артериальная гипертония и ассоциированные состояния Матер Всерос науч —практ конф — М , 2006 -С 39^10 (соавт Д В Сливинский, В А Иванов, А В Иванов, А Я Фисун)

34 Прессорные факторы и результаты суточного мониторирования артериального давления при артериальной гипертонии у больных с различными психологическими признаками // Высокотехнологичная специализированная медицинская помощь Тез докл науч -практ конф - М ГВКГ им Н Н Бурденко, 2006 - С 101-102 (соавт Е В Егоренкова, Н И Стажинский, А Н Стажинский, А К Тюкина, А Я Фисун)

35 Ишемическая болезнь почек анализ факторов риска, клинических черт и информативность диагностического алгоритма //Там же - С 103-104 (соавт Д В Сливинский, В А Иванов, А В Иванов, А Я Фисун)

36 Артериальная гипертензия при ишемической болезни почек // Современные технологии управления медицинской организацией Тез докл науч-практ конф - Красногорск, 2006 - С 213-214 (соавт Р Р Урсов)

37 Особенности лечения артериальной гипертензии при ишемической болезни почек//Там же - С 214-215 (соавт Р Р Урсов, В М Стойка)

38 Оценка клинических и ангиографических взаимосвязей при ишемической болезни почек путь к правильному диагнозу и лечению // Человек и лекарство Матер XIII Рос нац конгр - М, 2006 - С 148 (соавт А Я Фисун, Р Р Урсов)

39 Некоторые вопросы диагностики и лечения ишемической болезни почек//Вестн Рос воен-мед акад -2007 -№17 - С 397-398

40 Состояние функции эндотелия при артериальной гипертензии у больных с ишемической болезнью почек // Вестн Рос воен -мед акад - 2007 -№17 - С 398

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АГ артериальная гипертония

АД артериальное давление

АКС ассоциированные клинические состояния

АПФ ангиотензин-превращающий фермент

АРП активность ренина плазмы

ВНИИФК Всероссийский научно-исследовательский институт

физической культуры

ГВКГ Главный военный клинический госпиталь

ГЛЖ гипертрофия левого желудочка

ДАД диастолическое АД

ИБП ишемическая болезнь почек

ИБС ишемическая болезнь сердца

ИВ индекс времени

ИП индекс площади

ИРЭ индекс реактивности эндотелия

ИСАГ изолированная систолическая артериальная гипертензия

ЛЖ левый желудочек

МИ мозговой инсульт

ММЛЖ масса миокарда левого желудочка

ПА почечная артерия, почечные артерии

ПОМ поражения органов-мишеней

ПН почечная недостаточность

РАС ренин-ангиотензиновая система

РААС рении-ангиотензин-альдостероновая система

САД систолическое АД

СД сахарный диабет

СИ суточный индекс

СКФ скорость клубочковой фильтрации

СМАД суточное мониторирование АД

СПАД суточный профиль АД, суточные профили АД

ССЗ сердечно-сосудистые заболевания

ТИА транзиторная ишемическая атака

ФК функциональный класс

ФР фактор риска, факторы риска

ХБП хроническая болезнь почек

ХПН хроническая почечная недостаточность

ХС холестерин

ХСН хроническая сердечная недостаточность

ЦВГ Центральный военный госпиталь

ЦВКГ Центральный военный клинический госпиталь

ЦВМКГ Центральный военно-морской клинический госпиталь

чсс частота сердечных сокращений

ЭАП зндоваскулярная ангиопластика

ЭДФ эндотелиальная дисфункция

эзвд эндотелий-зависимая вазодилатация

энвд эндотелий-независимая вазодилатация

ЭФР эндотелиальный релаксирующий фактор

ЭхоКГ эхокардиография

ЭхоДКГ эходопплерокардиография

ЯМР ядерно-магнитный резонанс

N0 оксид азота

игонин

Владимир Алексеевич

АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТОНИЯ ПРИ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ

ПОЧЕК: КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ, ОСОБЕННОСТИ ДИАГНОСТИКИ, СОСТОЯНИЕ ПРЕССОРНЫХ МЕХАНИЗМОВ И ЭНДОТЕЛИАЛЬНОЙ ФУНКЦИИ, ПУТИ ОПТИМИЗАЦИИ ЛЕЧЕНИЯ

