Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Компрессионный анастомоз аппаратом АКА при резекции желудка

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ Рф

московский городской научно-исследовательский ордена

ЛЕНИНА И ОРДЕНА ТРУДОВОГО КРАСНОГО ЗНАМЕНИ ИНСТИТУТ СКОРОЙ ПОМОЩИ ИМЕНИ Н.В.СЮШфОСОВСКОГО

На правах рукописи

НАСЕДКИН Геннадий Конрадович

КОМПРЕССИОННЫЙ АНАСТОМОЗ АППАРАТОМ АКА ПРИ РЕЗЕКЦИИ ЖЕЛУДКА 14.00.27 - хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

МОСКВА-1993

Работа выполнена в Московском городском ордена Ленина и ордена Трудового Красного Знамени научно-исследовательском институте скорой помощи имени Н.Н.Склифосовского.

Научный руководитель: Доктор медицинских наук, профессор НЛ.Каншн

Офииальше Доктор медицинспгих наук, Доктор медицинских наук,

оппоненты:

профессор В.П.Петров профессор П.Л.Иванов

Ведущее учревдение - Российский Центр Лазерной Медицины.

Защита состоится " "__1993г. в_часов

на заседании специализированного Совета (К 155.02.01) Московского городского ордена Ленина и ордена Трудового Красного Знамени научно-исследовательского института скорой помопр! им. Н.В.Склифосовсого по адресу: 129010, Б. Колхозная площадь, 3, телефон 925-54-05.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке института

Автореферат разослан " " ____1993г

Ученый секретарь специализированого Совета, кандидт медицинских наук

М.Л.Малыгина

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ. Резекция желудка остается наиболее распространенной операцией в хирургии желудка как при злокачественных процессах,так и при осложненных формах язвенной болезни. При этом несмотря на значительный прогресс в хирургии желудочно-кишечного тракта частота послеоперационных осложнений после резекций еще высока.

Главной причиной летальных исходов послс резекции желудка является перитонит, источником которого чаще всего бывает несостоятельность гастроэнтероанастомоза (ГЭА) и культи 12 перстной кишки. Несостоятельность швов ГЭА после резекции желудка по данным различных авторов достигает 0,5 - 24,57. (Сырбу И.Ф. 1985: Каншн Н.Н. и соавт., 1992 и др.), встречаясь чаще при операциях, по поводу рака желудка. Кроме того у 2-652 больных после операции каблвдаются различные нарушение функций ГЭА (В.В.Чуприна, 1983: И.И.Ьачев, 1989: А1ехапс1ег-уШ ¡апе е! а1.,1979: МоБШапп Б.Р. е! а1., 1984 и др.).

Стремление улучшить результаты хирургического лечения заболеваний желудка и двенадцатиперстной кишки побуждает хирургов совершенствовать старые" и предлагать новые способы наложения анастомозов. Предложены и достаточно широко используются различные методы ручного нитяного шва, асептические закрытые методы, различные виды скобочного механического шва, комбинированные способы с использованием клея, лазера (В.В.Уткин 1982:Ю.М.Гаин 1986: В.С.Гигаури и соавт. 1990)

Ручной нитяной шов имеет ряд недостатков, которые отмечают многие исследователи: выгнаивание лигатур, приводящее к заживлению анастомоза вторичным натяжением, отсутствие биологической герметичности, большая зависимость от мастерства хирурга

Одним из направлений, дающих возможность улучшить результаты операций на желудке, является использование скобочных сшивающих аппаратов, применение которых облегчает и ускоряет этапы операций, позволяет производить их в более асептических условиях, повышает

надежность швов анастомоза мевду желудком и кишкой.

Однако и механические скобочные кишечные швы имеют свои недостатки. К ним относят: опасность кровотечения при прошивании обильно васкуляризованной стенки желудка, длительное нахоздение в зоне соустья металлических инородных тел (скобок), способствующих микробной контаминации толщи шва из просвета полого органа, и поддерживающей хроническое воспаление в этой области (Н.Н.Торотадзе, 1980: К.Н.Тарун 1985: Leber К, et al.. 1983. Mark V.. et al.. 1985; Hiler A.J.. Vernick J.J., 1986).

Одним из перспективных направлений разработки механического кишечного шва является использование метода соединения тканей путем длительного сдавливания, начавшего свою историю более 150 лет назад получившего широкую известность благодаря предложенной в 1892 году пуговке Murphy (В.В.Максимов, 1895; Л.Г.Стуккей, 1903; J.B.Murphy, 1892. 1894), которая в силу сложности методики и ненадежности конструкции была в начале текущего столетия вытеснена из практической хирургии ручным нитяным швом. Однако, достоинства принципа, компрессионного соединения тканей, простота и унифицированность методики наложения соустий, отсутствие кровотечений из зоны шва, заживление анастомозов по типу первичного натяжения, низкий процент несостоятельностей стимулировали разработку более совершенных конструкций, чем примитивная пуговка Murphy.

В 1975 году профессором Н.Н.Каншиным и группой инженеров был создан аппарат АКА-2 (аппарат компрессионных анастомозов) для формирования круговых компрессионных соустий и показана высокая эффективность его применения при операциях на прямой и ободочной кишках (Р.А.Джалагония, 1979: С.И.Яковлев, 1982; А.И.Хамидов, 1984; В.И.Кншп, В.Ф.Царак, 1991).

