Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Пути улучшения результатов хирургического лечения заболеваний толстой кишки с использованием методики наложения закрытого однорядного шва при формировании анастомоза (экспериментально-клиническое иссл

На правах рукописи

Игнатьев Антон Иванович

ПУТИ УЛУЧШЕНИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ЗАБОЛЕВАНИЙ ТОЛСТОЙ КИШКИ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ МЕТОДИКИ НАЛОЖЕНИЯ ЗАКРЫТОГО ОДНОРЯДНОГО ШВА ПРИ ФОРМИРОВАНИИ АНАСТОМОЗА (экспериментально-клиническое исследование)

14.00.27 - хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

00345 1ги г

Великий Новгород 2008

003451707

Работа выполнена в институте медицинского образования Новгородского Государственного университета имени Ярослава Мудрого

Научный руководитель -

доктор медицинских наук,

профессор Уханов Александр Павлович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук,

профессор Беляев Алексей Михайлович

доктор медицинских наук,

профессор Сулиманов Рушан Абдулхакович

Ведущее учреждение:

Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию РФ

Защита состоится « Z С » ноября 2008 года в /3 часов на заседании диссертационного совета Д 212.168.10 при Новгородском государственном университете имени Ярослава Мудрого по адресу: 173020, г.Великий Новгород, ул. Державина, 6.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Института медицинского образования Новгородского государственного университета имени Ярослава Мудрого

Автореферат разослан « 2.2. » октября 2008 г.

Ученый секретарь диссертационного совета:

кандидат медицинских наук, доцент

М.Н.Копина

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы

Резекция толстой кишки по поводу злокачественных и доброкачественных заболеваний ободочной и прямой кишки является одной из распространенных в абдоминальной хирургии. В последние десятилетия во многих странах мира, в том числе и в России, происходит рост заболеваемости раком толстой кишки. В настоящее время в развитых странах в структуре онкологической заболеваемости рак толстой кишки вышел на третье место, а в некоторых странах Западной Европы и Америки колоректальный рак переместился на второе место по частоте (Воробьев Г.И. с соавт., 2003; Трапезников H.H. с соавт., 1996). Среди злокачественных опухолей в России колоректальный рак занимает третье место. В связи с усиленным ростом заболеваемости колоректальным раком возрастает и число операций по поводу данного заболевания.

Длительное бессимптомное течение болезни, несвоевременное обращение пациентов к специалистам, а также низкая онкологическая настороженность врачей первичного звена здравоохранения приводят к неутешительным результатам - до 73 % больных поступают в клинику с осложненными формами колоректального рака, наиболее частой из которых является кишечная непроходимость (Яицкий H.A. с соавт., 2004; Giglio D. et al., 2004; Nemes R. et al., 2004).

В хирургическом лечении осложненного рака толстой кишки наиболее часто используется двухэтапное лечение: вначале проводится обструктивная резекция, а в последующем, через несколько месяцев, устранение колостомы и восстановление непрерывности толстой кишки. Вопрос о характере реконструктивной операции в каждом случае решается индивидуально. В большинстве наблюдений после мобилизации дисталыюй и проксимальной культи накладывается внутрибрюшной толстокишечный анастомоз конец в конец.

Одним из самых ответственных этапов резекции толстой кишки является

формирование толстокишечного анастомоза. Большинство хирургов при выполнении толстокишечного анастомоза при резекции толстой кишки используют двухрядный шов (Власов А.П., 1991; Ильин Г.А., 1927; Яицкий H.A. с соавт., 2004). В ряде руководств по оперативной хирургии при резекции толстой кишки предлагается использовать трехрядный шов (Кованов В.В., 2001; Островерхов Г.Е., 1972). В последнее время появились работы по использованию однорядного шва, как в плановой, так и в экстренной хирургии кишечника (Ашкрафт Т.У. с соавт., 1997; Буянов В.М. с соавт., 1999; Егиев В.Н. с соавт., 2001; Егоров В.И. с соавт., 2004; Ерюхин И.А. с соавт., 1989; Мышкин К.И. с соавт., 1991; Филиппов Ю.В. с соавт., 2000). По мнению авторов, однорядный шов выгодно отличается от многорядной методики меньшей травматичностью, минимальным количеством шовного материала, меньшим нарушением иннервации и кровоснабжения сшиваемых краев раны, высокой прочностью и герметичностью, отсутствием возможности формирования абсцессов между рядами швов, образованием невысокого валика мало суживающего просвет анастомоза (Буянов В.М. с соавт., 2000).

Сторонники двухрядного шва утверждают, что он более прочен, более надежен, лучше обеспечивает гемостаз, чем однорядный шов. Отрицательными сторонами двухрядной методики являются большая травматизация сшиваемых тканей, в большей степени происходит нарушение локальной гемодинамики (Власов А.П., 1991), больше масса оставляемого инородного (шовного) материала, чем при однорядном шве (Егоров В.И. с соавт., 2004), выше степень сужения просвета анастомоза валиком из сшиваемых тканей, возможность формирования абсцессов между рядами швов, более выражены воспалительные реакции, заживление протекает по типу вторичного натяжения.

Использование однорядного шва в хирургии толстого кишечника пока еще не получило должной оценки и признания среди хирургов. Имеющиеся публикации по его использованию немногочисленны и противоречивы. Выводы, как правило, опираются на результаты экспериментальных исследований и не имеют должной апробации в клинической практике, в связи

с чем применение однорядного шва при резекции толстой кишки не получило сколько-нибудь ощутимого распространения среди практикующих хирургов. Недостаточно клинических исследований по сравнительному анализу результатов использования различных видов швов с позиций доказательной медицины, что и обусловливает актуальность дальнейшего изучения этой проблемы.

Цель исследовании

Улучшить результаты хирургического лечения заболеваний толстой кишки за счет разработки методики закрытого однорядного шва при формировании толстокишечного анастомоза.

Задачи исследования

1. Произвести в экспериментальных условиях выбор оптимальной методики наложения шва при формировании толстокишечного анастомоза.

2. В эксперименте изучить динамику механической прочности, особенности восстановления биологической герметичности и заживления различных швов межкишечных анастомозов, сформированных однорядным и двухрядным швами.

3. Улучшить хирургический доступ при резекции различных отделов толстой кишки на основе разработки нового варианта ранорасширителя с целью облегчения формирования прецизионного толстокишечного анастомоза.

4. Провести сравнительный анализ ближайших и отдаленных результатов резекции толстой кишки у больных с формированием толстокишечного анастомоза однорядным и двухрядным швом.

5. Оценить использование однорядного узлового шва анастомоза при операциях по поводу первично-множественного рака толстой кишки.

6. Изучить возможность наложения первичного анастомоза при резекции левой половины толстой кишки по поводу стенозирующего рака.

Научная новизна

1. Разработан вариант закрытого однорядного узлового шва с применением электрохирургического метода пересечения кишечной стенки. Подана

заявка на изобретение.

2. Впервые всесторонне представлена сравнительная характеристика закрытого метода анастомозирования однорядным швом и наиболее часто применяемого при резекции толстой кишки двухрядного метода наложения толстокишечного анастомоза.