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Актуальность темы

Артериальная гипертония (АГ) является одним из наиболее распространенных сердечно-сосудистых заболеваний среди трудоспособного населения в большинстве стран мира, в том числе и в РФ. Именно АГ и её осложнения приводят к наибольшей смертности и инвалидности [8, 14, 18, 26, 66, 125, 172, 271, 337, 610]. Проблемы диагностики, лечения и прогнозирования исходов АГ, несмотря на расширение представлений о роли нейрогормональных и генетических факторов, нарушений клеточных механизмов в регуляции кальциевого гомеостаза, состояния ионного транспорта и мембран, мембранных рецепторов, по-прежнему являются одними из наиболее сложных и практически важных [4, 6, 14, 6о, 64, 244, 262, 264, 272, 285, 450, 532, 576, 585].

Ежегодная заболеваемость АГ среди военнослужащих по контракту Российских Вооруженных Сил превышает 5%о, а с учетом данных о том, что средний возраст этой категории военнослужащих снизился за годы реформирования почти на ю лет, не вызывает сомнений факт «омоложения» АГ. В последние годы стойко прослеживается тенденция ежегодного увеличения смертности среди военнослужащих по контракту от заболеваний, напрямую связанных с АГ. При этом большинство летальных исходов связаны с отсутствием в ряде зон ответственности округов и флотов должной системы раннего выявления АГ и с дефектами диспансеризации [201, 204].

Почечному фактору в патогенезе большинства клинических форм АГ придается важнейшее значение, поскольку экскреция почками натрия и воды, секреция ренина, кининов и простагландинов являются одними из основных механизмов регуляции АД [13, 161, 118, 225, 243, 266, 268, 296], при этом нарушение натрийуреза и повышение активности РААС выступают основными прессорными механизмами, ведущими к повышению АД при почечных заболеваниях.

Среди почечных заболеваний особое место занимает ИБП, которая является самой распространенной хронической НП не только среди лиц пожилого и старческого возраста, но и среди больных в относительно молодом возрасте [160, 240, 283, 349]. ИБП развивается у больных распространенным атеросклерозом и характеризуется прогрессирующей ПН и высоким риском ССЗ и неблагоприятным [160, 349, 468]. Наиболее частые сердечно-сосудистые осложнения ИБП -ИМ, МИ и ХСН — составляют до 2/3 в структуре причин смерти пациентов с атеросклеротическим стенозом ПА [405], что связано с особой «агрессивностью» воздействия имеющихся у них ФР - АГ, дислипопротеинемии, СД, ожирения, большой частоты курения [160, 283,349,468].

АГ является симптомом, который присутствует у всех больных с ИБП [160, 283, 349, 405, 468]. Однако ее клинические особенности и патогенетические особенности при этом заболевании уточнены недостаточно.

С одной стороны, это связано с мозаичностью патогенеза и клинических проявлений АГ при ИБП, а с другой стороны - с недооценкой значимости и роли основных механизмов регуляции и повышения АД при АГ у больных с ИБП, прежде всего - РААС, которая реализует основные механизмы сердечно-сосудистого ремоделирования [30, 236, 584], а также роли относительно недавно уточненных факторов.

Прежде всего речь идет об ЭДФ и ее значении в модуляции кардиоваскулярного риска у здоровых лиц и больных с АГ. К настоящему времени стало известно, что формирование АГ сопряжено не только с состоянием сосудистого тонуса, но и ассоциируется с нарушением релаксационных свойств эндотелия [3, 6о, 86,111,473]

Именно в качестве поверхности раздела сред между кровью и сосудистой стенкой эндотелий играет важную роль в передаче сигналов различных нейрогуморальных систем на субэндотелиальные структуры при АГ, в том числе и при ИБП, именно эндотелий обеспечивает динамическое равновесие между вазодилатирующими и вазоконстрикторными факторами, которые определяет РААС, регулирует рост и пролиферацию субэндотелиальных клеточных и неклеточных структур [228,416].

У больных с АГ при ИБП пока не нашли своего окончательно решения вопросы, связанные с изучением механизмов нарушений прессорных систем и функции эндотелия, и возможные способы их фармакологической и оперативной коррекции.

