Автореферат и диссертация по медицине (14.00.08) на тему:Закрытая витреоэктомия в лечении больных стравматическим гемофтальмом

по им

л .<■> г.»г. V *

На правах рукописи

Имшенецкая Татьяна Александровна

Закрытая витреоэктомия в лечении больных с травматическим гемофтальмом

14.00.08 - глазные болезни

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург 1996

Работа выполнена в Минском Государственном медицинском институте

Научный руководитель - Академик Международной Академии Информационных процессов и технологий доктор медицинских наук профессор

Бирич Т.А.

Научный консультант - Член-Корреспондент АН Беларуси доктор медицинских наук профессор

Улащик В. С.

Официальные оппоненты: Герой Социалистического Труда, Заслуженный деятель науки, Лауреат Государственной премии доктор медицинских наук профессор

Волков В.В.

доктор медицинских наук профессор

Трояновский Р.Л.

Ведущая организация - НИИ Глазных болезней Российской Академии медицинских наук п

. I—

Защита состоится "Н ее _ 1996 года в часов на заседании диссертационного совета Д 106.03.03 в Военно-медицинской академии (Санкт-Петербург, ул. Лебедева, д. 6).

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке Академии.

Автореферат разослан _ 1996 года

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук профессор

Киселёв Алексей Сергеевич

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ. К числу главных причин неблагоприятных исходов повреждений глаз относятся кровоизлияния в стекловидное тело [Б.Л.Поляк, 1957]. Так по данным А. Г. Кроля [1957], они наблюдаются в 13 % - 17 % случаев ранений склеры и корнеосклеральной области. Наличие внутриглазных кровоизлияний в 22 - 78 % случаев заставляет оценивать травму, как тяжелую, либо особо тяжелую [Г.А.Петропавловская, 1960; Г.Л.Старков, 1967; П.И.Лебехов, 1974; РАГундорова 1986; В.В.Волков 1990; F.Regnault, 1972]. Несмотря на огромный опыт, накопленный офтальмологами в терапии и хирургии травматического гемофтальма, процесс часто заканчивается стойким падением зрительных функций, соединительно-тканной организацией стекловидного тела, тракционными отслойками сетчатки, атрофией и гибелью глазного яблока [А.Ф.Белянин, 1982; РАГундорова и соавт., 1986; В.В.Волков, 1990; Н.М.Эфенди-ев, 1993; W. Е. Benson, 1971; W.LHutton et а!., 1984; R.Machemer, 1991; M. Bonnet, 1994].

Диагностика внутриглазных кровоизлияний стала более совершенной в связи с применением ультразвуковых методов исследований, рентгеновской компьютерной томографии, энтоптометрии, ЭФИ и др., что позволяет более оптимально планировать тактику консервативного и хирургического лечения травматического гемофтальма [Ф.Е. Фридман, 1973; Р. А. Гундорова и соавт., 1986; Т. Г. Багатурия и соавт. 1987; Н.С.Ходжаев, 1987; А.И.Ивашина и соавт., 1989; P.LMunk et al., 1991; J. S. Kwongetal., 1991]. .

С введением метода закрытой витреоэктомии, предложенного R. Machemer в 1971 году начинается новая эра витреальной хирургии. Техника операции закрытой витреоэктомии при гемофтальме подробно изложена зарубежными и отечественными авторами [С.Н.Федоров и соавт. 1974; В.В.Волков с соавт., 1975; Я.И.Глинчук, 1975, 1987; M. М. Краснов, 1979; В. П. Быков, 1980, 1989; САНесте-ров и соавт. 1982; ААКуглеев, 1983; Т.И.Ерошевский, 1984; А.И.Ковалев, 1987; М.Л.Краснов и соавт., 1988; А.В.Данилов, 1988; Р.Л.Трояновский, 1994; D. Kasner, 1968; R. Machemer, 1972, 1973, 1985, 1995; S. G. Khan et al., 1975; R. G. Michels, 1983; O. Vergara et al., 1989; V. Dobson et al., 1991; J.Juszko et al., 1991; A. D. Nicholson et al., 1992; G. C. Brown et al., 1992; P. Sima et al., 1994; Lindgren et al., 1995].

Однако по-прежнему остаются дискугабельными оптимальные сроки проведения операций на стекловидном теле. Вопрос о сроках вмешательства напрямую связан с классификацией травматического гемофтальма, детальнее всего изложенной в работах В. В. Волкова, Е. Г. Рапис и А. В. Данилова ( 1990). Ряд авторов считают целесообразным проведение витреоэктомии в ранних стадиях заболевания, что не только предотвращает развитие процессов организации кро-

воизлияний, но и позволяет избежать длительного токсического воздействия продуктов распада крови на ткани глаза [ А. А. Тихомирова, 1960; Н. М. Эфендиев, 1960, 1993; Я. И. Глинчук и соавт. 1977, 1987; Л. Ф. Лазаренко и соавт., 1982; R. Machemer, 1972, 1973, 1974, 1979, 1985, 1993, 1995; D. J. Coleman, 1982, 1983; S. J. Ryan, 1983; M. Doly et al., 1986 ]. Другие авторы считают, что двухмесячное консервативное лечение гемофтальма достаточно для получения положительных результатов, а неэффективность лечения должна служить основанием к удалению стекловидного тела хирургическим путем [ В. П. Быков , 1989; De. Juan Е. et al., 1984 ]. Приверженцы проведения отсроченной витреоэктоми объясняют это рядом причин: меньшим риском возникновения неконтролируемого кровотечения из сосудистого тракта, встречающегося при ранней витреоэктоми; отслойка заднего гиалоида, появляющаяся через 1 - 2 недели после травмы, облегчает проведение витреоэктоми; сложность и длительность оперативного вмешательства требуют соответствующего оборудования и инструментария и присутствия обученного медперсонала [Coleman D. G., 1983; Т. А. Rice et al., 1983; Ryan S. J.,1983; R. C. Ramsay et al., 1986].

Проблема хирургического лечения травматического гемофтальма не потеряла своей актуальности и в наше время, несмотря на то, что в апреле 1995 года исполнилось 25 лет со дня проведения первой закрытой витреоэктомии. Операции на стекловидном теле все еще не потеряли своей привлекательности для офтапьмохирургов из -за неординарности и непредсказуемости каждого случая течения закрытой витреоэктоми и, а также из-за блестящих исходов в случае удачи. Будущее, по мнению авторов, за усовершенствованием инструментария и хирургических технологий [ R. Machemer, 1995 ].

Кроме усовершенствования микроинструментария и хирургических технологий, позволяющих снизить вероятность интраопераци-онных и послеоперационных осложнений, существует еще один путь снижения риска операции закрытой витреоэктомии. Это совершенствование предоперационного обследования больных с травматическим гемофтальмом с целью получения максимально объективной информации о состоянии травмированного глаза, что позволяет выработать оптимальную тактику хирургического лечения больного в каждом конкретном случае.

Многообразие клинических проявлений травматического гемофтальма, наличие сопутствующей отслойки сетчатки с пролифера-тивной витреоретинопатией и их сочетания создают трудности в диагностике и тактике ведения больного, так как общепринятые методы обследования не всегда позволяют оценить злокачественность пролиферации при отслойке сетчатки и гемофтальме. Исходя из этого, представляется актуальным использование в диагностике дис-

танционной инфракрасной термографии [А. С. Буйко и соавт., 1978; А.Ф. Бровкина, 1985; М. М. Сергеенко и соавт., 1985; В. А. Пашков, 1988; В. Л. Скрипник, 1988; В. В. Лычев и соавт. 1989; А. И. Еременко, 1990; Н. КоЫтапп е1 а1., 1989 ]. Публикаций по использованию дистанционной инфракрасной термографии (ДИТГ) в диагностике травматического гемофтальма в доступной литературе нами не обнаружено. Вместе с тем можно предположить,что применение ДИТГ у больных с травматическим гемофтальмом, отслойкой сетчатки, осложненной пролиферативной витреоретинопатией окажется перспективным.

ЦЕЛЬ И ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ. Целью настоящей работы явилось усовершенствование методов диагностики и хирургического лечения пострадавших с травматическим гемофтальмом. Для ее достижения были поставлены следующие задачи:

1. Усовершенствовать предоперационное обследование больных с травматическим гемофтальмом путем комплексного использования рентгеновской компьютерной томографии, дистанционной инфракрасной термографии и В - сканирования.

