Автореферат и диссертация по медицине (14.00.36) на тему:Экстракорпоральная иммунофармакотерапия глюкокортикостероидзависимых атопических заболеваний

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ИНСТИТУТ ИММУНОЛОГИИ

На правах рукописи

КУРБАЧЕВА Оксана Михайловна

ЭКСТРАКОРПОРАЛЬНАЯ ИММУНОФАРМАКОТЕРАПИЯ ГЛЮКОКОРТИКОСТЕРОИДЗАВИСИМЫХ АТОПИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ

14.00.36 — аллергология и иммунология

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва 1992

Работа выполнена в Институте иммунологии Минздрава Российской Федерации.

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор И. С. Гущин, кандидат медицинских наук, старший научный сотрудник

Ю. А. Порошина.

О ф н ц и а

доктор медицинских доктор медицинских

льные оппоне

наук, профессор наук, профессор

н т ы:

A. А. Польнер,

B. П. Сильвестров.

Ведущая организация — Российский Государственный медицинский университет.

'Зашита состоится « ."^Т М&ЛЛ _ _ _ 1992 г

в « .1". » час. на заседании специализированного совета Д 074.09.01 при Институте иммунологии Минздрава Российской Федерации по адресу: 115478, Москва, Каширское шоссе, 24, корпус 2.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Института иммунологии Минздрава Российской Федерации.

л , ^ (ААОШ

Автореферат разослан « . . . »..... 1992 г.

Ученый секретарь специализированного совета, доктор биологических наук

А. В. КОЛОБОВ

ОБЛАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ПРОБЛЕМЫ.

Актуальность работы.

В настоящее время отмечено не только увеличение заболеваемости атопическими болезнями, но и настолько тяжелое их течение, что требует контроля глюкокортикостероидами (ГКС) (Гершвин М.. 1937). Наиболее тяжелыми атопическими заболеваниями (АЗ) являются атопическая бронхиальная achia (АБА) тяжелого течения (1Аз по классификации а. Д. адо и П.К.Булатова. 1969 г. ) и распространенный атопический дерматит в сочетании с рецидивирующей пиодермией, атопической бронхиальной астмой и риноконьюктивитом - тяжелый атопический синдром (TAC) (Феденко Е. С. , 1987). Эти болезни приводят к длительной утрате трудоспособности и инвалидиэации больных трудоспособного возраста, так как традиционные методы их лечения оказываются неэффективными, все вышесказанное увеличивает значимость поисков новых, оптимальных методов лечения аз.

Существующие традиционные методы лечения АЗ: антигистамш-ные препараты, ксантиновые производные, препараты кромолинового ряда в случаях тяжелого течения болезни бывают малоэффективными, что заставляет использовать ГКС системного действия. ГКС обладают мошнын противовоспалительным и антиаллергическим действием. Эти препараты являются средством скорой помоши, делают период обострения короче. Однако, назначение гкс - это шаг отчаяния врачей, ■ потому что применение ГКС часто приводит к развитию тяжелых осложнений (стероидный сахарный диабет, стероидные пептические язвы|желудочно-кишечного тракта, остеопороз, психозы и др. )(g. Hai-1агке7,.1988), Известно, что ГКС снижают сопротивляемость организма к инФекинян. вызывают обострение очагов хронической инфекции и пиодермии, что, в свою очередь, требует антибактериального контроля, а это, как правило, обостряет атопическое заболевание, кроме того, многим больным проведение антибактериальной терапии противопоказано в связи с наличием лекарственной непереносимости.

л

Возникает замкнутый круг, преодолеть который очень трудно.

в последнее десятилетие широкое использование в лечении атопических заболеваний нашли экстракорпоральные методы (Чучалин А. Г., 1988, Имелев Е. и., 1991 и др.). Распространенным иетодом является плазмаферез (ПФ). применяя который достигают стабилизации базальных мембран сосудов, улучшения микроциркуляции, . удаления белков острой Фазы и медиаторов воспаления, и получают положительный клинический эффект. Но одновременно,! ПФ приводит к снижению сопротивляемости организна инфекциям и требует дополнительной иммуномодулируюшей терапии. Отмечена также малоэФФектив-ность ПФ для лечения АБА. Предложенный в 1986 году нетод лечения - экстракорпоральная иммунофармакотерапия (ЭИФТ) с диудиФонои показал себя высокоэффективным в лечении пиодермии и других гнойных осложнений A3, но не оказывал действия • на атонический компонент заболеваний (Гушин И. С., Лесков В. П., Порошина Ю. А. и др., 1986). в основе этого метода лежит принципиально новый подход - использование медикаментозных средств системного типа действия в условиях ограниченного выбора мишеней. Главным условием данного приема является выделение при помоши гравитационных методов хирургии крови ограниченной клеточной популяции с после-

\

дуюшей модификацией ее функциональной.активности in vitro и возвратом в организм.

как известно, клетки-регуляторы иммунной системы контролируют все иммунологические реакции, и. модулируя m vitro активность той или иной их популяции, можно весьма придельно регулировать функциональные системы иммунитета (Петров Р. В. 1985. Череде-ев А. Н. и др. 1989). Действие таких клеток в организме сУГУбо специфично и направлено только на физиологически предназначенные для этого клетки-мишени. В связи с тем, что клетки-регуляторы могут существовать в активной Форме длительное время и последовательно передавать сигнал нескольким эффекторным клеткам. введение в организм относительно небольшого числа •клеток-регуляторов .

-*ожет оказать значительное воздействие на функцию иммунной системы в целом. К тому же применение активированных in vitro клеток-продунентов медиаторов обладает целым рядом достоинств перед применением самих лекарственных препаратов или медиаторов при введении их в организм больного. Во-первых, исключается рассеивание лекарства по всему организму и клетки-регуляторы. выступая как бы в Форме естественного депо; доставляют медиатор в требуемые точки организма. Во-вторых, высокие локальные концентрации медиатора, возникающие вокруг клетки-продуцента, способствуют более полноценной активации клеток-мишеней, в-третьих. в целях активации клеток-регуляторов могут использоваться лекарственные препараты в дозах намного превышающих допустимые при введении их in vivo. В-четвертых. возможен строгий учет всех параметров стимуляции клеток и контроль эффективности этого процесса.

Целью настоящей работа явилась разработка и применение метода лечения тяжелых A3, который позволяет достичь положительного эффекта в группах больных A3, требующих госконтроля, не вводя гкс в организм. Тем 'самым, этот метод исключает развитие тяжелых осложнений постоянной стероидной терапии.

Задачи исследования:

1. Обосновать использование преднизолона и В1г (ПВ12) в эифт больных тяжелыми атоническими заболеваниями и разработать оп!имальные режимы проведения данного метода лечения.

2. Разработать показания и противопоказания к применению ЭИФТ с ПВ12 у больных с тяжелей атоническими заболеваниями.

3. Применить и оценить эффективность применения эифт с ПВ12 для

лечения больных ГКС-зависимой атопической бронхиальной астмой

i

и тяжелым атопическим синдроном.

4. Изучить влияние ЭИФТ с ПВ12 на клиническую картину атопических заболеваний., показатели клеточного и гуморального инмунитета больных, уровень общего 1вЕ и кортизола в крови и гистаминоЕн-

- б -

свобождаюшую активность мононуклеарных клеток больных атопи-ческини заболеваниями. 5. попытаться полностью отказаться или снизить дозу применяемых• больными гкс системного действия на Фоне лечения ЭИФТ с ПВ12.