3. На основании патоморфологических исследований доказано, что формирование закрытого межкишечного анастомоза однорядными серозно-мышечно-подслизистыми швами протекает без формирования стадии некроза, что значительно снижает вероятность развития гнойных осложнений в раннем послеоперационном периоде и является профилактикой развития в более поздние сроки рубцового стеноза анастомоза.

4. Впервые на основании анализа гистологических изменений кишечной стенки доказано, что однорядный кишечный шов, применяемый при наложении толстокишечного соустья, является альтернативой двухрядному шву и по основным характеристикам превосходит его.

5. Разработан новый вариант ранораспгарителя, обеспечивающий оптимальный хирургический доступ к различным отделам толстого кишечника (патент на полезную модель №58894).

6. Впервые на большом клиническом материале проведена сравнительная оценка различных методов наложения толстокишечного анастомоза и с позиций доказательной медицины убедительно показаны преимущества закрытого однорядного кишечного шва.

7. Доказана возможность выполнения первичного толстокишечного анастомоза при резекции левой половины толстой кишки по поводу стенозирующего колоректального рака.

Практическая значимость

Практическая значимость работы определяется ее конечной целью:

снижением числа послеоперационных осложнений и летальности при резекции

толстой кишки. Применение закрытого однорядного шва при формировании

толстокишечного анастомоза при резекции толстой кишки позволяет сократить время наложения анастомоза, снизить возможность развития осложнений, как в ранние, так и отдаленные сроки после операции.

Использование оригинального ранорасширителя при операциях резекции толстой кишки, улучшает доступ к различным отделам толстого кишечника, облегчает процессы мобилизации кишки и формирования толстокишечного анастомоза, что сокращает время оперативного вмешательства, не требует дополнительного количества ассистентов, особенно у больных с гиперстенической конституцией.

Предложенный способ наложения толстокишечного соустья может применяться как в плановой, так и неотложной хирургии в условиях неподготовленного толстого кишечника.

Положения, выносимые на защиту

1. Однорядные серозно-мышечно-подслизистые швы узелками наружу при сшивании толстой кишки обладают достаточной механической прочностью и герметичностью.

2. Применение однорядного серозно-мышечно-подслизистого шва при формировании толстокишечного анастомоза гарантирует надежный гемостаз, уменьшает повреждение тканей, способствует адекватному сопоставлению краев и слоев сшиваемых отрезков толстой кишки и обеспечивает заживление анастомоза первичным натяжением в короткие сроки без развития некроза слизистой оболочки.

3. Формирование толстокишечного анастомоза методом закрытого однорядного узлового шва значительно снижает вероятность инфицирования зоны оперативного вмешательства и количество осложнений в раннем и отдаленном периоде после резекции толстой кишки.

4. Наложение первичного толстокишечного анастомоза предложенным методом при резекции левой половины толстой кишки по поводу стенозирующего колоректального рака заслуживает внимания и имеет явные преимущества по сравнению с обструктивной резекцией.

Апробация работы

Материалы и основные положения работы доложены на конференции «Дни Российского научного центра им. Н.Н.Блохина» в Самарской области (Самара 2006), заседании Новгородского областного научного общества хирургов (2007), конференции хирургов Северо-западного федерального округа (Петрозаводск 2007), конференциях молодых ученых Института медицинского образования Новгородского государственного университета имени Ярослава Мудрого (Великий Новгород 2007, 2008), Первом съезде хирургов Южного федерального округа (Ростов-на-Дону 2007), XII Центрально-европейском конгрессе колопроктологов (Москва 2008), Всероссийской научно-практической конференции хирургов и онкологов (Санкт-Петербург 2008).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 11 печатных работ, имеется один патент.

Реализация результатов исследования

Результаты исследования внедрены в практическую работу хирургического и онкологического отделений Первой городской клинической больницы Великого Новгорода, Новгородского областного клинического онкологического диспансера, хирургического и онкологического отделений Новгородской областной клинической больницы, хирургического отделения Боровической ЦРБ Новгородской области. Материалы диссертации используются в учебном процессе кафедры последипломного образования, кафедры общей и факультетской хирургии, кафедры госпитальной хирургии Института медицинского образования Новгородского государственного университета имени Ярослава Мудрого.

Объем и структура диссертации

Диссертация написана на 140 страницах текста. Состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. Список использованной литературы включает 191 источник, из них 111 отечественных и 80 иностранных. Работа иллюстрирована 23 таблицами и 50 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

В данном исследовании проведено комбинированное, комплексное изучение параметров накладываемого анастомоза толстой кишки в зависимости от вида шва в различные сроки наблюдения. Выполнен анализ результатов экспериментальных исследований на 53 нефиксированных человеческих трупах, 45 беспородных собаках, выполненных в ЦНУЛ Института медицинского образования Новгородского государственного университета имени Ярослава Мудрого и 336 клинических наблюдений пациентов с заболеваниями толстой кишки, оперированных в Первой городской клинической больнице Великого Новгорода в период с 2000 по 2008 годы.

Все исследования на животных были выполнены с соблюдением "Правил проведения исследований с использованием экспериментальных животных" Министерства здравоохранения Российской Федерации (приказ Минвуза СССР от 13.11.1984 №724).

Были выполнены исследования на 53 (24 мужчин, 29 женщины) нефиксированных человеческих трупах. Время с момента наступления смерти -не более 15 часов. Причина смерти не связана с абдоминальной патологией. После чревосечения выполнялась мобилизация толстой кишки от илеоцекального угла до средней трети прямой кишки, отсечение в пределах мобилизации. Полученный препарат использовался в эксперименте. В качестве шовного материала использовался капрон № 3, колющая игла.

При исследованиях на трупной кишке определяли оптимальное расстояние между швами и ширину прошивания края кишки. Производилось наложение анастомозов однорядным узловым швом через все слои: при фиксированной ширине прошивания края кишки изменяли расстояние между швами и наоборот. При каждом измененном параметре наложено по 30 анастомозов.

Во второй части эксперимента произведено сравнение герметичности трех видов швов: однорядного узлового по оригинальной закрытой методике, однорядного непрерывного и двухрядного шва. Сформировано по 30 анастомозов каждым видом шва.

Все анастомозы проверены методом пневмопрессии. Оптимальными

считали параметры шва, при которых воздух выходил через места вколов иглы при наибольшем давлении.

Для сравнения в эксперименте на животных мы выбрали три вида шва, которые наиболее часто используются в клинической практике для наложения анастомозов: Ламбера-Альберта, однорядный непрерывный, однорядный узловой серозно-мышечно-подслизистый шов по закрытой методике.

Исследования проведены на 45 беспородных собаках. В возрасте 2-4 года. Масса животных от 11 до 16 кг. Оперативные вмешательства выполнялись под интраплевральным тиопенталовым наркозом. Расход препарата из расчета 25-30 мг тиопентала натрия на килограмм веса животного.

На толстом кишечнике одного животного накладывались все три вида швов анастомозов конец в конец с интервалом 10 см. Использовался шовный материал фторест 2/0. Из эксперимента животных выводили в заранее определенные сроки путем введения 5-10 кратной дозы тиопентала натрия интраплеврально.