2. Использовать акустические и термографические (тепловые) признаки при оценке стадий травматического гемофтальма с целью дополнения существующей классификации.

3.Определить оптимальные сроки проведения закрытой витреоэк-томии у больных с травматическим гемофтальмом в зависимости от отягощающих факторов (дислокация хрусталика, отслойка сетчатки, внутриглазные инородные тела, сквозные ранения).

4. Разработать практические рекомендации по проведению закрытой витреоэктомии при травматическом гемофтапьме, сочетающемся с дислокациями хрусталика и отслойкой сетчатки, в зависимости от акустических и тепловых признаков.

5. Экспериментально обосновать возможность проведения электрофореза, фонофореза, электрофонофореза дицинона.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА. Уточнена практическая ценность комплексного предоперационного обследования больных с травматическим гемофтальмом с использованием рентгеновской компьютерной томографии, В - сканирования, дистанционной инфракрасной термографии для определения оптимальных сроков проведения закрытой витреоэктомии при травматическом гемофтальме. Акустические и тепловые признаки травматического гемофтальма введены в качестве дополнения в общепринятую классификацию с целью наиболее полной информации о состоянии глаза с травматическим гемофтальмом. Обоснована возможность и целесообразность применения дицинона в сочетании с физическими факторами ( ультразвук, постоянный электрический ток) в комплексной терапии травматического гемофтальма. Определены оптимальные сроки проведения за-

крытой витреоэкгомии при травматическом гемофтальме в зависимости от отягощающих факторов (дислокация хрусталика, отслойка сетчатки, внутриглазные инородные тела, сквозные ранения).

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЦЕННОСТЬ РЕЗУЛЬТАТОВ РАБОТЫ И ИХ РЕАЛИЗАЦИЯ. Предложена схема комплексного предоперационного обследования больных с травматическим гемофтапьмом с применением рентгеновской компьютерной томографии, дистанционной инфракрасной термографии и а - сканирования, уточнены диагностические критерии ДИТГ. Определены оптимальные сроки и особенности техники проведения закрытой витреоэкгомии при травматическом гемофтальме в зависимости от отягощающих факторов (дислокация хрусталика, внутриглазные инородные тела, отслойка сетчатки). Разработаны методики применения препарата дицинон в сочетании с физическими факторами, доказана устойчивость данного препарата к действию постоянного электрического тока и ультразвука.

Разработанные на основании данного исследования рекомендации по диагностике и хирургическому лечению травматического ге-мофтальма используются в клинике глазных болезней Минского государственного медицинского института, в Республиканском Центре реконструктивной микрохирургии глаза ( г. Минск), в глазных отделениях 10-й городской клинической больницы, в Главном военном клиническом госпитале Министерства Обороны Республики Беларусь.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ ДИССЕРТАЦИИ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. Комплексное обследование больных с травматическим гемо-фтальмом (КГ, дистанционная инфракрасная термография, УЗИ - исследования) позволяет определить оптимальные сроки проведения закрытой витреоэктомии, уточнить объем хирургического вмешательства, добиться снижения уровня осложнений.

2. Введение акустических и термографических признаков травматического гемофтальма в общепринятую классификацию позволяет не только планировать объем предстоящего оперативного вмешательства, но и прогнозировать течение послеоперационного периода и оказывать влияние на его течение, исходя из выраженности проли-феративной витреоретинопатии.

3. Исход хирургического лечения травматического гемофтальма существенно зависит от сопутствующей отягощающей его течение патологии (дислокация хрусталика, отслойка сетчатки, внутриглазные инородные тела).

4. Ангиопротектор дицинон устойчив к воздействию постоянного

электрического тока; ультразвука и может быть применен в виде электрофореза, фонофореза и электрофонофореза у больных с травматическим гемофтальмом.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ. Основные положения исследования апробированы на заседаниях научного Республиканского общества офтальмологов (1988, 1989, 1994, 1995 г. г.), на конференции офтальмологов Брестской области (1989 г.), на научно - практической конференции офтальмологов Могилевской области (1990 г.), на конференции - семинаре " Научно - практические аспекты реабилитации инвалидов" (Минск, 23 - 24 апреля 1991 г.), на конференции с участием иностранных специалистов " Офтальмотравматология катастроф" (Дагомыс, 20 - 21 мая 1991 года), на 8 - й международной конференции офтальмологов Одесса - Генуя(Одесса, 1993 г.), на научной конференции, посвященной 175 - летию первой в России и второй в мире кафедры офтальмологии, " Боевые повреждения органа зрения" (Санкт - Петербург, 1993 г.), на 6 - м съезде офтальмологов России (Москва, 1994 г.), на научно - практической конференции " Повреждения глаз при экстремальных ситуациях" (Москва, 1995 г.).

ПУБЛИКАЦИИ. По теме диссертации опубликовано 13 печатных работ, внесено 2 рационализаторских предложения.

СТРУКТУРА И ОБЪЕМ ДИССЕРТАЦИИ. Диссертация состоит из 6 глав, введения, заключения и выводов, изложена на 255 страницах машинописного текста, содержит 37 фотографий, 8 таблиц и 2 графика. В списке литературы - 441 источник, из них отечественных -207 и зарубежных - 234.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

В основу работы положен анализ результатов 10 - летнего- хирургического лечения 180 больных с внутриглазными кровоизлияниями: у 171 больного были кровоизлияния в стекловидное тело травматической этиологии, у 9 - послеоперационный гемофтальм. Структура распределения больных в зависимости от вида травматического гемофтальма представлена в табл.1. В 35,6% случаев причиной гемофтальма были контузии глазного яблока, в 64,4% причиной гемофтальма явились проникающие ранения глазного яблока.

ТАБЛИЦА 1 Распределение больных в зависимости от вида травматического гемофтальма

№ п/п Вид травматического гемофтальма Количество больных Количество глаз

1 Гемофтапьм после контузий глазного яблока 23 23

2 Гемофтальм после контузии глазного яблока, осложнённый дислокацией хрусталика 34 34

3 Гемофтальм после проникающих ранений глазного яблока (без внедрения внутрь глаза инородных тел) 43 43

4 Гемофтальм после проникающих ранений глазного яблока (с внедрением внутрь глаза инородных тел) 20 20

5 Гемофтальм после диасклерального удаления инородных тел 40 40

6 Гемофтальм после сквозных ранений глазного яблока 11 11

7 Гемофтапьм после внутриглазных операций 9 9

итого: 180 180

По срокам проведения закрытой витреоэктомии больные распределялись следующим образом: 1 - 3 сутки после травмы - 6 больных, до 3 недель - 12 больных, 1 - 2 месяца - 118 больных, 3-6 месяцев - 30 больных, свыше 6 месяцев - 5 больных. По стадиям развития заболевания больные с травматическим гемофтальмом в нашем исследовании распределялись следующим образом: 1 стадия - 5 больных, 2-3 стадия - 3 больных, 4 стадия - 128 больных, 5 стадия -35 больных.

В нашем исследовании, основанном на наблюдениях над 180 больными (180 глаз), наряду с общепринятыми офтальмологическими методиками обследования больных (острота зрения, офтальмоскопия - прямая, обратная, бинокулярная, биомикроскопия, тонометрия, электрофизиологические методы исследования, проверка эн-топтических феноменов) было отдано предпочтение сочетанному использованию рентгеновской компьютерной томографии, В - сканирования и дистанционной инфракрасной термографии. В работе соблюдался принцип личного присутствия и непосредственного уча-

стия офтальмохирурга при проведении рентгенологического, ультразвукового и термографического исследования с целью создания охранительного режима для травмированного глаза, так как витреоре-тинальный хирург должен быть уверен в правильности и бережности проводимых исследований.

Для В - сканирования использовался ультразвуковой сканер фирмы "Aloka" модель SSD - 630 при частоте колебаний при линейном сечении 2, 5 - 7, 5 мГц, широте сканирования 12, 5 см, глубина показа - 22 см; при механическом секторальном сечении частота колебаний 2 - 7, 5 мГц, глубина показа 4, 6, 9, 12, 15, 18, 21 и 24 см, восемь ступеней отбора, угол сканирования - 80'; выпуклое секторальное сечение - частота колебаний 3, 5 -7, 5 мГц, угол сканирования - 90". Аппарат имеет датчик с размерами рабочей поверхности 96 мм. Так же для В - сканирования использовался сканер фирмы Humphrey (А / В Scan System 835), частота колебания 10 мГц -12,5 мГц, угол сканирования 40(или 60(. Ультразвуковыми В - сканерами обследовано 180 больных с кровоизлияниями в стекловидное тело перед проведением закрытой витреоэкгомии и в послеоперационном периоде.

