Автореферат и диссертация по медицине (14.00.37) на тему:Экстракорпоральная гемокоррекция ранних расстройств гомеостаза после пневмонэктомии

министерство здравоохранения РОЗСР свердловский государственный ордена трудового красного знамени

медицинский иштшт

На правах рукописи

СКОРНЯКОВ Сергей Николаевич

экстракорпоральная шмокоррекпш ранних расстройств гш20стаза после дневмонэктшш

14.00.37 - анестезиология а реаниматология:

автореферат

'диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Свердловск 1991

Работа выполнена в Свердловскок областном цудьыоно-логнческом центре.

Научный руководитель — доктор медицинских наук

Б.Д.Зислин

Нвучтй консультант — доктор медицинских наук,

профессор Ц.Л.Шулутко

Официальные оппоненты: доктор кедтршских наук,

црофессор 1.Ф.КОСЮОГОВ;

кандидат медицинских наук В.Г.Сенцов

Ведущая организация - Всесоюзный онкологический

научный центр АМН СССР

Заврта состоится 1991 г. в __

часов на заседании специализированного ученого Совета К.084.10.01 Свердловского государственного ордена Трудового Красного Знамени медицинского института (620028, Свердловск, уд.Репина, 3).

С диссертацией моено ознакомиться в библиотеке института (ул.Ермакова, 17).

Автореферат разослан " 1991 г.

Ученый секретарь спэциаякзироз энного совета, доктор медицинских наук, профессор

Н.П.Макарсша

ОЕЦАЯ ХШКГЕРШЖА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Неуклонный рост заболеваемости я смертности от рака легкого, значительное число Зольных с распространенным опухолевым процессом определяют высокий удельный вес пневмонэгсгомии в легочной хирургии, составлявшей: по данным последнего дасятилатня от 22,5 до 50,4$ асах операций по поводу рака (А.Г.Куницин,1982; А.И.Пирогов и соавт.,1985; А.Х.Трахтенберг,1987; S.Scnulze et ai.,I9B3; A.Musai et al., 1985). Отмечается тевданцкя к увеличению частота наиболее травматичных з прогностически серьазных расзирешпв: л комбинированных пневзднэктомий (Ю.В.Бирюков с соавт.,1985; Б.П.Харченко я З.ДЛхякзадзе,1988; J.F.Lançon et al.,1966). Вероятно, поэтому, несмотря на постоянное совершенствование техники операций и их реанимационно-анестезиологического обеспечения, частота ослоа-наний и летальных исходов посла удаления легкого остается высокой и дажа в последние года равна соответственно 21,9-62,3 и 4S4-I3f8% (M.Ф.Карп6в,1982; Ы.Л.Шулутко л соаат.,I9S5; J.I.Miller et al.,1981; D.Oraubner,I9B2; J.P.Lemcon, et al.,1986). разработка методов енкзения тягести функциональных расстройств основных систем жизнеобеспечения и частоты ослокнаний после пнев-лонэктомии, направленная на уменьшение степени операционного риска и улучшение непосредственных исходов операции, остается ¡заной и далекой от окончательного разрешения проблемой лагоч-:ой хирургии. Не вызывает сомнений, что наиболее эффективными срограммами профилактики и преодоления этих ослогноний могут ыть липь та, которые основываются на тщательном исследовании еханизмов их возникновения.

Наиболее тяжелыми.послеоперационными осложнениями, опреде-чщшт основную часть летальных исходов после удаления легко-

го, являются оотрш нарушения газообмана и гемодинамики:, а такие инфекционный дзгочно-плавральные осложнении (В.В.Родионов к А.Г.Куквдин,1980; Л.А.Гитерман и соавт. ,1984; А.Х.Трахтенберг, 1987; ЗЛ.ШИет st al.,1981; B.A.Keagy et al.,1983; A.J.Williams et al.,I9B4-).

Исследованиями, проваденнши в последние года сотрудниками нашей клиники (МЛ.Шулутко и соавт. ,1985,1986,1988; Б.Д.Зис-лан и соавт. ,1986,1987; И.В.Лещанко и В.А.Суханов,1987), удалось выявить некоторые механизмы нарушений гомеостаза больного после пневмонэктоыии. Разработанная в клиника система патогенетической терапии уманьшла тяяесть развития функциональных расстройств газообмана и рэмодиналшки, обусловленных в основном прогрессировать!! послеоперационного бронхита (И.Л.Мотус и соавт. ,1990), однако существенно на повлияла на число других легочных и бронхо-пдеврадьных ослокнений. Возникла необходимость разработка новых путей сникания выраженности функциональных расстройств гомеостаза и профилактики инфекционных осложнений. В поиска дополнительных' причин, осложняющих иосла-• операционное течениа, наш внимание привлекла проблема эвдоток-сикоза, обусловленного воздействием факторов операционной агрессии.

Паль работы. На основании изучения влияния эндотоксикоза на состояние гшеостаза больного, перенесшего пневмонэкгошю по поводу, рака легко го, разработать программу,, направленную на дальнейшее сникениа частоты и тшсести послеоперационных осложнений., Для реализации этой цели предстояло разрешить следувдив задачи:

I» На основания исследования причинно-следственных связей маркеров эндотоксикоза и основных интегральных показателей га-

зообмена, гемодинамика, гемостаза и иммунологического статуса выявить влияние зндотоксегшх на нарушение этих Зуняцийо

2. Изучать изменения газообмена а системной гемодинаьшя в процесса проведения различных вариантов зкетракарпоразьнай геиоперфузии у больных в шрвна дан поеяа пневмокэкгомии и избрать оптимальный ее вариант»

3. Изучить влияние экстракорпоральной гемоперфузни на течение послеоперационного периода.у больных, перенесших шешюн-зктомию, и определив аЗ шсто а комплексной-послвсшерацронной интенсивной терапии.

4. На основании азучеиин бдизайших исходов пневмонэкгомш у больных, в послеоперационной терапии которнх применялась гемо-перс&рия, оценить эффективность этой процедура а плане снижения: функциональных и лзгочно-плевральных оевокштй.

Научная новизна„ Впервые установлен ряд механизмов влияния послеоперационного зндотоксикоза на изменения газообмена, ■ гамодинаышеи, гемостаза и иммунологического статуса больных раком легкого, перенесших нневмонэктошю. Порченные даннна указывают на непосредственную связь высоких концентраций ерздяе-иоввкудярных одигопелгвдоз сыворотки крови - маркеров эвдотоя-решш - с депрзссией моторной функции сердца» понижением тонуса сосудов большого и малого.кругов кровообращения» програсеи-роэшиеы ДВС-сивдроаа и дыхательной недостаточности, угнетением преимущественно клеточного звена иммунитета.

