Автореферат и диссертация по медицине (14.03.06) на тему:Экспресс-оценка фармакодинамики гепарина и его фракционированных производных

На правах рукописи

Сорокожердиев Владислав Олегович

ЭКСПРЕСС-ОЦЕНКА ФАРМАКОДИНАМИКИ ГЕПАРИНА И ЕГО ФРАКЦИОНИРОВАННЫХ ПРОИЗВОДНЫХ

14.03.06 - Фармакология, клиническая фармакология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Томск - 2013

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Сибирский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Тютрин Иван Илларионович

Официальные оппоненты:

Бородулина Елена Валентиновна, доктор медицинских наук, профессор, Федеральное государственное бюджетное учреждение «Научно-исследовательский институт фармакологии» Сибирского отделения Российской академии медицинских наук, лаборатория физиологии, молекулярной и клинической фармакологии, ведущий научный сотрудник

Ваизова Ольга Евгеньевна, доктор медицинских наук, Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Сибирский государственный медицинский университет Министерства здравоохранения России», кафедра фармакологии, профессор кафедры

Ведущая организация: Федеральное государственное бюджетное учреждение «Научно-исследовательский институт кардиологии» Сибирского отделения Российской академии медицинских наук, г. Томск

Защита состоится 28 марта 2013 г. в 9 часов на заседании диссертационного совета Д 001.031.01 при Федеральном Государственном бюджетном учреждении «Научно-исследовательский институт фармакологии» Сибирского отделения Российской академии медицинских наук (634028, г. Томск, пр. Ленина, 3)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Федерального Государственного бюджетного учреждения «Научно-исследовательский институт фармакологии» Сибирского отделения Российской академии медицинских наук

Автореферат разослан_февраля 2013 г.

Ученый секретарь диссертационного совета,

доктор биологических наук

Амосова Евдокия Наумовна

РОССИЙСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ БИБЛИОТЕКА

2013 ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность. Тромбогеморрагические нарушения являются важным звеном патогенеза подавляющего числа заболеваний, выступая зачастую триггером их прогрессирования. В связи с этим оценка состояния системы гемостаза необходима не только в диагностическом, но и в прогностическом плане, особенно при критических состояниях (Кузник Б.И., 2004; Баркаган З.С., 2007; Суслина З.А., 2008; Савин И.А. и др., 2011). Контроль за гемостазом требуется при проведении антитромботической терапии в процессе консервативного или оперативного лечения сердечно-сосудистых заболеваний, ишемий и инфарктов органов, большого числа акушерских осложнений и болезней новорожденных. В настоящее время проблема распознавания различных нарушений свертываемости крови, а особенно мониторирования терапии прямыми и непрямыми антикоагулянтами, по-прежнему остается актуальной (Бокарев И.Н., 2007; Белых В.И. и др., 2008; Явелов И.С., 2011).

Говоря об острой необходимости получения информации о функциональном состоянии компонентов системы гемостаза, большинство авторов указывает, что для достижения данной цели следует использовать большое количество разнообразных коагулогических методик. При этом нет единого мнения о минимуме тестов, позволяющих решить данную проблему (Иванов Е.П., 1991; Первушин Ю.В. и др. 2009; Козлов A.A. и др., 2010; Воробьев П.А. и др., 2010). Необходимо отметить, что лабораторная диагностика нарушений системы гемостаза является одной из наименее стандартизованных, вариации результатов исследований в различных лабораториях достигают 50-80 % (Момот А.П., 2004; Adcock D.M., 2009).

Актуальность получения оперативной информации об эффективности антикоагулянтной терапии определяется ростом числа пациентов, требующих применения антикоагулянтов, антиагрегантов и фибринолитиков. Адекватный мониторинг эффективности гепаринотерапии позволяет повысить качество лечения больных с тромбофилическими состояниями, кроме того, значительно снижает риск геморрагических осложнений (Долгов В.В. и др., 2003; Еременко A.A., 2005; Момот А.П. и др., 2008; Богачев В.Ю. 2011). Широкое внедрение в повседневную клиническую практику антикоагулянтных средств ставит перед клиницистами и специалистами клинической лабораторной диагностики задачу по разработке и внедрению методов лабораторного контроля за их применением (Fletcher J. et al., 2008).

Среди существующих технологий оценки гемостатического потенциала особое место занимают инструментальные методы исследования, позволяющие без пробоподготовки, с использованием цельной крови оценивать весь процесс свертывания в режиме реального времени. Некоторые из них (тромбоэластография, электрокоагулография) достаточно давно вошли в клиническую и лабораторную практику (Русяев В.Ф., 1991; Баркаган З.С., 2005; Долгов В.В., 2005). В последнее время отмечается ренессанс их применения в оценке гемостатического потенциала, и даже при определении

эффективности антикоагулянтной терапии в педиатрической практике (Рипп Е.Г. и др., 2005; Тютрин И.И. и др., 2005; Надирадзе 3.3. и др., 2009; Чарная М.А. и др., 2010; Шутов СЛ. и др., 2012; Галстян Г.М., 2012).

Цель исследования: разработка и клиническая апробация технологии контактной кондуктометрии для оценки эффективности антикоагулянтной терапии гепарином и его фракционированными производными.

