Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Экстракорпоральная гемокоррекция в комплексном лечении инфекционных деструкций легких

На правах рукописи

РГБ ОД

1 3 мдй шь вельских

Андрей Николаевич

экстракорпоральная гемокоррекция

в комплексном лечении инфекционных деструкции легких

14.00.27 - хирургия

автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Санкт-Петербург 1996

Работа выполнена в Военно-медицинской академии

Научные руководители:

доктор медицинских наук профессор Л.Н.БИСЕНКОВ доктор медицинских наук профессор К.Я.ГУРЕВИЧ

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук профессор Н.А.БЕЛЯКОВ доктор медицинских наук профессор Ф. X. КУТУШЕВ доктор медицинских наук профессор В.И.КОВАЛЬЧУК

Ведущее учреждение:

Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. академика И.П.ПАВЛОВА

Л [Ч

Защита состоится 1996 г. в __ час.

на заседании диссертационного совета Д 106.03.04. при Военно-медицинской академии (Санкт-Петербург, ул. Лебедева,6).

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной биби-лиотеке Военно-медицинской академии.

Автореферат разослан "1_" _' 1996 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук профессор

Л.Н.БИСЕНКОВ

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Острые гнойно-деструктивные заболевания легких и плевры, несмотря на заметный прогресс в их лечении, совершенствование хирургической тактики, расширение возможностей интенсивной терапии, по-прежнему остаются одной из самых актуальных проблем современной хирургии [Колесников И.С.,1985, Путов Н.В., 1988]. Летальность, как интегральный показатель важности этого вопроса, при инфекционных деструкциях легких иногда достигает 90% [Ламм Я.Э. и соавт.,1988], составляя 25% даже в условиях специализированной торакальной клиники [Лесницкий Л.С. и соавт.,1989]. Развитие инфекционной деструкции легкого в последнее время все чаще характеризуется преобладанием гангренозных форм, высокой степенью инвалидизации и возникновением жиз-неопасных осложнений [Ефимов В.М.,1989].

Проблема лечения больных инфекционными деструкциями легких, учитывая сложность и многообразие изменений гомеостаза, является основой тесного сотрудничества хирургов, пульмонологов, реаниматологов, трансфузиологов, фтизиатров. В этой связи особый интерес исследователей в последнее время привлекают вопросы использования экстракорпоральных способов гемокоррекции в комплексной терапии острых легочных нагноений [Шулутко М. Я. и соавт.,1988, Неймарк А.И. и соавт.,1991, Чаленко В.В. и соавт. ,1991].

Традиционно основным показанием к применению внеорганиз-менных способов обработки крови у таких больных считается синдром эндотоксикоза. Экстракорпоральная детоксикация при этом рассматривается как реанимационное пособие, позволяющее преодо-лет кризис декомпенсации функциональной системы детоксикации. Однако отсутствие четких представлений о стадийности течения эндотоксикоза, как патологического процесса, зачастую приводит к ошибкам в тактике экстракорпоральной детоксикации, запоздалому ее применению или полному отказу от нее в надежде на эффективность традиционных методов интенсивной терапии. Противоречивыми остаются показания и противопоказания к проведению деток-

сицирующих перфузии, выбор способа подготовки больных и оптимальный вариант перфузионного пособия, критерии его эффективности и достаточности.

В то же время возможности направленной экстракорпоральной коррекции иммунологических и реологических нарушений при инфекционных деструкциях легких практически не изучена. Считается, что эфферентная терапия должна носить характер направленного синдромального воздействия, решая конкретную клиническую задачу [Гуревич К.Я.,1993]. В качестве таковых в настоящее время считаются : детоксикация, реологическая и иммунологическая коррекция [Беляков H.A.,1991].

Именно нарушениям в системах регуляции агрегатного состояния крови и иммунитета отводят важную роль в клинической реализации таких состояний, как хронизация легочного нагноения, развитие послеоперационной эмпиемы плевры, внутрилегочная генерализация инфекции, не говоря о таких состояниях, как тромбоэмболия легочной артерии и ДВС -синдром. Очевидно, что недостаточная изученность этого направления эфферентной терапии при инфекционных деструкциях легких связана с неопределенностью в ее патогенетическом обосновании, выделении доминирующего синдрома в зависимости от стадии легочной деструкции. Это приводит к неизбежным ошибкам не только в тактических вопросах (выбор режимов перфузии, комбинированное™ или изолированности перфузионного пособия), но и в стратегии эфферентной терапии, т.е. в ее синдромальной ориентации.

Исходя из этого, целью исследования явилось изучение роли и места экстракорпоральных перфузиологических операций в комплексном лечении инфекционных деструкции легких.

Для реализации этой цели были поставлены следующие задачи исследования :

1. Изучить особенности стадийности течения эндотоксикоза при инфекционных деструкциях легких в процессе консервативного и оперативного лечения.

2. Определить особенности гемореологических нарушений при инфекционных деструкциях легких в зависимости от стадии легочной деструкции и характера течения заболевания.

3. Выявить изменения системного и местного (эндобронхиаль-ного и внутриплеврального) иммунитета при консервативном и оперативном лечении легочных деструкций.

4. Установить роль легких в развитии синдрома эндотоксико-за, иммунологических и реологических нарушений.

5. Изучить взаимосвязь и взаимозависимость синдромов эндотоксикоза, иммунологических и реологических нарушений и определить синдром, определяющий тактику эфферентной терапии в зависимости от стадии течения легочной деструкции.

6. Разработать показания и противопоказания к экстракорпоральной детоксикации у больных острыми легочными нагноениями, способ подготовки больных к перфузии и выбор оптимального варианта ее проведения.

7. Установить показания к экстракорпоральной реокоррекции у больных острыми легочными деструкциями, определить характер экстракорпоральной реокоррекции при консервативном и оперативном лечении больных.

8. Определить показания к экстракорпоральной иммунокоррек-ции, разработать оптимальный вариант экстракорпоральной операции иммуноркоррегирущей направленности и изучить ее особенности в зависимости от тактики ведения больных.

Научная новизна. Впервые установлены закономерности течения эндотоксикоза при инфекционных деструкциях легких, определены основные пути его формирования, стадии развития. Показана особенность интегральной реакции функциональной системы детоксикации организма при последовательном прохождении этапов изолированной токсемии, напряжения функциональной системы детоксикации и полиорганной недостаточности. Установлена связь между прогрессированием эндотоксикоза и включением механизмов танато-генеза как при консервативном, так и при оперативном лечении

инфекционных деструкции легких. Определена зависимость характера течения послеоперационного периода от выраженности эндоток-сикоза перед операцией.

Показана важная регулирующая функция легких в купировании эндотоксемии, коррекции реологических и иммунологических нарушений при их гнойной деструкции. Установлено, что нарушение де-токсицирующей функции легкого знаменует собой переход стадии изолированной токсемии в стадию напряжения функциональной системы детоксикации. Показано, что изменения метаболических функций легкого под влиянием эндотоксикоза происходят значительно раньше, чем нарушения легочного газообмена.

Впервые установлена взаимосвязь и взаимозависимость синдромов эндотоксикоза, иммунологических и реологических нарушений у больных в зависимости от стадии течения легочной деструкции. Доказано, что, существуя в неразрывной связи, взаимно усугубляя друг друга, синдромы эндотоксикоза, иммунологических и реологических нарушений на определенной стадии легочной деструкции являются доминирующими в интегральном нарушении гомеостаза, возникновении осложнений и летальных исходов.

Установлено, что в стадии острой легочной деструкции основным метаболическим синдромом, патогенетически определяющим позиции эфферентной терапии, является синдром эндотоксикоза,' а иммунологические и реологические нарушения - вторичными, зависящими от его выраженности. Определены показания и противопоказания к экстракорпоральной детоксикации, подготовке больных к перфузии и оптимальный способ ее проведения.

Впервые установлена разнонаправленная динамика системного и местного (эндобронхиального и внутриплеврального) иммунитета в разных стадиях инфекционной деструкции легкого и важная роль последнего в развитии послеоперационной эмпиемы плевры и хрони-зации легочного нагноения. Определены показания к экстракорпоральной иммунокоррекции. Разработан вариант комбинированного проведения экстракорпоральной операции иммунокоррегирующей нап-

равленности на основе сочетания лейкоцитафереза со спленоплаз-моперфузией и последующим местным (эндобронхиальным и внутрип-левральным) применением аутологичных активированных лейкоцитов.

Впервые показана важная роль системы гемореологии в формировании синдрома эндотоксикоза и осложненных вариантов течения инфекционной деструкции легкого. Установлено важное значение нарушений в системе микроциркуляции в парадоксальном снижении интегральной токсемии в стадии полиорганной недостаточности течения эндотоксикоза. Показана опасность проведения реокоррекции в этой стадии заболевания без ее сочетания с экстракорпоральной детоксикацией. Определены показания к экстракорпоральной реокоррекции, разработан способ проведения перфузии на основе комбинации плазмообменов экстракорпорально модифицированной аутоп-лазмой с тромбоцитаферезом. Установлены особенности выполнения экстракорпоральной реокоррекции при консервативном лечении острых легочных нагноений и в предоперационном периоде.

Практическая значимость. Разработана патофизиологически обоснованная стадийность течения эндотоксикоза у больных инфекционными деструкциями легких, в основу которой положен анализ маркеров токсичности, состояние функциональной системы детокси-кации, системной воспалительной реакции и кислородтранспортной системы крови.

Исходя из синдромальной направленности экстракорпоральных способов гемокоррекции и на основании изучения взаимосвязи и взаимозависимости синдромов эндотоксикоза, иммунологических и реологических нарушений определены позиции эфферентной терапии в каждой стадии легочного нагноения. Установлено, что в стадии острой легочной деструкции при наличии установленных показаний основной целью эфферентной терапии является детоксикация, так как иммунологические и реологические нарушения в этой стадии являются зависимыми от выраженности эндотоксикоза. В анаболической стадии деструкции легкого при тенденции к его хронизации или внутрилегочной генерализации процесса патогенетически обос-

нованным является проведение экстракорпоральных peo- и иммуно-коррегирующх перфузий.