Впервые показано, что применение в комплексе послеоперационной интенсивной терапия гемосорбцни з сочетании о малопоточной мембранной геглоксигзнацией разрывает тесныо корреляционные связи маркеров эндотоксеьши и основные параметров гоыоо-стаза, повышает эффективность компенсаторных механизмоз больного. Установлено такта, что при использовании згой комбинирован-

ной гешперфузии основное влияние на коррекцию изменений го-ыаостаза, в там числе и газообмена, оказывает 'именно сорбци-онная детоксикацця. Мембранной гомохсигекоцпи отводится меяь-Еая, но несомненно вагнзя роль фактора, сникающего агрессивность карбосорбции а ыомент проведения процедуры и поддерсива-юцего на исходном уровне функции основных систем низнеобеспе-ченая организма.

Практическое значение. Разработанная программа профилактика осложнений а раннем периоде посла анаваонэкгодаи, основным эвеном которой является эх{стрэкордоральная детоксикацня в комбинации с малопоточной ывибранно£ гзмокснгенащей» позволяет избакать тромбоэмболнческах осложнений и снизить общее число послеоперационных осдоиганий в 2 раза.

Основные положенияу зшосиаые на защиту:

I. В ранней периоде после аневмонэетомяи у больных раком легкого, в условиях принятой з клинике интенсивной послеоперационной терапии отмечается отчетливое дротрзсслравание вмев-шх ыесго до операции расстройств волзшчесвэго статуса, .теио-етаза/ иммунологической реактивности. Развнваздийся в бдикай-ивй послеоперационном периоде эздотоксикоз содрав издается де-црассзай газообмена и гемодинамика, прогрееснрованнем процессов сеианированного вцутрисосудистого свертывания крови.

2» В раннем периоде, после лневмонэзкгошш возникают причинно-следственные связи маркеров эццотокснкозе е изменениями интегральная: параметров оснозшз: систем зЕззеобзспечения,, Причем, чем зншй концентрация в крови этих маркеров, тем теснее аоррежцношые связи. Динамика уровня средних молекул и лейко-ззатарного кодекса интоксикации в первые дни посла -операции позволяет прогнозировать возыозеость возникновения ранних ослое-наниЁ.

?

3. Включение в первые дал послеоперационного периода в комплекс интенсивной тералшз экстракорпоральной детоксщшцпи

в сочетании с малопоточной мембранной оксигенацзей крови существенно сникает выраженность зндотоксикоза к в значительной степени предупреждает возникновение нарушений газообмена и гемодинамики, допрассию иммунитета и прэгрзсснрозанкз ДВС-синдро-ма, что сказывается на уменьшении частоты послеоперационных ослоЕнений, а такке на сникении госпитальной летальности.

4. Применение малопоточной мембранной оксигенации крови во время гамосорбцни значительно уменьшает ее отрицательное влияние на функции основных систем кизнеобеспечення организма и тем самым снигает опасность проведения этой процедуры в раннем периоде после пневмонэнтоыии.

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены на XI областной конференции хирургов (Свердловск,1987), П областной научно-практической конференции • молодых ученых и специалистов "Научно-технический прогресс в медицина"0 городской конференции молодых ученых, врачей фтизиатров и пульмонологов (Свердловск,1988), расширенном пленуме проблемной комиссии "Грудная хирургия" (Витебск,1988), международной (СССР-йРГ) симпозиуме "Актуальные вопросы анестезиологии а интенсивной терапии" (Москва,1989) , заседаниях областных научных'обществ анестезиологов-реаниматологов и фтизиатров (СвердловскД989, 1990), I Всесоюзном конгрессе по болзанда органов дыхания (Киев,1990). '

По материалам диссертации опубликовано 10 печати® работ.

Внедрение. Описанная в работе программа профилактика осложнений в ранном периоде после пневмонэктомии, основанная на применении гемосорбции в комбинации с малопоточной ызибранной гемоксигенацией, используется в лечебной практпко городского

противотуберкулезного диспансера г.Свердловска и научно-производственного объединения "Фтизнопудьмонолопк" (Свердловский ' филиал). "

В ходе выполнения диссертационной работа в клиническую • практик внедрено изобретение "Колонка для гемосорбции" (решение БШИП1Э от 2S.03.IS90 г. о выдаче авторского свидетельства по заявка Л 4473170/14 (123628) и 2 района яигаторсккх йредло-Ееюш.

Объем е структура работы. Диссертация тгшвна ва 244 стр. ыгаикопгскаго .текста (Текстовая часть - 130 стр.) и состойф из введения, обзора Литературы, главы "Материал и методы исследования", трех глав собственных нйбладекгй, оббуацзная полученных результатов, вьаодов и практических рекомендаций. Баблао-храфкчесйгй указатель Содаргзт 3BI асточкак (248 отечаствашшх в 133 шостранйшс). Рабйта шнюетрзроэана 46 мбявдш а 19 рисуккшй!,

МАТЕРИАЛ И ГгЁТСШ ИССЩШАШ ЫЙГОШЙ ШОСОТЩШ И ШОКСИШАЩЙ

В основу работы йолошгы результат йзучашй 215 ботшх, находевстхся на Лачаши ш Сзсрдлэзск&ч ô6£aô»imi дуяьмовояоги-ческом центра с 1986 по I9S9 Гг., которш по поведу рака лаг-го го была выполнена айев.монэктомйа4 Веб аащенгы « ЯЩа мужского пода, средний isOSpâM1 состёёцд 5(3,ё£0»51 года. йыачй?еяьшй объем.порагенвя определил Ёеобзйдайоек. аийсдааний у 45,6% больных расширенных g SîâiiSîSipoEâaiiifit мешательем. Сояугсгаую-вдае заболевания, щкшущеôtbehhci ерганав Дыхания, пмолй место у 64,?£ больных.

Дж решенш поставленных йадач Проведено сравнительное изучение некоторых интегральных Параметров гомеостаза, зарегистри-

равадных до операции и в одни и те па сроки раннего периода после пневмонэкгомии у 106 патентов, получавсих только традиционную послеоперационную терапию (I группа) и 109 пациентов, которым, пом шло традиционной терапии, применялись различные варианты гемоперфузш (2, 3 и 4 группы). Во 2-ю группу вошли 64 пациента; которш яа I и 3 сутки послеоперационного периода были проведены сеансы гемосорбцяи в сочетании с малопоточной мембранной гемоксигенацией, осуществляемой диализатором. ДИД 02-02. У 29 больных этой группы гемосорбция была включена такта в комплекс предоперационной подготовки. 3-ю группу составили 23 пациента, получаваих сеансы малопоточной мембранной гем-оксигенации диализатором ДШ1 02-02 на I л 3 сутки после операции. Больные 4-й группы (22 человека) отличались от предыдущей только тем, что мембранная оксигенация проводилась им аппаратом СЫР К 08 с использованием газ осела кг явных фторопластовнх мембран и только в I сутки послеоперационного периода.

Традиционное послеоперационное лечение включало в сабя ингаляции кислорода с фитонцидами, дыхание кислородом под постоянно положительным давлением,, введение ненаркотических анал-гетиков, бронхолитиков, периферических вазодилятаторов (сустак, нитронг) и дезагрегантов (аспирин, курантил), сердечных глико-зидов и препаратов калия в состава глюкозо-инсулинозых инфузи-оннък коктейлей, а таете антибактериальную терапию. Эти мероприятия при неосложненном течении послеоперационного периода проводили в течение 10 дней.

