Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Эффективность экстракорпоральных методов очищения крови в комплексном лечении больных с ...терной сердечной недостаточностью

Гь ОД

6 П'П

КАРДИОЛОГИЧЕСКИЙ НАУЧНЫЙ ЦЕНТР РОССИЙСКОЙ АКАДЕМИИ МЕДИЦИНСКИХ НАУК

На правах рукописи

ЗАРУБА Александр Юрьевич

ЭФФЕКТИВНОСТЬ ЭКСТРАКОРПОРАЛЬНЫХ МЕТОДОВ ОЧИШаНИЯ КРОВИ В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ С ГТЕРНОЙ

СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ

14.00.06. - Кардиология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Москва - 19 94 г.

Работа выполнена в Институте Кардиологии им. А.Л.Мясникова КНЦ РАМН.

Научный консультант!

доктор медицинских наук, профессор Кухарчук Валерий Владимирович. Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Юренев Алексей Павлович, доктор медицинских наук, профессор Дмитриев Андрей Алексеевич, доктор медицинских наук, профессор Жаров Евгений Иосифович.

Ведущая организация- Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф.Владимирского.

19вГг. в 13.:

Зашита состоится "..'.." угг/?..'}?-... 1993 г. в 13.зо часов на заседании специализированного совета Л 001.22.01. по присуждению ученой степени доктора медицинских наук в КНЦ Российской АМН (Москва, 12155 2, 3-я Черепковская ул., д. 15 А).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке КНЦ РАМН. Автореферат разослан " Р.. " . "Р. ... 1994" г.

Ученый секретарь специализированного совета, кндидат медицинских наук

Полевая Т.Ю.

ВВЕДЕНИЕ.

Актуальность Исследования,. Несмотря на внедрение в клиническую практику современного комплексного медикаментозного лечения, терапия тяжелых форм сердечной недостаточности (СН) является одной из сложных проблем в кардиологии. В настоящее время для лечения данной категории больных все шире применяется изолированная ультрафильтрация (ИУФ) - экстракорпоральное извлечение из крови воды и растворенных в нея низко- и части среднемолекулярных веществ через полупроницаемую мембрану гемодиализатора. Однако при этом через мембраны большинства используемых гемодиализаторов не проходят альдостерон и антидиуретический гормон (АДГ), являющиеся важными факторами формирования рефрактерного отечного синдрома. Поэтому применение ИУФ у больных с выраженным сердечным циррозом печени и некоррегируемыми признаками вторичного гиперальдостеронизма в некоторых случаях не приводит к компенсации признаков СН. Вместе с тем существование такого метода коррекции гиперальдостеронизма, улучшения функции печени и почек , как гемосорбция (ГС ) диктуют необходимость глубокого изучения их применения как в сочетании с ИУФ, так и в виде самостоятельных методов лечения больных с рефрактерной СН.

Цель исследования.: изучение клинической эффективности изолированной ультрафильтрации крови и гемосорбции как самостоятельных методов, так и их сочетанного . применения в комплексном лечении больных с рефрактерной сердечной недостаточностью.

3§а§чи исследования:

1. Изучить влияние ИУФ , ГС, а также их сочетанного применения на выраженность признаков СН.

2. Оценить влияние этих методов лечения на уровень некоторых гормонов и биохимических показателей крови, диурез, натрий- и калийурез, функциональное состояние печени и почек.

3. Оценить влияние ГС на выраженность стенокардитического синдрома у больных с СН, осложнившей течение ишемической болезни сердца с рефрактерной к медикаментозной терапией стенокардией.

4. Определить критерии эффективности и механизмы лечебного эффекта данных экстракорпоральных методов очищения крови в терапии рефрактерной СН.

5. Разработать показания и противопоказания к проведению ИУФ, ГС, а также их сочетанного применения у больных с реырвктерной СН.

Научная новизна.. Впервые изучены возможности комплексного лечения больных рефрактерной СН с использованием методов ИУФ, ГС, а также их сочетанного применения. Было выполнено всестороннее клинико-лабораторное изучение влияние этих процедур на выраженность признаков СН, функциональное состояние печени и почек, биохимические и гормональные показатели крови. Выработаны показания и противопоказания к применению того или иного метода лечения больных в зависимости от данных клинико-лабораторных и инструментальных методов исследования. Показано, что положительное действие ИУФ у больных с рефрактерной к лекарственной терапии СН, обусловлено сложным взаимодействием эффектов, вызванных удалением ультрафильтрата,' среди которых ведущую роль играет снижение обьемной нагрузки на сердце, а также опосредованное влияние на концентрацию в плазме альдостерона,

АДГ, билирубина, общего белка, мочевины и креатинина. При этом коррекция явлений вторичного гиперальдостеронизма,

гипопротеинемии, гипербилирубинемии может произойти только благодаря наличию функциональных резервов печени и почек, отсутствие которых, наряду с истощением сердечно-сосудистой системы, не позволяет достичь состояния субкомпенсаиии СН. Установлено, что сочетание эффектов ИУФ и ГС позволило преодолеть вышеуказанные трудности в терапии СН. При этом включение в комплекс ГС явилось единственно возможным способом корреции вторичного гиперальдостеронизма, повышения диуреза, нормализации электролитного состава крови. Получены данные, что удаление из организма избыточной жидкости с помощью ИУФ, билирубина и креатинина с помощью ГС позволило значительно уменьшить степень гипербилирубинемии, гипопротеинемии и азотемии - факторов, отягощающих состояние больных с тяжелой СН. Анализ механизмов лечебного действия ГС у больных с тяжелой СН и рефрактерной к медикаментозной терапии стенокардией позволил выяснить, что положительный результат лечения обусловлен благоприятными гормональными сдвигами и увеличением чувствительности тканей органов-мишеней к лекарственным препаратам.

Практическая значимость настоящего исследования заключается в определении механизмов лечебного эффекта экстракорпоральных методов очищения крови, значительном повышении эффективности комплексного лечения рефрактерных форм СН. Полученные данные позволяют сделать обоснованное заключение, что показанием к проведению ИУФ является рефрактерная к медикаментозной терапии СН у пациентов без выраженного кардиального цирроза печени и

з

нефросклероза при наличии функциональных резервов печени и почек. Показанием для сочетанного применения ПУФ и ГС у вольных с рефрактерной СН являются такие факторы, как незначительное уменьшение массы тела вольных несмотря на удаление больших овьемов ультрафильтрата, некоррегируемые признаки вторичного гиперальдостеронизма, сохранявшиеся гипопротеинемия,

гипербилирубинемия и гиперазотемия. Применение ГС оправдано у больных с СН и рефрактерной к медикаментозной терапии стенокардией.

Методы экстракорпорального очищения крови в лечении вольных с рерактерной СН внедрены в практику института кардиологии им. А.J1.Мясникова КНЦ РАМН.

Апровация диссертации состоялась 14 декабря 199 3 года на заседании Ученого совета института кардиологии им. A.J1. Мясникова КНЦ РАМН.

Основные положения диссертации представлены на.:

1. Совместной выездной сессии обшего собрания отделения клинической медицины АМН СССР, ВКНЦ АМН СССР и НИИ кардиологии Минздрава Киргизской ССР { Фрунзе, 1986 г.).

2. ХУ1 Республиканской научной конференции молодых медиков Грузии ( Бакуриани, апрель 1987 г.).

