Автореферат и диссертация по медицине (14.01.07) на тему:Экспериментальное обоснование фотодинамической терапии в профилактике осложнений при наличии внутриглазных инородных тел, вколоченных в оболочки заднего полюса глаза

На правах рукописи

Иванов Александр Михайлович

ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНОЕ ОБОСНОВАНИЕ ФОТОДИНАМИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ В ПРОФИЛАКТИКЕ ОСЛОЖНЕНИЙ ПРИ НАЛИЧИИ ВНУТРИГЛАЗНЫХ ИНОРОДНЫХ ТЕЛ, ВКОЛОЧЕННЫХ В ОБОЛОЧКИ ЗАДНЕГО ПОЛЮСА ГЛАЗА

14.01.07. - глазные болезни

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 2 МАЙ 2011

Москва-2011

4845219

Работа выполнена в Федеральном государственном учреждении «Межотраслевой научно-технический комплекс «Микрохирургия глаза» имени академика С.Н. Федорова Федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи»

Научный руководитель:

доктор медицинский наук, профессор Белый Юрий Александрович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Захаров Валерий Дмитриевич

доктор медицинских наук, профессор Акопян Владимир Сергеевич

Ведущая организация: Российский университет дружбы народов.

ж

Защита состоится 2011 года в 14-00 часов на заседании

диссертационного совета по защите диссертаций на соискание ученой степени доктора медицинских наук Д.208.014.01 при ФГУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова Росмедтехнологии» (127486, Москва, Бескудниковский бульвар, 59А).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ «МНТК «Микрохирургия глаза» имени академика С.Н. Федорова Росмедтехнологии».

Автореферат разослан « ^ у^я^релЛ, 2011 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук

Агафонова В.В.

Список сокращений

ВИТ - внутриглазное инородное тело

ФДТ - фотодинамическая терапия

ДЗН - диск зрительного нерва

ФС - фотосенсибилизатор

JIKC - лазерная коагуляция сетчатки

ОС - отслойка сетчатки

ОКТ — оптическая когерентная томография

ПВР - пролиферативная витреоретинопатия

ФАГ - флюоресцентная ангиография

ЭРГ - электроретинография

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы. Несмотря на активное развитие и совершенствование микрохирургической техники, высокую квалификацию хирургов и использование современной аппаратуры, проникающая травма глаза на сегодняшний день остается одной из основных причин слепоты и инвалидности по зрению (Андреев A.A., Гундорова P.A., 2007; Трояновский Р.Л., 2003).

В структуре глазной травмы проникающие ранения глазного яблока составляют 67-84%, из них в 15-40% случаев они сопровождаются наличием ВИТ (Волков В.В., 2003; Красновид Т.А., Дмитриев С.К., 1999). В 60% случаев осколочная травма глаза поражает лиц молодого трудоспособного возраста. В 49-62% случаев исходом осколочных ранений является анатомическая гибель глаза (Южаков A.M., Кодзов М.Б., Нероев В.В., 1997; Бойко Э.В., Шишкин М.М., 2003).

Несомненно, тяжелейшим осложнением проникающей травмы глаза является ОС, встречающаяся в 5,9-15% случаев. При наличии осколка, вколоченного в оболочки заднего полюса глаза, риск ее возникновения

увеличивается до 22-27% (Нероев В.В., Гундорова P.A., Степанов A.B., 2006). При этом в 54,8-70% случаев ОС развивается в сроки от 2-х месяцев до 2-х лет после ранения (Волков В.В., 2003; Гундорова P.A., Быков В.П., 1997).

Тяжесть ОС после внедрения инородного тела, вколоченного в оболочки заднего полюса глазного яблока, определяется не только локализацией, размерами и химическим составом металлического осколка, но и сочетанностью повреждений оболочек глаза, обуславливающих развитие ПВР и геморрагических осложнений, провоцирующих возникновение тракционной ОС. При этом все эти факторы являются дополнительной угрозой возникновения ОС при удалении ВИТ, существенно затрудняя экстракцию осколка и делая операцию более травматичной (Захаров В.Д., 1997; Гундорова P.A., 2007; Трояновский Р.Л., 2003; Нероев В.В., Сапрыгина О.И., 1999).

В настоящее время основным методом профилактики ОС при наличии ВИТ является J1KC вокруг инородного тела, в ходе которой формируется хориоретинальная спайка, фиксирующая края разрыва (Бойко Э.В.,2003;Нероев В.В., Сапрыгина О.И.,1999; Степанов A.B.,2001, Иванов А.Н.,2001). Однако выполнение J1KC в этих случаях не всегда способствует предотвращению ОС из-за целого комплекса изменений в сетчатке и стекловидном теле, включая процессы швартообразования, при которых JIKC не отличается высокой результативностью (Хорошилова-Маслова И.П.,2001; Никитина Т.В., Нероев В.В., Гундорова Р.А.,2006; Степанов A.B., Киселева O.A.,2000).

Поэтому разработка новых профилактических мероприятий, альтернативных классической ЛКС и способных еще до удаления ВИТ снижать риск развития ПВР, геморрагических осложнений и тракционной ОС, сохраняет свою актуальность.

В этой связи следует отметить возрастающий в последние годы интерес офтальмологов к ФДТ, как энергетическому методу, обеспечивающему целенаправленное дозированное повреждение тканей и избирательную окклюзию сосудов, а также обладающему выраженным цитотоксическим и антипролиферативным воздействием на биологические мембраны (Белый Ю.А.,

с соавт., 2008; Меерович И.Г., 2004; Странадко Е.Ф., 2006; Jurklies В., 2003; Renno Z., Delori С., et al., 2000; Mimouni K.F., Bresslcr S.B., 2003).

В доступной литературе нами не найдены сведения об использовании ФДТ в профилактике осложнений при наличии ВИТ, вколоченных в оболочки заднего полюса глаза, что послужило основанием к проведению настоящего исследования и определило его цель.

Цель исследования - в эксперименте in vivo разработать и оценить эффективность фотодинамической терапии с фотосенсибилизатором «Фотодитазин» в профилактике осложнений при наличии внутриглазного инородного тела, вколоченного в оболочки заднего полюса глаза.

Для реализации поставленной цели задачи решались в следующей последовательности:

1. Изучить фотоповреждающее воздействие лазерного излучения на интактную сетчатку и хориоидею глаз подопытных животных при ФДТ с «Фотодитазином», в зависимости от плотности лазерной энергии.

2. Создать модель ВИТ, вколоченного в оболочки заднего полюса глаза, и оценить клинико-функциональные и морфологические изменения тканей глаза в зоне внедрения ВИТ.

3. Разработать методику ФДТ при наличии ВИТ, вколоченных в оболочки заднего полюса глаза.

4. Провести сравнительную оценку состояния внутриглазных структур после ФДТ с «Фотодитазином» и лазерной коагуляции сетчатки при наличии ВИТ, вколоченных в оболочки заднего полюса глаза.

5. На основании полученных результатов оценить эффективность ФДТ с «Фотодитазином» в профилактике осложнений при наличии ВИТ, вколоченных в оболочки заднего полюса глаза.

Научная новизна

Разработана экспериментальная модель ВИТ, вколоченного в оболочки заднего полюса глаза, с различной степенью фиброзно-пролиферативных явлений.

Изучение фотоповреждающего действия лазерного излучения при ФДТ с «Фотодитазином» на сетчатку и хориоидею глаз лабораторных животных показало, что оптимальная плотность лазерного излучения составляет 75-100 Дж/см2из расчета дозы фотосенсибилизатора 2,4 мг/кг веса животного.

Разработанный способ фотодинамической терапии с «Фотодитазином» при ВИТ в эксперименте in vivo позволяет предотвратить развитие геморрагических осложнений, отслойки сетчатки и ПВР.

Практическая значимость Проведенный комплекс экспериментальных исследований in vivo свидетельствует об эффективности ФДТ с «Фотодитазином» в профилактике развития ПВР, геморрагических осложнений и отслойки сетчатки при наличии ВИТ, вколоченных в оболочки заднего полюса глаза. Использование разработанной методики в клинике позволит снизить риск развития отслойки сетчатки и гемофтапьма в интра- и послеоперационном периодах удаления ВИТ и, соответственно, повысить качество хирургического лечения данного контингента больных.

Основные положения, выносимые на защиту Разработанную экспериментальную модель ВИТ, соответствующую двойному прободному ранению глазного яблока с инородным телом, вколоченным в оболочки его заднего полюса и наличием фиброзно-пролиферативных явлений, различной степени выраженности, можно использовать для разработки методов профилактики ПВР и геморрагических осложнений при проникающих ранениях глаза с наличием ВИТ, вколоченных в оболочки заднего полюса глаза;

Использование в эксперименте разработанной методики ФДТ с «Фотодитазином» при проникающей травме глаза с наличием ВИТ, вколоченных в оболочки его заднего полюса, позволяет снизить риск развития ПВР, геморрагических осложнений и тракционной отслойки сетчатки, благодаря формированию в зоне ВИТ плотного аваскулярного

хориорегинального очага, препятствующего миграции клеток пигментного эпителия на поверхность сетчатки и в стекловидное тело.