На основании результатов применения изолированного плазмо-обмена в комплексном лечении острых легочно-плевральных нагноений показана необходимость проведения предперфузионной подготовки больных, направленной на разблокирование микроциркулятор-ного русла и создание навязанной токсемии непосредственно перед перфузией. Доказана большая эффективность комбинированной операции экстракорпоральной детоксикации в виде плазмообмена, плазмосорбции и гемоксигенации в рамках единого перфузионного пособия. Разработана комбинированная операция экстракорпоральной реокоррекции, воздействующая на плазменный и клеточный компонент системы гемореологии. Показаны особенности проведения реокоррегирующих перфузий в предоперационном периоде.

В результате установленной разнонаправленной динамики системного и местного иммунитета разработана комбинированная имму-нокоррегирующая перфузия на основе лейкоцитафереза и спленоп-лазмоперфузии с последующим местным применением аутологичных активированных лейкоцитов. Доказано, что эндобронхиальное применение аутологичных- лейкоцитов вызывает ускорение заживления полости абсцесса и предупреждает его хронизацию, способствует профилактике постокклюзионного синдрома. Установлена высокая эффективность внутриплеврального введения аутологичных криокон-сервированных лейкоцитов после пневмонэктомии у больных с высоким риском ее развития.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Каждой стадии течения инфекционной деструкции легкого соответствует основной синдром, патогенетически определяющий позиции эфферентной терапии. В стадии острой гнойной деструкции таковым является синдром эндотоксикоза, а в стадиях разрешения или хронизации легочного нагноения - реологические и иммунологические нарушения.

2. Синдром эндотоксикоза в своем развитии при инфекционной

деструкции легкого проходит три стадии : изолированной токсемии, напряжения функциональной системы детоксикации и полиорганной недостаточности.

3. Изменения в системе гемореологии у больных острыми легочными нагноениями связаны с осложненным течением заболевания и развитием тромботических и геморрагических осложнений.

4. У больных гнойно-деструктивными заболеваниями легких и плевры отмечается разнонаправленная динамика системного и местного (эндобронхиального и внутриплеврального) иммунитета. Гипо-эргический характер эндобронхиальных и недостаточность внутрип-левральных факторов иммунной защиты во многом определяют хрони-зацию легочного нагноения при консервативном лечении и вероятность развития эмпиемы плевры после резекции легкого.

5. Легким принадлежит важная роль в изменении функционирования системы детоксикации, иммунитета и гемореологии.

6. Операцией выбора детоксицирующей направленности у больных инфекционными деструкциями легких является проведение плаз-мообмена с плазмосорбцией и гемоксигенацией на фоне предперфу-зионной подготовки.

7. Операцией реокоррегирующей направленности является комбинированная перфузия в виде плазмообменов экстракорпорально модифицированной аутоплазмой с тромбоцитаферезом, позволяющая целенаправленно воздействовать на плазменную и клеточную составляющие системы гемореологии.

8. Целенаправленным иммунокоррегирующим эффектом у больных инфекционными деструкциями легких обладает комбинация спленоп-лазмоперфузии с лейкоцитаферезом и последующим эндобронхиальным (или внутриплевральным) применением аутологичных активированных лейкоцитов, позволяющая избирательно воздействовать на системный и местный иммунитет.

Апробация работы. По теме диссертации опубликовано 65 научных работ. Основные результаты диссертации доложены на Всесоюзной конференции "Актуальные вопросы сепсисологии" [Тбилиси,

1990], 11-й научной конференции молодых ученых и специалистов академии [Ленинград, 1990], научной конференции "Анатомо-физио-логические и патоморфологические аспекты микрохирургии и огнестрельной травмы" [Ленинград, 1990], 3-м Всесоюзном съезде гематологов и трансфузиологов [Москва, 1991], Всесоюзной научной конференции "Актуальные вопросы аутотрансфузии крови и ее компонентов" [С.-Петербург, 1991], научной конференции "Проблемы торакальной хирургии" [С.-Петербург, 1991], Всесоюзной конференции "Актуальные проблемы множественных и сочетанных травм" /

[С.-Петербург, 1992], 3-м Национальном Конгрессе по болезням органов дыхания [С.-Петербург, 1992], 12-й научной конференции молодых ученых и специалистов академии [С.-Петербург, 1992], научной конференции "Актуальные проблемы патофизиологии критических состояний" [С.-Петербург, 1993], Международном симпозиуме "Эндогенные интоксикации" [С.-Петербург, 1994], 2-й конференции Московского общества гемафереза [Москва, 1994], научной конференции "Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения" [С.-Петербург, 1995], 5-м Национальном Конгрессе по болезням органов дыхания [Москва, 1995], научной конференции "Методы эфферентной и квантовой терапии в клинической практике" [Ижевск, 1995], Международной хирургической неделе 35-го Всемирного Конгресса общества хирургов [Гонконг, 1993].

Реализация работы. Результаты работы внедрены в лечебную практику клиник Военно-медицинской академии, Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования, Санкт-Петербургского медицинского университета, 442 ОВГ, 1 ВМГ, 25 городской больницы (г.С.-Петербург).

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 501 странице машинописи, содержит 287 страниц авторского текста, состоит из введения, 9 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Работа иллюстрирована 138 таблицами и 3 рисунками. В список литературы включено 629 источников - 513 отечественных и 116 иностранных авторов.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Общая характеристика клинических наблюдений и методов исследования

Решение поставленных задач осуществлялось путем комплексного обследования и лечения с использованием экстракорпоральных способов гемокоррекции 305 больных инфекционными деструкциями легких (ИДЛ), находившихся на лечении в клиниках Военно-медицинской академии с 1988 по 1995 год. Контрольную группу составил 251 больной с гнойно-деструктивными заболеваниями легких, которые находились на лечении в клинике торакальной хирургии Военно-медицинской академии с 1982 по 1988 год. Ретроспективный анализ частоты осложнений, летальных исходов и их причин в этой группе проводился прежде всего для сравнения клинической эффективности новых подходов в стратегии и тактике эфферентной терапии таких пациентов.

Из 305 больных основной группы у 205 был диагностирован острый абсцесс легкого, у 28 - гангренозный абсцесс, у 16 -гангрена легкого, у 19 - эмпиема плевры после резекции легких по поводу ИДЛ. У 37 больных деструкция легочной ткани имела септическое происхождение. Подавляющее большинство больных было представлено мужчинами (257 пациентов). Из наиболее часто встречаемых форм сопутствующей патологии необходимо отметить алкоголизм и хронические неспецифические заболевания легких.

У 132 больных генез развития легочной деструкции был асп-ирационным, у 67 - пара и метапневмоническим, у 44 - параканк-розным. Послеоперационная эмпиема плевры была диагностирована у 19 больных. Из них у 16 послеоперационный гнойный плеврит протекал с бронхоплевральной несостоятельностью. Из 37 больных с деструкциями легких септического генеза у 31 они были двусторонними.

Все больные получали комплексную терапию, которая включала постуральную, фибробронхоскопическую и трансторакальную санацию очагов легочно-плевральной деструкции, инфузионно-трансфузион-

ную, гемокомпонентную, кардиотонизирующую и антигипоксическую терапию, гипероксигенобаротерапию, комбинированную антибактериальную терапию.

В связи с неэффективностью консервативной терапии, пара-канкрозной этиологией заболевания или вследствие развившихся осложнений 88 больных были оперированы. Из них у 21 больного послеоперационный период протекал с различными осложнениями.

305 больным основной группы было выполнено 389 экстракорпоральных операций. 162 больным было выполнено 204 детоксициру-юшдх перфузии. 54 пациентам было произведено 96 экстракорпоральных операций реокоррегирующей направленности. У 89 больных экстракорпоральная обработка крови носила характер направленной иммунокоррекции.

Определение доминирующего синдрома гомеостатических изменений при инфекционных деструкциях легких и мониторинг эффективности экстракорпоральной гемокоррекции включал в себя оценку общего состояния больных, рентгенологическую характеристику очагов легочно-плевральной деструкции, уровень системной воспалительной реакции, состояние кислородтранспортной системы, бел-ково-волемического гомеостаза и центральной гемодинамики. Важное значение придавали определению срстояния функциональной системы детоксикации - печени, почек, детоксикационной, иммуно-и реокоррегирующей функции легочной паренхимы. В качестве маркеров токсемии избрали содержание молекул средней массы в плазме крови, на эритроцитах и в моче с последующим определением интегральной токсичности, коэффициентов распределения и концентрационных индексов. Большое внимание уделяли определению редукционной активности эритроцитарных мембран, как интегрального показателя функционального состояния и относительной характеристики степени деструкции клеточных мембран различных органов и тканей. Изучали динамику изменения олигопептидов и ли-пидную фракцию молекул средней массы, как отражение степени ка-таболических процессов.

Иммунный статус оценивали путем определения иммуноглобулинов М, С, А и Е, циркулирующих иммунных комплексов, Т- и В-лим-фоцитов, индекса напряжения иммунного ответа, фагоцитоза, индекса активности нейтрофилов, лизосомально-катионного теста, фибронектина, реакции торможения миграции лимфоцитов с различными митогенами, таких цитокинов, как фактор некроза опухоли и интерлейкина-1. В трахеобронхиальных смывах определяли процент альвеолярных макрофагов, фагоцитарное число и фагоцитарный индекс. Из специфических показателей, характеризующих факторы защиты плеврального эксудата, изучали киллерную активность нейтрофилов, их спонтанную миграцию и миграцию в эксудат.

Из наиболее информативных гемореологических показателей изучали вязкость цельной крови и плазмы, агрегационные свойства эритроцитов и тромбоцитов, их электрокинетические характеристики, пластичность эритроцитарных мембран.

Обработку результатов проводили с использованием персонального компьютера 1ВМ РС АТ с помощью пакета статистических программ с применением методов общей статистики, параметрических критериев и корреляционного анализа.