Научная новизна работы: i. Разработан новый метод лечения тяжелых атонических заболеваний - эифт с пв12. определены показания и противопоказания к его применению у больных атонической ГКС-эависимой бронхиальной астмой и тяжелым атоническим синдромом.

г. Впервые проведена комплексная опенка эффективности этого метода лечения по клиническин. функциональным, лабораторным, аплерго-логическим. иммунологическим критериям.

3. впервые показано прямое гистаминовысвобождающее действие ноно-нуклеарных клеток больных ГКС-зависимой АБА и TAC в период обострения заболевания и показана возможность индукции преднизоло-ном и в 12 клеток-регуляторов. блокирующих указанное действие клеток больных.. .

4. впервые отмечено повышение уровня эндогенного кортизола под действием ЭИФТс ПВ12 у больных с - сохраненной функцией коры надпочечников. * • '

научно-практическая ценность работы:

В научно-практическом аспекте проведенная работа позволила разработать принципиально новый метод лечения тяжелых» ГКС-зависимых атонических заболеваний - атонической бронхиальной астмы и тяжелого атопического синдрома, определить показания и противопоказания к его применению для лечения этой группы больных.

доказана клиническая эффективность, применения ЭИФТ с ПВ 12. для лечения больных гкс-зависиной АБА и TAC на основании уменьшения интенсивности клинических проявлений заболеваний, быстрого достижения ремиссии заболевания, возможности отказаться.от применения или существенно снизить дозу применяемых для лечения; гкс

системного действия, и добиться эффективности традиционных методов лечения, необходимых для поддержания ремиссии.

при проведении подробных клинических, аллергологических, функциональных, иммунологических методов исследований выявлена положительная динамика содержания обшего 1вЕ и кортизола в сыворотке крови больных, получавших ЭИФТ с ПВ 12. снижение кожной чувствительности к гистамину и чувствительности бронхов к ацетил-холину. а также, снижение гва мнк больных после курса лечения ЭИФТ с ПВ 12.

Внедрение в практику.

нетод лечения применяется в отделении "Обшая аллергия" клиники института иммунологии для лечения больных гкс-зависимой АБА И TAC.

Оформлена заявка на изобретение "Способ лечения глюкокорти-костероидзависимых.атопических заболеваний" и получена приоритетная справка Н 4915717/14 от 1.03. 91Г.

основные положения, выносимые на защиту:

1. ЭИФТ с ПВ12 является эффективным методом лечения тяжелых ГКС-завнсимых форм атопической бронхиальной астмы, позволяющим быстро* достичь клинической ремиссии и поддерживать ее без применения системных ГКС на Фоне современной базисной терапии традиционными средствами.

2. Прсле проведении эифт с пв12 мнк больных аба и tac теряют гва. которой обладают в период обострения заболевания до проведения лечейия. что свидетельствует" об участии гва ннк,в патогенезе ато-пических заболеваний.

3. Достоверное увеличение сниженного до лечения уровня содержания кортизола в крови под действием ЭИФТ с ПВ12 у больных АБА и TAC позволяют судить о действии метода на функцию коры надпочечников, и открывает возможности для применения метода для лечения других ГКС-зависимых заболеваний.

- в -

Ч. Изменения содержания . обшего 1ве в крови больных атоническими заболеваниями, а также снижение кожной чувствительности к гиста-мину и бронхиальной чувствительности к ацетилхолину под действием' эифт с ПВ12 свидетельствуют о патогенетическом воздействии метода на заболевания.

Публикация результатов исследования и апробация работы: По теме диссертации опубликовано 6 печатных работ, основные положения и материалы диссертации доложены на конференциях молодых ученых Института иммунологии (1988. 1989 гг.). на научно-клинической конференции в клинике Института иммунологии (1990 г.), на заседании Московского научно-практического общества аллергологов и клинических иммунологов (1991 г. ).

структура и обьен диссертации. Работа включает в себя:

1. Введение.

2. Обзор литературы,

3.- Главу, посвяшенную описанию материалов и методов исследования.

4. Главы с изложением результатов собственных исследований,

5. Обсуждение результатов собственных исследований.

6. Выводы. • 4

диссертация изложена на //^страницах машинописного текста, иллюстрирована • рисунками, содержит •'^таблиц, список литературы состоит из источников, в тон числе, отечественных

и 6Q

зарубежных, содержание диссертации. Материалы и методы исследования, для изучения клинических, аллергологических. иммунологических особенностей больных TAC и ГКС-зависимой АБА, получавших ЭИФТ с ПВ12, разработан специальный план обследования, включающий следующие этапы: , ; - клиническое обследование.

- 9 -

- аллергологическое обследование,

- иммунологическое обследование.

- определение гистанинвысвобождашего действия мононуклеарных клеток (МНЮ больных.

1. Клиническое обследование включало в себя анамнез, клинико-лабораторные методы обследования (клинический анализ крови, клинический анализ мочи, биохимический анализ крови, коагулограмма, про-тромбиновый индекс, реакция Вассермана, австралийский антиген, определение гуппы крови и резус-Фактора. определение гормонального профиля (гормоны щитовидной железы, инсулин, кортизол. актг). бактериологическое исследование крови, мокроты, мочи. Фекалий, посевы со слизистых, кожи, определение антител к ВИЧ), инструментальные

- методы обследования ( ззоФагогастродуоденоскопия,1 бронхоскопия (по показаниям): анализ желудочного сока (определение баэальной секреции); ультразвуковое исследование органов брюшной полости, почек, малого таза, щитовидной железы (по показаниям). ЭКГ. Функция внешнего дыхания, рентгенологические методы обследования (рентгенограмма органов грудной клетки! рентгенограмма придаточных пазух носа (ппн): рентгенограммы черепа, других органов (по показаниям).

2. Аллергологическое обследование включало: • - Аллергологический анамнез:

- Кожные (рпск- и ■ скариФикаиионны") тесты со стандартными отечественными наборами бытовых, эпидермальцых. пыльцевых и пишевых

. аллергенов.

'- Аллергометрическое кожное титрование (prlcK-t различными разведениями апетилхолина и гвотамина. .

- Аивт*да.аллновый бронхиальный тест (по методике А. А. Польнера и ю. А. порошиной, 1963г.) |

- Специфические 1вЕ-антитела к атоническим аллергенам в сыворотке крови (RAST).

- ТесТ торможения естественной эмиграции лейкоцитов in vivo по А. Д. Адо. ,

' - 10 -

3. Иммунологическое обследование включало: . -

- определение иммунного статуса по тестам I уровня «количество лейкоцитов; количество лимф0цит0в1 E-POKi ЕАС-РОКИММУНОГЛобУ-лины классов А,н,Gi нейтрофильный Фагонитоз). Розеткообразуюшие клетки определяли с помощью ускоренного комплекса методов розетко-образования (Понякина й.А с соавт.. 19вз г.). Иммуноглобулины А. Н. G определяли методом радиальной иммунодиФФузии (Hancltil» 1965 Г.).

- Сывороточный IgE определяли .PRIST с использованием наборов Phadebas igE prist (Pharmacia. Швеция).

4. определение гистаминвысвобождаотего действия кононуклеарнык клеток (КНК) больных включало в себя следующие этапы:

- выделение мононуклеарных клеток. .

- культивирование клеток.