Распределение больных по группам осуществлялось "слепым" методом непосредственно посла решения вопроса о необходимости оперативного лечения. Сопоставление данных о возрастном состава пациентов, распространенности опухолевого процесса, частоте и структура сопутствующих заболеваний, а также сравнение сред-

еше величин изучаекшс параметров до операции в наблвдаемых группах не выявило существенных различий. Для уменьшения влияния индивидуальных особенностей пациентов на общую направленность послеоперационных изменений.обсуядаеыые показатели рассчитывалась в процентах к их дооперационным величинам. Статистическая обработка материала, корреляционный и регрессионный анализ (Л.С.Каминский,1964; Ю.Ф.Кабатов и М.Б.Славин,1976), а таказ графическая интерпретация полученных данных проведены на персональном компьютере JBM Ри XT.

Изучение моторной функции сердца производилось методом ТвТраЛОДЯрНОЙ ГРУДНОЙ раОГрафИИ ПО W.A.Kubicelc et al.(1966) в модификации ЮЛ .Пушкаря с соавт.(1980). Параметры внутрисердеч-ной гемодинамики оценивались на основании фазового анализа систол левого и правого желудочка по K.Biumberger в модификации В.Л.Карпмана (1965). О состоянии гемодинамики малого круга кровообращения судили по величине систолического давления в легочной артерии (ДЛА), определяемого методом кинетокардиографии правого не яу дочка по L.Burstin (1967) в модификации Б.Д.Зисли-на с соавт.(1986). При изучении гимодинамиче с ких параметров использовали peoплетизмограф И1Г 2-02 (СССР), поликардиографича-сюй датчик ШТ-25С И регастратор Mingograf-82 (Simens-Elema, Швеция). .

Газообменную функцию легких оценивали по 'газовому составу и кислотно-основному состоянию артериальной крови микрометодом P.Aatryp на газоанализаторе ШЕ-33 (Radiometer, Дания), а также величина внутрилэгочного шунтирования крови (Qa/Qt), определяемой кислородным методом (А.Е.Зкльбер,1971). Для оценю! оботру ктивного компонента нарушений внешнего дыхания ретастриро-вали неэластическое (бронхиальное) сопротивление (Haw) пневмо-тахографом с интегратором (М.Навратил и соавт. ,1976). В процас-

ca экстракорпоральной перфузии, помимо определения РаС^. осуществляли мониторинг парциального давления кислорода в капиллярной крови (Pcto2) транскутанным полярографическим методом с использованием аппарата ТМС-2 (Radiometer, Дания).

О выраженности эндогенной интоксикации судили по содараса-шш в венозной крови среднемолекулярных пептидных фракшй (Gl) и величине лейкоцитарного индекса интоксикации (ЛИИ). Интегральную оценку уровня СМ производили по методике Н.И.Габриэлян и соавт.(1984), Ш1 рассчитывали по модифицированной С.Н.Захаровым и соавт.(1982) формуле Я.Я.Кальф-Калифа (1941).

Состояние системы гемостаза оценивали на основании общей коагулирующей способности крови в условиях низкокоитактной (н.Harter,1952) и высококонтактной (В.А.Суханов,1983) активации. Содержание фибриногена в плазме крови'исследовали гравиметрически« способом (Р.А.Рутберг,1980), ранних продуктов деградации фибрина (ПДФ) - методом серийных разведений протамин-сульфата (V.Gurevicn, В.Hutchinson,I97XJ. Для более полной характеристики состава растворимых ¿Еибрин-мономерннх комплексов применяли этаноловый тест (по В.В.Меньшикову и соавт. ,1987).

О состоянии иммунологического статуса пациентов судили яа основании содержания в крови Т- й В-лимфоцитов, определяемого в реакциях спонтанного розеткообразования с эритроцитами барана (Е-РОК) и мши (М-РОК), функциональной активности Т-лимфо-цитов в реакциях бласттрансформации лимфоцитов (РЕГЛ) л торможения миграции лейкоцитов (Р1?ЛЛ) с фятогемагглготшином, а так-ке содержания сывороточных иммуноглобулинов а, с, ц (А.Н.Чера-деев и соавт. ,1980; В .В .Меньшиков и соавт.,1987). Уровень циркулирующих шллунннх комплексов определяли методом M.Digeon et al.(1977). Состояние сопряженных с фагоцитарной функцией ферментативных систем нейгрофилов оценивали с помощью нитроблу-

тетразолиевого теста (А. А .Демин ,1976). О состоянии факторов естественной розистентности судили по величине бактерицидной активности сыворотки крови (А.Д.Евтушанко с соавт.,1982). Объем циркулирующей крови (СЦК) плазмы и глобулярный объем определяли методом разведения красителя (Р.Л.Гогложа,1972). Эритроцитарные индекса определяли расчетным путем (В.В.ианыпи-ков и соавт.,1987).

При проведении гемоперфузии использовали вено-венозный вариант подключения экстракорпорального контура. Сочетанное применение геыосорбции (ГС) и экстракорпоральной мембранной оксигенации крови (МО) у больных 2 группы начинали с проведения малопоточной (180-240 мл/мин) гэмоксигенации.диализатором ДИП 02-02, длительность которой (в среднем 60 шн) определялась выраженностью исходных нарушений газообмена и гемодинамики. Затем в линию тока крови перед оксигенатором включали сорб-ционную колонку собственной конструкции с полимерным углем СКН серии К. Объемная скорость кровотока через гемосорбент составляла 80-120 мл/мин, объем карбоперйузии - 1,5-2,0 ОЦК. При проведении изолированной мембранной оксигенации у больных 3 и 4 групп объемную скорость перфузии поддерживали в пределах 180240 ыл/мин. Длительность процедуры определялась-снижением ок-сигенирупцей способности аппарата и составила в среднем при проводеккк МО аппаратом ДИП 02-02 150-180 мин, при использовании оксигенатора ШРК 08 - '260-300 шн. Расчет необходимого количества адтикоагулянта проводили на основании ответа организма на введение тест-дозы гепарина по методу А.В.Марочкова с соавт.(1985). Необходимости в нейтрализации остаточной кон цаитрации гепарша протамин-сульфатом не возникало.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Проведенные исследования позволили пренда всего уточнить общие закономерности влияния операционной трзвмн на состояние основных систем кизпеобеспечения паццейтов, получавиих только традиционную терапию. Установлено, что у больных контрольной группы выполнение пневмонэктомии сопрововдалось програссирова-нием имевшихся до операции расстройств гомоостаза,,проявляющихся изменениями гемостаза, показателей.волаыни и иммунологической реактивности, эядотоксешай и формированием нарушений газообмена и гемодинамики, наиболее внрааенннх в течение первой недели после операции. Несмотря на гипервентиляцию, проявляющуюся гипокарбией, у больных развивалась артериальная гипоксемкя, в основе которой лежали расстройства легочной вентиляции, обусловленной нарусениями бронхиальной проходимости и гемодинами-К1 малого круга кровообращения. Гемодинамические нарушения вырывались формированием гипокинетического типа кровообращения и фазового синдрома гиподинамии миокарда на фоне повышения общего периферического сосудистого сопротивления. Активизация провесов дассеминировапного внутрисосудист ого свертивания крови, усиление отека эритроцита, прогрессированне волемкческях расстройств определяли, по-видимому, ухудшение гемореологии и ми-кроциркултаорнне нарушения как в большом, так и в малом кругах кровообращения. Первая неделя'послеоперационного периода характеризовалась такие значительным ростом показателей эндотоксе-ш и угнетением преимущественно Т-клеточного звена ю/.мугазета. В дальнейшем наблюдалось умояыианио выраженности указанных расстройств, одна;» выявленные патофизиологические синдромы сохранялись весь период наблюдения (2-3 недоли).