Результаты исследования

Первым этапом работы явилось патогенетическое обоснование дифференцированного применения экстракорпоральных способов ге-мокоррекции в зависимости от стадийности гомеостатических изменений. Были изучены основные составляющие синдрома эндотоксико-за (состояние очага гнойной деструкции и легочно-плевральных барьеров защиты, синдромы токсинемии и системной воспалительной реакции, выраженность гипоксии и изменения центральной гемодинамики) . Одновременно определяли состояние функциональной системы детоксикации при последовательном прохождении стадий острой легочной деструкции (фаза недренированного и дренированного очага), разрешения (или хронизации) и остаточных явлений при неосложненном течении легочно-плеврального нагноения и при раз-

витии осложнений.

Изучение клинико-лабораторных закономерностей эндотоксико-за по мере его прогрессирования позволило установить этапы его развития и механизмы формирования.

На начальных этапах развития эндотоксикоза основным механизмом его формирования является продукционно-резорбционный на фоне нестабильности легочно-плевральных барьеров защиты при остром гнойно-деструктивном процессе, особенно при недрениро-ванном очаге деструкции. В этот период основной механизм формирования эндотоксикоза заключается в повышенной наработке токсинов в области легочно-плевральной деструкции за счет распада легочной ткани с их последующей резорбцией в область активного кровотока. Период продукционно-резорбционного механизма формирования эндотоксикоза соответствует стадии изолированной токсемии. На этой стадии развития эндотоксикоза не отмечается клини-ко-лабораторного вовлечения в процесс других органов и систем, помимо пораженного легкого. Организм больного в этой стадии справляется с токсемией, которая не выходит за пределы гемичес-кого сектора внутренней среды.

Следующая стадия развития эндотоксикоза - напряжения функциональной системы детоксикации, при которой эндотоксикоз реализуется на уровне органных проявлений с развитием "органопа-тий". Они являются следствием как функционального перенапряжения системы детоксикации, так и результатом ее непосредственного токсического поражения. Эта стадия эндотоксикоза характеризуется неспособностью легочного барьера защиты справляться с возросшей венозной токсемией. Наряду с продукционно-резорбцион-ным, все большее значение в развитии эндотоксикоза приобретают ретенционные механизмы вследствие изменения функционирования системы детоксикации с нарушением элиминации и биотрансформации токсинов.

Наиболее грозной стадией последовательного развития синдрома эндотоксикоза является стадия полиорганной недостаточ-

ности. Она знаменует собой переход к последовательно развивающейся несостоятельности органов и систем в поддержании адаптивного уровня гомеостаза. Все большее значение в формировании этой стадии эндотоксикоза, наряду с продукционным и ретенцион-ным механизмами, приобретает циркуляторно-гипоксический. Организм больного, в условиях нарастания катаболизма защищает жизненно важные органы и системы не только за счет централизации кровообращения и создания блока периферической микроциркуляции, но и за счет снижения их токсической гематогенной нагрузки. Примечателен тот факт, что в этот период течения эндотоксикоза отмечается резкое снижение токсичности циркулирующей крови, так как основной плацдарм токсических метаболитов оказывается изолированным от общего кровотока на уровне периферической микроциркуляции. В то же время, анализ перераспределения токсических субстанций крови в стадии полиорганной несостоятельности показал, что несмотря на снижение интегральной токсемии, резко увеличивалось количество молекул средней массы в плазменной части гемического сектора, что приводило к прогрессированшо непосредственно органного поражения.

Полное развитие всех стадий эндотоксикоза происходило только при осложненном течении заболевания. При благоприятном течении легочно-плеврального нагноения наиболее выраженные кли-нико-лабораторные проявления эндогенной интоксикации отмечали в фазе недренированного очага легочно-плеврального нагноения. В этой стадии несомненной и неоспоримой является роль "хирургической" детоксикации, направленной на адекватное дренирование и санацию гнойного очага. При последовательном прохождении стадий острой гнойной деструкции, дренированного очага, разрешения и остаточных явлений отмечали отчетливые благоприятные изменения всех составляющих венозной и артериальной токсинемии, синдрома системной воспалительной реакции и тканевой гипоксии, печеночного, почечного и легочного компонентов функциональной системы детоксикации.

Проведенный анализ позволил установить зависимость характера течения послеоперационного периода от выраженности эндо-токсикоза перед операцией. Так, у 26 больных контрольной группы, оперированных по поводу легочно-плевральных нагноений с осложненным течением послеоперационной болезни, перед операцией синдром эндотоксикоза был более выраженным, чем у 47 больных с благоприятным послеоперационным периодом.

Была установлена роль легкого, как важного компонента единой функциональной системы детоксикации. Во многом именно со снижением детоксицирующей функции легкого по отношению к токси-немии венозной крови связан прорыв легочно-плеврального барьера защиты, превалирование артериальной токсинемии и развитие стадии напряжения детоксицирующей системы в течении эндотоксикоза.

Полученные результаты позволили установить, что оптимальной точкой приложения экстракорпоральных операций детоксицирующей направленности является стадия напряжения детоксицирующей системы, когда эндогенная интоксикация начинает выходить за пределы гемического сектора внутренней среды, но еще не перешла в стадию полиорганной несостоятельности.

Изучение синдрома гемореологических нарушений в зависимости от стадии легочной деструкции, характера его течения, особенностей послеоперационного периода позволил установить ряд закономерностей. Так, наиболее выраженные неблагоприятные изменения как в плазменной, так и в клеточной составляющей геморео-логии отмечали в стадии острой гнойной деструкции в фазе недре-нированного очага или в катаболической фазе сепсиса с деструкцией легкого. В этот период регистрировали максимальное повышение вязкостных характеристик цельной крови и плазмы, прежде всего за счет высоких цифр фибриногена и грубодисперстных фракций белка. Клеточный компонент системы гемореологии характеризовался повышением агрегационной активности эритроцитов и тромбоцитов, уменьшением процента неагрегированных эритроцитов и увеличением количества комбинированных агрегатов. Это приводило

к возрастанию эхиноцитоза, нарушению пластичности мембран эритроцитов и снижению электрофоретической подвижности клеток. Отмечалось нарастание процессов внутриклеточной деструкции и энергетического дефицита.

При благоприятном течении гнойно-деструктивного процесса в легком регистрировали улучшение гемореологических показателей, хотя в своем подавляющем большинстве они отличались от нормальных значений даже при выписке больных из стационара.

Проведенный анализ гемореологических изменений в пред- и послеоперационном периоде позволил установить их большую выраженность у больных с осложненным в последующем течением послеоперационной болезни. В то же время, вне зависимости от характера послеоперационного периода, в первые сутки отмечали ухудшение клеточной составляющей системы гемореологии.

Клинический анализ нарушений в системе гемореологии позволил выявить ряд обстоятельств.

Во-первых, необходимо отметить, что клинические проявления гемореологических нарушений у больных инфекционными деструкция-ми легких контрольной группы были диагностированы у 29, 8% больных и явились непосредственной причиной гибели 12 пациентов, что составило 42, 8% от общей летальности среди больных с первичными легочными деструкциями.

Во-вторых, тромботические и тромбоэмболические осложнения от всей совокупности гемокоагуляционных нарушений составили 67, 3% и принесли 75% летальности вследствие гемостазиологичес-ких нарушений в этой группе.

В-третьих, анализ распределения гемостазиологических нарушений в зависимости от стадии легочного нагноения показал, что 50% всех осложнений развилось в стадии острой гнойной деструкции при недренированном гнойном очаге на высоте клинических и лабораторных проявлений эндогенной интоксикации.

Кроме того, у больных септическими легочными деструкциями контрольной группы отчетливо превалировали тромботические и

тромбоэмболические осложнения в катаболической фазе сепсиса, тогда как коагулопатические - в анаболической.

Изучение участия легких в регуляции системы гемореологии позволило установить, что легочной паренхиме, независимо от выраженности хирургического эндотоксикоза, принадлежит важная роль в регуляции реологического потенциала крови, что является одной из важнейших негазообменных функций легких. С увеличением размеров легочной деструкции нарастали и неблагоприятные гемо-реологические изменения. Механизм улучшения функциональных свойств клеточного звена системы регуляции агрегатного состояния крови после ее прохождения через легкие связан с задержкой наиболее функционально активных форм тромбоцитов и эритроцитов со сниженными пластическими характеристиками за счет их адгезии к сосудистому эндотелию с последующим усугублением микроцирку-ляторных нарушений в легком. При этом роль легких как биологического фильтра обеспечивала поступление в артериальную часть сосудистого русла клеток, способных к обратимой агрегации.

Существенное значение в генезе легочно-плевральных деструкции и возникновении осложнений принадлежит системе иммунного реагирования. Исследование иммунного статуса у больных проводили в зависимости от стадии легочно-плевральной деструкции и характера течения легочного нагноения. Особое внимание уделяли такому клиническому состоянию, как хронизация легочно-плевраль-ного нагноения.

Оказалось, что статистически четко очерченной динамики изменения иммунологического звена гомеостаза в зависимости от стадии течения гнойно-деструктивного процесса не отмечалось. Тем не менее, признаки вторичного клеточного и гуморального иммунодефицита были наиболее выраженными в стадии острой гнойной деструкции как у больных с благоприятным в последующем, так и у пациентов с хроническим течением гнойно-деструктивного процесса. Это выражалось в лимфопении, снижении содержания Т- в В-лимфоцитов. Пробы с нагрузочными митогенами свидетельствовали

о нарушении функции лимфоцитов. Эта стадия заболевания характеризовалась относительным увеличением индекса напряжения иммунного ответа и повышенной концентрацией в крови факторов тканевой и клеточной деструкции.

Достоверные отличия между группами больных появлялись по мере хронизации легочного нагноения или разрешения гнойно-деструктивного процесса. Прежде всего, они касались динамики хел-перно-супрессорного взаимоотношения Т-лимфоцитов. Если у больных с благоприятным течением легочной деструкции коэффициент Т-хелперы/Т-супрессоры приближался к нормальньм значениям, то у пациентов с хронической формой абсцесса легкого он превышал норму в 5-6 раз.

