Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Экстракардиальные нарушения кровообращения у больных бронхиальной астмой и их коррекция

На правах рукописи

ПЛЯСУХИНА ИРИНА БОРИСОВНА

ЭКСТРАКАРДИАЛЬНЫЕ НАРУШЕНИЯ КРОВООБРАЩЕНИЯ У БОЛЬНЫХ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМОЙ И ИХ КОРРЕКЦИЯ

14. 00. 05. - внутренние болезни

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 2005

Работа выполнена в Сургутском государственном университете, Пульмонологическом центре Сургутской ЦРКБ

Научные руководители: доктор медицинских наук, профессор

Ушаков Валерий Феофанович

Официальные оппоненты: заслуженный деятель науки РФ,

доктор медицинских наук, профессор Верткин Аркадий Львович доктор медицинских наук, профессор Иванов Сергей Валерьевич

Ведущая организация: Московская медицинская академия

имени И. М. Сеченова

Защита состоится «_2_» _2005 г. в /2- часов на засе-

дании диссертационного совета К - 218.006.01 при Центральной Клинической больнице № 1 ОАО «Российские железные дороги» по адресу: 125367, г. Москва, Волоколамское шоссе, 84.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Центральной Клинической больницы № 1 ОАО «Российские железные дороги» по адресу. 125367, г. Москва, Волоколамское шоссе, 84.

Автореферат разослан « ^ » 2005 г.

Ученый секретарь диссертационного совета кандидат медицинских наук

1 Е.Г. Лебедева

У

MOC-Y

m дош

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

Б А - бронхиальная астма

АГ - артериальная гипертензия

БАЛТ - бронхиальная астма легкой степени тяжести

БАСТ - бронхиальная астма средней степени тяжести

БАТТ - бронхиальная астма тяжелой степени тяжести

ЛГ - легочная гипертензия

ХЛС - хроническое легочное сердце

ХОЗЛ - хронические обструктивные заболевания легких

ПНК - правожелудочковая недостаточность кровообращения

ПА - почечные артерии

KJI - комплексное лечение

ИАПФ - ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента

ЖЕЛ - жизненная емкость легких

ОФВ^- объем форсированного выдоха за 1 секунду

ИГКС - ингаляционные глюкокортикостероиды

Р02 - парциальное давление кислорода в капиллярной крови

ЛЖ - левый желудочек

ПЖ - правый желудочек

СДЛА - максимальное систолическое давление в легочной артерии ВПИ - время правожелудочкового изгнания ВПП - время правожелудочкового предизгнания

ВПП/ВУ - индекс отношения времени правожелудочкового предизгнания к времени ускорения легочного потока ВУ - время ускорения легочного потока Vmax - пиковая систолическая скорость кровотока Vmin - максимальная конечная диастолическая скорость кровотока ТАМХ - усредненная по времени максимальная скорость кровотока PI - пульсационный индекс RI - резистйвный индекс

S/D - систоло-диастолическое соотношение скоростей Va - пиковые скорости пресистолического потока Vd I; Vd II; Vd III - пиковые скорости диастолического потока при спокойном дыхании, на вдохе и выдохе

Vs I; Vs II; Vs III - пиковые скорости систолического потока при спокойном дыхании, на вдохе и выдохе.

Актуальность проблемы

Актуальность исследования определяется значительной распространенностью, высоким уровнем заболеваемости бронхиальной астмой, увеличением инвалидизации, летальности в связи с формирующейся ле-гочно-сердечной недостаточностью (А Г. Чучалин, 1998, 2002; Л.И Заво-ловская, 2000; В.Ф. Ушаков, 1998; Ю.С. Ландышев и др. 1994 и др.), необходимостью изучения экстракардиальных признаков нарушения кровообращения, определения ведущего фактора в механизме нарушений почечной и печеночной гемодинамики у больных БА, выявления ранних диагностических критериев сердечной недостаточности, осуществления оптимальной коррекции кардиореспираторных, экстракардиальных нарушений кровообращения у больных БА.

Целью нашей работы явились изучение экстракардиальных нарушений кровообращения у больных бронхиальной астмой и разработка эффективных методов их коррекции.

Задачи исследования:

1. Изучить экстракардиальные показатели нарушения кровообращения и их взаимоотношение с показателями легочной и центральной гемодинамики у больных БА с различной степенью тяжести.

2. Разработать комплекс ранних диагностических критериев нарушения кровообращения на основании результатов ультразвуковой допплерографии почечных артерий, печеночных вен.

3. Изучить эффективность влияния ИАПФ - лизиноприла на почечный кровоток у больных бронхиальной астмой различной степени тяжести.

4. Изучить ренальную гемодинамику и оценить влияние лизиноприла на почечный кровоток у больных бронхиальной астмой, протекающей в сочетании с артериальной гипертонией.

Научная новизна работы

Впервые в аспекте изучения почечной и печеночной гемодинамики изучены экстракардиальные признаки нарушения кровообращения у больных БА с различной степенью тяжести, разработаны критерии ранней диагностики нарушения кровообращения по данным УЗДГ почечных артерий, печеночных вен у больных БА. Выявлена корреляционная взаимосвязь между нарушением почечного кровотока и показателями центральной, легочной гемодинамики, спирографии, газового состава

крови у больных БАСТ, БАТТ Установлено, что при БАСТ к изменению почечного кровотока приводят обструктивный синдром, умеренная ги-поксемия. На развитие более выраженных нарушений почечной гемодинамики у больных БАТТ оказывают влияние обструктивный синдром, гипоксемия, повышение СДЛА, снижение сократительной способности обоих желудочков. Выявлено, что нарушения печеночной гемодинамики у больных БАСТ выражены в большей мере, чем изменения почечного кровотока (вследствие повышения СДЛА, ранних признаков ПНК). Более выраженные нарушения почечного кровотока установлены у больных с ассоциацией БА и АГ. Установлено, что включение ИАПФ - лизи-ноприла в комплексное лечение БА является эффективным методом коррекции нарушений почечного кровотока у больных БАСТ, БАТТ и у пациентов с ассоциацией БА и АГ.

Практическая значимость работы

Для больных бронхиальной астмой различной степени тяжести, а также БА в ассоциации с АГ с целью диагностики экстракардиальных признаков нарушения кровообращения предложен метод ультразвуковой допплерографии потоков почечных артерий и печеночных вен, что позволяет своевременно диагностировать ранние экстракардиальные нарушения кровообращения и назначать корригирующую терапию.

Применение в комплексном лечении ИАПФ - лизиноприла способствует коррекции гемодинамических нарушений почечного кровотока, улучшению функции левого и правого желудочков, снижению давления в легочной артерии, системного артериального давления

Положения диссертации, выносимые на защиту

1. Триплексное сканирование потоков почечных артерий (на всех уровнях), печеночных вен, комплексное обследование позволяют проследить развитие экстракардиальных нарушений кровообращения у больных БА различной степени тяжести, обусловленных бронхообст-руктивным синдромом, гипоксемией, снижением систолической и диа-столической функций правого и левого желудочков.

2. Ультразвуковая допплерография потоков почечных артерий, печеночных вен способствует выявлению ранних экстракардиальных признаков сердечной недостаточности.

3. Включение в комплексную терапию ИАПФ - лизиноприла у больных бронхиальной астмой среднетяжелой, тяжелой степени тяжести позволяет значительно уменьшить экстракардиальные нарушения

кровообращения, повысить эффективность лечения данной категории больных в амбулаторных условиях

4. У больных бронхиальной астмой среднетяжелого и тяжелого течения, протекающей в сочетании с артериальной гипертензией, нарушение почечной гемодинамики выражено в большей мере, чем у больных БА с аналогичной степенью тяжести без артериальной гипертензии. У больных БАСТ, БАТТ в сочетании с артериальной гипертензией включение в комплексное лечение лизиноприла оказывает положительное влияние на клиническое течение, на показатели почечной гемодинамики, систолической и диастолической функций желудочков, газового состава крови.

Внедрение в практику

1. Метод триплексного сканирования потоков почечных артерий и печеных вен внедрен в практическую деятельность консультативно-диагностической поликлиники, пульмонологического отделения СЦРКБ, в учебный процесс на кафедре терапии медицинского факультета СурГУ.

2. Метод определения ранних экстракардиальных признаков нарушения кровообращения по данным изменений почечного кровотока и показателей эхокардиографии, газов крови у больных БАСТ, БАТТ, БА в ассоциации с АГ используется в ЛПУ города Сургута.

Апробация работы. Основные результаты исследований доложены на V открытой окружной конференции молодых ученых (Сургут, 2004 г.), научно-проблемной комиссии Сургутского государственного университета, заседании общества кардиологов.