Характер и выраженность послеоперационнга. нарушений основ-

них систем Еизнеобослечеытя у большое, которш в дополнение к традиционной интенсивной терапкк проводилась гемопарфузия, в значительной море зависели от приметенного метода экстракорпоральной гемокоррекцни. Некоторые различия обсукдаемихпараметров в контрольной и основных труппах иллюстрируют данные табл.1.

Таблица I

Некоторые параметры гомеостаза больных, пареносшшс пновмонэктошю (в процентах от дооперзцнонной величины, К +ю)

Показатель ш Величины до ояора- ЦШ1 Время после операции, сутки

uli ^ I 3 7 14

I 2 3 4 5 6 7

I 82,59 ±1.22 99,23 ±2,19 93,48х +1 '"76 92,98х ±1,83 94,25х ±2,02

ми рт.ст. 2 81,22 ±1,53 100,37 ± 2,28 юе.ег342 ±2119 IOß TI30 ±2;об 1-00,ее3® ±2,07

3 83,06 ±2,17 99,14 ±3 >07 93,01й ±2,14 95,70 ±3,82 93,17 ±3,41

4 81,13 1^,31 99,73 iß, 84. 106,32х* ±4,40 ICO,49х* ±3,17 99,87 ¿3,09

/ <4 • I 18,31 ±0,35 104 93 ± ЗЦ9 106,97х ±2,87 107,92х ±2,54 -

% 2 18,23 ±0,32 101,25 ±4,09 98,39х-4 ¿3,19 97,72** ¿3,02

3 16,71 ±р;89 103,40 ±4,77 103,87 ±4,29 104,69 ±6,18

4 19,03 ±0,76 106,12 ±5,81 96,18** +4,12 102,37 ±4,49

На* , I 3,42 ¿Pill 125 ,83* ±4,11 120,78х ± 3,38 III ,65х ± 3,22 -

см вод.ст. 2 3,36 ±р;ю 115,29* ± 6,70 99,34хх ±1,97 96,53^ 13,83

л« с

c- » • I 1 OJO) n +1 ^00 OlO 05 +1 nf-úi

to * o!8 * w co g <o<» OCHO) £8 * LDC- * ■^•lO (OtO mcr> ir>o £ ¡Sen tdfO-H^í ¡NO MC\J N03 is. IDO con IQlD OíCI

corn tDlO S+< %% gw M +1 g'íl neo £+1 n-f n . (-< +1 <£)*? o . t-l +f ®H 8+. 1—l|-H S+. CT1C-) o , >—t +1 s« M +1 C-t-H S+I V-Ol S+.

lo ss s op coS *í CT> co 35 inO NN ^ ON vS -tfO O) m ¡*¡ t—(t—t t>co coto Nn íü ■«ten Nlf) OTCT> LfiC- 1 orco en C-CTJ NID CNJO X ^ C0l> OICD WO l-íCO tu COC5 Hh

lOC- s+i M +1 8°, n +1 ID ID, en +1 v-í*? o , l-l +1 ÍON t-H l-< +1 (OO!, CJ> +1 -crT 3+1 on Ü.+i n +1 'OCí l-l . n +1 IDCO S+J 8H M +1 S+|. CON o . l-l +1

ti" COOÍ cw NM CO-3" M!=J «O Oio TTCD moa CJ>CÜ NO C0 0~> IQiO * C-H U)H * * [>10 m meneo coto OÍ> n-=í<

1-1 +1 0310 ñ-H su IOCO l-l +) oro 1—1 +1 C-in COm t-h , M +1 t>N l-l , n +1 HHN +1 LOCO o^ 2+1 QCV l-l +1 8M +1 neo S+I

co OCS! ION M* 88 "Vi NO, COco DM NO¡ M'TJI CTt-l NO, +1 1766,04 ±53,28 orI-ICO 1—1 CON ►-I inca «o OJIO c- +1 n (DOl o'o, N +1 COCO Nio too ^ O) co LO^ co¡> Cv l—1 M (DN HHCV OH, O +1 l-l C-00 ON, O +1 l-l

C\í co M N co M N co M1 n evi en C\) co

% "f «c a

v o v <■: b > n

M i o K g r? a o o B i:-; <=t n o, - : o Í3 a 2

Альбумин, г/д

Общее время свертывания крови низкоконтактная активация, с

Общее время сверти-валия крови высококонтактная активация, с

Тромбоциты, х Ю6/л .