Именно поиск новых способов медикаментозных и иных вмешательств при ИБП, которые бы позволяли достичь длительных многоцелевых, в том числе антигипертензивных эффектов, является одной из актуальных и нерешенных проблем современной внутренней медицины. Все изложенное выше и стало основанием к проведению настоящего исследования.

Цель работы: изучить клинические проявления, особенности диагностики, состояние прессорных механизмов и эндотелиальной функции при артериальной гипертонии у больных с ишемической болезнью почек, а также результаты достигаемых эффектов при различных методах ее лечения.

Задачи исследования: 1. Изучить место артериальной гипертонии среди клинических проявлений ишемической болезни почек, уточнить ее особенности и структуру уровней повышенного АД в сопоставлении с длительностью существования и нарушениями клубочковой фильтрации.

2. Изучить варианты и основные характеристики суточных профилей АД у больных с артериальной гипертонией при ишемической болезни почек.

3. Изучить у больных с артериальной гипертонией при ишемической болезни почек характеристики факторов риска и частоту ассоциированных клинических состояний, а также частоту встречаемости их возможных сочетаний.

4. Оценить возможности применяемых неинвазивных и инвазивных методов диагностики в объективизации нозологической принадлежности артериальной гипертонии при ишемической болезни почек.

5. Оценить состояние и динамику изменений основных показателей ренин-ангиотензин-альдостероновой системы при артериальной гипертонии у больных с ишемической болезнью почек.

6. Изучить состояние эндотелиальной функции при артериальной гипертонии у больных с ишемической болезнью почек и оценить показатели сосудодвигательной и нитроксид-продуцирующей функции эндотелия у больных с различной выраженностью гипертензивного синдрома и степенью снижения функции почек.

7- Оценить антигипертензивные, структурно-функциональные, прессорные и эндотелий-зависимые эффекты консервативного и оперативного лечения больных с артериальной гипертонией при ишемической болезни почек.

Научная новизна

На основании результатов впервые проведенного комплексного исследования показано, что АГ является непременным клиническим проявлением ИБП и имеет свои клинические особенности, которые проявляются выраженным гипертензивным синдромом и низкой эффективностью антигипертензивного лечения.

У больных с ИБП в структуре уровней повышения АД преобладают лица с тяжелой АГ и ИСАГ, а выраженность гипертензивного синдрома напрямую зависит от длительности его существования и степени снижения СКФ. У больных с АГ при ИБП преобладают прогностически неблагоприятные СПАД, которые характеризуются чрезмерным повышением или недостаточным снижением АД, а также повышением ночного АД (non-dippers, over-dippers и night-peakers).

Важным клинико-организационным положением является полученный впервые научный факт о том, что АГ при ИБП всегда следует относить к категории высокого риска, так как у большинства больных она всегда связана с наличием сочетаний различных ФР (не менее пяти) и АКС как почечного, так и внепочечного характера (не менее трех). Показано, что с увеличением длительности существования АГ у больных с ИБП число этих сочетаний увеличивается.

Впервые установлено, что определение нозологической принадлежности АГ в пользу ИБП в военно-лечебных учреждениях должно предполагать поэтапное выполнение клинико-инструментальных и лабораторных методов, которые должны быть включены в единый диагностический алгоритм. Даже при реализации лишь неинвазивных методов диагностики, которые Moiyr быть реализованы на амбулаторно-поликлиническом этапе, в условиях гарнизонных и базовых военных госпиталей округов (флотов), специфичность верификации диагноза ИБП может достигать 8о%. В окружных (флотских) военных госпиталях при использовании ангиографических и контрастных компьютерных томографических исследований возможна юо% верификация диагноза.

Впервые показано, что функционирование РААС у больных с АГ при ИБП имеет закономерную динамику: с увеличением длительности АГ отмечается повышение КАП и снижение АРП, а формирующиеся у больных прессорные сдвиги коррелируют с выраженностью гипертензивного синдрома, изменениями структурно-функционального состояния миокарда ЛЖ и снижением СКФ. Кроме того, выраженность прессорных сдвигов также напрямую зависит от наличия и числа собственно ФР и АКС.