Публикации по теме диссертации

По материалам исследования опубликовано 5 печатных работ, в том числе методические рекомендации для врачей ЛПУ.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 138 страницах машинописного текста; состоит из введения, 4 глав, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 230 источников (из них 128 - отечественных и 102 зарубежных авторов). Работа иллюстрирована 24 рисунками и содержит 35 таблиц.

Материалы и методы исследования

В условиях консультативно-диагностической поликлиники и отделения пульмонологии, пульмонологического центра СЦРКБ проведен анализ результатов клинических, специализированных комплексных методов исследования, выполненных у 120 больных экзогенной бронхиальной астмой (группа «А») легкого интермиттирующего, персисти-рующего (п = 19), среднетяжелого (п = 64), тяжелого (п = 37) течения (52 мужчин и 68 женщин в возрасте от 18 до 68 лет), у которых был изучен в динамике почечный кровоток. Средний возраст составил 46,4 ± 1,9 лет. Из 120 больных БА у 37 пациентов диагностирована БА в ассоциации с АГ, в том числе: БА средней степени тяжести (п = 27), БА тяжелого течения (п= 10).

Контрольную группу практически здоровых лиц составилй 42 человека. Контрольную группу больных с АГ II ст. в возрасте от 32 до 64 лет (средний возраст 46,2 ± 1,8 лет) составили 15 человек (8 женщин и 7 мужчин). Проведено комплексное обследование 102 больных экзогенной формой бронхиальной астмы (группа «Б») различной степени тяжести в возрасте от 17 до 65 лет (средний возраст 45,4 ± 4,5 года) с изучением показателей скорости оттока по печеночным венам.

Определяли функциональный класс (ФК) хронической сердечной недостаточности (ХСН) по Нью-йоркской классификации ассоциации сердца (NYHA). Разделение больных в зависимости от формы, степени тяжести заболевания проводили согласно Международной статистической классификации болезней (МКБ) 10 пересмотра; GINA-2002.

В научной работе, наряду с общеклиническим обследованием, использовали следующие методы исследования:

- рентгенологические: крупнокадровая флюорография. Рентгенография (аппарат «Sirescop» фирмы «Siemens»);

- функциональные: спирографические показатели изучали на аппарате «Masterlab» фирмы «Erich Jaeger» (Германия);

- ультразвуковое исследование осуществлялось на УЗ системе «Acusón Sequoia - 512» (Acusón, США) с использованием низкочастотного датчика 2,5-3 МГц, натощак. При проведении количественного анализа почечного кровотока измерялись и рассчитывались следующие показатели: пиковая систолическая скорость кровотока - Vmax, м/с; максимальная конечная диастолическая скорость - Vmin, м/с; средняя скорость в течение всего сердечного цикла - ТАМХ, м/с (усредненная по времени максимальная скорость кровотока); индекс пульсации -Pi ~ (Vmax - Vmin) / ТАМХ; индекс периферического сопротивления или резистивный индекс Ri = (Vmax - Vmin) / Vmax; систоло-диасто-

лическое соотношение скоростей S/D = (Vmax / Vmin). У обследованных пациентов БА не обнаружено асимметрии почечного кровотока, в связи с этим мы сочли возможным при проведении статистического анализа параметров кровотока в основном стволе, сегментарных, междолевых и дуговых почечных артериях представить фактические данные только по одной (правой) почечной артерии.

Ультразвуковое исследование вен печени и нижней полой вены проводили на аппаратах «Acusón Sequoia-512» (Acusón, США), Shima-dzu SDU-500A (Япония) в реальном масштабе времени линейным и конвексным датчиком 3,5 МГц, в М-, B-режимах, с применением импульсной допплерографии. Количественные параметры спектра доппле-ровского сдвига частот включали: пиковые скорости прямого систолического (Vs), прямого диастолического (Vd), и пресистолического потоков (Va) (при спокойном дыхании, при вдохе и выдохе), допплеровский профиль кровотока, включающий максимальную линейную скорость кровотока (Vmax), конечно-диастолическую скорость кровотока (Vrain), максимальную линейную скорость кровотока, усредненную во времени (ТАМХ). Рассчитывали соотношение S/D. При этом учитывали направление кровотока.

Комплексное ультразвуковое исследование внутрисердечной гемодинамики проводилось на УЗ - аппарате «Acusón Sequoia-512» (Acusón, США) векторным датчиком с частотой 3,5 и 2,5 МГц, с использованием М- и В-доплеровских режимов (импульсно-волнового, непрерывного, цветного допплера) с компьютерной обработкой полученных данных. Эхокардиография в М-, и B-режимах, допплерэхокар-диография в импульсном, непрерывно-волновом и цветовом режимах выполнялись по общепринятой методике, предложенной в 1981 году Американской ассоциацией кардиологов. Рассчитывались следующие показатели: конечно-систолический (КСР, см), конечно-диастолический (КДР, см) размеры ЛЖ, диаметр ГТЖ (ДПЖ, см), толщина передней стенки ПЖ (ТСПЖ), размер полости левого предсердия (ЛП, см), толщина задней стенки ЛЖ (ТЗСЛЖ, см) и межжелудочковой перегородки (ТМЖП, см) Конечно-систолический (КСО, мл) и конечно-диастолический (КДО, мл) объемы ЛЖ, ПЖ определяли по формуле L.Teicholtz, рассчитывали ударный объем ЛЖ (УО, мл), фракцию выброса ЛЖ (ФВ %), фракцию изгнания (ФИ ПЖ) Исследование кровотока в выносящем тракте ПЖ проводили с помощью допплерэхокардио-графии в импульсно-волновом режиме Рассчитывались следующие показатели: Vp, м/с - максимальная скорость потока в выносящем 'факте ПЖ; AT, м/с - время ускорения потока в выносящем тракте ПЖ; ET.

м/с - время выброса из ПЖ в легочную артерию; АТ/ЕТ - отношение времени ускорения к времени выброса Расчет максимального систолического давления в легочной артерии (СДЛА, мм рт. ст.) осуществлялся по скорости струи трикуспидальной регургитации в режиме непрерывно-волнового допплера по формуле: СДЛА = систолическое давление ПЖ = систолический транстрикуспидальный градиент давления + давление в правом предсердии.

Для изучения диастолической функции ЛЖ и ПЖ с помощью допплероэхокардиографии в импульсном режиме исследовался трансмитральный и транстрикуспидальный кровоток. Рассчитывались следующие показатели (для ЛЖ и ПЖ): Е, м/с - максимальная скорость раннего диастолического наполнения; А, м/с - максимальная скорость пред-сердного диастолического наполнения; Е/А - отношение скоростей Е/А.

Системное артериальное давление измеряли по методу Н.С. Ко-

роткова.

Исследовали показатели вентиляционной функции легких: жизненной емкости легких (ЖЕЛ), объема форсированного выдоха за первую секунду (ОФВ]), пиковой объемной скорости выдоха (ПОСвыд), максимальной объемной скорости выдоха на уровне 25% ФЖЕЛ (МОС25), максимальной объемной скорости выдоха на уровне 50% ФЖЕЛ (МОС5о), максимальной объемной скорости выдоха на уровне 75% ФЖЕЛ (МОС75).

Парциальное напряжение кислорода (РО?) в артериализованной капиллярной крови (определяли после прогревания пальца в течение 5 минут водой при температуре +60° С) изучали на аппарате «ABL-725» (Дания).

Систематизация материала и представленных результатов расчетов выполнялась с применением программного пакета электронных таблиц Microsoft EXCEL, статистическая расчеты проводились с применением пакета Microsoft Statictica for Windows 2000, «Biostat». Достоверность различий оценивали с помощью парного t-критерия Стьюдента при параметрическом распределении данных. Анализ корреляционных взаимосвязей переменных проводили при параметрическом распределении данных методом линейного корреляционного анализа Пирсона. Для оценки динамики показателей на фоне лечения использовался парный метод анализа по Вилкоксону.

Двадцати семи больным БА средней и тяжелой степени тяжести и 22 больным БАСТ и БАТТ с сопутствующей АГ II ст. в комплексное лечение включали ингибитор АПФ - лизиноприл (диротон; «Гедеон Рихтер» А.О., Венгрия) в суточной дозе 20 мг. Лечение осуществляли в

течение четырех недель. Исследование гемодинамики проводили до и после окончания курсового лечения В зависимости от метода патогенетической терапии больные были подразделены на несколько подгрупп

В первую подгруппу группы «А» (средний возраст 46,3 ± 1,7 лет), состоящую из 12 человек, включены больные БАСТ, которым на фоне комплексной терапии был назначен лизиноприл в суточной дозе 20 мг

Больные 2-й подгруппы БАТТ (средний возраст 45,4 ± 2,6 лет) группы «А» (15 пациентов) получали лизиноприл в дозе 20 мг на фоне комплексного лечения.

В 3-ю подгруппу группы «А» было включено 12 больных БАСТ (средний возраст 42,2 ± 4,3 лет), которые получали только комплексное лечение (КЛ).

