Автореферат и диссертация по медицине (14.00.37) на тему:Комбинированная экстракорпоральная гемокоррекция полиорганной недостаточности у больных с хирургическим эндотоксикозом

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ НОВОСИБИРСКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ ИНСТИТУТ

На правах рукописи

КОХНО ВЛАДИМИР НИКОЛАЕВИЧ

КОМБИНИРОВАННАЯ ЭКСТРАКОРПОРАЛЬНАЯ ГЕМОКОРРЕКЦИЯ ПОЛИОРГАННОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ У БОЛЬНЫХ С ХИРУРГИЧЕСКИМ ЭНДОТОКСИКОЗОМ

14.00.37 — анестезиология и реаниматология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

НОВОСИБИРСК, 1997

Работа выполнена в Новосибирском медицинском институте в клинике хирургических болезней факультета усовершенствования врачей (руководитель клиники д. м. н., профессор А. И. Мосунов).

Научный консультант: доктор медицинских наук,

профессор И. П. Верещагин

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук,

профессор В. Д. Слепушкин

доктор медицинских наук, профессор М. И. Неймарк

доктор медицинских наук, профессор И. П. Назаров

Ведущая организация — научно-исследовательский институт патологии кровообращения МЗ РФ.

Защита диссертации состоится «_»_1997 г.

в _ часов на заседании диссертационного совета

Д 084.52.03 при Новосибирском медицинском институте по адресу: 630091, г. Новосибирск, Красный проспект, 52; телефон (383-2) 20-94-05.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке института.

Автореферат разослан «_»_ 1997 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, кандидат медицинских наук,

доцент Е. О. Майер

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы: Под эндотоксикозом подразумевается сложный симптомокомплекс клинических-— проявлений ^болезни, сочетающийся с нарушением макро-микроциркуляции крови, обмена воды и электролитов, кислотно-основного состояния, структурными и ультраструктурными изменениями в клетках органов и тканей. Основной патофизиологической сущностью синдрома эндогенной интоксикации (СЭй) является несоответствие между образованием и клиренсом естественного и нарушенного метаболизма (Дорохин K.M. и др., 1994; Симбирцев С. А., и др., 1994; Новикова Р. И. и др., 1992). При этом СПОК рассматривается как универсальное поражение всех органов и тканей агрессивными медиаторами, образующихся при критических состояниях с возникающим преобладанием симптомов той или иной органной недостаточности - легочной, сердечной, почечной и др. (Baue А.Е., 1993). Уровень летальности при развитии СПОН зависит от количества органов, вовлеченных в процесс. . При поражении двух органов или систем летальность составляет -30-68%, при поражении трех органов достигает 85-100% и пяти-100% (Конычев A.B., 1988, Truchsteln С. et al.,1989; Zander J., 1989).

Необходимым звеном , способствующим развитию и генерализации ; эндотоксикоза в синдром полиорганной недостаточности (СПОН), является декомпенсация функции органов и систем естественной детоксикации и иммуной защиты. При этом считается показанным назначение методов экстра- и интракорпоральной детоксикации с целью коррекции эндотоксикоза и деблокады органной и системной недостаточности (Торбинский A.M., 1991; Шиманко И.И. и др., 1990; Неймарк И.И., 1993). Однако используемые в настоящее время методы активной детоксикации относятся к "энерго-потребляющим" процедурам и их воздействие может оказать дезадаптирующее влияние на организм больного с критическим состоянием, способствуя дальнейшему снижению процессов жизнедеятельности и ускорить летальный исход. Феномен ятрогенного "двойного удара" в настоящее время признается одним патофизиологических механизмов возникновения СПОН (Зильбер А.П., 1995).

Следует отметить, что сочетание методов экстракорпоральной детоксикации путем последовательного изолированного их использования у одного больного с тяжелым хирургическим эндотоксикозом значительно усиливает терапевтическую

агрессивность. Комбинированное использование гемокоррекции позволяет эффективно избавиться от недостатков и потенцировать разрешающие возможности каждой группы методов. Использование комбинированных способов детоксикации особенно актуально на этапах профилактики и интенсивной терапии тяжелых заболеваний, сопровождающихся опасными нарушениями гомеостаза (Береснев А. В.. 1992; Гуревич К. Я. и др. .1994; Шкроб Л. О. и др., 1994). Однако технологические решения при реализации комбинированной гемокоррекции нуждаются в совершенствовании и дальнейшей разработке.

Известно также, что критические состояния неизбежно сопровождается гиповолемией и кризисом микроциркуляции. Возникающая ишемия органов и тканей сопряжена с процессом реперфузии,. при котором усугубляются повреждение тканей и органов. В этой связи некоторые исследователи ПОН рассматривают, как следствие генерализованных эффектов ишемии-реперфузии. основной сущностью которых является активация свободно-радикального окисления, усиление перекисного окисления липидов, нарушение мембранной проницаемости, срыв механизмов адаптации на клеточном уровне (Меерсон Ф.З.. 1973).

Исследования последних лет наглядно демонстрируют возникновение "всплеска" свободно-радикальной активности при критических состояниях. При этом функциональное состояние системы антиоксидантной защиты расценивают как одно из ведущих звеньев в формировании адаптивных реакций. Эндогенные факторы антиоксидантной системы интенсивно потребляются при экстремальных стресс-воздействиях, что ведет к срыву компенсаторных адаптационных процессов, возникновению критического состояния и формированию ПОН (ЗенковН.К., 1993; Ferrari R., 1992; Tew D.N. et al., 1992).

Одним из изученных явлений генерации АМК является механизм "кальциевой агрессии".• В частности, кальциевая активация фосфолипаз вызывает в клетках повышение содержания продуктов ПОЛ (Thompson-Gorman S.L. et al.. 1990). Кальциевая активация ксантиноксидазы способствует переходу ксантина в мочевую кислоту с образованием супероксидного радикала (Литвицкий П.Ф.. 1994). Кроме того, существенный прооксидантный эффект в ишемизированном органе оказывает АДФ. АДФ связанное железо катализирует ПОЛ не

только в НАДФ Н2 -зависимых--системах, но и обусловленное активацией ксантиноксидазы. При этомТкелезо-восстанавливается с образованием перферрильного радикала, усиливающего—генерацию активных форм кислорода.

В связи с последними обстоятельствами, представляют интерес сведения о том, что применение блокаторов кальциевых каналов (нифедипин, нимодипин) позволяет снизить уровень кальция в реперфузируемых органах (Filloux F.M. et al., 1994; Kochs E. et al., 1995; Rami A. etal., 1994). Однако в доступной литературе имеются ограниченные сведения об использовании кальциевых блокаторов в в качестве препаратов для профилактики и лечения больных с ПОН.

Патофизиологические изменения при СПОН индуцируют каскады молекулярных медиаторов, в том числе цитокинов (интерлейкинов-IL, фактора некроза опухолей - TNF), простаноидов, продуктов взаимодействия кислорода и азота. Эти продукты высвобождаются из собственных клеток организма, в основном макрофагов, а также эндотелиальных клеток, нейтрофилов и лимфоцитов. Высвобождение цитокинов происходит в ответ на различные стимулы, в том числе инфекцию, ишемию и некроз. Согласно современных представлений, СПОН является следствием не столько инфекционного процесса, а результатом неконтролируемого генерализованного воспаления. Другими словами основой развития СПОН является не бурная бактериальная агрессия, а неконтролируемые реакции организма, проявляющиеся часто в виде септических состояний, на фоне отсутствия серьезного очага инфекции или септицемии. С учетом этого факта предложен термин "синдром системного воспалительного ответа" (СС80) для описания клинической манифестации СПОН независимо от причины ее возникновения (Лебедева и др., 1995; Bone R. С. et al., 1992).

В связи с этим закономерно возникает вопрос об источниках бактериемии и эндотоксинемии, вызывающих медиаторно опосредуемую системную воспалительную реакцию организма. В этой связи отводят большую роль свете этих представлений повышается роль желудочно-кишечному тракту, который в процессе развития ПОН является одной из самых поражаемых систем организма. Таким образом ПОН может быть внешним проявлением септического состояния, обусловленного скрытым септическим фокусом или

бактериемией кишечного происхождения при дестабилизации кишечного барьера.

