Автореферат и диссертация по медицине (14.00.37) на тему:Послеоперационный синдром в хирургии рака легкого

На правах рукописи

ь од 0<ЮМ1ееао9

1 1£п 1^99

СКОРНЯКОВ Сергей Николаевич

ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ СИНДРОМ В ХИРУРГИИ РАКА ЛЕГКОГО

14.00.37 - анестезиология и реаниматология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Екатеринбург 1999

Работа выполнена в клинике легочной хирургии (руководитель - проф. М.Л.Шулутко) Екатеринбургского городского НПО "Фтизиопульмонология" (директор - заслуженный врач РФ Н.С.Милицина) и Уральском НИИ фтизиопульмонологии (директор - проф. В.А.Соколов).

Научный консультант: Заслуженный врач РФ,

доктор медицинских наук Б.Д.Зислин

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор В.Л. Кассиль Заслуженный деятель науки РФ,

доктор медицинских наук, профессор Э.К.Николаев

Доктор медицинских наук, профессор И.Е.Оранский

Ведущее учреждение: Московская медицинская академия им. И.М.Сеченова

Защита состоится « & " _ 1999 г. в

_часов на заседании специализированного ученого Сове-

та Д.084.10.02 по защите докторских диссертаций при Уральской государственной медицинской академии (620028, г. Екатеринбург, ул. Репина, д.З).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке академии (ул. Ермакова, 17)

Автореферат разослан сУ 1999 г.

Ученый секретарь специализированного Совета,

доктор медицинских наук, профессор Н.П.Макарова

рб~Ь$. ЦЦЪРлк. - 53,0

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Рак легкого в индустриально развитых странах является одной из наиболее распространенных форм злокачественных новообразований. Неуклонный рост заболеваемости, трудности ранней диагностики и отсутствие эффективных методов его консервативной терапии заставляют расширять показания к хирургическому лечению (М.И.Давыдов и Б.Е.Потоцкий, 1990;

B.П.Харченко и соавт., 1994; J.Hendriks et al., 1996).

Несмотря на совершенствование техники операций и методов анестезиологической защиты, непосредственные результаты радикальных операций у больных раком легкого нельзя признать удовлетворительными (А.Х.Трахтенберг и соавт., 1995; Ю.Н.Шанин и соавт., 1998, C.C.Pitz et al., 1996). Это обстоятельство в значительной степени обусловлено возрастающим удельным весом пациентов пожилого и старческого возраста с тяжелой сопутствующей патологией, ограниченными функциональными резервами, а также больных с местно распространенными формами опухоли (С.Р.Добровольский, С.Р.Григорьева, 1992; Н.Е.Хорохордин и соавт., 1998; C.J.Knott-Craig et al., 1997; M.Loizzi et al., 1998).

Структуру неблагоприятных исходов в легочной онкологической хирургии в значительной степени определяют осложнения .пневмонэктомии, являющейся высокотравматичным и в то же время широко распространенным вмешательством. По данным последних лет, пневмонэктомия составляет 18,8%-37,9% всех операций по поводу рака легкого (С.Р.Добровольский и М.И.Перельман, 1995; Shah R, 1996; C.C.Canver et al., 1998) . Частота осложнений пневмонэктомии даже в последние годы составляет от 17,1 до 40,0% и может достигать 60%. Летальность составляет от 4,8 до 13.4 % (J.Deslauriers, 1994; D.H. Harpole et al., 1996; T.Mitsudomi et al., 1996; J.L.Duque et al., 1997 ), a y лиц пожилого возраста, после расширенных и комбинированных вмешательств может достигать 10,0 - 21,0% (С.Р.Добровольский,

C.Р.Григорьева, 1992; В.П.Харченко и соавт., 1994; J.Au et al.,

1994; G. Massard et al., 1996). Основными причинами неблагоприятных исходов после удаления легкого являются острые расстройства газообмена и гемодинамики, инфекционные легоч-но-плевральные, а также тромбоэмболические осложнения (М.Л.Шулугко, Б.Д.Зислин, 1993; А.Х.Трахтенберг, 1987,1995; J.L.Duque et al., 1997; M.P.Douchet et al., 1998, E.A.Williams et al., 1998).

Столь значительная частота осложнений и летальных исходов свидетельствует о необходимости дальнейшего изучения проблемы предоперационной подготовки и послеоперационной интенсивной терапии, что, судя по данным литературы, связано с недостаточным знанием механизмов ответной реакции организма на оперативное вмешательство.

К настоящему времени накоплен обширный материал, посвященный состоянию основных систем жизнеобеспечения в раннем периоде после операций на легких и касающийся, главным образом, нарушений газообмена, гемодинамики, гемостаза и реологических свойств крови (Б.Д.Зислин и соавт., 1987, 1993; И.В.Лещенко, 1988, 1991; А.В.Маджуга, 1988, 1995; Ю.В.Бирюков и соавт., 1994; K.K.Hallfeldt et al., 1995; С.Е. Reed et al., 1996). В последние годы ведущую роль в генезе послеоперационных осложнений большинство авторов отводят микро-циркуляторным расстройствам, дисбалансу системы перекисного окисления липидов и активности естественных антиоксидантов, эндотоксикозу, иммунологическим и метаболическим нарушениям, изменению жидкостного баланса легких и сопряженной с ним биомеханики дыхания (В.А.Леоско, 1990; В.Б.Ларионова и соавт., 1995; В.Х.Тимербаев и С. Н. Контарев, 1997; Л.К.Токаева и соавт., 1997; C.J.Knott-Craig et al., 1997; E.A.Williams et al., 1998).

Исходя из выявленных нарушений, предлагаются и соответствующие методы коррекции. Однако подавляющее число этих исследований касаются изучения только одной либо нескольких органных дисфункций без углубленного анализа их многообразного взаимовлияния.

Перед врачом, определяющим тактику ведения больного, встает трудноразрешимая проблема выбора методов предопера-

ционной подготовки и послеоперационной интенсивной терапии, поскольку без учета взаимодействия функциональных систем, последовательности развития их нарушений, прогностической значимости и роли в механизмах саморегуляции очень сложно определить приоритетные направления лечебно-профилактических мероприятий.

Прогресс, достигнутый в последние годы в общей реаниматологии (В.А.Неговский, 1996), в значительной степени связан с расшифровкой патогенеза ряда неспецифических органных дисфункций, таких как респираторный дистресс-синдром взрослых (синдром острого легочного повреждения), синдром системного воспалительного ответа, полиорганная недостаточность, развивающихся под влиянием разнообразных этиологических факторов, но объединенных едиными механизмами повреждения тканей (В.А.Гологорский, 1992; А.П.Зильбер, 1995; В.В.Чаленко, 1998; F. Cerra, 1987,1991; B.Lorano et all., 1994). Такой снстемый подход привел к пересмотру и совершенствованию тактики помощи больным и пострадавшим (Н.М.Федоровский, 1993; А.П.Зильбер, 1995; В.Л.Кассиль, 1995; И.А.Ерюхин и С.А.Шляпников, 1997; R.Bone, 1992), что значительно улучшило результаты лечения.

Сопоставление известных данных позволяет предполагать, что механизмы органных дисфункций, в первую очередь легочных повреждений, возникающие при оперативных вмешательствах у больных раком легкого и у пациентов, находящихся в критических состояниях другой природы, во многом схожи (В.Е. Ба-гдатьев и соавт., 1996; Л.М.Заяц и соавт., 1996; Е.С.Золотокрылина, 1996; Д.Н.Сизов и соавт., 1998; R.Goris, 1990; R.Bone, 1996; A.Williams et al., 1998), т.к. являются следствием неспецифического ответа организма на агрессию. С другой стороны, вмешательство на органе, осуществляющем многочисленные метаболические функции не может не сказаться на своеобразии формирования синдрома послеоперационных функциональных расстройств. Отсутствие специальных исследований в этом плане является одной из причин недостаточной эффектив-

ности предоперационной подготовки и послеоперационной интенсивной терапии в хирургии рака легкого.

Решение главной задачи интенсивной терапии - устранение критических нарушений гомеостаза - предполагает в первую очередь ее профилактическую направленность. Поскольку эффективность терапии определяется, главным образом, возможностью предупреждать угрожающие жизни расстройства (А.П.Зильбер, 1995; Ю.Н.Шанин и соавт., 1998), то становится очевидным, что создание программы патогенетической профилактики послеоперационных осложнений в хирургии рака легкого требует не только системного подхода к оценке сущности и механизмов их развития, но и анализа прогностической значимости патофизиологических нарушений, как имевших место до операции, так и формирующихся в ближайшем послеоперационном периоде.

В доступной литературе мы не встретили публикаций, рассматривающих комплекс расстройств гомеостаза в хирургии рака легкого как проявления системного ответа организма на оперативное вмешательство. Отсутствие специальных исследований, посвященных выявлению основных закономерностей ответа организма на операционную травму, характера послеоперационных изменений гомеостаза на разных уровнях его регуляции, их взаимосвязей и роли в развитии осложнений, отсутствие обоснованной концепции применения патогенетических методов коррекции определили цель и задачи настоящего исследования.

Цель работы: на основании изучения общих закономерностей ответа организма на операционную агрессию обосновать и разработать комплекс методов прогнозирования, профилактики и лечения послеоперационных нарушений основных систем жизнеобеспечения в хирургии рака легкого и, таким путем, добиться улучшения непосредственных результатов лечения.

Задачи;

• Выявить основные патофизиологические закономерности ответа организма на удаление легкого.

• Уточнить механизмы формирования важнейших патофизиологических синдромов, развивающихся в ответ на операционную травму.

• Изучить прогностическую значимость основных функциональных параметров, характеризующих состояние гомеостаза в до- и ближайшем послеоперационном периоде, и разработать алгоритм прогноза послеоперационных осложнений.

в Разработать программу профилактики и лечения послеоперационных расстройств гомеостаза, отдавая приоритет методам, оказывающим комплексное воздействие на основные звенья патогенеза синдрома послеоперационных расстройств.

® Уточнить клинико-лабораторные критерии эффективности и сформулировать дифференцированные показания к применению этих методов в до- и раннем послеоперационном периоде.

Научная новизна исследования

в На основе динамического изучения комплекса показателей, характеризующих состояние гомеостаза на различных уровнях его регуляции, выявлены основные закономерности реакции организма на оперативное вмешательство у больных раком легкого.

• Впервые построена концептуальная модель взаимосвязей основных патофизиологических последствий операционной агрессии в хирургии рака легкого и обоснована правомочность термина "послеоперационный синдром в хирургии рака легкого".

® Дана оценка прогностического значения изменений в системах структурной альтерации биологических жидкостей, перекисно-го окисления липидов - антиоксидантной активности (ПОЛ-АОА), гемостаза, иммунитета, гемодинамики и газообмена, а также значимости эндотоксемии на разных этапах течения послеоперационного синдрома.

