Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Гемодинамика печени при бронхиальной астме

О 1 СЕН 1999

На правах рукописи

¿?£> ЗУ

ЦИЛЕНКО Виктория Юрьевна

ГЕМОДИНАМИКА ПЕЧЕНИ ПРИ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЕ

14.00.05 - внутренние болезни 14.00.43 - пульмонология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Владивосток, 1999

Работа выполнена во Владивостокском государственном медицинском университете.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Н. Д. Татаркина. Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Ю. В. Кулаков; кандидат медицинских наук Е. П. Шерстнева.

Ведущая организация:

Дальневосточный государственный медицинский университет.

заседании диссертационногосовета К 084.24. 03 при Владивостокском государственном медицинском университете (690600, г. Владивосток, пр. Острякова, 2).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Владивостокского государственного медицинского университета.

Защита состоится 1999 г. в « №

» часов на

Автореферат разослан

1999 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, профессор

Г. И. Холошиш

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ. В последние годы повсеместно наблюдается повышение заболеваемости бронхиальной астмой (БА), что выдвигает ее в число наиболее распространенных патологий человека (Чучалин А.Г., 1997; Федосеев Г.Б., 1994). Так, частота встречаемости БА в некоторых регионах мира достигает 10% (Dodge R., Burrows В., 1980). Считают, что в каждом последующем десятилетии прирост числа больных данной патологией будет составлять 1-2% от общей численности населения (Чучалин А.Г., 1997). Медико-социальная значимость проблемы обусловлена преобладанием среди больных БА лиц трудоспособного возраста. В настоящее время признано, что в основе патогенеза БА лежит хроническое воспаление слизистой бронхов (International Consensus Report on Diagnosis and Treatment of Asthma, 1992). В то же время, многие аспекты патогенеза БА остаются невыясненными.

Дискутабельны вопросы участия калликреин-кининовой системы (ККС) в развитии бронхиальной астмы, стадийности ее изменений (Суровикина М.С., 1995). Требует уточнения реальное отношение депрессорных агентов (кининов) к развитию легочной гипертензии. Отсутствует четкое представление об участии компонентов ККС в развитии нарушений легочного, системного, регионарного кровотока при БА. Неясной соответственно представляется целесообразность подавления или активации изменений, что ограничивает возможности научно обоснованного выбора средств терапевтического и профилактического воздействия на расстройства гемоциркуляции.

Не совсем ясна роль нарушений регионарной гемодинамики на течение БА, взаимосвязь гемодинамических изменений в большом и малом кругах кровообращения (Асмолов А.К., 1989; Гриншпун С.М., 1976). Противоречивы взгляды на характер и последовательность нарушений кровообращения печени, его взаимосвязи с легочной гипергензией и стадией БА, воздействием депрессорных механизмов (ККС). Работ, посвященных печеночной гемодинамике при различных формах и степенях тяжести БА, мы в доступной литературе не встретили. Учитывая, что печень - основное место синтеза ряда

з

компонентов ККС (Дзизинский А.А., 1976 г.), нам представляется важным определить влияние печеночного кровотока на состояние ККС плазмы при БА.

Таким образом, актуально исследование патогенетической роли калликреин-кининовой системы у больных бронхиальной астмой, а также уточнение характера изменений печеночной, легочной, системной гемодинамики.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ - оценить состояние кровообращения печени при бронхиальной астме, влияние на него центральной гемодинамики, калликреин-кининовой системы.

ОСНОВНЫЕ ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:

1. Изучить кровообращение печени у больных бронхиальной астмой методом реогепатографии в динамике.

2. Исследовать состояние центральной гемодинамики при бронхиальной астме.

3. Изучить состояние калликреин-кининовой системы у больных бронхиальной астмой в динамике.

4. Провести корреляционный анализ изучаемых показателей и установить характер взаимозависимости между ними.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА. Впервые проведено комплексное исследование гемодинамики печени, системного кровообращения, состояния калликреин-кининовой системы у больных бронхиальной астмой различной степени тяжести, формы, в период обострения и ремиссии заболевания.

Отмечены особенности состояния системного кровотока. Показано становление при легкой, среднетяжелой и тяжелой БА гипокинетического типа гемодинамики. Установлено, что у больных Б А изменяется собственно печеночный кровоток, а нарушения его нарастают по мере утяжеления заболевания. Отмечено разнонаправленное влияние ККС на мелкие печеночные и другие периферические артериальные сосуды. Впервые установлена последовательность нарушений печеночного кровообращения при