Однако, при резекции желудка методика компрессионного кишечного шва до сих пор не нашла применения. Стали появлятся лишь единичные работы по использованию аппарата АКА в хирургии пищевода и желудка, результата которых основана на малом клиническом материале (Ё.В.Педченко, 1990: Ю.Й.Патютко, 1990; В.В.Вахоцкий, 1991). Не разработаны методики применения аппарата АКА при различных вариантах резекции желудка, остается невыясненным ряд

аспектов морфологии заживления компрессионных анастомозов мевду желудком и кишкой, что делает научное изученйе этой проблемы весьма актуальной темой.

ЦЕЛЬЮ НАСТОЯЩЕГО ИССЛЕДОВАНИЯ является экспериментальное и клиническое обоснование возможности и целесообразности использования в желудочной хирургии сшивающих аппаратой типа АКА для наложения компрессионных желудочно - кишечных анастомозов.

Для ее решения были поставлены следующие задачи:

1. Исследовать морфологические особенности згжшзления компрессионных гастроэнтероанастомозов наложенных аппаратами АКА в эксперименте.

2. В клинической практике изучить возможность использования аппаратов АКА при резекции желудка и разработать методики их применения.

3. Произвести анализ ближайших и отдаленных результатов оперативных вмешательств на желудке с применением сшпзазздего аппарата АКА- .

НОВИЗНА НАУЧНЫХ ИССЛЕДОВАНИИ. В эксперименте изучены особенности заживления ГЭА, сформированного аппаратом АКА. Впервые в клинической практике убедительно показана не только возможность успешного наложения компрессионного ГЭА аппаратами АКА при резекциях желудка в различных модификациях, но и несомненные преимущества этого типа анастомозирования как перед ручным нитяным, так и механическим скобочном швами. Предложены методики использования аппаратов АКА при различных модификациях резекции желудка.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ. Результаты экспериментального исследования компрессионного ГЭА аппаратом АКА позволили обосновать целесообразность использования его в хирургии желудка. На основании клинического опыта даны рекомендации по практическому использованию аппаратов ЛКА при резекциях желудка на этапе наложения ГЭА.

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ.. Методика резекции желудка с наложением компрессионного анастомоза аппаратами АКА широко внедрена в клиническую практику хирургических отделений Московской городской больницы М 3 (г. Зеленоград).

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ. Материалы диссертационной работы доложены на XVII Республиканской научной конференции молодых медиков Грузии (Тбилиби 1988?.), Всесоюзном симпозиуме с участием иностранных специалистов "МеханичесюШ шов в хирургии " (Москва, 1991г.), на меясклинической конференции НИК скорой помощи им. Н.В.Склифовского - (15 апреля 1993г.).

ПУБЛИКАЦИИ".По теме диссертации опубликовано 3 научные работы.

СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИЙ. Диссертация написана на русском языке, состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, и указателя литературы.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

В работе дан краткий обзор литературы по методикам формирования гастроэнтероанастомозов при резекции желудка. Описаны серийно выпускаемые отечественно й промышле н ностью аппарат многоразового использования АКА-2 и аппарат разового использования АКА-4.

Работа представляет собой экспериментальное и клиническое исследование.

Экспериментальная часть работы выполнена в лаборатории экспериментальной патологии (руководитель проф. Т.С.Попова) Московского НИИ СП им. Н.В.Склифосовского на 23 беспородных собаках обоего пола весом от 6 до 40 кг.

Под наркозом после лапаротомии на передней стсг^е желудка формировали вспомогательное отверстие диаметром 2-2,5 см. для введения аппарата- АКА-2 (без штока и упорного пластикатного кольца). Шток вводили в аппарат посредством прокола стенки желудка в участке, намеченном для гастроэнтероанастомоза. Для анастомозирования с желудком использовали среднюю часть двенадцатиперстной кишки, которая у собак легко подвижна. На противобрыжеечном крае средней трети двенадцатиперстной кишки в продольном направлении рассекали стенку кишки на протяжении 2,5см.. На края разреза накладывли обвивной кисетный шов. В дуоденотомическое отверстие вводили концевую часть штока с упорным кольцом, затягивали и завязывали на штоке кисетный шов. Производили сближение сдавливающих элементов и прошивание. Аппарат извлекали из хелудка и ушивали гастротомическое отверстие. Дополнительна ряд швов на гастроэнтероанастомоз не накладывали.

Для изучения характера репаратгаишх процессов в зоне анастомоза животных выводили из опыта путем внутривенного введения 3000 мг. тиопентала натрия. Анастомозы изученны в сроки, указанные в таблице N 1.

Табл №. 1

КОЛИЧЕСТВО ОШГОВ И СРОКИ МОРФОЛОГИЧЕСКОГО ИЗУЧЕНИЯ В ЭКСПЕРИМЕНТЕ

СРОКИ ИССЛЕДОВАНИИ • |

1 ЧАС 1 СУТ 2 СУТ 4 СУТ 8 СУТ 14 СУТ 21 СУТ 30 СУТ 12 МЕС ВСЕГО

КОЛИЧЕСТВО ОПЫТОВ > 1 3 3 3 3 3 3 3 1 23

Через 1 час после формирования гастроэнтероанастомоза макроскопически желудок и кишка плотно соединены сдавливающими элементами (рис.№ 1).

Через 1-2 суток после операции макроскопически сохраняется надежная фиксация сдавливающими элементами стенок желудка и кишки, серозные оболочки которых склеены фибрином без внешних признаков воспаления. Через 4 суток у 1 собаки из 3 в зоне гастроэнтероанастомоза сдавливающих элементов уже не ■ было, у остальных животных они были слабо фиксированы из-за начавшегося процесса отторжения. Серозные поверхности хорошо склеены. Спаек с соседними органами нет.

