Автореферат и диссертация по медицине (14.00.36) на тему:Клинико-иммунологическая эффективность экстракорпоральной иммунофармакотерапии в комплексном лечении псориаза

На правах рукописи

Сумина Дарья Сергеевна

КЛИНИКО-ИММУНОЛОГИЧЕСКАЯ ЭФФЕКТИВНОСТЬ ЭКСТРАКОРПОРАЛЬНОЙ ИММУНОФАРМАКОТЕРАПИИ В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ ПСОРИАЗА

14.00.36 - аллергология и иммунология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Курск - 2009

003473305

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Курский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор Юдина Светлана Михайловна доктор медицинских наук, профессор Силина Лариса Вячеславовна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Хмелевская Ирина Григорьевна кандидат медицинских наук Лукашов Михаил Иванович

Ведущая организация:

ГОУ ВПО «Российский государственный медицинский университет Росздра-ва», г. Москва.

Защита диссертации состоится <^У>> ¿'-/¿^О^^ 2009 г. в ^ часов на заседании диссертационного совета Д 208.039.01 при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Курский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» по адресу: 305041, г. Курск, ул. К. Маркса, 3.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО КГМУ Росздрава

Автореферат разослан «иУ» _2009 г.

Ученый секретарь диссертационного совета д.м.н., профессор

Калуцкий П.В.

ОШЦАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАГ.ОТЫ

Актуальность проблемы. Псориаз, несмотря на существенные достижения в изучении механизмов развития заболевания, разработке новых методов лечения, остается преобладающей патологией в структуре заболеваний кожи (Мушст Г.В., Альбаиова В.И., 1996; Довжанский С.И., Утиц С.Р., 1992; Аков-бян В.А., Владимиров В.В., 1992; Nickoloff B.J., 1999).

В России в последние годы отмечается рост заболеваемости псориазом, причем у лиц молодого возраста, с увеличением числа больных с тяжелыми и торпидно протекающими формами, что связывают как с генетическими факторами, так и с факторами окружающей среды (Айзятулов Р.Ф., Юхименко В.В., 2001; Левин М.М., Федоров М.С., 1996).

Основными патологическими процессами при псориазе являются гиперпролиферация эпидермиса с нарушением дифференцировки эпителиоцитов и воспалительная реакция в дерме. В соответствии с этим методы патогенетической терапии направлены на подавление пролиферации, нормализацию нарушений дифференцировки эпителиоцитов и устранение воспалительного процесса (Монахов К.Р. с соавт., 2006; Короткий Н.Г., Песляк М.Ю., 2005; Рома-ненко К.В.; Baker В.S., 2000).

В последние годы установлено, что одним из ключевых звеньев развития воспалительного процесса в дерме при псориазе является иммунная дисфункция, характеризующаяся, в первую очередь, нарушениями в Т-клеточном звене иммунитета как на количественном, так и функциональном уровнях (Катуни-наО.Р., 2005; Довжанский С.И. с соавт., 1998; Christopher Е., 1996). Это послужило основанием для включения в комплексное лечение псориаза иммуно-тропных препаратов.

Вместе с тем в литературе приводятся немногочисленные, а порой противоречивые данные об особенностях иммунного статуса больных псориазом, а количество апробированных методов иммунотерапии при данной патологии ограничено. (Маркушсва В.А., 2004; Куигуров Н.В., 2002; Bonifati С., 1994).

В связи с этим приобретает актуальность дальнейшего изучения роли иммунных механизмов в патогенезе псориаза и разработки патогенетически обоснованных методов иммунокоррекции.

Цель работы: оценка клинико-иммунологической эффективности экстракорпоральной иммунофармакотерапии в комплексном лечении псориаза.

Задачи исследования:

1. Исследовать показатели клеточного, гуморального звеньев иммунитета и цитокинового статуса у больных псориазом с учетом степени тяжести.

2. Оценить клиническую эффективность экстракорпоральной иммунофармакотерапии в комплексном лечении псориаза.

3. Исследовать влияние экстракорпоральной иммунофармакотерапии на динамику показателей иммунного статуса больных.

4. Разработать показания к применению экстракорпоральной иммунофармакотерапии у больных псориазом.

Научная новизна.

Впервые в комплексном лечении больных псориазом применена экстракорпоральная иммунофармакотерапия (ЭИФТ). Проведена оценка клинической эффективности ЭИФТ в сравнении с плазмаферезом и традиционным лечением.

Впервые при оценке показателей иммунного статуса больных псориазом выявлена корреляционная зависимость между численностью лимфоцитов С04', С1)8+ фенотипа, уровнем «воспалительных» цитокинов (ФНОа, ИЛ-1р, ИЛ-8, Г-КСФ) и индексом площади и тяжести псориаза (РАБ!).

Исследовано влияние ЭИФТ на динамику показателей клеточного, гуморального звеньев иммунитета и цитокинового статуса больных. Разработаны показания к назначению ЭИФТ больным псориазом.

Практическое значение.

В результате проведенных исследований установлено, что применение ЭИФТ в комплексном лечении псориаза приводит к увеличению на 55,9% больных с полной регрессией клинических проявлений заболевания, по сравнению с традиционной терапией, сокращению сроков стационарного лечения, уменьшению в 4,6 раза частоты рецидивов и улучшению качества жизни пациентов.

Основные положения, выносимые на защиту.

Численность лимфоцитов С04+, С08+ фенотипа и уровень «воспалительных цитокинов» (ФНОа, ИЛ-10, ИЛ-8, Г-КСФ) в периферической крови больных псориазом коррелируют с индексом площади и тяжести псориаза (РА81).

Применение в комплексном лечении псориаза ЭИФТ способствует полной регрессии клинических проявлений заболевания у 88,6% больных, снижению в 4,6 раза числа рецидивов - по сравнению с традиционным лечением и в 1,7 раза - по сравнению с плазмаферезом, и сокращению (в среднем на 3-4 дня) сроков стационарного лечения.