3. ХУ11 Республиканской научной конференция молодых медиков Грузии ( Бакуриани, апрель 1988 г.).

4. Международном симпозиуме " Сердечная недостаточность, патогенез и дифференциальная терапия" ( Берлин, 1988 г.).

5. Международной конференции " Достижения молодых научных работников Болгарии в научно-техническом и социальном прогрессе"

( Варна, 1988 г.)

6. Всесоюзном семинаре "Актуальные проблемы сердечной недостаточности" ( Тбилиси, 1989 г. ).

7. Конгрессе Всемирной ассоциации афереза ( Нииа, 1991 г.).

8. Международном симпозиуме Европейской ассоциации афереза ( Вюрцбург, 1992 г.).

9. Научной сессии КНЦ РАМН " Хроническая сердечная недостаточность" ( Москва, 1993 г.).

11. 1 симпозиуме Московского обыества афереза ( Москва, 1993 г.).

Публикации.. По т'еме диссертации опубликовано 28 печатных работ. Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на страницах машинописного текста, имеет таблиц и рисунков,

состоит из введения, з глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка использованной литературы

(библиографический указатель содержит источника отечественных и зарубежных авторов).

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Для изучения возможности использования ИУФ в комплексном лечении больных с рефрактерной СН, нами было обследовано 129 больных в возрасте от 22 до 79 лет (99 мужчин и 27 женщин). Причинами декомпенсации СН у 84 больных был постинфарктный кардиосклероз, у 20 комбинированные ревматические пороки сердца, у 18 дилатационная кардиомиопатия, у 2 первичная легочная гипертония и у 2 амилоидоз сердца. Показанием для проведения ИУФ являлась прогрессирующая СН 11Б - 111 ст. по классификации Н.М.Мухарлямова. Все больные к началу применения ИУФ находились в тяжелом состоянии: отмечался диффузный цианоз , набухание шейных

вен, одыика в покое, в легких выслушивались влажные хрипы. На рентгенограммах органов грудной клетки у всех больных выявлен выраженный застоя в малом круге кровообращения, 68 - гидроторакс. По данным эхокаряиографии у 12 больных выявлет гидроперикард. Практически у всех отмечался асиит, увеличение печени, массивные отеки нижних конечностей. У 16 больных были повторные тромбоэмболии ветвей легочной артерии с развитием инфарктной пневмонии, у 14 - прогрессирующая почечно-печеночная недостаточность. У 40 больных с постинфарктным кардиосклерозом выявлена аневризма сердца. У 26 больных по данным эхокардиографии выявлен внутрисердечный тромбоз ( у 17 - с постинфарктным кардиосклерозом, у 11 с ревматическими пороками сердца и у 6 с дилатационной кардиомиопатиея). У 12 больных ( 8 с постинфаркным кардиосклерозом, 2 с ревматическими пороками сердца и 2 с дилатационной кардиомиопатиея была стойкая гипотония, требующая постоянного внутривенного введения прессорных аминов. ИУФ включалась в комплексную терапию больных через 7-14 днея пребывания в стационаре.

Метод сочетанного применения ИУФ и ГС использовался у 57 больных с рефрактерной СН 11Б - 111 ст. в возрасте от 24 до 62 лет (48 мужчин и 9 женщин). Все наблюдаемые больные этоя группы к началу применения экстракорпоральных методов очиыения крови также находились в тяжелом состоянии. Показанием для сочетанного применения ИУФ и ГС являлась не только рефрактерность к комплексной медикаментозной терапии, но и неэффективность 2 - 4 сеансов ИУФ с удалением от 3 до 2 7,2 л ультрафильтрата. У всех пациентов были выраженные признаки застоя по малому и большому кругу кровообращения, у 15 больных отмечались повторные

тромбоэмболии в систему легочной артерии, у 26 прогрессирующая почечно-печеночная недостаточность. У 29 больных с постинфарктным кардиосклерозом была выявлена аневризма сердиа, а у 9 была стойкая гипотония, требующая постоянного капельного введения прессорных аминов. По данным эхокардиографии у 19 больных ( 9 - с постинфарктным кардиосклерозом, 5 - с ревматическими пороками сердца и у 5 с дилатационной кардиомиопатией выявлен внутрисердечный тромбоз). Курс сочетанного применения ИУФ и ГС проводился через 7-12 дней комплексного медикаментозного лечения и А - 9 дней применения ИУФ.

Под наблюдением находилось 32 больных, леченных методом ГС, с СН 11Б стадия по классификации Н.М.Мухарлямова в возрасте от 2 3 до 67 лет. У 27 была ИБС с рефрактерной к медикаментозной терапии стенокардии, осложнившаяся СН. Длительность клинических проявлений ИБС от 3 до 22 лет (в среднем 9,8 года).Инфаркт миокарда в прошлом перенесли 22 больных. При селективной ангиографии, произведенной у 24 больных, стеноз более 50% просвета трех основных коронарных артерий выявлен у 19 больных, у 5 больных было поражение 2 сосудов. У всех обследованных наблюдались типичные приступы стенокардии покоя и напряжения. До проведения ГС эти больные на догоспитальном этапе и в течение 1021 дня после поступленияв стационар принимали антиангинальные препараты: нитраты пролонгированного действия (нитросорбид в дозе 80-320 мг./сутки - 18 больных, сустак-форте 6-8 таблеток в сутки -9 больных, 2- нитроглицериновую мазь в дозе 2,5-3 см -2 больных), коринфар в дозе 30-80 мг/сутки принимали 23 сольных. Несмотря на антиангинальную терапию и ограничение двигательного режима,

частота приступов стенокардии напряжения колебалась от 4 до 48 в сутки ( в среднем 12 приступов ), стенокардии покоя от 1 до 8 в сутки ( в среднем 3 ). Длительные приступы стенокардии, требовавшие для их купирования применейия наркотических анальгетиков, были у 6 больных. У 4 больных, леченных ГС, была ИБС с развитием постинфарктного кардиосклероза и редкими ( от О до 1 в сутки приступами стенокардии напряжения ). У 1 больного был порок сердца - сочетание митрального стеноза с деффектом межпредсердноя перегородки . У всех больных отмечались периферические отеки, увеличение печени, у 6 больных - асцит и у 3 - гидроторакс. У 4 больных с ИБС, постинфарктным кардиосклерозом и редкими приступами стенокардии напряжения, а также у больного с пороком сердца был выраженный кардиальный цирроз печени с развитием гипербилирубинемии и гипопротеинемии. Методы проведения пдоуед^р экстваковповального очищения ИУФ проводили на капиллярных и пластинчатых гемодиализаторах с купрофановоя мембраной (рабочая поверхность 1,0 - 1,8 м ) с использованием монитора по крови АК-10 фирмы "Гамбро" (Швеция) путем создания повышенного гидростатического давления в системе крови частичным пережатием магистрали на выходе из гемодиализатора. На выходе из свободного диализирующего канала канала гемодиализатора, т.е. пространства внешней стороны полупроницаемых мембран, устанавливали градуированную колбу для сбора ультрафильтрата. Эта схема обеспечивала возможность регуляции положительного гидростатического давления со стороны крови, соответствующего трансмембранному давлению. Перфузию крови через гемодиализатор осуществляли со скоростью 100-250 мл/мин, трансмембранное давление устанавливали в зависимости от требуемой

скорости ультрафильтрации в пределах 100-400 мм.рт.ст. Во время процедуры с помощью роликового насоса проводили непрерывную дозированную гепаринизаиию из расчета 0,6 ЕЯ гепарина на 1 кг массы тела вольного в минуту). Средняя продолжительность процедуры составляла 180>8,2 мин (от 60 до 720 мин). Объем ультрафильтрации за сеанс составлял 2,6+0,1 л (от 1 до 12,5 л) и за курс иуф 9,6<2,1 л (от 1 до 53 л). Средняя скорость ультрафильтрации была 16,5+0,9 мл/мин (от 12 до 25 мл/мин). Всего проведено 3 44 процедур ИУФ (от 1 до 11 каждому больному). Повторные процедуры проводили с интервалом в 1-3 дня. Курс ИУФ прекращали при достижении устойчивой компенсации СН.