- выделение базофилов из периферической крови человека и постановка реакции высвобождения гистамина. .

- определение гистамина. Расчет уровня высвобождения гистамина проводили по Формуле : . '

Щ - К) - (Коп - К)

высвобождение гистамина Ш s —*——-------- х 100

\ (Коп - К)

S - S

где кк - число делений шкалы Флюориметра. которые дает порция контрольных клеток без добавления каких-либо ингредиентов: Ко -число делений шкалы прибора, которые дает опытная пориия клеток в присутствии испытываемых агентов; К - число делений шкалы прибора. которое дает контрольная проба без клеток.

ЭИФТ с ПВ12 проводили по ране* описанной методике (Феденко е. С;. 1987г.. Латышева т. в.. 1990г. >'. Для обработки клеток использовали преднизолон в конечной конаентрадии 30 нкг/кл и витамин В12 в конечной концентрации 50 мкг/кя.

- статистическую обработку результатов исследования проводили с использованием критерия стыодента, Обработка материала осуществлялась на персональном компьютере марки IBM PC XT/370.

- 11 -

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ. Клиническая характеристика больных ТДС и ЛЕД. Под нашим " наблюдением- находились 20 больных TAC: 17 мужчин и 3 женщины в возрасте от 18 до 50 лет: и 20 больных аба : 12 мужчин и 8 женщин в возрасте от 16 до 55 лет. Длительность заболевания от з до зо лет (средняя длительность 12.7*1.2 года), т, е. начиналось заболевание в детском или молодом возрайте,

Для больных TAC было характерно наличие распространенного атонического дерматита, рецидивирующей пиодермии в сочетании с респираторными проявлениями аллергии - у 7 больных в виде атопи-ческой бронхиальной астмы (у з больных - тяжелой и среднетяжелой Формами, у 4 - легкой) или 'риноконьюнктивита - у 13 больных, кожные поражения У веек больных TAC характеризовались папулезно-ве-зикулезными высыпаниями диффузного характера, инфильтрацией с участками нокнутия. гиперемией, отечностью кожи. лихениФикапией, мелкоотрубевиднын или нелкопластинчатым шелушением, множественными расчесами в связи с нестерпимым кожным зудом, иногда кожные поражения сопровождались ограничением движений и резкой болезненностью. Достичь ремиссии традиционными методами не удавалось в течение 2 лет и более. ,

рее больные TAC получали терапию системными ГКС: 4 больных -в течение 3 лет и более (средняя суточная доза .8, 2tl.3 мг дексаме-тазона в пересчете на парентеральное введение), б больных - в течение 1 года и более (средняя суточная доза 4, 3*0. 61 мг дексамета-зонаь 5 больных - в течение 6 месяцев (средняя суточная доза 4,б ю. вз мг * дексаметазона). 5 больных получали системные стероиды

I : ■ i ■ ■ '

курсами в связи с обострениями заболевания, причем доза получаемых ГКС и продолжительность курса каждый раз увеличивалась. Все больные постоянно получали ГКС местно в виде мазей, а также антигистаминные . препараты,, -задитен, витаминотерапию, смягчающие крема, пищеварительные Ферменты. . •

Для больных АБА было характерно тяжелое течение заболевания -IA3 (по классификации А. Д. Адо и П. К. Булатова, 1969) - без проявлений атопического дерматита. Течение заболевания характеризовалось частыми затяжными приступами удушья, неоднократными астматическими состояниями, которые не удавалось полностью купировать применением ксантиновых производных и симпатомиметиков. а также высокими дозами ГКС. Стойкой ремиссии заболевания не удавалось достичь в течение 2 лет и более.

Все больные ABA также получали терапию системными ГКС: 1 больная в течение 7 лет (средняя суточная доза а мг дексаметазо-на парентерально), 1 больной в течение 4 лет (средняя доза 4 мг дексаметазона), 5 больных - 1 год (средняя доза 2.67 мг дексаме-тазона в сутки), 4 больных - в. течение 6 нее (средняя доза 2,93 мг дексанетазона в сутки). 4 больных получали ГКС повторными курсами в связи с обострениями. 5 больных получали препараты актг, - синактен депо - 1 раз в 7 - 14 дней в течение 2.7¿0.8-лет. Все больные постоянно ползали ГКО местного действия (бекотид в -16, доз в сутки." средняя доза - п. 6+1. 4 инг. доз), ксантиновые производные (эуФиллин. от 2 до 15 табл. вчсутки. средняя доза 7.35 ± í.oi табл в сутки), интал. При этой, "для купирования приступов применялись ингаляции симпатомиметиков в дозе от 4 до 25 инг. в сутки (в среднем 9. 6U. 4 инг. доз).

Частые и тяжелые обострения заболеваний у наблюдаемых больных приводили к длительной утрате трудоспособности, и даже к ин-валидизашш больных в трудоспособном возрасте. 7 из 20 больных TAC имели инвалидность г группы,, средняя продолжительность нетрудоспособности у остальных 13 больных составляла 62.7±ю. 3 дней в году. из 20 больных АБЛ - 9 больных имели инвалидность 2 группы. средняя продолжительность нетрудоспособности у.остальных 11 больных составила 90. 3il5. 2 дней е год.

V всех больных выявлены сопутствующие заболевания, представленные в таблице. Следует отметить.частоту очагов хронической

гнойной инфекции.

таблица 1.

СОПУТСТВУЮЩИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ У БОЛЬНЫХ TAC (П=20) И АБА (П=20).

ЗАБОЛЕВАНИЯ ЧИСЛО Б-Х TAC ЧИСЛО Б-Х АБА

1. Астено-депрессивный синдром 20 20

2. дисбактериоз кишечника 20 И

з. хронический тонзиллит 15 17

4. хронический гастрит 17 14

5. хронический бронхит 8 19

б. хронический гайнороэткоидит 5 а

7, Хронический Фарингит Т 6

8. грибковые заболевания кожи 7 б

9. Хронический пародонтит б 4

ю. язвенная болезнь 12-перстной кишки 5 4

11. гипоталамический синдром 2 5

12. Хронический холецистит 2 2

13.хронический сальпингооФорит • . 2 2

14. Дис'кинезии желчевыврдяших путей 1 2

15. Хронический пиелонефрит 2 1

16. Фиброзно-кистозная мастопатия 1 0

\ ■

j гипохромная анемия выявлена у 4 больных. У всех больных TAC

отменено резкое увеличение содержания эозиноФилов - до 16. 3±1. 59'А у больных Аба - до ал * г. о у.. в период обострения хронического бронхита и гаймороэтноидита у больных аба отмечалось повышение СОЭ до 15-30 мм/час, а также лейкоцитоз и палочкоядерный сдвиг лейкоцитарной Формулы, которые в период ремиссии возвращались к норме.

, В биохимическом анализе крови в период ремиссии у 2 больных отмечено повышение уровня АлАТ . АсАТ и а-амилазы. у 4 больных -/ положительный С-реактивный, белок, у/7 ■ больных, - повышение уровня.

серомукоида ov 0. 24 до 0. 30 мгх. в период обострения заболевай! отмечалось повышение уровня серомукоида от О. 24 до 0. 53 мгк, Фиб! ногена от 400 до 530 мгх, с-реактивного белка от + до ++++, эти изменения в биохимическом анализе крови в период ремиссии заболевания возвращались к норме,

носительства KBS-антигена выявлено не было. . в анализах кочи изменения выявлено ие было, за исключением ; больных с хроническим пиелонефритом.