На 8 сутки сдавливающие элементы отсутствуют, макроскопически отмечается равномерный переход серозы желудка в серозу двенадцатиперстной кишки. Зона срастания слизистых оболочек представлена узкой гиперемированной полоской с умеренным отеком близлежащих складок. Через 14 суток со стороны серозной оболочки линия анастомоза едва заметна, остается небольшая отечность и гиперемия близлежащих складок.

На 21, 30 сутки проходимость анастомоза хорошая, воспалительных и инфшш тратив шх изменений и спаек в зоне анастомоза нет. Анастомоз. не сужен. Аналогичная картина наблюдается

через 12 месяцев.

Микроскопически в первые сутки узкие полоски стенки желудка и . кишки,. находящиеся между параллельными частями сдавливающих элементов, подвергаются некрозу за счет постоянной компрессии, .

(зона А на рис. 1). К зоне некроза прилежит участок анастомоза, где в первые сутки развивается асептическая воспалительная реакция с характерными расстройствами кровобращения и очагами некробиоза. Этот участок проецирующийся на расходящиеся (непараллельные) части сдавливающих элементов, обозначен на схеме как зоны субкомпрессии (В. и С. на рис. 1). Микроскопически в зоне В. более выражены процессы воспаления, а в зоне С. - процессы регенерации..

Через 1-3 суток набладаются процессы уплотнения некротизиров-анной ткани в зоне компрессии, что обеспечивает полную герметизацию анастомоза и препятствует проникновению микрофлоры из просвета сшитых органов в толщу кишечного шва.•

Рис. 1. Схема течения репаративных процессов компрессионного гастроэнтероанастоноза. А - зона максимальней компрессии. В и С -зона субкомпрессии. Д - угол инверсии.

Одновременно в зоне субкомпрессии наблюдаются процессы репарации, проявляющиеся с одной стороны асептическим отторжением зоны некроза, а с другой стороны развитием грануляционной ткани. В эти сроки процесс срастания серозных оболочек анастомозируемых органов происходит в полностью асептических условиях за счет склеивания их фибрином и начавшегося прорастания соединительной ткани, т.е. классически по типу первичного натяжения.

Отторжение колец у собак, как и при межкишечных анастомозах происходит в сроки 4-5 суток после операции (более ускорено чем у человека). После отторжения соединительных элементов в зоне анастомоза определяется узкий щелевидный язвенный дефект слизистой оболочки. В эти сроки происходит уменьшение угла инверсии ( зона Д на рис.1) и первичное заживление серозной и, частично, мыщечной оболочек, а также заживления дефекта подслизистого и слизистого слоев за счет развития грануляционной ткани и эпителизации. Отторжение колец сопровождается развитием воспалительной реакции в толще компрессионного шва, проявляющейся умеренной лейкоцитарной инфилырадаей преимущественно слизистой оболочки. Это связано, вероятно, с инфицированием толщи . кишечной стенки через образовавшийся язвенный дефект слизистой.

Развивающийся воспалительный щюцесс носит ограниченный очаговый характер, не переходит в нагноение и практически никогда не распространяется на серозную оболочку. В основном процессы репарации компрессионного ГЭА заканчиваются к 14-21 суткам, характер их можно, обозначить в основном как первичное натяжение. Сформировавшийся к 21-30 суткам после операции рубец выглядит компактным, узким, с. полностью стихшими -процессами острого воспаления, которые могли бы впоследствие привести к рубцовому сужению анастомоза.•

Итак, репарация компрессионного ГЭА в эксперименте протекает в основном по типу первичного натяжения с формированием в кишечной стенке узкого компактного рубца.

Процесс заживления компрессионных межкишечных анастомозов былизучен в предшествующих работах, выполненных под руководством Н.Н.Кайшина Р.А.Джалагония (1979г.), С.И.Яковлевым (1982г.),

А.М.Хамвдовым (1984г.) С.Р.Тушурашвили (1990). Наши экспериментальные исследования установили наличие общих закономерностей заживления компрессионных анастомозов независимо от того, формируется ли анастомоз на желудке или на кишечнике.

ИСПОЛЬЗОВАНИЕ АППАРАТОВ АКА ПРИ РЕЗЕКЦИИ ЖЕЛУДКА В КЛИНИКЕ

В наши прямые задачи не входило сравнительное изучение результатов различных типов резекций желудка. Основой работы является оценка компрессионных келудочнокишечных анастомозов, формируемых с помощы) аппаратов АКА.

В эксперименте удобной моделью для решения поставленной задачи . мы сочли формирование с помощью аппарата АКА-2 гастродуоденального анастомоза. В клинической практике использован тот тип резекции, которому на протяжении уже многих лет отдают предпочтение ряд хирургов горбольнииы N 3 и работающая на этой базе группа хирургов, руководимая проф. Н.Н.Каншиным. Таким типом резекции является операция с использованием методики Ру. В связи с данным обстоятельством нами проведено изучение результатов формирования компрессионных гастроэнтероанастомозов аппаратами .типа АКА при резекции желудка по Ру как при опухолевых процессах, так и при язвенной болезни.

Принято считать, что при резекции желудка по Бйльрот-2, производимой по поводу язвенной болезни, естественое орошение зоны анастомоза щелочным дуоденальным и тонкокишечным содержимым препятствует появлению пептической язвы в случае сохранения' достаточно высокой кислотности желудочного сока, продуцируемого культей желудка. Однако, во-первых, методически правильно

выполненная резекция желудка с полным удалением гастрин-продуцирующей зоны при отсутствии синдрома Золингера должна приводить к резко выраженному гипацидному состоянию, практически исключающему опасность развития пептической язвы, во-вторых, проблематичная выгода, получаемая от контакта зоны анастомоза и слизистой культи желудка с дуоденальным содержимым, меркнет перед отрицательными последствиями дуоденогастрального рефлгоса.