Задачи исследования:

1. Разработать технологию и устройство оперативного in vitro мониторинга гемостатического потенциала цельной крови с оценкой гепарин-зависимых параметров процесса коагуляции.

2. Провести сравнительную оценку эффективности разработанной технологии контактной кондуктометрии, низкочастотной пьезотромбо-эластографии и клоттинговых методов мониторинга гепарин-зависимых нарушений в системе гемостаза у больных с гиперкоагуляционным сдвигом.

3. Оценить возможность применения метода контактной кондуктометрии в мониторинге фармакодинамики гепаринотерапии при тромбоопасных состояниях.

4. Изучить возможность использования метода контактной кондуктометрии в оценке фармакодинамики и эффективности применения фракционированных производных гепарина при тромбоопасных состояниях.

Научная новизна. Впервые в результате экспериментальных и клинических исследований разработана и апробирована технология графической регистрации процесса свертывания и фибринолиза цельной крови с применением метода контактной кондуктометрии. Определены оптимальные физико-технические характеристики (частота переменного тока, форма, размер, положение, материал электродов и расстояние между ними), позволяющие в режиме реального времени регистрировать и оценивать изменения электровязкостных характеристик цельной крови в процессе ее свертывания и фибринолиза в условиях контактной активации.

Впервые в сравнении с клоттинговыми и инструментальными методами оценки гемостаза исследован метод и устройство контактной кондуктометрии цельной крови. Показана высокая сопряженность регистрируемых параметров разработанной технологии с временем свертывания крови по Ли Уайту, ТВ, АЧТВ, временем агрегации, степенью агрегации тромбоцитов, показателями г, Аг, К, Т пьезотромбоэластографии.

Впервые проведена оценка фармакодинамики гепарина натрия методом контактной кондуктометрии. Выявлено ингибирующее влияние гепарина как на коагуляционный, так и на агрегационный компонент системы гемостаза, продолжающееся в течение первых 2 часов, с последующим восстановлением гемокоагуляционного потенциала.

Фракционированные гепарины при подкожном введении оказывают ингибирующее влияние на систему гемостаза, развивающееся в течение 2 часов с момента введения и продолжающееся до 12 часов при введении надропарина кальция, до 8 часов при введении эноксопарина натрия. При этом фракционированные производные гепарина не оказывают влияние на агрегационную активность цельной крови.

Теоретическая и практическая значимость. Разработана новая технология исследования гепаринзависимой составляющей гемостаза в цельной крови с применением контактной кондуктометрии. Проведенные исследования показали возможность использования метода контактной кондуктометрии для оценки процесса свертывания цельной крови как в условиях лаборатории, так и непосредственно у постели больного.

Метод контактной кондуктометрии может применяться для оценки процессов гемокоагуляции в условиях гипер- и гипокоагуляции. Контактная кондуктометрии позволяет контролировать эффективность проводимой антикоагулянтной терапии гепарином и его фракционированными производными, что способствует снижению риска как тромботических, так и геморрагических осложнений.

Метод электрокоагулографии позволяет существенно снизить временные и экономические затраты на проведение коагулогических исследований и выполнить оценку процесса гемокоагуляции от момента начала образования сгустка до момента образования поперечно сшитого фибрина.

Предлагаемый метод дает возможность мониторного наблюдения за нарушениями в системе гемостаза, что может снизить частоту клинических манифестаций скрытых расстройств гемостаза и позволит своевременно осуществлять направленную терапию этих осложнений.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Технология оперативного мониторинга гемостатического потенциала цельной крови с применением метода контактной кондуктометрии обеспечивает комплексную оценку системы гемостаза в режиме реального времени с контролем гепаринзависимых параметров коагуляции.

2. Показатели АН (степень агрегации), Н (тромбиновая активность), К (интенсивность полимеризации), АТ (прокоагулянтный потенциал), Т (время тотального свертывания крови) позволяют оценить гепаринзависимые изменения в системе гемокоагуляции.

3. Контактная кондуктометрия позволяет контролировать ингибирующее воздействие гепарина на гепаринзависимые параметры гемокоагуляции, в том числе агрегационные свойства цельной крови.

4. Мониторинг фармакодинамики фракционированных производных гепарина с применением контактной кондуктометрии позволяет надежно контролировать качество проводимой антикоагулянтной терапии, предоставляя комплексную информацию о функциональном состоянии системы гемостаза.

Апробация и реализация работы. Результаты исследований доложены и обсуждены на областных научно-практических конференциях анестезиологов-реаниматологов и хирургов (Томск, 2005; 2006; 2007; 2008). Материалы исследований представлены на XI съезде Федерации анестезиологов и реаниматологов России (Санкт-Петербург, 2008), межрегиональной научно-практической конференции «Современные аспекты анестезиологии и интенсивной терапии» (Новосибирск, 2008), межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные проблемы анестезиологии и реаниматологии» (Томск, 2007; 2008), IV Всероссийской конференции по клинической гемостазиологии и гемореологии в сердечно-сосудистой хирургии с международным участием (Москва, 2009).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 15 работ, из них 3 статьи в центральных реферируемых журналах, рекомендованных ВАК РФ. Получены 2 патента на изобретение: патент (ГШ) № 2282855 «Способ оценки функционального состояния системы гемостаза» (опубл. 12.04.2004) и патент (Яи) № 2004111118 «Устройство для исследования крови» (опубл. 27.08.2004).