2 3 4 5 6 7

4 101,40 £3,41 104,16 ¿4,09 99,б!3® ¿3,07 101,06 ±2,88 100,51 ± 3,39

I 34,27 ±0,67 91,01х ±3|47 а*, 73* ±3,53 88,65х ±3,38 92,80 ±4,23

2 33,16 ¿0,73 93,30 ±3,15 89,16* ±3,46 97, К®5 ±3,21 104,46** ±3,82

3 33, М ±1,25 90,62 ±5,26 83,72к ±5,23 85,79й ±5,02 90,18 ±4,78

4 35,17 ±0,99 89,42 +5,49 86,48х ±6,13 92,35 ±4,07 96,70 ±4,19

I 281,40 ±13,81 90,35 '13 92,19 ¿5,49 98,70 ±6,61 &*,66к ±5,97

2 275,79 ±15,33 93,39 ¿Б ,50 113,54х'»** ±3,21 И9,70х'кх ± 7,27 П5,90*,н* ±5,17

3 312,31 +29)56 85,44 ¿43,23 86,51 ±9,65 101,00 ±10, СЗ 82,07 +7,32

4 302,32 ±33,45 92,03 ±9 Д7 III,15** ±7,87 102,98 ±10,63 97,10 ±9,31

I 132,53 ¿4,65 91,40 ±5,81 96,20 ¿3,66 1СВ 77 ± 3144 89,25х ±3,75

2 127,75 ¿4 ,'23 95,14 ±5,76 112,30х ,3£К ±3,51 117,67х ±5 ,'67 П3,29х,х* ±4,83

3 143,88 ¿6,62 39,50 ±7,43 92,72 ±6,10 99,31 ±9,91 84,00 ±6,31

4 139,20 ±11,07 89,30 ±в,50 115,68** ± 7,34 107,83 ± 9^84 94,37 ±?!бб

I 326,54 ±12,88 80,58х ±2,67 79,06х ±3,80 103,30 ±3,65 III ,31х ±4;се

2 317,62 ±14,08 85,76х ±1»87 93,58х* ±£,89 118,87*>** ±5,69 127,02х«505 ±6,71

3 339,22 ±22,51 75,21х ±8,04 86,52 ±7,89 98,32 ±8,57 102,98 ±10,16

4 308,42 ±?0,1? 81,56к #,34 92 31 ±8)74 III,65 ±7,аз 119,43 ±9,47

I 2 3 4 5 6 7

с м, I 0,322 +0,009 2С2,21Х + 6,94 189,32" ± 7,17 142,35х ± 6,38 128,87х ± 7,37

у.е. 2 0,331 +0,009 190,40х ± 7,48 148Д7Х,ХХ ± 6,84 115,26х55 + 6.31 105,42хх + 8,09 .

3 0,313 +0,016 186,71х +13,29 190,71х +17,01 153 ,28х +12,79 130,73 ±15,58

4 0,302 +0,018 196,78х ±18,29 154, ±15,75 149,54х ±14,30 118,89 ±17,06

т, I 2,28 +0,10 237,35х ±9,83 238,48х ±11,17 202,81х ±10,10 152,75х ± 9,43

у.е. 2 2,37 +0,13 221,75" ±12,18 189,27 ±13 ,65 153,87х,хх ±13,01 120,06хх ±11,84

3 2,63 +0,24 260,57х ±18,14 252,70х ±17,16 186,24х ±14,53 159,83х ±18,65

4 2,39 ±0,20 232,70х ±15,33 196,64х,хх ±16,10 175,20х +17,51 143,94х ±16,57

х - достоверность (Р<0,05) различий с величиной до операции;

эое достоверность (Р<0,05) различий с величиной в контрольной группе

Вало установлено, что наиболее быстрое восстановление основных показателей газообмена, центральной гемодинамики и сократительной способности миокарда отмечено у больных,, получавших сеансы гешеорбщга в сочетании с оксигэнацией крови (2-я группа) и гамоксиганацяи аппаратом ШИК 03(4-я группа).. У этих пациентов, в отличие от больных, поручавших сеансы МО аппаратом ДИ11 Ш-02(3-я группами только традиционную терапию, после операции не наблюдалось пивцш!гая бронхиального сопротивления, развития артериальной тапоксемии, депрессии кардиогамодипамииа и формирования синдрома гиподинамии миокарда, периферического сосудистого спазма и повышения легочного артериального давло-

ния. Эти изменения регистрировались лишь на, I сутки послеоперационного периода, т.е. до применения методов экстракорпоральной гамокоррекции. Наиболее благоприятные ■ режимы функционирования систем газообмена и гемодинамики отмечены при применении ГС в сочетании с МО (2 группа больных).

Меньшая выраженность послеоперационной вгаоальбуминемии и диспротеинемюх, отсутствие повышения среднего объема эритроцита (ИСУ) способствовало поддержанию лучших, чем у больных 3 и контрольной групп, реологических свойств крови и позволяло рассчитывать на наличие более благоприятных условий для тече-шхя процессов микроциркуляцни и транспорта кислорода. Данное нрздлоконие подтвердилось и при исследовании системы гемостаза. У этого жв контингента больных (2 и 4 группы) ука на 3 су ни посла операции, т.е. после первого сеанса гемопарфузии, наблюдалось умеренное удлиненно общего времени свертывания кров: в условиях как низко-, так и.высококонтактной активации за счет ферментативной его фазы, что указывало на снижение содер вания.а крови плазменных активаторов свертывающей системы и уменьшение прокоагулянтной способности циркулирующих тромбоци тоз. В отличие от пациентов, получавших только традиционную т ранив, содержание продуктов пара коагуляции в крови больных по слс парного сеанса ГС но превышало доойерационного уровня, а количество тромбоцитов в циркуляции было существенно выае', 41 по-видимому, объясняется меньшим потреблением кровяных пласт! нок в процессах внутрисосудистой коагуляции. Следует отметит! что благоприятное воздействие МО аппаратом СМРК на гемостаз А группы ограничивалось лимь тремя суткаш, в то время как дои верность различий обсуждаемых показателей больных, получавшш ГС, и пациентов контрольной. группы сохранялась весь период нг блздения.

Таким образом, основные показатели газообмена, гемодина-ike и гемостаза больных 4 и, в особенности, 2 группы посла поведения гемоперфузш были существенно лучше, чем у больных, эдучгаших только традиционную терапию. У пациентов, подучав-ях МО аппаратом ДЙП, параметры изучаемых функций ■ ничем на от-ичались от аналогичных показателей больных контрольной группы, ти же закономерности зарегистрированы при изучении динамики аркеров эндотоксемии. Выполнение лневмонэктомия сопровозздает-я значительнш, в среднем в 2 раза, 'повышением на I сутки поле операции уровня СМ и величины ЛИИ. Особенности влияния из-ранних методов гомокоррокции заключались в значительном сниаз-ил на 3 сутки после операции выраженности эндотоксемии у'боль-ых 2 и- 4 групп а сравнении с больными контрольной и 3 групп; аиболзе шзкий уровень интоксикации в течение всего посведую-;его периода наблюдения имел место у больных, получавших сеансы гемосорбции. Получанные данные дазалл основание предпола-эть, что в механизмах благоприятного воздействия ГС и МО ап-аратом ОМРК на послеоперационные нарушения газообмена, гемо-¡янамики и гемостаза немалую роль играет детоксикация.

Некоторое сведения о причинно-следственных связях факто->ов интоксикации и параметров оснозных систем аязнеобаспачения сациегггов на 3 сутки посла операции получены при проведении гаррзляционного анализа. Коэффициенты парной линейной корроля-сиз определяли отдельно для пациентов с умеренным повышением 'ровня СМ - до 0,5 у.е., более выраженной эвдотоксемиой - уро-ie.'fb (I,! в пределах 0,5-0,6 у.е. - и значительным повышением гровня СМ (более 0,6). На рисунке представлены кривые козфХм-5ieïiT03 корреляции, построенные по 3 точкам в зависимости от юлпчинл концентрации средних молекул. Наиболее тесные взэкмо-зязи уровня Ш зарегастрированы прежде всего с гемоданамиче-

Коэффициенты корреляции уровня СМ к некоторых параметров гомеостаза

скямя показателями: ударным л сердечными индексами, общим периферическим сопротквлзкием сосудов, индексом напряжения миокарда. Обращает на себя внимание отчетливая тенденция к повышению тесноты связи с ростом концентрации сроднемолакулярных метаболитов. Так, у больных с умеренным повышением содержания СМ связь этого параметра с показателя?.® сердечного выброса и тонуса периферических сосудов была выражена умеренно: гСМ-СИ и гСМ-ОПС были равкн соответственно -0,31 и -Л ,51 (р<0,05). При более высоких концентрациях средних молекул наблвдается заметное повышение тесноты связи: у больных с высоким (СМ болоэ 0,6 у.а.) уровнем эндотоксемии коэффициенты корреляции между толга 59 показателями составили соответственно -0,67 и +0,82 (р<0,001). Аналогичная зависимость прослаивается и при анализе корреляций средних молекул с давлением в легочной артерии и содернанием в крови продуктов деградация фибрина.