По .сборной статистике зарубежных, и, отечественных авторов рефлюкс-гастрит после резекции желудка по Бильрот-2 встречается у

-И-

67,42 больных (В.П.Петров с соавт. 1991г.). г.БотеПоГ (1979), отмстял его в 100Х наблюдений. В.В.Уткин с соавт. в докладе на XXXI Всесоюзном съезде хирургов (1986г.) среди группы факторов,обуславливающих возникновение различных расстройств после резекций желудка по Бильрот-2, ведущую роль отвели повреждающему действию рефлшса *елчи на слизистую оболочку желудка, отметив целительную роль при этом реконструктивной резекции с анастомозом по Ру.

Разъедающее действие на слизистую культи желудка оказывают желчные кислоты, билирубин и активированные ферменты поджелудочной железы. Хирургам хорошо известна агрессивность тонкокишечного химуса, способного до изъязвления разъедать кожу в области высокого тонкокишечного свищ.

В.П.Петров с соавт. (1991г.) при обследовании 495 больных, подвергнутых резекции желудка по Бильрот-2, у 363 выявили весьма выраженные явления активного рефлтес-гастрита, (вплоть до эрозивно-язвенных изменений слизистой культи желудка у 106 больных) .Кроме того, у 65 больных (10,7У.) ими был выявлен рак культи желудка.

Онкологами четко установлено, что в связи с рефлюкс-гастйгГоЯ больные, перенесшие резекцию желудка по Бильрот-2, составляют группу риска по развитию у них рака культи желудка. Ю.И.Патютко в 1981г. защитил докторскую диссертацию "Рак желудка, резецированного по поводу язвенной болезни", приведя как свои, так и зарубежные убедительные статистические данные. Риск малигнизации, как и при всех длительно протекающих хронических, воспалительных процессах любой иной локализации, начинает резко возрастать после 15 летнего срока и особенно высоким становится по истечении 20-25 лет.

В мировой хирургии накоплен достаточно большой опыт, подтверждающий, что наиболее полно заброс дуоденального содержимого в культю желудка предупрездает резекция с У-образным анастомозом по Ру. Это доказано и в докторской диссертации Ю.Н.Саввина (1990).

В.П.Петров с соавт. указывают, что с 1980 года они полностью перешли на формирование гастроэнтеро=ганастомоза по Ру после дистальной резекции желудка независимо от заболевания, по поводу

которого выполняется операция. Это вмешательство произведено ими у 497 больных. А.И.Горбашко с соавт. (1992г.) в С.-Петербургском институте Усовершенствования врачей, изучив отдаленные результаты в сроки от 2 до 10 лет у 58 больных с язвенной болезнью желудка и 12-пбрстной кишки, подвергнутых ими либо первичной резекции по способу Ру (22 пациента), либо реконструктивной операции по этому способу, отметили хорошее состояние у 55 больных. У 3 пациентов, состояние которых било оценено как удовлетворительное, имелся демпинг-синдром 1 степени.

Что касается опасности развития пепгической язвы анастомоза и еюнита вследствие отсутствия ощелачивания желудочного сока вырабатываемого культей желудка, то, по данным литературы последних лет и нашим наблюдениям. эту опасность можно свести до минимума соблюдением определенных правил при постановке показаний к резекции по Ру и.при выполнении самой опреации. Операция должна приводить к реальному подавлению секреции а оставленном отделе желудка, для чего при значительно дооперационной кислотности желудочного сока (при общей кислотности порядка 100-120 и свободной соляной кислоте выше 80). высокую резекцию, как то советовал еще С.С.Юдин в "Этвдах желудочной хирургии" (стр.88), следует дополнять более полной ваготомией, чем простое склетироваше малой кривизны до пищевода.

Мы сочли необходимым достаточно подробно объяснить, почему в нашем учрезденда находит широкое применение резекция желудка с анастомозом по Ру даже при язвенной болезни, в связи с традиционно негативным отношением ряда хирургов к данному типу операции,

РЕЗЕКЦИЯ ЖЕЛУДКА ПО РУ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕ« АППАРАТА АКА ДЛЯ НАЛОЖЕНИЯ ГАСТРОЭНГЕРОАНАСТОМОЗА • Мобилизацию хелудоа у наших больных проводили по обычной методике^ с соблюдением онкологических принципов при опухолевом процессе и язве ж&лудаа и со скелетированием малой кривизны желудка до пищевода при язве 12 перстной кишки. После отсечения желудка от 12 перстной кишки, через место пересечения в желудок вводят короткую чаоть штока аппарата АКА-4 с пластикатшщ кольцом. Шток с пластякатшн кольцом перемещают в область дна аелудка . 1елудок по намеченной линии резекции прошивают линейным скобочным аппаратом (например, У0-60,

УД0-60, СЛГ-60) и отсекают удаляемую часть. Линию скобочных швов перитонизируют непрерывным кетгутовнм серо-серозным швом. В рану выводят начальную петлю тощей кишки. Кишку пересекают на 2-х прямых зажимах Кохера' дистальнее той зоны, которая снабжается первой ещальной артерией (дистальнее сосудистой "кисточки "по С.С.Юдину). Перёд этим для придания кишке достаточной подвижности пересекают и лигируют 1-2 радиальных сосуда с'сохранением аркад.

Перед формированием ГЭА накладывают аппаратом АКА межкишечный У-образный анастомоз не менее чем на 55-60 см. ниже места пересечения тощей кишки.