В 4-ю подгруппу группы «А» (12 больных) вошли больные БАТТ (средний возраст 44,3 ±3,6 лет), которые получали комплексное лечение.

В 5-ю подгруппу (12 больных) группы «А» вошли больные БАСТ с сопутствующей АГ, которые на фоне КЛ получали курс лечения лизиноприлом в суточной дозе 20 мг.

В 6-ю подгруппу группы «А» (15 человек) включены больные БАСТ с сопутствующей АГ, которые получали только КЛ (контрольная группа).

В 7-ю подгруппу группы «А» вошли 10 больных БАТТ с сопутствующей АГ, которые на фоне КЛ получали лизиноприл в дозе 20 мг один раз в день. Больные с сопутствующей АГ получали из бронхоли-тиков атровент 2 вдоха 4-5 раз в день, а из ГКС только ИГКС.

Всем больным БАСТ, БАТТ группы «А», получающим комплексное лечение было обеспечено: контрольное динамическое обследование (1 раз в месяц), ступенчатое лечение с использованием будесо-нида (2000-2400 мкг в сутки), В2- агонистов или беродуала по 2 вдоха 45 раз в день, теопека (системные ГКС не принимали) в сочетании анти-оксидантами (аскорбиновая кислота 1,0 в день; токоферол 0,2 1 раз в день № 15). Все больные прошли курс обучения в астма-школе. Больные БАТТ получали в период обострения и в состоянии ремиссии общепринятое лечение (С1ЫА-2002 г). Больные группы «Б» БАЛТ, БАСТ получали КЛ, общепринятое в стационаре, а больные БАТТ группы «Б» получали КЛ, аналогичное группе «А» в амбулаторных условиях.

Клинико-функциональные показатели у всех больных изучались до лечения (в период обострения) и после 4-х недель курсового лечения.

Результаты исследования и их обсуждение

Исследования показали, что СДЛА у больных 1-й, 2-й и 3-Й фупп и у больных БА, протекающей в ассоциации с АГ составляло соответственно: 26,8 ± 1,6 мм рт. ст.; 32,6 ± 1,8 мм рт. ст.; 39,6 ± 1,86 мм рт. ст. и 36,5 ± 1,9 мм рт. ст. У больных 2-й группы НКI ФК была установлена у 15(11,45%), НК II ФК у 116 (88,55%) лиц; у больных 3-й группы НК ФК II ст. - у 46 (88,46%), НК ФК III ст. у 6 (11,54%); у больных БА + АГ - НК ФК И ст. -у 32 (86,49%), НК ФК III ст. у 5 (13,51%).

У 37 больных (36,6%) БАСТ, БАТТ группы «А» была диагностирована АГ II ст., II ст. риска. При исследовании функционального состояния почек у больных 1, 2-й групп патологии не выявлено. В 3-й группе больных снижалась клубочковая фильтрация до 92,6 ± 7,6 мл/мин, ка-нальцевая реабсорбция до 96,0 ± 7,2%. У 16,2% больных данной группы в общем анализе мочи выявлялась умеренная протеинурия. У больных БАСТ, БАТТ с сопутствующей АГ клубочковая фильтрация снижалась до 90,6 ± 6,8 мл/мин, канальцевая реабсорбция до 96,4 ± 6,4 %.

В результате изучения почечной гемодинамики у больных БАЛТ в исходном состоянии на фоне умеренной обструкции бронхов достоверных различий (р > 0,05) Ушах, Утт, ТАМХ, Р1, № и Я/О не наблюдалось на всех уровнях ПА (по сравнению со здоровыми лицами) (таб. 1-2). По данным эхокардиографического исследования показатели внутрисердеч-ной и легочной гемодинамики, в частности, диастолической функции правого и левого желудочков также достоверно (р > 0,05) не отличались от таковых по сравнению с аналогичными показателями здоровых лиц.

На фоне нормального показателя Р02 (82,6 ± 1,8 мм рт. ст.) у больных БАЛТ отмечалось умеренное повышение СДЛА (до 26,8 ± 1,6 мм рт. ст. при норме 21,3 ± 0,5 мм рт. ст., р < 0,01), что можно было объяснить обострением БА, во время которого может повышаться СДЛА при БА легкой степени тяжести. Наряду с этим у больных БАСТ (2-й группы «А») на фоне значительной обструкции бронхов на всех уровнях дыхательных путей, гипоксемии (Р02 = 72,6 ± 2,4 мм рт. ст., р < 0,05), повышения СДЛА (до 32,6 ± 1,8), нарушения кровообращения НК ФК I ст. (11,4%), НК ФК - II ст. (88,5%) выявлены: достоверное (р < 0,05) повышение по сравнению со здоровыми Р1 в междолевых и дуговых артериях почек (соответственно до 1,11 ± 0,05 и 0,12 ± 0,05), тенденция к снижению Углах, Утт, ТАМХ на всех уровнях ПА, к повышению (р > 0,05) Рт, Ил , Б/О на уровне основного ствола и сегментарных артерий.

Развитие легочной гипертензии у больных 2-й группы «А» не сопровождалось увеличением КДО и КСО ПЖ, ЛЖ, КДР ПЖ, снижением ФВ (составляло 58,6 ± 1,9% при норме 62,8 ± 1,0%, р > 0,05), изменением Е ПЖ и Е ЛЖ, E/A ЛЖ, E/A ПЖ, что свидетельствовало о достаточной сократительной способности правого и левого желудочков, а также о нормальной диастолической функции сердца. Корреляционный анализ выявил корреляционную взаимосвязь Pi на уровне междолевых ПА с СДЛА (г = 0,56; р < 0,05), ОФВ, (г = 0,53; р < 0.05), Р02 (г - - 0,60; р < 0,001); а также корреляционную взаимосвязь Pi на уровне дуговых ПА с СДЛА (г = 0,61, р <0,05), ОФВ, (г = 0,58; р < 0,01), Р02 (г = - 0,58; р < 0,05); что свидетельствовало о влиянии бронхообструктивного синдрома, гипоксемии на повышение Pi на уровне дистального отдела ПА Следовательно, нарушение почечной гемодинамики у больных данной группы происходило в дистальном отделе сосудистого русла почек, что указывало на повышение сосудистого сопротивления в данном низкорезистентном бассейне почек. Наиболее чувствительным показателем явился Pi, что согласуется с мнением D. Briscol et al (1993) которые считают, что Pi отражает состояние почечного кровотока лучше, чем Ri и S/D, так как включает в себя среднюю скорость. Наряду с этим, J. Platt et all. (1997) полагают, что допплеровские сигналы, полученные из дуговых артерий в области кортико-медуллярного пересечения и междолевых артерий вдоль границы медуллярных пирамид, наиболее точно отражают состояние почечной гемодинамики.

У больных БАТТ (3-й группы «А»), на фоне выраженной степени обструкции бронхов, артериальной гипоксемии (Р02 = 69,2 2,6 мм рт. ст.), легочной гипертензии (СДЛА = 39,6 ± 1,86 мм рт. ст.) процессов ремоделирования ЛЖ, ПЖ, недостаточности кровообращения ФК II ст. (88,4%), ПК ФК III ст. (11,5%), при исследовании почечного кровотока характерным явилось: достоверное (р < 0,05; р < 0,001) повышение (по сравнению со здоровыми, а также показателями почечного кровотока у больных 2-й группы), в основном стволе, сегментарных, междолевых, дуговых ПА Pi (составили соответственно: 1,33 ± 0,06, 1,35 ± 0,06; 1,54 ± 0,06; 1,38 ± 0,06); Ri соответственно: до 0,70 ± 0,04 (р < 0,05); 0,69 ± 0,03 (р < 0,05);0,70 ± 0,03 (р < 0,05); 0,68 ± 0,02 (р < 0,05); S/D соответственно: до 3,09 ± 0,13 (р < 0,05); 3,01 ± 0,15 (р < 0,001); 3,50 ± 0,14 (р < 0,001); 3,27 ± 0,15 (р < 0,001). При этом у больных БАТТ на всех уровнях ПА наблюдалась тенденция к снижению Vmax, Vmin, ТАМХ (табл. 1-2).