ЭИФТ оказывает положительное влияние на динамику восстановления исходно нарушенных показателей иммунного статуса больных псориазом.

Показанием к назначению ЭИФТ является тяжелое течение псориаза (со значениями индексов площади и тяжести псориаза 16 и более баллов, дерматологического индекса качества жизни от 24 до 30 баллов), а также резистентность к традиционному лечению.

Внедрение результатов диссертационного исследования. Результаты исследования внедрены в практическую работу Курского областного клинического кожно-венерологического диспансера, кожно-венерологических диспансеров г. Липецка, Орла и Ельца. Полученные результаты используются в учебном и научном процессе кафедры клинической иммунологии и аллергологии, а также дерматовенерологии Курского государственного медицинского университета.

Апробация работы. Основные положения доложены и обсуждены на V конференции молодых ученых России с международным участием «Фундаментальные науки и прогресс клинической медицины», XVI Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство», научных конференция Курского государственного медиццинского университета (2008, 2009), межкафедральной конференции КГМУ.

Структура и объем работы. Диссертация изложена на 109 страницах машинописного текста, иллюстрирована 6 рисунками, 11 таблицами, состоит из введения, обзора литературы, главы собственных исследований (3 подглавы), заключения, выводов и практических рекомендаций, а также библиографического указателя, включающего 118 отечественных и 55 зарубежных источников.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 8 научных работ, в том числе 2 - в изданиях, рекомендованных ВАК.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

Клинические исследования. Под наблюдением было 122 пациента с распространенным псориазом (средний возраст 44,4±10,5 года), находившихся на стационарном лечении в Курском областном клиническом кожно-венероло-гическом диспансере.

Клиническое обследование пациентов включало: анамнез (давность заболевания, предшествующее лечение, сопутствующая патология), определение индекса площади и тяжести псориаза (РЛ81) и дерматологического индекса качества жизни (ДИКЖ).

Все пациенты находились на лечении в прогрессирующую стадию патологического процесса, протекающего у большинства из них торпидно, на что указывали длительность заболевания, частота рецидивов, устойчивость к применяемым методам лечения и короткие ремиссии после клинического улучшения.

Сопутствующая патология отмечалась у 48 больных (39,2%), среди которой преобладали заболевания сердечно-сосудистой системы, желудочно-кишечного тракта и мочеполовой системы. Следует отметить, что в исследование включались пациенты, у которых сопутствующая патология находилась в стадии ремиссии.

Эффективность лечения проанализирована у 122 пациентов, которые, в зависимости ог проводимого лечения, были распределены в одну из двух групп - основную (70 пациентов), в которой больные получали традиционную терапию в сочетании с экстракорпоральными методами, и группу сравнения -контрольную (52 пациента), которой проводилось традиционное лечение псориаза.

Оценка эффективности лечения проводилась пу тем сравнения значения индекса площади и тяжести псориаза (PASI) у пациентов до лечения и на 10-е и 20-е сутки. Другим критерием эффективности терапии псориаза являлся дерматологический индекс качества жизни (ДИКЖ).

Кроме этого, для оценки эффективности методов лечения учитывали непосредственные результаты (количество больных с полной регрессией клинических проявлений заболевания, улучшением и отсутствием эффекта от проводимой терапии) и отдаленные (количество больных с рецидивами заболевания через 6 и 12 месяцев).

Методы лечення. Экстракорпоральные методы (плазмаферез и ЭИФТ) проводили в отделении гравихирургии крови областной клинической больницы г. Курска. Перед процедурой пациентам исследовали общий анализ крови, коа-гулограмму и протеинограмму. ЭИФТ осуществлялась с помощью приемов ци-тафереза, когда часть лейкоцитов выводится из кровотока и инкубируется с препаратом, а затем реинфузируется больному (Юдина С.М., 1995; Курбаче-ваО.М., 1999). Всем пациентам проводилось 2-3 сеанса ЭИФТ с интервалом в 1-2 дня. Плазмаферез проводился прерывистым методом с забором крови в пластикатные контейнеры «Гемакон 500/300». Курс лечения составлял от 3 до 5 сеансов с интервалом в 1-2 дня.

Методы лабораторного исследования. Общеклинические лабораторные методы выполнялись на базе клинической лаборатории ОККВД г. Курска. Иммунологические исследования проводили на кафедре клинической иммунологии и аллергологии КГМУ.

С целью оценки показателей системного иммунитета изучали субпопу-ляционный состав лимфоцитов периферической крови, экспрессию ими акти-вационных маркеров; уровень сывороточных цитокинов (ИЛ-ip, ИЛ-4, ИЛ-8, ФНОа и Г-КСФ); содержание иммуноглобулинов (IgA, IgM, IgG); циркулирующих иммунных комплексов и общую гемолитическую активность комплемента.

Лимфоциты выделяли на градиенте плотности фиколл-верографина (1,077 г/см3) по общепринятой методике. Фенотип лимфоцитов определяли непрямым иммуноперокендазным методом с использованием моноклональных антител (ТОО «Сорбент», г. Москва) к структурам CD4, CD8, CD 16, CD20, CD25, HLA-DR.

Количественная оценка уровней ИЛ-ip, ИЛ-4, ИЛ-8, ФНОа и Г-КСФ в сыворотке крови больных проводилась с помощью набора реагентов (ТОО «Протеиновый Контур», г. Санкт-Петербург) методом твердофазного иммуно-ферментного анализа.

Содержание иммуноглобулинов в сыворотке крови определяли методом ИФА. Уровень циркулирующих иммунных комплексов в сыворотке крови определяли методом преципитации с 3,5% раствором полиэтиленгликоля (ЗАО «ЭКОлаб», Россия). Общая гемолитическая активность комплемента определялась с использованием гемолитической системы (ЗАО «ЭКОлаб», Россия).