ГЭА технически удобно накладывать на переднюю стенку га 3 см. выше шва культи желудка. Дл$Г этого резьбовой кончик штока, находящегося в культе желудка выводят наружу через точечный прокол стенки культи желудка в месте намечаемого ГЭА. (рис. 2).

Рис.2 Короткий шток выведен через прокол стенки культи желудка в месте будущего ГЭА.

, В просвет дистального отрезка пересеченной тощей кишки, помещаемой предободочно вводят длинную часть штока на глубину 5 см. и прокалывают ею кишечную стенку (по противобрыжеечному крав). Короткую и длинную части штока свинчивают вместе (рис. 3). По штоку в просвет кишки вводят аппарат АКА-4, приближая его к культе желудка. Навинчивают на показавшийся из задней торцевой части аппарата кончик штока хвостовую гайку. Вращая кодовую гайку до упора, сводят рабочие части аппарата до совпадения указателей на гайке и корпусе аппарата.

■ Рис.3 Дистальный отрезок тощей кишки с введенным а нее аппаратом АКА подводят к культе желудка. Длинную и короткую части штока свинчивают друг с другом.

При этом следят за равномерным, (без образования складок) сопоставлением серозных оболочек кишки и хелудка. Переводят фиксатор в положение "открыто" (переднее положение), и нажатием рукоятки до упора производят сшивание и прорезание отверстия в пластикатом кольце цилиндрическим ножом. После этого аппарат АКА свободно извлекает из просвета кишки.

После формирования ГЭА производят ушивание культи анастоыозированной о желудком тощей кишки, например аппаратом УД0-38, и перитонизируют линию скобочного шва.

Клинический материал 'включает 296 больных, подвергнутых в период с 1981 до 1991 гг.резекции желудка. В 127 случаях ГЭА накладывался с помощью аппарата АКА (основная груша) ив 171 случае ГЭА накладывался ручным нитяным способом.

Распределение по полу и .возрасту в основной и контрольной группах больных было практически однотипным. Больные старше 60 лет в основной группе составляли 15,7% (20), из них мужчин 9,4% (12), женщин 6,3'/. (8). Большая часть боль!шх основной группа. была оперирована по поводу осложненных форм язвенной болезни желудка -38 (29,950 и 12 перстной кишки - 47 (37%).По поводу злокачественных опухолей желудка .1-2 стадии с использованием для ГЭА аппаратов АКА оперировано 17 больных (13,4%), 16 больных в основной группе (12,6%) оперированы при третей стадии рака желудка, ц выполнено 4 паллиативных резекции (3,1/!). По поводу ригидного антрумгастрита в основной груше оперирован Г больной (0,8%), двое (1,6%) - по поводу, полипоза хелудка и столько же по поводу резко выраженного рефлюкс-ззофагита.

В контрольной груше соотношения распределения больных было сравнимым. Больные старше 60 лет в контрольной группе составляли 21,0% (36), из них мужчин 9,9% (17), женщин 11,1% (19). Большая часть больных контрольной группы была оперирована по поводу осложненных форм язвенной болезни желудка - 51 (29,8%) и 12 перстной кишки - 62 ( 36,3%). У 2 выполнена ререзекция по- поводу пептической язвы ГЭА.По поводу злокачественных опухолей желудка 1 -2 стадии оперировано 19 больных (11,IX), 22 больных в контрольной группе (12,9У.) оперированы при третей стадии рака желудка, и выполнено 12 паллиативных резекции (7,0%). 'По поводу полипоза

желудка оперировано 2 больных (1,2%). У 1 произведена панкреатодуоденальная резкшя по поводу рака головки поджелудочной железы.

Проблема перехода любого нововведения в медицине от экспериментального изучения на животных к- клиническому использованию весьма щепетильна и ответственна. Первая резекция желудка с использованием аппарата АКА-2 для наложения ГЭА была выполнена професором Н.Н.Каншиным 1 ноября 1982г. и только после почти двухлетнего периода наблвдения за больной, показавшего отсутствие осложнений со стороны компрессионного ГЭА, его хорошую функцию, проф. Н.Н.Кашин перешел к широкому использованию данного вида механических анастомозов в хирургии желудка и через некоторое время подключил к этим операциям других хирургов клиники и больницы.

В основной груше, в ближайшем послеоперационном периоде после резекции желудка из 127 больных умерло 9 (послеоперационная летальность составила 7, IX.) .Из умерших 3 больных было оперировано по поводу осложненных форм язвенной болезни желудка и 12 перстной кишки , а 6 по поводу злокачественных опухолей желудка. В контрольной группе в ближайшем послеоперационном периоде после резекции желудка из 171 больного умерло 15 (летальность составила 8,8 %.).

В контрольной груше умерло 10 больных, оперированных по поводу осложненных форм язвенной болезни желудка и 12 перстной кишки и 5 - по поводу злокачественных опухолей желудка.

Большая часть умерших в послеоперационном периоде больных основной группы ( 5 из 9) были оперированы по поводу запущенных форм рака желудка. Несостоятельность компрессионного ГЭА была отмечена только в 1 наблюдении. У умершего 1 больного с несостоятельностью компрессионного ГЭА оперировавшим хирургом было недоучтено наличие воспалительной инфильтрации стенок желудка при гигантской язве, занимавшей всю малую кривизну тела желудка с переходом на переднюю и заднюю стенки. Как было установлено еще в проведенных в клинике исследованиях по использованию аппаратов- АКАв хирургии толстой кипи си, одним из противопоказаний к наложению компрессионного анастомоза является наличие

воспалительно-инфильтративных изменений стенок анастомозируемых органов. Такие изменения приводят к слишком раннему оторжению сдавливающих элементов еще до наступления надежного срастания соединяемых тканей. .