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 109 страницах машинописного текста, состоит из введения, 3 глав («Обзор литературы», «Материал и методы исследования», «Результаты собственных исследований»), заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Работа иллюстрирована 9 таблицами и 17 рисунками. Список литературы включает 182 источника, из них 118 отечественных и 64 иностранных.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Исследование гемостаза было выполнено у 38 условно здоровых добровольцев и 70 больных с тромбогеморрагическими расстройствами, которые находились на обследовании и лечении в отделениях хирургии и гастроэнтерологии Областной клинической больницы (ОКБ) г. Томска. Изучение гемокоагуляционного статуса проводилось в 5 группах:

Группа первая состояла из 30 лиц мужского пола. В неё включались лица, находящиеся в состоянии здоровья на момент исследования и не страдавшие острыми воспалительными заболеваниями в течение 1 месяца до его проведения. Средний возраст составил 31,6±8,7 года. Отсутствие нарушений системы гемостаза подтверждалось контрольными клинико-лабораторными исследованиями. Обследуемым лицам проводили исследования системы гемостаза с помощью электрокоагулографии, традиционных методов исследования гемостаза, агрегатографии «АМБ-бОО» (Болгария), а также при помощи низкочастотной пьезотромбоэластографии (гемовискозиметрии) АРП-01 «Меднорд».

Группа вторая состояла из 25 больных (20 пациентов мужского пола, 5 пациенток женского пола), средний возраст которых составил 55,4±7,2 года.

Критерием занесения больных в данную группу исследования являлось наличие морфологически верифицированного диагноза диссеминированной формы аденокарциномы желудка. В исследования не включались лица, получавшие специфическую противоопухолевую терапию в течение последних

6 месяцев, а также не имевшие отклонения в общем анализе крови. Изучение гемокоагуляционного статуса в этой группе производилось в первые часы после поступления больных в профильные отделения стационара ОКБ г. Томска. Все обследованные лица до этого не получали дезагреганты, прямые или непрямые антикоагулянты, тромболитики, как минимум, за 3 суток до обследования. Обследуемым лицам проводились исследования системы гемостаза с помощью электрокоагулографии и с использованием данных коагулограммы, а также при помощи низкочастотной пьезотромбоэластографии АРП-01 «Меднорд».

Группа третья состояла из 15 больных (8 пациентов мужского пола,

7 пациенток женского пола). Средний возраст составил 51,4±8,1 года. В эту группу входили больные с высоким риском тромбообразования, которым была назначена гепаринотерапия. В качестве лечебного средства использовался гепарин (фирма-изготовитель «Гедеон Рихтер»), Исследования системы гемостаза с применением контактной кондутометрии проводились до введения первой дозы, далее изучалась реакция системы гемостаза через 15 минут, 1, 2 и 3 часа после внутривенной инъекции 5000 Ед гепарина.

Группа четвертая состояла из 15 больных (9 пациентов мужского пола, 6 пациенток женского пола). Средний возраст составил 54,1 ±7,8 года. В эту группу входили больные с высоким риском тромбообразования, которым была назначена терапия надропарином кальция. Исследования системы гемостаза с применением контактной кондуктометрии проводились до введения первой дозы, далее изучалась реакция системы гемостаза через 2, 4, 8 и 12 часов после подкожной инъекции надропарина кальция (85 МЕ/кг).

Группа пятая состояла из 15 больных (10 пациентов мужского пола, 5 пациенток женского пола). Средний возраст составил 58,3±9,6 года. В данную группу входили больные с высоким риском тромбообразования, которым была назначена терапия эноксапарином натрия. Исследования системы гемостаза с помощью контактной кондуктометрии проводились до введения первой дозы, далее изучалась реакция системы гемостаза через 2, 4, 6 и 8 часов после подкожной инъекции эноксопарина натрия (1 мг/кг).

Описание электрокоагулографа. Прибор электрокоагулограф состоит из термостатируемой измерительной ячейки, частотного генератора и регистрирующего устройства (рис. 1).

Рис. 1. Принципиальная схема прибора

Измерительная ячейка электрокоагулографа включает в себя цилиндрическую кювету объемом 2 мл, выполненную из фторопласта, и 2 электрода в виде квадратных пластин, расположенные параллельно и напротив друг друга. Размер электродов составляет 7»7±0,01 мм, расстояние между ними равно 7±0,01 мм. Электроды выполнены из меди, покрытой золотом либо платиной.

Исследуемая проба крови помещается непосредственно в кювету и приводится в рабочее соприкосновение с датчиком при помощи микролифта. Частотный генератор подает на электроды напряжение с частотой 200 Гц. Проходя через исследуемую пробу, напряжение электрического тока изменяется в зависимости от ее электрического сопротивления. Полученные данные о проводимости пробы поступают в анализатор, где строится графическое изображение.

