Автореферат и диссертация по медицине (14.00.13) на тему:Экспертная оценка и совершенствование лечебно-профилактической помощи при цереброваскулярных заболеваниях (клинико-эпидемиологическое исследование по данным Республики Марий Эл)

На правах рукописи

МИШАКОВ Андрей Геннадьевич

ЭКСПЕРТНАЯ ОЦЕНКА И СОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ ПРИ ЦЕРЕБРОВАСКУЛЯРНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ

(КЛИНИКО - ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ПОДАННЫМ РЕСПУБЛИКИ МАРИЙ ЭЛ )

14.00.13.-нервные болезни 14.00.33.-общественное здоровье и здравоохранение

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Казань-2004

Диссертация выполнена на кафедре неврологии с курсом медицинской генетики Казанского Государственного медицинского университета Министерства Здравоохранения Российской Федерации

Научные руководители доктор медицинских наук,

профессор Исмагилов Максум Фассахович, доктор медицинских наук, профессор Галиуллин Афгат Набиуллович

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук,

профессор Богданов Энвер Ибрагимовичч доктор медицинских наук, профессор Низамов Ильдус Галеевич

Ведущее учреждение: Российский медицинский университет.

Защита состоится " "_2004г. в_часов на заседании

диссертационного совета Д.208.033.02. Казанской государственной медицинской академии Министерства Здравоохранения Российской Федерации (420012, Казань, ул. Муштари, 11)

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке Казанской государственной медицинской академии Министерства Здравоохранения Российской Федерации (420012, Казань, ул. Муштари, 11).

Автореферат разослан « » 2004г.

Учёный секретарь диссертационного совета кандидат медицинских наук,

доцент Ларюкова Елена Константиновна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

АКТУАЛЬНОСТЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Цереброваскулярные заболевания по праву считаются проблемой номер один клинической неврологии. Возросший интерес к этой проблеме объясняется большой распространенностью, нередко в цветущем возрасте, и высокой смертностью населения от данной патологии. В последнее десятилетие смертность от цереброваскулярных заболеваний в России вышла на второе место, опередив в этом отношении онкопатологию. [Гусев Е.И., 1992; Варакин Ю.Я., 1994].

Данные регистра инсульта указывают, что в России ежегодно происходит приблизительно 450-500 тысяч мозговых инсультов, летальность которых составляет 35%, а приблизительно 10% пациентов, переживших острую фазу мозгового инсульта, остаются глубокими инвалидами. Постинсультная инвалидизация занимает первое место среди всех причин инвалидизации и составляет 3,2 на 10000 населения. В стране проживает более 1 миллиона человек, перенесших мозговой инсульт, причем 80% из них являются инвалидами. Это обусловлено увеличением среди населения численности лиц пожилого и старческого возрастов, а также нарастающими негативными внешними факторами урбанизации в экономически развитых странах. В виду их большой распространенности, тяжелой инвалидности и высокой смертности населения цереброваскулярные заболевания имеют важнейшее социально-медицинское значение.

заболеваний в отдельных регионах и в целом по стране начали проводиться в СССР с разработкой в начале 70-х годов программы " Регистр мозгового инсульта ". В последующем, по этой и другим внедряемым программам, исследования по изучению цереброваскулярных заболеваний проводились в Москве [Шмидт Е.В.,1972 Макинский Т.А.,1978, Оганов Р.Г.,1989], в Ленинграде в 1981-82 годах [Жуков В.А., 1986], в Среднем Приобье в 1989 году [Кравцов Ю.И.,1991], в Сибири в 1991 году [Фейгин В.Л.,1996], а также во многих странах Европы, Азии, Америки, странах Ближнего Востока, с 1986 года была начата реализация Всесоюзной программы "Научные основы профилактики сосудистых заболеваний мозга ".

Но до настоящего времени многие аспекты сосудистых заболеваний мозга недостаточно изучены. Остаются малоизученными региональные эпидемиологические особенности этиологии, клинических вариантов и течения цереброваскулярных заболеваний, комплексное эпидемиологическое исследование которых позволит улучшить результаты диагностики и лечения этой категории больных и совершенствовать пути профилактики данной патологии, как в конкретном регионе, так в сходных по геофизическим параметрам, социально-экономическому уровню, регионах. И тогда можно будет с учетом региональных особенностей , на научной основе решать проблему борьбы с

Исследования

по эпидемиологии цереброваскулярных

РОС НАЦИОНАЛЬНАЯ БИБЛИОТЕКА

цереброваскулярными заболеваниями.

Отсюда становится очевидной острая необходимость регионального изучения распространенности, факторов риска, клинического течения, экспертной оценки исходов цереброваскулярных заболеваний и разработка на этой основе научно обоснованных мер борьбы с этой патологией.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

На основании клинического анализа больных с цереброваскулярными заболеваниями и выявленных приоритетных факторов риска развития цереброваскулярных заболеваний, распространённости их в республике Марий Эл, их экспертной оценки разработать новые организационно-методические подходы к совершенствованию лечебно-профилактической помощи при этих заболеваниях в целях улучшения здоровья населения республики.

ОСНОВНЫЕ ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:

1. Провести анализ клинических проявлений, течения, исходов, этиологических факторов цереброваскулярных заболеваний в неврологических стационарах г. Йошкар-Олы.

2. Оценить влияние приоритетных клинико-биологических факторов риска на формирование, цереброваскулярных заболеваний у жителей республики Марий Эл с учетом их условий проживания.

3. Провести сравнительный анализ распространённости и структуры цереброваскулярных заболеваний среди городского и сельского населения республики Марий Эл в зависимости от пола, национальности, возраста, социальной принадлежности и других факторов.

4. Разработать и внедрить в практическое здравоохранение методические рекомендации по совершенствованию лечебно-профилактической помощи больным с цереброваскулярных заболеваний с учетом региональных особенностей республики Марий Эл.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА Впервые с учетом выявленных особенностей клинических проявлений, развития, течения, влияния различных факторов проведена экспертная оценка качества оказания медицинской помощи при цереброваскулярных заболеваний в условиях города Йошкар-Олы и были разработаны методические рекомендации по совершенствованию медицинской помощи пациентам с этой патологией

Впервые в процессе исследования, проводимого в республике Марий Эл, учитываются особенности распространенности церебро-васкулярных заболеваний в зависимости от клинико-эпидемиологических особенностей, влияния медико-биологических факторов на формирование цереброваскулярных заболеваний с целью управления этими факторами,

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЦЕННОСТЬ РАБОТЫ

Разработанные и внедренные в учреждения практического здравоохранения методические рекомендации, научно-практическая концепция прогнозирования развития ЦВЗ позволили улучшить эффективность лечебно-профилактической помощи при этой патологии, уменьшить медико-социальный, экономический ущерб от этих заболеваний.

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ:

I. Анализ клинических проявлений, течения, исходов цереброваскулярных заболеваний в условиях стационара -важнейший принцип улучшения оказания помощил стационарным больным с этой патологией.