Динамика механической прочности кишечного шва исследовалась в первые 15 суток. В более поздние сроки область разрыва чаще располагалась вне зоны анастомоза, что снижало ценность исследования, и эти данные не учитывались в конечных расчетах. Изучено 225 препаратов. Механическая прочность анастомозов в декретированные сроки рассчитывалась относительно прочности интактной кишки и выражалась в процентах.

Морфологические изменения в области кишечного анастомоза изучались с помощью светооптических методов на микроскопах МБИ-15 и ОРТОЫ при увеличении х200, х400, хбОО. Исследования проводили на 1, 3, 7, 14, 30 сутки после наложения анастомоза. Полученный гистологический материал фиксировался в 10% растворе нейтрального формалина (с рН 7,2-7,4). Парафиновые блоки и парафиновые срезы готовили по стандартной методике.

Окрашивали препараты гематоксилином и эозином при изучении общеморфологических изменений в зоне анастомоза; пикрофуксином по Ван-Гизону - с целью изучения развития соединительно-тканных структур; окраска по методике Грам-Вейгерта применялась при исследовании интрамурального микробного обсеменения зоны анастомоза. Изучено по 200 препаратов для

каждого вида шва. Контрольной группой служили параметры интактной кишки.

Для определения биологической проницаемости швов анастомоза применялась методика, разработанная А.И. Корабельниковым и С.А. Салеховым. Данная методика позволила изучить динамику восстановления биологической герметичности кишечной стенки без выведения животных из эксперимента. Забор материала производился на протяжении 7 суток. Было исследовано по 49 препаратов с каждого вида шва.

В клинических исследованиях приведены сравнительные результаты лечения 336 больных с заболеваниями толстой кишки, потребовавшей оперативного лечения. Из них мужчин - 158, женщин - 178. Возраст пациентов от 30 до 89 лет. Средний возраст 67,8±0,8 лет. Оперированные пациенты были разделены на две группы в зависимости от способа завершения операции по резекции толстой кишки. Первая группа - однорядный узловой серозно-мышечно-подслизистый шов по закрытой методике, вторая группа -двухрядный шов Ламбера-Альберта.

В первой группе у 151 больного наложено 158 однорядных анастомозов, при этом у 7 пациентов выполнено по 2 анастомоза, в связи с тем, что осуществлены расширенные операции с резекцией двух отделов толстой кишки: по поводу местно-распространенного рака сигмовидной кишки у 3 больных, и первично-множественного синхронного рака толстой кишки у 4 пациентов. Во второй группе у 185 пациентов наложено 187 двухрядных анастомозов, при этом у 2 больных с первично-множественным раком толстой кишки операция закончена формированием двух анастомозов.

Статистическая обработка материала осуществлялась при помощи статистической программы StatSoft Statistica 99, версия 5.5.А, серийный номер axxr 107b218402fa. Использовался метод вариационной и непараметрической статистики с рядом поправки Бонферрони к критерию Стьюдента.

Результаты исследований

В экспериментальных исследованиях были установлены оптимальные параметры наложения швов на толстую кишку при формировании анастомоза, изучена динамика механической прочности, особенности восстановления

биологической герметичности и заживления различных швов межкишечных анастомозов, сформированных тремя видами швов: однорядным непрерывным, однорядным узловым и двухрядным швом Ламбера-Альберта.

Экспериментальным путем установлено, что оптимальное расстояние между стежками 5-6 мм, глубина шва 4—8 мм. При сравнении герметичности трех видов швов, не выявлено достоверно значимых различий между двухрядным и однорядным узловым швом. Значения давления выхода воздуха при однорядном непрерывном шве достоверно были в два раза меньше чем при других видах шва.

На основании этих данных считаем, что при наложении анастомоза отдельными узловыми швами, давление на зону соустья компенсируется дольше посредством возможности увеличения диаметра анастомоза. При наложении анастомоза двухрядным и однорядным непрерывным швом увеличение диаметра зоны соустья ограничено длиной лигатуры. Что обусловливает меньшее давление выхода воздуха при однорядном непрерывном шве. Более высокое давление выхода воздуха при двухрядной методике, в отличие от однорядной непрерывной, объясняется наличием второго ряда отдельных узловых швов, которые уменьшают воздействие внутрипросветного давления на первый ряд, наложенный непрерывным швом. Эти результаты подтверждают отсутствие необходимости наложения внутреннего ряда швов.

Исследования динамики восстановления механической прочности анастомозов проводились на толстой кишке беспородных собак (рис. 1).

Сразу после наложения анастомозов более высокие показатели прочности были у двухрядного шва Ламбера-Альберта, а однорядные анастомозы несколько уступали. Механическая прочность всех видов швов в первые трое суток достигла критического уровня прочности. Именно в эти сроки чаще развивается такое грозное осложнение, как недостаточность швов анастомоза. Значимых различий в показателях уровня прочности различных видов швов анастомоза к концу третьих суток мы не наблюдали. Но при дальнейшем наблюдении двухрядный шов, обладавший наибольшей прочностью сразу после наложения, значительно проигрывал однорядным швам.

Динамика восстановления механической прочности

100 90 80 70 60 £0 40 30 20 10

минет 25%-75"/о □ Медиана

1.........1.........

.....!.....к

Т

. ..;.........;.....

............1........1..

"Г

рф...].

.........

.....

! ;

1 день .

3 день

"!.........;......^......Г

5 день

Ирд.......

.........!..........I .

15/

'Я ■»

2 «< 3

§ В* в

а § §

Р. а о.

"§ в-

а ^

§ &

ч а

Р.1 и

Рис. 1. Динамика восстановления прочности швов анастомоза.

При двухрядном шве низкий уровень прочности зоны соустья сохранялся до 7 суток, и к 15 суткам его прочность достигала лишь половины уровня прочности интактной кишки. Прочность однорядного узлового и непрерывного швов с третьих суток стала расти и уже к концу второй недели достигала 9095% от уровня прочности интактной кишки. Такие различия в восстановлении механической прочности мы связываем с меньшей травматизацией сшиваемых концов кишки при наложении однорядного узлового и непрерывного шва по сравнению с двухрядным швом Ламбера-Альберта, а, следовательно, меньшей воспалительной реакцией.

Морфологическая картина заживления анастомозов наложенных тремя видами швов характеризируется схожестью протекающих процессов в зоне кишечной раны. В первые сутки наблюдались явления воспалительной реакции на травму кишечной стенки, различия были выявлены в степени выраженности этих процессов при различных видах шва. Наблюдался отек с инфильтрацией полиморфноядерными лейкоцитами слоев стенки кишки. Эти процессы были более выражены при двухрядном шве Ламбера-Альберта.

При использовании однорядной методики наложения анастомоза менее выражена воспалительная реакция и значительно лучше протекают процессы регенерации в зоне соустья. При наложении двухрядного шва наблюдается формирование тканевого валика, выступающего в просвет кишки и стенозирующего кишечную трубку. Из-за наличия относительного стеноза в

зоне двухрядного шва возрастает внутрипросветное давление и происходит травматизация тканей каловыми массами, что поддерживает более длительное воспаление и некроз.

Рис. 2. Динамика восстановления плотности сосудов в зоне анастомоза при различных видах кишечных швов (п=200).