Показатели внутрипочечного кровотока на уровне междолевых артерий у больных БА различной степени тяжести (1,2,3-й групп) и у здоровых лиц

Показатели кровотока Здоровые (п = 20) 1 группа БАЛТ (п=19) 2 группа БАСТ (п = 37) 3 группа БАТТ (п = 27)

Vmax, м/с 0,34 ± 0,03 0,36 ±0,04 Pi>0,05 0,34 ± 0,03 Pi > 0,05 р2 > 0,05 0,35 ± 0,02 Pi > 0,05 Рз > 0,05

Vmin, м/с 0,142 ±0,02 0,167 ±0,02 Pi > 0,05 0,135 ±0,03 Р) > 0,05 р2 > 0,05 0,10 ±0,02 Pi > 0,05 р3 > 0,05

ТАМХ, м/с 0,21 ±0,02 0,23 ± 0,03 Pi > 0,05 0,19 ±0,03 Pi > 0,05 Р2 > 0,05 0,19 ±0,02 pi > 0,05 р3 > 0,05

PI 0,90 ± 0,06 0,89 ± 0,05 Р. >0,05 1,11 ±0,05 Pi<0,05 р2<0,05 1,54 ±0,06 р, <0,001 р3 <0,001 р,.з <0,001

RI 0,58 ± 0,03 0,56 ± 0,04 р, > 0,05 0,59 ± 0,03 Pi> 0,05 р2 > 0,05 0,70 ± 0,03 Р. < 0,05 Рз < 0,05 Pi .3 <0,05

S/D 2,39 ±0,13 2,29 ±0,14 р, > 0,05 2,53 ±0,13 р, > 0,05 р2> 0,05 3,50 ±0,14 р, <0,001 р3 < 0,001 Р1-з< 0,001

Примечание: здесь и в других таблицах обозначено: р, - достоверность различий между 1, 2, 3-й группами и соответственно здоровыми; р2- между 2-й и 1 -й группой; р3- между 3-й и 2-й группами.

Показатели внутрипочечного кровотока на уровне дуговых артерий у больных БА различной степени тяжести (1,2,3 групп) и у здоровых лиц

Показатели кровотока Здоровые (п = 20) 1 группа БАЛТ (п= 19) 2 группа БАСТ (п = 37) 3 группа БАТТ (п - 27)

Vmax, м/с 0,285 ± 0,04 0,275 ± 0,04 р,>0,05 0,25 ± 0,03 Р. >0,05 Рг> 0,05 0,23 ± 0,05 Pi > 0,05 Рз > 0,05

Vmin, м/с 0,12 ±0,02 0,12 ±0,02 р, > 0,05 0,10 ±0,03 р, > 0,05 Рг > 0,05 0,070 ± 0,02 Р. >0,05 Рз >0,05

ТАМХ, м/с 0,18 ±0,02 0,17 ±0,03 Р!> 0,05 0,14 ±0,03 Pi > 0,05 р2> 0,05 0,12 ±0,03 р, > 0,05 рз > 0,05

PI 0,91 ±0,06 0,85 ± 0,06 Р1 >0,05 1,12 ±0,05 Р. <0,05 Pz<0,05 1,38 ±0,06 р, <0,001 р, < 0,001 р, з <0,001

R1 0,58 ± 0,03 0,56 ± 0,04 р, > 0,05 0,61 ±0,03 Pi > 0,05 р2 > 0,05 0,68 ± 0,02 р, <0,05 Рз > 0,05 р, .з <0,05

S/D 2,3 7± 0,14 2,29 ±0,13 р, > 0,05 2,57 ±0,12 Р. >0,05 р2 > 0,05 3,27 ±0,15 р, <0,001 Рз <0,01 р,_2 <0,001

рмнмивй степени гмс«сти щштпо* пмм тмдем

Л***

>34

I I группа сравнения (здоровые) K??Z3 2 фуппа (БАСТ)

E5SS3 1 группа (БАЛТ) ЩЩШ 3 группа (БАТТ)

1 - на уровне основной артерии 2 - на уровне сегментарных артерий 3 - на уровне междолевых артерий 4 - на уровне дуговых артерий Pi - достоверность различия показателей по отношению к контрольной группе (здоровым); р2 - достоверность различия между показателями 2 и 3 группы

* р < 0,05; ** р < 0,01; *** р < 0,001

Рис.1. Показатели почечной гемодинамики (Vmin, Р», Ri, S/D) у больных БА различной степени тяжести.

У больных БАТТ отмечалось снижение систолической и диа-столической функции ЛЖ и ПЖ, сократительной способности ЛЖ по данным ФВ (снижалась в среднем до 56,4% ± 1,2%, р < 0,05), ПЖ по данным ФИ ПЖ (снижалась до 51,4 ± 1,8 % при р < 0,001). Корреляционный анализ выявил связь между Р1 на уровне дуговых ПА и СДЛА (г = 0,59, р < 0,01), ОФВ, (г = - 0,62, р < 0,01), Р02 (г = - 0,64, р < 0,01); КДО ЛЖ и ПЖ (соответственно: г = 0,52 ЛЖ, р < 0,05; г = 0,58 ПЖ, р < 0,05); ФВ ЛЖ (г = 0,56, р < 0,05; ФИ ПЖ (г = 0,54, р < 0,05). Установлена корреляционная связь между И на уровне дуговых ПА и СДЛА (г = 0,71, р < 0,01), ОФВ, (г = 0,62, р < 0,05); Р02 (г = 0.58, р < 0,05); КДО ЛЖ и ПЖ (соответственно: г = 0,59 ЛЖ, р < 0,05; г = 0,58 ПЖ, р < 0,05); ФВ ЛЖ (г = 0,57, р < 0,05); ФИ ПЖ (г = - 0,54, р < 0,05); между Утт на уровне междолевых ПА и показателями Е/А ЛЖ (г = - 0,62, р < 0,01), Е/А ПЖ (г = - 0,56, р < 0,05). Следовательно, нарушение почечного кровотока на уровне дистального отдела сосудистого русла было обусловлено у больных БАТТ преимущественно обструк-тивным синдромом, гипоксемией, снижением систолической и диасто-лической функций левого и правого желудочков.

В качестве критерия диагностики ранних экстракардиальных признаков нарушения кровообращения следует считать увеличение пуль-сационного индекса в дуговых почечных артериях. В тоже время возможна достоверная диа; ностика ранней (доклинической) стадии поражения почек у больных БАСТ и БАТТ, так как клинические признаки поражения почек отсутствовали.

Вместе с тем установлено, что у больных БАЛТ (1-й группы «Б») показатели печеночного кровотока не отличались от нормы. С увеличением степени обструкции бронхов на всех уровнях, гипоксемии (у больных БАСТ), повышением СДЛА, изменением показателей легочного и внутрисердечного потоков крови, изменялись показатели кровотока печени. Выявлено, что у больных БАСТ отмечалось достоверное снижение пиковых скоростей систолического (на 14%) и диастоличе-ского потоков (до 30%), соответственно: до 0,44 ± 0,0077 м/с (р < 0,01), Ус11 до 0,23 ± 0,006 м/с (р <0,01) по сравнению саналогич-ными показателями здоровых лиц. Отмечалось повышение Уб/Ус! до 1,96 ± 0,006 за счет снижения (р < 0,001). У больных БАТТ с нарастанием степени обструкции, хронической гипоксемии, на фоне уменьшения времени ускорения легочного потока, времени правожелудочко-вого изгнания, увеличения времени правожелудочкового предизгнания (те. при снижении сократительной способности правого желудочка) значительно повышались признаки венозного застоя в печени, что выражалось в достоверном (р < 0,05) снижении оттока по венам печени.

Следует отметить, что если у больных БАСТ нарушения почечного кровотока характеризовались увеличением только пульсационного индекса, то нарушения печеночного кровотока подтверждались снижением всех показателей оттока по венам печени, что обусловлено преимущественным снижением сократительной способности правого желудочка.

Таким образом, у больных БА ранними диагностическими при-шаками недостаточности кровообращения являлись: снижение Vs (на 14%), Vd (на 30%), повышение пресистолического Va (на 10%) потоков в печеночных венах и повышение пульсационного индекса (при изучении почечного кровотока) на 23%. Нами, совместно с В.Ф. Ушаковым и ар. (2003 - 2004 гг.), установлено, что у больных БАТТ (3-й группы «Б») под влиянием комплексного лечения, наряду с нормализацией СДЛА (составляло 25,4 ± 1,8 р < 0,05), спирографических показателей, исчезновением гипоксемии, показатели венозного оттока из печени -Vs, Vd, Va, Vs/Vd - после лечения нормализовались (р < 0,05) (по сравнению с таковыми в исходном состоянии) и составляли соответственно- 0,50 ± 0,0045; 0,35 ± 0,0018; 0,15 ± 0,001; 1,47 ± 0,0102.