Одним из положений, вытекающих из существующих представлений, является утверждение о том. что при отсутствии ответной реакции при лечении больных с явлениями любого варианта шока, связано с эндотоксином, отождествляемым с "фактором необратимости". Необратимость шока возрастает при эффекте транслокации эндотоксина в системную микроциркуляцию и развитии так называемых полиорганных расстройств, наиболее ярко выраженные при эндотоксическом шоке. Кроме того, эндотоксин накапливается в крови и лимфе при кровотечениях, приводящих к нарушению кровоснабжения кишечника. Существует мнение, согласно которому переход геморрагического шока в необратимую фазу связан с поступлением эндотоксина из кишечника в системную циркуляцию. Эндотоксемия развивается не только при септическом шоке, но и при других формах шока различного генеза (Andersen L.W. et al., 1992; Zeeb I. et al., 1990). Распространение эндотоксина по лимфатическим коллекторам кишечника может быть ведущим фактором в последовательном формировании органной недостаточности после тяжелых и критических состояний. В этой связи этим представлялось оправданной использование эндолимфатического пути введения препаратов с целью профилактики и интенсивной терапии у больных с ПОН.

Цель исследования: Разработать, научно обосновать и оценить эффективность вариантов ' комбинированной экстракорпоральной гемокоррекции в комплексе мер профилактики и лечения у больных с с хирургическим эндотоксикозом и полиорганной недостаточностью.

Задачи исследования:

1. Изучить роль эндотоксинов в индуцировании процессов свободно-радикальной активности и формировании явлений ПОН в эксперименте.

2. На модели экспериментального эндотоксинового шока научно обосновать использование кальциевых блокаторов для профилактики ПОН у больных с хирургическим эндотоксикозом.

3. Разработать показания, способы применения и оценить эффективность клинического использования блокаторов кальциевых каналов у больных с хирургическим эндотоксикозом и СПОН.

4. Разработать оптимальные варианты гемокоррегирующей

комбинированной технологии у больных с хирургическим эндотоксикозом.

57 Исследовать--------возможности— снижения____терапевтической_

агрессивности вариантов комбинированной гемокоррекции у больных с хирургическим эндотоксикозом.

6. Оценить эффективность программы экстракорпоральной гемокоррекции с целью профилактики и лечения у больных с с хирургическим эндотоксикозом и СПОН.

7. Обосновать целесообразность использования блокаторов кальциевых каналов как компонента комбинированной экстракорпоральной гемокоррекции на этапах * профилактики и интенсивной терапии у больных с хирургическим эндотоксикозом и ПОН.

Научная новизна. Впервые установлено, что эндотоксин-индуцированная нейтрофильная активация in vivo последовательно вызывает некробиотические изменения в печени и активацию функции печеночных макрофагов, представляющие собой защитно-адаптирующий механизм в условиях эндотоксинового шока. Установлено, что эндотоксин-индуцированная активация нейтрофилов является одним из ведущих патогенетических факторов в формировании СПОН и необратимости эндотоксинового шока.

Впервые получены доказательства (in vitro и in vivo), свидетельствующие о патогенетически обоснованном использовании блокаторов кальциевых каналов и хелаторов железа в качестве препаратов органопротекторного действия, эффект которых связан с подавлением наработки АМК в нейтрофилах, а также снижением миграции нейтрофилов. В результате клинически выгодным эффектом является уменьшение некротических повреждений в печени на фоне эндотоксинемии.

Впервые доказана принципиальная возможность использования блокаторов кальциевых каналов в хирургической практике в качестве одного из компонентов комплексной профилактики и интенсивной терапии у больных с хирургическим эндотоксикозом и СПОН.

Научно обоснована, разработана и внедрена в клиническую практику комбинированная технология гемокоррекции, базирующаяся на использовании вариантов плазмафереза, гемосорбции и квантовой терапии и позволяющая клинически значимо снизить терапевтическую агрессивность применяемых методов с сохранением качественных и

количественных эффектов детоксикации. Новизну отображает патент N 2061504 от 10 июня 1996г.; решение о выдаче патента на изобретение N 920Í4770 от 28 июня 1995г.

Изучена эффективность применяемых вариантов гемокоррекции и установлен один из адаптирующих механизмов комбинированной технологии гемокоррекции у больных с тяжелым хирургическим эндотоксикозом. Доказана целесообразность и преимущество применения комбинированных вариантов гемокоррекции по сравнению с моновариантами плазмафереза.

Впервые показана целесообразность использования в комбинированной технологии гемокоррекции внутривенного и эндолимфатического введения блокаторов кальциевых каналов с целью профилактики СПОН и интенсивной терапии осложнений у больных с хирургическим эндотоксикозом.

Практическая значимость работы. Установлено. что внутривенное и прямое эндолимфатическое введение блокаторов кальциевых- каналов снижает свободнорадикальную активность и повышает уровень антиоксидантной защиты в плазме крови больных с тяжелым хирургическим эндтоксикозом, что является мерами профилактики СПОН и интенсивной терапии осложнений у больных с хирургическим эндотоксикозом.

Использование разработанной комбинированной технологии гемокоррекции у больных с хирургическим эндотоксикозом снижает терапевтическую агрессивность и оказывает адаптирующее воздействие на больных с хирургическим эндотоксикозом осложненным проявлениями СПОН. Применение комбинированной технологии гемокоррекции и блокаторов кальциевых каналов в комплексе интенсивной терапии и профилактики СПОН у больных с хирургическим эндотоксикозом позволяет клинически значимо улучшить результаты лечения и снизить летальность на 16.3%, что делает возможным считать более эффективным подобный подход по сравнению с традиционными методами интенсивной терапии и детоксикации.

На защиту выносятся следующие основные положения:

1. Эндотоксин (in vitro и in vivo) вызывает активацию процессов свободно-радикального окисления в нейтрофилах и печеночных макрофагах. что способствует возникновению некробиотических очагов в печени и формированию необратимого шока в условиях эксперимента.

2. Блокаторы кальциевых каналов (In vitro. In vivo) и

хелаторы железа (in vitro) обладают органопротекторным эффектом,

—проявляющимся____снижением__проявлений свободно- радикальной

активности и увеличением антиоксидантной'активности-плазмы-крови--------------------

в условиях экспериментальной эндотоксинемии.

3. Комбинированная технология гемокоррекции по сравнению с моновариантами плазмафереза снижает терапевтическую агрессивность методов детоксикации, не оказывая дезадаптирующего воздействия на больных с тяжелым хирургическим эндотоксикозом.

4. Использование комбинированной технологии гемокоррекции с применением блокаторов кальциевых каналов увеличивает возможности мер профилактики СПОН у больных с хирургическим эндотоксикозом, клинически значимо улучшает результаты лечения и снижает летальность.

Практическое внедрение. Результаты исследований и разработок внедрены в практику отделений реанимации Государственной дорожной клинической больницы, детской реанимации и интенсивной терапии и гравитационной хирургии Областной клинической больницы г.Новосибирска. В практику отделения анестезиологии и реанимации Государственной дорожной клинической больницы внедрено внутривенное и прямое эндолимфатическое введение блокаторов кальциевых каналов (нимодипин, нифедипин). Результаты, выводы и практические рекомендации диссертационной работы используются на лекциях и практических занятиях циклов усовершенствования врачей на кафедре анестезиологии и реаниматологии факультета усовершенствования врачей Новосибирского медицинского института. Опубликованы методические рекомендации: "Применение гемосорбции и плазмафереза у больных с тяжелым хирургическим эндотоксикозом" (Новосибирск, 1993) "Варианты фотомодификации крови в анестезиологической и реанимационной практике" (Новосибирск, 1995), "Технология комбинированной гемокоррекции у больных с хирургическим эндотоксикозом" (Новосибирск, 1996).

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены на: IV Всероссийском съезде анестезиологов и реаниматологов (Москва, 1994); Всероссийской научно-практической конференции "Актуальные вопросы медицины катастроф" (Новосибирск, 1994); научной сессии посвященной 100-летию Новосибирска (Новосибирск, 1994); конференции "Патофизиологические аспекты анестезиологии и

реаниматологии" (Новокузнецк, 1995); Всероссийской конференции "Актуальные проблемы экстракорпоральной гемокоррекции" (Ленинск-Кузнецкий, 1996); областном научно-практическом обществе анестезиологов и реаниматологов (1995).

Объем и структура диссертации. Диссертация состоит из введения, шести глав, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы. Работа изложена на 292 страницах машинописного текста, содержит 51 таблицу и 54 рисунка. Указатель литературы включает 205 отечественных и 142 иностранных авторов. По теме диссертационной работы опубликовано 21 печатная работа.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Материал и методы экспериментальных исследований

В работе использовали 87 мышей-самцов (CBAxC57Bl)Fl со средней массой 25 г и 3 крысы-самцы Wistar массой 180-220 г, полученных из питомника НПО "Вектор" (Новосибирск).