• Подтверждена концепция об участии процессов структурной альтерации биологических жидкостей в обеспечении гомеоста-тических реакций организма, что дало возможность разработать новый метод оценки адаптационных резервов организма, основанный на анализе кинетических характеристик структурно-оптической реакции сыворотки крови под действием низкоинтенсивного лазерного излучения.

• Впервые выявлены наиболее значимые этапы и обосновань основные патогенетические пути предупреждения послеоперационных осложнений на основе программного применение методов экстракорпоральной гемокоррекции в до- и ранне\ послеоперационном периоде.

Практическая значимость исследования

• Даны комплексные характеристики неосложненного и осложненного послеоперационного течения у больных раком легкого перенесших пневмонэктомию.

• Представлена сравнительная оценка прогностической ценностс основных параметров систем жизнеобеспечения пациентов I до- и ближайшем послеоперационном периоде.

• На основании анализа минимального набора наиболее информативных критериев разработаны 2 алгоритма прогноза осложнений. Использование одного из них до операции позволило прогнозировать возникновение послеоперационных осложнений в 88% наблюдений. Использование второго алгоритма е первые послеоперационные сутки позволяет повысить точность прогноза осложнений до 95%.

• Отработана методика исследования структурно-оптической реакции сыворотки крови под воздействием низкоинтенсивногс лазерного излучения, позволяющая получить информацию с тяжести расстройств гомеостаза и выраженности адаптационных резервов организма.

• Обоснована целесообразность и уточнены оптимальные срок* патогенетической терапии в до- и раннем послеоперационное периоде.

• Полученные данные подтверждены клиническим опытом использования программы профилактики ранних послеоперационных осложнений с использованием методов экстракорпоральной гемокоррекции.

• Внесен ряд усовершенствований в методику применения методов экстракорпоральной гемокоррекции на этапах хирургического лечения рака легкого; разработаны дифференцированные показания к применению этих методов.

Положения, выносимые на защиту

1. Радикальная операция у больных раком легкого вызывает в организме комплекс взаимообусловленных изменений большинства важнейших систем жизнеобеспечения , имеющих фазовый характер, объединенных единым патогенезом и являющихся вариантом синдрома системного воспалительного ответа организма на агрессию. Его центральным звеном является метаболическая дисфункция легких, степень выраженности которой зависит от объема утраченной функционирующей легочной паренхимы. Это обстоятельство, а также обусловленные опухолевым процессом исходные расстройства ряда функциональных систем определяют своеобразие формирующихся под влиянием операционной травмы расстройств гомеостаза и позволяют считать обоснованным введение понятия "послеоперационный синдром в хирургии рака легкого».

2. Наиболее эффективная коррекция послеоперационных расстройств основных жизненных функций больного обеспечивается комплексным воздействием на основные звенья патогенеза послеоперационного синдрома (эндотоксемию, расстройства ге-мореологии и системы ПОЛ-АОА, тканевую гипоксию). Такое воздействие может быть осуществлено применением методов экстракорпоральной гемокоррекции - гемосорбции, малопоточной мембранной гемоксигенации, лазерного облучения крови.

3. Прогноз непосредственных исходов оперативного вмешательства по данным обследования до операции возможен только на основании комплексной оценки параметров, отражающих состояние основных функциональных систем организма (газообмена, гемодинамики, гемостаза и гемореологии, метаболического статуса). Наибольшую информативность в прогнозе послеоперационных осложнений имеют тесты, интегрально характеризующие ответ гомесстатических систем организма на внешнее воздействие, в частности параметры структурно-оптического отклика сыворотки крови на лазерное облучение. Прогноз результатов операции по данным обследования п I сутки после вмешательства определяется показателями, отражающими состояние газообмена, гемостаза и эндотоксемии.

Апробация и реализация результатов работы. Основные положения диссертации доложены на расширенном пленум« Проблемной комиссии "Грудная хирургия" (Витебск, 1988), международном симпозиуме "Актуальные вопросы анестезиологии и интенсивной терапии" (Москва, 1989), научно-практической конференции СО АН СССР "Современные методы контроля лазерного облучения крови и оценки эффективности лазерной терапии" (Новосибирск, 1990), международном симпозиуме "Эндогенные интоксикации. Эфферентные методы коррекции" (С.-Петербург, 1994), международной научно-практической конференции "Метромед-95" (С.-Петербург, 1995), научной конференции Проблемной комиссии "Торакальная хирургия" (Омск,

1995), 1 Всесоюзном, 4 и 6 Национальных конгрессах по болезням органов дыхания (Киев, 1990; Москва, 1994; Новосибирск,

1996).

По теме диссертации опубликовано 40 печатных работ.

В клиническую практику внедрено 1 изобретение, изданы методические рекомендации. Результаты работы используются в практической деятельности хирургических клиник Екатеринбургского НПО "Фтизиопульмонология", Уральского НИИ фти-зиопульмонологии, Челябинского областного туберкулезного диспансера.

Материалы проведенных исследований применяются при проведении занятий с врачами-курсантами ФУВа Уральской государственной медицинской академии.

Разработанные алгоритмы прогноза осложнений реализованы в компьютерной программе «Prognoz 1.0» (операционная среда Windows 95, программист А.В.Баженов, 1999), обеспечивающей автоматизированный расчет прогноза осложнении с выводом заключения на печать или во внешний текстовый файл. Объем и структура работы. Диссертация изложена на страницах машинописного текста, содержит таблиц, рисунков и диаграмм.

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, 6 глав, содержащих описание собственных наблюдений и их обсуждение.

заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя использованной литературы, включающего ^/^¿Р источников, в отечественных и Уиностранных.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Краткая характеристика объекта исследования В основу работы положены результаты изучения 311 больных раком легкого в стадиях ТгИо-ТзИг, находившихся на лечении в клинике легочной хирургии НПО "Фтизиопульмонология" г. Екатеринбурга с 1985 по 1996 гг., которым после обследования по специально разработанной программе была выполнена пневмонэкто-мия. Кроме того, в работе использованы результаты наблюдения за 26 больными, перенесшими другие операции по поводу рака легких (сегментэктомия - 7, лобэктомия - 10, билобэктомия - 9), обследованных по той же программе. Для оценки параметров нормы использованы результаты лабораторного обследования 22 практически здоровых лиц того же возрастного состава. Все пациенты - лица мужского пола, средний возраст 57,8±0,52 лет.

Выбор основного объекта исследования - больных, перенесших пневмонэктомшо - был обусловлен стремлением к однородности половозрастного состава пациентов; минимальной вариабельности хирургической техники, постоянству объема резецированной легочной ткани при достаточной травматичности вмешательства.

Центральный рак легкого явился показанием к пневмонэкто-мии у 59,8% пациентов, периферический - у 40,2%. Комбинированные и расширенные операции выполнены в 55,3%. Левосторонняя пневмонэктомия выполнена в 58,8%, правосторонняя - в 41,2%.

Сопутствующие заболевания выявлены у 262 человек (84,2%). Наиболее распространенной патологией (45,3%) были болезни органов дыхания, преимущественно хронический бронхит (28,6 % от общего числа оперированных), и сердечнососудистой системы (27,0%). Сочетание заболеваний различных органов и систем имело место у 42,1 %.

Для изучения основных патофизиологических закономерностей ответа организма на оперативное вмешательство были сформированы группы А и Б. Группу А (241 человек - 77,5%) составили больные с не осложненным, "гладким" послеоперационным периодом. Группу Б составили соответственно 70 (22,5%) пациентов, у которых в сроки от 2 до 23 дней было зарегистрировано развитие осложнений: бронхоплевральных (15,1%), легочных (4,8%) и тромбогеморрагических (2,6%). Более чем у половины (38 больных) имели место сочетанные осложнения. Летальный исход наступил у 18 (5,8%). Основной причиной смерти явились гнойные бронхо-плевральные (9), тромбогеморрагиче-ские (5) и легочные (4) осложнения.

Таблица 1. Распределение больных по виду терапии

Группа больных Число больных Способ и сроки терапии

Контрольная (первая) 151 Традиционная, в 1-7 сутки послеоперационного периода

Вторая 64 Традиционная + гемосорбция в сочетании с малопоточной мембранной гемоксигена-цией аппаратом ДИП-02 в 1 и 3 сутки

Третья 23 Традиционная + малопоточная мембранная гемоксигенация в 1 и 3 'сутки аппаратом ДИП-02

Четвертая 22 Традиционная + малопоточная мембранная гемоксигенация в 1 сутки аппаратом ОМРК 0.8

Пятая 23 Предоперационная гемосорбция (за 1 -3 дня до операции) + традиционная терапия

Шестая 28 Традиционная + лазерное облучение крови в 1-5 сутки

Для оценки прогностической значимости основных параметров гомеостаза и разработки алгоритма прогноза послеоперационных осложнений с использованием алгоритмов компьютер-

ной системы "STARC" была использована обучающая группа в количестве 79 пациентов. Для проверки правильности разработанного алгоритма была набрана группа верификации (65 пациентов).

Наконец, для оценки эффективности разработанной на основании концептуальной модели патогенеза послеоперационных расстройств гомеостаза программы профилактики осложнений с применением методов экстракорпоральной гемокоррекции были сформированы следующие группы (таб.1). Распределение больных по группам осуществлялось методом "слепого" отбора непосредственно после решения вопроса о необходимости оперативного вмешательства. Существенных различий возрастного состава, распространенности опухолевого процесса и сопутствующей патологии в анализируемых группах не выявлено.

Сроки исследования. Обследование больных проводили до операции, на 1, 3, 7 и 14 сутки послеоперационного периода. Газообменную функцию легких оценивали по газовому составу, кислотно-основному состоянию артериальной и смешанной венозной крови, величине внутрилегочного шунтирования крови (Qs/Qt), определяемой кислородным методом (А.П.Зильбер, 1971). Неэластическое (бронхиальное) сопротивление Raw определяли на пневмотахографе с интегратором (М.Навратил и со-авт., 1976). Дополнительно у 38 больных (группа А - 29, Б - 9) рассчитывали характеристики объемного транспорта кислорода (Г.А.Рябов, 1988). Параметры центральной гемодинамики (УО, МО, ОПСС) определяли методом тетраполярной реографии по W.A.Kubicek в модификации Ю.Т.Пушкаря и соавт. (1980), систолического давления в легочной артерии - по L.Burstin в модификации Б.Д.Зислина и соавт.(1986).

Состояние процессов перекисного окисления липидов оценивали по содержанию первичных и вторичных продуктов перок-сидации, а также активности естественных антиоксидантов. Показатели коньюгированных диенов (КД) изучали по методу U.K. Шилиной и Г.В.Чернавиной (1979), содержание малонового ди-апьдегида в реакции с тиобарбитуровой кислотой по И.Д.Сталь-

ной с соавт. (1977) . Общую антиокислительную активность (АОА) плазмы определяли по величине торможения переокисления липидов в модельной системе на основе желточных липопро-теидов по Г.И.Клебанову и соавт. (1988), активность супероксид-дисмутазы эритроцитов - по методу I.Fridovich , Ch. Beauchamp (1975), гаптоглобина сыворотки крови - пероксидазным методом (А.Ф. Кульга, Л.Ф.Воробьева, 1985), церулоплазмина по методу К.А.Мошкова и соавт. (1985).