Противопоказанием к наложению ГЭА аппаратом АКД являлись так же предшествовавшие внутрибрюшные операции, приводившие к развитию спаечного процесса.

Таким образом частота несостоятельности компрессионных ГЭА в основной группе составила 0,7%.

У остальных 8-ми больных основной группы с летальными исходами непосредственной причиной сметри явились: послеоперационный панкреонекроз ( 5 ), ранняя спаечная кишечная непроходимость ( 2 ), ишемический некроз начального отдела тощей кишки ( 1 ), при этом они не привели к каким-либо осложнениям со стороны компрессионного ГЭА. На вскрытиях он во всех случаях был состоятельным и с отсутствием выраженных воспалительных явлений,, несмотря на разлитой гнойный перитонит и кишечную непроходимость.

При анализе летальности больных, перенесших резекцию желудка с использованием ручного нитяного шва отмечено, что в 6 случаях (из 15) смерть наступила вследствие несостоятельности ГЭА (3.5Х против 0,7% при анастомозах наложенных аппаратом АКА). Все больные были повторно, оперированы, но из-за тяжести осложнений исходы были летальными.

У остальных 9 больных контрольной группы с летальными исходами, непосредственной причиной смерти явились - отек легких (1), ранняя спаечная кишечная непроходимость ( 4 ), послеоперационный панкреонекроз ( 1 ), кровотечение из швов культи желудка (3). После хирургической остановки кровотечения и укрепления соустья развились гнойные осложения, приведшие к смерти.

В основной группе кроме того были отмечены следующие осложнения не приведшие к летальному исходу:, несостоятельность культи 12 перстной кишки ( "4 ), послеоперационный панкреатит (6), ранняя спаечная кишечная непроходимость (4), пневмония (4). гнойный трахеобронхит ( 1 ), нагноение лапаротомной раны ( 3 ).

В контрольной группе среди осложнений раннего

послеоперационного периода нами были отмечены: несостоятельность

культи 12 .перстиой кишки (6), послеоперационный панкреатит (4), ршшяя спаечная кишечная непроходимость ( 7 ), нагноение ранн(8), послеоперационная пневмония ( 8 ). Анастомозит развился у 10 больных.

В ближайшем послеоперационном периоде после резекции желудка рентгенологически обследовано 117 больных основной (92,17.) и 152 больных (88,8У.) контрольной груш. Исследования проводили в сроки с 7 по 21 .сутки после операции.

Рентгенологические исследования показали, что соединительные

элементы чаще всего эвакуируются из культи желудка и начинают

мигрировать по кишечнику на 6-9 сутки после операции В 6 случаях

(4,8/0 соединительные элементы при исследовании оставлись в

г

проекции культи аселудка более 14 дней, а у 5 больных более 30 дней (4,0У.). Один пациент этой группы через 3 мес.был оперирован вне стен нашего учревдения по поводу инородного тела культи желудка (после неудачной попытки удалить соединительные элементы из культи желудка эндоскопически). Нам представляется, что с операцией у данного больного не следовало спешить, так как через какой-то промежуток времени гладкие соединительные кольца могли ввделиться естественным путем самостоятельно. В наших наблюдениях максимальный срок нахождения соединительных элементов в культе желудка был 1 год (2 больных: 1,62). При динамических рентгенологических исследовшмях в более поздние сроки после резекции желудка. у этих больных соединительные элементы в области культи желудка обнаружены не.были. Задержка эвакуации соединительных элементов из культи желудка не приводило к нарушению эвакуаторной функции ГЭА и не вызывала никаких жалоб. Причиной длительной задержки соединительных элементов, видимо, явилось наложение излишних "подкрепляющих" швов в области анастомоза

В основной группе ГЭА в сроки от 7-21 дней после операции рентгенологически представляет собой узкое соустье, соответствующее наружному диаметру соединительных элементов.

Табл. »2

Характер эвакуации сульфата бария из культи желудка в раннем послеоперационном периоде в основной и контрольной группах больных.

ЧИСЛО НАБЛЮДЕНИИ ХАРАКТЕР ЭВАКУАЦИИ КОМПРЕССИОННЫЙ ГЭА ГЭА РУЧНЫМ СПОСОБОМ

АБСОЛЮТНОЕ ЧИСЛО У. АБСОЛЮТНОЕ ЧИСЛО У.

Порционный 98 83,7 57 37,5

Непрерывный 6 5,2 76 50,0

Смешанный 13 11,1 19 22,5

Всего 117 100,0 152 100,0

Эвакуация бариевой взвеси при рентгенографическом исследовании компрессионных ГЭА чаще происходит порционно, а время эвакуации в большинстве случаев - нормальное (от 30 до 60 мин. после дачи контрастной массы). Замедление времени опорожнения культи желудка у больных основной группы было явлением временным и проходило в отдаленном периоде.

В контрольной груше рентгенологически установлено, что размеры ГЭА, сформированного ручным нитяным способом, подвержены значительным колебаниям. При этом отмечена прямая зависимость характера и скорости эвакуации контрастной взвеси из культи оперированного желудка от размеров соустья При максимальном размере ГЭА, как правило, эва!куация из культи желудка имеет непрерывный характер с ускоренным временем эвакуации.

Табл.)? 3

Сравнительная таблица времени эвакуации сульфата бария из культи желудка исследуемых групп в раннем послеоперационном периоде.