Проведен сравнительный анализ терапевтической эффективности различных программ ведения больных БАСТ, БАТТ (1-й, 2-й, 3-й, 4-й подгрупп). При анализе результатов лечения выявлено, что сроки ремиссии наступали достоверно (р < 0,05) быстрее у пациентов 1-й и 2-й подгрупп, получающих лизиноприл, (соответственно на 5,4 ± 0,6 и 5,6 ± 0.7 день) и значительно позднее у лиц 3-й и 4-й подгрупп (соответственно на 8,3 ± 0,5 и 8,2 ± 0,6 день). Под влиянием лечения у больных 1-й и 2-й подгрупп значительно (р < 0,05, р < 0,001) сниженные в исходном состоянии спирографические показатели, а также Р02 (составили: 69,2 ± 2,6 мм рт. ст. и 65,4 ± 2,4 мм рт. ст.), после лечения нормализовались. Показатели Р02 у лиц 1-й и 2-й подгрупп после лечения составляли: 82,2 ± 2,4 мм рт. ст. и 83,4 ± 2,5 мм рт. ст. и не отличались (р > 0,05) от таковых у здоровых. При этом СДЛА у больных 1-й и 2-й подгрупп под влиянием лечения нормализовалось (составляло: 23,6 ± 2,4 мм рт. ст. и 25,2 ± 2,3 мм рт. ст.). После лечения у больных 1-й подгруппы показатели эхокардиографии не отличались от нормы (как и в исходном состоянии), а у лиц 2-й подгруппы после лечения достоверно повысились (р < 0.05), ФВ ЛЖ, ФИ ПЖ, Е ПЖ, E/A ПЖ, Е ЛЖ, E/A ЛЖ (соответственно: до 62,1 ± 2,3%; 59,4 ± 2,1%; 65,4 ± 0,03 м/с; 1,12 ± 0,03; 0,83 ± 0,02 м/с) и существенно (р < 0,05) снизились КДО ЛЖ (до 126,6 ± 2,7 мл), КСО ЛЖ (до 49,4 ± 2,5 мл). Это сопровождалось у лиц 1 -й подгруппы нормализацией пульсационного индекса Pi на уровне междолевых (снизился с 1,13 I 0,06 до 0,94 ± 0,05; р < 0,05) и дуговых ПА (снизился с 1,15 ± 0,05 до 0,93 ± 0,06). При этом у больных 2-й подгруппы под влиянием лечения

достоверно (р < 0,05) снизились до уровня здоровых Pi, Ri, S/D на уровне основного ствола ПА (в области ворот) (соответственно: до 1,00 ± 0,06; 0,58 ± 0,02; 2,39 ± 0,15); сегментарных ПА (соответственно: до 1,07 ± 0,075; 0,57 ± 0,04; 2,42 ± 0,15); междолевых ПА (соответственно' до 1,07 ± 0,05; 0,57 ± 0,03; 2,46 ± 0,19); дуговых ветвей ПА (соответственно: до 0,93 ± 0,06; 0,57 ± 0,03; 2,19 ± 0,18).

У больных 3-й и 4-й подгрупп терапевтический эффект после лечения был выражен в меньшей мере, чем у больных 1-й и 2-й подгрупп. Так, ОФВ, у больных 3-й и 4-й подгрупп после лечения был значительно (р < 0,05) ниже, чем у здоровых, отмечалась гипоксемия (Р02 составлял: 76,6 ± 2,5мм рт. ст. и 73,4 ± 2,4 мм рт. ст., при норме 86,6 ± 2,6 мм рт. ст.). Со стороны эхокардиографических показателей у больных 3-й и 4-й подгрупп под влиянием лечения существенных изменений не произошло. СДЛА, как у больных 3-й подгруппы, так и у больных 4-й подгруппы соответственно снизилось: с 32,8 ± 1,6 мм рт. ст. и 39,2 ± 1,6 мм рт. ст. до 29,6 ± 1,5 мм рт. ст. и 30,3 ± 1,48 мм рт. ст., но не до нормы (24,2 ± 0,94 мм рт. ст.). Средние скорости показателей Ушах, Vmin, ТАМХ почечного кровотока у больных 3-й и 4-й подгрупп группы «А» в исходном состоянии и после лечения на уровне основного ствола, сегментарных, междолевых, дуговых ПА достоверно не отличались (р > 0,05) от таковых у здоровых. Отмечалась лишь тенденция к их снижению до лечения. Наряду с этим у больных 3-й подгруппы (БACT) в исходном состоянии отмечалась тенденция (р > 0,05) к повышению Pi, Ri, S/D на уровне основного ствола ПА, сегментарных ПА. У больных данной подгруппы в исходном состоянии отмечалась также тенденция к повышению показателей Ri, S/D на уровне междолевых, дуговых ПА. При этом Pi в среднем у больных 3-й подгруппы достоверно был выше (р < 0,05) на уровне междолевых ПА (составлял: 1,22 ± 0,08) и дуговых ПА (составлял: 1,21 ± 0,06), по сравнению с таковыми у здоровых лиц (составляли соответственно: 0,90 ± 0,06; 0,91 ± 0,06).

Следует отметить, что средние показатели Pi, Ri и S/D у больных 4-й подгруппы в исходном состоянии значительно (р < 0,001) превышали на уровне основного ствола ПА (составляли соответственно: 1,18 ± 0,06; 0,68 ± 0,04; 3,23 ± 0,15), сегментарных ПА (составляли соответственно: 1,21 ± 0,07; 0,69 ± 0,03; 2,93 ± 0,16); междолевых ПА (составляли соответственно: 1,54 ± 0,08; 0,71 ± 0,04; 3,23 ± 0,16); дуговых ПА (соответственно: до 1,29 ± 0,07; 0,72 ± 0,04; 3,14 ± 0,17) таковые у здоровых. Под влиянием лечения у больных 3-й подгруппы достоверно (р < 0,05) снизился Pi (до 1,08 ± 0,06) на уровне только дуговых ПА, у больных 4-й подгруппы значительно (р < 0,001) уменьшился Pi (до 1,06 ± 0,07) на уровне междолевых ПА, а S/D (р < 0,05) (до 2,86 ± 0,16) на уровне только основного ствола ПА. Со стороны других показателей почечного кровотока (Ушах,

Vmin, TAMX, Ri) существенных изменений под влиянием лечения у больных 3-й и 4-й подгрупп не отмечалось (р > 0,05)

Таким образом, результаты исследования показали, что в комплексное лечение больных БАТТ целесообразно включать лизиноприл в суточной дозе 20 мг в течение 4 недель Лизиноприл способствует улучшению спирографических (ОФВ,), повышению Р02 в крови вследствие улучшения гемодинамических показателей. Действуя на оба колена сосудистого русла, он приводит, вероятно, к снижению как пред-так и постнагрузки, улучшает гемодинамику малого и большого круга кровообращения, снижает потребность миокарда в кислороде, улучшает почечный кровоток вследствие дилатации периферических сосудов. Блокируя образование ангиотензина II, по-видимому, уменьшает биосинтез альдостерона, снижает активность ренина плазмы, как и другие ИАПФ предотвращает развитие структурных изменений почечных клубочков, тубулоинтерстициальных нарушений. Следствием этого явилось регистрируемое снижение Pi, Ri, S/D на всех уровнях ПА, а также СДЛА, повышение функциональной способности ПЖ, ЛЖ. При этом после комплексного лечения со стороны почечного кровотока наблюдалась нормализация только Pi.

Под влиянием лечения ремиссия у больных 5-й и 7-й подгрупп (БАСТ и БАТТ в ассоциации с АГ, с включением в KJT лизиноприла) наблюдалась в среднем на 8,2 ± 0,68 и 9,2 ± 0,72 день, а у больных 6-й подгруппы (получающих только KJI) в среднем на 12,4 ± 0,69 день. У пациентов 7-й подгруппы (при отсутствии клинических признаков поражения почек и при сохранной азотовыделительной функции) путем исследования допплерографических показателей внутрипочечной гемодинамики и определения уровня фильтрационной функции почек возможна достоверная диагностика ранней (доклинической) стадии поражения почек. Тесная корреляционная взаимосвязь пульсационного индекса с уровнем фильтрационной функции почек позволяет рекомендовать эти методики для более широкого клинического использования в целях ранней диагностики и своевременной коррекции нарушений внутрипочечной гемодинамики у больных БАТТ в сочетании с АГ, замедления прогрессирования нефропа-тии, гломерулосклероза. У больных 5-й и 7-й подгрупп отмечалось обратное развитие признаков поражения органов мишеней. Мониторинг состояния внутрипочечной гемодинамики и фильтрационной функции почек может быть использован для оценки адекватности проводимого лечения.

на уровне основной артерии

■1 до лечения *- р < 0,05; ** - р < 0,001; *** - р <

,-, 0,001

1_I после лечения

Р1 - достоверность различия показателей по отношению к контрольной группе (здоровым); р2 - достоверность различия между показателями до и после лечения; р3 - достоверность различия между показателями после лечения и показателями здоровых лиц.

Рис. 2. Влияние лизиноприла на почечный кровоток (Р1) у больных БАСТ и БАТТ, протекающих в сочетании с АГ, на уровне основного ствола ПА (в области ворот) и сегментарных ПА.

на уровне междолевых артерий

о5!