Апробация работы Материалы диссертации доложены и обсуждены на V Международной конференции по пролиферативному процессу в офтальмологии (г. Москва, 27 ноября 2008 г.); на научно-клинической конференции ФГУ «МНТК «Микрохирургия глаза» (г. Москва, 22 февраля 2008г.); на юбилейной конференции «Поражения органа зрения», посвященной 190-летию основания кафедры офтальмологии BMA (г. Санкт-Петербург, 25 сентября 2008); на III Общероссийском медицинском форуме «Медицина за качество жизни» (г. Москва, 24 июня 2008 г.); на Всероссийской научно-практической конференции «Высокие технологии в офтальмологии» (г. Анапа, 4 октября 2008 г.); на III Всероссийской научной конференции молодых ученых с участием иностранных специалистов «Актуальные проблемы офтальмологии» (г. Москва, 17 июня 2008 г.); на VII Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Федоровские чтения-2008» (г. Москва, 18 июня 2008 г.); на международной научно-практической конференции «Современные технологии лечения заболеваний переднего и заднего сегментов глаза» (г. Уфа, 29 мая 2008 г.).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 15 научных работ, из них 3 в журналах рецензируемых ВАК РФ. Основные положения диссертации защищены 4 патентами РФ на изобретение.

Структура и объем диссертации Диссертация изложена на 120 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, 3 глав собственных исследований, заключения, выводов и списка литературы. Работа иллюстрирована 47 рисунками, содержит 1 таблицу. Указатель литературы включает 192 автора, из них 143 отечественных и 49 зарубежных.

Работа выполнена на базе Калужского филиала ФГУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова Росмедтехнологии» (директор - к.м.н., заслуженный врач РФ, Терещенко A.B.).

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Работа включает комплекс экспериментальных исследований in vivo, направленных на: 1) определение пороговых доз лазерной энергии при ФДТ с «Фотодитазином», необходимых для формирования вокруг ВИТ плотного хориоретинального очага с фототромбозом хориоидальных и ретинальных сосудов; 2) создание модели ВИТ, вколоченного в оболочки заднего полюса глаза; 3) проведение сравнительной клинико-функционапьной и морфологической оценки состояния внутриглазных структур после транспупиллярной ФДТ с «Фотодитазином» и барьерной JIKC на модели ВИТ, вколоченного в оболочки заднего полюса глаза

ОЦЕНКА ФОТОПОВРЕЖДАЮЩЕГО ВОЗДЕЙСТВИЯ ФДТ С «ФОТОДИТАЗИНОМ» НА ИНТАКТНУЮ СЕТЧАТКУ И ХОРИОИДЕЮ ГЛАЗ ПОДОПЫТНЫХ ЖИВОТНЫХ Материалы и методы

Исследования выполнены на 18 глазах 18 кроликов породы шиншилла весом от 2,5 до 3,5 кг в возрасте 6 месяцев, разделенных на 2 группы.

Опытную группу составили 12 глаз 12 кроликов, которым проводили ФДТ сетчатки с «Фотодитазином», вводившимся внутривенно болюсно на физиологическом растворе из расчета 2,4 мг/кг веса животного (Бруснецов Н.М., 1983 г.). Временной интервал от введения препарата до лазерного воздействия варьировал в пределах 10-15 минут. Парные глаза оставались интактными.

Контрольную группу составляли 6 глаз 6 кроликов, которым ФДТ выполняли с теми же параметрами, что и в опытной группе, но без введения «Фотодитазина». Парные глаза также оставались интактными.

ФДТ проводилась на установке, разработанной в Калужском филиале ФГУ «МНТК «Микрохирургия глаза» совместно с фирмой «Алком-Медика» (Санкт-Петербург). Этот лазерный офтальмо-микрохирургический комплекс включает диодный лазер, оснащенный приставкой, адаптированной на модифицированную щелевую лампу для транспупиллярного лазерного облучения; дополнительный видеоканал с высокочувствительной черно-белой видеокамерой для формирования флюоресцентного изображения исследуемого участка глаза с системой переноса изображения на персональный компьютер с программным обеспечением для регистрации и обработки полученных изображений.

Расчет оптимальной дозы лазерного излучения при проведении ФДТ производился на основании 3-х основных регулируемых параметров: мощности излучения, экспозиции и диаметра пятна лазерного пучка, для чего использовали общепринятую формулу:

Р„ (Вт) xt (сек)

D (Дж/см2) = ------------------

S (см2)

где D - плотность энергии лазерного излучения; Рв - мощность излучения на выходе; t - экспозиция лазерного излучения; S - площадь пятна лазерного излучения на поверхности глазного дна, равная я г2 , где г - радиус пятна лазерного облучения.

Лазерное воздействие осуществлялось транспупиллярно, последовательно, 3-мя полями с диаметром пятна 3 мм (рис. 1). Плотность энергии излучения варьировала в диапазоне 15-150 Дж/см2, составляя, соответственно, 15, 25, 50, 75, 100 и 150 Дж/см2 в расчете на одно поле облучения.

Рис. 1. Схема транспупиллярной ФДТ интактной сетчатки (1-3 - последовательность полей лазерного излучения)

Послеоперационное обследование в обеих группах включало: офтальмоскопию с использованием бинокулярного офтальмоскопа фирмы «Heine» (Германия); ЭРГ на электродиагностической системе «Torney» (Япония). Нормой считались амплитуда а-волны - 51+5,6 мкВ, время - 15+1,5 мс и амплитуда b-волны - 125+15,1 мкВ, время - 36+1,7 мс ; ФАГ с фоторегистрацией глазного дна с использованием фундус-камеры «Canon CF-60UD», оснащенной цифровой видеокамерой и системой архивации полученных изображений «САРИ» фирмы «Эком» (Санкт-Петербург, Россия). В качестве контрастного вещества использовали 0,1% раствор флюоресцеина натрия в дозе 25 мг на кг веса животного. Исследования выполнялись на 1,3, 7, 14 и 30 сутки послеоперационного периода.

Через 1, 2 и 4 недели после вмешательства проводили морфологические исследования. Для этого глаза животных энуклеировали, после чего по общепринятой методике готовили гистологические препараты фрагментов стенки глазного яблока в местах лазерного облучения. Светооптическое и морфометрическое исследование полученных гистологических препаратов проводили на «Фотомикроскопе III» («Opton», Германия).

Результаты клинико-фупкциопальпых и морфологических исследований

В ходе прослеженных клинико-функциональных и морфологических параллелей было установлено отсутствие каких-либо изменений в глазах контрольной группы.

В то же время в глазах опытной группы была зафиксирована прямая зависимость степени выраженности фотодинамического эффекта ФДТ, т.е. его фотоповреждающего воздействия в сетчатке и сосудистой оболочке глаз от плотности лазерного излучения.

Так, характерным офтальмоскопическим проявлением фотодинамического повреждения сетчатки и сосудистой оболочки в области облучения являлось образование экссудативных хориоретинальных фокусов, на месте которых в дальнейшем формировались пигментированные хориоретинальные очаги. При этом увеличение плотности лазерного излучения, как правило, приводило к появлению более выраженных изменений, как по площади, так и по высоте проминенции хориоретинальных очагов.

Согласно параметрам ЭРГ, во всех опытных глазах в первые дни после проведения ФДТ наблюдалось незначительное снижение амплитудных характеристик волн "а" и "Ь", восстанавливавшихся до исходного уровня на 7-е сутки наблюдения, что свидетельствовало о наличии незначительной реакции глаза на лазерное воздействие в целом и об отсутствии ретинальной токсичности ФДТ с заданными параметрами.

Результаты ФАГ, подтвержденные морфологическими исследованиями, свидетельствовали о том, что порог фотоповреждения хориокапилляров сосудистой оболочки глаз подопытных животных соответствует плотности лазерной энергии 25 Дж/см2. Фотоиндуцированный тромбоз сосудов хориоидеи происходит при плотности лазерной энергии в диапазоне 25-75Дж/см2. При более высоких параметрах плотности энергии 75-100 Дж/см2 происходит фототромбоз хориоидальных и мелких ретинальных сосудов с формированием хориоретинального очага, ограниченного областью фотодинамического

воздействия. Следствием ФДТ с плотностью энергии лазерного излучения свыше 100 Дж/см2 являются изменения, соответствующие надпороговым повреждениям, не приемлемым для применения в клинической практике.

Таким образом, плотность энергии лазерного излучения, необходимая для формирования в ходе ФДТ хориоретинального очага с фототромбозом хориоидальных и ретинальных сосудов, должна составлять 75-100 Дж/см2.

Следует отметить, что уменьшение плотности энергии лазерного излучения с одновременным увеличением длительности облучения для достижения расчетной световой дозы не приводит к появлению значимых различий в степени выраженности фотодинамических эффектов на интактной сетчатке и хориоидее (таблица 1).

Таблица 1.

Выраженность фотодинамических эффектов на интактной сетчатке и хориоидее глаз подопытных животных при использовании разных параметров лазерной энергии в ходе ФДТ с «Фотодитазином»

Световая доза, (Дж/см2) Фотодинамический эффект ФДТ с «Фотодитазином

Хориоидальные сосуды* Ретинальные сосуды**

15 - -

25 + -

50 + -

75 + -

100 + +

150 + +

Примечание:

* наличие (+) или отсутствие (-) фотодинамического повреждения хориоидальных

сосудов;

** фотодинамическое повреждение ретинальных сосудов (оценка по данным офтальмоскопии и флюоресцентной ангиографии глазного дна).