Гематологические показатели периферической крови определяли унифицированными методами. При исследовании системы гемостаза, направленного на раннюю диагностику синдрома ДВС, определяли содержание фибриногена в плазме крови по Р.А.Рутберг (1980), продуктов деградации фибрина (ПДФ) методом серийных разведений протамин-сульфата по Y.Curevich, E.Hutchinson (1971) и этаноловым тестом (В.Г.Лычев, 1975). Степень агрегации тромбоцитов регистрировали на агрегометре Trombolite-1006, индуктором служил аденозинфосфат в концентрации 20 мкМ (П.В.Вржещ и соавт., 1989). Коагуляционная активность крови определялась в условиях низкоконтактной (Тнк) и высококонтактной активации (H.Harter, 1952, В.А.Суханов, 1982); Вязкость крови определи с помощью визкозиметра ВК-4. О выраженности эндогенной интоксикации судили по уровню среднемолекулярных олигопептидных фракций (Н.И.Габриэлян, 1984) в артериальной и венозной крови спектрофотометриче-ским методом при длине волны 254 нм (СМ254) и 280 нм (СМ28о)-Артериовенозный коэффициент по уровню СМ2м рассчитывали как отношение содержания СМ254 в артериальной крови к той же величине в смешанной венозной крови. Лейкоцитарный индекс интоксикации (ЛИИ) рассчитывали по модифицированной С.Н. Захаровым с соавт. (1982) формуле Я.Я. Кальф-Калифа (1941). Оценку иммунного статуса в соответствии с рекомендациями А.Н. Чередеева и соавт., 1980, осуществляли по основным показателям клеточного и гуморального иммунитета in vitro: абсолютному количеству Т- (Е-РОК), В- и "нулевых" лимфоцитов в реакциях спонтанного розеткообразования, функциональной активности лейкоцитов в реакции торможения миграции с фитоге-

маглютшшном агармиграционным тестом, а также содержанию сывороточных иммуноглобулинов классов А, М, G по Манчини и уровню циркулирующих иммунных комплексов методом M.Digeon et all. (1977). Фагоцитарную функцию и состояние сопряженных с ней ферментативных систем нейтрофилов оценивали по показателям нитроблутетразолиевого теста по методу Gordon et Roman в модификации А. А. Демина (1984).

В поиске дополнительных критериев интегральной оценки состояния гомеостаза больного наше внимание привлекли новые представления о гуморальных жидкостях организма как элементах неспецифических регуляторных систем и их адаптационной роли в организме (Р.И.Минц, 1989, 1990; В.М.Лисиенко, 1989, 1995; Г.Л.Некрич, 1991). Полученные авторами данные позволяют полагать, что регистрация структурных характеристик продуцируемых организмом биологических жидкостей дает возможность осуществлять системный многопараметрический мониторинг состояния организма человека на молекулярном уровне.

Структурные свойства сыворотки крови у больных раком легкого мы изучали по оригинальной методике, основанной на регистрации кинетических характеристик структурно-оптической отклика сыворотки крови на низкоинтенсивное лазерное излучение (ИЛИ) в пробе in vitro (плотность мощности 15 мВт/см2, экспозиция от 1 до 600 с), проявляющейся изменением показателя ее преломления Дп. Исследование проводили рефрактометром ИРФ-454БМ с точностью ±1x10"4.

При обработке результатов исследования использовали традиционные методы статистического анализа: для оценки достоверности средних - t-критерий Стыодента-Уэлча, корреляционных коэффициентов и доверительных интервалов для них - Z-преобразование Фишера, для проверки гипотез о нормальности распределения и о равенстве дисперсий - х2 - критерий Пирсона и F-критерий Фишера. Статистические и функциональные зависимости изучали методами корреляционного (по Пирсону) и регрессионного анализа с использованием общепринятых формул (Е.В.Гублер, 1978; М.Б.Славин, 1989) и статистического пакета STATGRAPH1CS. С целью уменьшения влияния индивидуальных

различий изучаемых показателей все параметры, характеризующие состояние больного на этапах наблюдения, рассчитывали в процентах к дооперационным величинам.

Поиск алгоритма прогнозирования, а также расчет статистических характеристик информативности (критерии Розенбаума и Кульбака) осуществляли при помощи компьютерной системы "БТАКС" с использованием методов интерактивного анализа в многомерном пространстве признаков, основанных на результатах теории несовместных систем линейных неравенств (Д.Н.Гай-нанов, 1985), и предназначенной для решения задач распознавания образов (классификации, диагностики). Используемые алгоритмы работы системы основаны на поиске в ш-мерном пространстве признаков (ш-1)-мерную плоскость, оптимально разделяющую обучающие множества при минимальном наборе признаков х. Плоскость описывается в пространстве признаков хь х2> ... хт уравнением вида а1Х1+а2х2+ ... +атхш +Ь=0, являющимся правилом распознавания. Качество полученного правила в дальнейшем верифицировали на тестовой выборке.

Основными показаниями к предоперационной подготовке, проведенной у 86 больных (27,7%), явились осложнения основного заболевания, сопровождавшиеся интоксикацией, лихорадкой, потерей массы тела более чем на 10% (у 45 больных), а также сопутствующий хронический бронхит в фазе обострения (41 больной). В соответствии с общепринятыми показаниями (О.А.Долина, 1975; Ю.Н.Шанин, 1978; А.Л.Костюченко, 1983) все больные получали антибактериальные и десенсибилизирующие препараты, бронхо- и муколитики, инфузионно-трансфузионную терапию, направленную на коррекцию нарушений водно-электролитного и белкового баланса, дезинтоксикацию. При наличии бронхообструктивного синдрома, не купируемого брохолитической терапией, назначали короткий курс (5-7 дней) глюкокортикостероидов. Предоперационная подготовка у больных 2 и 5 групп дополнялась сеансом гемосорбции, проводимым за 1-3 дня до операции. Традиционная послеоперационная терапия в соответствии с принятой в клинике программой включала в себя активно-двигательный режим, назначение не-

наркотических аналгетиков, бронхолитиков, периферических вазо-дилятаторов, дезагрегантов, ингаляции фитонцидов, кислорода под постоянным положительным давлением (по Gregory), антибактериальную терапию (Б.Д.Зислин, И.В.Лещенко, 1987;. М.Л.Шулутко, 1988).

РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

В соответствии с задачами исследования прежде всего представлялось необходимым изучить общие закономерности реакций основных систем жизнеобеспечения на оперативное вмешательство и выявить особенности изменения функциональных параметров у больных с не осложненным (группа А) и осложненным (группа Б) послеоперационным течением.

Было установлено, что операционная травма вызывает изменения функционирования всех исследованных систем и органов. Наиболее ранние изменения регистрируются в тех функциональных системах, которые отражают в основном неспецифические метаболические реакции организма на операциошгую агрессию: системы ПОЛ-АОА, гемостаза, выраженности эндотоксе-мии, структурно-оптического отклика сыворотки крови на низкоинтенсивное лазерное излучение. У больных обеих групп зарегистрированы смещение равновесия системы ПОЛ-АОА в сторону накопления продуктов пероксидации, гиперкоагуляция с начальными проявлениями синдрома ДВС, угнетение преимущественно Т-клеточного звена иммунитета, снижение выраженности структурно-оптического отклика сыворотки крови на НЛИ. Реакции систем газообмена и гемодинамики характеризовались увеличением внутрилегочного шунтирования крови, отчетливыми тенденциями к развитию артериальной гипоксемии и метаболического ацидоза, депрессии сердечного выброса, преимущественно за счет ударного объема, существенным возрастанием постнагрузки и систолического давления в легочной артерии на фоне незначительных изменений белково-волемического статуса.

Из полученных нами данных, наиболее информативная часть которых представлена в табл. 2, следует, что у больных с гладким течением послеоперационного периода (группа А) изме-

нения параметров основных систем жизнеобеспечения были вы-' ражены умеренно и проявлялись преимущественно на протяжении первых 3 суток послеоперационного периода. Осложненное послеоперационное течение проявлялось более значительными и продолжительными изменениями соответствующих параметров, которые достоверно отличались как от исходных показателей, так и от аналогичных показателей группы больных с не осложненным послеоперационным течением. Расстройства основных функциональных систем у больных группы Б прогрессировали до конца первой недели, а затем, в большинстве случаев, подвергались медленному регрессу.

Гомеостаз больных с гладким послеоперационным течением характеризовался заметными проявлениями компенсаторных реакций. Так, возрастание антиокислительного потенциала ограничивало накопление продуктов ПОЛ, увеличение фибринолитиче-ской активности крови компенсировало активизацию коагуляци-онного звена гемостаза, гипервентиляция предупреждала развитие значительной гипоксемии и сдвиги КОС, тахикардия компенсировала снижение ударного объема и предотвращала депрессию сердечного выброса. У больных с осложненным течением эти процессы были выражены значительно скромнее.

Следует отметить важность изменения метаболических функций легкого у пациентов с осложненным послеоперационным течением: начиная с 3 суток после операции, уровень СМ254 в артериальной крови существенно превышал таковой в венозной крови. Изменения метаболизма олигопептидов группы СМ у пациентов группы Б явились, по нашему мнению, одной из ведущих причин более высокого уровня эндотоксемии у этого контингента больных.