АГ 5

до лечения после лечения

на уровне дуговых артерии

2 1 5 1

05 0 1

до лечения после лечения

АГ 5

О - контрольная группа сравнения (здоровые), п = 20; АГ - контрольная группа сравнения (АГ 2 степени), п = 20;

5 фуппа больных БАСТ, протекающей в ассоциации с АГ на фоне лечения с применением в терапии лизиноприла (5-я подгруппа группы А), п= 12;

6 - группа больных БАСТ, протекающей в ассоциации с АГ на фоне традиционного лечения (6-я подгруппа группы А), п = 15;

7 - группа больных БАТТ, протекающей в ассоциации с АГ на фоне лечения с применением в терапии лизиноприла (5-я подгруппа группы А), п= 10.

Рис. 3. Влияние лизиноприла на почечный кровоток (Р1) у больных БАСТ и БАТТ, протекающих в сочетании с АГ, на уровне междолевых и дуговых ПА.

Так, если у больных 5-й и 7-й подгрупп на фоне лечения лизино-прилом нормализовались эхокардиографические показатели, значительно снизился уровень САД (до 138,5 ± 3,6 и 142.2 ± 3,1 мм рт ст.); ДАД (до 90,2 ± 3,1 и 92,2 ± 2,8 мм рт. ст.), то у лиц 6-й подгруппы существенных сдвигов со стороны этих показателей не произошло. Под влиянием лечения у больных 5-й и 7-й групп СДЛА существенно уменьшилось (р < 0,05) соответственно: с 33,4 ± 1,2 и 39,4 ± 1,5 мм рт. ст. до 23,6 ± 1,3 и 26,4 ± 1,8 мм рт. ст.; а Р02 достоверно увеличилось соответственно: с 72,2 ± 3,1 и 67,3 ± 2,4 мм рт. ст. до 82,6 ± 2,5 и 79,6 ± 2,6 мм рт. ст.), тогда как у больных 6-й подгруппы СДЛА и Р02 (до лечения эти показатели соответственно составляли: 33,4 ± 1,5 и 73,4 ± 2,6 мм рт. ст.; после лечения: 32,6 ± 1,4 и 71,6 ± 3,2 мм рт. ст.) достоверно не изменились (р < 0,05).

Наряду с этим у больных 5-й подгруппы показатели внутрипо-чечного кровотока на всех уровнях ПА Vmax (м/с), Vmin, (м/с), ТАМХ (м/с) на фоне включения лизиноприла в КЛ, как до, так и после курсового лечения, существенно не изменились по сравнению со здоровыми (р > 0,05), несмотря на то, что в исходном состоянии отмечалась тенденция к их понижению. При этом у больных 5-й подгруппы в исходном состоянии резкая вазоспастическая реакция сосудов почек проявилась значительным (р < 0,05) повышением по (сравнению со здоровыми) пульсационного и резистивного индексов на всем протяжении ПА Показатели Pi и Rj соответственно составляли на уровне основного ствола ПА: 1,28 ± 0,06 и 0,73 ± 0,04; на уровне сегментарных ПА: 1,25 ± 0,05 и 0,69 ± 0,03; междолевых ПА: 1,22 ± 0,06 и 0,68 ± 0,03; дуговых ПА: 1,30 ± 0,06 и 0,74 ± 0,04. Показатель S/D в исходном состоянии на уровне сегментарных ПА был достоверно выше (р < 0,05), чем у здоровых и имел тенденцию к повышению (р > 0,05) на остальных уровнях ПА.

У больных 5-й подгруппы под влиянием лечения наблюдалось достоверное (р < 0,05) снижение Pi , Ri, S/D до уровня таковых у здоровых. Соответственно они составили на уровне основного ствола ПА 0,98 ± 0,05; 0,56 ± 0,04 и 2,18 ± 0,14; сегментарных ПА: 0,97 ± 0,06; 0,57 ± 0,03 и 2,29 ± 0,15 (р < 0,01); междолевых ПА: 0,94 ± 0,05; 0,56 ± 0,03 и 2,26 ± 0,14, на уровне дуговых ПА: 0,95 ± 0,05; 0,54 ± 0,04 и 2,39 ± 0,13. Вместе с тем, в исходном состоянии у больных 6-й подгруппы отмечалась тенденция (р > 0,05) к снижению показателей Ушах, м/с, Vmin, м/с, ТАМХ, м/с, которые после лечения увеличились, но не достоверно (р > 0,05). До лечения у лиц данной подгруппы зарегистрировано достоверное (р < 0.05) повышение Pi и Ri на уровне основного ствола ПА, сегментарных, дуговых артерий. При этом у больных 6-й подгруппы отмечалась тенденция к повышению (р > 0,05) S/D на уровне основного ствола и междолевых ПА и достоверное (р < 0,05) повышение его на уровне сегментарных и дуговых ПА. Следует отметить, что у больных с АГ (контрольной группы) наблюдалась тенденция к уменьшению показателей Vmax, м/с, Vmin, м/с.

ТАМХ. м/с и увеличению Ri, S/D При этом достоверно (р < 0,05) повысился только Pi на всех уровнях, хотя и в меньшей мере, чем у больных 5-й и 6-й подгрупп. Значительное повышение Ri, S/D у больных 5-й и 6-й подгрупп (по сравнению с группой больных АГ) свидетельствовало о более выраженных нарушениях внутрипочечного кровотока у них, обусловленных бронхообструктивным синдромом и гипоксемией Под влиянием лечения у больных 6-й подгруппы достоверно (р < 0,05) снизился на всех уровнях ПА только Pi, а остальные показатели почечного кровотока существенно не изменились (р > 0,05).

Вместе с тем, у больных 7-й подгруппы в исходном состоянии на фоне значительной гипоксемии, повышения СДЛА, снижения сократительной способности левого и правого желудочков при исследовании почечного кровотока характерным явилось снижение (р < 0,05; р < 0,01) не только Vmin, м/с на всех уровнях ПА , но и ТАМХ, м/с на уровне сегментарных и дуговых ПА, а также значительное (р < 0,05) повышение по сравнению со здоровыми и больными БАТТ без АГ Pi, Ri, S/D на всех уровнях ПА.

Под влиянием лечения лизиноприлом у больных 7-й подгруппы достоверно (р < 0,05; р < 0,001) увеличился и стал нормальным показатель Vmin, м/с на уровне основного ствола ПА (с 0,13 ± 0,02 до 0,22 ± 0,02, р < 0,001); сегментарных ПА (с 0,12 ± 0,02 до 0,19 ± 0,02 м/с); междолевых (с 0,08 ± 0,02 до 0,13 ± 0,02 м/с); дуговых ПА (с 0,06 ± 0,02 до 0,16 ± 0,02 м/с). При этом средние значения ТАМХ, м/с на фоне лечения значительно повысились (р < 0,05) на всех уровнях ПА и после лечения не отличались от таковых (р > 0,05) по сравнению с группой здоровых лиц. В то же время, под влиянием лечения достоверно (р < 0,05; р < 0,001) снизились Pi, Ri и S/D на уровне основного ствола ПА, сегментарных, междолевых, дуговых артерий. При этом нормализовался на всех уровнях ПА пульсационный индекс (Pi), тогда как после лечения Ri и S/D оставались выше (р > 0,05) таковых у здоровых.

Таким образом, результаты исследования показали, что в комплексное лечения больных БАСТ, БАТТ с сопутствующей АГ целесообразно включать лизиноприл в суточной дозе 20 мг в течение 4 недель. Следует отметить, что АГ у больных БАСТ, БАТТ приводит к более выраженным нарушениям почечного кровотока на всех уровнях ПА по сравнению с больными БАСТ, БАТТ без сопутствующей АГ. Это особенно заметно у больных 5-й, 6-й и 7-й подгрупп по сравнению с 1 -й , 2-й, 3-й, 4-й подгруппами больных. Установлено, что лизиноприл улучшает гемодинамику малого и большого круга кровообращения, значительно улучшает почечный кровоток, фильтрационную функцию почек у больных с ассоциацией БА и АГ. Следствием этого явилось регистрируемая нами нормализация Pi, Ri, S/D на всех уровнях ПА у больных 5-й подгруппы, нормализация Vmin, м/с, ТАМХ, м/с, Ri и значительное "снйже-

ние Pi, S/D на всех уровнях ПА у больных 7-й подгруппы, что сопровождалось у больных данных подгрупп нормализацией СДЛА, значительным снижением (хотя и не до уровня нормы) САД, ДАД, улучшением функциональной способности ЛЖ, ПЖ, показателей клубочковой фильтрации и канальцевой реабсорбции почек.

Комплексное обследование больных БА с изучением УЗДГ почечных артерий и вен печени позволяет определить ранние признаки НК, доклинические ранние функциональные изменения почек, ведущий фактор в механизме нарушений почечного кровотока, венозного оттока из печени, осуществить объективный контроль, выбрать оптимальный высокоэффективный лечебный комплекс в процессе лечения больных бронхиальной астмой, пациентов с ассоциацией БА и АГ.