При В - сканировании ставили следующие вопросы: есть ли отслойка сетчатки; есть ли отслойка сосудистой оболочки; есть ли задняя отслойка стекловидного тела; количество участков патологической фиксации; вид и протяженность эхопозитивных включений, конгломератов в стекловидной камере; есть ли смещение хрусталика; есть ли отслойка переднего гиалоида; какова вероятная локализация инородного тела. Учитывая разночтение в терминологии и оценке УЗИ травматического гемофтальма, нами предпринята попытка систематизации акустических признаков травматического гемофтальма, отслойки сетчатки. Для В - сканирования характерно наличие стабильных (статических) эхоскопических признаков, характерных для каждой стадии ТГ, что позволяет ввести их как дополнительные в общепринятую классификацию [ 36 ].

1 стадия - эхопозитивные включения различных размеров и формы: единичные или множественные, очаговые и диффузные, подвижные, различной яркости;

2 стадия - появление подвижных конгломератов на фоне эхопозитивных включений различной формы и величины, часть включений оседает в нижних отделах глаза, возможно наличие отслойки передней и задней гиалоидной мембраны;

3 стадия - нарастание диффузности эхопозитивных включений, как признака пролиферации, крупные включения уплотняются, часть из них начинает терять подвижность, усиливается их яркость. Мембраны становятся более плотными, ретровитреальное пространство очищается от патологических эхопозитивных включений.

4 стадия - преобладание фиксированных включений, витреапьные полосы могут быть фиксированы к стенке глазного яблока, формируя тракции, отслоенные гиалоидные мембраны могут прерываться, продолжаясь в виде тракционной витреапьной полосы к стенке глазного яблока.

5 стадия - преобладают плотные конгломераты, свободно плавающие в стекловидном теле или фиксированные, в том числе и к стенке глазного яблока.

Термографические исследования проводились с помощью компьютерного термографа "СИТ - ИНФРА". Перед термографической съемкой пациенты адаптировались к условиям помещения при температуре 23 - 25 °С в течение 15-20 мин. Съемку проводили в положении больного "сидя" в проекции "фас", а при необходимости и в дополнительных проекциях: левый и правый полупрофиль. Термоинформация регистрировалась на пленку типа "Кодак", цветную обратимую 36 мм фотопленку. На величину температуры в заданном участке влияет множество факторов, которые сложно учесть в реальных условиях. Поэтому для оценки результатов исследования используется величина термоасимметрии (ТА) в сравнении со здоровым глазом (до 0, 5 - 0, 6 °С - слабая степень; 0, 7 - 1, 0 °С - средняя степень, более 2°С - выраженная).

Термографическое исследование было проведено 171 больному. В пораженном глазу было выявлено наличие гипертермии в 1, 2, 3 и 4 стадиях травматического гемофтальма, причем слабая степень ТА имела место у 63 больных (17 - ТГ после контузий глазного яблока, 34 - ТГ после проникающих ранений глазного яблока, 12 - ТГ после диасклерального удаления инородных тел). У 94 больных отмечалась ТА средней степени (6 - контузионный гемофтальм, 11 -сквозные ранения, 20 - травматический гемофтальм с наличием ВИТ, у 9 - ТГ после проникающих ранений, у 20 - ТГ после диасклерального удаления ВИТ, 28 больных с ТГ в сочетании с ДХ). Высокая степень ТА имела место у 6 больных с массивным разрушением хрусталика в сочетании с травматическим гемофтальмом. У 8 больных с травматическим гемофтальмом в стадии фиброзных изменений стекловидного тела ТА отсутствовала, вернее имела место гипотермия. Величина термоасимметрии в пораженном глазу уменьшалась к 2-3 месяцу после травмы, превращаясь в " холодную" зону в 5 стадии гемофтальма и при отслойке сетчатки с пролиферативной вит-реоретинопатией в степени С (А), (фактически это была - " закрытая воронка").

Учитывая данные дистанционной инфракрасной термографии, а именно - уменьшение величины ТА в пораженном глазу к 2 - 3 месяцам после травмы возникает необходимость подразделения 4-ой стадии травматического гемофтальма на пролиферативно - дисгро-

фическую (2-3 месяца после травмы) и префиброзную (3-6 месяцев после травмы). По существующей классификации пролифера-тивно-дистрофическая стадия занимает очень длительный период времени - от 10 суток до 6 месяцев, а данные ДИТГ свидетельствуют об уменьшении величины ТА к 2 - 3-му месяцу после травмы, поэтому становится очевидным необходимость уточнения протяженности пролиферативно-дистрофической стадии травматического гемо-фтальма.

Рентгеновская компьютерная томография применялась нами в основном для уточнения локализации внутриглазных и внутриорби-тальных инородных тел. Использовали компьютерный томограф "Зота1от - ОЯ - Н" фирмы '^¡тепэ." Основные технические характеристики: матрица 512, толщина среза 2-4 мм, время сканирования - 7 е., колическтво срезов 10-15. На основании изучения серийных компьютерных томограмм определяли размеры, форму, характер инородного тела, его взаимоотношение с оболочками глазного яблока и орбитой. В каждом конкретном случае, на основании данных КТ, оцененных в совокупности с данными В - сканирования, электрофизиологическими исследованиями, данными, полученными при исследовании энтоптических феноменов и классического рентгенологического обследования решался вопрос о возможности и целесообразности удаления инородного тела. Локализация инородных тел, по данным КТ была следующей: в оболочках заднего полюса -15, за пределами глазного яблока - 10, в стекловидном теле у заднего полюса - 2, предоболочечно - 3. У подавляющего большинства больных (28) преломляющие среды глаза были непрозрачные, что объяснялось не только тяжестью травмы, но и предпринимавшимися не всегда обоснованными, безуспешными попытками удаления инородных тел (в 8 случаях - по 1 попытке, в 6 случаях - по 2 попытки). У этих же больных рентгеновская КТ использовалась и для диагностики внутриглазного кровоизлияния; особенно эфективно было проведение КТ для определения объема, плотности и локализации кровоизлияния в 1 - 3 стадии травматического гемофтальма, при этомКТ -картина гемофтальма характеризовалась наличием зон рентгенологической плотности до 60 ЕД. При оценке гемофтальма использовали исследования в аксиальной проекции, производили 15 - 20 томографических срезов. Несмотря на незначительную лучевую нагрузку, получаемую пациентом за одно исследование, применение данной методики при обследовании больных, проживающих в неблагополучных по радиоактивному загрязнению местностях (Могилевская, Гомельская) не является жизненно необходимой для исследования травмированного глаза. Поэтому нами данная методика использовалась для определения точной локализации инородного тела при сквозных ранениях глазного яблока (11 больных), при определении

инородных тел, вколоченных в оболочки заднего полюса глазного яблока (15 больных), при обнаружении рентгенонеконтрастных инородных тел (2 больных). Параллельно с уточнением локализации инородных тел, у больных с наличием сопутствующего травматического гемофтальма в 1 - 3 стадиях (18 больных) определялась рентгенологическая плотность стекловидного тела в зоне нахождения гемофтальма (от 40 до 60 ЕД). При переходе травматического гемофтальма в стадию фиброза степень выявляемое™ травматического гемофтальма у больных с помощью рентгеновской КГ повышалась. Однако целесообразность и эффективность В - сканирования для диагностики ТГ (особенно для определения каждой конкретной стадии) не вызывает сомнения.

Всего нами проведена 191 операция у 180 больных. Основными-показаниями к проведению закрытой витреоэкгомии были следующие:

1. Витреальные кровоизлияния в пролиферативно-дистрофиче-ской стадии, вслествие контузий и проникающих ранений глазного яблока, не поддавшиеся консервативному медикаментозному лечению в течение 1 - 2 месяцев.

2. Сочетание постконтузионного гемофтальма и дислокаций хрусталика.

3. Травматический гемофтальм после сквозных ранений глазного яблока.

4. Сочетание травматического гемофтальма и ВИТ.

5. Сочетание ТГ с отслойкой сетчатки (при различных степенях пролиферативной витреоретинопатии).

Для закрытой витреоэктомии использовали витреотом фирмы Клоти (Швейцария) старого и нового образца (120 операций из 191), систему для витреоретинапьной хирургии Эрбо - Комби (Германия); при сочетании травматического гемофтальма с дислокацией хрусталика так же использовали отечественный аппарат для ультразвуковой факофрагментации УЗХ - Ф - 05 и факоэмульсификатор фирмы Эрбо - Комби.