Полученные данные дали основания полагать, что в основе расстройств основных функциональных систем после пневмо-нэктомии у больных с гладким и осложненным течением раннего послеоперационного периода лежат общие механизмы. Различия носят лишь количественный характер и обусловлены, главным образом, выраженностью нарушений метаболических легочных

Таблица 2 Некоторые параметры гомеостаза до и после операции у больных неосложненным (А) и осложненным (Б) послеоперационным периодом

Величины у здоровых Величины

Показатель Группа До операции На этапах наблюдения, сутки, в % к исходной величине

1 3 7 14

М 1106,23 1021,10 63,33 78,38 96,76 101,83

±т 109,55 А 73,03 6,55 8,80 9,22 5,76

Е-РОК, Р* <0,001

М 1106,23 749,13 67,77 68,89 62,82 77,04

хю *щ ±т 109,55 Б 81,92 8,44 11,16 14,58 8,75

Р' <0,01 <0,05 <0,05 <0,05

Р" <0,05 <0,05 <0,05

М 0,75 1,91 148,23 131,01 128,77 108,72

±т 0,18 А 0,21 6,35 9,62 10,29 8,83

Р* <0,001 <0,001 <0,05

КД, ед.опт.пл. М 0,75 2,68 161,87 178,28 189,33 145,54

±т 0,18 Б 0,46 11,03 13,55 18,82 13,14

Р* <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 <0,05

р ** <0,01 <0,01 <0,05

М 46,70 8,98 217,66 171,67 164,07 143,87

±т 5,05 А 1,54 13,55 10,86 11,18 9,25

Р* <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 <0,05

АОА, % М 46,70 6,09 178,28 105,72 119,25 107,64

±т 5,05 Б 2,26 14,59 19,93 15,71 12,94

Р* <0.001 <0,05

р ** <0,05 <0,01 <0,05 <0,05

М 0,218 0,312 192,74 171,35 136,78 116,28

±т 0,006 А 0,007 4,138 5,620 6,080 6,800

Р * <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 <0,05

СМу254, у.е. М 0,218 0,329 187,30 203,08 163,60 167,13

±т 0,006 Б 0,011 9,35 12,06 10,40 11,74

Р* <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 <0.001

р.. <0,05 <0,05 <0,001

М 0,203 0,292 236,88 203,81 152,41 119,57

±т 0,023 А 0,019 9,16 13,94 12,48 14,18

Р* <0.01 <0,001 <0,001 <0,001

СМа254, у.е. М 0,203 0,322 243,24 271,31 234,33 211,12

±т 0,023 Б 0,027 13,20 20,31 17,44 18,39

Р* <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001

Р" <0,01 <0,001 <0,001

М 0,93 0,94 119,11 112,02 107,39 103,07

±т 0,03 А 0,02 9,16 8,18 13,12 8,48

А/в коэфф., Р* <0,05

М 0,93 0,98 121,72 138,72 146,32 135,88

±т Р* 0,03 Б 0,03 11,03 10,85 <0,001 14,20 <0,001 13,22 <0,01

р.. <0,05 <0,05 <0,05

Р * - достоверность различий (Р<0,05) с исходной величиной р ,, - достоверность различий (Р<0,05) между группами на этапах

ИоЛщ/Ч ПЛ1_114 О

Показатель Величины у здоровых лиц Группа Величины

До операции На этапах наблюдения, сутки, в % к исходной величине

1 3 7 14

Фибриноген, г/л М ±ш Р* 2,63 0,42 <0,01 А 4,09 0,26 108,94 4,81 119,35 3,35 <0,01 128,82 4,28 <0,001 124,48 3,88 <0,001

м ±т Р* 2,63 0,42 Б 4,55 0,89 113,21 7,62 104,38 6,33 107,43 7,11 110,65 5,54

р ** <0,05 <0,05 <0,05

Т^св н.э., с М ±т Р* 236,83 18,59 А 206,18 11,64 86,18 3,85 <0,05 84,65 4,66 <0,05 94,56 5,01 90,23 4,08

М ±т Р* 236,83 18,59 <0,05 Б 182,52 19,46 69,26 6,93 <0,05 66,27 7,53 <0,01 77,35 6,83 95,24 8,06

Р" <0.05 <0,05 <0.05

ПДФ, х10"2г/л М ±т Р* отр А 0,68 0,07 153,61 16,18 <0,01 146,23 18,30 <0,05 132,88 14,94 120,07 11,77

М ±т Р * отр Б 0,83. 0,12 176,77 32,75 <0,05 226,71 35,60 <0,001 240,55 29,20 <0,001 188,33 23,77 <0,001

р.. <0,05 <0,001 <0,05

Спонтанный фибрино-лиз, % М ±т Р* 14,28 1,08 <0,05 А 11,36 0,79 110,50 7,48 119,92 6,42 <0,05 114,31 5,45 107,81 8,86

М ±т Р* 14,28 1,08 Б 14,67 1,34 117,38 13,47 108,23 12,66 69,88 10,97 <0,05 82,48 12,30

р.. <0,05 <0,001

Агрегация тромбоцитов, % М ±т р. 28,82 5,64 А 24,92 3,31 187,30 18,62 <0,001 146,11 12,27 <0,05 118,57 9,38 132,35 11,48

М +т Р * 28,82 5,64 Б 32,38 7,57 173,20 23,47 <0,05 208,19 20,54 <0,001 167,19 13,33 <0,05 192,55 10,47 <0,001

Р" <0,01 <0,01 <0,001

Тромбоциты, х10"®/л М ±т Р* 244,35 26,12 А 302,13 10,20 84,52 3,08 <0,001 90,95 3,28 98,81 2,89 127,28 2,63 <0,001

М ±т Р* 244,35 26,12 Б 267,07 23,36 80,04 4,15 <0,05 73,23 5,43 <0,01 78,12 6,87 <0,05 109,69 7,19

р.. <0,01 <0,01 <0,05

Средний объем эритроцита мкм3 М ±т Р* 95,67 2,18 А 99,68 1,08 103,56 1.11 <0,05 103,21 1,26 102,59 1,38 99,87 1,35

М ±т Р * 95,67 2,18 <0,05 Б 101,44 1,23 105,46 1,89 <0,05 109,35 2,42 <0,001 107,95 2,16 <0,001 106,87 2,75 <0,05

<0,05 <0,05 <0,05

Показатель Величины у здоровых лиц Группа Величины

До операции На этапах наблюдения, сутки, в % к исходной величине

1 3 7 14

УИ, мл м -2 М ±т Р * 42,38 2,32 А 38,91 1,77 88,53 2,86 <0,05 89,12 3,03 <0.05 94,56 3,00

М ±т Р * 42,38 2,32 Б 40,09 2,26 83,55 3,67 <0.05 79,18 4,04 <0,01 76,82 6,06 <0,01

Р ** <0,05 <0.01

ОПСС, кПа-с/л М ±т Р * 1489,33 184,30 А 1784,83 59,04 113,54 4,23 <0,05 110,85 3,22 <0,05 106,87 3.42

М ±т Р* 1489,33 184,30 <0,05 Б 1923,87 103,34 119,65 5,57 <0,05 122,94 5,25 <0,001 117,66 4,07 <0.01

Р *• <0.05 <0.05

ДЛА, мм рт.ст. м ±т Р* 22.24 1,23 <0.01 А 26,13 0,50 112,23 1,60 <0,001 105,79 1,89 <0,05 101,45 1.74

М ±т Р* 22,24 1,23 <0,05 Б 25,40 0,95 121,95 4,11 <0,001 114,24 3,72 <0,01 110,37 3,37 <0.05

Р ** <0.05 <0,05 <0.05

РНгпе! М ±т Р * 7,40 0,01 А 7,394 0,006 99,69 0,06 <0,001 99,68 0,08 <0.01 99,72 0,07 <0.01 100.11 0,08

М ±т Р * 7,40 0,01 Б 7,396 0,009 99,44 0,09 <0,001 99,39 0,12 <0.001 99,43 0,10 <0.001 99,67 0.11 <0,05

Р ** <0,05 <0,05 <0.05 <0.001

РаОг мм рт.ст. М ±т Р * 86,29 3,21 <0.05 А 79,27 1,33 98,82 1.77 94,78 1,60 <0,05 95,07 1,72 <0.05 97,48 2,05

М ±т Р * 86,29 3,21 <0,05 Б 78,69 2,13 95,02 2,27 87,68 3,20 <0.01 83,88 3,36 <0,001 90,38 2,96 <0,05

Р ** <0,05 <0,01 <0,05

РаСОг мм рт.ст. М ±т Р * 41.02 0,81 А 39,57 0,45 95,18 2,15 <0,05 94,83 2,08 <0,05 100,11 1,43 103,50 1,92

М ±т Р * 41,02 0,81 Б 39,69 0,66 91,36 3,13 <0,05 84,12 4,45 <0,001 88,22 3,08 <0,001 101,46 6,16

Р ** <0.05 <0,001

о,/а,. % М ±т Р * 14,08 0,32 <0.001 А 17,97 0,28 105,27 2,89 106,02 2,57 <0,05 105,20 2,27 102,72 2,61

М ±т Р • 14,08 0,32 <0.001 Б 16,41 0,36 104,94 3,96 112.62 4,68 <0,05 на,72 3,77 <0,001 113,66 4,71 <0,01

Р.. <0,001 <0.05

см вод.ст. /л с М ±т Р * 2,94 0,16 А 3,29 0,09 121,37 4,03 <0,001 115,01 3.14 <0.001 107,88 2,32 <0,05 104,23 3,64

М ±т Р * 2,94 0,16 <0,01 Б 3.45 0,11 128,32 7,68 <0,001 134,86 6.17 <0,001 119.65 5,46 <0,001 121,38 7,85 <0,05

Р •• <0.01 <0,05 <0,05

Величины у здоровых лиц Величины

Показатель Группа До опера- На этапах наблюдения, сутки, в % к исходной величине

ции 1 3 7 14

м 0,86 1,29 149,34 152,32 130,91 122,16

±ш 0,10 А 0,15 12,34 14,02 9,88 10,17

Р* <0,05 <0,01 <0,01 <0,05

МК, ммоль\л М 0,86 1,34 189,30 202,76 211,82 172,70

±т 0,10 Б 0,21 18,77 20,12 25,05 17,63

Р* <0,05 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001

Р <0,05 <0,01 <0,05

м 0,06 0,07 148,48 131,13 117,92 122,88

±т 0,01 а 0,01 13,17 11,37 10,33 10,83

пвк, ммоль\л р* <0,001 <0,05

м 0,06 0,07 154,61 144,43 152,31 162,30

±т р* 0,01 Б 0,01 17,09 <0,05 14,60 16,92 <0,05 15,22 <0,01

р <0,05

м 41,64 41,25 93,42 90,16 94,35 95,38

±т 0,25 А 0,23 3,46 4,07 5,81 6,27

р,о2) мм рт.ст. Р* <0,05

М 41,64 40,32 87,17 83,03 81,23 90,63

±т 0,23 Б 0,54 6,09 6,36 7,80 10,33

Р* <0,05 <0,05 <0,01 <0,05

Р

М 25,28 27,21 111,05 115,63 106,30 102,08

±ш 1,62 А 1,34 4,03 6,07 5,11 4,72

Р* <0,05

итэо2, % М 25,28 28,25 124,54 131,45 126,16 119,32

±т 1,62 Б 2,48 8,08 9,61 6,46 6,95

Р* <0,05 <0,05 <0,05

Р <0,05 <0,05

М 3,52 2,37 129,64 116,53 125,05 119,76

±т 0,42 А 0,16 9,57 6,95 7,35 6,54

р* <0,05 <0,05 <0,05 <0,05

Дп, хЮ М 3,52 1,30 93,92 72.34 75,23 77,04

±т 0,42 Б 0,09 14,00 11,94 10,02 9,29

Р* <0,001 <0,05 <0,05 <0,05

р" <0,001 <0,05 <0,001 <0,001 <0,001

М 3,64 2,53 121,91 129,80 135,57 140,82

+т 0,41 А 0,36 9,38 10,79 7,50 6,23

р * <0,05 <0,05 <0,01

Ттах. МИН М 3,64 1,56 80,76 70,62 82,80 90,23

±т 0,41 Б 0,61 14,08 17,55 22,30 19,68

Р * <0,01

Р " <0,05 <0,01 <0,05 <0,05

функций и степенью проявления компенсаторных реакций основных систем жизнеобеспечения на операционную агрессию.