Выводы

1. Ультразвуковая допплерография сосудов с цветовым картированием потоков почечных артерий на всех уровнях, печеночных вен позволяет выявить и проследить развитие экстракардиальных нарушений кровообращения у больных БА различной степени тяжести, обусловленных бронхообструктивным синдромом, легочной гипертензией, гипоксемией, снижением систолической и диастолической функции правого и левого желудочков.

2. Показатели почечного, печеночного кровотока не отличаются от общепринятой нормы у больных бронхиальной астмой с легким течением заболевания. С увеличением степени тяжести бронхиальной астмы, нарастанием ЛГ, кардиореспираторных нарушений, гипоксемии, происходит прогрессирующее увеличение степени выраженности экстракардиальных признаков нарушения кровообращения.

3. У больных бронхиальной астмой, по данным комплексной лучевой диагностики почечного, печеночного кровотока, ранними диагностическими признаками недостаточности кровообращения являются: увеличение на 23% от должных величин показателей пульсационного индекса на уровне дистального отдела сосудистого русла почек, снижение пиковых скоростей систолического (на 14%), диастолического (на 30%) потоков в печеночных венах. При этом у больных бронхиальной астмой средней степени тяжести нарушения печеночного кровотока выражены в большей мере, чем почечного.

4. Включение в комплексную терапию ИАПФ - лизиноприла у больных БА среднетяжелого и тяжелого течения позволяет быстрее достигнуть ремиссии заболевания, снизить до нормы показатели пульсационного, резистивного индексов, систоло-диастолического соотношения скоростей на всех уровнях почечной артерии.

5 Артериальная гипертензия II стадии у больных БА значительно повышает степень выраженности нарушений гемодинамики на всех уровнях почечной артерии. У больных БА средней и тяжелой степени тяжести в сочетании с АГ включение в комплексное лечение лизи-ноприла оказывает положительное влияние на почечный кровоток, внутрисердечную и легочную гемодинамику

Практические рекомендации

1) При бронхиальной астме средней и тяжелой степени тяжести в период обострения показано проведение УЗДГ сосудов почек и вен печени для определения экстракардиальных признаков нарушения кровообращения.

2) Для назначения своевременной адекватной терапии у больных БА рекомендуется проводить комплексное исследование гемодинамики почек, печени, центрального и легочного кровообращения, ФВД, газового состава крови для выявления функциональных изменений (на ранних стадиях заболевания), имеющих обратимый характер.

3) Больным БА среднетяжелого и тяжелого течения, пациентам с сочетанием БА и АГ для улучшения почечного кровотока, систолической и диастолической функции желудочков (уменьшения их гипертрофии), снижения давления в легочной артерии рекомендована терапия лизиноприлом в суточной дозе 20 мг в течение 4-х недель. Мониторинг состояния внутрипочечной гемодинамики может быть использован для оценки адекватности проводимого лечения, профилактики прогрессиро-вания нефропатии у больных бронхиальной астмой с признаками недостаточности кровообращения

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Ушаков В.Ф., Плясухина И.Б., Шуйская H.A., Аушева Ф.И. Состояние почечной гемодинамики у больных бронхиальной астмой различной степени тяжести в условиях высоких широт // Сборник научных трудов. Вып. 20. Естественные науки. - Сургут: Изд-во СурГУ, 2004.-С. 194-198.

2. Ушаков В.Ф., Ильина Э.А., Плясухина И.Б., Галеутдинов P.A., Кар-пин В.А., Конрат О.Н. Особенности клиники, лечения, профилактики рецидивов бронхиальной астмы тяжелого течения в клинико-эколо-гических условиях Севера. // Сборник научных трудов. Вып. 20. Естественные науки. - Сургут: Изд-во СурГУ, 2004. - С. 182-194.

3 Ушаков В.Ф., Конрат О.Н., Плясухина И.Б., Ильина Э.А. Терапия тяжелой персистирующей бронхиальной астмы в условиях высоких

широт: Учебно-метод. рекомендации для врачей / Сургут гос. ун-т. -Сургут: СурГУ, 2004. - 11 с.

4. Плясухина И.Б, Ушаков В.Ф. Эффективность ингибиторов АПФ в коррекции нарушения почечной гемодинамики у больных бронхиальной астмой // Наука и инновации XXI века: Мат-лы V Открытой окр. конф. молодых ученых. - Сургут: Изд-во СурГУ, 2005. - С. 93

5. Плясухина И Б., Ушаков В.Ф. Возможности цветового допплеров-ского картирования в изучении состояния почек у больных бронхиальной астмой различной степени тяжести // Наука и инновации XXI века: Мат-лы V Откр. окр. конф. молодых ученых. - Сургут-Изд-во СурГУ, 2005. - С. 91-92.

ПЛЯСУХИНА Ирина Борисовна

ЭКСТРАКАРДИАЛЬНЫЕ НАРУШЕНИЯ КРОВООБРАЩЕНИЯ У БОЛЬНЫХ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМОЙ И ИХ КОРРЕКЦИЯ

14. 00. 05. - внутренние болезни

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Оригинал-макет подготовлен в редакционном отделе Издательского центра СурГУ в авторской редакции

Подписано в печать 3103.2005 г. Формат 60x84/16 Усл. печ. л. 1,56. Уч.-изд. л. 1,3. Печать трафаретная. Тираж 100. Заказ № 35.

Отпечатано полиграфическим отделом Издательского центра СурГУ г. Сургут, ул. Лермонтова,5 тел. (3462) 32-33-06.

Сургутский государственный университет 628400, Россия, Ханты-Мансийский автономный округ, г. Сургут, ул. Энергетиков, 14. Тел. (3462) 24-37-81, факс (3462) 24-36-87.

I

А

»"7345

РНБ Русский фонд

2006-4 5071

Актуальность исследования определяется значительной распространенностью (от 2 до 25,5%), высоким уровнем заболеваемости бронхиальной астмой (БА), увеличением показателей трудопотерь, инвалидизации, летальности в связи с быстро формирующейся легочно-сердечной недостаточностью [15, 16, 49, 58, 59, 104, 107, 108, 109, 110, 111, 119, 120, 121, 122, 123, 124]. При этом хроническое легочное сердце (XJIC) у больных БА в условиях высоких широт отмечается в 1,5-2 раза чаще, чем в условиях средних широт [87, 88, 108, 109, 110, 111]. Легочная гипертензия у больных X03JI, БА считается ведущим фактором формирования хронического легочного сердца, правожелудочковой недостаточности (ПНК) кровообращения [20, 82, 118].

Установлено, что 3-х летняя выживаемость больных с синдромом XJIC и обструктивной патологией легких при появлении первых признаков сердечной недостаточности не превышает 40% [41]. Врачебная практика показала, что лечение X03JI с ЛГ до сих пор остается трудным и недостаточно эффективным процессом, а на стадии правожелудочковой недостаточности кровообращения (ПНК) и бесперспективным [82, 41]. Наряду с развивающейся перегрузкой правого желудочка при ХОЗЛ наблюдается длительная гипоксия, интоксикация, иммунные и аллергические расстройства, которые могут приводить к поражению не только правых отделов, но и сердца в целом [41,42].

Ряд авторов считают, что ЛГ, синдром ХЛС, симптомы сердечной недостаточности (одышка, венозный застой в большом круге кровообращения, увеличение печени, отеки) можно объяснить экстракардиальными причинами: нарушением гемодинамики печени, почек, функции диафрагмы, повышением внутригрудного давления, активности симпатоадреналовой (САС), ренин-ангиотензин - альдостероновой (РААС), почечно-надпочечниковой систем; в результате стимуляции В-адренергических рецепторов, юкстагломерулярных клеток и тканевых РААС за счет дисфункции эндотелия, в частности, за счет дисфункции эндотелия сосудов легких [8*, 20, 40, 43, 89, 92, 107, 154].

Особый интерес представляет изучение у больных ХОЗЛ внутрипочечной гемодинамики, нарушение которой (вследствие гипоксемии и гиперкапнии на фоне активации САС, РААС) сопровождается повышением реабсорбции натрия в почечных канальцах, задержкой его и воды, что приводит к повышению легочной гипертензии и нарастанию недостаточности кровообращения [8*, 21, 82, 207]. Вместе с тем, только в единичных работах отражено состояние функции почек у больных ХОЗЛ [8*, 12, 34, 95]. В целом система локальной-регуляции внутрипочечного кровообращения остается совершенно неизвестной [73, 223].