Мыши были разбиты на 4 группы: 1-ой группе животных в/венно вводили 0,85% NaCl (5 животных); 2-ой группе - липополисахарид (ЛПС) E.coli 0127:В4 ("Sigma", USA) в концентрации ю мг/кг массы тела (42); в 3 и 4 группах животных через 30 мин после ЛПС-обработки в/венно вводили соответственно 0,2 и 2,0 мг/кг массы тела Са++-блокатор нимотоп (Nimotop S, "Bayer", ФРГ) (по 20 мышей).

Животных забивали под эфирным наркозом методом дислокации шейных позвонков через 3 и 8 ч после введения ЛПС. Кровь забирали из ретроорбитального синуса, подсчитывали общее количество лейкоцитов. На мазках крови окрашенных по Романовскому-Гимза проводили дифференциальный подсчет клеток периферической крови. Активность АлАТ в сыворотке крови определяли методом Райтмана-Френкеля (Под ред. В.В.Меньшикова, 1987).Продукцию реактивных метаболитов кислорода (РМК) клетками цельной крови измеряли методом люминол-зависимой хемилюминесценции (ХЛ) с помощью биохемилюминометра "СКИФ-0301" (СКТБ "Наука", Красноярск, Россия) (Van Dyke К.1977).

Изолированные клетки печени получали ферментативным способом по методу Сеглена (Seglen Р.,1976) с некоторыми изменениями (Усынин И. Ф., 1980). Печень крыс перфузировали сначала In situ в

- течение 5-10 - мин - раствором -Хэнкса—без Ca-- (Адаме_ Р.-1983)Затем______

орган присоединяли к перфузионному аппарату и проводили рециркуляционную перфузию через печеночную вену раствором Кребса-Рингера (pH 7,4; 37°С) (Seglen Р. ,1976), содержащим 25 мМ HEPES и 0,05% коллаг.еназы. Суспензию клеток, полученную после дезагрегации ткани, центрифугировали при 50g для осаждения гепатоцитов и при 300g для осаждения НП-клеток. Пополнительную очистку НП-клеток от гепатоцитов выполняли в элютриаторном роторе JE-6 на центрифуге J2-21 ("Beckman", США) при 1500 об/мин, прокачивая 300 мл среды Игла со скоростью 18 мл/мин (Nagelkerke J.F., Barto К.P., Van Berkel Т.J. С.,1983). Затем, прокачивая 500 мл среды со скоростью 25 мл/мин при скорости вращения ротора 2500 об/мин отделяли эндотелиальные клетки и клетки крови от фракции клеток Купфера (Arthur М.J.Р., Kowalski- Saundersn P., Wrigth R.,1986 ). Очищенную фракцию клеток Купфера выводили из элютриаторного ротора при lg, прокачивая 200 мл среды со скоростью 25 мл/мин. Из 1 г печени крыс получали (7,2+0,8)хЮ6 клеток Купфера. Жизнеспособность клеток по трипановому тесту (Seglen Р.,1976) составляла более 95%. Окраска свежевыделенных клеток с помощью пероксидазной реакции (Arthur M.J.P., Kowalski-Saundersn P., Wrigth R. ,1986).

Для измерения ХЛ ответа макрофагов печени в кюветы с раствором Хэнкса без фенолового красного, содержащего 20 мМ HEPES (pH 7,4), 10 мМ люминола, 0,5х106 макрофагов вносили по 0,1 мл нимотопа в следующих концентрациях - 25мМ/мл, 50 мМ/мл и 100 мМ/мл. Затем, в эти же кюветы. через 20 мин после термостатирования (37°С) добавляли 0,1 мл ЛПС Е.coli 0127:В4 (10 мкг/мл). Конечный обьем в кювете для измерения ХЛ клеток крови и печеночных макрофагов составлял 1 мл. Люминол растворяли в Me2S0 в концентрации О,1М и затем разбавляли физиологическим раствором до концентрации 0,1 мМ. Интенсивность свечения каждой пробы регистрировали ежеминутно в течение 30 мин. Регистрировали максимальный и суммарный ХЛ-ответ, в первом случае - количество импульсов на пике ХЛ-ответа, излучаемое одной клеткой в течение минутной экспозиции (1тах/мин/клетка), а во втором - сумму

импульсов излучаемых одной клеткой в течение всего периода регистращи (30 MHH)(Isum/30 мин/клетка).

Для гистологического исследования печень перфузировали 0,85% раствором NaCl. Кусочки ткани из правой латеральной доли печени фиксировали в 10% нейтральном формалине. Фиксированные образцы ткани промывали под проточной водой; на аппарате АТ-4 осуществляли проводку материала, который в дальнейшем заливали в парафин и готовили блоки. Срезы толщиной 4-5 мкм окрашивали гематоксилин-эозином и заключали в бальзам.

Количество ПМЯЛ (полиморфно-ядерных лейкоцитов) просчитывали в 10 полях зрения при увеличении х400. Зоны повреждения на срезах печени оценивали с помощью стандартной окулярной вставки с регулярной тестовой сеткой при увеличении х400 в 10 полях зрения с соблюдением правил рандомизации. Для этого подсчитывали число узлов сетки, приходящихся на участки повреждения. Показатели повреждения выражали в процентах по отношению к общей площади среза печени в 10 полях зрения.

Общая характеристика клинически! наблюдений и методов исследования

Основу настоящей работы составили клинико-лабораторные исследования у 295 больных с хирургическим эндотоксикозом.

Все наблюдавшиеся больные были разделены на 4 группы. Первая группа составила 94 чел. У больных этой группы в комплекс интенсивной терапии хирургического эндотоксикоза был включен моновариант ПА. Вторая группа больных составила 141 чел. Больным этой группы в комплексную интенсивную терапию эндотоксикоза включены комбинированные варианты гемокоррекции. В третьей группе больных (40 чел) наряду с применением комбинированной гемокоррекции использован метод прямой эндолимфатической терапии. У больных четвертой группы (20 чел) для профилактики и лечения СПОН были использованы блокаторы кальциевых каналов(нимотоп, адалат, "Байер",Германия ).

Большинство больных составили лица в возрасте от 30 до 59 лет (47%, 66%, 87%, 60%) в четырех группах соответственно. Подобное распределение больных объясняется наибольшей частотой заболеваемости ургентной хирургической патологией в указанном

и

возрастном интервале. В наших наблюдениях мужчины превалировали во всех группах и составили (55%. 73%, 73% и 80%) соответственно в"" выделенных - четырех- группах------------------------

В таблицах 1, 2 отражено распределение больных в зависимости" от происхождения эндотоксикоза. Основными причинами

хирургического эндотоксикоза в наших наблюдениях представлены такие заболевания как, перитонит (25,1% всех больных), панкреатит ( 13,6% ) и желчнокаменная болезнь с механической желтухой и проявлениями холангита (19,3%). Во всех группах за исключением первой, перитонит и панкреатит занимали первое место по частоте причин хирургического эндотоксикоза. В первой группе значительный процент (40,5) составили больные с ЖКБ, механической желтухой и проявлениями холангита.

В зависимости от тяжести проявлений хирургического эндотоксикоза в соответствии с модифицированной нами шкалой оценки тяжести "SAPS" в исследуемых группах больных были выделены подгруппы (табл.3).

Таблица 3

Оценка тяжести состояния по модифицированной шкале SAPS в

исследуемых группах больных с хирургическим эндотоксикозом (М± ш)

Оценка состояния по шкале SAPS (баллы) Исследуемые группы

I II III IV

подгруппа А (1 - 5 ) 4,4 + 0,2 (П = 22) 4,3 ± 0, 2 (П = 39) - -

подгруппа В (6 -10 ) 7,8 ± 0,3 (П = 47) 8,1 ± 0.5 (п = 71) 7,8 ± 0,5 (п = 22) 9.1 ± 0,9 (П = 20)

подгруппа С (И и » 13,5 ± 0,7 (п = 25) 12.5 ±0,6 (п = 31) 13,3 + 0,9 (п = 18) -

Таблица 1

Распределение больных первой и второй групп в зависимости от причины хирургического эндотоксикоза

N п/п Этиология 1 группа 2 группа

1. Перитонит 7 (7,5) 38 (27)

2. Панкреатит 16 (17) 18 (12,8)

3. ЖКБ. Механическая желтуха. Холангит. 38 (40,5) 17 (12)

4. Абсцесс. Флегмона. 6 (6,4) 13 (9,2)

5. Гнойно-септические осложнения травматической болезни. 2 (2,1) 9 (6,4)

6. Урогинекологический сепсис. 3 (3,2) 6 (4,3)

7. Пневмония. Эмпиема. Абсцесс легкого. 1 (1) 7 (5)

8. Облитерирующие заболевания нижних конечностей. 13 (13,8) 10 (7)

9. Менингоэнцефалит. 5 (5,3) 19 (13,5)

10. Прочие. 3 (3,2) 4 (2,8)

ВСЕГО: 94 (100) 141 (100)

Примечание: в скобках указано значение в процентах.