Применение однорядного шва при формировании анастомоза позволяет снизить травматизацию и, следовательно, ишемию сшиваемых тканей. В результате чего при заживлении анастомоза наблюдается более быстрая реваскуляризация сшитых тканей и восстановление целостности кишечной трубки (рис. 2).

Достоверно значимых различий в процессе реваскуляризации при заживлении однорядных анастомозов не было. К 14 суткам плотность сосудов при однорядном узловом шве соизмерима с интактной кишкой (различия не достоверны). Наиболее низкие показатели реваскуляризации наблюдались при заживлении двухрядного шва, и к 14 суткам этот показатель не приблизился к уровню интактной кишки (контроль).

Исследование динамики заживления различных швов в эксперименте отражает преимущества однорядных методик формирования анастомозов по сравнению с двухрядным швом Ламбера-Альберта. При наложении двухрядного шва, в среднем, к седьмым суткам появляются грубые грануляции в зоне анастомозирования, чего не наблюдается при однорядных швах (таб. 1).

Таблица 1.

Сравнительная динамика заживления различных швов анастомозов п=200

Признак Вид кишечного шва

однорядный угловой однородный непрерывный двухрядный (контроль)

Появление грануляций М±т - - 7,10±0,06

ди - - 6,99-5-7,21

М-М - - 6-8

Начало эпитедизации М±т 5,52±0,08 6,02±0,06 11,02±0,06

ДИ 5.36-:-5,68 5,9 Кб, 14 10,90-11,12

М-М 4-5-7 5-7 10-12

Репарация соустья М±т 15,95±0,05 }6,46±0М 23,60±0,08

ДИ 25,84-16.06 16,3046,62 23,44^-23,75

м-м 15-17 15-47 23-25

Представленные данные свидетельствуют о более быстро протекающих процессах заживления кишечнои раны при наложении однорядных швов. Использование двухрядного шва чреват развитием выраженных воспалительных изменений в анастомозе и заживлением по типу вторичного ; натяжения с формированием фубого соединительнотканного рубца и тканевого валика, выступающего в просвет кишки. Отсутствие грануляций в зоне соустья при однорядных швах положительно сказывается на репарации, заживление 1 протекает по типу первичного натяжения и завершается формированием тонкого соединительнотканного рубца.

юооосю

Рнс. 3. Динамика восстановления биологической герметичности кишечных швов (п~66).

Положительные качества однорядного узлового и непрерывного анастомозов благоприятно сказываются на динамике восстановления биологической герметичности и степени бактериальной контаминации зоны соустья (рис. 3).

Биологическая герметичность кишки сразу после наложения двухрядного

шва быстро снижается и не восстанавливается до уровня интактной кишки на протяжении 7 дней. Однорядный узловой шов в первые 6 часов после операции герметичен, но к концу первых суток проницаемость зоны соустья резко возрастает. Впоследствии наблюдается довольно быстрое восстановление биологической герметичности и к концу недели линия шва не проницаема для микрофлоры. Характеристики однорядного непрерывного шва лучше по сравнению с двухрядным швом: несмотря на снижение биологической герметичности уже в первые часы после операции, в дальнейшем наблюдается довольно быстрое ее восстановление.

Однако восстановление биологической герметичности кишки не всегда свидетельствует о снижении бактериальной обсемененности тканей кишки вовлеченных в анастомоз. В первые трое суток резко увеличивается бактериальная обсемененность при двухрядном шве, которая имеет сливной характер, в отличие от однорядных анастомозов, при которых степень бактериальной контаминации ниже и она носит диффузно-очаговый характер. Бактериальная обсемененность при однорядных швах локализована только в зоне анастомозирования и не проникает за ее границы, в отличие от двухрядного шва. Воспалительные изменения и инфицирование тканей двухрядного анастомоза сохраняется довольно долго: на протяжении двух недель. При этом бактериальная контаминация приобретает диффузно-чаговый характер и локализуется только в области швов, а при однорядных анастомозах к этому времени воспаление и инфицирование зоны шва исчезает полностью.

В клинических исследованиях приведены сравнительные результаты лечения 336 больных с заболеваниями толстой кишки. С целью лучшей экспозиции тканей и облегчения манипуляций в области ректосигмоидного отдела толстой кишки нами разработан новый оригинальный ранорасширитель, который использован у 112 пациентов при различных видах резекции толстой кишки. Осложнений и неудобств не отмечено. Предложенный ранорасширитель значительно улучшает экспозицию тканей, дает возможность хирургу более безопасно и комфортно выполнять работу на любом органе брюшной полости, позволяет значительно сократить время оперативного вмешательства у больных с тяжелой соматической патологией и пациентов старших возрастных групп. Время выполнения передней резекции прямой

кишки с использованием оригинального ранорасширителя и выполнением однорядного анастомоза составило М±т=54,7±0,8 мин., а при такой же операции без оригинального ранорасширителя и выполнении двухрядного анастомоза - М±ш=78,8±1,2 мин.(разности значимы на уровне р<0,05).

При сравнительной оценке непосредственных результатов операций по поводу заболеваний толстой кишки отмечено, что при использовании двухрядного шва ранние послеоперационные осложнения наблюдались у 36 (19,5%) пациентов, а при однорядном узловом шве у 12 (7,9%) пациентов. Такое грозное осложнение, как недостаточность швов анастомоза, которое во многом определяет эффективность и надежность метода и хирургической техники формирования кишечного соустья, наблюдалось в одном случае среди больных, которым применена методика однорядного шва. Это почти в 7 раз меньше, чем в группе больных, где при формировании анастомоза использован двухрядный шов. Количество других гнойных осложнений, таких как перитонит, внутрибрюшной абсцесс, нагноение операционной раны было меньше в группе больных, у которых использован однорядный шов (рис. 4).

Анализ послеоперационной летальности показал: в группе больных, которым выполнен однорядный анастомоз, было два летальных исхода -смерть наступила от острой сердечно-сосудистой недостаточности на 2 сутки после операции. В группе пациентов с двухрядным швом зафиксировано 6 смертей: 5 — от острой сердечно-сосудистой недостаточности, 1 - от развившейся в послеоперационном периоде гипостатической пневмонии. На патологоанатомическом вскрытии недостаточности швов анастомоза не выявлено.

Отдаленные результаты наложения различных анастомозов были изучены у 73 пациентов после резекции толстой кишки. Из них 38 пациентов с однорядным узловым швом анастомоза и 35 больных, которым был наложен двухрядный шов при формировании толстокишечного анастомоза. Сроки наблюдения до 5 лет. Осложнения со стороны анастомоза, которые были выявлены при обследовании пациентов - это явления анастомозита и реже стриктура зоны соустья. Частота осложнений в отдаленные сроки при использовании однорядного шва составили 10,5%, а при двухрядном шве -74,3% (рис. 4).

■ недостаточность швов анастомоза

■ осложнения н {отдаленном р|ерицде

однорядный шпв двухрядный шов

Рис. 4. Сравнительная оценка осложнении в раннем послеоперационном периоде и в отдаленные сроки наблюдения.