Таким образом, с достаточной степенью вероятности можно полагать, что при высоком уровне СМ у больных будет юлеть место депрессия сердечного выброса, периферическая вазоконстрик-ция, легочная артериальная гапертензия, активность процессов ДВС. Не исключено, что повышение уровня СМ вше определенного порогового уровня сопровождается формированием порочных кругов в системах обеспечения'гомеостаза, в первую очередь центральной и внутрллагочной гемодинамики, макроциркуляции, поддергивающих нарушения тканевого метаболизма и, сладовательно.зкдо-токсемию.В таком случае применение методов метаболической, коррекции, в частности сорбщоняой детоксакацяи, может обеспечить разрыв патологических обратных связей и восстановление физиологической регуляцаи гомеостаза. Имеющиеся данные позволяют полагать, что у больных, пэренесших пневмонэктомию, повышенна уровня СМ более 0,5 у.е. свидетельствует о наличии и реальной

угрозе програссированш эндотоксикоза и связанным с ним расстройств основных систем кизнеобеспечения по механизму обратной связи. Это и определяет показания к применению ГС, а такхе МО аллратом (ЖРК у больных в раннем послеоперационном периоде.

Факт наличия связи ыезду уровнем СМ, величиной внутри-бронхиального сопротивления и выраженностью артериальной ги-поксеглш такке достоверен, однако теснота связи практически ш зависала от уровня авдотоксемии. По-видимому, причинно-следственна з связи месту С.! и РаС^ реализуются промежуточными мах; клзиами, в частности через нарушения внутрилзгочной гсмодинам: ки и шкроцкркуляиии, о чем свидетельствует более тесная связ] уровня средних молекул с давлением в .легочной артерии и содзр калием в крови продуктов'деградации фибрина. Весьма вероятно, что теснота этих связей указывает на развитие несостоятельности нздыхатальных фуНкшй легких. "Прорыв" метаболического ле точного барьера, повшение содержания в системном кровотоке биологически активных метаболитов сопряхено с развитием проце сов локального или диссеминированного свертывания крови и кле точного сладиирования, нарушениями капиллярной.и клеточной щ ницаемости, отеком легочного интерстиция и другими поврекдеш: ми, лекащши в основа паренхиматозной дыхательной недостатот сти. Зги обстоятельства так&е указывают на целесообразность коррекции гуморального состава и агрегатного состояния крови в лечении расстройств газообмена у больных, перенесших пнев-мокэкгомшо.

Выявленные взаимозависимости эндотоксемии и некоторых п раметров основных систем жизнеобеспачения позволяют также об1 яснить особенности непосредственного влияния изучаемых метод гемокоррекции на состояние газообмена и гемодинамики. Было

установлено, что использование аппаратов ДИП 02-02 а СГ.ТРК 08 в режимах, выбранных для проведения гемо перфузии, оказывало практически одинаковое влияние на газовый состав парфузаруемой крови. Проведение в 1-3 сутки посла пневмоязктомии всех трех вариантов гамопарфузш сопровождалось достоверным повышением к концу процедуры парциального давления кислорода а артериальной крови на 13,4-19,7$ и ростом сердечного выброса на 9,6-15,2%. Однако только гемосорбция и гемоксигенацая-аппаратом СЦРК сопровождались уменьшением выраженности периферического сосудистого спазма (снижение ОПС к концу процедуры соответственно на 18,9$ (р< 0,001) и 15,0$ (р<0,Сб) и повышением паршаль-ного давления кислорода в тканях (соответственно на 38,42, р<0,001 и 26,9$, р-<0,Сб). При проведении этих процедур были зарегистрированы, в отличие от МО аппаратом ДШ 02-02, сорбци-ояныа эффекты, проявляющиеся снижением уровня СМ и содержания в кровотоке функционально неполноценных эритроцитов. Очевидно, что способность ГС.в сочетании с МО и МО аппаратом ШРК 08 обеспечивать, в отличие от МО аппаратом ДИП, частичное замещение на.только газообменной, но к метаболических функций легких определязт как более благоприятные режимы функционирования газообмена и гемодинамики, формирующиеся при проведении этих процедур, так и длительность клинических эффектов. Изолированную гзмоксигенацию аппаратом ДИП следует рассматривать только в качества метода предупреждения негативных влияний гемосорбцки на газообмен и гемодинамику больного.

Изучение динамики уровня СМ в раннем послеоперационном периода оказалось полезным в оценка степени риска развития осложнений. Установлено, что уровень СМ в крови пациентов, у которых позже (преимущественно в конца парвой-начала второй

недели после операции) возникали ослогнения, уке на первые сутки был несколько выше, чем у пациентов с неосложненным течением послеоперационного периода. На 3 сутки посла операции величина ад у 85% больных, у которых з дальнейшем развивались ослокнения, превыыала значение этого показателя в первые сутки; у патентов с неослояненнда послеоперационным периодом наблюдалась обратная динамика. Г,южно предполагать, что дальнейшее по-з-гао;-ше, в сравнении с I сутками, уровня СМ свидетельствует о рг;звг:т:"1 относительной несостоятельности механизмов шщдврка-ь:::п гомеостаза под влиянием факторов операционной агрессии, '¿то прочвдязтса углублением многообразных метаболических нару-

а такха расстро15стваш функционирования: важнейших систем жизнеобеспечения. По наши даннш, выраженность этих расстройств а значительной степени предопределяет вероятность развития, характер и тяне.сть осложнений в послеоперационном периода. Так, общая частота осложнений у больных 2 и 4 групп (ГС в сочетании с МО и 1,10 аппаратом 0;!РК) была в 2 раза никз, чем у бодьшк зсонтролькод группы (15,6±4,5, 13,6+7,3 и 32,1+4,55? со ответственно, р<0,05), при отчетливой тенденции к сникегаго ча стоты летальных'исходов. Улучшение непосредственных результатов оперативного лечения происходило за счет уменьшения воспалительна осложнений в единственном легком (частота развития в раннем послеоперационном периоде бронхита у больных контрольной группа составила 8,5±2,7'/5, 2 группы - 1,В±1,5%, р<0,05) к отсутствия у больных, которым проводилась гемоперфузия, трог.1 боэ^боллческих осложнений. Заметных различий манду частотой ле точно-плевральных-осложнений и летальных исходов у пациентов : группы, подучаааих сеансы МО аппаратом ДИП, и этими ка показа-тслями больных контрольной группы не отмечено.