Таблица 2

Распределение больных третьей и четвертой групп в зависимости от причины хирургического эндотоксикоза

N п/п Этиология 3 группа 4 группа

1. Перитонит 23 (57,5) 6 (30)

2. Панкреатит 2 (5) 4 (20)

3. ЖКБ. Механическая желтуха. Холангит. - 2 (10)

4. Абсцесс. Флегмона. 2 (5) 2 (10)

5. Гнойно-септические осложнения травматической болезни. 4 (10) 3 (15)

6. Пневмония. Эмпиема. Абсцесс легкого. 5 (12,5) 2 (10)

7. Облитерирущие заболевания нижних конечностей. 1 (2,5) 1 (5)

8. Прочие. 3 (7,5) -

ВСЕГО: 40 (100) 20 (100)

Примечание: >в скобках указано значение в процентах.

Подгруппа "А" (1-5 баллов по шкале SAPS ), "В" (6 - 10 баллов по шкале SAPS) и "С" ( более 10 баллов по шкале SAPS). Следует отметить, что больные подгруппы "С" по тяжести состояния и проявлениям органных и системных поражений соответствовала диагнозу СИОН по признакам функциональной недостаточности описанной Deitch Е.А., (1990) в модификации Зильбер A.n.,(1996).

Для оценки состояния больных с хирургическим эндотоксикозом использовались клинические и инструментальные методы исследования

Регистрировали частоту сердечных сокращений (ЧСС) и частоту дыхательных экскурсий в 1 мин путем подсчета циклов за 15 с; измеряли артериальной давление (АД) в мм.рт. ст. непрямым методом Короткова.

Центральную гемодинамику исследовали методом интегральной реографии по Тищенко М.И.(1973) с помощью автоматизированной системы неинвазивного компьютерного мониторинга параметров центральной гемодинамики с расчетом параметров центральной гемодинамики: объема циркулирующей крови (ОЦК), минутного объема кровообращения (МОК), ударного объема (УО), ударного индекса (УИ), сердечного индекса (СИ). общего периферического сопротивления (ОПС), удельного периферического сопротивления (УПС), ударного индекса работы левого желудочка (УИРЛЖ), среднего артериального давления (САД) по данным интегральной реографии тела. Расчет параметров осуществляли с учетом индивидуальной нормы, состояния напряжения, патологических отклонений и граничных значений указанных параметров.

Математический анализ ритма сердечных (МАРС) сокращений осуществляли при помощи прибора-анализатора ритма сердца. Определяли показатели: мода (Мо)-диапазон значений наиболее часто встречающихся R-R интервалов, амплитуда моды (АМо)-число кардиоинтервалов, соответствующих значению Мо, синусовая аритмия (СА) -показатель .периодичности изменения частоты кардиоритма не связанный с функцией автоматизма, интегральный показатель состояния (ЙПС)-отражал напряжение регуляторных систем. Индекс напряжения (ИН), расчитывали по формуле Баевского P.M.(1984).

Для интегральной оценки больных с хирургическим эндотоксикозом СПОН нами была модифицирована и реализована в компьютерном варианте шкала оценки тяжести состояния больных в ОРИТ на основе шкалы оценки SAPS.

Исследовали общий анализ крови с расчетом интегральных показателей интоксикации: лейкоцитарный индекс интоксикации (ЛИИ) по Кальф-Калифу, ■ абсолютный лимфоцитоз (АЛ). Исследовали биохимические показатели крови: . определяли концентрацию билирубина, глюкозы, калия, натрия, мочевины, белка в сыворотке крови (Комаров Ф.И. с соавт., 1973).

------------ Хемилюминисценция_плазмы _ крови исследовали по методу

Владимиров Ю. А. ,(1972) с вычислением"""суммарного - свечения—для------------------

спонтанной и индуцированной хемилюминсценции . В качестве детектора использовали прибор БХЛ-8 (Россия,Красноярск).

Определение концентрации малонового диальдегида в плазме крови проводили по Yagl К. ,(1987) на спектрофотометре "Hitachi 556" при длине волне 532 и 580 нм.

Определение содержания оснований Шиффа в плазме крови по методу В. L. Fletcher, et al..(1973). Экстракцию липидов проводили по методу Folch et al.,(1957) на спектрофлюориметре "MPF-4 Hitachi" при длине волны флюорисценции 440 нм и длине волны возбуждающего света 360 нм (Каган Е.Е.,1986).

Определение концентрации альфа-токоферола в плазме крови на флюориметре "MPF-4 Hitachi" при длине волны флюоресценции 334 нм и .длине волны возбуждающего света 280 нм (Taylor S. L. et al. 1976).

Определение лейкоцит-стимулирующей активности (ЛСА)

сыворотки по показателям биоцидности (Маянский Д.М. и др., 1996). Лейкоцит-стимулирующую (флогогенную) активность сыворотки крови оценивали по действию тестируемых сывороток на интенсивность биохемилюминесценции нейтрофилов стандартных пулированных лейкоконцентратов здоровых доноров (тест-объект) на биохемилюминометре "Скиф-0306" (СКТБ "Наука", Красноярск) с термостатированными при 37°С кюветами, адаптированными с реагентами к темноте.

Антиоксидантную активность (АОА) сыворотки крови определяли биохемилюминесцентным методом с перекисью водорода по Журавлеву с соавт.,(1975) на биохемилюминометре "Скиф-0306" (СКТБ "Наука", Красноярск).

Неоптерия мочи определяли по методу (М. Nomoto, 1991; А. Hausen et al., 1982).

Полученные цифровые данные обрабатывали методом вариационной статистики и корреляционного анализа с вычислением средней арифметической; средне-квадратичного отклонения; ошибки средней арифметической. Достоверность различий средних величин сравниваемых групп определяли по критерию Стыодента.

Корреляционные зависимости - при подсчете коэффициента корреляции. Все расчеты проводились на персональном компьютере IBM РС-286 с помощью программы статистической обработки "MICR0STA".

Технология экстракорпоральной комбинированной гемокоррекцш

Нами разработан комплексный вариант комбинированного использования гемокоррегирующих методов при реализации которого возможно сочетание в одном устройстве санирующих эффектов плазмафереза (ПА), гемосорбции (ГС), плазмасорбции. (ПС), аутотрансфузии фотомодифицированной крови (АУФОК) и лазерного облучения- крови (ЛОК). Технология позволяла применять любые комбинации .обозначенных методов^лечения в удобном и простом для исполнения варианте в зависимости от конкретных показаний к любому из способов воздействия.

На первом этапе больному, выполняли дискретный плазмаферез по общепринятой методике. В дальнейшем эритромассу реинфузировали самотеком через вспомогательные устройства, которые давали возможность реализации вариантов ГС, УФОК и ЛОК в одном контуре. Для подключения устройств контура использовали стандартные одноразовые магистрали. Массобменником служила микроколонка для сорбции биологических жидкостей оригинальной конструкции. Микроколонка вмещала 20 г гемосорбента и имела устройство, для введения лазерного световода. Технология АУФОК осуществляли при включении на выходе контура кварцевой кюветы и облучением возвращаемой биологической жидкости аппаратом "Изольда". При этом учитывали, что сочетание ЛОК и АУФОК у одного больного противопоказано. Кроме того, через комбинированный контур проводили реинфузию собственной плазмы пациента после каскадной детоксикации путем криопреципитации и очистки через микроколокку с сорбентом. Параметры массобмена в системе составляли: сорбент/эритромасса - 1:10, сорбент/плазма - 1:10. Дозируемое облучение АУФОК и ЛОК - 2-3 мл/кг/массы тела.

Применяли следующие варианты комбинированной технологии гемокоррекции: а) оптимизированный моно-вариант плазмафереза; б) плазмаферез и фотомодификация эритромассы (АУФОК или ЛОК); в) плазмаферез и сорбция эритромассы через микроколонку; г)

плазмаферез с фотомодификацией эритромассы (АУФОК или ЛОК) и

сорбцией через микроколонку; д) плазмаферез с криопреципитацией плазмы, плазмасорбцией и фотомодификацией плазмы.

Вариантыгемокоррекции-------сочетались—с -методом_____прямой.