Проведенный корреляционный анализ позволил выявить природу этих механизмов и сформулировать основные положения патогенеза послеоперационных расстройств гомеостаза (рис. 1-3).

Пусковым механизмом функциональных расстройств после пневмонэктомии является связанная с операцией прогрессирующая гиперкоагуляция, которая на фоне редукции функционирующей легочной ткани приводит к быстрому истощению метаболической функции легких. В большинстве наблюдений процесс протекал в 3 фазы. В течение 1 суток после операции наблюдалось развитие синдрома функциональных расстройств гомеостаза, в течение 1-3 суток - прогрессирование расстройств с формированием патологических взаимозависимостей, в течение 3 - 7 суток имела место фаза завершения синдрома.

Пусковые факторы

Пневмонзктомия

1 I

Редукция малого круга кровообращения

Травма паренхимы легкого

Гиперкоагуляция

I

I

Метаболическая гиперфункция легких

Рисунок I Синдром функциональных расстройств, фаза I

За исключением некоторых вариаций, во всех трех фазах развития послеоперационных функциональных расстройств просматриваются одни и те же механизмы взаимовлияния основных функциональных систем, ключевым звеном которых является метаболическая дисфункция легких, проявляющаяся в той или иной степени выраженным эндотоксикозом.

Фаза развития (1 сутки)

В первой фазе, наряду с эндотоксемией и дисфункцией системы ПОЛ-АОА, являющихся наиболее ранними проявлениями операционной агрессии, значительная роль принадлежит нарушениям реологических свойств крови, обусловленных гиперкоагуляцией и связанными с ними расстройствами периферического кровообращения в большом и, главным образом, малом кругах, с признаками развития тканевой гипоксии.

Во второй фазе (развития) ведущую роль начинают играть расстройства легочного газообмена, обусловленные нарушениями вентиляционно-перфузионных отношений, микроциркулятор-ными расстройствами, активацией процессов диссеминированно-го внутрисосудистого свертывания крови, вторичным повреждением легочных функций с формированием как паренхиматозных, так и обструктивных нарушений.

В третьей фазе (прогрессирования) вслед за эндотоксикозом на первое место вновь выходят нарушения гемореологии и пери-

ферического кровотока. Формируются отчетливые патологические взаимозависимости, ведущим звеном которых являются тесные связи с параметрами, характеризующими выраженность тканевой гипоксии и нарушения кислородного баланса организма. В дальнейшем наблюдаются признаки дезорганизации процессов саморегуляции, процесс приобретает аутокаталитический

Фаза прогрессирования (3 сутки)

Рисунок 3 Синдром функциональных расстройств, фаза 3

характер с отчетливой тенденцией к развитию полиорганной недостаточности.

Изложенные выше данные позволили наметить ведущие направления в терапии послеоперационных расстройств гомео-

стаза. Исходя из основных положений патогенеза, представлялось целесообразным основные лечебные мероприятия направить на детоксикацию, коррекцию агрегатного состояния крови и преодоление гипоксемии и тканевой гипоксии. Наше внимание привлекли методы экстракорпоральной гемокоррекции, обладающие детоксикащюнными, реокорригирующими, антигипоксиче-скими и иммуномодулирующими эффектами; карбогемосорбщш, низкоинтенсивное лазерное облучение крови и малопоточная ге-моксигенация (Ю.М.Лопухин, 1996; Н.А.Беляков и соавт., 1997).

Влияние методов экстракорпоральной гемокоррекции (ЭКГК) на течение послеоперационного периода и их возможностей в профилактике осложнений было изучено при исследовании 1-6 групп пациентов (таб. 1). Проведенные исследования дают основание утверждать, что применение методов экстракорпоральной гемокоррекции у больных раком в раннем периоде после пневмонэктомии в значительной степени позволяет предупредить развитие и / или прогрессировать функциональных расстройств важнейших систем жизнеобеспечения и улучшить

Рисунок 4 Непосредственные результаты пневмонэктомии у пациентов основных (2-6) и контрольной (1) групп

28 5 Р<0,05 ЕЗТрадиционная терапия, N=151

Осложнения

Летальные исходы

непосредственные результаты операции (рис. 4) за счет достоверного снижения частоты преимущественно дыхательных и тромбогеморрагических осложнений у пациентов 2, 4 и 6 групп (рис. 5).

Анализ влияния методов ЭКГК на состояние основных систем жизнеобеспечения на 1 - 14 сутки послеоперационного периода позволил отметить следующее.

Рисунок 5 Частота и структура послеоперационных осложнений у больных 1-6 групп

Применение гемокарбосорбции (ГС) у больных 2 группы сопровождалось снижением содержания в кровотоке плазменных ирокоагулянтов, элиминацией дегенетативно измененных и гиперактивированных клеточных элементов, что уменьшало степень повреждения легочной ткани и способствовало улучшению метаболических ее функций. А это обусловило уменьшение внутриле-гочного шунтирования крови, снижение выраженности процессов паракоагуляции, стабилизацию центральной и внутрилегоч-ной гемодинамики, вследствие чего улучшилось кислородное обеспечение организма.

Можно полагать, что эти же механизмы лежат в основе результатов послеоперационной терапии больных 4 группы, кото-

рым проводились сеансы малопоточной мембранной оксигена-ции крови (ММО) аппаратом ОМРК, обладающим отчетливыми детоксикационными и реокорригирующими эффектами, свойственными оксигенаторам данного типа (А.А.Приймак и соавт., 1989). Эта точка зрения подтверждается различными результатами применения аппаратов ОМРК и ДИП: клинико-лабораторные характеристики больных 3 группы практически не отличались от пациентов, получавших только традиционную терапию.

Немалый интерес представляет выяснение механизмов благоприятного воздействия на гомеостаз больных внутрисудистого лазерного облучения крови (ВЛОК). Очевидно, что прямые эли-минационные эффекты при проведении ВЛОК отсутствуют, однако у больных 6 группы мы наблюдали достоверно более низкий, чем у пациентов контрольной группы, уровень среднемоле-кулярных олигопептидов на 3 и 7 сутки после операции, что несомненно является следствием иных, нежели сорбционные, эффектов. Есть основания предполагать, что в основе отчетливых тенденций к снижению тяжести метаболических нарушений, стабилизации внутрилегочной и системной гемодинамики, гемостаза, газообмена, зарегистрированных у пациентов 6 группы, лежат мембраностабилюирующие эффекты, связанные с позитивным воздействием на систему ПОЛ-АОА и выраженное нормализующее влияние их на процессы, определяющие эффективность микроциркуляции. Так, уровень АОА у этих больных к моменту окончания курса ВЛОК и до конца периода наблюдения (7 и 14 сутки) достоверно превышал не только соответствующую величину у пациентов контрольной группы, но также и больных, которым были проведены другие варианты ЭКГК. Кроме того, только у больных этой группы имел место иммуностимулирующий эффект, зарегистрированный на 3 и последующие сутки и проявляющийся увеличением содержания Т-лимфоцитов и их функциональной активности.

Оценивая значение гемосорбции в предоперационной подготовке, следует констатировать, что проведение гсмокарбопер-фузии в дополнение к традиционным лечебным мероприятиям повышало эффективность последних, а также оказывало умерен-

ный стабилизирующий эффект на показатели основных систем жизнеобеспечения в послеоперационном периоде. Этот эффект, наблюдаемый, как правило, только на 1 сутки после операции, указывал на невысокую значимость предоперационной гемо-сорбции в качестве самостоятельного метода послеоперационной коррекции гомеостаза.

Краткая характеристика особенностей влияния методов ЭКГК на гомеостаз больных в раннем периоде после пневмонэк-томии представлена в таб. 3.

Таким образом, примененные нами методы ЭКГК в комплексах предоперационной подготовки и превентивной интенсивной терапии в раннем послеоперационном периоде являются весомым фактором, позволяющим снизить частоту послеоперационных осложнений и летальность. Однако, применение их у всех оперируемых больных далеко не всегда оправдано, сопряжено с риском я троге иных осложнений и дополнительными материальными затратами. В связи с этим возникала необходимость выявления контингента больных, которым необходимо проведение рекомендуемых мероприятий.

С целью изучения возможности прогноза течения послеоперационного периода по данным обследования до операции был произведен расчет информативности всех изучаемых параметров и достоверности их различий между группами с благоприятным и осложненным течением послеоперационного периода.

Было установлено, что наиболее высокой информативностью обладают параметры, характеризующие структурно-оптический отклик сыворотки крови на лазерное излучение: минимальное время запуска реакции t mjn и амплитуда отклонения показателя преломления An. Информативность традиционных параметров гомеостаза заметно ниже и, кроме того, их ранговые значения в зависимости от метода расчета сильно варьируют. Использование наиболее информативных кинетических характеристик структурно-оптического отклика сыворотки для прогноза осложнений показало удовлетворительную чувствительность метода - 82,1% при низкой специфичности - только 49,1%.Таким образом, полученные нами данные указывали на невозможность

прогнозирования исхода вмешательства на основании отдельных функциональных показателей.

Таблица 3 Сравнительная эффективность методов экстракорпоральной гемокоррекцни

Метод ЭКГК (группа больных) Зарегист] эированные терапевтические эффекты

Деток- сикаци- онный Реокор- риги- рующий Анга-гипок-сиче-ский Антиок- сидант- ный Имму- но- моду- ли-рую- щий

ГС в сочетании с ММО аппаратом ДИП (группа 2) + + + + + + + + + + + +

ММО аппаратом ДИП (группа 3) - + - - -

ММО аппаратом ОМРК (группа 4) + + + + + + + + + + +

Предоперационная ГС (группа 5) + ++ - - +

БЛОК (группа 6) ++ + + + + + + + + + +

Условные +++ Выраженный, отчетли- ++ Умеренно вы-обозначе- вый эффект раженный, стация: бильный

+ Слабый или кратковремен- - Не зарегистриро-

ный ван

Поиск алгоритма прогнозирования с использованием методов интерактивного анализа в многомерном пространстве из 72 признаков завершился созданием решающего правила с использованием минимального, набора из 11 признаков, характеризующих состояние газообмена, гемостаза, ПОЛ-АОА, РН и параметров структурно-оптического отклика сыворотки крови:

К = - 46,46а - 0,90Ь + 11,65с - 4.996 - 11,00е + 158,53Г -

29.165 - 533.0681 + 0.7(Н -1.091 - 2,35к + 4712,80 где: а - Коныогированные диены (ед. оптич. плотности)

Ь - Гемоглобин (г/л)

с - Лейкоциты (Ы09/л)

(1 - АД среднее (мм рт. ст)

е - Минутный объем сердца (л)

Г - Дп при непрерывном режиме облучения & -Т „ахс. при облучении 1 с (мин)

II - РЬ метаболический

! - Ра02 (мм рт. ст.)

j - Агрегация тромбоцитов (%)

к - Средний объем эритроцита (мкм3)

Достигнут уровень распознавания: 100.00%. Правило распознавания:

- если значение функции Р положительное - прогноз благоприятный;

- если значение функции Б отрицательное - прогноз неблагоприятный.