Интересные результаты были получены при анализе показателей местного иммунитета в очаге легочной деструкции. Оказалось, что в стадии острого легочного нагноения местный иммунологический статус характеризовался предельно низкими значениями фагоцитоза и клеточных функциональных резервов. Достоверных отличий в этой стадии между больными с благоприятным в последующим исходом и хроническим течением гнойно-деструктивного процесса получено не было. Эти различия появлялись по мере разрешения или хронизации легочного воспаления. Прежде всего, обращала на себя внимание выраженная иммунологическая энергия местного воспаления у больных с клинико-рентгенологическими признаками хронического течения легочной деструкции. Она характеризовалась низким индексом напряжения иммунного ответа, снижением фагоцитарной активности нейтрофилов, супрессорным вариантом иммунного реагирования, снижением количества альвеолярных макрофагов.

Очевидно, что в основе неблагоприятных исходов острых абсцессов (хронизация процесса), а также торпидности течения гангренозных деструкций лежит недостаточность местного иммунитета на фоне гиперэргического характера общего иммунного ответа. При этом формируется звено, замыкающее порочный круг в патогенезе хронических абсцессов : низкие показатели фагоцитарной актив-

ности в зоне деструкции, несмотря на адекватное применение лечебных мероприятий, препятствуют быстрому некролизу и санации очага, а гиперэргический характер общего иммунного ответа способствует аутосенсибилизации и стимулирует избыточную пролиферацию соединительнотканных элементов, являющихся основой хрони-зации нагноения.

Исследование факторов иммунной защиты плеврального экссудата у больных, перенесших пневмонэктомию, позволил установить важное значение местного иммунитета не только при консервативном, но и при оперативном лечении инфекционных деструкций легких. Оказалось, что воспалительный процесс в плевральной полости после пневмонэктомии имеет стадийное течение и характеризуется резким угнетением иммунологической защиты на 1 сутки, восстановлением на 3-5 и повторным угнетением на 8-е сутки. Подтверждением этому являлось снижение киллерной активности, спонтанного розеткообразования и спонтанной миграции нейтрофи-лов в экссудат. Сравнение клинического течения послеоперационного периода и факторов иммунной защиты оперированного гемито-ракса позволило установить самое непосредственное отношение нарушений иммунных свойств плеврального экссудата к возникновению и развитию эмпиемы плевры.

Была установлена важная роль легких в регулировании и изменении уровня функционирования системы иммунного контроля на основании изучения иммунологических показателей артериальной и венозной крови в различных стадиях легочной деструкции. Полученные данные позволяют утверждать, что легким принадлежит важная роль "иммунного фильтра", которая заключается в предупреждении прорыва факторов иммунной агрессии тканевой и клеточной деструкции в резистивную часть сосудистого русла и профилактике иммунных конфликтов в жизненно важных органах и тканях. Оказалось, что нейтрофилы, проходя через зоны микробной агрессии в легочной паренхиме, стимулируются и "настраиваются" на определенный микробный антиген, что и проявляется повышением их ин-

тегральной активности в артериальной крови. Этот факт имеет важный физиологический смысл. Действительно, повышение функциональной активности нейтрофилов в резистивной части сосудистого русла приводит к тому, что непосредственно к пораженным органам и тканям на стадии напряжения функциональной системы детоксика-ции или полиорганной недостаточности поступает кровь с более высоким иммунным потенциалом. В то же время, при улучшении перфузии микроциркуляторного русла и активизации метаболических процессов в зоне периферических тканевых массивов происходит повышение метаболической активности нейтрофилов венозной крови. Это, в свою очередь, приводит к улучшению "иммунной санации" пораженного легкого. Сопоставление факторов иммунного контроля в артериальной и венозной крови в стадии хронизации легочного нагноения показало, что эта стадия соответствует фазе аутосен-сибилизации, иммунной гиперэргии как в резистивной, так и в емкостной частях сосудистого русла.

Выявленные особенности течения эндотоксикоза, реологических и иммунных нарушений в зависимости от стадии легочного нагноения закономерно приводили к необходимости выяснения взаимосвязи и патогенетической взаимозависимости этих синдромов на различных этапах лечения.

Первым этапом ответа явился анализ клинического течения первичных и вторичных гнойно-деструктивных поражений легких контрольной группы с анализом причин летальных исходов. Общая летальность в контрольной группе у больных первичными инфекционными деструкциями легких составила 23,5%, в группе больных септическими деструкциями легких - 34,1%. Прежде всего, обращало на себя внимание то обстоятельство, что прогрессирование эндотоксикоза и развитие полиорганной недостаточности составило 63,4% от общей летальности в группе больных первичными инфекционными деструкциями легких и 61,9% - в группе больных септичес-

Причины смерти больных инфекционными деструкциями легких контрольной группы (п=174)

1 1 Причины смерти 1 1 Количество 1 1 Процент |

1Прогрессирование эндотоксикоза и 1 1

1 полиорганной недостаточности I 26 63,4 |

|Тромбоэмболия легочной артерии 1 6 14,6 |

1Внутриплевральное кровотечение 1 5 12,1 |

]Легочное кровотечение 1 1 2,4 |

1 Желудочно-кишечное кровотечение 1 1 2,4 |

I Инфаркт миокарда 1 2 1 4,8 |

|В С Е Г 0 1 1 1 41 1 100 | 1

кими легочными деструкциями. Остальные причины смерти в обеих группах больных можно непосредственно связать с нарушениями гемостаза и гемореологии. Однако в подавляющем большинстве клинических наблюдений имело место сочетанное прогрессирование эндо-токсикоза и гемореологических нарушений. Часто нарушения в системе гемореологии и гемостаза, являясь непосредственной причиной танатогенеза, проявлялись именно на фоне прогрессирования полиорганной недостаточности.

Причины смерти у больных септическими деструкциями легких контрольной группы (п=85)

1 1 Причины смерти 1 1 Количество 1 1 Процент |

1Прогрессирование эндотоксикоза и 1 1

1 полиорганной недостаточности 1 14 48,2 |

I Септический шок 1 4 13,7 |

1 Тромбоэмболия легочной артерии 1 7 24,1 I

1 Желудочно-кишечное кровотечение 1 2 6,9 |

1Внутриплевральное кровотечение 1 1 3,4 |

1 Инфаркт миокарда 1 1 1 3,4 |

|В С Е Г 0 р 1 1 29 1 100 | I

Очевидно, что приведенные причины летальных исходов условно можно сформировать в три основные группы : летальность вследствие нарастания эндотоксикоза, реологических и иммунологических нарушений.

Кроме того, анализ всего предшествующего материала позволяет утверждать, что каждой стадии течения гнойно-деструктивного процесса в лёгких и плевре соответствует основной синдром, патогенетически определяющий выбор эфферентной терапии. Так, в катаболической фазе сепсиса или стадии острого легочного нагноения основным следует считать синдром эндотоксикоза (и токсине-мии, как его составной части), а иммунные и реологические нарушения - вторичными, метаболически зависимыми от его выраженности.

Это положение подтверждали результаты многофакторного корреляционного анализа между маркерами токсинемии и основными показателями иммунологического и реологического гомеостаза. Кроме того, дополнительную уверенность вторичности иммунных и реологических нарушений от степени выраженности эндотоксинемии придавали результаты проведенного экспериментального изучения влияния стафилококкового эндотоксина на функциональные свойства иммунокомпетентных клеток и клеток системы гемореологии.

Таким образом, стратегическим направлением эфферентной терапии в стадии острой гнойной деструкции должна быть экстракорпоральная детоксикация. Учитывая тот факт, что нарушения в системе гемореологии и иммунитета' в этой стадии являются вторичными, зависимыми от эндотоксикоза, следует полагать, что эфферентная терапия, специфически направленная на их коррекцию в этой стадии, не будет иметь должного эффекта. В то же время, при купировании эндотоксикоза, торпидности течения легоч-но-плеврального нагноения с тенденцией к его хронизации основной стратегической линией экстракорпоральной гемокоррекции является реологическая и иммунологическая коррекция. Если экстракорпоральная детоксикация является операцией реаниматологичес-

кой направленности, применительно к перфузиологии критических состояний, то реокоррегирующие и иммунокоррегирующие вмешательства в большинстве своем можно рассматривать как плановые гемо-коррегирующие операции. Анализ предшествующего материала убеждает в том, что экстракорпоральная реокоррекция должна проводиться по двум направлениям - воздействии на плазменную и клеточную составляющую системы регуляции агрегатного состояния крови. Иммунокоррегирующие перфузии должны быть ориентированы на коррекцию системного и местного (эндобронхиального и внут-риплеврального) иммунитета.

Таким образом, превалирование того или иного гомеостати-ческого синдрома с позиций его патогенетической доминанты в различные стадии течения инфекционной деструкции легкого и должно определять конкретную лечебную направленность экстракорпорального перфузиологического пособия - детоксикацию, иммунологическую и реологическую коррекцию.

Больные, которым проводили экстракорпоральную детоксикацию, в зависимости от исходной степени тяжести и применяемого вида экстракорпорального пособия были разделены на 4 группы : 1А и 1Б - больные соответственно средней степени тяжести-тяже-лое и тяжелое-крайне тяжелое, в лечении которых использовали операции плазмообмена; 2А и 2Б - пациенты, дифференцированные по тому же принципу, которым выполняли комбинированную экстракорпоральную детоксикацию в виде плазмообмена, плазмосорбции и гемоксигенации на фоне целенаправленной предперфузионной подготовки.