~ всем больным проводилось исследование уровня эндогенного кортизола в сыворотке крови. в группе болькш АБА в Фазу ремиссии средний показатель составил 698. Tí99.14 ниоль/л, что соответствует нормальным значениям. В группе больных TAC уровень кортизола в фазу ремиссии составил 693. 1*60.96 ниоль/л, что также соответствует норме. в период обострения атонических заболеваний отмечалось статистически достоверное <р=0. 05) снижение уровня кортизола до 265. 94i6i. 09 нмоль/л в группе TAC и ДО 285. 68±57. 89 нмоль/л в группе АБА. .

* при изучении данник Функциональных исследований в группе больных АБА отмечено статистически достоверное (р-0. 05) снижение

N

показателей функции внешнего " дыхания по сравнению со здоровыми донорами, как в период ремиссии, так и в период обострения заболевания. 8 больным АБА был проведен тест г дозированной ФизическоГ нагрузкой с помощью велоэргометра по ранее описанной нетодике . у б больных тест оказался положительным на 3 ступени нагрузки. при проведении теста с холодным воздухом по методике т. А. Червин-ской (1987г.) тест оказался положительным у 3 из 10 обследованных больных АБА. . . , '

Результаты аллергологического обследования.'

При изучении анамнестических данных атонические заболевани выявлены у всех 40 обследованных больных: ■.■■.... атопический дерматит у 20 больных;

бронхиальная астма у 27 больных; аллергический риноконьюнктнвит у 33 больных.

Всей больным проводились pricK-тести с атопическини аллергенами и определение специфических IgE-антител к различным аллергенам RAST. Результата приведен« в таблице 2.

ТАБЛИЦА 2.

РЕЗУЛЬТАТЫ АЛЛЕРГОЛОГИЧЕСКОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ С АТОПИЧЕСКИНИ

АЛЛЕРГЕНАМИ БОЛЬНЫХ ТАС (П=20> И АБА <П=20).

j

-- _____________ ___

НАЗВАНИЕ АЛЛЕРГЕНА

prlcK- спец. IßE рпск- спец. igE

Бытовые:

- дом. пыль

- Derm, pterorussin. Эпидермальные:

- шерсть кошки

- шерсть собаки

- шерсть кролика

- перхоть лошади

20

16 10 8 13

1В 20

15

19

13 8 7 11

18 20

18

Пыльца! злаков:

- тимофеевки .

- овсяницы

i •

Пыль!:.

а деревьев

- березы |

- ольхи 1

- орешника

Пыльца сложноцветных

- полыни

- подсолнечника

в

7

б

3 2 3

7

б

4

3

4

6

б

3

Пыльца лебеды Пишевые:

- куриное яйцо

- молоко

- куриное мясо

- треска

- апельсин,.

4

3

4

5 3

4 3 3

г

вт

3 г

4 з г

i i 2

з

79

Всего положительных реакций

131

115

19 из 20 обследованных больных АБА, у которых имелись данные на наличие хронического бронхита, были проведены внутрикожные тесты с бактериальными аллергенами из Candida alb. . Staph, aureus, Str. virldans, E. coll. положительных реакций замедленного типа отме- i чено не было ни у одного больного. -

14 больным аба был проведен провокационный ингаляционный бронхиальный тест с ацетилхолином. У всех обследованных больных тест оказался положительным в концентрации О. Ol - 0.5*.

19 больным аба и 10 больным tac'определялась кожная чувствительность к гистамину методом РГ1ck-титрования. Результаты представлены в таблице 3.

ТАБЛИЦА 3. '

результаты prick-титрования гистанинон больных tac (п=10) и

АБА (П=19К

Концентрация гистамина

Положительные реакции больных TAC АБА .

10-7 10-6 10-5 10-4

2 О 7. 10

- гг -

Всего положит, реакций

10

19

Анализ данных фармакологического анамнеза показал, что 6 из 20 больных АБА и 5 из 20 болышх TAC страдали лекарственной непереносимостью. Клинические проявления представлены в таблице 4.

ТАБЛИЦА 4.

КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ ЛЕКАРСТВЕННОЙ НЕПЕРЕНОСИМОСТИ БОЛЬНЫХ TAC (П=5) И АБА (П-б).

КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ Число болышх TAC Число больных АБА

Анафилактический шок 2 2

Генерализованная крапивница 1 г

Аллергический дерматит 5 1

Бронхоспазм - 3 б

Всем больным, нмеюшин в анамнезе указания на лекарственную непереносимость проводился ТТЕЭЛ по А. Д. Адо с целью подбора жизненно важных медикаментов следующих групп: антибиотиков, местных анестетиков, анальгетиков, сульфаниламидов, препаратов ацетилсалициловой кислоты. Результаты обследования представлены в таблице 5.

ТАБЛИЦА 5.

ЛЕКАРСТВЕННАЯ НЕПЕРЕНОСИМОСТЬ V БОЛЬНЫХ TAC (П-5) И АБА Сп-6) ПО РЕЗУЛЬТАТАМ ТТЕЭЛ IH VIVO ПО А. Д. АДО И ФАРМАКОЛОГИЧЕСКОМУ АНАМНЕЗУ. о

МЕДИКАМЕНТЫ ЧИСЛО БОЛЬНЫХ TAC ЧИСЛО БОЛЬНЫХ АБА

Пенициллин 2 2

стрептомицин 2 1

эритромицин 3 .2

- le 'Анальгин i

Ацетилсалициловая кислота 2

Новокаин ■ О

Этазол 1

6 5 2 О

Результаты иммунологических исследований.

. Для иммунологической характеристики больных tac и аба в динамике исследовались показатели иммунного статуса I уровня и уровень общего 1вЕ. У все:: больных в фазу ремиссии достоверных отличий по сравнению с группой здоровых доноров выявлено не было, при обострении атопического заболевания отмечено снижение нейтро-Фильного Фагоцитоза (табя. 6), ■ '

ТАБЛИЦА 6.

. ИШУНОЛОГИЧЕСКИЕ ПОКАЗАТЕЛИ БОЛЬНЫХ TAC <П=20) И АБА <П=20) :..'

(ФАЗА ОБОСТРЕНИЯ). ■ -

ПОКАЗАТЕЛИ

V

йги у больных АБА Н±м у больных TAC

лимфоциты. v. лимфоциты, . тыс/мкл E-РОК, г E-РОК, тыс/мкл ЕАС-РОК. '/• еас-рок. тыс/мкл

нейтроФильный Фагоцитоз, г

30.25+2, 2, 1. 8610. 16 72. 5±3. 79 Т. 3610. 16 10. 4Ю, 93 О. 18i0. 03

29. 04±2. 03 1. 70±0. 13 71.4312. 59

I. 23±0. 1 '

II. 74Í0.25 0.2410.04

49.5*0.06» . - 52.84+4.41*

ISA, МГУ. 235.8121.7 ; 252.27116.64

ISH, ИГУ. 178. 75143.3 163.019. 81

I8G, НГХ 938.6+63.1« 1001.3+93.6*

*"--статйстйчёскй~Ностовёрно_по~ср со здоровыми донорами,

средний уровень общего 1еЕ у больных TAC в Фазу ремиссии (783.35+ 72.9'} кЕ/л) статистически достоверно (р=0. 05) превышал нормальный <75.9 + 9.3 КЕ/Л) . также, как И У больных АБА (345. 5+54. ОЗКЕ/"

л) р=0. 05. Пги обострениях атопических заболевания этот показатель возрастал до 3270.07*679.4 в группе больных tac и 877. 21*218. 43 в группе больных АБА. (статистически достоверно, р = 0.05).