бронхиальной астме в их связи с центральной гемодинамикой, состоянием калликреин-кшгановой системы. Результаты исследования активности калликреин-кининовой системы в разные стадии течения бронхиальной астмы уточняют данные о патогенезе гипертензии малого круга кровообращения и об изменениях системной гемодинамики при этом заболевании. Это позволяет использовать степень активности ККС как ранний прогностичекий фактор, а также обосновать ряд лечебных и профилактических подходов, поскольку выключение кининов из числа действующих медиаторов должно приводить к функционально-морфологическим изменениям органов дыхания и кровообращения.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ. Реография является простым и эффективным неинвазивным методом мониторинга за состоянием гемодинамики большого и малого кругов кровообращения больных БА. Исследование печеночной и системной гемодинамики рекомендовано проводить всем больным бронхиальной астмой в плане диспансерного наблюдения за ними с целью обоснованной коррекции лечебных и профилактических мероприятий. Определение активности параметров ККС позволит более эффективно оценивать течение заболевания у больных БА.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ. ВЫДВИГАЕМЫЕ НА ЗАЩИТУ.

1. При бронхиальной астме имеют место последовательно развивающиеся нарушения печеночного кровообращения от артериальной гиповолемии до венозного застоя в печени.

2. Центральная гемодинамика у больных бронхиальной астмой меняется в зависимости от степени тяжести, фазы БА и характера легочной гипертензии: гипер- и эукинетический тип при легкой и среднетяжелой аллергической астме в фазе ремиссии сменяется гипокинетическим, характереным для большинства больных в период обострения астмы.

3. Активность калликреин-кининовой системы максимальна при аллергической астме среднетяжелого течения, значительно повышена при легкой и тяжелой астме.

4. Имеет место связь между параметрами печеночного кровообращения (состояние крупных артериальных сосудов) и центральной гемодинамикой при легком и среднегяжелом течении БА в условиях преходящей легочной гипертензии. При среднетяжелой и тяжелой БА со стабильной легочной гипертензией на печеночный кровоток (тонус мелких и средних сосудов) оказывает влияние калликреин-кининовая система.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ. Материалы диссертации доложены на научных студенческих конференциях ВГМУ (1995, 1996), на регионарной конференции «Психическое здоровье» (Владивосток, 1995), на заседании Приморской краевой ассоциации терапевтов (Владивосток, 1998); на заседании проблемной комиссии по внутренним болезням Владивостокского государственного медицинского университета (1999).

ПУ Б ЛИК АЦИИ. По теме диссертации опубликовано 8 научных работ.

СТРУКТУРА И ОБЪЕМ ДИССЕРТАЦИИ. Диссертация состоит из введения, 4 глав, обсуждения результатов, выводов, практических рекомендаций, изложена на 131 странице машинописного текста, иллюстрирована 8 рисунками, 9 диаграммами, содержит 9 таблиц. Указатель литературы включает ссылки на 223 источника - 159 отечественных и 64 иностранных авторов.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ. Проведено наблюдение за 112 больными Б А, обследовавшихся и получавших лечение в пульмонологическом отделении медико-санитарной части рыбаков Тихоокеанского бассейна (г. Владивосток).

В постановке диагноза мы руководствовались международным соглашением по диагностике и лечению бронхиальной астмы, разработанным

группой экспертов под эгидой ВОЗ и Национального института здоровья (США).

Наблюдаемые нами пациенты были разделены на шесть клинических групп. Первую группу (17 человек) составили больные аллергической формой бронхиальной астмы легкого течения - 15,2% всех наблюдаемых. Во вторую группу вошли больные неаллергической формой Б А легкого течения (15 человек - 13,4%). Третью клиническую группу составили 18 пациентов (16,1%) аллергической формой БА средней степени тяжести. В четвертую группу (24 человека - 21,4%) вошли больные смешанной формой среднетяжелой астмы. Больные неаллергической формой среднетяжелой астмы (14 человек - 12,5%) составили пятую клиническую группу. Шестую группу (22 человека) составили больные смешанной формой БА тяжелого течения - 19,6% всех наблюдаемых. Мужчин было 41 (36,6%), женщин - 71 (63,4%). Возраст обследуемых колебался от 16 до 76 лет.

Всем больным в стационаре проводилась комплексная терапия, включающая базисные противовоспалительные средства, бронхолитики, антигистаминные препараты, инфузионную терапию, при необходимости антибактериальные, отхаркивающие средства. Широко применялись немедикаментозные методы лечения. Повторное обследование больных проводилось по достижении ремиссии.

Для оценки внутрипеченочной гемодинамики применен метод тетраполярной реографии по А.С.Логинову и Ю.Т.Пушкарю (1962) в модификации Н.С.Каплан (1983) на реоплетизмографе РПГ-2-02. Исследование центральной гемодинамики (ЦГД) проводили методом тетраполярной грудной реографии по Kubicek et al. (1966) в модификации Ю.Т. Пушкаря с соавт. (1981). Состояние легочной гемодинамики изучали методом правожелудочковой прекардиальной реографии по Ю.Т.Пушкарю (1959) в модификации Н.Д.Татаркиной, Л.Е,Баяновой (1981). Систолическое давление в легочной артерии рассчитывалось по формуле Б.Д.Зислина (1986).