эндолимфатической терапии. Катетеризацию периферического лимфатического сосуда проводили в асептических условиях следующим образом. Для обеспечения лимфостаза на среднюю треть голени накладывали жгут. После предварительного введения 0,25% раствора новокаина в проекции сустава Лисфранка в дозе 2 мл и в проекции предполагаемого разреза в дозе 4-6 мл, проводили типирование лимфатического сосуда 1% водным раствором метиленового синего в дозе 1 мл. В средней трети голени проводили поперечный разрез кожи длиной 2-4 см. После идентификации лимфатический сосуд тупо выделяли с подведением двух шелковых лигатур. Иглой для внутривенных инъекций пунктировали лимфатический сосуд. Затем через просвет иглы вводили проводник по которому в просвет лимфатического сосуда устанавливали катетер диаметром 0,2-0,6 мм. После проверки проходимости катетера фиксировали его в ране двумя лигатурами. Кроме этого катетер фиксировали дистальнее разреза двумя узловыми швами и лейкопластырем. Рану ушивали. При помощи инфузомата, через катетер в лимфатический сосуд вводили необходимый препарат в разведении на 0,25% р-ре новокаина с скоростью 1-2 мл/час. Сеансы ПЭЛТ проводили ежедневно до 5 на курс. Для введения в лимфатическое русло использовали антибиотики (гентамицин, амикацин), препараты антиферментного действия (контрикал, гордокс), блокаторы кальциевых каналов (нимотоп, адалат).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ Результаты экспериментальных исследований

Результаты проведенных экспериментальных исследований

показали, что в условиях экспериментального эндотоксинового шока ( 87 мышей-самцов СВАхС57В1 Г1) зарегистрировано достоверное снижением количества нейтрофшюв в периферической крови животных с 0,63±0,16 х 109/л до 0,25+0,05 х 109/л, (р<0,05). На этом фоне наблюдалось, совпадающее по времени повышение суммарного

хемилюминисцентного ответа нейтрофилов с о,12±0,011

имп/ЗОмин/ПМЛ до 0,31±0,04 имп/ЗОмин/ПМЛ, (р<0,05). При этом активность АЛТ сыворотки крови животных достоверно повышалась в 6 раз (р<0,05). При морфологическом исследовании срезов печени животных, которым вводили ЛПС, обнаружено достоверное увеличение миграции ПМЯЛ - с 0.94±0,15 на п/зр. (контроль) до 32,4±2,26 на п/зр. с последующим нарастанием частоты зон некротического повреждения печени - с 7,8% (3 ч) до 13,8% (8 ч).

Ведение животным ЛПС вызывало их гибель в 65% наблюдений через 3 часа и 100% летальность через 8 час.

При исследовании in vitro хемилюминсцентного ответа клеток Купфера (печеночных макрофагов). было выявлено, что ЛПС-обработка КК вызывала повышение суммарного ХЛ-ответа в 2,7 раза - с 0.7 ± 0017 имп/ЗОмин/ПМФ до 1,91 ± 0,021 имп/ЗОмин/ПМФ (р<0,05).

Таким образом, эндотоксин (in vitro и in vivo) вызывал генерацию процессов свободно-радикального окисления в нейтрофилах и печеночных макрофагах, что способствовало возникновению некрозов в печени и формированию необратимого шока в условиях эксперимента.

Результаты исследования органопротекторного эффекта нимотопа при экспериментальном эндотоксиновом шоке показали, что введение нимотопа ЛПС-обработанным животным в дозе 0,2 мг/кг (3 группа) вызывало достоверное снижение (на 19,8%) миграции ПМЯЛ, при этом уменьшение зон повреждения в печени составило 1,2% к 3 ч исследования и не выявлено к 8 ч по сравнению со 2-ой группой (ЛПС) При исследовании in vitro нимотоп снижал ХЛ-ответ ЛПС-обработанных КК на 27.7%. Летальность в 3 группе животных к 10-12 ч исследований составила также 100%.'

В четвертой группе исследований (ЛПС и нимотоп в дозе 2,0 мг/кг) получены достоверные доказательства органопротекторного эффектов нимотопа в условиях экспериментального эндотоксинового шока. Установлено менее выраженная частота снижения (47%) количества нейтрофилов в периферической крови животных четвертой группы по сравнению с регистрируемой в 1 группе (60%). При этом суммарный ХЛ-ответ нейтрофилов под действием ЛПС повышался всего на 36,8% (i группа на 64,7%). Активность АЛТ сыворотки крови животных повышалась в 2,5 раза (1 группа-в 6 раз).

In vitro, установлена способность нимотопа значимо (в 1,7 раза) снижать наработку АМК ЛПС-обработанных клеток Купфера

---------Сравнительный- анализ __ антиоксидантного эффекта__ нимотопа и

десферала показал, что при прочих равных условиях исследования ХЛ-ответа ЛПС-обработанных печеночных макрофагов, нимотоп снижал интенсивность ХЛ-ответа на 38%, а десферал на 22%.

При морфометрии средние значение количества ПМЯЛ в четвертой группе достоверно снижалось на 42,6%, количество зон некротического повреждения к 8 ч исследований снижалось на 4%. Летальность в четвертой группе животных к 10-12 час исследования снижалась на 40% по сравнению с регистрируемой в 1 группе.

Полученные результаты исследований содержания нейтрофилов в периферической крови в условиях экспериментального эндотоксинового шока у животных согласно проведенному корреляционному анализу свидетельствовали о том, что процесс активации нейтрофилов эндотоксином сопровождался увеличением продукции АМК. Активированные нейтрофилы в последующем подвергались агрегации и осаждению в печени животных (г=0,5), где вызывали активацию печеночных макрофагов и эффект появления зон некротического повреждения в печени (г=0,7). Регистрируемое к 8 ч эксперимента повышение активности АЛТ (г=0,8), свидетельствовало о взаимосвязи наблюдаемых патофизиологических явлений. Не установлено тесной связи между активностью ПМФ и повреждением печени. Более того, регистрируемый характер ХЛ-ответа ПМФ характеризовал защитную сущность реакции в ответ на эндотоксинемию в условиях шока.

Таким образом, было показано, что введение нимотопа экспериментальным животным находящимся в условиях экспериментального эндотоксинового шока, способствовало снижению летальности на 40% по сравнению с контрольной группой (рис.1). Нимотоп и десферал в условиях in vitro способствовали подавлению продукции АМК клетками Купфера в ответ на действие эндотоксина.

Получены доказательства о патогенетически обоснованном использовании блокаторов кальциевых каналов в качестве органопротекторов, способствующих профилактике и интенсивной терапии синдрома полиорганной недостаточности.

100

80

60

40

20

100 100

20

3-4 час

6-8 час

10-12 час

□ЛПС СЗЛПС+Н1 ■ЛПС+Н2

Рис.1. Динамика гибели животных в эксперименте.

Результаты клинических исследований

___________При доследовании особенностей гемодинамических реакций у

больных с хирургическим эндотоксикозомгруппа) до~"и~~после проведения моноварианта ПА установлена отрицательная, клинически значимая ' симпатическая реакция на эксфузию крови. При использовании моноварианта ПА в организме больных не формировался адекватный адаптационный ответ на агрессивные факторы ПА. Судя по динамике параметров кровообращения при использовании моноварианта ПА наблюдаются проявления повышенной терапевтической агрессивности метода и его дезадаптирующее влияние у больных с хирургическим эндотоксикозом.

В подгруппе больных с легкой степенью эндотоксикоза имелась недостоверная тенденция к увеличению средних значений ЛИИ с 2,57+0,42 до 4,6+0,74 у.е., в подгруппе В отмечено достоверное снижение ЛИИ к пятым суткам после гемокоррекции с 4,5±0,5 до 2,3±0,33 у.е., в подгруппе С достоверных изменений средних значений ЛИИ не выявлено. Подобная динамика свидетельствовала о недостаточном детоксикационном эффекте моноварианта ПА у больных с тяжелым эндотоксикозом, осложненным проявлениями СПОН.

Динамика средних значений АЛ свидетельствовала о напряженности клеточного иммунитета на этапах гемокоррекции с использованием моноварианта ПА, при этом достоверных изменений АЛ зо всех подгруппах больных не зарегистрировано.

Динамика показателей ИДА, ОШ и альфа-токоферола до и после ПА свидетельствовала об отсутствии значимого влияния моноварианта ПА на состояние системы ПОЛ и антиоксидантной системы у больных с тяжелыми проявлениями хирургического эндотоксикоза.

Содержание общего белка в сыворотке крови больных первой группы на этапах выполнения ПА характеризовала терапевтическую агрессивность метода.

В динамике средних значений уровней концентрации мочевины в исследуемой группе достоверных отклонений не отмечено. Отмечено достоверное повышение диуреза у больных 1 группы с 0,93±0,09 до 1,19±0,08 мл/кг/час (р<0,05) на 2-ые сутки гемокоррекции у больных подгруппы В.