Необходимо отметить, что явления анастомоз ита наблюдались при обоих видах шва в первые четыре месяца после операции. В более поздние сроки чаще встречалась стр шпура анастомоза. Рубцовой деформации зоны анастомозирования при однорядном шве в сроки наблюдения за пациентами не отмечено.

У 2 пациентов после наложения двухрядного анастомоза была выполнена реконструктивная операция, заключающаяся в резекции зоны стеноза с наложением анастомоза, однорядным швом. Сроки выполнения повторных оперативных вмешательств составили 1,5 и 2 года.

Большая частота осложнений со стороны анастомоза, сформированного двухрядным швом, в отдаленные сроки наблюдения, по нашему мнению, связана с более выраженным воспалением в зоне соустья и формированием рубцового валика выступающего в просвет кишки.

Снижение инфицирования операционного поля иптраонерационно было достигнуто применением закрытой методики наложения толстокишечного анастомоза и использованием элекфохирургического способа пересечения кишечной стенки. При электрохирургическом пересечении стерильные посевы со срезов кишки получены в 60,5% случаев, в то время как при пересечении скальпелем стерильность посевов отмечена лишь в 13,2% случаев.

Под нашим наблюдением находилось ) 3 больных, с лервично-множественными злокачественными заболеваниями толстой кишки {2,6 %), У 2 больных отмечено сочетание рака желудка и рака ободочной кишки, у 2 -слепой и сигмовидной кишки, у 1 - слепой и нисходящей ободочной кишки, у 2

- селезеночного угла ободочной кишки и опухоли прямой кишки, у 1 — сочетание опухоли селезеночного угла ободочной кишки и сигмовидной кишки, у 1 больного сочетание опухоли слепой кишки и опухоли прямой кишки, у 1 больного сочетание опухоли сигмовидной и верхнеампулярного отдела прямой кишки, у 1 больного наличие двух опухолей в сигмовидной кишке. Все больные относились к старшим возрастным группам, причем старше 60 лет было 2 больных, старше 70 лет - 8, старше 80 лет - 1 пациент.

Все больные были радикально оперированы с наложением однорядного узлового серозно-мышечно-подслизистого анастомоза по закрытой методике.

Послеоперационные осложнения наблюдались у 4 больных, в том числе: внутрибрюшной абсцесс - у 1 больного, эвентрация - у 1, двухсторонняя пневмония - у 1, острый инфаркт миокарда - у 1 больного. После операции умерло 2 больных. Причинами смерти явились острый инфаркт миокарда у одного, двухсторонняя пневмония у другого больного. Послеоперационных осложнений со стороны брюшной полости у умерших больных не наблюдалось.

Приведенные наблюдения показывают различные сочетания первично-множественных опухолей, где одной из локализаций опухоли являются различные отделы ободочной кишки, другой - ободочная кишка и желудок, третьей - ободочная и прямая кишка. Лечение больных с синхронным первично-множественным поражением ободочной кишки должно осуществляться по общепринятым радикальным принципам. При формировании анастомоза между различными отделами толстой кишки целесообразно использование однорядного шва по закрытой методике.

При раке левой половины толстой кишки, осложненном кишечной непроходимостью в настоящее время рекомендуется выполнять обструктивную резекцию толстой кишки по типу операции Гартмана. В то же время относительно хирургической тактики при локализации стенозирующего рака в левой половине ободочной кишки и прямой кишке не существует единого четко установленного подхода.

Под нашим наблюдением находилось 24 больных со стенозирующим раком левой половины толстой кишки в возрасте от 39 до 84 лет, у которых операция была завершена первичным толстокишечным анастомозом. Опухоль Т2 была у 3, Т3 у 13, Т4 у 8 больных. У всех больных имелась различная степень

стеноза толстой кишки. Во время лапаротомии стенка толстой кишки выше опухоли была гипертрофирована, большего диаметра, чем кишка дистальнее опухоли. В просвете приводящего отдела содержался газ и жидкие каловые массы.

Возможность наложения первичного толстокишечного анастомоза оценивали на основании общего состояния больного, возраста, стадии заболевания и степени распространения опухоли на соседние органы, наличия перитонита, других заболеваний. Противопоказанием для выполнения первичного толстокишечного анастомоза считаем наличие гнойного перитонита, выраженной обтурационной толстокишечной непроходимости.

При наличии технической возможности, особенно при резекции сигмовидной и прямой кишки выполняли трансанальное проведение дренажной полихлорвиниловой трубки выше толстокишечного анастомоза с целью декомпрессии.

При формировании толстокишечного анастомоза применялась оригинальная техника однорядного узлового шва по закрытой методике. Послеоперационные осложнения возникли у 3 больных, в том числе стеноз толстокишечного анастомоза у 1 больного, внутрибрюшной абсцесс у 2 пациентов. Недостаточности швов первичного анастомоза и летальных исходов не наблюдалось.

Таким образом, предлагаемый способ наложения однорядного анастомоза "конец в конец" надежен, может быть использован при операциях в условиях неподготовленного кишечника по поводу стенозирующего рака ободочной и прямой кишки, имеет ряд преимуществ перед традиционными методами анастомозирования, является альтернативой обструктивным резекциям толстой кишки и может быть рекомендован к широкому применению в клинической практике.

ВЫВОДЫ

1. Оптимальное формирование толстокишечного анастомоза достигается при соблюдении следующих правил: тщательное освобождение от жировых тканей сопоставляемых краев резецированной кишки на расстоянии не менее 0,5 см от края резекции, косая линия пересечения (70-80 градусов по

отношению к брыжеечному краю) отрезков кишки, анастомозируемых "конец в конец" с тем, чтобы увеличить поперечное сечение межкишечного анастомоза, использование диатермокоагуляции при пересечении кишки с целью "заваривания тканей" и достижения хорошего гемостаза и большей асептичности вмешательства, наложение прецизионных серозно-мышечно-подслизистых швов на травматической игле не более 5 мм от краев, стежками 4-8 мм, с интервалом 5-6 мм между швами. Выполнение этих правил при выполнении однорядного узлового шва обеспечивает высокий уровень герметичности и механической прочности анастомоза, по сравнению с двухрядным и однорядным непрерывным швом.

2. При наложении анастомоза однорядным узловым и однорядным непрерывным швом наблюдается более быстрое восстановление биологической герметичности и механической прочности кишечной стенки по сравнению с двухрядным швом Ламбера-Альберта. Заживление кишечной раны при однорядных методиках анастомоза протекает по типу первичного натяжения, а при двухрядном шве длительное время сохраняется воспаление с формированием грубого соединительно-тканного рубца и тканевого валика, стенозирующего просвет кишки.

3. Применение разработанного оригинального ранорасширителя дает возможность хирургу более безопасно и комфортно выполнять работу на любом органе брюшной полости, улучшает экспозицию тканей и позволяет прецизионно наложить толстокишечный анастомоз однорядным швом по закрытой методике, значительно сократить время оперативного вмешательства у больных с тяжелой соматической патологией и пациентов старших возрастных групп.

4. Использование однорядного шва при выполнении толстокишечного анастомоза позволяет статистически достоверно снизить количество гиойно-септических осложнений в раннем послеоперационном периоде и уменьшить частоту стриктур анастомоза в отдаленные сроки наблюдения по сравнению с методикой формирования соустья двухрядным швом.