Контрольные методы исследования системы гемостаза

Для определения показателей контактной кондуктометрии, а также для диагностики и контроля изменений со стороны системы гемокоагуляции параллельно проводили обследование клоттинговыми методами. Для исследования функционального состояния компонентов системы гемостаза и фибринолиза использован метод пьезотромбоэластографии с использованием анализатора реологических свойств крови портативного АРП-01 «Меднорд». Указанный прибор и методика исследования запатентованы (Патент на изобретение № 2063037 «Способ оценки функционального состояния системы гемостаза», заявка 5062553/14 (043148) от 22.09.1992 г.). Аппарат разрешен к производству и применению в медицинской практике (протокол № 5 МЗ МП РФ от 25.06.1996 г., зарегистрирован в государственном реестре изобретений 27.06.1996 г., ТУ 9443-001 -066-893-33-95).

Для оценки сосудисто-тромбоцитарного компонента системы гемостаза в работе был использован метод оценки агрегационной активности тромбоцитов, на анализаторе агрегации тромбоцитов «АМБ-бОО». В качестве индуктора агрегации тромбоцитов был использован адреналин. Для исследования коагуляционного звена системы гемостаза были использованы тесты,

позволяющие определить хронометрические параметры внутренних и внешних механизмов образования протромбиназы и протромбинового комплекса: время свертывания крови по Ли-Уайту, определение активированного частичного тромбопластинового времени свертывания плазмы, определение количества фибриногена в плазме, определение концентрации растворимых комплексов мономеров фибрина, определение протромбинового времени.

Полученные в работе количественные данные обработаны с помощью общепринятых в медико-биологических исследованиях методов статистического анализа с привлечением программ «EXCEL» и «Statistica-б.

На первом этапе оценивалась нормальность распределения количественных показателей в выборке с помощью критерия Колмогорова-Смирнова. Проведена оценка выборочных средних и ошибки среднего. Результаты представлены как X (среднее значение) а (ошибка среднего). В том случае, когда закон распределения измеренных величин можно было считать нормальным, с помощью t-критерия Стьюдента проверяли статистическую гипотезу о равенстве средних значений. Для сравнения признаков, не подвергающихся нормальному распределению, был использован непараметрический метод для независимых выборок - тест Манна-Уитни (U-тест). При проверке статистических гипотез вероятность ошибочного принятия неверной гипотезы (р) не превосходила 0,05 (5%). Для выявления корреляционных связей между полученными данными использовали коэффициент корреляции Спирмена.

Количественный материал представлен в виде графиков и таблиц.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

Принцип предложенного метода заключается в исследовании изменений проводимости пробы крови при пропускании через нее переменного электрического тока. В ходе разработки метода контактной кондуктометрии нами были изучено влияние частоты переменного тока, а также формы и положения электродов.

На рисунке 2 приведены интегральные электрокоагулограмма и пьезотромбоэластограмма, полученные при исследовании системы гемокоагуляции в первой группе здоровых лиц. На электрокоагулограмме представлены изменения проводимости пробы крови в течение 90 минут.

Сопоставляя кривые низкочастотной пьезотромбоэластографии и контактной кондуктометрии, были определены основные показатели электрокоагулографии.

Необходимо отметить, что забор крови для пьезотромбоэластографии и контактной кондуктометрии, а также других контрольных методов исследования проводился синхронно. В дальнейшем произведен расчет корреляционных показателей с контрольными методами исследования системы гемостаза.

Рис. 2. Интегральные кривые электрокоагулограммы, пьезотромбоэластограммы полученные в первой группе, и тромбоэластографии (по данным литературы)

На основе анализа полученных значений кривой электрокоагулограммы были выделены две группы показателей (табл. 1).

Таблица 1. Показатели контактной кондуктометрии в первой группе пациентов

Наименование параметра Х±о

Т|, мин 5,9±0,116

At|, отн. ед. 20,5±0,803

К, мин 7,6±0,447

Т, мин 41,46±2,649

АТ, отн. ед. 216,1±10,592

Хронометрические показатели ti - тромбиновая активность. Время с момента взятия пробы до снижения амплитуды кривой на 5 отн. ед. В норме этот показатель равен 5—7 минутам, что сопоставимо с длительностью образования протромбиназы и тромбина ¡n vivo.

Показатель 1| электрокоагулограммы отражает первую и вторую фазы коагуляционного гемостаза. Данный вывод подтвержден высокой теснотой положительной связи с периодом реакции (г) пьезотромбоэластограммы, с показателями время свертывания крови и с умеренной теснотой связи с показателями активированного частичного тромбопластинового времени, протромбинового и тромбинового времени коагулограммы (табл. 2).

Таблица 2. Коэффициенты корреляции между временными показателями электрокоагулограммы и контрольными методами исследования системы гемостаза

Метод исследования гемостаза Электрокоагулог рамма

11, мин К, мин Т, мин

Пьезотромбоэластографии г, мин 0,845* 0,274 0,296

Аг, отн. ед. 0,156 0,586* 0,246

К, мин 0,175 0,657* 0,314

Т, мин 0,213 0,617* 0,871*

Коагулограмма ВСК, мин 0,875* 0,576* 0,416*

ПВ, с 0,426* 0,473* 0,201

ТВ, с 0,583* 0,749* 0,306

АЧТВ, с 0,658* 0,768* 0,243

Фибриноген, г/л 0,185 0,652* 0,178

Агрегатография Время агрегации, мин 0,741* 0, 294 0,249

Примечание г - время реакции, Аг — амплитуда периода реакции, к - константа тромбина, Т - время формирования фибрин-тромбоцитарной структуры сгустка, ВСК - время свертывани крови, ПВ — протромбиновое время, ТВ — тромбиновое время, АЧТВ — активированное частичное тромбопластиновое время.