II. В республике Марий Эл цереброваскулярные заболевания характеризуется наличием большого количества неблагоприятных факторов риска, формирующих высокую степень распространенности цереброваскулярных заболеваний и разнообразие их форм в республике Марий Эл.

III. Предложенные методические рекомендации, позволят прогнозировать и разрабатывать, с учетом особенностей региона, мероприятия по оптимизации лечебно-профилактической помощи пациентам с цереброваскулярными заболеваниями.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Ведущие положения и результаты исследования докладывались и обсуждались на VIII Всероссийском съезде неврологов (Казань,2001), на научно-практических конференциях врачей республики Марий Эл (Йошкар-Ола, 1999, 2001, 2002), на научно-практических конференциях молодых ученых Казанского государственного медицинского университета (2000), на заседаниях республиканского общества неврологов (2001,2002), на заседаниях кафедр неврологии и медицинской генетики и общественного здоровья и организации здравоохранения с курсом медицинской информатики КГМУ.

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ В ПРАКТИКУ

Результаты исследования и методические рекомендации, вытекающие из них внедрены в практическое здравоохранение республики Марий Эл (Республиканский учебно-методический центр при КГМУ, Республиканский центр медицинской профилактики, городская больница г.Йошкар-Олы,). Материалы диссертации используются в учебном процессе на кафедре неврологии и медицинской генетики, кафедры общественного здоровья и здравоохранения с курсом медицинской информатики КГМУ.

ПУБЛИКАЦИИ: По теме диссертации опубликовано 8 научных

работ.

СТРУКТУРА И ОБЪЕМ ДИССЕРТАЦИИ: диссертация изложена на 140 страницах машинописного текста. Состоит из введения, обзора литературы, трех глав собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, приложений. Указатель литературы содержит 236 источников (135 отечественных и 101 зарубежный). Работа иллюстрирована 14 рисунками и 43 таблицами.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ.

Материалы и методы исследования.

Работа по изучению клинико-эпидемиологической характеристики и экспертной оценки цереброваскулярных заболеваний (ЦВЗ) включала 2 этапа. На первом этапе предусматривалось изучение распространенности, структуры ЦВЗ и клинико-биологических факторов, влияющих на развитие сосудистых заболеваний головного мозга в республике Марий Эл. На втором этапе - проведение клинико-экспертной оценки ЦВЗ в условиях неврологического отделения городской больницы г. Йошкар-Олы.

В соответствии с задачами исследования изучено взрослое население г. Йошкар-Олы и сельских районов республики Марий Эл в возрасте от 20 до 75 лет, а также лица с ЦВЗ.

Для определения необходимого числа наблюдений использовалась методика К.А. Отдельновой (1980), где вариабельность (о) и доверительный интервал (6) не определяются- заранее, а берется ориентировочное отношение обозначаемое К- коэффициент -

показатель точности, уровень которого от 0,5 до 0,1 выбирает сам исследователь. Мы выбрали К = 0,2 (исследования средней точности).

Таблица 3

Необходимый объем выборки по К. А. Отдельновой ( 1980 ).

Вид Желаемая 1=2,0 1-2,0 1=2,0

исследования точность р-0,96 р-0,98 р=0,99

1 .Ориентировоч. знакомство 0,5 0,4 0,3 16 25 44 25 39 89 36 56 100

2.Исследование средней точности 0,2 100 156 225

3.Исследование

повышенной 0,1 400 825 900

точности

Исходя из табл.3, при устанавливаемом объеме выборки легко удается определить величину показателей, которые могут считаться репрезентативными при заданной мере точности.

Для более подробного изучения распространенности ЦВЗ мы отобрали репрезентативную группу населения от 20 до 75 лет, используя еще и следующую формулу [Монцевичюте-Эрингене Е. К., 1964; Гублер Е. В., Генкин А. А., 1973].

в которой N - численность населения г.Йошкар-Олы 175950 человек и численность республики Марий Эл 514663 человек в возрасте от 20 до 75 лет на январь 1999 года по данным статистических годовых отчетов статуправления республики Марий Эл.

^ коэффициент надежности, принятый равным 2,6 (для р = 0,05); р - частота ЦВЗ по данным литературы, принятой равной в долях единицы 0,2;

я=1-р;

- доверительный интервал (ошибка репрезентативности), принятый равным в долях единицы 0,03 (т.е. 3 %).

Подставив в эту формулу соответствующие значения, мы определили необходимый объем выборки в изучаемых популяциях (г. Йошкар-Ола и сельские районы республики Марий Эл) для изучения распространенности ЦВЗ:

175950-2,812-0,2-0,8 _ ^ П ~ 175950- 0,052 + 2,812 • 0,2 • 0,8 ~ : _ 514663-2,812-0,2-0,8 _ 433 П~~ 514663-0,052+2,812.0,2Ю,8 ~

Следовательно, минимальный объем выборки должен составлять не менее 432 человек в популяции г. Йошкар-Олы и не менее 433 человек в популяции сельских районов республики Марий Эл. Нами была обследована группа из 510 человек в г. Йошкар-Оле и группа из 800 человек в сельских районах республики, т.е. объем нашей выборки в исследуемых популяциях оказался вполне репрезентативным.

Методы исследования: 1) анкетирование; 2) клинический; 3) математико-статистический; 4) корреляционный; 5) экспертный.

Информация о распространенности, структуре, клинико-биологических факторах была получена при обследовании репрезентативной случайной выборки из открытой популяции населения г. Йошкар-Олы и сельских районов республики Марий Эл от 20 до 75 лет. Нами была разработана карта для изучения распространенности ЦВЗ и

факторов, влияющих на возникновение заболеваний головного мозга в соответствии с рекомендациями НИИ неврологии АМН СССР, подготовившим унифицированную анкету для выявления ЦВЗ (приложение).

Карта включала в себя 50 пунктов, объединенных в четыре раздела:

1) социально-гигиенические условия жизни;

2) производственные условия жизни;

3) поведенческие факторы;

4) медико-биологические факторы.

Вопросы в карте были направлены на выявление клинико-биологических и других факторов на возникновения ЦВЗ у населения. В карте также отражались специальные вопросы сосудистого анамнеза.

Исследуемые набирались до необходимого числа при подворном обходе всех подряд квартир на случайно выбранных улицах в разных районах города и сельских районах республики Марий Эл. Использование опросника позволило в ходе скрининга выявить все основные формы сосудистой патологии мозга. При оценке характера ЦВЗ использовалась классификация сосудистых поражений головного мозга Е.В. Шмидта (1985). Учитывались начальные проявления недостаточности мозгового кровоснабжения (НПНМК), дисциркуляторная энцефалопатия (ДЭ), преходящие нарушения мозгового кровообращения (ПНМК), мозговой инсульт и его последствия (МИ).