5. Лечение больных с синхронным первично-множественным злокачественным поражением ободочной кишки должно осуществляться по общепринятым радикальным принципам. При формировании анастомоза с

различными отделами толстой кишки целесообразно использование однорядного шва по закрытой методике. 6. Предлагаемый способ наложения однорядного анастомоза может быть использован при операциях в условиях неподготовленного кишечника при его стенозе и имеет ряд преимуществ перед традиционными методами анастомозирования, являясь альтернативой обструктивным резекциям толстой кишки.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

При резекции толстой кишки по поводу ее заболеваний рекомендуется выполнять однорядный анастомоз по закрытой методике отдельными узловыми серозно-мышечно-подслизистыми швами. При данном виде шва слабо выражены воспалительные процессы в зоне анастомоза, быстро восстанавливается прочность и биологическая герметичность кишечной стенки, при этом снижается вероятность развития недостаточности швов анастомоза в раннем послеоперационном периоде и стриктур анастомоза в отдаленные сроки наблюдения.

Для пересечения кишечной стенки при наложении анастомоза конец в конец по закрытой методике следует использовать метод электрокоагуляции. Данный способ позволяет снизить инфицирование операционного поля и обеспечить надежный гемостаз сшиваемых концов кишки.

При хирургическом лечении стенозирующего рака левой половины ободочной кишки резекцию целесообразно заканчивать наложением первичного анастомоза однорядным узловым серозно-мышечно-подслизистым швом по закрытой методике. Противопоказанием для выполнения первичного толстокишечного анастомоза считаем наличие гнойного перитонита и выраженной обтурационной толстокишечной непроходимости.

При резекции сигмовидной и прямой кишки следует выполнять трансанальное проведение дренажной полихлорвиниловой трубки выше толстокишечного анастомоза с целью декомпрессии вышележащих отделов толстой кишки.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ

1. Игнатьев А. И. Результаты экспериментального и клинического изучения возможности использования однорядпого шва в хирургии толстой кишки / А. И. Игнатьев, А. П. У ханов, К. В. Семенов // Медицинский академический журнал. - 2007. - Т. 7, № 3. - Приложение 10. - С. 276-278.

2. Игнатьев А. И. Использование однорядного шва при хирургическом лечении колоректального рака / А. И. Игнатьев // Современное состояние и перспективы развития медицины : Сборник научных статей. - Воронеж, 2006. - Т. 1.-С. 123-125.

3. Игнатьев А. И. Хирургическое лечение рака толстой кишки / А. И. Игнатьев, А. П. Уханов, М. М. Мергенов, А. Ю. Носов // Проблемы колопроктологии : сборник статей. - Москва, 2006. - № 19. -С. 443-447.

4. Игнатьев А. И. Хирургическое лечение первично-множественного синхронного рака желудка и толстой кишки / А. И. Игнатьев, А. П. Уханов, М. М. Мергенов, А. Ю. Носов // Проблемы колопроктологии : сборник статей. - Москва, 2006. - № 19. - С. 447-451.

5. Игнатьев А. И. Опыт хирургического лечения первично-множественного рака ободочной кишки у больных старших возрастных групп / А. И. Игнатьев, А. П. Уханов, М. М. Мергенов, А. Ю. Носов // Материалы 2 конференции "Дни Российского научного центра им. Н. Н. Блохина в Самарской области". - Самара, 2006. - С. 72-74.

6. Игнатьев А. И. Хирургическое лечение рака ободочной и прямой кишки / А. И. Игнатьев, А. П. Уханов, М. М. Мергенов, А. 10. Носов // Материалы 2 конференции «Дни Российского научного центра им. Н. Н. Блохина в Самарской области. - Самара, 2006. - С. 165-169.

7. Игнатьев А. И. Экспериментально-клиническое обоснование перспективы использования однорядного шва в хирургии толстой кишки / А. И. Игнатьев, А. П. Уханов, К. В. Семенов И Тезисы докладов Первого съезда хирургов Южного федерального округа. - Ростов-на-Дону, 2007. - С. 287-288.

8. Игнатьев А. И. Экспериментальное и клиническое изучение возможности использования однорядного шва в хирургии толстой кишки / А. И. Игнатьев, А. П. Уханов, И. И. Гринберг, К. В. Семенов // Клиническая медицина. Вопросы клиники, диагностики, профилактики и лечения. — Великий Новгород-Алматы, 2007. - Т. 14. - С. 277-282.

9. Игнатьев А. И. Использование первичного анастомоза при резекции левой половины толстой кишки по поводу стенозирующего рака / А. И. Игнатьев, А. П. Уханов // Сборник тезисов докладов Первой международной конференции по торакоабдоминалыюй хирургии, посвященной 100-летию Б. В. Петровского. - Москва, 2008. — С. 22.

10. Игнатьев А. И. Оперативное лечение первично-множественных злокачественных опухолей ободочной кишки у больных пожилого и старческого возраста / А. И. Игнатьев, А. П. Уханов, М. М. Мергенов // Сборник тезисов докладов Первой международной конференции по торакоабдоминальной хирургии, посвященной 100-летию Б. В. Петровского. - Москва, 2008. - С. 22-23.

11. Игнатьев А. И. Оперативное лечение больных со злокачественными новообразованиями ободочной и прямой кишки / А. И. Игнатьев, А. П. Уханов, М. М. Мергенов // Сборник тезисов докладов Первой международной конференции по торакоабдоминальной хирургии, посвященной 100-летию Б. В. Петровского. - Москва, 2008. - С. 43.

Патент 58894 - Расширитель-подъемник реберных дуг / А. И. Игнатьев, А. П. Уханов, М. М.

Мергенов, А. А. Шпенкова // Зарегистрировано в Государственном реестре полезных моделей

Российской Федерации 10 декабря 2006 г. Приоритет полезной модели от 31 июля 2006.

\

Изд. лиц. JIP № 020815 от 21.09.98. Подписано в печать 08.10.2008. Бумага офсетная. Формат 60x84 1/16. Гарнитура Times New Roman. Печать офсетная. Усл. печ. л. 1,4. Уч.-изд. л. 1,5. Тираж 100 экз. Заказ № 20

Издательско-полиграфический центр Новгородского государственного университета им. Ярослава Мудрого. 173003, Великий Новгород, ул. Б. Санкт-Петербургская, 41.

Отпечатано в ИПЦНовГУ. 173003, Великий Новгород, ул. Б. Санкт-Петербургская, 41.

Резекция толстой кишки по поводу злокачественных и доброкачественных заболеваний ободочной и прямой кишки является одной из распространенных в абдоминальной хирургии. В последние десятилетия во многих странах мира, в том числе и в России, происходит рост заболеваемости раком толстой кишки. В настоящее время в развитых странах в структуре онкологической заболеваемости рак толстой кишки вышел на третье место, а в некоторых странах Западной Европы и Америки колоректальный рак переместился на второе место по частоте [26, 93]. Среди злокачественных опухолей в России колоректальный рак занимает третье место. В 1998 году в структуре заболеваемости на долю рака ободочной кишки приходилось 5,63 %, а на долю рака прямой кишки 4,8 % от общего числа больных злокачественными заболеваниями [102]. В связи с усиленным ростом заболеваемости колоректальным раком возрастает и число операций по поводу данного заболевания.