* - Уровень статистической значимости коэффициента корреляции менее 0,05.

К - интенсивность полимеризации. Показатель электрокоагулограммы, который характеризует состояние прокоагулянтного компонента системы гемостаза, отражает снижение проводимости исследуемой пробы, обусловленной, главным образом, интенсивностью протеолитической и полимеризационной фаз образования фибрина (табл. 2).

Т - время тотального свертывания крови. Данная хронометрическая константа обладает высокой теснотой связи с показателем Т пьезотромбоэластографии, характеризует скорость образования полноценного сгустка.

Амплитудные показатели А1/ - степень агрегации. Максимальная амплитуда изменений кривой от начального показателя за время Этот показатель, выраженный в относительных единицах проводимости, отражает агрегационную активность цельной крови. Значения показателя А^ обладают высокой теснотой связи с показателем Аг пьезотромбоэластограммы и умеренной теснотой связи со степенью агрегации, скоростью агрегации агрегатограммы (табл. 3).

Таблица 3. Коэффициенты корреляции амплитудных показателей электрокоагулограммы и контрольных методов исследования_

Показатель Электрокоагулограмма

А1, отн. ед. АТ, отн. ед.

Пьезотромбо-эластография г, мин -0,116 -0,558*

Аг, отн. ед. -0,808* -0,238

МА, отн. ед. 0,117 0,646*

Т, мин 0,279 0,705*

Коагулограмма Фибриноген г/л 0,186 0,642*

Агрегатография Степень агрегации, % 0,685* 0,269

Скорость агрегации, %/мин 0,489* 0,236

Примечание: МА - фибрин-тромбоцитарная константа крови.

* - Уровень статистической значимости коэффициента корреляции менее

0,05.

АТ- прокоагулянтный потенциал. Изменение амплитуды кривой от точки 1| до точки Т. Достижение электрокоагулограммой этой точки соответствует формированию полноценного сгустка. Величина максимальной амплитуды (АТ) кривой электрокоагулограммы, выраженная в отн. ед. проводимости, характеризует структурные свойства образующегося сгустка, а также функциональную полноценность его составных частей. Установлена умеренная теснота связи с показателями г, МА, Т пьезотромбоэластограммы и уровнем фибриногена плазмы (табл. 3).

Для оценки нарушений в системе гемостаза были произведены исследования во второй группе больных с диссеминированной формой аденокарциномы желудка. Результаты контрольных методов исследования гемостаза во второй группе пациентов свидетельствуют об усилении прокоагулянтного потенциала системы гемостаза и характеризуются довольно сильным гиперкоагуляционным сдвигом, который определялся большинством использованных методик.

При проведении контактной кондуктометрии выявлено, что статистически значимые изменения во второй группе пациентов по сравнению с показателями первой группы имеют значения ^ и К электрокоагулограммы, которые

характеризуют функциональное состояние первой, второй и третьей стадий свертывания крови (табл. 4).

Таблица 4. Показатели электрокоагулограмм у здоровых добровольцев и больных с диссеминированной формой аденокарциномы желудка, (.Х±о)_

Показатель Первая группа Вторая группа

11, мин 5,9±0,12 4,13±0,17*

АН, отн. ед. 20. 5±0,80 27±1,48*

К, мин 7,6±0,45 4,7±0,56*

Т, мин 41. 46±1,65 32,34±1,83*

АТ, отн. ед. 216. 1±1,59 238,3± 1,67

Примечание:* - Статистически значимая разница (р<0,05).

Полученные результаты свидетельствуют о значительной активации прокоагулянтного звена, а также о повышении активности тромбина и интенсивности фибринполимеризации у обследованных больных. Статистически значимое укорочение времени тотального свертывания крови Т во второй группе пациентов свидетельствовало о гиперкоагуляции и объясняется истощением противосвертывающего потенциала крови.

На рисунке 3 представлены интегральные электрокоагулограммы в первой и второй группах пациентов, демонстрирующие гиперкоагуляционные сдвиги в системе гемостаза.

--т—-1-1-|-1-1-|-

о Ю 20 30 40 50 во 70 80 I. мин.

Рис. 3. Интегральные электрокоагулограммы в первой и второй группах

13

т

Исследование функционального состояния системы гемостаза во второй группе пациентов с применением метода контактной кондуктометрии показало наличие скрытого внутрисосудистого тромбообразования, которое обусловлено гиперактивацией образования протромбиназы по внешнему и внутреннему механизмам и истощением противосвертывающего потенциала крови. Состояние сосудисто-тромбоцитарного звена гемостаза характеризовалось усилением агрегационной активности цельной крови (статистически значимое увеличение показателя А1|) (см. табл. 4).