Особенности системы для витреоретинальной хирургии Эрбо -Комби (Германия) следующие: данный прибор состоит из 3 блоков: блок для витреального наконечника, регулирующий скорость резания (до 600 циклов в секунду), блок Эрбо - Аспимат, регулирующий аспирацию - нами использовался отсос от 150 до 250 мм рт. ст., блок для проведения эндодиатермии; прибор так же снабжен световодом для эндовитреального освещения. Положительными качествами Эрбо - Комби являются его многофункциональность, миниатюрность наконечника, высокая скорость резания (нами в среднем использовалась скорость резания 250 - 300 циклов в секунду). Самым существенным недостатком данного прибора является то, что он не

пригоден для удаления плотных шварт, тяжей, что присутствует в 4-й и особенно в 5-й стадии травматического гемофтапьма. Удаление фиброзно-измененного витреума с помощью витреотома Эрбо -Комби требовало более длительного промежутка времени и при иссечении особо плотных участков иногда происходила закупорка внутреннего просвета витреального ножа, что требовало восстановления его проходимости непосредственно в ходе проведения закрытой витреоэктомии. -

На протяжении первых 6 лет работы нами для проведения закрытой витреоэктомии использовался витреотом фирмы Клоти, преимуществом данного прибора является совмещение систем инфузии и аспирации, что уменьшало количество осложнений "входа," так как риск возникновения кровотечения из сосудов цилиарного тела при произведении 3-х разрезов в проекции плоской части цилиарного тела увеличивается в 3 раза. Конструкция прибора позволяла при необходимости (трансвитреальное удаление ВИТ) разобщить систему аспирации и ирригации, что высвобождало нам возможность введения внутрь глазного яблока пинцета либо магнита. Преимуществами конструкции витреотома Клоти нового образца является усовершенствование его ножным переключателем частоты резания, что позволяет хирургу изменять ее в ходе проведения витреоэктомии. Портативность и возможность предварительной зарядки от сети делает данный прибор особенно полезным в экстремальных ситуациях. Самым значимым преимуществом витреотома Клоти оказалось то, что он является электромагнитным, механическим прибором, при работе с которым не возникает затруднений при удалении плотных структур стекловидного тела, имеющихся при ТГ в 4 и 5 стадиях. Исходя из этого, представляется целесообразным использовать пневматические витреотомы при неосложненных травматических гемофтальмах, таких, как ТГ вследствие контузий глазного яблока, после проникающих ранений глазного яблока без внедрения ВИТ, при гемофтальме после внутриглазных операций. При осложненном же травматическом гемофтальме, встречающемся после контузий глазного яблока с дислокацией хрусталика, после сквозных ранений глазного яблока, после проникающих ранений глазного яблока с внедрением внутрь глаза инородных тел, после диасклерального удаления инородных тел предпочтительнее использовать механические витреотомы.

На остальных особенностях проведения закрытой витреоэктомии остановимся при описании результатов хирургического лечения больных с ТГ в зависимости от его причины (табл. 1).

Для контузионного гемофтапьма. осложненного дислокацией хрусталика в стекловидное тело (34 больных), характерны все вышеописанные акустические признаки, выявляемые на каждой стадии травматического гемофтапьма. В данной группе пациентов эхо-

скопические изменения подтвердили взаимное отягощение травматического гемофтальма и дислокации хрусталика. У 6 больных, кроме изменения положения хрусталика, имела место отслойка передней гиалоидной мембраны, у 13 - была обнаружена отслойка задней гиалоидной мембраны. У 17 больных, наряду со смещением хрусталика, отмечалось нарастание диффузности эхопозитивных включений, что являлось свидетельством прогрессирования пролифератив-ного процесса и делало необходимым проведение витреоэктомии с удалением дислоцированного хрусталика в сроки от 14 до 21 дня-Отсрочка хирургического вмешательства могла привести к фиксации дислоцированного хрусталика к внутренним оболочкам глазного яблока.

Однако судить о прогрессировании пролиферативного процесса только по данным В - сканирования невозможно, поэтому, у данной группы больных особую ценность представляла дистанционная; инфракрасная термография, которая у 29 больных (из 34 выданной . группе) позволила выявить выраженную термоасимметрию на пора-: • женном глазу - средней степени (от 0,7°С до 1,0°С) - у 23 больных и высокой степени - (более 2, О °С) - у 6 больных. Данные, полу- , ченные при проведении ДИТГ свидетельствовали о наличии выра- , « женного пролиферативного процесса, обусловленного, с одной, стороны, факогенным увеитом, с другой стороны, -.травматическим ге- . мофтальмом. Причем у 14 больных этой группы не было выявлено клинических признаков факогенного увеита при обследовании обычными методами.

Применение комплексного обследования больных с йспользова- ' нием В - сканирования и дистанционной инфракрасной термографии позволило выработать рациональную тактику хирургического лечения, отдав предпочтение раннему удалению смещенных в стекловид-. ное тело хрусталиков. У 6 больных оперативное вмешательство предпринято в сроки от 3 до 7 дней после травмы, у 17 - от 14 до 21 дня, у 6 больных - от 1 до 2 месяцев после травмы, у 5 - спустя 6 ме- . сяцев с момента получения травмы.

Учитывая синдром "взаимного отягощения" эта группа больных требовала к себе взвешенного хирургического подхода, основанного на тщательном предоперационном обследовании с обязательным привлечением наряду с общепринятыми офтальмологическими методиками В - сканирования и ДИТГ. Объем оперативного вмешательства и выбор метода зависели от наличия сопутствующей патологии (отслойка сетчатки - 6 больных, вторичная глаукома - 15 больных, повреждение радужки - 13 больных). В каждом случае индивидуальную хирургическую тактику планировали с избранием необходимого прибора (механический витреотом, ультразвуковой факофрагмента-тор, пневматический витреотом). Обязательным являлся офтальмо-

скопический контроль локализации дислоцированного хрусталика, который проводили непосредственно в ходе его удаления с помощью фундус линзы, в том числе и путем смещения ее книзу при открывании роговицы. Большое внимание уделяли проведению рациональной противовоспалительной терапии (с учетом данных термографического исследования): всем 29 больным, у которых была выявлена термоасимметрия в травмированном глазу средней и высокой степени назначалась антибиотикотерапия на дооперационном этапе.

Для травматического гемофтальма после контузии глазного яблока (23 больных) было характерно то, что все больные поступали к нам в 4 стадии ТГ (спустя 1-2 месяца после травмы, получив предварительно 1 - 2 курса рассасывающей ферментной терапии).

При В - сканировании у больных данной группы были обнаружены акустические признаки, характерные для ТГ 4 стадии, у 17 больных выявлена отслойка задней гиалоидной мембраны. Акустические признаки ТГ после контузий глазного яблока отличались от таковых при других разновидностях травматического гемофтальма отсутствием участков патологической фиксации, которые имели место при гемо-фтальме после проникающих ранений глазного яблока, после сквозных ранений глазного яблока, после диасклерального удаления инородных тел. Участки патологической фиксации у стенки глазного яблока определялись лишь у больных с контузионным гемофтальмом, в стадии, близкой к фиброзу, при отсутствии отслойки заднего гиа-лоида (6 больных).

Данный вид травматического гемофтальма является самым благоприятным для хирургического лечения в плане повышения зрительных функций, учитывая отсутствие взаимоотягощающих факторов, таких как дислокация хрусталика, отслойка сетчатки, внутриглазные инородные тела. Зрительные функции удалось повысить в 91% случаев после проведения закрытой витреоэктомии. Проведение ДИТГ у данной группы больных на дооперационном этапе позволило выявить наличие у 17 больных термоасимметрии слабой степени в травмированном глазу (0, 5 - 0, 6 °С), у 3 была выявлена ТА средней степени.

Таким образом, анализируя результаты хирургического лечения травматического гемофтальма вследствие контузий глазного яблока, можно отнести последний к неосложненным [ 21, 22 ], так как отсутствует взаимное отягощение, как - то: отслойка сетчатки, дислокация хрусталика, ВИТ. В - сканирование в сочетании с ДИТГ, проведенное на дооперационном этапе, позволяет определить анатомотопогра-фический характер изменений внутренних структур глазного яблока и оценить характер и выраженность пролиферативных изменений. Наличие отслойки задней гиалоидной мембраны в 73, 9 % случаев

значительно облегчало проведение закрытой витреоэктомии, поскольку уменьшало риск возможного повреждения сетчатки. Для проведения закрытой витреоэктомии при контузионном гемофталь-ме с успехом применялись как механические, так и пневматические витреотомы.