Для определения показателей, принимаемых за физиологическую норму, были обследованы 20 здоровых лиц (доноров крови, средний возраст 32,5±1,3 года). •

Статистическая обработки материала. Статистическую обработку результатов исследования проводили с учетом формы распределения изучаемого показателя, используя параметрический критерий t Стьюдента и методы, неза-

висимые от распределения, с помощью прикладной программы «Statistica 6.0». Для выявления корреляционной связи между показателями использовали коэффициент ранговой корреляции Спирмена (Glantz S.A., 1999).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Результаты клинических наблюдений. Эффективность лечения была проанализирована у 122 пациентов, которые, в зависимости от проводимого лечения, были распределены в основную и контрольную группы. Контрольную группу составили 52 пациента, получавших традиционное лечение. В основной группе выделяли 2 подгруппы: 1-я подгруппа-35 пациентов, которым наряду с традиционным лечением проводили плазмаферез; 2-я подгруппа - 35 пациентов, которым традиционное лечение дополнялось эстракорпоральной иммуно-фармакогерапией с дексаметазоном.

Анализ эффективности лечения проводился путем сравнения наиболее информативного критерия оценки выраженности клинических симптомов псориаза - значения индекса площади и тяжести псориаза (PASI) до и после лечения. Клинически значимым считается снижение PASI на 75%. Степень тяжести в каждом конкретном случае определялась значением индекса PASI (легкая степень - до 9,9 балла, средняя - от 10 до 15,9, тяжелая - 16 и более баллов). Другим критерием эффективности терапии псориаза являлся дерматологический индекс качества жизни - ДИКЖ.

Анализ динамики индекса PAS1 на фоне традиционной терапии показал, что клинически значимое его снижение наблюдалось только при лечении легких форм псориаза, а по мере утяжеления псориатического процесса эффективность традиционной терапии снижалась.

С учетом этого в основную группу были включены только больные со средней и тяжелой степенями тяжести псориаза.

Кроме этого, для оценки эффективности методов лечения учитывали непосредственные результаты - количество больных с полной регрессией клинических проявлений заболевания, улучшением и отсутствием эффекта от прово-

димой терапии и отдаленные - количество рецидивов заболевания через 6 и 12 месяцев после проведенного лечения.

Анализ клинической эффективности ЭИФТ показал значительное снижение индекса РА81 как у пациентов со средней степенью тяжести, так и с тяжелой, по сравнению с его значениями на фоне других методов лечения (рис. 1, 2).

—* — тралнчион rcp.in 1. ■ п.и UIW|)CpC'l

—* - 'ЭИФТ

■ "ЧрЗДИЦИШПИШ Л'|Ш1ИИ 1 IIJIU 1Ми<К-|К"1

1*110. 1. Динамика индекса РЛ81 у пациентов со средней степенью тяжести псориаза на фоне лечения.

Рис. 2. Динамика индекса PASI у пациентов с тяжелой степенью тяжести псориаза на фоне лечения.

Клинически значимое снижение индекса PASI произошло уже к 10 дню лечения у нацистов со средней степенью тяжести псориаза на 76,3%, чего не удалось добиться на фоне плазмафереза. У пациентов с тяжелой степенью тяжести к 20 дню лечения отмечалось снижение PAS1 на 83,0%.

На фоне традиционного лечения у пациентов со средней степенью тяжести снижение индекса PAS1 произошло к 20 дню только на 42,7%, а у пациентов с тяжелой степенью - только на 24,9%.

Следует также отметить, что ДИКЖ в группе пациентов, получавших ЭИФТ, также улучшил свои показатели, по сравнению с больными, получавшими плазмаферез, уменьшение которого произошло на 77,8% и 76,9% соответственно, при средней и тяжелой степенях псориаза. Это сопровождалось улучшением психосоматического состояния, межличностных отношений, устранением социальной изоляции, повышенной тревожности, выраженной кон-

фликтности и психологической дезадаптации в профессиональной и семейной сферах жизни.

Важно, что на фоне ЭИФТ пациенты отмечали снижение потребности в антигистаминных препаратах, а также в гормональных кремах и мазях.

На фоне плазмафереза к 20-у дню лечения произошло клинически значимое снижение индекса РАБ1 у пациентов со средней и тяжелой степенями тяжести псориаза на 81,5% и 76,1% соответственно. При этом дерматологический индекс качества жизни (ДИКЖ) значительно улучшил свои показатели в обеих подгруппах на 76% и 68,1% соответственно, что сопровождалось улучшением психосоматического состояния, межличностных отношений, а также устранением социальной изоляции и психологической дезадаптации в профессиональной и семейной сферах жизни.

При оценке клинической эффективности методов лечения мы учитывали также конечные результаты, а именно количество больных с полной регрессией клинических проявлений заболевания, улучшением и отсутствием эффекта от проводимой терапии. Проведенный анализ показал, что наилучшие результаты лечения наблюдались у больных, получавших традиционное лечение в сочетании с ЭИФТ, у которых полная регрессия клинических проявлений была достигнута в 88,6% случаев (31 пациент), улучшение - в 11,4% (4 пациента), а отрицательных результатов после лечения не наблюдалось (табл. 1). В группе больных, получавших традиционное лечение в сочетании с плазмаферезом, полная регрессия клинических проявлений заболевания была достиг нута в 60% случаев (21 пациент), улучшение - в 40% (14 пациентов), отсутствие эффекта от проводимого лечения также не было зафиксировано ни у одного больного.

У больных, получавших традиционное лечение, полная регрессия клинических проявлений заболевания была достигнута только в 25% случаев (13 пациентов), клиническое улучшение наблюдалось у 63,5% (33 пациента), отсутствие эффекта от проведенного лечения - у 11,5% (6 больных).