Впервые показано, что с увеличением длительности и выраженности АГ при ИБП наблюдается угнетение сосудо-двигательной и ЫО-продуцирующей функций эндотелия, что проявляется снижением показателей, характеризующих ЭЗВД, суммарную МО-активность и ИРЭ, а наиболее значимая ЭДФ при ИБП наблюдалась у больных с ИСАГ, с максимальным сочетанием имеющихся ФР и АКС. Установлено, что выраженность ЭДФ у больных с АГ при ИБП связана не только со степенью повышения АД, а и с типами СПАД.

Впервые показано, что комплексное изучение функционирования РААС, эндотелиальной функции наряду с детальной оценкой клинических проявлений АГ при ИБП позволяет расширить диагностические и прогностические возможности, а результаты исследования этих параметров на фоне проводимого лечения АГ могут быть использованы в качестве дополнительных «неманометрических» критериев оценки его эффективности.

Установлено, что у больных с АГ при ИБП при своевременном оперативном лечении происходит улучшение функции почек, как в ближайшем, так и в отдаленном периоде наблюдения. Тем не менее, для достижения антигипертензивных эффектов у большинства прооперированных больных требуется продолжение медикаментозного лечения.

Впервые показано, что при консервативном лечении больных с АГ при ИБП наиболее предпочтительны антагонисты кальция, бета-блокаторы, тиазидные диуретики и агонисты П-имидазолиновых рецепторов. Одновременно с этим у всех больных с АГ при ИБП требуется коррекция ФР и целенаправленная реализация мер по вторичной профилактике ССЗ и их осложнений.

Практическая значимость

Показано, что у больных с АГ тяжелого течения и при ИСАГ с любой длительностью существования, при минимальных проявлениями ПН и при наличии внепочечных проявлений атеросклероза в первую очередь требуется исключить ИБП. Детальный анализ почечных и внепочечных клинических проявлений у больных с АГ при ИБП, проведение оценки СПАД, АРП, КАП и выраженности ЭДФ, изменения которых, как показали результаты исследования, имеют закономерную динамику, позволяют получить дополнительные данные, свидетельствующие о возможных трансформациях и исходах АГ. Эти сопоставления имеют значение для установления объема индивидуально проводимых диагностических и лечебных вмешательств у больных с АГ при ИБП.

Показано, что зндоваскулярные вмешательства и методы прямой реваскуляризации ПА у больных с АГ при ИБП должны выполняться в наиболее ранние сроки (при СКФ не менее 6о мл/мин/1,73 кв.м). Из медикаментозных препаратов, используемых для достижения антигипертензивных эффектов и нефропротекции у больных с АГ при ИБП, целесообразно применение антагонистов кальция, бета-блокаторов, тиазидных диуретиков и агонистов П-имидазолиновых рецепторов или их комбинаций.

У больных с АГ при ИБП непременным условием комплексного лечения является устранение или ослабление влияния агрессивных ФР, в том числе и с использованием противолипидемических препаратов, и реализация мер по вторичной профилактике ССЗ и их осложнений.

Реализация результатов исследования

Материалы диссертации используются в работе лечебно-диагностических отделений 3 ЦВКГ имени А.А. Вишневского (г.

Красногорск Московской области), 2 ЦВКГ имени П.В.Мандрыка (г. Москва), 6 ЦВКГ (г. Москва), 32 ЦВМКГ (г. Купавна Московской области), 25 ЦВКГ Ракетный войск стратегического назначения (г. Одинцово Московской области), 150 ЦВГ Космических войск (г. Краснознаменск Московской области), 5 ЦВГ Военно-Воздушных Сил (г. Красногорск Московской области), а также на кафедрах терапии и терапии усовершенствования врачей (с курсом военно-морской терапии), хирургии ГИУВ МО РФ (г. Москва).