ГС проводили с использованием углеродных сорбентов марки СКН, обладающих высокой удельной поверхностью у повышенной емкостью по отношению к средним и крупным молекулам. Перфузия крови через колонку с гемосорбентом емкость 400 мл осуществляли со скоростью вено-венозного экстракорпорального кровотока 90-100 мл/мин. Во время ГС проводили непрерывную дозированную гепаринизацию со скоростью введения гепарина 150 ЕД на 1 кг массы тела больного в час. Продолжительность процедур варьировала от 60 до 180 мин (в большинстве случаев 120 мин). Всего было выполнено 105 процедур ГС (от 1 до 4 каждому больному) с интервалом в 2-3 дня. Процедуры прекращали при достижении состояния компенсации СН и выраженного антиангинального эффекта у больных с тяжелой стенокардией.

ИУФ и ГС при их сочетанном применении проводили по методикам, описанным выше. Первые 2-4 ИУФ проводились ежедневно или с интервалом в 2 дня, последующие через день чередовались с ГС. Всего выполнено 197 процедур ИУФ (от 3 до 9 каждому больному)

с объемом ультрафильтрации за сеанс 3,2+0,7 л (от 1,5 до 5 л) и 11,7 + 2,1 л за курс лечения (от 3,6 до 27,2 л). ГС проводили со скоростью перфузии 90-100 мл/мин. Продолжительность ГС от 60 до 120 мин (в большинстве 120 мин). Всего выполнено 146 ГС (от 1 до 6 каждому больному). Курс процедур прекращался при достижении компенсации СН.

Во время процедур экстракорпорального очищения крови АД методом Короткова и ЧСС определяли каждые 16 минут. Во время ИУФ каждые 16 мин 2 в больным проводили контроль за уровнем 11ВД, для чего по Сельдингеру катетеризировали подключичную вену катетером с внутренним диаметром 1,4 мм, давление определялось по шкале регистрирующего устройства universal nvp Set фирмы "Abbot" (США) в мм.вод.ст. По и после каждой процедуры экстракорпорального очищения крови, а таже на 1, 7 и 1 4 дни определяли содержание в плазме крови гематокрита, общего белка, билирубина, мочевины, креатинина, калия и натрия; измеряли суточный диурез, натрий- и калийурез. В те же сроки наблюдения радиоиммунологическим методом в плазме изучали АРП, КАП, содержание в крови ангиотензина 11 (AT11), АДГ, адренокортикотропного гормона (АКТГ), кортизола, а также суточную экскрецию с мочой альдостерон-18-глюкуронида с помощью наборов "Spa-Tre-Sorln" (франция), "Suhlman laboratories аг," (Швейцария) и "Стерон-К-125" (СНГ). Пробы крови брали, соблюдая стандартные условия, в положении больного лежа. Для определения механизма, лежащего в основе снижения рефрактерности больных в медикаментозной терапии под влиянием ГС до и после процедур изучали реакцию розеткообразования по методике M.Jondal и соавт путем инкубации лимфоцитов с эритроцитами, нагруженными лекарственными препаратами. Массу тела, размеры печени и нижней

трети голени измеряли ежедневно в течение всего пребывания больных в стационаре.

Полученные данные обработаны статистически с использованием t критерия Стьюдента.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ.

Эффективность ИУФ в комплексном лечении больных с рефрактерной

Çtfi

С помоыью курса ИУФ у 86 (68%) из 126 больных удалось добиться компенсации признаков CH. Из них у 65 больных (77%) был постинфарктный кардиосклероз, у 12 (67%) - ДКМП, у 8 (40%) ревматические пороки сердца с преобладанием клапанной недостаточности, у 1 (50%) - первичная легочная гипертония. Удалось уменьшить выраженность СН, ликвидировать периферические отеки, асцит, гидроторакс и гидроперикард, уменьшить размеры печени ( с 9,2+0,4 до 2,3+0,6 см ниже края реберной дуги). При ликвидации признаков СН и, как следствие этого, отека почечной паренхимы в конце курса ИУФ отмечено значительное увеличение диуреза с 580+60 до 1820+120 мл/сутки ( р с 0,001), несмотря на то, что у большинства пациентов дозы мочегонных препаратов были уменьшены. Увеличение диуреза в ответ на мочегонную терапию, уменьшение и стабилизация массы тела больных были основными критериями завершения курса ИУФ и перевода больных на медикаментозную терапию. Изменений АД и ЧСС во время процедур не отмечалось; вместе с тем в конце курса ИУФ отмечалась тенденция к уменьшению тахикардии. Стабильность АД во время ИУФ можно обьяснить тем, что выбранная скорость ультрафильтрации не превышала притока интерстициальной жидкости в сосудистое русло и

Существенно не изменяло его емкости , что косвенно подтверждается незначительным приростом гематокрита в конце каждой процедуры. Вместе с тем, после курса ИУФ выла достигнута нормализация ЦВД. У наблюдаемых больных была исходно повышена активность ренин-ангиотензин-альдостероновой системы а также концентрации АДГ и АКТГ (рис.1), выявлена гипокалиемия и гипонатриемия разведения, обусловленная высоким содержанием воды, неадекватным также высокому содержанию натрия в организме (рис.2). Каждая процедура ИУФ приводила к некоторому повышению концентрации исследуемых гормонов крови ( р >0,5). Вместе с тем при ликвидации признаков СН в конце курса ИУФ отмечено достоверное уменьшение КАП на 4 3% (р<0,05) и АДГ на 49% (р<0,001) при недостоверном повышении АРП и практически неизменном содержании АТ11. В ультрафильтрате исследуемые гормоны отсутствовали. Уменьшение КАП в конце курса ИУФ соответствовало достоверному повышению суточной экскреции с мочой альдостерона-1в-глюкуронида. Снижение КАП и уровня АДГ сопровождалось повышением натрийуреза , снижением калийуреза как следствие коррекции гипокалиемии и гипонатриемии разведения. Анализ исследуемых показателей в различные сроки после завершения курса ИУФ показал, что КАП, АРП, AT11, АДГ, АКТГ, кортизол, показатели диуреза, натрий- и калийуреза, а также электролитного состава крови у этих больных за период последующего 2-недельного наблюдения не претерпевали существенных изменений. До курса ИУФ в целом по группе отмечались умеренная гипопротеинемия, некоторое повышение концентрации мочевины, креатинина и билирубина крови. Каждая процедура ИУФ приводила к незначительному увеличению гематокрита, общего белка и билирубина при практически неизменных

Влияние курса ИУФ на концентрацию гормонов в крови и суточную экскрецию с мочой альдостерон-18-глюку-ронида у больных с положительным эффектом

Альбостерон—18— -г глюкурониЭ, мкг/сут |

АТ2, пв/мл

□ до ИУФ СЗ после ИУФ

АРП, нг/мл.ч.