ЧИСЛО НАБЛЮДЕНИИ ВРЕМЯ ЭВАКУАЦИИ КОМПРЕССИОННЫЙ ГЭА ГЭА РУЧНЫМ СПОСОБОМ

АБСОЛЮТНОЕ ЧИСЛО % АБСОЛЮТНОЕ число' %

НОРМАЛЬНОЕ 96 82 29

УСКОРЕННОЕ 2 1.7 • 85 55,9

ЗАМЕДЛЕННОЕ 19 16,3 38 25,0

ВСЕГО 117 100..0 152 100,0

С целью изучения состояния культи оперированного желудка и характера заживления ГЭА в ближайшем послеоперационном периоде прово(пились динамические эндоскопические исследования 28 больным основной группы (22%) и 21 больному контрольной группы (12,3%)

Отмечено, что даже при замедлении отторжения соединительных элементов из ГЭА, эвакуаторная способность компрессионного соустья оказывалась достаточной, и воспалительная реакция тканей анастомозированных органов была незначительной. После отторжения соединительных элементов диаметр ГЭА соответствовал их внешнему диаметру и на 21 сутки наступала полная эпителизация зоны соустья.

Е контрольной груше на 10 сутки область ГЭА резко отечна, ригвдна. Явления воспаления сохранялись и в срок 21 суток. Размеры ГЭА при ручном способе его формирования весьма вариабельны.

В отдаленные сроки после операции в основной группе из 87 обследованных больных результаты по данным амбулаторного и стационарного исследований используя шкалу \Пз1ск мы расценили как отличные_у 24 больных (27,6%), как удовлетворительные у 61 больного (71%) и у 2 больных (1,3%) как неудовлетворительные. У 1 больной с резекцией желудка по Ру и стволовой вагогомией (по поводу язвенного стеноза привратника) в связи с наложением ГЭА чрезмерно высоко на передни» стенку культи желудка имеется затрудненная • ¡эвакуация в вертикальном положении. Эвакуация происходит свободно в положении лежа на животе. У другого больного'по поводу профузного язвеннного кровотечения бцла -произведена резекция желудка по Ру с наложением

ГЭА ручным нитяным способом. Через 5 мес. по поводу пептической пенетрирующей язвы анастомоза (при гиперсекреции: общая кислотность до 124, свободная до 92, связанная до 24) больной оперирован повторно. Произведена субтотальная ререзекция с наложением ГЭА аппаратом АКА-2 с использованием той же кишечной петли и двухсторонняя стволовая ваготомия.- После операции сохранялись выраженный« болевой синдром, высокие цифры кислотности желудочного сока (84-66-21), при гастроскопии - гастрит. Заподозрен синдром Золингера. Больной направлен на специализированное обследование, однако, вскоре же при очередном алкогольном запое, по сведениям полученным от родственников, он умер- от острой сердечно-сосудистой недостаточности. Это был единственный больной с резекцией по Ру, с использованием аппарата АКА с сохранившимися высокими цифрами кислотности.

В контрольной группе из 106 обследованных больных результаты резекции желудка были оценены как отличные у 17 больных (16%), как удовлетворительные у 81 пациента (76,4%) и как неудовлетворительные у 8 больных (7,6%). К неудовлетворительным результатам отнесены 2 наблюдения пептической язвы и 6 тяжелого анастомозита, включая рубцовую стриктуру анастомоза у 2 больных.

В отдаленные сроки после операции при рентгенологическом исследовании обращали внимание на размеры ГЭА, изучали его функциональные характеристики, отмечали наличие

постгастрорезекционных осложнений.

В основной груше больных во всех случаях размеры ГЭА были в пределах 2-2,5см. Складоается впечатление о тенденции к некоторому расширению компрессионного ГЭА через 6-12 мес. после операции.

Эвакуация сульфата бария из культи желудка больных основной группы в основном была порционной, с нормальной скоростью, тогда как в контрольной груше, при сохраняющейся значительной вариабельности размеров ГЭА, преобладал непрерывный характер эвакуации контрастной массы, а время эвакуации чаще было ускоренным.

Табл.№4

Характер эвакуации сульфата бария из культи желудка в отдаленном послеоперационном периоде в основной и контрольной, грушах больных.

ЧИСЛО НАБЛЮДЕНИЙ ХАРАКТЕР ЭВАКУАЦИИ КОМПРЕССИОНЫИ ГЭА ГЭА РУЧНЫМ СПОСОБОМ

АБСОЛЮТНОЕ ЧИСЛО 7. СОЛК7ГНОЕ ЧИСЛО У.

Порционный 51 80,9 22 29,3

Непрерывный - - 30 40,0

Смешанный 12 19,1 23 30,7

Всего 63 100,0 75 100,0

Табл.й 5

Сравнительная таблица времени эвакуации бариевого контраста из культи желудка исследуемых груш в отдаленном послеоперационном периоде.

ЧИСЛО НАБЛЮДЕНИИ ВРЕМЯ ЭВАКУАЦИИ КОМПРЕССИОНЫИ ГЭА ГЭА РУЧНЫМ СПОСОБОМ

АБСОЛЮТНОЕ ЧИСЛО У. АБСОЛЮТНОЕ ЧИСЛО У.

НОРМАЛЬНОЕ 55 87,3 21 28,0

УСКОРЕННОЕ 2 3,1 35 46,6

ЗАМЕДЛЕННОЕ 6 9,6 19 25,4

" ВСЕГО 63 100,0 75 100,0

Эндоскопическое исследование в отдаленном послеоперационном периоде проведено у 63 больных основной (49,6*/) и 75 больных (43,8%) контрольной груш.