Об активности калликреин-кининовой системы (ККС) судили по уровням калликреина (К) и прекалликреина (ПК) плазмы, которые определяли модифицированным методом Т.С.Пасхиной и А.В.Кринской (1975). Определение альфа-1-ингибитора протеаз (а1-Р1) и альфа-2-макроглобулина (а2-МГ) проводили унифицированным методом В.Ф. Нартиковой и Т.С. Пасхиной(1979).

Контрольную группу составили 30 человек, не имеющих «вредных привычек», в возрастном составе соответствующих группе наблюдения.

РЕЗУЛЬТАТЫ РАБОТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ. Проведено комплексное изучение внутрипеченочной, системной, легочной гемодинамики, вазоактивных систем (ККС, системы ингибиторов протеиназ) в различные периоды бронхиальной астмы. При анализе полученных данных оказалось, что кровообращение печени при бронхиальной астме претерпевает последовательные изменения в зависимости от степени тяжести, формы и стадии заболевания. При легкой и среднетяжелой БА с преходящей легочной гипертензией гемодинамические сдвиги ограничиваются снижением артериального притока; в дальнейшем - при стабилизации легочной гипертензии — они приобретают патологические черты, усугубляющие клиническое течение заболевания.

Обострение аллергической формы БА легкого течения сопровождалось снижением показателя удельного печеночного кровотока (0 - 21,1 ±2,6 мл/мин/100 г, норма - 23,8 ±3,8, р<0,05). Низкая интенсивность печеночного кровообращения обусловлена уменьшением артериального притока, на что указывали достоверно сниженные реографический систолический индекс (РИС - 0,36±0,07, норма - 0,48±0,06, р<0,05), амплитудно-частотный показатель (АЧП - 0,40+0,06, норма - 0,51±0,08, р<0,05). Уменьшение кровенаполнения органа сопровождалось некоторым подъемом напряжения средних и крупных ветвей печеночной артерии - увеличен ДИ (0,79±0,10, норма - 0,55±0,07, отражающий тонус средних ветвей (Родзильский С.И., 1985), и

снижена Убн (0,34±0,05 ом/с, норма - 0,46+0,007, р<0,05), характеризующая тонус крупных артерий печени (Бутенко А.Т., 1980; Коваленко Н.Я., 1988). Вместе с тем, не отличалось от контроля значение Умн (0,19+0,03 ом/с, норма -0,17+0,03, р<0,05), которая отражает изменения на уровне мелких сосудов печени и характеризует уже сам регионарный кровоток.

В период ремиссии БА артериальный приток к печени восстановился: РИС, АЧП вернулись к контрольным цифрам. Однако сосудистый тонус остается повышенным: значение ДИ снизилось, но не достигло нормальных цифр, Убн уменьшена. Вернулся к нормальным цифрам и показатель удельного печеночного кровообращения. Это свидетельствует о значительной компенсационной возможности печеночного кровообращения при «поломке» ряда механизмов, поддерживающих регионарную гемодинамику.

При обострении неаллергической астмы легкого течения с более выраженной легочной гипертензией снижение артериального притока в сравнении с аллергической легкой Б А более существенно: РИС снижено до 0,28±0,04, Р<0,01. В то же время не столь выражено повышение тонуса средних ветвей печеночной артерии: ДИ повышен до 0,65+0,07, Р>0,05. Регионарный кровоток у данного контингента больных сохраняется: О, Умн - выше контрольных цифр.

В данной группе обследуемых появляется качественно новый признак -снижение коэффициента А ¡/Ад (0,68+0,06, норма - 0,84±0,15, р<0,01), что указывает на формирование нарушения венозного оттока (Пономаренко Ю.В., 1990).

Таким образом, на фоне стойкого снижения артериального притока к печени у больных неаллергической БА имеются признаки формирующегося венозного застоя.

На наш взгляд, указанные патологические сдвиги гемодинамики печени у этого контингента больных при отсутствии признаков гипертрофии и дистрофии правого желудочка не могут объясняться снижением

сократительной способности миокарда. Вероятнее всего, они развиваются вследствие затруднения венозного возврата из-за высокого внутригрудного давления при выраженной бронхиальной обструкции.

При стихании обострения отмечалась тенденция к нормализации печеночного кровообращения - АЧП, О, Умн, А1/Ад приблизились к параметрам контрольной группы. Тонус же крупных сосудов оставался повышенным - Убн снижена, Р<0,001, что объясняет артериальную гиповолемию (стойкое снижение РИС).

В третьей клинической группе у больных аллергической астмой средней степени тяжести нами выявлено отчетливое снижение артериального притока - достоверно уменьшены РИС и АЧП. Сохраняющееся замедление Убн (0,36+0,05, р<0,05) объясняет данную артериальную гиповолемию повышением тонуса крупных печеночных артерий. Остается повышенным и тонус сосудов среднего диаметра (ДИ увеличен, Р<0,05); Умн не отличается от нормы.