Оказалось, что изолированный плазмообмен обладает недостаточной клинико-лабораторной эффективностью, которая, прежде всего, зависит от исходной степени тяжести больных и. выраженности эндотоксикоза. У больных, находящихся в состоянии средней степени тяжести, плазмообмен обладал отчетлив™ положительным воздействием на основные гомеостатические показатели. Это проявлялось в улучшении функционирования системы детоксикации и

кислородтранспортной системы, снижении уровня системной воспалительной реакции. Отмечалось статистически достоверное снижение интегральной токсичности крови, преимущественно за счет плазменной составляющей с достоверным снижением редукционной активности эритроцитов. Однако это улучшение носило отсроченный характер. Непосредственно же после плазмообмена происходило транзиторное нарастание интегральной токсичности крови, несмотря на статистически достоверное снижение ее в пределах экстракорпорального контура. Повышение содержания маркеров токсемии совпадало с отчетливым улучшением периферической перфузии.

В то же время у больных, находящихся в тяжелом-крайне тяжелом состоянии и стадии полиорганной недостаточности течения эндотоксикоза, выполнение плазмообмена приводило к ухудшению клинического состояния пациентов с отчетливым нарастанием токсемии в ближайшем постперфузионном периоде и ухудшением функционирования системы детоксикации. Постперфузионное увеличение токсемии также регистрировалось на фоне улучшения перфузии мик-роциркуляторного русла.

Анализ результатов клинической эффективности плазмообмена в обеих группах больных и их сопоставление с данными по изменению показателей токсемии, системы транспорта кислорода и функционирования системы детоксикации позволили прийти к выводу, что основной причиной неудач и осложнений после выполнения изолированного плазмообмена является "разблокирование" зон микроциркуляции тканевых массивов и легочной паренхимы и поступление в магистральный кровоток токсинов и продуктов недоокисленного метаболизма на фоне исходно скомпрометированной функциональной системы детоксикации. Постперфузионная "артифициальная" токси-немия у больных 1А группы являлась транзиторной и быстро купировалась функциональной системой детоксикации в ближайшем постперфузионном периоде. В то же время проведение плазмообмена на фоне развившейся полиорганной несостоятельности приводило к тому, что скомпрометированная в функциональном отношении система

детоксикации не могла справиться с постперфузионной токсемией, что приводило к нарастанию эндотоксикоза и развитию полиорганной несостоятельности.

Полученные данные послужили основанием для пересмотра тактики экстракорпоральной детоксикации у больных инфекционными деструкциями легких, особенно находящихся в - стадии полиорганной несостоятельности.

Во-первых, был введен, как обязательный, элемент предпер-фузионной подготовки больного. Целью этого пособия являлось создание искусственной "навязанной" токсемии непосредственно перед выполнением детоксицирующей перфузии для повышения ее эффективности. Предперфузионная подготовка обеспечивала выведение токсических веществ из межуточной ткани за счет изменения градиента осмотической концентрации и онкотического давления на границе раздела водных секторов. Проведенные исследования показали, что выполнение предперфузионной подготовки позволяло существенно повысить уровень маркеров токсемии в результате дренирования межклеточного пространства.

Во-вторых, был изменен сам характер экстракорпорального пособия. Был использован принцип комбинированного воздействия на гемический компонент эндотоксикоза. Он заключался в сочетании элиминации, сорбции и биотрансформации токсинов в рамках единого перфузионного модуля. Такому варианту перфузии соответствовало применение плазмообмена, плазмосорбции и гемоксигена-ции. Проведенные исследования маркеров токсемии в различных частях экстракорпорального контура показали более выраженную эффективность разработанного экстракорпорального пособия по сравнению с традиционньм плазмообменом.

С учетом указанных изменений, реализация усовершенствованного подхода к тактике эфферентной терапии в комплексном лечении инфекционных деструкций легких была осуществлена у 64 больных. Оказалось, что проведение комбинированной детоксикации на фоне предперфузионной подготовки у больных в состоянии

средней степени тяжести-тяжелом приводит к более быстрому и выраженному клинико-лабораторному эффекту, чем применение изолированного плазмообмена. При этом не отмечалось развития ранне-

Причины летальности у больных, в лечении которых применялась экстракорпоральная детоксикация (п=162) и контрольной группы (п=259) (абсолютное число/процент)

1 I Причины смерти 1 1 I Контрольная| 1 группа | 1 | Группа 1 I Группа 2 |

Шрогрессирование эндо- 1 1 1 1

токсикоза и полиорган- 1 40(15,4) | 10(10,1) 2(3,1) |

|ной несостоятельности 1 1

1 Пневмония единственно- 1 4(1,5) | 3(3,1) 3(4,7) |

го легкого 1 1

I Тромбоэмболия легочной 1 13(5,0) | 3(3,1) 3(4,7) |

1 артерии 1 1

1Внутриплевральное 1 6(2,3) | 3(3,1) 2(3,1) I

I кровотечение 1 1

I Легочное кровотечение 1 1(0,4) | - |

1 Желудочно-кишечное 1 1

I кровотечение 1 1(0,4) | - |

I Инфаркт миокарда 1 3(1,1) | 1(1,1) |

I Острая сердечно-легоч- 1 - 1 4(4,1) 1(1,6) |

ная недостаточность 1 1 1 |

|В С Е Г 0 | 1 1 1 68(26,3) | | | 24(24,4) 10(15,6) | |

го постперфузионного синдрома рециркуляции.

У больных, находящихся в тяжелом-крайне тяжелом состоянии, у которых нарушения гомеостаза характеризовались как стадия напряжения функциональной системы детоксикации - полиорганная несостоятельность течения -эндотоксикоза, выполнение плазмообмена с плазмосорбцией и гемоксигенацией на фоне предперфузионной подготовки способствовало более эффективной коррекции эндотоксикоза.

Сравнение двух тактических подходов к экстракорпоральной детоксикации убеждает, что и в том. и в другом случае изначальной точкой приложения перфузии является токсемия, снижение ко-

торой оптимизирует функционирование системы детоксикации. Однако тактический подход, основанный на комбинированном воздействии на гемический компонент эндотоксикоза на фоне максимального инфузионного дренирования токсического пула межуточной ткани является более эффективным. Очевидно, что летальность вследствие прогрессирования эндотоксикоза и полиорганной несостоятельности в общей структуре летальных исходов контрольной группы составила 58,8%. Применение экстракорпоральных способов детоксикации позволило снизить эту причину летальных исходов до 35,2% среди всех причин танато генеза. Однако, в целом существенной разницы в частоте летальных исходов среди больных контрольной группы и пациентов, получавших в качестве экстракорпоральной детоксикации плазмообмен (группа 1) выявлено не было. Этот факт не вызывает особого удивления. Действительно, как было показано, изолированный плазмообмен не обладает эффективностью в стадии полиорганной несостоятельности течения эндотоксикоза, а наоборот, даже ухудшает общеклиническое состояние больных. Между тем, именно полиорганная несостоятельность является той стадией эндотоксикоза, в которой запускаются механизмы танатогенеза. В то же время применение комбинированной эфферентной терапии с предперфузионной подготовкой позволило достоверно снизить общую летальность до 15,6%. Более того, даже кли-■ ническое сравнение в пределах групп, различаемых лишь по тактике эфферентной терапии показало убедительное преимущество комбинированной экстракорпоральной детоксикации.

Особого внимания заслуживает вопрос о степени санации ле-гочно-плеврального гнойника перед проведением экстракорпоральной детоксикации. Анализ осложненного течения ближайшего постперфузионного периода и два случая летальных исходов непосредственно после перфузии на начальных этапах работы убеждают в том, что наличие недренированного гнойного очага должно считаться абсолютным противопоказанием к проведению экстракорпоральной детоксикации. Выполнение перфузии в этой ситуации может

приводить к дренированию очага деструкции через гемический сектор вплоть до развития инфекционно-токсического шока. Это положение особенно касается больных с гангренозными абсцессами при отсутствии пиогенной капсулы и четких рентгенологических признаков демаркации очага.

Изучение гемореологического эффекта экстракорпоральной де-токсикации позволило установить неоднозначное влияние того или иного вида перфузионного пособия в стадии острой гнойной деструкции на гемореологии. Оказалось, что ранний постперфузионный период, независимо от вида легочно-плевральной деструкции и характера экстракорпоральной детоксикации, протекает с разнонаправленной динамикой плазменного и клеточного звеньев системы гемореологии. Если непосредственно после перфузии отмечалась регрессия синдрома повышенной вязкости крови, то морфофункцио-нальные характеристики эритроцитов и тромбоцитов по окончании операции знаменовались наиболее выраженными неблагоприятными изменениями. В результате дополнительно проведенных исследований гемореологических показателей в различных точках экстракорпорального контура и в разные сроки постперфузионного периода удалось установить, что изменения вязкостных характеристик крови связаны прежде всего с экстракорпоральным удалением грубо-дисперстных фракций белка, фибриногена и продуктов его деградации, дополнительной их элиминацией на сорбенте, гепаринизацией и гемодилюцией.

Было установлено, что изменения клеточной составляющей системы гемореологии тесно коррелируют с динамикой маркеров токсемии в ближайшем постперфузионном периоде, а ухудшение мор-фофукциональных характеристик эритроцитов и тромбоцитов связано с постперфузионным разблокированием микроциркуляции и поступлением клеток с нарушенными агрегационными и пластическими характеристиками в системный кровоток. С другой стороны, оказалось. что сама экстракорпоральная циркуляция крови способствует нарушению клеточных функциональных характеристик при

увеличении длительности перфузии и гибридном построении экстракорпорального модуля. Очевидно, что гемореологический эффект экстракорпоральной детоксикации необходимо рассматривать как второстепенный, связанный прежде всего с регрессией эндотокси-коза и токсинемии как главных факторов, патогенетически определяющих гемореологические нарушения. Полученные данные явились дополнительным доказательством бесперспективности попыток улучшения реологических свойств крови в результате ее внеорганиз-менной обработки без предварительной детоксикации на высоте клинических проявлений эндотоксикоза. Более того, изолированная экстракорпоральная реокоррекция в этой ситуации может привести к развитию выраженного синдрома рециркуляции и углублению токсемии на фоне блокированной функциональной системы детоксикации.