Таким образом, для больных TAC и АБА в иммунологическом статусе характерно:

1. Снижение нейтроФилыюго Фагоцитоза и XsG в период обострения атопического заболевания, по сравнению с периодом ремиссии: ,

2. Повышение уровня обшего 1вЕ как в Фазу обострения, так и в Фазу ремиссии. -

Результаты исследования ГВА ННК больных TAC и АБА.

Обследование 29 больных ад в стадии клинического обострения показало, что гистаминвысвобождашая активность надосадочных жидкостей, полученных от инкубированных ННК, определялась только у 14-больных и составляла в среднем 16,32 ± 1,96 и гистамина, у остальных 15 больных ГВФ в суперцатантах не выявлялся. Сходным образом супернатанты кнк 5 из 8 больных аба содержали- ГВФ, высвобождавший в среднем 16. з + з, 85 гистамина из аутологичных базофилов.

Культивирование в течение 10 ч.. ННК больных tac и аба в стадии . обострения сопровождалось индукцией высвобождения гистамина из аутологичных базоФилов. ИНК всех 29 больных ад (п=29) вызывали высвобождение в среднем'аь 37 ± 1,32 '/-, а инк больных аба <п=8) -

19.65| * 1,46 у. гистамина. интересно, что полученные в стадии обо-

i'---.

стрен^я заболевания и инкубированные клетки больного TAC вызывали высвобождение гистамина не только из аутологичных, но и из алло-генный базоФилов здорового донора С12.в и 12.9 х соответственно) и, напротив. преинкубированные'ННК здорового донора подобной активно- стью не обладали как в аутологичной. так и в аллогенной системе базофилов больного TAC.

гж-ект ННК больных (п=12) был дозозависимым и-возрастал с увеличением количества вносимых инкубированных ННК, а изучение

- го -

кинетики индуцированного 1ШК высвобождения гистанина из базоФилов показало, что, 50 х максимального уровня гистанина высвобождается спустя ю нин. после инкубации, а плато реакция достигает спустя 10 нин. исключение аэробного и анаэробного гликолиза продемонстрировало энергозависимость процесса высвобождения гистанина. индуцированного МНК. '

v ■

В период ремиссии заболевания гистаминвысвобождаюшая активность надосадочных жидкостей и самих инкубированных ИНК больных TAC и аба (ri=t) не выявлялась, в контрольных опытах супернатанты и ННК здоровых доноров подобной активностью также не обладали.

т. о.. можно предположить, что появление ГВД у ИНК больных в период обострения может быть обусловлено действием специфического аллергена, вызывающего обострение процесса. '

нами было проведено исследование действия некоторых препаратов и их комбинаций на выраженность гвд ННК больных tac и аба. в этих экспериментах ннк инкубировались 3 часа с препаратами и после 3-х кратной отмывки,культивировались еше 18 ч в отсутствии препаратов, после этого ннк центрифугировали, отбирали надосадоч- . ную жидкость, однократно отнывали Трис а и^после подсчета и разведения в Трис анс испытывали их гвд и наличие гва в их надосад-ках. в качестве препарата для испытаний нами был выбран предни-золон, являющийся мощным- противовоспалительным средством, широко применяемым для лечения аллергических заболеваний. Ножно было, ■ предположить, что его противоаллергическая активность может быть, отчасти обусловлена индукцией или подавлением транскрипции определенных генов в ИКК и, в том числе, регуляцией функции генов, ответственных за проявление ГВД ННК. Вместе с преднизолоном в тех же системах нами были испытаны цианкобалаыин(витамин В1£) и диуци-фон. первын из них является коферментом. участвующим в процессах мс-тилирования фосфолипидов. а второй - будучи иммуномодуляторои. способен целенаправленным образом менять функциональную актявност!

клеток-регуляторов иммунной системы, ни один из испытанных препаратов сан по себе не влиял на накопление в супернатантах гва и на проявление ГВД ННК, напротив, в супернатантах обработанных диуци-Фонои ННК имела несто тенденция к более высокому содержанию гва. | Вместе с тем. совместное применение препаратов дало определенный положительный результат. Обработанные комбинацией преднизолона и днанкобаламина ННК сани по себе обладали достоверно более низким уровнем ГВД и ГВА их супернатантов также была сн'ижена. Обработка ННК комбинацией преднизолона и диуциФона снижала только содержание ГВА в супернатантах. но не ГВД самих ННК.

На следующей этапе исследований мы попытались'ответить на вопрос, является ли торможение ГВД при обработке клеток преднизо-лоном и оианкобаламином результатом'прямого эффекта препаратов или оно обусловлено активацией каких-либо клеток-регуляторов, с этой иелью ны смешивали свежевыделенные интактные аутологичные ннк . больных с обработанными препаратами гак в соотношении 1:1, инкубировали эту смесь 1В часов и оценивали затен их гвд и гва супернатантов. Добавление к интактным клеткам только ННК. обработанных комбинацией преднизолона и цианкобаламина, достоверно тормозило как ГВД этой смеси, так и накопление в супернатантах ГВА. Клетки, обработанные другими препаратами или их комбинациями подобной активностью в использованной тест-системе не обладали.

Исследование зависимости тормозящего действия обработанных преднизолоном и нианкобаламином ннк от их копичественного содержания в культуре аутологичных интактных клеток показало, что их эффект дозозависим и снижение концентрации таких клеток в смеси приводит к отмене их действия.

Т.о., полученные результаты свидетельствуют о возможности Фармакологического контроля ГВД ННК и накопления гвл в супернатантах путем обработки клеток преднизалоном в консинапии с витамином В12. По всей видимости) действие Этих препаратов сло&яено индукцией клеток-регуляторе, спосо^нух уже. е, отсутствие препаратов

-заблокировать эти процессы. Кохно предположить. что введение таких индуцированных супрессорос in vivo.. также, как и in vitro способно блокировать ГВД МНК, игравшее, по всей видимости, определенную роль е развитии АБА и TAC, и оказывать тем самым терапевтическое действие

ТЕРАПИЯ БОЛЬНЫХ TAC И АБА. всем больным назначалась обшая неспецифическая гипоаллерген-ная диета по А. Д. Адо с учетом индивидуальной переносимости продуктов. Медикаментозная терапия была направлена на купирование обострения основного и коррекцию сопутствующих заболеваний..

Все больные получали базисную терапию, для больных. TAC -задктек 2. нг в сутки, антигистаминные препараты. ГКС-содержащие казн и смягчающе кремы, для больных АБА -"ксантиновые производные сэуфиллик. пролонгированные препараты теоФиллина). препараты кро-молинового ряда (интал. дитек, тайлед, ломузол и др. ), стероиды •местного действия ( бекотид. бекломет. 'будезонид. пульмикорт и др.), симпатомиметики (беротек, беродуал. сальбутамол. астмопент. атровент и др. ). '' "'• •

При наличии сопутствующей патологии проводилась 'ее коррекция. 3 больных язвенной болезнью 12-перстной кишки в Фазе обострения получали противоязвенную диету, альмагель, парентерально солкосерил. оксиФеррискорбон. Больные с хроническим гастритом, пищеварительной энзимопатией получали пищеварительные Фермента . 'СФестал.' мезим-Форте. панзинорм. панкреатин). При необходимости добавлялся альмагель. спазмолити"и. Больным, страдающим,хроническим холециститом, дискинезией желчевыводяших путей ;'проводились ! • ' : . - • - ti . _ ■ слегме тюбажи с минеральной водой.