КАП, пг/мл ААГ' ПЗ/МЛ

—*— Т

1

689+32 307+41 85+0.3 4.2+0.3 9.8+1.2 11.6+1.4 18.9+3.7 19.6+3.4 12.0+2 25.9+2 "0.05 р < 0.001 р > 0.5 р > 0.5 р < 0.01

Рисунок 2.

Влияние курса ИУФ на электролиты крови, калий- и натрийурез у больных с положительным эффектом

Наплриаурез, ммоль/сут. ±

пи до ИУФ после ИУФ

Калиоурез, ммоль/сут.

—1— —1—

N0 плазмы, ммоль/л.

К плазмы, ммоль/л.

52+3 37+3 р < 0.05

112+8 213+6

р < о.оТ

3.1+0.1 4.2+0.1 р < 0.05

120+3 136+2 р < 0.05

показателях мочевины и креатинина. Однако в конце курса ИУФ, вероятно вследствие ликвидации отека паренхимы печени и почек и увеличении диуреза, наблюдалось достоверное уменьшение концентрации билирубина, мочевины и креатинина, коррекция гипопротеинемии (рис.л). В ультрафильтрате отсутствовали белок и билирубин (поскольку их молекулы не проникали через поры мембраны гемодиализатора), а содержание мочевины и креатинина не отличалось от такового в плазме.

Таким образом, положительное действие ИУФ обусловлено сложным взаимодействием эффектов, вызванных удалением ультрафильтрата, среди которых ведущую роль играет снижение объемной нагрузки на мердце, а также опосредованное влияние на концентрацию в плазме альдостерона, АЛГ, билирубина, общего белка, мочевины и креатинина. При этом коррекция явлений вторичного

гиперальдостеронизма, гипербилирубинемии, азотемии может произойти только благодаря наличию функциональных резервов печени и почек.

У 19 (23-) больных с постинфарктным кардиосклерозом, 12 (60%) с ревматическими пороками сердца, 6 (33%) с дилатационной кардиомиопатией, одного (5пь) с первичной легочной гипертонией и 2 (10%) больных с амилоидозом сердца, несмотря на некоторое улучшение непосредственно после процедур ИУФ, добиться компенсации СН не удалось. У умерших больных отмечалась выраженная дилатация полостей сердца, причем у 12 из 19 больных с постинфарктным кардиосклерозом, у 8 из 12с ревматическими пороками сердца и у 5 из 6 больных с ДКМП определялся внутрисердечный тромбоз. Кроме того, у 17 умерших больных с постинфарктным кардиосклерозом имели место обширные аневризмы

РисунокЗ/

Влияние курса ИУФ на гематокрит и биохимические показатели крови у больных с положительным эффектом

Креатинин, мкмоль/л

до ИУ9 после ИУФ

МочеВина, ммоль/л

Гематокрит, %

Общий белок, г/л

5

Билирубин, мкмоль/л

— —

31+3 34+3 61+4 78+3 25.1+1.3 20.4+1.1 9.0±0.2 4.2±0.1 181+5 46+5 р > 0.5 р > 0.5 р < 0.05 р < 0.001 р < 0.001

левого желудочка, у 2 - обширные зоны руоцов, а у всех б больных с ДКМП - резчаяшая дилатаиия камер сердца с обширными зонами фиброза. При этом низкие показатели сократимости левого желудочка у 9 больных с постинфарктным кардиосклерозом и аневризмой сердца и у 3 больных с ДКМП были причиной стабильной артериальной гипотонии, требующей до начала и при самом проведении процедур ИУФ постоянного капельного введения прессорных аминов. Из 12 умерших больных с ревматическими пороками сердца у 11 преобладали стенозы митрального и/или аортального клапанов, а у одного был стеноз трехстворчатого клапана и протез митрального и аортального клапанов. Таким образом, выраженан дилатация полостей сердца со значительным снижением сократимости миокарда левого желудочка, Стенозы клапанов сердца и внутрисердечный тромбоз, могут являться неблагориятными прогностическими признаками при использовании ИУФ. Вместе с тем, наличие внутрисердечного тромбоза нельзя считать абсолютным противопоказанием к назначению ИУФ, поскольку он присутствовал у 12 % Сольных с положительным эффектом от ИУФ (у 7 больных с постинфарктным кардиосклерозом, у 3-х с ревматическими пороками сердца с преобладанием клапанной недостаточности и у 1-е ДКМП). Наши результаты позволяют заключить, что применение ИУФ у больных с клапанными стенозами и внутрисердечным тромбозом будет заведомо неэффективным и данная патология может служить абсолютным противопоказанием к назначению ИУФ. У умерших больных отмечался выраженный кардиальный цирроз печени, у 10 - повторные тромбоэмболии ветвей легочной артерии с развитием инфарктной пневмонии, у 9 - прогрессирующая почечно-печеночная недостаточность. В отличие от пациентов с положительным эффектом от ИУФ, у больных с отсутствием эффекта не

наблюдалось достоверного повышения диуреза, натрийуреза и снижения калийуреза. Как и у больных с положительным эффектом от ИУФ, процедуры приводили к недостоверному росту исследуемых гормонов в крови при отсутствии их в ультрафильтрате. Вместе с тем, достоверного снижения КАП и АДГ в конце курса ИУФ получено не было, соответственно этому сохранялись явления гипокали- и гипонатриемии, а повышение суточной экскреции с мочой альдостерон-18-глюкуронида было недостоверным. Неизменности показателей уровня исследуемых гормонов и электролитов крови соответствовала и значительно меньшая степень уменьшения признаков СН. Масса тела больных снизился в среднем на 7,6 кг, однако уменьшение размеров печени в конце курса ИУФ было менее выраженным, чем у больных с положительным эффектом от ИУФ ( с 10,4+0,6 до 6,2+0,7 см ниже края реберной дуги; р<0,05). У 12 больных сохранялись массивные отеки нижних конечностей, асцит, гидроторакс, а у 8 больных - гидроперикард. В конце курса ИУФ сохранялись явления гипопротеинемии и азотемии при достоверном увеличении степени гипербилирубинемии на фоне незначительного уменьшения размеров печени и недостоверного повышения диуреза.

Эффективность сочетанного п[эименения ИУФ и ГС у вольных с дефвактеЕной

Для определения показаний к сочетанию ИУФ и ГС больным сначала был проведен курс ИУФ, состоящий из 2-4 процедур с удалением от 4,8 до 1806 л ультрафильтрата ( в среднем 10,142,6 л). Однако ни у одного больного не было достигнуто состояние компенсации СН. Масса тела уменьшилась всего на 1,8-9,6 кг (в среднем на 4,2 кг), оставались периферические и полостные отеки, незначительно уменьшились размеры печени ( с 9,6+0,7 до 6,9+0,9 см ниже края

реберной дуги, р<0,5). Достоверного снижения КАП и АДГ получено не было, практически неизменными оставались концентрации АКТГ и кортизола (рис.4 и 5). Повышение суточной экскреции с мочей альдостерона-18-глюкуронияа было также недостоверным (рис.6). В конце курса ИУФ сохранялись явления гипокалий- и гипонатрийемии без достоверного повышения диуреза, натрийуреза и снижения калийуреза (таб.1). Оставались признаки выраженной

гипопротеинемии, азотемии и гиперб'илирубинемии.