СОЗДАНИЕ ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНОЙ МОДЕЛИ ВИТ, ВКОЛОЧЕННЫХ В ОБОЛОЧКИ ЗАДНЕГО ПОЛЮСА ГЛАЗА И ОСЛОЖНЕННЫХ РАЗВИТИЕМ ПРОЛИФЕРАТИВНОЙ ВИТРЕОРЕТИНОПАТИИ

Материалы и методы Экспериментальные исследования проведены на 48 глазах 24 кроликов породы Шиншилла весом 2,5-3,5 кг в возрасте 6 месяцев.

В качестве ВИТ использованы изготовленные из инсулиновых и хирургических игл металлические инородные тела оригинальной конструкции, имеющие основание, размерами 2,5/2,75/3,Омм х 1,0мм для фиксации к склере с помощью лигатуры и тело, размерами 1,75/2,0/2,75мм х 0,5/1,0мм с острым наконечником для перфорации оболочек глаза. Методика моделирования ВИТ, вколоченного в оболочки заднего полюса глаза, осуществлялась под общей анестезией (внутримышечные инъекции калипсола в дозировке 6-8 мг/кг массы тела и сибазона - 0,2мг/кг массы тела). Далее после разреза конъюнктивы длинной 5-7 мм в 3-4 мм от лимба в верхнем полюсе глазного яблока с целью максимального отведения глаза книзу выделялась, а затем отсекалась верхняя прямая мышца. Инородное тело внедряли в область заднего полюса глаза в 3-5 мм от диска зрительного нерва (ДЗН), после чего прочно фиксировали узловыми швами к склере. В нижнем полюсе глазного яблока в 2-3 мм от лимба производили прокол оболочек глаза иглой диаметром 0,15-0,2 мм, что имитировало формирование входного отверстия ВИТ и раневого канала в стекловидном теле (патент РФ на изобретение №2340316). Операция завершалась наложением узловых швов на операционную рану, после чего под конъюнктиву вводили 0,2 мл гентамицина и 0,3 мл дексазона.

Для контроля положения ВИТ и оценки повреждения внутриглазных структур в сроки наблюдения 1, 7, 14 и 30 суток проводили офтальмологическое обследование, включавшее биомикроскопию переднего отрезка глаза на щелевой лампе фирмы «Opton» (Германия); офтальмоскопию с использованием бинокулярного офтальмоскопа фирмы «Heine» (Германия);

ультразвуковое В-офтальмосканирование на аппарате «Ultrascan В-4000» фирмы «Alcon» (США); оптическую когерентную томографию (ОКТ) на аппарате Stratus OST-3000 фирмы «Zeiss» (Германия); фоторегистрацию изображений глазного дна с использованием диагностической ретинальной системы «Ret Cam-120» (США), ЭРГ на электродиагностической системе «Torney» (Япония).

После проведения вышеуказанных исследований 12 глаз 6 кроликов энуклеировали на 7, 14 и 30 сутки наблюдения, после чего выполняли морфологические исследования (световая микроскопия) при помощи микроскопа «Opton» (Германия).

Результаты клинико-морфологических исследований

Биомикроскопически с первых суток послеоперационного периода во всех глазах наблюдалась незначительная смешанная инъекция конъюнктивальных сосудов, полностью проходившая к 3 дню. На протяжении всего периода наблюдения роговица оставалась прозрачной, передняя камера равномерной, средней глубины, водянистая влага прозрачной. Во всех случаях сохранялась живая реакция зрачка на свет, обычные цвет и структура радужной оболочки, прозрачность хрусталика, розовый рефлекс глазного дна. Офтальмоскопически в 3-5 мм от ДЗН визуализировалось металлическое инородное тело, выступающее в витреальную полость на 1-2 мм и окруженное зоной перифокального отека диаметром 0,2-0,5 мм. На обзорных снимках «Ret Cam-120», также во всех случаях хорошо визуализировались ВИТ и зона перифокального отека. ДЗН, сосуды сетчатки и хориоидеи были без видимых патологических изменений. Дислокации ВИТ ни в одном случае не зафиксировано. На всех томограммах ОКТ был отчетливо виден сквозной дефект оболочек глазного яблока и оптическая тень, соответствующая расположению ВИТ. Вокруг него в зоне 0,2-0,5 мм определялось увеличение толщины сетчатки на 30-40 микрон, соответствовавшее перифокальному отеку. По данным B-сканирования, в области заднего полюса глаза определялась

акустическая тень от ВИТ. Признаков отслойки сетчатки и изменений со стороны стекловидного тела не обнаруживалось.

На 7 сутки наблюдения ВИТ во всех случаях продолжали хорошо визуализироваться, сохраняя стабильное положение в 3-5 мм от ДЗН и выступая в витреальную полость на 1-2 мм. ДЗН, сосуды сетчатки и хориоидеи также были без видимых патологических изменений. По данным «Ret Cam-120» определялось уменьшение зоны перифокального отека, что подтверждалось уменьшением толщины сетчатки вокруг ВИТ на 20-40 мк по результатам OKT. По данным B-сканирования во всех случаях отмечалось полное прилегание оболочек.

В ходе дальнейшего наблюдения на 14 и 30 сутки офтальмологическая картина оставалась без какой-либо отрицательной динамики со стороны локализации ВИТ, состояния стекловидного тела, ДЗН, сосудов сетчатки и хориоидеи. Отмечалась полная резорбция перифокального отека вокруг ВИТ на обзорных снимках «Ret Саш-120», а также отсутствие признаков отека по данным OKT.

Результаты морфологического исследования состояния канала ВИТ свидетельствовали о том, что его стенка представляет собой соединительнотканную капсулу, отделяющую ВИТ от окружающих тканей и состоящую из упорядоченно расположенных волокон. В зоне вокруг ВИТ диагностировалось ограниченное повреждение сетчатки без атрофических изменений. На всем ее протяжении сохранялась хорошая дифференцировка слоев. Пигментный эпителий был относительно сохранен. Характерной особенностью изменений сетчатки были признаки ПВР, проявлявшиеся в виде пролиферации глиальных клеток с образованием эпиретинальных мембран. Краевые изменения оболочек около ВИТ носили фиброзный характер, нередко сочетавшийся с процессом капсулообразования за пределами глаза.

Таким образом, разработанная модель ВИТ соответствует двойному прободному ранению глазного яблока с инородным телом, вколоченным в оболочки его заднего полюса и наличием в сетчатке фиброзно-

пролиферативных изменений различной степени выраженности. Стабильное положение и четкая визуализация ВИТ позволяет использовать данную модель в дальнейших экспериментальных исследованиях.

СРАВНИТЕЛЬНАЯ ОЦЕНКА СОСТОЯНИЯ ВНУТРИГЛАЗНЫХ СТРУКТУР ПОСЛЕ ФДТ С «ФОТОДИТАЗИНОМ» И ЛАЗЕРНОЙ КОАГУЛЯЦИИ СЕТЧАТКИ НА МОДЕЛИ ВИТ, ВКОЛОЧЕННОГО В ОБОЛОЧКИ ЗАДНЕГО ПОЛЮСА ГЛАЗА

Материалы и методы Исследования выполнены на 36 глазах 18 кроликов породы Шиншилла в возрасте 6 месяцев, на которых была создана модель ВИТ, вколоченных в оболочки заднего полюса глаза. Глаза подопытных животных были разделены на 2 опытные и 1 контрольную группы по 12 глаз 6 кроликов в каждой. В первой опытной группе проводилась ФДТ с «Фотодитазином», вводившимся внутривенно болюсно на физиологическом растворе из расчета 2,4 мг/кг веса животного. Интервал от начала введения «Фотодитазина» до лазерного облучения составлял 10 минут. Плотность энергии лазерного излучения варьировала в пределах 75-100 Дж/см2. ФДТ ВИТ и прилежащей сетчатки проводили таким образом, чтобы ВИТ находилось в центре пятна диаметром 3 мм. Во второй опытной группе выполнялась отграничительная J1KC ВИТ по классической методике с использованием диодного лазера VISULAS-532s фирмы «Carl Zeiss Méditée» (Германия). Коагуляты наносились в шахматном порядке в три ряда вокруг инородного тела. Общее количество коагулятов составляло 50-60, мощность лазерного излучения - 100-160 мВт, экспозиция -0,1 сек, диаметр коагулята - 200 мкм, длина волны - 532 нм. В контроле никаких воздействий не проводилось.

В послеоперационном периоде оценку положения ВИТ и степень повреждения внутренних структур глаза осуществляли на 1,7, 14 и 30 сутки. Методы исследования включали биомикроскопию, офтальмоскопию, ультразвуковое В-офтальмосканирование, ОКТ, фоторегистрацию изображений глазного дна с использованием диагностической ретинальной системы «Ret

Саш-120» и морфологические исследования. Следует отметить, что в ходе морфологических исследований правые глазные яблоки использовали для изготовления серии меридиональных гистологических срезов стенок канала ВИТ и окружающих его тканей, а левые глазные яблоки подвергали макромикроскопическому препарированию и изготовлению плоскостных препаратов для детального исследования сетчатки и хориоидеи в области ВИТ.