Таблица 1

Клиническая эффективность методов лечения псориаза

Метод лечения Полная регрессия Клиническое улучшение Отсутствие эффекта

Традиционная терапия (п=52) 13(25%) 33 (63,5%) 6(11,5%)

Плазмаферез (п =35) 21 (60%) 14 (40 %) -

ЭИФТ (п=35) 31 (88,6%) 4(11,4%) -

Как известно, псориаз является хроническим заболеванием, склонным к рецидивированию. Учитывая это, мы проследили частоту возникновения реци-

дивов у больных с учетом проведенного лечения (табл. 2).

Таблица 2

Частота рецидивов у больных псориазом с учетом вида терапии

Период наблюдения Контрольная группа (пр= 52) Основная группа

1 подгруппа (п=35) 2 подгруппа (п=35)

6 месяцев 28 (53,8%) 10 (28,5%) 3 (8,6%)

12 месяцев 46 (88,5%) 17 (48,6%) 10(28,6%)

Примечание. Контрольная группа - традиционное лечение; 1 подгруппа - традиционное лечение в сочетании с плазмаферезом; 2 подгруппа - традиционное лечение в сочетании с ЭИФТ.

Как следует из данных, представленных в таблице 2, через 6 месяцев после лечения в контрольной группе у 28 пациентов (53,8%) отмечались рецидивы заболевания, в сравнении с больными 1-й подгруппы, получавшими плаз-маферез, у которых рецидивы были зафиксированы в 10 случаях (28,5%), и пациентами 2-й подгруппы, получавшими ЭИФТ, у которых рецидивы были отмечены только в 3-х случаях (8,6%).

При наблюдении в динамике через 12 месяцев у 46 пациентов (88,5%) контрольной группы отмечались рецидивы заболевания. В 1-й подгруппе рецидивы были зафиксированы у 17 пациентов (48,6%), во 2-й - только у 10 (28,6%).

Таким образом, в результате применения экстракорпоральных методов частота рецидивов заболевания снизилась, по сравнению с традиционным лечением, у больных, получавших плазмаферез, в 2,7 раза, ЭИФТ - в 4,6 раза, а у больных, получавших ЭИФТ по сравнению с плазмаферезом - в 1,7 раза.

На основании проведенных исследований нами были разработаны показания к применению экстракорпоральной иммунофармакотсрапии у больных псориазом. Показаниями к включению в комплексное лечение псориаза ЭИФТ с дексаметазоном является тяжелое рецидивирующее течение заболевания (со значением индекса PASI 16 баллов и более, ДИКЖ - от 24 до 30 баллов), а также резистентность к традиционному лечению.

С учетом важной роли иммунных механизмов в развитии и течении псориаза мы исследовали показатели клеточного, гуморального звеньев иммунитета и цитокинового статуса у больных с различными степенями тяжести псориаза и проследили их динамику на фоне лечения.

Исследование исходных показателей клеточного звена иммунитета показало, что до лечения у больных со средней степенью тяжести псориаза дисбаланс лимфоцитов характеризовался достоверным повышением числа CD4+ клеток в 1,4 раза (до 52,89±2,78%, р<0,05) и снижением CD8+ лимфоцитов в 1,4 раза (до 20,85±0,89%, р<0,05), по сравнению с донорами (табл. 3). При тяжелом течении заболевания дисбаланс лимфоцитов был выражен в большей степени и характеризовался увеличением численности CD4+ лимфоцитов в 1,6 раза (до 63,44±3,36%, р<0,05) и снижением CD8+ лимфоцитов в 1,3 раза (до 18,53±1,16%, р<0,05). Количественные изменения CD4+ и CD8+ лимфоцитов характеризовались достоверным повышением иммунорегуляторного индекса (ИРИ), в среднем в 2 раза, за счет преобладания CD4+ субпопуляции лимфоцитов, а также иммуносупрессисй, обусловленной снижением количества CD84 лимфоцитов, что свидетельствовало в пользу аутоиммунного типа нарушений.

Это сочет&тось с увеличением числа лимфоцитов, экспрессирукнцих ранний маркер активации (рецептор к ИЛ-2) - CD25+ в 1,6 и 2,1 раза при средней и тяжелой степени соответственно (р<0,05), по сравнению со значениями экспрессии этого маркера у доноров. Количество CD16+ клеток также было повышено в 1,3 раза при средней ив 1,6 раза при тяжелой степени псориаза (р<0,05). Что касается CD20+ клеток, то их количество было несколько сниженным по

сравнению со значениями доноров, однако, это снижение не было статистически значимым.

Таблица 3

Фенотип лимфоцитов периферической крови больных псориазом с учетом степени тяжести

Показатели, % Доноры п~-20 Степень тяжести заболевания

Средняя (п=57) Тяжелая (п~55)

1 2 3

CD4 39,01±1,6 52,89±2,78*'-3 63,44±3,36*1; **2

CD8 25,7±3,5 20,85±0,89*1,3 18.53±1,16*'; **2

CD20 ! 1,7±1,25 10,5±0,67 10,15±0,57

CD25 3,7 Ш, 11 6,12± 0,36*1,3 7,79±0,44*|; "2

HLR-DR 22,57±2,21 24,03±1,2 25,03±1,3

CD16. 8,85±1,4 11,3±0,7*'3 13,88±0,83'1;"2

ИРИ 1,52±0,0б 2,58±0,21 *1'3 3,424Д08*1;2

Примечание. * р< 0,001; ** р< 0,05 - по сравнению со значениями 1, 2, 3.

Таким образом, особенностью нарушений Т-клеточного звена у больных псориазом является повышение относительного числа CD4+, CD16+ и CD25+ клеток, в сочетании со снижением CD8+ лимфоцитов. Причем выраженность этих нарушений прогрессировала соответственно степени тяжести заболевания.

Для выявления взаимосвязи цитокинового статуса со степенью тяжести псориаза и оценки прогностической ценности исследования цитокинового профиля, было изучено содержание «воспалительных» цитокинов (ФНОа, ИЛ-ip, ИЛ-8, Г-КСФ, ИЛ-4) в сыворотке крови больных.