По результатам дистанционной инфракрасной термографии (слабая степень ТА) не было необходимости в назначении интенсивной противовоспалительной терапии как на дооперационном этапе, так и в послеоперационном периоде. Достаточно было инстилляционного и субконъюнктивального назначения антибиотиков и кортикостерои-дов.

При травматическом гемофтальме после сквозных ранений глазного яблока (11 больных) на дооперационном этапе применяли кроме общепринятых офтальмологических исследований рентгеновскую КТ, В - сканирование и ДИТГ. Рентгеновская КТ проводилась всем больным данной группы. Инородные тела локализовались за глазным яблоком. Во всех случаях имел место травматический гемо-фтапьм, причем его интенсивность объяснялась не только тяжестью ранения, но и недостатками диагностики, в том числе, рентгенологической перед первичной хирургической обработкой, проводившейся в районных и областных офтальмологических отделениях. Так как необоснованно принималось решение о диасклеральном удалении ВИТ, которое в действительности находилось в орбите, этим наносилась глазу дополнительная травма. У 9 больных травматический ге-мофтальм был 4 стадии, у 2 больных - 3 стадии. При В - сканировании между входным и выходным отверстием определялась не просто концентрация эхопозитивных включений, а шло формирование интенсивных витреальных полос, что указывало на выраженное швар-тообразование между входным и выходным отверстием. Знание топографии раневого канала позволяло во время проведения закрытой витреоэктомии уделять повышенное внимание этой области; мы не стремились к тщательному очищению этой зоны витреума из-за опасности возникновения тракционной отслойки сетчатки при удалении более плотных слоев витреума, отдавая предпочтение проведению закрытой витреоэктомии в два этапа (11 больных). После проведения частичной закрытой витреоэктомии через 1-2 месяца было возможным осуществление барьерной лазеркоагуляции сетчатки по границе патологического очага в области bl "¡одного отверстия на лазерном офтальмокоагуляторе фирмы "Zeiss " модель "Visulas -Argon," после чего можно было с большей долей безопасности проводить повторную закрытую витреоэктомию, швартэктомию (6 больных). Наблюдения за больными после закрытой витреоэктомии, проведенной по поводу ТГ вследствие сквозных ранений, свидетельствуют о положительной роли оставшейся фиброзной ткани в области

локализации выходного отверстия, которая является своеобразной внутренней биологической пломбой. Для закрытой витреоэктомии предпочтителен электромагнитный механический витреотом Клоти, позволяющий более качественно иссекать патологически измененное стекловидное тело в проекции раневого канала.

Наблюдения за данной группой больных свидетельствуют об отсутствии необходимости поиска и обработки выходного отверстия, так как у всех наших пациентов выходное отверстие не обрабатывалось.

Дистанционная инфракрасная термография у больных с травматическим гемофтапьмом после сквозных ранений глазного яблока позволила выявить термоасимметрию слабой степени (6 больных) и средней степени (5 больных) в травмированном глазу по сравнению со здоровым глазом, что способствовало назначению рациональной противовоспалительной терапии в послеоперационном периоде.

Гемофтальм после проникающих ранений глазного яблока с внедрением ВИТ (20 больных) также имеет свои характерные особенности. Акустической активностью обладали, как инородное тело, так и внутриглазное кровоизлияние, что приводило к слиянию эхопо-зитивных элементов. После обнаружения подозрительных эхосигна-лов использовали квантитативную эхоскопию; слабые эхопозитивные включения гасились - ВИТ становились более рельефными.

Особенно тщательно обследовались больные в тех случаях, когда ВИТ не было ранее извлечено (10 больных), так как из - за акустической неоднородности стекловидного тела, обусловленного травматическим гемофтальмом, можно было пропустить начало воспалительного процесса, поэтому в таких случаях требовалось проведение В -сканирования в динамике.

ДИТГ выявила наличие ТА слабой степени у 4 больных, ТА средней степени - у 15 больных, ТА высокой степени - у 1 больного.

Заднее расположение ВИТ (10 пациентов) вызывало ограниченное утолщение стенки глазного яблока в пораженной области. При эндофтальмите (1 больной) обнаруживалось утолщение глазных оболочек во всех отделах, что свидетельствовало об усилении активности воспалительного процесса и позволяло своевременно внести коррективы в противовоспалительную терапию.

При проведении УЗИ больным с наличием ВИТ, вколоченных в оболочки заднего полюса обнаружен интересный феномен постепенного "рождения " ВИТ в стекловидную камеру после неоднократно проведенных барьерных лазеркоагуляций, как подготовительного этапа перед удалением осколка (4 больных). При офтальмоскопии отмечалось уплощение отслойки сетчатки в непосредственной близости от инородного тела после проведения 3-4 сеансов барьерной лазерной коагуляции и наблюдалось постепенное "рождение" ино-

родного тела в стекловидную камеру. Фиксация сетчатки, достигнутая благодаря нескольким сеансам барьерной лазерной коагуляции, позволяла трансвитреально удалить внутриглазное инородное тело без предварительного рассечения капсулы, над инородным телом. Феномен "рождения" ВИТ подтверждает мнение авторов о целесообразности поэтапного лечения больных с вколоченными ВИТ в оболочки заднего полюса при отсутствии признаков металлоза. При обнаружении признаков "рождения " ВИТ в сторону стекловидной камеры принимали решение об его удалении, причем предварительно проведенная барьерная лазеркоагуляция делала удаление инородного тела более безопасным, так как оно уже было "самопроизвольно раздето,"чем исключалась необходимость длительного манипулирования инструментами вблизи сетчатки и уменьшался/риск ее повреждения. :

Картина В - сканирования при наличии ВИТ в оболочках заднего полюса глазного яблока подобна результатам .УЗИ при сквозных ранениях. Основным признаком УЗИ при данной, локализации инородных тел было скопление эхопозитивных элементов по ходу раневого канала, проявляющееся в виде витреальной полосы, расположенной между входным отверстием и местом локализации ВИТ. Следуя данным В - сканирования, при проведении закрытой витреоэктомии особая осторожность должна быть проявлена при работе витреаль-ным ножом в проекции раневого канала для предотвращения трак-ционного воздействия на сетчатку. При затруднениях, возникающих при удалении патологически измененного стекловидного тела по ходу раневого канала, закрытая витреоэктомия проводилась в два этапа (4 больных); на первом этапе делалась частичная витреоэктомия без форсированного удаления уплотнений стекловидного тела по ходу раневого канала. Второй этап закрытой витреоэктомии проводился через 1 - 2 месяца, когда на фоне просветвления стекловидного тела хорошо виден тяж по ходу раневого канала, что позволяло провести более осторожное его иссечение, используя не только витре-альный нож, но и интраокулярные ножницы, а это уменьшало натяжение шварты относительно сетчатки.

Особенностью травматического гемофтальма после проникающих ранений глазного яблока без внедрения внутрь глаза инородных тел (43 больных) является более благоприятное его течение, что проявляется не только повышением зрительных функций после проведения закрытой витреоэктомии, но и малым коли- . чеством интраоперационных и послеоперационных осложнений. При В - сканировании в стекловидной камере были обнаружены диффузные эхопозитивные включения в виде малоподвижных конгломератов, характерные для травматического гемофтальма в 4 стадии (пролиферативно - дистрофической), у 6 больных имела место

отслойка задней гиалоидной мембраны, у 7 была обнаружена отслойка сетчатки с пролиферативной витреоретинопатией степени С (Р), тип 1, 2, 3. Дистанционная инфракрасная термография по. зволила выявить наличие термоасимметрии между травмированным и здоровым глазом у 34 больных слабой степени, у 9 была выявлена ТА средней степени, причем в эту группу вошли больные с одномоментным повреждением хрусталика. Наличие ТА слабой степени.-в этой группе больных свидетельствовало о более низком уровне пролиферации при данном виде травматического гемо-фтальма, что подтверждается лучшими функциональными результатами после проведения закрытой витреоэктомии. При УЗИ исследовании практически отсутствовала патологическая фиксация между стекловидным телом и внутренними оболочками глазного яблока, не были обнаружены витреальные полосы, свидетельствующие о выраженном пролиферативном процессе.