Динамика оценки тяжести состояния больных по шкале SAPS свидетельствовала о дезадаптирующем влиянии моноварианта ПА на

больных с хирургическим зндотоксикозом легкой и средней степени выраженности после второй, третьей процедуры. В подгруппе с явлениями СЛОН отмечена положительная динамика тяжести состояния больных со снижением средних значений бальности на 33,3% от исходных начиная с первых суток после гемокоррекции.

Результаты исследований ЦТ во второй группе свидетельствовали об адекватной "реакции больных с хирургическим зндотоксикозом в ответ на эксфузию крови в виде гипердинамической реакции при исходно умеренно сниженном ОЦК.

Зарегистрированные изменения показателей МАРС у больных с хирургическим зндотоксикозом при проведении комбинированных вариантов гемокоррекции свидетельствовали, что адаптационные возможности больных 2 группы находились на грани компенсации. Выполнение таким' больным процедуры гемокоррекции сопровождалось риском дезадаптации и возникновением гемодинамических'осложнений. Несмотря на это, при использовании комбинированных вариантов гемокоррекции в. организме больного формировался адекватный адаптационный ответ. Исходные средние значения показателей МАРС улучшались к окончанию процедуры. В целом метод комбинированной гемокоррекции характеризовался достаточно низкой терапевтической агрессией и адаптирующим влиянием на больных с хирургическим зндотоксикозом.

Динамика ЛИИ свидетельствовала о выраженном детоксикационном эффекте комбинированных вариантов гемокоррекции на больных с тяжелым эндотоксикозом, осложненным проявлениями СПОН. Величина повышения показателя АЛ составила 42,9%. Выявленные изменения показателя АЛ свидетельствовали об эффективной стимуляции клеточного иммунитета у больных группы С (тяжелый эндотоксикоз с проявлениями СПОН). . .

Отмеченные изменения в системе ПОЛ и АОС характеризовали положительный эффект комбинированной гемокоррекции у больных с хирургическим эндотоксикозом 2-ой группы, проявившийся снижением средних значений хемилюминисценции плазмы крови, уровней МДА и ОШ и достоверным возрастанием средних значений содержания альфа-токоферола в сыворотке крови.

При оценке тяжести состояния больных по модифицированной шкале SAPS, было выявлено, что исходные средние значения бальной оценки у больных подгруппы А (4,3±0,2 балла) достоверно повышались через

1, 2 и з сутки лечения до 5,2±0.9 балла (р<0,05), что свидетельствовало о некотором повышении тяжести эндотоксикоза. В

- подгруппе - В - отмечена - сходная—динамика:____бальная __ оценка тяжести

состояния больных по модифицированной шкале SAPS практически не менялась. В подгруппе С зарегистрировано достоверное плавное снижение средних значений оценки тяжести в баллах с 12,5±0,6 до 7,1+0,7 балла (р<0,05), начиная с первых суток после комбинированной гемокоррекции, что соответствовало снижению среднего показателя тяжести состояния на 43,2% от исходных значений. В итоге больные по бальной тяжести состояния "перешли" из подгруппы С в подгруппу В.

Таким образом, ухудшения состояния в подгруппах больных на этапах комбинированной гемокоррекции не установлено. В подгруппе С у больных с проявлениями СПОН отмечена положительная достоверная динамика бальной тяжести состояния по шкале SAPS со снижением средних значений бальности на 43% от исходных начиная с первых суток после комбинированной гемокоррекции. Полученные результаты характеризовали комбинированные варианты гемокоррекции как не нарушающие адаптационные возможности организма и способные снижать терапевтическую агрессивность метода.

В третьей группе больных (комбинированная гемокоррекция и ПЭЛТ) средние значения ЛШ достоверно снижались к 3 суткам лечения с 5,73±0,58 до 4,12±0,3 у. е. (р<0,05). Средние значения показателя АЛ значительно и достоверно повышались от исходно НИЗКИХ значений 1,43±0,25 X 109 /л до 2,18 х 109 /л (р<0,05), что соответствовало увеличению на 52,5% от исходных значений. Содержание общего белка плазмы крови имело тенденцию к повышению. Средние значения уровней концентрации билирубина и мочевины практически не изменялись, оставаясь в пределах нормальных значений.

Динамика уровней неоптерина свидетельствовала о том, что наибольшая напряженность адаптационных процессов у больных происходила на 2 сутки интенсивной терапии, что согласуется с результатами проведенных нами исследований адаптационного статуса больных на этапах комбинированной гемокоррекции.

Динамика бальности оценки тяжести состояния больных по модифицированной шкале SAPS у больных 3 группы имела достоверную тенденцию к снижению. Причем больные исходно находящиеся в группе

С к концу наблюдения "перешли" в группу В (процент снижения составил - 30,4), что характеризовало высокую эффективность комбинированной гемокоррекции проводимой на фоне ПЭЛТ в лечении больных с тяжелым хирургическим эндотоксикозом осложненным проявлениями СПОН.

Результаты экспериментальных исследований позволили нам апробировать блокаторы кальциевых каналов (нимотоп. адалат, "Байер" Германия) у больных с хирургическим эндотоксикозом в качестве препаратов с органопротекторными свойствами, способствующими профилактике СПОН, в клинических условиях (4 группа больных). Были использованы внутривенный (10 больных) и прямой эндолимфатический (10 больных) способ введения. Препараты вводились через инфузомат в дозе: нимотоп - 2мг ( 0,007 мг/кг/час);. адалат 1 мг (0,003 мг/кг/час). Блокаторы кальциевых каналов вводили один раз в сутки в течении 2-3 дней. Дозы препаратов не превышали рекомендуемые.

Наиболее значимые доказательства органопротекторного эффекта нимотопа и адалата были получены при исследовании лейкоцит-стимулирующей (J1CA) и антиоксидантной активности (АОА) сыворотки крови больных 4 группы.

На втором этапе исследований (на фоне введения БКК) ЛСА сыворотки крови больных достоверно снижалась с 7,7±0,48 х Ю"2 до 5,74 ± 0,44 х 10"2 имп/мин/кл.. (р<0, 001), что соответствовало снижению на 25% от исходных значений. При этом показатель АОА достоверно повышался с 24,73±2,04 ДО 36,9±2,37 у. е., (р<0, 001), что соответствовало повышению на 47% от исходных значений. Через 24 час после инфузии БКК исследования средние значения ЛСА сыворотки крови продолжали достоверно снижаться до 4,16+0,63 х 10~2 имп/мин/кл.(р<0,001), что соответствовало 46% от исходных показателей. Антиоксидантная активность сыворотки крови достигла 44,28±3,23 у.е., другими словами достоверно возростала в два раза от исходных значений.

При внутривенном введении БКК средние значения ЛСА сыворотки крови больных достоверно снижались на 38% от исходных значений, а при прямом эндолимфатическом введении на 58% от исходных средних значений (рис.2,3). Уровень антиоксидантной активности сыворотки крови больных достоверно возрастал как при внутривенном, так и при эндолимфатическом пути введении в равной степени (63% и 65%

х 10 /-2/ имп/мин/кл.

исход

на фоне

24 час

□ в/в Иэндо/лимф

лс.2. Динамика лейкоцит-стимулирующей активности сыворотки оови больных 4 группы в зависимости от способа введения покаторов кальциевых каналов.

исход на фоне 24 час

□в/в Иэндо/лимф

Рис.3. Динамика антиоксидантной активности сыворотки кров больных4 группы в зависимости от способа 'введения блокаторо кальциевых каналов.

соответственно).

Таким образом, установлено, что инфузия БКК у больных с выраженным хирургическим эндотоксикозом вызывает увеличение на 63- 65% уровней антиоксвдантшй"~"актавности~ сыворотки—кровиг-по-видимому, благодаря блокаде процессов продукции АМК на ранних стадиях формирования критического состояния. В частности, это выражалось снижением уровней ЛСА на 46-58%. Эти данные могут служить в качестве аргументов для научного обоснования использования БКК в комплексной программе профилактики СПОН. Альтернативным, несколько более эффективным может быть признана зндолимфатическая инфузия БКК.

При сравнительном анализе эффективности лечения в исследуемых группах больных было выявлено, что проведенные исследования показателей МАРС у доноров и больных с хирургическим эндотоксикозом позволили установить закономерности формирования адаптационного ответа организма больного на эксфузию крови, при .вариантах плазмафереза. Как следует из полученных результатов комбинированная гемокоррекция, несмотря на исходно крайне напряженные процессы адаптации у больных второй группы, формировала адекватные адаптивные реакции на эксфузию крови сходные с ответом доноров. Моновариант ПА у больных с хирургическим эндотоксикозом обладал дезадаптирующим влиянием, что характеризовало его более выраженную терапевтическую агрессию по сравнению с комбинированными вариантами. Использование комбинированных технологий гемокоррекции было показано у больных с тяжелым эндотоксикозом по принципу "не вреди" т.е. для снижения терапевтической агрессии.