Таблица 2

Некоторые показатели иммунитета и нэспецифической реактивности у больных, перенесших' шевмонзктонип (в процентах от дооперацяогаой величины, М+а) •

1оказ а- Группа б-них Величина до Бреет посла операции, сутки

таль опера-кии I 7 14 21

¡-РОК, : Ю9/л 1 2 0,91В ±0,081 0,816 ¿0,055 74,08й ±8,96 98,85 ±14,43 70,6(Я ±11,15 117,21— ±12,70 86,63 ±9,82 134,35х'®5 ±13,76 90,32 ±10,21 106,28 +10,42

Ш, у.е. 1 2 1,028 ±0,105 0,292 +0,124 105,82 ±11,73 108,54 +20,42 64,87я ±12,63 148,42х,хх +18,76 89,39 +10,50 140 51га +21:17 76,40 ±12,37 96,73 +15,48

тал, I ?7,60 82,10х ± 6,83 76,73ж ±6,21 90,33 79е65й ±8,24

А> 2 80 с 82 44.79 93,40 88 541 ±7,26 117,65— ± 3,92 102,38 ±10,71

ВАС, а X 64,94 ±1,08 100,63 ±2,50 93 г5? ¿2,04 99 ,,16 ¿3,13 100,26 ±2,34

к 2 82,43 ±1.24 99,06 ■ ¿2,23 103,92 ± 2,10 105 сзо35°Н5£ ±2,15 107,19й«3® ± 2,76

- достоверность (р<0„05) различий с ззэлнчиной до операции; к ~ достоверность (р <0,05) различий с ввлячиной в коятродь-ной группе

Снижение частоты инфекционных ослокненнй у больных, которым проводилась гемосорбция, в сравнении с пациентами контрольной группы, позволяло предполагать Членение под влиянием геыо-парфузви иммунологической реактивности пациентов. Действительно, сопоставление некоторых параметров иммунитета и неспеци^и-ческой реактивности больных I и 2 групп показало, что у пациенте», чья терапия была дополнена геыокарбоперфузией, не наблюдалось признаков послеоперационной вмыуноде'прессии, характерной для больных, получавших только традиционную терапию. Из данных табд.2 видно, что благоприятное влияние гемоперфузии на показатели клеточного звена-иммунитета пациентов основной группы в сравнении с контрольной зарегистрировало к концу первой, а повышение бактерицидной активности сыворотки крови - к концу второй надели после опграции.

Итак, применение методов экстракорпоральной Гамокоррекцкг, сочетает: детоксикацконный 2 оксагенирующий эффекты, у больных раком легкого в раннем периода после, шевмовзкгомии дозволяет 1федуцредйть развитие гагедш; функциональных расстройств вагнайзшх систем ийнеобеспечгния, а такге и инфекционных ослоЕнеЕий в раннем послеоперационном периоде, и существенно улучшить не посредственна е результаты оперативного лечения.

выводы

I. Распространенный опухолевый процесс в легких, определяющий необходимость пневыонэкгоши, соправогдается отчетливыми нарушениями воламичвекого статуса (даспротеинемия), расстройствами гемостаза 'по отцу латентно протекающего ДВС-сивдро-ма, умереннш угнетением цреимущественно Т-клеточной системы иммунитета и развитием авдотоксешш. В раннем периоде после

пневмонэктомии при традиционном лзченни оямечаэтся дальнейшее прогрвссированио этих расстройств, приводящее к дэпраесзн газообмена и гемодинамика.

2. Послеоперационная эндотоксемия шеег теснив праздшо-едадстаенные связи с расстройствам свсгакной и вцутрилагочш® гемодинамики, газообмена н гемостаза. Установлено,, чиа вяразйн-ность эвдотоксешш отчетливо коррелируем е глубиной расстройств основных <жстем'жизнеобеспечения больного.

3* Послеоперационная дина?,та марш ров эшдагоасешш (Ш к Ж!) позволяет прогнозировать возможность зозвняновашя раннях осложнений а своевременно применить методы изррзгирущай Твра-ПИа»

4. Сорбцяонная детоксикащя о мембранной оксигенациоЗ, проведенная в 1 и 3 сутки посвз лнавмонэнгомии,, воздействуя на основные звенья патогенеза фушащснажиш: расстройств„ приводит к еудастаенншу спиханию хюсазонерацйонннх нарушений уазо-обмена* системной и анутралегочной текодашши, воагуяяздашо-го потенциала щт'ж возошявскогз ехаяуеа бального» Оза про-дуцравдао? гагаз дадреооЕ» 'зшмуноаоттоввзвй рзактзгэности я повышает зеспецифическую бактэщтачзу» атодюта ошоротяи кро-Основная роль в реадншацп. бяакжрштгаге з.щянея гемошр-Ёузни на течение рашаго шогаопашшоннога даряода щганадлэ-явг процессам сорбционной коррекции жяа&шзвс'мя состава а агрегатного состояния крове»

5 о Предварительная экстракорпоральная калоноточная мембранная оксиганацзя, стшая агрэесязяость гэкосорйцан, сопровождается довшениеа напряжения кислорода э артериальной крови и увеличением пропульсквной способности сердца при неизменном общем периферическом сопротивлении сосудов. Эта процедура осо-

бенно щюдпочтительна у больных с исходной артериальной гппок-самиой и синдромом малого сердечного выброса.

6. Включение гемосорбцик с мембранной оксигенацией в комплекс послеоперационной интенсивной терапии больных, перенесших пневмонэктсмио по поводу рака легкого» прадупрекдает возникновение тромбоэмболии приводит к достоверному сникеншо частоты воспалительных ослоешней в оставшемся легком и сопровождается отчетливой тенденцией к сниезнию госпитальной летальности.

практические рексшвдащи

1. Метода экстракорпоральной сорбциопной детоксикацзи в сочетании с малопоточной ьено-венозной гомоксигенацие:; целесообразно включать в комплекс традиционных лечебных мероприятий у больных в раннем (1-3 сутки) периоде после пневмонэктомпк по поводу рака легкого. Они позволяют существенно смягчить тягость течения послеоперационного периода и улучшить непосредственнее результаты лечения.

2. Коашюке традиционного'лабораторного обследования больных, пэранасших днаамонэкгоьшю, долган быть дополнен исследованием показателей эвдотоксемии (Ш и ЛИИ) 5 поззолявдих прогнозировать ослоккенш на ранних этапах их развития. Еысокий уровень срадгак молекул (болзе 0,5 у.е.) нз 3 сутки после операции, особенно если он превышает величину (3.1, зарегистрированную на

I сутки послеоперационного периода, свидетельствует о высокой вероятности развития осложнений и шляется безусловным показанием к применению методов экстракорпоральной кмокоррэкции.