Для хирургического лечения больных данной группы использовался, как механический витреотом Клоти, так и пневматический вит-реотом Эрбо - Комби. В послеоперационном периоде после проведения закрытой витреоэктомии были выявлены посттравматические рубцовые изменения сетчатки. С целью профилактики отслойки сетчатки больным проводилась барьерная лазеркоагуляция вокруг руб-цово измененной сетчатки. При наличии субретинальных гематом в пролиферативно - дистрофической стадии отграничивающая лазер-коагуляция делалась с интервалом в 1 месяц. При диспансерном наблюдении за больными контрольные осмотры обязательно осуществлялись так же и врачом лазерного центра. Постоянный диспансерный контроль оперирующего хирурга и врача лазерного центра делал возможным проведение дополнительной барьерной лазеркоа-гуляции вокруг ранее не видимых (из - за остаточных помутнений в стекловидном теле), посттравматических рубцов сетчатки, а это привело к тому, что только у 2 больных данной группы (5 стадия травматического гемофтальма) развилась отслойка сетчатки с выраженной пролиферативной витреоретинопатией степени С (Р), тип 1, 2, 3.

В данной группе больных не было необходимости в проведении тотальной витреоэктомии. Длительное наблюдение за этими больными (10 лет) обнаружило постепенное рассасывание оставшихся помутнений стекловидного тела. Поэтому тщательное очищение основания стекловидного тела проводилось нами лишь при ТГ, осложненном отслойкой сетчатки. По исходам хирургического лечения (закрытой витреоэктомии) данный вид травматического гемофтальма стоит на втором месте после чисто контузионного гемофтальма.

Травматический гемофтальм после диасклерального удаления инородных тел (40 больных), по нашему мнению, является

одним из наиболее тяжелых по течению. Тяжесть данного вида травматического гемофтальма объясняется, во - первых, самой травмой, а во - вторых, тем, что диасклеральное удаление внутриглазного инородного тела является для глаза дополнительной (операционной) травмой. Последняя становится еще более разрушительной для глазного яблока при погрешностях диагностики ВИТ на доопераци-онном этапе, когда предпринимаются попытки диасклерального удаления вколоченных в оболочки заднего полюса ВИТ (в 8 случаях предпринималось по одной попытке, в 6 случаях - по 2 попытки).

Особенностью В - сканирования в этой группе являлось, наряду с нарушением акустической гомогенности стекловидного тела, свойственных ТГ 4 стадии, наличие большого количества фиксированных эхопозитивных включений. Участки патологической фиксации встречались значительно чаще в глазах, где ранее предпринималось несколько попыток диасклерального удаления ВИТ. Наряду с отслойкой задней гиалоидной мембраны (13 больных), встречалась отслойка передней гиалоидной мембраны (7 больных), отслойка сетчатки с пролиферативной витреоретинопатией степени С (14 больных); в стекловидной камере определялись эхопозитивные конгломераты, носящие ячеистый характер. Так как у 14 больных (из 40) определялся гемофтальм 5 стадии (фиброз), в стекловидной камере определялись не просто плотные эхопозитивные конгломераты, фиксированные к стенке глазного яблока, но отмечалось увеличение количества участков патологической фиксации.

Дистанционная инфракрасная термография, проведенная больным этой группы, выявила следующие изменения: у 20 больных с ТГ 4 стадии была выявлена ТА средней степени, у 6 больных с ТГ 4 стадии - ТА слабой степени. У 8 больных с ТГ в 5 стадии термоасимметрия полностью отсутствовала, у 6 отмечена ТА слабой степени. У 5 больных с ТГ, сочетающемся с наличием воронкообразной отслойки сетчатки (степени С, тип А) термоасимметрия отсутствовала в связи с наличием в полости глаза грубой фиброзной ткани.

Для закрытой витреоэктомии в данной группе нами использовался, как витреотом Клоти, так и витреотом Эрбо - Комби, причем более импонировал витреотом Клоти по двум причинам: во - первых, из-за возможности работы внутри глазного яблока, используя только один разрез в проекции плоской части цилиарного тела; во - вторых, из -за наличия плотных шварт в стекловидной камере в месте локализации раневого канала и у места извлечения ВИТ, которые легче убирались с помощью механического витреального ножа. Наличие множества участков патологических фиксаций между стекловидным телом и сетчаткой, подтвержденных с помощью УЗИ, требовало особой осторожности при проведении закрытой витреоэктомии (высокая частота резания, качественные режущие свойства витре-

апьного ножа, хороший контроль положения сетчатки при ее отслойке).

По тяжести течения данный вид травматического гемсфтальма может сравниться лишь с травматическим гемофтальмом, возникшим после сквозных ранений, так как по механизму травмирующего воздействия диасклеральное удаление ВИТ является очень похожим на сквозное ранение глазного яблока, с той лишь разницей, что "выходное " отверстие (место диасклерального удаления ВИТ) находится не обязательно в области заднего полюса и после диасклерального удаления ВИТ раневые каналы могут иметь причудливую форму из-за различных вариаций между местом нахождения входного отверстия и местом удаления ВИТ.

Для гемофтальма. возникшего после проведения внутриглазных операций (в нашем исследовании - 9 больных), характерно при В - сканировании наличие диффузных эхопозитивных включений в виде подвижных и малоподвижных конгломератов, локализующихся преимущественно в передних отделах стекловидного тела (участков патологической фиксации обнаружено не было). Отслойка задней гиалоидной мембраны была отмечена у 4 больных. По характеру УЗИ- картины данный вид гемофтальма был близок травматическому гемофтальму, возникшему после контузий глазного яблока. ДИТГ выявила наличие слабых степеней термоасимметрии между оперированным и здоровым глазом, что свидетельствовало о благоприятном течении данного вида гемофтальма. Ввиду отсутствия грубого швартообразования в стекловидной камере были приемлемы витреотомы обоих типов.

Анализируя результаты предоперационного обследования больных с травматическим гемофтальмом различного генеза считаем целесообразным комплексное применение рентгеновской компьютерной томографии, В - сканирования и дистанционной инфракрасной термографии, причем указанные методы исследования органично дополняли друг друга, неся каждый свою определенную нагрузку.

Необходимо отметить, что понятие травматический гемофтапьм является общим и в зависимости от этиологии (механизма травмы) имеет свой специфические, характерные только для него акустические признаки, которые являются своеобразной визитной карточкой каждого вида травматического гемофтальма. Оценивая все вышесказанное по акустическим и термографическим признакам каждого вида травматического гемофтальма можно выявить определенную закономерность тяжести течения данной патологии: на первом месте по наличию взаимоотягощающих факторов стоит ТГ после сквозных ранений глазного яблока, на втором месте находится ТГ после диасклерального удаления инородных тел, на 3-м - ТГ после конту-

зий глазного яблока, осложненных дислокацией хрусталика, на 4 - м - ТГ после проникающих ранений глазного яблока без внедрения внутрь глаза инородных тел, на 5-м - травматический гемофтальм после внутриглазных операций, на 6-м - травматический гемофтальм после контузий глазного яблока.

Анализируя результаты дистанционной инфракрасной термографии можно отметить следующее - данную методику не целесообразно использовать изолированно от других офтальмологических методик. Особенно информативна она в сочетании с В - сканированием. На протяжении 1 - 4 -ой стадии травматического гемофтальма (от кровотечения до пролиферативно - дистрофической стадии) определяются нарушения метаболизма, сопровождающиеся гипертермией в пораженном глазу. В 5 - ой стадии ТГ и при отслойке сетчатки с пролиферативной витреоретинопатией степени С из - за выраженных фиброзных изменений пораженный участбк определяется как " холодная " зона. По - видимому, это связано с ослаблением активности обменных процессов в травмированном глазу. Ввиду вялости пролиферации на данном этапе патологического процесса термографически крайне сложно уловить термоасимметрию. Перспективным, на наш взгляд может стать использование функциональных тестов с применением сосудорасширяющих средств. При этом имеет место усиление ТА в зоне вялой пролиферации в травмированном глазу, по сравнению с тем же исследованием на том же глазу. Следовательно правильное представление о сущности (степени и стадий процесса), происходящего при травматическом гемофтальме и пролиферативной витреоретинопатии необходимо для прогнозирования течения патологического процесса и выбора оптимальной лечебной тактики. Это становится возможным при использовании ДИТГ, так как характер температурной реакции меняется по мере перехода патологического процесса от одной стадии к другой.