При диагностике разных вариантов ЦВЗ использовались общепринятые критерии, предложенные НИИ неврологии АМН и ВОЗ. При диагностике НПНМК обязательно учитывались: выявление у обследуемого общего сосудистого заболевания (артериальной гипертонии, атеросклероза); наличие одновременно 2 и более из следующих 5 субъективных жалоб: головной боли, головокружения, шума в голове, нарушения памяти, снижения работоспособности. Снижение памяти и работоспособности фиксировалось в том случае, если эти нарушения существенно сказывались на производственной деятельности. ДЭ условно диагностировали на основании жалоб, характерных для НПНМК и при одновременном выявлении не менее трех рассеянных микроочаговых органических симптомов, к числу которых могут относиться сглаженность носогубных складок, девиация языка, ассиметрия рефлексов и др. и при более выраженных и длительных случаях временной нетрудоспособности.

К ПНМК были отнесены сосудистые приступы, выражающиеся преходящими очаговыми симптомами (слабость в конечностях, нарушение речи, двоение в глазах, нарушения чувствительности и др.), длящихся не более суток, нередко сопровождающихся общемозговыми симптомами (головной болью, тошнотой и др.), а также когда указанная симптоматика возникала при гипертонических кризах. Диагноз мозгового инсульта устанавливали на основании очаговых церебральных нарушений сосудистого происхождения: гемиплегии, гемипареза, различных видах афазий и др. При подворном обходе, в затруднении установления диагноза

использовались: анализ амбулаторных карт, консультации специалистов.

Исследование проводилось в трех районах г.Йошкар-Олы: Заводском, Ленинском, Заречном и четырех районах республики Марий Эл: Мари-Турекском, Новоторьяльском, Медведевском и Горномарийском. Все обследуемые были разделены по полу и на 6 возрастных групп: 20-29 лет, 30-39 лет, 40-49 лет, 50-59 лет, 60-69 лет, 70 и более лет.

Возможные факторы риска исследованы у 124 больных в г. Йошкар-Оле и у 242 больных в районах республики Марий Эл в возрасте от 20 до 75 лет с различными формами ЦВЗ, выявленных в ходе скрининга. Кроме этого, была обследована по однотипной программе контрольная группа, у которой в анамнезе и клинически расстройств мозгового кровообращения не выявилось. В этой группе было 160 человек, в возрасте от 20 до 75 лет, лица обоего пола.

Программа обследования включала определение следующих показателей: 1) возраста; 2) пола; 3) национальности; 4) социального положения; 5)образование; 6) место жительства; 7) характер труда; 8) наличие церебрального атеросклероза; 9) наличие гипертонической болезни; 10) состояние артериального давления, (оценка артериального давления проводилась согласно рекомендациям ВОЗ (1998, 1999). Показатели систолического давления ниже 100 мм рт.ст. принимались как гипотензия, от 110 до 139 и от 60 до 89 мм рт.ст. - нормотензия, от 140 до 159 и от 90 до 94 мм рт. ст. - пограничная зона, от 160 и выше и от 95 и выше мм рт.ст. - гипертензия); 11) наличие заболеваний сердца (ИБС, перенесенный инфаркт миокарда, аритмии сердца и др.); 12) злоупотребление алкоголем; 13) злоупотребление курением; 14) наличие психической травмы; 15) эмоциональное и психическое перенапряжением в работе (в течение последних 5-10 лет частые конфликты и постоянное эмоциональное напряжение в семье и на работе); 16) генетических фактор (наследственная предрасположенность близких родственников к сердечнососудистым заболеваниям); 17) жилищные условия.

С использованием клинико-неврологического и экспертного метода проведена клинико-экспертная оценка ЦВЗ в условиях стационара.

Для этого проанализированы архивные материалы (истории болезни, протоколы вскрытия) неврологического отделения городской больницы г. Йошкар-Олы за период 1999-2000 гг. Дополнительно была разработана специальная карта для изучения клинико-экспертной оценки больных ЦВЗ, проходивших лечение в условиях неврологического стационара. Карта состояла из 32 вопросов специального клинического анамнеза и обследования (приложение).

При заполнении анкеты учитывались все сведения из историй болезни, а также и сведения, полученные в беседе с лечащими врачами, заведующей отделением.

Всего за 1999-2000 гг. зарегистрировано 1028 случаев заболеваний с различными формами сосудистой патологии головного мозга, согласно классификации сосудистых поражений головного мозга Е.В.Шмидта

(1985). Все больные г. Йошкар-Олы с острыми нарушениями мозгового кровообращения (ОНМК) или с подозрением на это заболевание, подлежащие стационарному лечению и обследованию, госпитализируются в городскую больницу, имеющую в своем составе неврологическое отделение на 50 коек с палатой интенсивной терапии на 6 коек. Город обеспечивается также службой скорой помощи и неотложной медицинской помощи (к сожалению, специализированные инсультные бригады в городе отсутствуют).

Анализировались также половая принадлежность больных, возраст, сопутствующие соматические заболевания, исходы ЦВЗ. Анализ историй болезней, кроме перечисленных, включал: сроки госпитализации больных с момента заболевания, оказание помощи на догоспитальном этапе, какими специалистами проводилась помощь на месте развития ЦВЗ, полнота параклинического обследования.

Статистическая обработка результатов проводилась на персональной компьютере с использованием пакета прикладных программ «SPSS»,«Microsoft Excel»,«Microsoft Word».

Все цифровые материалы исследования обрабатывались математико-статистическим методом [Сапежко З.Я., 1979], а именно методом вариационной статистики с использованием критерия Стьюдента [Гублер Е.В., Генкин А.А., 1973] и методом прямых разностей [Ойвин И.А., 1960] с вычислением средней арифметической (М), средней ошибки (m), величины и уровня вероятности (р). При р<0,05 гипотеза о неслучайной» разности принималась с достоверностью 95%.

Для прогнозирования возникновения ЦВЗ применялся метод последовательного статистического анализа Вальда, с использованием формулы Кульбака в модификации Генкина-Гублера [Гурвиц Т.В., 1967; Аносова Н.И., 1984]:

РША) г 1

где:

(1) - информационная мера Кульбака;

(х1) - признак (фактор);

( )- номер диапазона признака;

(Р) - средняя частотность;

(A) - класс признаков с большей их проявляемостью (группа больных лиц);

(B)- класс признаков с меньшей их проявляемостыо (группа здоровых лиц);

- логарифмы.

Величины диагностических порогов, обеспечивающих ошибку первою рода " а " и ошибку второго рода «Ь» определялись с использованием формулы:

После определения индивидуальной информативности признаков и их ранжирования по степени значимости было определено влияние различных сочетаний признаков и выделены наиболее значимые факторы риска ЦВЗ.

Для оценки значимости факторов риска начальных форм проведено сопоставление данных о АГ, ИБС, курении, наследственной предрасположенности, жилищных условий, психологических травм среди выявленных в ходе скрининга больных ЦВЗ и среди обследованных лиц соответсгвующего пола и возраста без ЦВЗ (контрольная группа).

ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

Целью настоящего исследования является усовершенствование лечебно-профилактических мероприятий пациентам с ЦВЗ на основании изучения клинико-эпидемиологической ситуации и экспертной оценки цереброваскулярных заболеваний в республике Марий Эл.