При эндоскопическом исследовании больных основной группы выявлено, что через 1 мое. после резекции компрессионный ГЭЛ не сужен, соответствует наружным размерам соединительныхе элементов или чуть больше их, отечности нет, линия соединения выгладит в виде тонкой белесоватой полоски. Через 2-3 мес.при эндоскопическом исследовании .соустий, сформированных с помощью аппарата АКА, их удается определить лишь по переходу складок слизистой. При

исследовании в сроки 3 мес. и более компрессионный ГЭА был эластичен, диаметр его составлял 2-2,5см., заброса желчи в культю желудка не наблвдалось. Пострезеквдонннх^осложнений не выявлено.

При исследовании больных контрольной группы в 10 наблюдениях (6,52) при осмотре слизистой оболочки анастомоза через фиброгастроскоп отмечены явления анастомозита - отечность, гиперемия и гипертрофия слизистых оболочек соустья. У 2 больных (2,6У.) - образование псевдополипоз , а у 3 больных (4У.) в области анастомоза были выявлены язвенные дефекты слизистой размерами 0,1x0,1 см. При гистологическом исследовании слизистой оболочки ГЭА чаще находили ее /атрофию, воспалительные явления, у 2 больных имелись полипозные разрастания. При дальнейшем исследовании через 6 мес .у '5 го .75 обследовнных больных в зоне ручного ГЭА обнаружены гранулемы с прорезыванием (отторжением) шовного материала

Итак, наш экспериментальные исследования и клинические Наблюдения выявили гладкое заживление компрессионных ГЭА, протекающее с минимальной воспалительной реакцией без тенденции к рубцовому сужению. Учитывая данные, полученные при изучении сотрудниками клиники толстокишечных компрессионных анастомозов, формируемых аппаратами АКА-2 и АКА-4, можно констатировать, что заживление желудочно-кишечных анастомозов подчинено тем же закономерностям, что и заживление межкишечных компрессионных анастомозов и имеет большие преимущества перед заживлением анастомозов, формируемых ручными нитяными швами. К этим преимуществам относится прежде всего уменьшение (а при строгом соблюдении определенных правил сведение до минимума) опасности развития несостоятельности.

Вместе с тец, выявлена особенность этих анастомозов, имеющая большое специфическое значение именно для резекции желудка. Так, анастомозы, накладываемые аппаратом АКА со сдавливающими элементами диаметром 20 мм., не имеющие в дальнейшем тенденции к рубцов ому сужению, как правило, обеспечивают (в отличие от нитяных ручных анастомозов, лишенных стабильных, строго калиброванных размеров) порционную эвакуацию с "нормальным" темпом опорожнения культи желудка. Видимо в первую очередь именно этот фактор, (наряду с типом резекции по Ру) обусловил фактическо отсутствие у

оперированных больных демпинг-синдрома.

Отмечаемый рядом авторов "Ру-стаз синдром" у наших больных не наблвдался, за исключением одной больной с затрудненной эвакуацией в вертикальном положении. Возможно, это связано не только с "везением", но и с наложением предободочного, а не позадиободочного ГЭА и с незначительной По -протяженности мобилизацией тощей кишки.

ВЫВОДЫ

1. При наложении компрессионных гасгроэнтероанастомозов с использованием аппаратов типа АКА стенки желудка и кишки, сдавленные между параллельными поверхностями соединительных элементов некротизируются и отторгаются в клинических наблюдениях на 5-9 сутки После операции. Постоянная- компрессия анастомозированных стенок обеспечивает надежный гемостаз, физическую и биологическую герметичность соустья.

2. Процессы репарации компрессионных гастроэнтероанастомозов протекают по переферии соединительных элементов, где на границе с зоной некроза стенок желудка и кишки развивается асептическая

-воспалительная реакция, обеспечивающая, с одной стороны отторжение -некротических тканей вместе со сдавливающими элементами, а с другой стороны срастание анастомозированных стенок.

3. Срастание анастомозированных органов в эксперименте протекает в основном-по типу первичного натяжения с формированием узкого компактного рубца. При этом процесс срастания серозных оболочек анастомоза протекает всегда в асептических условиях, а воспалительная реакция в слизистом, частично подслизистом и мышечном-слоях, наблюдаемая после отторжения сдавливающих элементов носит ограничений местный характер и не переходит в нагноение.

4. Формирование компрессионных анастокозов мезду желудком и кишкой с помощью аппаратов АКА-2 и АКА-4 при резекции желудка в клинической практике позволило сократить частоту несостоятельности анастомоза и летальности по сравнению с контрольной группой больных исключить опасность кровотечений из линии "шва" гастроэнтероанастомоза и анастомозйтов.

5.Сравнительное изучение функциональных особенностей различных гастроэнтероанастомозов в ближайшем' и отдаленном периодах показало

существенные преимущества компрессионных соустий (в наших наблвдениях у больных с резекцией желудка в модификации по Ру), которые характеризуются стандартными размерами анастомоза меаду желудком и кишкой, своевременной порционной эвакуацией из культи желудка и низкой частотой постгастрорезекционых синдромов.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1 .Компрессионный механический шов в хирургии желудка //XVII Республиканская научная конференция молодых медиков Грузии.-Тбилиси, 1988.-С.323 (совместно с С.^.Яковлевым, С.Р.Тушурашвили).

2.Совершенствование методики кишечного шва при резекции желудка //Профилактика и лечение гнойных осложнений в хирургии и травматологии. - Москва,1988.-С.46-48. (совместно с С.И.Яковлевым, К.А.Файнбергом, В.А.Липатовым).

3. Применение компрессионного механического шва в абдоминальной хирургии //Механический шов в хирургии. Материалы Всесоюзного симпозиума с участием иностранных специалистов.-Москва, 1991 .-С.83-90).