Сочетанное применение ИУФ и ГС у 43 (76%) из 57 больных позволило достичь субкомпенсации СН, ликвидировать полостные и периферические отеки, несколько уменьшить размеры печени (до 4,8+0,3 см ниже края реберной дуги). Из 43 больных с положительным эффектом у 28 (80%) был постинфарктный кардиосклероз, у 8 (67t) - ревматические пороки сердца, у 6 (67%) ДКМП и у 1 больной - первичная легочная гипертония. В конце курса ИУФ и ГС отмечено достоверное уменьшение КАП на 50 % (р <0,05), АДГ на 59 % (р <0,01), АКТГ на 68 % ( р <0,01 ) и кортизола на 11% (р <0,05) (рис. 4 и 5). Снижение уровня исследуемых гормонов в крови произошло в основном благодаря их элиминации на гемосорбенте, поскольку применение только ИУФ не приводило к достоверным изменениям этих показателей, а уменьшение КАП в конце курса ИУФ и ГС не сопровождалось достоверным ростом суточной экскреции с мочей метаболита альдостерона альдостерона-18-глюкуронида (р<0,5) (рис.6). В конце курса ИУФ и ГС отмечено значительное увеличение диуреза (р<0,001), уменьшение веса тела на 4 ,1 -13,7 кг ( в среднем на 11,2 кг ), несмотря на то, что у большинства больных дозы мочегонных были снижены, а количество

Концентрация альдостерона и кортизона в крови после курса ИУФ и сочетанного применения

ИУФ и ГС

Концентрация АКТГ и АДГ в крови после курса ИУФ и сочетанного применения ИУФ и ГС

< «

\ (О

с

70 ] 60 -| 50

1

40 ^

I

1

30-5

I

4

20 -|

4

10

ю»-------^

8.8

]

8.4

-------

- АКТГ

- АДГ

** р < 0.01

^01**______________________________^20.5

3.6

**

** _ ** 4>ф

3.4 3.6 15 3.7

До ИУФ После После

ИУФ ИУФ и ГС

--1-----------------1--

4йса чай

сут. су| После ИУФ и ГС, через

Й.

Рисунок 6.

Диурез и экскреция альдсютерон-18—глюкуронида после курса ИУФ и сочетаыного применения ИУФ и ГС

ИУФ После ИУФ и ГС, черео

Таблица 1.

Влияние ИУФ и сочетанного применения ИУФ и ГС на биохимические показатели крови у вольных с с положительным эффектом ( М + м ).

Показатель До лечения: В конце : курса ИУФ В конце курса ИУФ и ГС После курса ИУФ и ГС через

24 часа : 72 часа : 7 суток 14 суток

Калий, ммоль/л 3,1 + 0,1 ( 42 ) 3,2 + 0,1 ( 42 ) X 4,1 + 0,2 ( 42 ). X 4,4 ♦ 0,1 < 42 ) X 4,5 + 0,1 ( 42 ) X 4,4 + 0,1 ( 41 ) X 4,2 + 0,1 ( 42 )

Натрий, ммоль/л 120 + 3 ( 42 ) 122 + 4 ( 42 ) X 138 + 3 ( 42 ) X 136 + 4 ( 42 ) X 138 + 3 ( 42 ) X 138 + 3 < 42 ) X 136 + 3 ( 42 )

Мочевина, ммоль/л 15,9 + 0,6 { 42 ) 14,8 + 0,4 ( 42 ) XX 4,1 + 0,1 ( 42 ) XX 4,2 + 0,1 ( 42 ) XX 4,0 + 0,1 ( 40 ) XX 4,4 + 0,2 ( 42 ) хх 4,2 + 0,1 { 42 )

Креатинин, мкмоль/л Билирубин, мкмоль/л 266 + 7 ( 42 ) 31,8 * 1,2 ( 42 ) 179 + 9 ( 42 ) 37,6 + 1,3 ( 42 ) XX 40 + 6 ( 42 ) X 20, 1 + 1,0 ( 42 ) XX 43 + 6 ( 42 ) X 20,2 + 1,0 ( 40 ) XX 43 + 7 ( 40 ) X 20,1 + 1,2 ( 39 ) XX 42 + 7 ( 42 ) X 21,0 + 1,2 ( 42 ) XX 42 + 7 ( 42 ) X 20,4 + 1,1 ( 42 )

Общий белок г/л 49,1 + 3,2 ( 42 ) 50,1 + 3,4 ( 42 ) X 64,0 + 2,1 ( 42 ) X 64,0 + 2,1 ( 40 ) X 63,2 + 2,1 ( 39 ) X 64,2 + 2,1 ( 42 ) X 65,0 + 2,3 < 42 )

Примечание: в скобках число больных; одна звездочка р <0,05, две р <0,01 по сравнению показателей до лечения.

удаленного ультрафильтрата выло меньше, чем при использовании только ИУФ - от 3,5 до 6,0 л (в среднем 3,9+0,7 л). Повышение натрийуреза (р<0,05), снижение калияуреза (р <0,05) сопровождалось коррекцией гипокалиемии и гипонатрииемии, связанной с высоким общим содержанием натрия в организме (таб.1). Анализ исследуемых гормонов в различные сроки после завершения курса ИУФ и ГС показал, что КАП в течение всего периода наблюдения оставалась приблизительно на том же-уровне, постепенно снижаясь вплоть до 14-х суток после завершения курса лечения К этому же времени достоверно увеличивалась суточная экскреция с мочей альдостерона-18-глюкуронида. В отличие от КАП, концентрация кортизола в крови через 1 сутки после курса ИУФ и ГС превышала исходный уровень на 12 % (Р<0,05) , а через 2 недели на 22 % (р <0,01). Концентрация АКТГ непосредственно после курса процедур снизилась в в 3 раза и в дальнейшем оставалась практически на том же уровне,- концентрация АДГ , снизилась в 2 раза и в дальнейшем не повышалась. Положительная динамика показателей диуреза, натрий- и калияуреза а также электролитного состава крови ,за весь период наблюдения не претерпевала существенных изменений. В конце курса лечения наблюдалось достоверное уменьшение концентрации билирубина, мочевины и креатинина, повышение концентрации общего белка крови, носившее стойкий характер за весь период наблюдения. Однако далеко не во всех случаях сочетание ГС И ИУФ помогало справиться с тяжелой СН. У 14 (24%) из 57 больных ( у 7 (20%) с постинфарктным кардиосклерозом, у 4 (33%) с ревматическими пороками сердца и у 3 (33%) с дилатационной кардиомиопатией сочетание ГС и ИУФ было неэффективным, они умерли при нарастающих явлениях СН. Удаление

от 2,0 до 27,2 л (в среднем 12,6+1,2л) ультрафильтрата в течение курса ИУФ и ГС практически не приводило к снижению массы тела. Несмотря на то, что каждая процедура ГС вызывала у них уменьшение концентрации гормонов, билирубина и креатинина крови, их обшия уровень оставался неизменным. Отсутствие адекватного диуреза не привело к уменьшению концентрации мочевины крови; сохранялась гипопротеинемия, гипонатрийемия разведения и гипокалийемия. Неизменной оставалась также суточная экскреция с мочей альдостерона-18-глюкуронида. На аутопсии у умерших больных выявлены резчайшая дилатация полостей сердца с развитием у 11 больных внутрисердечного тромбоза (у 5 с постинфарктным кардиосклерозом, 3 с ревматическими пороками сердца и 3 с ДКМП), выраженный цирроз печени, у 2 - нефросклероз. Среди 3-х умерших больных с ревматическими пороками сердца у 2-х были комбинированные пороки с преобладанием стеноза. Исходя из полученных данных, можно сформулировать следующие показания для сочетанного применения ИУФ и ГС у больных с рефрактерной СН: 1/ незначительное снижение веса тела больных несмотря на удаление большого объема ультрафилитрата; 2/ некоррегируемые признаки вторичного гиперальдостеронизма ( гипокалияемия, гипонатрийемия разведения ); 3/ сохраняющаяся гипопротеинемия и незначительное повышение онкотического давления после каждой процедуры ИУФ; 4/стабильная гипербилирубинемия чаше у больных с олигоанурией; 5/сохраняюшееся повышение в крови мочевины и креатинина.