Проверка полученного алгоритма дала следующие результаты: прогноз оказался правильным в 88.1% , ошибочным - в 11.9%. Из представленной на рис. 6 гистограммы видно, что подавляющее большинство ошибок (6 из 7) имело место в диапазоне функции (И) уравнения-36.6 -н 36.6, т.е. вблизи разграничительной плоскости, поэтому принадлежность величины И этому диапазону квалифицировалось нами как неопределенный (сомнительный) прогноз. При удалении от этого интервала в сторону со знаком минус (неблагоприятный прогноз) или плюс ( благоприятный прогноз) вероятность правильного заключения возрастает.

Количество больных:'

п Без осложнений И С осложнениями Ш Ошибки

Я-292,4-146,2-109,6 -73Д -36,6 36,6 73,2 109,8 146,2 292,4 438,6 584,9 731,1

Рисунок 6 Распределение больных группы верификации в зависимости от величины Р, по данным дооперационного обследования, N=59

Поскольку прогностическое заключение, основанное только на критериях состояния больного до операции, не может учитывать такие трудно прогнозируемые, но значимые влияния, как особенности техники операции, анестезиологического пособия, инфузионно-трансфузионной терапии (Ю.Н.Шанин с соавт., 1998), не исключалась возможность, что именно этим объясняется большая часть ошибочных прогнозов.

Повторение процедуры формирования алгоритма по данным обследования на 1 сутки послеоперационного периода показало, что для построения уравнения регрессии оказалось достаточным использовать только 4 параметра., отражающих состояние эндотоксемии, газового состава крови и гемостаза .Получено следующее правило:

Р = -138.87а -1.89Ь +1.98с -1.31(1 -5.75, где: а - СМУ280, у.е., Ь - |ВЕ|,

с - РаОг, мм рт.ст.,

(1 - Агрегация тромбоцитов, %

Достигнут уровень распознавания: 100.00%. Правило распознавания:

- если значение функции Р положительное - прогноз благоприятный;

- если значение функции Р отрицательное - прогноз неблагоприятный.

Верификация полученного алгоритма на экзаменационной выборке показала, что достоверность правильного прогноза повысилась до 95%. В большинстве случаев (4 из 5) ошибочного заключения величина Б также была близка к разграничительной плоскости и лежала в интервале -28,7 н- 28,7.

Разработанные алгоритмы прогноза позволили распределять весь контингент подлежащих операции больных на 3 класса: пациентов с благоприятным, неопределенным (сомнительным) и неблагоприятным прогнозом. Принадлежность к тому или иному классу, по нашим представлениям, должна определять тактику как дооперационной подготовки, так и послеоперационного ведения больных. Результаты настоящего исследования позволили предложить протокол лечебной тактики (рис. 7).

Первый этап - оценка прогноза по данным дооперационно-го обследования. При благоприятном прогнозе (значение функции Р>36.6). предоперационное лечение не требуется и больной может быть оперирован с минимальным риском развития осложнений. При сомнительном прогнозе, учитывая достаточно высокую вероятность развития осложнений, также как и при неблаго-прятном прогнозе, больной нуждается в целенаправленной предоперационной терапии.

Центральным звеном предоперационной терапии являются гемосорбция и внутривенное лазерное облучение крови (ВЛОК). Им сопутствует применение (по показаниям) традиционных средств, таких как антибиотики, бронхолитические и муколити-ческие препараты и др. средства.. По завершении предопераци-. онного лечения проводится повторное тестирования состояния больного по алгоритму первого этапа. При благоприятном и сомнительном прогнозе больной подлежит операции, при неблагоприятном прогнозе дальнейшую тактику ведения приходится

Оценка прогноза оперативного вмешательства - расчет величины Р по данным обследования до операции

I

Р>3б,б Прогноз благоприятный

-36,6<Г<36,6

Прогноз сомнительный

К<-36,6 Прогноз неблагоприятный

А

Предоперационная подготовке с _применением ЭКГК_

Оценка прогноза оперативного вмешательства - расчет величины И по данным обследования до операции

1.

А.

1

Р>36,6 -36,6<Р<36,6 Р<-36,6

Прогноз Прогноз Прогноз

благоприятный сомнительный неблагоприятный

А

Операция

I

Решение вопроса о дальнейшей тактике ведения

Оценка прогноза оперативного вмешательства -расчет величины Р на 1 сутки после операции

А.

К>28,7 Прогноз благоприятный

-28,7<Р<28,7 Прогноз сомнителен

Р<-28,7 Прогноз неблагоприятный

Показан курс ЭКГК

1 ^ г

СМу254 < 0,55 СМу254 > 0,55

г VI 4

Традиционная терапия влок Экстракорпоральная детоксикацня

Рисунок 7 Такт ика ведения больных в до- и раннем послеоперационном периоде

пересматривать. В ряде случаев принимается решение о продлении предоперационной подготовки с последующим повторным тестированием. При значении И ниже -110 от операции целесообразно отказаться из-за реальной опасности развития тяжелых осложнений.

Уточнение прогноза и тактики послеоперационного ведения осуществляется на основании результатов тестирования по алгоритму 2 этапа. При благоприятном прогнозе проводится традиционная послеоперационная терапия, при сомнительном и неблагоприятном прогнозе она дополняется применением методов экстракорпоральной гемокоррекции, вариант которой зависит от выраженности эндотоксемии. Так, если неблагоприятный прогноз обусловлен эндотоксемией (СМу2м > 0.55), то применяется 1-2 сеанса карбогемосорбции. При величине СМу254 < 0.55 критические значения Р обусловлены другими причинами, в частности состоянием гемостаза, газообмена и (или) гемодинамики; в этих случаях мы считаем показанным применение сеансов ВЛОК ежедневно на протяжении 5-7 суток. При возникновении на 1 сутки после операции острой дыхательной недостаточности (весьма редкой при адекватных предоперационных мероприятиях) преимущественно паренхиматозного генеза, сопровождающейся выраженным внутрилегочным шунтированием крови, показана экстракорпоральная мембранная оксигенация аппаратом ОМРК в сочетании с ИВЛ. Последнюю предпочтительно применять в высокочастотном варианте (Э.К.Николаев и соавт., 1989; В.Л.Кассиль и соавт., 1990, 1993).

Таким образом, выполнение пневмонэктомии у больных раком легкого вызывает в организме комплекс взаимообусловленных изменений большинства важнейших систем жизнеобеспечения , имеющих фазовый характер и объединенных единым патогенезом, центральным звеном которого является метаболическая дисфункция легких. Справедливость этих выводов подтверждается эффективностью основанной на предложенной концепции программы профилактики осложнений. Все это позволяет предложить для характеристики обсуждаемого комплекса послеоперационных реакций гомеостаза термин "послеоперационный

синдром". Однако правомочность этого понятия требует .специального обсуждения.

Обширная литература, посвященная полиорганной недостаточности (ПОН) как проявлению критического состояния организма, свидетельствует, что в основе ПОН лежит универсальная реакция организма, сопровождающаяся выбросом в сосудистое русло биологически активных метаболитов и медиаторов воспаления - синдром системного воспалительного ответа (ССВО) (R.Bone, 1992, 1996). Полиорганная недостаточность является наиболее тяжелым проявлением ССВО, сопровождаясь аутоката-литическими метаболическими повреждениями нескольких или большинства жизненно важных органов и систем и, в первую очередь, легких (АЛ.Зильбер, 1995; F.Cerra, 1991).

Для ССВО характерна стадийность (фазовость) течения: от локального образования цитокинов (1 фаза) до генерализованной реакции организма, при которой повреждение эндотелиоцитов накопившимися в системном кровотоке биологически активными веществами приводит к нарушению проницаемости и функции эндотелия капилляров, формированию отдаленных очагов системного воспаления, развитию моно- и полиорганных дисфункций (3 фаза). Промежуточное положение занимает 2 фаза, при которой патогенное воздействие агрессивных медиаторов воспаления смягчается (компенсируется) находящимися в кровотоке их антагонистами и сохранностью путей их естественной элиминации, в первую очередь метаболических функций легких (M.Lamy et G. Deby - Dupont, 1994; N.Small, 1995; R.Bone, 1996).

Возвращаясь к нашим исследованиям, отметим, что у послеоперационного синдрома и синдрома системного воспалительного ответа много общего: приоритетность эндотоксемии и системных метаболических нарушений в возникновении и про-грессировании процесса, стадийность развития, наличие признаков повреждения важнейших систем жизнеобеспечения.

Так, больных с благоприятным послеоперационным течением можно отнести к 2 фазе ССВО. Наличие умеренного эндоток-сикоза у них компенсируется напряжением метаболической функцией легких, в связи с чем венозно-артериальный градиент

по СМ достоверно не меняется. Эффективность компенсаторных реакций в системах газообмена, гемодинамики, гемостаза, ПОЛ-АОА предупреждает дальнейшее прогрессирование расстройств витальных функций.

У пациентов с осложненным послеоперационным периодом компенсаторные процессы выражены либо недостаточно, либо вообще отсутствуют, что сопровождается формированием расстройств практически всех основных систем жизнеобеспечения различной степени выраженности. Однако у большинства больных выраженность органных дисфункций не доходит до полиорганной недостаточности, которая, по нашим данным, встречается не более, чем у 5-8% больных. Поэтому мы полагаем, что состояние гомеостаза пациентов при осложненном послеоперационном течении в основных своих проявлениях соответствует 3 фазе ССВО.

Таким образом, послеоперационный синдром, являясь по существу одним из вариантов течения ССВО, имеет и немаловажные особенности. Первая из них - это факт вмешательства на органе, одна из функций которого является центральным звеном в патогенезе послеоперационных расстройств гомеостаза. Несомненно, что редукция половины паренхимы легкого не может не отразиться на его метаболическом потенциале. На нашем материале это положение довольно отчетливо подтверждается при сравнительном анализе ряда интегральных параметров гомеостаза 151 больного, перенесшего пневмонэктомию, и 26 больных с частичными резекциями легких (билобэктомия - 9, лобэктомия -10, сегментарная резекция - 7). Все пациенты получали только традиционную терапию.