Оценка изменений в системе гемостаза при проведении атикоагулянтной терапии гепарином осуществлялась с применением контактной кондуктометрии. Исследования были выполнены на материале третьей группы пациентов, через 15 минут, 1, 2 и 3 часа после внутривенной инъекции 5000 Ед гепарина. Внутривенное введение 5000 Ед гепарина больным вызывало выраженный ответ системы свертывания крови (табл. 5).

Таблица 5. Изменение показателей электрокоагулограммы в ответ на введение 5000 Ед гепарина в группе с тромбоопасными состояниями, (Х±а)_

Показатель Исходные Через 15 мин Через 1 час Через 2 часа Через 3 часа

ti, мин 4,27±0,18 31,4±|,12* 19,52±2,21* 8,42±0,56* 4,56±0,41

АН, отн. ед. 28,31±1,36 9,46±0,42* 8,71 ±0,63* 8,91±0,56* 15,32±1,47*

К, мин 4,42±0,96 не определяется 20,43±0,85* 12,76±0,64* 5,34±0,78

Т, мин 32,34±2,83 не определяется не определяется 49,58±2,39* 36,27±3,25

AT, отн. ед. 238,31*17,67 не определяется не определяется 160,23± 18,34* 220,34±20,32

Примечание: * - Статистически значимая разница по сравнению с исходными показателями (р<0,05).

Обнаружено, что уже через 15 минут после инъекции отмечалось полное угнетение прокоагулянтной активности пробы, что выражалось в невозможности определения интенсивности полимеризации (К), 11 было резко увеличено (см. табл. 5). Показатели, характеризующие образование полноценного сгустка, не определялись. Воздействие гепарина на адгезивно-агрегационную активность крови характеризовалось статистически значимым снижением показателя А1|, свидетельствовавшем об ослаблении адгезии и агрегации.

Через 1 час после внутривенной инъекции гепарина отмечено некоторое укорочение показателя 1| и появление показателя интенсивности полимеризации, что свидетельствовало о восстановлении коагулянтного потенциала крови. Состояние сосудисто-тромбоцитарного гемостаза по-прежнему характеризовалось ослаблением адгезивно-агрегационных свойств крови, время тотального свертывания крови (Т) не определялось (см. табл. 5).

Обнаружено, что через 2 часа после введения гепарина натрия происходило дальнейшее восстановление активности протромбиназы и

тромбина. Агрегационная активность тромбоцитов оставалась на прежнем уровне. Результаты исследования с применением контактной кондуктометрии через 3 часа после внутривенного введения гепарина указывали на восстановление функциональной активности протромбиназы и тромбина. Наряду с этим сохранялось угнетение адгезивно-агрегационных свойств крови (см. табл. 5).

Согласно полученным результатам составлены интегральные электрокоагулограммы, демонстрирующие реакцию системы гемостаза на внутривенное введение гепарина в третьей группе пациентов (рис. 4).

Отм. ед-

I I-1---1-1-1-I-1

О 10 20 30 40 50 60 70 80 I. мин.

Рис. 4.

Интегральные электрокоагулограммы после внутривенного введения гепарина (5000 Ед) в третьей группе пациентов через 15 минут и I, 2, 3 часа

В четвертой группе больных, которым проводилась коррекция функционального состояния системы гемостаза надропарином кальция (фраксипарин фирмы «Глаксо Вэллком Продакшен», страна-производитель Франция) в дозе 86 МЕ/кг, исследования выполнены с применением метода контактной кондуктометрии.

Исследования проводились до начала антикоагулянтной терапии, а также через 2, 4, 8, и 12 часов после подкожной инъекции надропарина кальция. Результаты отражены в таблице 6.

Таблица 6. Изменение показателей электрокоагулограммы в ответ на подкожное введение надропарина кальция (86 МЕ/кг) в четвертой группе пациентов, (Х±о)_____

Показатель Исходные Через 2 часа Через 4 час Через 8 часов Через 12 часов

tl, мин 5,03±0,96 17,39±1,95* 22,52±4,58* 12,34±1,96* 6,25±1,41

All, отн. ед. 27,56±3,58 25,41±2,56 26,58±2,79 29,87±3,63 27,08±3,92

К, мин 3,96±1,68 18,48±2,58* 32,56±4,34* 17,63±3,64* 7,42±1,92

Т, мин 33,71±4,83 не определяется не определяется 53,79±6,38* 38,51±3,79

AT, отн. ед. 246,85±15,06 не определяется не определяется 160,23±16,75* 212,62±21,46

Примечание: * - Статистически значимая разница по сравнению с исходными показателями (р<0,05).

Реакция системы гемостаза на введение надропарина кальция характеризовалась значительным изменением как временных, так и амплитудных показателей контактной кондуктометрии уже через 2 часа после подкожной инъекции. Максимальное угнетение прокоагулянтной активности крови отмечалось через 4 часа после инъекции (см. табл. 6). Через 8 часов была определена тенденция к восстановлению гемокоагуляционного потенциала крови. Через 12 часов после введения надропарина кальция происходило восстановление основных показателей электрокоагулограммы практически до значений исходного уровня.

Необходимо отметить незначительное воздействие надропарина кальция на адгезивно-агрегационную активность крови, статистически значимых изменений показателя АН отмечено не было (см. табл. 6).