Результаты клииико-морфологических исследований

В контроле на протяжении всего периода наблюдения офтальмоскопически в 3-5 мм от ДЗН визуализировались металлические ВИТ, выступавшие в витреальную полость на 1-2 мм и окруженные зоной перифокального отека диаметром 0,2-0,5 мм. На томограммах ОКТ отчетливо визуализировался сквозной дефект оболочек глазного яблока и оптическая тень, соответствующая расположению инородного тела. Дислокации ВИТ ни в одном случае не зафиксировано. Во всех глазах отмечалось полное прилегание оболочек без признаков патологических изменений в стекловидном теле. В гистологических препаратах определялась воспалительная инфильтрация по ходу канала ВИТ, стенка которого представляла собой соединительнотканную капсулу, состоящую из упорядоченно расположенных волокон, отделявшую инородное тело от окружающих тканей. На всем протяжении сетчатки сохранялась хорошая дифференцировка слоев, а имевшееся ее ограниченное повреждение в области ВИТ, не приводило к появлению в ней атрофических изменений. Пигментный эпителий был сохранен. Особенностью изменений сетчатки являлись признаки ПВР, проявлявшиеся в виде пролиферации глиальных клеток с образованием эпиретинальных мембран. Краевые изменения оболочек около ВИТ носили фиброзный характер, нередко сочетавшийся с процессом капсулообразования за пределами глаза.

В глазах 1 опытной группы (после ФДТ с «Фотодитазином») на первые сутки вокруг инородного отмечалось появление зоны белесоватого отека сетчатки диаметром 2,5-3 мм. Через 2 недели вокруг ВИТ происходила резорбция отека с формированием неравномерно пигментированного

атрофического хориоретинального очага. Дислокации ВИТ ни в одном случае не диагностировалось. Во всех случаях выявлялось полное прилегание оболочек, признаков патологических изменений в стекловидном теле не было. Результаты морфологических исследований свидетельствовали о том, что за счет антипролиферативного действия ФДТ происходило образование тонкой капсулы вокруг ВИТ. Сетчатка в зоне воздействия представляла собой фиброзный тяж, плотно прикрепленный к хориоидее, что способствовало формированию единого плоского хориоретинального рубца. Клетки пигментного эпителия мигрировали только в слои сетчатки, атрофические изменения которой не позволяли им попадать на ее поверхность и в стекловидное тело. Область фотодинамического воздействия была резко ограничена, близлежащие участки оболочек имели нормальное строение. В пограничной зоне сразу после воздействия наблюдалось восстановление анатомической целостности сетчатки. В области ВИТ определялось уменьшение количества сосудов и сужение их просветов с последующим фиброзом.

Полученные данные указывали на то, что ФДТ способствует образованию в зоне ВИТ плотного аваскулярного хориоретинального очага, препятствующего миграции клеток пигментного эпителия на поверхность сетчатки и в стекловидное тело.

В глазах второй группы (после ЛКС) в первые сутки офтальмоскопически определялись множественные очаги белесоватого цвета, располагавшиеся в вокруг ВИТ в несколько рядов, соответствовавших местам нанесения коагулятов. Общий диаметр коагулированной зоны составлял 3-3,5 мм. Через 2 недели после вмешательства вокруг инородного тела происходила резорбция отека с формированием неравномерно пигментированного атрофического хориоретинального очага. В гистологических препаратах вокруг ВИТ определялась хорошо сформированная соединительно-тканная капсула в виде плотно, линейно расположенных фиброзных волокон, уложенных в продольные пучки. В зоне нанесения коагулятов обнаруживались

хориоретинальные очаги с наличием между ними участков относительно сохранной сетчатки. Среди гранул пигмента различного размера визуализировались клетки с ядром и мелкозернистым пигментом в цитоплазме, что указывало на миграцию клеток трансформированного пигментного эпителия на внутреннюю поверхность сетчатки. В области коагулятов определялась облитерация просветов мелких сосудов. При этом в краевой зоне коагулятов, проходивших над сосудом крупного диаметра, отмечалось неполное разрушение сосудистой стенки.

Сравнительный анализ клинико-морфологических результатов ФДТ с «Фотодитазином» и ЛКС, выявивший особенности каждого из приведенных методов воздействия, позволяет сделать предварительные заключения о показаниях к проведению данных методик с целью профилактики ПВР, геморрагических осложнений и отслойки сетчатки при наличии ВИТ, вколоченных в оболочки заднего полюса глаза.

Так, ФДТ более предпочтительна для профилактики развития ПВР, так как формирующийся в зоне фотодинамического воздействия атрофический хориоретинальный очаг препятствует миграции клеток пигментного эпителия на поверхность сетчатки и в стекловидное тело.

В целях профилактики геморрагических осложнений также целесообразнее использовать методику ФДТ, учитывая, что после ее проведения происходит полная облитерация просветов хориоидальных сосудов с формированием аваскулярной зоны вокруг ВИТ, в то время как после ЛКС отмечается лишь запустевание просвета мелких сосудов без разрушения стенок сосудов среднего и крупного диаметра.

В случаях запланированной экстракции ВИТ, для профилактики отслойки сетчатки более предпочтительным методом, с нашей точки зрения, является ФДТ, так как образующиеся в ходе воздействия плотные хориоретинальные сращения в зоне ВИТ, существенно снижают риск ее возникновения в момент тракций при удалении осколка. При этом локальность фотодинамического воздействия и отсутствие повреждения тканей за пределами зоны облучения

позволяет использовать ФДТ при ВИТ, вколоченном в центральной зоне сетчатки (в макулярной и парамакулярной областях).

Что касается случаев, когда удаление ВИТ не планируется, то с учетом риска развития металлоза, вследствие длительного пребывания металлического инородного тела в оболочках глаза предпочтительнее проводить J1KC для формирования соединительнотканной капсулы, способной препятствовать проникновению продуктов окисления ВИТ в полость глаза.

Таким образом, результаты проведенного комплекса экспериментальных исследований in vivo указывают на широкие возможности ФДТ с отечественным ФС хлоринового ряда «Фотодитазин» при наличии ВИТ, вколоченных в оболочки заднего полюса глаза. Последующая клиническая апробация данной методики в качестве альтернативы классической барьерной ИКС позволит значительно снизить риск развития ПВР, геморрагических осложнений и тракционной отслойки сетчатки, возникающих при удалении ВИТ и, тем самым, повысить качество медицинской и социальной реабилитации данного контингента больных

Выводы

1. Согласно степени выраженности фотодинамических эффектов в сетчатке и сосудистой оболочке глаз подопытных животных в зависимости от плотности энергии лазерного излучения при проведении ФДТ с «Фотодитазином» установлено, что порог фотоповреждения хориокапилляров сосудистой оболочки глаза соответствует плотности лазерной энергии 25 Дж/см2, фотоиндуцированный тромбоз сосудов хориоидеи происходит при плотности лазерной энергии в диапазоне 25-75 Дж/см2, а формирование ограниченного хориоретинального очага с фототромбозом хориоидальных и ретинальных сосудов наблюдается при плотности лазерной энергии 75-100 Дж/см2.

2. Разработанная экспериментальная модель ВИТ соответствует двойному прободному ранению глазного яблока с инородным телом, вколоченным в

оболочки заднего полюса глаза, с наличием фиброзно-пролиферативных явлений различной степени выраженности, что подтверждается клинико-морфологическими изменениями в зоне внедрения ВИТ.

3. Разработанная методика ФДТ при наличии ВИТ, вколоченного в оболочки заднего полюса глаза, заключается во внутривенном введении ФС «Фотодитазин» из расчета 2,4 мг/кг веса животного с последующим трансиупиллярным воздействием на зону внедрения осколка лазерным излучением с оптимальными параметрами (длинной волны 662 нм и плотностью энергии 75-100 Дж/см2).

4. Сравнительная оценка состояния внутриглазных структур после ФДТ с «Фотодитазином» и лазерной коагуляции сетчатки при наличии ВИТ, вколоченных в оболочки заднего полюса глаза, указывает на то, что, в отличие от J1KC, ФДТ способствует образованию в зоне ВИТ плотных хориоретинальных сращений в сочетании с практически полной облитерацией просветов хориоидальных сосудов и формированием аваскулярной зоны вокруг ВИТ.

5. Разработанная методика ФДТ с «Фотодитазином» при наличии ВИТ, вколоченных в оболочки заднего полюса глаза, является высокоэффективным, локальным дозированным энергетическим воздействием, не вызывающим повреждения тканей за пределами зоны облучения и способствующим формированию в зоне ВИТ плотного аваскулярного хориоретинального очага, препятствующего миграции клеток пигментного эпителия на поверхность сетчатки и в стекловидное тело, что позволяет снизить риск развития ПВР, геморрагических осложнений и отслоек сетчатки при удалении ВИТ.

Список статей и изобретений, опубликованных по теме диссертации

1. Белый Ю.А., Терещенко A.B., Володин П.Л., Иванов A.M. Фотодинамическая терапия в профилактике осложнений при удалении внутриглазных инородных тел, вколоченных в оболочки заднего полюса глаза, в эксперименте // Офтальмология стран Причерноморья: сб. научн. тр. - Краснодар, 2006. - С. 329-332.

2. Белый Ю.А., Терещенко A.B., Володин П.Л., Иванов A.M. Экспериментальное моделирование внутриглазного инородного тела, вколоченного в оболочки заднего полюса глаза, и оценка возможностей фотодинамической терапии в профилактике осложнений при хирургическом удалении внутриглазных инородных тел // Вестник Оренбургского государственного университета. - 2006. - №11 (61), приложение. - С. 25-28.