Больные с выраженным астедю-депрессивным синдромом получали' транквилизаторы и антидепрессанты (Феназепам. ~ тазепам! сонапакс. амитриптиллин. азафен и др, )'. ' . ' : '

Особое внимание уделялось санации очагов хронической инфекции.

Больным с хроническим бронхитом в Фазу обострения проводился курс антибактериальной терапии, лечение муколитиками. Физиотерапия..в тяжелых случаях, - курс санадионных бронхоскопий с промыванием бронхов растворами антибиотиков и антисептиков. •" Больные с хроническими заболеваниями ЛОР-органов получали лечение у оториноларинголога. в период обострения хронического гаймороэтмоидита проводилась антибактериальная терапия, пункаии гайморовых пазух с промыванием растворами антисептиков. Больным, хроническим тонзиллитом проводилось' промывание лакун миндалин растворами антисептиков

(хлоргексиднн, диоксшшн. Фураиидлин). Физиотерапия.

. ■■ ■ , f

Все больные с дисбактэриоэом кишечника н-з степени тяжести лечились бактерийными препаратами £ биФикол, биФидумбактерин, бактисуптйл и ' др. ). 4 степени -"антистафилококковым бактериофагом. фурапшом. противогрибковыми препаратами.

При обострениях основного атопического заболевания больным увеличивали дозу получаемых ГКС-препаратов за счет парентеральных форм (дексазон. дексонЬ назначали ксантиповые производные (эу-Филлин ) парентерально, препараты, улучшавшие никроииркуляцию. дезинтоксикапионную терапию. • антигистаминные прапараты. Такой комплекс мероприятий позволял купировать обострения бронхиальной астмы и атопического дерматита, но не позволял полностью отказаться.от применения системных ГКС. не снижал ни частоту, ни тяжесть обострений под действием аллергенов и различных неспециФи-ческпх Факторов (стрессы, продукты - гастаминолибераторы и др. ). Это обстоятельство вызвало необходимость войска адекватной патогенетической тэрапии подобных заболеваний, таким методом лечения, по нашему мнению», является экстракорпоральная иммуноФармакотера-пия.(ЭИФТ) с обработкой клеток преднизолоном и В1 г.-

Эффективность ЭИФТ с ПВ1г у больных TAC. ' , ЗИФТ с ПВ12 проводилась по ранее описанной методике, курс лечения подбирался индивидуально для каждого больного в зависи-

мости от тяжести и длительности заболевания, длительности ГКО терапии и эффективности первых процедур. Как правило, курс лечения состоял из 2 - 4 процедур с интервалом в 2-4 дня. Показаниями для назначения ЭИФТ являлись:

- прогрессирующее течение з'аболевания. требующее постоян- . ного ГКС-контроля,

- положительные результаты исследований ГВД ИНК больного

под действием модифицированных преднизолоном и В12 аутологичш мнк.

Противопоказаниями к проведению ЭИФТ с преднизолоном и В 12 являлись:. •

- патология свертывающей системы крови.

- наличие.источников кровотечения,

- острые сердечно-сосудистые расстройства,

' - выраженная легочно-сердечная недостаточность.

- острые воспалительные процессы любой локализации.

- стадия обострения хронических воспалительных процессов,

- наличие гнойных очагов и флебита,

- нервно-психические расстройства,

- инфекционные заболевания,

- носительство HBS-антигена.

- положительная реакция Вассермана.

•- положительная реакция на антитела к ВИЧ,

- хронические заболевания в стадии декомпенсации.

- беременность.

Всем 20- больным . tag. находившимся под нашим наблюден проводилась ЭИФТ с преднизолоном и В 12 под контролем клиничес * го и биохимического анализов крови, коагулограммы. уровня leí кортизола в крови. Функциональных методов исследования ,(ФВД. : и других показателей - по необходимости.

Группу.контроля составили 3 больных TAC. которым была i

ведена ЭИФТ без обработки клеток какши-либо медикаментами (placebo), в эту групру вошли больные TAC в возрасте от is до 40 лет. имевшие к.моменту поступления в отделение гке-зависимость в течение 2-2.5 лет (кеналог 40 1 раз в 14-21 день). По всем критериям эти больные соответствовали больным, вошедшим в основную группу, но при исследовании гвд ННК этих больных наблюдалось усиление гистаминовысвобождения под действиен аутологичных инк, модифицированных преднизолонон и в 12 m vitro.

Побочных реакций при проведении процедур ЭИФТ у больных TAC отмечено не было.

. На Фоне проведения лечения у больных TAC отмечалась выраженная положительная динамика состояния в виде уменьшения проявлении дерматита (Уменьшилась плсдаадь и интенсивность поражения). возможности полностью отказаться от применения системных ПСС,. снижения потребности в медикаментах, е том числе, стероидах нестного действия.

У 10 из 20 больных, в анамнезе были эпизоды пиодермии. На момент проведения ЭИФТ с ПВ 12 пиодермия у всех 10 больных была в стадии ремиссии.

Наблюдалась следующая динамика потребности в Фармакотерапии: 16 из 20 больных полностью отказались от применения системных гкс. У 4 больных уменьшилась потребность в ГКС в И раза.

. Отмечалось уменьшение суточной потребйости в •антигистамин- • ных препаратах (Р=о. 05) с 7. 52±0. 69 иг до 2.1U0. 17 мг в пересчете на тавегил. у б больных tac, имевших респираторные проявления в - виде бронхиальной астмы, отмечалось также уменьшение потребности в ингаляциях симпатоминетиков (беротека) с 3. 16íO. 54 до о. бб±о. зз инг. доз в сутки. *

Эффективность проведения ЭИФТ с преднизолоном а в 12 у больных TAC контролировалась по песпеиифической кожной чувствительности к гистамину (рис 1Ь которая определялась как величина, об-

•ратно пропорциональная минимальной концентрации гистамина, на которую появлялась первая положительная кожная реакция (определялась рг1сК-титрованием) по Формуле

кожная чувствительность i

к гистамину = ---------------------------------

минимальная концентрация гистамина, на которую появилась первая положительная кожная реакция.

При этом отмечено статистически достоверное уменьшение кожяой • чувствительности к гистамину под действием ЭИФТ с преднизолоном и в 12 (р=о. 05). исследования проводились до курса лечения и через 7-10 дней после него.

В группе больных TAC после курса ЭИФТ с преднизолоном и В 12 удалось.достичь полной клинической ремиссии у всех больных на Фоне традиционной терапии без применения системных ГКС на срок от б до 32 мес (максимальный срок наблюдения), в серднем, на 13. ог+ 1. 53 мес.

Эффективность ЭИФТ с преднизолоном ив 12 у больных аба. ЭИФТ с пв 12 больным Аба проводилась по методике, описанной

ранее. -Курс ■ лечения подбирался индивидуально, в зависимости от

i

тяжести течения бронхиальной астмы, длительности .заболевания, длительности ГКС-зависимости у больного и эффективности первых процедур. Как правило, курс лечения состоял из .2-4 процедур с интервалом в 3-4 дня. Показаниями для" назначения ЭИФТ с ПВ 12 являлись: '

- прогрессирующее течение заболевания (увеличение частоты и интенсивности приступов удушь>1, учашение развития 'астматически состояний . сокращение сроков ремиссии).