Впервые в республике Марий Эл получены достоверные и сопоставимые данные о частоте, структуре, закономерностях развития, факторах риска всех основных форм сосудистой патологии головного мозга, проведен их сравнительный анализ между популяциями г. Йошкар-Олы и сельскими районами республики Марий Эл, изучена клинико-экспертная картина течения, исходов ЦВЗ, качество оказания медицинской помощи пациентам с этими заболеваниями на различных этапах.

В результате проведенного скрининга установлено, что частота ЦВЗ в возрастном интервале от 20 до 75 лет высокая и в сельских районах республики Марий Эл (30,25%) (р<0,05) выше, чем в г. Йошкар-Оле (24,34%) (р<0,05), что отличается от данных литературы. Причем, частота ЦВЗ среди женщин, значительно выше, чем среди мужчин, как в сельских районах, так и в г. Йошкар-Оле (сельские районы: женщииы-34,8% ± 4,4; мужчины-22,5% ±3,6 (р<0,001); г. Йошкар-Ола: женщины-31,6%±4,2; мужчины-11,9%±2,6 (р<0,05)). Также установлено, что частота хронических форм ЦВЗ (НПНМК, ДЭ) в сельских районах преобладала над таковыми в г. Йошкар-Оле, а частота острых нарушений мозгового кровообращения (ПНМК, МИ) преобладала в г. Йошкар-Оле над таковыми в сельских районах.

Наибольшее число в структуре ЦВЗ в городе и в сельских районах (рис.1) приходится на долю НПНМК (70,16 % и 67,35% от всей выявленной патологии), затем на ДЭ (22,58% и 22,31%), МИ (5,64% и 7,02%) и ПНМК (1,61% и 3,32%).

Превышение частоты ЦВЗ в сельских районах над таковой в г. Йошкар-Оле, очевидно, произошло за счет увеличения доли мужчин в

группе больных ЦВЗ в сельских районах, что обусловлено трудностями при проведении профилактических мероприятий в сельских районах, малоэффективной пропагандой здорового образа жизни, значительной алкоголизацией мужчин в сельских районах, в большинстве своем суррогатными спиртными напитками, курением.

Сосудистые заболевания головного мозга, по данным эпидемиологических исследований (Смирнов В.Е., 1988,1990; Варакин Ю.Я.,1990), в возрасте 20-59 лет составляют 20%. Из них: НПНМК-68%, ПНМК-25%, ДЭ- и МИ-7%. По этим же данным распространенность ЦВЗ среди женщин в 2,3-2,8 раза выше, чем у мужчин, что весьма сходно с нашими данными. При сопоставлении наших данных с данными этих исследований установлено, что частота ЦВЗ в сельских районах их превосходит значительно (на 10%), а частота ЦВЗ в г. Йошкар-Оле их превосходит умеренно (на 4%). При этом следует учесть, что в нашем исследовании верхний возрастной порог равнялся 70 годам и более, что обуславливает большее количество ЦВЗ.

Наибольшая частота ЦВЗ среди различных социальных групп выявлена в категории пенсионеров (52,4% и 66,87%, г. Йошкар-Ола и сельские районы, соответственно), затем у служащих (24,87% и 24,82%) и рабочих (15,61% и 17,81%) (р>0,05). Установлено также, что чаще ЦВЗ страдают татары - 25% и 40% (город и сельские районы; соответственно), затем русские - 24,8% и 29,52%, а затем мари - 23,2% и 27,24%. (р<0,05)

Наибольшее число ЦВЗ наблюдалось в г. Йошкар-Оле в Заводском районе, а в сельских районах в Горно-Марийском районе.

В структуре ЦВЗ лидирующее положение занимали НПНМК (г. Йошкар-Ола-70,1% ± 6,3; сельские районы-67,35% ± 6,16. (р<0,05).

Показатель распространённости НПНМК составил в г. Йошкар-Оле 15,7%±2,9, в сельских районах республики 18,6%±3,2 (р<0,05), что больше, чем в других регионах России. Показатель распространённости МИ и его последствий составил в г. Йошкар-Оле (1,4%±0,9) и в сельских районах республики (2,3%± 1,1) (р<0,05), что сопоставимо с данными других регионов России и СНГ - Москвы, Новосибирска, Минска (Фейгин В.Л., 1985,1987,1990; Мисюк Н.С., 1987; Шмидт Е.В., Макинский Т.А., 1979). Причем, большинство инсультов определяется в группах пенсионного (60 и более лет) возраста (в г. Йошкар-Оле - 85%, в сельских районах республики - 64%).

При изучении факторов риска развития ЦВЗ установлено, что наиболее значимыми были церебральный атеросклероз, гипертоническая болезнь, их сочетание, сердечно-сосудистые заболевания наследственная отягощенность по сердечно-сосудистым заболеваниям, а также пол (чаще у женщин), физическое, умственное перенапряжение, курение, тяжелые психологические травмы.

Полученные нами данные о факторах риска созвучны с данными литературы (Кухтевич, 1999;Кутявина Л.Н., 1991)

Самыми распространенными этиологическими факторами

развития ЦВЗ являются церебральный атеросклероз, и его сочетание с артериальной гипертензией. И если в сельских районах разница между этими процессами невелика (ЦА - 34,7%, ЦА+ГБ - 39,7%), то среди городского населения разница значительная (ЦЛ - 29,9%, ЦА+ГБ - 50,8%).

Установлена достоверная зависимость, что с увеличением ЛД происходит смещение от легких к более тяжелым формам цереброваскулярных заболеваний, как в городе, так и в сельских районах. Удельный вес случаев артериальной гипертензии в группах с различными формами ЦВЗ значительно превышал таковой в группах лиц не имеющих неврологических нарушений (в г.Йошкар-Оле - 65% и 5,2%; в сельских районах - 48,3 и 3,6%).

При изучении* наследственности установлено, что у лиц с отягощенной сосудистыми заболеваниями наследственностью, частота ЦВЗ достоверно выше (более чем в 2 раза в сельских районах и в 4,7 раза в г.Йошкар-Оле). На развитие ЦВЗ большое влияние оказывал характер труда. По полученным данным; сосудистая патология головного мозга достоверно чаще встречалась у лиц, связанных с тяжелым физическим трудом. Это связано с тем, что это, в основном, лица пенсионного возраста, с невысоким уровнем образования, которые с детского возраста были заняты на тяжелых работах.

Большую роль в развитии ЦВЗ играли также такие факторы, как тяжелые психологические травмы, эмоциональные перегрузки, обусловленные информационным' напряжением, нарастающей урбанизацией, различными социальными конфликтами. Это связано с функцией лимбико-ретикулярного комплекса, проявляющейся при дисфункции различными эмоциональными, вегетативными и сосудистыми нарушениями.