Как видно из данных, представленных в таблице 4, до лечения у больных обеих групп было выявлено значительное повышение в сыворотке крови уровня ФНОа, ИЛ-1(3, ИЛ-8 и Г-КСФ, прогрессирующее соответственно степени тяжести заболевания.

Так, у пациентов со средней степенью тяжести псориаза отмечалось увеличение ФНОа в 4,1 раза, с тяжелой - в 5,5 раза; ИЛ-ip - в 4,5 и 5,8 раза; ИЛ-8 - в 2,1 и 2,7 раза и Г-КСФ - в 3,7 и 4,6 раза, соответственно (р<0,001).

Таблица 4

Содержание шггокшюв в периферическом крови больных псориазом

до лечения (М±т)

Цитокипы (п г/мл)

ФНОа

HJI-lß

ИЛ-8 Г-КСФ

ИЛ-4

Доноры

п=20 j

42,6±1,8

48,2+1,29

43.7 19.7 40.2±4.1

37,3±3.5

Степени тяжести заболевания

Средняя (п=57)

174,6 ¿20.71 214,9119.19"'

147,5± 12.41 1,3

30,8911,95

Тя^келая (п=55) 3*

232,3±20,4* "

281 i 17.6'17 J16,5±2.3*;f 186.9i5.63'1'

---------1

22.54:1-2.6

Примечание. *р< 0,001; **р < 0.05 по сравнению со значениями 1. 2, 3.

Определение уровня ИЛ-4 в сыворотке крови больных показало, что его содержание до лечения у всех больных было сниженным в 1,2 раза при средней степени и в 1,6 раза - при тяжелой (р<0,001). Следует отметить, что выявленную провоспалигельную цитокинемию, прогрессирующую соответственно степени тяжести псориаза, вероятно, можно использовать в качестве критерия оценки тяжести кожного процесса.

Определение содержания иммуноглобулинов в периферической крови выявило дисиммуноглобулинемию при обеих степенях тяжести псориаза, которая проявлялась повышением уровня ^А в 2,1 раза при средней степени тяжести и в 2,8 раза - при тяжелой, а также ^М - в 2,2 и 3,3 раза соответственно (р<0,05). Уровень был также повышен, однако это повышение не было достоверным.

Исследование содержания циркулирующих иммунных комплексов в периферической крови выявило тенденцию к повышению их количества при обеих степенях тяжести псориаза, в среднем в 1,3 раза (р<0,05). Это сочеталось со снижением общей гемолитической активности комплемента в 1,2 раза при средней степени тяжести и в 1,5 - при тяжелой (р<0,05).

Для выявления корреляционной зависимости между показателями иммунного статуса и значениями индекса площади и тяжести псориаза (РА81) был

осуществлен корреляционный анализ с расчетом коэффициента ранговой корреляции Спирмена (Giants S.A., 1999).

Проведенный анализ показал наличие прямой корреляционной связи между значениями CD44 и индексом PAS1 и обратной между CD8+ и индексом PASI (г=0,63, г=-0,64 соответственно, р<0,05), а также высокой корреляционной зависимости между уровнем ИЛ-Iß, ФНОа, Г-КСФ и индексом PASI (г=0,74, г=0,77, г=0,75 соответственно, р<0,05). Полученные данные указывают на взаимосвязь показателей иммунного статуса и клинических проявлений псориаза.

Таким образом, выявленные у больных псориазом нарушения показателей иммунного статуса могут служить патогенетическим обоснованием для применения методов иммунотерапии, направленных на подавление продукции и выведение из организма веществ, способствующих поддержанию аутоиммунного воспаления.

При анализе влияния различных методов лечения на динамику восстановления исходно нарушенных показателей иммунного статуса, более выраженный эффект был отмечен в группе пациентов, получавших ЭИФТ. Применение традиционного лечения в сочетании с ЭИФТ приводило к нормализации показателей иммунного статуса у большинства больных (табл. 5, 6).

Так, снижение численности лимфоцитов CD4+ фенотипа до физиологической нормы отмечалось у 94,4% больных со средней степенью тяжести и у 94,1 % - с тяжелой; CD8+ клеток- у 94,2% и у 93% соответственно (р<0,05).

Аналогичные результаты были получены и в отношении CD25+ и CD16+ клеток, количество которых снижалось на фоне ЭИФТ до значений нормы у 94,2% и 92,3% пациентов со средней степенью тяжести и у 92% и 90,1% пациентов - с тяжелой (р<0,05).

У пациентов, получавших плазмаферез, нормализация CD4+ клеток наблюдалась у 82% со средней степенью тяжести и у 80,6% - с тяжелой; CD8+ -у 81% и 79%; CD25+ - у 80,6% и 76,2%; CD16+ - у 80,6% и 78% пациентов соответственно (р<0,05).

На фоне традиционного лечения нормализация СБ4+лимфоцитов наблюдалась лишь у 22,3% больных со средней и 19,8% с тяжелой степенями тяжести псориаза; С08+ - у 20,4% и 19,2%; СЭ25+ - у 20% и 19,1% и С016+- у 22,6% и 20% соответственно (р<0,05).

Таблица 5

Фенотип лимфоцитов периферической крови пациентов со средней степенью гижестп псориаза на фоне лечения

Показатели Традиционная Плазмафсрез ЭИФТ

% терапия

CD4 I 52,86±2,85 52,9Ш,82 52,92±2,66

II 48,2±4,34 42,98±1,1* 40,13±1,24*

CD8 I 21,61±0,93 20,45±0,86 20,51±0.87

II 21,47±1,2 22,26±0,07* 25,13±0,86*

CD25 I 6,2±0,34 6,24±0,36 6,22±0,38

II 5,7±0,72 4,24±0,85* 3,98±0,78*

CD16 I 11,22±0,73 11,32±0,7 11,36±0.69

II 10,91 ±0,61 10,3±0,3* 8,87±0,85*

Примечание. *р< 0,05 - по сравнению с показателями до лечения; I - до лечения; И - после лечения.