- ГКС-зависимость и невозможность отказаться от| применения системны., стероидов на фоне базисной терапии,

- неэфективность традиционных методой лечения,

- положительные результаты иследования ГВД МНК под действием модифицированных преднизолоном и В 12 аутологичных инк.

Противопоказания к проведению ЭЙФТ с преднизолоном и В12 больным ABA были те ж?, что и для больных TAC .

ЭИФТ с преднизолоном и в 12 проведена всем 20 больным asa. находившимся под нашим наблюдением (основная группа), в процессе проведения ЭИФТ с преднизолоном и В 12 контролировались показатели клинического и биохимического анализов крови, коагулограммы, обеего 1йЕ и кортизола, функциональных методов исследования, другие показатели контролировались при необходимости.

Группу контроля составили 3 больных ABA. которым была проведена ЭИФТ placebo, в которую вошли 1 мужчина и £ женшины в возрасте

i

от 13 до. '10 лет. получавшие синактен депо 1 раз в 14-21 день (1 больная) чги кеналог-40 1 раз в 21 день (2 больных), по клиническим критериям эти больные по'лностыо соответствовали больным, вошедшим в основную группу, однако, при исследовании гвд инк этих больных отмечалось увеличение ГВА ИНК под действием аутологичных модифицированных in vitro ннк.

Побочных реакций в процессе проведения ЭИФТ с ПВ12 не наблюдалось.

V 2 больных развились отдаленные осложнения ЭИФТ с преднизолоном и В 12 - у 1 больной - острая пневмония на 3 сутки после проведения i процедуры и у i больной - обострение хронического гаймо-роэтмоидита на 2 сутки после проведения 3 процедур ЭИФТ с преднизолоном и В 12.. Других осложнений отмечено не было.

На Фоне проведения ЭИФТ с преднизолоном ив 12 у больных аба отмечалась выраженная положительная дияакика состояния в виде уменьшения частоты и интенсивности приступов удушья, возможности полностью отказаться от применения системных стероидов и уменьшить объем Фармакотерапии другими препаратами, а Том числе, стероидами местного действия.

У всех больных АБА контролировались показатели функции внешнего дыхания, такие как ЖЕЛ, ФЖЕЛ, индекс ТиФФно, показатель суммарной проходимости бронхов. Если до лечения у больных ЖЕЛ в сред-

-а о - •

нем сила равна 3. 52+0. 27 л . то после лечения этот показатель был равен 4.71+0.22 л (статистически достоверно р=0.05). Рост значений фжел с 3.62+0.26 до 4.95+0.29 л также статистически достоверен (р=0.05). Индекс ТиФФНО возрос с 49.6+2.24 до* 60. 5±2.02* (р=о. 05). показатель суммарной проходимости бронкоэ статистически достоверно увеличился с 3. 42 ± 0.25 до 5. 22±0. 3 (р=0. 05). Те же показатели определялись и у больных группы контроля. , При этом статистически достоверных отличий выявлено не было.

Эффективность проводимого лечения у больных АБА контролировалась также по неспецифической кожной чувствительности к гистамину (рис. 2). которая определялась как величина, обратнопропорциональ-ная пороговой концентрации гистамина, на которую появлялась положительная кожная реакция.,определенная методом рПск-титрования (см. предыдущую Формулу). При этом отмечено статистически достоверно« уменьшение кожной чувствительности к гистамину под действием ЭИФТ с преднизолоном и в 12 (р=о. 05). исследования проводились до курса лечения и через 7-10 дней после него.

контролировалась так же чувствительность бронхов к ацетилхо-лину у больных АБА.- До лечения и через 7-10 дней побле него проводили провокационный бронхиальный тест-титрование с'ацетилхолинрм всем больным для определения пороговой концентрации . ацетилхолина. .на которую' возникает реакция в виде бронхоспазма. Положительной считалась реакция, если происходило снижение скоростных показателей выдоха на гох и более. Результаты исследования представлены на рис.

Чувствительность бронхов к эдетилхолину определяется как величина. обратно пропорциональная пороговой концентраций ацетилхолина на которую появилась первая положительная реакция бронхов, ш Формуле: ' ■. •;'. -■ •■".•..•

Чувствительность бронхов • • .1 1 к ацетилхолину —1-------;------т

пороговая концентрация ацетилхолина. • на которую возникает положительная

■ реакция бронхов.

При статистической обработке выявлена достоверность изменений при р=о. 05.

V больных ЛБА в результате лечения ЭИФТ с- ПВ12 удалось достич! клинической ремиссии заболевания, поддерживаемой традиционной антиастматической терапией, без применения стероидов системного действия на срок от б до 35 месяцев .(максимальный период наблюдений), в среднем, 13.06+1,6 мее.

динамика лабораторных показателей у больных TAC и АЕЛ

f

под действием ЭИФТ с преднизолоком и в 12. .

При наблюдении за больными в процессе лечения эифт с лреднизо- ' лоном и в 12 в клинических анализах крови статистически достоверные различия отмечены только з отношении содержания эозинофилов. В группе больных TAC отмечалось снижение эозиноФилии с 16.34 t 2.59 до лечения до 6. 23 ¿1.24 х после лечения (р=о. 05). при этом эозинофилия после лечения соответствовала показателям у больных TAC в период ремиссии.

В группе больных АБА отмечалось снижение эозинофилии с 11.34 i 2. 01* до лечения до 4. 97+0. 67'/- после кого (р-Ъ. 05), что соответствует нормальным показателям.

В группе контроля средние показатели эозиноФилии до и после лечения не отличались (соответственно 4.33*0.83 и з. бб+о. 8<ш.

В биохимическом анализе крови на Фоне лечения эифт с преднизолоном и В 12 изменений не было выявлено, не изменялись и показатели коагулограммы и протромбинового индекса.

В иммунологическом статусе, оцененном по тестам I уровня достоверных отличий клеточных показателей выявлено не было. Изме-. нения нейтрофильного Фагоцитоза с 52.34+4.4;: до гз. &+з. у больных тле в процессе лечения и с 49. 5x0. Обх до 69.03i5.su у больных АБА оказались статистически достоверны. Иммуноглобулины классов А. н и G оставались в пределах нормы как до, так и после лечен:«.

статистически достоверные различил отнечены в показателях обшего ige до и после эифт. в группе больных tac содержание обаего IgE в сыворотке крови уменьшилось с 3270.07+679.4 кЕ/л до лечения до 783. 35+72.*94 кЕ/л после лечения (р=0.05), В группе больных AHA 'содержание обшего 1еЕ в сыворотке крови составляло 877. 22+216.Ч кЕ/л до и после лечения. У больных контрольной группы содержание 1вЕ з процессе лечения не изменялось (592.7+293.94 кЕ/л до лечения и .618,6+300.81 кЕ/л после лечения).