Если руководствоваться традиционными критериями трав-матичности хирургического вмешательства, такими как продолжительность операции, величина кровопотери, расположение рефлекторных зон вблизи операционного поля, методы анестезиологического обеспечения операции, можно заключить, что большинство пневмоиэктомий существенно не отличались по травматичности от билобэктомий и лобжтомий (удельный вес

комбинированных и расширенных вмешательств в группе би-лобэктомий и лобэктомий составил 52.6% -10 из 19).

180 170 160 150 140 130 120 110 100

14

240 г 220 200 180 160 140 120 100

Д,-

--JL

• - н

X

---- 280

М 260

240

1 3 7 14

Т-рок

220 200 180 160 140 IZO | 100

Л.

JL

ш

1*

rxv

V

... ■, ' 1 1"

¿j ú

Т1са аа

Рисунок 8 Некоторые показатели гомеостаза больных, перенесших пневмонэктомшо (темный столбик) и частичные резекции легких (светлый столбик) в % к исходным величинам

Между тем, на 1-3 сутки послеоперационного периода зарегистрированы достоверные различия в выраженности эндоток-семии, содержании в крови продуктов ПОЛ и некоторых других параметров гомеостаза (рис. 8). Если согласиться с утверждени-

ем о приблизительно равной травматичности вмешательств в обеих группах оперированных, то логично предположить, что более высокий уровень метаболических нарушений при пневмо-нэктомии обусловлен не увеличением продукции биологически активных веществ, а снижением их элиминации, вследствие большей сохранности метаболического потенциала легких.

Следовательно, количественные различия в уровнях биоло-

110 100 90 80 70 60

130

УИ

120

110 100 -90

д.

опсс

130 120 110 100 90

£_-----

ДЛА

120

110

100

90

±Г

л

1

X

си/си

л

14

110

100

90 I

80 4

д.

Д,

X

Ра02

-Дг

14

105 т

95

85

X

-I

РаС02

14

Рисунок 9 Некоторые показатели гомеоста1а больных, перенесших пневмонэктомиго (темный столбик) и частичные резекции легких (светлый столбик) в % к исходным величинам

гически активных веществ при пневмонэктомии и частичных резекциях зависят от объема удаленной легочной ткани, что является одной из основных особенностей послеоперационного синдрома в хирургии рака легкого.

Далее, если СВВО в большинстве случаев является следствием воздействия повреждающего агента на исходно неповрежденном функциональном фоне, например, при политравме, ожогах, острой инфекции и т.д., то в обсуждаемом случае всегда имеют место исходные, зачастую довольно значительные, расстройства гомеостаза, связанные с онкологическим процессом (хронические формы синдрома ДВС, иммунодепрессия, дисфункция системы ПОЛ-АОА и др. (В.И.Стариков, 1992; В.Б.Ларионова и соавт., 1995; И.И.Яковлева и В.С.Тимохов, 1996; А.В.Маджуга, 1998; С.ХКпо«-Сга1§ е1 а1., 1997). Поэтому, при прочих равных условиях, организм больного раком легкого , в плане реакции на агрессию, находится в менее благоприятном положении. Мы полагаем, что в этом состоит вторая особенность послеоперационного синдрома в хирургии рака легкого.

Поскольку все наши рассуждения строились на исследовании больных, перенесших пневмонэктомию, может возникнуть сомнение в правомерности использования этого термина в отношении частичных резекций.

Для разрешения этого вопроса мы также использовали сравнительный анализ ряда интегральных функциональных параметров у больных, перенесших пневмонэктомию и частичные резекции легких (рис. 8 и 9). Проведенные сопоставления позволяют заключить, что в обеих группах больных отмечалась однотипная динамика изучаемых показателей.. Различия состояли лишь в том, что по указанным выше причинам у больных, которым выполнялись частичные резекции, расстройства основных систем жизнеобеспечения были выражены в несколько меньшей степени. Таким образом, имеются основания утверждать, что закономерности течения послеоперационной болезни, выявленные нами при исследовании больных, перенесших пневмонэктомию, прослеживаются и у пациентов, которым производились частичные резекции. Следовательно, термин "послеоперационный син-

дром в хирургии рака легкого" можно считать правомочным для всех видов хирургического лечения рака легкого.

Итак, приведенные выше доводы позволяют утверждать, что послеоперационный синдром, являясь вариантом системного воспалительного ответа на операционную агрессию, в тоже время отражает специфические особенности реакции организма онкологического больного на резекцию легочной ткани, имеет патогенетически обоснованную программу эффективной профилактики и интенсивной терапии. Следовательно, понятие "послеоперационный синдром в хирургии рака легкого" можно считать правомочным, а использование этого термина для характеристики послеоперационных функциональных расстройств -корректным.

ВЫВОДЫ

1. Пульмонэктомия (лобэктомия) по поводу рака легкого вызывает в организме комплекс взаимообусловленных изменений большинства важнейших систем жизнеобеспечения. Эти изменения имеют фазовый характер и объединены единым патогенезом, центральным звеном которого является метаболическая дисфункция легких.

2. Нарушения метаболической функции легких сопровождаются активацией процессов ПОЛ, эндотоксемией, гиперкоагуляцией с сопутствующими им расстройствами реологических свойств крови.

3. Вслед за проявлениями метаболической дисфункции легких наступают расстройства внутрилегочной гемодинамики и микроциркуляции, ухудшение газообменной функции легкого, выявляются признаки тканевой гипоксии. Отмечаются отчетливые тенденции к снижению сердечного выброса, возрастает постнагрузка, имеют место признаки угнетения Т-клегочного звена иммунитета, а также структурно-оптического отклика сыворотки крови на низкоинтенсивное лазерное излучение.

4. Развитие адекватных адаптационных реакций важнейших систем жизнеобеспечения способствует компенсации этих на-

рушений и их регрессу в течение 3-7 суток после операции, что соответствует неосложненному течению послеоперационного периода.

5. Недостаточность компенсаторных процессов приводит к про-грессированию первичных расстройств гомеостаза с развитием многообразных "порочных кругов", центральным звеном которых является истощение метаболических функций оставшегося легкого. Эти изменения лежат в основе большинства послеоперационных осложнений.

6. Прогноз непосредственных результатов оперативного вмешательства, по данным дооперационного лабораторного обследования, возможен только при комплексной оценке интегральных параметров, отражающих состояние основных функциональных систем (газообмена, гемодинамики, гемостаза и гемо-реологии, метаболического статуса). В прогнозе послеоперационных осложнений наиболее информативны тесты, интегрально характеризующие ответ гомеостатических систем организма на внешнее воздействие, в частности параметры структурно-оптического отклика сыворотки крови на лазерное облучение.

7. Правильный прогноз, по данным дооперационного обследования, возможен у 88% больных. Оценка состояния гомеостаза на 1 сутки после операции по интегральным показателям газообмена, гемостаза и эндотоксемии повышает точность прогноза до 95%.

8. Эффективное предупреждение и лечение послеоперационных расстройств основных функций жизнеобеспечения обеспечивается дифференцированным, с учетом прогноза вмешательства, проведением мероприятий, обладающих комплексным воздействием на основные звенья патогенеза послеоперационных расстройств гомеостаза. Применение методов экстракорпоральной гемокоррекции, обладающих детоксикационной и реокорри-гирующей направленностью, позволило достоверно уменьшить частоту основных послеоперационных осложнений на 11,6%, избежать тромбогсморрагических осложнений и снизить госпитальную летальность с 8,6 до 3,1 %.

9, Основные механизмы развития послеоперационных функциональных расстройств у больных раком легкого (приоритетность метаболических нарушений, фазовый характер течения) позволяют рассматривать их в качестве варианта синдрома системного воспалительного ответа организма на агрессию. Однако своеобразие патогенеза (вмешательство на органе, обеспечивающим метаболические функции, зависимость эндо-токсемии от степени утраты функционирующей легочной ткани, наличие обусловленных онкологическим процессом исходных расстройств ряда функциональных систем), с одной стороны, эффективность патогенетически обоснованных программ прогнозирования и интенсивной терапии этих расстройств, - с другой, позволяет предложить введение понятия "послеоперационный синдром в хирургии рака легкого" - термина, подчеркивающего своеобразие послеоперационной болезни у данного контингента больных.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для улучшения непосредственных результатов радикального хирургического лечения больных раком легкого необходимо проведение комплекса мер, включающих в себя динамическую оценку прогноза вмешательства и дифференцированное проведение мероприятий по профилактике и ранней терапии послеоперационных расстройств гомеостаза.

2. Определение прогноза течения послеоперационного периода на основании комплексной оценки состояния гомеостаза пациента осуществляется по разработанным тест-алгоритмам в 2 этапа: до и на 1 сутки после операции, которые позволяют разделить пациентов на 3 группы с благоприятным, сомнительным и неблагоприятным прогнозом. Наличие благоприятного прогноза по данным дооперационного обследования указывает на минимальный риск развития послеоперационных осложнений. Сомнительный и неблагоприятнй прогноз вмешательства определяют показания к проведению предоперационной подготовки с использованием карбогемосорбции. В

случае ее неэффективности, проявляющейся при повторном тестировании сохранением неблагоприятного прогноза, целесообразно пересмотреть тактику ведения больного или отказаться от оперативного лечения.

3. Проведение 2 этапа прогноза послеоперационных осложнений повышает его точность и позволяет дифференцировать тактику ведения больных. При благоприятном прогнозе возможно ограничиться традиционными методами терапии. У больных с сомнительным и тем более с неблагопрятным прогнозом показано раннее применение превентивных методов патогенетической коррекции, направленных на предупреждение прогресси-рования расстройств метаболических и респираторных функций легкого, гемореологических нарушений, эндотоксемии и тканевой гипоксии.

Такими методами могут быть: гемосорбция, малопоточная мембранная оксигенация аппаратом ОМРК, внутривенное лазерное облучение крови. В случае высокого уровня эндотоксемии (СМу254>0,550 у.е.) предпочтение следует отдать гемо-сорбции. Если эндотоксикоз не выражен, предпочтение следует отдать лазерному облучению крови. При явлениях паренхиматозной дыхательной недостаточности целесообразно использование малопоточной мембранной ге-моксигенации аппаратом ОМРК в сочетании с ИВЛ и другими методами интенсивной терапии по общепринятым показаниям.

4. При невозможности использовать рекомендуемый алгоритм прогноза в качестве скрининг-теста риска развития послеоперационных осложнений могут быть использованы параметры структурно-оптического отклика сыворотки крови на низкоинтенсивное лазерное излучение. В этом случае на вероятность неблагоприятного течения послеоперационного периода может указывать отсутствие реакции сыворотки на ИЛИ (величина Дп<2*10"4при непрерывном режиме облучения). При этом следует учитывать достаточно высокую чувствительность метода (82%) при низкой специфичности (49%).