Апробация диссертации

Основные положения и результаты диссертации доложены на: Международной научно-практической конференции «Управление качеством медицинской помощи на основе стандартизации и доказательной медицины» (г. Красногорск Московской области, 2004 г.); Четвертом съезде кардиологов Южного федерального округа «От исследований к стандартам лечения» (Сочи, 2005 г.); Международном конгрессе «Артериальная гипертензия - от Короткова до наших дней» (г. Санкт-Петербург, 2005 г.); Российском национальном конгрессе кардиологов «Перспективы Российской кардиологии» (г. Москва, 2005 г.); Международной научно-практической конференции «Актуальные вопросы клинической и военно-морской медицины: достижения и перспективы» (г. Севастополь, 2005 г.); Всероссийской научно-практической конференции «Артериальная гипертония: разнообразие клинических форм, сосудистые осложнения» (г. Иваново, 2005 г.); научно-практической конференции «Современные аспекты диагностики, лечения и профилактики в кардиологии» (г. Саратов, 2005 г.); Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные проблемы профилактики неинфекционных заболеваний» (г. Москва, 2005 г.); II Всероссийской научно-практической конференции «Артериальная гипертония в практике врача терапевта, невролога, кардиолога» (г. Москва, 2006 г.); Всероссийской научнопрактической конференции «Артериальная гипертония и ассоциированные состояния» (г. Москва, 2006 г.); Всеармейской научно-практической конференции в ГВКГ имени академика Н.Н.Бурденко «Высокотехнологичная специализированная медицинская помощь» (г. Москва, 2006 г.); научно-практической конференции «Современные технологии управления медицинской организацией» (г. Красногорск Московской области, 2006 г.); XIII Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (г. Москва, 2006 г.); научно-практической конференции «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения» (г. Санкт-Петербург, 2007 г.).

Диссертация прошла апробацию на расширенном заседании научно-методического совета 3 ЦВКГ имени А.А.Вишневского, кафедры терапии и кафедры терапии усовершенствования врачей (с курсом военно-морской терапии) ГИУВ МО РФ (18 января 2007 г.).

Публикации по теме диссертации

По теме диссертации опубликовано 40 научных работ, из них 13 в центральной печати.

Объем диссертации

Диссертация изложена на 295 страницах машинописного текста и состоит из введения, 8 глав (обзор литературы, характеристики методов исследования и групп наблюдавшихся больных, результаты собственных исследований и их обсуждение) заключения, выводов и практических рекомендаций, а также списка литературы из 621 источников (278 отечественных и 343 иностранных авторов).

ВЫВОДЫ

1. Артериальная гипертония является непременным клиническим проявлением ишемической болезни почек и имеет свои клинические особенности, которые проявляются прежде всего выраженностью гипертензивного синдрома и низкой эффективностью антигипертензивного лечения.

В структуре уровней повышения АД у больных с артериальной гипертонией при ишемической болезни почек чаще наблюдались лица с тяжелой (39%) и изолированной систолической артериальной гипертонией (41%), реже с умеренной (18,5%) и мягкой (1,5%) артериальной гипертонией, а выраженность гипертензивного синдрома напрямую зависит от длительности его существования и степени снижения клубочковой фильтрации.

2. Среди наблюдавшихся больных с артериальной гипертонией при ишемической болезни почек преобладают лица с прогностически неблагоприятными суточными профилями АД, которые характеризуются чрезмерным повышением или недостаточным снижением АД, а также повышением ночного АД (non-dippers, over-dippers и night-peakers). Определяющими для оценки этих суточных профилей АД среди наблюдавшихся больных с артериальной гипертонией при ишемической болезни почек являлись: показатели систолического АД и диастолического АД, суточных индексов, индексов времени и площадей систолического АД и диастолического АД, показатели вариабельности систолического АД и диастолического АД.

3. Артериальную гипертонию при ишемической болезни почек всегда следует относить к категории высокого риска — у большинства наблюдавшихся она всегда связана с наличием у больных сочетаний различных факторов риска (не менее пяти) и ассоциированных клинических состояний как почечного, так и внепочечного характера (не менее трех). С увеличением длительности существования артериальной гипертонии у больных с ишемической болезнью почек число этих сочетаний увеличивается.

4. Определение нозологической принадлежности артериальной гипертонии в пользу ишемической болезни почек в военно-лечебных учреждениях предполагает поэтапное выполнение клинико-инструментальных и лабораторных методов, которые должны быть включены в единый диагностический алгоритм. Неинвазивные методы исследования из этого алгоритма с одинаковой эффективностью могут быть реализованы на амбулаторно-поликлиническом этапе, в условиях гарнизонных и базовых военных госпиталей округов (флотов). Специфичность верификации диагноза ишемической болезни почек достигает 8о%. В окружных (флотских) военных госпиталях при использовании ангиографических и контрастных компьютерных томографических исследований имеются все возможности для юо% верификации диагноза.