При анализе частоты сочетания различных факторов риска установлено, что чем больше наличествует факторов риска, тем больше вероятность развития ЦВЗ, о чем свидетельствуют многие исследования. (Марков Д.А. с соавторами, 1973; Висоцкас П.П., Дубнико Е.Г., 1975; Маджидов И.М., Малышев Л.С., 1990).

Большое количество пациентов с ЦВЗ нуждается в оказании медицинской помощи в условиях неврологического стационара. По данным неврологического отделения городской больницы г. Йошкар-Олы за 1999-2000гг. пролечено 1028 пациентов с ЦВЗ. Структура ЦВЗ выглядит следующим образом: основную группу госпитализированных составили пациенты с МИ (68,5%), затем пациенты с ДЭ (17,6%), с последствиями-ОНМК (11,1%), с ПНМК (3,3%) и наименьшее количество пролечено с НПНМК(2,8%).

Зарегистрировано значительное преобладание пациентов с ишемическим инсультом (52,9%) над пациентами с геморрагическим инсультом (12,3%). Геморрагические инсульты, в свою очередь, складывались из паренхиматозных (73,8%) и субарахноидальных кровоизлияний (26,2%).

Возрастной анализ историй болезни показал на увеличение частоты ЦВЗ с увеличением возраста.

В более молодых возрастных группах (30-39,40-49) преобладают геморрагии, а в более старших возрастных группах (50-59, 60-69, 70 и более лет) преобладают инфаркты мозга. Соотношение доли инфарктов мозга к доле геморрагии зафиксировано как 4:1, за счет значительного увеличения инфарктов мозга с увеличением возраста. Наибольшее количество мозговых инсультов у пациентов группы 60-69 лет, хотя достоверное увеличение (р<0,05) отмечалось уже с 40 лет и остается достоверным в группах 50-59 лет, 70 и более лет.

ПНМК наблюдаются с возрастной группы 40-49 (29,4%), в дальнейшем их частота носит волнообразный характер, уменьшаясь в следующей (50-59 лет) (23,5%), увеличиваясь в последующей (60-69 лет -32,4%) и вновь уменьшаясь в группе 70 и более лет- 14,7%.

Летальность от всех ЦВЗ составила 15,1%, а в остром периоде инсульта - 22,8%. Самая, высокая летальность зарегистрирована, в возрастной группе 70 и более лет (19,1%). Не отмечено четкой тенденции к увеличению летальности с увеличением, возраста, а отмечено волнообразное течение с максимальными пиками в возрастных группах 30-39 лет и 70 и более лет и минимальным пиком в возрастной группе 5059 лет. Летальные исходы отмечались в 57,9% при геморрагических инсультах, а в 14,7% - при ишемических. При ишемических инсультах летальность с увеличением возраста увеличивается (30-39лет - 10%, 40-49лет -7,3%, 5О-59лет - 8,7%, 60-69лет - 15,2%, 70лет и более - 21,5%, а часто га улучшений уменьшается (20-29лет - 100%, 30-39лет - 90%, 40-49лет-92,7%, 5О-59лет - 88,7%, 60-69лет - 83%, 70лет и более - 73,2%), в то время, как при геморрагическом инсульте летальность с увеличением возраста уменьшается (20-29лет - 100%, 30-39лет - 66,7%, 40-49лет - 59,3%, 50-59лет - 56%, 60-69лет-59,6%, 70лет и более - 21,4%,то есть обратнопропорциональна), а частота улучшений увеличивается (30-39лет -33,3%, 40-49лет - 37%, 50-59лет - 32%, 60-69лет - 40,4%, 70лет и более -42,9%, т.е. прямоиропорциональна). Для всех возрастов и для всей, изучаемой популяции в целом характерен более высокий уровень летальности среди мужчин (мужчины - 26%, женщины - 20%). Определенные нами данные о соотношении различных видов мозговых инсультов соответствует данным литературы. (Шмидт Е.В.,1975; Мисюк Н.С., Семак А.С., 1980; Шаиовал Н.С., 2001)

При анализе зависимости наступления ОНМК от времени суток установлено, что их большинство происходило днем (87,2%) и значительно реже ночью (12,8%). Это свидетельствует о том, что обычный уровень дневной активности и связанные с ней различные психологические и физические перегрузки оказывают значительное влияние на развитие МИ.

Наибольшее количество ОНМК приходилось на летний период (27,9%), что связано с работой на садовых участках, особенно, более возрастных категорий населения, как наиболее неимущих и в силу

сложившихся традиций в данном регионе. По данным литературы, сезонные вариации в различных климатогеографических зонах могут отличаться, поэтому их изучение является важным для каждого конкретного репюна. (Беленькая Р.Н., Карашаева СП., 1978; Васюк Н.М., 1986;Кутявина Л.Н., 1991).

В большинстве наблюдений, ОНМК развивались в полушариях головного мозга (17,4%), при этом установлено, что геморрагии происходили чаще в правом, чем в левом полушариях (38,3% и 32,5% соответственно), ишемический инсульт чаще в левом, чем в правом (45,9% и 38,6% соответственно), а ПНМК в правом (35,3% и 26,5%). Наибольшее количество ОНМК произошло в бассейне средних мозговых артерий (76%).

В клинике ОНМК превалировали двигательные нарушения * по гемитипу (83,4%) в сочетании с афатическими нарушениями (32,7%) и поражением ЧМН (25,5%) по центральному типу. В соответствии с описываемыми наблюдениями в литературе, нами сделан вывод: прогноз у пациентов с выраженным двигательным дефицитом и выраженным, общемозговым синдромом значительно хуже. (Capion L, 1984; Kramer В, Diamond S.L., Lilienaeld A.M., 1986). Общемозговой синдром значительно чаще наблюдался (68,3%) при геморрагических инсультах и в 23,7% при ишемических инсультах. В основном, ОНМК развивались остро (76,8%).

Экспертная оценка ЦВЗ выявила, что на исходы ОНМК оказывают влияние наряду с некурабельиыми факторами (возраст, пол, характер МИ, наследственность), факторы, связанные с несовершенной и несвоевременной помощью на различных этапах ангионеврологической помощи, как то: сроки госпитализации с момента-заболевания, потеря «терапевтического окна», время назначения дифференцированного лечения, качество диагностики. А для подавляющего большинства» оставшихся на дому больных с ОНМК по существу полностью исключена, как неотложная, так и дифференцированная медицинская помощь. На этапе же "Скорой помощи" основными дефектами оказания первой помощи являются: резкое снижение артериального давления, отсутствие инфузионной терапии, плохо купируемые судороги, нарушения сердечного ритма, дыхательные нарушения, отсугствие анамнеза, госпитализация больных общими, неспецифическими бригадами. Это наблюдение характерно для многих регионов России, и поэтому смертность оставшихся дома больных с ОНМК варьирует от 45% до 63% в первые 2-3 суток. (Исмагилов М.Ф., 2002).

С возрастом летальность увеличивалась при ишемическом инсульте и уменьшалась при геморрагическом, а количество улучшений с возрастом увеличивалось при геморрагическом инсульте и уменьшалось при ишемическом, - так называемый феномен «ножниц».