После проведенного лечения показатели артериального притока оставались сниженными, тонус крупных сосудов повышенным, а кровоток по мелким сосудам печени после проведенного лечения уменьшался (Умн, Р<0,05). Возможно, данные гемодинамические сдвиги способствуют более полной утилизации кислорода и являются одним из механизмов компенсации.

При обострении смешанной формы среднетяжелой БА у больных наблюдались глубокие нарушения печеночного кровообращения. На фоне сохраняющейся артериальной гиповолемии и повышения тонуса средних сосудов печени нами выявлено увеличение в сравнении с предыдущими группами РИД (0,32±0,03, норма - 0,32±0,04, р<0,05); значительное снижение Умн (0,13±0,01 ом/с, р<0,05). Данные изменения расценены нами как проявление значительного венозного полнокровия.

В динамике сохранялись артериальная гиповолемия, повышенный тонус крупных сосудов, снижение кровотока по мелким сосудам печени при нормальных цифрах: удельного печеночного кровообращения (<3).

В пятой клинической группе у больных неаллергической астмой средней тяжести в период обострения на фоне выраженной артериальной гиповолемии повышен показатель объемного кровотока МОКп (516+55 мл/мин, норма -353+29,1, р<0,01), удельного печеночного кровообращения Q. Это позволяет нам думать о сохранении компенсационных возможностей печеночного кровотока.

В дальнейшем признаки артериальной гиповолемии исчезли на фоне не меняющейся Убн: увеличены по сравнению с предыдущей группой показатели РИС (0,37±0,02, р<0,01), АЧП (0,51+0,04, р<0,05).

Этот факт трактовался нами как проявление частичной разгрузки венозной системы печени через открытие артерио-венозных анастомозов.

При смешанной форме тяжелой БА изменения показателей РГГ указывали на нарастающий венозный застой: РИД увеличен (0,33±0,04, р<0,05); Ai/Лд уменьшен по сравнению с предыдущей группой (0,87+0,08, р<0,05); Q повышен (27,8±2,7, р<0,01). Значительной положительной динамики после проведенного лечения в этой группе больных не наблюдалось.

Выявленные нами признаки выраженного венозного застоя печени, имеющегося у больных среднетяжелой и тяжелой астмой, полностью подтверждают данные ряда авторов, обнаруживших подъем венозного давления, застой в печеночных венах (Гурин Н.Г., 1980; Недогода В.В., 1974). Такие нарушения кровотока печени полностью соответствуют описанным ранее морфологическим изменениям - редукции капилляров, разрастанию соединительной ткани, пролиферации эндотелиоцитов, центролобулярной атрофии, паренхиматозной дистрофии печени (Кучер О.М., 1984). Подобные гемодинамические сдвиги нельзя считать компенсаторно-положительными, так как они сопровождаются изменениями морфоструктуры органа (Jn Н., 1987; Tada Т., 1987), способствуют нарастанию гипоксии печени, снижению ее функциональных способностей: синтетических, дезинтоксикационных (Guerrin F., 1979).

Исходя из поставленной перед собой задачи - уточнить генез нарушений кровообращения печени, мы проанализировали состояние некоторых регулирующих кровоток систем, в частности, центральной гемодинамики, ККС, и выявили следующие закономерности.

Среди обследованных нами лиц преобладающим оказался гипокинетический тип гемодинамики - у 90% больных в период обострения БА. Гиперкинетический тип встречался только у 6 пациентов с легкой БА, у 4 - с астмой средней степени тяжести и лишь у одного больного с тяжелой БА.

У больных с легким течением заболевания имелись признаки гипокинетического типа кровообращения: снижен УИ (31,2±2,2, в контроле -41,8±3,3, р<0,05); повышено ОПСС (2082±177, контроль - 1702+308, р<0,05).

Наступление клинической ремиссии при аллергической форме легкой астмы сопровождалось трансформацией центральной гемодинамики в эукинетический тип (УО, ОПСС близки к норме, повышены СИ, МОК), что свидетельствовало о хороших компенсаторных возможностях сердечнососудистой системы.

У больных неаллергической БА после лечения сохранение бронхиальной обструкции способствовало формированию гипокинетического типа кровообращения: высокие цифры ОПСС (2251±236, р<0,05) и УПСС (50,3±4,8, р<0,05) при стабильной легочной гипертензии.

Возможно, уменьшение сердечного выброса и повышение периферического сопротивления в большом круге кровообращения ограничивали венозный приток к легким и чрезмерный подъем давления в МКК в условиях высокого ОЛС.