При исследовании содержания кортизола в крови больных определялось его статистически достоверное повышение . с. 265.94t.6i.09 нноль/л до ЭИФТ до 698. 71+99. 14 нмоль/л после ЭИФТ в группе больных TAC(Р=0. 05.) И С 285. 68.±57, 88 нмоль/л ДО ЭИФТДО 693.1 + 60.97 нмоль/л после ЭИФТ с преднизолоном и В12 в группе больных АБА. Существенно отметить, что средние показатели содержания кортизола в сыворотке крови соответствуют нормальным цифрам как до, так и после лечения, из чего следует. ■ что в данных случаях речь , идет не о недостаточности • функции коры надпочечников. а о вынужденной

потребности в препаратах гкс в связи с воздействием атопических

i

аллергенов. '.','•"

У 9 из 40 больных TAC и АБА. находившихся под нашим наблюдением исследована спонтанная ГВА ИНК m vitro за 7 суток до и на 7 сутки после курса ЭИФТ с преднизолоном и В 12. Результаты представлены в таблице 7.

ТАБЛИЦА 7. i

ИССЛЕДАВАНИЕ ГИСТАМИНОВДСВОБОЖДЛШЕИ АКТИВНОСТИ НАДОСАДОЧНЫХ ЖИДКОСТЕЙ И МОНОНУКЛЕАРНЫХ КЛЕТОК БОЛЬНЫХ АТОПИЧЕСЖИИИ ЗАБОЛЕВАНИЯМ ДО И ПОСЛЕ КУРСА ЭИФТ С ПРЕДНИЗОЛОНОМ )И В 12 <П=9)

высвобождение гистамина Высвобождение гистамина в у. до эифт с ПВ12 в у. после :э(ифт,с.ПВ12

Нононуклеарные 16.42+2.72 3.16+0.52

клетки . . • ■

Надосадочные 10.71+1.73 7.84+1.61

жидкости

Различия показателей до и после лечения статистически достоверны, р-0.05.

Тшам образом, на основании клинических, аллергологичес-ких, иммунологических методов исследований можно отметить, что ЭИФГ с ПВ12 при TAC и ГКС-зависмой.АБА является эффективным методом, позволяющим отказаться от постоянной ГКС-терапии. или существенно снизить дозу применяемых ГКО, быстрее достичь ремиссии заболев?:::!* и поддерживать ее .современными традиционными антиаллергическими медикаментами, объем которых существенно меньше,чзм

< •

до проведения ЭИФГ с ГО 12.

ВЫВОДЫ.

1. Иэнонуклеары больных TAC и АБА в фазе обострения обладают прямым гистаминовысвобоадающкм действием на базофилы больных и здоровых лиц in vitro, что может свидетельствовать об их участии в патогенезе заболеваний.

2. Обработка мононуклеаров больных TAC и АБА комбинацией преднизолон и В12 приводит к торможения кх гистаминовысвобожда-ицего действия и к индукции клеток-регуляторов, способных блоки- . ровать гистамкновысвобохдаюпее действие интактных ЫНК.

а ЭИФГ с преднизолоном и В 12 является эффективным методом лечения тяжелых ГКС-зависимьп атонических заболеваний (TAC и АБА), позволяющим уменьшить интенсивность клинических проявлений, отказаться от постоянного применения системных ГКО, уменьшить объем базисной фармакотерапии, добиться глубокой я длительной ремиссии заболевания.

'' 4. Критерием отбора больных TAC и АБА для. Лечения ЭИФГ с ПВ 12 является наличие гиеташгавысвобождаотей активности МНК и возможность ее отмены обработкой клеток преднизолоном и В 12.

5. Под действием ЭЩГ с преднизолоном и В 12 у больных ониха-

ется кожная чувствительность к гистамину, неспецифическая реактивность бронхов на аиетилхолин и уровень общего 1еЕ , что свидетельствует о возможном эффективном применении ЭИФТс преднизолоном и В12 и при других аллергических заболеваниях.

6. Повышение содержания эндогенного кортизола у больных, получавших ЭИФТ с пв 12. позволяет рекомендовать проведение исследований возможности применения данного метода у больных неатопи-ческой бронхиальной астмой и другими заболеваниями с целью отмены постоянного ГКО-контроля.

Список работ, опубликованных по теме диссертации.

1. Гушин и. с.'. порошина ю. А.. КУРбачева О, н. и др. Адоптивная терапия больных тяжелым атопическим синдромом. Тезисы 1 Всесоюзного съезда иммунологов. Дагомыс. 1990 г.

2. Гушин и. с. , Порошина Ю. А.. Курбачева О. М. и др. Экстракорпо-

I

ральная иммуноФармакотерапия глюкокортикостероидзависимои атопи-ческой бронхиальной астмы. Тезисы 2 всесоюзного съезда пульмонологов. Челябинск, 1991г.-

3. Kurbacheva о. М.. ProzorovsKy N. s.. chitaeva V. G. Extracorporal. Immunotherapy of GluKoKortlKosterold-dependent Atopic Deseases.//Abstr. XIY international Congress of ALLERGOLOGY AND clln. Immunol.//Kyoto, Japan. 1991.

4. Kurbacheva о. H.. Poroshlna Yu.A. Extracoral immunopharmaKotherapy of sterolddependent Atopic Deseases. // EAACI

г . , ,

congress. Paris. 1992. тезисы приняты к печати. Б. курбачева о. Н.. порошина ю. А.. Феденко Е. с. и др. Экстракорпоральная иьмунофармакотёрапия глюкокортикостероидзависимых ато-пических заболеваний. // Тер. архив, статья принята к печати, б. курбачева о. Н., гушин И. С., Дорошина о. А. и др. экстракорпоральная иммунофармакотерадия с преднизолоном и цианкобаланином (витамином в 12) глюкокортикостероидзависимой атопической ..бронхиальной астмы. // пульмонология, статья принята к печати!

1800В

16000

и до

14000 12000

лечения

10000

КИ После лечения

8000 6000

4080

2000

ОСНОВНАЯ ГРУППА = КОНТРОЛЬНАЯ

ГРИППА

Ряс. I. Изменение каглол чувствительностя к гзстсисшу у больных TAC под действием ЭЙФТ с ПВ12.

По ооя орддна? - кожная чувствительность к глстэглшу, представленная как велгчлпа, обратлопропорцхог.альпзя гшальдой концептрзцаа гкета:.пи«,'на которую еозпппот порт:-:: пелонательная реакция коня. .

ЕДо

лечения

После

лечения

.. »¡внкМ . .„«шгляЬи

... ВСТЩ'ччКН^чД

иййюяин'Ш- а ......

.., йе^Д^И

щМяШтът • фш&щштюч

йрдашн^отга

ОСНОВНАЯ ГРУППА

........

КОНТРОЛЬНАЯ ГРУППА

Рас. 2. йзмэченяе кожной чувствительности г глстаетну у больных АШ под действаем ЭИФТ с ПБ12.

По оса ордакат - коаная чувствительность к гвстогдну, представленная как ведгадиг, обратнопропорцнональная шпшлэльной концентрации гнстаглна, по которую врзш'кает вервая положительная коалзя реакция.

0СН1ШНАЯ ГРУППА КОНТРОЛЬНАЯ П'ЯППА

Pre. 3. Изменение чувстпртелыюстн йрелоегд; к ?и,етплхо.гаиу у болъгопс ЛБА, год дейсаизгеы clífT с ПВ12.

По оси ординат - чувствительность бронхов к ацетнлхолкну, представленная так величина, ойретнопропорцкопадьная ьзшкмяльноП концентрации ацегалхолкн«, но которую_возик-кяет первая положительная ресицш бронхов.