Как было установлено ранее, оптимальной точкой приложения направленной экстракорпоральной реокоррекции должна быть стадия хронизации легочно-плеврального нагноения с синдром тромбофилии при купированном эндотоксикозе при условии обязательного дренирования очага гнойной деструкции. Кроме того, исходным требованием для разработки реологически направленного экстракорпорального пособия являлась необходимость внеорганизменной коррекции как плазменной, так и клеточной составляющей системы гемореоло-гии. При этом обязательным условием проведения перфузии являлась минимальная травма клеток в экстракорпоральном контуре, пролонгированный реокоррегирующий эффект операции и возможность проведения кратных перфузий с минимальным интервалом между ними с целью потенцирования конечного лечебного эффекта. Всем этим условиям удовлетворяло разработанное комбинированное перфузион-ное воздействие в виде сочетания плазмообменов экстракорпорально модифицированной аутоплазмой в сочетании с тромбоцитафере-зом.

Клиническому внедрению этого варианта экстракорпоральной реокоррекции предшествовал этап стендовых испытаний криообрабо-

тайной и сорбированной аутоплазмы по факторам биологической полноценности и патогенности. Оказалось, что удаление криопре-ципитата приводит к уменьшению фибриногена, ЦИК, грубодиспер-стных фракций белка и значительному снижению вязкостных характеристик плазмы при допустимом понижении концентрации белка и альбумина.

В соответствии с перечисленными выше показаниями экстракорпоральная реокоррекция была выполнена 39 больным инфекционными деструкциями легких в процессе консервативного лечения и 15 больным, оперированным на легких и плевре. Оказалось, что проведение первой операции - плазмафереза в условиях интраопе-рационной гемодилюции и гепаринизации - приводило к отчетливому снижению вязкости цельной крови и плазмы, уменьшению степени агрегации эритроцитов и выраженности фибриногенемии. Выполнение через 1-2 суток плазмотромбоцитафереза с использованием в качестве трансфузионной среды плазмовозмещения криообработанной и сорбированной аутоплазмы позволило получить выраженный и пролонгированный эффект во всех звеньях системы гемореологии без достоверного снижения количества циркулирующего белка.

Гемореологическую эффективность предложенного варианта перфузионного пособия удалось подтвердить при помощи методики радиоизотопного перфузионного сканирования легких у 5 больных до и после реокоррегирующих операций. У всех больных было отмечено отчетливое улучшение кровоснабжения "немых" до этого участков легкого, особенно в области очага деструкции. Более того, было установлено, что экстракорпоральная элиминация гру-бодисперстных фракций белка и гиперактивных клеток приводила не только к улучшению микроциркуляции в легочной паренхиме и расширению площади активного контакта крови с легким, но и вызывало его функциональную перестройку, повышая способность легочной ткани к регуляции агрегатного состояния крови, улучшение перфузии перифокальных зон легочной деструкции приводило к улучшению доставки лекарственных препаратов и иммунокомпетентных клеток к

очагам воспаления, способствуя профилактике его хронизации.

Тактика предоперационной реокоррекции несколько отличалась от таковой при консервативном лечении больных.

Во-первых, курс экстракорпоральной реокоррекции старались завершить не менее, чем за 3 суток до планируемого вмешательства на легких и плевре.

Во-вторых, получаемую во время последней перфузии плазму после соответствующей криообработки и сорбции переливали во время операции и в ближайшем послеоперационном периоде. Кроме того, получаемый аутологичный тромбоцитоконцентрат (14-16% циркулирующих тромбоцитов) подвергали програмному криоконсервиро-ванию в условиях жидкого азота. В день проведения операции ау-тологичные тромбоциты размораживали и использовали в программе инфузионно-трансфузионной терапии во время операции.

Клиническая логика такого применения аутологичных гемоком-понентных сред объяснялась следующими обстоятельствами. Во-пер--вых, применение аутологичной плазмы с улучшенными реологическими характеристиками позволяло осуществлять надежную профилактику синдрома "гомологичной крови" при возмещении кровопотери, отказаться от применения донорских белоксодержащих препаратов и целенаправленно воздействовать на плазменную гемореологическую составляющую в ближайшем послеоперационном периоде. Во-вторых, использование аутологичных гиперактивных тромбоцитов непосредственно во время оперативного вмешательства, особенно сопровождающегося техническими трудностями во время выделения легкого при выраженном легочно-плевральном ошвартовании, давало возможность рассчитывать на усиление гемостатического потенциала оперированного гемиторакса и снижение темпа дренажных потерь в послеоперационном периоде.

Полученные клинико-лабораторные результаты позволяют утверждать, что предоперационную реокоррекцию можно рассматривать также как фактор профилактики послеоперационных тромбоэмболи-ческих и гемокоагуляционных нарушений. Действительно, сравнение

гемореологического статуса перед операцией 47 больных контрольной группы и больных, получавших курс экстракорпоральной рео-коррекции, убеждает, что у последних предоперационный геморео-логический фон был более благоприятным. Результаты гемореологи-ческих исследований в ближайшем послеоперационном периоде в сравниваемых группах больных также позволяли судить о преимуществе предоперационной экстракорпоральной реокоррекции. Действительно. наиболее "тромбоопасным" периодом послеоперационной болезни считаются 3-5 сутки. Именно в эти временные интервалы в группе больных, получавших экстракорпоральную реокоррекцию, отмечали достоверное улучшение агрегационных свойств эритроцитов и тромбоцитов, пластичности эритроцитарных мембран, вязкостных характеристик крови. Такая гемореологическая картина после резекции легкого была обусловлена не только предоперационной рео-коррекцией. но и послеоперационным применением аутологичной криосорбированной плазмы с улучшенными реологическими характеристиками.

В то же время интраоперационное применение аутологичного тромбоцитоконцентрата позволяло надежно протезировать систему гемостаза и уменьшить отрицательное воздействие на нее факторов хирургической агрессии. Убедительным доказательством этому служило уменьшение темпа дренажных потерь после резекции легких у больных, получавших предоперационную реокоррекцию.

Вместе с тем следует признать, что экстракорпоральные методы обработки крови с целью реокоррекции необходимо рассматривать лишь как один из этапов программы профилактики и лечения гемореологических нарушений, куда входит рациональная санация очагов гнойной деструкции, ранняя активизация больных, адекватная инфузионно-трансфузионная терапия, кардиотонизирующая терапия, полноценное восполнение энергетических и пластических потребностей. В то же время сочетанное применение плазмообменов экстракорпорально модифицированной аутологичной плазмой в сочетании с тромбоцитаферезом можно рассматривать как способ неот-

ложной реокоррекции, когда используемые лабораторные методы контроля реологического статуса больного позволяют трактовать его состояние как "тромбоопасное".

Одной из важнейших систем жизнеобеспечения организма является система иммунного контроля, которая обеспечивает распознавание и первичную фиксацию не только генетически чужеродного материала, но и аутогенных продуктов тканевого и клеточного детрита. Иммунная система является неотьемлемой частью функциональной системы детоксикации. Но иммнунологические нарушения у больных инфекционными деструкциями легких являются вторичньми, метаболически зависимыми от выраженности эндотоксикоза и токси-немии. Это положение, установленное ранее при определении стадийности изменений гомеостаза у больных острыми легочными деструкциями и патогенетическом обосновании дифференцированного применения экстракорпоральной гемокоррекции, получило дополнительное подтверждение при изучении реакции системы иммунитета на проведение экстракорпоральной детоксикации. Оказалось, что иммунозависимый эффект изолированной или комбинированной деток-сицирующей перфузии в первую очередь связан именно с выраженностью детоксицирующего воздействия экстракорпоральной операции.

Однако нарушения иммунного гомеостаза при гнойно-деструктивных процессах в легочной ткани на определенных этапах развития заболевания могут являться определяющими. Прежде всего, это положение касается таких клинических ситуаций, как хронизация легочного нагноения и торпидное течение легочной деструкции с тенденцией к внутрилегочной генерализации, когда особое внимание следует уделять состоянию местного (эндобронхиального) иммунитета.

Комбинированная экстракорпоральная иммунокоррекция была выполнена у 48 больных инфекционными деструкциями легких в процессе консервативного лечения. Построение перфузионного контура предусматривало сочетание лейкоцитафереза и спленоплазмоперфу-

зии. Такой вариант проведения перфузии давал следующие преимущества.

Во-первых, выполнение спленоплазмоперфузии в условиях ги-перэргического системного иммунного ответа, снижая травматич-ность биоперфузионного воздействия на основе гетерогенной селезеночной ткани, позволяла решить задачу нормализации общего иммунитета и снижения аутосенсибилизации организма.

Во-вторых, местное (внутриполостное) введение получаемого во время перфузии лейкоцитоконцентрата после его предварительной экстракорпоральной активации давало возможность направленного воздействия на трахеобронхиальный иммунитет на основе ау-тологичной среды.

Анализ полученных клинико-лабораторных данных показал, что лечебный эффект иммунокоррегирующих перфузий складывается из комбинированного воздействия на систему общего и местного иммунитета. Первый обусловлен аферезом иммунокомпетентных клеток из области активной циркуляции с воздействием на клеточное звено системы иммунной защиты и спленоплазмоперфузией с сочетанным влиянием на систему гуморального и клеточного иммунитета. При этом спленоплазмоперфузия являлась более физиологичной операцией, чем перфузия цельной крови через ксеноселезенку за счет меньшей травмы форменных элементов крови при сохранении общего иммунокоррегирующего эффекта. Очевидно, что модулирующее воздействие на систему общего иммунитета спленоплазмоперфузии и лейкоцитафереза проявляется в повышении супрессорного типа реагирования лимфоцитов, направленного на локализацию источника инфекции, что физиологически обусловлено и целесообразно при купировании катаболической фазы легочно-плеврального нагноения.

Направленность ответа системы местного иммунитета при эн-добронхиальном введении аутологичных активированных лейкоцитов носила противоположный характер и протекала по гиперергическо-му типу' через активацию иммунного реагирования с подавлением местной супрессорной активности и более выраженной стимуляцией

системы фагоцитоза. Гиперергическая местная иммунная реакция с увеличением фагоцитарной активности нейтрофилов вела к улучшению "иммунной санации" пристеночных зон абсцесса.