3. Белый Ю.А., Терещенко A.B., Володин П.Л., Иванов A.M., Шацких A.B. Экспериментальные исследования фотодинамических эффектов в профилактике осложнений при удалении внутриглазных инородных тел, вколоченных в задний полюс глаза // Вестник Оренбургского государственного университета. - 2007. - №78. - С. 15-18.

4. Иванов A.M., Белый Ю.А., Терещенко A.B. Фотодинамическая терапия на модели вколоченного внутриглазного инородного тела // Научно-практическая конф. молодых ученых «Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины»: Сб. тез. - С-Пб, 2008. - С. 65-66.

5. Белый Ю.А., Терещенко A.B., Володин П.Л., Иванов A.M., Шацких A.B. Фотодинамические эффекты на модели внутриглазных инородных тел, вколоченных в оболочки заднего полюса глаза // Международная научно-практическая конференция «Современные технологии лечения заболеваний переднего и заднего сегментов глаза»: Сб. тез. - Уфа, 2008. - С. 43-47.

6. Иванов A.M., Белый Ю.А., Терещенко A.B., Шацких A.B. Фотодинамическая терапия в профилактике осложнений вколоченных внутриглазных инородных тел // III Всероссийская науч. конф. молодых ученых с участ. иностр. специалистов «Актуальные проблемы офтальмологии»: Сб. науч. ст. / под ред. Х.П. Тахчиди. - М., 2008. - С. 209210.

7. Белый Ю.А., Терещенко A.B., Иванов A.M., Шацких A.B. Профилактика осложнений вколоченных внутриглазных инородных тел методом фотодинамической терапии (экспериментальное исследование) // Высокие технологии в офтальмологии: Сб. науч. тр. - Краснодар, 2008. - С. 186-188.

8. Иванов A.M., Белый Ю.А., Терещенко A.B., Шацких A.B. Фотодинамические методы профилактики осложнений вколоченных внутриглазных инородных тел в эксперименте // Поражения органа зрения: Матер, конф. - Санкт-Петербург, 2008. - С. 75.

9. Белый Ю.А., Терещенко A.B., Володин П.Л., Иванов A.M., Шацких A.B. Фотодинамическая терапия в профилактике осложнений на этапе перед удалением внутриглазных инородных тел, вколоченных в оболочки заднего полюса глаза, в эксперименте // Офтапьмохирургия. - 2008. - №5. - С. 4447.

10. Иванов A.M., Белый Ю.А., Терещенко A.B., Шацких A.B., Евстигнеев А.Р. Фотодинамическая терапия при экспериментальных травмах глаза с внутриглазным инородным телом // Современные возможности лазерной медицины и биологии: Материалы XVII Всероссийской науч.-практич. конф. - Великий Новгород-Калуга, 2009. - С. 109-110.

11. Белый Ю.А., Терещенко A.B., Володин П.Л., Щацких A.B., Иванов A.M. Профилактика отслойки сетчатки при внутриглазном инородном теле, вколоченном в оболочки заднего полюса глаза (экспериментальное исследование) // Рефракционная хирургия и офтальмология. - 2009. - Т. 9. -№2. - С. 32-36.

12. Иванов A.M., Шацких A.B. Профилактика отслойки сетчатки при вколоченном внутриглазном инородном теле // Современные технологии в диагностике и лечении офтальмопатологии и травм органа зрения: Сб. науч. тр. - Краснодар, 2009. - С. 134-135.

13. Шацких A.B., Белый Ю.А., Терещенко A.B., Иванов A.M. Способ комбинированного макроскопического препарирования и гистологической окраски в комплексной оценке морфологических изменений тканей глаза после лазерного, фотодинамического и термотерапевтического воздействия // Вестник Оренбургского государственного университета. - 2009. - № 12. -С. 160-162.

14. Ю.А. Белый, A.B. Терещенко, П.Л. Володин, A.B. Шацких, A.M. Иванов. Сравнительный анализ различных методик профилактики отслойки сетчатки при внутриглазном инородном теле, вколоченном в оболочки заднего полюса глаза (экспериментальное исследование) // Офтальмохирургия. - 2009. - №6. - С. 42-47.

15. Белый Ю.А., Терещенко A.B., Володин П.Л., Шацких A.B., Иванов A.M. Фотодинамическая терапия и транспупиллярная термотерапия на этапе перед удалением внутриглазного инородного тела (экспериментальное исследование) // Офтальмология. - 2010. - Т. 7. - № 1. - С. 14-18.

Список изобретений по теме диссертации:

1. Способ удаления внутриглазного инородного тела, вколоченного в оболочки заднего полюса глаза. Белый Ю.А. Терещенко A.B. Иванов A.M. Патент на изобретение № 2305523 по заявке 2006106766 от 06.03.2006. Зарегистрирован 10.09.2007.

2. Способ диасклерального удаления внутриглазного инородного тела. Белый Ю.А., Терещенко A.B., Иванов A.M. Патент на изобретение № 2305522 по заявке 2006106765 от 06.03.2006. Зарегистрирован 10.09.2007.

3. Способ профилактики отслойки сетчатки при проникающих ранениях глазного яблока с наличием внутриглазного инородного тела, вколоченного в оболочки заднего полюса глаза. Белый Ю.А., Терещенко A.B., Володин П.Л., Иванов A.M. Патент РФ на изобретение №2333739 по заявке 2007107891 от 05.03.2007. Зарегистрирован 20.09.2008.

4. Способ создания модели внутриглазного инородного тела, вколоченного в оболочки заднего полюса глаза. Белый Ю.А., Терещенко A.B., Иванов A.M., Юдина H.H. Патент РФ на изобретение №2340316 по заявке 2007114941 от 20.04.2007. Зарегистрирован 10.12.2008.

Иванов Александр Михайлович, 1981 года рождения, в 2004 году окончил лечебный факультет Смоленской Государственной Медицинской Академии.

С 2004 г. по 2005 г. проходил обучение в интернатуре по специальности «Офтальмология» на базе Калужского филиала ФГУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова Росмедтехнологии».

С 2005 г. и по настоящее время работает врачом-офтальмологом 1-го хирургического отделения в Калужском филиале ФГУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова Росмедтехнологии».

Подписано в печать 14 апреля 2011 г. Формат 60x84/16. Бумага офсетная. Печать оперативная. Усл. П.л. 0,75. Тираж 120 экз. Заказ 110155.

Отпечатано в ООО «Офсет» 248000, г. Калуга, ул. Смоленская, 1/32. Тел./факс (4842) 54-77-31. www.ra40.ru

Несмотря на активное развитие и совершенствование микрохирургической техники, высокую квалификацию хирургов и использование современной аппаратуры, травма глаза на сегодняшний день остается одной из основных причин слепоты и инвалидности по зрению [1,2,29,34-37,54,58,65,78,100,111,119,124,125,142,151,179,186].

В структуре глазной травмы проникающие ранения глазного яблока составляют 67-84%, из них в 15-40% случаев они сопровождаются наличием внутриглазных инородных тел (ВИТ)

20,32,34,41,47,52,55,90,129,157,175,179]. В 60% случаев осколочная травма глаза поражает лиц молодого трудоспособного возраста, преимущественно мужчин [1,36,53,55,78,102,124]. В 49-62% случаев исходом осколочных ранений является анатомическая гибель глаза

1,32,54,61,78,92,102,104,112,179,184,186].

Удаление ВИТ является одной из самых сложных проблем офтальмотравматологии, тем более что в 37-51% случаев осколки оказываются вколоченными в оболочки заднего полюса глаза, что существенно осложняет задачу офтальмохирурга, вследствие чего операции не всегда заканчиваются желаемым клиническим эффектом.

Современный подход к хирургическому лечению проникающей травмы глаза с наличием ВИТ, вколоченных в оболочки заднего полюса глаза, заключается в их трансвитреальном удалении в сочетании с удалением стекловидного тела (СТ) в максимально полном объеме. С точки зрения многих офтальмохирургов, такой подход является наиболее патогенетически обоснованным в плане снижения риска послеоперационного развития гемофтальма, пролиферативной витреоретинопатии (ПВРП), отслойки сетчатки (ОС) [2,27,35,54,62,74,79,91,105,114,155,158], даже, несмотря на то, что процент вышеуказанных осложнений после этого вмешательства, по данным разных авторов, может достигать 64% случаев [1,32,46,66,72,90,100,123,124,180, 184].

Несомненно, тяжелейшим осложнением проникающей травмы глаза является ОС, встречающаяся в 5,9-15% случаев [1,33,47,55,74,81,91,97,124,156]. При наличии осколка, вколоченного в оболочки заднего полюса, риск ее возникновения увеличивается до 22-27% [37,45,100,133,186]. При этом в 54,8-70% случаев ОС развивается в сроки от 2-х месяцев до 2-х лет после ранения [57,89,94,136,156,159,174]. Тяжесть ОС после внедрения инородного тела определяется локализацией осколка и сочетанностью повреждений оболочек глаза, обуславливающих развитие ПВРП, провоцирующей возникновение тракционной ОС [4,22,40,63,79,91,132,136,167].

Ведущее значение в патогенезе ПВРП отводится клеткам пигментного эпителия сетчатки. Выходя через поврежденную сетчатку на ее внутреннюю поверхность, они превращаются в фибробластоподобные клетки, продуцирующие коллаген, что приводит к образованию шварт и тракционной ОС [1,51,72,75,100,133,136,167]. Кроме того, кровоизлияния в СТ, часто возникающие вследствие внедрения ВИТ и в процессе их удаления, также могут активировать процессы пролиферации в поврежденных структурах глаза [1,55,132,134,136].