При проведении экспертной оценки еще раз подчеркнута роль максимально ранней госпитализации пациентов с ОНМК. При госпитализации в первые сутки количество больных с выздоровлением

или улучшением составило 51,5%, а при более поздних сроках госпитализации - 7,8%, что в 7 раз меньше.

При ГИ больных с отрицательными исходами - примерно в 4 раза больше, чем при инфаркте мозга (63,5% и 16,4% соответственно).

Тяжесть состояния в момент госпитализации значительным образом влияет на исход заболевания. Процент умерших, поступивших в тяжелом и крайне тяжелом состояниях очень высок- 96,1%.

Управляемым и важным аспектом в организации помощи больным с ОНМК является организация помощи на догоспитальном этапе. Ключевыми являются моменты: кем, когда и как оказана медицинская помощь. Первая медицинская помощь в 73,4% оказывается бригадами «скорой помощи» (процент совпадения диагнозов - 87,9), участковыми терапевтами - 19% (совпадение диагнозов - 84%), и лишь в 7,6% -неврологами (совпадение диагнозов - 100%). Пациенты, в случае несовпадения диагнозов, наиболее часто направлялись с диагнозом: гипертонический криз, ЧМТ, отравление суррогатами алкоголя и др.

Основными причинами несвоевременной госпитализации умерших больных являлись: позднее обращение за медицинской помощью (50%), необоснованная продолжительность амбулаторного лечения (38,9%), необоснованная задержка в другом стационарном отделении (при неправильной диагностике направляющего специалиста или развитии МИ, как осложнения или сопутствующего заболевания) - 11,1%.

Уровень полноты параклинического обследования стационарных больных показал, что он достаточно высок (88,85%).

Результаты проведенного исследования позволяют сделать вывод, что для снижения проблемы ЦВЗ и вытекающих из этого последствий необходимо усовершенствовать лечебно-профилактическую помощь пациентам с этой патологией.

Нами было проведено научно-практическое прогнозирование развития ЦВЗ с учетом факторов риска и предложена модель организации ангионеврологической помощи в условиях среднего российского города.

Это позволило:

1. В условиях проведения профилактических осмотров

населения разделить обследуемых на группы с высоким и низким риском развития ЦВЗ, что будет способствовать раннему выявлению лиц с различными формами ЦВЗ, включая начальные проявления НМК.

Формирование диспансерных групп и разделение обследуемых должно проводится с учетом суммы диагностических коэффициентов следующих наиболее значимых, выявленных нами, факторов риска (цифры в скобках - прогностический коэффициент): I. Клинико-биологические факторы:

наличие церебрального атеросклероза (+12; -2);

сердечно-сосудистые заболевания (+5; -2)

состояние А/Д (-4; +3; +5) гипертоническая болезнь (+6; -3) II. Социально-гигиенические факторы:

напряженный умственный труд (+5; -2) отягощенная сосудистыми заболеваниями наследственность (+6;-4) курение (+2; -2)

тяжелые психологические травмы (+4; -3) - пол (+7;-2) возраст (-4; +9) злоупотребление алкоголем семейное положение (+1,5; -1)

Для прогнозирования развития ЦВЗ у обследуемых лиц, следует брать суммы диагностического коэффициентов факторов риска. При сумме «+15» и более развитие ЦВЗ у лиц следует считать очень высоко вероятным или оно уже есть (вероятность развития ЦВЗ 0,975 и более). Эти лица нуждаются в диспансерном наблюдении с проведением необходимых лечебно-профилактических мероприятий).

В группе лиц с суммой ДК ниже «+15» следует выделить группу с вероятностью развития ЦВЗ в пределах 0,94 (сумма ДК = +14) до 0,72 (сумма ДК = +8). В этом диспансерном контингенте следует проводить профилактические мероприятия по предотвращению развития ЦВЗ.

В группах с суммой ДК +7 и менее диспансерное наблюдение и вытекающие из этого мероприятия не проводятся, так как вероятность развития ЦВЗ в этих группах очень низкая.

2. Снизить распространенность и уровни выявленных, наиболее значимых факторов риска, таких как церебральный атеросклероз, сердечно-сосудистые заболевания, артериальная гипертензия, напряженный умственный труд.

3. Улучшить уровень выявляемости больных с различными формами ЦВЗ.

4. Повысить качество диспансерного наблюдения больных с сахарным диабетом, нарушениями ритма.

5. Повысить доступность и своевременность оказания помощи больным с ЦВЗ на всех этапах.

6. Максимально возможное количество госпитализированных пациентов с ОНМК.

7. Своевременное проведение дифференцированной терапии оставленным на дому больных с ОНМК.

8. Проведенное клинико-биологическое исследование, экспертная оценка ЦВЗ в городе Йошкар-Оле и сельских районах республики Марий Эл позволило впервые установить достоверные данные о распространенности, структуре ЦВЗ в этом регионе, определить наиболее значимые факторы риска ЦВЗ, дать клинико-экспертную оценку течению и исходам ЦВЗ и качественно оценить соответствующую медицинскую

помощь этим больным на различных этапах и дать практические рекомендации органам здравоохранения для грамотного и рационального использования имеющихся возможностей для борьбы с этой проблемой.

ВЫВОДЫ:

1. В структуре госпитализированной заболеваемости ЦВЗ ведущее место занимают МИ - 68,5%, ДЭ - 17,6%, последствия МИ - 11,1%. В структуре МИ - преобладают инфаркты мозга (52,9%), геморрагический инсульт (12,3%).

Показатель летальности при ЦВЗ составил в стационаре 14,9%, а в остром периоде МИ - 22,8%. При МИ летальность была выше при геморрагических -57,9%, чем при ишемических -14,7% (р<0,05). На исходы ЦВЗ значительное влияние оказывали возраст больных, тяжесть состояния, характер инсульта, сроки госпитализации.

2. В клинической картине ОНМК ведущие позиции занимали двигательный дефицит (86,7%), поражения ЧМН (26,7%), моторная афазия (25,5%), сенсорная афазия (8,8%). Очаги поражения локализовались в левом полушарии мозга в 44,8%, в правом в 40,4%, в бассейне средних мозговых артерий: ишемический инсульт - 79,9%, геморрагический инсульт-64,3%.

3. Клинико - биологические факторы риска развития ЦВЗ по информативности признака выглядят следующим образом: церебральный атеросклероз (10,11), сердечно-сосудистые заболевания' (5,29), гипертоническая болезнь (4,39), физическое и умственное перенапряжение (4,13), отягощенная сосудистыми заболеваниями наследственность (3,14), курение (2,13) и др.