Длительное бессимптомное течение болезни, несвоевременное обращение пациентов к специалистам, а также низкая онкологическая настороженность врачей первичного звена здравоохранения приводят к неутешительным результатам — до 73% больных поступают в клинику с осложненными формами колоректального рака, наиболее частой из которых является кишечная непроходимость [111, 136, 166].

В хирургическом лечении осложненного рака толстой кишки наиболее часто используется двухэтапное лечение: вначале проводится обструктивная резекция, а в последующем, через несколько месяцев, устранение колостомы и восстановление непрерывности толстой кишки. Вопрос о характере реконструктивной операции в каждом случае решается индивидуально. В большинстве наблюдений после мобилизации дистальной и проксимальной культи накладывается внутрибрюшной толстокишечный анастомоз конец в конец.

По мнению В.Шмидена (1927) резекция толстой кишки относится к числу самых ответственных хирургических вмешательств, связанных с существованием таких особенностей, как наличие патогенной микрофлоры в содержимом полого органа, отсутствие брыжейки в фиксированных участках ободочной кишки, более тонкий слой мышечной оболочки. Указанные особенности толстой кишки предопределяют повышенные требования к формированию межкишечных анастомозов с учетом анатомических особенностей различных отделов ободочной кишки и адекватности кровоснабжения анастомозируемых сегментов [106].

Одним из самых ответственных этапов резекции толстой кишки является формирование толстокишечного анастомоза. Развитие и совершенствование способов формирования межкишечных анастомозов с самого начала шли параллельно по двум принципиально разным направлениям - во-первых, по пути соединения отрезков кишечника, основанном на использовании кишечного шва (Lembert, 1826) и, во-вторых, на принципе компрессии тканей (F.Denans, 1826). Развитие первого направления в течение более чем 170 лет позволило разработать два варианта наложения кишечного шва — ручной и механический [15]. Ручной шов можно разделить по рядности наложения лигатур на однорядный, двухрядный и трехрядный.

Большинство хирургов при выполнении толстокишечного анастомоза при резекции толстой кишки используют двухрядный шов [24, 46, 111]. В ряде руководств по оперативной хирургии при резекции толстой кишки предлагается использовать трехрядный шов [78, 58]. В последнее время появились работы по использованию однорядного шва, как в плановой, так и в экстренной хирургии кишечника [10, 20, 38, 40, 42, 75, 97]. По мнению авторов, однорядный шов выгодно отличается от многорядной методики меньшей травматичностью, минимальным количеством шовного материала, меньшим нарушением иннервации и кровоснабжения сшиваемых краев раны, высокой прочностью и герметичностью, отсутствием возможности формирования абсцессов между рядами швов, образованием невысокого валика мало суживающего просвет анастомоза [21].

Сторонники двухрядного шва утверждают, что он более прочен, более надежен, лучше обеспечивает гемостаз, чем однорядный шов. Отрицательными сторонами двухрядной методики являются большая травматизация сшиваемых тканей, в большей степени происходит нарушение локальной гемодинамики [24], больше масса оставляемого инородного (шовного) материала, чем при однорядном шве [40], выше степень сужения просвета анастомоза валиком из сшиваемых тканей, возможность формирования абсцессов между рядами швов, более выражены воспалительные реакции, заживление протекает по типу вторичного натяжения.

Несмотря на постоянное совершенствование техники наложения межкишечных анастомозов, большое разнообразие кишечных швов, и появление современных сшивающих аппаратов для наложения толстокишечных соустий, недостаточность толстокишечных анастомозов, которая является одним из грозных осложнений в раннем послеоперационном периоде, сохраняется на довольно высоком уровне от 1,5 до 35 % [21, 65, 119, 183].

Таким образом, приводимые цифры частоты послеоперационных осложнений после резекции толстой кишки при том или ином виде анастомоза, подтверждают, что проблема оптимального способа создания межкишечного соустья далека от разрешения и не утратила актуальности в наши дни. Использование однорядного шва в хирургии толстого кишечника пока еще не получило должной оценки и признания среди хирургов. Имеющиеся публикации по его использованию немногочисленны и противоречивы. Выводы, как правило, опираются на результаты экспериментальных исследований и не имеют должной апробации в клинической практике, в связи с чем применение однорядного шва при резекции толстой кишки не получило сколько-нибудь ощутимого распространения среди практикующих хирургов. Недостаточно клинических исследований по сравнительному анализу результатов использования различных видов швов с позиций доказательной медицины, что и обусловливает актуальность дальнейшего изучения этой проблемы.

Цель работы.

Улучшить результаты хирургического лечения заболеваний толстой кишки за счет разработки методики закрытого однорядного шва при формировании толстокишечного анастомоза.

Задачи исследования.

1. Произвести в экспериментальных условиях выбор оптимальной методики наложения шва при формировании толстокишечного анастомоза.

2. В эксперименте изучить динамику механической прочности, особенности восстановления биологической герметичности и заживления различных швов межкишечных анастомозов, сформированных однорядным и двухрядным швами.

3. Улучшить хирургический доступ при резекции различных отделов толстой кишки на основе разработки нового варианта ранорасширителя с целью облегчения формирования прецизионного толстокишечного анастомоза.

4. Провести сравнительный анализ ближайших и отдаленных результатов резекции толстой кишки у больных с формированием толстокишечного анастомоза однорядным и двухрядным швом.

5. Оценить использование однорядного узлового шва анастомоза при операциях по поводу первично-множественного рака толстой кишки.

6. Изучить возможность наложения первичного анастомоза при резекции левой половины толстой кишки по поводу стенозирующего рака.

Научная новизна.

1. Разработан вариант закрытого однорядного узлового шва с применением электрохирургического метода пересечения кишечной стенки. Подана заявка на изобретение.

2. Впервые всесторонне представлена сравнительная характеристика закрытого метода анастомозирования однорядным швом и наиболее часто применяемого при резекции толстой кишки двухрядного метода наложения толстокишечного анастомоза.

3. На основании патоморфологических исследований доказано, что формирование закрытого межкишечного анастомоза однорядными серозно-мышечно-подслизистыми швами протекает без формирования стадии некроза, что значительно снижает вероятность развития гнойных осложнений в раннем послеоперационном периоде и является профилактикой развития в более поздние сроки рубцового стеноза анастомоза.

4. На основании анализа гистологических изменений кишечной стенки доказано, что однорядный кишечный шов, применяемый при наложении толстокишечного соустья, является альтернативой двухрядному шву и по основным характеристикам превосходит его.

5. Разработан новый вариант ранорасширителя, обеспечивающий оптимальный хирургический доступ к различным отделам толстого кишечника (патент на полезную модель №58894).

6. Впервые на большом клиническом материале проведена сравнительная оценка различных методов наложения толстокишечного анастомоза и с позиций доказательной медицины убедительно показаны преимущества закрытого однорядного кишечного шва.

7. Доказана возможность выполнения первичного толстокишечного анастомоза при резекции левой половины толстой кишки по поводу стенозирующего колоректального рака.

Практическая значимость работы.