В настоящее время основным методом профилактики ОС при удалении ВИТ является предварительная барьерная лазерная коагуляция сетчатки (ЛКС) вокруг ВИТ, в ходе которой формируется хориоретинальная спайка, фиксирующая края разрыва [3,19,20,31,55,68,69,71,95,102,105,116, 119,124,177].

Однако результаты экспериментальных и клинических исследований свидетельствуют о том, что профилактическая ЛКС не всегда способствует предотвращению ОС при удалении ВИТ [22,36,55,75,87,91,100,124,174]. Причиной тому нередко служит наличие к моменту выполнения операции целого комплекса изменений в сетчатке и стекловидном теле, включая процессы швартообразования, т.е. тогда, когда проведение ЛЕСС не отличается высокой результативностью

1,21,36,40,45,48,51,74,87,93,102,174,177]. Поэтому разработка профилактических мероприятий, проведение которых, в первую очередь, снижало бы риск формирования ПВРП и тракционной ОС после удаления ВИТ, сохраняет свою актуальность.

Применительно к данному вопросу следует отметить возрастающий в последние годы интерес офтальмологов к фотодинамической терапии (ФДТ) как энергетическому методу, способному обеспечивать целенаправленное дозированное повреждение тканей и избирательную окклюзию сосудов [9,95,126,135,149,160].

В основе ФДТ лежит светоиндуцированная реакция активизации фотосенсибилизатора (ФС), в результате чего образуются вещества, обладающие высокой окислительной активностью и оказывающие выраженное цитотоксическое и антипролиферативное воздействие на биологические мембраны [10,95,135,152,169,189].

В этой связи необходимо подчеркнуть, что в Калужском филиале ФГУ «МНТК «Микрохирургия глаза» к настоящему времени проведены разносторонние экспериментальные и клинические исследования, свидетельствующие о результативности ФДТ в профилактике и лечении различной офтальмопатологии и целесообразности использования в ходе воздействия отечественного ФС хлоринового ряда «Фотодитазин», обладающего в сравнении со своими аналогами улучшенными химическими, фотофизическими и фармакокинетическими характеристиками [718,127,128].

Вышеприведенные данные указывают на достоинства ФДТ с «Фотодитазином», а также актуальность разработки альтернативных классической лазеркоагуляции мер профилактики развития ПВРП и геморрагических осложнений, провоцирующих развитие тракционной ОС при наличии ВИТ, вколоченных в оболочки заднего отрезка глаза. Это послужило основанием к проведению настоящего исследования и определило его цель.

Цель исследования - в эксперименте in vivo разработать и оценить эффективность фотодинамической терапии с препаратом «Фотодитазин» в профилактике осложнений при наличии ВИТ, вколоченных в оболочки заднего полюса глаза.

Для реализации поставленной цели задачи решались в следующей последовательности:

1. Изучить фотоповреждающее воздействие лазерного излучения на интактную сетчатку и хориоидею глаз подопытных животных при ФДТ с «Фотодитазином», в зависимости от плотности лазерной энергии.

2. Создать модель ВИТ, вколоченного в оболочки заднего полюса глаза, и оценить клинико-функциональные и морфологические изменения тканей глаза в зоне внедрения ВИТ.

3. Разработать методику ФДТ при наличии ВИТ, вколоченных в оболочки заднего полюса глаза.

4. Провести сравнительную оценку состояния внутриглазных структур после ФДТ с «Фотодитазином» и лазерной коагуляции сетчатки при наличии ВИТ, вколоченных в оболочки заднего полюса глаза.

5. На основании полученных результатов оценить эффективность ФДТ с «Фотодитазином» в профилактике осложнений, развивающихся при наличии ВИТ, вколоченных в оболочки заднего полюса глаза.

Научная новизна

Изучено фотоповреждающее воздействие лазерного излучения на интактную сетчатку и хориоидею глаз подопытных животных при ФДТ с «Фотодитазином» в зависимости от плотности лазерной энергии. Определена плотность энергии лазерного излучения для ФДТ с «Фотодитазином», необходимая для снижения риска развития ПВРП и геморрагических осложнений при наличии ВИТ, вколоченных в оболочки заднего полюса глаза

Разработана экспериментальная модель ВИТ, вколоченного в оболочки заднего полюса глаза, с различной степенью фиброзно-пролиферативных явлений для ее последующего использования при проведении ФДТ и ИКС.

Разработана методика ФДТ ВИТ, вколоченных в оболочки заднего полюса глаза.

На разработанной модели ВИТ проведен сравнительный анализ состояния глазных структур после выполнения ФДТ с «Фотодитазином» и барьерной JTKC.

На основании результатов экспериментальных исследований in vivo дана оценка эффективности ФДТ с «Фотодитазином» и определены показания к ее применению в профилактике ПВРП, геморрагических осложнений и ОС, развивающихся при наличии ВИТ, вколоченных в оболочки заднего полюса глаза.

Практическая значимость

Проведенный комплекс экспериментальных исследований in vivo позволил обосновать целесообразность внедрения ФДТ с «Фотодитазином» в клиническую практику как эффективного метода профилактики развития ПВРП и геморрагических осложнений при наличии ВИТ, вколоченных в оболочки заднего полюса глаза. Внедрение разработанной методики в клиническую практику должно способствовать снижению риска развития отслойки сетчатки и гемофтальма в интра- и послеоперационном периодах удаления ВИТ и, соответственно, повышению качества хирургического лечения данного контингента больных.

Основные положения, выносимые на защиту

Разработанная экспериментальная модель ВИТ соответствует двойному прободному ранению глазного яблока с инородным телом, вколоченным в оболочки его заднего полюса и наличием различной степени фиброзно-пролиферативных явлений. Данную модель можно использовать для разработки методов профилактики ПВРП и геморрагических осложнений при проникающих ранениях глаза с наличием ВИТ, вколоченных в оболочки заднего полюса глаза;

Методика ФДТ с отечественным ФС хлоринового ряда «Фотодитазин», разработанная для использования при проникающей травме глаза с наличием ВИТ, вколоченных в оболочки его заднего полюса, является высокоэффективным и безопасным энергетическим воздействием, обладающим выраженным фотодинамическим эффектом с высокой антипролиферативной активностью.

Использование ФДТ с «Фотодитазином» позволяет снизить риск развития ПВРП и геморрагических осложнений, а, следовательно, и тракционной отслойки сетчатки благодаря формированию в зоне ВИТ плотного аваскулярного хориоретинального очага, препятствующего миграции клеток пигментного эпителия на поверхность сетчатки и в стекловидное тело.

Апробация работы

Материалы диссертации доложены и обсуждены на V Международной конференции по пролиферативному процессу в офтальмологии (г. Москва, 27 ноября 2008 г.); на научно-клинической конференции ФГУ «МНТК «Микрохирургия глаза» (г. Москва, 22 февраля 2008г.); на юбилейной конференции «Поражения органа зрения», посвященной 190-летию основания кафедры офтальмологии BMA (г. Санкт-Петербург, 25 сентября 2008); на III Общероссийском медицинском форуме «Медицина за качество жизни» (г. Москва, 24 июня 2008 г.); на Всероссийской научно-практической конференции «Высокие технологии в офтальмологии» (г. Анапа, 4 октября 2008 г.); на III Всероссийской научной конференции молодых ученых с участием иностранных специалистов «Актуальные проблемы офтальмологии» (г. Москва, 17 июня 2008 г.); на VII Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Федоровские чтения-2008» (г. Москва, 18 июня 2008 г.); на международной научно-практической конференции «Современные технологии лечения заболеваний переднего и заднего сегментов глаза» (г. Уфа, 29 мая 2008 г.).

Формы внедрения

Результаты диссертации использованы при разработке патентов на изобретение, изложены в докладах на научно-практических конференциях, публикациях, кандидатской диссертации.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 18 научных работ, из них 4 в центральной печати. Основные положения диссертации защищены 4 патентами РФ на изобретение.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 120 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, 3 глав собственных исследований, заключения, выводов и списка литературы. Работа иллюстрирована 47 рисунками, содержит 1 таблицу. Указатель литературы включает 192 автора, из них 143 отечественных и 49 зарубежных.

Выводы

1. Согласно степени выраженности фотодинамических эффектов в сетчатке и сосудистой оболочке глаз подопытных животных в зависимости от плотности энергии лазерного излучения при проведении ФДТ с «Фотодитазином» установлено, что порог фотоповреждения хориокапилляров сосудистой оболочки глаза соответствует плотности лазерной энергии 25 Дж/см", фотоиндуцированный тромбоз сосудов хориоидеи происходит при плотности лазерной энергии в диапазоне 2575 Дж/см2, а формирование ограниченного хориоретинального очага с фототромбозом хориоидальных и ретинальных сосудов наблюдается при О плотности лазерной энергии 75-100 Дж/см".

2. Разработанная экспериментальная модель ВИТ соответствует двойному прободному ранению глазного яблока с инородным телом, вколоченным в оболочки заднего полюса глаза, и наличием фиброзно-пролиферативных явлений различной степени выраженности, что подтверждается клинико-морфологическими изменениями в зоне внедрения ВИТ.