Проведение экстракорпоральной иммунокоррекции у оперированных больных имела свои особенности, которые заключались в преимущественной ориентации на профилактику развития эмпиемы плевры после пневмонэктомии за счет внутриплеврального введения аутологичного криоконсервированного лимфоцитоконцентрата. Все больные, которым выполняли экстракорпоральную иммунофарма-котерапию, перед операцией имели высокий риск развития эмпиемы плевры ввиду опасности интраоперационного гнойного обсеменения плевральной полости.

Оказалось, что вцутриплевральное введение активированных аутологичных иммунокомпетентных клеток приводит к их адгезии к стенкам плевральной полости, что ведет к избирательному воздействию на зоны тканевого детрита и области вегетации микроорганизмов париетальной плевры оперированного гемиторакса, которые оказываются малодоступными обычным способам санации плевральной полости. Прямым подтверждением адекватности выбранной экстракорпоральной тактики являлись клинические результаты течения постпневмонэктомического периода. Так, из 41 больного с высоким предоперационным риском развития эмпиемы плевры, она имела место лишь у 3 больных. Однако только у одного из них эмпиема протекала без бронхо-плевральной несостоятельности на фоне свернувшегося гемоторакса, а у остальных она развилась на фоне несостоятельности швов культи бронха.

ВЫВОДЫ

1. В стадии острой гнойной легочной деструкции основным синдромом, патогенетически определяющим стратегию эфферентной терапии, является синдром эндотоксикоза. Реологические и иммунологические нарушения в этой стадии являются вторичными, мета-

болически зависимыми от выраженности эндотоксикоза и токсине-мии. При стихании катаболических проявлений гнойно-деструктивного процесса, торпидном течении легочного нагноения, тенденции к его хронизации и внутрилегочной генерализации процесса основной точкой приложения экстракорпоральной гемокоррекции являются реологические и иммунологические нарушения.

2. Эндотоксикоз у больных инфекционными деструкциями легких в своем развитии проходит три клинико-лабораторных стадии : изолированной токсемии, напряжения функциональной системы де-токсикации и полиорганной несостоятельности.

3. Гемореологические нарушения при острых легочных нагноениях обусловлены изменениями как в плазменном, так и в клеточном компонентах системы гемореологии. Они имеют наибольшую выраженность в стадии острой легочной деструкции и связаны с осложненным течением заболевания.

4. Изменения в системе иммунного контроля имеют разнонаправленную динамику в зависимости от стадии легочного нагноения. В стадии хронизации они характеризуются гиперергическим характером общего иммунного ответа и анергическим - в очаге легочной деструкции. Нарушение иммунной резистентности экссудата оперированного гемиторакса после пневмонэктомии является фактором риска в развитии эмпиемы плевры.

5. Легким при их гнойной деструкции принадлежит важная роль в сдерживании прогрессирования эндотоксикоза, реологических и иммунологических нарушений. Эти свойства легочной паренхимы являются следствием не столько механической фильтрации крови в легком, сколько результатом их функциональной перестройки. Нарушения метаболических функций легких при прогрессиро-вании эндотоксикоза проявляются раньше, чем изменение их газообменной функции.

6. Детоксицирующей операцией выбора является комбинированная перфузия в виде плазмообмена, плазмосорбции и малопоточной гемоксигенации, проводимой на фоне предперфузионной подготовки

и высоте артифициальной токсемии в результате разблокирования микроциркуляторного русла. Проведение изолированного плазмооб-мена у больных инфекционными деструкциями легких обладает недостаточной эффективностью и таит в себе опасность развития постперфузионного синдрома рециркуляции.

7. Реокоррегирующей операцией выбора является комбинированная перфузия в виде плазмообмена экстракорпорально модифицированной и сорбированной аутоплазмой в сочетании с тромбоцита-ферезом, позволяющая целенаправленно воздействовать на плазменную и клеточную составляющие системы гемореологии. Раздельное применение аутологичной экстракорпорально модифицированной плазмы и аутологичного тромбоцитоконцентрата во время резекции легкого и в послеоперационном периоде дает возможность дифференцированно воздействовать на гемореологию и гемостаз и снизить количество гемореологических осложнений.

8. Иммунокоррегирующей операцией выбора является сочетание спленоплазмоперфузии и лейкоцитафереза с последующим местным (эндобронхиальным и внутриплевральным) применением активированного аутологичного лейкоцитоконцентрата. Такая тактика воздействия на факторы местной иммунологической защиты приводит к улучшению иммунологической санации полости абсцесса и профилактике развития эмпиемы плевры после пневмонэктомии.

9. Дифференцированное применение разработанных вариантов экстракорпоральной гемокоррекции на различных этапах лечения инфекционных деструкций легких привело к снижению летальности с 26,3% до 15,6%.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Показаниями к проведению экстракорпоральной детоксика-ции у больных острыми инфекционными деструкциями легких являются стадия напряжения функциональной системы детоксикации течения эндотоксикоза, катаболическая фаза сепсиса с легочно-плев-

ральными осложнениями, отсутствие эффекта от традиционной де-зинтоксикационной терапии.

2. Противопоказаниями к проведению экстракорпоральной де-токсикации являются : наличие недренированного очага легоч-но-плеврального нагноения, неустойчивый гемостаз в области оперативного вмешательства или очага деструкции, нестабильность гемодинамики в условиях инотропной поддержки миокарда.

3. Операцией выбора детоксицирующей направленности у больных инфекционными деструкциями легких является комбинация плаз-мообмена (объемом 0,8 1,0 ОЦП с возмещением свежезамороженной плазмой в сочетании с растворами альбумина) с плазмосорбцией (объемом 1 ОЦП на неселективных гемосорбентах актилен, ФАС, СКН-2К) на фоне малопоточной мембранной гемоксигенации. Оптимальным способом проведения перфузии является вено-венозное подключение экстракорпорального контура.

4. С целью профилактики постперфузионного синдрома рециркуляции детоксицирующие перфузии необходимо проводить после предперфузионной подготовки, направленной на разблокирование микроциркуляторного русла и создание предперфузионной токсемии.

5. Показанием к проведению экстракорпоральной реокоррекции является синдром тромбофилии, тенденция к внутрилегочной генерализации процесса, нарастание неблагоприятных гемореологичес-ких изменений перед резекцией легкого, отсутствие эффекта от традиционной реокоррегирующей терапии.

6. Проведение экстракорпоральной реокоррекции заключается в комбинировании плазмообменов экстракорпорально модифицированной и сорбированной аутоплазмой (40-50% ОЦП) с тромбоцитафере-зом (14-16% объема циркулирующих тромбоцитов).

7. Показанием к экстракорпоральной иммунокоррекции является тенденция к хронизации легочного нагноения, внутрилегочная генерализация процесса, высокий риск развития эмпиемы плевры после пневмонэктомии, состояние перед эндобронхиальной окклюзией по поводу стойкого легочно-плеврального сообщения.

8. Проведение экстракорпоральной иммунокоррекции заключается в проведении спленоплазмоперфузии (30-40% ОЦП) с лейкоци-таферезом (18-20% объема циркулирующих лейкоцитов) с последующим дробным эндобронхиальным или однократным внутриплевральным введением аутологичных криоконсервированных экстракорпорально активированных лейкоцитов.

9. Противопоказанием к проведению экстракорпоральной рео-коррекции и иммунокоррекции является катаболическая фаза легоч-но-плеврального нагноения из-за опасности развития синдрома рециркуляции и усугубления клеточного иммунодефицита.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Плазмаферез в комплексе лечения больных острьм хирургическим сепсисом // Тез.докл. Всесоюзной конференции по сепсису. -Тбилиси. -1990, т. 2. -С. 123-125 (в соавт. с С.А.Шалаевым).

2. Влияние триофена на агрегационные свойства тромбоцитов // Бюл.эксперимент.биологии и медицины.-1990, N10.-С. 395-396 (в соавт. с А.Н.Тулуповым).

3. Трансфузии лейкоцитов в комплексном лечении острых легочных нагноений // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. -1990, N11. -С52-56 (в соавт. с С. А.Шалаевым).

4. Хирургическое лечение инфекционных деструкций легких у взрослых // Тез.докл. 11-й научной конференции молодых ученых и специалистов академии.-Л.,1990.-С.63.

5. О коррекции гемоагрегатологических нарушений у больных с гнойно-септическими осложнениями огнестрельных ранений груди // Тез.докл. научной конференции "Анатомо-физиологические и па-томорфологические аспекты микрохирургии и огнестрельной травмы". -Л. , 1990. -Б. и. -С. 130.

6. Изменение тромбоцитарного гемостаза у больных острыми нагноениями легких и плевры // 3-ий Всесоюзный съезд гематологов и трансфузиологов.-М.,1991.-С.640 (в соавт. с С.А.Шалаевым).

7. Гемореологические нарушения у больных сепсисом и их коррекция // Тез.докл. 3-го Всесоюзного съезда гематологов и трансфузиологов.-М., 1991.-С.628-629 (в соавт. с А. Н. Тулуповым).

8. Лейкотрансфузии в лечении сепсиса // Вестник хирургии. -1991.-т.146,N6.-С.72-76 (в соавт. с А. Н. Тулуповым).

9. Методы экстракорпоральной детоксикации в лечении больных острыми гнойно-деструктивными и септическими поражениями легких и плевры // Тез.докл.Всесоюзной научной конференции "Огнестрельная рана и раневая инфекция".-Л.. 1991.-С.212-214 (в со-авт. с Г.С.Чепчеруком).

10. Сравнительная оценка эффективности восполнения операционной кровопотери различными эритроцитсодержащими средами при операциях на легких // Тез.докл. научн.конференции "Проблемы торакальной хирургии".-Л.,1991.-С.122-124 (в соавт. с Ю.Н.Шаниным) .

И. Опыт лечения инфекционных деструкций легких // Тез.докл. научн.конференции "Проблемы торакальной хирургии". -С. -Пб. , 1991. -С. 59-60 (в соавт. с С.А.Шалаевым).