Практическая значимость работы определяется ее конечной целью: снижением числа послеоперационных осложнений и летальности при резекции толстой кишки. Применение закрытого однорядного шва при формировании толстокишечного анастомоза при резекции толстой кишки позволяет сократить время наложения анастомоза, снизить возможность развития осложнений, как в ранние, так и отдаленные сроки после операции.

Использование оригинального ранорасширителя при операциях резекции толстой кишки, улучшает доступ к различным отделам толстого кишечника, облегчает процессы мобилизации кишки и формирования толстокишечного анастомоза, что сокращает время оперативного вмешательства, не требует дополнительного количества ассистентов, особенно у больных с морбидным ожирением.

Предложенный способ наложения толстокишечного соустья может применяться как в плановой, так и неотложной хирургии в условиях неподготовленного толстого кишечника.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Однорядные серозно-мышечно-подслизистые швы узелками наружу при сшивании толстой кишки обладают достаточной механической прочностью и герметичностью.

2. Применение однорядного серозно-мышечно-подслизистого шва при формировании толстокишечного анастомоза гарантирует надежный гемостаз, уменьшает повреждение тканей, способствует адекватному сопоставлению краев и слоев сшиваемых отрезков толстой кишки и обеспечивает заживление анастомоза первичным натяжением в короткие сроки без развития некроза слизистой оболочки.

3. Формирование толстокишечного анастомоза методом закрытого однорядного узлового шва значительно снижает вероятность инфицирования зоны оперативного вмешательства и количество осложнений в раннем и отдаленном периоде после резекции толстой кишки.

4. Наложение первичного толстокишечного анастомоза предложенным методом при резекции левой половины толстой кишки по поводу стенозирующего колоректального рака заслуживает внимания и имеет явные преимущества по сравнению с обструктивной резекцией.

Апробация работы.

Материалы и основные положения работы доложены на конференции «Дни Российского научного центра им. Н.Н.Блохина» в Самарской области (Самара 2006), заседании Новгородского областного научного общества хирургов (2007), конференции хирургов Северо-западного федерального округа (Петрозаводск 2007), конференциях молодых ученых Института медицинского образования Новгородского государственного университета имени Ярослава Мудрого (Великий Новгород 2007, 2008), Первом съезде хирургов Южного федерального округа (Ростов-на-Дону 2007), XII Центрально-европейском конгрессе колопроктологов (Москва 2008), Всероссийской научно-практической конференции хирургов и онкологов (Санкт-Петербург 2008).

Публикации по теме.

По теме диссертации опубликовано 11 печатных работ, имеется один патент.

Реализация результатов исследования.

Результаты исследования внедрены в практическую работу хирургического и онкологического отделений Первой городской клинической больницы Великого Новгорода, Новгородского областного клинического онкологического диспансера, хирургического и онкологического отделений Новгородской областной клинической больницы, хирургического отделения Боровической НРБ Новгородской области. Материалы диссертации используются в учебном процессе кафедры последипломного образования, кафедры общей и факультетской хирургии, кафедры госпитальной хирургии Института медицинского образования Новгородского государственного университета имени Ярослава Мудрого.

Объем и структура диссертации.

Диссертация написана на 140 страницах текста. Состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. Список использованной литературы включает 191 источник, из них 111 отечественных и 80 иностранных. Работа иллюстрирована 23 таблицами и 50 рисунками.

ВЫВОДЫ

1. Оптимальное формирование толстокишечного анастомоза достигается при соблюдении следующих правил: тщательное освобождение от жировых тканей сопоставляемых краев резецированной кишки на расстоянии не менее 5 мм от края резекции, косая линия пересечения (70-80 градусов по отношению к брыжеечному краю) отрезков кишки, анастомозируемых "конец в конец" с тем, чтобы увеличить поперечное сечение межкишечного анастомоза, использование диатермокоагуляции при пересечении кишки с целью "заваривания тканей" и достижения хорошего гемостаза и большей асептичности вмешательства, наложение прецизионных серозно-мышечно-подслизистых швов на травматической игле не более 5 мм от краев, стежками 4-8 мм, с интервалом 5-6 мм между швами. Выполнение этих правил при выполнении однорядного узлового шва обеспечивает высокий уровень герметичности и механической прочности анастомоза, по сравнению с двухрядным и однорядным непрерывным швом.

2. При наложении анастомоза однорядным узловым и однорядным непрерывным швом наблюдается более быстрое восстановление биологической герметичности и механической прочности кишечной стенки по сравнению с двухрядным швом Ламбера-Альберта. Заживление кишечной раны при однорядных методиках анастомоза протекает по типу первичного натяжения, а при двухрядном шве длительное время сохраняется воспаление с формированием грубого соединительнотканного рубца и тканевого валика, стенозирующего просвет кишки.

3. Применение разработанного оригинального ранорасширителя дает возможность хирургу более безопасно и комфортно выполнять работу на любом органе брюшной полости, улучшает экспозицию тканей и позволяет прецизионно наложить толстокишечный анастомоз однорядным швом по закрытой методике, значительно сократить время оперативного вмешательства у больных с тяжелой соматической патологией и пациентов старших возрастных групп.

Использование однорядного шва при выполнении толстокишечного анастомоза позволяет статистически достоверно снизить количество гнойно-септических осложнений в раннем послеоперационном периоде и уменьшить частоту стриктур анастомоза в отдаленные сроки наблюдения по сравнению с методикой формирования соустья двухрядным швом. Лечение больных с синхронным первично-множественным злокачественным поражением ободочной кишки должно осуществляться по общепринятым радикальным принципам. При формировании анастомоза с различными отделами толстой кишки целесообразно использование однорядного шва по закрытой методике.

Предлагаемый способ наложения однорядного анастомоза может быть использован при операциях в условиях неподготовленного кишечника при его стенозе и имеет ряд преимуществ перед традиционными методами анастомозирования, являясь альтернативой обструктивным резекциям толстой кишки.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

При резекции толстой кишки по поводу ее заболеваний рекомендуется выполнять однорядный анастомоз по закрытой методике отдельными узловыми серозно-мышечно-подслизистыми швами. При данном виде шва слабо выражены воспалительные процессы в зоне анастомоза, быстро восстанавливается прочность и биологическая герметичность кишечной стенки, при этом снижается вероятность развития недостаточности швов анастомоза в раннем послеоперационном периоде и стриктур анастомоза в отдаленные сроки наблюдения.

Для пересечения кишечной стенки при наложении анастомоза конец в конец по закрытой методике следует использовать метод электрокоагуляции. Данный способ позволяет снизить инфицирование операционного поля и обеспечить надежный гемостаз сшиваемых концов кишки.

При хирургическом лечении стенозирующего рака левой половины ободочной кишки резекцию целесообразно заканчивать наложением первичного анастомоза однорядным узловым серозно-мышечно-подслизистым швом по закрытой методике. Противопоказанием для выполнения первичного толстокишечного анастомоза считаем наличие гнойного перитонита и выраженной обтурационной толстокишечной непроходимости.

При резекции сигмовидной и прямой кишки следует выполнять трансанальное проведение дренажной полихлорвиниловой трубки выше толстокишечного анастомоза с целью декомпрессии вышележащих отделов толстой кишки.