3. Разработанная методика ФДТ при наличии ВИТ, вколоченного в оболочки заднего полюса глаза, заключается во внутривенном введении ФС «Фотодитазин» из расчета 2,4 мг/кг веса животного с последующим транспупиллярным воздействием на зону внедрения осколка лазерным излучением с длинной волны 662 нм и плотностью энергии 75-100 Дж/см".

4. Сравнительная оценка состояния внутриглазных структур после ФДТ с «Фотодитазином» и лазерной коагуляции сетчатки при наличии ВИТ, вколоченных в оболочки заднего полюса глаза, указывает на то, что, в отличие от JIKC, ФДТ способствует образованию в зоне ВИТ плотных хориоретинальных сращений в сочетании с практически полной облитерацией просветов хориоидальных сосудов и формированием аваскулярной зоны вокруг ВИТ.

5. Разработанная методика транспупиллярной ФДТ ВИТ, вколоченных в оболочки заднего полюса глаза, является высокоэффективным локальным дозированным энергетическим воздействием, не вызывающим повреждения тканей за пределами зоны облучения и способствующим формированию в зоне ВИТ плотного аваскулярного хориоретинального очага, препятствующего миграции клеток пигментного эпителия на поверхность сетчатки и в стекловидное тело, что является профилактикой развития ПВРП при наличии ВИТ, вколоченных в оболочки заднего полюса глаза, а так же предполагает значительное снижение риска развития геморрагических осложнений и отслоек сетчатки, возникающих при удалении ВИТ.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ г "

Современный подход к хирургическому лечению прободной травмы глаза с наличием ВИТ заключается в трансвитреальном удалении осколка в сочетании с удалением стекловидного тела в максимально полном объеме. Такое хирургическое вмешательство, по мнению большинства исследователей, является наиболее патогенетически обоснованным в плане предупреждения развития в послеоперационном периоде пролиферативной витреоретинопатии и отслойки сетчатки [2,27,35,50,62,74,78,91,105,112, 124,140,155, 156,175].

Однако, согласно данным литературы, после трансвитреального удаления ВИТ процент послеоперационных осложнений в виде гемофтальма, отслойки сетчатки и ее дополнительных повреждений составляет до 64% [1,55,74,85,99,101,132,136].

В настоящее время наиболее дозированным и наименее травматичным методом профилактики отслойки сетчатки перед удалением ВИТ считается лазерная коагуляция сетчатки [1,19,22,29,45,48,51,58,79,87,91,102,139,177]. При этом результаты экспериментальных исследований и клинических наблюдений, отраженные в литературе по этому вопросу, указывают на то, что проведение предварительной лазеркоагуляции не всегда предотвращает развитие отслойки сетчатки. Данное обстоятельство связано с тем, что причиной возникновения отслойки сетчатки при удалении ВИТ является комплекс изменений в сетчатке и стекловидном теле, а также процессы швартообразования, при которых профилактическая лазерная коагуляция сетчатки не всегда способствует предотвращению ее отслойки [19,32,43,75,86,109,119,123]

Поэтому разработка новых альтернативных классической ЛКС эффективных профилактических мероприятий, способных на дооперационном этапе снижать риск развития ПВРП, тракционной отслойки сетчатки и геморрагических осложнений после удаления ВИТ, сохраняет свою актуальность и значимость.

В этой связи следует отметить возрастающий интерес офтальмологов к методике ФДТ, оказывающей выраженное цитотоксическое и антипролиферативное воздействие на биологические мембраны, вследствие светоиндуцированной реакции активизации фотосенсибилизатора [38,95,106,127,135,149,160,185], среди которых следует выделить отечественный ФС «Фотодитазин». Этот ФС нового поколения обладает в сравнении со своими аналогами улучшенными химическими, фотофизическими и фармакокинетическими характеристиками: низкой общей токсичностью для организма, избирательным накоплением в клетках с высокой митотической активностью, высокой фотохимической активностью, быстрым выведением из организма и др. [7,9,12,38,77,126].

Основным преимуществом ФДТ перед другими энергетическими методами лечения является дозированное повреждение окружающих тканей (в частности пигментного эпителия и фоторецепторных клеток сетчатки) и возможность достижения избирательной окклюзии сосудов [10,11,77,127,128].

Учитывая отсутствие в доступной литературе данных, посвященных изучению антипролиферативного действия ФДТ при проникающей травме глаза, в том числе с наличием ВИТ, и, исходя из актуальности поиска эффективных для данной патологии методов профилактики осложнений, альтернативных лазерной коагуляции сетчатки, мы сочли целесообразным провести серию экспериментальных исследований in vivo применительно к данной проблеме.

Цель исследования - в эксперименте in vivo разработать и оценить эффективность ФДТ с «Фотодитазином» в снижении риска развития осложнений при наличии ВИТ, вколоченных в оболочки заднего полюса глаза.

Для реализации поставленной цели задачи решались в следующей последовательности:

1. Изучить фотоповреждающее воздействие лазерного излучения на интактную сетчатку и хориоидею глаз подопытных животных при ФДТ с «Фотодитазином», в зависимости от плотности лазерной энергии.

2. Создать модель ВИТ, вколоченных в оболочки заднего полюса глаза, и оценить клинико-функциональные и морфологические изменения тканей глаза в зоне внедрения ВИТ.

3. Разработать методику ФДТ при наличии ВИТ, вколоченных в оболочки заднего полюса глаза.

4. Провести сравнительную оценку состояния внутриглазных структур после ФДТ с «Фотодитазином» и лазерной коагуляции сетчатки при наличии ВИТ, вколоченных в оболочки заднего полюса глаза.

5. На основании полученных результатов оценить эффективность ФДТ с «Фотодитазином» в профилактике осложнений, развивающихся при наличии ВИТ, вколоченных в оболочки заднего полюса глаза.

Работа включает серию экспериментальных исследований in vivo, проводившихся в несколько этапов.

На первом этапе определялись пороговые дозы лазерной энергии при ФДТ, необходимые для формирования вокруг ВИТ плотного хориоретинального очага с фототромбозом хориоидальных и ретинальных сосудов. Исследования выполнены на 18 глазах 18 кроликов породы шиншилла весом от 2,5 до 3,5 кг в возрасте 6 месяцев. Животные были распределены на 2 группы. Опытную группу составили 12 глаз 12 кроликов, которым проводили ФДТ сетчатки с «Фотодитазином», вводившимся внутривенно болюсно на физиологическом растворе из расчета 2,4 мг/кг веса животного. Временной интервал от введения препарата до лазерного воздействия варьировал в пределах 10-15 минут (парные глаза оставались интактными). Контрольную группу составляли 6 глаз 6- кроликов, которым лазерное вмешательство выполняли с теми же параметрами, что и в опытной группе, но без введения «Фотодитазина» (парные глаза также оставались интактными).

ФДТ проводилась на установке, разработанной в Калужском филиале ФГУ «МНТК «Микрохирургия глаза» совместно с фирмой «Алком-Медика» (Санкт-Петербург). Это лазерный офтальмо-микрохирургический комплекс, включающий диодный лазер, оснащенный приставкой, адаптированной на модифицированную щелевую лампу для транспупиллярного лазерного облучения, дополнительный видеоканал с высокочувствительной черно-белой видеокамерой для формирования флюоресцентного изображения исследуемого участка глаза с системой переноса изображения на персональный компьютер с программным обеспечением для регистрации и обработки полученных изображений.

Расчет оптимальной дозы лазерного излучения при проведении ФДТ производился на основании 3-х основных регулируемых параметров: мощности излучения, экспозиции и диаметра пятна лазерного пучка.

Послеоперационное обследование включало офтальмоскопию, ЭРГ, ФАГ и морфологические исследования.

В ходе прослеженных клинико-морфологических параллелей, характеризующих степень выраженности фотодинамических эффектов в сетчатке и сосудистой оболочке глаз подопытных животных в зависимости от плотности энергии лазерного излучения при проведении ФДТ с «Фотодитазином», установлено, что порог фотоповреждения хориокапилляров сосудистой оболочки глаза кролика соответствует л плотности лазерной энергии 25 Дж/см , а фотоиндуцированный тромбоз сосудов хориоидеи происходит при плотности лазерной энергии в диапазоне 25-75 Дж/см". Данное обстоятельство указывает на то, что плотность энергии лазерного излучения, необходимая для формирования в ходе ФДТ хориоретинального очага с фототромбозом хориоидальных и ретинальных сосудов, должна быть 75-100 Дж/см . Кроме того, на основании данных офтальмоскопии и ангиографии было зафиксировано, что уменьшение плотности мощности лазерного излучения с одновременным увеличением длительности облучения для достижения расчетной световой дозы не вызывает значимых различий в степени выраженности фотодинамических эффектов ФДТ на интактном глазном дне.

Второй этап экспериментальных исследований in vivo заключался в создании модели ВИТ, вколоченных в оболочки заднего полюса глаза, из-за невозможности использования существующих моделей для изучения методов профилактики осложнений, возникающих при наличии ВИТ, вследствие отсутствия фиксации осколков в оболочках глаза, а также отсутствия прозрачности оптических сред [45,55,57,59,137].