Калликреин-кининовая система у данной группы больных испытывает активацию: уровень К - 248,6±33,4 нмоль/мин/мл, р<0,01; норма - 102,2±5,1, при аллергической форме, и 270±40,5 нмоль/мин/мл, р<0,001 - при неаллергической астме. Сохранение повышенной активности системы было характерно и для больных среднетяжелой и тяжелой астмой.

Однако уровень прекалликреина у больных первой клинической группы (легкая аллергическая астма) был снижен (ПК - 341,1+70,4 нмоль/мин/мл, норма - 373,1±11, р<0,05), что можно связать с переходом его в свободный калликреин.

У данной группы обследуемых достоверно были снижены а2-МГ (1,00+0,30 ИЕ/мл, норма - 2,18±0,16, р<0,01), а1-Р1 (37,9+5,5 ИЕ/мл, норма -38,47+2,16, р<0,01), что может свидетельствовать о создающихся условиях для увеличения образования и накопления свободных кининов. В динамике активность К понизилась практически до нормальных значений. Содержание ПК продолжало снижаться и в ремиссию заболевания. Ингибиторы протеаз нормализовались полностью.

У больных неаллергической формой легкой БА уровень ПК был повышен (407,4+60,8, р<0,001), уровень сс2-МГ снижен (1,20±0,31, р<0,01), в то время как активность аЛ-Р1 была достоверно повышена (102,2+13,3, р<0,01). Подобное увеличение антитриптической активности на фоне значительного снижения концентрации а2-МГ может указывать на активацию протеолитических ферментов крови и тканей и на освобождение протеаз из лейкоцитов. В динамике активность К снизилась, но не до контрольных цифр (169,2+28,4 нмоль/мин/мл, р<0,05); продолжает снижаться уровень прекалликреина (Р<0,05); не достигают нормальных цифр концентрации а2-МГ (1,53+0,28 ИЕ/мл, р<0,05) и а1-Р1 (45,4±5,5 ИЕ/мл, р<0,05).

По имеющимся в литературе данным, в патогенезе БА важную роль играют протеолитические ферменты (Адо А.Д., 1970). Они могут прямым путем или косвенно (посредством образования химически активных медиаторов: кининов, биогенных аминов) воздействовать на сосуды и тканевые структуры бронхиального дерева. В результате проведенного исследования нами выявлена прямая положительная связь между показателями ПК и а2-МГ (г +0,46, Р<0,01), ПК и а1-Р1 (г +0,48, Р<0,01), что свидетельствует о росте ингибиторного потенциала плазмы в ответ на увеличение содержания ПК у

больных неаллергической легкой БА в период обострения. В фазу ремиссии БА уменьшение степени кининемии закономерно ведет к нормализации уровня ингибиторов протеаз, в основном, а2-МГ (г -0,69, Р<0,05).

Таким образом, рассмотренные системы, наряду с другими, участвуют в формировании гипокинетического типа центральной гемодинамики. В свою очередь, данный тип кровообращения при легкой БА влияет на гемодинамические изменения печени. Сделать данный вывод нам позволили выявленные в ходе корреляционного анализа зависимости между Убн и СИ (+0,69, р<0,05), Убн и ОПСС (-0,48, р<0,01), Убн и ОЛС (-0,46, р<0,01).

Собственно внутрипеченочный кровоток по крупным и средним сосудам при легкой аллергической БА также зависит от состояния ЦГД. Это подтверждают умеренной силы связи ДИ с СДЛА и ОЛС (г +0,54 и +0,59 соответственно, р<0,05). Причем при выписке из стационара данные связи усиливаются (г +0,72 и 0,86 соответственно, р<0,05).

Однако наличие обратной связи ДИ с СДЛА (г -0,80, р<0,05), ДИ с ОЛС (г -0,53, р<0,05) у больных неаллергической легкой астмой свидетельствует о вазодилатации, характерной только для системы кровообращения печени.

Больные среднетяжелой БА характеризовались различным состоянием ЦГД, ККС в зависимости от формы и стадии заболевания.

У лиц с аллергической формой с преходящим повышением СДЛА гипокинетический тип кровотока в период обострения заболевания сменяется формированием эу- и гиперкинетического типов кровообращения: в динамике УИ, СИ повышены; ОПСС и УПСС снижены, Р<0,05. Отсутствие снижения МОК (5,95+0,46 л/мин, р<0,05) в данной группе свидетельствует о достаточной мобилизации регуляторных процессов. Такие параметры ККС, как К, ПК, а2-МГ, близки к показателям предыдущей группы. Значительно повышен уровень калликреина (в 3 раза по сравнению с нормой), что свидетельствует о выраженной активности патологического процесса с преобладанием аллергического воспаления. Тенденция к нормализации активности К при

продолжающемся снижении ПК в фазу ремиссии у данной группы больных говорит о достаточных компенсаторных возможностях. Нормализации уровня а2-МГ в период ремиссии не происходит (1,23+0,33 ИЕ/мл, р<0,01), что можно расценить как дефицит потребления. Это подтверждается отрицательной связью между уровнем К и содержанием а2-МГ (г-0,68, р<0,01). Проведенный корреляционный анализ показал прямую зависимость уровня К с УИ в фазу обострения БА (г +0,46, р>0,05), что, возможно, объясняется некоторым влиянием ККС на увеличение венозного возврата крови к правому предсердию через дилатацию венозного отдела сосудистого русла (Веремеенко К.Н., 1977; Мошкова Н.К., 1986).