В соответствии с полученными результатами составлены интегральные электрокоагулограммы, демонстрирующие реакцию системы гемостаза на подкожное введение надропарина кальция в четвертой группе пациентов (рис. 5).

В пятой группе больных проводилась коррекция функционального состояния системы гемостаза эноксопарином натрия (клексан фирмы «Санофи Винтроп Индустрия», страна-производитель Франция) в дозе 1 мг/кг. Исследования с применением контактной кондуктометрии выполнялись до начала антикоагулянтной терапии, а также через 2, 4, 6 и 8 часов после подкожной инъекции эноксопарина натрия.

Полученные в ходе исследования данные отражены в таблице 7.

Рис. 5.

Интегральные электрокоагулограммы после подкожного введения надропарина кальция (86 МЕ/кг) в четвертой группе пациентов через 2, 4, 8

и 12 часов

Выявленные изменения в системе гемостаза после введения эноксапарина натрия в целом похожи на таковые при введении надропарина кальция. Значительные изменения проявляются уже через 2 часа после подкожного введения. Угнетение прокоагулянтной активности цельной крови сохраняется и через 4 часа после инъекции (табл. 7).

Таблица 7. Показатели контактной кондуктометрии при подкожном введении эноксапарина натрия (1 мг/кг) в пятой группе пациентов, (Х±о)_

Показатель Исходные Через 2 часа Через 4 часа Через 6 часов Через 8 часов

11, мин 4,68±1,06 26,75±2,64* 24,52±4,58* 9,68±2,47* 5,06±1,12

АН, отн. ед. 24,68±2,75 25,13±1,97 24,79±2,65 24,43±2,19 26,13±3,08

К, мин 3,96±1,68 28,41±3,18* 25,34±3,96* 11,84±2,16* 5.38±1,58

Т, мин 34,23±2,16 не определяется не определяется 48,76±4,92* 36,73±3,43

АТ, отн. ед. 243,13±12,58 не определяется не определяется 176,35± 12,67* 228,06±18,34

Примечание: * - Статистически значимая разница по сравнению с исходными показателями (р<0,05).

Через 6 часов отмечается постепенное восстановление гемокоагуляционного потенциала цельной крови. Через 8 часов после введения эноксапарина натрия статистически значимой разницы в показателях контактной кондуктометрии по сравнению с исходными показателями не было выявлено. Эноксапарин натрия не оказал заметного воздействия на агрегационную активность цельной крови (см. табл. 7).

На рисунке 6 представлены интегральные кривые контактной кондуктометрии через 2, 4, 6 и 8 часов после введения эноксапарина натрия в дозе 1 мг/кг.

' .''її і О 10 20 30 40 50 60 70 ВО I мин.

Рис. 6.

Интегральные электрокоагулограммы после подкожного введения эноксапарина натрия (1 мг/кг) в пятой группе пациентов через 2, 4, 6и 8 часов

выводы

1. Разработана технология определения гемостатического потенциала цельной крови методом контактной кондуктометрии, позволяющая оценивать гепаринзависимую составляющую системы гемостаза в режиме реального времени.

2. Выявлены значения показателей контактной кондуктометрии АН (степень агрегации), Н (тромбиновая активность), К (интенсивность полимеризации), АТ (прокоагулянтный потенциал), Т (время тотального свертывания крови), позволяющие оценить гепарин-зависимые параметры гемокоагуляции.

3. При исследовании влияния внутривенного, болюсного введения гепарина натрия на функциональное состояние системы гемостаза установлено, что антикоагулянтный эффект, характеризующийся снижением агрегационной активности форменных элементов, тромбиновой активности, интенсивности полимеризации, прокоагулянтного потенциала и времени тотального свертывания крови, сохраняется вплоть до 2-го часа мониторинга. Угнетение агрегационной активности форменных элементов отмечено на протяжении 3 ч.

4. Изучено влияние нефракционированных производных гепарина на прокоагулянтный потенциал цельной крови, при этом выявлено различное время действия препаратов. В частности, обнаружено, что надропарин кальция при подкожном введении в дозе 86 МЕ/кг достигает максимального действия к 4-му часу мониторинга, утрачивая свои эффекты через 12 ч. Эноксапарин натрия при подкожном введении в дозе 1 мг/кг достигает максимального эффекта через 2 ч и прекращает свое действие через 8 ч.

5. Дискретность назначения гепарина натрия и его фракционированных производных требует обязательного контроля функционального состояния системы гемостаза с учетом исходного состояния гепарин-зависимых процессов и динамики фармакологических эффектов лекарственных средств.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Метод контактной кондуктометрии может быть использован в клинической практике для точной, интегративной оценки изменений системы гемостаза на любых этапах оказания медицинской помощи как в качестве лабораторного анализатора, так и непосредственно у постели больного, что позволит своевременно выявлять и корректировать нарушения в системе гемостаза и тем самым значительно снизить количество тромбогеморрагических осложнений и летальность.