12. Гемореологические аспекты использования лечебного плаз-мафереза и малопоточной гемоксигенации в комплексном лечении больных острыми инфекционными деструкциями легких // Тез.докл. Всесоюзной конференции "Огнестрельная рана и раневая инфекция".-Л., 1991.-С.214-216 (в соавт. с С.А.Шалаевым).

13. Противовирусная клеточная резистентность при остром сепсисе // Вестник хирургии.-1991.-т.146,N4.-С.26-27 (в соавт. с А.Н.Тулуповым).

14. 15-летний опыт лечения инфекционных деструкций легких // Тез.докл. Всесоюзной конференции "Огнестрельная рана и раневая инфекция". -Л. , 1991. -С. 216-217 (в соавт. с С.А.Шалаевым).

15. Гемореологические критерии прогнозирования и контроля эффективности лечения острых деструктивных поражений легких // Тез.докл. Всесоюзной конференции "Огнестрельная рана и раневая инфекция".-Л., 1991.-С.211-212 (в соавт. с Г.С.Чепчеруком).

16. Гемореологические аспекты гнойно-септических осложнений при повреждениях груди // Тез.докл. Всесоюзной конференции "Актуальные проблемы множественных и сочетанных травм".-Л.,1992.-С.203-204 (в соавт. с С.А.Шалаевым).

17. Роль легочной паренхимы в регуляции функциональных свойств тромбоцитов при острых септических поражениях легких // Вестник хирургии.-1992.-т.149, N11-12.-С. 291-299 (в соавт. с

С. А. Шалаевым).

18. Лечебный плазмаферез в гнойно-септической хирургии // Гематол. и трансфузиол.-1992, N7-8.-С. 30-34 (в соавт. с С. А. Шалаевым) .

19. Оптимизация эфферентных методов в терапии инфекционных деструкций легких и плевры // Тез.докл. 3 Национального конгресса по болезням органов дыхания.-С.-Пб.-1992.-С. 788.

20. Опыт лечения хронического гнойного бронхита аутологич-ным лейкоцитоконцентратом // Тез.докл. 3 Национального конгресса по болезням органов дыхания.-С.-Пб.-1992.-С.265 (в соавт. с С.Г.Киреевым).

21. Мегакариоцитопоэз у больных острыми инфекционными дест-рукциями легких // Клиническая медицина.-1992, N2.-С. 44-45 (в соавт. с С. А. Шалаевым).

22. Некоторые аспекты функциональной активности моноцитов при острых инфекционно-деструктивных заболеваниях легких // Тез.докл. 12-й научной конференции молодых ученых и специалистов академии.-С.-Пб.-1992.-С.27 (в соавт. с В.И.Поповым).

23. Интенсивный плазмаферез : осложнения и профилактика // Клиническая медицина.-1992, N2.-С.49-50 (в соавт. с К. Я. Гуреви-чем).

24. Роль противовирусной клеточной резистентности у больных острыми инфекционными деструкциями легких // Тез. докл. 12-й научной конференции молодых ученых и специалистов академии. -С. -Пб. -1992. -С. 3.

25. Лечебный плазмаферез и экстракорпоральная малопоточная гемоксигенация в комплексном лечении больных острыми гнойно-септическими поражениями легких и плевры // Вестник хирургии. -1993. -т.150,N1-2. -С.86-89 (в соавт. с С.А.Шалаевым).

26. Эфферентные методы в лечении больных инфекционными деструкциями легких и плевры // Экстракорпоральная детоксикация и гемокоррекция в клинической практике. Труды ВМА.-С.-Пб., 1993.-Т. 233. -С. 56-61.

27. Экстракорпоральная реокоррекция в комплексном лечении острых инфекционных деструкций легких и плевры // Международные медицинские обзоры.-1993, N2. -С.101-104.

28. Экстракорпоральная коррекция нарушений агрегатного сос-

тояния крови у больных острыми инфекционными деструкциями легких и плевры // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. -1993,N3.-С.47-49.

29. Регионарное применение лейкоцитарных клеточных компонентов в комплексном лечении острых гнойно-деструктивных заболеваний легких // Отчет по теме НИР.-1993.-47 с. (в соавт. с С.А.Шалаевым).

30. Детоксицирующие перфузии в гнойно-септической хирургии легких и плевры // Актуальные проблемы патофизиологии критических состояний.-С.-Пб.,1993. -С. 80.

31. Принципы перфузионного лечения критических состояний в торакальной хирургии // Международные медицинские обзоры. -1994, N5.-С.309-311.

32. Экстракорпоральные методы гемокоррекции в комплексной интенсивной терапии пневмонии единственного легкого // Тез.докл. Международного симпозиума "Эндогенные интоксикации" .-С.-Пб.,1994.-С.99-101.

33. Экстракорпоральные детоксицирующие перфузии в комплексном лечении острых инфекционных деструкций легких и плевры // Тез.докл. Международного симпозиума "Эндогенные интоксикации" . -С. -Пб., 1994.-С.171-172.

34. Применение экстракорпоральной гемокоррекции для лечения осложнений у пострадавших с тяжелой травмой // Тез.докл. Второй конференции Московского общества гемафереза.-М.,1994.-С. 16 (в соавт. с А.М.Поповичем).

35. Перфузиологические операции детоксицирующей направленности в комплексном лечении инфекционных деструкций легких и плевры // Тез.докл. Второй конференции Московского общества гемафереза. -М., 1994.-С.17.

36. Реокоррегирующие перфузии в комплексном лечении острых инфекционных деструкций легких и плевры // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия.-1994,N3.-С.53-55.

37. Эндотоксинемия как фактор патогенеза тромбоцитопатий у больных острыми инфекционными деструкциями легких // Вестник хирургии.-1994.-т.152,N5-6.-0.12-16 (в соавт. с С.А.Шалаевым).

38. Системная и регионарная экстракорпоральная иммунокор-рекция при гнойных заболеваниях легких // Пульмоноло-

гия.-1994,N2.-С.59-62.

39. Дегоксицирующая функция легочной паренхимы у больных с острыми инфекционными деструкциями легких // Анестезиология и реаниматология.-1994,N2. -С. 18-19.

40. Стендовое и экспериментальное изучение хроматомембран-ного способа оксигенации крови // Тез. докл. Международного симпозиума "Эндогенные интоксикации". -С. -Пб.,1994.-С.171.

41. Дифференцированное применение экстракорпоральных перфу-зиологичеких операций в комплексном лечении инфекционных деструкции легких // Тез.докл. 5 Национального конгресса по болезням органов дыхания.-М., 1995.-т. 1369.

42. Оценка эффективности экстракорпоральной гемокоррекции в лечении больных гиперурикемической нефропатией // Тез.докл. научной конференции "Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения.-С.-Пб.,1995.-С.469 (в соавт. с О.Б.Крысюком).

43. Трансфузии неимунных лейкоцитов в комплексном лечении острых легочных нагноений // Тез.докл. научной конференции "Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения". -С. -Пб. ,1995.-С.33-34.

44. Лечение больных тяжелыми формами инфекционных деструкции легких с применением трансфузий иммунных лейкоцитов // Тез.докл. научн.конференции "Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения".-С.-Пб.,1995.-С.100-101 (в соавт. с А.В.Карпухиным) .

45. Значение иммунологических исследований для оптимизации лечебной тактики при острых легочных нагноениях // Тез.докл. "Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения" . -С. -Пб. , 1995. -С. 222.

46. Иммунодепрессия и активация цитомегаловируса // Тез. докл. научной конференции "Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения".-С.-Пб.,1995.-С.245 (в соавт. с Е.Б.Жибуртом).

47. Аутологичный эритроцитоконцентрат в лечении массивной операционной кровопотери // Тема НИР 10395 Пб, 1995.-87 С.

48. Клинико-лабораторные закономерности течения синдрома эндотоксикоза у больных острыми инфекционными деструкциями легких и плевры // Тез. докл. научной конференции "Методы эфферентной и квантовой терапии в клинической практи-

ке".-Ижевск,1995.-С.169-170 (в соавт. с Д.Н.Сизовым).

49. Оптимизация применения методов эфферентной терапии в комплексном лечении больных острыми инфекционными деструкциями легких и плевры // Тез.докл. научной конференции "Методы эфферентной и квантовой терапии в клинической практике". -Ижевск. 1995.-С.15-16.

50. Местное применение аутологичных активированных иммуно-цитов в профилактике и лечении гнойно-инфекционных осложнений в торакальной хирургии // Впервые в медицине.-1995,N1.-с.19.

51. Экстракорпоральные способы гемокоррекции в гнойно-септической хирургии // Неотложная хирургия груди /под ред. Л. Н.Бисенкова/.-С.-Пб., Изд. "Logos".-1995.-С.289-309.

52. Стадийность течения острых инфекционных деструкций легких с позиций использования методов эфферентной терапии // Эфферентная терапия. - 1995. - Т.1, N4. - С. 29-32 ( в соавт. с А. Л.Костюченко)

53. Патогенетической обоснование дифференцированного применения экстракорпоральной гемокоррекции в лечении инфекционных деструкций легких и плевры // Эфферентная терапия. - 1995. -Т. 1, N4. - с. 33-37 (в соавт. с Д.Н.Сизовым).

54. Новые возможности оценки эффективности экстракорпоральных методов гемокоррекции острых инфекционных заболеваний легких и плевры // Клиническая лабораторная диагностика. - 1996, N1. - С. 42-43 ( в соавт. с А.Л.Костюченко).

55. Haemoreology influens of plasmapheresis treatment In patients with acute sepsis // Haematol.Rev.-1990.-vol.4, Sov.Med.Red /editor by O.K. Gavrilov/.-Harvard Academic Pub-lich.-P.125-137.

56. Extracorporeal rheocorrection in the complex treatment of the pathients with acute lung and pleura suppuration // International surgical week 35-th World Congress of International society of surgery.-Hongkong.1993. - N 1373-33N.