Таким образом, данные наших исследований свидетельствуют о том, что при травматическом гемофтальме, при ТГ в сочетании с дислокацией хрусталика, при ТГ, сочетающемся с отслойкой сетчатки, имеет место термоасимметрия, которая выражается гипертермией в пораженном глазу, причем величина ТА только в стадии фиброзных изменений травматического гемофтальма является величиной статической, определяется " холодная "зона в пораженном глазу. На протяжении остальных стадий степень ТА зависит от множества факторов: от времени, прошедшего после травмы, от размеров повреждения глазного яблока, от инфицированности ранения, от того, какие структуры глазного яблока повреждены, от своевременности проведения первичной хирургической обработки, от наличия или отсутствия ВИТ, от адекватности проводимой медикаментозной терапии и т.д. Несмотря на многообразие факторов, влияющих на сте-

пень ТА, можно проследить основные закономерности ТА и увязать их с классификацией В. В. Волкова и соавторов (1990 ).

Учет тепловых признаков травматического гемофтальма и отслойки сетчатки с наличием пролиферат^вной витреоретинопатии в совокупности с результатами В - сканирования и рентгеновской КТ позволяет прогнозировать течение травматического гемофтальма.

Принципиальное значение имеет и то, что витреоретинальный хирург при возможности сам должен принимать участие в проведении вышеуказанных исследований и, безусловно уметь интерпретировать полученные результаты, так как только четкое представление о термо - и ультразвуковой топографии внутриглазных структур позволит рационально сочетать консервативное и хирургическое лечение, определить объем витреоэкгомии и необходимость дополнительных оперативных вмешательств в зависимости от отягощающих факторов (дислокация хрусталика, ВИТ, отслойка сетчатки, пролиферация и фиброз после безуспешных попыток диасклерального удаления ВИТ).

Кроме того, знание термо - и ультразвуковой топографии позволяет наметить этапность проведения закрытой витреоэкгомии, обеспечить максимальную безопасность данного оперативного вмешательства. Это достигается учетом направления раневого канала и, следовательно, более нежным обращением с патологическими структурами стекловидного тела в проекции раневого канала, четким представлением об участках патологической фиксации, о высоте отслойки сетчатки, об отсутствии или наличии отслойки заднего гиа-лоида, отслойки сосудистой оболочки, месте локализации ВИТ, степени фиксации дислоцированного хрусталика.

Знание тепловых признаков травматического гемофтальма на каждой стадии его развития позволяет учитывать степень термоасимметрии в сравнении со здоровым глазом: при обнаружении слабой степени ТА не было необходимости в назначении интенсивной противовоспалительной терапии на дооперационном этапе и в послеоперационном периоде; достаточно было инстилляционного и суб-конъюнктивального введения антибиотиков и кортикостероидов. При обнаружении ТА средней степени, кроме вышеназванных способов введения лекарственных препаратов, в послеоперационном периоде больным назначались антибиотики широкого спектра действия внутримышечно.

При ТА высокой степени антибиотики широкого спектра действия назначались в дооперационном и в послеоперционном периоде, что практически сводило на нет риск возникновения послеоперационного иридоциклита: из 191 оперированного больного послеоперационный иридоциклит встречался в 1, 7 % (по данным литературы данное

осложнение имеет место в 3 % случаев). С целью профилактики возникновения внутриглазной инфекции не добавляли антибиотики в замещающую инфузионную жидкость, а проводили однократное внутривенное капельное введение 2, О г антибиотика цефалоспори-нового ряда непосредственно в операционной. В послеоперационном периоде всем больным назначалось внутривенное капельное введение раствора гемодеза, по 400, 0 мл 1 раз в день в течение 2 -4 дней.

Во время проведения закрытой витреоэктомии возникли следующие осложнения: повреждение хрусталика - у 2 больных, что составило 1, 05 % (по данным литературы - 1 %); интравитреальные геморрагии были отмечены в 2, 92 % (по данным литературы - 4 %); повреждение сетчатки имело место у 2 больных, что составило 1, 05% (по данным литературы - 2%).

Острота зрения до операции у 4 больных была равна 0, у 120 больных была равна светоощущёнию (66, 7 %), у 7 больных - счет пальцев у лица (3, 9 %), у 33 больных острота зрения была равна 0, 01 - 0, 03 (19, 4 %), у 12 больных острота зрения была равна 0, 04 -0, 09 (6, 7 %), у 4 больных - 0, 5 (2, 2 %).

В результате проведенного хирургического лечения было достигнуто повышение зрительных функций в 85, 9 % ; в 14, 1 % случаев был достигнут анатомический успех без повышения зрительных функций (табл. № 2), причем 8, 2 % пришлось на группы больных с травматическим гемофтальмом после диасклерального удаления инородных тел.

Показания и объем хирургического вмешательства в каждом конкретном случае должен быть строго индивидуален и основываться на результатах комплексного предоперационного обследования больных (рентгеновская КГ, В - сканирование, дистанционная инфракрасная термография). Дифференцированный подход с использованием результатов вышеназванных методик позволил оценить не только анатомотопографические изменения внутриглазных оболочек, но и степень пролиферативного процесса при травматическом гемо-фтальме. Наличие признаков активности процесса (воспаления, пролиферации и т. д.) влияло не только на хирургическую тактику, но и на выбор медикаментозного воздействия на всех этапах лечения, что позволило получить довольно высокие функциональные результаты при проведении закрытой витреоэктомии у больных с травматическим гемофтальмом.

Таким образом, вопрос об оптимальных сроках закрытой витреоэктомии при травматическом гемофтальме должен решаться с учетом наличия или отсутствия отягощающих факторов (дислокация хрусталика, отслойка сетчатки, внутриглазные инородные тела).

ТАБЛИЦА 2

Категории результатов лечения травматического гемосЬтальма по группам больных

Категории результатов лечения вид травматического гемофтальма

Функциональный успех 1 группа /контуэинный гемофтальм/

0,01 - 0,02 5 ♦

0,1 - 0,2 7

0.3 - 0.5 4

0.7 - 1,0 5

только анатом инее кии успех 2

Функциональный успех 2 группа /кентуэионный гемофтальм с

дислокациями хрусталика/

0,2 - 0,6 4

0.1 - 0.3 19

0.5 - 0,7 7

только анатомическии успех 4

Функциональный успех 3 группа / проникающие ранения глазного

яблока без инородних тел /

0,001 2

0.02 - 0.04 3

0,06 - 0,08 7

0,1 - 0,3 13

0.4 - 0.5 8

0.7 - 1,0 6

только анатомическии успех 4

Функциональный успех 4 группа / с наличием БИТ /

0.02 - 0.04 3

0.1 - 0.2 2

0.2 - 0.4 6

0.6 - 1.0 4

только анатомическии успех 3

Неудача (субатрофия глазного яблока) 2

функциональный успех 5 группа /после диасклерального удаления

ВИТ/

Счет пальцев на расстоянии 10 см 13

0.02 - 0.03 5

0.2 - 0.4 9

0.6 - 1.0 6

только анатомическии успех 7

Функциональный успех 6 группа / Сквозные ранения /

Счёт пальцев у лиид 3

0.02 - 0.04 4

0.2 - 0.4 3

0.6 1

ВЫВОДЫ

1. Для определения показаний к закрытой витреоэктомии при ТГ предложено комплексное обследование с использованием ультразвукового В - сканирования, рентгеновской компьютерной томогра-

фии и дистанционной инфракрасной термографии. Эффективно именно сочетанное применение вышеназванных методик для обследования больных с травматическим гемофтальмом после проникающих ранений глазного яблока (без внедрения внутрь глаза инородных тел, с наличием внутри глаза инородных тел, после сквозных ранений глазного яблока, после диасклерального удаления инородных тел, для обследования больных с травматическим гемофтальмом после контузий ^глазного яблока; после контузий глазного яблока, осложненных дислокациями хрусталика; для обследования больных с гемофтальмом после внутриглазных операций). Сочетанное применение рентгеновской компьютерной томографии, В - сканирования и дистанционной инфракрасной термографии позволяет оценить не только анатомотопографические изменения внутриглазных оболочек (отслойка сетчатки, отслойка сосудистой оболочки, отслойка передней и задней гиалоидной мембраны), оценить степень распространенности травматического гемофтапьма и степень его выраженности, но и степень пролиферации при ТГ и ТГ в сочетании с отслойкой сетчатки.