4. Распространённость ЦВЗ среди городских жителей республики Марий Эл составила 24,34%, в сельских районах республики -30,25%. В структуре ЦВЗ у городского населения НПНМК достигают 70,16%, ДЭ -22,58%, МИ и его последствия - 5,64%, ПНМК-1,61% и среди населения сельских районов НПНМК достигают 67,35%, ДЭ -22,31%, МИ и его последствия -7,02%, ПНМК -3,32%. У городского населения ЦВЗ среди мужчин выявлены в 11,9%, женщин - 31,8% (р<0,05); в сельских районах: среди мужчин - 8,25%, женщин - 34,8%(р<0,001) Установлена прямая корреляция частоты ЦВЗ от возраста.

5. Предложенная научно - практическая- концепция прогнозирования ЦВЗ с учетом факторов риска, методические рекомендации, внедренные в практическое здравоохранение республики Марий Эл позволили усовершенствовать лечебно - профилактическую помощь больным с этой патологией и добиться положительного медико-социального эффекта.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. В связи с тем, что ЦВЗ имеют сходные с сердечно-

сосудистыми заболеваниями факторы риска,

мероприятия по профилактике и лечению ЦВЗ необходимо проводить совместно с терапевтами, кардиологами, ревматологами, обратив при этом особое внимание на профилактику и лечение атеросклероза, артериальной гипертензии, нарушений ритма, сахарного диабета.

2. Диспансеризации подлежат как лица с имеющимся ЦВЗ (в том числе и НПНМК), так и лица с высоким риском развития ЦВЗ, в соответствии с определёнными приоритетными факторами риска и научным прогнозированием развития ЦВЗ.

3. Восстановление в поликлиниках пропаганды здорового образа жизни, борьбы с алкоголизмом, курением, ожирением, гиподинамией.

4. Публикации в прессе, выступления на радио и телевидении о проблемах ЦВЗ, их факторах риска,

предвестниках ОНМК.

5. Имеющиеся, неврологические учреждения г.Йошкар-Олы объединить в ангионеврологический центр с введением в его штат профилактических, лечебных и реабилитационных отделений, проведения на его базе «Регистра инсульта».

СПИСОК НАУЧНЫХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ.

1. Клинико-биологическая оценка состояния цереброваскулярных заболеваний среди населения г.Йошкар-Олы. // Тезисы докладов научно-практической конференции "Актуальные вопросы здравоохранения Республики Марий-Эл." — Йошкар-Ола, -2000,С.40-42. (соавт. Исмагилов М.Ф., Галиуллин А.Н.)

2. Антифосфолипидный синдром в неврологии. // Тезисы докладов научно-практической конференции "Актуальные вопросы здравоохранения Республики Марий Эл". - Йошкар-Ола, -2000, С. 38-40.

3. Клинико-биологическая оценка состояния цереброваскулярных заболеваний среди населения г.Йошкар-Олы. //Тезисы докладов V научно-практической конференции молодых ученых Республики Татарстан. -Казань, - 2001. С.44-45. (соавт. Исмагилов М.Ф., Галиуллин А.Н.)

4. Клинико-эпидемиологические аспекты цереброваскулярных заболеваний среди населения г.Йошкар-Олы и сельских районов Республики Марий Эл. // Тезисы докладов VIII Всероссийского съезда неврологов. - Казань, -2001.,С.261-262.

5. Клинико-биологическая оценка состояния цереброваскулярных заболеваний среди населения г. Йошкар-Олы. // Сборник научных трудов

Медицинского центра Управления делами Президента РФ., Москва, - 2001. С. 14-24. (соавт. Исмагилов М.Ф., Галиуллин А.Н.)

6. Клинико-эпидемиологические аспекты цереброваскулярных заболеваний среди населения Республики Марий Эл. // Журнал "Неврологический вестник", 2002,- том XXXIII, выпуск 3-4, С..23-28. (соавт. Исмагилов М.Ф., Галиуллин А.Н.)

7. Клинико-эпидемиологические аспекты цереброваскулярных заболеваний среди населения Республики Марий Эл. // Тезисы докладов научно-практической конференции "Медицина Республики Марий Эл на рубеже веков ". Йошкар-Ола, - 2002,С.38-39. (соавт. Исмагилов М.Ф., Галиуллин А.Н.)

8. Сравнительная характеристика клинико-эпидемиологических аспектов мозговых инсультов в г.Йошкар-Оле и районах Республики Марий Эл. // Тезисы докладов научно-практической конференции "Медицина Республики Марий Эл на рубеже веков ". Йошкар-Ола, - 2002, С.47-48.

Тираж 100 экз. Объём 1 п. л.

АКТУАЛЬНОСТЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Цереброваскулярные заболевания по праву считаются проблемой номер один клинической неврологии. Возросший интерес к этой проблеме объясняется большой распространенностью, нередко в цветущем возрасте, и высокой смертностью населения от данной патологии. В последнее десятилетие смертность от цереброваскулярных заболеваний в России вышла на второе место, опередив в этом отношении онкопатологию. [Гусев Е.И., 1992; Варакин Ю.Я., 1994].

Данные регистра инсульта указывают, что в России ежегодно происходит приблизительно 450-500 тысяч инсультов, летальность от которых составляет 35%, а приблизительно 10% пациентов, переживших острую фазу инсульта, остаются пожизненными инвалидами. Постинсультная инвалидизация занимает первое место среди всех причин инвалидизации и составляет 3,2 на 10000 населения. В стране проживает более 1 миллиона человек, перенесших инсульт, причем 80% из них являются инвалидами. Это обусловлено увеличением среди населения численности лиц пожилого и старческого возрастов, а так же нарастающими негативными внешними факторами урбанизации в экономически развитых странах. В виду их большой распространенности, тяжелой инвалидности и высокой смертности населения ЦВЗ имеют важнейшее медико - социальное значение.

Исследования по эпидемиологии цереброваскулярных заболеваний в отдельных регионах и в целом по стране начали проводиться в СССР с разработкой в начале 70-х годов программы " Регистр мозгового инсульта ". В последующем, по этой и другим внедряемым программам, исследования по изучению цереброваскулярных заболеваний проводились в Москве [Шмидт Е.В.,1972 Макинский Т.А.,1978, Оганов Р.Г.,1989], в Ленинграде в 1981-82 годах [Жуков В.А., 1986], в Среднем Приобье в 1989 году [Кравцов Ю.И.,1991], в Сибири в 1991 году [Фейгин В.Л.,1996], а также во многих странах Европы,

Азии, Америки, странах Ближнего Востока, с 1986 года была начата реализация Всесоюзной программы " Научные основы профилактики сосудистых заболеваний мозга

Но до настоящего времени многие аспекты сосудистых заболеваний головного мозга недостаточно изучены. Остаются малоизученными региональные эпидемиологические особенности этиологии, клинических вариантов и течения цереброваскулярных заболеваний, комплексное эпидемиологическое исследование которых позволит улучшить результаты диагностики и лечения этой категории больных и совершенствовать пути профилактики данной патологии, как в конкретном регионе, так и в сходных по геофизическим параметрам, социально - экономическому уровню, регионах. И тогда можно будет с учетом региональных особенностей, на научной основе решать проблему борьбы с цереброваскулярных заболеваний.