Подобным образом ККС воздействовала и на легочную гемодинамику: у больных средне-тяжелой БА прослеживалась отрицательная корреляционная связь с СДЛА (г -0,33, р>0,05) и OJIC (г -0,35, р>0,05). Вероятно, ККС на этой стадии заболевания является тем противодействующим депрессорным звеном, который, снижая ОЛС, поддерживает СДЛА на нормальном уровне. Наша гипотеза подтверждает мнение и других исследователей (Чернух А.Т., 1979; Roman R.J., 1988), отмечавших снижение тонуса гладких кольцевых мышц изолированной легочной артерии под влиянием кининов и падение давления в легочной артерии у животных при внутривенном введении брадикинина и каллидина.

Итак, у данного контингента больных снижено удельное печеночное кровообращение за счет падения артериального притока. Имеющее место у обследуемых этой группы замедление капиллярного кровотока в печени в какой-то мере опосредовано влиянием ККС, на что указывает умеренной силы корреляционная связь с ДИ (г= -0,50, Р>0,05).

Анализируя центральную гемодинамику у больных смешанной формой среднетяжелой БА со стабильной ЛГ и высоким ОЛС, мы обратили внимание на значительное снижение УИ (28,4±1,7, р<0,01) и увеличение ОПСС (2270+140, р<0,05). Поддержание МОК на нормальном уровне (возможно, за

счет тахикардии) после лечения (4,37+0,28 л/мин, р<0,05) отличает эту группу больных.

В состоянии ККС выявлены следующие изменения: активность К, оставаясь высокой, все же значительно ниже, чем в предыдущей группе -287,4±46,2 нмоль/мин/мл, р<0,001. В ремиссию положительная динамика незначительная. Следует отметить снижение ингибиторного потенциала плазмы: уменьшение а2-МГ до 1,09±0,29 ИЕ/мл, р<0,01 более выражено после проведенного лечения, что также расценено как дефицит потребления при высокой степени кининемии. Уровень ПК в данной группе повышается (356,3+49,7 нмоль/мин/мл, р<0,05) в сравнении с предыдущей при обострении заболевания, но резко падает после проведенного лечения. Возможно, это обусловливает высокую активацию калликреина. Следует помнить о влиянии различных доз и длительности проведения глюкокортикоидной терапии на уровень прекалликреина. Выявленная положительная корреляционная зависимость между концентрациями в плазме ПК и а2-МГ (+0,68, Р<0,05) подтверждает снижение уровня данных энзимов.

Таким образом, имеющаяся у данных больных гиповолемия печени вследствие уменьшения артериального притока связана в большей степени с увеличением напряжения крупных сосудов печени, тонус которых повышается однонаправленно с сосудами большого и малого кругов кровообращения (Убн с ОПСС -0,59, с ОЛС -0,50, Р<0,05). Очевидно, спазм этих сосудов может возникать под действием одних и тех же гуморальных агентов. Тонус же мелких сосудов печени и собственно печеночный кровоток автономен. Существенное влияние на состояние артериол и мелких печеночных артерий оказывала ККС: г К и ДИ составляет -0,50, Р>0,05. Это закономерно, так как ранее установлено (Гапонюк П.Я., 1968), что брадикинин обладает прямым действием на терминальное кровообращение, влияя на состояние микрососудов как венозного, так и артериального отделов: мелкие артериолы и прекапиллярные сфинктеры расширяются - повышается сброс крови в венозное

русло; венулы же спазмируются, что способствует застою в артерио-венозных участках (Дзизинский A.A., 1976).

Следовательно, по нашим данным, появляющийся венозный застой у больных среднетяжелой астмой связан с влиянием ККС и других экстракардиальных факторов - в первую очередь, повышением внутригрудного давления (Данилов Л.Н., 1987).