5. Функционирование ренин-ангиотензин-альдостероновой системы у больных с артериальной гипертонией при ишемической болезни почек имеет закономерную динамику: с увеличением длительности артериальной гипертонии отмечается повышение концентрации альдостерона плазмы и снижение плазменного ренина.

При этом формирующиеся прессорные сдвиги коррелируют с выраженностью гипертензивного синдрома и нарушениями почечной функции. Кроме того, выраженность этих сдвигов также напрямую зависит от числа ассоциированных клинических состояний.

6. С увеличением длительности и выраженности артериальной гипертонии при ишемической болезни почек наблюдается угнетение сосудо-двигательной и нитроксид-продуцирующей функций эндотелия, что проявляется снижением показателей, характеризующих эндотелий-зависимую вазодилатацию, суммарную ]>Ю-активность и индекс реактивности эндотелия.

Наиболее значимая эндотелиальная дисфункция при ишемической болезни почек наблюдалась у больных с длительно существующей артериальной гипертонией, с максимальным сочетанием ассоциированных клинических состояний и наиболее выраженным снижением функции почек.

Изучение функционирования ренин-ангиотензин-альдостероновой системы, эндотелиальной функции наряду с детальной оценкой клинических проявлений артериальной гипертонии при ишемической болезни почек позволяет расширить диагностические и прогностические возможности при оценке ее течения, а данные, полученные по результатам исследования этих параметров на фоне проводимого лечения артериальной гипертонии, могут быть использованы в качестве дополнительных «неманометрических» критериев его эффективности.

7. У больных с артериальной гипертонией при ишемической болезни почек своевременно проведенное оперативное лечение (эндоваскулярное вмешательство или прямая реваскуляризация) приводит к улучшению функции почек как в ближайшие, так и в отдаленные сроки. Однако для достижения антигипертензивных эффектов у большинства прооперированных больных (82%) требуется продолжение консервативного лечения.

8. При консервативном лечении больных с артериальной гипертонией при ишемической болезни почек в качестве наиболее предпочтительных медикаментозных средств для достижения антигипертензивных эффектов следует считать применение антагонистов кальция, бета-блокаторов, тиазидных диуретиков и агонистов И-имидазолиновых рецепторов. Одновременно с этим у всех больных с артериальной гипертонией при ишемической болезни почек требуется коррекция факторов риска и целенаправленная реализация мер по вторичной профилактике сердечно-сосудистых заболеваний и их осложнений.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. У больных с артериальной гипертонией тяжелого течения и изолированной систолической артериальной гипертонией с любой длительностью существования, даже при минимальных проявлениях почечной недостаточности и при наличии внепочечных проявлений атеросклероза, в первую очередь требует исключения ишемическая болезнь почек.

2. Детальный анализ почечных и внепочечных клинических проявлений у больных с артериальной гипертонией при ишемической болезни почек, проведение оценки суточных профилей АД, активности ренина плазмы, концентрации плазменного альдосгерона и выраженности эндотелиальной дисфункции позволяет получить дополнительные данные, которые могут свидетельствовать о возможных трансформациях и прогрессировании артериальной гипертонии. Это имеет важное практическое значение для определения объема индивидуально проводимых диагностических и лечебных вмешательств у больных с артериальной гипертонией при ишемической болезни почек.

3. Эндоваскулярные вмешательства и методы прямой реваскуляризации почечных артерий у больных с артериальной гипертонией при ишемической болезни почек должны выполняться в наиболее ранние сроки (при СКФ не менее 6о мл/мин/1,73 кв.м), а из медикаментозных препаратов, используемых для достижения антигипертензивных эффектов и нефропротекции, у больных целесообразно применение антагонистов кальция, бета-блокаторов, тиазидных диуретиков и агонистов И-имидазолиновых рецепторов или их комбинаций.

4. Применение ингибиторов ангиотензин-превращающего фермента и блокаторов реценторов ангиотензина II при артериальной гипертонии у больных с ишемической болезнью почек допустимо лишь на короткий период в ближайшие дни после оперативных вмешательств при тщательном контроле состояния функции реваскуляризированных почек.

5. У больных с артериальной гипертонией при ишемической болезни почек обязательным условием комплексного лечения является устранение или ослабление влияния агрессивных факторов риска, в том числе и с использованием противолипидемических медикаментозных препаратов, и реализация мер по вторичной профилактике сердечно-сосудистых заболеваний и их осложнений.