Отсюда становится очевидной острая необходимость регионального изучения распространенности, факторов риска, клинического течения, экспертной оценки исходов цереброваскулярных заболеваний и разработка на этой основе научно обоснованных мер борьбы с этой патологией. ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

На основании клинического анализа больных с цереброваскулярными заболеваниями и выявленных приоритетных факторов риска развития цереброваскулярных заболеваний, распространённости их в республике Марий Эл, их экспертной оценки, разработать новые организационно-методические подходы к совершенствованию лечебно-профилактической помощи при этих заболеваниях в целях улучшения здоровья населения республики. ОСНОВНЫЕ ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:

1. Провести анализ клинических проявлений, течения, исходов, этиологических факторов цереброваскулярных заболеваний в неврологических стационарах г.Иошкар-Олы.

2. Оценить влияние приоритетных клинико-биологических факторов риска на формирование цереброваскулярных заболеваний у жителей республики Марий Эл с учетом их условий проживания.

3. Провести сравнительный анализ распространённости и структуры цереб-роваскулярных заболеваний среди городского и сельского населения республики Марий Эл в зависимости от пола, национальности, возраста, социальной принадлежности и других факторов.

4. Разработать и внедрить в практическое здравоохранение методические рекомендации по совершенствованию лечебно-профилактической помощи больным с цереброваскулярных заболеваний с учетом региональных особенностей республики Марий Эл.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА Впервые с учетом выявленных особенностей клинических проявлений, развития, течения, влияния различных факторов проведена экспертная оценка качества оказания медицинской помощи при цереброваскулярных заболеваний в условиях города Йошкар-Олы и были разработаны методические рекомендации по совершенствованию медицинской помощи пациентам с этой патологией Впервые в процессе исследования, проводимого в республике Марий Эл, учитываются особенности распространенности цереброваскулярных заболеваний в зависимости от клинико-эпидемиологических особенностей, влияния медико-биологических факторов на формирование цереброваскулярных заболеваний с целью управления этими факторами, их приоритетность. ПРАКТИЧЕСКАЯ ЦЕННОСТЬ РАБОТЫ

Разработанные и внедренные в учреждения практического здравоохранения лечебно-профилактические мероприятия и научно-практическая концепция прогнозирования возникновения ЦВЗ позволят улучшить эффективность лечебно-профилактической помощи при этой патологии, уменьшить медико-социальный, экономический ущерб от этих заболеваний. ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ:

I. Анализ клинических проявлений, течения, исходов цереброваскулярных заболеваний в условиях стационара - важнейший принцип улучшения оказания помощи стационарным больным с этой патологией

II. В республике Марий Эл цереброваскулярные заболевания характеризуются наличием большого количества неблагоприятных факторов риска, формирующих высокую степень распространенности церебро-васкулярных заболеваний и разнообразие их форм в республике Марий Эл.

III. Предложенные рекомендации позволят прогнозировать и разрабатывать, с учетом особенностей региона, мероприятия по оптимизации лечебно-профилактической помощи больным, страдающим церебро-васкулярными заболеваниями.

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ В ПРАКТИКУ Результаты исследования и методические рекомендации, вытекающие из них внедрены в практическое здравоохранение республики Марий Эл (Республиканский учебно-методический центр при КГМУ, городская больница г. Иош-кар - Олы, Республиканский центр медицинской профилактики республики Марий Эл). Материалы диссертации используются в учебном процессе на кафедре неврологии с курсом медицинской генетики, кафедры общественного здоровья и здравоохранения с курсом медицинской информатики КГМУ.

104 ВЫВОДЫ

1. В структуре госпитализированной заболеваемости ЦВЗ ведущее место занимают Mil - 68,5%, ДЭ - 17,6%, последствия МИ - 11,1%. В структуре МИ преобладают инфаркты мозга (52,9%), геморрагический инсульт (12,3%).

Показатель летальности при ЦВЗ составил в стационаре 14,9%, а в остром периоде МИ - 22,8%. При МИ летальность была выше при геморрагических -57,9%, чем при ишемических -14,7% (р<0,05). На исходы ЦВЗ значительное влияние оказывали возраст больных, тяжесть состояния, характер инсульта, сроки госпитализации.

2. В клинической картине ОНМК ведущие позиции занимали двигательный дефицит (86,7%), поражения ЧМН (26,7%), моторная афазия (25,5%), сенсорная афазия (8,8%). Очаги поражения локализовались в левом полушарии мозга в 44,8%, в правом в 40,4%, в бассейне средних мозговых артерий: ишемический инсульт - 79,9%, геморрагический инсульт - 64,3%.

3. Клинико - биологические факторы риска развития ЦВЗ по информативности признака выглядят следующим образом: церебральный атеросклероз (10,11), сердечно-сосудистые заболевания (5,29), гипертоническая болезнь (4,39), физическое и умственное перенапряжение (4,13), отягощенная сосудистыми заболеваниями наследственность (3,14), курение (2,13) и др.

4. Распространённость ЦВЗ среди городских жителей республики Марий Эл составила 24,34%, в сельских районах республики -30,25%. В структуре ЦВЗ у городского населения НПНМК достигают 70,16%, ДЭ - 22,58%, МИ и его последствия - 5,64%, ПНМК-1,61% и среди населения сельских районов НПНМК достигают 67,35%, ДЭ -22,31%, МИ и его последствия -7,02%, ПНМК -3,32%.

У городского населения ЦВЗ среди мужчин выявлены в 11,9%, женщин -31,8% (р<0,05); в сельских районах: среди мужчин - 8,25%, женщин -34,8%(р<0,001) Установлена прямая корреляция частоты ЦВЗ от возраста.

5. Предложенная научно - практическая концепция прогнозирования ЦВЗ с учетом факторов риска, методические рекомендации, внедренные в практическое здравоохранение республики Марий Эл, позволили усовершенствовать лечебно - профилактическую помощь больным с этой патологией и добиться положительного медико-социального эффекта.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В связи с тем, что ЦВЗ имеют сходные с сердечно-сосудистыми заболеваниями факторы риска, мероприятия по профилактике и лечению ЦВЗ необходимо проводить совместно с терапевтами, кардиологами, ревматологами, обратив при этом особое внимание на профилактику и лечение атеросклероза, артериальной гипертензии, нарушений ритма, сахарного диабета.

2. Диспансеризации подлежат как лица с имеющимся ЦВЗ (в том числе и НПНМК), так и лица с высоким риском развития ЦВЗ, в соответствии с определёнными приоритетными факторами риска и предлагаемым прогнозированием развития ЦВЗ.

3. Восстановление в поликлиниках пропаганды здорового образа жизни, борьбы с алкоголизмом, курением, ожирением, гиподинамией, публикации в прессе, выступления на радио и телевидении о проблемах ЦВЗ, их предвестниках, факторах риска, дебюте ОНМК.

4. Имеющиеся неврологические учреждения г. Йошкар-Олы объединить в ангионеврологический центр с введением в его штат профилактических, лечебных и реабилитационных отделений, проведения на его базе "Регистра инсульта".