Эффективность ГС в лечении больных с рефрактерной СН^ В результате проведения курса ГС у всех обследованных больных наступило значительное улучшение состояния. Применение ГС

позволило добиться состояния компенсации СН, ликвидировать полостные и периферические отеки, уменьшить размеры печени (с 4,8+0,1 см до 1,4+0,1 см ниже края реберной дуги, р <С,05). В конце курса ГС , наряду с отчетливым улучшением клинической картины, отмечено достоверное уменьшение КАП на 45 АЛГ на 48%, АКТГ на 57% и кортизола на 72 %. (таб.2). Значительно увеличился диурез несмотря на то, что дозы мочегонных были уменьшены (вероипирона на 5 0,1+7,8%, лазикса на 4 8,3+6,1%). В результате увеличения диуреза в интервалах между процедурами ГС вес тела больных уменьшилась на 3-5 кг ( в среднем на 4,1 кг ). В свою очередь снижение КАП и АЛГ после курса ГС вызывало повышение натрияуреза ( р{0,05), снижение калииуреза (р<п,05), и коррекцию исходной гипокалийемии. При анализе исследуемых гормонов в различные сроки после курса ГС выявлено, что КАП в течение всего периода наблюдения оставалась на том же уровне, как и при завершении курса процедур, что сопровождалось стабильным увеличением выделения с мочей метаболита альдостерона альдостерон-18-глюкуронида. Уменьшенные сразу после курса ГС концентрации АДГ и АКТГ в течение всего периода наблюдения также не претерпевали существенных изменений. Вместе с тем концентрация кортизола в плазме через сутки после курса ГС превышала исходный уровень на 10% (р <0,п5) и продолжала повышаться, достигая к 14 суткам значений, на 15% превышающих этот показатель во курса лечения (р <0,05). Показатели диуреза, натрий- и калииуреза, а также электролитного состава крови за весь период наблюдения по сравнению с показателями после курса ГС не изменились. В конце курса ГС зарегистрировано достоверное

Таблица 2. Влияние ГС на содержание некоторых гормонов в крови и экскрецию с мочой альдостерон-18-глюкуронида у больных с рефрактерной СН ( М + м).

Показатель До ГС В конце курса ГС После курса ГС, через

24 часа 72 часа : 7 дней : 14 дней

КАП, пг/мл 468 + 21 (27) XX 210 + 19 (27) XX 208 + 16 (27) XX 209 + 16 (27) XX 207 + 14 (27) XX 212 + 16 (27)

Экскреция с мочой альдостерон-18-глюкуронида,мкг/сут 8,9 + 1,2 (27) XX 33,4 + 3,9 (27) XX 32,7 +3,8 (27) XX 34,8 + 3,6 (27) XX 36,1 + 4,2 (27) XX 34,0 + 4,8 (27)

АДГ, пг/мл 5,2 + 0,1 (27) X 2,5 ♦ 0,4 (27) X 2,2 + 0,2 (27) X 2,5 + 0,4 (27) X -2,6 + 0,2 (27) X 2,5 + 0,2 (27)

Кортизол, пг/мл 198 + 9 (26) X 142 + 4 (26) X 210 + 9 (26) X 214 + 8 (26) X 218 + 6 (26) X 222 + 11 (26)

АКТГ, пг/мл 42 + 7 (26) X 24 + 6 (26) X 23 + 4 (26) X 22 + 6 (26) X 24 + 4 (26) X 25 + 6 (26)

Примечание : в скобках - число больных; одна звездочка - р<0,05, две -р<0,001 по сравнению с показателями до ГС.

снижение исходно повышенной концентрации билирубина и повышение общего белка крови, что произошло благодаря элиминации билирубина на гемосорбенте, а также улучшению ее функции на фоне снижения отека ее паренхимы (таб. 3). В период дальнейшего наблюдения эти показатели оставались неизменными. Вместе с тем курс ГС практически не оказал влияние на исходно нормальные концентрации мочевины и креатинина, уровень которых в дальнейшем также оставался без изменений. Таким образом, уменьшение в плазме концентраций альдостерона и АДГ позволило добиться у наблюдаемых больных компенсации признаков СН, улучшить функцию печени. Результатом коррекции вторичного гиперальдостеронизма и снижения АДГ явилось повышение диуреза, натрийуреза, снижение калийуреза, а также нормализация электролитного состава крови. Наряду с коррекцией признаков СН у наблюдаемых больных с ИБС и частыми приступами стенокардии был отмечен отчетливый антиангинальный эффект. Так, урежение приступов стенокардии напряжения до 1 приступа в 2-3 дня отмечено у 14 и до 3-4 приступов в день - у 13 больных. Исчезновение приступов стенокардии покоя наблюдалось у 18 больных, а у 9 больных приступы стенокардии покоя стали реже -до 1 приступа в 3-4 дня. Только у 1 больного за весь период наблюдения после курса ГС возник 1 приступ стенокардии покоя, потребовавший введения наркотических анальгетиков. В целом по группе наблюдаемых нами больных с ИБС и частыми приступами стенокардии в конце курса ГС удалось существенно снизить дозировку антиангинальных препаратов. Так, дозы нитросорбида были уменьшены в среднем на 42,515,1% (р < о. о 1), коринфара на 15,7 14 , 1 (р<0,01), нитроглицерина на 89,7<4,Л% (р<0,001). После сеансов ГС выявлено достоверное увеличение числа розеткообраэующих клеток со

Таблица 3. Влияние ГС на диурез, калия- и натрийурез; содержание электролитов в плазме крови у больных с рефрактерной СН.

Показатель До ГС В конце курса ГС После курса ГС, через

24 часа 72 часа 7 дней 14 днея

Диурез, мл/сут 1050 + «4 (35) XX 2160 + 130 (35) XX 2270 + 126 (35) XX 2200 ♦ 173 (35) XX 2230 + 152 (35) XX 2260 + 126 (35)

Калияурез, ммоль/сут. 62 ♦ 3 (35) XX 36 + 2 (35) XX 31+2 (35) XX 32 + 3 (35) XX 29 + 4 (35) XX 38 + 7 (35)

Натрийурез, ммоль/сут. 120 + 7 (35) XX 225 + 12 (35) XX 230 ♦ 14 (35) XX 234 ♦ 12 (35) XX 227 ♦ 8 (35) XX 224 + 12 (35)

Калия плазмы, ымоль/л 3.2 + 0,1 (35) X 4,0 + 0,1 ( 35 ) X 4,2 + 0,1 (35) X 4,3 ♦ 0,1 (34) X 4,1 ♦ 0,1 (34) X 4,2 + 0,1 (34)

Натрия плазмы, ммоль/л 132 ♦ 4 (35) 130 ♦ 7 (35) 139 + 9 (35) 132 ♦ 6 (34) 134 + 6 (34) 132 ♦ 7 (34)

Примечание: в скобках - число больных. Одна звездочке -р < 0,05, две - р < 0,001 по сравнению с показателями до ГС.