Таблица 6

Фенотип лимфоцитов периферической крови пациентов с тяжелой степенью тяжести псориаза на фоне лечения

Показатели Традиционная Плазмафсрез ЭИФТ

% терапия

CD4 I 63,35±3,3 63,59±3,4 63,39±3,4

II 49,71±1,5 47,83±1,4* 40,77±1,7*

CD8 I 19,59±1,14 19,48±1,15 19.51 ±1,18

II 20,1±1,01 22,08±0,8* 23,16±0,85*

CD25 I 6,57±0,43 6,6±0,4 6,61 ±0,45

II 6,17±0,3 4,94±0,7* 4,18±0,52*

CD 16 I 12,94±0,85 13,11 ±0,82 13,19±0,83

II 11,9±0,6 11,8±0,2* 9,77±0,82*

Примечание. *р< 0,05 - по сравнению с показателями до лечения; 1 - до лечения; II - после лечения.

Динамика показателей цитокинового статуса на фоне ЭИФТ также была более выраженной (рис. 3, 4). Так, уровень ФНОа снизился до значений доноров у 94,4% пациентов со средней степенью тяжести и у 92,1% - с тяжелой;

ИЛ-1(3 у 92,3% и 90,1%; ИЛ-8 - у 94,2% и 93%; Г-КСФ-у 93% и 90,1% соответственно (р<0,001). Содержание ИЛ-4 на фоне ЭИФТ повысилось достоверно до нормальных значений у 94,4% пациентов со средней степенью тяжести и у 92.1% ■• ¿тяжелой.

На фоне плазмафереза процент больных с нормализацией уровня исследуемых цитокинов был существенно меньше. Так, снижение до значений доноров Ф110а наблюдалось только у 84% пациентов со средней степенью тяжести и у 80,6% с тяжелой; ИЛ-1(3 - у 80,6% и 78,5%; ИЛ-8 - у 79,6% и 78%; Г-КСФ у 81% и 80,6% и ИЛ-4 - у 82,3% и 80,6% пациентов соответственно (р<0,001).

Динамика исследуемых цитокинов была наименьшей у пациентов, получавших традиционное лечение. Снижение до значений нормы уровня ФНОа отмечено лишь у 26% пациентов со средней и 19,8% - тяжелой степенями тяжести псориаза; ИЛ-ф - у 23,1% и 20,8%; ИЛ-8 - у 22,6% и 19,2%; Г-КСФ - у 20% и 19,4%; ИЛ-4 - у 20,4% и 19,8% соответственно (р<0,001).

Г-

I

С

п

120

ЯО

■10

0

ФИО-а ИЛ- ф

[ ЕЗ до лечения □ ипашафере!

й традиционная терапия СЧ ЭИФТ

ФНО-а ИЛ-ф И.'1-к О-СЗГ ИЛ-4

□ до лечении 0 традиционная терапия

□ плазмаферсч а эифт

Рис. 3. Динамика показателей цито-киновото статуса пациентов со средней степенью тяжести псориаза на фоне лечения.

Рис. 4. Динамика показателей циго-кинового статуса пациентов с тяжелой степенью тяжести на фоне лечения.

Примечание. *р<0,001. по сравнению с показателями до лечения.

Количество иммуноглобулинов и ЦИК на фоне ЭИФТ снизилось до нормальных значений у всех пациентов со средней и тяжелой степенями тяжести псориаза. Такая же положительная динамика наблюдалась и в отношении общей гемолитической активности комплемента. Нормализация этих показателей на фоне плазмафереза отмечалась в среднем у 84% пациентов.

Иная картина наблюдалась у больных, получавших традиционное лечение, у которых снижение уровней иммуноглобулинов было достигнуто только в 20,4% случаев при средней степени тяжести и в 19,8% - при тяжелой; ЦИК -в 22,8% и 17,1% соответственно (р< 0,05). Такая же тенденция отмечена в отношении обшей гемолитической активности комплемента.

Таким образом, проведенные исследования показали, что применение ЭИФТ в комплексном лечении псориаза значительно улучшало результаты лечения, о чем свидетельствовало более быстрое и стойкое купирование клинических проявлений заболевания, сокращение сроков стационарного лечения больных и числа рецидивов. Кроме этого, ЭИФТ способствовала у большинства больных восстановлению исходно нарушенных показателей иммунного статуса.

ВЫВОДЫ

1. Численность лимфоцитов CD4+, CD8+ фенотипа и уровень «воспалительных» цитокинов (ФНОа, ИЛ-ф, ИЛ-8, Г-КСФ) в периферической крови больных псориазом коррелируют с индексом площади и тяжести псориаза (PASI).

2. Применение в комплексном лечении псориаза экстракорпоральной им-мунофармакогерапии способствует увеличению на 55,9% числа пациентов с полной регрессией клинических проявлений заболевания, сокращению, в среднем на 3-4 дня, сроков стационарного лечения, а также снижению числа рецидивов заболевания в 4,6 раза, но сравнению с традиционным лечением и в 1,7 раза - по сравнению с плазмаферезом.

3. Применение экстракорпоральной иммунофармакотерапии в комплексном лечении псориаза приводит у большинства больных к нормализации в периферической крови численности лимфоцитов CD4+, CD8+, CD16+ и CD25+ фенотипа, уровня «воспалительных» цитокинов (ФНОа, ИЛ-ip, ИЛ-8, Г-КСФ, ИЛ-4), иммуноглобулинов, циркулирующих иммунных комплексов и общей гемолитической активности комплемента, сочетающейся с полной регрессией клинических проявлений заболевания.

4. Разработаны показания к применению экстракорпоральной иммунофармакотерапии больным псориазом с учетом тяжести течения заболевания (значение индекса площади и тяжести псориаза PASI 16 баллов и более, дерматологического индекса качества жизни от 24 до 30 баллов), а также резистентности к традиционному лечению.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для повышения эффективности комплексного лечения псориаза (более быстрого и стойкого купирования клинических проявлений заболевания, повышения качества жизни больных, уменьшения числа рецидивов) рекомендуется применять ЭИФТ с дексаметазоном, 2-3 сеанса на курс лечения с интервалом в 1-2 дня.