Акустические и термографические (тепловые) признаки травматического гемофтапьма достаточно информативны и полезны при определении его стадий с целью расширения и дополнения существующих классификаций. Для каждой стадии ТГ характерны свои акустические признаки, позволяющие по сонограмме определить срок, прошедший после начала ТГ. Для 1, 2, 3, 4 стадий травматического гемофтапьма характерно наличие гипертермии в пораженном глазу, что проявляется в термоасимметрии между здоровым и травмированным глазом (степень ТА зависит от времени, прошедшего после травмы, от масштабов повреждения глазного яблока; от того, какие структуры глаза повреждены во время травмы). Высокая степень ТА обязательно сопровождает ТГ, сочетающийся с дислокацией поврежденного хрусталика. Уменьшение величины ТА в травмированном глазу к 2 - 3 месяцам после травмы свидетельствует о необходимости подразделения 4 стадии травматического гемофтальма на про-лиферативно - дистрофическую (2 - 3 месяца после травмы) и пре-фиброзную (3-6 месяцев после травмы). Для 5 -й стадии ТГ характерна гипотермия, остальные стадии ТГ характеризуются, в основном, наличием термоасимметрии средних степеней. Обнаружение признаков активности процесса (воспаления, пролиферации и т. д.) влияло на выбор медикаментозного воздействия на всех этапах лечения.

3. Наиболее благоприятные исходы закрытой витреоэктомии при травматическом гемофтальме можно прогнозировать в группе больных с контузионными гемофтапьмами, не осложненными смещением оболочек; менее благоприятные - у больных с травматическим гемо-

фтальмом после проникающих ранений, затем - при травматическом гемофтальме с дислокацией хрусталиков; еще менее благоприятные - у больных с внутриглазными инородными телами и, наконец, у больных со сквозными ранениями и гемофтапьмом после диаскле-рального удаления инородных тел.

4. Экспериментально обоснована возможность и целесообразность проведения электрофореза, фонофореза, электрофонофореза дицинона при контузионном травматическом гемофтальме в клинической практике.

5. Оптимальные сроки проведения закрытой витреоэктомии у больных с травматическим гемофтапьмом следует определять в зависимости от наличия отягощающих факторов (дислокация хрусталика, отслойка сетчатки, внутриглазные инородные тела). Клиническими исследованиями выявлено, что низкая частота осложнений и высокие функциональные результаты наблюдаются при оперативном вмешательстве спустя 1-2 месяца после травмы. Причем хирургическая тактика при разных видах травматического гемофтальма должна быть строго индивидуальна в каждом конкретном случае и целиком основываться на результатах комплексного предоперационного обследования больных (КТ, В - сканирование, ДИТГ).

6. Барьерная лазерная коагуляция при травматическом гемофтальме после сквозных ранений глазного яблока, а также при наличии внутриглазных инородных тел, вколоченных в оболочки заднего полюса глазного яблока показана, как до так и после операций и она облегчает удаление ВИТ.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При травматическом гемофтальме наряду с общепринятыми методами обследования целесообразно производить В - сканирование, рентгеновскую компьютерную томографию и дистанционную инфракрасную термографию, комплексное использование которых позволяет определить как анатомотопографические изменения внутриглазных оболочек, так и степень пролиферации при травматическом гемофтальме и травматическом гемофтальме в сочетании с отслойкой сетчатки.

2. Оптимальный срок проведения закрытой витреоэктомии при травматическом гемофтальме в зависимости от этиологии ТГ и отягощающих его факторов определен - в 1 - 2 месяца после травмы.

3. Рекомендуется назначать противовоспалительную терапию больным с ТГ, основываясь на данных дистанционной инфракрасной термографии. При слабых степенях термоасимметрии - противовоспалительная терапия на дооперационном этапе не назначается; при термоасимметрии средних и высоких степеней целесообразно назначать интенсивное противовоспалительное лечение до проведения

закрытой витреоэктомии и в послеоперационном периоде.

4. Необходим дифференцированный подход к выбору прибора для проведения закрытой витреоэктомии. Целесообразно применять пневматические витреотомы типа системы для витреоретинальной хирургии ЭРБО - Комби для хирургического лечения травматических гемофтальмов вследствие контузий глазного яблока и ТГ вследствие проникающих ранений глазного яблока без внедрения внутрь глаза инородных тел. Механические электромагнитные витреотомы типа КЛОТИ предпочтительнее использовать при хирургическом лечении ТГ после сквозных ранений глазного яблока, при ТГ после проникающих ранений глазного яблока с внедрением ВИТ и при проведении закрытой витреоэктомии при ТГ после диасклерального удаления инородных тел.

5. При наличии ВИТ, вколоченных в оболочки заднего полюса при прозрачном стекловидном теле, либо после проведения закрытой витреоэктомии необходимо обязательное проведение барьерной ла-зеркоагуляции, (несколько сеансов) вокруг места локализации ВИТ. Это способствует самопроизвольному "рождению" ВИТ внутрь стекловидного тела, облегчает его удаление и тем самым, уменьшает риск возникновения отслойки сетчатки.

6. Дицинон (этамзилат) пригоден для лекарственного электрофореза при ТГ, должен проводиться с катода из водных растворов после проведения общепринятых защитных мер. Ультразвук в терапевтических дозировках не изменяет фармакологической активности ди-цинона, что делает возможным применение его для ультрафонофо-реза.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Имшенецкая Т. А., Бирич Т. А., Улащик В. С. Физические методы в комплексной терапии гифем и гемофтальма // Офтальмол. журн. - 1988. - № 5. - С. 306 - 310.

2. Имшенецкая Т. А. Разработка и исследование методик электрофореза и фонофореза дицинона // Здравоохранение Белоруссии. - 1989. - №4. - С. 54 - 57.

3. Имшенецкая Т. А., Петухов В. Н., Никитина Л. И. Компьютерная томография в диагностике осложненных ранений глаз // Здравоохранение Белоруссии. - 1989. - № 7. - С. 43 - 46.

4. Имшенецкая Т. А., Бирич Т. А. Применение закрытой витреоэк-томии при травматическом гемофтапьме // Вестн. офтальмологии. -1990,- № 1. - С. 35 - 37.

5. Имшенецкая Т. А. Результаты применения закрытой витреоэк-томии при травматическом гемофтальме // Научно - практические аспекты реабилитации инвалидов : Тез. докл. конф. (семинара). -Минск, 23 - 24 апреля 1991 г. - Ч. 2. - С. 57 - 58.

6. Бирич Т. А., Имшенецкая Т. А., Никитина Л. И. Компьютерная томография в диагностике осложненных ранений глаз в условиях специализированного стационара // Офтапмотравматология катастроф : Матер, симп. с участием иностранных специалистов 20 - 25 мая 1991 г., Дагомыс. - Москва. - С. 64 - 65.

7. Имшенецкая Т. А., Бирич Т. А. Результаты хирургического лечения травматических дислокаций хрусталика в стекловидное тело, осложненных повреждениями сосудистого тракта глаза // Актуальные проблемы патологии сосудистого тракта глаза при его заболеваниях и повреждениях : Тез. докл. 8 -й междунар. конф. офтальмологов Одесса - Генуя. - Одесса. - 1993. - С. 72 - 73.

8. Имшенецкая Т. А., Бирич Т. А. Применение операции закрытой витреоэктомии при травматических гемофтальмах // Боевые повреждения органа зрения : Тез. докл. научной конф.. посвященной 175 -летию первой в России и второй в мире кафедры офтальмологии. -Санкт - Петербург. - 1993. - С. 102.

9. Имшенецкая Т. А., Бирич Т. А. Клинические результаты закрытой витреоэктомии при травматическом гемофтальме // 6 съезд офтальмологов России. - Москва. - 1994. - С. 51.

10. Имшенецкая Т. А., Бирич Т. А! Результаты хирургического лечения травматических дислокаций хрусталика в стекловидное тело // Офтальмол. журн. - 1994. - № 6. - С. 329 - 331.

11. Имшенецкая Т. А. Закрытая витреоэктомия в лечении травматического гемофтальма // Повреждения глаз при экстремальных ситуациях : научн. - практич. конф. - Москва. - 1995. - С. 93.

12. Бирич Т. А., Имшенецкая Т. А., Пустовойт В. Н. Термография в комплексном обследовании при посттравматической витреорети-нальной патологии//3дравоохранение . - 1995. - № 11. - С. 22 - 24.

13. Имшенецкая Т. А., Бирич Т. А., Пустовойт В. Н. Ультразвуковая диагностика в практике витреоретинальной хирургии // Здравоохранение. - 1996. - № 5 - С. 25 - 29.