СПИСОК

работ, опубликованных по теме диссертации

1. Первый опыт применения экстракорпоральной гемосорбции для предупреждения послеоперационных осложнений в хирургии легких // Материалы XI областной научно-практической конференции хирургов. -Свердловск. -1987. -С.116-118

2. Экстракорпоральная гемосорбция для предупреждения легоч-но-плевральных осложнений у больных раком легкого // Проблемы туберкулеза. - 1988. -№ 3. -С.36-38 (соавт.: М.Л.Шулутко, Б.Д.Зислин, И.Я.Мотус)

3. Роль экстракорпоральной гемосорбции в профилактике осложнений после пневмонэктомии // В сб.: Хирургия легких и пищевода. -Витебск. -1988. -С.55-56 (соавт.: Б.Д.Зислин)

4. Роль экстракорпоральной гемосорбции в профилактике нарушений газообмена и гемодинамики после пневмонэктомии // Грудная хирургия. -1988. -№ 4 -С.51-54 (соавт.: М.Л.Шулутко, Б.Д.Зислин, И.Я.Мотус)

5. Опыт применения гемосорбции для профилактики осложнений после пневмонэктомии // В сб.: Сорбенты медицинского назначения и механизмы их лечебного действия. -Донецк. -1988. -С. 189-190

6. Влияние гемосорбции на иммунологические показатели больных, перенесших пневмонэктомию по поводу рака легкого // В сб.: Разработка и внедрение фундаментальных исследований в ЦНИЛ, на кафедрах института и практическом здравоохранении. -Свердловск. -1989. -С.73-74 (соавт.: А.А.Ларюшкин, Н.П.Пасенко, А.Е.Копылов и др.)

7. Бронхит после пневмонэктомии у больных раком легкого // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. -1990. -№ 2. -С.62-64 (соавт.: И.Я.Мотус, И.В.Лещенко, И.В.Луканина)

8. Экстракорпоральная детоксикация в хирургии местно-распространенного рака легкого // Материалы 1 Всесоюзного конгресса по болезням органов дыхания. -Киев. -1990. -С.853 (соавт.: А.А.Ларюшкин)

9. Оптимизация технологии лазерного облучения крови у больных с воспалительными заболеваниями легких (структурно-биохимический вариант) И В сб.: Современные методы контроля лазерного облучения крови и оценки эффективности лазерной терапии. -Новосибирск. -1990. -С.17-18 (соавт.: Г.Л.Некрич, Б.Б.Туринцев, Е.В.Вязников и др.)

Ю.Возможности использования структурно-оптических параметров биологических жидкостей в комплексном лечении заболеваний легких и плевры // В сб.: Совершенствование борьбы с туберкулезом и неспецифическими заболеваниями органов дыхания в промышленном регионе. -Свердловск. -1991. -С.110-115 (соавт.: Г.Л.Некрич, Б.Б.Туринцев, А.В.Колин и др.)

11.Иммунологические аспекты в хирургии рака легкого // В сб.: Актуальные вопросы хирургии легких на современном этапе. -Киев. -1990. -С. 133-134 (соавт.: Н.П.Пасенко, А.А.Ларюшкин, Е.П.Власова и др.)

12.Патофизиологические обоснования применения карбогемо-сорбции в раннем периоде после пневмонэктомии // В сб.: Совершенствование борьбы с туберкулезом и неспецифическими заболеваниями органов дыхания в промышленном регионе. -Свердловск. -1991. -С.110-115 (соавт.: Б.Д.Зислин,

A.А.Ларюшкин)

13.Влияние метаболических нарушений на расстройство основных систем жизнеобеспечения больных раком легкого, перенесших пневмонэктомию // Материалы 2 Всесоюзного конгресса по болезням органов дыхания. - Челябинск: 1991. -С. 714 (соавт.: А.А.Ларюшкин)

14.А/с 8и 1685463 А1 "Колонка для гемосорбции" // Бюлл. изобретений и открытий СССР. -1991. -№ 39. -С.52 (соавт.:

B.П.Ершов)

15.Пути повышения транспорта кислорода у больных в раннем периоде после пневмонэктомии // В сб.: Кислородотерапия в пульмонологии. -Материалы республиканской научно-практической конференции. -Тула. -1992. -С. 53-54 (соавт.: Б.Д.Зислин)

16.Клиническое значение структурно-оптической реакции сыворотки крови больных хроническим бронхитом на лазерное излучение in vitro. // Пульмонология. -Приложение. -1992. -№ 4. -С.774 (соавт.: Г.Л.Некрич, А.А.Ларюшкин, С.А.Скопинов)

17.Некоторые вопросы послеоперационной интенсивной терапии в хирургии рака легких // Вестник интенсивной терапии. -1993. -№ 1. -С.54-56 (соавт.: Б.Д.Зислин)

18.Clinical essence of blood serum"s structural-optical reaction of patients with chronical bronchitis for laser irradiation of low intensivity // 1992 International conference on advanced and laser technologies ALT'92. -Moscow. - 1992. -C. 94-97. (соавт.: G.L.Nekrich, S.A.Skopinov, E.BAVolf)

19.Некоторые механизмы влияния эндотоксемии на гомеостаз больного в раннем периоде после пневмонэктомии // В сб.: Торакальная хирургия. -Тезисы научн. конф. -Москва. -1993. -С.93-9б

20.Информационный потенциал структурно-оптической реакции сыворотки крови на низкоинтенсивное лазерное излучение у больных пульмонологического профиля // В кн.: Методы лазерной терапии и оценка ее эффективности. -Тезисы научно-практической конференции Сибири и Урала. -Красноярск. -1993. -С.53 (соавт.: Г.Л.Некрич, С.А.Скопинов, Е.Б.Вольф, Е.Ю.Бугаева)

21.Эндотоксемия и возможные пути ее преодоления в раннем периоде после пневмонэктомии // Интенсивная терапия и реанимация при эндо- и экзотоксикозах. -Сб. статей областной научно-практической конференции. -Екатеринбург. -1993. С. 84-85. (соавт.: Б.Д.Зислин)

22.Лабораторная оценка показаний к внутрисосудистому лазерному облучению крови у больных пульмонологического профиля // Актуальные вопросы лазерной медицины и операционной эндоскопии. - Сб. трудов Третьей международной конференции Московского региона. -Москва, 1994, С. 92. (соавт.: Е.Б.Вольф, С.А.Скопинов, Г.Л.Некрич)

23.Некоторые вопросы патогенеза и профилактики эндотоксемии у больных, перенесших пневмонэктомию // Эндогенные ин-

токсикации. Эфферентные методы коррекции. -Материалы международного симпозиума. -С.-Петербург. -1994. -С.82-83.

24.Информационный потенциал структурных реакций сыворотки крови на лазерное излучение // Сб. резюме 4 национального конгресса по болезням органов дыхания. -Москва. -1994. -С.85 (соавт.: Г.Л.Некрич, Е.Ю.Бугаева, С.А.Скопинов и др.)

25.Вопросы предоперационной подготовки больных местнора-спостраненным раком легкого // Сб. резюме 4 национального конгресса по болезням органов дыхания. -Москва. -1994. -С.442 (соавт.: Е.Ю.Бугаева)

26.Лабораторная оценка показаний к внутрисосудистому облучению крови у больных пульмонологического профиля с использованием гелий-неонового лазера // Методические рекомендации. -Екатеринбург. -1994. -20 с. (соавт.: Е.Б.Вольф, С.А.Скопинов, Г.Л.Некрич)

27.Perspectives of clinical investigations of structural-optical reactions of blood serum in patients with lung diseases, caused by laser irradiation // World congress on medical physics and biomedical engineering. -Rio de Janeito, Brasil. -1994. -vol. 2. -S. 264 (соавт.: G.L.Nekrich, E.Yu.Bugaeva, S.A.Scopinov)

28.Методы эстракорпоральной гемокоррекции в хирургии рака легкого // Сб. резюме 5 национального конгресса по болезням органов дыхания. - Пульмонология, приложение. -Москва. -1995. -С.1383

29.Структурно-оптические реакции сыворотки крови, вызванные лазерным изучением, в оценке прогноза и эффективности лечения заболеваний органов дыхания // В сб.: Тезисы докладов международной научно-практической конференции Метромед-95. С.-Петербург. -1995. -С.63-65 (соавт.: Г.Л.Некрич, Е.Б.Вольф, С.А.Скопинов)

30.Параметры оптико-структурного отклика биологических жидкостей на лазерное воздействие, характеризующие глубину патологических изменений в организме // Там же, -С.48-49 (соавт.: Е.Б.Вольф, С.А.Скопинов, С.А.Курочкин)

31.Некоторые пути совершенствования предоперационной подготовки больных раком легкого // Современные технологии в

торакальной хирургии. -Тезисы научной конференции Проблемной комиссии "Торакальная хирургия". -Москва, Омск. -

1995. -С.75- 76 (соавт.: Б.Д.Зислин, Е.Ю.Бугаева)

32.Математические подходы к прогнозированию осложнений в хирургии легких // Сб. резюме 6 национального конгресса по болезням органов дыхания. -Пульмонология, приложение. -Новосибирск. -1996. -С. 945 (соавт.: Е.Ю.Бугаева)

33.Послеоперационный синдром в хирургии рака легкого // Там же, -С. 1607 (соавт.: Б.Д.Зислин)

34.Послеоперационный синдром в хирургии легких // В сб. Оптимизация работы фтизиатрической службы в новых социально-экономических условиях. -Сб. трудов научной сессии Уральского НИИ фтизиопульмонологии. -Екатеринбург. -

1996. -С.84-85

35.Прогнозирование осложнений пневмонэктомии по данным дооперационного обследования // Там же, -С.85 (соавт.: Е.Ю.Бугаева)

36.Клинические проявления послеоперационного синдрома в хирургии рака легкого: прогнозирование, профилактика, лечение // Сб. резюме 7 национального конгресса по болезням органов дыхания. -Пульмонология, приложение. -Москва. -1997. -С. 1237

37.Послеоперационный синдром в хирургии легких: вопросы патогенеза, профилактики, лечения // Материалы докладов 5-го всероссийского съезда анестезиологов и реаниматологов. -Интенсивная терапия. -Москва. -1997. -т.2 -С.39-41 (соавт.: Б.Д.Зислин)

38.Некоторые вопросы прогнозирования осложнений в хирургии рака легкого // Анестезиология и реаниматология. -1997. -№ 1. -С.64-66 (соавт.: Е.Ю.Бугаева)

39.Эндотоксикоз в раннем периоде после пневмонэктомии: патогенез, профилактика, терапия // Интенсивная терапия и реанимация при острых отравлениях и эндотоксикозах. -Материалы городской научно-практической конференции. -Екатеринбург. -1998. -С. 41-43

40.0пыт исследования структурно-оптических свойств сыворотки крови во фтизиопульмонологической клинике // Совершенствование пульмонологической и фтизиатрической помощи населению промышленного региона в переходный период. -Материалы научной сессии Уральского НИИ фтизиопульмо-нологии и Уральской государственной медицинской академии. -Екатеринбург. -1998. -С. 56 (соавт.: Б.Б.Туринцев)