всеми изученными препаратами по сравнению с исходными показателями. Так, количество розеткообразующих клеток с эритроцитами, нагруженными нитроглицерином увеличилось на 98,7+12,9%, коринфаром - на 66,6+10,9 % ( р<0,01), лазиксом - на 70,5+11,2% (р <0,01), дигоксином - на 45,7+12,в%(р<0,05). Увеличение числа розеткообразующих клеток после ГС совпадало с повышением эффективности лечения, причем в дальнейшем антиангинальный и мочегонный эффект достигался при использовании меньших доз медикаментов. Обнаруженное нами увеличение числа розеткообразующих клеток косвенно свидетельствует о неспецифическом деблокировании рецепторов лимфоцитов, связываюших эритроциты с лекарственными препаратами, чем можно объяснить один из возможных механизмов повышения чувствительности к медикаментозной терапии после ГС. Анализ механизмов лечебного действия ГС позволяет предположить, что положительный результат лечения этой тяжелой категории больных в значительной мере обусловлен благоприятными гормональными сдвигами и увеличением чувствительности тканей органов-мишеней к лекарственным препаратам. На основании приведенных результатов правомочно утверждать, что показаниями к проведению ГС являются: 1/ наличие сердечной недостаточности 11Б по классификации Н.М.Мухарлямова у больных с ИБС и тяжелой стенокардией, рефрактерной к лекарственной терапии;

2/ наличие сердечной недостаточности 11 Б стадии с сохранным диурезм ( 1,5 л и более в сутки ) и явлениями вторичного гиперальдостеронизма и гипербилирубинемии.

в ы в о л ы

1. ИУФ эффективна у вольных с СН , рефрактерной к медикаментозной терапии. Положительный эффект ИУФ отмечен у больных с постинфарктным кардиосклерозом, дилатационной кардиомиопатией и ревматическими пороками сердца с преобладвнием клапанной недостаточности.

2. Терапевтический эффект ИУФ имеет две фазы и заключается: 1/ в ликвидации периферических, полостных отеков, отека паренхиматозных органов, 2/ в снижении концентрации антидиуретического гормона и коррекции вторичного гиперальдостеронизма; последнее связано с усиления метаболизма альдостерона в печени в результате устранения отека ее паренхимы.

3. Улучшение функции печени и почек в результате ИУФ ведет к уменьшению степени гипербилирубинемии, азотемии и увеличению общего белка плазмы крови.

4. Сочетанное применение ИУФ и ГС эффективно у больных, рефрактерных к лекарственной терапии и проведению изолированной ультрафильтрации. Положительный эффект сочетания изолированной ультрафильтраиии и гемосорбции отмечен у больных с постинфарктным кардиосклерозом, с дилатационной кардиомиопатией и ревматическими пороками сердца.

5. При сочетанном применении ИУФ и ГС компенсация сердечной недостаточности сопровождается снижением концентраций в плазме альдостерона и антидиуретического гормона. Уменьшении уровней исследуемых гормонов произошло в основном благодаря их сорбированию на гемосорбенте.

6. Сочетание ИУФ и ГС улучшило функцию печени, что выразилось в повыиении выделения с мочой альдостерон-18-глюкуронида через

сутки после завершения курса процедур и в период дальнейшего наблюдения; последнее способствовало удержанию концентрации альдостерона плазмы на уже достигнутом низком уровне. Этому же способствовало увеличение уровня кортизола и снижение концентрации в плазме крови адренокортикотропного гормона. 7. Положительный эффект сочетания ИУФ и ГС у большинства наблюдаемых вольных сопровождался уменьшением выраженности гипербилирубинемии, гипопротеинемии и азотемии.

в. Применение ГС эффективно у больных с тяжелой стенокардией, осложнившейся выраженной СН; механизм лечебного эффекта ГС в ликвидации отечного синдрома у данной категории больных заключался в коррекции вторичного гиперальдостеронизма, уменьшении концентрации в крови АДГ; антиангинальный эффект ГС был связан с неспецефическим деблокированием рецепторов с увеличением чувствительности тканей органов-мишеней в лекарственным препаратам.

9. Критериями эффективности применения процедур

экстракорпорального очищения крови у больных с рефрактерной сердечной недостаточностью являются: 1/ устранение периферических и полостных отеков; 2/ нормализация натрий- и калийуреза; 3/ нормализация электролитного состава крови.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. ИУФ является, высокоэффективным методом лечения больных с сердечной недостаточностью, рефрактерной к лекарственной терапии сердечными гликозидами, мочегонными , блокаторами ангиотензин-преврашающего фермента и периферическими вазодилататорами.

2. Относительными противопоказаниями к назначению ИУФ могут

являться выраженная дилатация полостей сердца с резким снижением сократимости миокарда левого желудочка и внутрисердечный тромбоз. ■Абсолютным противопоказанием к назначению изолированной ультрафильтрации является наличие стенозов клапанов сердца, а также сочетание данной патологии с внутрисердечным тромбозом.

3. Показаниями для сочетанного применения ИУФ и ГС у больных с рефрактерной СН являются1) незначительное снижение массы тела больных, несмотря на удаление 6-16 л ультрафильтрата;

2) некоррегируемые признаки вторичного гиперальдостеронизма, проявляющиеся в гипокалиемии и гипонатриемии "разведения"; 3) сохраняющаяся гипопротеинемия и азотемия; 4) стабильная гипербилирубинемия.

4. Относительным противопоказанием для назначения сочетания ИУФ и ГС является наличие комбинированных пороков сердца с преобладанием стенозов, а также развитие внутрисердечного тромбоза. Наличие комбинированных пороков сердца с преобладанием стеноза клапанов в сочетании с внутрисердечным тромбозом бесперспективно и является абсолютным противопоказанием для назначения данного метода лечения.

5. Проведение ГС показано больным с тяжелой стенокардией, осложнившейся выраженной сердечной недостаточностью.

6. Процедуры экстракорпорального очищения крови целесообразно проводить многократно вплоть до достижения состояния компенсации признаков СН.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ РАБОТ.

1. Методика и некоторые результаты проведения изолированной ультрафильтрации у больных с высокой артериальной гипертонией,

осложнившейся недостаточностью кровообращения. Новое в кардиологии, М., 1985, с.20-22. (соавт. Арабидзе Г.Г., Кухарчук В.В., Коновалов Г.А., Куценко А.И.).

2. Гемосорбция в комплексном лечении больных со стабильной и злокачественной симптоматической артериальной гипертонией. Новое в кардиологии., М., 1985, с.17-20. (соавт. Кухарчук В.В., Рахмедов Я.Р., Куценко А.И., Арабидзе Г.Г., Осипов С.Г., Масенко В.П., Александрова Л.З.).