2. Контактная кондуктометрия может быть применена для оперативного и надежного контроля за проведением антикоагулянтной терапии гепарином и его фракционированными производными, что позволит снизить количество осложнений и уменьшить сроки госпитализации больных.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Реалии и перспективы инструментальной диагностики функционального состояния системы гемостаза в медицине критических состояний // Бюллетень сибирской медицины. 2009. Т. 8, № 4 (2). С. 189-194 (соавт. М.Н. Шписман, И.И. Тютрин, В.В. Удут, Е.Г. Рипп)

2. Возможности применения низкочастотной контактной кондуктометрии для исследования функционального состояния системы гемостаза // Бюллетень сибирской медицины. 2011. Т. 10, № 1. С. 88-92.

3. Возможности исследования функционального состояния системы гемостаза у онкологических больных с помощью низкочастотной контактной кондуктометрии // Сибирский онкологический журнал. 2011. № 1 (43). С.66-70 (соавт. И. И. Тютрин, Ю. А. Овсянников, С. М. Дадэко)

4. Оценка функционального состояния системы гемостаза в послеоперационном периоде пьезоэлектрическим методом // Актуальные проблемы клинических исследований агрегатного состояния крови: материалы научно-практической конференции. Томск, 2005. С. 38 (соавт. С.М. Дадэко, Ю.А. Овсянников, В.Е. Шипаков и др.)

5. Исследование системы гемостаза с помощью нового инструментального метода // Актуальные проблемы клинических исследований агрегатного состояния крови: материалы научно-практической конференции. Томск, 2005. С. 57 (соавт. И.И. Тютрин, В.Е. Шипаков, Ю.А. Овсянников и др.)

6. Варианты расстройств функционального состояния компонентов системы гемостаза у онкологических больных на фоне интраоперационной кровопотери // Актуальные проблемы клинических исследований агрегатного состояния крови: материалы научно-практической конференции. Томск, 2005. С. 67-68 (соавт. С.М. Дадэко, В.Е. Шипаков, М.Н. Шписман и др.)

7. Прогностическое значение инструментального мониторинга гемостаза при ожоговом шоке // Актуальные проблемы клинических исследований агрегатного состояния крови: материалы научно-практической конференции. Томск, 2005. С. 69 (соавт. В.Е. Шипаков, Е.Г. Рипп, С.М. Дадэко и др.)

8. Значение инструментального мониторинга системы гемостаза для оценки тяжести и прогноза при ожоговом шоке // Сборник трудов Областной клинической больницы. Томск, 2006. Вып. № 13. С. 133 (соавт. В.Е. Шипаков, Е.Г. Рипп, С.М. Дадэко, М.Н. Шписман)

9. Новый метод исследования системы функционального состояния системы гемостаза // Современные технологии и организация работы многопрофильной больницы: материалы научно-практической конференции. -Кемерово, 2005. С. 254-255 (соавт. И.И. Тютрин, В.Е. Шипаков, Ю.А. Овсянников и др.).

10. Мониторинг системы гемостаза инструментальным экспресс-методом гемокоагулографии у больных с интраоперационной кровопотерей // Современные технологии и организация работы многопрофильной больницы: Тезисы межрегионарной научно-практической конференции. Научно-

практический медицинский журнал «Медицина в Кузбассе». Кемерово, 2005. С. 257 (соавт. В.Е. Шипаков, Е.Г. Рипп, С.М. Дадэко, Е.В. Гусев)

11. Новый инструментальный метод исследования системы гемостаза // Сборник трудов Областной клинической больницы. Томск, 2006. Вып. 13. С. 133 (соавт. С.М. Дадэко, В.Е. Шипаков, Е.Г. Рипп, Ю.А. Овсянников)

12. Исследование системы гемостаза с помощью электрокондуктометрии // Актуальные проблемы анестезиологии и реаниматологии: Материалы научно-практической конференции (Томск 15-16 ноября 2007 г.). Томск, 2007. С. 83-85 (соавт. И.И. Тютрин, Ю.А. Овсянников, С.М. Дадэко и др.)

13. Исследование системы гемостаза с помощью гемоэлектрокоагулографии // Сибирский консилиум медико-фармацевтический журнал. 2008. № 2 (65). С. 76-77 (соавт. И.И. Тютрин, Ю.А. Овсянников, С.М. Дадэко и др.)

ПАТЕНТЫ

1. Устройство для исследования крови: патент на полезную модель № 40110 заявка № 2004111118 от 27.10.20 04. Опубл. 27.08.2004. Бюл. № 24 (соавт. И.И. Тютрин, А.И. Стеценко)

2. Способ оценки функционального состояния гемостаза: патент 2282855 РФ : МПК G 01 N 33/49. № 2004111224/15 Заявл. 12.04.2004. Опубл. 27.08.2006. Бюл. № 24 (соавт. И.И. Тютрин, Ю.А. Овсянников, М.Н. Шписман, В.Е. Шипаков)

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ОКБ - Областная клиническая больница

А^ - степень агрегации

АТ - прокоагулянтный потенциал

К - интенсивность полимеризации

1| - тромбиновая активность

Т - время тотального свертывания крови

13 -336 4

Заказ № 194. Тираж 100 экз.

Томский государственный университет систем управления и радиоэлектроники.

634050, г. Томск, пр. Ленина, 40. Тел.: 533018.

2012251963