2. Показанием к назначению ЭИФТ является тяжелое рецидивирующее течение псориаза (со значением индекса РА81 от 16 и более баллов, ДИКЖ - от 24 до 30 баллов), а также резистентность к традиционному лечению.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Сумина, Д.С. Об эффективности традиционной терапии псориаза / Д.С. Сумина // Молодежная наука: от фундаментальной идеи до инновационных проектов: 73-я итог, межвузов, конф. студентов и молодых ученых (15-16 апреля 2008 г., г. Курск). В 2-х ч. - Ч. 2. - Курск, 2008. - С. 140-141.

2. Сумина, Д.С. Эффективность экстракорпоральной иммунофармакоте-рапии при псориазе / Д.С. Сумина, С.М. Юдина // Рос. иммунолог, журн. -2008. - Т. 2, № 2-3. - С. 238-239.

3. Сумина, Д.С. Индексы PASI и ДИКЖ как критерии оценки традиционной терапии чешуйчатого лишая / Д.С. Сумина // Материалы II Междунар. науч. конф. молодых ученых-медиков. В 3-х т. - Курск, 2008. - Т. I. - С. 210211.

4. Сумина, Д.С. К вопросу использования детоксикационной терапии в комплексном лечении больных распространенным псориазом / Д.С. Сумина, JI.B. Силина, С.М. Юдина // XV Рос. нац. конгр. «Человек и лекарство»: тез. докл. (14-18 апреля 2008 г., г. Москва). - М„ 2008. - С. 316-317.

5. Сумина, Д.С. Анализ эффективности традиционной терапии больных чешуйчатым лишаем с помощью дерматологического индекса PASI / Д.С. Сумина, JI.B. Силина, С.М. Юдина // XV Рос. нац. конгр. «Человек и лекарство»: тез. докл. (14-18 апреля 2008 г., г. Москва). - М., 2008. - С. 317.

6. Сумина, Д.С. Оценка эффективности традиционной терапии чешуйчатого лишая с помощью дерматологического индекса PASI / Д.С. Сумина, JI.B. Силина, С.М. Юдина // Тезисы V Конф. молодых ученых России с междунар. участием «Фундаментальные науки и прогресс клинической медицины» (19-22 мая 2008 г., г. Москва). - М., 2008. - С. 420-421.

7. Сумина, Д.С. О влиянии плазмафереза на динамику иммунологических показателей и клиническую картину больных псориазом / Д.С. Сумина // Материалы 74-й межвузов, итог. науч. конф. студентов и молодых ученых «Молодежная наука и современность», посвящ. году молодежи в России (21-22 апреля 2009 г., г. Курск ). В 3-х ч. - Ч. 2. - Курск, 2009. - С. 257-258.

8. Сумина, Д.С. О применении плазмафереза в комплексном лечении псориаза / Д.С. Сумина, С.М. Юдина, Л.В. Силина // Рос. аллерголог, журн. -2009. -№ 3, вып. 1. — С.124-125.

Лицензия ЛР № 020862 от 30.04.99 г. Сдано в набор 21.05.2009 г. Подписано в печать 22.05.2009 г. Формат 30x42%. Бумага офсетная. Гарнитура Times New Rom. Печать офсетная. Усл. печ. л. 1,0. Тираж 100 экз. Заказ № 78А. Издательство Курского государственного медицинского университета 305041, г. Курск, ул. К. Маркса, 3.

Псориаз, несмотря на существенные достижения в изучении механизмов развития заболевания, разработки новых методов лечения, остается преобладающей патологией в структуре заболеваний кожи (30, 70, 65, 7, 34).

В России в последние годы отмечается рост заболеваемости псориазом, причем у лиц молодого возраста, с увеличением числа больных с тяжелыми и торпидно протекающими формами, такими, как псориатическая эритродермия псориатическая артропатия и пустулезный псориаз, что связывают как с генетическими факторами, так и с факторами окружающей среды (2, 40, 70, 36, 31).

Основными патологическими процессами при псориазе является гиперпролиферация эпидермиса с нарушением дифференцировки эпителиоцитов и воспалительная реакция в дерме. В соответствии с этим все методы патогенетической терапии направлены на подавление пролиферации эпителиоцитов, нормализацию нарушений дифференцировки эпителиоцитов и устранение воспалительного процесса (62, 53, 87, 27,31).

В последние годы комплексное лечение псориаза стало дополняться иммуномодулирующей терапией. Основанием для ее назначения является установленная в настоящее время ключевая роль иммунных механизмов в развитии и течении дерматоза. В патогенезе псориаза парадоксально сочетается угнетение клеточного звена иммунитета и активация клеточно-опосредованной аллергической реактивности. При этом, ведущим патогенетическим звеном иммунного воспаления являются нарушения в Т-клеточном звене иммунитета, проявляющиеся как на количественном, так и на функциональном уровнях (42, 55, 50, 40, 155).

Вместе с тем, данные литературы о состоянии иммунной системы больных псориазом немногочисленны, а порой противоречивы.

Это обосновывает актуальность дальнейшего изучения роли иммунных механизмов в патогенезе псориаза и разработки эффективных методов лечения.

Вышеизложенное определило цель и задачи настоящего исследования.

ЦЕЛЬ РАБОТЫ: оценка клинико-иммунологической эффективности экстракорпоральной иммунофармакотерапии в комплексном лечении псориаза.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВ АНИЯ:

1. Исследовать показатели клеточного, гуморального звеньев иммунитета и цитокинового статуса у больных псориазом с учетом степени тяжести.

2. Оценить клиническую эффективность экстракорпоральной иммунофармакотерапии в комплексном лечении псориаза.