Центральная гемодинамика больных неаллергической среднетяжелой астмой характеризовалась еще более выраженным в сравнении с контролем снижением УО (48,0±3,3 мл, р<0,05), УИ (26,9±1,9 мл/мин2, р<0,05) в сочетании с высокими значениями ОПСС (2530+242 дин с/см5, р<0,01), УПСС (57,2±6,0 усл. ед., р<0,01). Показатель МОК был снижен - 3,39±0,32 л/мин, р<0,05. В стадию ремиссии положительные сдвиги в гемодинамике наблюдались в основном в отношении сосудистого тонуса: УПСС снизилось до 46,8±5,2 усл. ед, р<0,01. Некоторое снижение СДЛА в данной группе обследуемых трактовалось нами как ответ на снижение сердечного выброса и уменьшение венозного притока в МКК. Таким образом, гипокинетический тип кровотока предотвращал перегрузку объемом малого круга кровообращения и ограничивал повышение СДЛА. Адекватного повышения РЭ в этой группе больных уже не было (12,6610,37 усл. ед., р>0,05) - энергетические запасы миокарда истощены.

В состоянии ККС при неаллергической среднетяжелой БА отмечались следующие сдвиги: при обострении заболевания активность К выше контроля, но не столь значительно, как в предыдущих группах. Причиной является исходное снижение синтеза ПК - его содержание при обострении БА -288,2±56,9 нмоль/мин/мл, р<0,01, после лечения - 285,7±42,1 нмоль/мин/мл, р<0,05. Уровень а2-МГ снижен не только на высоте обострения процесса (1,13+0,46 ИЕ/мл, р<0,05), но продолжает снижаться и после лечения -0,9110,23 ИЕ/мл, р<0,05. Уровень al-Pi имеет тенденцию к снижению в фазу обострения БА (46,2+8,8 ИЕ/мл, р<0,01) и резко падает в фазу ремиссии

(19,8±3,4 ИЕ/мл, р<0,01). В данном случае имеет значение изменение метаболической функции легких у больных БА. Выявленная положительная корреляционная зависимость между ПК и а2-МГ (+0,68, Р<0,01) подтверждает снижение данных энзимов.

Имеющееся в данной группе пациентов относительное увеличение удельного печеночного кровообращения является проявлением венозного застоя. На венозное полнокровие указывает и связь К с показателями РИД (+0,50, Р<0,05), Ai/Ад (-0,75, Р<0,05), отражающими венозное полнокровие печени. Это доказывает участие ККС в компенсаторном открытии артерио-венозных шлюзов из переполненных венозных сосудов.

В группе больных неаллергической среднетяжелой астмы была обнаружена корреляционная связь активности К и Vmh обратной направленности (-0,51, Р<0,05). Этот факт не противоречит данным литературы (Дзизинский A.A., 1976) о сосудосуживающем действии калликреина на сосуды печени. Выявленные нами данные подтверждаются результатами реогепатографии, показывающими снижение скорости кровотока по мелким сосудам печени. Вероятно, вышеназванные гемодинамические сдвиги можно трактовать, как включение компенсаторного механизма, способствующего более полной утилизации кислорода, или как проявление венозного полнокровия печени.

Следует подчеркнуть наличие положительной связи между РИД и Ркд -давлением в полости правого желудочка, препятствующим полноценному опорожнению нижней полой вены (г +0,60, Р<0,05). Сохраняется обратная связь ДИ с СДЛА (-0,70, Р<0,05) и с ОЛС (-0,76, Р<0,05) у больных неаллергической среднетяжелой астмой, что свидетельствует о вазодилатации системы кровообращения печени в динамике.

У больных с тяжелой смешанной астмой указанные изменения усугублялись. Несмотря на некоторое снижение активности К, его уровень значительно превышал нормальные цифры (244±45,8 нмоль/мин/мл, р<0,01);

продолжал стремительно уменьшаться уровень ПК (248,6±34 нмоль/мин/мл, р<0,05), а2-МГ (1,86+0,42 ИЕ/мл, р<0,01). Корреляционный анализ в данной группе показал прямую положительную связь уровня К с а!-Р1 (+0,71, Р<0,05), что позволило думать о глубоком дефиците ингибиторного потенциала при изменении метаболической функции легких у больных бронхиальной астмой.

Показатели ЦГД в группе больных тяжелой астмой были сходны с таковыми в предыдущей группе. После проведенного лечения остаются низкими значения УИ (32,2±3,8 мл/м2, р<0,05), не нормализуется ОПСС (1959±163 дин с/с5, р<0,01), УПСС (45,0±4,9 усл. ед., р<0,01).

Обобщая вышесказанное, можно заключить, что комплексное исследование печеночной, центральной, легочной гемодинамики, состояния калликреин-кининовой системы у больных бронхиальной астмой позволяет уточнить взаимоотношение отдельных звеньев механизма нарушений печеночного кровообращения последовательно при различных стадиях, формах, степенях тяжести заболевания.

На определенных этапах развития бронхиальной астмы развиваются нарушения легочного, системного, регионарного кровотока. Начальные признаки артериальной гиповолемии, венозного застоя печени появляются в ранние периоды развития заболевания и обусловлены экстракардиальными факторами, среди которых калликреин-кининовая система занимает немаловажное место.