Большое значение имеет изучение у больных БА гемодинамики печени, которая играет активную роль в депонировании крови и регуляции венозного возврата к сердцу [108]. Вместе с тем у 35-75% больных БА отмечается артериальная гипертензия вследствие суммирования вазоконстрикторных и ослабле-ниедепрессорныхфакторов, .приводящих-к-усугублению-и-прогрессированию" заболевания, ускоренному нарастанию степени нарушения кровообращения [33]. Изучение экстракардиальных нарушений кровообращения, лечение которых до настоящего времени остается малоэффективным и бесперспективным [82] у больных БА, позволяет наметить новые пути их патогенетической терапии. Особое значение имеет усовершенствование вторичной профилактики БА с ЛГ с экстракардиальными признаками нарушения кровообращения, внедрение стационарно - замещающих технологий [9, 87, 88, 109, 110, 111]. Новые возможности в лечении больных БА с ХЛС и экстракардиальными нарушениями кровообращения появились с внедрением в клиническую практику ИАПФ [5, 8*, 20, 41, 42, 55]. Вместе с тем, в доступной литературе мы не встретили данных о закономерностях изменения почечного кровотока на разных уровнях ПА у больных БА с различной степенью тяжести, у больных с сопутствующей АГ. Нет работ по сравнительному анализу экстракардиальных нарушений почечного и печеночного кровотока, взаимосвязи этих показателей с легочной и центральной гемодинамикой. Остаются нерешенными вопросы, касающиеся включения в комплексную терапию больных БА ингибиторов АПФ, их влияния на почечный кровоток у больных БА (в том числе БА, протекающей в сочетании с артериальной гипертонией).

Целью нашей работы явилось изучение экстракардиальных нарушений кровообращения у больных бронхиальной астмой и разработка эффективных методов их коррекции.

Задачи исследования:

1. Изучить экстракардиальные показатели нарушения кровообращения и их взаимоотношение с показателями легочной и центральной гемодинамики, у больных БА с различной степенью тяжести.

2. Разработать комплекс ранних диагностических критериев нарушений ре-нального кровотока на основании результатов ультразвуковой допплерографии почечных артерий и печеночных вен.

3Изучить-эффективность в л иянияИАПФ - лизиноприланатючечный кровоток у больных бронхиальной астмой различной степени тяжести. 4. Изучить ренальную гемодинамику, и оценить влияние лизиноприла на почечный кровоток у больных бронхиальной астмой, протекающей в сочетании с артериальной гипертонией.

Научная новизна работы. Впервые в аспекте изучения почечной и печеночной гемодинамики изучены экстракардиальные признаки нарушения кровообращения у больных БА различной степени тяжести, разработаны критерии ранней диагностики нарушения кровообращения по данным УЗДГ почечных артерий, печеночных вен у больных БА. Выявлена взаимосвязь между нарушением почечной, центральной, легочной гемодинамики и показателями спирографии, газового состава крови у больных БАСТ, БАТТ. Установлено, что при БАСТ к изменению почечного кровотока приводят обструктивный синдром, умеренная гипоксемия. На развитие более выраженных нарушений почечной гемодинамики у больных БАТТ оказывают влияние обструктивный синдром, гипоксемия, снижение сократительной способности обоих желудочков. Более выраженные нарушения почечного кровотока установлены у больных с ассоциацией БА и АГ. Установлено, что включение ИАПФ — лизиноприла в комплексное лечение БА является эффективным методом коррекции нарушений почечного кровотока у больных БАСТ, БАТТ и у пациентов с ассоциацией БА и АГ. Выявлено, что нарушения печеночной гемодинамики у больных БАСТ выражены в большей мере, чем изменения почечного кровотока вследствие повышения СДЛА, развития ПНК.

Практическая значимость работы. Для больных бронхиальной астмой различной степени тяжести, БА в ассоциации с АГ с целью диагностики экст-ракардиальных признаков недостаточности кровообращения предложен метод ультразвуковой допплерографии потоков почечных артерий и печеночных вен, что позволяет своевременно диагностировать ранние экстракардиальные нарушения кровообращения и назначать корригирующую терапию.

Использование в комплексном лечении ИАПФ - лизиноприла способствует коррекции-нарушений-почечного-кровотокагулучшению функции левоготи правого желудочков, снижению давления в легочной артерии, системного артериального давления.

Внедрение в практику.

1. Метод триплексного сканирования потоков почечной, печеночной гемодинамики внедрен в практическую деятельность консультативно - диагностической поликлиники и пульмонологического отделения СЦРКБ, учебный процесс на кафедре терапии медицинского факультета СурГУ.

2. Метод определения ранних экстракардиальных признаков нарушения кровообращения по данным изменений почечного кровотока и эхокардио-графии, показателей газов крови у больных БАСТ, БАТТ, БА, протекающей в сочетании с АГ, используется в ЛПУ города Сургута.

Апробация работы. Основные результаты исследований изложены на 5-й научно-практической конференции молодых ученых (Сургут, 2004г.), научно-проблемной комиссии Сургутского государственного университета, заседании общества кардиологов.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Ультразвуковая допплерография сосудов с цветовым картированием потоков почечных артерий (на всех уровнях), печеночных вен, комплексное обследование позволяют проследить развитие экстракардиальных нарушений кровообращения у больных БА с различной степенью тяжести. Данные изменения обусловлены бронхообструктивным синдромом, гипоксемией, снижением систолической и диастолической функции правого и левого желудочков.

2. Ультразвуковая допплерография потоков почечных артерий, печеночных вен способствует выявлению ранних экстракардиальных признаков сердечной недостаточности.

3. Включение в комплексную терапию ИАПФ — лизиноприла у больных бронхиальной астмой среднетяжелой, тяжелой степени тяжести позволяет зна

- чительно уменьшить экстракардиальные нарушения кровообращения, повысить эффективность лечения данной категории больных в амбулаторных условиях.

4. У больных бронхиальной астмой среднетяжелого и тяжелого течения, протекающей в сочетании с артериальной гипертензией, нарушение почечной гемодинамики выражено в большей мере, чем у больных БА аналогичной степени тяжести без артериальной гипертензии. У больных БАСТ, БАТТ в сочетании с артериальной гипертензией включение в комплексное лечение лизиноприла оказывает положительное влияние на клиническое течение, на показатели почечной гемодинамики, систолическую и диастолическую функцию желудочков, газовый состав крови.

выводы

1. Ультразвуковая допплерография сосудов с цветовым картированием потоков почечных артерий на всех уровнях и печеночных вен, позволяет выявить и проследить развитие экстракардиальных нарушений кровообращения у больных БА с различной степенью тяжести, обусловленных бронхообструктивным синдромом, легочной гипертензией, гипоксемией, снижением систолической и диастолической функции правого и левого желудочков.

2. Показатели почечного, печеночного кровотока не отличаются от общепринятой нормы у больных бронхиальной астмой с легким течением заболевания. С увеличением степени тяжести бронхиальной астмы, нарастанием ЛГ^ кардиореспираторных нарушений,~гипоксемиипроисходит~прогрессирую-щее увеличение степени выраженности экстракардиальных нарушений кровообращения.

3. У больных бронхиальной астмой, по данным комплексной лучевой диагностики почечного и печеночного кровотока, ранними диагностическими признаками недостаточности кровообращения являются: увеличение на 23% от должных величин показателей пульсационного индекса на уровне дистального отдела сосудистого русла почек, снижение пиковых скоростей систолического (на 14%), диастолического (на 30%) потоков в печеночных венах. При этом у больных бронхиальной астмой средней степени тяжести нарушения печеночного кровотока выражены в большей мере, чем почечного.

4. Включение в комплексную терапию ИАПФ - лизиноприла у больных БА среднетяжелого и тяжелого течения позволяет быстрее достигнуть ремиссии заболевания, снизить до нормы показатели пульсационного, резистив-ного индексов, систолодиастолического соотношения скоростей на всех уровнях почечной артерии.

5. Артериальная гипертензия II стадии у больных Б А значительно повышает степень выраженности нарушений гемодинамики на всех уровнях почечной артерии. У больных Б А средней и тяжелой степени тяжести в сочетании с АГ включение в комплексное лечение лизиноприла оказывает положительное влияние на почечный кровоток, внутрисердечную и легочную гемодинамику.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1). При бронхиальной астме средней и тяжелой степени тяжести в период обострения показано проведение УЗДГ сосудов почек, печени для определения экстракардиальных признаков нарушения кровообращения.

2). Для назначения своевременной адекватной терапии у больных Б А рекомендуется проводить комплексное исследование гемодинамики почек, печени, большого и малого круга кровообращения, ФВД, газового состава крови для выявления функциональных изменений (на ранних стадиях заболевания), имеющих обратимый характер.

3). Больным БА среднетяжелого и тяжелого течения, пациентам с сочетанием БАГйАГдля улучшения почечного кровотока^систолической и диа-столической функции желудочков, снижения давления в легочной артерии рекомендована терапия лизиноприлом в суточной дозе 20 мг в течение 4-х недель. Мониторинг состояния внутрипоченой гемодинамики может быть использован для оценки адекватности проводимого лечения, профилактики про-грессирования нефропатии у больных бронхиальной астмой с признаками недостаточности кровообращения.