Исследования проводились на 48 глазах 24 кроликов породы Шиншилла. В отличие от известных моделей ВИТ, при которых металлические осколки вводились в переднюю камеру глаза или в витреальную полость, в нашем случае инородное тело внедряли в область заднего полюса глаза в 3-5 мм от диска зрительного нерва и прочно фиксировали узловыми швами к склере. В качестве ВИТ использовались металлические инородные тела оригинальной конструкции, изготовленные из инсулиновых и хирургических игл. Размеры ВИТ: основание для фиксации к склере с помощью лигатуры - 2,5/2,75/3,0 мм х 1,0 мм; тело с острым наконечником для перфорации оболочек глаза — 1,75/2,0/2,75мм х 0,5/1,0 мм. В нижнем полюсе глазного яблока, в 2-3 мм от лимба, производили прокол оболочек глаза иглой диаметром 0,15-0,2 мм, что имитировало формирование входного отверстия ВИТ и раневого канала в стекловидном теле (Патент РФ на изобретение №2340316).

Для контроля положения ВИТ и оценки повреждения внутриглазных структур в сроки наблюдения 1, 7, 14 и 30 суток проводили биомикроскопию, офтальмоскопию, В-офтальмосканирование, ОКТ, фоторегистрацию изображений глазного дна с использованием диагностической ретинальной системы «Ret Саш-120», ЭРГ, морфологические исследования.

Полученные результаты клинико-морфологических исследований свидетельствовали о том, что за счет шовной фиксации ВИТ во всех глазах подопытных животных во все сроки послеоперационного периода занимало стабильное расположение в центральных отделах сетчатки и четко визуализировалось. При этом модель ВИТ соответствовала двойному прободному ранению глазного яблока с наличием инородного тела, вколоченного в оболочки глазного яблока, в сочетании с различной степенью фиброзно-пролиферативных явлений.

На третьем этапе экспериментальных исследований in vivo предложенная модель была использована для сравнительной оценки состояния внутриглазных структур после транспупиллярной ФДТ с «Фотодитазином» и барьерной JIKC, являющейся на сегодняшний день основным методом профилактики отслойки сетчатки при удалении ВИТ, вколоченных в оболочки заднего полюса глаза [1,22,29,45,48, 58,75,87, 91,102,140,177].

Исследования выполнены на 36 глазах 18 кроликов породы Шиншилла в возрасте 6 месяцев, на которых была создана модель ВИТ, вколоченных в оболочки заднего полюса глаза. Глаза подопытных животных были разделены на 2 опытные и 1 контрольную группы.

Первую опытную группу составили 12 глаз 6 кроликов, на которых проводилась ФДТ с «Фотодитазином», вводившимся внутривенно болюсно на физиологическом растворе из расчета 2,4 мг/кг веса животного. Интервал от начала введения «Фотодитазина» до лазерного облучения составлял 10 минут. Плотность энергии лазерного излучения варьировала в пределах 75-у

100 Дж/см". Фотодинамическую терапию ВИТ и прилежащей сетчатки проводили таким образом, чтобы ВИТ находилось в центре пятна диаметром 3 мм.

Вторую опытную группу составляли 12 глаз 6 кроликов, на которых выполнялась ЛЕСС ВИТ с использованием диодного лазера «VISULAS-532s» фирмы «Carl Zeiss Méditée» (Германия). Коагуляты наносились в шахматном порядке в три ряда вокруг инородного тела. Общее количество коагулятов составляло 50-60, мощность лазерного излучения - 100-160 мВт, экспозиция -0,1 сек, диаметр коагулята - 200 мкм, длина волны - 532 нм.

Контрольную группу составляли 12 глаз 6 кроликов, на которых при наличии ВИТ никаких воздействий не проводилось.

В послеоперационном периоде оценку положения ВИТ и повреждения внутренних структур глаза осуществляли на 1, 7, 14 и 30 сутки. Методы исследования включали биомикроскопию, офтальмоскопию, ультразвуковое В-офтальмосканирование, ОКТ, фоторегистрацию изображений глазного дна с использованием диагностической ретинальной системы «Ret Саш-120» (США) и морфологические исследования. Следует отметить, что в ходе морфологических исследований правые глазные яблоки использовали для изготовления серии меридиональных гистологических срезов стенок канала ВИТ и окружающих его тканей, а левые глазные яблоки подвергали макромикроскопическому препарированию и изготовлению плоскостных препаратов для детального исследования сетчатки и хориоидеи в области ВИТ.

В глазах 1 опытной группы (после ФДТ с «Фотодитазином») на первые сутки вокруг инородного отмечалось появление зоны белесоватого отека сетчатки диаметром 2,5-3 мм. Через 2 недели вокруг ВИТ происходила резорбция отека с формированием неравномерно-пигментированного атрофического хориоретинального очага. Дислокации ВИТ ни в одном случае не диагностировалось. Во всех случаях выявлялось полное прилегание оболочек, признаков патологических изменений в стекловидном теле не было.

Результаты морфологических исследований в 1 опытной группе свидетельствовали о том, что за счет антипролиферативного действия ФДТ происходило образование тонкой капсулы вокруг ВИТ. Сетчатка в зоне воздействия представляла собой фиброзный тяж, плотно прикрепленный к хориоидее, что способствовало формированию единого плоского хориоретинального рубца. Клетки пигментного эпителия мигрировали только в слои сетчатки, атрофические изменения которой не позволяли им попадать на ее поверхность и в стекловидное тело. Область фотодинамического воздействия была резко ограничена, близлежащие участки оболочек имели нормальное строение. В пограничной зоне сразу после воздействия наблюдалось восстановление анатомической целостности сетчатки. В области ВИТ определялось уменьшение количества сосудов, сужение их просветов, с последующим фиброзом.

Полученные данные указывали на то, что ФДТ ВИТ, вколоченных в задний полюс глаза, способствует образованию в зоне ВИТ плотного аваскулярного хориоретинального очага, препятствующего миграции клеток пигментного эпителия на поверхность сетчатки и в стекловидное тело.

В глазах второй группы (после ИКС) в первые сутки офтальмоскопически определялись множественные очаги белесоватого цвета, располагавшиеся в несколько рядов вокруг ВИТ и соответствующие местам нанесения коагулятов. Общий диаметр коагулированной зоны составлял 3-3,5 мм. Через 2 недели после вмешательства происходила резорбция отека с формированием неравномерно-пигментированного атрофического хориоретинального очага вокруг инородного тела. В гистологических препаратах вокруг инородного тела определялась хорошо сформированная соединительно-тканная капсула в виде плотно, линейно расположенных фиброзных волокон, уложенных в продольные пучки. В зоне, соответствующей нанесению коагулятов, обнаруживались хориоретинальные очаги с наличием между ними участков относительно сохранной сетчатки. Среди гранул пигмента различного размера визуализировались клетки с ядром и мелкозернистым пигментом в цитоплазме, что указывало на миграцию клеток трансформированного пигментного эпителия на внутреннюю поверхность сетчатки. В области коагулятов определялась облитерация просветов мелких сосудов. При этом в краевой зоне коагулятов, проходивших над сосудом крупного диаметра, отмечалось неполное разрушение сосудистой стенки.

Сравнительный анализ клинико-морфологических результатов ФДТ с «Фотодитазином» и ЛКС, выявивший особенности каждого из приведенных методов воздействия, позволяет сделать предварительные заключения о показаниях к проведению данных методик с целью профилактики ПВРП, геморрагических осложнений и отслойки сетчатки при наличии ВИТ, вколоченных в оболочки заднего полюса глаза.

Так, ФДТ более предпочтительна как метод профилактики развития ПВРП, при наличии ВИТ, вколоченных в оболочки заднего полюса глаза, учитывая, что формирующийся в зоне фотодинамического воздействия атрофический хориоретинальный очаг препятствует миграции клеток пигментного эпителия на поверхность сетчатки и в стекловидное тело.

В целях профилактики геморрагических осложнений, возникающих при удалении осколка, по нашему мнению, также целесообразнее использовать ФДТ, учитывая, что после ее проведения происходит полная облитерация просветов хориоидальных сосудов с формированием аваскулярной зоны вокруг ВИТ. Что касается ЛКС, то она приводит лишь к запустеванию просвета мелких сосудов, но не вызывает полного разрушения стенки сосудов крупного и среднего диаметра.

В тех случаях, когда удаление ВИТ не планируется, с целью снижения риска развития металлоза вследствие длительного пребывания металлического инородного тела в оболочках глаза, возможно проведение ЛКС для формирования соединительнотканной капсулы, способной препятствовать проникновению продуктов окисления ВИТ в полость глаза.

Для профилактики отслойки сетчатки при планировании удаления ВИТ, по нашему мнению, также более предпочтительным методом является ФДТ, так как образующиеся в ходе воздействия плотные хориоретинальные сращения в зоне ВИТ существенно снизят риск ее развития в момент тракций при экстракции осколка. При этом вследствие локальности фотодинамического воздействия и отсутствия повреждения тканей за пределами зоны облучения ФДТ также предпочтительнее при ВИТ, вколоченных в центральную (макулярную и парамакулярную) зону сетчатки.

Таким образом, совокупность результатов экспериментальных исследований in vivo указывает на широкие возможности ФДТ с отечественным ФС хлоринового ряда «Фотодитазин» как альтернативного метода классической барьерной JIKC. Использование данного метода в клинической практике позволит, с нашей точки зрения, значительно снизить риск развития ПВРП при наличии ВИТ, вколоченных в оболочки заднего полюса глаза, а так же геморрагических осложнений и тракционной отслойки сетчатки в интра- и послеоперационном периодах хирургического лечения данного контингента больных и, тем самым, повысить качество их медицинской и социальной реабилитации.