Проведение реогепагографии у больных бронхиальной астмой необременительно для больного, но исключительно важно и ценно в максимально раннем выявлении нарушений кровообращения печени и их коррекции.

выводы

1. При бронхиальной астме легкого течения печеночная гемодинамика характеризуется уменьшением артериального притока на фоне преходящей легочной гипертензии и перестройки системной гемодинамики по гипокинетическому типу. В состоянии клинической ремиссии у больных с аллергической формой БА преобладающим становится эукинетический тип системного кровообращения.

2. Неаллергическая форма легкой астмы сопровождается затруднением венозного оттока из печени, что связано с обструктивными нарушениями вентиляции, повышением внутригрудного давления и ограничением венозного притока к сердцу. В динамике печеночное кровообращение нормализуется.

3. У больных среднетяжелой и тяжелой астмой со стабильной легочной гипертензией на фоне гипокинетического типа центральной гемодинамики отмечаются снижение артериального притока к печени и венозная гиперволемия, которые нарастают по мере тяжести заболевания. Изменения печеночного кровообращения носят стойкий характер.

4. Начальные проявления затруднения венозного оттока из печени у больных бронхиальной астмой появляются на фоне сохраненной сократительной способности миокарда правого желудочка и связаны со степенью выраженности обструктивного синдрома. Вазодилатирующее влияние калликреин-кининовой системы способствует разгрузке венозной системы печени.

5. Состояние ККС имеет определенные особенности при различных формах БА: для легкой аллергической астмы характерна выраженная активация ККС с дальнейшей нормализацией показателей в динамике; при неаллергической форме легкой БА наблюдается увеличение антитриптической активности, что указывает на активацию протеолитических ферментов крови и тканей и на освобождение протеаз из лейкоцитов. Среднетяжелое и тяжелое

течение астмы сопровождается активацией ККС на фоне дисбаланса в системе протеаз.

6. Активация ККС сопровождается увеличением сердечного выброса и снижением периферического сосудистого тонуса только у больных аллергической формы легкого и среднетяжелого течения. Гиперкининемия вызывает увеличение тонуса мелких артериальных сосудов печени при неаллергической среднетяжелой и смешанной форме тяжелой БА. Нарушение венозного оттока в условиях стабильной легочной гипертензии обусловлено не только повышением конечного диастолического давления в полости правого желудочка, но и влиянием ККС.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Больным бронхиальной астмой целесообразно проведение исследования печеночной и системной гемодинамики в плане диспансерного наблюдения за ними с целью обоснованной коррекции лечебных и профилактических мероприятий.

2. В связи с преобладанием гипокинетического типа системной гемодинамики и наличием легочной гипертензии больным с неаллергической и смешанной формой бронхиальной астмы средней и тяжелой степени тяжести рекомендуется режим с ограниченной физической активностью.

3. В процессе диспансерного наблюдения больных Б А рекомендуется определять активность параметров ККС для контроля за течением заболевания и эффективностью терапии.

4. Материалы диссертации рекомендуется включить в программу обучения студентов, интернов и курсантов ФППО на кафедрах внутренних болезней медицинского вуза.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Гемодинамика большого и малого кругов кровообращения у больных бронхиальной астмой //Тезисы научно-практич. конф., 36-й,- Владивосток, 1995. С. 85.

2. Системная, легочная и печеночная гемодинамика при бронхиальной астме //Сб. статей к 5 - летаю медико-санитарной части работников строительной отрасли края. - Владивосток, 1995. - С. 73-75 (в соавт. с Соловьевой Е.Ф.).

3. Реогепатография при бронхиальной астме //Тезисы научно-практич. конф., 37-й. - Владивосток, 1996. С. 99 (в соавт. с Соловьевой Е.Ф.).

4. Депрессорная система у лиц морских профессий при бронхиальной астме //Проблемы профессиональной патологии в регионе Дальнего Востока и Сибири. Маг. юбил. науч.-прак. конф. 18 декабря 1996 г. Владивосток. С. 4748 (в соавт. с Соловьевой Е.Ф.).

5. Состояние калликреин-кининовой системы при бронхиальной астме //Сб.: Новые методы диагностики и лечения. Вып. 1. Владивосток. 1997 г.

С. 64-66.

6. Особенности внутрипеченочного кровотока при бронхиальной астме //International J. on Immunorehabilitation. September, 1997. № 9. (в соавт. с Татаркиной Н.Д., Казановой Л.Р.).

7. Исследование легочного кровотока у больных бронхиальной астмой //Сб.: Новые методы диагностики и лечения. Вып. 2. Владивосток. 1998 г. С. 2-3

8. Исследование легочного кровотока у больных бронхиальной астмой методом прекардиальной реографии //Сб.: Новые методы диагностики и лечения. Вып. 3. Владивосток. 1999 г. С.5-6.