3. Экстракорпоральная датоксикацш! может применяться а двух вариантах:

а) оксигенадая 1фови аппаратом ШРК 08 с использованием

газ оралоктпвннх. мембран !ЛУ-А5, ЦДО-АС. Объемная скорость пор-Зузия составляет 180-240 мл/мин. подача кислорода в аппарат -1-2 л/мин. Продолжительность перфузии - от 2 до 5 часов;

б) гемосорбцзя з сочетании с оксигенагшай очгеценной крови. Лучше всего использовать сорбент СКН серии К при объемной скорости перфузии 80-120 мл/мин. Обпяй объем карбоперфузии обычно составляет 1,5-2,0 объема циркулярущей крови. В качестве оксигенатора может бить использован диализатор ДИП 02-02. 3 це~ их предупреждения неблагоприятных гемодощзкичесхсих реакций и /сугублания артериальной гяпоксемии целесообразно перод хсарбо-герфузаей провести изолированную оксигецоцию длительностью 10-60 минут, при объемно;! скорости 180-240 мл/мия и потоке шслорода в оксигенатор 2-3 л/дан.

4. При наличии выраженной артериальной пшоксемии и/или зшеркапниа более предпочтительно проведение гемонсягенации ап-ирзтом 0.!РК 08. При значительном уровне эндотоксашш, а танке •рубых расстройствах а системе вода-белок-электролитн цалесооб->азно применение' карбогемосорбции в сочетании с оксягенацяей :рови аппаратом ДИП С2-С2» В этом случае проявляется болаа ильный детоксикациошшй эффект и имеется возможность проведана ультрафильтращи.

5. При отсутствии значительного дефицита СЦК и применении радиционной дезагрегантной терапии -проведение сеансов экстра-орпоральной гемокоррекции. не требует дополнительной подготов-и больных. Противопоказанием к проведению экстракорпоральной эмокоррекцни следует считать наличие или реальную угрозу кро-этеченкя.

Наличие гемодинамических расстройств, требующих примене-т инотропных, антиаритмическях или гипотензивных препаратов

не арештаетвует проведению темоперфуэии, однако у больных с даксшпаксиршанной сердечной недостаточностью следует соблюдать определенную осхороккость.

6„ Наиболее ранними критериям! эффективности сорбционной двтоксщсации и оксигенацаи. крови посла пневмонэкгомии является повышение артериального к капиллярного стабилизация пока-затзлой системной и внутрилегочной гемодинамики, улучшение сократительной функции миокарда. В целях ранней доклинической диагностики наиболее частых гемоперфузионных осложнений (ознобов глелгтслънэ осуиествяять интраоперацаонннй мониторинг Рсго2 , снижение этого параметра свидетельствует о развитии осложнений.

Для своевременной диагностики возможных-осложнений в раннем периоде после пневмонэктомии комплекс традиционного лабораторного обследования целесообразно дополнить исследованием показателей эвдотоксемии Ш и ДНИ.

7; Проведение гемоперфузии в раннем послеоперационном периоде требует-применения по возможности меньших доз антикоагулянта. В нашей практике средняя общая доза гепарина для проведения ГС составила 240,3 Ед/кг, МО аппаратом ШРК 08 - 220,5 Ед/кг массы тела. Индивидуализировать .'режимы гепаринизацик мок-но на основа методики. А,В.Марочкова с соавтД1985), при этом потребность в гепарине для обеспечения МО аппаратом ШРК 08 должна составлять не менее 85-90!? от расчетной для проведения ГС.

В качества сорбционной колонка целесообразно использовать стандартный флакон с сорбентом, снабженный перфузионной насадкой, предложенной нами конструкции. Ее применение позволяет повысить безопасность карбоаерфузяи и уменьшить, в,сравнении с серийно выпускаемой насадкой НИР, необходимую для обеспечения ГС-дозу гепарина в среднем на 2&%.

Список работ, опубликованных по тема диссертации .

1. Пэрвый опыт применения экстракорпоральной ге'мо сорбция для предупреждения посдеодэрэциошшх осложнений в хирургии легких // Материалы XI областной научно-практической' конференции хирургов. Свердловск, 1987.' С.116-118.

2. Роль экстракорпоральной гзмосорбцпи в профилактике осложнений посла пневмонэктомии // Хирургия легких а пищевода. Витебск, 1988. С.55-66 (соавт. Б.Д.Зислин).

3. Экстракорпоральная гемосорбция для предупреждения ле-гочно-плеаралкшх осложнений у больных раком легкого // Пробл. туберкулеза. 1988. .*£ 3. С.36-38 (соавт. М.ДГ.Шулутко, Б.Д.Зислин, И.Я„Мотус).

4. Роль экстракорпоральной гемосорбции п просЕнлзктнке ослогнений газообмена н'. гемодинамики после яневьшяэктошш.

// Грудная хирургия. 1988.' й 4.- С.51-54 (соавт» М.Л.Шулутко, Б.Д.Зислин г ИоЯаМотус>. •

5. Опыт применения гэмосорбши для профилактики ослогнений после дневмонэнтомш // Сорбенты медицинского назначения д механизмы их лечебного действия. Донецкв 1988, С„189-190.

6., Влияние гемосорбгщи на'иммунологические показатели больных, перенесших нневконэктшшо по поводу рака гапшго // Разработка и внедрение ^ндаментальншс исследований в-ЩШЛ, на кафедрах института и практическом здравоохранении / Сб. науч., тр.СШИ. Свердловск» 1989. С.73-74 (соавт» АЛоЛаршкин, Н.П.Пасезко, А.Е.Кошлоз и др.). . •

7. Бронхит после пневмонэктомии у больных раком,легкого // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия.;' 1990. •• Я 2;'-С.62-64 (соавт. И.Я.Мотус, Ю.Яещенко, И.ВоЛукашша).

8« Экстракорпоральная детоксикация в хирургии местно-распространеннаго рака легкого /У Материалы I Всесоюзного конгресса но болезням органов днхания. Киев, 1990. 0.853 (соавт,, А.А.Ларкшкин).

9, Иммунологические аспекты в хирургии рака легкого // Актуальные вопросы хирурга® легких на современном этапе. Киев, 1990. С.133-134 (соавт. Н.П.Пасенко, А.А.Ларшхин, Е.П.Власова и др.).-

10. Патскрзио логические обоснования применения карбогемо-сорбции в раннем периоде после пневмонэктомии // Совершенствование борьбы с туберкулезом й на специфическими заболеваниями органов дыхания в промышленном регионе. Свердловск, 1991. С.110-115 (соавт. Б.Д.Знслин, А.А.Ларшкин).

Формат 60x84 1/16 Усл.п.л. 1,86 Бесплатно

Подписано в печать 23.07^91

Бумага ЗШйШ! Плоская печать

Уч.-изд.л. 1,45 Тираж 100 Заказ 695

Городское объединение "Фтизиопульмонология" Свердловск, ул. Чапаева, 9 Ротапринт УТШ. 620002, Свердловск, УПИ, 8-й учебный корпус