При сравнительном анализе критериев эндотоксикоза динамика ЛИИ свидетельствовала о преимущественном детоксикационном эффекте комбинированных вариантов гемокоррекции у больных с тяжелым эндотоксикозом, осложненным проявлениями СПОН, по сравнению с моновариантом ПА. Зарегистрированные изменения АЛ свидетельствовали об эффективной стимуляции клеточного иммунитета при использовании комбинированной гемокоррекции у больных подгрупп В и С (тяжелый эндотоксикоз с проявлениями СПОН), только во второй и третьей группах. Проведенный сравнительный анализ показателей ПОЛ и АОС в первой и второй группах больных с хирургическим эндотоксикозом показал, что использование

комбинированных вариантов гемокоррекции (2 группа) оказывало положительный эффект на состояние системы ПОЛ и АОС, проявляющийся в виде снижения первичных .и вторичных продуктов ПОЛ и повышение уровней антиоксидантов. -

Сравнительный анализ по модифицированной шкале SAPS показал, что у больных легкой и средней степени тяжести (подгруппы А и В) первой группы (моновариант ПА) оказывал дезадаптирующее влияние ко 2 сут лечения и умеренный положительный эффект к 5 суткам наблюдения (рис.4). Во второй и третьей группе больных с хирургическим эндотоксикозом в подгруппах А и В дезадаптирующего влияния не отмечено, а динамика оценки тяжести состояния в подгруппе С свидетельствовала о выраженном положительном эффекте комбинированной гемокоррекции и переходу больных к окончанию лечения в подгруппу "В"(6-10 баллов по SAPS), (рис.5,6).

Первоначальный этап программы экстракорпоральной гемокоррекции, направленной на профилактику и интенсивную терапию СПОН у больных с хирургическим эндотоксикозом, включал диагностику тяжести состояния по модифицированной шкале SAPS. В зависимости от бальной оценки состояния больные распределяются на три группы. 1 группа (1-5 баллов); 2 группа (6-10 баллов); з группа (11 и выше баллов, больные с проявлениями СПОН). В первой группе ' больных допустимо последовательное или сочетанное поэтапное использование методов гемокоррекции с выбором приоритетного метода в начале программы детоксикации. Программа детоксикации во второй группе больных предусматривала комбинированные методы гемокоррекции с комбинацией 2-3 методов и одновременным внутривенным или эндолимфатическим введением блокаторов кальциевых каналов. В третьей группе больных с проявлениями СПОН рекомендовалось комбинированные методы гемокоррекции (комбинация 3 методов и прямое эндолимфатическое введение БКК, поскольку внутривенное введение может вызывать нежелательные гемодинамические эффекты.

Тактика гемокоррекции и детоксикации организма в целом заключалась в следующих принципах:

- выбор приоритетного метода гемокоррекции должен соответствовать тяжести эндотоксикоза;

- построение программы детоксикации должно основываться на принципах моделировании естественной детоксикационной системы

j

- -г- -L

- —f -L !

- '' у' .У У У .- "у\у\. у 'У . у'у\. у' У% . у' у' . У У . у' У . У У* . у' у\ у\у\ у' у' . У У , у' у4 . у'У ■ у' у' . у' /" . у' у' . ' У У У у'у У у у у у у у/У *Уу f у у * У У У у' у у у у у у у У у' у' * У ш' у у у У у' у' У у' у' у у у у у' у' у у , —— у' ~у'у\' у' у' . У У, у' у\ У у у'у' , у' у' , у' у' , У У , у' у', у' у' . у у \' У У' , у' у' , у'у' , .У у' 1 !

/ у У у* у у у'у fу' у """ 'У/ f у' у * У / f У / -■ У* Sy\. -— * У У у' * У. У У. / у уу,- У у ч-У у У У , ' у у *УУ * У У / у У * У У У у у У У у у у У У у / У У у у у у у у у у у у у у У у' у' ' / / У У г У У у * У / у у / У У / У У у У У у У у' у ' У У У У у У у' у У у' у У У у У у' у У У. УУ\. У' У' у у у ' у у'. у' у', У У : У У. у' у' . У У у'у', у' У. у'у'. У у. У У ' У У У У У у' / ' у' у' .• .«-Л* .• ' У У У У . У У у' У У f уУУУV у у ' У У, у у У у' у\- ууууу. у У у' У у\-у У у у у\ 'УУУУ * у у у У j ууууу, У У У / У у' У у' У

исход 1 сут 2 сут 3 сут 5 сут

□ 1 группа Е32 группа

Рис.4.Динамика оценки тяжести состояния больных по шкале SAPS (подгруппа А)

балл 12 -

исход 1 сут 2 сут 3 сут 5 сут

|dl группа Е32 группа 13 группа}

Рис.5.Динамика

оценки тяжести состояния больных по шкале SAPS(подгруппа В)

балл

исход

1 сут 2 сут 3 сух

[□1 группаЕИ2 группа ИЗ группа|

5 сут

Рис.6.Динамика оценки тяжести состояния больных по шкале SAPS (подгруппа С)

организма;

- основой обеспечения безопасности гемокоррекции и снижения терапевтической агрессивности методов является их комбинированное использование на фоне органопротекторной терапии;

- активные методы детоксикации не противопоставляются основному этиологическому лечению хирургических и терапевтических заболеваний;

- активные методы детоксикации не улучшают результаты лечения терминальных состояний.

Таким образом, комбинированная программа гемокоррекции на фоне органопротекции блокаторами кальциевых каналов обладает профилактическим в отношении развития СПОН и лечебным эффектом. Объяснение санирующих возможностей предлагаемой программы связано с повышением качественных эффектов детоксикации и снижением терапевтической агрессии процедуры в целом. Использование предлагаемой тактики у больных с хирургическим эндотоксикозом позволило снизить летальность у больных с' проявлениями СПОН на 16,3%.

ВЫВОДЫ

1. Результаты исследований в эксперименте показали, что по сравнению с контролем эндотоксин-индуцированная продукция АМК нейтрофилами периферической крови животных вызывает увеличение хемилюминсцентного ответа нейтрофилов в 3,3 раза с последующим их осаждением и миграцией в печени, что сопровождается появлением зон некротических повреждений, повышением активности АЛТ в 6 раз и 100% летальностью животных через 12 час эксперимента. При этом продукция АМК печеночными макрофагами коррелирует со снижением зон некротического повреждения печени, что отражает защитный, адаптирующий механизм печеночной РЭС на эндотокснновую агрессию.

2. Введение блокаторов кальциевых каналов (нимотоп) в дозе 2 мг/кг в условиях экспериментального эндотоксинового шока вызывает блокаду наработки АМК, о чем свидетельствует снижение ХЛ-ответа нейтрофилов в 1,5 раза, уменьшение миграции нейтрофилов в печени на 22,8% и сокращение зон некротического повреждения печени животных. При этом опосредуемый антиоксидантный и органопротекторный эффект БКК проявляется снижением летальности

у животных на 40%.

___ 3. Использование БКК (нимотоп, адалат) у больных с

хирургическим"""эндотоксикозом комплексе - - профилактики-СПОН.и. интенсивной терапии при развитии осложнений вызывает снижение продукции АМК, что сопровождается снижением показателя . ЛСА сыворотки крови больных на 58% и повышением уровней АОА на 65%. При этом профилактический и лечебный эффекты БКК проявились снижением интегральной оценки тяжести больных по модифицированной шкале SAPS в среднем на 3 балла.

4. Разработанная технология комбинированной гемокоррекции у больных с хирургическим эндотоксикозом моделирует естественные механизмы детоксикационной системы организма, что определяет ее преимущества по сравнению с традиционными вариантами активной детоксикации.

5. Комбинированная технология гемокоррекции, несмотря на исходно напряженные процессы адаптации у больных с тяжелым хирургическим эндотоксикозом (по данным показателей МАРС), способствует формированию адекватных адаптивных реакции организма

по сравнению с моновариантом ПА, что является обоснованием для использования комбинированных вариантов гемокоррекции у больным с тяжелым эндотоксикозом и проявлениями СПОН.

6. Программа комбинированной гемокоррекции, по сравнению с моновариантом ПА, позволяет более эффективно коррегировать клинические и лабораторные проявления эндотоксикоза и проводить профилактику СПОН при условии, что варианты комбинированной гемокоррекции назначаются с учетом оценки тяжести состояния по модифицированной шкале SAPS.