3. Изолированная ультрафильтраиия при лечении хронической сердечной недостаточности. Тер.архив, 1985, N4, с.78-81. (соавт. Кулаков Г.П., Коновалов Г.А., Барсуков Ю.Ф., Груздев А.К.).

4. Клиническая и гемодинамическая эффективность изолированной ультрафильтрации при лечении больных с тяжелой сердечной недостаточностью. Тер.архив, 1985, N10, с. 85-86. (соавт. Мухарлямов Н.М., Мареев В.Ю., Айдаргалиева Н.Е., Сазонова Л.Н., Масенко В.П., Кухарчук В.В., Лобова Н.М.).

5. Применение экстракорпоральных методов очищения крови в комплексном лечении больных симптоматическими почечными артериальными гипертониями стабильного и' злокачественного течения. Бюлл. ВКНЦ АМН СССР, N?, с. 111-112. (соавт. Легконогое A.B. ) .

6. Мониторный контроль за показателями центральной гемодинамики и новые подходы к лечению острой сердечной недостаточности у больных инфарктом миокарда. Тезисы докладов совместной выездной сессии общего собрания отделения клинической медицины АМН СССР, ВКНЦ АМН СССР и НИИ кардиологии Минздрава Киргизской ССР, Фрунзе,

\

1986, с.33-34. (соавт. Рула М.Я., Кухарчук В.В., Карпов Ю.А., Куиенко А.И.).

7. Метод гемосорбции (гемоперфузии) в преодолении рефрактерности к медикаментозной терапии у больных симптоматической артериальной гипертонией. Тезисы докладов 4 Всесоюзного съезда кардиологов, М., 22-24 октября 1986 , с.47. (соавт. Кухарчук В.В., Куиенко А.И., Рахмедов Л.Р., Мальгинов C.B.).

8. Гипотензивный эффект плазмафереза у больных тяжелой симптоматической артериальной гипертонией почечного генеза. Там же, с.148-149. (соавт. Легконогое A.B., Кухарчук В.В.).

9. Экстракорпоральные методы в лечении артериальной гипертонии тяжелого и злокачественного течения. Abstraktb^nd Моплг der Deutsch-Sowjet i рсЬрп :<*rri i öl oq i е , Berlin, 1987, 5.ЯЧ (соавт. Кухарчук В.В., Арабидзе Г.Г., Куиенко А.И., Легконогов A.B.).

1 о. Мониторный контроль за показателями центральной гемодинамики и новые подходы к лечению острой сердечной недостаточности у больных инфарктом миокарда. Вестник АМН СССР, 1987, N12, с.66-72. (соавт. Руда M.Я., Кухарчук В.В., Карпов Ю.А.,. Куиенко А.И.).

11. Эффективность изолированной ультрафильтрации в комплексном лечении рефрактерной к- терапии сердечной недостаточности, развившейся на фоне тяжелой артериальной гипертонии стабильного и злокачественного течения. Кардиология, 1987, N12, с. 20-23. (соавт. Куценко А.И., Кухарчук В.В., Коткина Т.И.).

12. Эффективность изолированной ультрафильтрации крови при лечении больных с отеком легких, рефрактерным к медикаментозной терапии. БюЛЛ.ВКНЦ АМН СССР, 1987, N1, с.98-102.

13. The effectiveness of Isolated ulrrsfiltrfltion as рлгг of combined treatment o* refractory heart failure developing in the

presense of malignant arterial hypertenslon. In.

Wi sspnsr haft 1 1 ches Symposium Her7 "i nsuf f 1z 1 enr • Pathogenese und Oifferentlaltheraple, Berlin, 1ЧВЯ, p.22. (coll' Arablrise П, Kukharchuk V., Kutzenko A).

14. Критерии эффективности проведения изолированно« ультрафильтрации крови у больных с рефрактерной сердечной недостаточностью. Тезисы международной конференции молодых научных работников "За научно-технический и социальный прогресс", Варна, 1988, с. 32.

1Б. Пятилетний опыт применения изолированной ультрафильтрации. Клиническая медицина, 1986, N 11, с. 63-68. (соавт. Куценко А.И., Кухарчук В.В.).

16. Extracorporeal Methods In the Management of Severe and Malignant Arterial Hypertension. Health Psychology, 1488-7(5uppl.), p.113-125. (coll. Arabldse G., Kukcharchuk V.. Kutsenko A., Legkonogov A.).

17. Изолированная ультрафильтрация при рефрактерной сердечной недостаточности. Сов.медицина, 1989, N1, с. 21-24. (соавт. Куценко А.И., Кухарчук В.В.).

18. Об эффективности изолированной ультрафильтрации крови у больных с рефрактерной сердечной недостаточностью. Тер.архив, 1989, N4, с. 84-87. (соавт. Куценко А.И., Кухарчук В.В., Мальгинов С.В., Масенко В.П.).

19. Применение изолированной ультрафильтрации в комплексном лечении больныз с рефрактерной сердечной недостаточностью. Материалы 17 республиканской конференции молодых медиков Грузии, Тбилиси, 1988, С. 90.

20. Критерии эффективности изолированной ультрафильтрации крови у больных с рефрактерной сердечной недостаточностью. Тезисы докладов Всесоюзного семинара "Актуальные проблемы сердечной недостаточности", Тбилиси, 1989, с. 127-128. (соавт. Кухарчук

B.В., Куценко А.И. ).

21. Гемосорбция в лечении больных ишемической болезнью сердца с рефрактерной в медикаментозной терапии стенокардией. Клиническая медицина, 1989, N9, с.89-92. (соавт. Куценко А.И., Мальгинов

C.B., Чуикин H.A., Масенко В.П.).

22. Эффективность низкообьемной гемофильтрации в лечении тяжелой артериальной гипертонии с начальными проявлениями почечной недостаточности. Кардиология, 1989, N 4, с.31-33.

23. Изолированная ультрафильтрация крови у больных рефрактерной сердечной недостаточностью: состояние ренин-ангиотензин-альдостероновой системы и секреция антидиуретического гормона. Тер.архив, 198 4, мв, с.77-79. (соавт. Масенко В.П., Кухарчук В.В., Куценко А.И., Григорьянц P.A., Мухарлямов Н.М.).

24. Сочетанное применение гемосорбции и изолированной ультрафильтрации крови у больных с рефрактерной сердечной недостаточностью. Бюлл.ВКНЦ АМН СССР, 1989, N1, с.72-78. (соавт. Куценко А.И., Босых Е.Г., Кухарчук В.В.).

25. The pf fi?ct i vpnpçs nf Isolated и 11 raf i 1 trat 1 on of bloorf ":n patients with refractory heart faili.re In: XII Cngress Furr.ppin Sot-lpty for Artificial Organs. Bologna, 1990} p.34. (coll . Kutsenko A., Kukharchuck V., Malginov f>. ) .

26.The UFP of plasnaphprppi«! in mu 1t irooda 1 i t у treatment of pqt i pnt"^ with stable flnq ^n^ pprrnriF Sov.Arrh of Inter v^n , •¡qqi. vol 63. N 5. p inn-140'

27. Эффективность сочетанного применения изолированной ультрафильтраиии и гемосорбции у больных постинфарктным кардиосклерозом и рефрактерной сердечной недостаточностью. Атеросклероз и его осложнения. М., 1992, с.52-56. (соавт.Куиенко А.И., Кухарчук В.В.).