3. Исследовать влияние экстракорпоральной иммунофармакотерапии на динамику показателей иммунного статуса больных.

4. Разработать показания к применению экстракорпоральной иммунофармакотерапии у больных псориазом.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА.

Впервые в комплексном лечении больных псориазом применена экстракорпоральная иммунофармакотерапия (ЭИФТ). Проведена оценка клинической эффективности ЭИФТ в сравнении с плазмаферезом и традиционным лечением.

Впервые при оценке показателей иммунного статуса больных псориазом выявлена корреляционная зависимость между численностью лимфоцитов СБ4,+ СБ8+ фенотипа, уровнем «воспалительных» цитокинов (ФНО-а, ИЛ-1р, ИЛ-8, Г-КСФ) и индексом площади и тяжести псориаза (РАБ!).

Исследовано влияние ЭИФТ на динамику показателей клеточного, гуморального звеньев иммунитета и цитокинового статуса больных. Разработаны показания к назначению ЭИФТ больным псориазом. ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ.

В результате проведенных исследований установлено, что применение ЭИФТ в комплексном лечении псориаза приводит к увеличению на 55,9% больных с полной регрессией клинических проявлений заболевания, по сравнению с традиционной терапией, сокращению сроков стационарного лечения, уменьшению в 4,6 раза частоты рецидивов и улучшению качества жизни пациентов.

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ.

Численность лимфоцитов CD4,+ С08+ фенотипа, уровнем «воспалительных» цитокинов (ФНО-а, ИЛ-1(3, ИЛ-8, Г-КСФ) в сыворотке крови больных псориазом коррелируют с индексом площади и тяжести псориаза (РА81).

Применение в комплексном лечении псориаза ЭИФТ способствует полной регрессии клинических проявлений заболевания у 88,6% больных, снижению в 4,6 раза числа рецидивов - по сравнению с традиционным лечением и в 1,7 раза - по сравнению с плазмаферезом и сокращению (в среднем на 3-4 дня) сроков стационарного лечения.

ЭИФТ оказывает положительное влияние на динамику восстановления исходно нарушенных показателей иммунного статуса больных псориазом.

Показанием к назначению ЭИФТ является тяжелое течение псориаза (со значениями индексов площади и тяжести псориаза 16 и более баллов, дерматологического индекса качества жизни от 24 до 30 баллов), а также резистентность к традиционному лечению.

ВНЕДРЕНИЯ. Основные положения и результаты исследования внедрены в практическую работу Курского областного клинического кожно-венерологического диспансера, а также кожно-венерологических диспансеров городов Липецка, Ельца, Орла. Полученные результаты используются в учебном и научном процессе кафедры клинической иммунологии и аллергологии, а также дерматовенерологии Курского государственного медицинского университета.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ. Основные положения доложены и обсуждены на V конференции молодых ученых России с международным участием «Фундаментальные науки и прогресс клинической медицины», XVI Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство», научных конференциях Курского государственного медицинского университета (2008, 2009), межкафедральной конференции КГМУ (30.04.2009).

ПУБЛИКАЦИИ. По теме диссертации опубликовано 9 научных работ, в том числе 2 - в изданиях, рекомендованных ВАК.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ. Диссертация изложена на 109 страницах машинописного текста, иллюстрирована 6 рисунками, 11 таблицами, состоит из введения, обзора литературы, собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций, а также библиографического указателя, включающего 118 отечественных и 55 зарубежных источников.

ВЫВОДЫ.

1. Иммунный статус больных псориазом характеризуется увеличением в периферической крови численности лимфоцитов СБ4+, СБ16+ и СЭ25+ фенотипа и уменьшением С08+ клеток; дисбалансом уровня цитокинов (повышением ФНО-а, ИЛ-1(3, ИЛ-8, Г-КСФ, снижением ИЛ-4), прогрессирующих, соответственно степени тяжести заболевания. Установлена корреляционная зависимость между количеством лимфоцитов СОЛ,+ СБ8+ фенотипа, уровнем «воспалительных цитокинов» (ФНО-а, ИЛ-1(3, ИЛ-8, Г-КСФ) и индексом площади и тяжести псориаза (РА81).

2. Применение в комплексном лечении псориаза экстракорпоральной иммунофармакотерапии способствует увеличению на 55,9% числа пациентов с полной регрессией клинических проявлений заболевания, сокращению, в среднем на 3-4 дня, сроков стационарного лечения, а также снижению числа рецидивов заболевания в 4,6 раза, по сравнению с традиционным лечением и в 1,7 раза - по сравнению с плазмаферезом.

3. Применение экстракорпоральной иммунофармакотерапии в комплексном лечении псориаза приводит у большинства больных к нормализации в периферической крови численности лимфоцитов С04+, С08+, С016+ и СБ25+ фенотипа, уровня «воспалительных» цитокинов (ФНО-а, ИЛ-1(3, ИЛ-8, Г-КСФ, ИЛ-4), иммуноглобулинов, циркулирующих иммунных комплексов и общей гемолитической активности комплемента, сочетающейся с полной регрессией клинических проявлений заболевания.

4. Разработаны показания к применению экстракорпоральной иммунофармакотерапии больным псориазом с учетом тяжести течения заболевания (значение индекса площади и тяжести псориаза РА81 16 баллов и более, дерматологического индекса качества жизни от 24 до 30 баллов), а также резистентности к традиционному лечению.

Практические рекомендации

1. Для повышения эффективности комплексного лечения псориаза (более быстрого и стойкого купирования клинических проявлений заболевания, повышения качества жизни больных, уменьшения числа рецидивов) рекомендуется включать ЭИФТ с дексаметазоном, 2-3 сеанса на курс лечения с интервалом в 1-2 дня.

2. Показанием к назначению ЭИФТ является тяжелое рецидивирующее течение псориаза с о значением индекса РАБГ от 16 и более баллов, ДИКЖ - от 24 до 30 баллов), а также резистентность к традиционному лечению.