7. Сочетанное использование прямого эндолимфатического введения блокаторов кальциевых каналов и комбинированной гемокоррекции в комплексе профилактики и интенсивной терапии СПОН у больных с хирургическим эндотоксикозом позволяет эффективно воздействовать на патогенез формирования СПОН: активацию свободно-радикальных процессов, зндотоксиновую агрессию, феномен "двойного удара", что проявляется в достоверной положительной динамике интегральной оценки тяжести состояния больных с хирургическим эндотоксикозом, осложненным проявлениями СПОН и снижением летальности на 16,3%.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При выборе методов гемокоррекции у больных с тяжелыми проявлениями хирургического эндотоксикоза, осложненного проявлениями ПОН, для снижения терапевтической агрессивности оправдано использование комбинированных одноконтурных вариантов гемокоррекции (плазмаферез. сорбция, фотомодификация), при условии однократной эксфузии крови (400 мл) ежедневно.

2. Параметры массообмена в комбинированной одноконтурной системе должны соответствовать: сорбент/эритромасса - 1:10. сорбент/плазма - 1:10. Дозируемое облучение АУФОК и ЛОК - 2-3 мл/кг/массы тела.

3. Выбор вариантов гемокоррекции должен соответствовать модели функционирования естественной детоксикационной системы организма и применяться с учетом интегральной оценки тяжести состояния по шкале SAPS и состояния адаптационного статуса организма больного с использованием параметров МАРС.

4. При оценке эффективности гемокоррекции следует использовать интегральные шкалы бальной оценки тяжести состояния больных и показателей отражающих выраженность процессов ПОЛ и АОС в организме.

5. В комплексе интенсивной терапии больных с тяжелым хирургическим эндотоксикозом и проявлениями СПОН в качестве органопротекторной терапии, показана внутривенная или прямая эндолимфатическая инфузия нимотопа ("Байер", Германия) в дозе -2мг ( 0,007 мг/кг/час) или адалата ("Байер", Германия) - 1 мг (0,003 мг/кг/час), один раз в сутки в течении 2-3 дней.

6. При выборе метода инфузии БКК, более оптимальным является прямое эндолимфатическое введение препаратов с использованием катетеризации лимфатического сосуда на голени и проведении инфузии со скоростью 2 мл/час.

7. Программа комбинированной гемокоррекции у больных с проявлениями СПОН и гемодинамической нестабильностью назначается после коррекции гиповолемии и стабилизации гемодинамики при этом инфузия БКК осуществляется методом ПЭЛТ.

СПИСОК РАБОТ. ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Оценка эффективнос^одаократного" и курсового-дискретного--------------

лечебного плазмафереза в общехирургической практике.//в сборнике Заболевания поджелудочной железы. Тез.докл. региональной конференции хирургов, Новосибирск, 1992. -С.24. ( в соавт. Б.А.Мартынов, Е.Б.Барулина. С.Н.Струков).

2.Технология универсальной комбинации детоксикационных процедур//Эфферентные методы в хирургии. Тез. докл. научно-практической конф. Ижевск, 1992, с. 85-86. (в соавт. Б.А.Мартынов).

3. Автоматизированная система неинвазивного компьютерного мониторинга параметров центральной гемодинамики/УАктуальные вопросы клинической медицины. Тез. докл. конф., Новосибирск, 1993. -С. 130. (в соавт. Б.А.Мартынов).

4. Комбинированный подход к лучевой гравитационной и иммунокоррегирующей хирургии крови// Актуальные вопросы клинической медицины. Тез. докл. конф.. Новосибирск, 1993.-С. 132. (в соавт. Б.А.Мартынов).

5. Оценка выраженности операционного стресса в условиях многокомпонентной анестезии с использованием мониторинга ритма сердца//Современные проблемы мониторинга в анестезиологии и интенсивной терапии. Мат.конф..Москва, 1992.-С. 18-20. (в соавт. И. П. Верещагин, И. И. Королев, С. Н. Струков).

6. Возможность профилактики и преодоления полиорганной недостаточности в общехирургической практике.//Тез.докл. 9 пленума правления Всероссийского научного общества анестезиологов и реаниматологов. Москва, 1993, С.70-71. (в соавт. И.П.Верещагин, Б.А.Мартынов, К.В.Авдеев, С.Н.Струков, В.А.Валеева).

7. Физиологические механизмы лечебного воздействия дискретного плазмафереза//Тез.докл. Юбилейная конференция посвященная 100-летию г.Новосибирска, 1994.-С.32 (в соавт.

B.А. Валеева).

8. Адаптирующий метод дискретного плазмафереза// Тез. докл. юбилейной мед. конф. посвящ. 100-летию города, Новосибирск, 1994.-

C. 159. (в соавт. И.П.Верещагин, Б.А.Мартынов, С.Н.Струков).

9. Снижение риска осложнений методов детоксикации// Тез. докл. IV съезд анест. и реаниматол. России, Москва. 1994. -

С.43. (в соавт. И.П.Верещагин, Б.А.Мартынов, С.Н.Струков).

10. Выбор оптимального режима гемосорбции у больных с тяжелыми хирургическими формами эндотоксикоза // Актуальные вопросы патологии внутренних органов, науч.тр. Новосибирского мединститута, Т. 142.- 1994- С. 158-162.. (в соавт. И.П.Верещагин, В.А.Фомичев, Б.А.Мартынов, С.Н.Струков).

11. Метод адаптирующей эфферентной технологии в лечении больных с тяжелым хирургическим эндотоксикозом/ Эндогенные интоксикации, тез. междунар. симп., С-Петербург, 1994.- С. 211. (в соавт. И.П. Верещагин. Б.А.Мартынов, С.Н. Струков, Е.А. Шмакова).

12. Методика и возможности дискретного плазмафереза у новорожденных и грудных детей // Эндогенные интоксикации, тез. междунар. симп., С-Петербург, 1994.- С.217. (в соавт. А.И.Дрошнев

A.Н.Шмаков):

13. Метод комбинированной гемокоррекции ' в комплексе интенсивной терапии хирургического эндотоксикоза/ Актуальные вопросы медицины катастроф. Тез. докл. Всероссийской науч-практ. конф., Новосибирск. 1994.- С.47-48. (в соавт. И.П.Верещагин, Б.А.Мартынов, С.Н.Струков, В.А.Мосунов).

14. Влияние комбинированной гемокоррекции на свободнорадикальный статус больного с хирургическим эндотоксикозом// Тез. докл. конф. Патофизиологические аспекты анестезиологии и реаниматологии, Новокузнецк.-1995.-С.44. (в соавт. И.П.Верещагин, В.А.Валеева, Б.А.Мартынов).

15. Влияние нимотопа на развитие эндотоксинового шока в эксперименте // Дальневост. мед. журнал, N1.-1995.-С. 35. (в соавт. Д. Д. Цырендоржиев, И.Ф.Усынин).

16. Шкала оценки тяжести состояния в интенсивной терапии // Тез.докл. Всерос. науч-практ. конф. Проблемы организации медицинского обеспечения населения при землетрясениях, совершенствование управления службой медицины катастроф, Хабаровск, 1995,- С.-105. (в соавт. А.Н.Шмаков, М.Б.Фокин,

B. А.Мосунов.).

17. Мониторинг ритма сердца в оценке операционного стресса // Тез.докл. Всерос. науч-практ. конф. Проблемы организации медицинского обеспечения населения при землетрясениях, совершенствование управления службой медицины катастроф, Хабаровск, 1995.- с.-131. (в соавт. И.П.Верещагин, И.И.Королев).

18. Прямая эндолимфатическая терапия при гнойно-септических зостояниях// Тез.док. 6 научно-практической конференции врачей 'Актуальные вопросы- современной медицины",- -Новосибирск,—1996,___________

96-97. (в соавт. И.П.Верещагин, Б.А.Мартынов, С.Н. Струков, 0. Маянов).

19. Комбинированная технология гемо- лимфокоррекции у зольных с гнойно-септическими состояниями// Тез. докл. Зсероссийской конференции "Актуальные проблемы экстракорпоральная ^емокоррекции". - Ленинск-Кузнецк,- 1996.- С. 50. (в соавт. 1.П.Верещагин, Б.А.Мартынов, С.Н.Струков, С.0.Маянов).

20. Эффекты нимодапина на свободно-радикальную генерацию при эндотоксиновом шоке// Тез.докл. V всероссийского съезда шестезиологов и реаниматологов, Москва, 1996. - С. 23. (в соавт. 1.П.Верещагин, Д. Д.Цырендоржиев. И.Ф. Усынин, А.Н.Шмаков).

21. Устройство для детоксикации малых объемов биологических кидкостей //Бюллетень N 16.-10.06.96 г. (в соавт. Б.А.Мартынов).